Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика хронического тонзиллита у пациентов с вирус Эпштейн-Барра инфекцией

005537669

На правах рукописи

Красницкая Александра Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ПАЦИЕНТОВ С ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРРА ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 НОЯ 2013

Владивосток - 2013

005537669

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

Иванис Виктория Александровна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Тихоокеанского государственного медицинского университета» Минздрава России.

Кузнецова Татьяна Алексеевна, доктор медицинских наук, заведующая лабораторией иммунологии ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.П. Сомова» СО РАМН.

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Сибирский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Томск.

Защита диссертации состоится 24 декабря 2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета ДКМ 208.007.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « 5 » ноября 2013 года

Скляр Лидия Федоровна

Общая характеристика работы Актуальность темы. Воспалительные заболевания лимфоидного кольца глотки продолжают занимать одно из ведущих мест в общей структуре патологии ЛОР - органов. По данным разных авторов, хронический тонзиллит является весьма распространенным заболеванием и встречается в 4 - 15% случаев [Соболева Л.П. с соавт., 2012]. Хронический тонзиллит относится к так называемым мультифакторным болезням. Воспалительный процесс в миндалинах приводит к патологическим изменениям в них и сами миндалины становятся источником инфекции [Хламова О.Г. с соавт., 2012]. В настоящее время дискутируется вопрос о значимости длительной персистенции вируса Эпштейн - Барра (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [Бабаченко И.В. с соавт., 2012]. При этом клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейн-Барра, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. Активная пролиферация вируса во всех органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы, в том числе местного иммунитета лимфоглоточного кольца. Небным миндалинам отводится важная роль в процессе формирования как местных защитных механизмов в слизистой оболочке верхних дыхательных путей, так и организма в целом, в связи с чем, особое внимание в понимании патогенеза этой патологии уделяют изучению иммунных механизмов. Доказано, что при любой форме хронического тонзиллита сохраняются определенные иммуногенетические функции миндалин [Нагоев Б.С. с соавт., 2011]. Известно, что цитокины играют ведущую роль, как связующее звено между лейкоцитами и другими клетками в реакциях, как общего, так и местного иммунитета. Действие цитокинов связано с модуляцией защитных реакций, в первую очередь, врожденных, а затем и адаптивных механизмов иммунитета [Симбирцев A.C., 2008, Хаитов P.M. с соавт., 2010].

Учитывая роль иммунных нарушений в патогенезе хронического тонзиллита, все более распространенным становится комплексное лечение пациентов с этой патологией с использованием иммунокорригирующих препаратов. Однако отсутствует единое мнение об их эффективности, в том числе в зависимости от исходного состояния местного иммунитета. Цель работы - изучить особенности локального и системного иммунитета при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ - инфекцией, для оптимизации программ терапии этой категории пациентов. Задачи исследования:

1. Обследовать пациентов с хроническим тонзиллитом на патогенную, условнопатогенную микрофлору с детекцией вирусов семейства Herpes Viridae.

2. Провести иммунофенотипирование клеток крови, определить иммуноглобулины основных классов и циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови при хроническом тонзиллите разной этиологии.

3. Проанализировать цитокиновый профиль сыворотки крови у пациентов с хроническим тонзиллитом.

4. Исследовать локальный цитокиновый профиль небных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом.

5. Провести клинико - иммунологическую оценку эффективности иммунотропной терапии пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, препаратами рекомбинантного интерферона альфа - 2Ь.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование показателей иммунного статуса, системного и локального профиля про -и противовоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии. Выявлены закономерности иммунного ответа, характеризующие превалирующий тип реакций, характер и степень выраженности функциональных нарушений при хроническом тонзиллите вирусной этиологии.

Уточнены механизмы цитокинового дисбаланса при хроническом тонзиллите различной этиологии.

Выявлена локальная гиперпродукция провоспалительных медиаторов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-2 и его рецептора) и одновременное повышение уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-Р1) у пациентов с хроническим тонзиллитом с превалированием ТЬ1 типа иммунного ответа независимо от этиологии.

Доказано, что для дополнительной диагностики вирусной инфекции у пациентов с хроническим тонзиллитом наиболее информативными иммунными маркерами являются: повышение локального уровня ИЛ-1Р и ИЛ-10.

Обоснована целесообразность комплексной терапии с включением липосомальной формы рекомбинантного интерферона альфа-2Ь при хроническом тонзиллите, ассоциированном с ВЭБ-инфекцией.

Практическая значимость работы. Комплексный анализ показателей иммунной системы и цитокинового профиля при хроническом тонзиллите выявил недостаточность иммунного ответа по клеточному типу, о чем свидетельствует дисфункция клеточного иммунитета с увеличением натуральных киллеров, В-лимфоцитов, нарушение соотношения Т-хелперов и цитотоксических лимфоцитов, превалирование ТЫ типа иммунного ответа. Разработаны новые дополнительные диагностические маркеры воспаления на локальном уровне. Доказано приоритетное назначение липосомальной формы препарата интерферона альфа - 2Ь перорально в комплексной терапии хронического тонзиллита, ассоциированного с ВЭБ - инфекцией.

Материалы диссертации легли в основу:

Методических рекомендаций «Дополнительные критерии оценки течения хронического тонзиллита», утвержденные Департаментом здравоохранения Приморского края и ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России, внедренных в практику работы оториноларингологической и иммунологической службы края и учебный процесс кафедр ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В периферической крови пациентов выявлено превалирование Thl типа иммунного ответа вне зависимости от этиологии хронического тонзиллита. Локально у пациентов с вирусной инфекцией определен Thl тип иммунного ответа, Thl/Th2 тип иммунного ответа - у пациентов с бактериальной и смешанной этиологией.

2. Особенностями локального иммунного ответа у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией являются повышение уровня HJI-ip и ИЛ-10. Увеличение коэффициента ИФНу/ИЛ-4 выше 3,5 свидетельствует о вирусной этиологии хронического тонзиллита.

3. Использование липосомальной формы препарата интерферона альфа-2Ь в комплексном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, способствует восстановлению показателей иммунной системы, нормализации уровня локального цитокинового статуса на 7 сутки исследования.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных форумах регионального и местного уровня: 12 - ой Тихоокеанской международной научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2011); VIII, IX Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011, 2012); 1Хрегиональной научно-практическая конференции «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии» (Владивосток, 2011, 2012);Х Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2011); научно - практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Томск, 2011); XI Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011);

Межрегиональном форуме «Клиническая иммунология и аллергология -междисциплинарные проблемы» (Казань, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 статей в журналах, включенных в «перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук», утвержденных ВАК.

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии в планировании исследования, формировании групп пациентов, включенных в исследование, сборе материала, клиническом осмотре, лечении пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии, выполнении исследования и анализе основных иммунокомпетентных клеток, показателей гуморального иммунитета периферической крови, определении цитокинов в сыворотке крови и смывах с небных миндалин, проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, интерпретации, анализе и статистической обработке полученных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 162 страницах текста, проиллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка использованной литературы, содержащего 223 источника (их них -123 источников отечественных и 100 -зарубежных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Обследование пациентов и забор исследуемого материала проводился на клинической базе ГБОУ ВПО «ТГМУ» Минздрава России кафедр оториноларингологии и патологической физиологии в течение 2010-2013 гг. Было обследовано 164 человека в возрасте от 18 до 61 года, с диагнозом ХТ,

верифицированным на основании жалоб, анамнестических данных, клинической картины, инструментальных, лабораторных

и бактериологических исследований. Из них преобладали женщины 123 чел. (75,0 %), мужчин было 41 чел. (25,0 %). У 30 человек диагностирована ВЭБ -инфекция (I группа), у 64 человек - ВЭБ - инфекция и Streptococcus pyogenes (II группа), у 70 человек — S. pyogenes (III группа). В первой группе преобладали женщины 24 человека (80,0 %), мужчин было 6 чел. (20,0 %). Во второй группе, как и в первой, было больше женщин - 43 чел. (67,1 %), мужчин - 21 чел. (32,9 %). В третьей группе также преобладали женщины -50 чел. (71,4%), мужчин было 20 чел. (28,6%).

Контрольную группу составили 50 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту без клинических признаков хронического тонзиллита.

Обследованный контингент (214 чел.)

Пациенты с хроническим тонзиллитом (164 чел.)

"I ~-—

Контрольная группа (50 чел.)

Вирусная инфекция (30 чел./ 18,3%)

Вирусная + Бактериальная инфекция (64 чал./39,0%)

Бактериальная инфекция (70 чел./42,7%)

S.pyogenes( 50чел./30,5%)

ВЭБ-инфекция (30 чел

ВЭБ+£р yoge-nes (23 чел./ 14,0%)

ВЭБ+& pyogenes, aureus (21чел. /12,8%)

ВЭБ+S. pyogenes + Candida al-bicans±S. aureus (20 чел./12,2%)

S-pyoge-

nes+S.

aureus

(9чел./

5.4%)

S.pyoge-

nes+S.

Epider-

midis

(4чел./

2,5%)

S.pyo-genes +Candida

albicans

(4чел./

2,5%)

S.pyoge-nes+ Candida albicans +S.aure-и$(3чел./ 1,8%)

Рисунок 1 Этиологическая структура хронического тонзиллита

В качестве биологических материалов для иммунологических исследований использовалась венозная кровь и смывные воды с небных миндалин. Оценивали содержание специфических антител, общее количество иммуноглобулинов методом ИФА (специфические реактивы ЗАО «Вектор-Бест» (Россия)). Содержание цитокинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-2 и его рецептора, ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-Р1) определяли в сыворотке крови и в

смывных водах с небных миндалин методом ИФА (реактивы фирмы «R&D Diagnostic.Inc» (США)). У всех пациентов производили забор материала из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, а также методом ПЦР проводили количественное определение ДНК вируса Эпштейн — Барра, цитомегаловируса, ВПГI типа и ВПГ II типа в динамике до и после лечения.

На втором этапе исследования пациенты с хроническим тонзиллитом, были разделены на две группы. В первой группе пациентам с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с S.pyogenes была назначена стандартная схема лечения.

Вторая группа пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, распределена на три подгруппы, в одной из которых больные получали стандартную схему лечения, в двух других — на фоне стандартной терапии различные формы введения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь (пероральную и в виде суппозиториев).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов статистики с использованием пакетов прикладных программ SPSS№ 16. Из числа основных характеристик для используемых групп после оценки характера распределения величины (методом Шапиро-Уилки) вычисляли: среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение средней (ст), достоверность различий между двумя средними величинами определяли по таблице Стьюдента с учетом уровня значимости (р) и степени свободы в зависимости от величины выбора. При ненормальном распределении рассчитывали медиану (Me), верхний и нижний квартиль (Q25; Q75). Достоверность различий определяли с использованием критериев W - Вилкоксона и Манна-Уитни. Для определения направления и формы связи между признаками, измерению ее степени и оценки статистической значимости различий полученных результатов, использовали методы корреляционного анализа: коэффициент Пирсона, парный критерий Стьюдента, между качественными

признаками критерий %2 Мак-Нимара, ранговой корреляции Спирмена, ROC-анализа. Для выделения собственного эффекта модулятора и оценки степени иммунных расстройств использовалась формула A.M. Земскова (1995).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе иммунного статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом было выявлено достоверное снижение удельного веса CD3+, CD4+ у 80% пациентов ниже референсных величин, индекса ИРИ, IgA и относительное снижение ЦИК. При этом зафиксирован высокий уровень CD16+, CD22+ клеток.

Таблица 2

Показатели иммунного статуса пациентов с хроническим тонзиллитом

Показатели Группа контроля (п=50) (ДИ) Пациенты с хроническим тонзиллитом (п=164)

CD3+ % 66,6±4,3(60,00-75,00) 45,16±2,84***

СШ+(Ю7л) 1,37±0,1(0,68-1,92) 0,92±0,12***

CD4+ % 42,11±0,39(33,00-50,00) 28,59±1,51***

CD4+ (10ч/л) 0,98±0,09(0,42-1,20) 0,51±0,04**

CD8+ % 29,60±0,35(23,83-39,00) 26,46±1,6

CD8+ (10а/л) 0,55±0,01(0,25-0,94) 0,48±0,04

CD4+/CD8+ 1,38±0,2(1,30-2,10) 1,02±0,1*

CD16+ % 14,00±0,4(7,00-18,00) 26,48±1,95***

С016+(107л) 0,3±0,03(0,07-0,49) 0,5±0,06*

CD22+ % 16,47±0,13(7,00-18,00) 27,33±4,0***

CD22+ (107л) 0,38±0,01(0,07-0,43) 0,58±0,09***

IgA, г/л 2,05±0,003(1,21-2,64) 1,76±0,1***

IgG, г/л 10,71±0,15(8,54-11,85) 11,96±1,1

IgM, г/л 1,14±0,01(0,98-2,17) 1,45±0,1***

ЦИК, усл.ед. 36,2±1,10(10,00-50,00) 27,42±3,0***

Примечание: статистическая достоверность различий (р)с контрольной группой -р<0,05 - *, р<0,01- **, р<0,001-***.

При распределении пациентов основной группы, в зависимости от этиологии, нами выявлены достоверные различия ряда показателей иммунного статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом разных групп. При ВЭБ-ассоциированном тонзиллите выявлено достоверное снижение уровня СБ8+, а также относительное снижение уровня СЭЗ+, ^А и ЦИК.

Хронический тонзиллит смешанной этиологии характеризовался высоким содержанием С022+. При стрептококковой инфекции определен более высокий уровень С08+ клеток по сравнению с ВЭБ-инфекцией (р<0,05).

Таблица 3

Показатели иммунного статуса пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от этиологии

Показатели Группа контроля (п=50) (ДИ) Пациешы с хроническим тонзиллитом

ВЭБ-инфекция (п=30), р1 ВЭБ + S.pyogenes (п=23), р II (п=50), р III

СОЗ+% 66,6±4,3 (60,00-80,00) 44,97±2,6*** Р1-Рг<0,05 52,94±4,67*** 48,7±1,8*** Р1-Рз<0,05

СОЗ+(Ю7л) 1,37±0Д (0,68-1,92) 0,87±0,09* 1,033±0,12* 1,08±0,06*

ст*% 42,11±0,39 (33,00-50,00) 26,51±1,46*** 28,7±1,61*** 27,0±2,11***

СЕ>4+(107л) 0,98±0,09(0,42-1,20) 0,76±0,32* 0,76±0,02* 0,81±0,17*

СБ8+ % 23,83±0,35 (16,00-39,00) 16,58±1,54* Р1-Р2<0,05 26,6±0,3* 27,8±1,98** Р1-Рз<0,05

С08+(107л) 0,55±0,01 (0,15-0,94) 0,50±0,05 0,52±0,07 0,75±0,16

С04+/СЭ8+ 1,38±0,2 (1,30-2,10) 1,14±0,05* 0,99±0,07* 1,12±0,12*

СШ6+% 14,00±0,4 (7,00-20,00) 26,48±1,8 *** 27,22±2,68 »** 25,16±4,2 ***

С016+(107л) 0,3±0,03(0,07-0,49) 0,47±0,06 0,49±0,05 0,53±0,15

СИ22* % 16,47±0,13 (7,00-18,00) 25±3,4 *** 29,6±3,27 *** Р2-Рз<0,001 16,95±1,8 Р1-Рз<0,001

С022+(107л) 0,38±0,01(0,07-0,43) 0,52±0,08 * 0,53±0,07 * 0,47±0,08

г/л 2,05±0,003 (1,21-2,64) 1,07±0,1* 1,49±0,23* 2,02±0,39 Р1-Рз<0,05

1цО, г/л 10,71±0,15 (8,54-11,85) 12,49±1,1 13,05±2,47 10,84±0,39

^М, г/л 1,14±0,01 (0,38-2,17) 1,45±0,1 *** 1,98±0,33 *** 1,92±0,27 ***

ЦИК, усл.ед. 36,2±1,10 (10,00-50,00) 17,29±1,4 *** Р1-Рг<0,05 25,8±3,6 *** 24,0±0,5*** Р!-Рз<0,05

Примечание: статистическая достоверность различий (р) с контрольной группой р<0,05 - *, р<0,01- **, р<0,001-***; между группами ргр2<0,05, р^ р3<0,05, р!-р4<0,05.

Анализируя полученные показатели цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов основной группы, выявлены гиперактивация провоспалительных медиаторов и повышение уровня противовоспалительных цитокинов.

Сравнительный анализ результатов уровня цитокинов у пациентов исследуемых групп, распределенных в зависимости от пола, не выявил статистически значимых различий за исключением ИФНу — у женщин он выше, чем у мужчин и ТФР-р - у мужчин он выше, чем у женщин.

При оценке уровня цитокинов в сыворотке крови у пациентов исследуемых групп, распределенных в зависимости от возраста, выявлено достоверное повышение уровня ИЛ-6 и ИФНу у пациентов юношеского возраста и ИЛ-4 у пациентов молодого возраста.

При анализе системного уровня провоспалительных цитокинов в зависимости от этиологии хронического тонзиллита, выявлено более значимое увеличение ИЛ-10, ИФНу, ИЛ-2 и его растворимого рецептора у пациентов с ВЭБ-инфекцией. Содержание ИЛ-6 и ИФНу было повышено у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с S.pyogenes. При анализе уровня противоспалительных цитокинов в сыворотке крови в зависимости от этиологии хронического тонзиллита выявлено более значимое увеличение ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-Р1 у пациентов с ВЭБ-инфекцией. ИЛ-4 повышен у пациентов с хроническим тонзиллитом смешанной этиологии.

Локально выявлен тот же вектор изменений, что и системно: гиперактивация провоспалительных медиаторов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-2 и его рецептор), и одновременное повышение уровня ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-Р1.

При исследовании локального цитокинового профиля пациентов исследуемых групп, распределенных в зависимости от пола, установлено достоверное повышение уровня ИЛ-1Р, ИФНу и ИЛ-10 у женщин по сравнению с мужчинами.

Сравнительный анализ результатов локального цитокинового профиля пациентов исследуемых групп, распределенных в зависимости от возраста, выявил повышение уровня ИЛ-6 и ИФНу у лиц юношеского и молодого возраста.

а

з

1:;

I-

—г-

гЦ

31 Ьг ы

..... ...Л. .......

о

в

I

...ж

I-

.М-

20'

ц-г-г^о-Г»23 - руоаепел

Рисунок 2 Уровень цитокинов в сыворотке крови пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от этиологии

При оценке результатов локального цитокинового профиля у пациентов исследуемых групп, распределенных в зависимости от этиологии хронического тонзиллита, зафиксировано более значимое увеличение значений провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИФНу у пациентов с ВЭБ-инфекцией. Уровень ИЛ-2 и его растворимого рецептора повышены у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией и смешанной микрофлорой. У пациентов с бактериальной этиологией основного заболевания увеличено содержание ИЛ-6.

При оценке противовоспалительных цитокинов установлено повышение уровня ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-р, у пациентов с ВЭБ-инфекцией.

Причем, сравнительный анализ результатов цитокинового профиля в смывных водах с небных миндалин методом %2 у пациентов с хроническим тонзиллитом, ВЭБ - инфекцию характеризует более значимое увеличение значений ИЛ-10 (>19 пг/мл) и высокий уровень ИЛ-10 (>15 пг/мл), (р<0,05).

Для анализа качества представленной модели для дополнительной диагностики ВЭБ-инфекции у пациентов с хроническим тонзиллитом было проведено исследование с использованием логистической регрессии и ЯОС-анализа. При выполнении бинарного логистического регрессионного анализа пошагово были исключены предикторы отрицательно классифицированных примеров. В окончательной модели регрессии сохранилось независимое влияние уровней таких цитокинов как ИЛ-1Р и ИЛ-10 на наличие ВЭБ-инфекции у пациентов с хроническим тонзиллитом.

При построении ЯОС-кривой для ИЛ-10 у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией площадь под кривой составила 0,905 (рис. 4). Визуальная оценка ¡ЮС-кривой свидетельствовала о высокой прогностической значимости составленной модели.

Для показателя ИЛ-10 интервал Аис был несколько ниже, составив 0,782 (рис. 5), но данный результат позволяет характеризовать представленную модель, как высокопрогностичную.

ТС

комтрел» В»В З.вувв«*»«»

X......."г

X

X

шт-рел» аааД<ипсл Я-рувщвг

□С

пяво* ВЭ»& вЭв-*-8.ргОф*м->«* а у«XXV*

*СИ1В11Л1> 8ЭВ 8Э>В»в.руО®€Лв« 5.

•гомтрель Л»» руеепл*» 5.руоэ«»мг»

Рисунок 3 Локальный уровень цитокинов пациентов с хроническим тонзиллитом в зависимости от этиологии

Рисунок 4 ЯОС-кривая для ИЛ-1Р. Рисунок 5 ЛОС-кривая для ИЛ-10.

На основании проведенного исследования цитокинового статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом с использованием ряда методов статистического анализа можно заключить, что комплекс иммунологических показателей, включающих определение ИЛ-1(3 и ИЛ-10 в смывных водах с небных миндалин, является значимым и достаточным для дополнительной диагностики ВЭБ - инфекции у данной категории больных.

При расчете формул алгоритма иммунных нарушений у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, зарегистрировано, что до лечения патогенетическое значение имеет системное увеличение ИЛ-1 Рз+ИФНуз+ИЛ-2з+ в крови и локальная гиперпродукция ИЛ-1р3+ИЛ-103+ТФР-р3+ИЛ-43+ИФНу3+.

В ходе исследования была проведена оценка динамики показателей иммунного статуса на 1 и 28 сутки после лечения и цитокинового профиля сыворотки крови и слюны на 1, 7 и 28 сутки у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией на фоне лечения.

Характеризуя динамику основных показателей цитокинового профиля у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, в зависимости от варианта иммунотерапии, более выраженные положительные изменения зафиксированы при комплексной терапии с применением липосомальной формы препарата интерферона альфа-2Ь. У обследованных пациентов, получавших стандартную схему

16

лечения, изменения содержания провоспалительных

и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и в смывных водах с небных миндалин после лечения имели минимальный характер, что свидетельствует о сохранении воспалительного процесса.

Таблица 4

Алгоритмы иммунных нарушений у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией, получавших разные схемы лечения

Дни болезни Схемы лечения (№ группы пациентов) Пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией

Сыворотка крови Смывные воды с небных миндалин

До лечения ИЛ1-р3+ ИФНуз+ИЛ-2з+ ИЛ-1 Рз+ИЛ-10з+ТФР-Рз+ИЛ-4з+ ИФНуз+

1 сутки Стандартная схема лечения + липосомальная форма интерферона альфа-2Ь (I группа) ИЛ-1р3+ ИФНу3+ИЛ-23+ ИЛ-1 Рз+ИЛ-1 Оз ТФР-Рз+ИЛ-43+ИФНу3+

Стандартная схема лечения + интерферон альфа-2Ь (per rectum) (И группа) ИЛ-1р3+ ИФНу,+ ИЛ-23+ ИЛ-^ЛИЛ-Ю^ФР-рз+ИЛ-4!+ ИФНу i+

Стандартная схема лечения (III группа) ИЛ-1рз+ИЛ-2з+ ИЛ-1Р1+ИЛ-101+ТФР-Рз+ИЛ-4]+ ИФНу1+

7 сутки Стандартная схема лечения + липосомальная форма интерферона альфа-2Ь (I группа) rni-ipi+pui-2i+ ИЛ-1Р1+ИЛ-101 ТФР-Рг^ФНу,""

Стандартная схема лечения + интерферон альфа-2Ь (per rectum) (II группа) ИЛ-1Рз+ ИФНу1+ИЛ-2з+ ИЛ-1р1+ТФР-р2+ ИЛ-41'*ИФНу1+

Стандартная схема лечения (III группа) ИЛ-1р3+ ИФНу1+ИЛ-23+ ИЛ-1Р1+ИЛ-101+ТФР-Рз+ИЛ-41+ ИФНу,+

28 сутки Стандартная схема лечения + липосомальная форма интерферона альфа-2Ь (I группа) ТФР-р1+

Стандартная схема лечения + интерферон альфа-2Ь (per rectum) (II группа) ИЛ-1Р1+ИЛ-2]+ ИЛ-1рГТФР-р1+

Стандартная схема лечения (III группа) ИЛ-1рз+ ИФНуЛ ИЛ-23+ ИЛ-1р,+ИЛ-101+ТФР-Р1+ИЛ-4]+

При оценке уровня цитокинов в сыворотке крови у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, получавших лечение липосомальной формы интерферона альфа-2Ь, отмечалась нормализация уровня ИФНу уже на 7 сутки исследования, а ИЛ-1Р и ИЛ-2 достиг значений контроля через 28 дней после терапии. Тогда, как у пациентов, получавших в дополнение к стандартной терапии интерферона

17

альфа-2Ь (per rectum), уровень исследуемых цитокинов нормализовался лишь спустя 28 дней от начала терапии. При анализе уровня цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ -инфекцией, получавших стандартную схему лечения, динамика изменений основных маркеров носила характер тенденции, не достигая контроля.

Собственный эффект иммуномодулятора липосомальной формы интерферона альфа-2Ь на 28 сутки у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, составил в среднем 36,15 %, интерферона альфа -2Ь (в свечах) - 20,55 %.

Выводы

1. Хронический тонзиллит (XT), в 2 раза чаще встречается у женщин до 25 лет. Бактериальная этиология составила почти половину всех случаев этой патологии - 70 человек (42,7 %). S. pyogenes зарегистрирован в 30,5 %, как моно - инфекция, в 12,2 % - в виде микст - форм. Ассоциантами S.pyogenes наиболее часто были S.aureus (5,4 %), реже - S.epidermidis (2,5 %), С. albicans (2,5 %) и еще меньше - С. albicans и S.aureus (1,8 %). Вирусная инфекция (ВЭБ) зарегистрирована в 57,3 % случаев, в том числе микст - формы с S.pyogenes в 14,0 %, с S.pyogenes, S.aureus в 12,8 % и S.pyogenes, С. albicans и S.aureus в 12,2 %. В 18,37 % случаев выявлен только вирус Эпштейн-Барра.

2. У пациентов с хроническим тонзиллитом определена недостаточность иммунного ответа по клеточному типу, со снижением уровня ИРИ и повышением содержания CD 16+, CD22+. При ВЭБ-ассоциированном тонзиллите выявлено повышение количества CD22+, IgG и достоверное снижение CD8+ и IgA. Хронический тонзиллит смешанной этиологии характеризовался высоким содержанием CD22+ и IgG. Стрептококковая инфекция сопровождалась повышением количества CD16+ клеток.

3. У пациентов с хроническим тонзиллитом определена гиперпродукция провоспапительных медиаторов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-17, ИФН у, ИЛ-2 и его рецептора) и одновременное повышение уровня противовоспалительных

цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4 и ТФР-pi) в сыворотке крови. У пациентов с ВЭБ-инфекцией выявлено повышение содержания ИЛ-ip, ИЛ-10 и ТФР-pi в сыворотке крови. ИЛ-4 повышен у пациентов с хроническим тонзиллитом смешанной этиологии. У пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с S. pyogenes, зафиксировано достоверное повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови.

4. При хроническом тонзиллите определено локальное увеличение ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-17, ИФНу, ИЛ-2 и его рецептора, ИЛ-10 и ИЛ-4. ВЭБ-инфекцию характеризует более значимое увеличение значений ИЛ-ip и ИЛ-10 в смывных водах с небных миндалин. При хроническом тонзиллите смешанной этиологии выявлено повышение уровня ИЛ-2. У пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с S. pyogenes установлено достоверное повышение локального уровня ИЛ-6.

5. Использование липосомальной формы препарата интерферона альфа-2Ь в комплексном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией, способствует восстановлению показателей иммунной системы, нормализации уровня ИФНу в сыворотке крови и ИЛ-4 в смывных водах с небных миндалин уже на 7 сутки исследования.

6. Определен более высокий собственный эффект (36,15 %) липосомальной формы рекомбинантного интерферона альфа-2Ь у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ - инфекцией.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение

1. Увеличение коэффициента ИФНу/ИЛ-4 выше 3,5 сопряжено

с вирусной этиологией хронического тонзиллита.

2. Показатели цитокинового статуса могут быть использованы в клинике для мониторинга хронического тонзиллита и оценки эффективности проводимой терапии. Повышение в смывах с небных миндалин уровней ИЛ-ip более 19 пг/мл и ИЛ-10 более 15 пг/мл в 1 сутки свидетельствует о вирусной этиологии заболевания.

3. Обосновано применение липосомальной формы препарата интерферона альфа-2Ь в комплексном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с ВЭБ-инфекцией. Рекомендуется назначать реаферон-ЕС-липинт двукратно по 1 млн. ME per os, курсовая доза - 20000000 ME.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Красницкая A.C., Боровская H.A. Иммунологические аспекты хронического тонзиллита, ассоциированного с вирус Эпштейн-Барра инфекцией // Фундаментальные исследования.-2012,- № 4, ч. 2,-С. 299-305.

2. Красницкая A.C., Шитихина A.C. Клинико-иммунологическая эффективность консервативного лечения пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейн-Барра инфекцией // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН.-2012.- №3 (85), ч. 2.- С. 100-103.

3. Маркелова Е.В., Сайбель A.B., Красницкая A.C. Современные представления о процессах латенции и реактивации герпесвирусов I типа // Фундаментальные исследования.-2012,- №12, ч. 2.- С. 418-425.

4. Красницкая A.C., Маркелова Е.В. Локальный уровень оппозитных цитокинов у пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейна-Барр инфекцией // Российский аллергологический журнал.-2012. -№ 5, вып.1.- С.136-137.

5. Красницкая A.C., Политика А.Н. Особенности локального цитокинового статуса у пациентов с хроническим тонзиллитом различной этиологии // Тихоокеанский медицинский журнал.-2013.- № 1. -С. 62-64.

6. Маркелова Е.В., Красницкая A.C., Боровская H.A., Шитихина A.C. Использование иммуномодулирующей терапии в лечении пациентов с хроническим тонзиллитом, ассоциированным с вирус Эпштейна-Барр инфекцией // Фундаментальные исследования.-2013.- №5, ч. 2.-С. 324-327.

7. Мирошниченко A.C. (Красницкая A.C.) Оценка иммунологических маркеров ВЭБ-инфекции у пациентов с хроническим тонзиллитом // Тихоокеанский медицинский журнал.-2011,- №3, приложение .- С. 129-131.

8. Мирошниченко A.C. (Красницкая A.C.) Иммуномодулирующая терапия в комплексном лечении пациентов с хроническим тонзиллитом // Материалы научно-практическойконф. Передовые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии,- Томск, 2011.-С. 79-80.

9. Мирошниченко A.C. (Красницкая A.C.) Хронический тонзиллит: этиологические и иммунологические аспекты // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии. — Владивосток: ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского, 2011.-С. 61-64.

10. Мирошниченко A.C. (Красницкая A.C.) Особенности микрофлоры из зева у пациентов с паратонзиллярными абсцессами на фоне хронического

тонзиллита // Российский аллергологический журнал. - 2011.- № 4, вып.1,-С.231-232.

11. Баранович В.М., Гилифанов Е.А., Лепейко Б.А., Мирошниченко C.B., Мирошниченко A.C. (Красницкая A.C.) Этиологические аспекты хронического тонзиллита по данным ЛОР-отделения МУЗ ГКБ № 1 г. Владивостока // X международный конгресс. Доказательная медицина-основа современного здравоохранения. - Хабаровск: ИПК СЗ, 2011.-С. 19-20.

12. Маркелова Е.В., Красницкая A.C., Сайбель A.B., Гапоненко Е.К. Герпетическая инфекция: дискутабельные вопросы диагностики и лечения // Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии. - Владивосток: ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского, 2012.-С. 21-25.

13. Квасникова К.В., Турин С.Л., Красницкая A.C. Патогенез вирус Эпштейн-Барра инфекции при хроническом тонзиллите // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. Тезисы докладов XII науч. - практич. конф. студентов и молодых ученых с международным участием.- Владивосток, 2012. - С. 119-120.

14. Боровская Н.В., Симакова А.И., Скляр Л.Ф., Кузьмина A.B., Мирошниченко A.C. (Красницкая A.C.) Функциональное состояние печени при ВЭБ-инфекции // FamilyhealthintheXXIcentury. Papers of the XVI International Scientific Conference/.-Budapest, Hungary.- 2012.-C. 50.

Список сокращений

ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра инфекция

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

XT - хронический тонзиллит

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

AUC - площадь под кривой

Ig - иммуноглобулины

IFN - интерферон

IL- интерлейкин

S.pyogenes— streptococcuspyogenes

КРАСНИЦКАЯ Александра Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У ПАЦИЕНТОВ С ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРРА ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.10.2013 г. Формат 60 х 84/]6 Бумага писчая. Уч.- изд. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии ООО "Литера V", 690091, г. Владивосток, ул. Светланская, 31В e-mail: litera_v@mail.ru