Клинико-иммунологическая характеристика калицивирусной инфекции у детей и тактика терапии.

Раздьяконова, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика калицивирусной инфекции у детей и тактика терапии.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Раздьяконова, Ирина Владимировна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическая характеристика калицивирусной инфекции у детей и тактика терапии.

На правах рукописи

«1

ООУ"* г I * ■ ■

РАЗДЬЯКОНОВА Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КАЛИЦИВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ТАКТИКА ТЕРАПИИ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

Работа выполнена на базе клиники кишечных инфекций Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций» Федерального медико-биологического агентства, г. Санкт-Петербург.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Железникова Галина Федоровна

Тихомирова Ольга Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Тимченко Владимир Николаевич

Назаров Петр Григорьевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава).

Защита диссертации состоится „12" октября 2009 г. в_часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава (194100, СПб, ул. Кантемировская, дом 16)

Автореферат разослан „_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.087.03

доктор медицинских наук, профессор МЛ Чухповина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острые кишечные инфекции (ОКИ) продолжают оставаться одной из наиболее значимых проблем здравоохранения XXI века [Во-ротынцева Н.В., 2001; Тимченко В.Н., 2004; O'Ryan М„ Prado V., 2005].

Калицивирусы человека, основными представителями которых являются норо-вирусы и саповирусы, были впервые идентифицированы в 1968 г. Установлено, что они являются вторыми по значимости возбудителями острых гастроэнтеритов у детей после ротавирусов [Glass R.I.. et al. 2000; Cowden J.M. 2002; Тихомирова O.B., Сирот-кин А.К., 2005]. Преобладание данных вирусов было отмечено во время вспышек небактериальных пищевых токсикоинфекций в Японии, Великобритании, Норвегии, Италии, Новой Зеландии, Ирландии, Финляндии [Lopman В.А, Reacher М. et al., 2003]. Считается, что реальное число спорадических случаев в 300 раз превышает число зарегистрированных [Cowden J.M., 2002]. В настоящее время возрастает роль норовирусов геногруппы GGII.4 в качестве основной причины вспышек острых гастроэнтеритов во многих странах мира [Lopman В.А. et al., 2003; Bull R.A. et al., 2006; Lindesmith L.C. et al., 2008]. Данные о распространенности норовирусов и саловиру-сов в России отсутствуют, не изучены клинические особенности течения заболевания, вызванного этими вирусами, особенно среди детей разных возрастных групп.

Несмотря на определенные достижения в изучении иммунобиологии калици-вирусов человека, многие стороны иммунопатогенеза как норовирусной, так и сапо-вирусной инфекции остаются неясными. Тяжесть течения заболевания, санация организма от вируса во многом определяется иммунным ответом макроорганизма на внедрение возбудителя. Клеточный иммунитет к калицивирусам и ответ системы цито-кинов отражены лишь в единичных доступных сообщениях. В целом, имеющиеся немногочисленные данные свидетельствуют о том, что калицивирусы человека вызывают в организме хозяина кратковременный иммунитет [Blacklow N. et al., 1987; Ма-tsui S., Greenberg H., 2000], механизмы которого в настоящее время активно изучаются.

Остается много нерешенных вопросов, касающихся принципов терапии. Применяемые до сих пор лечебные комплексы оказывают лишь симптоматическое действие, но не влияют непосредственно на вирус. Длительная экскреция вируса и большое число бессимптомных форм способствуют поддержанию циркуляции вируса и стабильно высокому уровню спорадической и вспышечной заболеваемости [Lindesmith L. et al., 2003]. Это обусловливает актуальность проблемы поиска и разработки новых терапевтических приемов, направленных на оказание ранней помощи, с включением в нее наиболее эффективных препаратов.

Цель исследования

Выявить клинико-иммунологические особенности течения калицивирусной инфекции у детей разного возраста и обосновать способ рациональной терапии. Задачи исследования

1. Оценить распространенность калицивирусной инфекции у детей, госпитализированных с синдромом острого гастроэнтерита.

2. Выявить клинические особенности калицивирусной инфекции в зависимости от тяжести течения и возраста детей.

3. Изучить особенности иммунного статуса больных калицивирусной инфекцией, в зависимости от степени тяжести болезни и возраста детей.

4. Определить иммунологические критерии прогнозирования негладкого течения заболевания и длительного вирусовыделения при калицивирусной инфекции.

5. Разработать рациональный подход к терапии калицивирусной инфекции у детей.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые определены клинико-иммунологические особенности калицивирусной инфекции (КВИ) в зависимости от формы тяжести, течения заболевания и возраста детей. Показана роль провоспали-тельных и антивоспалительных цигокинов в формировании гладкого и волнообразного течения КВИ и длительного вирусовыделения. Отработана схема лечения гастроэнтеритов калицивирусной этиологии. Доказана эффективность применения анафе-рона детского у детей с калицивирусной инфекцией. Научно-практическая значимость работы

Доказана эффективность метода ПЦР при диагностике острых гастроэнтеритов калицивирусной этиологии у детей. Определены особенности течения калицивирусной инфекции в зависимости от тяжести болезни и возраста детей, позволяющие своевременно поставить диагноз. На основании оценки цитокинового статуса в остром периоде КВИ разработаны прогностические критерии волнообразного течения и длительного вирусовыделения при КВИ у детей. Установлен положительный эффект влияния анаферона детского на течение заболевания и цитокиновый статус у детей. Определены анамнестические и иммунологические критерии возможной неэффективности препарата при КВИ. Внедрение в практику

зультаты исследования применены в учебном процессе для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на итоговых научно-практических конференциях НИИДИ (2006, 2007, 2008, 2009 гг.), XI Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии» (СПб, 2007 г.), Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилакгики» (Москва, 2008 г.).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах, 7 в материалах конференций. Написаны в соавторстве 1 учебное пособие «Калицивирусная инфекция у детей» и 1 новая медицинская технология «Клинико-диагностические и терапевтические аспекты калицивирусной инфекции у детей».

По результатам проведенных исследований получен патент на изобретение «Способ лечения калицивирусной кишечной инфекции у детей» Тихомирова О.В., Раздьяконова И.В., Железникова Г.Ф., Бехтерева М.К. № 2359695 от 27.06.2009 г.

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и обработке медицинской информации, выполнении исследований по диагностике и лечению КВИ у детей, госпитализированных в стационар, математико-статистической обработке и анализе полученных результатов.

Заключение этической комиссии

Данная работа обсуждена и получила одобрение локального этического комитета ФГУ НИИДИ Росздрава (протокол этического комитета № 2 от 11.02.2006 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре ОКИ у детей до 26% составляет калицивирусная инфекция, которая протекает в основном в среднетяжелой форме (87,2%) и имеет возрастные особенности течения. У детей первого года жизни диарейный синдром преобладает над общеинфекционным. С увеличением возраста частота и выраженность рвот, болевого синдрома и симптомов интоксикации нарастает, в то время как выраженность и длительность диареи уменьшается. В 23,6% случаев отмечается негладкое течение КВИ, имеющее некоторые особенности в зависимости от возраста детей.

ИЛ-10, а также ФНО-а и/или ИЛ-4 замедляют элиминацию вируса и выздоровление от КВИ. Уровень продукции цитокинов ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-10 у детей 1-го года жизни наименьший, нарастает с возрастом больных. Возрастная динамика продукции ИФН-у имеет обратный характер.

3. Терапия КВИ с применением препарата анаферон детский позволяет добиться значительного сокращения длительности основных клинических симптомов болезни и предупреждает длительное выделение вирусов за счет иммуномодулирующего эффекта, заключающегося в активации Thl-ответа с повышением индекса ИФН-у/ИЛ-4 до 3,4 против 0,5 в ¡группе плацебо.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, иллюстрированных 24 таблицами, 21 рисунками и 2 фотографией, обсуждения, выводов, указателя литературы, включающего 175 источника, в том числе 70 отечественных и 105 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» (Санкт-Петербург). В ходе выполнения работы в 2006-2008 годах проведено клинико-лабораторное обследование 230 детей в возрасте от 4 мес. до 16 лет с подтвержденным диагнозом «калицивирусная инфекция». Исследования проводились в динамике заболевания: на 1-2-й день поступления в стационар и в периоде ранней реконвалес-ценции - через 6-7 дней после первого обследования. Вирусологическое подтверждение проводилось в лаборатории патоморфологии вирусных агентов ГУ НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург) (вед.н.сотр., к.б.н. Сироткин А.К.). Для выявления вирусных агентов ОКИ у детей параллельно использовались два метода: 1) просвечивающая электронная микроскопия - метод негативного контрастирования (просмотр готовых препаратов осуществляли на электронном микроскопе JEM-100S (JEOL, Япония) и 2) ПЦР-диагностика с использованием набора реагентов «Амплисенс-200» производства ЦНИИ эпидемиологии им. Габричевского, на амплификаторе «Терцик RS-232C» (ДНК-Технология, Россия). Материалом для исследования служили фекалии, собранные в первые сутки поступления ребенка в стационар и в периоде рекон-валесценции.

Наряду с комплексным клинико-лабораторным обследованием у детей с КВИ проводилось изучение иммунного статуса (содержание в крови субпопуляций лимфоцитов, концентрации IgA, IgM, IgG и общего IgE, ЦИК, реакции бласпрансформации (РБТЛ) спонтанной и стимулированной ФГА, концентрации цитокинов ИФН-а, ИФН-Y, ИЛ-ip, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 и РАИЛ) до начала лечения и в периоде

реконвалесценции. Фенотипирование лимфоцитов осуществляли лимфоцитотоксиче-ским методом с применением моноклональных антител производства НПО «Медби-оспекгр» (Москва), содержание Ig трех основных классов методом радиальной имму-нодиффузии по Манчини. Концентрации IgE и цитокинов определяли с помощью коммерческих тест-систем для иммуноферментного анализа производства ТОО «По-лигност», ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (СПб). Иммунологическое обследование проводилось в лаборатории иммунологических исследований ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» (руководитель лаборатории д.м.н., проф. Железникова Г.Ф.).

Проведено двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование эффективности использования препарата анаферон детский (ООО «НПФ Ма-териа Медика Холдинг», Москва, регистрационный номер 000372/-2001) при калици-вирусной инфекции у детей. Оценку эффективности препарата осуществляли путем сравнительного анализа данных клинико-лабораторного обследования 117 больных детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с диагнозом «острая кишечная инфекция ка-лицивирусной этиологии», которые находились на стационарном лечении. Основная группа детей (52 человек) получала анаферон детский по лечебной схеме: в первый день первые 2 часа по 1 таблеггке каждые 30 мин, затем по 1 табл. 3 раза в день, со 2-го дня и далее по 1 таблетке 3 раза в день. Курс терапии составлял 5 дней. Вторая группа детей (65 человек) - получала плацебо по той же схеме. Все больные получали базисную традиционную терапию, которая включала в себя соблюдение диеты, ре-гидратацию в зависимости от степени эксикоза (оральная регидратация регидроном или инфузионная терапия глюкозо-солевыми растворами), для коррекции ферментативных и дисбиотических нарушений назначались ферменты и пробисггики.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью персонального компьютера с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel ХР, StatSoft Statistica v. 6.0 с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Благодаря анализу структуры ОКИ на базе клиники кишечных инфекций НИИДИ за период с 2006 по 2008 годы установлено, что удельный вес больных с вирусными кишечными инфекциями составил 20,3% (п=954). В структуре вирусных ОКИ гастроэнтериты, вызванные калицивирусами, стояли на втором месте после ро-тавирусов и составляли 26,6% (п=248). По нозологическим формам дети с норовирус-ной инфекцией среди обследованных составили 84,8% (п=195), саповирусной - 0,9% (п=2), на долю смешанных кишечных инфекций пришлось 14,3% (п=33). Основную

долю среди смешанных инфекций составляли вирусно-вирусные микст-инфекции -60,6% (из них в сочетании с ротавирусом 42,4%), а вирусно-бактериальные составили 39,4% (из них в сочетании с сальмонеллезом - 21,2%). Пик заболеваемости КВИ отмечался в возрасте от 1 года до 7 лет. Анализ сезонной частоты обнаружения вирусных агентов показал, что подъем заболеваемости калицивирусными гастроэнтеритами приходился на ноябрь-декабрь (37,8%).

Клинико-иммунологическая характеристика детей с ОКИ калицивирус-ной этиологии с гладким течением. В ходе анализа заболеваний КВИ в виде моноинфекции норовирусной этиологии (п=195) выявлено, что в 32,8% случаях дети поступали из семейных очагов или из детских коллективов, где были зарегистрированы случаи гастроэнтеритов неустановленной этиологии. В 90,8% случаев отмечалось острое начало заболевания без продромального периода. В клинической картине ведущим являлся синдром гастроэнтерита, который характеризовался развитием многократной рвоты в среднем до 7,06±0,27 раз у 94,4% детей (п=188), болей в животе 35,4% (п=69), тошноты 31,8% (п=62) и водянистой диареи в 65,1% случаев (п=127). Лихорадка регистрировалась у 79,5% больных детей (п=155). Синдром интоксикации был выражен умеренно и был представлен вялостью у 85,6% детей (п=167), анорекси-ей в 90,3% случаев (п=176), головной болью у 34,9% больных (п=б8). Для 9,2% детей (п=18) было характерно подострое начало заболевания с появления периодических болей в животе, тошноты, однократной рвоты, умеренных катаральных явлений. Продолжительность заболевания в среднем составляла 5,24±0,19 дней, а экскреция норовирусов продолжалась в течение 7,18±0,19 дней.

Установлено, что КВИ протекала в легкой форме в 6,7% случаев (п=13), сред-нетяжелой - 87,2% (п=170) и тяжелой - в 6,2% случаев (п=12). На рисунке 1 представлена длительность основных симптомов норовирусной инфекции в зависимости от формы тяжести.

Р|-2^<0,05

длительность лигорадка эксикоз анорексия рвота диарея выделение

заболевания вируса

□ легкая форма Н среднетяжелая форма В тяжелая форма Рисунок 1. Длительность основных симптомов КВИ (в днях) в зависимости от формы тяжести заболевания.

Тяжесть инфекции тесно связана с особенностями реакций иммунной защиты в фазе внедрения и репликации вируса. Нами изучен иммунный статус 120 детей в острый период норовирусной инфекции на 2-3-й день от начала заболевания (табл. 1).

Перераспределение иммунокомпетентных клеток в ходе иммунного ответа отражалось в уменьшении абсолютного содержания большинства изученных субпопуляций лимфоцитов: СБЗ+, СБ4+, СБ8+ Т-лимфоцитов, активированных С025+ и СР95+ клеток. Относительное число СЕМ+ Т-клеток было в два раза ниже «нормы» независимо от формы тяжести инфекции, а существенное уменьшение доли СБ8+ Т-клеток наблюдали только у больных тяжелой формой КВИ. По мере утяжеления инфекции у больных снижалось абсолютное число СОЗ+, СВ4+ Т-клеток, СБ 16+ ЕК, (Л520+ В-лимфоцитов. По-видимому, это связано с миграцией иммунных клеток в локус инфекции, степень которой зависит от величины вирусной нагрузки.

Ответ Т-лимфоцитов на ФГА был снижен при среднетяжелой и тяжелой формах КВИ, в то время как уменьшение (относительно «нормы») продукции 1&М и ^ было сильнее выражено у пациентов с легким течением инфекции, отличающихся высокой реактивностью Т-клеток в ФГА-РБТЛ (см. табл. 1).

Таблица 1

Состояние клеточного и гуморального иммунитета при КВИ в зависимости

от формы тяжести, (х ± т-)

Показатели Легкая Средне-тяжелая Тяжелая Р «Норма»

а И 100 9 15

ФГА-РБТЛ,% 74,86±4,37 61,54±1,61* 58,7±б,57 1-2, 3 <0,05 75,0±1,5

1% А (г/л) 0,61±ОД5 0,56±0,08* 0,48±0,1* 0,93±0,15

1& в (г/л) 4,35±1,12* 6,57±0,4* 7±1,23 8,4±0,81

М (г/л) 0,46±0,16* 1,01±0,06* 0,В±0,18* 1-2<0,05 1,13±0,09

1§Е, кЕ/л 107±55 46,7±10,6 4,9±2,3* 2-3 <0,05 100±32

* - достоверное отличие от «нормы» при Р по крайней мере <0,05 .

По-видимому, ослабление синтеза свидетельствует о переключении на клеточную форму иммунной защиты. С утяжелением инфекции пул и 1§М заметно нарастал, тогда как концентрации ^А и, особенно, общего напротив, снижались. Тяжелая форма КВИ развивалась у детей с низким уровнем общего что позволяет предположить значительную роль этого важного фактора регуляции иммунного ответа [Железникова Г.Ф. и соавт., 2007] в самых ранних механизмах иммунной защиты против норовируса.

Таблица 2

Уровни цитокинов (пг/мл) при КВИ разной степени тяжести, (х±т- )

Показатель Легкая (п=10) Среднетяжелая (п=70) Тяжелая (п=8) Р «Норма» (п=15)

ИФН-а 10,0±4,2* 8,4±1,2* 4,6±2,0 0,9±0,2

ИФН-у 105±34* 61,7±7,5* 29±10,1 1-3 <0,05 2-3<0,05 26,0±7,7

ИЛ-1Р И00±368* 400±82* 71±30,2 1-3<0,05 2-3<0,05 Ш±45

ФНО-а 57,2±50,8 122±44* 0,26±0,23* 2-3 <0,05 26,4±4,8

ИЛ-4 61,0±39,6 42,18±16,9 7,12±4,1* 2-3 <0,05 49,8±13,7

ИЛ-10 50,1±2б,4 307±120* 8,67±4,3 1-2<0,05 2-3<0,05 4,8±2,8

* - достоверное отличие от «нормы» при Р по крайней мере <0,05.

Ответ системы цитокинов при легкой форме КВИ характеризовался значительным накоплением в крови ИЛ-10, ИФН-а и ИФН-у (табл. 2). Развитие среднетяжелой формы сопряжено с существенной редукцией (~ в 3 раза) сывороточного уровня ИЛ-1р при, напротив, нарастании концентраций ФНО-а и ИЛ-10. У пациентов с тяжелой формой КВИ концентрации ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-1(3 и ИЛ-10 не отличались от «нормальных», а уровни ФНО-а и ИЛ-4 были значительно ниже «нормы», что, возможно, связано с дефицитом 1§Е и нарушением ^Е-зависимой активации тучных клеток как основных продуцентов этих цитокинов в слизистых ЖКТ [Нестерова И.В., 2002]. По-видимому, тяжелая форма КВИ развивается на фоне дефицита синтеза общего ФНО-а и противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 при слабом ответе противовирусных цитокинов ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-1р.

Таким образом, у детей КВИ протекала, в основном, в среднетяжелой форме. Продолжительность заболевания в среднем составляла 5-6 дней. Экскреция норови-русов продолжалась в течение недели. У детей, переносящих КВИ в наиболее распространенной среднетяжелой форме, в первые 2-3 дня болезни наблюдался значительный подъем сывороточных концентраций цитокинов ИЛ-1Р, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-8 и ИЛ-10. Тяжелое течение инфекции ассоциировано с низким содержанием общего 1{»Е и относительно слабой системной продукцией противовирусных цитокинов ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-1Р и ФНО-а при дефиците антивоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-4.

Клинико-иммунологическая характеристика негладкого течения калици-вирусной инфекции у детей. При сравнительном анализе клинических проявлений КВИ выявлено, что в группе детей со среднетяжелым течением КВИ у 72,9% детей (п=124) было гладкое течение с выздоровлением к 4,23±0,13 дню, а в 23,6% случаев

(п=4б) отмечалось негладкое течение заболевания с продолжительностью 8,3±0,42 дня (Р<0,05).

Среди 46 детей, переносящих среднетяжелую форму с негладким течением КВИ, выделены две подгруппы больных. Первая подгруппа включала 26 детей в основном в возрасте старше 4 лет с длительными проявлениями системных и локальных симптомов инфекции - до 9 дней и более. Вторая подгруппа состояла из 20 детей в возрасте до 4 лет с увеличением продолжительности заболевания до 7-8 дней и с пролонгацией выделения норовируса в среднем до 12-го дня (по сравнению с обычными сроками 6-7 дней).

Анализируя клинические данные в 3-х группах со среднетяжелым гладким и негладким течением (волнообразным течением и длительным вирусовыделением) КВИ, можно заметить, что в группе с волнообразным течением длительность основных симптомов была достоверно больше, чем в группах с гладким течением и длительным вирусовыделением (9,35±0,43 дня против 4,23±0,13 дня и 7,05±0,74 дня соответственно, р<0,05). Такая же закономерность отмечалась в продолжительности повторных рвот, ухудшения характера стула, длительности симптомов интоксикации (лихорадки, вялости, анорексии) и в сохранении местных гастроинтестинальных симптомов (тошноты, болей и урчания в животе). Длительность вирусовыделения была достоверно больше у детей 3-й группы (12,4±0,82 дня против 6,44±0,18 дня в 1-й группе и 9,4±0,48 дня во 2-й группе, р<0,05). При оценке частоты встречаемости клинических симптомов в трех группах существенных различий не найдено.

Выявлено, что волнообразное течение КВИ чаще было связано с наличием сопутствующих инфекций (ОРВИ, хронический аденоидит, инфекции мочевыводащих путей, острые синуситы, бронхиты и т.д.) и дисбиозом кишечника, способствующих снижению иммунного ответа на внедрение вируса. Длительное вирусовыделение, в основном, было ассоциировано с отягощенным преморбидным фоном у больных детей (гипотрофия, гипохромная анемия, атопический дерматит, органическое поражение ЦНС, дискинезия желчевыводящих путей).

При оценке иммунного статуса обнаружено, что негладкое течение КВИ в обеих подгруппах детей было связано с низким уровнем общего ЦЕ (25,6±8,6 кЕ/л и 33,4±11,1 кЕ/л против 69,1±15,3 кЕ/л при гладком течении КВИ, р<0,05) и сопровождалось сниженной системной продукцией цитокинов ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-10 наряду с усилением синтеза ИЛ-1Р (табл. 3). У детей 2-й группы к этому присоединялся дефицит синтеза ФНО-а, а 3-й - подавление продукции ИЛ-4. В целом, у детей обеих подгрупп с негладким течением реакция иммунной системы оказалась недостаточно эффективной для своевременной элиминации вируса из организма.

Таблица 3

Системная продукция цитокинов в остром периоде у детей с негладким течением калицивирусной инфекции в среднетяжелой форме, (х ± ти-)

Цитокины пг/л Гладкое течение п=52 Негладкое течение Р «Норма» п=15

Волнообразное п=9 Длительное вирусовыделение п=9

1 2 3

ИФН-а 9,4±1,4* 5,3±2,6 4,4±2,3 0,9±0Д

ИФН-у 63,1±8,9* 53,7±28,3 52,3±15,1 26±8

ИЛ-1р 293±81 547±318 692±237* 111±45

ФНО-а 147±60* 17,9±8,9 88,2±49,2 1-2 <0,05 26,4±4,8

ИЛ-4 45,7±20,4 39,4±27,9 14,5±4,б* 50±14

ИЛ-10 368±151* 18±16 1,0±1,0 1-2 <0,05 1-3 <0,05 4,8±2,8

* - достоверное отличие от «нормы» при Р по крайней мере <0,05.

По-видимому, основным слабым звеном противовирусной защиты являлся недостаток продукции ИФН-а и ИФН-у, тогда как дефицит антивоспалительного цито-кина ИЛ-10 на фоне активации синтеза ИЛ-1р определял выраженные клинические проявления инфекции. Можно предположить, что выделенные варианты негладкого течения КВИ связаны с возрастными особенностями нарушения иммунной защиты при данной инфекции.

Таким образом, у детей со среднетяжелой формой КВИ в 23,6% случаев отмечалось негладкое течение. Среди пациентов с негладким течением норовирусной инфекции выделены две подгруппы больных (с волнообразным течением КВИ и с пролонгацией выделения норовируса). В нарушении своевременной элиминации норови-руса и негладком течении болезни ключевую роль, по-видимому, играет слабый ранний ответ ИФН-а и ИФН-у в сочетании с дефицитом ИЛ-10. При наличии низких концентраций ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-10, ФНО-а и/или ИЛ-4 в первые дни болезни можно прогнозировать негладкое течение КВИ.

Клиннко-иммунологическая характеристика калицивирусной инфекции у детей разных возрастных групп. Для выявления возрастных особенностей течения КВИ проведен анализ клинических симптомов в 4 возрастных группах: 1-я группа - дети до 1 года (9,7%, п=19), 2-я - от 1 года до 3 лет (35,4%, п=69), 3-я группа - от 3 до 7 лет (29,2%, п=57), 4-я - дета старше 7 лет (25,6%, п=50).

При сопоставлении групп по тяжести КВИ выявлено, что тяжелые формы заболевания встречались только у детей 2-й и 3-й возрастных групп. У детей до 1 года КВИ в основном протекала в среднетяжелой форме (в 94,7% случаев), лишь у одного ребенка отмечалось легкое течение инфекции. У детей этой группы в клинической

картине доминировал диарейный синдром, который встречался в 100% случаев. Он был более выражен (до 5 раз в сутки) и сохранялся в течение недели против 3-4 дней у детей старше 1 года. С возрастом частота встречаемости, выраженность и длительность диарейного синдрома уменьшались. Рвота у детей первого года жизни регистрировалась в 94,4% случаев, но была менее выражена по сравнению с детьми других возрастных групп (до 4,2±0,7 раз в сутки против 7,7±0,5 раз - 2-я гр., 3-я гр. - 8±0,5 раз, 4-я гр. - 6,6±0,5 раз, Р1-2,3,4<0,05). Температурная реакция у грудных детей сопровождала заболевание в 88,9% случаев. Эксикоз и токсикоз у детей до 1 года развивались значительно реже по сравнению с другими возрастными группами (в 36,8% и 10,5% случаев соответственно). Длительность заболевания у грудных детей была несколько большей в связи с более длительными лихорадкой и диарейным синдромом.

С возрастом чаще регистрировались гастроинтестинальные симптомы и симптомы интоксикации (головная боль, лихорадка, адинамия). Повторные рвоты встречались с одинаковой частотой во всех возрастных группах. Эксикоз чаще развивался во 2-й и 3-й возрастной группах на фоне выраженной лихорадки (у 15,9% детей 2-й группы температура повышалась до 40°С), длительной диареи и повторной рвоты. У детей старше 7 лет диарея сопровождала заболевание лишь в 73,3% случаев, а на первый план в клинической симптоматике выступали повторные рвоты (регистрирующиеся в 97,8% случаев) с выраженными болями в животе у 68,9% детей, тошнотой в 48,9% случаев и анорексией - 86%. Длительность заболевания была несколько меньше (4,8±0,4 дня) по сравнению с детьми младших возрастных групп (1-я гр. - 6,3±0,7; 2-я гр. - 5,04±0,2; 3-я гр. - 5,6±0,4 дней). Длительность выделения вируса была практически одинаковой во всех 4 группах больных.

При оценке иммунного статуса выявлено, что только у детей до 1 года наблюдали существенное снижение уровней I§А, 1§М и относительно возрастной «нормы», что ранее показано при других острых вирусных инфекциях [Железникова Г.Ф., 1996]. Отмечены некоторые возрастные колебания содержания (%) в ¡фови СШ+ и СБ 8+ Т-клеток, а также СБ 16+ ЕК, тогда как значительное снижение числа СБ4+ Т-хелперов не зависело от возраста больных. У детей 1-го года жизни отмечалась самая низкая продукция ИЛ-1|3 и ФНО-а, а ИЛ-10 у 7 из 8 детей этой возрастной группы вообще отсутствовал. С возрастом концентрации ИЛ-1(3 нарастали, опять несколько снижаясь у детей старше 7 лет. Уровни ФНО-а и ИЛ-10 были наибольшими у детей в возрасте от 1 года до 3 лет, а концентрации РАИЛ были заметно выше у больных старше 3 лет. Возрастных особенностей синтеза ИФН-а, ИЛ-8 и ИЛ-6 при КВИ мы не обнаружили.

Реакция со стороны цитокинов ТЫ- и ТЬ2-типов также имела характерные особенности у пациентов разного возраста. Главным из них было постепенное снижение продукции ИФН-у с возрастом и значительно более высокие концентрации ИЛ-4 в возрасте от 1 года до 3 лет и от 3 до 7 лет (рис. 2). У детей 1-го года жизни коэффициент ИФН-у/ИЛ-4 был гораздо выше, чем у больных старше 1 года, что указывало на преимущественно клеточный тип развивающегося у них иммунного ответа.

160 140 120 100 80 60 40 20 0

---------гоз- .Л 50,9" ■ ■ ■•

и- ♦ /

99.3 % / 1 м 1

*/ *

^9,2 4 (М - - - - 03 ' ^15,2

•11,-4

ш-у

1Ь-4

до 1 года

1-3 года

3-7лет

старше 7 лет

* - достоверное отличие от «нормы» при Р по крайней мере <0,05. Рис. 2. Цитокины ТЫ- и ТЬ2- типов у детей разного возраста с КВИ.

Таблица 4

Концентрации цитокинов (пг/мл) при среднетяжелой форме КВИ у детей разного возраста, (х±т-)

Цито- До 1 года 1-7 лет Старше 7 Р «Норма»

кины (п=7) (п=39) лет (п=24) (и-15)

№гр. 1 2 3 4

ИЛ-1Р 43,9±10,8 458±102 228±80 1-2,3 <0,05 111+45

ФНО-а 5,3±3,3* 119±49 30,8±7,3 1-2<0,05 2б,4±5

1-3 <0,05

ИФН-у 157±43* 67,4±8,2* 39,7±13,1 1-3<0,05 26±8

ИЛ-4 10,8±3,0* 56,3±19,3 14,3±3,5* 1-2<0,05 51+7

2-3<0,05

ИЛ-10 0 358±137* 512±327 1-2<0,05 4,8±2,8

*- достоверное отличие от «нормы» при Р по крайней мере <0,05.

Для того, чтобы подтвердить наличие возрастных особенностей иммунной защиты, не связанных с тяжестью инфекции, мы сравнили уровни цитокинов при сред-нетяжелом течении инфекции у детей 3 групп - в возрасте до 1 года, от 1 года до 7 лет и старше 7 лет (табл. 4). Проведенный анализ подтвердил выявленные в общей группе больных возрастные различия ответа цитокинов ИЛ-1|3, ФНО-а, ИЛ-10, ИФН-у и ИЛ-4. Из этого следует, что одна и та же среднетяжелая форма КВИ в разные периоды

детства развивается при разной общей интенсивности ответа системы цитокинов и различных сочетаниях провоспалительных и антивоспалительных цитокинов.

В целом, при оценке юшнико-иммунологических данных у детей разного возраста выявлено, что у детей грудного возраста отмечалось преобладание диарейного синдрома при слабо выраженном общеинфекционном синдроме. С увеличением возраста частота и выраженность рвот и симптомов интоксикации нарастала, в то время как выраженность и длительность диареи уменьшалась. С возрастом нарастал ответ цитокинов врожденного иммунитета ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-10 и РАИЛ, в то время как продукция ИФН-у снижалась. С изменением ответа системы цитокинов могут быть связаны отмеченные выше особенности клинического течения КВИ у детей разных возрастных групп.

Клинико-иммунологическая эффективность препарата анаферон детский.

При анализе клинической эффективности препарата было установлено, что у детей, получавших анаферон детский, отмечалось сокращение сроков заболевания и длительности основных симптомов. Так, практически во всех возрастных группах использование анаферона детского приводило к достоверному сокращению длительности основных симптомов заболевания, периода интоксикации и лихорадки (практически в 2 раза) по сравнению с детьми, получавшими плацебо (рис. 3).

длительность температура тошнота вялость рвота анорексия эксикоз боли в животе

заболевания □ "анаферон детский" ЕЗ плацебо

* - достоверное отличие при Р по крайней мере <0,05 Рис. 3 Длительность заболевания и основных симптомов болезни (в днях) у детей с КВИ в зависимости от способа терапии.

Использование анаферона детского способствовало укорочению периода основного синдрома калииивирусной инфекции - повторных рвот (см. рис. 3). Быстрое прекращение рвот при использовании препарата способствовало и достоверно более быстрому купированию анорексии и меньшей длительности эксикоза. При анализе влияния анаферона детского на симптомы поражения ЖКТ, можно отметить сокращение более чем в 2 раза длительности метеоризма и болей в животе у пациентов, получавших анаферон детский. После лечения в группе детей, получавших анаферон

детский, ферментативные нарушения в копрограмме регистрировались у 16 больных (30,8%), в то время как в группе получавших плацебо данные изменения отмечались у всех (100%) пациентов. При оценке влияния проводимого лечения на диарейный синдром следует отметить, что частота жидкого стула у больных до начала терапии была одинаковой и составляла 2-4 раза в день. Однако в группе детей, получавших анафе-рон детский, имела место более быстрая нормализация характера и кратности стула. На фоне лечения диарея в течение 3 и более дней отмечалась только у 12 детей (23,1%), получавших анаферон детский, тогда как в группе больных, получавших плацебо, длительность диареи свыше 3 дней регистрировалась в 3 раза чаще (у 41 пациента - 63,1%).

Благодаря действию препарата анаферон детский удалось сократить сроки клинических проявлений калицивирусной инфекции в среднем на 2 дня (3,88±0,18 дня против 5,86±0,33 дня, р<0,001).

Наиболее выраженный эффект анаферона детского был получен в отношении длительности вирусовыделения при калицивирусной инфекции у детей. На фоне лечения препаратом длительность вирусовыделения сокращалась в 1,8 раза (5,76±0,37дня против 8,34±0,52 дня, р<0,001). Выявлено, что при лечении анафероном детским длительного вирусовыделения не отмечалось, в то время как при лечении плацебо у 13 детей (20%) отмечалось длительное выделение вируса.

Негладкое волнообразное течение в группе детей, получавших анаферон детский, отмечалось только у 3 детей (5,8%), а в контрольной группе - у 13 детей (20%). Всего в группе детей, получавших плацебо, 40% больных имели негладкое течение КВИ (против 5,8% у леченных анафероном детским, р<0,05).

АНАФЕРОН ДЕТСКИИ

ПЛАЦЕБО

ИФН-у ИЛ-4 ИФН-у/ИЛ-4 £3 до терапии ЕЗ после терапии

ИФН-т

ИЛ-4 ИФН^/ИЛ-4

Рис. 4. Динамика содержания цитокинов ТЫ/ТЬ2-типов (в % от исходного уровня) в зависимости от способа терапии

Благодаря применению анаферона детского имело место достоверное увеличение числа (%) СБЗ+Т-клеток в периоде ранней реконвалесценции, чего не отмечали в группе плацебо. Уровень СБ8+Т-клеток, напротив, снижался, при обратной динамике

показателя в контрольной группе. Основные отличия в сравниваемых группах были выявлены при оценке цитокинового статуса (рис. 4).

На фоне терапии анафероном отмечался рост коэффициента ИФН-у/ИЛ-4 (с 1,7 до 3,4), в то время как в группе «плацебо» баланс цитокинов ТЫ/ТЬ2-типов не изменялся (0,6 и 0,5). После курса анаферона детского выявлено снижение уровня ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 и РАИЛ, тогда как в контрольной группе, напротив, продолжалось нарастание ответа ФНО-а, ИЛ-8 и ИЛ-10. Снижение продукции большинства цитокинов, по-видимому, отражает успешную элиминацию вируса вследствие активации протективного ответа ТЫ-типа в группе леченных анафероном детским в отличие от контрольной.

У 3 пациентов из группы получавших анаферон детский отмечали волнообразное течение заболевания. При анализе их исходного иммунного статуса выявлено, что у этих детей концентрации цитокинов ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-10 и ИЛ-4 изначально были значительно ниже, чем у детей из группы «плацебо» с негладким течением КВИ. В анамнезе у этих 3 детей имели место перенесенные за 1-2 недели ОРВИ с осложненным течением (аденоидит, синусит, бронхит), чем и можно объяснить угнетение продукции цитокинов и негладкое течение болезни, несмотря на лечение анафероном детским. Вероятно, этим детям необходимо было назначение других иммуномодули-рующих препаратов.

Таким образом, использование анаферона детского способствовало сокращению продолжительности основных симптомов КВИ и более быстрому выздоровлению, а также снижению частоты негладкого течения КВИ. Доказано положительное влияние препарата на длительность вирусовыделения, что может способствовать снижению циркуляции вируса и уровня спорадической и вспышечной заболеваемости. Положительный клинический эффект препарата анаферон детский связан с его иммуномодулирующим действием, заключающемся в изменении баланса ТЫ/ТЬ2-ответа в сторону протективного противовирусного ответа ТЫ-типа. ВЫВОДЫ

1. В структуре вирусных ОКИ у детей до 26,6% случаев составляет калици-вирусная инфекция. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой форме (87,2%). В 23,6% случаев отмечается негладкое течение КВИ. Среди заболевших 69,6% составляют дети в возрасте от 1 года до 7 лет. У детей грудного возраста преобладает диарейный синдром (в 100% случаев) над общеинфекционным. В то же время у детей школьного возраста диарея сопровождает заболевание лишь в 73,3% слу-

чаев, а на первый план выступают повторные рвоты и выраженные симптомы интоксикации в 97,8% случаев.

2. Иммунный статус детей в острой фазе КВИ характеризуется значительным снижением относительного содержания СБ4+ Т-лимфоцитов (~ в 2 раза по сравнению с «нормой»), а при тяжелой форме КВИ - и СБ8+ Т-лимфоцитов. Тяжелая форма КВИ ассоциирована с дефицитом ^А и при некоторой стимуляции синтеза 1§М и и с угнетением ответа Т-лимфоцитов в ФГА-РБТЛ. Маркером негладкого течения КВИ является низкий уровень общего ^Е.

3. Легкая и среднетяжелая формы КВИ ассоциированы с интенсивной продукцией ИЛ-1Р, ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-10, менее значительной - ФНО-а и ИЛ-8, тогда как тяжелая форма - с «нормальным» уровнем ИЛ-10, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-10 и угнетением синтеза ФНО-а и ИЛ-4. Недостаточность ответа ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-10, а также ФНО-а и/или ИЛ-4 ведет к нарушению элиминации вируса и пролонгированному течению КВИ.

4. Наличие в анамнезе предшествующей острой инфекции и отягощенного преморбидного фона в сочетании с низкими уровнями ИФН-а, ИЛ-10, ФНО-а и ИЛ-4 могут являться прогностическими критериями пролонгированного течения КВИ и длительного выделения норовируса.

5. Применение анаферона детского способствует сокращению сроков заболевания и длительности выделения вируса, а также оказывает иммуномодулирующий эффект, заключающийся в активации ТЫ-ответа с повышением индекса ИФН-у/ИЛ-4 до 3,4 против 0,5 в группе плацебо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза калицивирусного гастроэнтерита следует придерживаться следующих диагностических критериев: данные эпиданамнеза (семейный очаг или аналогичные случаи в детском коллективе, осенне-зимний период), острое начало, наличие симптомов гастроэнтерита с преобладанием рвоты над диареей, отсутствие бактериальных возбудителей в фекалиях.

2. В качестве основного метода для диагностики КВИ предлагается использовать ПЦР для выявления РНК вируса в фекалиях.

3. В терапии КВИ с целью предотвращения негладкого течения и длительного вирусовыделения целесообразно использовать препарат анаферон детский в комплексе с пробиотиками и ферментами. Детям, переболевшим осложненными ОРВИ за 2-3 недели до КВИ, рекомендуется определение уровня цитокинов в крови и при обнаружении низких концентраций ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-1Р и ИЛ-4 желательно назначать другие иммуномодулирующие препараты.

Выражаю благодарность к.м.н. Бехтеревой М.К. за помощь в работе над диссертацией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тихомирова О.В. Клинические особенности калицивирусной инфекции у детей / О.В. Тихомирова, И.В. Раздьяконова, А.К. Сироткин II Материалы Всероссийской НПК «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы». - СПб, 2005. - С.123.

2. Тихомирова О.В. Калицивирусная инфекция у детей: особенности клиники и терапии / О.В. Тихомирова, И.В. Раздьяконова, А.К Сироткин.// Материалы IV кошр. педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». - М., 2005. - С. 177-178.

3. Тихомирова О.В. Клиническое течение и возможности терапии калицивирусной инфекции у детей / О.В. Тихомирова, И.В. Раздьяконова, А.К. Сироткин II Материалы V междунар. конфер. «Клинические исследования лекарственных средств». - М., 2005. - С.135-136.

4. Тихомирова О.В. Особенности течения и терапии калицивирусной инфекции у детей / О.В. Тихомирова, И.В. Раздьяконова, А.К. Сироткин II Сборник материалов X Конгр. педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2006. - С. 575576.

5. Тихомирова О.В. Эффективность препарата анаферон детский при лечении калицивирусной инфекции у детей / О.В. Тихомирова, Й.В Раздьяконова.// Сборник материалов Х1П Рос. Нац. Конгр. «Человек и лекарство». - М„ 2006. - С.466.

6. Клшшко-иммунологическая характеристика калицивирусной инфекции у детей и возможности терапии / О.В. Тихомирова, И.В. Раздьяконова, М.К. Бехтерева, Г.Ф. Железникова // Материалы V конфер. иммунологов Урала, г. Оренбург.-2006.-С. 125126.

7. Особенности продукции цитокинов при калицивирусной инфекции у детей / И.В. Раздьяконова, Г.Ф. Железникова, О.В. Тихомирова, Н.Е. Монахова // Медицинская иммунология. Материалы XI Всерос. науч. форума с международным участием «Дни иммунологии» - 2007. - № 9(2-3). - С. 241-242.

8. Клинико-диагностические и терапевтические аспекты калицивирусной инфекции у детей / О.В. Тихомирова, М.К. Бехтерева, Г.Ф. Железникова, И.В. Раздьяконова // Новая медицинская технология. - СПб. - 2007. - С. 37 - 46.

9. Калицивирусная инфекция у детей / О.В. Тихомирова, М.К. Бехтерева, Г.Ф. Железникова, И.В. Раздьяконова // Учебное пособие. - СПб. - 2008. - 46 с.

10. Место противовирусной терапии в лечении острых кишечных инфекций у детей / О.В. Тихомирова, О.И. Ныркова, И.В. Раздьяконова и др. // Детские инфекции. - 2008, том7.-N4.-С. 51-55.

11. Вирусные диареи у детей: особенности клинической картины и тактика диетической коррекции / О.В. Тихомирова, М.К. Бехтерева, И.В. Раздьяконова, О.И. Ныркова //Вопросы современной педиатрии. - 2009, том 8. - №1. - С. 98-103.

12. Железникова Г.Ф. Иммунитет при калицивирусной инфекции человека / Г.Ф. Железникова, О.В. Тихомирова, И.В. Раздьяконова // Российский иммунологический журнал. - 2009, том. 3(12). - №1. - С. 3-12.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЕК - естественный киллер

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН-а, 7 - альфа, гамма-интерферон

КВИ - калицивирусная инфекция

ОКИ - острые кишечные инфекции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭМ - просвечивающая электронная микроскопия

РАИЛ - рецепгорный антагонист интерлейкина -1

РБТЛ-ФГА - реакция бластгрансформации лимфоцитов на фитогемагглютинин

ФНО-а - фактор некроза опухолей - альфа

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

СО -кластеры дифференцировки

^ - иммуноглобулин

ТЬ - Т- хелпер

Подписано в печать 08.06. 2009 г. Формат 60x84 1/16, Объем 1.0-п.л. Тираж 100 экз. Заказ 435. Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Оглавление диссертации Раздьяконова, Ирина Владимировна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. История изучения калицивирусной инфекции.

1.2. Таксономия норовирусов.

1.3. Строение норовирусов.

1.4. Диагностика норовирусов.

1.5. Эпидемиология калицивирусной инфекции.

1.5.1. Распространенность калицивирусной инфекции в мире.

1.5.2. Возрастные особенности.

1.5.3. Сезонность калицивирусной инфекции.

1.5.4. Пути распространения калицивирусной инфекции.

1.6. Патоморфология и патогенез калицивирусной инфекции.

1.7. Клинические особенности калицивирусной инфекции.

1.8. Иммунитет при калицивирусной инфекции.

1.9. Тактика терапии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Этиологическая диагностика калицивирусной инфекции.

2.2.1 Электронно-микроскопические исследования.

2.2.2. Генетическая диагностика калицивирусов.

2.3. Клиническое обследование больных.

2.4. Определение показателей иммунного статуса.

2.5. Характеристика использованных лекарственных средств.

2.6. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ КАЛИЦИВИ-РУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ.

3.1. Распространенность и структура калицивирусной инфекции в структуре вирусных кишечных инфекций у детей.

3.2. Принципы лабораторной диагностики калицивирусной инфекции.

3.3. Характеристика пациентов с калицивирусной инфекцией.

3.4. Клиническое течение ОКИ калицивирусной этиологии у детей.

3.5 Характеристика негладкого течения гастроэнтеритов норовирусной этиологии у детей.

3.6 Характеристика течения калицивирусной инфекции у детей разных возрастных групп.

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ИММУННОГО СТАТУСА И ПРОДУКЦИИ РЯДА ЦИТОКИНОВ У ДЕТЕЙ С КАЛИЦИВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ.

4.1. Иммунологическая характеристика больных калицивирусной инфекцией в острый период заболевания в зависимости от степени тяжести.

4.2. Иммунологическая характеристика больных калицивирусной инфекцией с негладким течением.

4.3. Возрастные особенности иммунного статуса в острой фазе калицивирусной инфекции.

ГЛАВА 5. ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ГАСТРОЭНТЕРИТОВ КАЛИЦИВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

5.1. Клиническая характеристика групп детей с разными способами терапии.

5.2. Иммунный статус детей до начала лечения.

5.3. Клиническая эффективность терапии анафероном детским.

5.4. Влияние терапии на иммунный статус детей с калицивирусной инфекцией.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Раздьяконова, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность исследования

Острые кишечные инфекции (ОКИ), несмотря на успехи медицины, продолжают оставаться одной из наиболее значимых проблем здравоохранения XXI века [9,38,63,147].

Калицивирусы человека, основными представителями которых являются норовирусы и саповирусы, были впервые идентифицированы в 1968г. Установлено, что они являются вторыми по значимости возбудителями острых гастроэнтеритов у детей после ротавирусов [5,91,106,169,172]. Преобладание данных вирусов было отмечено во время вспышек небактериальных пищевых токсико-инфекций в Японии, Великобритании, Норвегии, Италии, Новой Зеландии, Ирландии, Финляндии [172]. Считается, что реальное число спорадических случаев в 300 раз превышает число зарегистрированных [91]. В настоящее время возрастает роль норовирусов геногруппы GGII.4 в качестве основной причины вспышек острых гастроэнтеритов, хотя доля этой инфекции, распространяющейся через воду и пищевые продукты, колеблется в широких пределах. [102,172]. Данные о распространенности норовирусов и саповирусов в России отсутствуют, не изучены клинические особенности течения заболевания, вызванного этими вирусами, особенно среди детей разных возрастных групп.

Несмотря на определенные достижения в изучении иммунобиологии ка-лицивирусов человека, многие стороны иммунопатогенеза как норовирусной, так и саповирусной инфекции также остаются неясными. Тяжесть течения заболевания, санация организма от вируса во многом определяется иммунным ответом макроорганизма на внедрение возбудителя. Клеточный иммунитет к норовирусам и ответ системы цитокинов отражены лишь в единичных доступных сообщениях. В целом, имеющиеся немногочисленные данные свидетельствуют о том, что калицивирусы человека вызывают в организме хозяина кратковременный иммунитет [127], механизмы которого в настоящее время активно изучаются.

Остается много нерешенных вопросов, касающихся принципов терапии. Применяемые до сих пор лечебные комплексы оказывают лишь симптоматическое действие, но не влияют непосредственно на вирус. Длительная экскреция вируса и большое число бессимптомных форм способствуют поддержанию циркуляции вируса и стабильно высокому уровню спорадической и вспышеч-ной заболеваемости [118]. Это обуславливает актуальность проблемы поиска и разработки новых терапевтических приемов, направленных на оказание ранней помощи, с включением в нее наиболее эффективных препаратов.

Цель исследования

Выявить клинико-иммунологические особенности течения калицивирус-ной инфекции у детей разного возраста и обосновать способ рациональной терапии.

Задачи исследования

2. Выявить клинические особенности калицивирусной инфекции в зависимости от формы тяжести, течения и возраста детей.

5. Разработать рациональный подход к терапии калицивирусной инфекции у детей.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые определены клинико-иммунологические особенности калицивирусной инфекции (КВИ) в зависимости от формы тяжести, течения заболевания и возраста детей. Показана роль провоспалительных и антивоспалительных цитокинов в формировании гладкого и волнообразного течения КВИ и длительного вирусовыделения. Отработана схема лечения гастроэнтеритов калицивирусной этиологии. Доказана эффективность применения анаферона детского у детей с калицивирусной инфекцией.

Научно-практическая значимость работы

Доказана эффективность метода ПЦР при диагностике острых гастроэнтеритов калицивирусной этиологии у детей. Определены особенности течения калицивирусной инфекции в зависимости от тяжести болезни и возраста детей, позволяющие своевременно поставить диагноз. На основании оценки цитоки-нового статуса в остром периоде КВИ разработаны прогностические критерии волнообразного течения и длительного вирусовыделения при КВИ у детей. Установлен положительный эффект влияния анаферона детского на течение заболевания и цитокиновый статус у детей. Определены анамнестические и иммунологические критерии возможной неэффективности препарата при КВИ.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные по результатам работы, используются в клинической практике отделения кишечных инфекций ФГУ НИИДИ ФМБА, инфекционных больниц г. Минска, г. Лысьвы, г. Бузулука, г. Тюмени. Основные результаты исследования применены в учебном процессе для проведения лекционных и практических занятий на ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах, 9 тезисов докладов в материалах конференций. Написаны в соавторстве 1 учебное пособие для врачей «Калицивирусная инфекция у детей» и 1 новая медицинская технология «Клинико-диагностические и терапевтические аспекты калицивирусной инфекции у детей».

Личный вклад автора

Заключение этической комиссии

Основные положения, выносимые на защиту

2. Тяжесть и длительность КВИ ассоциированы с особенностями ранней системной продукции цитокинов. Для легкой формы инфекции характерен интенсивный ответ цитокинов ИЛ-1(3, ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-10, в то время как дефицит синтеза ФНО-а и ИЛ-10 способствует тяжелому течению КВИ. Слабый ранний ответ ИФН-а, ИЛ-10, а также ФНО-а и/или ИЛ-4 замедляют элиминацию вируса и выздоровление от КВИ. Уровень продукции цитокинов ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-4 и ИЛ-10 у детей 1-го года жизни наименьший, нарастая с возрастом больных. Возрастная динамика продукции ИФН-у имеет обратный характер.

3. Терапия КВИ с применением препарата анаферон детский позволяет добиться значительного сокращения длительности основных клинических симптомов болезни и предупреждает длительное выделение вирусов за счет имму-номодулирующего эффекта, заключающегося в активации Thl-ответа с повышением индекса ИФН-у/ИЛ-4 до 3,4 против 0,5 в группе плацебо.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, иллюстрированных 24 таблицами, 21 рисунком и 2 фотографиями, обсуждения, выводов, указателя литературы, включающего 175 источника, в том числе 70 отечественных и 105 зарубежных источников, приложения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологическая характеристика калицивирусной инфекции у детей и тактика терапии."

ВЫВОДЫ

1. В структуре вирусных ОКИ у детей до 26,6% случаев составляет калицивирусная инфекция. Заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой форме (87,2%). В 23,6% случаев отмечается негладкое течение КВИ. Среди заболевших 69,6% составляют дети в возрасте от 1 года до 7 лет. У детей грудного возраста преобладает диарейный синдром (в 100% случаев) над общеинфекционным. В то же время у детей школьного возраста диарея сопровождает заболевание лишь в 73,3% случаев, а на первый план выступают повторные рвоты и выраженные симптомы интоксикации в 97,8% случаев.

2. Иммунный статус детей в острой фазе КВИ характеризуется значительным снижением относительного содержания CD4+ Т-лимфоцитов (~ в 2 раза по сравнению с «нормой»), а при тяжелой форме КВИ - и CD8+ Т-лимфоцитов. Тяжелая форма КВИ ассоциирована с дефицитом IgA и IgE при некоторой стимуляции синтеза IgM и IgG, и с угнетением ответа Т-лимфоцитов в ФГА-РБТЛ. Маркером негладкого течения КВИ является низкий уровень общего IgE. .

3. Легкая и среднетяжелая формы КВИ ассоциированы с интенсивной продукцией ИЛ-ip, ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-10, менее значительной - ФНО-а и ИЛ-8, тогда как тяжелая форма - с «нормальным» уровнем ИЛ-1(3, ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-10 и угнетением синтеза ФНО-а и ИЛ-4. Недостаточность ответа ИФН-а, ИФН-у и ИЛ-10, а также ФНО-а и/или ИЛ-4 ведет к нарушению элиминации вируса и пролонгированному течению КВИ.

5. Применение анаферона детского способствует сокращению сроков заболевания и длительности выделения вируса, а также оказывает иммуномодули-рующий эффект, заключающийся в активации Thl-ответа с повышением индекса ИФН-у/ИЛ-4 до 3,4 против 0,5 в группе плацебо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. В терапии КВИ с целью предотвращения негладкого течения и длительного вирусовыделения целесообразно использовать препарат анаферон детский в комплексе с пробиотиками и ферментами. Детям, переболевшим осложненными ОРВИ за 2-3 недели до КВИ, рекомендуется определение уровня цитокинов в крови и при обнаружении низких концентраций ИФН-а, ИФН-у, ИЛ-1)3, ИЛ-10 и ИЛ-4 при высоком содержании РАИЛ, желательно назначать другие иммуномодулирующие препараты.

Выражаю благодарность к.м.н. Бехтеревой М.К. за помощь в работе над диссертацией.

129

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Раздьяконова, Ирина Владимировна

1. Анаферон детский отечественный иммунокорректор с противовирусной активностью: Пособие для врачей-педиатров, инфекционистов / В.Ф. Учайкин, О.И. Эпштейн, С.А. Сергеева и др. М., 2003. - 31 с.

2. Бельмер С.В. Дисбактериоз кишечника как осложнение антибактериальной терапии / Детские инфекции. 2007. - №2. - С. 44-48.

3. Васильев Б.Я. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирус-ная инфекция. / Б.Я. Васильев, Р.И. Васильева, Ю.В. Лобзин СПб.: Лань, 2000. - 267с.

4. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии / О.В. Тихомирова, Н.В. Сергеева, А.К. Сироткин и др. // Детские инфекции. 2003. - №3. - С. 7-10.

5. Влияние Анаферона детского на местные факторы защиты у часто болеющих детей / Ю.И. Логвиненко, Е.И. Кондратьева, Л.А. Матвеева и др. // Детские инфекции. 2006. - №4. - С. 26 - 30.

6. Вовк Е.И. Острые кишечные инфекции в практике врача скорой помощи / Е.И. Вовк, А.А. Машарова, А.Л. Верткин // Лечащий врач. 2002. - №1-2. - С. 58 - 62.

7. Воротынцева Н.В. Острые кишечные инфекции у детей / Н.В. Воротын-цева, Л.Н. Мазанкова М.: Медицина, 2001. - 480 с.

8. Головачева Е.Г. Клинико-лабораторное обоснование применения имму-нокорригирующей терапии при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей: Дис. канд. мед. наук / Е.Г. Головачева; НИИ гриппа РАМН. -СПб., 2003. 106с.

9. Горелов А.В. Роль естественных механизмов резистентности организма в возникновении, развитии и предотвращении острых кишечных инфекций у детей. //Российский педиатрический журнал. 1998. - № 2. - С. 58 - 60.

10. Горелов А.В. Терапия острых кишечных инфекций у детей в современных условиях // Вопросы современной педиатрии. 2004. - Т.З, №4. — С. 72 -78.

11. Гущин И.С. Физиология иммуноглобулина Е // Аллергология и иммунология. 2000. - Т. 1, № 1. с. 76 - 87.

12. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. М.: Медицина, 1996. - 238 с.

13. Ершов Ф.И. Ранние цитокиновые реакции при вирусных инфекциях / Ф.И. Ершов, А.Н. Наровлянский, М.В. Мезенцева // Цитокины и воспаление. -2004.-№3(1). С. 3-6.

14. Железникова Г.Ф. Иммуноглобулин Е: биологическая роль при инфекционных заболеваниях // Медицинская иммунология. 2002. - Т.4, № 4 — 5. - С. 515-534.

15. Железникова Г.Ф. Иммунопатогенез осложненного, затяжного или хронического течения инфекций у детей и подходы к иммунокоррекции / Г.Ф. Железникова, В.В. Иванова //Детские инфекции. 2003. - №3. - С. 58 - 61.

16. Железникова Г.Ф. Инфекция и иммунитет: стратегии обеих сторон // Медицинская иммунология. 2006. - Т. 8, № 5-6. - С. 597 - 614.

17. Железникова Г.Ф. Роль гамма-интерферона в иммунопатогенезе инфекций // Клинико-лабораторная диагностика. 2008. - № 4. - С. 3 - 8.

18. Железникова Г.Ф. Роль цитокинов в патогенезе и диагностике инфекционных заболеваний // Инфекционные болезни. 2008. - Т. 6, № 3. - С. 70 - 76.

19. Железникова Г.Ф. Иммунитет при калицивирусной инфекции у детей (обзор) / Г.Ф. Железникова, О.В. Тихомирова, И.В. Раздьяконова // Российский иммунологический журнал. 2009. - Т. 3(12), №1. - С. 3 - 12.

20. Иммуноориентированная терапия при инфекционных заболеваниях в педиатрии / Э.Н. Симованьян, Л.В. Осидак, В.Н. Тимченко и др. // Поликлиника. -2007.-№ 1.-С. 58-61.

21. Калицивирусная инфекция / А.А. Мухина, Г.А. Шипулин, А.Т. Подкол-зин, В.В. Малеев // Инфекционные болезни. 2004. - Т.2, №2, - С. 64 - 73.

22. Кетлинский С.А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета / С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина // Иммунология. 1995. - № 3. - С. 30 - 44.

23. Киселев О.И. Вопросы общей вирусологии: Учебное пособие / О.И. Киселев, И.Н. Жилинская. СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2007. - 374с.

24. Клинические аспекты ротавирусной инфекции / Н.М. Грачева, А.А. Ава-ков, Т.А. Блохина и др. // Лечащий врач. 1998. - №3. - С. 21 - 25.

25. Кондюрина Е.Г. Профилактика респираторных инфекций при бронхиальной астме у детей раннего возраста / Е.Г. Кондюрина, Т.Н. Елкина, М.В. Штейнберг // Педиатрия. 2006. - №5. -С. 12- 77.

26. Кондюрина Е.Г. Анаферон детский. Клинические и иммунотропные эффекты в педиатрии / Е.Г. Кондюрина, А.Б. Малахов, В.А. Ревякина // Фармако-терапевтический альманах. 2008. - № 1, декабрь - С. 80-86.

27. Крамарь JT.B. Противовирусная терапия острых кишечных инфекций у детей / JI.B. Крамарь, В.А. Петров // Лекарственный вестник. 2006. № 5. - С.7 - 10.

28. Красноголовец В.Н. Дисбактериоз кишечника. М.: Медицина. - 1989. -208 с.

29. Лобзин Ю.В. Практические рекомендации по ведению больных с инфекционной диареей / Ю.В. Лобзин, С.Б. Якунин, С.М. Захаренко // Клиническая микробиологическая и антимикробная терапия. 2001. - № 3(2). - С. 162 - 182.

30. Лузина Г.И. Вирусные диареи у детей / Г.И. Лузина, Л.Ю. Гришкина, У.Т. Гилева. Пермь. - 2008. - 24 с.

31. Мазанкова Л.Н. Современные подходы к совершенствованию иммунобиологической терапии при вирусных диареях у детей / Л.Н. Мазанкова, Т.А. Чеботарева, И.Д. Майкова // Педиатрическая фармакология. 2008. - Т. 5, №5. -С. 116-120.

32. Майкова И.Д. Особенности иммунного статуса и иммунокорригирующая терапия при острых кишечных инфекциях у детей: Автореферат дис. канд. мед. наук / И.Д. Майкова; Москва. - 2007. - 21 с.

33. Малеев В.В. Инфекционные болезни в России: проблемы и пути их решения // Инфекционные болезни. 2004. - Т. 2, №1. - С.7-11.

34. Мартюшев-Поклад А.В. Механизмы противовирусных и иммуномодули-рующих эффектов сверхмалых доз антител к гамма-интерферону: Дис. канд. мед. наук / А.В. Мартюшев-Поклад; СибГМУ. Томск, 2003. - 179 с.

35. Милютина JI.H. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций у детей / JI.H. Милютина, А.В. Горелов, Н.В. Воротынцева. М.: 1998. - 86 с.

36. Неспецифическая профилактика острых респираторных заболеваний у детей с бронхиальной астмой / Е.И. Кондратьева, Т.А. Шемякина, Е.В. Голикова, И.Р. Пан // Педиатрия. 2007. - № 2. - С. 76 - 79.

37. Нестерова И.В. Особенности строения и функционирования иммунной системы желудочно-кишечного тракта / И.В. Нестерова, И.Н. Швыдченко // Аллергология и иммунология. 2002. - Т. 3, № 2. - С. 282 - 292.

38. Новокшонов А.А. Вирусные диареи у детей // Лекции по педиатрии. М.: РГМУ. - 2001. - Т. 1. - С. 88 - 104.

39. Новое в профилактике и терапии гриппа и ОРВИ у детей / Л.В. Осидак, О.И. Афанасьева, Е.В. Образцова и др. // Лечащий врач. 2003. - №2. - С. 75 -76.

40. Новые аспекты применения иммуномодулирующей терапии у пациентов из групп риска / Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, В.А. Ревякина и др. // Поликлиника. 2007. - № 6. - С. 95 - 98.

41. Онищенко Г.Г. Контроль за инфекционными заболеваниями стратегическая задача XXI века // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2002. - № 6. - С. 4 - 16.

42. Острые кишечные инфекции вирусной этиологии у взрослых // О.И. Са-галова, А.Т. Подколзин, Н.Ю. Абрамычева и др. // Терапевтический архив. -2006. Т. 78, №11, - С. 17 - 23.

43. Первый опыт изучения калицивирусной инфекции у детей в Москве / А.А. Мухина, Г.А. Шипулин, А.Г. Боковой, С.Б. Яцышина // Вопросы вирусологии. 2002. - № 6. - С. 33 - 37.

44. Перевощикова Н.К. Анаферон детский в программе реабилитации детей, часто болеющих ОРВИ на фоне патологии лимфоглоточного кольца / Н.К. Перевощикова, Е.Д. Басманова, Т.В. Казанская // Педиатрия. 2006. - №6. - С. 65 -69.

45. Подколзин А.Т. Изучение этиологии острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционные отделения стационаров Москвы / А.Т. Подколзин, А.А. Мухина, Г.А. Шипулин и др. // Инфекционные болезни. -2004.-Т. 2, №4.-С. 85-91.

46. Полянская Н.А. Клинические особенности норовирусной инфекции у детей // Детские инфекции: материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». М.: 2008. - С. 119.

47. Противовирусный препарат арбидол как перспектива этиотропной терапии ротавирусной инфекции у детей / В.Ф.Учайкин и др. //Детские инфекции. -2004. № 3. - С. 34-39.

48. Профилактика острых респираторных заболеваний у детей с атопией / Е.Г. Кондюрина, Т.Н. Елкина, М.В. Штейнберг, Е.В. Моренкова // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). 2007. - №1. - С. 49 - 53.

49. Роль дисбактериоза в формировании хронической неинфекционной патологии у детей / Д.А. Воеводин, Г.Н. Розанова, М.А. Стенина, А.Н. Чередеева // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2001. - №6. - С. 88 - 90.

50. Сергеева С.А. Лечение острых респираторных заболеваний со стенози-рующим ларинготрахеобронхитом Анафероном детским / С.А. Сергеева, О.В. Кладова, В.Ф. Учайкин // Детские инфекции. 2002. - №1. - С. 44 - 46.

51. Тимченко В.Н. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций (справочник) / В.Н. Тимченко, В.В. Леванович, И.Б. Михайлов; 2-е изд., доп. и прераб. СПб. : «ЭЛБИ-СПб». - 2004. - 384с.

52. Учайкин В.Ф. Клиническое применение лекарственного препарата кип-ферон: Пособие для врачей / В.Ф. Учайкин и др. М., 2002. - 32 с.

53. Учайкин В.Ф. Роль ротавирусов в хронической гастроэнтерологической патологии у детей / В.Ф. Учайкин // Детские инфекции. 2003. - № 1. - С. 10 -12.

54. Учайкин В.Ф. Острые кишечные инфекции у детей: Учебно-методическое пособие / В.Ф. Учайкин М.: РОУ ВПО РГМУ, 2005. - 116 с.

55. Хаитов P.M. Иммунология; 2-е изд., перераб. и доп. / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович.- М.: Медицина, 2002. 536 с.

56. Эпштейн О.И. Сверхмалые дозы (история одного исследования) / О.И. Эпштейн. М.: Издательство РАМН, 2008. 336 с.

57. Эффективность Анаферона детского при смешанных инфекциях у детей / Е.А. Дондурей, Л.В. Осидак, Е.Г. Головачева и др. // Детские инфекции. 2006. - №1. - С. 55-60.

58. A study of illness in a group of Cleveland families. XIII Clinical description of acute nonbacterial gastroenteritis / J.H. Dingle, L.P. McCorkle, G.F. Badger et al. // Amer. J. Hyg. 1956. - Vol.64, №3. - P. 368 - 375.

59. A waterborne outbreak of Norwalk- like virus among snowmobilers -Wyomng, 2001 / A.D. Anderson, A.G. Heryford, J.P. Sarisky et al. // JID. 2003. -Vol. 187.-P. 303-306.

60. Abnormal gastric motor function in viral gastroenteritis / J.C. Meeroff, D.S. Schreiber, J.S. Trier, N.R. Blacklow // Ann. Intern. Med. 1980. - Vol. 92. - P.370 -373.

61. Ahmad K. Norwalk-like virus attacks troops in Afganistan / K. Ahmad // The Lancet Infectious Disease. 2002. - Vol. 2. - P. 391.

62. Almeida J.D. Rapid viral diagnosis by electron microscopy / J.D. Almeida // Scand. J. Infect. Dis. Suppl. 1982. - Vol. 36. - P. 117 - 120.

63. An epidemiological investigation of Norwalk virus infection in South Africa / M.B. Taylor, S. Parker, W.O. Grabow et al. // Epidemiol. Infect. 1996. - Vol.116, № 2. - P. 203 - 206.

64. Ando T. Genetic classification of "Norwalk-like viruses" / T. Ando, J.S. Noel, R.L. Fanhauser // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181. - Suppl. 2. - P. 336-348.

65. Atmar R.L. Diagnosis of noncultivatable gastroenteritis viruses, the human ca-liciviruses / R.L. Atmar, M.K. Estes // Clin. Microbiol. Rev. 2001. - Vol. 14. - P. 15-37.

66. Biological properties of Norwalk agent of acute infectious nonbacterial gastroenteritis / R. Dolin, N.R. Blacklow, H. DuPont et al. // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1972. - Vol. 140, №2. - P. 578 - 583.

67. Blacklow N. Immunobiology of Norwalk virus / N. Blacklow, J. Herrman, W. Cubitt // Ciba Found Symp. 1987. - Vol. 128. - P. 144 - 161.

68. Broadly reactive reverse transcriptase polymerase chain reaction for the diagnosis of sRSV*/associated gastroenteritis / J. Green, C.I. Gallimore, J.P. Norcott et al. // J. Med. Virol. 1995. - Vol. 47, № 4. - P. 392 - 398.

69. Caul E.O. Human enteric coronaviruses. In Viral Infections of the Gastrointestinal Tract. / E.O. Caul; Ed. by A.Z. Kapikian // N.Y. 1994. - P. 409 - 458.

70. Cellular and humoral immunity following Snow Mountain vims challenge / L. Lindesmith, С. Мое, J. Lependu et al. // J. Virol. 2005. - Vol. 79, № 5. - P. 2900 -2909.

71. Characteristics of norovirus outbreaks during a non-epidemic season / T. Miu-oshi, K. Uchino, M. Matsuo et al. // Jpn. J. Infect. Dis. 2006. - Vol. 59, №2. - P. 140-141.

72. Characterization of the homo- and heterotypic immune responses after natural norovirus infection / B. Rockx, R. Baric, I. de Grijs et al. // J. Med. Virol. 2005. -Vol. 77, N 3. - P. 439 - 446.

73. Clarke I.N. Organization and expression of calicivirus genes / I.N. Clarke, P.R. Lambden // J Infect Dis. 2000. - Vol. 181, №2. - P. 309 - 316.

74. Clinical spectrum and transmission characteristics of infection with Norwalk-like virus: finding from a large community outbreak in Sweden / H. Gotz, K. Ekdahl, J. Lindback et al. // CID. 2001. - Vol. 33. - P. 622 - 628.

75. Cold weather seasonality of gastroenteritis associated with Norwalk-like viruses / A.W. Mounts, T. Ando, M. Koopmans et al. // JID. 2000. Vol. 181, № 2. -P.284 - 287.

76. Cowden J.M. Winter vomiting / J.M. Cowden // BMJ. 2002. - Vol. 324. - P. 249-250.

77. Cytokine and antibody responses in gnotobiotic pigs after infection with human norovirus genogroup II.4 (HS66 strain) / M. Souza, S. Cheetham, M. Azevedo et al. // J. Virol. 2007. - Vol. 81, № 17. - P. 9183 - 9192.

78. Cukor G. Immunoglobulin M responses to the Norwalk virus of gastroenteritis / G. Cukor, N. Nowak, N. Blacklow // Infect. Immun. 1982. - Vol. 37, № 2. - P. 463-468.

79. Detection by immune electron microscopy of 26-27 nm viruslike particles associated with two family outbreaks of gastroenteritis / T.S. Thornhill, R.G. Wyatt, A.R. Kalica et al. // J. Infect. Dis. 1977. - Vol. 135, № 1. - P. 20 - 27.

80. Detection of IgE anti-parvovirus В19 and increased CD23+ В cells in parvovirus В19 infection: relation to Th2 cytokines / M. Bluth, K. Norowitz, S. Chice et al. // Clin. Immunol. 2003. - Vol. 108, № 2. - P. 152 - 158.

81. Detection of Norwalk-like virus in shellfish implicated in illness / Y. Shieh, S.S. Monroe, R.L. Fankhauser et al. // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181, №2. - P.360- 366.

82. Detection, quantitation, and phylogenetic analysis of noroviruses in Japanese oysters / T. Nishida, H. Kimura, M. Saitoh et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2003.- Vol. 69, № 10. P. 5782 - 5786.

83. Diversity of Noroviruses Cocirculating in the North of England from 1998 to 2001 / C.I. Gallimore, J. Green, D. Lewis et al. // Clin. Microbiol. 2004. - Vol.42, №4.-P. 1396-1401.

84. Doane F.W. Electron Microscopy in Diagnostic Virology, a Guide and Atlas, Cambridge / F.W. Doane, N. Anderson. N.Y. 1986.

85. Doane F.W. Electron microscopy for the detection of gastroenteritis viruses / F.W. Doane ; ed. by A.Z. Kapikian // Viral Infections of the Gastrointestinal Tract, N. Y. 1994. - Vol. 5. - P. 101 - 130.

86. Emergence of a New Norovirus Genotype II.4 Variant Associated with Global Outbreaks of Gastroenteritis / R.A. Bull, E.T. Tu, C.J. Mclver et al. // J. of Clin. Microbiol. 2006. - Vol. 2. - P. 327 - 333.

87. Epidemiology and cost of nosocomial gastroenteritis, Avon, England, 20022003 / B.A. Lopman, M.H. Reacher, I.B. Vipond et al. // J. Emerg. Infect. Dis. -2004. Vol. 10, № 10. - P. 1827 - 1834.

88. Epidemiology of Norwalk-like human Caliciviruses in hospital outbreaks of acute gastroenteritis in the Stockholm Area in 1996 / M. Billgren, B. Christenson, K.O. Hedlund et al. // J. of Infection. 2002. - Vol. 44. - P. 26 - 32.

89. Etiology of sporadic cases of pediatric acute gastroenteritis in Asturias, Spain, and genotyping and characterization of norovirus strains involved / J.A. Boga, S. Melon, I. Nicieza et al. // J. Clin. Microbiol. 2004. - Vol. 42, №6. - P. 2668 - 2674.

90. Evidence of immunity induced by naturally acquired rotavirus and Norwalk virus infection on two remote Panamanian islands / R. Ryder, N. Singh, W. Reeves et al. //J. Infect. Dis. 1985. - Vol. 151, № 1. - P. 99 - 105.

91. Farkas T. Prevalence and genetic diversity of human Caliciviruses (HuCVs) in Mexican children / T. Farkas, X. Jiang, M. Lourdes // J. Clin. Virol. 2000. - Vol. 62.-P. 217-223.

92. Fearon D. The instructive role of innate immunity in the acquired immune response / D. Fearon, R. Locksley // Science. 1996. - Vol. 272, № 5258. - P. 50 - 54.

93. Fecal shedding of virus in relation to the days of illness in infantile gastroenteritis due to calicivirus / S. Chiba, Y. Sakuma, R. Kogasaka et al. // J. Infect. Dis. -1980. Vol. 142. - P. 247 - 249.

94. Foodborne viruses / M. Koopmans, C.H. von Bonsdorff, J. Vinje et al. // FEMS Microbiol. Rev. 2002. - Vol. 26, № 2. - P. 187 - 205.

95. Gastroenteritis caused by norovirus GGII.4, The Netherlands, 1994-2005 / J.J. Siebenga, H. Vennema, E. Duizer, M.P. Koopmans // Emerg. Infect. Dis. 2007. -Vol. 13, № 1. - P. 144-146.

96. Greening G.E. Molecular epidemiology of "Norwalk-like viruses" associated with gastroenteritis outbreaks in New Zealand / G.E. Greening, M. Miriams, T. Berke // J. Med. Virol. 2001. - Vol. 64, № 1. - P. 58 - 66.

97. Green K.Y. Taxonomy of Caliciviruses / K.Y. Green, T. Ando, M.S. Balayan // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181, № 2. - P. 322 - 330.

98. Hedlund K.O. Epidemiology of Calicivirus infection in Swedem, 1994—1998/ K.O. Hedlund, E. Rubilar-Abreu, L. Svensson // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181. — Suppl. 2. - P. 275 - 280.

99. High efficiency cross-reactive monoclonal antibody production by oral immunization with recombinant Norwalk virus-like particles / T. Tanaka, N. Kitamoto, X. Jiang, M. Estes // Microbiol. Immunol. 2006. - Vol. 50, № 11. - P. 883 - 888.

100. Human Caliciviruses in acute gastroenteritis of young children in the community / X. Pang, S. Honma, S. Nakata et al. // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181. -Suppl. 2. - P. 288 - 294.

101. Humoral immune responses against norovirus infection of children / N. Iritani, T. Seto, H. Hattori et al. // J. Med. Virol. 2007. - Vol. 79, N 8. - P. 1187 - 1193.

102. Humoral, mucosal, and cellular immune responses to oral Norwalk virus-like particles in volunteers / C. Tacket, M. Sztein, G. Losonsky et al. // Clin. Immunol. -2003. Vol. 108, № 3. - P. 241 - 247.

103. Hutson A.M. Norovirus disease: changing epidemiology and host susceptibility factors / A.M. Hutson, R.L. Atmar, M.K. Estes // Trends. Microbiol. 2004. - Vol. 12, №6. -P. 279-287.

104. Incidence of human calicivirus and rotavirus infection in patients with gastroenteritis in South Africa / M. Wolfaardt, M.B. Taylor, H.F. Booysen et al. // J. Med. Virol. 1997. - Vol. 51, №4. - P. 290 - 296.

105. Increase in viral gastroenteritis outbreaks in Europe and epidemicspreadof new norovirus / B. Lopman, H. Vennema, E. Kohli et al. // The Lancet. 2004. - Vol. 363, №9410.-P. 682-688.

106. Intranasal administration of a recombinant adenovirus expressing the norovirus capsid protein stimulates specific humoral, mucosal, and cellular immune responses in mice / L. Guo, J. Wang, H. Zhou et al. // Vaccine. 2008. - Vol. 26, №4. - P. 460 -468.

107. Koopmans M. Foodborne viruses: an emerging problem International / M. Koopmans, E. Duizer // Jounal of Food Microbiology. 2004. - Vol. 90, № 1. - P. 23-41.

108. Lopman B. The evolution of norovirus, the "gastric flu" / B. Lopman, M. Zam-bon, D.W. Brown // PLoS. Med. 2008. - Vol. 5, №2. - P. 42.

109. Matsui S. Immunity to calicivirus infection / S. Matsui, H. Greenberg // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181, № 2. - P. 331 - 335.

110. Maunula L. Norovirus genotypes causing outbreaks in Finland 1998-2002 / L. Maunula, C.-H. Von Bonsdorff // J. Clin. Virol. 2005. - (in press).

111. Mechanisms of GII.4 norovirus persistence in human populations / L.C. Lin-desmith, E.F. Donaldson, A.D. Lobue et al. // PLoS Med. 2008. - Vol. 5, №2. - P. 31.

112. Miller I. Norwalk like virus by light cycler PCR / I. Miller, R. Gunson, W.F. Carman // J. Clin. Virol. 2002. - Vol. 25 - P. 231 - 232.

113. Molecular epidemiology of human enteric caliciviruses in the Netherlands / M. Koopmans, J. Vinje, M. de Wit et al. // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181, № 2. - P. 262 - 269.

114. Molecular epidemiology of human enteric caliciviruses in The Netherlands / M. Koopmans, J. Vinje, E. Duizer et al. // Novartis Found Symp. 2001. - Vol. 238. - P. 97 - 214; discussion 214-218.

115. Molecular epidemiology of outbreaks of gastroenteritis associated with small round-structured viruses in East Anglia, United Kingdom, during the 1996-1997 season / A. Maguire, J. Green, D. Drown et al. // Ibid. 1999.- Vol. 37.- P.81 - 89.

116. Mounts A.W. Trends in hospitalizations associated with gastroenteritis among adults in the United States, 1979—1995 / A.W. Mounts, R.C. Holman, M.J. Clarke // Epidemiol Infect. 1999. - Vol. 123, №1. - P. 1-8.

117. Mucosal but not peripheral FOXP3+ regulatory T cells are highly increased in untreated HIV infection and normalize after suppressive HAART / H. Epple, C. Lod-denkemper, D. Kunkel et al. // Blood. 2006. - Vol. 108, N 9. - P. 3072-3078.

118. Multi-state outbreaks of acute gastroenteritis tranced to fecal-contaminated oysters harvested in Louisiana / D. Berg, M. Kohn, T.A. Farley et al. // JID. 2000. -Vol. 181(2).-P. 381 -386.

119. Multivalent norovirus vaccines induce strong mucosal and systemic blocking antibodies against multiple strains / A. LoBue, L. Lindesmith, B. Yount et al. // Vaccine. 2006. - Vol. 24, N 24. - P. 5220 - 5234.

120. Natural history of human Calicivirus infection: prospective cohort study / B. Rockx, M. Wit, H. Vennema et al. // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 35, №1. - P.246 -253.

121. Norovirus classification and proposed strain nomenclature / D.P. Zheng, T. Ando, R.L. Fankhauser et al. // Virology. 2006. - Vol. 346, №2. - P. 312-323.

122. Norovirus infections in Germany / Koch J., Schneider T. Stark K., Schreier E. // Bundesg. Gesundheits. Gesundh. 2006. - Vol. 49, № 3. - P. 296 - 309.

123. Norwalk-like viruses. Public health consequences and outbreaks management / U.D. Parashar, E.S. Quiroz, A.W. Mounts et al. // MMWR Recomm. Rep. 2001. -Vol. 50, №9.-P. 1-17.

124. Norwalk virus genome cloning and characterization / J.N. Xi, D.Y. Graham, K.N. Wang et al. // Science. 1990. - Vol. 250, № 4987. - P. 1580 - 1583.

125. Norwalk virus infection of volunteers: new insights based on improved assays / D.Y. Graham, X. Jiang, T. Tanaka et al. // JID. 1994. - Vol. 170. - P. 34 - 43.

126. Norwalk vims vaccines: challenges and progress / M.K. Estes, J.M. Ball, R.A. Guerrero et al. // JID 2000. - Vol. 181. - P. 367 - 373.

127. O'Ryan M. Millennium Update on Pediatric Diarrheal illness in the Developing World / M. O'Ryan, V. Prado, L. Pickering // Semin. Pediatr. Infect. Dis. 2005. -Vol. 16.-P. 125-136.

128. Outbreak of Norwalk virus in a Caribbean island resort: application of molecular diagnostics to ascertain the vehicle of infection / C.M. Brown, J.M. Cann, G. Simons, et al. // Epidemiol. Infect. 2001. - Vol. 126. - P. 425 - 432.

129. Outbreaks of acute gastroenteritis on cruise ships and on land: identification of a predominant strain of norovirus (NV), United States 2002 / M.-A. Widdowson, E. Cramer, L. Hadley et al. // J. Infect. Dis. 2004. - Vol. 190, №1. - P. 27 - 36.

130. Parashar U. The global burden of diarrheal disease in children / U. Parashar, J. Bresee, R. Glass // Bull. Wid. Hlth. Org. 2003. Vol - 81. - P. 236.

131. Pathogenesis and immune responses in gnotobiotic calves after infection with the genogroup II.4-HS66 strain of human norovirus / M. Souza, M. Azevedo, K. Jung et al. // J. Virol. 2008. - Vol. 82, № 4. - P. 1777 - 1786.

132. Pathogenesis of a genogroup II human norovirus in gnotobiotic pigs / S. Chee-tham, M. Souza, T. Meulia et al. // J. Virol. 2006. - Vol. 80, №21. - P. 10372 -10381.

133. Prevalence of antibody to the Norwalk virus in varios countries / H.B. Green-berg, J. Valdesuso, A.Z. Kapikian et al. // Infect. Immune. 1979. - Vol. 26. - P. 270 -273.

134. Prevalence of human calicivirus infection in Kenya as determined by enzyme immunoassyas for three genogroups of the virus / S. Nakata, S. Honma, K. Numata et al. //J. Clin. Microbiol. 1998. - Vol. 36. - P. 3160 - 3163.

135. Prevalence of Norwalk-like virus infections in cases of viral gastroenteritis among children in Osaka City, Japan / N. Iritani, Y. Seto, H. Kubo et al. // J. Clin. Microbiol. 2003. - Vol. 41. - P. 1756 - 1759.

136. Richards G.P. A SYBR green, real-time RT-PCR method to detect and quanti-tate Norwalk vims in stools / G.P. Richards, M.A. Watson, D.H. Kingsley // J. Vir. Meth. 2004. - Vol. 116. - P. 63 - 70.

137. Sen Ganes C. Viruses and interferons / G.C. Sen // Annual. Review, of Microbiol. 2001. - Vol. 55. - P. 255 - 281.

138. Schreiber D.S. The small intestinal lesion induced by the Hawaii agent acute infectious nonbacterial gastroenteritis / D.S. Schreiber, N.R. Blacklow, J.S. Trier // J. Infect. Dis. 1974. - Vol. 124. - P 705 - 708.

139. Sequence and genome organization of a human small round-structured (Nor-walk-like) virus / P.R. Lambden, E.O. Caul, C.R. Ashley et al. // Science. 1993. -Vol. 259, № 5094. -P.516 - 519.

140. Sequence and genomic organization of Norwalk virus / X.I. Jiang, M. Wang, K. Wang et al. // Virol. 1993. - Vol.195, №1. - P. 51 - 61.

141. STAT1-dependent innate immunity to a Norwalk-like virus / S. Karst, C. Wo-bus, M. Lay et al. // Science. 2003. - Vol. 299, № 5612. - P. 1575 - 1578.

142. Study of infectious intestinal disease in England: microbiological findings in cases and controls / D.S. Tompkins, M.J. Hudson, H.R. Smith et al. // Commun. Dis. Public. Health. 1999. - Vol. 2, № 2. - P. 108 - 113.

143. Sumi A. Proportion of sporadic gastroenteritis cases caused by rotavirus, norovirus, adenovirus and bacteria in Japan from January 2000 to December 2003 / A. Sumi, N. Kobayashi, N. Ohtomo // Microbiol. Immunol. 2005. - Vol. 48, №8. - P. 745-756.

144. Summer vomiting disease / J.A. Marshall, L. Yuen, M.G. Catton et al. // MJA 1999. - Vol. 171, №2. - P. 686 - 688.

145. Surveillance of viral gastroenteritis in Japan: pediatric cases and outbreak incidents / S. Inouye, K. Yamashita, S. Yamadera et al. / JID. 2000. - Vol.181, № 2. -P. 270 - 274.

146. The epidemiology of enteric caliciviruses from humans: a reassessment using new diagnostics / R.I. Glass, J. Noel, T. Ando et al. // J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181, №2.-P. 254-261.

147. The interleukin-10 family of cytokines / H. Fickenscher, S. Ног, H. Kupers et al. // Trends. Immunol. 2002. - Vol. 23, № 2. - P. 89 - 96.

148. Vinje J. Incidence and genetic variability of small round-structured viruses in outbreaks of gastroenteritis in the Netherlands / J. Vinje, S.A. Altena, M.P. Koop-mans // J. Infect. Dis. 1997. - Vol. 176, № 5. - P. 1374 - 1378.

149. Viral Gastroenteritis Outbreaks in Europe, 1995-2000 / B.A. Lopman, M.H. Reacher et al. // Emerging infectious Diseases. -2003. Vol. 9, № 1. - P. 90 - 96.

150. Visualization by immune electron microscopy of a 27 nm particle associated with acute infection nonbacterial gastroenteritis / A.Z. Kapikian, R.G. Wyatt, R. Do-lin et al. / J. Virol. 1972. - Vol. 10. - P. 1075 - 1081.

151. Widdowson M.-A. Are noroviruses emerging / M.-A. Widdowson, S.S. Monroe, R.I. Glass // J. Emerg. Infect. Dis. 2005. - Vol. 11, № 5. - P. 735 - 737.

152. Wilhelmi I. Viruses causing gastroenteritis / I. Wilhelmi, E. Roman, A. San-chez-Fauquier // Clin. Microbiol. Infect. 2003. - Vol. 9. - P. 247 - 262.1. РОССИЙСКАЯ! ФЩЩРАШЦЙШ 1. РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ19)11)ечз О1. ЕЛ О1. О ©>ю СО CNJЭ