Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Коррекция нарушений иммунитета при острой респираторной инфекции у детей раннего возраста

904616124

На правах рукописи

Торшхоева Лейла Башировна

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ИММУНИТЕТА ПРИ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.08 — Педиатрия 03.02.02 — Вирусология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

~ 2 ЛЕ.Н 2010

Москва — 2010

004616124

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Захарова Ирина Николаевна

доктор биологических наук, профессор Малиновская Валентина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Дегтярева Марина Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Кицак Василий Яковлевич

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

во

Защита состоится декабря 2010 г. в ¡S часов на заседании

диссертационного совета Д.208.071.01 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава по адресу: 123955, г.Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ по адресу:125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « ici » И OSÙbj 2010 г.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь

Диссертационного совета, профессор

Зыков. В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острые респираторные инфекции (ОРИ) по-прежнему занимают основное место в структуре инфекционной патологии детского возраста. Высокая заболеваемость ОРИ в педиатрической популяции объясняется легкостью передачи инфекции, многообразием респираторных вирусов и их антигенной изменчивостью, наличием большого количества пневмотропных бактерий, а также способностью возбудителей к длительной персистенции в организме на фоне незрелой иммунной системы и/или при отсутствии предшествующего иммунологического опыта, особенно у детей раннего возраста [Дегтярева М.В. (2000); Кицак В.Я. (2000); Legg J.P. (2002); Шарапова О.В. (2003); Noyola D.E.et al (2004); Самсыгина Г.А. (2005); Schenk Т. (2007); Щеплягина Л.А. (2009)].

Сохраняющаяся тенденция к росту заболеваемости детей острыми респираторными инфекциями и увеличение частоты тяжелых форм ОРИ, особенно у детей раннего возраста, обуславливает необходимость поиска эффективных профилактических и лечебных мероприятий, направленных, как на их предупреждение, так и на коррекцию выявленных отклонений в состоянии здоровья детей [Нестерова И.В. (2004); Савиных H.A. (2007); Заплатников А.Л. (2010)]. В настоящее время при выборе тактики терапии ОРИ у детей особое внимание уделяют лекарственным средствам, повышающим активность естественных механизмов противоинфекционной защиты [Ершов Ф.И. (2005); Романцев М.Г. (2006); Дегтярева М.В. (2007)]. При этом, к одним из важнейших факторов врожденного иммунитета, обеспечивающих первую линию иммунной защиты организма от инфекционных агентов, относится интерферон. Интерферон (ИФН) является обязательным компонентом иммунного ответа на инфекцию, а его уровень, во многом, определяет характер и течение заболевания [Ершов Ф.И. (1982), Крук H.H. (1988); Burke D.C. et al. (1983); Безруков К.Д. (1989); Зайцева О.В. (2002)].

Учитывая это, одним из перспективных направлений в терапии ОРИ у детей является использование препаратов интерферона [Ершов Ф.И. (1993); Учайкин В.Ф. (1999)]. При этом в последние годы особое внимание привлекает Виферон - генно-инженерный интерферон альфа-2Ь, безопасность и эффективность эндоназалыюго (в виде мази и геля) и ректального (в виде суппозиториев) использования которого при ОРИ у детей доказана в ряде исследований [(Малиновская В.В. с соавт. (2004); Нестерова И.В. (2004); Макаров З.С. с соавт. (2006); Зайцева О.В. (2007); Образцова Е.В. (2007); Чеботарева Т.А. с соавт. (2007); Захарова И.Н.(2009)]. Однако до настоящего времени остается предметом научных дискуссий тактика выбора различных лекарственных форм ИФН-а2Ь (Виферона), а также показания к комбинированному использованию препарата (Виферон, мазь для наружного и местного применения + Виферон, суппозитории для ректального введения) при терапии ОРИ у детей. По-прежнему, при ОРИ у детей раннего возраста не исследованы противовирусная и иммуномодулирующая активность комбинированной виферонотерапии, не изучена ее клинико-иммунологическая эффективность, а также выбор режима дозирования в зависимости от состояния иммунитета.

Необходимость оптимизации схемы и режима дозирования Виферона при лечении детей с ОРИ, учитывающих выраженность изменений иммунной системы, определило актуальность поставленных цели и задач исследования.

Цель исследования: усовершенствовать схему применения Виферона при лечении ОРИ у детей раннего возраста для повышения клинико-иммунологической эффективности проводимой терапии и предупреждения суперинфицирования.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска, негативно влияющие на формирование противоинфекционной резистентности у детей раннего возраста.

2. Уточнить этиологическую структуру ОРИ у детей раннего возраста.

3. Изучить состояние общего и местного иммунитета, а также интерферонового статуса при ОРИ у детей раннего возраста.

4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность различных схем комбинированного применения Виферона при ОРИ у детей раннего возраста.

5. Усовершенствовать режим дозирования Виферона при терапии ОРИ у детей раннего возраста

Научная новизна.

Выявленные стойкие нарушения функционирования иммунной системы детей раннего возраста при острой респираторной инфекции позволили обосновать необходимость применения более высоких курсовых доз, а так же необходимость комбинации системного и местного применения Виферона для достижения высокого эффекта проводимой терапии.

Показано, что оптимизированная схема терапии ОРИ у детей раннего возраста высокоэффективна в отношении широкого спектра респираторных вирусов.

Усовершенствованная схема применения препаратов Виферона (суппозитории ректальные + мазь для эндоназального использования) позволила получить более высокую эффективность проводимой терапии, заключающуюся в сокращении продолжительности основных симптомов заболевания, предупреждении суперинфицирования и нормализации иммунного статуса ребенка.

Показана диагностическая информативность метода ПЦР в верификации возбудителей вирусных инфекций, в том числе «новых» респираторных вирусов -бока- и метапневмовирусов.

Практическая значимость:

1. Определены факторы риска раннего дебюта ОРИ у детей. При этом факторами риска со стороны матерей являются возраст (моложе 19 и старше 40 лет), семейный статус (матери-одиночки), вредные привычки, отягощенный акушерский анамнез и неблагоприятное течение беременности. Установлено, что со стороны ребенка к факторам риска по развитию ОРИ на 1-м году жизни относятся недоношенность,

задержка внутриутробного развития, перинатальная гипоксия и внутриутробное инфицирование.

2. Результаты исследования позволили установить участие в этиологической структуре ОРИ у детей раннего возраста «новых» вирусов - боко- и метапневмовирусов.

3. Установлены существенные нарушения в системе иммунитета у детей раннего возраста при ОРИ, которые проявляются недостаточностью клеточного иммунитета и у-интерфероногенеза. Выявленные изменения при ОРИ у детей раннего возраста обуславливают необходимость в проведении адекватной иммунокоррекции.

4. Полученные результаты клинико-иммунологической эффективности усовершенствованной схемы терапии ОРИ у детей, включающей комбинированное системное и местное применение Виферона (суппозитории ректальные и мазь для наружного и местного применения), позволят оптимизировать терапию острых респираторных инфекций у детей раннего возраста.

5. Модифицированный режим дозирования Виферона при ОРИ у детей раннего возраста не только повышает результативность лечения, но и характеризуется высокой профилактической эффективностью, значимо снижая риск суперинфицирования.

Личным вклад соискателя

Автор лично проводила отбор больных для научного исследования и клиническое обследование пациентов, активно участвовала в их комплексном лабораторном и инструментальном обследовании, провела оценку, систематизацию полученных результатов и тщательную статистическую обработку материала.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Тушинской детской городской больницы ДЗ г.Москвы. Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре педиатрии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр педиатрии и детских инфекционных болезней ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития и Тушинской детской городской больницы г.Москвы 8 сентября 2010 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано пять печатных работ, в том числе три - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на /¿'Страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Текст работы иллюстрирован ¿^/таблицами и ^рисунками. Библиографический указатель включает 228 источника литературы - 172 отечественных и 56 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования проводили на базе 3-го инфекционного отделения (зав.отделением Короид Н.В.) Тушинской детской городской больницы (ТДГБ) города Москвы (главный врач - Куликова O.E.).

В основу работы положены результаты обследования и лечения 91 ребенка (49 мальчиков и 42 девочек) в возрасте от 1 месяца до 3-х лет с ОРИ. Рандомизация пациентов проводилась по очередности поступления с учетом критериев включения/исключения пациентов и не позднее 1-2 суток госпитализации. У детей, включенных в исследование, отсутствовали данные о приеме виферона или любого другого противовирусного препарата и иммуномодулятора в течение предшествующих четырех недель.

Для решения поставленных задач нами были сформированы три группы наблюдения. В основу деления двух основных групп (1-я и 2-я группы) были положены различные схемы комбинированного применения препаратов Виферона (мазь и суппозитории) Для лечения детей группы сравнения (3-я группа) использовались препараты только базисной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Схема назначения исследуемого препарата

№ группы Препарат Схема назначения

1-я (30 детей) Виферон (мазь) + Виферон (суппозитории) 2500 МЕ в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки в течение 10 дней* + 500000 МЕ (ректально) 2 раза в сутки в течение 5 дней, далее 150000 МЕ (ректально) 2 раза в сутки в течение 5 дней + базисная терапия

2-я (31 ребенок) Виферон (мазь) + Виферон (суппозитории) 2500 МЕ в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки в течение 10 дней* + 150000 МЕ (ректально) 2 раза в сутки в течение 10 дней + базисная терапия

3-я (30 детей) Препараты базисной терапии антигистаминные, жаропонижающие, муколитики, бронходилататоры, по показаниям - антибиотики

*-детям в возрасте до 2 лет мазь назначалась 3-х-кратно, от 2 до 3 лет - 4-х-кратио.

Объем обследования включал общепринятые анамнестические, клинико-лабораторные, инструментальные, а также специальные методы исследования (табл. 2).

Таблица 2

Объем исследований

Методы исследования Количество

Анамнез жизни, заболевания, генеалогический, биологический и социальный анамнез 91

Лабораторно-инструментальные методы исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, рентгенография грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов) 520

Иммунологическое исследование крови Определение CD3+-, CD4+-, CD8+-, D19+-С016+-субпопуляций лимфоцитов 107

Определение иммуноглобулинов А, М, G 115

Определение интерферонового статуса 115

Определение содержания секреторного 1аА и цитокинов (ИФН-а и -у) в носоглоточных смывах 120

Определение РНК- и ДНК-вирусов в носоглоточных смывов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) 170

Культуральный метод исследования мазков из носоглотки для выявления аэробных и анаэробных бактерий и грибов 66

Верификацию этиологической структуры ОРИ проводили методом ПЦР в лаборатории иммунологии ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН Росздрава (зав. лаб., к.б.н. Исаева Е.И.) на основании определения РНК- и ДНК-вирусов в носоглоточных смывах, а также посредством посева мазков из носоглотки на специальные питательные среды для выявления аэробных и анаэробных бактерий и грибов в бактериологической лаборатории ТДГБ (зав. лаб. Калинина М.В.).

Исследование иммунного (клеточного и гуморального) и интерферонового статуса проводили в ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития (зав. лаб., академик РАМН Ершов Ф.И.).

Общие клинико-лабораторные методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови проводились в клипико-биохимической лаборатории ТДГБ (зав. лаб. Гавеля Н.В.).

Инструментальные методы: ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенография органов грудной клетки - в отделении лучевой диагностики ТДГБ (зав. лаб. Вороненко O.A.).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Exel 2007» и «Biostatica V 4.03». Математическое обеспечение работы включало расчет средней арифметической (М) и ее стандартной ошибки (т). Статистическая значимость различий количественных признаков была оценена с использованием

непараметрических (серийный критерий, критерии Манна-Уитни и Вилкоксона) и параметрических (1 критерий Стыодента) методов. При этом статистически значимыми считались отличия при р<0,05. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Проведенный нами анализ клинико-анамнестических данных детей позволил заключить, что ранний дебют и частота ОРИ явились следствием сочетанного действия эндогенных и экзогенных факторов риска.

При изучении причин и факторов риска острых респираторных инфекций на первом году жизни установлено, что ранний дебют ОРИ встречался достоверно чаще у детей, матери которых имели отягощенный акушерский анамнез. При этом факторами риска являлись аборты и самопроизвольные выкидыши (р<0,001). Кроме этого установлено, что неблагоприятное течение беременности - токсикозы (77,4±5,3% против 22,6±5,3%, р<0,001), угроза прерывания (69,8±7,0% против 30,2±7,0%, р<0,001) значительно чаще встречались у детей, которые болели ОРИ уже в грудном возрасте, нежели позднее первого года жизни.

Установлено также, что дети, перенесшие во внутриутробном периоде гипоксию, а также родившиеся раньше срока или с признаками задержки внутриутробного развития и имевшие риск пре- и интранатального инфицирования, значительно чаще начинали болеть ОРИ на первом году жизни (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска развития ОРИ у детей раннего возраста в зависимости от особенностей внутриутробного развития

Дебют ОРИ (возраст детей)

Факторы риска На 1-м году жизни После 1 года жизни Р

абс.ч. % абс.ч. %

Недоношенность 4 100 0 0 <0,001

Внутриутробная гипоксия 63 77,8±4,6 18 22,2±4,6 <0,001

Внутриутробная гипотрофия 12 75,0±10,8 4 25,0±10,8 <0,001

Риск внутриутробного инфицирования 47 81,0±5,2 11 19,0±5,2 <0,001

Нами установлено влияние на риск заболеваний ОРИ на 1-м году жизни характера вскармливания. Так, у детей, получавших искусственное вскармливание с рождения, развитие ОРИ на первом году жизни значительно чаще, чем у детей на грудном вскармливании (83,3±10,8% против 16,7±1О,8%,/7<0,00/).

Среди экзогенных факторов риска, оказывающих негативное влияние на развитие «раннего» дебюта ОРИ отмечены: пассивное курение (31,9±4,9%), ранняя

социализация детей (24,2±4,5%), бытовые контакты (47,3±5,2%), в том числе с детьми, посещающими детские дошкольные учреждения.

Этиологическая структура ОРИ была установлена у 86 (94,5±2,4%) пациентов. Наряду с моновирусными ОРИ, которые составили 53,8±5,2% случаев, мы обнаружили вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации, доля которых составила 13,2±3,6% (р<0,05) и 27,5±4,7% (р<0,05) (соответственно) (рис. 1).

В структуре 49 случаев моновирусной инфекции грипп занимал лидирующую позицию и был установлен у 61,2% пациентов (грипп В - у 40,8%, грипп А (H1N1) -18,4% и А (H3N2) - 2%). Реже были диагностированы аденовирусная и РС-инфекции - у 6,1% и 10,2% пациентов (соответственно). Наименьший удельный вес приходился на парагрипп - 4,1% и риновирусную инфекцию - 2%. Кроме «классических» возбудителей ОРВИ, в нашем исследовании были идентифицированы и, так называемые, «новые» вирусы»: человеческий метапневмовирус и бокавирус-по 8,8% случая на каждый (рис. 2).

Сравнительный анализ частоты встречаемости гриппозных и негриппозных вирусов, в зависимости от возраста исследуемых детей и клинической формы выявил, что в этиологической структуре почти всех форм ОРИ доминировали вирусы гриппа. Следует отметить, что у детей в возрасте 1-го года жизни, в сравнении с детьми в возрасте 1-3 лет, в качестве этиологического фактора чаще верифицировали вирусы гриппа при неосложненной ОРИ (81,8±11,6% против 18,2±11,6%, р<0,01) и осложненной пневмонией (80,0±17,9% против 20,0±17,9%, р<0,05). Среди остальных клинических форм ОРИ вирусы гриппа преобладали у детей в возрасте 1-3 лет (рис. 3).

13,2%

□ 1 - монови русные 02- микст-вирусные

□3- вирусо-бактериальные D4- неустановленной этиологии

Рис. 1. Доля моно- и микст-инфекций Рис. 2. Этиологическая структура в структуре ОРИ моновирусной ОРИ

Неосложн.

бронхит

пневмония

отит

тонзиллит

□ вирусы гриппа ■ негриппозные вирусы

Рисунок 3. Доля гриппозных и негриппозных вирусов в этиологической структуре ОРИ в зависимости от возраста и клинической формы

140 120

£ 100 V S0

| 60

Г 40

20

0

Проведенное бактериологическое исследование мазков из зева у 66 (72,5%) детей выявило, что у 37,9% из них выявлялась условно-патогенная и патогенная флора разной степени колонизации. При этом два и более возбудителя были идентифицированы у половины (52,0±10,0%) обследованных детей.

Среди бактериальной флоры достоверно преобладали стрептококки различных групп - 64,0±9,6% (р<0,01) (Slr.viridans, Slr.equi, Str.salivarius, Str.pneumoniae). Реже обнаруживались стафилококки - (Staph.aureus, Staph.epidermidis) и Neisseria spp -по 16,0±7,3%. Другие представители бактериальной флоры, не характерные для данного локуса, встречались в единичных случаях (E.coli, P.mirabilis, Kl.oxytocsa, S.marcescens и другие). Кроме указанных патогенов выявлялась грибковая флора, представленная C.albicans - 28,0±8,9%.

При первичном иммунологическом обследовании 62 детей с ОРИ нами выявлено, что развитие ОРИ сопровождалось изменением содержания Т-лимфоцитов (CD3+) у 45,2±6,3% детей и их основных субпопуляций - CD3+4+ у 71,0±5,8% и CD3+8+ у 83,9±4,7% пациентов (рис. 4). При этом не отмечено выраженной тенденции к снижению индекса иммунорегуляции. Так, у 61,3±6,2% детей ИРИ был в пределах нормы, что говорит об одновременных количественных изменениях, как в составе популяции CD3+4+, так и CD3+8+ Т-лимфоцитов. Кроме того, более чем у трети пациентов (37,1±6,1%) установлено достоверное снижение уровня субпопуляций лимфоцитов с фенотипом CD3-16+ (натуральные киллеры) и у 27,4±5,7% - CD3-19+ В-лимфоцитов. Комбинированная количественная недостаточность лимфоцитов (как Т-, так и В-) выявлена у каждого четвертого (25,8±5,6%) пациента.

С03+ СОЗ+4+ СОЗ+8+ СОЗ-19+ СОЗ-16+

□ Ниже нормы ■ Нормальные значения и Выше нормы

Рисунок 4. Исходные значения показателей клеточного звена иммунитета у детей раннего возраста при ОРИ

Анализ средних значений иммуноглобулинов у детей выявил снижение уровней - у каждого второго ребенка (50,0±6,4%), ^М - у 11,3±4,0% и 1§А -6,5±3,1°/о пациентов. Повышение значений выявлено у 1 ребенка, ^М - у 21,0±5,2% и ^А - у 9,4±5,0% пациентов (табл. 4). Кроме того, у большинства (75,8±5,4%) детей выявлено снижение в^А (менее 1,5 мг/л) в носоглоточных смывах.

Таблица 4

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и носоглоточных смывах у детей раннего возраста при ОРИ

Показатель Средние значения иммуноглобулинов (всего п=62)

ниже N нормальные выше N

п М±т п М±т п М±т

1ёС (г/л) 31 50,0±6,4 3,3±0,2* 30 48,4±б,4 6,2±0,4 1 1,6 16,5

^М (г/л) 7** 11,3±4,0 0,4±0,05* 42 67,7±5,9 0,9±0,05 21,0±5,2 1,9±0,2*

1§А (г/л) 6,5 ±3,1 0,07±0,02** 46 74,2±5,6 0,5±0,04 ¡2** 19,4±5,0 0,7±0,1

б^А (мг/л) 4]** 75,8±5,4 0,6±0,06** 17 24,2±5,4 2,1±0,1 4** 6,5±3,1 4,9±0,7

* - р<0,0! по отношению к соответствующему показателю в норме ** - р<0,001 по отношению к соответствующему показателю в норме

Таким образом, иммунный дисбаланс при ОРИ у детей раннего возраста обусловлен преимущественно количественной недостаточностью Т-клеточного

звена, иммунитета, вследствие снижения абсолютного числа как хелперной, так и цитотоксической субпопуляций, снижения количества естественных киллеров, а также дисиммуноглобулинемией. Снижение количества СЭЗ+8+- и СОЗ-16+-субпопуляции Т-лимфоцитов может привести к формированию низкой резистентности к инфекциям. Выявленные изменения могут быть следствием прямого избирательного воздействия микроорганизмов на клетки или, наоборот, служить тем исходным фоном, который предполагает повышенную инфицированность патогенами как вирусной, так и бактериальной природы.

Сравнительный анализ показателей клеточного звена иммунитета у детей с разной этиологией заболевания выявил, что супрессорное влияние на Т-клеточное звено оказывали практически все вирусы, но имелись некоторые особенности (рис. 5). Так, наибольшее снижение как хелперной, так и супрессорно-цитотоксической активности вызывали вирусы гриппа А и В, парагриппа и бокавирус, причем влияние двух последних было более выраженное. Т-клеточной недостаточностью сопровождались адено- и микст-вирусные инфекции, с преобладанием супрессорно-цитотоксической недостаточности (ИРИ - 2,8±0,6 и 2,9±0,3, соответственно). Средние значения показателей В-лимфоцитов при всех ОРИ существенно не отличались от возрастной нормы. При этом адено-, РС-, бока- и микст-вирусные инфекции характеризовались содержанием В-лимфоцитов на нижней границе, а метапневмовирусная - на верхней границе возрастной нормы.

Вирус гриппа

А(Н1Ы1)

Не выявл

риппа В

Миксты

парагриппа

Метапневмо-

•вирус

вирус

"Аденовирус

Бокавирус

Рисунок 5. Исходные значения показателей СО-популяций лимфоцитов в зависимости от этиологии

-1-С03+ -2-СОЗ+4+ -3-С03+8+ -4-СРЗ-19+-5-СОЗ-16+

Особенности клеточного иммунитета в зависимости от клинической формы заболевания характеризовались значимым снижением (в 2-3 раза ниже возрастной нормы, р<0,01) содержания всех основных субпопуляций лимфоцитов при остром тонзиллите (рис. 6). При ОРИ, осложненной острым отитом преобладала тенденция к снижению содержания СОЗ+8+ Т-лимфоцитов (ИРИ - 3,1). При ОРИ с броихо-

легочными осложнениями имело место снижение количества всех субпопуляций Т-лимфоцитов. При этом пневмония сопровождалась более выраженной недостаточностью супрессорно-цитотоксического звена иммунитета в сравнении с острым бронхитом (р>0,05). Следует отметить более низкое содержание Т-клеток при неосложненной ОРИ, по сравнению с осложненными ее формами. Возможно, это связано с меньшим антигенным воздействием, стимулирующим пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов.

ори ори, ори, ори, ори,

неосложн. о.бронхит о.пневмония о.отит о.тонзиллит

■ СРЗ+ □ СОЗ+4+ ■ С03+8+ О С03-19+ ОСОЗ-16+

Рисунок 6. Исходные значения субпопуляций лимфоцитов в зависимости от клинической формы заболевания

Гуморальное звено иммунитета среди обследованных больных было представлено наиболее низкими значениями иммуноглобулинов при неосложненной ОРИ и пневмонии, с достоверностью различий по и ^А (р<0,05), а более высокими ^М (р>0,05) - при остром тонзиллите (табл. 5).

Таблица 5

Показатели гуморального звена иммунитета в сыворотке крови (^С, ^М, ^А) и носоглоточных смывах (э^А) у детей раннего возраста в зависимости от клинической формы ОРИ

Клиническая форма ОРИ п Среднее значение иммуноглобулинов (М±т)

ДО (г/л) ^М (г/л) ^А (г/л) э^А (мг/л)

Норма 3,3-4,6 0,4-1,8 0,1-1,0 1,5-3,0

Неосложненная 14 4,1 ±0,6 0,8±0,2 0,3 ±0,06* 1,17±0,27

ОРИ,бронхит 21 5,0±0,5 1,2±0,1 0,6±0,08 1,47±0,37

ОРИ, пневмония 4 3,2±0,3** 0,9±0,3 0,3±0,1* 0.62±0.33

ОРИ, о.отит 11 5,5±1,3 1,1±0,2 0,7±0,1 1,45±0,4

ОРИ, о. тонзиллит 3 5,2±1,6 1,4±0,6 0,5±0,03 1,04±0,13

* - р<0,05 по отношению к соответствующему параметру при других формах ОРИ ** - р<0,05 по отношению к соответствующему параметру при других формах ОРИ, кроме неосложненной ОРИ

Таким образом, дисбаланс иммунного ответа у детей раннего возраста при ОРИ обусловлен преимущественно количественной недостаточностью Т-клеточного звена, вследствие снижения абсолютного числа как хелперной, так и цитотоксической субпопуляций, снижения содержания естественных киллеров, а также дисиммуноглобулинемией. Снижение количества СОЗ+8+- и СОЗ-16+-субпопуляции Т-лимфоцитов может привести к формированию низкой резистентности к инфекциям. Недостаточность секреторного 1§А является также фактором, способствующим снижению противоинфекционной резистентности со стороны слизистой оболочки респираторного тракта. Выявленные изменения могут быть следствием прямого избирательного воздействия микроорганизмов на клетки или, наоборот, служить тем исходным фоном, который предполагает повышенную инфицированность патогенами как вирусной, так и бактериальной природы.

Наряду с исследованием показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей раннего возраста при ОРИ мы изучали также состояние ИФН-статуса. Проведенный нами анализ выявил широкий диапазон колебаний значений, как сывороточных ИФН-а и -у концентраций, так и способности к их продукции (табл. 6).

Таблица 6

Исходные средние значения показателей системы ИФН при ОРИ у детей раннего возраста

Показатель Значение ИФН, пг/мл (п=62)

М±т | Ме[01;031

Интерфероновый статус

ИФН-а в сыворотке 4,3±1,2 0 ГО; 3,01

продукция ИФН-а спонтанная <2,0 <2,0

индуцированная 1054,2±132,4 619,8 [327,0; 1572,11

ИФН-у в сыворотке 4,9±1,8 0 Г0; 5,41

продукция ИФН-у спонтанная 4,1±0,9 1,2 Г0; 4,31

индуцированная 668,5±120,0 276,9 [103,0; 781,01

Интерфероны в носоглоточных смывах

ИФН-а 6,6±1,2 3,7 [1,0; 7,81

ИФН-у 11,8±1,9 5,3 Г0; 21,51

Учитывая широкий размах колебаний содержания ИФН и отсутствие возрастных норм указанных показателей при их определении методом ИФА, нами был проведен детальный анализ уровней ИФН в сыворотке крови, их индуцированной продукции лимфоцитами, а также показателей ИФН-а и ИФН-у в носоглоточных смывах. При этом выявлено, что у 67,7±5,9% детей значения ИФН-а в сыворотке были ниже порога чувствительности тест-систем (ниже 2 пг/мл). Значительно реже определялись значения сывороточного ИФН-а в диапазоне от 2,0 до 5,0 пг/мл и выше 5,0 пг/мл - по у 16,1±4,7% в обеих подгруппах (р<0,001) (рис. 7). Низкие значения ИФН-у в сыворотке (ниже 2 пг/мл) у детей регистрировались в

4,8 раз чаще, чем значения в диапазоне от 2,0 до 10,0 пг/мл и выше 10,0 пг/мл (р<0,001).

сыв. ИФН-а

Рисунок 7. Уровни ИФН-а и -у в сыворотке крови у детей раннего возраста при ОРИ

При анализе индуцированной продукции ИФН нами также была выявлена неоднородность детей по исходным показателям (рис. 8). Так, низкий уровень продукции ИФН-а (менее 300,0 пг/мл) и значения в диапазоне от 300,0 до 600,0 пг/мл были отмечены достоверно реже (22,6±5,3% и 24,2±5,4%, соответственно), чем повышенный уровень (выше 600,0 пг/мл) - 53,2±6,3% (р<0,001). В то же время значительно чаще у детей встречались низкие значения индуцированной продукции ИФН-у (менее 200,0 пг/мл) и значения в диапазоне от 200,0 до 1000,0 пг/мл (у 40,3±6,2%, каждый), чем значения выше 1000,0 пг/мл-у 19,4±5,0% детей (р<0,01).

%

Рисунок 8. Индуцированная продукция ИФН-а и -у у детей раннего

возраста при ОРИ

Средние значения ИФН-а в носоглоточных смывах были ниже порога чувствительности тест-систем (ниже 2 пг/мл) у каждого третьего ребенка (38,7±6,1%) и ИФН-у - у каждого второго (48,4±6,4%). Высокий уровень ИФН-а в носоглоточных смывах был отмечен у 6,5±3,1% и ИФН-у - у 25,8±5,6% детей. Значения ИФН-а в диапазоне от 2,0 до 20,0 пг/мл имели более половины детей (54,8±6,3%), ИФН-у - четверть пациентов (25,8±5,6%) (рис. 9).

Рисунок 9. Уровни ИФН-а и -у в носоглоточных смывах у детей раннего

возраста при ОРИ

Проведенный корреляционный анализ зависимости уровня ИФН-а и -у в носоглоточных смывах от их концентраций в сыворотке крови выявил некоторые особенности. Так, если концентрация ИФН-а в носоглоточных смывах не зависела от значений ИФН-а в сыворотке (г=0,09), то уровень ИФН-у положительно коррелировал с концентрацией сывороточного ИФН-у (г=0,46).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что у большинства наблюдаемых детей имелись существенные сдвиги в функционировании системы ИФН. При этом изменения касались как содержания ИФН в сыворотке крови, так и их продукции, отражающей функциональную активность и состояние компенсаторных возможностей клеток периферической крови, в частности, стимулированных лимфоцитов. Кроме того, обнаружена недостаточность местной защиты слизистых оболочек, характеризующаяся низкими значениями ИФН-а и ИФН-у в носоглоточных смывах. Истощение интерферонопродукции, преимущественно ИФН-у, возможно связано как с возрастными особенностями ИФН-геиеза, так и с истощением резервов синтеза, что является показанием для назначения ИФН-терапии.

Проведенное сравнительное исследование клинико-иммунологической эффективности разных способов лечения показало, что включение в комплексную терапию Виферона способствовало сокращению основных проявлений респираторной инфекции (табл. 7): периода лихорадки - с 2,1±0,4 суток (в 3-й группе) до 1,0±0,2 суток (в 1-й группе, р>0,05) и 1,3±0,3 суток (во 2-й группе,

р>0,05), интоксикационного синдрома - с 3,8±0,4 суток до 2,7±0,3 суток (р<0,05) и 2,5±0,2 суток (р<0,05) (соответственно), длительности заложенности носа - с 5,4±0,4 суток до 4,2±0,3 (р<0,05) и 4,6±0,3 дней (р=0,06) (соответственно) и ринореи - 3,9±0,4 дней до 3,1±0,3 (р>0,05) и 2,9±0,4 дней (р>0,05) (соответственно), гиперемии зева - с 4,9±0,4 суток до 3,3±0,2 (р<0,05) и 3,4±0,1 суток (р<0,05) (соответственно).

Таблица 7.

Продолжительности клинических симптомов ОРИ у детей раннего возраста в зависимости от проводимой терапии

Продолжительность симптомов, в днях (М±т)

№ п а ж 1 СЗ 1 м я й к §

группы а. о з з к я о я и О * 1 ° ¡2 5 о а. о 2 я " Я §• §

к Ц я К 3 о го § я и

1-я 30 1,0±0,2 2,7±0,3* 4,2±0,3* 3,1±0,3 3,3±0,2*

2-я 31 1,3±0,3 2,5±0,2* 4,5±0,3 2,9±0,4 3,4±0,2*

3-я 30 2,1±0,4 3,8±0,4 5,4±0,4 3,9±0,4 4,9±0,4

* - р<0,05 по отношению к соответствующему симптому в 3-й группе

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что на фоне включения Виферона в базисную терапию наблюдались позитивные сдвиги, обусловленные достоверным снижением продолжительности основных клинических проявлений ОРИ у детей раннего возраста, что позволило сократить сроки пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, следует отметить, что набольшая эффективность применения модифицированной ИФН-терапии, в сравнении со стандартной, отмечена в отношении длительности лихорадки и заложенности носа, хотя различия не были достоверными (р>0,05).

Оценка протективной активности различных способов лечения показала, что на фоне модифицированного режима ИФН-терапии не было ни одного случая суперинфицирования, в то время как на фоне стандартной ИФН-терапии и базисного лечения было зарегистрировано по 11,5% случаев.

Следует отметить, более широкий спектр элиминированных вирусов в 1-й группе, представленный вирусами гриппа и парагриппа, РС-, рино- и аденовирусами, в отличие от 2-й и 3-й групп, спектр вирусов которых ограничивался вирусами гриппа и парагриппа. Наиболее резистентными к проводимой терапии оказались бока- и метапневмовирусы.

За время пребывания в стационаре у части детей отмечалось ухудшение состояния, проявляющееся повторной лихорадкой, интоксикацией и диарейным синдромом, что было расценено как развитие суперинфекции. При этом у детей 1-й группы клиническое ухудшение состояния регистрировалось в 1,7 раза реже (36,7±8,8%), чем в 3-й группе (63,3±8,8%, р<0,05) и в 1,5 раза - чем во 2-й группе

(54,8±8,9%, р>0,05), протекало в легкой форме и непродолжительно (1,7±0,3 дня против 2,3±0,4 и 2,3±0,4 суток (соответственно), р>0,05).

Сравнительный анализ динамики показателей клеточного звена иммунитета у детей в зависимости от способов лечения показал достоверное повышение исходно низких значений СОЗ+-, СОЗ+8+- и СОЗ-19+-популяций лимфоцитов во всех трех группах, независимо от лечения, но с разной степенью достоверности (в 1-й и 2-й группах - р<0,01, в 3-й группе - р<0,05). Следует отметить, что в 3-й группе имелась лишь тенденцию к нормализации низких показателей Т-хелперов (СОЗ+4+) (р>0,05), в то время как в 1-й и 2-й группах - повышение было достоверно значимым (р<0,01).

При сравнительном анализе средних значений субпопуляционного состава лимфоцитов отмечено достоверное повышение (до возрастной нормы) СБЗ+ и СОЗ+4+ Т-лимфоцитов у детей 1-й группы (р<0,01), по сравнению со 2-й и 3-й группами наблюдения. Повышение остальных показателей субпопуляций лимфоцитов в исследуемых группах не имело достоверных различий (табл. 8).

Таблица 8

Динамика субпопуляционного состава лимфоцитов у детей раннего возраста при ОРИ в зависимости от способа проводимой терапии

№ группы / этап СО-популяции лимфоцитов (М±§) абс.ч.

обследования СБЗ+ СРЗ+4+ СОЗ+8+ ИРИ СБЗ-19+ СОЗ-16+

ДО 2,57± 1,02± 0,52± 2,3± 1,09± 0,46±

1-я лечения 1,13 0,43 0,3 1Д 0,8 0,25

(п=20) после 3,56± 1,49± 0,66± 2,1 ± 1,17± 0,69±

лечения 0,87 0,46 0,31 1,2 0,48 0,5

Р <0,01 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

до 2,26± 0,98± 0,3 8± 2,6± 0,87± 0,45±

2-я лечения 1,54 0,78 0,28 1,0 0,52 0,3

(п=21) после 3,63± 1,58± 0,72± 2,4± 1,02± 0,74±

лечения 1,98 1,03 0,49 0,9 0,44 0,49

Р <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

до 2,2± 0,89± 0,45± 2,1± 0,85± 0,46±

3-я лечения 1,05 0,55 0,29 1,0 0,53 0,29

(п=21) после 3,15± 1,24± 0,67± 1,9± 1,16± 0,71±

лечения 1,32 0,68 0,35 0,6 0,58 0,4

Р <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Динамика показателей гуморального звена иммунитета на фоне терапии в 1-й группе характеризовалась повышением 1§М и 1§А в сыворотке крови, во 2-й и 3-й группах наблюдения - только ^М, Достоверное снижение уровня б^А в носоглоточных смывах на фоне терапии отмечено у детей 3-й группы (табл. 9).

Таблица 9.

Динамика показателей гуморального иммунитета в сыворотке крови (1£0, ^М, 1цА) и носоглоточных смывах (б1£А) при ОРИ у детей раннего возраста в зависимости от способа проводимой терапии

№ группы / этап обследования Значение показателей иммуноглобулинов, М±5

180 (г/л) ^М (г/л) 1ёА (г/л) б^А (мг/л)

1-я (п=20) ДО лечения 4,8±0,5 1,2±0,1 0,6±0,05 1,29±0,2

после лечения 4,7±0,4 1,5±0,2 1,0±0,2 1,25±0,2

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

2-я (п=21) ДО лечения 4,6±0,8 1,0±0,2 0,4±0,08 0,98±0,2

после лечения 5,1±0,8 1,2±0,2 0,5±0,1 1,29±0,4

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

3-я (п-21) до лечения 5,4±0,5 1,0±0,1 0,5±0,08 1,66±0,4

после лечения 5,5±0,5 1,3±0,2 0,5±0,08 0,71±0,1

Р >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Для оценки влияния проводимой терапии на процессы интерфероногенеза нами была проанализирована динамика показателей интерферонового статуса у детей раннего возраста при ОРИ. Были установлены следующие особенности динамики содержания ИФН в сыворотке крови: во всех группах была отмечена тенденция к повышению уровня ИФН-а, независимо от способа терапии (р>0,05'). Уровень ИФН-у в сыворотке повышался в 1-й и 2-й группах наблюдения (р>0,05) и понижался - в 3-й (р<0,05) (табл. 10).

Низкая ИФН-продуцирующая способность клеток, наблюдаемая нами в остром периоде заболевания, имела тенденцию к нормализации. Наибольшее влияние на индуцированную продукцию ИФН-а оказывала модифицированная ИФН-терапия, в сравнении со стандартной ИФН-терапией и базисным лечением, несмотря на отсутствие значимых различий (р>0,05).

При анализе уровня спонтанной продукции ИФН-а клетками крови не было отмечено существенных изменений и ее значения были ниже порога чувствительности тест-систем. Уровень спонтанной продукции ИФН-у имел тенденцию к снижению у всех детей, по сравнению с исходными значениями (р>0,05) что может свидетельствовать об элиминации воспалительного процесса. В связи с отсутствием достоверных различий по указанным показателям и малой информативностью полученных данных, в дальнейшем изучение спонтанной продукции ИФН нами не проводилось.

Таблица 10.

Динамика показателей интерферонового статуса при ОРИ у детей раннего возраста в зависимости от способа проводимой терапии

Показатель Среднее значение показателей ИФН-статуса (М±т) пг/мл

1-я группа (п=20) 2-я группа (п=21) 3-я группа (п=21)

ДО после до после ДО после

ИФН-а сыв. 4,2±2,5 5,3±1,9 5,9±2,3 11,9±5,3 2,6±1,3 5,1±2,5

спонт. 0 0 0 0,95±0,9 0 0,7±0,7

индуц. 939,6± 190,0 1128,6± 296,5 947,3± 167,2 723,8± 158,0 1270,3 ±306,0 1467± 446,0

ИФН-у сыв. 1,5±0,7 5,6±2,7 3,3±1,7 7,6±4,2 9,5±4,7 0,7±0,4*

спонт. 4,4±1,7 2,6±0,9 4,2±1,6 2,0±0,9 3,4±1,3 4,5±3,2

индуц. 826,3± 221,6 817,3± 291,0 485,4± 233,7 791,0± 296,3 701,4± 166,3 847,8± 255,0

* - р<0,05, достоверность различия по отношению к исходному показателю

При более детальном сравнительном анализе значений сывороточных ИФН в зависимости от уровня показателей и способов проводимой терапии были получены следующие данные. В 1-й группе число детей с низкими значениями сывороточного ИФН-а уменьшилось почти в 1,5 раза (75,0±9,7% против 55,0±11,1%, р>0,05), в 3-й группе - в 1,2 раза (71,4±9,9% против 61,9±10,6%,р>0,05), во 2-й группе количество детей с уровнем сывороточного ИФН-а ниже 2,0 пг/мл не изменилось (61,9±10,6%). Кроме того, увеличение в 3,5 раза числа детей со значениями ИФН-а более 6,0 пг/мл отмечено в 1-й группе (с 10,0±6,7% до 35,0±10,7%,р<0,05), во 2-й группе - в 1,4 раза (с 23,8±9,3% до 33,3±10,3%, р>0,05) и в 3-й группе - в 1,7 раз (с 14,3±7,6% до 23,8±9,3%, р>0,05). На фоне проведенной терапии в 1-й группе число детей с низкими показателями сывороточного ИФН-у сократилось в 1,2 раза (с 80,0±8,9% до 70,0±10,3%, р>0,05), в то время как в 3-й группе установлено его повышение (с 61,9±10,6% до 95,2±4,7%, р<0,01). Во 2-й группе отмечено незначительное повышение числа детей с уровнем сывороточного ИФН-у ниже 2,0 пг/мл (с 76,2±9,3% до 80,9±8,6%, р>0,05). Кроме того, в^-й группе отмечено повышение числа детей с уровнем ИФН-у в сыворотке выше 10,0 пг/мл (с 5,0±4,8% до 20,0±8,9%,р>0,05), в 3-й группе - снижение (с 23,8±9,2% до 4,8±4,6%,р>0,05), во 2-й группе - без изменений (14,3±7,6%) (рис. 10).

Анализ показателей индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у у обследованных детей в зависимости от терапии показал, повышение уровня индуцированной продукции ИФН-а отмечалось чаще на фоне модифицированной схемы ИФН-терапии - 60,0±10,9%, чем при стандартной ИФН-терапии - 38,0±10,6% (р>0,05) и базисной - 28,5±9,9% (р<0,05), а снижение продукции определялось реже - 25,0±9,7% против 28,6±9,9% (р>0,05) и 61,9±10,6% (р<0,05) (соответственно).

80 70 60 50 40 30 ■ 20 10 ■ 0 ■ Я / /- / ' 1« X ДО 1 Т ! после а ДО 1 | поел е к ДО I | пост е 7 100 ■ 80 -60 -40 ■ 20 ■ 0 - / 2 ДО 1 после до щ | поел в е У до -дь пос/ -* е 7

■ ЗЫШ фуппа е 5,0 п г/мл С3с группа т 2,0 до 5,0 пг/м группа л Ениже2пг/ ил ■ выше 1-я группа 10,0 пг/мл □ 2-я группа эт 2,0 до 10,0 пг/ 3-я группа мл □ниже2п г/мл

Рисунок 10. Динамика показателей ИФН-а и ИФН-у в сыворотке в зависимости от способа проводимой терапии

Повышение способности к индуцированной продукции ИФН-у отмечалось чаще у детей 1-й группы наблюдения - 55,0±11,1%, чем 2-й - 39,1±10,б% (р>0,05) и 3-й групп -33,3±10,3% (р>0,05). Снижение продукции ИФН-у определялось реже в 1-й группе - 35,0±10,6% и 2-й группе - 28,6±9,9%, чем в 3-й группе 47,6±10,9% (р>0,05) (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у

в зависимости от способа проводимой терапии

При анализе зависимости продолжительности основных клинических симптомов ОРИ от характера изменений показателей индуцированной продукции ИФН-а и ИФН-у было выявлено, что повышение исходно сниженной способности к продукции как ИФН-а, так и ИФН-у, сопровождалось большим сокращением продолжительности симптомов ОРИ в 1-й группе, в отличие от 2-й группы и 3-й

группы. Кроме того, в случае понижения показателей индуцированной продукции ИФН-а и -у, сроки течения заболевания при использовании модифицированной схемы ИФН-терапии были короче, чем при стандартной ИФН-терапии или при применении только препаратов базисной терапии (рис. 12 и 13).

При повышении"

1-я группа 2-я группа 3-я группа В лихорадка □интоксикация ■ ринорея

1-я группа 2-я группа 3-я группа 1 лихорадка □интоксикация «ринорея

Рисунок 12. Динамика уровня индуцированной продукции ИФН-а и продолжительность некоторых клинических симптомов ОРИ у детей раннего возраста

/ При повышении

1-я груша 2-я груша 3-я группа

3лихорадка □ интоксикация «ринорея

Вшорадка 0интоксикация «ринорея

Рисунок 13. Динамика уровня индуцированной продукции ИФН-у и продолжительность некоторых клинических симптомов ОРИ у детей раннего возраста

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие обратной зависимости основных симптомов заболевания от уровня индуцированной продукции ИФН при повторном обследовании. Так, коэффициент корреляции между уровнем индуцированного ИФНу и продолжительностью лихорадки составлял г = -0,32, интоксикации -г = -0,44 и выраженностью ринореи - г = -0,42. Полученные данные

подтверждает, что повышение значений индуцированной продукции ИФН-у в более поздние сроки болезни ассоциируется с эффективным иммунным ответом против инфекционных патогенов и является признаком благоприятного течения и исхода ОРИ.

Установлено, что модифицированная интерферонотерапия высокозначимо повышала процессы дифференцировки и пролиферации лимфоцитов, проявляющиеся в достоверном повышении субпопуляций лимфоцитов с маркерами СБЗ+ и С04+, уровня ИФН-а в сыворотке и восстановлении способности к продукции ИФН-а и/или ИФН-у. Кроме того, усиление процессов антителообразования позволила повысить содержание сывороточного ^А на фоне модифицированной терапии Вифероном и предупредить дальнейшее снижение исходно низкого значения б^А в носоглоточных смывах в 1-й и 2-й группах наблюдения. Высокий уровень иммунологической эффективности у детей 1-й группы способствовал достоверному снижению продолжительности основных клинических проявлений ОРИ у детей раннего возраста, суперинфицирования и сроков пребывания их в стационаре.

Таким образом, нами доказано, что усовершенствованный способ лечения ОРИ у детей раннего возраста, основанный на применении стартовых доз рекомбинантного альфа 2Ь-интерферона - 500000 МЕ (ректально) в течение первых 5 дней, с переходом на 150000 МЕ в течение последующих 5 дней в комбинации с мазью Виферон (интраназально), характеризуется хорошей переносимостью и высокой клинико-иммунологической эффективностью.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска по развитию ОРИ у детей 1-го года жизни являются возраст матери (моложе 19 и старше 40 лет), их социальный статус (матери-одиночки) и вредные привычки, а также отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности, недоношенность, задержка внутриутробного развития, перинатальная гипоксия и внутриутробное инфицирование

2. Этиологическая структура ОРИ у детей раннего возраста представлена широким спектром респираторных вирусов, а также бактериальной и грибковой флорой, при возрастающей роли вирусных микст-инфекций. С помощью ПЦР-диагностики идентифицированы «новые» возбудители (бока- и метапневмовирусы), приобретающие все большее значение в этиологии ОРИ у детей раннего возраста.

3. Нарушения иммунного статуса, выявленные у детей раннего возраста при ОРИ, характеризуются комбинированной недостаточностью как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. При этом отмечено значимое угнетение супрессорно-цитотоксического звена Т-клеточного иммунитета и менее выраженное - хелперного.

4. Интерфероновый статус детей раннего возраста при ОРИ характеризуется низкой концентрацией сывороточного ИФН (-а и -у), угнетением а-интерфероногенеза и значительно более выраженным угнетением у-интерфероногенеза.

5. Данные клинико-лабораторного исследования детей раннего возраста, больных ОРИ, свидетельствуют о значительной терапевтической эффективности модифицированной ИФН-терапии. Наибольшая эффективность проводимой терапии показана при начале лечения в первые дни заболевания.

6. Усовершенствованный режим дозирования виферона при лечении ОРИ у детей раннего возраста характеризуется хорошей переносимостью и достоверной клинико-иммунологической эффективностью. При этом отмечены статистически значимое сокращение продолжительности основных симптомов заболевания и профилактика внутрибольничного суперинфицирования у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в диагностический алгоритм обследования метода ПЦР способствует ранней этиологической диагностике и, соответственно, рациональной этиотропной терапии.

2. Целесообразно проведение, помимо клинического, исследования иммунного и интерферонового статуса, для уточнения характера иммунных нарушений и целенаправленного выбора режима дозирования виферона.

3. Учитывая лечебную эффективность усовершенствованного режима применения виферона, подтвержденную клинико-лабораторными методами исследования, можно рекомендовать включение в состав ИФН-терапии стартовых доз рекомбинантного альфа-2Ь ИФН - 500000 МЕ (ректально) в течение первых 5 дней, с переходом на 150000 МЕ в течение последующих 5 дней в комбинации с мазью виферон (интраназально).

4. Протективная эффективность модифицированного способа ИФН-терапии в отношении суперинфицирования позволяет предложить данную схему не только в качестве терапии ОРИ, но и для профилактики возможного суперинфицирования у детей.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Захарова И.Н., [Чебуркин А.В.|, Малиновская В.В., Торшхоева Л.Б, Курбанова Х.И., Паршина О.В., Гусева Т.С. Значение системы интерферонов в формировании иммунного ответа у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями//Вопросы практической педиатрии.-2009.-Т.4.-№5.-С.38-45.

2. Торшхоева Л.Б. Сравнительная характеристика клинической эффективности комбинированной интерферонотерапии у детей раннего возраста при острой респираторной инфекции//Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО -М.-2010.-С.23-24.

3. [Чебуркин А.В.|, Торшхоева Л.Б, Курбанова Х.И. Особенности иммунореактивности детей раннего возраста в период репарации ОРЗ и профилактика рецидивов заболевания//Вопросы практической педиатрии-2010.-

T.5.-№l.-C.39-43.

4. Малиновская В.В., Захарова И.Н., Исаева Е.И., Торшхоева Л.Б., Курбанова Х.И., Короид Н.В.,Глухарева Н.С. Этиологическая структура острых респираторных инфекций у детей раннего возраста//Вопросы практической педиатрии.-2010-Т.5-№5.-С.99-104.

5. Торшхоева Л.Б., Глухарева Н.С., Заплатников АЛ.Принципы рациональной терапии острых респираторных вирусных инфекций у детей//Русский медицинский журнал «Мать и дитя (Педиатрия)».-2010.-ТЛ8.-№20.-С.1237-1241.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ОРИ - острая респираторная инфекция ПЦР - полимеразная цепная реакция ИФН - интерферон

PC-вирус - респираторно-синцитиальный вирус

РНК - рибонуклеиновая кислота

CD - claster of differentiation

ТДГБ - Тушинская детская городская больница

Ig - иммуноглобулин

М - среднее значение показателя

m - стандартная ошибка

п - объем выборки (число обследованных детей) р - достоверность различий между параметрами двух выборок slgA - секреторный иммуноглобулин А

Подписано в печать:

12.11.2010

Заказ № 4506 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы: острые респираторные инфекции (ОРИ) по-прежнему занимают основное место в структуре детской заболеваемости, составляя 69 ООО на 100 ООО населения, а этиология расшифрована только в 53%. Эпидемиологические исследования, проведенные в России, свидетельствуют о том,, что в среднем каждый ребенок переносит в течение года от 3 до 6 эпизодов ОРИ [92, 124, 127 160, 208]. Высокая заболеваемость ОРИ объясняется легкостью инвазии и высокой антигенной изменчивостью вирусов, способностью их персистировать в организме ребенка на фоне незрелой иммунной системы, наличием большого количества серотипов бактериальных возбудителей. Среди заболеваний респираторного тракта у детей доминируют вирусные инфекции. Общее число вирусов, вызывающих острые респираторные инфекции (ОРВИ), более 200. Большое значение имеют также смешанные вирусные и вирусно-бактериальные инфекции респираторного тракта [119, 168, 202, 222].

Надежды, возлагаемые в течение ряда десятилетий на специфические меры профилактики ОРИ пока не оправдались. Вакцинация не снижает общую заболеваемость ОРИ среди детей из-за узкой направленности вакцин против гриппа и высокой изменчивости возбудителя. Кроме того, часть детей не (может вакцинироваться из-за наличия сопутствующих (фоновых) заболеваний. Отдельно следует отметить, что резко увеличилось число случаев выявления у больных вирусов с лекарственной устойчивостью к специфическим химиотерапевтическим препаратам [82, 187, 217, 225].

Сохраняющаяся тенденция к росту ОРИ во всех возрастных группах детей, тяжесть их течения, особенно в раннем возрасте, обуславливает необходимость поиска эффективных профилактических и лечебных мероприятий, направленных как на их предупреждение, так и на коррекцию выявленных отклонений в состоянии здоровья детей [94, 124]. В настоящее время при выборе тактики терапии ОРИ у детей особое внимание уделяют лекарственным средствам, повышающим активность естественных механизмов противоинфекционной защиты как на системном, так и на местном уровне [39, 92, 119]. При этом к одним из важнейших факторов врожденного иммунитета, обеспечивающих первую линию иммунной защиты организма от инфекционных агентов, относится интерфероны первого типа (ИФН-а, ИФН-(3, ИФН-ш, ИФН-е, ИФН-к). Наиболее изученным представителем интерферонов первого типа является ИФН-а, который вырабатываются практически всеми иммунокомпетентными клетками в ответ на активацию специфических патоген-распознающих рецепторов. После секреции ИФН-а связывается и активирует специфические рецепторы и инициирует выработку сотни эффекторных молекул, которые в свою- очередь объясняют как противовирусные, так и иммуномодулирующие и антипролиферативные свойства ИФН-а [7, 40, 82].

Учитывая это, одним из перспективных направлений в терапии ОРИ у детёй является использование препаратов интерферона. Полученные с использованием генной технологии препараты- рекомбинантного интерферона не представляют опасности, так как не содержат компоненты крови человека. Интерферон альфа-2Ь, являясь универсальным противовирусным препаратом, высоко активен в отношении широкого спектра, как ДНК, так и РНК-содержащих вирусов. Также за счет способности усиливать фагоцитарную активность макрофагов, увеличивать специфическую цитотоксичность лимфоцитов к клеткам-мишеням интерферон альфа-2Ь обладает опосредованной антибактериальной активностью [39, 44, 95, 151].

Препараты на основе рекомбинантного ИФН выпускаются в различных лекарственных формах: мазь, гель, суппозитории, парентеральные лекарственные формы. Особое внимание привлекают лекарственные формы рекомбинантного интерферона альфа-2Ь в комплексе с антиоксидантами (аскорбиновой кислотой и альфа-токоферола ацетататом) под торговой маркой ВИФЕРОН®, выпускаемые в форме ректальных суппозиториев различной дозировки (150000 МЕ, 500000 МЕ, 1000000 МЕ, 3000000 МЕ) и в форме мази для наружного и местного применения (40000 МЕ/г) и геля для местного применения (36000 МЕ/мл). Наличие лекарственных форм для системного и местного применения позволяет составлять комбинированные схемы лечения, направленные на элиминацию патогена, восстановление защитной иммунной системы организма в целом, так и мукоцилиарного клиренса слизистой респираторного тракта в частности [39, 96, 107, 122, 168].

Проведенные исследования по применению препарата Виферон при различных инфекционных заболеваниях продемонстрировали его высокую клинико-иммунологическую эффективность и отсутствие побочных эффектов [46, 104, 105, 107, 122]. Однако до настоящего времени остается предметом научных дискуссий" тактика выбора различных лекарственных форм Виферона, а также показания к комбинированному использованию препарата (Виферон мазь для наружного и местного применения + Виферон суппозитории для ректального введения) при терапии ОРИ у детей. По-прежнему при ОРИ у детей раннего возраста не исследованы противовирусная и иммуномодулирующая активность комбинированной виферонотерапии, не изучена ее клинико-иммунологическая эффективность, а также выбор режима дозирования в зависимости от состояния иммунитета. Необходимость оптимизации схемы и режима дозирования Виферона при лечении детей с ОРИ, учитывающих выраженность изменений иммунной системы, определило актуальность поставленных цели и задач исследования.

Цель исследования

Усовершенствовать схему применения Виферона при лечении ОРИ у детей раннего возраста для повышения клинико-иммунологической эффективности проводимой терапии и предупреждения суп'еринфицирования.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска, негативно влияющие на формирование противоинфекционной резистентности у детей раннего возраста;

2. Уточнить этиологическую структуру ОРИ у детей раннего возраста;

3. Изучить состояние общего и местного иммунитета, а также интерферонового статуса при ОРИ у детей раннего возраста;

4. Оценить клинико-иммунологическую эффективность различных схем комбинированного применения препаратов Виферона при ОРИ у детей раннего возраста;

5. Усовершенствовать режим дозирования Виферона при терапии ОРИ у детей раннего возраста.

Научная новизна

Выявленные стойкие нарушения в функционировании иммунной системы детей раннего возраста при острой респираторной инфекции позволили обосновать необходимость применения более высоких курсовых доз, а также необходимость комбинации системного и местного применения Виферона для достижения высокого эффекта проводимой терапии.

Показано, что оптимизированная схема терапии ОРИ у детей раннего возраста, высокоэффективна в отношении широкого спектра респираторных вирусов.

Усовершенствованная схема применения препаратов Виферона (суппозитории ректальные + мазь для наружного и местного применения) позволила получить высокую эффективность проводимой терапии, заключающуюся в сокращении продолжительности основных симптомов заболевания, предупреждении суперинфицирования и нормализации иммунного статуса ребенка.

Показана диагностическая информативность ПЦР в верификации возбудителей вирусных инфекций, в том числе «новых» респираторных вирусов - бока- и метапневмовирусов.

Практическая значимость

1. Определены факторы риска раннего дебюта ОРИ у детей. При этом факторами риска со стороны матерей являются возраст (моложе 19 и старше 40 лет), семейный статус (матери-одиночки), вредные привычки, отягощенный акушерский анамнез и неблагоприятное течение беременности. Установлено, что со стороны ребенка к факторам риска по развитию ОРИ на 1-м году жизни относятся недоношенность, задержка внутриутробного развития, перинатальная гипоксия и внутриутробное инфицирование.

2. Результаты исследования позволили установить участие в этиологической структуре ОРИ у детей раннего возраста «новых» вирусов -боко- и метапневмовирусов.

3. Установлены существенные нарушения в системе иммунитета у детей раннего возраста при ОРИ, которые проявляются недостаточностью, клеточного иммунитета и у-интерфероногенеза. Выявленные изменения при ОРИ у детей раннего возраста обуславливают необходимость в проведении адекватной иммунокоррекции.

4. Полученные результаты клинико-иммунологической эффективности I усовершенствованной схемы терапии ОРИ у детей, включающей комбинированное системное и местное применение Виферона (суппозитории ректальные и мазь для наружного и местного применения) поволят оптимизировать терапию острых респираторных инфекций у детей раннего возраста.

5. Модифицированный режим дозирования Виферона при ОРИ у детей раннего возраста не только повышает результативность лечения, но и характеризуется высокой профилактической эффективностью, снижая риск суперинфиирования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Иммунные нарушения у детей раннего возраста при острых респираторных инфекциях характеризуются значимым угнетением цитотоксического звена иммунитета (СБ8+ Т-лимфоцитов), снижением у-интерфероногенеза и факторов местной защиты респираторного тракта (б^А, ИФН-а и ИФН-у).

2. Полученные результаты сравнительного клинико-иммунологического исследования в параллельных группах, в зависимости от схемы и режима терапии, показали высокую эффективность и преимущества модифицированного режима виферонотерапии у детей раннего возраста при острых респираторных инфекциях по сравнению со стандартной схемой и базисным лечением.

3. В этиологической структуре ОРИ у детей раннего возраста, наряду с классическими респираторными вирусами (вирусами гриппа и парагриппа, аденовирусом, риновирусом, РС-вирусом), участвуют «новые» - боко- и метапневмовирусы.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводила отбор больных для научного исследования, самостоятельно оценивала клиническое состояние пациентов, активно участвовала в их комплексном лабораторном и инструментальном обследовании. Осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности различных способов лечения. Интерпретация полученных результатов и их тщательная статистическая обработка также проводилась самостоятельно. Анализ полученных результатов позволил сделать определенные выводы и разработать практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы Тушинской детской городской больницы г. Москвы. Основные положения работы включены в программу лекций, семинаров, практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедрах педиатрии и детских инфекционных болезней ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедр педиатрии и детских инфекционных болезней ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава, лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ФГБУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи Минздравсоцразвития и Тушинской детской городской больницы г. Москвы 8 сентября 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликованы пять печатные работы, в том числе три - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников, из них 172 отечественных и 56 зарубежных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками, содержит два клинических наблюдения.

выводы

1. Факторами риска по развитию ОРИ у детей 1-го года жизни являются возраст матери (моложе 19 и старше 40 лет), их социальный статус (матери-одиночки) и вредные привычки, а также отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное течение беременности, недоношенность, задержка внутриутробного развития, перинатальная гипоксия и внутриутробное инфицирование.

2. Этиологическая структура ОРИ у детей раннего возраста представлена широким спектром респираторных вирусов, а также бактериальной и грибковой флорой (27,5±4,7%), при возрастающей роли вирусных микст-инфекций. С помощью ПЦР-диагностики идентифицированы «новые» возбудители (бока- и метапневмовирусы), приобретающие все большее значение в этиологии ОРИ у детей раннего возраста.

3. Нарушения иммунного статуса, выявленные у детей> раннего возраста при ОРИ, характеризуются комбинированной недостаточностью как клеточного, так и гуморального звена иммунитета. При этом отмечено значимое угнетение супрессорно-цитотоксического звена Т-клеточного иммунитета у 83,9±4,7% детей и менее выраженное - хелперного у 71,0±5,8% пациентов.

4. Интерфероновый статус детей раннего возраста при ОРИ характеризуется низкой концентрацией сывороточного ИФН-а у 67,7±5,9% детей и ИФН-у - у 69,4±5,9% пациентов, угнетением а-интерфероногенеза в 25,6±5,3% случаев и значительно более выраженным угнетением у-интерфероногенеза в 40,3±6,2% случаев.

5. Данные клинико-лабораторного исследования детей раннего возраста, больных ОРИ, свидетельствуют о значительной терапевтической эффективности модифицированной ИФН-терапии. Наибольшая эффективность проводимой терапии показана при ее назначении в первые дни заболевания.

6. Усовершенствованный режим дозирования Виферона при лечении ОРИ у детей раннего возраста характеризуется хорошей переносимостью и достоверной клинико-иммунологической эффективностью. При этом доказано статистически значимое сокращение продолжительности основных симптомов заболевания и тенденция к снижению вероятности внутрибольничного суперинфицирования у детей раннего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение в диагностический алгоритм обследования метода* ПЦР способствует ранней этиологической диагностике и, соответственно, рациональной этиотропной терапии.

2. Целесообразно проведение, помимо клинического, исследования иммунного и интерферонового статуса, для уточнения характера иммунных нарушений и целенаправленного выбора режима дозирования Виферона.

3. Учитывая лечебную эффективность усовершенствованного режима применения Виферона, подтвержденную клинико-лабораторными методами исследования, можно рекомендовать включение в состав ИФН-терапии стартовых доз рекомбинантного альфа-2Ь ИФН - 500000 МЕ (ректально) в течение первых 5 дней, с переходом на 150000 МЕ в течение последующих 5 дней в комбинации с мазью Виферон (интраназально).

4. Протективная эффективность модифицированного способа ИФН-терапии в отношении суперинфицирования позволяет предложить данную схему не только в качестве терапии ОРИ, но и для профилактики возможного суперинфицирования у детей.