Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммуноморфологическая оценка эффективности лечения хронического тонзиллита антисептическими препаратами

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА АНТИСЕПТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.02 - анатомия человека

ООЗ

Санкт-Петербург 2007

003176635

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И Мечникова Росздрава»

Научные руководители:

Кандидат медицинских наук,

доцент Александр Николаевич Пащинин

Доктор медицинских наук,

профессор Валерий Михайлович Петренко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Черныш А В.

Доктор медицинских наук,

профессор Кульбах О С

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится <Ку »¿--200 у ГОда в

_ часов на заседании диссертационной совета'Д.208 091 01 при

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (по адресу: 190013, Санкт-Петербург, ул Бронницкая, д 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан «¿ffi» ¿CP¿ 200

года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М В. Дроздова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Методам профилактики, диагностики и лечения хронического тонзиллита посвящены многочисленные исследования, несмотря на это, удельный вес хронического тонзиллита и его осложнений в общей патологии не снижается и составляет около 15 % (Дергачев В В. 2002, Попа В А, 1990, Тарасов Д И., 1984, Солдатов И Б, 1997)

Тенденция к применению органосохраняющих методов лечения при хроническом тонзиллите обоснована способностью небных миндалин обеспечивать первую линию иммунной защиты при внедрении антигенов в организм через верхние дыхательные пути Обнаруженная в последние годы полиэтиологичность заболевания (Гудима И А , 2002, Касимов К К, 1980, Гофман В Р, 1998) позволяет высказать предположение о том, что лечение хронического тонзиллита должно быть направлено на элиминацию из глубины лакун всех видов патогенных возбудителей и ликвидацию иммунопатологии Антибактериальные препараты, используемые для консервативного лечения, сами обладают цитостатическим и им-муносупрессивными свойствами (Иегер Л, 1986, Дранник ГН, 2003) Поэтому возникает необходимость подбора препарата, осуществляющего санацию небных миндалин и восстанавливающего их защитную функцию Препаратом выбора, способным оказывать антибактериальное, противовирусное, противогрибковое и имму-номодулирующее действие, является мирамистин, относящийся к I руппе катионных синтетических поверхностно-активных веществ Показана эффективность лечения мирамистином таких заболеваний как хронический фарингит (Николаев М.П, Шики-на Л А., 2000), острый и хронический гайморит (Пискунов С 3., Завалий М А, 1998), гнойный мезотимпанит (Николаев Н П, Зайцев В М., Никитина Ю М., 2003). Данные о клинической эффективности мирамистина при лечении хронического тонзиллита и о его воздействии на лимфоидную ткань отсучствуют

На сегодняшний день отсутствуют четкие диагностические критерии, позволяющие однозначно определить, когда миндалины из защитного органа превращаются в очаг инфекции, источник патологических импульсов и способствуют возникновению заболе-

ваний других органов и систем Учитывая наличие при хроническом тонзиллите повышенной проницаемости тканей небных миндалин, изменения их нервного аппарата и, вследствие этого, раздражающего воздействия на вегетативную нервную систему, наличие тонзиллокардиального рефлекса, возникает необходимость диагностики ранних обратимых изменений в сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системах, которые можно зарегистрировать с помощью методов математического анализа ритма сердца (Баев-ский РМ, 1984), что делает этот метод диагностически ценным Кроме того, очень чувствительно отражают состояние вегетативной нервной системы зрачковые реакции Поэтому для оценки эффективности лечения хронического тонзиллита и определения степени патогенных воздействий небных миндалин на вегетативную и сердечно-сосудистую системы целесообразно использовать ритмо-кардиографию и пупиллометрию

В последние десятилетия исследователи все чаще обращают внимание на строение и функции глоточного лимфоидного кольца Миндалины формируют иммунный барьер слизистых оболочек и, одновременно, резервуар очаговой хронической инфекции (Быкова В.П, 1995; Сапин М Р, 1996, Хмельницкая Н М , Власова В В , Косенко В А , 2000) Последнее обстоятельство обусловливает необходимость проведения комплексных, клинико-морфологических исследований небных миндалин при хроническом тонзиллите

Цели исследования

1 Оценить эффективность лечения хронического неспецифического компенсированного тонзиллита промыванием лакун небных миндалин раствором мирамистина в различных концентрациях

2 Определить возможность использования ритмокардиогра-фии и пупиллометрии для оценки эффективности лечения хронического тонзиллита.

Задачи исследования

1 Исследовать функциональную активность небных миндалин до и после консервативного лечения хронического тонзиллита.

2 Изучить строение лимфоидной ткани в материале, полученном при тонзиллэктомии, до и после его обработки растворами мирамистина

3 Выяснить влияние лечения хронического тонзиллита на вариабельность сердечного ритма и показатели, полученные при пу-пиллометрическом исследовании

Научная новизна исследования

1 Впервые определена оптимальная концентрация раствора мирамистина для промывания лакун небных миндалин, которая обеспечивает их санацию и повышение функциональной активности

2 Впервые доказана возможность использования показателей вариабельности сердечного ритма и пупиллометрпи для оценки эффективности лечения больных хроническим тонзиллитом

Практическая значимость работы

Была определена оптимальная концентрация раствора мирамистина для промывания лакун небных миндалин при хроническом тонзиллите, которая обеспечивает не только ликвидацию патогенной флоры, но и улучшение местных иммунологических показателей Полученные данные расширяют знания о влиянии воспалительного процесса в миндалинах на состояние вегетативной нервной системы, скорость зрачковых реакций и вариабельность сердечного ритма Также полученные результаты дают возможность использовать ритмокардиографию и пупиллометрию для контроля и определения эффективности лечения хронического тонзиллита

Положения, выносимые на защиту

1 0,01 % раствор мирамистина оптимально сочетает в себе им-муномодулирующие и санирующие свойства, при применении приводит к повышению функциональной активности небных миндалин

2. После обработки небных миндалин растворами мирамистина в герминативных центрах лимфоидных узелков наблюдается увеличение числа лимфоцитов, макрофагов, митозов, уменьшение числа дегенерирующих клеток

3 Оценка показателей ритмокардиографии и пупиллометрии в динамике позволяет оценить эффективность лечения хронического тонзиллита

Апробация рабо1ы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского городского медицинского научного общества оториноларингологов (2006) на конференции, посвященной 100-летию академии им ИИ Мечникова(2007)

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практику клиники оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И И. Мечникова Полученные данные включены в учебный процесс на кафедрах оториноларингологии и семейной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста Она построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 11 рисунков и 37 таблиц Библиографический указатель содержит 187 источников литературы, в том числе 27 работ, принадлежащих иностранным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика собственного материала и методов исследования Работа выполнена на клиническом, лабораторном и морфологическом материале Нами обследовано 90 пациентов, страдающих хроническим неспецифическим компенсированным тонзиллитом (ХНКТ). и 14 пациентов, страдающих хроническим неспецифическим декомпенсированным тонзиллитом (ХНДГ), в возрасте от 18 до 40 лет (диагноз установлен на основании положений классификации академика И Б Солдатова, 1975)

Комплексное клинико-лабораторное исследование проводилось до лечения и через 2 недели после окончания курса лечения Клиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза, оторинола-рингологический осмотр Лабораторные исследования включали определение функциональной активности небных миндалин (ФАНМ) по методике, разработанной Е Л Поповым и П Н П\ щи-ной (1982), ритмокардиографию (РКГ) и пупиллометрию (ПМ) Кроме того, всем больным проводилось исследование клинического анализа крови и анализа крови на антистрептолизин-0 (АСЛ-О) и ревматоидный фактор (РФ) У больных хроническим неспецифическим декомпенсированным тонзиллитом проводилось морфологическое исследование удаленных небных миндалин

Для определения функциональной активности небных миндалин производился забор материала из лакун при помощи специального устройства, состоящего из микрошприца с делениями до 0,05 мл и специальной канюли, снабженной щитком полукруглой формы для перекрытия устья крипты При проведении исследования с помощью указанного устройства производили смыв из глубины лакун небных миндалин путем неоднократного прокачивания фиксированного объема (0,1 мл) стерильного физиологического раствора Затем, одной каплей полученного материала заполняли камеру Горяева и при микроскопировании нативного препарата с объективом 40х и окуляром 10ч, определяли среднее количество клеток лимфоидного ряда и эпителиоцитов в одном большом квадрате камеры Вторую стандартизованную каплю полеченного материала высевали на кровяной агар и через 24 часа подсчтывали

число и тип выросших бактериальных колоний Для оценки ФАНМ испотьзовался относительный показатель "К», представляющий отношение количества лимфоцитов в одном большом квадрате счетной камеры Горяева к числу (в тыс) колоний микроорганизмов, выросших после посева 0 05 мл содержимого крипты

Для комплексной объективной оценки степени адаптации и вегетативных показателей использовался метод ритмокардиографии (РКГ), позволяющий на ранних доктинических стадиях выявить изменения нервной и гуморальной регуляции ритма сердца Изучение вегетативной регуляции сердечного ритма производили с помощью медицинской диагностической системы «ВАЛЕНТА», разработанной НПП «НЕО»

Анализ РКГ осуществлялся по гистограммам распределит интервалов ЯЯ во врехмени Методом статистических оценок определялись Мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (АХ), индекс напряжения (ИН), средне-квадратичное отклонение (СКО) всех ЯК-интервалов, показатель р 111150 Спектральным методом определяли волновую структуру ритма сердца - быстрые волны (БВ). медленные волны малого периода (МВ2), медленные волны большого периода (МВ1) Функциональное состояние вегетативной нервной системы изучали с помощью комплексного анализа вегетативного тонуса (ВТ) и вегетативной реактивности (ВР)

Для оценки зрачковых реакций нами использовался метод пу-пиллометрии Данная методика осуществлялась с помощью видео-окулографического комплекса - «УКв иЬМЕЛ» Вычислялся пу -пиллярный рефлекс (ПР) по площади зрачков в темноте и при световой стимуляции Полученные данные рассматривались в совокупности с исходным ВТ, определенным при помощи РКГ

При проведении морфологического исследования удаленных небных миндалин серийные гистологические срезы окрашивали пикрофукеином по Ван-Гизону для изучения стромы и азур-И-эозином для изучения клеточного состава паренхимы Подсчет клеточных элементов проводили в сетке Стефанова (об 40, ок 7)

В исследование были включены 3 однородные по юганической картине группы больных, страдающих ХНКТ, по 30 человек в каждой группе В 1-й группе для лечения использовали 0,01 % раствор мира-мистина, во Н-й - 0,05 % раствор мирамистина, в Ш-й раствор фура-

цилина Промывания лакун небных миндалин проводили при помощи вакуумного аппарата Atmus Процедуры проводили в период ремиссии количество процедур - 5, режим проведения - через день

Пациенты, страдающие ХНДТ и планируемые на проведение тонзиллэктомии, были разделены на 2 группы За неделю до предполагаемого оперативного лечения им проводились промывания лакун небных миндалин по ранее указанной схеме Правую миндалину в 1-й группе промывали 0,01 % раствором мирамистина, во П-й группе - 0,05 % раствором мирамистина Левую миндалину и в 1-й и во П-й группе промывали раствором фурацилина

При анализе показателей РКГ и ПМ с целью определения возможности использования этих методов для оценки эффективности лечения ХТ, все пролеченные пациенты были разделены на 3 подгруппы

- подгруппа А пациенты с ХНКТ с улучшением после консервативного лечения - 69 человек,

- подгруппа Б пациенты с ХНКТ без улучшения после консервативного лечения - 21 человек,

- подгруппа В пац иенты с ХНДТ после тонзиллэктомии -14 человек

Результаты исследований подвергались индивидуальному анализу, обобщались, группировались и подвергались статистической обработке с помощью оценки по t-критерию Стьюденга При проведении обработки результатов исследований использовались редактор электронных таблиц Microsoft Excel и математический пакет Mathsoft M athead Критерием статистической достоверности полученных результатов считали вероятность равную 0,95 (вероятность ошибки р<0,05)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании до лечения учитывались жалобы на периодические летучие боли, дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, отхождение гнойно-казеозных пробок, общую слабость При объективном исследовании оценивались местные признаки ХТ гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек, наличие патологического отделяемого в лакунах, рубцовые изменения миндалин и их сращение с небными дужками, степень гипер-

трофии небных миндалин При объективном исследовании у всех пациентов было выявлено не менее 3-х местных признаков хронического тонзиллита

При определении ФАНМ, в связи с неоднородностью полученных значений коэффициента «К», нам представилось логичным подвергнуть более детальному анализу полученные результаты Для этого мы, учитывая значения коэффициента «К», условно разделили все случаи наблюдения на 2 группы группа со значением коэффициента «К» больше 10 и группа со значением коэффициента «К» меньше 10

В группе со значением коэффициента «К» больше 10 до лечения наблюдалось повышенное число клеток лимфоидного ряда (101±19,6). что соответствовало повышенному бактериальному обсеменению (4,8x1,4, тыс) Это расценивалось как напряженная реакция лимфоидной ткани, направленная на элиминацию избыточного количества микроорганизмов При значениях «К» меньше 10 число лимфоцитов в смывах было меньшим (24,3±3,1), а число колоний на поверхности питательной среды большим (8.36±4,1 тыс) Видовой состав микрофлоры, выросшей при посеве содержимого крипт миндалин. представлен патогенной и условно патогенной кокковой флорой стрептококки, стафилококки и др Была выделена при посеве и грибковая флора При исследовании содержимого лакун небных миндалин монокультура определялась в 38,9 % случаев, два вида микроорганизмов - в 31,1 % случаев, 3 и более микроорганизма у 5,6 % обследуемых Обращает на себя внимание достаточно высокий процент выделения золотистого стафилококка (47,0 %) и дрожжеподобных грибов рода Candida (23,0 %), наряду с высеваемостью бета-гемотитического стрептококка (57,6 %) Пневмококк и гемофильная палочка выделены в 13,3 % и 7,7 % случаев, соответственно

Анализируя результаты, полученные после проведенного курса консервативного лечения растворами мирамистина в различной концентрации и фу рацилина, можно заключить, что по субъективным ощущениям пациентов положительный эффект был получен при лечении всеми исследуемыми растворами Однако лучшие результаты получены в 1-й группе пациентов, где улучшение по субъективным и объективным признакам отмечено у 93,3 % пролеченных пациентов Во И-й группе улучшение отмечено у 70 % паци-

ентов, а в Ш-й - у 66,6 %. При этом применение 0,01 %-го раствора мирамистина позволило достичь улучшения в среднем на 2 дня раньше, чем при лечении 0,05 %-м раствором мирамистина, и на 3-4 дня раньше, чем при лечении раствором фурацшшна (1:5000).

После проведенного курса лечения, частота высеваемости колоний микроорганизмов достоверно снизилась во всех группах наблюдения. Наиболее значимое снижение бактериального обсеменения (более чем в 5,2 раза) наблюдалось у пациентов И-й группы, получавших лечение 0,05 % раствором мирамистина. В группе 1 бактериальное обсеменение уменьшилось в среднем в 3,7 раза. В Ш-й группе уменьшение бактериального обсеменения было наименьшим (в среднем в 2,4 раза) (см. рис. 1).

1,2 -1

1 |§

0,8 в

I

0,6 |11 1 0,4 ■]

0,2 \—

Ы

о в

Ой" 1

£>,1Э

группа I

группа I

группа I

; 13 бактериальное обсеменение до лечения ® бактериальное обсеменение после лечения

Рис. 1. Динамика уровня бактериального обсеменения лакун небных миндалин в результате лечения

На фоне уменьшения степени бактериального обсеменения, отмечалось достоверное уменьшение количества эпителиальных клеток в 1-й и Ш-й группах, которым проводилось лечение 0,01 % раствором мирамистина и раствором фурацилина, соответственно.

Однако в группе II, в которой миндалины промывались 0,05 % раствором мирамистина, на фоне более значимого уменьшения

бактериального обсеменения наблюдалось увеличение десквама-ции эпителия (см. рис. 2).

2 1,6 1,2 0,8 0.4

группа I

группа I

группа I

л эпителиоциты в смывах до лечения и эпителиоциты в смывах после лечения

Рис. 2. Изменение числа лимфоцитов в смывах в результате лечения

В группах обследуемых с изначально повышенным количеством лимфоцитов в смывах, после лечения всеми исследуемыми растворами на фоне уменьшения бактериального обсеменения наблюдалась тенденция к снижению количества лимфоцитов. У пациентов с изначально низким числом лимфоцитов в смывах наблюдался значительный прирост их количества в группе I, получавшей лечение 0,01 % раствором мирамистина, во И-й и Ш-й группах прирост числа лимфоцитов был незначительным (см. рис. 3).

Прирост количества лимфоцитов в смывах, сочетающийся с уменьшением бактериального обсеменения приводит к увеличению значения коэффициента «К». В итоге повышение функциональной активности небных миндалин наблюдалось у 93,3 % пролеченных больных 1-й группы, и только у 33,3 % и 30 % пролеченных П-й и Ш-й групп, соответственно.

группа 1 группа II группа III

ш лимфоциты в смывах до лечения лимфоциты в смывах после лечения

Рис. 3. Изменение числа лимфоцитов в смывах в результате лечения

Динамика показателей функциональной активности небных миндалин относительно их значений до лечения показана на рис. 1-3.

Изучение гистологических срезов небных миндалин, экстир-лированных у больных хроническим тонзиллитом, подтвердило известные литературные данные (Хмельницкая Н.М., 1983; Попа В.А., 1984; Пальчун В Т., 2006: Староха A.B., 2007) о характерных изменениях вещества миндалин - утолщение и уплотнение капсулы и трабекуп, разрастание соединительной ткани вокруг крипт и по ходу сосудов (фиброз), полиморфизм лимфоидных узелков, увеличение их количества (они нередко размещаются в два ряда), размеров (в 2 раза и более - гиперплазия 10 % узелков), деформация (изменение округлой формы на овальную) с одновременным уменьшением числа лимфоидных элементов и пролиферации (угнетением иммунопоэза), особенно в крупных узелках с разрыхленными герминативными центрами. После курсовой обработки небной миндалины 0.01 % раствором мирамистина изменения в ее паренхиме оказались незначительными, особенно это касается межузелковой лимфоидной ткани. Более заметными оказались сдвиги в клеточном составе герминативных ценгров лимфоидных узелков. После применения 0.05 % раствора мирамистина в

герминативных центрах лимфоидных узелков обнаружено значительное (в 2,5 раза) уменьшение числа дегенерирующих клеток при существенном увеличении числа макрофагов (в 2,4 раза) и ми-тотически делящихся клеток (в 1,75 раза), а также лимфоцитов (в 1,3 раза), что свидетельствует о выраженной интенсификации им-мунопоэза (см. рис. 4).

3.01

лимфоциты митозы макрофаги дегенерирующие

клетки

9 промывание раствором фурацилина а промиванне 0.05% раствором мирамистина □ промывание 0.01% раствором мирамистина

Рис.4. Динамика изменений клеточного состава герминативных центров

Степень указанных изменений клеточного состава герминативных центров лимфоидных узелков при использовании 0,01 % раствора мирамистина была явно меньшей, а количество лимфоцитов не увеличивалось.

Однако, сопоставление результатов морфологического и клини-ко-лабораторного исследований небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом после лечения с применением растворов мирамистина разных концентраций приводит к парадоксальному выводу: использование более слабого раствора эффективнее, судя по клиническим и лабораторным данным. При использовании более концентрированного раствора мирамистина увеличивается десква-мация эпителия, прирост числа лимфоцитов в смывах меньше, увеличение ФАНМ наблюдается у меньшего процента больных.

Но при этом 0,05 % раствор мирамистина значительно усиливает активность герминативных центров лимфоидных узелков. Это проти-

воречие можно объяснить с учетом механизма действия мирамисти-на Как поверхностно-активное вещество мирамистин способствует очищению зевной поверхности небной миндалины и ее крипт от эксудата, содержащихся в нем микроорганизмов, токсинов и гибнущих эпителиоцитов В результате должны уменьшаться интоксикация и антигенная стимуляция небной миндалины При увеличении концентрации мирамист ина в растворе увеличивается его детергенный эффект, что приводит к усилению отторжения клеток и нарушению целостности эпителия - важного барьера на путях внедрения антигенов в вещество небной миндалины с увеличением иммунологической нагрузки В результате интенсифицируются в первую очередь макрофа-гальная реакция и, как следствие, активность лимфоидных узелков Гибнущие эпителиоциты становятся дополнительным источником усиления антигенной стимуляции миндалины Но. с другой стороны, гибель эпителиоцитов приводит к дестабилизации криптолимфона, ослаблению миграции лимфоцитов в эпителиальный покров миндалины и местного иммунитета Полученные результаты свидетельствуют о том, что иммуномодулирующее действие мирамистина вторично и неспецифично, основано на его детергенном эффекте при обработке небной миндалины Поэтому оптимальным для консервативного лечения ХТ является 0,01 % раствор мирамистина Он обладает достаточными санирующими и иммуномодулирующими свойствами, но не повреждает эпителиальный покров миндалины - первый барьер иммунной защиты

По результатам анализа результатов ритмокардиографии и пу-пиллометрии во всех группах до лечения отмечалась тенденция к симпатикотонии. Наибольший процент лиц с повышенным вегетативным тонусом и повышенной вегетативной реактивностью был выявлен в группе пациентов с ХНДТ

При анализе волновой структуры ритма сердца во всех группах обследуемых, а особенно в группе больных ХНДТ до лечения прослеживается тенденция к уменьшению мощности БВ, увеличению мощности МВ2, уменьшению показателей вариабельности сердечного ритма и уменьшению значений пупиллярного рефлекса, что указывает на активацию центрального контура и усиление симпатических влияний на сердце

При исследовании показателей РКГ до и после лечения изменения процентного состава больных по ВТ и ВР выявлено не было во всех группах обследуемых Однако достоверное уменьшение значения ИН отмечается у пациентов с повышенным и нормальным ВТ в группах с улучшением и после тонзилэктомии Также у пациентов с положительным эффектом после лечения наблюдается повышение мощности БВ, уменьшение мощности МВ2 и повышение ВСР по показателям среднеквадратичного отклонения кардио-интервала и показателя рЯЯ50, что свидетельствует об ослаблении симпатических влияний на сердце. Изменение других показателей кардиоритмограмм было статистически недостоверным Таким образом, наиболее чувствительными параметрами РКГ для оценки эффективности лечения ХТ являются ИН, динамика мощности БВ и МВ2, вариабельность сердечного ритма

При исследовании зрачковых реакций до и после лечения выявлено достоверное увеличение значений пупиллярного рефлекса у лиц с повышенным и нормальным ВТ в группах с положительным эффектом от проводимого лечения

Полученные данные свидетельствуют об ослаблении симпатических влияний после проведенного лечения в группах с положительной клинической динамикой Таким образом, существует возможность использования РКГ и ПМ для контроля за эффективностью лечения ХТ.

ВЫВОДЫ

1 Применение раствора мирамистина увеличивает эффективность лечения хронического тонзиллита, о чем свидетельствуют показатели функциональной активности небных миндалин и данные клинической картины

2 После обработки небных миндалин раствором мирамистина значимые изменения обнаружены в герминативных центрах лим-фоидных узелков - увеличение числа лимфоцитов, макрофагов, митозов, уменьшение числа дегенерирующих клеток

3. 0,01 % раствор мирамистина оптимально сочетает иммуно-модулирующие и санирующие свойства, в отличие от 0,05 % раствора не вызывает повреждения эпителиального покрова небной миндалины - важного компонента иммунной защиты организма

4 Ритмокардиография и пупиллометрия могут быть использованы для оценки эффективности лечения хронического тонзиллита Наиболее чувствительными параметрами ритмокардиографии оказались индекс напряжения, динамика мощности быстрых волн и медленных волн малого периода, вариабельность сердечного ритма

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем больным ХТ необходимо при клиническом обследовании проводить оценку состояния функциональной активности небных миндалин, а также оценивать ее после проведенного лечения

2 Для достижения лучшего терапевтического эффекта целесообразно проводить промывание лакун небных миндалин 0,01 % раствором мирамистина, оптимально сочетающего в себе иммуно-модулирующие и санирующие свойства

3 Необходимо использовать оценку состояния ВНС путем проведения РКГ и ПМ как при первичном обследовании больных Х'Г, так и после проведенного лечения с целью определения его эффективности Также применение этих методов отражает степень патогенных воздействий пораженных НМ на ССС и ВНС

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения хронического тонзиллита препаратом мирамистин // Актуальные проблемы современной оториноларингологии / Материалы Всемирной научно-практической конференции, посвященные 130-летию со дня рождения В И Воячека - СПб ВМА им С М Кирова Тез докл - 2006 - С 83 (соавт А Н Пащинин)

2 Оценка антибактериальной активности 0,01 % раствора мирамистина при лечении хронического тонзиллита П Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона (под ред акад. А.В Шаброва, проф В Г. Маймулова- СПб СПбГМА им И И Мечникова - 2006 - С. 140. (соавт. А.Н. Пащинин, О.О. Котик)

3 Применение мирамистина для лечения больных хроническим неспецифическим компенсированным тонзиллитом // Мирамистин- применение в оториноларингологии Сб тр под ред

проф Ю С Кривошеина - М ООО «Типография «Мастер печати» -2006. - С. 38-42 (соавт А Н Пащинин, И В Смирнов)

4 Оценка иммуномодулирующего действия мирамистина при лечении хронического тонзиллита // Аллергология и иммунология. - 2007 - Т 8 - № I - С 68 (соавт В М Петренко, А Н Пащинин идр)

5 Клиникоморфологическая оценка иммуномодулирующего действия мирамистина при хроническом тонзиллите // Состояние здоровья населения и факторы риска / Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию СПбГМА им И И. Мечникова 24-27 апреля 2007 г - СПб - 2007 - 293 с - С 47 (соавт Е В Петренко).

6 A Comparative Study of the Usage of Myrannstin® Water Solutions for the Treatment of Patients with Chronic Tonsillitis // Proceedings of V European Asthma Congress and 1 World Congress on COPD, 2007 - P 63-66 (V Petrenko, E. Petrenko, Yu Krivoshein,V Svistov and I. Smirnov).

7. Клинико-иммуноморфологическая оценка эффективности лечения хронического тонзиллита препаратом мирамистин в паз-личных концентрациях// Российская оториноларингология - 2007 -№ 4 - С 27-34 (соавт А Н Пащинин, В М Петренко)

8 Распространенность хронического тонзиллита среди студентов вузов Санкт-Петербурга / Материалы 80-й конференции СПбГМА им ИИ Мечникова «Человек и его здоровье-2007» -СПб, 271 с -С. 92 (соавт АС Климов)

ЛР № 020496

Подписано в печать 05 11 2007 г Заказ № 780 Формат бумаги 60 х 84/16 Тираж 100 экз Усл. пл 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Типография ООО «ЛАДОГЛ», Санкт-Петербург, Выборгская наб, д 29

I

ГЛАВА li СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ

ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА.14

1.1. Актуальность проблемы хронического тонзиллита.14 I 1.2. Анатомо-физиологические особенности небных миндалин и их роль в организме человека.16

1.3. Этиология и патогенез хронического тонзиллита.24

1.4. Морфологические и функциональные изменения при I хроническом воспалении небных миндалин.27 1.5. Методы лечения хронического тонзиллита.37

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.48

2.1. Общая характеристика обследованных больных.48 I

I 2.2. Оториноларингологический осмотр.49

2.3. Исследование функциональной активности небных миндалин.50

2.4. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы.52 I

2.4.1. Ритмокардиография.52 2.4.2. Пупиллометрия.54

2.5. Морфологическое исследование.56 2.6. Методы лечения.57 I

I 2.7. Статистическая обработка результатов исследования.58 I I

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1

БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ.59 j 3.1. Клиническая характеристика больных до лечения.59 I 3.2. Результаты исследования функциональной активности небных миндалин.61

3.3. Строение небных миндалин до лечения растворами

1 мирамистина.70 1 3.4. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы.78

3.4.1. Результаты исследования вариабельности I

1 сердечного ритма и вегетативного тонуса.78

3.4.2. Результаты исследования зрачковых реакций.88 I I I

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ i

ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА ИССЛЕДУЕМЫМИ

РАСТВОРАМИ.90

4.1. Эффективность лечения хронического тонзиллита методом промывания лакун небных миндалин 0,01% раствором мирамистина.91

4.1.1. Динамика клинической картины.91

4.1.2. Динамика функциональной активности небных миндалин.91

4.1.3. Результаты морфологического исследования небных миндалин после лечения 0,01% раствором мирамистина.94

4.2. Эффективность лечения хронического тонзиллита методом промывания лакун небных миндалин 0,05% раствором мирамистина.97

4.2.1. Динамика клинической картины.97

4.2.2. Динамика функциональной активности небных миндалин.97

4.2.3. Результаты морфологического исследования небных миндалин после лечения 0,05% раствором мирамистина.101

4.3. Эффективность лечения хронического тонзиллита методом промывания лакун небных миндалин раствором фурацилина (1:5000). 103

4.3.1. Динамика клинической картины.103

4.3.2. Динамика функциональной активности небных миндалин.104

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.107 5.1. Динамика показателей ритмокардиографии после лечения.106

5.2. Динамика показателей пупиллометрии после лечения.115

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И

ИХ ОЦЕНКА.116

6.1. Оценка клинического эффекта после курса лечения у больных хроническим неспецифическим компенсированным тонзиллитом.117

I 5

6.2. Динамика функциональной активности небных I

I миндалин на фоне проводимого лечения.120 6.3. Морфологические изменения ткани небных миндалин после применения растворов мирамистина в различных концентрациях.123 6.4. Динамика показателей ритмокардиографии и пупиллометрии на фоне проводимого лечения у больных ' хроническим неспецифическим компенсированным и декомпенсированным тонзиллитом.126 i 1

ВЫВОДЫ.130

1 i

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.131

I I

ЛИТЕРАТУРА.132 I I j СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ. I

АД - артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление I I

ДДц - диастолическое артериальное давление АМо - амплитуда моды АСЛ-О - антистрептолизин О I

БВ - быстрые волны I

ГС - бета-гемолитический стрептококк

ВНС — вегетативная нервная система i

BP - вегетативная реактивность I

ВСР - вариабельность сердечного ритма ВТ - вегетативный тонус I

1ГДН - глазодвигательнай нерв

ЗН - зрительный нерв

ИКК — иммуно-компетентные клетки

ЙН - индекс напряжения

MB 1 - медленные волны большого периода

МВ2 - медленные волны малого периода

Мо - мода

НЦД - нейроциркуляторная дистония ПМ - пупиллометрия I

ИР - пупиллярный рефлекс I

РКГ - ритмокардиография

СКО - среднеквадратичное отклонение

СМФ — система мононуклеарных фагоцитов

ССС — сердечно-сосудистая система I

ТН - тройничный нерв

ФАНМ - функциональная активность небных миндалин I

ШДТ - хронический неспецифический декомпенсированный тонзиллит

ХНКТ — хронический неспецифический компенсированный тонзиллит

СГ - хронический тонзиллит

ЬЩК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС - частота сердечных сокращений lU - среднее арифметическое m - полуширина доверительного интервала оценки среднего арифметического с вероятностью 95% pRR50 - индекс, показывающий количество кардиоинтервалов, (Отличающихся на 50 мс и более АХ - вариационный размах ки среднеквадратичное отклонение величины кардиоинтервала

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Методам диагностики и лечения хронического тонзиллита посвящены многочисленные исследования, но несмотря на это, удельный вес I хронического тонзиллита и его осложнений в общей патологии не снижается

60, 75. 123] и составляет около 15% [107,128]. Вопрос о целесообразности I удаления небных миндалин на той или иной стадии хронического тонзиллита остается открытым из-за отсутствия четких клинико-лабораторных критериев диагностики этого заболевания. I j Тенденция к применению органосохраняющих методов лечения обоснована способностью небных миндалин как иммунокомпетентного органа обеспечивать первую линию защиты при внедрении антигенов через верхние дыхательные пути и выполнять антигенпредставляющую функцию в организме для более быстрого иммунного ответа при повторной встрече с антигеном. Обнаруженная в последние годы полиэтиологичность заболевания [26, 28] позволяет высказать предположение о том, что лечение хронического тонзиллита должно быть направлено на элиминацию из глубины лакун всех видов патогенных возбудителей и ликвидацию I иммунопатологии. j Токсическое действие микроорганизмов приводит к угнетению I I окислительно-восстановительных процессов в миндалинах, происходящих при участии ферментов. Недостаточность ферментной системы оказывает i влияние на трофику лимфаденоидной ткани; изменения нервного аппарата i усиливают вызванные хроническим воспалением функциональные

1 I расстройства и структурные изменения миндалин, усугубляют нарушения их барьерной функции. Учитывая, что антибактериальные препараты, используемые для элиминации микроорганизмов, сами обладают цитостатическим и иммуносупрессивными свойствами [39], возникает необходимость подбора препаратов, осуществляющих санацию небных 1 миндалин и восстанавливающих их защитную функцию. Препаратом выбора, способным оказывать антибактериальное, противовирусное, I противогрибковое и иммуномодулирующее действие, является мирамистин, относящийся к группе катионных синтетических поверхностно-активных веществ. В оториноларингологии проводилась оценка эффективности j лечения мирамистином таких заболеваний как хронический фарингит [87], острый и хронический гайморит [49]. При этом была подтверждена его безопасность, достаточная антибактериальная эффективность в отношении основной гаммы патогенной флоры, вызывающей заболевания JIOP-органов. I

В исследованиях также было показано, что применение мирамистина способствует нормализации исследованных показателей местного иммунитета. Проводились исследования по влиянию различных концентраций этого препарата на фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоцитов [65]. Данные о клинической эффективности мирамистина при лечении хронического тонзиллита отсутствуют.

I До настоящего времени актуальным остается вопрос о диагностике хронического тонзиллита и выборе тактики лечения. Имеющиеся в распоряжении диагностические признаки обладают субъективизмом и не ilioryr быть оценены количественно. Единственным объективным диагностическим тестом, который может выражаться количественно, является оценка функциональной активности небных миндалин. Учитывая

I I наличие при хроническом тонзиллите повышенной проницаемости тканей I небных миндалин, изменения их нервного аппарата и, вследствие этого, наличие раздражающего воздействия на вегетативную нервную систему и тонзиллокардиального рефлекса, нами предложена оценка состояния вегетативной нервной системы по данным ритмокардиографии и пупиллометрии для оценки эффективности консервативного лечения. В последние десятилетия возрос интерес к лимфоидной ткани, I ассоциированной со слизистыми оболочками. Исследователи все чаще обращают внимание на строение и функции разных миндалин в составе i глоточного лимфоидного кольца как органов, формирующих иммунный I барьер слизистых оболочек и, одновременно, резервуар очаговой хронической инфекции [14, 121, 145]. Последнее обстоятельство I обусловливает проведение комплексных, клинико-морфологических исследований небных миндалин при хроническом тонзиллите.

Цели исследования

1. Оценить эффективность лечения хронического неспецифического j компенсированного тонзиллита промыванием лакун небных миндалин j j раствором мирамистина в различных концентрациях.

2. Определить возможность использования ритмокардиографии и I пупиллометрии для оценки эффективности лечения хронического I тонзиллита.

Задачи исследования

1. Исследовать функциональную активность небных миндалин до и после консервативного лечения хронического тонзиллита. i

2. Изучить строение лимфоидной ткани в материале, полученном при ! тонзиллэктомии, после его обработки растворами мирамистина. I

3. Выяснить влияние лечения хронического тонзиллита на I

1 вариабельность сердечного ритма и показатели, полученные при пупиллометрическом исследовании. I I

Научная новизна исследования

1. Впервые определена оптимальная концентрация раствора мирамистина для промывания лакун небных миндалин, которая обеспечивает их I j санацию и повышение функциональной активности. I

2. Впервые доказана возможность использования показателей вариабельности сердечного ритма и пупиллометрии для оценки эффективности лечения у больных хроническим тонзиллитом.

Научно-практическая ценность работы

Была определена оптимальная концентрация раствора мирамистина для промывания лакун небных миндалин при хроническом тонзиллите, I которая обеспечивает не только ликвидацию патогенной флоры, но и улучшение местных иммунологических показателей. Полученные данные расширяют знания о влиянии воспалительного процесса в миндалинах на состояние вегетативной нервной системы, скорость зрачковых реакций и I вариабельность сердечного ритма. Также полученные результаты дают возможность использовать ритмокардиографию и пупиллометрию для контроля и определения эффективности лечения хронического тонзиллита. I

I t I

Положения, выносимые на защиту

1. 0,01% раствор мирамистина оптимально сочетает в себе J иммуномодулирующие и санирующие свойства, при применении ; приводит к повышению функциональной активности небных миндалин. I

2. После обработки небных миндалин растворами мирамистина в герминативных центрах лимфоидных узелков наблюдается увеличение числа лимфоцитов, макрофагов, митозов, уменьшение числа t

S дегенерирующих клеток. I I 1 I

3. Оценка показателей ритмокардиографии и пупиллометрии в динамике j позволяет оценить эффективность лечения хронического тонзиллита. i I I

I i

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику клиники оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. i I j Полученные данные включены в учебной процесс на кафедрах оториноларингологии и семейной медицины Санкт-Петербургской j

Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского городского медицинского научного общества оториноларингологов (2006), на конференции, I посвященной 100-летию академии им. И.И.Мечникова (2007). Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ. t j

Объем и структура работы j Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Она I построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора 1 литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав I собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических i рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 11 рисунков и

I 1 i3 I

37 таблиц. Библиографический указатель содержит 187 источников литературы, в том числе 27 работ, принадлежащие иностранным авторам.

Личный вклад автора Автор самостоятельно проводил забор материала для определения функциональной активности небных миндалин, пупиллометрическое и ритмокардиографическое исследования до и после консервативного и i оперативного лечения пациентов, тонзиллэктомию и подготовку материала к морфологическому исследованию, консервативное лечение пациентов с хроническим неспецифическим компенсированным тонзиллитом I исследуемыми растворами, статистическую обработку полученных I результатов.

выводы

1. Применение раствора мирамистина увеличивает эффективность лечения хронического тонзиллита, о чем свидетельствуют показатели функциональной активности небных миндалин и данные клинической картины.

1 После обработки небных миндалин раствором мирамистина значимые изменения обнаружены в герминативных центрах лимфоидных узелков - увеличение числа лимфоцитов, макрофагов, митозов, уменьшение числа дегенерирующих клеток.

0,01% раствор мирамистина оптимально сочетает иммуномодулирующие и санирующие свойства, в отличие от 0,05% раствора не вызывает повреждения эпителиального покрова небной миндалины, важного компонента иммунной защиты организма. Ритмокардиография и пупиллометрия могут быть использованы для оценки эффективности лечения хронического тонзиллита. Наиболее чувствительными параметрами ритмокардиографии оказались индекс напряжения, динамика мощности быстрых волн и медленных волн малого периода, вариабельность сердечного ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Всем больным XT необходимо при клиническом обследовании проводить оценку состояния функциональной активности небных j миндалин, а также оценивать ее после проведенного лечения. Для достижения лучшего терапевтического эффекта целесообразно j j проводить промывание лакун небных миндалин 0,01% раствором t мирамистина, оптимально сочетающего в себе иммуномодулирующие и санирующие свойства. 3. Необходимо использовать оценку состояния ВНС путем проведения РКГ и ПМ как при первичном обследовании больных XT, так и после проведенного лечения с целью определения его эффективности. Также применение этих методов отражает патогенное воздействие пораженных НМ на ССС и ВНС.