Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика пациенток с бесплодием и синдромом поликистозных яичников

ГГ5 ОД

. п _ На правах рукописи

• ° шз

САИД АХМАД МУХАММАД

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ И СИНДРОМОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

14.00.01 — Акушерство и гинекологии

Автореферат Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии Медицинских Наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: академик РАМН, профессор В. И. Кулаков

«

доктор медицинских наук, профессор Г. Т. Сухих

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Е. А. Богданова доктор медицинских наук, профессор А. Н. Чередеев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Зашита состоится « 2=±.

_______________ _________________ 1996 г.

в часов на заседании Специализированного Ученого

Совета (1с.07^.сб.С|) При Научном Центре акушерства гинекологии и перинатологии, РАМН (Адрес: 117815, Москва, ул. Опарина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП, РАМН.

Автореферат разослан

-.1996 г.

»

«

Ученый Секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Т. Л. Назарекко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Синдром поликистозпых яичников (СПКЯ) является одной из основных причин нарушения репродуктивной функции у женщин молодого возраста. Частота СПКЯ и структуре гинекологической заболеваемости составляет 0,6 -11%.

Несмотря па значительный npoipccc и изучении состояния репродуктивной функции женщин с СПКЯ до настоящего времени нет единой точки зрения на его этиологию и патогенез ( ВОЗ, 1986; Баскаков В.П, 1990; Пшеничникова Т.Я., 1990; Гаспаров А.С.,1996; Malvin L. и соавт., 1990, 1993; Grccnblatt Б., 1993 ). Роль гормональных нарушений п развитии этого синдрома изучена достаточно хорошо, вместе с тем практически отсутствуют данные о роли аутоиммунных механизмов в гепезе СПКЯ. Имеются лишь единичные работы, касающиеся этого вопроса. Pala А. и соавт. (1988) была показана возможность продукции аутоантител, способных нейтрализовать биологическое действие ХГЧ и Л Г у женщин с нарушениями процесса репродукции.

Больные с поликистозными яичниками представляют собой наиболее сложную группу в плане восстановления репродуктивной функции. Особый интерес представляют данные о том, что частота наступления беременности у пациенток с СПКЯ в 1,5-2 раза ниже частоты стимулированной овуляции. Эти данные позволили предположит), возможную роль эндометрия, и в частности cío иммунологического статуса, в проявлении вышеописанного отрицательного эффекта.

В настоящее время появились возможности для фенотип и ческой характеристики клеток эндометрия методом проточной

цигофлуоромсфии. В работах King и соавг. ( 1991, 1992 ), опубликованы данные по фенотипической характеристике иммупокомпетентных клеток, выделенных из децидуальной ткани. Особая роль в нарушении физиологических процессов репродукции отводится большим гранулярным лимфоцитам, обладающим уникальными свойствами контролировать ранние процессы имплантации и ограничивать чрезмерную инвазию зрофобласта в децидуальную ткань. Количественные и фенотипические изменения клеток в эндометрии могут служить реальной причиной развития бесплодия при СПКЯ.

Учитывая вышеизложенному пациенток с СПКЯ представляется важным изучение не только состояния общего иммунитета, но и параметров местного иммунитета при исследовании локальных биологических су б аратов - перитонеальной жидкости и эндометрия, а также наличия антител к фосфолипидам и гликопротеиновым гормонам в сыворо тке крови и перитонеальной жидкости.

ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение особенностей клинического течения заболевания, а также состояния системного и локального иммунитета у пациенток с синдромом поликистозных яичников и бесплодием.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности течения заболевания у пациенток с бесплодием и синдромом поликистозных яичников.

2. Изучить характер изменений в фенотипическом составе и содержании иммупокомпетентных клеток в эндометрии, перитонеальной жидкости и периферической крови у пациенток с бесплодием и СПКЯ.

3. Изучить фснотипический состав иммупокомпегсптпых клеток и их содержание и эндометрии , псритопсальпой жидкости и периферической кропи здоровых фертильных женщин, поступивших на стерилизацию путем лигировапия маточных труб.

4. Определить наличие аутоиммунного компонента в группе пациенток с бесплодием и СГЖЯ по сравнению со здоровыми ферпи 1 ы 1 м м и ЖС1 п ни нам и.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное исследование клинических и иммунологических параметров у пациенток с синдромом поликистозпых яичников, в результате чего выявлены новые данные о состоянии параметров общего и локального иммунитета и наличии аутоиммунного нарушения в патогенезе этого синдрома. Выявлено, что в периферической крови у пациенток с СГТКЯ повышается содержание Т-еупрессоров/цитотоксичсских клеток, и снижается количество больших гранулярных лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов, естественных киллериых клеток; в псритопсальпой жидкости отмечается увеличение содержания супрессорной/ци го токсической субпопуляции, больших гранулярных лимфоцитов, а также снижение содержания хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, естественных киллерных клеток и клеток, экспрсссирующих на своей поверхности молекулы адгезии.

Впервые исследованы и детально описаны фсиотипичсскис характеристики иммунокомпетентных клеток эндометрия. Выявлено, что в эндометрии у пациенток с СПКЯ повышается содержание Т-лимфоцитов, больших гранулярных лимфоцитов, естественных киллерных клеток, а также происходит снижение содержания В-лимфоцитов.

Впервые исследованы на наличие 1цМ и ^С антител к фосфолипидам сыворотка крови и перитонеальная жидкость женщин с бесплодием и СП КЯ. Выявлено, что в сыворотке крови у пациенток с СПКЯ наиболее часго обнаруживаются ^М антитела ко всем 6 фосфолипидам ( 36-45'/« ). У 18,2% пациенток выявлены ан титела к отдельным фосфолипидам. В перитонеальной жидкости у обследованных больных были обнаружены ^М антитела ко всем фосфолипидам, наиболее часто к кардиолипину, фосфатидилхолину, фосфатидилэтаноламину.

Впервые исследованы на наличие антител к гликопротеиновым гормонам сыворотка крови и перитонеальная жидкость женщин с СПКЯ. Выявлено, что в сыворотке крови у пациенток с СПКЯ обнаружена высокая частота антител 1§М и классов к ЛГ и ФСГ. Реже наблюдалось взаимодействие антител с ХГЧ. В перитонеальной жидкости антитела к гонадотропинам выявлялись реже, чем в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Получены количественные параметры иммунокомпетентных клеток периферической крови, перитонеальной жидкости и эндометрия при СПКЯ и в норме, что может явиться основой для разработки методов иммунокоррекции при данном состоянии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ.

1. При СПКЯ отсутствует симптом, который является патогномопичным для заболевания. Диагноз СПКЯ можно поставить •только на основании совокупности признаков. Комплексное клинико-лабораторное обследование с включением эндоскопии позволяет

верифицировать диагноз СПКЯ и выявить сопутствующую narojioi 1110 органон малого таза и эндометрия.

2. Дополнительными причинами нарушения репродуктивной функции у нацисток с синдромом поликистозпых яичникон ( СПКЯ ) являются фубпо-перитонсальпыи фактор ( 13,8% ), наружный гепнтальпый эпдометриоз (10,8%), хронический сальпингит ( 4,6% ).

3. У пациенток с СПКЯ имеются выраженные нарушения общего и мссшош иммунитета, что проявляется в изменении содержания и соотношения иммунокомпстсптнмх клеток в периферической кропи, перитонсалыюй жидкости и эндометрии.

У пациенток с СПКЯ в сыворотке крови и перитонсалыюй жидкости с высокой частотой обнаруживаются аутоантитсла к фосфолипидам и гликопротсипоиым гормонам, что указывает на возможное участие аутоиммунного механизма в развитии бесплодия при СПКЯ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации доложены н обсуждены на Межведомственном научном совете по акушерстиу и гинекологии РАМН и Российской научно-практической конференции " Пути развития современной гинекологии "( 1995 ), МсжклиничсскоН конференции НЦ АГиП РАМН ( 1996 ). Диссертация обсуждена на апробациоипой комиссии НЦ АГиП, РАМН 18 апреля 1996г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты проведенной работы внедрены на базе отделения диагностики и лечения женского бесплодия и лаборатории клинической иммунологии НЦ АГиП, РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 110 отечественных и 87

зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положен анализ данных клинических и специальных лабораторных исследований ВО женщин, находившихся на обследовании и лечении в отделении диагностики и лечения женского бесплодия Научного Центра акушерства, гинекологии и перинагологии Российской Академии Медицинских Наук. Из них - 65 пациенток с СПКЯ, основные жалобы которых составили: бесплодие, нарушение менструального цикла, гирсутизм, ожирение и 15 фертильных женщин, обратившихся для проведения операции хирургической стерилизации. СПКЯ был диагносцирован на основании данных комплексного клипико-лабораторного исследования.

При обследовании больных нами тщательно изучались данные анамнеза, проводилось общеклиническое и гинекологическое исследование, рентгенологическое и лабораторное обследование. Для исключения мужского фактора бесплодия определяли спермо!рамму.

При изучении акушерско-гипскологичсского анамнеза учитывали возраст появления первых менструаций, особенности становления менструальной функции, длительность цикла и менструальных выделений, регулярность цикла и его особенности, боли во время менструаций (время возникновения, локализация, их характер и интенсивность). Особое значение уделялось возникновению нарушения менструальной функции и факторам, предшествующим ему.

При общеклшшчсском обследовании оценивали состояние кожи (пигментации, стрии, акне, гирсутизм), особенности отложения подкожно-жировой клетчатки, развитие вторичных половых признаков.

Состояние молочных желез определяли путем осмотра, пальпации и маммографии ( по показаниям ).

С помощью гинекологического исследования выясняли характер развития женских половых органов : тип и характер оволосения, развитие больших и малых половых губ, клитора, состояние шейки матки, положение, размеры матки, состояние придатков матки. Функциональное состояние яичников оценивали по тестам функциональной диагностики : измерение базальной температуры, феномену " зрачка " .

Веем пациенткам проведены лабораторные исследования, включавшие клинические анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-принадлежности, гемостазиограмму и биохимический анализ крови, микроскопическое исследование отделяемого из влагалища.

Из специальных исследований применяли

гистсросальпинго! рафию, эхографию, лапароскопию, гистероскопию, определение уровней половых стероидов и гонадотропиых гормонов в

сыворотке крови и морфологическое исследование эндометрия и яичников.

Для решения поставленных в настоящем исследовании задач по оценке общего и локального иммунологического статуса было отобрано 20 пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПК.Я), В качестве контрольной группы обследовали 15фсртильпых женщин, которым была проведена операция хирургической стерилизации.

Использование метода градиентного центрифугирования позволило выделить лейкоциты из периферической крови, перитонсальной жидкости и эндометрия.

Для фенотипического анализа клеточных популяций лейкоцитов периферической крови, перитонеальной жидкости и эндометрия был использован широкий набор моноклоиальных антител, идентифицирующих следующие типы клеток :

МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНЫЕ ПОПУЛЯЦИИ АНТИТЕЛА АНТИГЕНЫ КЛЕТОК

апЦ-Ьеи-4 (СОЗ+) зрелые Т-клстки

апЦ-Ьеи-За (С04+) Т-хелперы! индукторы

аШ|-Ьеи-2а (С08+) Т-сунрсссорыУцито ток-

сические клс1ки

апН-Ьси-МЗ (СО 14+)* Моноциты/макрофаги

ап1Иеи-11с (С016+) Естественные киллер»,1

аШ|-1,си-12 (СО 19+) В-клсчки

ап11-Ьеи-19 (С056+) Большие 1рапулярпые

лимфоциты

агЦ1-1Ь2К (С025+) Активированные Т- и ]!-

клетки, моноциты

апИ-Ьеи-15 (СО!1Ь+) Клетки, несущие на

своей новсрности моле-

кулы адгезии

* - фенотипический анализ проводился среди "малых" и "больших"

клеток. При проведении этого метода были использованы

мопоклопальныс антитела фирмы " Bccton Dickinson " (США), меченные флуорссцеипизотиоциапагом (ФИТЦ).

Для определения аутоантител (IgM, IgG) к мембранным фосфолипидам в сыворотке крови и перитопеальной жидкости проводили иммуноферментпый анализ с использованием препаратов 6 фосфолипидоп (ФЛ)[ кардиолипин (КЛ), фосфагиднлсерии (ФС), фосфатидилинозитол (ФИ), фосфатндилхолин (ФХ),

фосфатиднлэтаполамин (ФЭ), сфингомислип (СМ) ], выделенных из соответствующего животного сырья.

Для определения аутоантител ( IgG, IgM ) к гликопротеиновым гормонам [ человеческий хорионичсскнй гопадотропип (ХГЧ), лютсинизирующий гормон (ЛГ), фолликулосгимулирующий гормон (ФСГ) ] в сыворотке крови и перитонеальпой жидкости проводили иммуноферментпый анализ (ИФА) с использованием высоко очищенного препарата ХГЧ ( Sigma, США ), мышиных моиоклональпых антител (МКАТ) к а-субьединице ХГЧ и конмогатов МКАТ против иммуноглобулина человека классов М и G с перокоидазой хрена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На первом этапы работы методом простой выборки были отобраны и обследованы 65 паниситок с бесплодием и клиническим диаг нозом СПКЯ в возрасте от 19 до 35 лет ( средний возрасг 27,9+ 0,2 года ). Контрольную группу составили 15 фертильных женщин , обратившихся для проведения операции хирургической стерилизации маточных труб.

Одним из ведущих клинических признаков СПКЯ является нарушение менструального цикла с менархе, хотя в литературе имеются сведения о наличии регулярного менструального цикла при

СПКЯ (Г.Г.Долян и соавт.,1988; С.С.Акопян и соавт.,1988; Goldzieher, 1981 ). Так, наиболее частым нарушением менструального цикла у данного контингента больных явилась олигоменорея на фоне хронической ановуляции, выявленной в 73,5% наблюдений. Вторичная аменорея и дисфункциональные маточные кровотечения отмечены соотвественно в 20,5% и 6% случаев.

Большинство исследователей считают бесплодие наиболее постоянным клиническим признаком СПКЯ [ Н.А.Чарквиани, 1988; Гаспаров A.C., 1995; Franks, 1991 ]. В наших исследованиях бесплодием страдали 80 ( 100% ) пациенток,состоявших в браке, продолжительность бесплодия колебалась от 2 до 10 лет. У значительного большинства пациенток (90,6%) отмечалось первичное бесплодие. Ни у 9,4% больных с вторичным бесплодием в анамнезе не было родов; у них отмечались самопроизвольные выкидыши и сроке 67 недель беременности.

Анализ базалыюй температуры показал, что у подавляющего большинства (88,5%) пациенток отмечалась стойкая ановуляция и лишь в 11,5% случаев на фоне ановуляторной олигоменорси эпизодически наблюдались овулягорные циклы (1-3 цикла в год) с признаками недостаточности лютеиновой фазы.

Большинство исследователей при диагностике СПКЯ придают существенное значение гирсутизму и гиперандрогении [ Г.Г.Долян и соавт., 1988; Гаспаров A.C., 1995; Э.А.Алиева и соавт., 1991 ]. В настоящей работе у пациенток с СПКЯ частота гирсутизма составила 42,8%. Концентрация тестостерона ( Т ) в крови в 73% случаев была дост оверно выше нормы.

При нейроэндокринной патологии нередко встречается нарушение жирового обмена, которое является менее характерным для СПКЯ. В нашем исследовании ожирение было обнаружено лишь у

каждом четвертой пациентки (масео-роетовой коэффициент и среднем составлял 30,2+2, что в 2 раза ниже показателей в популяции [ М.Л.Самсонов и соавт.,1979].

Для оценки функционального состояния гипоталамо-I ипофизарио-яичниковой системы (ГГЯС) определяли в сыворотке крови пациенток концентрацию гоиадотропных гормонов [Л Г, ФСГ ], пролактипа (Г1Рл), стероидных гормонов [ тестостерона (Т), прогестерона (II), 17-ОП, эстрадиола (Е2)], кортизола (К) радиоиммунологическим методом. Известен факт повышенного уровня ЛГ и увеличения отношения ЛГ/ФСГ при изучаемой пат ологии. В наших исследованиях уровень Л Г у подавляющег о большинства больных почти вдвое превышал нормальные показатели (1,9 + 0,1 мкг/л ).

Уровень ФСГ у 2/3 пациенток был в пределах нормы, у 1/3 был достоверно ( Р < 0,001 ) снижен относительно здоровых женщин ( 2,9 ± 0,2 мкг/л ). Неравномерные количественные изменения секреции гопадотропных гормонов приводят' к нарушению их соотношения, увеличению коэффициента ЛГ/ФСГ, в сторону преобладания ЛГ. Индекс ЛГ/ФСГ а среднем составил 4,1 + 0,1 (2,2 - 7,1), что в 2-5 раз превышает нормальные значения.

Концентрация ПРл в крови у подавляющего большинства пациенток с СП ЬСЯ (83%) была в пределах нормальных колебаний; у остальных больных уровень пролактипа был повышен и в среднем составил 780-1260 мМс/л.

Уровень прогестерона 0,6 (0,1-0,9) пмоль/л п крови был существенно ниже по сравнению с нормальными величинами. В результате исследования было установлено, что концентрация Е2 в среднем не отличалась от соответствующих нормативов. Нами определялось содержание общего тестостерона в сыворотке крови,

диагностическая ценность данного исследования подтверждена многими учеными [ Пшеничникова Т.Я., 1990, Malvin L. и соавг., 1990, 1993]. Полученные данные свидетельствуют о повышенной степени тестостеронемии при СПКЯ. Уровень Т был достоверно выше нормы и составлял 2,6 (2,3-4,0) нмоль/л. Экскреция 17-КС соответствовала нормальным значениям.

Таким образом, наиболее специфическими гормональными признаками СПКЯ являются : увеличение конце!гграции ЛГ (до 40 МЕ/л); нормальный или несколько сниженный уровень ФСГ; повышенный индекс ЛГ/ФСГ (более 2,5); умеренное повышение уровня Т (до 4,0 нмоль/л); низкая концентрация прогестерона (0,1-0,9 нмоль/л), что согласуется с данными ряда авторов (Гаспаров A.C., 1995; Dunief А.,1992).

В клинике женского бесплодия традиционным является проведение ги стер о сал ь п и 11 го i раф и и (ГСГ) и кимопсргубации с целыо выяснения состояния маточных труб. По данным

гистеросальпингографии у каждой четвертой больной наблюдалось нарушение проходимости маточных труб, а более чем у 1/3 - спаечный процесс и малом зазу.

Для установления эхо1рафичсских критериев диагностики всем пациенткам с СПКЯ было произведено УЗИ. Установлено, что при СПКЯ достоверно уменьшен передне-задний размер тела матки. При СПКЯ в 80% наблюдений объем яичников значительно ( в 2 раза ) превышал нормальные показатели. В паренхиме яичников определялись множественные жидкостные образования, которые, как правило, были меньших размеров, чем в нормальных яичниках. Утолщение капсулы отмечено в 60,1% случаев, что не определялось у здоровых женщин (Демидов В.Н., 1995).

У большинства больных яичниконо-маточный индекс -отношение объема яичников к толщине тела мазки превышал 3,5.

С целью уточнения состояния органов малого таза у всех пациенток проведено эндоскопическое обследование, которое включало диагностическую, оперативную лапароскопию, гистероскопию и тотальное выскабливание эндометрия с последующим его патоморфологическим исследованием.

Лапароскопический анализ приведенных результатов свидетельствует о высокой частоте патологии органов малого таза, выявленной у 19 из 65 (29,2%) пациенток. Лишь у 46 пациенток ( ТЮХ) не было выявлено патологии в малом газу кроме Г1Ю1.

Отмечено, что наиболее частой патологией органов малого таза и группе пациенток с СПКЯ являлся спаечный процесс в малом тазу, выявленный у 9 из 65 пациенток (13,8%). У 4 из них спаечный процесс носил выраженный характер (III - 1Y степени), однако у 3 пациен ток в этой группе маточные трубы были интактны.

Второй по частоте патологией органон малого таза являлся наружный гениталъный эндомсгриоз различной локализации. Диагноз заболевания был подтвержден у 7 из 65 пациенток (10,8%) с СП К Я.

У 3 пациенток (4,6%) при проведении лапароскопии обнаружены признаки хронического сальпингита : инъецированное! ь серозной оболочки труб и брюшины, наличие повышенного количества выпота брюшины.

С целыо выяснения состояния эндометрия всем пациенткам производили гистероскопию ( во время лапароскопии ) и тотальное выскабливание слизистой тела матки. При гистероскопии у всех пациенток с СПКЯ была обнаружена патологическая картина эндометрия : агрофичсская слизистая (46,8%), тонкая слизистая

и

(31,6%), гипсргимстичсскис процессы (17,3%) и полипы эндометрия (4,3%).

При гистологическом исследовании биоптатов яичников у всех пациенток обнаружена морфологическая картина, близкая к описанным в литературе для больных СПКЯ (Гаспаров A.C., 1995; Dunicb,1992). Результаты гистологического исследования подтвердили диагноз у всех пациенток.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия выявило в 72"/) наблюдении атрофичсский эпломсгрий и топкую слизистую, что совпадает с сообщениями В.Н.Серова и соавт. (1982), которые указывают па высокую частоту (63%) гипоплазии эндометрия у пациенток с СПКЯ. Частота гипсрпластических процессов эндометрия у обследуемых больных составила 15%, что значительно ниже соответствующих литературных данных - 49-95% [. Г.Г.Доляп и соавт.,1988]. По данным Б.И.Желсзпова (1982), частота г иперплазии эндометрия у больных с СПКЯ составляет 19,5%, что практически приближается к полученным нами результатам.

Лечение 65 пациенток с СПКЯ включало в себя хирургическую коррекцию выявленной патологии .

У 46 (7£>8%) пациенток были диагностированы поликисгозныс яичники без дополнительной патологии.

У 9 (13,8%) пациенток был диагностирован спаечный процесс в малом тазу, у 6 из них выявлена непроходимость одной или обеих маточных труб. Всем этим пациенткам проводилось рассечение спаек в малом тазу, восстановление проходимости труб - сальпипгостомия по Бруа, при наличии перитубариых спаек или спаск чруб с яичниками производились фимбриопластика.

У 7 (10,8%)) пациенток с наружным генитальным эндомстриозом 1-11сг. распространения проводилась эндокоагуляция

эндометриоидных гетеротопий •

У 3 (4,6%) пациенток с явлениями хронического сальпингита было произведено промывание брюшной полости с предварительным взятием бактериологического посева и последующим

интраоперационным введением антибиотика.

Пациенткам производили двустороннюю клиновидную резекцию яичников с последующей коагуляцией резецированных участков и/или каутеризацию яичников.

Критерием оценки эффективности оперативного лечения явились: восстановление менструального цикла, наступление беременности.

В литературе имеются весьма противоречивые данные о влиянии оперативного вмешательства па восстановление репродуктивной функции женщин, пациенток с СПКЯ (Гаспаров A.C., 1995; Dunaif А., 1992).

Нами проанализировано течение заболевания у 65 пациен ток с СПКЯ в течение 3 лет после лапароскопической клиновидной резекции яичников и комплексной гормональной терапии.

Менструальный цикл восстановился через 1-2 месяца после операции у 62 (95,4%).

У пациенток с трубно-перитонсалным фактором после лапароскопического рассечения спаек и пластики труб были проведены антибактериальная терапия и физические методы воздействия.

В течение года после лапароскопической клиновидной резекции яичников и комплексной гормональной терапии восстановление генеративной функции отмечено у 36 (55,4%), от 1 до 3-х лет - у 45 (69,2%) обследованных больных.

Анализируя полученные результаты, мы считаем, что лапароскопическая клиновидная резекция яичников является эффективным методом восстановления генеративной функции пациенток с СПКЯ. Однако хирургическое вмешательство следует применя ть в случае отсутствия эффекта от проведения патогенетически обоснованной консервативной терапии.

Всесторонний анализ состояния клеточного звена иммунитета на системном (в периферической крови) и локальном (в перитонеалыюй жидкости и эндометрии) уровнях и анализ аутоиммунного компонента па наличие антител к фосфолнпидам и гликопротсиповым гормонам (в сыворотке крови и перитонеалыюй жидкости) проведен у пациенток с СПКЯ и в группе контроля.

Результаты фенотипирования лимфоцитов периферической крови показывают, что у пациенток с СПКЯ имеются значительные, статистически значимые отклонения в популяциопном составе иммупнокомпстснтиых клеток по сравнению с данными 1руппы фертилыюго контроля.

Относительное содержание Т-лимфоцитов (СРЗ+) было достоверно выше (СПКЯ =65,0±2,9%; К=53,8+2,2%), чем в группе пациепток с СПКЯ. Относительное содержание активированных Т-лимфоцитов (СЭ25+) в группе обследуемых больных было снижено (СП КЯ=2,0±0,7%; К=3,0+1,3%).

Исследование периферической крови выявило некоторое увеличение абсолютного количества лейкоцитов (СПКЯ=8,7±0,9 хШ'/мм1; К=7,2+0,4 хШ1 /мм5).

Нами выявлено достоверное изменение как относительного, так и абсолютного содержания субпопуляций Т-клегок у пациенток СПКЯ. Относительные значения хелперной/индукториой субпопуляции (СР4+) не отличались от контрольных данных, однако содержание

клеток супрессорной/цитотоксической субпопуляции (СР8+) было достоверно увеличено (ПКЯ=24,3±3,7%; К=19,4±),5%) .

Величина " иммуиорегуляторного " индекса, выражающая соотношение регуляторных субпопуляций клеток двух типов - С04+ лимфоцитов и С08+ лимфоцитов (С04+/С08+), являющаяся важным показателем гармоничной функции иммунной системы, у пациенток с СПКЯ была несколько сниженной (1,5) по сравнению е фертильными женщинами, у которых соотношение субпопуляций клегок этих двух типов соответствовало физиологическому по данным литературы и колебалось от 1,8 до 2,4.

Относительное и абсолютное содержание В-лимфоцитов (С019+) не отличалось в обеих группах наблюдения.

Содержание естественных киллерных клеток (СЭ16+), играющих важную роль в противоопухолевом иммунитете, у пациенток с СПКЯ было несколько снижено (СПКЯ=21,9±4,1%; К=23,1±2,6%) по сравнению со значениями группы фертильных женщин, однако разница была статистически недостоверной.

В то же время, абсолютное количество в периферической крови больших гранулярных лимфоцитов (С056+), являющихся естественными киллерными клетками, у пациенток с СПКЯ имело тенденцию к увеличению (СПКЯ=0,8+0,1 хЮ3 /мм3; К=0,6±0,3 хЮ3 /мм3).

Данные, полученные при исследовании перитонсальпой жидкости, свидетельсвуют, что объем перитонеальной жидкости, забранной во время оперативного вмешательства у пациенток с СПКЯ был достоверно ниже (СПКЯ=8,1±1,6 хЮ3 /мм3; К=9,4±1,1 хЮ3 /мм3) по сравнению с фертильной группой. Наши результаты не согласуются с данными Э.А.Алиевой и соавт. (1993) об отсутствии

жидкости и псритонсалыюй полости у пациенток с СПКЯ по время лапароскопического исследования.

Что касасгся концентрации клеток, то нами не обнаружено достоверных различий с фертильным контролем, хотя при СПКЯ эти показатели были несколько ниже (СПКЯ= 1,0+0,3 хЮ3 /мм1; К= 1,4+0,4 хЮ1 /мм1).

Содержание Т-лимфоцитов в перитопеалыюй жидкости у пациенток СПКЯ достоверно не отличалось от показателей контроля. Однако, хслперная субпопуляция Т-лимфоцитов была достоверно ниже (СПКЯ= 17,1+2,6% ; К=25,7+3,4%) по сравнению с группой контроля. При этом супрессорная субпопуляция Т-лимфоцигов возрастала и имела достоверные отличия от значений фертильного контроля.

Эти данные не согласуются с рабозами Oostcrlynck D.J. и соавт. ( 1992), которые на большом материале проанализировали иммупокомпетспгные клетки псритонсалыюй жидкости у пациен ток с эндомегриозом. При анализе содержания Т-лимфоцитов ими выявлено их достоверное уисличснис у этих пациенток. Причем хслперная субпопуляция Т-лимфоцитов достоверно не отличалась от показателей контроля.

В-клстки в псритонсалыюй жидкости встречаются в небольшом количестве как у пациенток с СПКЯ, так и у фертильиых женщин.

При анализе относительного и абсолютного содержания моноцитов (CDI4+) выявлено их достоверное снижение (СПКЯ=6,9±3,1%; К=27,6±5,4% ; СПКЯ=3,0+1,3 х104/мл; К=11,0+5,2 хЮ4 /мл). Содержание макрофагов, участвующих в кооперации с Т- и В-лимфоцитами, необходимой для инициирования иммунного ответа, у пациенток с СПКЯ были достоверно снижено по сравнению с i-руппой фертильного контроля (СПКЯ=39,1+9,5%; К=74,8±4,1%;

СПКЯ = 13,2±5,8 х104/мл; К=74,5±17,4 х104/мл). С этими данными коррелирует достоверное снижение как относительного (СПКЯ=21,8±10,5%; К=42,5±8,7%), так и абсолютного

(СПКЯ= 10,2+4,7 х104/мл; К=23,9±12,5 хЮ4 /мл) количества клеток, экспрессрующих на своей поверхносги молекулы адгезии (СОПЬ+) в (руппе пациенток с СПКЯ. Возможно, что эти факты играют важную роль в развитии и прогрессировапии синдрома поликистозпых яичников.

По нашим данным при СПКЯ происходит уменьшение (СПКЯ=4,9±1,4% ; К=5,8±2,0%) содержания естественных киллернмх клеток (СО!6+), которые участвуют в предотвращении имплантации эпдометриальных клеток, оказавшихся в перитонеальиой полости. При исследовании больших гранулярных лимфоцитов (СЭ56+) отмечено их значительное увеличение (СПКЯ= 16,9+4,5%; К=8,3+2,2%; СПКЯ=6,3±2,9 х104/мл ; К=3,0±2,1 хЮ4 /мл).

У обследованных больных с СПКЯ в составе иммунокомпетентпых клеток эндометрия, являющихся важной часгыо локальной иммунной системы, обнаружены значительные отклонения от контрольных данных.

Общее количество лейкоцитов на 1 грамм эндометриальной ткани у пациенток с СПКЯ несколько уменьшено по сравнению со значениями контрольной группы.

В группе пациенток с СПКЯ выявлено увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов (СОЗ+) (СПКЯ=23,6±5,0%; К= 12,5+2,7%)

Количество эпдометриальных В-лимфоцитои (СБ 19') б),тло снижено (СПКЯ=1,1±0,6 х104/г ткани; К=1,7±1,5 х104/г ткани), по не имело достоверного отличия от значений контрольной группы. Подобная картина отмечена и в отношении естественных киллернмх клеток (СР16+) - достоверных различий в содержании которых не

выявлено ни в относительных (СПКЯ=8,513,1%; К=5,0+0,5%), ни в абсолютиых(СПКЯ = 1,6+0,3 х!04/г ткани; К= 1,310,4 хЮ4/г ткани) величинах по сравнению с группой фертильпых женщин, хотя при (ЛИСЯ :ли показатели были несколько выше.

Анализ содержания моноцитов (СЭ14+) показал, что у иациен гок с СГ1КЯ оно на уровне значения контроля в относительных величинах. Исследование относительного содержания популяции " больших " клеток - макрофагов (С0141) было увеличено (СП1СЯ = 10,914,5%; К=8,7.11,1%) в группе пациенток. При анализе абсолютного содержания макрофагов, напротив, у пациенток с СПКЯ их количество было снижено (СПКЯ=4,08И,7 хКИ/гткапи ; К=5,04+2,5 х 10% ткани).

Относительное содержание больших гранулярных лимфоцитов (С13561) было достоверно увеличено (СПКЯ = 15,1 + 3,5%; 1<= 10,3+2,1%) у пациенток с СПКЯ по сравнению с фертильпыми женщинами. В абсолютных значениях содержание ттих клеток, напротив, у пациенток с СПКЯ было снижено (СП КЯ=3,510,8 хНИ/г ткани; К=4,311,3 х104/г ткани).

При определении с помоще>ю ИФА антифосфолипидпых апэитсл было установлено, что в сыворотке кропи у пациенток с СПКЯ наиболее часто встречаются ^М антизела ко всем 6 фосфолипидам (36-45"/<>). У 18,2% пациенток были обнаружен!,I - антитела к

отдельным фосфолипидам.

При изучении антифосфолипидпых антител в псритопсальной жидкости у пациенток с СПКЯ были обнаружены ^М антитела ко всему спскзру фосфолипидов, наиболее часто к кардиолипипу (27,3%), фосфаз идилхолину (27,3%), фосфатидилэтаполамипу (27,3%).

При определении антител к гликопротеиновым гормонам было установлено, что в сыворотке крови у пациенток с С11КЯ обнаруживались с высокой частотой ан титела ^М и классов к Л Г и ФСГ (27,3-54,5%). Реже наблюдалось взаимодействие ан тител с ХГЧ (9,1%), по-видимому, это является следствием сходной антигенной структуры ХГЧ и гопадозропипов - гормонов гипофиза. В перитонеальной жидкости антитела к гонадозропным гормонам выявлялись реже, чем в сыворотке крови (9,1-27,3%).

У пациенток с СП К51 в сыворотке и перитонеальной жидкости с высокой частотой обнаруживаются аутоантитела к фосфолипидам и гликопротеиновым гормонам, что, по-видимому, указывает на возможное участие аутоиммунного механизма в развитии бесплодия при СПКЯ.

Резюмируя все вышеизложенное, можно заключить, что проведенные исследования состава иммунокомпетентных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости у пациенток с СПКЯ впервые выявили наличие изменений в содержании иммунокомпетен тных клеток эндометрия.

Наше исследование позволило взглянуть несколько с другой ст ороны на проблемы СПКЯ и постави ть новые вопросы, связанные с изменениями иммунной системы , что убедительно демонстрирует необходимость дальнейшего исследования проблемы в

вышепредсгавлепном направлении.

ВЫВОДЫ

1. Симптоматика синдрома поликистозпых яичников (СПКЯ) гетерогенна. Наиболее постоянными признаками СПКЯ являются: первичное бесплодие фо,б'фарушение менструального цикла по чину аповуляторной олигоменореи (75%), гирсутизм (42,8%); повышенный индекс ЛГ/ФСГ (100%), повышенный уровень тестостерона (73%),

определенные структурные изменения яичников (100); агрофический эндометрий и топкая слизистая (72%).

2. При С ПК 51 отсутствует симптом, который является патогномопичным для заболевания. Диагноз СПКЯ можно поставит!, только на основании совокупности признаков. Комплексное клипико-лабораторпое обследование пациенток с включением эндоскопии позволяет верифицировать диагноз СПКЯ и выявить сопутствующую патологию органов малого таза и эндометрия.

3. Дополнительными причинами нарушения репродуктивной функции у пациенток с синдромом поликистозпых яичников (СПКЯ) являются трубно-псритопсальный фактор (13,8%), наружный гепитальпый эндомсфиоз (10,8%), хронический сальпингит (4,6%).

4. У пациенток с СПКЯ имеются выраженные нарушения общего и мест ного иммунитета, что проявляется в изменении содержания и соотношения популяций иммунокомпегентных клеток :

- в периферической крови повышено содержание Т-лимфоцитов и естественных киллерпых клеток, изменено соотношение CD4VCD8+ лимфоцитов (1,5 против 2,2 в контроле);

- в перитопеальпой жидкости значительно снижено количество макрофагов (CD14+) и клеток, экспрсссирующих молекулы адгезии (CDllb4); увеличено содержание CD8+ и уменьшено - CD44 лимфоцитов; количество активированных Т-лимфоцитов (CD25') снижено;

- в эндомсфии статистически достоверно повышено содержание Т-лимфоцитов (CD3+).

5. У пациенток с СПКЯ в сыворотке крови и перитопеальпой жидкости с высокой частотой обнаруживаются аутоантитсла к фосфолипидам и гликопротсиновым гормонам, что указывает на

возможное участие аутоиммунного механизма в развитии бесплодия при СПКЯ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.При СПКЯ отсутствует патогномоничный симптом заболевания и только совокупность признаков позволяет установить диагноз.

2. Для постановки диагноза СПКЯ необходимо комплексное обследование по определенному алгоритму с учсгом клинических.гормональных, ультразвуковых, лапароскопических и гистологических признаков.

3.Лапароскопия является эффективным методом диагностики П КЯ . Только лапароскопический визуальный осмотр органов малого таза позволяет установить сочетанпую патологию органов малого газа и связанный с пей дополнительный фактор бесплодия.

4. Оценка состояния клеточного иммунитета у пациенток с СПКЯ является целесообразной: результаты исследования популяциоппого состава иммунокомпетептных клеток периферической крови, перитопеалыюй жидкости и эндометрия могут служить основой для разработки методов и программы иммунокоррекции у данного

контингента пациен ток.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сухих Г.Т., Сайд A.M., Сулейманова Н.С., Куявская Д.В., Гаепаров A.C., Кулаков В.И. Характеристика иммунокомпетептных клеток эндометрия у больных с синдромом поликистозпых яичников // Пути . развития современной гинекологии. М. - 1995,- Т. 169,- N 5 .С. 179.

2. Сухих Г.Т., Сайд A.M., Пономарева И.В., Гаепаров A.C., Кулаков В.И. Аутоантитела к гонадотропным гормонам человека при

синдроме поликистозпых яичников // Пути развития совермеппой гинекологии. М.-1995.- Т.- 212,- N 7,- С.224.