Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Биохимическая и иммунологическая оценка гомеостаза при различных клинических вариантах вирусных гепатитов у детей

На правах рукописи

Русинова Дина Сергеевна

БИОХИМИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГОМЕОСТАЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТАХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

УДЕТЕЙ

14.00.09 «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алебай Усманович Сабитов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Наталья Евгеньевна Санникова кандидат медицинских наук Татьяна Леонидовна Савинова

Ведущая организация:

НИИ вирусил01 ии им. Д. И. Ивановского РАМН

Защита диссертации состоится 2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и

социальному развитию." цц адует-у. 62002°, г Г.катсриябург. ул. Репина 3

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17)

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е Д. Рождественская

<Щ£Л

SMf-

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты ~ нозологически самостоятельные заболевания, вызванные вирусами, принадлежащими к различным токсономическим группам, но объединенными одним общим признаком - выраженной гепатотропностью.

Научные исследования по проблеме вирусных гепатитов проводились и проводятся в нескольких направлениях: 1) раскрытие этиологии вирусных гепатитов и оптимизация специфической терапии, 2) изучение клинических особенностей при различных клинических вариантах, 3) разработка и создание специфических вакцин, 4) создание единых подходов этиотропной и патогенетической терапии.

В настоящее время известно шесть возбудителей вирусных гепати -тов - А, В, С, D, Е и G. Каждый из этих гепатитов имеет свои, присущие только ему иммунопатогенетические особенности, а также общие механизмы поражения гепатоцитов. Для большинства гепатитов разрабатывается лечебная тактика, учитывающая их этиологию и патогенез.

Однако проблема вирусных гепатитов не потеряла своей актуальности. Открытым остается вопрос о причинах, приводящих при одном и том же возбудителе к различным исходам болезни [ Д. В. Комарова, В. А. Цинзерлинг, 1999; Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, 2003; В. Ф. Учайкин, 2002]. Дискутируется вопрос значимости трансаминаз в определении формы тяжести болезни [К. -П. Майер, 1999, Т. В. Чередниченко, 2002], требует уточнения роль цитокинов в оценке степени активности воспаления и формирования фиброза у детей [ Л. И. Аруин, 1998; Л. Ц. Митрикова, 2003; S. Nuti, D. Rosa, N. Valíante et al., 1998].

Несмотря на достижения в изучении вирусных гепатитов, они продолжают привлекать внимание клиницистов и теоретиков. Это

определяется не только широким их распространением и недостаточно разработанной терапией, но прежде всего отсутствием комплексной оценки нарушений гомеостаза при различных клинических вариантах гепатитов у детей.

Цель работы:

Целью работы была научно обоснованная разработка иммунологических и биохимических изменений гомеостаза при типичной и атипичной, легкой и среднетяжелой форме гепатитов у детей и оценка влияния глутоксима на клинико-иммунологические показатели при хронических гепатитах у детей.

Задачи:

1. Изучить клинические, биохимические, иммунологические данные типичной и атипичной формы вирусных гепатитов А, В, С у детей.

2. Дать иммунологическую и биохимическую характеристику легкой и среднетяжелой формы вирусных гепатитов у детей.

3. Оценить содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-2, ФНОа при остром и хроническом течении гепатитов.

4. Сопоставить содержание трансаминаз АЛТ, ACT и провоспалительных цитокинов при вирусных гепатитах у детей.

5. Оценить эффективность препарата глутоксим 1 % при лечении детей с хроническими гепатитами на состояние клинико-иммунологического гомеостаза.

Научная новизна

В отличие от ранее опубликованных исследований [ 3. Г. Апросина, 1997; С. Д. Подымова, 1993; В, Ф. Учайкин, 2002; G. Foster, 1997] в работе получены новые данные о формировании эффекторных иммунных

и.»«>'!" ' ' " t

: и»!"!1! I

i • 1 ( jijf

реакций, которые и определяют ту или иную клиническую форму болезни. Установлено два типа эффекторных иммунных реакций: 1) содружественная реакция дистантных (гуморальных) и короткодистантных (клеточных) систем, характерная для атипичной формы вирусных гепатитов с развитием эффекторных иммунных реакций, проявляющихся апоптозом; 2) конкурирующая реакция с преобладанием дистантной иммунологической системы над клеточной, характерная для типичной формы вирусных гепатитов.

Чем выше уровень ферментов, тем чаще определяются провоспалительные цитокины ИЛ-1а, ИЛ-2, ФНОа

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили уточнить клинические, биохимические и иммунологические критерии типичности и тяжести вирусного гепатита у детей, что поможет клиницистам точно поставить диагноз и определиться с тактикой лечения:

1. Атипичная форма независимо от этиологии характеризуется меньшей продолжительностью болезни, чем типичная, симптомы интоксикации развиваются менее чем в 40 % случаев. Уровень AJIT, CD3, CD8 лимфоцитов был достоверно ниже при атипичной форме болезни, чем при типичной. При атипичной форме болезни выявлены высокие показатели IgM, IgG и ЦИК, которые оказались ниже, чем при типичной форме болезни (р < 0,001), и нормальные показатели маркера апоптоза (CD95). В сыворотке крови обнаружены провоспалительные цитокины: ИЛ-2 и ФНОа.

2. Типичная форма вирусных гепатитов у детей, независимо от этиологии, по клинико-биохимическим данным является более тяжелой формой болезни, чем атипичная. На фоне низкого содержания CD3-, CD4-,

CD8-, CD95- лимфоцитов и высокого уровня IgM, IgG и ЦИК в сыворотке крови определяются ИЛ-1а и ФНОа.

3. Для легкой формы вирусного гепатита характерно формирование клеточного и гуморального иммунного ответа с продукцией ИЛ-2 и ФНОа, при среднетяжелой форме преобладает формирование гуморального иммунного ответа с образованием значительного количества Ig и ЦИК, развитием цитотоксических реакций.

Доказана клиническая и иммунологическая эффективность применения препарата глутоксим 1 % у детей с хроническими вирусиыми гепатитами.

Полученные данные можно рекомендовать использовать для оценки кггиничргк-ой формы болезни при вирусных гепатитах у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Независимо от этиологии острых вирусных гепатитов А, В, С соотношение клеточных и гуморальных иммунологических реакций определяет развитие различных клинических вариантов болезни и биохимических сдвигов.

2. Содержание ЦИК, СН50 и провоспалительных цитокинов коррелирует с уровнем ферментемии.

3. Применение 1 % раствора глутоксима обеспечивает нормализацию числа Т-лимфоцитов (CD3), HLADR и NK-клеток и снижает продолжительность симптомов интоксикации.

Апробация работы

■ Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2003),

т

на научно-практических конференциях МУ «Детская инфекционная больница». Апробация работы проведена на заседании кафедры детских инфекционных болезней и клинической иммунологии Уральской государственной медицинской академии и проблемной комиссии УГМА (Екатеринбург, 2005).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение результатов исследования

Лечение детей с хроническими вирусными гепатитами В и С препаратом глутоксим внедрено и используется в детском гепатитном центре г. Екатеринбурга. Результаты исследования по оценке тяжести и типичности болезни используются в лекционном курсе кафедры детских болезней и клинической иммунологии для студентов УГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах, иллюстрирована 69 таблицами и 3 рисунками, включает в себя введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, акт внедрения. В список литературы входят в себя 194 источника (149 отечественных и 45 зарубежных).

Материалы и методы

Обследование, наблюдение и лечение больных детей с вирусными гепатитами проводилось на базе специализированного отделения и детского гепатитного центра муниципального учреждения «Детская инфекционная больница» г. Екатеринбурга. Под наблюдением с 2000 по 2004 г. находился 141 ребенок с вирусными гепатитами в возрасте от 3 месяцев до 1 года и с 6 до 15 лет. Отбор детей проводился методом случайной бесповторной выборки.

г&

С острыми вирусными гепатитами было 77 (54,6 %) больных, с хроническими гепатитами - 64 (45,4%). По этиологической структуре больные с острыми вирусными гепатитами распределились следующим образом: ВГА у 40 (51,9 %) детей, ВГВ у 23 (29.9 %), ВГС у 14 (18,2 %) детей, среди хронических форм ВГВ отличался у 47 (73,4 %) детей, ВГС -у 17 (26,6 %) человек.

Для оценки функционального состояния печени использовали стандартный набор биохимических показателей крови. Определение количества общего билирубин* и его фракций в сыворотке крови проводилось по методу Йендрашека. Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) и аланин-аминотрансфераза (АлАТ) исследовались калометрическим методом Рейтмана и Франкеля. За норму приняты 0,45/0,68 ммоль/л.

Тимоловая проба оценивалась по степени помутнения осаждаемых белков раствором, насыщенным тимолом. В норме показатель колеблется от 0 до 4 ед

Общий белок в крови определяли по биуретовой реакции, белковые фракции - методом электрофореза на бумаге.

Для этиологической расшифровки диагноза использовался метод иммуноферментного анализа (ИФА) (городской диагностический центр г. Екатеринбурга, главный врач д. м. н. В. А. Серебренников, оборудование швейцарской фирмы «Hoffman La Roche») и метод полимеразноцепной реакции (ПЦР) (городской диагностический центр болезней матери и ребенка, главный врач д.м.н., проф. Я. Б. Бейкин).

Антигены вирусов и антитела к ним определялись в сыворотке при поступлении больных в стационар: AHAV IgM и IgG, AHCV (сум.), HBSAg, HbeAg, aHBs, аНВе, аНВсог (сум.), aHBcorlgM и IgG.

В группе детей до 1 года проводилось исследование антител классов иммуноглобулинов М и G к TORCH-ассоциированным инфекциям,

которые выявляли иммуноферментным анализом с помощью тест-систем фирмы «Hoffman La Roche» (Швейцария).

Иммунологические исследования выполнялись на базе городского диагностического центра болезней матери и ребенка (г. Екатеринбург) с использованием набора моноклональных и поликлональных антител для определения дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека методом иммунофлюоресценции - клоноспек-ip (г. Санкт-Петербург). Обследование всех детей проводилось при поступлении в остром периоде заболевания и в динамике через 2-3 недели. Показатели клеточного иммунитета изучались методом лазерной проточной цитофлюориметрии на проточном цитофлюориметре «Facs Сап» фирмы «Becton Dickinson», Определялись счедующи^ мяпк-рры- CD3, CD20. CD4, CD8, CD16. HLADR,

Определение уровеня иммуноглобулинов сыворотки крови (IgM, IgG, IgA) проводилось методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле, предложенным G. Manchini (1965) с использованием моноспецифических сывороток и человеческих иммуноглобулинов производства НПО «Диагностические системы», г. Нижний Новгород.

Содержание циркулирующих иммунных комплексов изучали методом преципитации в растворе полиэтиленгликоля по V. Haskova в модификации Ю. А. Гриневич (1981). Результаты оценивались в единицах экстинции. Определение уровня комплементарной активности сыворотки крови проводили методом титрования по 50 % гемолизу эритроцитов барана [Л. С. Резникова, 1967]. Результаты оценивали в условных единицах гемолитической активности.

Определение уровня ИЛ-1а, ИЛ-2, ФНОа в сыворотке крови было проведено методом ИФА с использованием тест-системами Diaclon Research (Франция).

/о

Статическая сцинтиграфия печени в трех проекциях с определением купферовского клиренса проводилась больным с хроническими гепатитами в лаборатории радионуклеидной диагностики ОДКБ №1 г. Екатеринбурга. Исследования осуществлялись с помощью гамма-камеры НВ-9100 фирмы «Гамма» (Венгрия), обработка материала производилась на компьютере «Голд-рада-3». В качестве радиофармацевтического препарат (РФП) использовался коллоидный раствор, меченный 99шТе. По сцинтиграфической картине печени ориентировочно оценивалась стадия хронического процесса.

При статистической обработке материала использовались методы вариационной статистики: расчет средних величин (М), ошибки средней величины (т). среднеквадратичное отклонение (д), показатель достоверности (Р). Показатель достоверности различий определялся по таблицам Стьюдента-Фишера. Различия считались достоверными при р < 0,05. Вычисление коэффициента корреляции проведено по формуле Н. Бейли, уровень значимости оценивался по таблице значений коэффициента корреляции.

Все статистические параметры вычислялись с использованием персонального компьютера Репйит-2, пакета прикладных программ «М1кгозой оШэ».

Результаты исследования и их обсуждение

Диагноз вирусного гепатита устанавливался по совокупности общепринятых опорных диагностических признаков: эпидемиологических, клинических, биохимических, а также при наличии маркеров вируса, определяемых методами ИФА и ПЦР.

В работе использована клиническая классификация вирусных гепатитов, предложенная московской школой педиатров-инфекционистов

н

[Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайкин, 1985], в которой учитываются этиология, тип гепатита (типичный, атипичный), форма тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая) и течение болезни (острое, затяжное, хроническое).

В ходе исследования было установлено, что при ВГА удельный вес типичной формы составил 76,2 %, атипичной - 23,8 %, соответственно при ВГВ - 65,2 % и 34,8 % и при ВГС - 42,9 % и 57,1 %. Наибольший удельный вес атипичных форм отмечен при гепатите С. Учитывая преобладание в клинике легкой и срсднетяжелой форм болезни (98 %), из наблюдения нами была исключена тяжелая форма болезни.

Сопоставление клиники преджелтушного, желтушного периодов, лейкоцитарной формулы и уровня ферментов при гепатитах А, В и С не выявило существенных различий в зависимости от этнологического фактора (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика основных клинических симптомов, показателей белой крови и уровня ферментемии у детей с острыми вирусными гепатитами А, В и С

Показатели Вид гепатита

А (п=40) В (п=23) С (п=14)

Слабость, % 27,5 21,7 28,5

Снижение аппетита, % 35 30,4 28,6

Боли в животе, % 30 26 35,7

Лейкоциты* 10у/л (М±т) 5,51 ±0,24 5,71±0,26 5,7±0,3

Эозинофилы* 109/л (М±т) 0,2±0,02 0,2±0,02 0,24±0,05

Л

Продолжение табл. 1

Лимфошггых 109/л (М±ш) 2,48±0,1 2,4±0,2 2,24±0,2

Нейтрофилых 109/л (М±ш) 2,2±0,12 2,27±0,17 2,57±0,2

Моноцитых 109/л (М±ш) 0,64±0,04 0,68±0,08 0,66±0,08

АСТ, ммоль/л (М±ш) 2,37±0,1 2,34±0,1 2,32+0,1

АЛТ, ммоль/л (М±т) 3,95+0,1 3,65±0,2 3,46±0,3

Гепатотропность вирусов обусловливала общность патогенетических процессов. Разграничения нормы и патологии, разных фаз или периодов функциональных состояний печени - одна из сложных задач медицины.

Процесс адаптации организма при гепатитах связан с перестройкой систем, обеспечивающих гомеостаз. Он может отличаться при различных клинических вариантах заболеваний.

формы острых вирусных гепатитов А, В, С

Клинические проявления формы тяжести болезни, ее типичность или атипичность, течение отражают приспособления компенсации нарушенных функций организма в целом и функциональное состояние печени в частности. Поэтому при анализе полученных данных клинические и биохимические характеристики приняты как основные параметры, частично отражающие гомеостаз у детей с вирусными гепатитами.

Наблюдались следующие общие клинические симптомы преджелтущного и желтушного периодов при атипичной и типичной формах болезни: слабость, адинамия, снижение аппетита, тошнота, боли в

животе, отмеченные при той и другой форме болезни. При атипичной форме их предъявляли не более 40 % больных, при типичной - до 100%. Единственным клиническим симптомом, отличающим типичную форму от атипичной, было желтушное окрашивание кожного покрова и слизистых оболочек.

Число лейкоцитов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов было одинаковым, лишь уровень моноцитов имел тенденцию к увеличению, особенно при атипичной форме (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика показателей белой крови при вирусных гепатитах А, В, С (М±тх109/л), абс.

Показатели А Сп=4т - *•-/ ~ — > С(п=141

типич. атипич. типич. атипич. типич. атипич.

Лимфоциты 2,110,12 2,6410,33 2,3410,24 2,5510,37 2,73+0,24 2,4610,25

Нейтрофилы 2,12+0,13 2,01 ±0,3 2,1510,22 2,2910,33 2,410,26 2,8110,38

л , » О! л Л/» 0,61±0,09 Л СЛХЛ (\п у / Л 1-1-Г» 1 "> П СО^Л 1 1 V,- 1 I 0,74+0,11

Циркулирующие в крови и расселяющиеся по тканям моноциты относятся к единой системе мононуклеарных фагоцитов. В тканях они дифференцируются в макрофаги. Моноциты - коротко дистантные регуляторы гомеостатической функции и обусловливают адаптацию в физиологических и патологических процессах [М. М. Дейл, Дж. К. Формен, 1998]. Увеличение их числа при атипичной форме приводит к уменьшению биологически активных веществ и клиника токсикоза менее выражена.

Гепатотропность вирусов А, В и С приводит к нарушению мембранного аппарата гепатоцитов. Биохимические параметры частично

отражают эти изменения, клинически проявляющиеся в развитии типичной или атипичной формы болезни.

При атипичной форме гепатитов А, В, С показатели общего и конъюгированного билирубина, тимоловой пробы были нормальными, увеличивалось лишь содержание ACT и АЛТ, которые не достигали высоких цифр (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика печеночных ферментов при острых вирусных гепатитах А, В и С (М±ш, ммоль/л)

Биохимиче ovw» ГТЛ «ТЛ1ТТГ UVIUMUIVWI А (п=40) В (п=23) С (п=14)

ткпич ятипи« титтич атипич. типич. атипич.

ACT 2,81 ±0,13 1,56±0,08 3,02±0,2 1,07±0,17 2,86±0,18 1,66±0,21

АЛТ 4,66±0,13 2,61+0,21 4,2910,21 1,62±0,27 4,5+0,24 2,6810,35

И^чукчая система поддерживает или напутает биохимическое постоянство при различных патологических процессах. При вирусных гепатитах иммунная перестройка не зависела от типа возбудителя. При всех гепатитах было отмечено снижение Т-кпеток и формирование первичного иммунного ответа (высокое содержание 1§М и ПИК). Однако иммунная реакция была различной при типичной и атипичной форме болезни. Эффекторное звено иммунной системы может быть условно подразделено на две группы: с дистантным действием (антитела, ЦИК, комплемент) и близкодистантнм, или «контактным» (Т-киллеры, №С, макрофаги, нейтрофилы, моноциты) [Саркисов Д. С., 1987 г.]. Соотношение эффекторных иммунных реакций и клинико-биохимических

показателей при разных по типу клинических формах вирусных гепатитов у детей отражено в табл. 4.

Таблица 4

Клинические формы вирусных гепатитов по типу

Типичная Атипичная

Рассматри- Дистантные «Контактные» Дистантные «Контактные»

ваемые эффекторные эффекторные эффекторные эффекторные

уровни реакции реакции реакции реакции

ЦИК TT CD3 Ф ЦИК'Г CD3 1

IgMtt CD25 1 IgMt CD25 1

Т*------------ ПШ1Ц1 ческие показатели IgGtt CH50 t ~~ CD8l CD4 Ф IgG норма СН50 'Г " CD8 X CD4 норма

CD95 4 CD95 норма

HCT t HCT норма

+ИЛ-1а +ИЛ-2

+ФНОа -ьФНОа

Моноциты t Моноциты tt

Нейтрофилы Нейтрофилы

норма норма

U U U U

Билирубин tt Билирубин норма

Биохимические ACT TT; AJITtt ACT t; АЛТ t

показатели

U U

Желтуха tt Отсутствие желтухи

Клиника Токсикоз tt Токсикоз t

Примечание. î-умеренное повышение показателей; ÎT-выраженное повышение показателей; 4--низкий уровень значений; + - содержание цитокинов в сыворотке крови выше нуля.

При атипичной форме был отмечен низкий уровень CD3- и CD8-лимфоцитов и высокие показатели IgM, IgG и ЦИК, которые тем не менее оказались ниже, чем при типичной форме (р < 0,01). Уровни Т-хелперов (CD4) и маркера апоптоза (CD95) оставались в пределах нормы. На фоне роста моноцитов при атипичной форме в сыворотке крови обнаруживали ИЛ-2 и ФНОа, которые продуцируются лимфоцитами и моноцитами.

Умеренные значения показателей трансаминаз, высокие корреляционные связи CD95 с ACT (г = 0,96; р < 0,001), CD95 с АЛТ (г -0,95; р < 0,001) позволили нредположигь, ч\и одним из п^ханизмов эффекторной иммунологическои реакции при атипичной форме вирусных гепатитов является апоптоз.

При типичной форме, несмотря на низкие показатели Т-клеток и их субпопуляций (CD4, CD8), число активированных Т-клеток (CD25), гтрпдуттирутотпкх ИЛ Ici и ФНОа. преобладает ИЛ-1а к ФНОгх способствуют развитию воспалительной реакции [А. Ю. Барышников, 2002; М. А. Пальцев, 1995]. Высокие показатели ЦИК, IgM, IgG и продукция провоспалшельных цитокинов (ИЛ-let, ФНОа) па фоке низкого содержания CD3, CD4 и CD8, наличие прямых корреляционных связей АЛТ с NK-клетками (г=0,45; р < 0,05), ФНОа с ЦИК (г = 0,89; р < 0,01), ФНОа с IgM (г = 0,8; р < 0,02) соответствуют появлению общих клинических симптомов токсикоза и биохимическим сдвигам (высокие показатели билирубина и трансаминаз) при типичной форме вирусного гепатита у детей.

Типичная форма болезни по клинико-лабораторным показателям - это более тяжелая форма по сравнению с атипичной. Установлены два типа

У?

эффекторных иммунных реакций: 1) содружественная реакция дистантных и короткодистантных систем, характерная для атипичной формы вирусных гепатитов; 2) конкурирующая рекция с преобладанием дистантных систем над клеточной реакцией, соответствующаят типичной форме вирусных гепатитов.

Таким образом, полученные клинико-биохимические и иммунологические данные выявили особенности типичной и атипичной формы болезни при вирусных гепатитах у детей. Клиника типичной или атипичной формы болезни зависит от иммунобиохимических показателей, обеспечивающих гомеостаз той или иной формы.

2. Клинико-лабораторная характеристика легкой и среднетяжелой формы острых вирусных гепатитов А. В. С

Как для легкой, так и для среднетяжелой формы болезни были характерны симптомы интоксикации в виде слабости, снижения аппетита, топтноты и боли в животе. Частота проявления этих симптомов и степень их выраженности, независимо от этиологии, были выше при среднетяжелой форме болезни. Прослеживается зависимость продолжительности желтухи при вирусном гепатите А, В и С от формы тяжести болезни. При легкой форме болезни она составила 11-12 дней, при среднетяжелой - 20-28 дней.

Несмотря на имеющиеся данные о том, что уровень печеночных ферментов не зависит от формы тяжести болезни [С. Н. Соринсон, 1999; В. Ф. Учайкин, 2002], нами получены достоверные отличия не только по уровню общего и непрямого билирубина, но и по активности АЛТ при легкой и среднетяжелой форме вирусных гепатитов А, В, С. При легкой форме вирусного гепатита уровень АЛТ варьировал от 2,68±0,35 до 3,05+0,34 ммоль/л, при среднетяжелой - от 4,46±0,29 до 4,85±0,04 ммоль/л. Таким образом, нами было установлено, что уровень АЛТ более 4,1 ммоль/л с вероятностью 80,6 % свидетельствует о среднетяжелой форме

вирусного гепатита и может быть рекомендован как дополнительный критерий оценки тяжести в остром периоде болезни.

Таблица 5

Клинические формы по тяжести вирусных гепатитов

Рассматриваемые уровни Легкая Среднетяжелая

Дистантные «Контактные» Дистантные «Контактные»

эффекторные эффекторные эффекторные эффекторные

реакции Реакции реакции реакции

Иммунологические показатели цикТ CD3 1 ЦИК if CD3 i

IgMt CD25 1 IgM tt CD25 I

IgG норма CD8 норма IgG tt CD8 4-

СН50 Т CD4 i CH50 T CD4 i

CD95 норма CD95 I

НСТ норма нет t

+ИЛ-2; +ФНОа +HJI-la

Моноциты tt Моноциты t

Нейтрофилы норма Нейтрофилы норма

U U u

Биохимические показатели Билирубин t Билирубин tt

ACT t; AJIT t ACT tt; AJIT tt

u u

Клиника Желтуха t Желтуха tt

Токсикоз t Токсикоз tt

se

Примечание. T - умеренное повышение показателей; ТТ - выраженное повышение показателей; -I - снижение показателей; + - определение цитокинов в сыворотке крови выше нуля.

Как видно из табл. 5 при легкой форме вирусного гепатита отмечался низкий по сравнению с нормой уровень Т-лифоцитов (CD3), CD25-лимфоцитов и высокие показатели IgM и ЦИК (р < 0,05), нормальные показатели маркера апоптоза CD95, в сыворотке крови определялись W1-2 и ФНОа, которые вырабатываются Th-1. При легкой форме вирусных гепатитов наблюдалась синергичная эффекторная иммунологическая реакция клеточных и гуморальных звеньев иммунитета.

Кроме названных иммунологических реакций, при легкой форме пкруспого гепатита были получены прямые высокие корреляции между

Г í"l Г TJTT ^ / Г\ ПП л лл»\ tin л 1 /тт> / __—т л лл t лт__

и kui-¿ (чг-и,оо; р < и,иш), ifvi-¿ и ñci (г - и,о/; р < и,иш), auI И ЦИК (г = 0,62; р < 0,05), АЛТ и ЦИК (г = 0,61; р < 0,05), ФНОа и ЦИК (г = 0,83; р < 0,001), IgM и ФНОа (г = 0,74; р < 0,01).

При среднетяжелой форме вирусного гепатита было отмечено снижение уровня CD3-. CD25-. CDS и CD95- клеток и высокие показатели IgM, IgG, IgA, ЦИК и СН50, достоверно отличающиеся от показателей при легкой форме болезни. В сыворотке крови при среднетяжелой форме болезни был обнаружен только ИЛ-1а, который продуцируется моноцитами, макрофагами, В-лимфоцитами и отражает активность острой фазы воспаления. Кроме того, при среднетяжелой форме болезни не отмечено корреляционных связей CD3, CD4, CD8, CD20 с маркером апоптоза CD95.

Таким образом, для легкой формы вирусного гепатита, независимо от этиологии, характерно формирование клеточного и гуморального иммунного ответа с продукцией ИЛ-2 и ФНОа, обеспечивающих индукцию процессов киллинга и апоптоза. Эти процессы отражают не

ю

только нарушение метаболизма в гепатоците за счет повышения проницаемости мембран (гипербилирубинемия, ферментемия), но и адаптивную защитную реакцию, направленную на уменьшение дозы антигена.

При среднетяжелой форме болезни наблюдается преобладание формирования гуморального иммунного ответа с образованием значительного количества 1§ и ЦИК, с большим повреждением клеточных мембран, с развитием цитотоксических реакций, что определяет клинику этой формы болезни.

3. Клинико-лабораторная характеристика хронических гепатитов В и

С

Хроническое течение вирусных гепатитов В и С было отмечено у 64 детей. Нами не выявлено принципиальных отличий клинической картины гепатита в зависимости от этиологии возбудителя, однако отмечена особенность стадии обострения хронического гепатита- слабость, периодические носовые кровотечения наблюдались чаще в стадию обострения, чем в стадию ремиссии. Биохимическая картина также отражала активность процесса. При хроническом гепатите в стадию обострения средние показатели ферментемии (АСТ/АЛТ) находились в пределах 1,47±0,16/2,25±0,26 ммоль/л. Другие биохимические показатели, в том числе и белковый спектр, не отличались от возрастной нормы как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии.

Безусловно, патогенез заболевания при ХГС и ХГВ зависит от состава антигенов вируса, генотипа, уровня вирусной нагрузки, однако полученные нами данные не выявили достоверных отличий основных иммунологических показателей в группах детей с ХГВ и ХГС (рис. 1).

CD3

Рис. 1. Иммунологические показатели у детей с ХГВ и ХГС

При дальнейшем изучении иммунологических параметров были обнаружены различия в зависимости от стадии процесса (обострение или ремиссия).

В стадию обострения хронического процесса выявлен низкий уровень CD3, CD8, HLADR, CD25, CD95 (р < 0,05) и высокие показатели IgG, IgM и ЦИК (р < 0,05). На фоне низких значений клеточного звена иммунитета наблюдалась кооперация акти«ир,л»ванных Т-клеток (CD25) с Т-хсяпеиамк (CD4) (r=0,54; р < 0,01), Т-супрессорами (CD8) (г = 0,46; р < 0,02), с ЦИК (г = 0,49; р < 0,01), активированных HLADR с CD95 (г = 0,71; р < 0,001), HLADR с ЦИК (г = 0,45; р < 0^02), HLADR с NK-клетками (г = 0,64; р < 0,001), CD8 и ЦИК (г = 0,89; р < 0,001), рост уровня ИЛ-2, который обеспечивает процессы киллинга. Адаптивная реакция нарастания концентрации ЦИК направленная на уменьшение дозы антигена, принимала, патологический характер и способствовала развитию обострения при хронических гепатитах.

При хроническом гепатите в стадию ремиссии отмечался низкий уровень CD3-, CD8-, CD25- и CD95- лимфоцитов (р < 0,05), показатели гуморального звена были в пределах возрастной нормы. С учетом

сигмальных отклонений уровень ЦИК при хроническом гепатите в стадию ремиссии находился в пределах от 39,7 до 84,5 ед., в стадию обострения -от 95,5 до 188,1 ед. Таким образом, ЦИК более 95,5 ед. с вероятностью до 72,2 % свидетельствует об обострении хронического вирусного гепатита. Значения всех тестируемых цитокинов в стадию ремиссии были нулевыми.

В стадию ремиссии обнаружены множественные обратные корреляционные связи маркера апоптоза CD95 с Т-хелперами (CD4) (г = - ,

0,96; р < 0,001), Т-супрессорами (CD8) (г = -0,65; р < 0,05), NK (г = -0,96; р < 0,001), HLADR (г = -0,87; р < 0,01), СН50 (г - 0,83; р < 0,01) и нулевые значения всех тестируемых провоспалительных цитокинов, что сохраняет гомеостаз и отражает компенсаторную реакцию, предотвращая развитие обострения процесса

d YnrtnvmPTnirimivn гниЛппчл ?/?/rmi/t • ■ s* ЯИЯХ'СНЫМИ

"—r^"-----Г---------- """"J---------/ t* u^wiuunu

гепатитами

Гепатоцит является клеткой-мишенью при вирусных гепатитах. Развитие цитолиза гепатоцитов связано с нарушением внутриклеточных метаболических процессов. Нарушается автономия клетки и повышается проницаемость мембран гепатоцитов. В прогрессирующем развитии цитолиза гепатоцитов разграничивают две последовательные стадии -преморфологическую (биохимическую), при которой структурные изменения еще незначительны, и морфологическую, при которой развивается дистрофия печеночных клеток с последующей их гибелью ►

путем апоптоза или некроза [Д. В. Комарова, В. А. Цинзерлинг, 1999]. Нарушение метаболических процессов в гепатоците при развитии t

синдрома цитолиза неизменно приводит к дисбалансу работы цитокинов. Поэтому нами была сделана попытка сопоставить и проанализировать выраженность ферментемии при вирусных гепатитах у детей от содержания иммунологических показателей и цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-2,

ФНОа) в сыворотке крови. Это обусловлено тем, что в последние годы дискутируется вопрос о генезе ферментемии. Предполагают, что активность трансаминаз (ACT, АЛТ) при гепатитах - это маркер не только цитолиза гепатоцита, но и поражения других клеток [Рослый И. М., Абрамов С. В., 2004].

Все дети с вирусными гепатитами, независимо от этиологии болезни, были разделены на 3 группы: I - дети с вирусными гепатитами с нормальными показателями трансаминаз (ACT/АЛТ до 0,45/0,68 млмоль/л) - группа сравнения, II группа - со значениями ферментов до трех норм -умеренная ферментемия (0,45-0,94/0,68-1,26 ммоль/л), III - с уровнем ферментов выше трех норм - выраженная ферментемия (0,94-2,25/1,263,75 ммоль/л).

Во II группе (умеренное ноьышение трансаминаз) иммунологические показатели не отличались от таковых в I группе (сравнения), отмечена обратная корреляционная связь между ФНОа и ACT (г = -0,48; р < 0,05), ФНОа и АЛТ (г = -0,49; р < 0,05), ИЛ-2 и моноцитами (г = -0,48; р < 0,02) и не найдено многочисленных корреляций между клетками периферической крови и цитокинами, как в группе детей с выраженной ферментемией (III). Таким образом, на фоне нулевых и низких значений провоспалительных цитокинов наблюдался рост ферментов в сыворотке крови, что отражает преморфологическую стадию заинтересованности гепатоцитов, или стадию компенсации.

При высоких показателях АЛТ в 1П группе отмечено увеличение чисел активных иммунокомпетентных клеток (CD25), а также клеток, несущих рецептор CD95, высокие показатели IgM, ЦИК, комплемента и цитокинов. Все это отражало интенсивность воспалительной реакции и не позволяло исключить цитолиз гепатоцитов. Кроме того, в группе детей с выраженным повышением трансаминаз (Ш) найдены корреляционные

связи между лимфоцитами и ИЛ-1а (г = 0,51; р < 0,001), моноцитами и ИЛ-1а (г = 0,36; р < 0,05), лимфоцитами и ФНОа (r=0,45; р < 0,01), моноцитами и ФИО (r=0,38; р < 0,05). Нейтрофилы первыми появляются в очаге воспаления и диапазон их реакций широк. Они осуществляют хемотаксис, фагоцитоз, индукцию как внутриклеточной, так и внеклеточной гибели. Моноциты, которые мигрируют в ткани и превращаются в макрофаги (в печени - это Купферовские клетки), также способствуют удалению поврежденных клеток и соединительной ткани [М. М. Дейл, Дж. К. Формсн, 1998]. Именно в группе детей с выраженной ферментемией в сыворотке крови определялись все провоспалительные цитокины в отличие от группы детей с умеренным содержанием тпангяминаз (II) и гпуппр срапн^мия с нормальными траисамипазами (I). Кроме того, обнаружены прямые корреляционные связи у детей с выраженной ферментемией между ИЛ-1а и ACT (r=0,4; р < 0,02), ИЛ-1а и АЛТ (r-0,4; р < 0,02). Таким образом, чем выше трансаминазы, тем чаще определяются провоспалительные цитокины в сыворотке крови, что г'пет^ртрдьствует об остроте воспалительной тзоакции согтглчпжтз/отпсйоя синдромом цитолиза и процессах субкомпенсации.

5. Характеристика клинико-иммунологической эффективности препарата глутоксим

В настоящее время «золотым стандартом» лечения вирусных гепатитов является терапия интерферонами и синтетическими нуклеазидами [EFSL International Consensus on Hepatitis, 1999]. Однако существует большое количество противопоказаний и побочных эффектов при лечении этими препаратами, кроме того нет единых подходов к проведению противовирусной терапии у детей [И. Г. Никитин, 1998; А. Р. Рейзис, 2000]. Учитывая эти факты и одновременно интерес к процессам апоптоза при вирусных гепатитах у детей, был использован препарат глутоксим.

¿¿г

Применение его разрешено приказом МЗ РФ № 279 от 22.09.98 г. (регистрационный номер 99/292/5). Уникальным свойством этого препарата является его способность оказывать дифференцированное действие на нормальные (стимуляция пролиферации и дифференцировки) и трансформированные (индукция апоптоза) клетки [Л. А. Кожемякин, О. С. Кетлинская, 2001].

< Препарат апробирован у 10 детей с Ж" в возрасте 11,9±0,7 лет,

составивших основную группу. Критерием назначения глутоксима ^ служило повышение уровня печеночных ферментов (АСТ и АЛТ). В

группу сравнения вошли 11 детей с ХГ в возрасте 10,7+0,4 лет. Распределение детей на группы проводили методом случайной выборки. В обеих группах пациенты получали одинаковую базисную терапию. В основной 1рупие дополни 1ельно применили 1лу юксим в виде 1 :/о раствора внутривенно капельно ежедневно в течение 15 дней.

Клинико-иммунологические исследования по оценке эффективности глутоксима при хронических вирусных гепатитах у детей позволили

ииопшт. итл V ттъгиии^ги-ъгы -лАгКрьгт ггг»па«гтагтла о

. ...........—...... -г г — ■ --------*----------——-----

продолжительности симптомов слабости, болей в животе (р < 0,05). Размеры печени уменьшились на 1,5-2 см по среднеключичной линии на 710-й день, селезенка не пальпировалась на 11-15 день от начала терапии. В фуппе сравнения размеры печени и селезенки оставались на прежнем " уровне. При использовании 1 % препарата глутоксим по 1 мл в/в в лечении

детей с хроническими вирусными гепатитами не выявлено никаких <, побочных эффектов и осложнений.

Иммунологический эффект оценивался на 20±0,31 день от начала лечения, он проявлялся в нарастании до возрастной нормы уровня СОЗ-, НЬА1Ж- лимфоцитов и ЫК-клеток (р < 0,05) (рис. 2). В группе сравнения показатели оставались прежними.

Рис. 2. Динамика иммунологических показателей на фоне лечения глутоксимом

После терапии глутоксимом обнаружены прямые корреляционные связи рецептора к ИЛ-2 (CD25) с CD3 (г = 0,75; р <0,02), CD20 (г = 0,81; р < 0,01) и с HLADR (г = 0,74; р < 0,05), что отражает свойство препарата воспроизводить эффект ИЛ-2 посредством экспрессии его рецепторов. Кроме того, в груше сравнения после проведенной базисной терапии в отличие от основной группы наблюдался значительный рост циркулирующих иммунных комплексов (р < 0,05).

Выводы:

1. В клинике ВГ у детей независимо от этиологии преобладают легкие и среднетяжелые формы болезни. При типичных формах не только интенсивность, но и продолжительность желтухи зависит от тяжести инфекционного процесса. При ВГ у детей выявлена прямая зависимость между активностью трансаминаз (в первую очередь АЛТ) и формой тяжести болезни.

2. Иммунный гомеостаз острого и хронического течения ВГ имеет однотипные изменения, проявляющиеся снижением элементов Т-клеточного звена (CD3, CD8, CD25), повышением НСТ, высоким

уровнем и ЦИК. Отличительными особенностями

хронических ВГ были: нулевые содержания ИЛ-1а, ФНОа при наличии ИЛ-2, а также повышение что являлось отражением иммунного ответа по вторичному типу.

3. Атипичные формы ВГ сопровождались значительно меньшими изменениями иммунного статуса по сравнению с типичными формами. Для атипичной формы характерна содружественная реакция дистантных и короткодистантных систем с развитием апоптоза. При типичной форме отмечена конкурирующая реакция с преобладанием дистантных показателей иммунной системы.

4. Уровень трансаминаз. отражающий тяжесть питолитичегкого синдрома, увеличивается при повышении значений С025, СВ95, 1§М и ЦИК, что свидетельствует об участии иммунных реакций в развитии цитолитического синдрома.

5. Повышение уровня цитокинов в сыворотке крови прямо пропорционально активности трансаминаз.

6. Применение глутоксима обеспечивает нормализацию числа Т-лимфоцитов (СОЗ), НЬАОЯ и Ж-клеток и снижает продолжительность симптомов интоксикации.

Практические рекомендации

1. При оценке формы тяжести острых вирусных гепатитов у детей рекомендуется в качестве дополнительного критерия учитывать уровень АЛТ.

2. Препарат глутоксим может быть рекомендован к использоваию в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сабитов А. У. Иммунология регенеративного процесса при хроническом гепатите В у детей на фоне импульсной магнитотерапии [Текст] / А. У. Сабитов, Д. С. Русинова // Клинико-иммунологические подходы в оценке адаптационно-компенсаторных реакций при патологических состояниях: материалы конф. - Екатеринбург, 2001. - С. 27-29.

2. Сабитов А. У. Клинико-иммунологическая характеристика хронических форм вирусного гепатита у детей [Текст] / А. У. Сабитов, Д. С. Русинова, Я. Б. Бейкин // Актуальные проблемы детских инфекционных болезней: сб. науч. статей. - Екатеринбург,

2001.-С. 107-109.

3 Сабитов А У Реакции иммунной системы чт>и пачличных гЬопмях

1 * * I I

вирусного гепатита А у детей [Текст] / А. У. Сабитов, Д. С. Русинова // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: сб. тез. первого конгресса педиатров-инфекционистов России. Москва. 4-6 дек. 2002. - М., 2002. - С. 229.

4. Сабитов А. У. Роль детского гепатитного центра в профилактике и диспансеризации вирусных гепатитов [Текст] / А. У. Сабитов, Д. С. Русинова // Гигиенические проблемы охраны здоровья городского населения на современном этапе: сб. науч. статей - Екатеринбург,

2002.-С. 50-55.

5. Русинова Д. С. Особенности иммунопатогенеза острых и хронических вирусных гепатитов у детей [Текст] / Д. С. Русинова // Адаптационно-компенсаторные иммунологические реакции в норме и патологии у детей: сб. науч. статей. - Екатеринбург, 2003. - С. 114-116.

6. Сабитов А. У. Значение ПЛ а, 1Ь2 и Ша при вирусных гепатитах у детей [Текст] / А. У. Сабитов, Д. С. Русинова // Материалы VI российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 331.

7. Сабитов А. У. Иммунологические особенности течения ХГВ и С у детей на фоне лечения глутоксимом [Текст] / А. У. Сабитов, Д. С. Русинова // Материалы VI российского съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 331.

J

Отпечатано в ГОУЗ МИАЦ, г.Екатеринбург, ул. Гагарина, 53 Подписано к печаги22.04.2005 г Тираж 100 экз Заказ № 52.

í-7886

РНБ Русский фонд

2006-4 5147

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты - нозологически самостоятельные заболевания, вызванные вирусами, принадлежащими к различным таксономическим группам, но объединенные одним общим признаком - выраженной гепатотропностыо.

Научные исследования по проблеме вирусных гепатитов проводились и проводятся в нескольких направлениях: 1) раскрытие этиологии вирусных гепатитов и оптимизация специфической терапии, 2) изучение клинических особенностей при различных клинических вариантах, 3) разработка и создание специфических вакцин, 4) создание единых подходов этиотропной и патогенетической терапии.

В настоящее время известно шесть возбудителей вирусных гепатитов - А, В, С, D, Е и G. Каждый из этих гепатитов имеет свои, присущие только ему иммунопатогенетические особенности, а также общие механизмы поражения гепатоцитов, для большинства из них разрабатывается лечебная тактика, учитывающая этиологию и патогенез этих гепатитов.

Однако проблема вирусных гепатитов не потеряла своей актуальности. Открытым остается вопрос о причинах, приводящих при одном и том же возбудителе к различным исходам болезни [Д. В. Комарова, В. А. Цинзерлинг, 1999; Ю. В. Лобзин, К. В. Жданов, 2003; В. Ф. Учайкин, 2002]. Дискутируется вопрос значимости трансаминаз в определении формы тяжести болезни [К. -П. Майер, 1999; Т. В. Чередниченко, 2002], требует уточнения роль цитокинов в оценке степени активности воспаления и формирования фиброза у детей [JI. И. Аруин, 1998; Л. Ц. Митрикова, 2003; S. Nuti, D. Rosa, N. Valiante et al., 1998].

Несмотря на достижения в изучении вирусных гепатитов, они продолжают привлекать внимание клиницистов и теоретиков. Это определяется не только широким их распространением и недостаточно разработанной терапией, но прежде всего отсутствием комплексной оценки нарушений гомеостаза при различных клинических вариантах гепатитов у детей.

Целыо работы была научно обоснованная разработка иммунологических и биохимических изменений гомеостаза при типичной и атипичной, легкой и среднетяжелой форме гепатитов у детей и оценка влияния глутоксима на клинико-иммунологические показатели при хронических гепатитах у детей.

В соответствии с поставленной целыо были сформулированы задачи:

1. Изучить клинические, биохимические, иммунологические данные типичной и атипичной формы вирусных гепатитов А, В, С у детей.

2. Дать иммунологическую и биохимическую характеристику легкой и среднетяжелой формы вирусных гепатитов у детей.

3. Оценить содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1а, ИЛ-2, ФНОа при остром и хроническом течении гепатитов.

4. Сопоставить содержание трансаминаз AJ1T, ACT и провоспалительных цитокинов при вирусных гепатитах у детей.

5. Оценить эффективность препарата глутоксим 1% при лечении детей с хроническими гепатитами на состояние клинико-иммунологического гомеостаза.

Научная новизна. В отличие от ранее опубликованных исследований [3. Г. Апросина, 1997; С. Д. Подымова, 1993; В. Ф. Учайкин, 2002; G. Foster, 1997J в работе получены новые данные формирования эффекторных иммунных реакций, которые и определяют ту или иную клиническую форму болезни. Установлено два типа эффекторных иммунных реакций: 1) содружественная реакция дистантных (гуморальных) и короткодистантных (клеточных) систем, характерная для атипичной формы вирусных гепатитов с развитием эффекторных иммунных реакций, проявляющихся апоптозом; 2) конкурирующая реакция с преобладанием дистантной иммунологической системы над клеточной, характерная для типичной формы вирусных гепатитов.

Чем выше уровень ферментов, тем чаще определяются провоспалительные цитокины (ИЛ-1а, ИЛ-2, ФНОа).

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволили уточнить клинические, биохимические и иммунологические критерии типичности и тяжести вирусного гепатита у детей, что поможет клиницистам точно поставить диагноз и определиться с тактикой лечения:

1. Атипичная форма болезни независимо от этиологии характеризуется меньшей продолжительностью болезни, чем типичная, симптомы интоксикации развиваются менее, чем в 40% случаев. Уровень AJ1T, CD3-, CD8 - лимфоцитов был достоверно ниже при атипичной форме болезни, чем при типичной. При атипичной форме болезни выявлены высокие показатели IgM, IgG и ЦИК, которые оказались ниже, чем при типичной форме болезни (р < 0,001), нормальные показатели маркера апоптоза (CD95). В сыворотке крови обнаружены провоспалительные цитокины: ИЛ-2 и ФНОа.

2. Типичная форма вирусных гепатитов у детей независимо от этиологии по клинико-биохимическим данным является более тяжелой формой болезни, чем атипичная. На фоне низкого содержания CD3 -, CD4 CD8 CD95 - лимфоцитов и высокого уровня IgM, IgG и ЦИК в сыворотке крови определяются ИЛ-1а и ФНОа.

3. Для легкой формы вирусного гепатита характерно формирование клеточного и гуморального иммунного ответа с продукцией ИЛ-2 и ФНОа, при среднетяжелой форме преобладает формирование гуморального иммунного ответа с образованием значительного количества Ig и ЦИК, развитием цитотоксических реакций.

Доказана клиническая и иммунологическая эффективность применения препарата глутоксим 1% у детей с хроническими вирусными гепатитами.

Полученные данные можно рекомендовать использовать для диагностики и лечения детей с вирусными гепатитами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Независимо от этиологии острых вирусных гепатитов А, В, С соотношение клеточных и гуморальных иммунологических реакций определяет развитие различных клинических вариантов болезни и биохимических сдвигов.

2. Содержание ЦИК, СН50 и провоспалительных цитокинов коррелирует с уровнем ферментемии.

3. Применение 1% раствора глутоксима обеспечивает нормализацию числа Т-лимфоцитов (СЭЗ), НЬАБК - и ИК-клеток и снижает продолжительность симптомов интоксикации.

120 ВЫВОДЫ

1. В клинике ВГ у детей независимо от этиологии преобладают легкие и среднетяжелые формы болезни. При типичных формах не только интенсивность, но и продолжительность желтухи зависит от тяжести инфекционного процесса. При ВГ у детей выявлена прямая зависимость между активностью трансаминаз (в первую очередь AJ1T) и формой тяжести болезни.

2. Иммунный гомеостаз острого и хронического течения ВГ имеет однотипные изменения, проявляющиеся снижением элементов Т-клеточного звена (CD3, CD8, CD25), повышением НСТ, высоким уровнем IgM и ЦИК. Отличительными особенностями хронических ВГ были: нулевые содержания ИЛ-1а, ФНОа при наличии ИЛ-2, а также повышение IgG, что являлось отражением иммунного ответа по вторичному типу.

3. Атипичные формы ВГ сопровождались значительно меньшими изменениями иммунного статуса по сравнению с типичными формами. Для атипичной формы характерна содружественная реакция дистантных и короткодистантных систем с развитием апоптоза. При типичной форме отмечена конкурирующая реакция с преобладанием дистантных показателей иммунной системы.

4. Уровень трансаминаз, отражающий тяжесть цитолитического синдрома, увеличивается при повышении значений CD25, CD95, IgM и ЦИК, что свидетельствует об участии иммунных реакций в развитии цитолитического синдрома.

5. Повышение уровня цитокинов в сыворотке крови прямо пропорционально активности трансаминаз.

6. Применение глутоксима обеспечивает нормализацию числа Т-лимфоцитов (CD3), HLADR- и NK- клеток и снижает продолжительность симптомов интоксикации.

Практические рекомендации:

1. При оценке формы тяжести острых вирусных гепатитов у детей рекомендуется в качестве дополнительного критерия учитывать уровень АЛТ.

2. Препарат глутоксим может быть рекомендован к использованию в комплексной терапии хронических вирусных гепатитов у детей.