Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Патогенетическое обоснование способов лечения больных хроническим тонзиллитом

На правах рукописи

Гофман Вера Владимировна

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

14.01.03 — болезни уха, горла и носа 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

3 MAP 2015

Санкт-Петербург 2015

005559726

005559726

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научные консультанты:

Дворянчиков Владимир Владимирович доктор медицинских наук профессор.

Плужников Николай Николаевич доктор медицинских наук профессор. Официальные оппоненты:

Рымша Маргарита Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. JI. Г. Соколова» Федерального медико-биологического агентства, референт главного специалиста оториноларинголога Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации.

Пащинин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры оториноларингологии.

Петров Александр Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУН «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства» заведующий лабораторией психофармакологии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 01 июня 2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda. org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан <_» февраля 2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблемы хронической патологии глотки занимают лидирующие позиции в реестре хронической патологии верхних дыхательных путей. В настоящее время только на долю хронического тонзиллита в структуре распространенности заболеваний глотки приходится 23,7 % случаев (Крюков А.И. с соавт., 2009). По результатам исследований многих учёных, заболеваемость хроническим тонзиллитом в различных возрастных группах составляет от 22,1 % до 40,1 % (Цветков Э.А., Науменко H.H., 2003), от 5,6-37 % до 15-63 % у взрослых и детей соответственно (Пальчун В.Т. с соавт., 2008).

Изучение проблемы в историческом аспекте показывает, что в начале XX века уровень заболеваемости был значительно ниже (4-10 % населения) (Давыдовский А.Г., Песоцкая М.В., 2011).

Таким образом, на протяжение почти столетнего периода, несмотря на все достижения медицины как в изучении этиопатогенетических механизмов заболевания, так и в предложениях и применениях все новых и новых методов диагностики и лечения, прослеживается тенденция к возрастанию уровня заболеваемости.

Особая актуальность данной патологии обусловлена не только уровнем распространенности хронического тонзиллита, но и тем, что многочисленные соматические, органные и системные заболевания могут быть ассоциированы с данной патологией (Овчинников А.Ю. с соавт., 1999; Богомильский М.Р., 2005; Плужников М.С. с соавт., 2005; Holm S., 2000; Andratschke М., Hagedorn Н., 2005; Baum ami J. et al., 2006; Burton M.J., Glasziou P.P., 2009), что прямым негативным образом влияет на качество жизни всех членов современной популяции.

До настоящего времени отсутствует единая общепринятая теория этиопатогенеза, что предопределяет неопределенность и невозможность создания единой дефиниции патологического состояния и классификации, и не позволяет определить и разработать эффективную единую стратегию и тактику по профилактике и лечению хронического тонзиллита, как отдельной нозологической формы в перечне поражений органов и ситем организма.

Большинство работ, посвященных изучению проблемы лечения больных хроническим тонзиллитом, основаны на традиционном применении антибактериальных и антигистаминных препаратов, местном применении антисептиков и иммуностимуляторов, различных видов физиотерапевтического воздействия. Как показывают результаты клинической практики, при этом достигается лишь временное клиническое улучшение при сохранении «очага инфекции» и воспалительного процесса в нёбных миндалинах.

Все это свидетельствует о том, что хроническое воспаление небных миндалин представляет собой актуальную проблему оториноларингологии,

клинической медицины в целом и организации здравоохранения (Крюков А.И. с соавт., 2009; Пальчун В.Т., 2006). Поэтому остаются актуальными проблемы разработки патогенетически обоснованных подходов к терапии, поиска средств и способов лечения хронического тонзиллита (Овчинников А.Ю. с соавт., 1999; Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005; Плужников М.С. с соавт., 2005; Пальчун В.Т., 2006; Крюков А.И. с соавт., 2009; Давыдовский А.Г., Песоцкая М.В., 2011; Holm S., 2000; Andratschke М., Hagedorn Н., 2005; Baumann J. et al., 2006; Burton M.J., Glasziou P.P., 2009).

Степень разработанности темы исследования. Отдельные и системные исследования этиологии, патогенеза, диагностики и лечения больных хроническим тонзиллитом представлены в многочисленных работах отечественных и зарубежных исследователей XX и начала XXI века, неоднократно докладывались и обсуждались на съездах, конгрессах, конференциях врачей оториноларингологов самых различных уровней. В них обсуждались и обсуждаются причины, механизмы развития органной патологии, роль иммунного статуса организма, роль генетических факторов, дискутируются вопросы клинической классификации заболевания и лечения. Определение влияния дисбиотического состояния организма и в том числе слизистой оболочки нёбных миндалин на развитие общих и местных клинических, воспалительных и иммунологических изменений позволило бы привлечь внимание врачей к необходимости выявления признаков хронической патологии нёбных миндалин при первичном обращении с применением современных диагностических критериев (биохимических, иммунологических и др.). На основании выявленных особенностей хронического течения заболевания нёбных миндалин возможна разработка лечения хронического компенсированного тонзиллита с применением комплексной фармакологической коррекции слизистой оболочки ротоглотки и общего состояния организма.

Цель исследования. Обоснование методологического подхода к анализу этипатогенетических механизмов формирования и поддержания системного воспалительного процесса в организме и выбору адекватных этиопатогенетических и компенсирующих методов терапии для повышения качества и эффективности диагностики и лечения больных с хронической патологией нёбных миндалин.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления хронической патологии небных миндалин, бактериологические и вирусологические особенности указанной патологии в современных условиях.

2. Провести" исследование функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом для более точного определения показаний к консервативному или хирургическому лечению.

3. Оценить диагностическую и прогностическую значимость иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А, лизоцима и

фагоцитарной активности у больных хроническим тонзиллитом для выявления общих и местных иммунологических изменений в организме.

4. Дать клинико - биохимическую характеристику процессов перекисного окисления липидов, среднемоллекулярных пептидов, определить уровень эндогенной интоксикации у больных хроническим компенсированным тонзиллитом.

5. На основе новых данных о патогенетических механизмах хронической патологии нёбных миндалин, полученных в результате исследований в области современной патофизиологии, биохимии, микробиологии, иммунологии и фармакологии, разработать и предложить новую комплексную методику лечения хронического тонзиллита.

6. Определить фармакологическую целесообразность комплексного применения диетотерапии, пробиотикотерапии, терапии пребиотикподобными препаратами, витаминотерапии, препаратов антиоксидантного и стресс - протективного действия в лечении больных хроническим тонзиллитом.

7. Разработать и оценить действие многокомпонентной местной иммунокорригирующей терапии, топической эрадикационной терапии и лазеротерипии в дополнении с хирургическим воздействием в комплексном лечении больных хроническим тонзиллитом и влияние её на динамику иммунологического статуса организма.

8. Провести всесторонний анализ результатов лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом традиционным и предложенным способом и определить эффективность терапии в отдалённом периоде.

9. Провести оценку клинической эффективности устранения анатомо - топографических особенностей строения нёбных миндалин с применением современных лазерных хирургических технологий у больных хроническим компенсированным тонзиллитом.

10. На основе полученных результатов проведенного научного исследования разработать конкретные рекомендации для практического здравоохранения в целях повышения эффективности и качества лечения больных хроническим тонзиллитом в современных условиях.

Научная новизна исследования. Впервые сформулирована новая концепция патогенеза хронического тонзиллита, в которой ведущее значение имеет дисбиотическое состояние слизистой оболочки нёбных миндалин. Дисбиоз слизистых оболочек верхних дыхательных путей, как локальное проявление системного дисбиоза организма, сопровождается утратой колонизационной резистентности и «заселением» нёбных миндалин патогенной микрофлорой, вегетирующей там в том числе в составе биоплёнок и внутриклеточно, что резко повышает её антибиотикорезистентность. При этом, в ряде случаев, лечение антибиотиками не только не эффективно, но и усугубляет дисбиотическое состояние организма.

Впервые для решения проблемы, связанной с ликвидацией патогенной микрофлоры вегетирующей в нёбных миндалинах, предложено местное применение 0,05% раствора перекиси водорода, индуцирующей литическую конверсию профагов, что обеспечивает бактерицидный эффект.

Впервые предложен новый способ комплексной фармакологической коррекции исследованной патологии, позволяющий оказывать воздействие на все основные звенья патогенеза хронического тонзиллита, в том числе купировать дисбиотическое состояние организма, как системное явление.

Теоретическая и практическая значимость работы. Включение в схему обследования больных с патологией нёбных миндалин исследование функциональной активности и функционального резерва улучшает качество диагностики хронического компенсированного тонзиллита.

Определение уровня липополисахарида (эндотоксина) грамм -негативных микроорганизмов в системном кровотоке должно использоваться в качестве интегрального показателя выраженности микроэкологического дисбаланса и дисфункции эпителиальных барьеров организма, т.е. для диагностики дисбиоза.

Применение бактериологического и вирусологического исследований, для выявления распространённости носительства патогенов бактериальной и вирусной природы, должно обязательно включать определение коллонизации поверхности нёбных миндалин симбионтными микроорганизмами, что позволяет повысить эффективность ранней диагностики дисбиоза слизистой оболочки глотки.

Для выявления снижения местной иммунореактивности и сравнительной оценки эффективности лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом необходимо исследование уровней иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в ротовой жидкости.

Апробированный новый способ лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом путём корригирующего воздействия на основные патогенетические механизмы формирования и поддержания воспалительного процесса в нёбных миндалинах позволяет повысить эффективность консервативного лечения и сократить частоту оперативных вмешательств.

Применённые новые методики определения уровней малонового диальдегида и среднемолекулярных пептидов в плазме крови больных, являющиеся объективными неспецифическими показателями выраженности воспаления и интоксикации, могут использоваться также в качестве критериев эффективности терапии.

Разработка чётких дифференциально-диагностических критериев хронического воспаления нёбных миндалин позволяет расширить клинические возможности как для повышения точности исследований по изучению уровня и структуры заболеваемости хроническим тонзиллитом,

для учета и контроля его распространенности, так и для повышения качества и эффективности диагностики и лечения.

Ранняя диагностика патологического состояния организма в форме проявления таких признаков, как хронический тонзиллит, позволит добиться своевременного и адекватного назначения терапии таким пациентам (в том числе в донозологической форме), что может существенно улучшить исходы проведения профилактики заболевания, а в случае его развития, сократить сроки лечения и предотвратить или уменьшить частоту метатонзиллярных осложнений. Применение предлагаемого способа лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом обеспечивает достижение выраженного клинического эффекта с использованием доступных отечественных официнальных лекарственных препаратов. Способ лечения достаточно прост в исполнении и может осуществляться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явились современные подходы в естествознании: проблемного, последовательного, интегративного и системного применения методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования с использованием клинических, лабораторных, бактериологических, вирусологических, биохимических, иммунологических и статистических методов исследования.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Местные орофарингоскопические признаки патологического состояния нёбных миндалин не могут служить основанием для постановки диагноза «хронический тонзиллит».

2. Бактериальная и вирусная обсемененность нёбных миндалин и глотки является неспецифической и не может служить конкретным этиологическим фактором развития хронической патологии общей иммунной системы организма, но может повлиять на развитие местных воспалительных процессов в миндаликовых тканях.

3. Дисбиотическое состояние слизистой оболочки нёбных миндалин, как локальное проявление системного микроэкологического дисбаланса, представляет собой необходимое условие и причину возникновения хронического тонзиллита.

4. Эффективность лечения местных тканевых поражений нёбных миндалин предопределяется состоянием общего дисбиотического и гомеостатического состояния организма.

5. Предлагаемый способ воздействия (или предотвращения) развития хронического воспалительного или деструктивного процесса в нёбных миндалинах, как одного из органа иммунокомпетентной системы организма, позволяет предотвратить развитие нежелательных побочных эффектов или уменьшить степень выраженности их проявлений.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным объёмом наблюдений. Обследовано 600 пациентов с хронической патологией нёбных миндалин и сопутствующими заболеваниями со стороны внутренних органов и систем. Проведены комплексное клиническое, бактериологическое, вирусологическое, иммунологическое и биохимическое обследования 400 больных хроническим компенсированным тонзиллитом и 50 лиц контрольной группы без признаков хронического воспаления нёбных миндалин. В работе применены принципы качественного исследования и доказательной медицины — рандомизации, стратификации, сравнения с контролем, грамотного дифференцированного статистического анализа, иллюстративного обеспечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, конгрессах, симпозиумах: XI Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (М., 2012), УШ международной научной конференции «Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы» (СПб., 2012), ежегодной традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества врачей оториноларингологов «Современные методы диагностики и лечения хронических заболеваний ЛОР органов у детей и взрослых» (Киев, 2013), П Петербургском форуме оториноларингологов России (СПб., 2013), Международной ЛОР конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Уральск, 2013), девятой евразийской научной конференции «Проблемы разработки и использования нанотехнологий в современной профилактической медицине» (СПб., 2013), XII • Российском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (М., 2013), Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного ЛОР общества (СПб., 2014), Ш Петербургском Международном форуме оториноларингологов России (СПб., 2014), Международной научно - практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века «Высокотехнологичная медицинская помощь» (СПб., 2014), XI Всероссийской научно - практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2014), ежегодной традиционной весенней конференции Украинского научного медицинского общества врачей оториноларингологов «Фармакотерапия и хирургические методы лечения в оториноларингологии» (Киев, 2014), Всероссийской научно - практической конференции оториноларингологов «120 - летие первой кафедры оториноларингологии в России» (СПб., 2014), ХШ Российском Конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (М., 2014).

Внедрение результатов исследования в практику. Научные положения, разработанные при проведении исследования, используются в

научной работе и учебном процессе на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, в научной работе Научно -исследовательского испытательного института (военной медицины) Военно-медицинской академии им С.М. Кирова. Результаты исследования внедрены в лечебно - диагностическую практику клиники оториноларингологии Военно-медицинской академии им С.М. Кирова, поликлиники Военной академии связи им. С.М.Будённого, AHO Медицинского центра «XXI век», Многопрофильной клиники «Клиника 812, Асафьева 9», JIOP отделений 442 окружного военного клинического госпиталя им З.П. Соловьева и 20 городской клинической больницы. Подготовлены к изданию методические рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика хронического тонзиллита в современных условиях».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ в центральной и местной печати, из них 11 - в рецензируемых журналах, входящих в перечень Высшей Атестационной Комиссии Минобразования и науки Российской Федерации, две главы в соавторстве в книге «Лазерная тонзиллэктомия», М.: Техносфера, 2014 г. Получен Патент Российской Федерации на изобретение № 2510749 от 12 февраля 2014г., заявка на изобретение «Способ профилактики обострений рецидивирующего риносинусита» № 2013155878/20 (087139) от 16 декабря 2013 г., девять рационализаторских предложений №13184/5, №13185/5, №131187/5, №13188/5, №13190/5, №13191/5 от 25 октября 2012 г., № 13652/6, №13654/6, № 13655/6 от 28 октября 2013г.

Личный вклад автора. Автором лично проведено клиническое обследование больных и лиц контрольной группы, все хирургические вмешательства с применением лазерных технологий, реализованы (применены) методы терапевтического и физиотерапевтического воздействия. Автором проведен анализ и статистическая обработка результатов исследования, сфомулированы выводы по результатам исследования, разработаны практические рекомендации по повышению эффективности и качества лечения больных хроническим тонзиллитом. Личный вклад составил более 90 % от общего объёма проведённых исследований.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, литературы, включающей 498 источников, из них 247 отечественных и 251 зарубежных авторов. Результаты исследований представлены в 26 таблицах. Работа иллюстрирована 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной в работе цели исследование проведено на базе кафедры и клиники отоларингологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ, поликлиники ФГБВОУ ВПО «Военная академия связи имени С. М. Будённого» МО РФ, Научно - исследовательского испытательного института (военной медицины) Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, AHO Медицинского центра «XXI век», Многопрофильной клиники «Клиника 812, Асафьева 9» в период с февраля 2010 г. по май 2014 г.

Исследование осуществляли в три этапа. В диссертационном исследовании использованы результаты комплексного клинического обследования 600 больных, обратившихся по поводу хронической патологии нёбных миндалин.

На первом этапе исследования было проведено комплексное клиническое обследование 380 больных с хронической патологией нёбных миндалин и различной патологией внутренних органов и систем, направленных терапевтами и другими специалистами для исключения очаговой инфекции. У 113 обследованных больных хроническим тонзиллитом выявлена патология внутренних органов и систем и сниженная функциональная активность и функциональный резерв нёбных миндалин. Этим пациентам был установлен хронический декомпенсированный тонзиллит и они были исключены из группы дальнейшего наблюдения. На основании проведённого клинико - иммунологического обследования 267 пациентам был установлен хронический компенсированный тонзиллит. Этим пациентам было проведено лечение с применением традиционных методов.

На втором этапе на основе исторических и собственных результатов научных исследований и клинической практики сформулирована концепция диагностики и лечения хронической патологии нёбных миндалин, с учётом установленных этиопатогенетических механизмов развития хронического тонзиллита.

На третьем этапе исследования было проведено обследование 220 больных, из которых у 87 больных был установлен хронический декомпенсированный тонзиллит и эти пациенты были исключены из группы дальнейшего наблюдения. Остальным 133 пациентам на основании проведённого клинико - иммунологического обследования был установлен хронический компенсированный тонзиллит. Этим пациентам было проведено лечение с применением новых комплексных этиопатогенетически обоснованных методов лечения.

Структурно-логистическая схема проведения исследования (в современной дефиниции « дорожная карта») представлена на рис.1.

Данные, представленные на рисунке, показывают, что исследование является многофакторным и требует продолжительного наблюдения за больными.

Таким образом, в диссертационном исследовании использованы результаты обследования и лечения 400 больных хроническим

компенсированным тонзиллитом (267 - на первом этапе, 133 - на третьем этапе).

Для объективизации полученных результатов исследования было проведено обследование 50 соматически и оториноларингологически здоровых лиц в возрасте от 16 до 45 лет, не предъявляющих жалоб на состояние ЛОР органов, в том числе глотки и гортани, не имеющих вредных привычек и не имеющих в анамнезе хронической патологии верхних дыхательных путей.

В заключении проведён сопоставительный анализ результатов лечения с применением традиционного и вновь разработанного методов (после курсового и через год после лечения). Для получения объективных данных и их сравнения методом репрезентативной выборки из каждой группы наблюдений отобраны данные по 50 больным, результаты обследования которых в последующем сравнивались.

При сравнительном анализе учитывали данные первичного обследования больных и данные, полученные после проведения курсового лечения и спустя один год.

Кроме анализа имеющейся литературы по указанной проблеме в работе использованы как конкретные общетеоретические, так и эмпирические методы исследования, включающие общеклинические, специальные, узкоспециализированные методы обследования, иммунологические методики обследования.

Во всех исследуемых группах проводились общеклиническое обследование, включающее изучение жалоб, анамнеза заболевания, наличие сопутствующей патологии, а также традиционные лабораторные исследования (общий клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, исследование крови на маркеры гепатитов, сифилис, ВИЧ).

Все пациенты с хроническим тонзиллитом, принявшие участие в клиническом исследовании, наблюдались в течение всего курса проводимого лечения, а также в течение 1,5-2 лет и более после проведённого лечения. В процессе динамического наблюдения оценивались субъективные симптомы (жалобы пациентов, данные фарингоскопической картины - перед началом лечения, по окончанию курса лечения и периодически в дальнейшем). В отдалённом периоде после проведённого лечения оценивалась клиническая симптоматика по частоте обострений хронического тонзиллита (рецидивы ангин), возникновение паратонзиллитов или паратонзиллярных абсцессов.

Методики оториноларингологического обследования больных были традиционными и включали экзоскопию и эндоскопию ЛОР органов.

При диагностике функционального состояния миндалин помимо устройства для забора материала и предметов для его стерилизации применяли камеру Горяева и микроскоп с фазово-контрастным устройством.

Для исследования функционального резерва нёбных миндалин применяли усовершенствованную преднизолоновую пробу.

Для верификации возбудителя и оценки на носительство патогенов выполняли микробиологическое и вирусологическое исследования в установленном, регламентированном порядке. Забор материала для исследования с поверхности нёбных миндалин проводили при помощи стерильного ватного тампона, который затем помещали в транспортную среду Amies для доставки в лабораторию. При микробиологическом исследовании в обязательном порядке также оценивали рост симбионтной микрофлоры (лакто - и бифидобактерий). Микробиологическое и вирусологическое исследования проводили до и после лечения и через год после курсового лечения.

При иммунологическом обследовании больных хроническим компенсированным тонзиллитом проводили определение отдельных, наиболее значимых показателей иммунитета. Определяли иммуноглобулины А в сыворотке крови, секреторный иммуноглобулин А в ротовой жидкости, уровень лизоцима, а также исследовали фагоцитарную активность.

Для изучения показателей гомеостаза организма при различных воспалительных процессах применяются такие индикаторы, как уровень малонового диальдегида, содержания среднемолекулярных пептидов (СМП) в плазме крови больных, уровень липополисахарида (эндотоксина) граммнегативных микроорганизмов в системном кровотоке. Эти методики исследования в настоящее время являются объективными неспецифическими показателями выраженности воспалительного процесса, интоксикации и микроэкологического дисбаланса и дисфункции эпителиальных барьеров при различных острых и хронических заболеваниях. Мы впервые их применили для диагностики степени выраженности хронического воспалительного процесса в нёбных миндалинах и для оценки результатов лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом. Все лабораторные методики апробированы, достаточно информативны, соответствуют современному уровню науки и унифицированы для широкого использования в клинической практике.

При медико - статистической обработке материалов использовались сплошные и текущие наблюдения, а также сведения из историй болезни и амбулаторных карт больных. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft Excel для Windows, а также программы «Statistika» и предусматривала вычисление среднеарифметического значения показателя, среднего квадратичного отклонения (а), ошибки репрезентативности среднеарифметических значений (m). Хранение данных в виде карт обследования осуществлялось при помощи электронных таблиц « Excel». В ходе текущего и сплошного наблюдения данные в виде карт

непосредственно включались в таблицы для осуществления первичной математической обработки с вычислением среднего значения полученных данных.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

На первом этапе исследования все больные с компенсированной формой хронического тонзиллита (267 человек) получали традиционное консервативное лечение в течение трёх недель. Для элиминации патогенов, вегетирующих в лакунах нёбных миндалин, проводили топическую иррадикационную терапию: ежедневно 1 раз в день в течение 10 дней лакуны нёбных миндалин промывали раствором фурациллина в разведении 1:4000 - 70 мл на одно промывание с помощью ультразвукового аппарата «Тонзиллор» - ММ.

Больным рекомендовали самостоятельно орошать полость рта в домашних условиях раствором мирамистина по одному толчку 3 раза в день, на протяжении 10 дней.

В качестве иммуностимулирующей и иммуномодулирующей терапии назначали тонзилотрен и тонзилгон по 1 табл. 3 раза в день, обладающие противобактериальной, противовирусной и противогрибковой активностью. Кроме этого, всем больным в комплексе лечебных процедур в обязательном порядке проводили лазерное терапевтическое воздействие с использованием полупроводниковой терапевтической установки «Азор-2К-02».

При наличии у больных сопутствующей терапевтической патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух дополнительно воздействовали на слизистую оболочку обеих половин носа и чрезкожно на ткани в области фронтальных и верхнечелюстных пазух импульсным излучением красного спектра в течение 3 минут.

При выявлении хирургической сопутствующей патологии со стороны носа, околоносовых пазух, носоглотки и нёбных миндалин мы проводили щадящие оперативные вмешательства с применением хирургических лазерных аппаратов серии «АЗОР - ЛСП» с длинами волн 0,97, 1,06, 1,56, 1,94 мкм.

Анализ жалоб больных, данных объективного клинического обследования, результаты бактериологического, вирусологического, иммунологического и биохимического обследования больных хроническим компенсированным тонзиллитом показали, что практически все изучаемые параметры были довольно вариабельными. Основными местными жалобами больных были, жалобы на наличие периодических болей в области глотки и неприятные ощущения в области глотки и полости рта. Из общих проявлений заболевания наиболее часто были жалобы на снижение работоспособности, вялость, периодические головные боли и субфебрилитет. При эндоскопическом обследовании у всех больных были выявлены те или иные признаки хронического тонзиллита. Следует отметить, что и у обследуемых лиц контрольной группы (76% наблюдений) имелись те или иные местные «дефекты» нёбных миндалин. Таким образом,

наличие только эндоскопических признаков не может служить основанием для вынесения заключения о наличии патологии нёбных миндалин.

При статистическом анализе средних величин и сопоставлении их с аналогичными показателями у лиц контрольной группы установлено, что в стадии хронизации развития заболевания наблюдаются статистически достоверные отличия по многим изучаемым показателям. Так, при бактериологическом обследовании больных хроническим

компенсированным тонзиллитом превалировал полимикробный фактор поражения нёбных миндалин (40,5% наблюдений). На втором месте по этиологии выступал Staph. Aureus (22,1%), на третьем - Str. гр.А (19,8 %). Следует отметить, что и у здоровых лиц (12,0% наблюдений) выявлена обсеменённость нёбных миндалин последними двумя группами возбудителей. Различия по группам статистически достоверны (р < 0,05).

В результате вирусологического обследования выявлено, что носительство патогенов вирусной природы на поверхности нёбных миндалин при хроническом компенсированном тонзиллите наблюдалось у 255 больных (95,5%) а у лиц контрольной группы - у 1 больного (2,0 % наблюдений). Различия по группам статистически достоверны (р < 0,001).

Следует отметить, что клинические проявления заболевания были при этом неспецифичны и не зависели от вида возбудителя хронического воспалительного процесса.

Колонизация поверхности нёбных миндалин симбионтными микроорганизмами у больных хроническим тонзиллитом (Lactobacterium Spp. - (о - 0,7)-102 , Bifidobacterium spp. - (0 - 0,5)-102) была в значительной степени (на порядки) ниже, чем у лиц контрольной группы ((0,9 - 3,9) • 10 - (0,6 - 1,2) - 10 3 соответственно). Различия по группам статистически достоверны ( р < 0,001).

При изучении уровней иммуноглобулина A (IgA), секреторного иммуноглобулина A (slgA), лизоцима, а также уровня малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов в плазме крови и уровня эндотоксина в крови у больных хроническим компенсированным тонзиллитом были выявлены статистически достоверные различия по сравнению с лицами контрольной группы. Так, средние показатели уровня IgA (г/л) были повышенными и составили 0,21 ± 0,02, у лиц контрольной группы - 0,12 ± 0,04 г/л.; slgA (г/л) были пониженными и составили 0,24 ± 0,04, у лиц контрольной группы - 0,55 ± 0,06 г/л.; лизоцима в ротовой жидкости были снижены и составили 7,88 ± 0,72 мкг/мл, у здоровых обследуемых — 13,12 ± 0,65 мкг/мл.; малонового диальдегида в плазме крови были увеличены и составили 2,77 ±0,15 мкМ/л, у лиц контрольной группы -1,3 ± 0,06 мкМ/л.; среднемолекулярных пептидов в плазме крови были увеличены и составили 1,81 ± 0,05 ед. опт. пл., у лиц контрольной группы -1,21 ± 0,02 ед. опт. пл.; эндотоксина в крови были значительно увеличены и составили 3,05 ± 0,69 EU/ml., у лиц контрольной группы - 0,37 ±0,11 EU/ml.

Таким образом, по всем изученным показателям получены статистически достоверные различия (р < 0,05).

Средний фагоцитарный показатель у больных хроническим компенсированным тонзиллитом составил 63,0 ± 5,8 %, у лиц контрольной группы - 62,2 ± 6,2 %; показатель фагоцитарного числа составил 1,6 ± 0,4 ед., в группе здоровых обследуемых - 1,78 ± 0,52 ед; усреднённый показатель индекса завершённости фагоцитоза составил 0,84 ± 0,2%, у лиц контрольной группы - 0,92 + 0,28 %. Различия по всем показателям в группах статистически не достоверны (р >0,05).

Функциональная активность нёбных миндалин у больных хроническим компенсированным тонзиллитом составила 67,82 ± 5,12, функциональный резерв - 196,08 ± 9,76, процент увеличения миграции лимфоцитов - 289,12 ± 8,47, у лиц контрольной группы - 22,68 ± 2,14, 43,16 ± 1,76, 190,92 ±5,12 соответственно (р < 0,05 ).

После обследования больных и устранения сопутствующей патологии полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и глотки больным проведено курсовое лечение и повторное комплексное обследование.

Результаты проведённого сравнительного анализа клинического, бактериологического, вирусологического, иммунологического и биохимического исследований, показали, что положительные эффекты от проведённого лечения традиционным способом в основном касались субъективных факторов и некоторых эндоскопических признаков заболевания. Что касается объективных показателей, отражающих бактериологический, вирусологический, биохимический, и иммунологический гомеостаз, то существенных статистически достоверных изменений после проведённого курса лечения установить не удалось (р > 0,05 ). Фактологические данные этого обследования представлены далее в разделе сравнительной оценки результатов до и после курсового лечения.

На втором этапе проведена информационная проработка глубиной 10 лет по отечественным и зарубежным журналам, электронным базам данных: реферативная база РиЬМес! на сайте vvww.pubmed.com, фонды ЦНМБ 1 МГМУ им. И.М.Сеченова на сайте http://www.scsml.rssi.ru/, РГБ на сайте http//www.rsl.ru; www.medline.ru;www.elibrary.ru., касающихся микробиологических, вирусологических, иммунологических,

биохимических, фармакологических исследований, что позволило предложить новую гипотезу этиопатогенеза хронического воспаления нёбных миндалин.

Основой развития хронического воспаления нёбных миндалин по разработанной гипотезе является дисбиотическое состояние слизистой оболочки нёбных миндалин, как проявление дисбиоза всего организма. Дисбиотическое состояние приводит к снижению иммунологической защиты слизистых оболочек, нарушению проницаемости и увеличению всасываемости эндотоксинов, местным изменениям в криптах лакун нёбных миндалин, развитию хронического стресса за счёт активации гипоталамо -

гипофизарно - надпочечниковой системы. Снижение колонизационной резистенции слизистой оболочки нёбных миндалин приводит к формированию патогенной микрофлорой бактериальных биоплёнок и внутриклеточного резервуара инфекции, резко увеличивающих её устойчивость к воздействию любых неблагоприятных факторов. Применение же антисептиков и антибиотиков при лечении больных хроническим тонзиллитом, оказывая бактерицидное действие, способствует углублению и консервации дисбиотического состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что является условием и причиной возникновения и поддержания хронического воспаления небных миндалин.

Исходя из раскрытых этиопатогенетических механизмов развития хронической патологии глотки и всей системы мукозо - ассоциированной лимфоидной ткани (MALT), а также с учётом невозможности «исправления» экологических условий обитания человека, предложены отдельные частные компоненты фармакологической коррекции существующих условий, но в рамках комплексного системного, интегративного подходов.

Основными направлениями, позволяющими восстановить нормальную функциональную активность нёбных миндалин, являются: стимулирование роста симбионтных микроорганизмов, местной противовирусной защиты и подавление вегетирования нерезидентной микрофлоры с применением диетотерапии, пробиотикотерапии, терапии препаратами, обладающими пребиотик - подобной активностью, витаминотерапии, антиоксидантной, антиэндотоксиновой, стресс-протективной, местной иммунокорригирующей и топической эрадикационной терапии.

Для лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом на третьем этапе исследования (133 человека) использовалась следующая схема, включающая:

1. Диетотерапию. Основным содержанием диетотерапии является включение в рацион питания утренней и вечерней порций овсяной каши объемом 0,2-0,3 литра, каждую порцию готовят из 100-125 г овсяных хлопьев; в обеденное меню включают кашу из гречневой крупы и один сырой яичный белок; из рациона исключают моносахариды, дисахариды и блюда их содержащие, напитки и продукты, в состав которых входят ингибиторы фосфодиэстераз (шоколад, какао, кофе, чай); для приготовления первых, вторых блюд, десертов и напитков используют только профильтрованную воду.

2. Пробиотикотерапию. Ежедневно перорально после приема пищи назначали пробиотик третьего поколения «Бифиформ» по одной капсуле три раза в день.

3. Терапию препаратами, обладающими пребиотик-подобной активностью.

В качестве пребиотик-подобных препаратов назначали: новокаин -ежедневно перорально три раза в день после приема пищи по 5,0 мл 0,25 % раствора; эмоксипина сукцинат (препарат «Мексидол») - ежедневно перорально три раза в день по одной таблетке (125 мг); амброксола гидрохлорид (препарат «Лазолван») — ежедневно перорально три раза в день во время приема пищи по одной таблетке (30 мг); препарат «Энтеросгель» — ежедневно перорально три раза в день через два часа после приема пищи и лекарственных препаратов по 15 г (по одной столовой ложке).

4. Витаминотерапию. Витамины группы «В» назначали в составе препарата «Нейромультивит» ежедневно перорально один раз в день по одной таблетке, каждая из которых содержит тиамина гидрохлорида (витамин В,) 100,0 мг, пиридоксина гидрохлорида (витамин В6) 200,0 мг, цианокобаламина (витамин В|2) 200,0 мкг; витамин А (ретинола ацетат) в течение первой недели назначали ежедневно перорально один раз в день по одной капсуле, содержащей 33000 МБ ретинола ацетата, и через день перорально один раз в день по одной капсуле, содержащей 33000 МЕ ретинола ацетата, в течение последующих двух недель; витамин Е (а-токоферол) назначали ежедневно перорально три раза в день по 1 капсуле (100,0 мг) в течение первой недели и по 1 капсуле (100,0 мг) ежедневно перорально два раза в день в течение последующих двух недель; витамин Б3 (кальцитриол) назначали ежедневно перорально один раз в день в дозе 4000 МЕ (100,0 мкг); витамин С (аскорбиновую кислоту) назначали ежедневно перорально три раза в день по два драже, каждое из которых содержит по 50,0 мг аскорбиновой кислоты, в течение первой недели и по два драже (всего 100,0 мг аскорбиновой кислоты) ежедневно перорально два раза в день в течение последующих двух недель.

5. Антиоксидантную терапию. В качестве антиоксидантов, дополнительно к витаминам-антиоксидантам (ретинолу ацетату, а-токоферолу и аскорбиновой кислоте) назначали: липоевую (тиоктовую) кислоту - ежедневно перорально три раза в день после приема пищи по одной таблетке (25,0 мг); К-ацетилцистеин (препарат «АЦЦ») - ежедневно перорально три раза в день по одной шипучей таблетке (200,0 мг) после растворения в воде; дигидрокверцетин - ежедневно перорально три раза в день по одной таблетке (25 мг) во время еды в течение первой недели и по одной таблетке (25 мг) два раза в день во время еды в течение последующих двух недель; мелатонин (препарат «Мелаксен») - ежедневно перорально один раз в день по одной таблетке (3 мг мелатонина) за тридцать минут до отхода ко сну в течение трёх недель.

6. Антиэндотоксиновую терапию. В качестве антиэндотоксиновой терапии применяли кальция глицерофосфат - ежедневно перорально три раза в день после приема пищи по одной таблетке (0,2 г); селен (препарат «Селен-актив») - ежедневно перорально один раз в день по одной таблетке (50 мкг) в течение трех недель.

7. Стресс-протективную терапию. В качестве стресс-протектора, усиливающего эффекты мексидола и мелатонина, назначали трициклический антидепрессант амитриптилин - ежедневно перорально три раза в день в субтерапевтической дозе 6,25-12,5 мг (1/4 - 1/2 таблетки).

8. Местную иммунокорригирующую терапию. Для стимуляции местного иммунитета небных миндалин назначали ежедневно шесть раз в день (через два часа) поливалентный антигенный комплекс в форме таблеток для рассасывания - препарат «Имудон» .

9. Топическую эрадикационную терапию. Для элиминации патогенов, вегетирующих внутри клеток и в составе бактериальных биопленок в ткани небных миндалин, ежедневно один раз в день в течение трех недель лакуны небных миндалин последовательно промывали сначала 0,05 % раствором пероксида водорода, а затем, через 15 минут, повторно промывали 1,67% раствором эмоксипина сукцината («Мексидола») и 0,25 % раствором амброксола гидрохлорида («Лазолвана») в 0,33 % растворе новокаина. Раствор (0,05 %) пероксида водорода для промывания небных миндалин изготовляли непосредственно перед его применением путем смешивания 59,0 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и 1,0 мл 3 % раствора (официнального) пероксида водорода. Многокомпонентный раствор для повторного промывания лакун небных миндалин, включающий эмоксипина сукцинат, амброксола гидрохлорид и новокаин, изготовляли также непосредственно перед его применением, посредством смешивания в одном флаконе равных объемов официнальных 1 % ампульного раствора новокаина, 5 % ампульного раствора эмоксипина сукцината («Мексидола») и 0,75 % ампульного раствора амброксола гидрохлорида («Лазолвана»). Промывание нёбных миндалин проводили с помощью ультразвукового аппарата «Тонзиллор - ММ».

Всем больным также проводили лазерное терапевтическое воздействие с использованием полупроводниковой терапевтической установки «Азор-2К-02».

При наличии у больных сопутствующей терапевтической патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух дополнительно воздействовали на слизистую оболочку обеих половин носа и чрезкожно на ткани в области фронтальных и верхнечелюстных пазух импульсным излучением красного спектра в течение 3 минут.

При выявлении сопутствующей хирургической патологии со стороны носа и околоносовых пазух проводили щадящие амбулаторные оперативные вмешательства с применением хирургических лазеров.

Всем больным на третьем этапе исследования были проведены эмпирические исследования с целью подтверждения или отрицания сформированной концепции фармакологической коррекции общего патологического состояния организма при патологии лимфо-эпителиальной системы нёбных миндалин. С этой целью было проведено комплексное оториноларингологическое, бактериологическое, вирусологическое,

иммунологическое и биохимическое обследования как до проведённого лечения, так и после него, а также сравнительный анализ всех изучаемых показателей.

Результаты обследования больных после лечения предложенным способом показали, что практически все изучаемые параметры были довольно вариабельными и показали однонаправленную и довольно стабильную положительную динамику. Так, по всем показателям субъективных ощущений наблюдалась статистически достоверная динамика. Такая же картина наблюдалась и в отношении объективных признаков заболевания: гипертрофия нёбных миндалин, отёчность верхних отделов нёбных дужек и др. Сращений нёбных дужек с миндалинами, добавочных долек нёбных миндалин (синус Туртуаля), увеличенных треугольных складок Гисса не было, так как больным перед курсом лечения проведены лазерные хирургические вмешательства. Результаты бактериологического и вирусологического обследования показали, что после проведённого лечения предложенным способом у 76,7 % и 97,0% обследованных отсутствовал рост бактериальной флоры и патогенов вирусной природы с нёбных миндалин, соответственно (р < 0,05). Статистически достоверно (р < 0,001) улучшилась также колонизация поверхности нёбных миндалин симбионтной микрофлорой. Существенная статистически достоверная положительная динамика достигнута в показателях иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима. Так, уровень иммуноглобулина А снизился практически в два раза, однако не достиг нормы. Уровень секреторного иммуноглобулина А повысился в два раза и практически достиг нормы. Уровень лизоцима повысился в два раза и превысил показатели нормы.

Сопоставление уровней малонового диальдегида,

среднемолекулярных пептидов и эндотоксина в крови до и после лечения наглядно показало, что наблюдается довольно устойчивая положительная статистически достоверная динамика в отношении снижения уровней изучаемых показателей.

Сравнение фагоцитарных показателей до и после лечения позволяет сделать вывод о том, что они довольно стабильны и практически не изменились после проведённого лечения. Полученные различия статистически не достоверны. Фактологические данные этого обследования представлены далее в разделе сравнительной оценки результатов до и после курсового лечения.

Как на первом, так и на третьем этапе запланированных исследований был получен чисто фактологический материал, необходимый для последующих аналитических исследований. Далее представлена сравнительная оценка клинических, бактериологических, вирусологических, иммунологических и биохимических результатов непосредственно после курсового лечения и через год после лечения традиционным и предложенным способом.

Для объективизации результатов исследования был проведён сопоставительный анализ 50 обследованных больных хроническим компенсированным тонзиллитом репрезентативно выбранных из первой и третьей групп в сравнении с данными обследования 50 лиц контрольной группы.

Эти результаты для большей наглядности нами представлены в графическом варианте. Средний возраст лиц контрольной группы составил 38,3 ± 4,1, больных хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения - 35,8 ± 3,2, больных хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом -40,8 ±3,9.

Тендерная характеристика лиц контрольной группы и обследованных больных хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения и после лечения предложенным способом представлена на рис. 2.

Рис. 2. Тендерная характеристика лиц контрольной группы и обследованных больных хроническим компенсированным тонзиллитом (ряд 1 - контрольная группа, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 3 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом); 1 - мужчины, 2 - женщины.

Примечание : * — различия по группам статистически не достоверны (р > 0,05).

Материалы, представленные выше, показывают, что в наблюдаемых дифференцированных группах ни по возрастным, ни по тендерным признакам не наблюдается существенных различий.

На основании этих данных можно констатировать, что обследуемые лица контрольной группы и две группы обследованных больных хроническим компенсированным тонзиллитом, являются равнозначными, а результаты их обследования будут сопоставимыми в плане сравнения полученных данных в процессе проводимого лечения по традиционной и предложенной методике.

Сопоставительный анализ основных жалоб больных хроническим компенсированным тонзиллитом после курсового лечения традиционным и предложенным способом представлены на рис. 3.

Рис. 3. Сопоставительный анализ основных жалоб больных хроническим компенсированным тонзиллитом после курсового лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 2 — больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом); 1 - вялость, 2 - снижение работоспособности, 3 - головные боли, 4 - периодический озноб, 5 - субфебрилитет, 6 - боли в области глотки, 7 - неприятные ощущения в ротовой полости и глотке).

Примечание : * — различия по группам статистически достоверны (р <

0,05).

Как видно из данных, представленных на рисунке, лечение больных хроническим компенсированным тонзиллитом по предложенной методике достигло существенного улучшения в субъективной оценке их собственного состояния. Констатация фактов показывает, что по всем изучаемым параметрам наблюдается довольно стабильная и выраженная положительная динамика. Это касается таких проявлений заболевания, как вялость, снижение работоспособности, головные боли, периодический озноб, субфебрилитет, боли в области глотки, неприятные ощущения в ротовой полости и глотке.

Сопоставительный анализ частоты и структуры эндоскопических признаков заболевания у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после курсового лечения традиционным и предложенным способом представлен на рис .4.

Результаты сопоставительного анализа в отношении объективных признаков заболевания показывают, что положительной статистически достоверной динамики практически по всем показателям, как при традиционном, так и при предложенном способе лечения не имеется.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Рис.4. Сопоставительный анализ частоты и структуры эндоскопических признаков заболевания у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после курсового лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом, после традиционного лечения, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1 - гипертрофия нёбных миндалин, 2 - гипотрофия нёбных миндалин, 3 -нормотрофия, 4 - хроническая застойная гиперемия и отек передних небных дужек, 5 - отечность краев верхних отделов небных дужек, 6 -валикообразное утолщение верхних краев небных дужек, 7 - сращение небных дужек с миндалинами, 8 - рубцовые изменения паратонзиллярных тканей, 9 - гнойное или казеозное содержимое в лакунах, 10 - гипертрофия подчелюстных и переднешейных лимфатических узлов, 11 - болезненность ниши миндалин при прощупывании их снаружи), 12 - добавочная долька нёбной миндалины (синус Туртуаля), 13 - увеличенная треугольная складка Гисса.

Примечание: * - различия по группам статистически не достоверны (р > 0,05).

Таких симптомов, как сращения нёбных дужек с миндалинами, увеличенная треугольная складка Гисса и добавочная долька верхнего полюса нёбной миндалины (синус Туртуаля) в обеих группах не было, т.к. эти пациенты перед назначением курсового лечения были амбулаторно прооперированы с применением современных лазерных технологий.

Сопоставительный анализ результатов бактериологического и вирусологического обследования после проведённого лечения традиционным и предложенным способом в сравнении с контрольной группой представлен на рис. 5.

\ч\\ ,\чч\

тттт-

чч\лл

\V\V-\V-.V

ШРяд2

ВРядЗ

ВРяд!

о о

2

Рис. 5. Сопоставительный анализ результатов бактериологического и вирусологического обследования после проведенного лечения (ряд 1 -контрольная группа, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 3 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1- рост бактериальной флоры, 2 - носительство патогенов вирусной флоры.

Примечание : * - различия по группам статистически достоверны (р <

Таким образом, полученный в процессе проведенного исследования фактологический материал, представленный в графическом варианте на рисунке, показывает, что при комплексной фармакологической коррекции патологического состояния организма больных хроническим компенсированным тонзиллитом (по предложенной методике) позволяет по сравнению с традиционным лечением более чем в 4 раза снизить уровень бактериального обсеменения поверхности нёбных миндалин и в 8 раз уменьшить пребывание вирусов в ротовой полости. Однако добиться практически полной санации слизистой оболочки нёбных миндалин, как у лиц в контрольной группе, не удалось.

Сопоставительный анализ особенностей колонизации поверхности нёбных миндалин симбионтной микрофлорой после проведённого лечения традиционным и предложенным способом в сравнении с контрольной группой представлен на рис. 6.

Как видно из данных, представленных на рисунке, при применении традиционного способа лечения уровень колонизации нёбных миндалин лактобактериями остался в 2 раза ниже, бифидобактериями в 5,6 раза ниже, чем у лиц контрольной группы. При применении предложенного метода лечения отмечается положительная динамика колонизации поверхности нёбных миндалин симбиотными микроорганизмами. Так, уровень лактобактерий увеличился в пять раз по сравнению с традиционным лечением и превысил норму более чем в 2,6 раза. Уровень бифидобактерий также увеличился в 4 раза, по сравнению с традиционным лечением, однако не достиг нормы.

0,001)

Рис. б. Сопоставительный анализ колонизации поверхности небных миндалин симбиотными микроорганизмами после лечения (ряд 1 -контрольная группа, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 3 — больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом); 1 - Lactobacterium spp., 2 - Bifidobacterium spp.).

Примечание : * - различия по группам статистически достоверны (р < 0,05), ** - различия по группам предложенным и традиционным способом лечения статистически достоверны (р < 0,01).

Сопоставительный анализ уровней иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведённого лечения традиционным и предложенным способом в сравнении с контрольной группой представлен на рис. 7.

Рис. 7. Сопоставительный анализ уровней иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведённого лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - контрольная группа, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 3 - больные хроническим компенсированным

тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1 - уровень 1§А (г/л) х 10, 2 - уровень б^А (г/л) х 10, 3 - уровень лизоцима (мкг/мл).

Примечание : * — различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05).

Графический материал, представленный на рисунке, показывает, что имеется существенная положительная динамика в показателях иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима. Уровень иммуноглобулина А после проведённого лечения предложенным способом, в отличие от традиционного пришёл к норме. Уровень секреторного иммуноглобулина А почти в 3 раза превысил значение, чем при лечении традиционным способом и даже несколько превысил значение нормы. Уровень лизоцима также почти в 2 раза повысился по сравнению с традиционным лечением и превысил показатели нормы.

Сопоставительный анализ значений фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа и индекса завершённости фагоцитоза у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведённого лечения традиционным и предложенным способом в сравнении с контрольной группой представлен на рис. 8.

1 2 з

Рис. 8. Сопоставительный анализ значений фагоцитарного показателя, фагоцитарного числа и индекса завершённости фагоцитоза у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведённого лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - контрольная группа, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 3 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1 - фагоцитарный показатель (%), 2 - показатель фагоцитарного числа (ед.хЮ), 3 - показатель индекса завершённости фагоцитоза (% х 10).

Примечание : * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически не достоверны (р > 0,05).

Графическое сравнение изучаемых показателей позволяет сделать вывод о том, что все фагоцитарные показатели являются довольно стабильными и не изменились от вариантов проводимого лечения.

Сопоставительный анализ уровней малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов в плазме крови, эндотоксина в крови у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведенного лечения традиционным и предложенным способом в сравнении с контрольной группой представлен на рис. 9.

Рис.9. Сопоставительный анализ уровней малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов и эндотоксина в крови у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведенного лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - контрольная группа, ряд 2 — больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 3 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1 - уровень малонового диальдегида (мкМ/л х 10), 2 - уровень среднемолекулярных пептидов (ед. опт. пл. х 10), 3 - уровень эндотоксина (EU/ml х 10).

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05).

Данные, представленные на рисунке, показывают, что при применении предложенного способа лечения у больных хроническим компенсированным тонзиллитом в довольно значительной степени, в сравнении с традиционным лечением, изменяются показатели уровней малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов и эндотоксина в крови. Так, показатель уровня малонового диальдегида по сравнению с традиционным лечением в 2 раза снизился и практически достиг нормы. Уровень среднемолекулярных пептидов также по сравнению с традиционным лечением в 1,7 раза снизился, однако не достиг нормы. Уровень эндотоксина по сравнению с традиционным лечением снизился в 4 раза, однако также не достиг нормальных значений.

Сопоставительный анализ показателей функциональной активности и функционального резерва небных миндалин у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведенного лечения традиционным и предложенным способом в сравнении с контрольной группой представлен на рис. 10.

Рис. 10. Сопоставительный анализ значений функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - контрольная группа, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 3 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1 - количество лимфоцитов в лакунах нёбных миндалин, 2 - количество лимфоцитов в лакунах нёбных миндалин после преднизолоновой пробы, 3 - увеличение миграции, %).

Примечание : * — различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05).

Полученные сравнительные показатели позволяют сделать вывод о том, что у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведения курса лечения по предложенной методике наблюдается статистически достоверное улучшение параметров функциональной активности (в 2 раза) и функционального резерва (в 3 раза) нёбных миндалин, которые приближаются к показателям нормы.

Обобщая в целом результаты сопоставительного анализа после лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом традиционным и предложенным способом, следует признать, что зарегистрированы довольно значительные положительные феномены при реализации разработанного способа лечения. Это касается как субъективных симптомов, так и объективных признаков хронического компенсированного

тонзиллита, выраженности клинических проявлений, а также нормализации основных гуморальных показателей организма.

С целью подтверждения эффективности предложенной концепции фармакологической коррекции общего патологического состояния организма при патологии лимфо - эпителиальной системы нёбных миндалин проведён сравнительный анализ результатов обследования больных хроническим компенсированным тонзиллитом через 1 год после лечения традиционным и предложенным способом.

Важным критерием клинической оценки отдалённых результатов лечения является частота обострений. Частота обострений у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным способом представлена в табл.1.

Таблица 1

Частота обострений у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным способом

(п = 50)

Частота Обострений Количество пациентов

Абсолютное Относительное, %

1-2 раза в год 31 62

3-4 раза в год 12 24

5 и более раз в год 2 4

Наличие паратонзиллярных абсцессов 1 5

Без обострений 4 8

Всего 50,0 100,0

Как видно из данных, представленных в таблице, у 87 % больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным способом наблюдались обострения хронической патологии нёбных миндалин, у одного больного был паратонзиллярный абсцесс (5%) и лишь у 4 больных (8%) обострений не было.

Частота обострений у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения предложенным способом представлена в табл. 2.

Результаты проведённого исследования, представленные в таблице, показывают, что у абсолютного большинства обследованных больных хроническим компенсированным тонзиллитом (82%) наблюдений через один год после лечения предложенным способом обострений хронической патологии не было, а у остальных - 18% наблюдений, обострения заболевания наблюдались от 1 до 2 раз в год. Следует также отметить, что ни у одного больного не было обострений в количестве 3, 4, 5 раз в год и не было паратонзиллярных абсцессов.

Таблица 2

Частота обострений у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения предложенным способом __(п = 50)_

Частота обострений Количество пациентов

Абсолютное Относительное, %

1-2 раза в год 9 18

3-4 раза в год - -

5 и более раз в год - -

Наличие паратонзиллярных абсцессов

Без обострений 41 82

Всего 50 100

Сопоставительный анализ частоты обострений у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлен на рис. 11.

45

40

X 3 о е; «-> 35

I X

с; У О) 30

о ю о X 25

о -О

т с; £ 20

а; 7 5 и 15

Г О 10

X

■х о 5

0 Ряд 1 НРяд2

Рис. 11. Сопоставительный анализ частоты обострений у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 2 — больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом); 1 - обострения 1 - 2 раза в год, 2 - обострения 3 -4 раза в год, 3 - обострения 5 и более раз в год, 4 - наличие паратонзиллярных абсцессов, 5 - отсутствие обострений).

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,001).

Сопоставительный анализ частоты обострений у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения показывает, что у 82% пациентов после лечения предложенным способом обострений не наблюдалось, а после лечения традиционным способом обострений не наблюдалось лишь у 8 % больных.

Сопоставление основных жалоб у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлено на рис. 12.

Рис. 12. Сопоставление основных жалоб у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 — больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 2 -больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1 - вялость, 2 - снижение работоспособности, 3 - головные боли, 4 - периодический озноб, 5 - субфебрилитет, 6 - боли в области глотки, 7 - неприятные ощущения в ротовой полости и глотке.

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05), ** - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,01).

Как видно из данных, представленных на рисунке, через год после лечения по предложенной методике у больных хроническим компенсированным тонзиллитом сохраняется довольно стабильная и выраженная статистически достоверная положительная динамика в субъективной оценке собственного состояния. Это касается таких проявлений заболевания, как вялость, снижение работоспособности, головные боли, периодический озноб, субфебрилитет, боли в области глотки, неприятные ощущения в ротовой полости и глотке.

Сопоставление клинических показателей у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлено на рис. 13.

Рис. 13. Сопоставление клинических показателей у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после курсового лечения через один год после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после традиционного лечения, ряд 2 - больные хроническим компенсированным тонзиллитом после лечения предложенным способом): 1 - гипертрофия небных миндалин, 2 - гипотрофия небных миндалин, 3 - нормотрофия, 4 -хроническая застойная гиперемия и отек передних небных дужек, 5 -отечность краев верхних отделов небных дужек, 6 - валикообразное утолщение верхних краев небных дужек, 7 — сращение небных дужек с миндалинами, 8 - рубцовые изменения паратонзиллярных тканей, 9 -гнойное или казеозное содержимое в лакунах, 10 - гипертрофия подчелюстных и переднешейных лимфатических узлов, 11 - болезненность ниши миндалин при прощупывании их снаружи, 12 - добавочная долька нёбной миндалины (синус Туртуаля), 13 - увеличенная треугольная складка Гисса.

Примечание: * - различия по группам статистически достоверны ( р <

0,05).

Результаты сопоставительного анализа в отношении объективных признаков заболевания показывают, что положительная статистически достоверная динамика получена по следующим показателям: отечность краев верхних отделов небных дужек, рубцовые изменения паратонзиллярных тканей, гнойное или казеозное содержимое в лакунах. Таких симптомов, как сращения нёбных дужек с миндалинами, увеличенной треугольной складки Гисса и добавочной дольки верхнего полюса нёбной миндалины (синус Туртуаля) в обеих группах не было, т.к. эти пациенты перед назначением курсового лечения были амбулаторно прооперированы с применением современных лазерных технологий.

Сравнительный анализ эндоскопических признаков до лечения и через 1 год после лечения традиционным способом, показал, что практически все показатели пришли к первоначальному уровню. Применение же предложенного способа лечения показало, что через 1 год после лечения эндоскопические признаки заболевания практически не изменились по сравнению с данными сразу после курса лечения, что подтверждает эффективность предложенного способа лечения.

Сравнительный анализ результатов бактериологического и вирусологического обследования у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлен на рис. 14.

100

□ Ряд1 НРяд2

Рис. 14. Сравнительный анализ результатов бактериологического и вирусологического обследования у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - больные через один год после лечения традиционным способом, ряд 2 - больные через один год после лечения предложенным способом): 1- бактериальное носительство, 2 — обсеменённость вирусами .

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05).

Как видно из данных, представленных на рисунке, при традиционном способе лечения уровень бактериального обсеменения через один год после лечения вновь достигает ста процентов, при предложенном способе - 43 % т.е. у 57 % обследованных сохраняется полная санация. Аналогичная картина отмечается и в отношении обсеменённости нёбных миндалин вирусами. При традиционном способе лечения вирусами через один год обсеменённость вирусами составила 82%, при предложенном способе -всего лишь 17 %. Таким образом, при предложенном способе у 83 % больных через один год после курсового лечения отмечается полная санация.

Сопоставительный анализ особенностей колонизации поверхности нёбных миндалин симбионтной микрофлорой у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлен на рис. 15.

2,5 2 ? *

3-Е 2

1 й *

1 2 1,5 - OJ •—• О) к 3 1 1 |*Лм*

Я И Ряд1

1 8. Йос

ё ® | | 0,5 "Я НРяд2

JivWWVAV

2

Рис. 15. Сопоставительный анализ особенностей колонизации поверхности нёбных миндалин симбионтной микрофлорой у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - больные через один год после лечения традиционным способом, ряд 2 — больные через один год после лечения предложенным способом): 1 - Lactobacterium spp., 2 -Bifidobacterium spp.

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,01).

Как видно из данных, представленных на рисунке, при применении предложенного способа уровень колонизации поверхности нёбных миндалин Lactobacterium spp. и Bifidobacterium spp. у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения (в 5,8 и в 6,4 раза, соответственно) выше по сравнению с традиционным лечением.

Сопоставительный анализ уровней иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима у больных хроническим компенсированным тонзиллитом и через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлен на рис. 16.

Графический материал, представленный на рисунке, показывает, что у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения предложенным способом сохраняется положительная динамика в показателях иммуноглобулина А (в 1,5 раза ниже), секреторного иммуноглобулина А (в 3,6 раза выше) и лизоцима (в 1,7 раза выше) по сравнению с аналогичными показателями после лечения больных традиционным способом.

Рис. 16. Сопоставительный анализ уровней иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 - через год после лечения традиционным способом, ряд 2 - через год после лечения предложенным способом):1 - уровень 1§А (г/л) х 10, 2 - уровень б^А (г/л) х 10, 3 - уровень лизоцима (мкг/мл).

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05).

Сопоставительный анализ уровней малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов в плазме крови, эндотоксина в крови у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлен на рис. 17.

3,5

35 3

5 X к 2,5

с£ X 01 2

0) X а и Е 1,5

о 1

и >- 0,5

0

□ Ряд1 НРяд2

Рис. 17. Сопоставительный анализ уровней малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов в плазме крови, эндотоксина в крови у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом ( ряд 1 - через один год после лечения традиционным способом, ряд 2 - через один год после лечения предложенным способом): 1 - уровень малонового

диальдегида (мкМ/л х 10), 2 - уровень среднемолекулярных пептидов (ед. опт. пл. х 10), 3 - уровень эндотоксина (EU/ml х 10).

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05).

Данные, представленные на рисунке, показывают, что при применении предложенного способа лечения у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через год уровнень малонового диальдегида в 1,7 раза ниже, среднемолекулярных пептидов в 1,5 раза ниже, эндотоксина в крови в 2,9 раза ниже по сравнению с традиционным способом лечения.

Сопоставительный анализ показателей функциональной активности и функционального резерва небных миндалин у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом представлен на рис. 18.

X к

ч: х

О) 01

' £

~ 100

ЯРяд1 ВРяд2

Рис. 18. Сопоставительный анализ показателей функциональной активности и функционального резерва небных миндалин у больных хроническим компенсированным тонзиллитом через один год после лечения традиционным и предложенным способом (ряд 1 — через один год после лечения традиционным способом, ряд 2 - через один год после лечения предложенным способом); 1 - количество лимфоцитов в лакунах нёбных миндалин, 2 - количество лимфоцитов в лакунах нёбных миндалин после преднизолоновой пробы, 3 - увеличение миграции, %.

Примечание: * - различия между группами после лечения предложенным и традиционным способом статистически достоверны (р < 0,05).

Полученные сравнительные показатели позволяют сделать вывод о том, что у больных хроническим компенсированным тонзиллитом после проведения курса лечения по предложенной методике наблюдается сохранение тенденции к нормализации функциональной активности и

функционального резерва нёбных миндалин, которые приближаются к показателям нормы.

Обобщая в целом отдалённые результаты лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом традиционным и предложенным способом, следует признать, что через 1 год зарегистрированы довольно значительные положительные феномены при реализации разработанного способа лечения. Это касается как субъективных симптомов, так и объективных признаков хронического компенсированного тонзиллита, выраженности клинических проявлений, а также тенденции к нормализации основных гуморальных показателей организма.

Полученные данные в диссертационном исследовании могут быть использованы для дальнейшей разработки патогенеза хронического воспаления слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Предложенные методики оценки выраженности воспаления и интоксикации могут быть рекомендованы для выявления хронических воспалительных заболеваний ЛОР органов. Широкое внедрение лазерных технологий в клиническую практику врачей оториноларингологов позволит своевременно устранять анатомо-топографические особенности строения ЛОР органов, что может -иметь значение в профилактике развития хронических заболеваний.

Полученные результаты проведённого исследования позволяют сделать выводы и предложить практические рекомендации для повышения эффективности лечения хронического тонзиллита и связанной с ним общесоматической патологией, прежде всего на основе проведения профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов клинического обследования больных с хронической патологией глотки и сопутствующими заболеваниями внутренних органов и систем показал, что для постановки диагноза хронический компенсированный или декомпенсированный тонзиллит недостаточно только данных жалоб, анамнеза и эндоскопического исследования глотки.

2. Проведение исследования функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин позволяет более точно определить компенсированную или декомпенсированную форму хронического воспаления и показания к консервативному или хирургическому лечению.

3. При бактериологическом и вирусологическом обследовании у больных хроническим компенсированным тонзиллитом превалировал полимикробный фактор поражения нёбных миндалин, стрептококк группы А, золотистый стафиллококк, носительство патогенов вирусной природы выявлено в 93,7 % случаев. Коллонизация поверхности нёбных миндалин симбионтными микроорганизмами была в значительной степени ниже, чем у лиц контрольной группы. Клинические проявления заболевания при этом были не специфичны и не зависили от вида возбудителя.

4. У больных хроническим компенсированным тонзиллитом уровни иммуноглобулина А, секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в значительной степени отличались от уровней у обследуемых лиц контрольной группы. Так, уровень иммуноглобулина А был повышен почти в 2 раза, уровни секреторного иммуноглобулина А и лизоцима были понижены более чем в два раза. Клинико-биохимические показатели процессов перекисного окисления липидов, среднемоллекулярных пептидов и уровень эндогенной интоксикации в значительной степени превышали показатели у здоровых обследуемых (более чем в 2, в 1,5 и в 9 раз, соответственно).

5. Всесторонний анализ результатов проведённого исследования показал, что при традиционном способе лечения достигается лишь временное клиническое улучшение при сохранении очага инфекции и воспалительного процесса в нёбных миндалинах. Антисептики, оказывая бактерицидное действие, способствуют углублению и консервации дисбиотического состояния слизистой оболочки верхних дыхательных путей, что является условием и причиной возникновения и поддержания хронического воспаления нёбных миндалин.

6. Анализ новых данных о патогенетических механизмах патологии нёбных миндалин, полученных в результате современных исследований в области патофизиологии, биохимии, микробиологии, иммунологии и фармакологии, позволил предложить новую гипотезу этиопатогенеза хронического тонзиллита, в основе которой лежит дисбиотическое состояние слизистой оболочки нёбных миндалин, как локальное проявление дисбиоза организма, и разработать новую методику лечения хронического тонзиллита.

7. Рассматриваемая концепция развития хронического тонзиллита, подтверждённая результатами исследования с применением специальных методик, позволяет достоверно утверждать, что в основе хронического тонзиллита ведущим фактором является дисбиотическое состояние слизистой оболочки нёбных миндалин, как локальное проявление системного микроэкологического дисбаланса организма.

8. Предложенный способ комплексной фармакологической коррекции состояния больных хроническим компенсированным тонзиллитом обеспечивает достижение выраженного клинического эффекта: позволяет достигнуть существенного улучшения в субъективной оценке их собственного состояния, в значительной степени снизить уровень бактериального размещения на поверхности эпителия небных миндалин и в достаточной степени уменьшить пребывание вирусов в ротовой полости, добиться увеличения уровня Lactobacterium spp. и в большей степени -Bifidobacterium spp., значительного возрастания уровня показателей секреторного иммуноглобулина А и лизоцима, снижения показателей иммуноглобулина А, уровня малонового диальдегида, среднемолекулярных пептидов и эндотоксина в крови, по сравнению с традиционными способами лечения.

9. Разработанный способ лечения больных хроническим тонзиллитом путем комплексного корригирующего воздействия на основные патогенетические механизмы формирования и поддержания воспалительного процесса в нёбных миндалинах не только более эффективен, но и достаточно прост в исполнении, хорошо переносится больными, не вызывает каких-либо побочных эффектов и для осуществления предполагает использование доступных отечественных официнапьных препаратов, может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

10. Применение современных лазерных технологий позволяет эффективно устранять анатомо-топографические особенности строения нёбных миндалин, влияющих на возникновение и поддержание в них воспалительного процесса.

11. Полученные в результате проведённого исследования данные позволяют утверждать о том, что стабилизация и нормализация основных показателей биохимического и иммунологического статуса у больных хроническим тонзиллитом, длительная ремиссия и отсутствие прогресса заболевания, отсутствие рецидивов заболевания позволяет рассматривать комплексную фармакологическую коррекцию внутренней среды организма у больных хроническим компенсированным тонзиллитом, как фактор предотвращающий развитие осложнений со стороны внутренних органов и систем организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения точности диагностики формы компенсации хронического тонзиллита рекомендуется проводить исследование функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин.

2. Для выявления дисбиотического состояния слизистой оболочки нёбных миндалин и выраженности микроэкологического дисбаланса и дисфункции эпителиальных барьеров необходимо рекомендовать для внедрения в практику обязательное проведение исследования не только патогенной и условно - патогенной, но и симбионтной микрофлоры, определение уровня липополисахарида (эндотоксина) грам-негативных микроорганизмов в системном кровотоке.

3. В алгоритм обследования больных хроническим тонзиллитом целесообразно включать лабораторные тесты, направленные на выявление иммунологических нарушений (иммуноглобулин А, секреторный иммуноглобулин А, лизоцим).

4. В качестве критериев выраженности воспаления и интоксикации, а также эффективности лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом рекомендуется использовать объективные неспецифические, биохимические показатели: уровни малонового диальдегида и среднемолекулярных пептидов в крови больных.

5. Для повышения эффективности и качества лечения больных хроническим компенсированным тонзиллитом, в том числе и для профилактики его обострений, необходимо применять комплексную фармакологическую коррекцию гомеостатических показателей, направленную на устранение дисбиотического состояния организма, обусловленного воздействием неблагоприятных факторов современной экологической среды. Основу данной фармакологической коррекции должны составлять такие мероприятия, как диетотерапия, пробиотикотерапия, витаминотерапия, препараты обладающие пребиотик-подобной и противовирусной активностью, антиоксидантная, антиэндотоксиновая и стресс-протективная терапия.

6. Для стимуляции местного иммунитета и элиминации патогенов вегетирующих внутри клеток и в составе бактериальных биоплёнок в нёбных миндалинах рекомендуется местная имунокорригирующая терапия и комплексная топическая эрадикационная терапия с применением раствора пероксида водорода, мексидола, новокаина и лазолвана.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гофман, В.Р. О целесообразности проведения тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом с тяжёлыми осложнениями со стороны внутренних органов и систем / В.Р. Гофман, В.Б. Князьков, В.В. Гофман // Донозология и здоровый образ жизни. 2011. — №2. - С. 10-16.

2. Гофман, В.В. Использование пробиотиков в комплексном консервативном лечении больных хроническим компенсированным тонзиллитом / В.В. Гофман, Л.С. Бакулина // Вестн. оториноларингологии. — 2012. - №5, прил.: материалы ХШ Рос. конгр. оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - С. 34-35

3. Гофман, В.В. Влияние дисбиоза организма на развитие хронического компенсированного тонзиллита / В.В. Гофман, Л.С. Бакулина // Донозология - 2012. Пища и питание: проблемы безопасности и коррекции при формировании здорового образа жизни: материалы восьмой междунар. науч. конф. - СПб.: [ Крисмас+], 2012. - С.115-116.

4. Гофман, В.В. К вопросу о противовирусной терапии больных при безангинной форме компенсированного тонзиллита // В.В. Гофман, Л.С. Бакулина // Донозология - 2012. Пища и питание: проблемы безопасности и коррекции при формировании здорового образа жизни: материалы восьмой междунар. науч. конф. - СПб.: [ Крисмас+], 2012. - С. 116-118.

5. Гофман, В.В. Способ противовирусной терапии больных безангинной формой компенсированного хронического тонзиллита / В.В Гофман, В.Р. Гофман // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. -СПб.: ВМедА, 2013. - Вып. 44. - С.46-48.

б Гофман, В.Р. Способ стимуляции местного иммунитета слизистой оболочки нёбных миндалин / В.Р. Гофман, В.В. Гофман // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2013. -Вып. 44. - С.49-50.

7. Гофман, В.В. Способ коррекции эубиоза слизистой оболочки нёбных миндалин / В.В Гофман, В.Р. Гофман, Л.С. Бакулина // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2013. — Вып. 44. - С.45-46.

8. Гофман, В.В. Способ диагностики безангинной формы хронического компенсированного тонзиллита / В.В Гофман, В.Р. Гофман, О.И. Иванов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2013. - Вып. 44. - С.43-45.

9. Гофман, В.В. Способ исследования функционального резерва нёбных миндалин / В.В Гофман, В.Р. Гофман, О.И. Иванов // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2013. -Вып. 44. - С.42-43.

10. Гофман, В.Р. Способ элиминации патогенов, вегетирующих внутри клеток и в составе биоплёнок в тканях нёбных миндалин / В.Р Гофман, В.В. Гофман // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен. - мед. акад. — СПб.: ВМедА, 2013. - Вып. 44. - С.48-49.

11. Гофман, В.В. Почему применение антисептиков и антибиотиков не дают желаемого эффекта при лечении больных хроническим компенсированным тонзиллитом? / В.В. Гофман, Л.С. Бакулина // Рос. оториноларингология. — 2013.- №2. - С. 21-25.

12. Гофман, В.В. Современные лазерные технологии в лечении больных хроническим компенсированным тонзиллитом / В.В. Гофман, В.Р. Гофман // Журн. вушних, носових I горлових хвороб. — 2013. - № 3-е. -С. 108-109.

13. Гофман, В.В. Варианты лазерной хирургии нёбных миндалин / В.В. Гофман, В.В. Дворянчиков, В.Р. Гофман // Материалы II Петербург, форума оториноларингологов России. - СПб.: Полифорум, 2013. - С. 207-208.

14. Гофман, В.В. Обоснование применения смеси лизатов бактерий для топического лечения больных хроническим тонзиллитом / В.В. Гофман //

Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха: материалы регион, науч-практ. конф. оториноларингологов с междунар. участием. - Уральск, 2013. - С.33-35.

15. Гофман, В.В. Применение диодного лазера при тонзиллэктомии у больных хроническим компенсированным тонзиллитом / В.В. Гофман // Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей и уха: материалы регион, науч-практ. конф. оториноларингологов с междунар. участием. - Уральск, 2013. - С.35-37.

16. Гофман, В.В. Проблема хронического тонзиллита и пути её разрешения /В.В. Гофман //Донозология - 2013. Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий: материалы девятой Евразийской науч. конф. - СПб.:[ Крисмас+], 2013. - С.91-94.

17. Гофман, В.В. Изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на клиническое течение хронического компенсированного тонзиллита /В.В. Гофман // Донозология - 2013. Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий: материалы девятй Евразийской науч. конф. - СПб.:[ Крисмас+, 2013. - С.89-91.

18. Гофман, В.В. Профилактика хронического тонзиллита путём использования лазерных технологий в лечении вазомоторного ринита /В.В. Гофман, М.М. Кумышева, В.Р. Гофман // Донозология - 2013. Факторы риска и здоровье населения при использовании наноматериалов и нанотехнологий: материалы девятой Евразийской науч. конф. - СПб.: [ Крисмас+], 2013. -С.94 - 97.

19. Гофман, В.В. Влияние анатомо-топографических особенностей строения нёбных миндалин на развитие хронического тонзиллита / В.В. Гофман // Вестн. оториноларингологии. - 2013. - №5, прил.: материалы ХП Рос. конгр. оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - С. 173-174.

20. Гофман, В.В. Патогенетическое обоснование топической эрадикационной терапии у больных хроническим компенсированным тонзиллитом / В.В. Гофман, H.H. Плужников // Вестн. оториноларингологии. - 2013. - №5, прил.: материалы ХП Рос. конгр. оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - С.174 -175.

21. Кумышева, М.М. Влияние патологии полости носа па возникновение и поддержание воспалительного процесса нёбных миндалин / М.М Кумышева, В.В. Гофман // Рос. оториноларингология. -2014. - №2. - С. 44 - 48.

22. Гофман, В.В. Бактериологические и иммунологические показатели у больных хроническим тонзиллитом в современных условиях / В.В. Гофман, В.В. Дворянчиков // Рос. оториноларингология. -2013.-№6.-С. 34-38.

23. Гофман, В.В. Особенности функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалин у больных хроническим

тонзиллитом / В.В. Гофман // Систем, анализ и упр. в биомед. системах. — 2014. - Т.13, № 2. - С. 354 -357.

24. Гофман, В.В. Диагностика безангинной формы хронического тонзиллита / В.В. Гофман // Рос. оториноларингология. - 2014. - №3. - С. 28 -34.

25. Гофман, В.В. Современный взгляд на этиопатогенез хронического тонзиллита / В.В. Гофман // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ. - СПб.: [ б.и.], 2014. - С. 213 - 215.

26. Гофман, В.В. Внедрение лазерной терапии - новый этап высокотехнологичной медицинской помощи в тонзиллярной проблеме /В.В. Гофман // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ. -СПб.: [ б.и.], 2014. - С. 215 - 217

27. Кумышева, М.М. Устранение патологии полости носа - один из способов профилактики развития хронического тонзиллита / М.М. Кумышева, В.В. Гофман // Сб. науч. работ врачей 442 Воен. клинич. госпиталя МО РФ. - СПб.: [ б.и.], 2014. - С. 217 - 219.

28. Гофман, В.В. Клинические аспекты применения местной антисептической терапии при лечении больных хроническим тонзиллитом / В.В. Гофман // Материалы Ш Петербург, между нар. форума оториноларингологов России. - СПб.: Полифорум, 2014. - С. 204-205.

29. Гофман, В.В. Обоснование возможности применения препарата «эмоксипина сукцината» при лечении хронического компенсированного тонзиллита / В.В. Гофман // Материалы Ш Петербург, междунар. форума оториноларингологов России. - СПб.: Полифорум, 2014. - С. 206-207.

30. Гофман, В.В. Диагностика выраженности воспаления и интоксикации очаговой тонзнллогенной инфекции у больных хроническим тонзиллитом / В.В. Гофман // Инфекции в хирургии. - 2014. -Т. 12, №1.-С. 12-14.

31. Гофман, В.Р. Способ профилактики развития хронического тонзиллита / В.Р. Гофман, В.В. Гофман, М.М. Кумышева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном-процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2014. - Вып. 45.-С. 55-56.

32. Гофман, В.В. Способ лазерной вегетативной денервации полости носа / В.В. Гофман, В.Р. Гофман , М.М. Кумышева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2014. - Вып. 45. — С. 54-55.

33. Гофман, В.Р. Способ лечения вазоматорного ринита / В.Р. Гофман,. В.В. Гофман, М.М. Кумышева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических

исследованиях и клинической практике: сб. изобрет. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2014. - Вып. 45. - С. 56-57.

34. Гофман, В.В. Современные представления об этиопатогенезе хронического тонзиллита / В.В. Гофман, H.H. Плужников // Рос. оториноларингология. — 2014. - №3. - С. 34-39.

35. Гофман, В.В. Обоснование хирургического лечения хронического тонзиллита / В.В. Гофман // Веста, эксперим. и клинич. хирургии. - 2014 - Т.7, № 3. - С.258-264.

36. Гофман, В.В. Патогенетическое обоснование применения пероксида водорода, мексидола, лазолвана и новокаина при местной терапии больных хроническим компенсированным тонзиллитом / В.В. Гофман // Врач - аспирант. - 2014. - № 2.2 - С. 295 - 302.

37. Гофман, В.В. Патогенетическое обоснование противовирусной терапии больных хроническим компенсированным тонзиллитом / В.В. Гофман // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2014. - № 1. - С. 88 - 90.

38. Гофман, В.В. Дисбиотическое состояние слизистой оболочки нёбных миндалин как локальное проявление системного микробиологического дисбаланса - основная причина возникновения хронического тонзиллита / В.В. Гофман // Рос. оториноларингология. -2014. - №4. - С. 32-40.

39. Гофман, В.В. Применение современных лазерных технологий как альтернатива традиционного хирургического лечения хронического тонзиллита / В.В. Гофман, В.Р. Гофман, В.Б. Князьков // Многопрофильная клиника XXI века. Высокотехнологичная медицинская помощь: тез. междунар. науч. - практ. конф. — СПб.: [б.и. ], 2014. - С 55-56.

40. Гофман, В.В. Фармакологическая коррекция дисбиоза слизистой оболочки нёбных миндалин при лечении больных хроническим тонзиллитом / В.В. Гофман // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2014. - № 2. - С. 245.

41. Гофман, В.В. Фармакологическое обоснование применения пероксида водорода в борьбе с биоплёнками при хроническом тонзиллите / В.В. Гофман, В.Р. Гофман // Журн. вушных, носових i горлових хвороб. -2014.-№ 3-е.-С.41-42.

42. Гофман, В.В. Современный взгляд на местное лечение хронического компенсированного тонзиллита / В.В. Гофман, Л.С. Бакулина // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2014. — №3. — С.16-17.

43. Гофман, В.В. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении хронического компенсированного тонзиллита / В.В. Гофман // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. Прил. - 2014. - №3. - С.16.

44. Князьков, В.Б. Лазерная тонзиллэктомия у пациентов с противопоказаниями к традиционной тонзиллэктомии / В.Б. Князьков, В.В. Гофман, В.Р. Гофман // Вестн. оториноларингологии. — 2014. - №5, прил.: материалы ХШ Рос. конгр. оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - С. 169.

Главы в книге

45. Князьков, В.Б. Физические основы лазерной хирургии /В.Б. Князьков, В.Р. Гофман, В.В. Гофман // Лазерная тонзиллэктомия. — М.: Техносфера, 2014. - Гл. 1. - С. 11-93.

46. Князьков, В.Б. Топографе - анатомические особенности строения н физиология нёбных миндалин применительно к лазерной хирургии / В.Б. Князьков, В.Р. Гофман, В.В. Гофман // Лазерная тонзиллэктомия . - М.: Техносфера, 2014. - Гл. 4. — С. 154 -172.

Патент

47. ПАТ. 2510749 Ru МПК А 61 К 31/00, А 61 Р 11/04 Способ лечения (терапии) компенсированной формы неспецифического хронического тонзиллита / Н. Н. Плужников ... В.В. Гофман и др., ФГУЗ Клиническая больница N122 им Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства России. — № 2012140686/15, заявл. 17.09. 2012., опубл.10.04.2014, Бюл. №10.

Подписано в печать 16 .02.15 Формат 60x84/16

Объем 2 пл. Тираж 100 экз. Заказ №171

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6