Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии норовирусной инфекции у детей

с?

На правах рукописи

О

Дорошина Елена Александровна

«Клинико-эпидемнологическне особенности н вопросы терапии норовирусиой инфекции у детей»

14.00.10 - Инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ 7910

Москва-2009

003490109

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Куприна Надежда Петровна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится « 29 » января 2010 года в_час._мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, г.Москва, ул. Новогиреевская, д.За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Горелов

Актуальность темы исследования

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одной из важных проблем здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах, уступая среди массовых инфекционных заболеваний только респираторным инфекциям. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики и лечебной тактики, острые кишечные инфекции остаются широко распространенными заболеваниями -их переносят ежегодно не менее 500 тысяч детей (Онищенко Г.Г., 2006; Учайкин В.Ф., 2007; Феклисова JI.B..2007). В последние годы отмечается отчетливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей (Горелов A.B., Милютина JI.H., 2006). Не вызывает сомнений тот факт, что ведущая роль среди них в мире теперь принадлежит вирусам, которые обусловливают 50-80% ОКИ у детей (Glass R 2005; Parashar V., 2003, Подколзин А.Т. 2005). Наибольшую опасность ОКИ представляют для детей первых лет жизни в связи с высокими показателями заболеваемости и летальности во всем мире. (Шарапова О.В., Корсунский A.A., 2003; Glass R.I. et all.,, 2000; Wilhelmi I. 2003.).

Одним из новых возбудителей ОКИ вирусной этиологии являются норовирусы. До настоящего времени в педиатрической практике в нашей стране вирусные диареи изучены не достаточно, в частности не определено истинное место норовирусов в структуре ОКИ, отсутствует официальная регистрация. По зарубежным данным норовирусная инфекция занимает ведущее место среди вирусных диарей взрослых, и является главным этиологическим фактором внутрибольничных вспышек (Shuji Nakata и соавт.). По данным отечественных исследователей опубликованных в последние годы, в структуре ОКИ у детей в г.Санкт - Петербурге, Новосибирске, Архангельске норовирусы первого и второго генотипов составляют 11,1%, 13,5% и 26,5% случаев соответственно с преобладанием норовирусов второго генотипа (Краснова Е.И. 2004, Сергеева Н.В. 2004, Буланова H.A. 2008). Описана крупная вспышка норовирусной инфекции в одной из школ г. Пензы. (Подколзин А.Т. 2007).

При анализе данных литературы обращает на себя внимание факт, что при изучении калицивирусной инфекции основное внимание уделяли эпидемиологическим и диагностическим сторонам проблемы, в то время как работ, посвященных подробному описанию клинической симптоматики в возрастном аспекте, дифференциальной диагностики, лечению крайне мало.

В последние годы убедительно доказано, что от своевременности и адекватности назначения терапии при острых кишечных инфекциях зависят длительность заболевания и его исходы (Малеев В.В. 2007). По-прежнему шаблонно в нашей стране 70% ОКИ не зависимо от этиологии больных назначаются антибиотики (Подколзин А.Т., 2002, Грекова А.И, 2007.).

Всё выше изложенное подчёркивает актуальность совершенствования диагностики и уточнения клинико-лабораторных, эпидемиологических особенностей норовирусной инфекции у детей в зависимости от возраста и разработки оптимальных подходов терапии.

Цель работы

Целью настоящей работы является совершенствование клиннко-лабораторной диагностики и терапии норовирусной инфекции у детей.

Задачи исследования

1. Определить место норовирусной инфекции в структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар (в зависимости от сезона года и возраста детей).

2. Изучить особенности клинических проявлений норовирусной моно-инфекции у детей в зависимости от возраста.

3. Установить различия клинических данных норовирусной и ротавирусной инфекций у детей.

4. Ретроспективно оценить терапевтическую эффективность различных методов терапии норовирусной инфекции у детей.

Научная новизна

Показано истинное место норовирусной инфекции в этиологической структуре ОКИ у госпитализированных детей в разные сезоны года и в разных возрастных группах.

Впервые выявлены клинические особенности норовирусной инфекции у детей разного возраста.

Установлены различия клинического течения норовирусной и ротавирусной инфекции.

Впервые оценена эффективность разных подходов к терапии норовирусной инфекции у детей и показана нецелесообразность назначения антибактериальных препаратов у больных с неосложнённым течением болезни.

Практическая значимость

Внедрение в практику ПЦР-диагностики позволяет выявить и показать истинное место норовирусной инфекции в структуре ОКИ, повысить процент этиологической расшифровки ОКИ, что способствует назначению адекватной и своевременной терапии, обеспечивая тем самым более благоприятное течение и исход заболевания, снижение экономических затрат на лечение.

На основании полученных новых данных по клиническому течению норовирусной инфекции у детей и эффективности разных подходов терапии разработан алгоритм стартовой терапии детей разного возраста, больных норовирусной инфекции, предусматривающий назначение сочетания прероральной регидратации и пробиотиков.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы детской инфекционной больницы .Мб Северо-восточного административного округа г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням 2009 года, на 6-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика - 2007» (г. Москва, 2007г.). По материалам диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 в журналах поименованных в перечне ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 главы результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 119 литературных источников (50 отечественных и 69 зарубежных).

Диссертация иллюстрнрована 35 таблицами, 6 рисунками и 2 клиническими примерами.

Материалы и методы

В настоящую работу включены данные о 997 больных в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившихся на лечении в отделениях острых кишечных инфекций детской инфекционной больницы № 5 г. Москвы (ДИБ №5) 2005-2008гг (главный врач -Золотавин C.B.).

У данных пациентов определена этиологическая структура OKII методом ПЦР. Отбор пациентов проводился методом случайной выборки на протяжении всех сезонов года. Обязательным условием обследования пациентов был забор материала на бактериологический посев и ПЦР в первый день поступления в стационар до начала этиотропной терапии. Из них 401 ребенок также обследован рутинными методами (ИФА) с целью выявления ротавирусов.

В результате комплексного обследования диагноз норовнрусной инфекции (НВИ) установлен у 168 (16,8%) детей больных ОКИ. Возрастная структура больных НВИ, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных НВ инфекцией по возрасту и полу, п=168

Возраст 1-12 мес. 1-3 года 3-6 лет Старше 6 лет Достоверность

Мальчики 23(13,6%) 44(26,1%) 18(10,7%) 5(3%%)

Девочки 19(11,3%) 30(17,8%) 22(13%) 7(4,1%) р>0,05

Всего 42 (25%) 74 (44%) 40 (23,8%) 12(7,1%)

Как видно из таблицы 1, преобладали дети раннего возраста - 69% составили до 3 лет, мальчиков в данной возрастной категории было несколько больше, чем девочек.

Больные мононоровирусной инфекцией (131 детей) были распределены на группы по возрасту, методам терапии, по тяжести:

- Для выявления клинических особенностей HB инфекции у детей в зависимости от возраста мы наблюдали - 24 ребенка в возрасте до 1 года, 42 больных в возрасте от 1 года до 3 лет, и 22 ребенка в возрасте от 3 до 6 лет.

- Для оценки эффективности методов терапии - на группы детей получающих терапию:

- пероральная регидратация + сорбенты - 22 детей (энтеросгель, неосмектин),

- пероральная регидратация + кипферон - 24 ребенка,

- пероральная регидратация + пробиотики - 24 ребенка (аципол, линекс),

- пероральная регидратация + антибиотики - 29 детей (амикацин, цефазолин, невиграмон).

Для выявления дифференциально-диагностичеких отличий норовирусной инфекции и ротавирусной инфекции - провели дополнительный детальный анализ течения норовирусной инфекции (56 больных) и (50 больных) ротавирусной инфекции в сопоставимых по клинико-лабораторным параметрам группах.

Наблюдение за всеми больными проводили в остром периоде заболевания с момента поступления больного в стационар до его выписки. Оценку степени тяжести ОКИ проводили на основании утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития РФ пособия для врачей "Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых кишечных инфекций у детей" (Горелов A.B., Милютина Л.Н., Усенко Д.В., М„ 2005).

Клиническое наблюдение: На каждого пациента заполнялась специальная разработанная нами учетная карта, в которой ежедневно отмечали данные о течении заболевания, клинико-лабораторных обследованиях, а также фиксировали данные анамнеза: течение беременности, доношенность, характер вскармливания, для детей на смешанном и искусственном вскармливании - возраст перехода на искусственное питание, его вид.

В ходе наблюдения за ребенком ежедневно оценивали общесоматический статус, психоэмоциональное состояние ребенка (сон, активность, реакция на осмотр врачом и др.), аппетит. При назначении ребенку новых препаратов проводили наблюдение за характером его переносимости, эффективностью, отношением к ним ребенка к новому препарату. При рассмотрении клинического течения заболевания учитывали также развитие осложнений заболевания (эксикоз, токсикоз). Детально изучали начало и течение настоящего заболевания: длительность пребывания в стационаре, длительность интоксикации, сроки нормализации температуры тела, сроки восстановления аппетита, динамику купирования рвоты и диареи, болей в животе, метеоризма, спазма кишечника, урчание по его ходу и других проявлений ОКИ.

Клиническую эффективность препаратов оценивали комплексно, по следующим критериям: «хорошая» - при полном исчезновении клинических проявлений болезни на 3-й сутки от начала лечения; «удовлетворительная» - при исчезновении клинических проявлений болезни на 4-5 сутки от начала лечения; «отсутствие эффекта» - при нарастании интенсивности клинических проявлений болезни, что повлекло замену этиотропного препарата.

Стандартное обследование включало: общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, по показаниям биохимический анализ крови, определение кислотно-основного состава крови. Клиническую лабораторную диагностику проводили на базе лабораторий ДИБ №5 г. Москвы (заведующая Г.В. Мельникова).

б

С целью установления этиологии острой кишечной инфекции проводили ряд исследований.

При поступлении в стационар осуществляли одно-трехкратный посев фекалий и по показаниям - промывных вод желудка. Выделение и дифференцировка энтеробактерий проводили по стандартной схеме (МЗ СССР Приказ 22 апреля 1985г. №535) с идентификацией микроорганизмов рода шигелла, сальмонелла, эшерихии, иерсинии, условно патогенных микроорганизмов в реакциях агглютинации с родовыми и групповыми агглютинирующими сыворотками производства РАО «Биопрепарат» (С.-Петербург), а также проводили посевы на среды «Кампилобактагар» производство «Himedia» (Индия), для создания микроаэрофильных условий использовали газпак пакеты CampyPakPlus (Becton Dickinson, США). Посевы инкубировались в течение 3-х суток при температуре 42°С (зав. лабораторией Е.П. Гулнд). Всем пациентам с синдромом гемоколита и водянистой диареи проводили микробиологическое исследование для выявления возбудителей энтерогеморрагического эшерихиоза (Coli 0157:Н7).

На второй неделе болезни проводили серологическое исследование крови методом РПГА с сальмонеллёзными, шигеллёзным и иерсиниозным диагностикумами (зав. лабораторией Е.П. Гулид).

Для обнаружения антигена ротавируса использовали метод ИФА с применением тест-системы «Рота-анализ» ЗАО «Биоиммуноген» (Москва). Материалом для исследования служили фекалии больных детей с острым гастрэнтеритом, собранные в первые сутки после начала заболевания. Забор фекалий проводился в пробирки вместимостью 10 мл в объёме V* пробирки. Исследование проводила врач-вирусолог лаборатории ДИБ№5 Косоротикова А.И.

В первые сутки поступления в стационар проводили первичное тестирование фекалий пациентов на наличие возбудителей кишечных инфекций с использованием диагностических ПЦР тест-систем с электрофоретической детекцией продуктов амплификации семейства «Амплисенс». Для выяснения этиологии ОКИ у пациентов осуществляли однократный забор фекалий, в сроки не позднее 3 дня от начала заболевания и в первый день пребывания в стационаре (для исключения возможного внутрибольничного инфицирования). Образцы нативных фекалий в объеме 1 мл (весом 1 гр.) собирались в одноразовые стерильные пластиковые флаконы с 1,5 мл транспортной среды, содержащей криопротектор и консервант. При невозможности их доставки в лабораторию в течении 6 часов дальнейшее хранение до проведения исследований проводилось при температуре -15-20°С не более 1-1,5 месяцев. Транспортировка образцов проводилась в условиях холодовой цепи. Допускалось только однократное размораживание материала перед проведением исследований. После проведения исследований образцы фекалий банкировались в условиях температурной заморозки при - 70°С.

Собранная коллекция образцов фекалий проходила тестирование на базе Центра молекулярной диагностики инфекционных заболеваний ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Москва) с использованием комплектов реагентов производства ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (Лицензия № 99-04-000058). Для выделения нуклеиновых кислот из фекалий использовались комплекты реагентов «Рибо-сорб» и «ДНК-сорб В» указанного производителя. Получение комплементарной ДНК производилось с использованием комплекта реагентов «Реверта-L» (зав.лабораторией к.м.н. Подколзин А.Т.).

Часть образцов проходила параллельное тестирование с использованием комплекта реагентов для мультиплексной гибридизационно-флуоресцентной детекции наиболее распространенных возбудителей ОКИ - «АмплиСенс® ОКИ-скрин» ( зав. лабораторией к.м.н. Подколзин А.Т., завотделом к.м.н. Шипулин Г.А.).

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на компьютере с использованием параметрических и непараметрических критериев. Для оценки существенности различий использовали критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Фишера и др.

Математическая обработка выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft Excel, входящих в состав пакета программ Office ХР для операционной среды Windows ХР, а также статистического пакета Biostat. Определены процентное выражение ряда данных (%), средняя арифметическая (М), стандартное отклонение (s).

Различия считались достоверными при р<0,05, высоко достоверными - при р<0,01 и р<0,001, недостоверными - при р>0,05.

Основные результаты работы и их обсуждение

Место норовирусной инфекции в этиологической структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар

При использовании метода ПЦР этиология ОКИ была установлена у 641 пациента (64,2%).

В табл.2, представлена частота выявления различных возбудителей у пациентов больных острыми кишечными моноинфекциями и инфекциями сочетаннон этиологии (п=997).

Таблица 2

Частота выявления различных возбудителей у пациентов, больных ОКИ с использованием метода ПЦР, п=997

Возбудитель Общая частота выявления Моноинфекции Сочетаиная инфекция

Ротавирусы 322 (32,2%) 253 (25,3%) 69 (6,9%)

Норовирусы 168(16,8%) 131 (13,1%) 37 (3,7%)

Другие вирусные агенты 92 (9,2%) 51 (5,1%) 41 (4,1%)

Сальмонеллы 70 (7%) 52 (5,2%) 18(1,8%)

Кампилобактеры 69 (6,9%) 48 (4,8%) 21 (2,1%)

Шнгеллы и EIEC 10(1%) 7 (0,7%) 3 (0,3%)

кинэ 356 (35,7%)

Как видно из таблицы 2, доминирующей группой в структуре ОКИ явились вирусные диареи - 58,3%. Превалировали ротавирусы, которые были обнаружены в 322 (32,2%) пробах (рис.1, табл.2) и выявлялись достоверно чаще, чем норовирусы

(р<0,001, критерий -х2). Норовирусная инфекция в виде моноинфекции была диагностирована у 131 (13,1%) пациента. В 35,7% проб ни один из исследуемых патогенов выявлен не был. Но это не исключает наличия в них патогенных бактерий и других, менее распространенных вирусов, способных вызвать ОКИ.

S ротавирусы ■ прочие вирусные агенты

Вноровирусы □ бактериальные инфекции

О микст-инфекции ■ КИНЭ

Рис.1. Место норовирусной инфекции в этиологической структуре ОКИ с использованием метода ПЦР, и=997 (2006-2008гг.)

На рисунке 2, представлена этиологическая структура расшифрованных ОКИ у детей. Достоверных отличий в частоте выявляемое™ норовирусов (20.4%) по отношению к другим патогенам выявлено не было. Достоверно чаще в структуре расшифрованных ОКИ выявлялись лишь ротавирусы - 39,4% ( р < 0,001, критерий -X2). Микст-инфекции в структуре расшифрованных ОКИ составили 15,4% и были выявлены у 99 пациентов.

16,6%

20,4% 8%

0 ротавирусы «другие вирусные агенты

нноровирусы ■ микст-ифекции

о бактериальные инфекции

Рис.2. Этиологическая структура расшифрованных ОКИ у детей, п=641

Норовирусы наиболее часто встречали в сочетании с ротавирусами - 67,5%, норовирусы + прочие вирусные агенты обнаруживали достоверно реже - 16,2% случаев, норовирусы+сальмонеллы - 3 (8,1%), норовирусы+кампилобактер - 2 (5,4%), норовирусы+шигеллы+ЭПЭ - 1 (2,7%) (рис. 3).

частота выявления

Я норовирусы+ротавирусы И норовирусы+пр.вирусы Ш норовирусы+сальмонеллы □ норовирусы+кампилобактер И норовирусы+шигеллы

Рис. 3 Структура микст - иоровирусиой инфекции, п = 37, 2006-2008гг.

Как видно из рис. 4, в разных возрастных группах возбудители ОКИ встречались с различной частотой. Вирусные диареи составили половину всех ОКИ у детей до 6 лет и только 1/3 - у детей старше 6 лет (р < 0,001, критерий

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

дети до 1 года от 1 до 3 пет отЗдоблет старше 6 лет □ ротавирусы ЕЗ норовирусы ■ прочие вирусы В бактериальные возбудители □ КИНЭ

Рис.4. Этиологическая структура острых кишечных инфекций в разных возрастных группах, п=997.

В структуре ОКИ норовирусную инфекцию достоверно чаще выявляли у детей от 3 до 6 лет по сравнению с детьми до 1 года и старше 6 лет 27,7%, против 12% и 11,8%, (р < 0,001, критерий -у}).

Ротавирусную инфекцию наиболее часто регистрировали в возрасте от 1 до 3 лет по сравнению с детьми до 1 года, от 3 до 6 и старше 6 лет (34,5% против 32,8%, 28,4%, и 26,7% соответственно, р< 0,001). Прочие вирусы определяли примерно с одинаковой частотой у детей до 1 года, 1 - 3 лет, от 3 - 6 лет (8%, 11,2%, 10,4% соответственно) и значительно реже - в группе детей старше 6 лет (4,9%, р< 0,001). Бактериальные возбудители наиболее часто выявляли у детей в возрасте старше 6 лет - 31,6%. У детей от 3 до 6 лет норовирусы определяли достоверно чаще, чем бактериальные агенты (р < 0,001, критерий -х2). Доля ОКИ неустановленной этиологии у детей до 1 года была самой высокой среди всех возрастных групп -39,7%.

В зависимости от сезона года отмечали значительные колебания в этиологической структуре ОКИ у детей (рис.5).

Рис.4. Сезонность ОКИ разной этиологии (2006-2008гг.), (ось ординат -абсолютные значения, по оси абсцисс - времена года).

Норовирусная инфекция достоверно чаще регистрировалась в зимние и весенние месяцы и составила 77 (46%) и 66 (39,2%) случаев соответственно, тогда как в летние и осенние месяцы выявлялась значительно реже - 6 (3,5%) и 19 (11,3%) (р<0,001, критерий -X2). Выраженная сезонность была отмечена и при ротавирусной инфекции с пиком регистрации в весенние 129 (40%) и зимние месяцы 115 (35,4%). Прочие вирусные агенты наиболее часто обнаруживали в зимнее время - 39 (42,3%), и достоверно чаще выявляли, чем в летний период - 4 (4,3%) (р<0,001, критерий -х2)-Однако, вопреки сложившемуся мнению, вирусные диареи регистрировались и летом. Бактериальные инфекции наиболее часто обнаруживали в осенние и зимние месяцы (50 (33,5%) и 37 (24,8%) соответственно). Норовирусная инфекция имела выраженную сезонность с двумя пиками подъёма заболеваемости, приходящимися на зимние и весенние месяцы (рис.4).

и

Нами была проанализирована частота норовирусной инфекции за весь период исследования по месяцам. Было установлено, что наиболее часто норовирусная инфекция выявлялась в 2006- 2007 гг. в декабре и марте 9,5% и 10,1% соответственно), а за период 2007 - 2008 гг. - в январе и марте месяце (9% и 9% соотв.) (рис.5).

норовирусная инфекция

Рис.5. Частота выявления норовирусной инфекции по месяцам 2006-2008гг.

В таблице 3 представлена частота выявления различных возбудителей у детей при использовании комплекса рутинных методов диагностики (бак.посев и ИФА), п=401 (2006-2008гг.). Как видно из таблицы 3, среди острых кишечных инфекций наиболее часто выявляли ротавирусы 19,7%.

Таблица 3

Частота выявления различных возбудителей у пациентов, больных ОКИ при использовании рутинных методов диагностики, п= 401 (2006-2008гг.)

Возбудитель Общая частота Моноинфекция Сочетанные

выявления инфекции

Ротавирусы 79 (19,7%) 77(19,2%) 2 (0,4%)

Бактерии 61 (15,2%) 58(14,4%) 3 (0,7%)

КИНЭ 261 (65%) - -

Рутинными методами, этиологическую структуру острых кишечных инфекций удалось установить лишь у 140 (35%) больных В виде моноинфекции бактериальные

инфекции обнаружены у 58 (14,4%) пациентов. Достоверной разницы между ротавирусами и бактериальными агентами выявлено не было (р>0,05,критерий--/2).

Таким образом, с помощью молекулярно-генетнческого метода (ПЦР) этиологическая структура ОКИ была расшифрована у 64,2% детей, тогда как, рутинные методы дали возможность установить причину болезни лишь в 35% случаях. Было показано, что ОКИ у детей чаще были обусловлены патогенами вирусной, чем бактериальной природы, с преобладанием рота и норо- моно- и микст-инфекций. Вирусные агенты выявлялись в течение всего года, но доминировали в холодное время (ротавирусы и норовирусы - весной и зимой). Ротавирусные диареи наиболее часто регистрировали у детей в возрасте 1 - 3 лет, тогда как норовирусные - от 3 до 6 лет.

Клнничсские особенности ОКИ норовирусной этиологии у детей и факторы, на них влияющие.

За период 2006-2008гг. мы наблюдал» 131 ребенка в возрасте от 1 месяца до 14 лет, находившегося в инфекционном стационаре г. Москвы, которым был установлен диагноз моно норовирусные инфекции. Распределение больных по полу н степени тяжести представлены в табл. 4.

Таблица 4

Распределение больных моно норовирусной инфекцией по полу и степени тяжести болезни, п=131_

Формы тяжести Больные норовирусной инфекцией

Всего мальчики девочки

п(%) п(%) п(%)

Легкая 28 (21,4%) 13 (10%) 15 (11,4%)

с реднетяжелая 99 (75,6%) 53 (40,4%) 46 (35,1%)

Тяжелая 4 (3%) 2(1,5%) 2(1,5%)

Всего 131 (100%) 68 (52%) 63 (48%)

Среднетяжелые формы заболевания норовирусной инфекции у детей госпитализированных в стационар встречались чаще и составили 99 (75,6%) случаев. У 28 (21,4%) детей норовирусная инфекция протекала в легкой форме, тяжелая форма диагностирована в 4 (3%) случаях.

Нами были изучены особенности течения норовирусной моноинфекции у детей разных возрастных групп: до 1 года (24), от 1 года до 3 лет (42), и от 3 до 6 лет (22).

Начало норовирусной инфекции у всех детей было острым: с повышения температуры тела, рвоты и появления диареи. Наиболее часто зарегистрированным клиническим вариантом у детей во всех возрастных группах, был гастроэнтерит: до 1 года - 66,6%, 1 -3 года - 61,9%, от 3 до 6 лет - 63,6%. У детей до 1 года и от 1 года до 3 лет гастрит встречался с частотой - 16,6% и 19% соответственно, зато у детей от 3 до 6 лет значительно чаще - 27,2%. Гастроэнтероколит у детей до 1 года и от 1-3 лет отмечен в 12,5% и 12% соответственно. Энтерит регистрировался только в 2 возрастных группах и составил у детей до 1 года - 4,1%, от 1 до 3 лет - 7,1%

Энтероколит и колит не были выявлены ни в одной группе. Достоверных отличий по уровням поражения ЖКТ в изучаемых группах нами не установлено.

Синдром интоксикации при норовирусной инфекции характеризовался вялостью, снижением аппетита, бледностью кожных покровов и был наиболее выражен симптомы интоксикации были у детей до 1 года (вялость, снижение аппетита, бледность кожных покровов - 100%, 87,5%, 75% соответственно).

Наименее выражены данные симптомы были у детей от 3 до 6 лет - снижение аппетита было отмечено у 63,6% больных, вялость - 81,8%, бледность кожных покровов - 54,5%. У детей от 1 года до 3 лет вялость встречалась в 90,4% случаях, снижение аппетита - 81%, бледность кожных покровов у 73,8% детей.

Чаще повышенная температура тела также отмечалась у детей до 1 года (91,6%), - особенно выше 39°С (45,8%), в сравнении с детьми от 1 до 3 лет (р<0,05).

У детей от 1 года до 3 лет повышение температуры тела фиксировали в 81% случаев, она колебалась от 37 до 37,9°С - у 45,2%, что достоверно чаще в сравнении с детьми до 1 года. 38 - 38,9°С - 19%, выше 39°С - 16,6% детей. Наименее часто подъём температуры отмечали у детей от 3 до 6 лет (77,2%). Подъем температуры в интервале от 37 - 37,9°С, и выше 39°С встречался с одинаковой частотой - 22,7%, от 38 - 38,9°С - 31,8%.

Катаральные явления были скудными во всех возрастных группах, наиболее часто регистрировали гиперемию зева и умеренные проявления ринита. Гиперемия зева достоверно чаще встречалась у детей до года (66,6%) по отношению к детям от 1 до 3 лет (33,3%). Эксикоз 1 ст. выявлен у 72 детей (62%) детей в возрасте до 3 лет.

Таблица 5

Сроки купирования симптомов интоксикации при норовирусной инфекции у

детей

Дети до 1 года Дети от 1 года до Дети от 3 до 6 лет

симптомы п= :24 3 лет, п=42 п =22

% (М+5) % (М-и) п % (М+х)

Лихорадка 91,6 3,4±0,4* 81 2,8±0,6 * 77,2 2,1±0,26*

Сниженный 87,5 2,1±0,8* 81 1,9±0,6* 63,6 1,4±0,41*

аппетит

Вялость 100 1,9+0,8* 90,4 1,5±0,5* 81,8 1,4±0,51*

*достоверные отличия, р<0,05, критерий -'/}

Продолжительность симптомов интоксикации в разных возрастных группах была разной, но наглядно видно, что чем младше возраст, тем сроки купирования симптомов интоксикации продолжительнее (табл. 5). У детей от 3 до 6 лет симптомы интоксикации исчезали достоверно быстрее, чем во всех других исследуемых возрастных группах, лихорадка сохранялась в среднем за 2,1+0,26 день, анорексия -1,4±0,41, вялость - 1,4±0,51 день.

Поражение желудочно-кишечного тракта проявлялось рядом симптомов: рвотой, жидким стулом, болями в животе, метеоризмом. Рвота наиболее часто регистрировалась у детей от 3 до 6 лет - 100% детей (у детей до 1 года - 95,8%, от 1 года до 3 лет - 90,4%). Частота рвоты у детей до 1 года не превышала 10 раз в сутки, тогда как у детей от 1 - 3 лет и от 3 до 6 лет кратность рвоты больше 10 раз составила 11,9% и 9% соответственно

Диарея встречалась с одинаковой частотой в возрастных группах до 1 года и от 1 года до 3 лет и составила по 83,3% соответственно, у детей от 3 до 6 лет - 68,1%. Наибольшая частота жидкого стула, фиксировали 10 раз и более, была у детей в возрасте до 1 года - 25% больных, тогда как у детей от 1 до 3 лет и от 3 до 6 лет -9,5% и 4,5% соответственно. Боли в животе наиболее часто регистрировали у детей от 1 до 3 лет в 38% случаев (у детей до 1 года - 20,8%, от 3 до 6 лет - 36,3%). Метеоризм чаще встречался у детей до 1 года (75%), но купировался достоверно быстрее чем, у детей других возрастных групп - 1,2±0,4 дней (у детей от 1 до 3 лет -2,2±0,48, от 3 до 6 лет - 2,1±0,6 дней) (р<0,05). Достоверных различий в частоте встречаемости симптомов поражения ЖКТ в исследуемых группах не было выявлено (р>0,05).

Таблица 6

Сроки купирования симптомов дисфункции ЖКТ при норовирусноП инфекции

симптомы Дети до 1 года Дети от 1 года до 3 лет Дети от 3 до 6 лет

% (М+а) и % (Л/-И) и %

Рвота 95,8 2,3+0,84* 90,4 2,2±0,72* 100 1,7+0,96*

Диарея 83,3 3,5±0,94* 83,3 3,2+0,9* 68,1 2,2±0,8*

Метеоризм 75 1,2+0,4 66,6 2,2±0,48 54,5 2,1±0,6

Достоверные отличия, р<0,05, критерий -у}

В динамике купирования рвоты существенных различий у детей до 1 года и от 1 до 3 лет не выявлено (2,3+0,84 и 2,2±0,72 соответственно), но у детей от 3 до 6 лет рвота купировалась достоверно быстрее и в среднем за 1,7±0,96 дней (р<0,05, критерий -х2) табл. 6).

В среднем продолжительность диареи у детей до 1 года составила 3,5±0,94 дня, у детей от 1 года до 3 лет - 3,2±0,9 дня, и достоверно раньше (на целые сутки раньше) у детей от 3 до 6 лет 2,2±0,8 дня ((р<0,05, критерий -х2 ).табл.6).

Таким образом, норовирусная инфекция у детей всех исследуемых возрастов имела острое начало, первыми признаками которой были - рвота, симптомы интоксикации, диарея и скудные катаральные явления.

У детей в возрасте до 1 года норовирусная инфекция протекала с более выраженными клиническими симптомами, такими как повышение температуры выше 39°С (45,8%), вялость (100%), рвота (95,8%), диарея (83,3%), метеоризм (75%). Значительно дольше из всех перечисленных клинических симптомов сохранялась лихорадка (3,4±0,4 дней) и диарея (3,5±0,94 дней). Быстрее всего из всех клинических симптомов исчезал метеоризм - 1,2±0,4 дня. Боли в животе у детей до 1 года встречались реже (20,8%), чем у детей от 1 года до 3 лет и от 3 до 6 лет. По отношению ко всей исследуемой группе ринит и гиперемия зева выявлялись почти с одинаковой частотой (42,8% и 46,5% соответственно), но, сравнивая их частоту в отдельных возрастных категориях, следует отметить, что гиперемия зева достоверно чаще была выявлена у детей до 1 года.

Норовирусная инфекция у детей от 3 до 6 лет протекала с менее выраженными клиническими симптомами и более быстро купируемыми, чем у детей из групп сравнения. Однако симптом рвоты встречался чаще - 100% чем в других возрастах, и

в 9% случаев частота рвоты составляла 10 и выше. Повышение температуры тела фиксировали у 77,2% детей, в интервале 38 - 38,9°С. Такой характер лихорадки отмечали чаще у детей от 3 до 6 лет , чем в других возрастных категориях - 31,8%.

Сравнительный анализ клинических особенностей ОКИ норовирусной и ротавирусной этиологии у детей.

В связи с тем, что норовирусная инфекция, по частоте встречаемости среди вирусных диарей, занимает второе место после ротавирусной инфекции, небезинтересным было сравнить особенности течения данных инфекций.

Для сравнительного анализа клинического течения норо- и ротавирусной инфекций нами подробно были изучены обе инфекции в сопоставимых группах по возрасту, преморбндному фону, тяжести (у 56 и 50 детей).

Дети поступали в стационар в первые сутки от начала заболевания норовирусной инфекцией в 35,7% случаях, на 2 сутки - в 39,2%, на 3 сутки - в 12,5% и позже третьих суток - 10,7% случаях. При ротавирусной инфекции в первые сутки от начала заболевания дети поступали в 20% случаях, что почти на 16% меньше, чем при норовирусной инфекции. Что вероятно связано с внезапным, более острым началом норовирусной инфекции, в виде многократной обильной рвоты. Дети от 1 мес. до 1 года составили 30,3%, при ротавирусной инфекции 20,3%, от 1 года до 3-х лет - 55,3% и 56% соответственно.

Проведенный детальный клинический анализ показал, что при норовирусной инфекции, достоверно чаще выявляли гастрит у 13 (23,2%) больных, в отличие от ротавирусной инфекции (р<0,05, критерий -у2). Несмотря на то, что наиболее частым клиническим вариантом в обеих группах при поступлении был гастроэнтерит, при ротавирусной инфекции он встречался достоверно чаще (74%) в сравнении с норовирусной инфекцией (53,5%) (р<0,05, критерий -х2 ). Достоверных отличий в частоте встречаемости гастроэнтероколита и энтерита при норовирусной и ротавирусной инфекциях не было выявлено (14,2 и 16% и 9 и 19% соответственно).

При норовирусной инфекции катаральные явления регистрировались реже (46,4 % (26) - гиперемия зева и у 26,7% (15) больных - ринит), чем при ротавирусной инфекции (гиперемия зева отмечена у 36 (72%) пациентов, у 19 (38%) - ринит).

Симптомы интоксикации при обеих инфекциях клинически проявлялись одинаково (бледностью кожных покровов, снижением аппетита, вялостью, повышением температуры), но при ротавирусной инфекции повышение температуры от 37,5 до 38,5°С (68% и 46% соотв.) и все симптомы интоксикации выявлялись достоверно чаще, нежели при норовирусной инфекции (р<0,05).

Анализируя динамику исчезновения симптомов интоксикации в зависимости от инфекции установлено, что при норовирусной инфекции анорексия и вялость купировались достоверно раньше (1,4±0,4), тогда как при ротавирусной инфекции аппетит восстанавливался к концу 3 - их суток (2,8±1,64), а вялость исчезала к началу четвертых суток от начала болезни (3,1±0,70) (р<0,05, критерий -х2). Сроки нормализации температуры тела значительно короче были при норовирусной инфекции (2,6±1,2), нежели при ротавирусной - 3,4±1,44 (табл. 7).

Таблица 7

Частота и длительность симптомов интоксикации

Симптомы Норовирусная инфекция, п=56 Ротавирусная инфекция, п=50

Частот а, % продолжитель ность, сут. (М+5) Частот а, % продолжител ьность, сут. (М+5)

Сниженный аппетит 76,7 1,4+0,4* 100 2,8±1,64*

Вялость 76,7 1,4+0.54* 100 3,1+0,70*

Лихорадка 87,5 2,6±1,2* 94 3,4±1,44*

Достоверные отличия, р<0,05, критерий -у}

Начало заболевания норовирусной инфекции у всех детей было острым, у 91% с многократной рвоты на фоне хорошего самочувствия. Рвота была обильной, доминировала кратность рвоты от 5 раз в сутки и выше - 31 (60,7%) случаев. Частота рвоты от 5 раз и выше (до 10 раз) достоверно чаще встречалась при норовирусной инфекции (60,7%), тогда как рвота до 5 раз (66,6%) достоверно чаще была характерна для ротавирусной инфекции. Диарея встречалась у 76,7% больных, но частота стула в основном не превышала 5 раз в сутки (62,7%).

При ротавирусной инфекции ведущим был симптом диареи, он достоверно чаще встречался (100%), рвота отмечена реже у 42 (84%) больных, при этом ее кратность не превышала до 5 раз в сутки - 28 (66,6%) детей.

Таблица 8

Частота и длительность симптомов поражения ЖКТ (М+в)

симптомы Норовирусная инфекция, п=56 Ротавирусная инфекция, п=50

Частота, Длительность, Частота, Длительность,

% сут. % сут.

Рвота 91 2,1+0,9 84 2,4±0,5

Диарея 76,7 2,7±0,7* 100 3,4±1,3*

Метеоризм 42,8 1,1+0,35* 75,5 2,79±0,7*

Боли в животе 14,2 1,2+0,45 22 1,7±0,32

Достоверные отличия, р<0,05, критерий -у}

Установлено, что при среднетяжелых формах ОКИ норовирусной и ротавирусной этиологии у детей, не было выявлено существенных различий в сроках купирования рвоты в сравниваемых группах (табл.8). Однако можно отметить при норовирусной инфекции в достоверно ранние сроки купирование диареи (2,7±0,7 и 3,4+1,3 соотв.) и метеоризма (1,1±0,35 и 2,79+0,7 соотв.).

Наиболее часто встречающимися патологическими компонентами копрограммы в острый период болезни для норовирусной инфекции были нейтральный жир (34,3%), крахмал (28,1%), наличие лейкоцитов до 10 в поле зрения (43,7%), консистенция стула наиболее часто представляла собой жидкую кашицу (62,5%) (рис.6).

А - слизь

Б - жирные кислоты В - жир нейтральный Г - переваримая клетчатка

Рис.6. Особенности копрологических ротавирусной инфекций

Д - лейкоциты Е - крахмал внеклеточный Ж - дрожжеподобные грибы 3 - водянистая консистенция

показателей у детей с норовирусной и

При ротавирусной инфекции стул был достоверно чаще водянистым, чем при норовирусной инфекции. Достоверных отличий в частоте других копрологических показателей не выявлено, но дрожжевые грибы, жирные кислоты и крахмал обнаруживали чаще при ротавирусной инфекции. Длительность сохранения отклонений в копрограмме была достоверно короче при норовирусной инфекции (3,5±0,7 дня) против (5,8+0,9 дня) р<0,05.

В результате ультразвукового исследования органов брюшной полости и в частности поджелудочной железы, было выявлено, что размеры поджелудочной железы в острый период были увеличены при обеих инфекциях (за счет головки поджелудочной железы), но значительно чаще при ротавирусной, чем при норовирусной инфекции (14 (60,8%) и 8 (40%) соответственно). Понижение эхогенности железы отмечалось также при обеих инфекциях, но частота выявления была выше при ротавирусной, чем при норовирусной инфекции (17 (74%), и 11 (55%) соответственно).

Таким образом, наиболее частый синдром поражения ЖКТ у детей при норовирусной и ротавирусной инфекциях был гастроэнтерит (53,5% и 74%

соответственно), а гастрит достоверно чаще при норовируеной инфекции и составил - 23,2% случаев, тогда как гастроэнтероколит - встречался почти с одинаковой частотой. Несмотря на острое начало при обеих инфекциях и схожую клиническую симптоматику, при ротавирусной инфекции клинические проявления болезни наиболее ярко выражены. Повышение температуры отмечалось у 94% детей больных ротавирусной инфекцией и у 85,7% детей - норовируеной инфекцией. При норовируеной инфекции рвота носила более обильный характер, и была более частой, катаральные явления регистрировались реже, чем при ротавирусной инфекции.

Несмотря на схожую симптоматику обеих инфекций, динамика купирования всех клинических проявлений менее продолжительная при норовируеной инфекции. Сроки купирования анорексии, вялости, лихорадки достоверно продолжительнее при ротавирусной инфекции, чем при норовируеной инфекции. Анализируя копрологические изменения, стул водянистым достоверно чаще регистрировался при ротавирусной инфекции - 70%, тогда как при норовируеной лишь в 37,5% случаях. Признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы при норовируеной инфекции менее выражены, что не отмечено при ротавирусной инфекции. Признаки воспаления и дрожжевые грибы чаще регистрировались в копрограмме также при ротавирусной инфекции. Значительно чаще выявляли и ультразвуковые изменения поджелудочной железы при ротавирусной инфекции, чем при норовируеной.

Ретроспективная оценка эффективности разных подходов терапии норовируеной инфекции у детей

Нами ретроспективно проведен анализ эффективности стартовой терапии норовируеной инфекции у разных сопоставимых групп детей (табл. 9).

Таблица 9

Сопоставимость исследуемых групп_

Сопоставимость групп

Сроки поступления Энтеросорбенты, п=22, (1 группа) Кнпферон, п=24, (2 группа) Пробнотик п=24, (3 группа) Антибиотики, п=29, (4 группа)

1-е сутки 31,8% 37,9% 33,3% 31%

2-е сутки 59% 50% 54,1 % 62%

3-е сутки 0% 12,5% 8,3% 6,8%

Возрастная группа

До 1 года 31,8% 25% 29,1% 20,6%

1-3 года 45,5% 50% 45,8% 49,8%

3-6 лет 23,7% 25% 25% 27,5%

Отягощенный преморбндный фон 36,3% 41,6% 37,5 % 41,3%

На основании оценки динамики основных симптомов норовируеной инфекции в зависимости от проводимой терапии (табл.10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика динамики купирования основных клинических симптомов норовирусной инфекции у детей, в зависимости

от проводимой терапии

симптомы Проводимая терапия пероральная регидратация+

Энтеросорбенты, п=22, (1 группа) Кипферон, п=24, (2 группа) Пробиотик п=24, (3 группа) Антибиотики, п=29, (4 группа)

Снижение аппетита 2,8+0,7 2,1±0,74 1,88+0,6 2,85±0,18

вялость 2,4±0,6 2,3±0,9 1,9+0,7* 3,2±0,18*

Повышение температуры 2,7±0,09 2,6±0,72 2,41+0,8 2,6+0,12

рвота 1,9+0,9 2,1 ±0,5 1,б0±0,5* 2,7±0,5*

диарея 2,9±0,7 2,6±0,66 2,6±0,6* 4,7±0,42*

метеоризм 2,9+0,5 2,7±0,7 1,33+0,5* 3,4+0,7*

боли в животе 2,2±0,2 2,2+0,5 2±0,8 3,1+0,22

Достоверные отличия, р<0,05, критерий -х2

Как видно из таблицы 10, из симптомов интоксикации на фоне приема пробиотиков, достоверно раньше купируются симптомы вялости и снижение аппетита (критерий -%2, р<0,05). Достоверных различий в динамике исчезновения лихорадки не отмечалось, но тенденция к более раннему купированию наблюдалась у детей получающих в терапии пероральную регидратацию и пробиотик (2,5и 2,4±0,5 дней). Также следует отметить, что близкая динамика нивелирования симптомов интоксикации наблюдалась у детей, получающих в терапии пероральную регидратацию и суппозитории «Кипферон». Так, вялость и снижение аппетита купировались раньше, чем детей, получающих терапию - пероральная регидратация в сочетании с антибиотиками и пероральная регидратация и энтеросорбенты. Наиболее длительно вялость сохранялась у детей получающих сочетание пероральной регидратации+антибиотики, и составила 3,2±0,18 дней (табл. 10).

Продолжительность дисфункции со стороны желудочно-кишечного тракта, таких симптомов как рвота, боли в животе (самостоятельные или при пальпации), явления метеоризма и диарейный синдром у детей 4 группы на фоне антибиотикотерапии были самыми продолжительными. В 1, 2, и 3 группах больных рвота в большинстве случаев прекращалась уже на 2-й день лечения, в то время как в 4 группе рвота сохранялась вплоть до 3 дня от начала лечения (табл. 10). Более быстрой были динамика регресса абдоминальных болей (2±0,8) и купирования метеоризма (1,33±0,5, критерий "X2, р<0,005) отмечена у детей из 3 группы. Длительность рвоты достоверно была также меньше в 3 группе, чем у детей 4 группы (1,60+0,5 и 2,7±0,5 дней соответственно, критерий -х2, р<0,005) (табл. 10).

Наиболее существенные различия имели место в динамике нормализации стула - если в 1, 2, и 3 группах диарея, в основном, купировалась в среднем за 2,6 - 2,9 дня, то в 4 группе диарея сохранялась, в среднем, 4,7 + 0,42 дня.

Также было отмечено, что у детей, получающих антибиотики, характер стула длительно не приобретал оформленный вид. Достоверно раньше диарея купировалась у детей в двух группах: в 3 группе (2,6±0,6) и во 2 группе (2,63+0,66).

При комплексной оценке эффективности проводимой терапии норовирусной инфекции установлено, что хороший терапевтический эффект чаше наблюдался в группе детей, получающих в терапии пробиотики (75%). Также наглядно видно, что лишь в группе детей, получающих в терапии норовирусной инфекции антибиотики, у 13,7% больных отмечено отсутствие эффективности лечения, требовалась коррекция терапии (рис.7.).

Рис.7. Комплексная оценка эффективности разных подходов терапии норовирусной инфекции у детей.

Таким образом, у детей больных норовирусной инфекции, наиболее быстро купировались основные симптомы болезни при сочетании пероральной регидратации и пробиотиков, а наименее - с антибиотиками. Наши исследования очередной раз наглядно продемонстрировали, что при норовирусной инфекции, как и при всех вирусных диареях, назначение антибиотиков не эффективно. Назрела объективная необходимость ломки существующих стереотипов в лечении ОКИ у детей. При норовирусной инфекции более оправдана и целесообразная тактика «стартовой» терапии, предусматривающая использование сочетания пероральной регидратации и пробиотика.

Выводы

1. Доля moho- и сочетаннон норовирусной инфекции в структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар, высока и составляет 16,8% и 13,1% соответственно. Она занимает второе место по частоте после ротавирусной инфекции. Наиболее часто норовирусной инфекцией болеют дети от 3 до 6 лет.

2. Имеется отчетливая сезонность норовирусной инфекции, которая совпадает с таковой при ротавирусной инфекции. Наиболее часто норовирусы вызывают заболевания в зимне-весенние месяцы (декабрь, январь, март).

3. Клиническая картина норовирусной инфекции характеризуется острым началом с многократной рвоты, проявлением интоксикации, слабовыраженными катаральными явлениями, поражением ЖКТ по типу гастроэнтерита, развитием эксикоза I-II степени. Достоверно и быстрее клинические симптомы купируются у детей старше 3 летнего возраста. Чем младше возраст ребенка, тем выраженнее клиническая симптоматика.

4. Норовирусная и ротавирусная инфекции имеют достоверные различия в клинических проявлениях. При ротавирусной инфекции отмечается более выраженная клиническая симптоматика, сохраняющаяся длительнее по сравнению с норовирусной инфекцией. При норовирусной инфекции стул достоверно реже бывает водянистым, нежели при ротавирусной инфекции, чаще отмечается многократная рвота.

5. Применения антибиотиков в комплексной терапии норовирусной инфекции у детей нецелесообразно. В терапии оптимальным является сочетание пероральной регидратации и пробиотиков, что приводит к сокращению продолжительности симптомов интоксикации и более быстрому купированию симптомов поражения ЖКТ.

Практические рекомендации

1. С целью диагностики норовирусной инфекции в условиях стационара целесообразно использование метода ПЦР с проведением обследования круглый год без перерыва на летние месяцы.

2. Использование антибиотиков в терапии норовирусной инфекции, как и других вирусных диарей, не обоснованно.

3. Для повышения эффективности терапии больных норовирусной инфекцией в комплекс лечения целесообразно включение с первых дней заболевания комбинированных пробиотиков (Аципол, Линекс) в возрастных дозах курсом 14-21 день.

Список опубликованных работ.

1 .Подколзин А.Т., Шипулин Г.А., Фенске Е.Б., Абрамычева Н.Ю., Дорошииа Е.А., и др. Адаптированные к практическому применению методика [Р] G генотипирования ротавирусов группы А //6-ая Всероссийская научно-практическая конференция « Молекулярная диагностика 2007» г. Москва 2007, - том III - С. 284-286.

2.Подколзин А.Т., Шипулин Г.А., Фенске Е.Б., Абрамычева Н.Ю., Дорошина Е.А., и др. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ // 6-ая Всероссийская

научно-практическая конференция « Молекулярная диагностика 2007» г. Москва 2007, - том III - С. 275-278.

3.Фенске Е.Б., Подколзин А.Т., Абрамычева Н.Ю., Шипулин Г.А., Дорошина Е.А., и др. Распространенность астровирусной инфекции на территории РФ в период 2001 - 2006 гг. // 6-ая Всероссийская научно-практическая конференция « Молекулярная диагностика 2007» г. Москва 2007, - том III,-С. 316-318.

4.Подколзин А.Т., Яковенко М.Л., Фенске Е.Б., Абрамычева Н.Ю., Дорошина Е.А. Анализ этиологии вспышек ОКИ на территории РФ и разработка диагностической ПЦР тест-системы «АМПЛИСЕНСОКИ - СКРИН FL» для их расшифровки // 6-ая Всероссийская научно-практическая конференция « Молекулярная диагностика 2007». Москва 2007, - том III, - С. 287-292.

5.Горелов A.B., Дорошина Е.А., Подколзин А.Т. Клинико-эпидемиологические особенности течения норовирусной инфекции у детей // Вестник Российской военно - медицинской академии. 2008. ч. II. №2(22) С. 554.

6.Горелов А.Е., Дорошина Е.А., Козина Г.А., Карасева Е.А., Подколзин А.Т. Особенности клиники острых кишечных инфекций аденовирусной этиологии у детей II Инфекционные болезни. 2009, - том 7. -№1,- С. 33-37,

7.Горелов A.B., Дорошина Е.А., Подколзин А.Т. Место норовирусной инфекции в этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей госпитализированных в стационар Москвы // Материалы 11 ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням - М. 2009-С. 59-60.

8. Дорошина Е.А., Козина Г.А., Подколзин А.Т., Горелов A.B. Вирусные диареи в этиологической структуре острых кишечных инфекций у детей, госпитализированных в стационар г. Москвы И Инфекционные болезни 2009, том 7, № 3, с 84 - 87.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одной из важных проблем здравоохранения как в развивающихся, так и в развитых странах, уступая среди массовых инфекционных заболеваний только респираторным инфекциям. Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании диагностики и лечебной тактики, острые кишечные инфекции остаются широко распространенными заболеваниями — их переносят ежегодно не менее 500 тысяч детей (Онищенко Г.Г., 2006; Учайкин В.Ф., 2007; Феклисова JI.B.2007). В последние годы отмечается отчетливая тенденция в изменении этиологической значимости патогенов, вызывающих ОКИ у детей (Горелов А.В., Милютина JT.H., 2006). Не вызывает сомнений тот факт, что ведущая роль среди них в мире теперь принадлежит вирусам, которые обусловливают 50-80% ОКИ у детей (Glass R 2005; Parashar V., 2003, Подколзин А.Т. 2005). Наибольшую опасность ОКИ представляют для детей первых лет жизни в связи с высокими показателями заболеваемости и летальности во всем мире. (Шарапова О.В., Корсунский А.А., 2003; Glass R.I. et all.,, 2000; Wilhelmi I. 2003.).

Одним из новых возбудителей ОКИ вирусной этиологии являются норовирусы. До настоящего времени в педиатрической практике в нашей стране вирусные диареи изучены не достаточно, в частности не определено истинное место норовирусов в структуре ОКИ, отсутствует официальная регистрация. По зарубежным данным норовирусная инфекция занимает ведущее место среди вирусных диарей взрослых, и является главным этиологическим фактором внутрибольничных вспышек (Shuji Nakata и соавт.). По данным отечественных исследователей опубликованных в последние годы, в структуре ОКИ у детей в г.Санкт - Петербурге, Новосибирске, Архангельске норовирусы первого и второго генотипов составляют 11,1%, 13,5% и 26,5% случаев соответственно с преобладанием норовирусов второго генотипа (Краснова Е.И. 2004, Сергеева Н.В. 2004, Буланова И.А. 2008). Описана крупная вспышка норовирусной инфекции в одной из школ г. Пензы. (Подколзин А.Т. 2007).

При анализе данных литературы обращает на себя внимание факт, что при изучении калицивирусной инфекции основное внимание уделяли эпидемиологическим и диагностическим сторонам проблемы, в то время как работ, посвященных подробному описанию клинической симптоматики в возрастном аспекте, дифференциальной диагностики, лечению крайне мало.

В последние годы убедительно доказано, что от своевременности и адекватности назначения терапии при острых кишечных инфекциях зависят длительность заболевания и его исходы (Малеев В.В. 2007). По-прежнему шаблонно в нашей стране 70% ОКИ не зависимо от этиологии больных назначаются антибиотики (Подколзин А.Т., 2002, Грекова А.И, 2007.).

Всё выше изложенное подчёркивает актуальность совершенствования диагностики и уточнения клинико-лабораторных, эпидемиологических особенностей норовирусной инфекции у детей в зависимости от возраста и разработки оптимальных подходов терапии.

Цель работы

Целью настоящей работы является совершенствование клинико-лабораторной диагностики и терапии норовирусной инфекции у детей.

Задачи исследования

1. Определить место норовирусной инфекции в структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар (в зависимости от сезона года и возраста детей).

2. Изучить особенности клинических проявлений норовирусной моноинфекции у детей в зависимости от возраста.

3. Установить различия клинических данных норовирусной и ротавирусной инфекций у детей.

4. Ретроспективно оценить терапевтическую эффективность различных методов терапии норовирусной инфекции у детей.

Научная новизна

Показано истинное место норовирусной инфекции в этиологической структуре ОКИ у госпитализированных детей в разные сезоны года и в разных возрастных группах.

Впервые изучены клинические особенности норовирусной инфекции у детей разного возраста.

Установлены различия клинического течения норовирусной и ротавирусной инфекции.

Впервые в РФ оценена эффективность разных подходов к терапии норовирусной инфекции у детей и показана нецелесообразность назначения антибактериальных препаратов у больных с неосложнённым течением болезни.

Практическая значимость

Внедрение в практику ПЦР-диагностики позволяет выявить и показать истинное место норовирусной инфекции в структуре ОКИ, повысить процент этиологической расшифровки ОКИ, что способствует назначению правильной и своевременной терапии, обеспечивая тем самым более благоприятное течение и исход заболевания, снижение экономических затрат на лечение.

На основании полученных новых данных по клиническому течению норовирусной инфекции у детей и эффективности разных подходов терапии разработаны адекватные подходы к терапии детей разного возраста, больных норовирусной инфекции. Обоснован оптимальный алгоритм стартовой терапии предусматривающий сочетание прероральной регидратации и пробиотиков.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы детской инфекционной больницы №5 Северо-восточного административного округа г. Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 10 ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням 2009 года, на 6-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика - 2007» (г. Москва, 2007г.).

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 119 литературных источников (50 отечественных и 69 зарубежных).

выводы

1. Доля норовирусной инфекции в структуре ОКИ у детей, госпитализированных в стационар, высока и составляет 16,8% и при этом у 22% она протекает сочетано, чаще всего (67,5%) с ротавирусной инфекцией. Она занимает второе место по частоте после ротавирусной инфекции. Наиболее часто норовирусной инфекцией болеют дети от 3 до 6 лет (27,7%).

2. Имеется отчетливая сезонность норовирусной инфекции, которая совпадает с таковой при ротавирусной инфекции. Наиболее часто норовирусы вызывают заболевания в зимне-весенние месяцы (декабрь, январь, март).

3. Клиническая картина норовирусной инфекции характеризуется острым началом с многократной рвоты, проявлением интоксикации, слабо выраженными катаральными явлениями, поражением ЖКТ по типу гастроэнтерита и гастрита, развитием эксикоза I-II степени. Чем младше возраст ребенка, тем выраженнее клиническая симптоматика. Достоверно быстрее клинические симптомы купируются у детей старше 3 летнего возраста.

4. Норовирусная и ротавирусная инфекции имеют достоверные различия в клинических проявлениях. При норовирусной инфекции по сравнению с ротавирусной достоверно реже определяются симптомы интоксикации, водянистая диарея, многократная рвота, метеоризм, но чаще - клинический вариант по типу гастрита; регистрируется меньшая длительность основных клинических симптомов болезни.

5. Применения антибиотиков в комплексной терапии норовирусной инфекции у детей нецелесообразно. В терапии оптимальным является сочетание пероральной регидратации и пробиотиков, что приводит к сокращению продолжительности симптомов интоксикации и более быстрому купированию симптомов поражения ЖКТ.

Практические рекомендации

1. С целью диагностики норовирусной инфекции в условиях стационара целесообразно использование метода ПЦР, с проведением обследования круглый год без перерыва на летние месяцы.

2. Использование антибиотиков в терапии норовирусной инфекции, как и других вирусных диарей необоснованно.

3. Для повышения эффективности терапии, больных норовирусной инфекцией, в комплекс лечения целесообразно включение с первых дней заболевания пробиотиков в возрастных дозах, курсом 14-21 день.