Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности иммунного статуса и иммунокорригирующая терапия при острых кишечных инфекциях у детей

На правах рукописи

МАЙКОВА Ирина Дмитриевна

ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА И ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ

14.00.10 — Инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

003163497

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образовании Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мазанкова Людмила Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Погорельская Лидия Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

Чешик Святослав Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

«Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» по адресу, г Москва, ул. Баррикадная, д 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образовании Росздрава» по адресу: г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан « % »

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Я. Кицак

Защита диссертации состоится « на заседании диссертационног

_2008г. в ¿0 часов

208 071 02 при ГОУ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени продолжают занимать одно из ведущих мест среди инфекционной патологии во всем мире и в нашей стране, уступая по частоте лишь острым респираторным заболеваниям и гриппу

На протяжении нескольких последних лет в России отмечается неуклонный рост заболеваемости ОКИ, которая составила по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ в 2005г 1720 случаев на 100 тыс детского населения, в 2006г - 1768 случаев на 100 тыс. детей. Особенно высока заболеваемость ОКИ детей раннего возраста (до 70%) Среди причин летальности у детей, связанной с инфекционной патологией, ОКИ стойко занимают второе место после острых респираторных инфекций

В отечественной и зарубежной литературе широко представлены работы об этиологической структуре, патогенезе, клинических особенностях отдельных нозологических форм ОКИ, а также исследования по эффективности разных методов терапии (Воротынцева Н В., Мазанкова JI Н., 2001, Белобородов В Б., Алятин Ю.С , 2002, Боковой А.Г. с соавт., 2002, Учайкин В Ф , Новокшонов А А., 2003, Bishop R.F., 1991, Chang E.J, et al, 2002 и др ).

В последние годы значительный интерес как отечественных, так и зарубежных исследователей привлекают проблемы иммунопатогенеза кишечных инфекций (Шендеров Б А, 1998. Тихомирова О В , 2002, Куприна Н П , 2003, Мартынова Г П , 2003, Dahlman-Hoglund AD, 1999, Walker WA, 2000, Blum S, Schifirin EJ, 2002 и др) Установлено значительное снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, клеток CD3+, CD4+, CD8+ и дефицит slgA, IgA, лизоцима, ЦИК в крови больных, что указывает на депрессию местного и системного иммунитета при вирусных и бактериальных кишечных инфекциях (Григорович М.С., 1998; Чубенко Г.И, 2000, Пшенисова А.С , Дарджания Р.А, 2003; Тихомирова О В , 2002, 2006, Johansen К. et al, 1998; J Med Virol, 2003) Однако роль цитокинов в патогенезе кишечных инфекций изучена недостаточно За рубежом проведено и опубликовано большое число работ по экспериментальным исследованиям патогенетической роли ИЛ-1, ИФН-у при ротавирусной инфекции и ИЛ-2,4,6,8, ИФН-у при

бактериальных кишечных инфекциях (Bass DM,1998, Angel J et al, 1999, Li Y, 2003, Smha А К, 2005, Jiang ZD et al, 2006) При ОКИ у детей особенности изменения цитокинового статуса (ИЛ-4, 6, 8, 10, 12, 15, 18, ИФН-у, ФНО-а) представлены в единичных публикациях (Azim Т et all, 2003; Yeung С Y, 2004; Stoycheva M V, 2005)

В отечественной литературе в немногочисленных работах освещены вопросы иммунопатогенеза с изучением роли цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-12, ИФН) при диареях у детей (Феклисова ЛВ, 2005, Тихомирова О В , 2006, Гуссоева И Г, 2006) Полученные результаты исследований противоречивы и не позволяют однозначно трактовать иммунологические изменения при ОКИ

Предлагаемые методы иммунотерапии ограничены рамками использования препаратов индукторов интерферона (циклоферона), пероральных иммуноглобулинов (КИП) и других иммуномодуляторов (Феклисова Л В , 2005, Гулакова Н Н , 2006, Симованьян Э Н., 2006, Тарасов С А, 2006, Тихомирова О В , 2006) Не определен алгоритм иммунокоррекции нарушений интерфероногенеза и интерлейкинов в острый период заболевания

Цель исследования.

Совершенствование тактики терапии острых кишечных инфекций с учетом особенностей изменения иммунного статуса у детей

Задачи исследования.

1 Выявить параметры изменения а- и у-интерфероногенеза и интерлейкинов при острых кишечных инфекциях различного генеза

2 Провести сравнительный анализ уровня цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета в возрастном аспекте при острых кишечных инфекциях

3 Установить роль интерлейкинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8) и интерферонов в патогенезе острых кишечных инфекций инвазивного и осмотического типа

4 Определить эффективность применения Виферона и пробиотика «Бифиформ Малыш» в зависимости от особенностей изменения иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей и разработать рекомендации по их использованию в комплексной терапии кишечных инфекций

Научная новизна.

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование цитокинового статуса, клеточного и гуморального иммунитета и дана клиническая оценка изменений системы интерферона (ИФН-а и ИФН-у) и интерлейкинов (ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8) при ОКИ у детей

Впервые установлено, что в острый период ОКИ отмечается активное повышение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и выраженное снижение концентрации индуцированных ИФН-а и ИФН-у независимо от возраста, типа диареи и тяжести заболевания

Показано, что одним из основных механизмов иммунопатогенеза ротавирусной инфекции и других вирусных диарей является неэффективность клеточно-опосредованного иммунного ответа, маркерами которого могут служить снижение активности фагоцитоза, подавление выработки индуцированного ИФН-у, а также дефицит иммуноглобулина А в сыворотке крови в острый период заболевания Наиболее значимым показателем недостаточности клеточного звена иммунитета с участием макрофагов является низкий уровень индуцированного ИФН-у в крови

Впервые выявлено значительное отставание нормализации иммунологических показателей с сохранением дефицита индуцированных интерферонов от клинического выздоровления детей с кишечной инфекцией, что указывает на необходимость разработки целенаправленной тактики коррекции клеточного звена иммунитета

Практическая значимость.

Проведенные иммунологические исследования позволяют обосновать тактику иммунокорригирующей терапии при ОКИ у детей с применением иммунобиологических препаратов и интерферонотерапии

Доказано, что комбинация Виферона и пробиотика «Бифиформ Малыш» ведет к более эффективной иммунокоррекции интерлейкинов и интерферонов в комплексной терапии ОКИ у детей и способствует профилактике ОРВИ и ОКИ в катамнезе.

Полученные данные об эффективности иммунобиологической коррекции нарушений иммунного статуса при ОКИ разной этиологии, открывают новые возможности в оптимизации терапии и

реабилитации детей как в острый период, так и в период реконвалесценции, что способствует расширению спектра применения пробиотиков в детской практике

Личный вклад соискателя.

Автор лично осуществлял клиническое обследование и контроль за иммунологическим обследованием больных, проводил анализ полученных параметров иммуногенеза, оценку клинической эффективности препаратов и их влияние на параметры иммуногенеза, проводил статистическую обработку полученных результатов Автор обобщил имеющийся международный опыт об иммунологических изменениях при кишечных инфекциях Разработаны и внедрены в клиническую практику методы иммунобиологической коррекции нарушений иммунного статуса при ОКИ разной этиологии

Внедрение в практику.

Рекомендации по диагностике и лечению ОКИ внедрены в практику работы 4-го инфекционного отделения Тушинской ДГБ Департамента здравоохранения города Москвы Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, в докладах и лекциях для врачей лечебных учреждений

Апробация диссертации.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции кафедр детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (06 06.2007), V конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2006), XIV Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания Фундаментальные и клинические аспекты» (СПб, 2007)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 154 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 30 таблицами и 3 выписками из историй болезни

Положения, выносимые на защиту.

1 При вирусных и бактериальных ОКИ у детей независимо от возраста и тяжести заболевания отмечается стимуляция выработки провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6) при недостаточной продукции индуцированных альфа- и гамма-ИФН

2 Для ротавирусной инфекции характерны изменения иммунного статуса в виде повышения уровня ИЛ-1(3 и ИЛ-6, снижения фагоцитарной активности лейкоцитов с последующей активацией гуморального иммунитета

3 Существенным отличием активации цитокинов при бактериальных кишечных инфекциях является усиление продукции ИЛ-8.

4. Применение при ОКИ вирусной этиологии у детей лактосодержащего пробиотика «Бифиформ Малыш» активирует клеточный и гуморальный иммунитет, а комбинированная терапия с Вифероном оказывает иммунорегуляторное воздействие на цитокиновый статус

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Работа проводилась в период с мая 2005 года по декабрь 2006 года на базе 4-го инфекционного отделения Тушинской детской городской больницы Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - Смирнов В Ф) Исследования иммунологических параметров проводились в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерфероногенеза НИИЭМ им. Н Ф Гамалеи (зав лабораторией д б н., проф Малиновская В В ) и в лаборатории Центра

иммунокоррекции НИИ трансплантологии и искусственных органов (зав. сектором проф. Сускова B.C.).

Для решения поставленных задач было обследовано 145 больных с острыми кишечными инфекциями в возрасте от 5мес. до 14 лет, госпитализированных на 1-2-й день заболевания, у которых отсутствовали пищевая аллергия, лактазная недостаточность и в анамнезе на момент исследования отсутствовал факт приема пробиотиков и иммуномодуляторов.

Клинический диагноз всем пациентам устанавливался на основании анамнестических данных, физикального обследования с учетом клинических критериев диагностики типа диареи и топики поражения ЖКТ (Пособие для врачей «Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение)» Учайкин В.Ф., Новокшонов A.A., Мазанкова Л.Н., 2005).

В возрастной структуре превалировали дети старше 3-х лет (60,7%), дети до 1 года поступали в стационар реже (10,3%). Мальчики составили 74 (51,0%), девочки - 71 (49,0%).

Этиологическая структура ОКИ у обследованных детей представлена на рис. 1.

53,8%

в неустановленной этиологии ® ротавирусная инфекция □ норовирусная инфекция □ астровирусная инфекция Ü mixt-вирусная инфекция В сальмонеллез

Рис.! Этиологическая структура ОКИ у обследуемых детей (п=]45)

По типу диареи все дети были распределены следующим образом осмотический тип установлен у 109 больных (75,2%), у 12 (8,3%) - имел место инвазивный тип, а в 13 случаях (8,9%) отмечалась секреторная диарея У 11 (7,6%) детей заболевание протекало без развития диареи

Течение заболевания у 119 детей (82,1%) расценено как среднетяжелое, у 17 детей (11,7%)-как тяжелое, у 9 детей (6,2%) -легкой степени тяжести

При всех типах диареи чаще заболевание протекало в среднетяжелой форме, у 12,8% детей с осмотическим типом диареи, у 15,3% детей с секреторным типом и у 8,3% детей с инвазивным типом диареи - в тяжелой форме Легкая форма заболевания установлена у 7,3% детей с осмотическим типом диареи и у 9,0% детей без диареи

Выраженность лихорадки, наличие респираторного и абдоминального синдромов не зависели от типа диареи Метеоризм часто отмечался у детей с осмотическим типом диареи - 85,3%, инвазивным - 75,0%, секреторным - 69,2%, и только в 27,7% случаев у детей без диареи Заболевание протекало с токсикозом и эксикозом у 79,8% детей с осмотическим типом диареи, у 76,9% детей с секреторным типом диареи, у 83,3% детей с инвазивным типом диареи и только у 54,55% детей без диареи.

По топике поражения ЖКТ чаще всего отмечался гастроэнтерит (76,6%), другие варианты встречались реже Заболевание протекало с токсикозом и эксикозом у 80,2% детей с гастроэнтеритом, у 80,0% детей с гастроэнтероколитом, у 75,0% детей с энтероколитом и только у 54,55% детей с гастритом

Сравнительный анализ основных клинических симптомов ОКИ в возрастном аспекте показал, что рвота в острый период отмечалась у всех детей в возрасте до 1 года, у 35(83,3%) детей в возрасте с 1года до Злет, у 52(94,5%) детей - с 3 до 7 лет и у 30(90,9%) детей - с 7 до 14 лет Диарея чаще встречалась у детей в возрасте до 3 лет (100%), у детей 3-7 лет - 82,3%, в возрасте 7-14 лет - 87,8% Абдоминальный синдром наблюдался чаще у детей 7-14 лет (100%), а метеоризм - у детей до 3-х лет (93,3%) По выраженности лихорадки, наличию респираторного синдрома возрастные группы не отличались. У детей всех возрастных групп преобладал осмотический тип диареи с топикой поражения в виде гастроэнтерита, протекающего в среднетяжелой форме

Все дети получали базисную терапию- пероральную регидратацию стандартными растворами, энтеросорбенты и ферменты Дети с тяжелыми формами ОКИ дополнительно получали инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами На догоспитальном этапе 34,2% детей получали жаропонижающие препараты

В основе деления на группы положены принципы терапии больных ОКИ

Дополнительно к базисной терапии 33 пациента (1 группа) получали «Бифиформ Малыш» («Ферросан», Дания) в возрастных дозах до 3-х лет - по 1 таблетке 3 раза в день, старше 3-х лет - по 2 таблетки 3 раза в день, курсом 5 дней

Во 2 группу вошли 34 ребенка, получавшие по возрасту Виферон в виде ежедневного двукратного применения ректальных свечей через 12 часов курсом 5 дней на фоне базисной терапии Виферон 150 ООО ME в свече назначали детям в возрасте до 7 лет, а Виферон 500 ООО ME в свече - детям старше 7 лет

В 3 группе обследуемых - 35 детей дополнительно к базисной терапии получали Виферон в комбинации с пробиотиком «Бифиформ Малыш»

В 4 (контрольную) группу включили 43 ребенка, при лечении которых использовали только базисную терапию ОКИ.

Формирование групп осуществлялось методом случайной выборки, группы сопоставимы по тяжести заболевания, типу диареи и топике поражения ЖКТ (р>0,05)

Иммунологическое обследование проводилось в 1-2 день болезни и в периоде ранней реконвалесценции (5-6 день болезни) Исследовали уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-lp, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-а, ИФН-у) в сыворотке крови и способность к продукции ИКК ИФН-а и ИФН-у m vitro методом ИФА с набором реагентов BIOSOURSE (Бельгия), «Протеиновый контур» (СПб), параметры фагоцитарной активности нейтрофилов крови (фагоцитарное число, фагоцитарный индекс) с использованием убитой взвеси Staph aureus по методу Петрова Р В, содержание иммноглобулинов А, М, G в сыворотке крови по методу Manchmi G et al, концентрацию секреторного иммуноглобулина А в

копрофильтратах методом радиальной иммунодиффузии по Manchmi G etal

Лабораторная диагностика ОКИ осуществлялась в условиях бактериологической лаборатории Тушинской ДГБ (зав бактериологической лабораторией Калинина MB) Проводились общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови Идентификация этиологически значимых вирусов проводилась методами ИФА для выявления ротавирусного антигена в кале с использованием иммуноферментной моноклональной тест-системы «Рота-анализ» (баклаборатория Тушинская ДГБ) и ПЦР на базе ГУ НИИЭМ им Н Ф Гамалеи РАМН (зав лабораторией Маракуша Б И )

У 74 детей проводилось катамнестическое наблюдение в течение 6 месяцев после перенесенной острой кишечной инфекции с целью контроля эффективности иммунокорригирующей терапии

Статистический анализ данных проводился в Лаборатории медицинской информатики ГУ НИИ неврологии РАМН (рук - д м н Реброва О Ю.) с использованием пакета программ STATISTICA 6 1 (StatSoft Inc, США)

Описательная статистика количественных признаков представлена средними и стандартными отклонениями (в формате Me [Ql, Q3]) Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами

Для анализа соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро-Уилка Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам использовался тест Манна-Уитни Для сравнения связанных групп по количественным и порядковым признакам использовался тест Вилкоксона

Для сравнения несвязанных групп по качественным признакам использовались тест Хи-квадрат и точный критерий Фишера

При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05.

и

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительная характеристика основных клинических симптомов и иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей

Результаты проведенных исследований показали, что длительность заболевания достоверно зависела от тяжести болезни При легкой степени болезни длительность заболевания ОКИ составила 3,55±0,72 дней, что достоверно (р<0,001) меньше, чем при среднетяжелой (5,18±1,3 дней) и тяжелой (6,23±1,09 дней)

Тяжесть течения заболевания ОКИ достоверно коррелировала с длительностью лихорадки, продолжительностью диареи и длительностью рвоты Чем легче протекало заболевание, тем длительность лихорадки была меньше (1,22±0,83, 2,32±1,18, 3,17±1,07 дня, р<0,02) и диарея длилась меньше (2,0±1,0, 3,68±1,62; 4,64±1,27дня, р<0,003 соответственно нарастанию степени тяжести) Длительность рвоты у больных с легким течением ОКИ (1,22±0,66 дня) достоверно (р=0,049) была меньше, чем у больных с тяжелой формой (2,0 5±0,96 дня).

Продолжительность диареи достоверно меньше отмечена в группе детей от 3-х до 14 лет (3,2±1,7 дней), чем у детей в группе до 3 лет (4,2±1,3 дней), р<0,04 Длительность заболевания достоверно короче была у детей с гастритом 3,8±0,б (р<0,03), чем у детей с другими топическими диагнозами (гастроэнтерит-5,2±1,3, энтерит-5,4±1,3; энтероколит- 6,0±2,0, гастроэнтероколит- 5,7±1,1)

Результаты проведенных иммунологических исследований показали, что в острый период ОКИ независимо от типа диареи закономерно снижался уровень сывороточного иммуноглобулина А до 0,71г/л±0,45 при норме 0,93г/л±0,3 у 70,6% детей и цовышался уровень иммуноглобулина М до 1,3г/л ± 0,74 при норме 0,56г/л±0,2 в крови у 94,1% детей, что свидетельствует об активации антителообразования в первые дни заболевания на фоне повышения местного (секреторного) ответа на антигенную стимуляцию в кишечнике При этом уровень иммуноглобулина О (8,55г/л±2,99) в начальный период заболевания у 94,1% больных был в пределах нормы.

У 77,8% детей выявлено снижение фагоцитарного индекса и у 100% детей - снижение в 1,5 раза фагоцитарного числа в первые дни заболевания Так, средний показатель фагоцитарного индекса (%) составил 40[36-50], Ме[С>1, <33] при норме 50-70, фагоцитарного числа (микробных тел) - 3[2,4-3,3], Ме[С>1; рЗ] при норме 4-7

При ротавирусной инфекции дефицит фагоцитоза у 81,6% больных коррелирует со слабой системной продукцией ИФН-а и -у, что обусловлено, вероятно, иммуносупрессивным действием вируса в остром периоде заболевания (Михайлова Е В, Тихомирова О В. с соавт, 2007, БезэеШе^ег и, 1996)

При исследовании цитокинового статуса проведен раздельный анализ продукции интерферонов (ИФН-а и -у в сыворотке, спонтанных и индуцированных) и провоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1Р, ФНО-а, Ил-6, ИЛ-8) - медиаторов клеточного иммунитета (табл 1 и 3)

Таблица 1

Характеристика цитокинового статуса в острый период кишечных инфекций у детей, Ме [С>1, С>3]

Иммунологические параметры Результаты Норма

ФНО-а, пкг/мл 32[23,6-35] п=15 30-50

ИЛ-1(3, пкг/мл 324,96[113,8-819,96] п=145 0-50

ИЛ-6, пкг/мл 79,31[45,73-121,65] п=105 0-50

ИЛ-8, пкг/мл 22,72[16,16-52,84] п=105 0-50

В результате работы показано, что в острый период ОКИ наиболее значимые изменения связаны с выраженной стимуляцией синтеза провоспалительного монокина ИЛ-1Р - регулятора ТЬ-1 типа клеточного ответа Выявлена корреляция между кратностью повышения ИЛ-1(5 и выраженностью лихорадки, эксикоза и кратности рвоты Однако достоверного влияния уровня ИЛ-1(5 на тяжесть заболевания в целом не установлено (табл 2).

Таблица 2

Особенности клинической картины ОКИ в зависимости _от уровня ИЛ-1(3 в крови _

Клиническая Нормальный Повышенный уровень

картина уровень ИЛ-1(3

ИЛ-1Р в 2 раза в 4 раза и более

п=43 п=42 п=60

% % %

Лихорадка

- до 38° 65,1% 47,6% 53,3%

- до 39° 18,6% 35,7% 36,7%

- выше 39° 2,3% 7,1% 10,0%

Кратность рвоты

- до 5 раз 76,7% 61,9% 63,3%

- 6-10раз 11,6% 30,9% 30,0% *

- свыше 10 раз - 2,4% 3,3%

Кратность стула

- до 5 раз 72,0% 71,4% 63,3%

- 6-10 раз 18,6% 21,4% 26,6%

- свыше 10 раз - - 3,3%

Тяжесть заболевания

- легкая 9,3% 7,1% 3,3%

- средняя 81,4% 81,0% 83,4%

- тяжелая 9,3% 11,9% 13,3%

Эксикоз

- 1ст 40,4% 54,7% 68,4%

- 2ст 9,3% 21,4% 30,0% *

- 3 ст - - 1,6%

Тип диареи

- осмотический 67,4% 78,5% 78,3%

- секреторный 9,3% 9,5% 8,3%

- инвазивный 13,9% 7,1% 5,0%

*- по данным точного критерия Фишера р<0 05 при сравнении с группой с нормальным уровнем ИЛ-1 (3

Сравнительный анализ основных клинических симптомов ОКИ в зависимости от уровней ИЛ-1(3 и ИЛ-6 в крови выявил, что у 47,8% детей с повышенным уровнем ИЛ-1 [3 и ИЛ-6 в крови отмечалась

лихорадка выше 39,0°, что достоверно чаще, чем у детей с высоким уровнем ИЛ-ip и нормальным уровнем ИЛ-6 (р=0,013) У 69,6% детей с повышенным уровнем ИЛ-ip в сыворотке и нормальным уровнем ИЛ-6 заболевание протекало с лихорадкой до 38,0° (р<0,0001), кратностью рвоты и стула до 5 раз (81,0% и 77,2%) В связи с этим, ИЛ-1(3 и ИЛ-6 можно рассматривать в качестве маркеров синдрома интоксикации при ОКИ в остром периоде заболевания

Повышение ИЛ-ip выявлено у детей всех возрастных групп, однако диапазон различий у детей старше 7 лет был значительно шире (от 123,6пкг/мл до 2073пкг/мл) и зависел от тяжести заболевания при тяжелых формах средний показатель ИЛ-ip был в 8 раз выше нормы (406,97пкг/мл), при легкой форме - в 2-4 раза (201,56пкг/мл)

При инвазивном типе диареи у 88,3% детей выявлено повышение уровня ИЛ-8 в 1,5 раза (77,3пкг/мл), что не отмечено ни в одном случае при вирусных диареях и является характерным для бактериальной инфекции Повышение ИЛ-8 у всех детей сочеталось с ростом ИЛ-1р в 4 раза и более

В острый период ротавирусной инфекции выявлен дефицит ИФН-а и -у индуцированных у 78,8% и 83,6% детей (63,45пкг/мл и 508,2пкг/мл соответственно при норме 100-500пкг/мл и 1000-5000пкг/мл) независимо от возраста (таб 3), что указывает на недостаточность противовирусного иммунитета в ответ на антигенную вирусную нагрузку в острый период заболевания (Тихомирова О.В, 2007)

Таблица 3

Показатели интерфероногенеза в острый период кишечных инфекций

у детей, Ме [(^1; С?3]

Иммунологические параметры Результаты п=145 Норма

ИФН-а сыв, пкг/мл 19,05 [16,6-40,91] 0-50

ИФН-у сыв, пкг/мл 12 [4,52-47,371 0-50

п=41

ИФН-а инд, пкг/мл 63,45 [33,16-216,151 100-500

ИФН-у инд, пкг/мл 508,2 [142,91-930,91 1000-5000

Определены особенности иммунологических изменений в динамике течения ОКИ вирусной этиологии на 5-6 день у 43 детей контрольной группы в возрасте от 5 месяцев до 14 лет

В период ранней реконвалесценции у всех детей спонтанно повышался уровень иммуноглобулина А с 0,72г/л до 1,09г/л (р<0,05), сохранялся высокий уровень иммуноглобулина М (табл 4) Динамические изменения показателей иммуноглобулинов в крови коррелировали со снижением уровня slg А в копрофильтратах с 0,58мг/мл до 0,42мг/мл, что отражает процессы купирования воспалительной реакции в кишечнике на фоне формирования гуморального иммунитета и антителообразования

Таблица 4

Оценка уровня иммуноглобулинов и показателей активности фагоцитоза в динамике острых кишечных инфекций, М ± ш, Ме [Ql; Q3]

Иммунологический показатель 1-2 день болезни * п=17 5-6 день болезни п=17

А, г/л N=0,9310,3 0,71 ±0,44 1,09,±0,63*

1§ М, г/л N=0,56+0,2 1,3±0,74 1,54±0,66

1% в, г/л N=9,3+2,3 8,55+2,99 9,99±4,24

Фагоцитарный индекс, % N=50-70 40 [36-50] 49,5 [47-52]

Фагоцитарное число, микр тел N=4-7 3 [2,4-3,3] 3,1 [2,5-3,81

* - по данным I- критерия Стьюдента р=0,028

При этом у 72,8% детей контрольной группы в период ранней реконвалесценции кишечной инфекции сохраняются низкие показатели активности фагоцитоза, у 80,5% детей - высокий уровень ИЛ-1р в крови, р=0,02, (табл. 5), что связано с отставанием антигенспецифического иммунного ответа, достигающего своего максимального значения лишь ко 2-3-й неделе реконвалесценции (Бехтерева М К, Тихомирова О В. соавт, 2003г , Малиновская В В , 2006)

Таблица 5

Характеристика цитокинового статуса в динамике течения острых кишечных инфекций у детей контрольной группы, Ме [<31, С>3]

Иммунологический 1-2 день болезни 5-6 день болезни

показатель п=43 п=43

ИЛ-1р, пкг/мл 272,18 357,85*

N=0-50 [90,66-625,28] [128,04-1059,5]

ИЛ-6, пкг/мл 86,90 87,27

N=0-50 [67,57-118,69] [37,34-129,04]

ИЛ-8, пкг/мл 27,7 18,7

N=0-50 [17-39,11 [12,6-21]

* - по данным критерия Вилкоксона для парных сравнений р=0,021

При изучении характера динамики уровня ИФНов при вирусных диареях оказалось, что у всех детей уровни спонтанных и сывороточных а- и у - ИФН сохранялись в пределах нормы, показатели индуцированных ИФН-а и ИФН-у оставались ниже нормы у 75,2% и 80,4% больных (менее 100пкг/мл и 1000пкг/мл соответственно при норме 100-500пкг/мл и 1000-5000пкг/мл соответственно)

Сохранение низкого уровня а- и у-ИФН индуцированных при клиническом выздоровлении может свидетельствовать о низкой функциональной активности интерферонов и длительности процессов иммуносупрессии, что влияет на выбор тактики иммунотерапии с применением препаратов интерферона как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции

Оценка клинико-иммунологической эффективности пробиотиков и интерферонотерапии при острых кишечных инфекциях у детей

Проведена оценка клинико-иммунологической эффективности комбинированного пробиотика «Бифиформ Малыш», содержащего в своем составе лактобациллы ЬСв, которые оказывают выраженный противовирусный и иммунобиологический эффект (1 группа), рекомбинантного а2Ь-интерферона Виферона в свечах, который является противовирусным и иммуномодулирующим препаратом (2 группа) и их комбинации (3 группа) в сравнении с контрольной

группой. Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести, особенностям клинической картины заболевания.

Полученные результаты показали, что пробиотик «Бифиформ Малыш» оказывает влияние на сокращение длительности диареи, интоксикации, абдоминального синдрома в целом на 0,4-0,8 дня. Выявлено позитивное влияние пробиотика на показатели клеточного звена иммунитета: достоверно повышался фагоцитарный индекс (р=0,033), фагоцитарное число, уровень 1§А в крови (р=0,006). Уровень иммуноглобулина М сохранялся повышенным, однако достоверно ниже, чем в контроле (р=0,037). При этом не отмечено достоверного влияния на динамику цитокинов (рис.2).

—до лечения ~~ после лечения

Рис.2 Сравнительная оценка иммунологических показателей в динамике ОКИ на фоне лечения препаратом «Бифиформ Малыш»

Виферон в острый период ОКИ оказывал положительное влияние на купирование симптомов интоксикации (р-0,047), сокращение длительности диареи и абдоминального синдрома на 0,40,6 дня. Уровни сывороточных и спонтанных ИФН-а и ИФН-у в обеих группах после лечения были в пределах нормы (0-50пкг/мл), а показатели индуцированных а- и у-ИФН - сниженными (менее 100пкг/мл и менее 1000пкг/мл соответственно). На фоне виферонотерапии в 2 раза повышался уровень а- и у-ИФН индуцированных у 37,5% и 46,1% детей соответственно, что

превышало показатели контрольной группы. Достоверного влияния Виферона на интерфероногенез в острый период ОКИ не выявлено, что связано с низкой а-интерфероноиндуцирующей способностью вирусов в первые дни заболевания (Малиновская В.В., 2006).

При использовании в лечении ОКИ комбинации Виферона с пробиотиком «Бифиформ Малыш» получен достоверный клинико-иммунологический эффект: снижение в крови уровня провоспалительного ИЛ-6 (р=0,025), повышение уровня ИФН-у индуцированного до нормы у 66,7% детей, сокращение продолжительности интоксикации (р=0,001) по сравнению с монотерапией.

Проведенный сравнительный анализ наиболее показательных клинических симптомов в динамике по дням терапии позволил выявить преимущества каждого препарата (рис.3).

На фоне приема препарата «Бифиформ Малыш» у детей в более ранние сроки отмечалась нормализация стула (на 3-й день лечения диарея сохранялась только у 63,6% детей, при виферонотерапии - у 82,4% детей), длительность заболевания составила 5,06±0,96 дня.

Гр1 - Лихорадка □ -Гр1 - Диарея Д- Гр1 - Интоксикация Гр2 - Лихорадка —Ж - Гр2 - Диарея о- Гр2 - Интоксикация

ч _

- - . 'Ж- .

О^ у ^ - _ **** -

-,-,-,— """-^чй-

1 2 3 4 5 1

День терапии

Рис. 3 Сравнительный анализ основных клинических симптомов по дням применения разной иммуномодулирующей терапии

У детей, которые получали Виферон, отмечалась более быстрая нормализация температуры тела и исчезновение симптомов интоксикации: на 2-й день терапии сохранялись лихорадка и симптомы интоксикации у 47,1% и 50,0% детей соответственно, а у

детей 1 группы - у 84.8% и 87,9% детей. Заболевание длилось 5,20±1,49 дня.

На фоне комбинированной терапии на 2-й день от начала лечения только у 45,7% детей сохранялась лихорадка и у 48,6% детей симптомы интоксикации, на 3-й день - диарея у 65,7% детей. Длительность заболевания составила 5,07±1,2 дня.

Полученные результаты позволяют утверждать, что стандартный 5-дневный курс лечения ротавирусной инфекции является недостаточным для достижения иммунологического эффекта по повышению клеточно-опосредованного противовирусного иммунитета и интерфероногенеза, несмотря на достижение клинического выздоровления у больных.

При катамнестическом наблюдении в течение 6 месяцев установлен протективный эффект иммуномодулирующей терапии у 74 детей, перенесших ОКИ (рис. 4).

4 группа 3 группа 2 группа

1 группа_____________________________________________________ ____________

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Ш Частота заболеваний ОРВИ В Частота заболеваний ОКИ

Рис. 4 Заболеваемость детей в катамнезе (наблюдение бмес.)

Показано, что дети, получавшие Виферон в возрастных дозах в 2 раза реже болели ОРВИ и ОКИ, при этом ОРВИ у них протекало в основном в легкой (53,2%) и среднетяжелой форме (46,8%).

выводы

1 В современной этиологической структуре ОКИ у детей преобладают вирусные диареи (76,6%), удельный вес ротавирусной инфекции составляет 53,8%

2 У 91,8% детей с ОКИ независимо от типа диареи, тяжести и периода заболевания отмечается недостаточная продукция индуцированного альфа- и гамма - ИФН, а также снижение показателей активности фагоцитоза, что свидетельствует о качественном дефекте острофазного иммунного ответа и дефиците клеточного звена иммунитета

3 Для кишечной инфекции вирусной этиологии характерны выраженные изменения цитокинового статуса в виде стимуляции выработки провоспалительного монокина ИЛ-1Р в 6,2 раза и ИЛ-6 в 1,6 раза, связанных с развитием местной воспалительной реакции в кишечнике и активацией антителообразования Формирование неспецифической защиты с выраженным повышением уровня ИЛ-1(3 в крови происходит независимо от возраста, тяжести заболевания и топики поражения ЖКТ как в острый период, так и в период реконвалесценции заболевания

4 Тяжесть и длительность течения ОКИ коррелирует с изменениями иммунологического статуса у детей в острый период заболевания снижением фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа в 1,5-2 раза и иммуноглобулина А в 1,5 раза, активацией гуморального иммунитета М) и повышением уровня ИЛ-1(3 (в 6,2 раза) и ИЛ-6 (в 1,5 раза) Провоспалительные ИЛ-1Р и ИЛ-6 являются маркерами синдрома интоксикации

5 Изменения параметров цитокинового статуса при инвазивных кишечных инфекциях характеризуются активацией провоспалительных интерлейкинов ИЛ-1Р в 5 раз и ИЛ-8 в 1,5 раза, что отражает адекватность иммунного ответа ТЬ 1типа и нейтрофилов на бактериальную антигенную стимуляцию

6 При ротавирусных инфекциях ключевым фактором иммуносупрессии является подавление продукции интерферонов, что сопровождается снижением показателей индуцированного ИФН-а и ИФН-у и является обоснованием к назначению в комплексе лечения препаратов интерферона в острый период заболевания

7 При применении комбинированного пробиотика «Бифиформ Малыш» при ОКИ вирусной этиологии достоверно активируется

исходно сниженный уровень показателей фагоцитоза (р=0,033) и иммуноглобулина А (р=0,006) на фоне положительного клинического эффекта, что свидетельствует об иммунобиологическом действии препарата на клеточный и гуморальный иммунитет Влияние на интерфероногенез не установлено

8 Виферон (интерферон-а2Ь, свечи) обладает

иммунорегуляторным воздействием на цитокины, способствуя снижению показателей провоспалительных цитокинов ИЛ-1 р и ИЛ-6 в 1,2 раза и повышению индуцированного а- и у-ИФН до нормы у 37,5% и 46,1% детей соответственно, что сопровождается сокращением продолжительности интоксикации, р<0,05. Применение Виферона в комбинации с препаратом «Бифиформ Малыш» по сравнению с монотерапией позволяет получить наряду с клиническим эффектом достоверное снижение в крови уровня провоспалительного ИЛ-6 (р=0,025) и повышение уровня индуцированного ИФН-у до нормы у 66,7% детей, что и определяет целесообразность применения комбинированной терапии в острый период вирусных диарей с исходно низким уровнем интерфероногенеза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведение вирусологического обследования, включая ПЦР и ИФА-диагностику при ОКИ у детей должно быть обязательным для ранней этиологической расшифровки диарей и назначения адекватной терапии

2 При ОКИ разной этиологии у детей любого возраста целесообразно назначение препарата «Бифиформ Малыш» в дозе по 1 таблетке 3 раза в день детям в возрасте до 3-х лет и по 2 таблетке 3 раза в день детям старше 3-х лет в сочетании с двукратным применением Виферона 150 ООО ME детям до 7 лет и Виферона 500 ООО ME детям старше 7 лет курсом не менее 10 дней с целью иммунорегуляции в комплексе этиопатогенетической терапии.

3 Комбинированное применение препаратов «Бифиформ Малыш» и Виферон целесообразно рекомендовать для профилактики ОРВИ и ОКИ детям любого возраста курсом 10 дней и на этапе катамнестического наблюдения реконвалесцентов ОКИ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Л Н Мазанкова, Т А Чеботарева, Л А Павлова, И Д Майкова Иммунобиологическое действие пробиотиков при кишечных инфекциях у детей // Consilium medicum -2005 -С 15-19

2 Л Н Мазанкова, А А Новокшонов, И Д Майкова Микробиоциноз кишечника и иммунитет //Детские инфекции -2007 -№1 -Т 6-С 9-12

3 Л Н Мазанкова, Т А Чеботарева, И Д Майкова Пробиотики и иммунитет (концепция иммунобиологической терапии) // Consilium medicum -2007 -С 16-19

4 Л Н Мазанкова, Т А Чеботарева, И Д Майкова Влияние комбинированного пробиотика «Бифиформ Малыш» на показатели фагоцитоза при острых кишечных инфекциях у детей // Материалы Международного конгресса «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания Фундаментальные и клинические аспекты» -СПб -2007 -С А50

5 ЛН Мазанкова,ТА Чеботарева,ИД Майкова,ЕН Мешкова Влияние комбинированной терапии Вифероном и «Бифиформом Малыш» ОКИ вирусной этиологии у детей на качество реабилитационного периода // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» -М -2007 -С 562

6 ИД Майкова, Л Н Мазанкова, Т А Чеботарева Эффективность иммунобиологических препаратов при острых кишечных инфекциях у детей // Материалы VI конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» -СПб -2007 -С 99

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ИЛ (1,6,8,12) - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН- интерферон

МЕ - международная единица

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ФИО - фактор некроза опухолей

ФН ЖКТ - функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс СВ - клетка иммунной системы 1§ А, М, С - иммуноглобулины

А секреторный иммуноглобулин А

Подписано в печать 18 12 2007 г Печать трафаретная

Заказ № 1056 Тираж 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferatm

Актуальность темы

Острые кишечные инфекции (ОКИ) до настоящего времени продолжают занимать одно из ведущих мест среди инфекционной патологии во всем мире и в нашей стране, уступая по частоте лишь острым респираторным заболеваниям и гриппу.

По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 4-х миллиардов случаев острых кишечных инфекций, при этом заболеваемость среди детей превышает таковую у взрослых и составляет 60-65% всех случаев ОКИ. На протяжении нескольких последних лет в России отмечается неуклонный рост заболеваемости ОКИ, которая составила по данным Федерального центра Госсанэпиднадзора РФ в 2005г. 1720 случаев на 100 тыс. детского населения, в 2006г. - 1768 случаев на 100 тыс. детей. Особенно высока заболеваемость ОКИ детей раннего возраста (до 70%). Среди причин летальности, связанной с инфекционной патологией у детей, ОКИ стойко занимают второе место после острых респираторных инфекций.

В отечественной и зарубежной литературе широко представлены работы об этиологической структуре, патогенезе, клинических особенностях отдельных нозологических форм ОКИ, а также исследования по эффективности разных методов терапии (Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н., 2001; Белобородов В.Б., Алятин Ю.С., 2002; Боковой А.Г. с соавт., 2002; Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А. , 2003; Bishop R.F., 1991; Chang E.J, et al, 2002 и др.).

В различных публикациях показано, что ОКИ у детей на современном этапе характеризуются полиэтиологичностью, преобладанием ОКИ вирусной этиологии (до 50-80%), отсутствием сезонности и возрастной избирательности заболеваемости, изменчивостью клинической картины, наличием нестойкого, кратковременного видоспецифического иммунитета, что предполагает к развитию рецидивов инфекционного процесса, а также к реинфекции, чаще нозокомиального генеза (Феклисова JT.B., 2000; Мазанкова JI.H., 2003; Тихомирова О.В., 2003; Учайкин В.Ф., Мазанкова JT.H., Новокшонов А.А., 2003; Angel J., 1999; Ciarlet Mand Estes M.K., 2001; Modarres Sh. Et al, 2004 и др.). При этом иммунологические аспекты при ОКИ у детей изучены недостаточно.

Многочисленными исследованиями установлено, что в остром периоде ОКИ у детей имеют место изменения иммунологических параметров. Однако в работах разных авторов представлены разноречивые данные о характере иммунных сдвигов и их влиянии на течение ОКИ. Так, при ОКИ бактериальной этиологии регистрируется снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня Ig М в сыворотке крови (Цека Ю.С., 1993; Климовицкая Е.Г., 2002; Мартынова Г.П., 2003), при эшерихиозной инфекции у детей снижается число CD3, CD4 при повышении CD8 (Пшенисова А.С., Дарджания Р.А., 2003). В то же время при кишечных инфекциях, вызванных условнопатогенными микроорганизмами, выявлено снижение иммунорегуляторных клеток и высокое содержание Ig М при снижении уровня IgG (Чащина С.Е., 1988). У больных с ротавирусной инфекцией наряду с дефицитом CD3, CD4 отмечается снижение уровня IgA и фагоцитарного показателя в крови (Карасенко О.Л., 1992; Тихомирова О.В., 2002; Куприна Н.П., 2003). Показано, что при ОКИ различной этиологии у детей наступает депрессия местного иммунитета, снижение slg А (Вовк Т.Г., 1989; Дубовцев А.И., 1990; Григорович М.С., 1998).

Развитие здоровой кишечной микрофлоры является ключевым фактором адекватной стимуляции, тренировки и созревания иммунной системы кишечника. Известно, что кишечная микрофлора, в частности бифидобактерии, выполняет такие важные иммунные функции, как синтез факторов иммунной защиты (лизоцим, пропердин, комплемент, slg А), активация фагоцитоза, стимуляция системы интерферонов и других цитокинов (Шендеров Б.А., 1998; Dahlman-Hoglund AD, 1999; Walker WA, 2000; Blum S, Schiffrin EJ, 2002), что может определять иммунобиологический эффект при применении пробиотиков.

Нарушения местного и системного иммунитета при ОКИ у детей и большая роль нормальной микрофлоры в сохранении и коррекции иммунных параметров определяют актуальность поиска дополнительных путей совершенствования лечебной тактики при этих заболеваниях и послужили основанием для использования иммунных препаратов и пробиотиков.

Препараты интерферона (реаферон, реальдирон, велферон, лейкинферон и др.) наряду с положительным влиянием на динамику клинических проявлений, демонстрируют их противовирусный и иммуномодулирующий эффекты (Галегов Г.А., 1992; Козлова С.Н., 2000; Barbera С, 1994; Shindo М, 1999). Однако способы их применения (инъекционный, ингаляционный) и частота побочных реакций ограничивают использование названных препаратов у детей, особенно раннего возраста.

Одним из широко применяемых в последние годы интерфероновых препаратов является Виферон, разработанный в НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Малиновская В.В. с соавт., 1997-2000гг.) и содержащий в своем составе человеческий рекомбинантный а2Ь-ИФН и мембраностабилизирующие компоненты. Опыт его успешного использования при ряде вирусных, бактериальных и др. заболеваний -грипп, ОРВИ, острые и хронические гепатиты, герпес, ЦМВ-инфекция, дифтерия, хламидиоз и др. (Коровина Н.А., 1998; Нестерова И.В., 2000; Учайкин В.Ф. с соавт., 1998; Cardamacis Е. et al, 1998; Krown S.E. et al,

1999; Look M.P., 1999; Bresci G et ai, 2000 и др.) и удобство лекарственной формы (свечи) позволили считать целесообразным применение Виферона у детей. До настоящего времени отсутствует научное обоснование применения интерферонов при ОКИ и не определены показания к иммунокорригирующей терапии, так как нет данных об особенностях состояния системы интерферона и интерлейкинов в динамике при осмотических и инвазивных типах ОКИ у детей разного возраста. Уточнение этих вопросов и необходимость оптимизации иммунотерапии в зависимости от особенностей изменения цитокинового статуса при ОКИ у детей (Виферон, «Бифиформ-Малыш») должны способствовать более глубокому пониманию иммунопатогенеза заболевания и улучшению результатов их лечения.

Цель исследования

Совершенствование тактики терапии острых кишечных инфекций с учетом особенностей изменения иммунного статуса у детей.

Задачи исследования

1. Выявить параметры изменения альфа и гамма-интерфероногенеза и интерлейкинов при острых кишечных инфекциях разной этиологии.

2. Провести сравнительный анализ уровня цитокинов, показателей клеточного и гуморального иммунитета в возрастном аспекте при острых кишечных инфекциях.

3. Установить роль интерлейкинов (ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8) и интерферонов в патогенезе острых кишечных инфекций инвазивного и осмотического типа.

4. Определить эффективность применения Виферона и пробиотика «Бифиформ-Малыш» в зависимости от особенностей изменения иммунного статуса при острых кишечных инфекциях у детей и разработать рекомендации по их использованию в комплексной терапии кишечных инфекций.

Научная новизна работы

В настоящей работе впервые проведено комплексное исследование цитокинового статуса, клеточного и гуморального иммунитета и дана клиническая оценка изменений системы интерферона (ИФН-а и ИФН-у) и интерлейкинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8) при ОКИ у детей.

Впервые установлено, что в острый период ОКИ отмечается активное повышение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6 и выраженное снижение концентрации индуцированных ИФН-а и ИФН-у независимо от возраста, типа диареи и тяжести заболевания

Показано, что одним из основных механизмов иммунопатогенеза ротавирусной инфекции и других вирусных диарей является неэффективность клеточно-опосредованного иммунного ответа, маркерами которого могут служить снижение активности фагоцитоза, подавление выработки индуцированного ИФН-у, а также дефицит иммуноглобулина А в сыворотке крови в острый период заболевания. Наиболее значимым показателем недостаточности клеточного звена иммунитета с участием макрофагов является низкий уровень индуцированного ИФН-у в крови.

Впервые выявлено значительное отставание нормализации иммунологических показателей с сохранением дефицита индуцированных интерферонов от клинического выздоровления детей с кишечной инфекцией, что указывает на необходимость разработки целенаправленной тактики коррекции клеточного звена иммунитета.

Практическая значимость.

Проведенные иммунологические исследования позволяют обосновать тактику иммунокорригирующей терапии при ОКИ у детей с применением иммунобиологических препаратов и интерферонотерапии.

Доказано, что комбинация Виферона и пробиотика «Бифиформ Малыш» ведет к более эффективной иммунокоррекции интерлейкинов и интерферонов в комплексной терапии ОКИ у детей и способствует профилактике ОРВИ и ОКИ в катамнезе.

Полученные данные об эффективности иммунобиологической коррекции нарушений иммунного статуса при ОКИ разной этиологии, открывают новые возможности в оптимизации терапии и реабилитации детей как в острый период, так и в период реконвалесценции, что способствует расширению спектра применения пробиотиков в детской практике.

Внедрение результатов работы в практику

Рекомендации по диагностике и лечению ОКИ внедрены в практику работы инфекционных отделений Тушинской ДГБ Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач Смирнов В.Ф.). Основные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, в докладах и лекциях для врачей лечебных учреждений.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции кафедр детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (2007), V конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2006), XIV Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007), Международном конгрессе «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и функциональные продукты питания. Фундаментальные и клинические аспекты» (СПб., 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 154 отечественных и 88 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 30 таблицами и 3 выписками из историй болезни.

выводы

1. В современной этиологической структуре ОКИ у детей преобладают вирусные диареи (76,6%), удельный вес ротавирусной инфекции составляет 53,8%.

2. У 91,8% детей с ОКИ независимо от типа диареи, тяжести и периода заболевания отмечается недостаточная продукция индуцированного альфа- и гамма - ИФН, а также снижение активности показателей фагоцитоза, что свидетельствует о качественном дефекте острофазного иммунного ответа и дефиците клеточного звена иммунитета.

3. Для кишечной инфекции вирусной этиологии характерны выраженные изменения цитокинового статуса в виде стимуляции выработки провоспалительного монокина ИЛ-1 (3 в 6,2 раза и ИЛ-6 в 1,6 раза, связанных с развитием местной воспалительной реакции в кишечнике и активацией антителообразования. Формирование неспецифической защиты с выраженным повышением уровня ИЛ-ip в крови происходит независимо от возраста, тяжести заболевания и топики поражения ЖЕСТ как в острый период, так и в период реконвалесценции заболевания.

4. Тяжесть и длительность течения ОКИ коррелирует с изменениями иммунологического статуса у детей в острый период заболевания: снижением фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа в 1,5-2 раза и иммуноглобулина А в 1,5 раза, активацией гуморального иммунитета (Ig М) и повышением уровня ИЛ-ip (в 6,2 раза) и ИЛ-6 (в 1,5 раза). Провоспалительные ИЛ-ip и ИЛ-6 являются маркерами синдрома интоксикации.

5. Изменения параметров цитокинового статуса при инвазивных кишечных инфекциях характеризуются активацией провоспалительных интерлейкинов: ИЛ-ip в 5 раз и ИЛ-8 в 1,5 раза, что отражает адекватность иммунного ответа Th 1типа и нейтрофилов на бактериальную антигенную стимуляцию.

6. При ротавирусных инфекциях ключевым фактором иммуносупрессии является подавление продукции интерферонов, что сопровождается снижением показателей индуцированного ИФН-а и ИФН-у и является обоснованием к назначению в комплексе лечения препаратов интерферона в острый период заболевания.

7. При применении комбинированного пробиотика «Бифиформ Малыш» при ОКИ вирусной этиологии достоверно активируется исходно сниженный уровень показателей фагоцитоза (р=0,033) ииммуноглобулина А (р=0,006) на фоне положительного клинического эффекта, что свидетельствует об иммунобиологическом действии препарата на клеточный и гуморальный иммунитет. Влияние на интерфероногенез не установлено.

8. Виферон (интерферон-а2Ь, свечи) обладает иммунорегуляторным воздействием на цитокины, способствуя снижению показателей провоспалительных ИЛ-1(3 и ИЛ-6 в 1,2 раза и повышению индуцированного а- и у-ИФН до нормы у 37,5% и 46,1% соответственно, что сопровождается сокращением продолжительности интоксикации, р<0,05. Применение Виферона в комбинации с препаратом «Бифиформ Малыш» по сравнению с монотерапией позволяет получить наряду с клиническим эффектом достоверное снижение в крови уровня провоспалительного ИЛ-6 (р=0,025) и повышение уровня индуцированного ИФН-у до нормы у 66,7%) детей, что и определяет целесообразность применения комбинированной терапии в острый период вирусных диарей с исходно низким уровнем интерфероногенеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Проведение вирусологического обследования, включая ПЦР и ИФА-диагностику при ОКИ у детей должно быть обязательным для ранней этиологической расшифровки диарей и назначения адекватной терапии.

2. При ОКИ разной этиологии у детей любого возраста целесообразно назначение препарата «Бифиформ Малыш» в дозе по 1 таблетке 3 раза в день детям в возрасте до 3-х лет и по 2 таблетке 3 раза в день детям старше 3-х лет в сочетании с двукратным применением Виферона 150 ООО ME детям до 7 лет и Виферона 500 ООО ME детям старше 7 лет курсом не менее 10 дней с целью иммунорегуляции в комплексе этиопатогенетической терапии

3. Комбинированное применение препаратов «Бифиформ Малыш» и Виферон целесообразно рекомендовать для профилактики ОРВИ и ОКИ детям любого возраста курсом 10 дней и на этапе катамнестического наблюдения реконвалесцентов ОКИ