Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет»

04201453099

На правах рукописи

Красницкая Александра Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРРА ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Маркелова Е.В.

Владивосток 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ..............................................................................2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................6

ВВЕДЕНИЕ...........................................................................7

ГЛАВА 1 КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭПШТЕЙН-БАРРА ИНФЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ (Обзор литературы)...............................................13

1.1 Заболеваемость хроническим тонзиллитом в современных

условиях..................................................................................13

1.2 Роль Эпштейн-Барр вирусной инфекции в развитие заболеваний человека..................................................................................17

1.3 Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек.................................................................................24

1.4 Коррекция иммунных нарушений у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией.............................32

ГЛАВА 2 КОНТИНГЕНТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................................................40

2.1 Характеристика обследуемого контингента....................................40

2.1.1 Характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с S.pyogenes...........................................................42

2.1.2 Характеристика пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирусом Эпштейн - Барра.......................................44

2.2 Направления, методы и объем исследований....................................49

2.2.1 Иммунофенотипирование клеток крови иммунолюминесцентным методом........................................................................................49

2.2.2 Определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов М, О, А) и секреторного ^ А.........................................................50

2.2.3 Определение свободно циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови спектрофотометрическим методом............................51

2.2.4 Определение уровней цитокинов в сыворотке крови и смывных водах с небных миндалин..............................V..........................................51

2.2.5 Оценка степени иммунных расстройств и коэффициента диагностической ценности...............................................................51

2.2.6 Определение собственного эффекта иммуномодулятора...................52

2.2.7 Для выделения собственного эффекта модулятора использовалась формула A.M. Земскова (1995)..........................................................54

2.2.8 Оценка степени иммунных расстройств и коэффициента

диагностической ценности................................................................54

2.3 Статистические методы обработки результатов...............................53

ГЛАВА 3 ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ.................................................57

3.1 Состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с хроническим тонзиллитом............................................................57

3.2 Оценка показателей иммунного статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от пола....................................................62

3.3 Оценка показателей иммунного статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом в различных возрастных группах.......................................64

3.4 Оценка показателей иммунного статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от этиологии.............................................67

3.5 Содержание секреторного иммуноглобулина A (slgA) у пациентов

с хроническим тонзиллитом.............................................................69

ГЛАВА 4 СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО И ЛОКАЛЬНОГО ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВЭБ-ИНФЕКЦИЕЙ............73

4.1 Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом.............................................................75

4.2 Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от пола................................80

4.3 Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом в различных возрастных группах..................81

4.4 Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от этиологии........................84

4.5 Характеристика локального цитокинового профиля у пациентов с хроническим тонзиллитом..............................................................87

4.6 Характеристика локального цитокинового профиля у пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от пола................................90

4.7 Характеристика локального цитокинового профиля у пациентов с хроническим тонзиллитом в различных возрастных группах.................91

4.8 Характеристика локального цитокинового профиля у пациентов

с хроническим тонзиллитом в зависимости от этиологии.......................94

ГЛАВА 5 КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО ИНТЕРФЕРОНА АЛЬФА-2Ь В СОЧЕТАНИИ СО СТАНДАРТНОЙ СХЕМОЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРРА ИНФЕКЦИЕЙ..............................................................................97

5.1 Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, получавших лечение липосомальной формой рекомбинантного интерферона альфа -2Ь.....100

5.2 Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, получавших лечение рекомбинантным интерфероном альфа-2Ь (per rectum)................................................................................102

5.3 Характеристика цитокинового профиля сыворотки крови пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, получавших стандартную схему лечения...........................................104

5.4 Характеристика локального цитокинового профиля у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией,

получавших лечение липосомальной формой рекомбинантного интерферона альфа - 2Ь................,.................................................................105

5.5 Характеристика локального цитокинового профиля у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, получавших лечение рекомбинантным ИФН альфа - 2Ь (per rectum).................................................................................107

5.6 Характеристика локального цитокинового профиля у пациентов с

хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, получавших

стандартную схему лечения............................................................109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................112

ВЫВОДЫ..................................................................................133

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ..................................................................135

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................136

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра инфекция

ГСА - гемолитический стрептококк группы А

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

ХА ВЭБИ - хроническая активнаф ВЭБ-инфекция

XT - хронический тонзиллит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ - цитомегаловирус

CTL - цитотоксические клетки

AUC - площадь под кривой

BALT - бронхиальная лимфоидной ткани

Ig - иммуноглобулины

IFN - интерферон

IL - интерлейкин

Fc-q фрагмент - константный фрагмент антитела

GALT - лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой кишечника

HLA - антигены тканевой совместимости

МНС - главный комплекс гистосовместимости

NALT - назофарингеальная лимфоидная ткань

NK - натуральные киллеры

РАМР - патоген-ассоциированные молекулярные образы

S.pyogenes - streptococcus pyogenes

Thl - Т-лимфоциты - хелперы 1 типа

Th2 - Т-лимфоциты - хелперы 2 типа

TNF - фактор некроза опухоли

Treg - регуляторные Т - лимфоциты

УСА - вирусный капсидный антиген

Введение

Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР - органов. По данным разных авторов, хронический тонзиллит является весьма распространенным заболеванием и встречается в 4 - 15 % случаев [40, 76]. Хронический тонзиллит относится к так называемым мультифакторным болезням. Воспалительный процесс в миндалинах приводит к патологическим изменениям в них и сами миндалины становятся источником инфекции [71]. В настоящее время дискутируется вопрос о значимости длительной персистенции вируса Эпштейн - Барра (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [43, 66, 147]. При этом клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейн -Барра, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. Активная пролиферация вируса во всех органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы, в том числе местного иммунитета лимфоглоточного кольца [112]. Небным миндалинам отводится важная роль в процессе формирования как местных защитных механизмов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, так и организма в целом, в связи с чем, особое внимание в понимании патогенеза этой патологии уделяют изучению иммунных механизмов. Доказано, что при любой форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции миндалин [19]. Известно, что цитокины играют ведущую роль, как связующее звено между лейкоцитами и другими клетками в реакциях, как общего, так и местного иммунитета [108]. Действие цитокинов связано с модуляцией защитных реакций, в первую очередь, врожденных, а затем иадаптивных механизмов иммунитета [96].

Механизмы функционирования провоспалительных и

противоспалительных цитокинов, участвующих в регуляции местной иммунной защиты сложны и еще недостаточно изучены. В научной

литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения об изучении показателей цитокинового статуса ткани глоточной миндалины [6]. Таким образом, представляется актуальным изучение продукции цитокинов в совокупности с другими факторами мукозального иммунитета ткани глоточной миндалины, при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ - инфекцией.

Учитывая роль иммунных нарушений в патогенезе хронического тонзиллита, все более распространенным становится комплексное лечение пациентов с этой патологией с использованием иммунокорригирующих препаратов. Однако отсутствует единое мнение об их эффективности, в том числе в зависимости от исходного состояния локального и системного иммунитета. Цель работы:

Изучить особенности локального и системного иммунитета при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ - инфекцией, для оптимизации программ терапии этой категории пациентов. Задачи:

1. Обследовать пациентов с хроническим тонзиллитом на патогенную, условнопатогенную микрофлору с детекцией вирусов семейства Herpes Viridae.

2. Провести иммунофенотипирование клеток крови, определить иммуноглобулины основных классов и циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови при хроническом тонзиллите разной этиологии.

3. Проанализировать цитокиновый профиль сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом.

4. Исследовать локальный цитокиновый профиль небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом.

5. Провести клинико - иммунологическую оценку эффективности иммунотропной терапии пациентов с хроническим тонзиллитом,

ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, препаратами рекомбинантного

интерферона альфа - 2Ь.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование показателей иммунного статуса, системного и локального профиля про - и противовоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии. Выявлены закономерности иммунного ответа, характеризующие превалирующий тип реакций, характер и степень выраженности функциональных нарушений при хроническом тонзиллите вирусной этиологии. Уточнены механизмы цитокинового дисбаланса при хроническом тонзиллите различной этиологии.

Выявлена локальная гиперпродукция провоспалительных медиаторов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-2 и его рецептора) и одновременное повышение уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-(31) у пациентов с хроническим тонзиллитом с превалированием ТЬ1 типа иммунного ответа независимо от этиологии.

Доказано, что для дополнительной диагностики вирусной инфекции у пациентов с хроническим тонзиллитом наиболее информативными иммунными маркерами являются: повышение локального уровня ИЛ-1(3 и ИЛ-10.

Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением липосомальной формы рекомбинантного интерферона альфа-2Ь при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией. Практическая значимость работы:

Комплексный анализ показателей иммунной системы и цитокинового профиля при хроническом тонзиллите выявил недостаточность иммунного ответа по клеточному типу, о чем свидетельствует дисфункция клеточного иммунитета с увеличением натуральных киллеров, В-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов, превалированием ТЫ типа иммунного ответа.

Разработаны новые дополнительные диагностические маркеры воспаления на локальном уровне.

Доказано приоритетное назначение липосомальной формы препарата интерферона альфа - 2Ь перорально в комплексной терапии хронического тонзиллита, ассоциированного с ВЭБ - инфекцией.

Основные результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр оториноларингологии и патологической физиологии «Тихоокеанского государственного медицинского университета», в работу ГБУЗ «Краевой клинической больницы» № 2 (г. Владивосток), КГБУЗ «Городской клинической больницы» №1 (г.Владивосток), КГБУЗ «Городской клинической больницы» №4 (г. Владивосток). Апробация материалов диссертации: материалы диссертации доложены и обсуждены на научных форумах регионального и местного уровня: 12-ой Тихоокеанской международной научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2011); VIII, IX Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011, 2012);

IX региональной научно-практическая конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» (Владивосток, 2011, 2012);

X Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011); научно - практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск, 2011); XI Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011); Межрегиональном форуме «Клиническая иммунология и аллергология -междисциплинарные проблемы» (Казань, 2012).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, включенных в «перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук», утвержденных ВАК. Структура и объем диссертации:

Материал диссертации изложен на 162 страницах текста, проиллюстрирован 27 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, содержащего 223 источника (их них -123 источников отечественных и 100 зарубежных авторов). Основные положения, выносимые на защиту:

В периферической крови пациентов выявлено превалирование ТЫ типа иммунного ответа вне зависимости от этиологии хронического тонзиллита. Локально у пациентов с вирусной инфекцией определен ТЫ тип иммунного ответа, ТЫ/ТЬ2 тип иммунного ответа - у пациентов с бактериальной и смешанной этиологией.

2. Особенностями локального иммунного ответа у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией являются повышение уровня ИЛ-1(3 и ИЛ-10. Увеличение коэффициента ИФНу/ИЛ-4 выше 3,5 свидетельствует о вирусной этиологии хронического тонзиллита.

3. Использование липосомальной формы препарата интерферона альфа-2Ь в комплексном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, способствует восстановлению показателей иммунной системы, нормализации уровня локального цитокинового статуса на 7 сутки исследования.

Личный вклад автора в проведенное исследование: состоит в непосредственном участии в планировании исследования, формировании

групп пациентов, включенных в исследование, сборе материала, клиническом осмотре, лечении пациентов с хроническим тонзиллитом различной