Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и нарушения метаболизма лимфоцитов крови у детей с шигеллезом и сальмонеллезом

На правах рукописи

БОГВИЛЕНЕ ЯНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА ЛИМФОЦИТОВ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ШИГЕЛЛЕЗОМ И

САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ

14.00.09.-педиатрия 14.00.16.-патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2004

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» и ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент, Мартынова Галина Петровна доктор медицинских наук, Савченко Андрей Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Куртасова Людмила Михайловна доктор медицинских наук, профессор, Оберт Анатолий Степанович

Ведущая организация: Иркутский государственный медицинский университет

Защита состоится 2004 года в час. на заседании

диссертационного совета Д 208.037.01 в ГУО ВПО Красноярской Государственной Медицинской Академии Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской Государственной Медицинской Академии (г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1).

Автореферат разослан >> с-^-т^-у^/У^^'-^у 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук З.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. Исключая небольшой спад заболеваемости в отдельные годы, она не имеет тенденции к снижению, а в структуре младенческой смертности в России кишечные инфекции занимают одно из первых мест (Учайкин В.Ф., 1999; Учайкин В.Ф., Молочный В.П., 2002).

Этиологическая структура ОКИ отличается выраженным полиморфизмом. Ведущее место среди расшифрованных кишечных инфекций у детей в течение многих лет принадлежит дизентерии и сальмонеллезу (Черкасский Б Л., 1997; Солодовников Ю.Г., 1999; Онищенко Г.Г., 2002). В настоящее время в связи с ухудшением социально-экономических условий жизни населения, изменением свойств патогенности микроорганизмов, отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости шигеллезом и сальмонеллезом, утяжелению их клинических проявлений, увеличению частоты затяжных и появлению хронических форм заболевания (Лыткина И.Н. со соавт., 1999; Нисевич Н.И., 2001; Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н., 2001).

Не вызывает сомнения тот факт, что характер инфекционного процесса определяется активностью неспецифических и специфических факторов защиты организма. При этом существующие традиционные методы диагностики не позволяют на ранних этапах болезни оценить ответную реакцию организма на внедрение патогенного агента, определить роль механизмов резистентности.

Можно считать доказанным, что проявление функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток (ИКК) в процессах распознавания возбудителя и формирование иммунного ответа определяется их внутриклеточным метаболизмом, обеспечиваемым определенным уровнем активности ферментов (Булыгин Г.В. с соавт., 1999). Учитывая, что все модуляторы функциональной активности лимфоцитов, основного структурно-функционального элемента иммунной системы, прежде всего, изменяют метаболизм клетки, переключая субстратный поток с одного метаболического пути на другой, влияя на энергетику клетки и синтетические процессы, нарушения иммунореактивности не могут не иметь метаболической основы (Труфакин ВА. с соавт., 1995; Савченко А.А., 1996).

Актуальным представляется изучение метаболизма ИКК у детей. Ведь именно у них можно ожидать наиболее значимые динамические изменения в клетке, связанные с бурными темпами роста, дифференцировки и быстротой возникновения обменных нарушений на клеточном уровне вследствие воздействия патологических факторов. В то же время, сведений, касающихся изучения активности ферментов лимфоцитов крови у детей, больных ОКИ, недостаточно. В основном изучены уровни активности только отдельных ферментов, что не позволяет охарактеризовать в целом метаболическую ситуацию в ИКК клетках крови.

Таким образом, вполне обосновано рассмотрение механизмов развития инфекционного процесса с учетом метаболического состояния ИКК крови, что позволит не только охарактеризовать метаболические механизмы нарушений иммунореактивности, но и разработать прогностические критерии оценки тяжести и течения заболевания.

Цель исследования.

Установить клинико-иммунологические механизмы, особенности изменения активности метаболических ферментов лимфоцитов при шигеллезе и сальмонеллезе у детей и определить их прогностическую значимость. Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины шигеллеза и сальмонеллеза у детей г. Красноярска в зависимости от возраста детей, этиологии, формы тяжести, характера течения и исхода заболевания.

2. Исследовать особенности иммунологических механизмов в патогенезе шигеллеза и сальмонеллеза в зависимости от возраста больных и характера клинических проявлений.

3. Выявить зависимость изменений активности метаболических ферментов лимфоцитов крови с учетом этиологии заболевания, возраста больных и клинических вариантов болезни.

4. Определить прогностическую значимость изученных показателей, выявить среди них наиболее информативные маркеры тяжести и неблагоприятного течения заболевания.

Научная новизна работы.

Впервые при комплексной оценке метаболического статуса лимфоцитов у детей с шигеллезом и сальмонеллезом выявлены изменения ферментного профиля в

зависимости от тяжести, характера течения и исхода заболевания. Впервые в патогенезе инвазивных диарей определена роль обменных процессов в ИКК крови и взаимосвязи между ферментами биоэнергетической направленности и ферментами, несущими преимущественно пластическую функцию.

Установлены метаболические механизмы нарушений функциональной активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови в зависимости от возраста больных, тяжести, характера течения и исхода болезни и разработаны прогностические критерии тяжести и характера течения заболеваний.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях метаболических изменений в ИКК у больных шигеллезом и сальмонеллезом, что дополняет фундаментальные исследования по изучению механизмов иммунологических реакций при данной патологии.

Показатели активности НАД- и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови могут быть использованы в качестве объективных маркеров, позволяющих контролировать характер течения и исход заболевания на метаболическом уровне.

Результаты настоящей работы использованы при чтении лекций по дисциплинам «Детские инфекции», «Клиническая иммунология» студентам педиатрического факультета КрасГМА. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ Городской клинической больницы №20 имени И.С. Берзона, МУЗ Городской клинической детской инфекционной больницы №1 (г. Красноярск).

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая картина шигеллеза и сальмонеллеза у наблюдаемых больных 1-7 лет характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм заболеваний, высоким удельным весом негладкого течения, появлением затяжных и хронических форм болезни. Факторами, оказывающими отрицательное влияние на характер течения и исход заболевания, являются как свойства возбудителя, так и состояние преморбидного фона заболевшего ребенка.

2. Особенности иммунологических механизмов при инвазивных кишечных инфекциях у детей характеризуются снижением величин показателей клеточного звена

иммунной системы. Степень выраженности изменений зависит от возраста больных, формы тяжести, характера течения и исхода заболевания.

3. В основе иммунных нарушений у детей с шигеллезом и сальмонеллезом лежит изменение активности НАД (Ф) -зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови. Уровень и направленность изменений активности ферментов определяют форму тяжести и характер течения заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ Городской клинической больницы №20 имени И.С. Берзона, МУЗ Городской клинической детской инфекционной больницы №1 (г. Красноярск). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней Красноярской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы при проведении научно-практических конференций и семинаров для работников здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, обучения врачей на циклах ФПК и ППС, клинических ординаторов и интернов, в лекциях для врачей лечебных учреждений. Материалы исследования включены в учебное пособие, утвержденное УМО РФ «Шигеллезы. Этиопатогенетические механизмы развития, клиника, диагностика, лечения, диспансеризация, профилактика», которые внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В ходе работы получено 4 свидетельства рационализаторских предложений, касающихся усовершенствования способов диагностики и лечения ОКИ у детей.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и результаты проведенного исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей» (СПб., 2001);Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек» (г. Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (г. Красноярск, 2001); VI Всероссийской научной конференции с международных» участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002» (СПб., 2002); I Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной

патологии у детей» (М., 2002); II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (М, 2003); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Красноярск, 2002); итоговой научно-практической конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2002; 2003); заседаниях краевого общества педиатров (г. Красноярск, 2003); проблемной комиссии по педиатрии Красноярской Государственной Медицинской Академии (2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Из них: 5 статей в рецензируемых журналах и 1 учебное пособие, утвержденное УМО РФ. Получена справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003109102/14 (009533) «Способ прогноза течения кишечных инфекций у детей 1-3 лет» от 31.03.03. Зарегистрировано в КрасГМА 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 45 таблицами, 2 выписками из истории болезни. Список литературы содержит 165 отечественных и 70 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии Минздрава России (заведующая кафедрой доктор медицинских наук, профессор Л А Гульман), ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН (директор института член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор ВТ. Манчук). Клинические исследования проводились на базе детского инфекционного отделения МУЗ Городской клинической больницы № 20 имени И.С. Берзоца (главный врач ВА Фокин).

Иммунологические исследования проводились на базе клинико-диагностической лаборатории Краевого центра по профилактике и борьбе со СПИД (главный врач Л.А. Рузаева, заведующая лабораторией, кандидат медицинских наук Н.А Шакина).

Биолюмипесцентные исследования осуществлены на базе лаборатории клеточно-молекулярной патологии и физиологии ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО

РАМИ (заведующий лабораторией, доктор медицинских наук А.А. Савченко) совместно с доктором медицинских наук, доцентом ГЛ. Мартыновой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Материалом для данной работы послужили наблюдения за 160 детьми в возрасте от 1 до 7 лет, больными шигеллезом и сальмонеллезом за период 2000-2003 гг. Возрастной состав больных был следующим: дети от 1 года до 3 лет составили 51,3 % (82 чел.), от 4 до 7 лет - 48,7 % (78 чел.). Отбор больных осуществлялся методом сплошного наблюдения по мере поступления в стационар. Особое внимание уделялось анамнестическим данным, отражающим особенности состояния здоровья матери, течения беременности, периоду новорожденности и первого года жизни, перенесенным заболеваниям, а также истории развития настоящего заболевания. Динамичное наблюдение за больными осуществлялось на протяжении всего периода пребывания их в стационаре.

Диагноз кишечной инфекции ставился на основании комплекса клинико-лабораторных и эпидемиологических данных. Шигеллез был зарегистрирован у 122 (76,3%), сальмонеллез - у 38 (23,7%) больных.

Критериями оценки формы тяжести заболевания являлись выраженность синдрома интоксикации, степень поражения желудочно - кишечного тракта. Среди наблюдаемых больных преобладали среднетяжелые 48,8% (78 чел.) и тяжелые 38,8% (62 чел.) формы кишечной инфекции. Легкая форма заболевания имела место только у 12,4% (20 чел.) детей.

Клиническое наблюдение дополнялось общепринятыми лабораторными методами обследования, в том числе бактериологическими, которые проводились при поступлении и при выписке из стационара всем больным в лабораториях МУЗ Городской клинической больницы № 20 имени И.С. Берзона.

Комплексная оценка состояния иммунной системы и активности метаболических ферментов в лимфоцитах крови проведена у 140 больных шигеллезом и сальмонеллезом в возрасте 1-7 лет. В качестве контрольной группы обследовано 75 здоровых детей того же возраста. Анализ результатов проводился по группам в зависимости от возраста детей, этиологии, тяжести, характера течения и исхода заболевания.

Выделение общей фракции лимфоцитов из венозной крови осуществляли центрифугированием в градиенте плотности фиколл-верографина (р= 1,077) по методу АВоушп (1968). Концентрацию выделенных лимфоцитов определяли на счетчике «Picoscale PS-4» (Венгрия). Чистота выделенных лимфоцитов составляла 94,5±0,6%, жизнеспособность лимфоцитов соответствовала 98-100%.

Методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами, коньюгированными с флюоресцеином (FiTC ) серии фирмы «Дако» определяли Т-лимфоциты (CD3+), В-лимфоциты (CD72+) и субпопуляции Т-хелперов (CD4+) и Т-супрессоров - цитотоксических лимфоцитов (CD84). Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли иммунорегуляторный (CD47 CD8+) и лейко -Т -клеточный индексы (лейкоциты/ CD3+). Просчет образцов лимфоцитов проводили на люминесцентном микроскопе при увеличении 10x90.

Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini L. et al. (1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови проводили турбндиметричеким методом по методике Haskova V. (1978). Состояние гуморального иммунитета оценивали также при помощи лейко -В -клеточного индекса (лейкоциты/ CD72).

Определение активности НАД (Ф) -зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови проводили биолюминесцентным методом А.А. Савченко, Л.Н. Сунцовой (1989). Изучалась активность следующих ферментов: глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глицеро-3- фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ), прямой и обратной реакции лактатдегпдрогеназы (ЛДГ и обр. ЛДГ), прямой и обратной реакции малатдегидрогеназы (МДГ и обр. МДГ), НАДФ- и НАД-зависимых глутаматдегидрогеназ (НАДФГДГ и НАДГДГ), НАДФ- и НАД-зависимых изоцитратдегидрогеназ (НАДФИЦДГ и НАДИЦДГ) и глутатионредуктазы (ГР). Активность дегидрогеназ выражали в ферментативных единицах (1 Е= 1 мкмоль/мин на 104 клеток).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием критерия Маниа-Уптни с помощью пакета прикладных программ SPSS 8,0. Оценку достоверности различий частот осуществляли с использованием Т-критерия Стьюдента для дискретных

ю

величин. Для исследования силы взаимосвязей показателей вычислялся коэффициент корреляции. Результаты статистической обработки сведены в таблицах и использованы в рисунках.

Результаты исследований и их обсуждение.

Этиологическая структура наблюдаемых нами больных представлена следующим образом: больные шигеллезом составили 76,3% (122 человека), сальмонеллезом - 23,7% (38 человек). Среди больных шигеллезом дизентерия Флекснера составила 57,4% (70 чел.), Зонне -42,6% (52 чел.). В группе больных сальмонеллезом 8. еПегйМв явилась причиной заболевания у 86.8% больных (33 чел.), а 8. 1урЫтиг1ит - у 13,2% (5 человек).

Этиологическая структура расшифрованных кишечных инфекций у наблюдаемых нами больных находилась в прямой зависимости от возраста. Так, среди детей 1 -3 лет шигеллез Флекснера составил 39,0 % (32 чел.), Зонне - 30,5 % (25 чел.); сальмонеллез, вызванный 8. еПегйМв - 26,8 % (22 чел.) и вызванный 8. 1урЫтипит — 3,7 % (3 чел.). Среди больных 4-7 лет шигеллез Флекснера составил 48,7% (38 чел.) Зонне - 34,6% (27 чел.); сальмонеллез, вызванный 8. ейегйМв - 14,1 % (11 чел.) и вызванный 8. 1урЫтипит - 2,6 % (2 чел.).

Необходимо отметить, что только 61,3% детей были госпитализирован] в стационар своевременно, остальные дети доставлены в стационар поздно, на 3 и даже 4 - 5 сутки с момента заболевания. Важно подчеркнуть, что 33,1% детей накануне развития ОКИ были больны другими заболеваниями (ОРВИ, бронхит, отит), в домашних условиях получали лечение антибиотиками.

Анализ анамнестических данных показал, что ранний онтогенез у наблюдаемых больных часто сопровождался действием отрицательных факторов. Более половины детей (53.1%) родились от неблагополучно протекающей беременности, в результате чего плод развивался в условиях хронической гипоксии, влияющей на становление его им\гунной системы (Каукианнен А.Б. с соавт., 1990; Вельтищев Ю.Е., 1996).

В постнагальный период наиболее значимыми отягощающими факторами являлись перинатальные энцефалопатии (66,9%), раннее искусственное вскармливание (43.8%). частые острые респираторные вирусные инфекции (48,1%), что способствовало катаболической направленности метаболических процессов в иммунокомпетентных клетках и в конечном итоге приводило к снижению иммуногенеза (Бынза Т.П. с соавт., 1991; Манчук Т.В., 1999). С возрастом у этих детей увеличивалась заболеваемость не

только респираторными, но и другими детскими инфекциями. Между тем известно, что повышенная чувствительность к вирусным инфекциям может быть отражением недостаточности функции Т-клеточного звена иммунной системы (Каганов СЮ. с соавт., 1996; Богпег А. й а1., 2000).

Перенесенные ранее кишечные инфекции имели место в анамнезе у 21,3% детей, у 13,1% наблюдаемых больных уже на первом году жизни был диагностирован дисбактериоз кишечника. В дальнейшем 20,6% детей имели в анамнезе неустойчивый стул, периодические боли в животе. Безусловно, биоценоз кишечника у них был изменен, в то время как нормальная микрофлора кишечника является важным звеном в системе защиты организма и сохранении постоянства его внутренней среды (Мазанкова Л.Н., Запруднов А.М., 1996; Нисевич Н.И. с соавт., 1999).

Наибольший процент тяжелых форм среди наблюдаемых нами больных был зарегистрирован у детей в возрасте 1-3 лет и наименьший - 4-7 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от тяжести заболевания

Возраст б-х Кол-во б-х легкая форма среднетяжелая форма тяжелая форма

абс. % абс. % абс. %

1-3 г. 82 4 4,9 35 42,7 43 52,4

4-7 л. 78 16 20,5 43 55,1 19 24,4

Итого 160 20 12,5 78 48,8 62 38,7

Современное течение дизентерии, обусловленное ростом удельного веса более патогенного штамма шигелл Флекснер 2а, характеризовалось увеличением среднетяжелых (52,5%) и тяжелых (31,2%) форм заболеваний. Причем наибольшее, число тяжелых форм имело место при дизентерии Флекснера (35,7%), в то время как при дизентерии Зонне они составили только 25%.

Кроме того, среди наблюдаемых нами больных наибольший процент тяжелых форм (45,6%) зарегистрирован у детей в возрасте 1-3 лет. Следовательно, формирование тяжелой формы дизентерии зависело не только от вида возбудителя, но и от возраста детей. У третьей части больных отмечено негладкое течение болезни: зарегистрированы такие осложнения как кровотечение (1,4%), выпадение слизистой прямой кишки (4,3%),

токсическая кардиопатия (17,6%). Имели место затяжные (9,8%), хронические (0,8%) форм болезни, имеющие скудную клиническую картину, но сопровождающихся длительным бактериовыделением (19,7%). Нельзя не отметить неблагополучия и при дизентерии Зонне, характеризующегося преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм заболевания (78,8%), длительно продолжающимся бактериовыделением (19,2%).

Сальмонеллезная инфекция на территории Красноярского края обусловлена циркуляцией преимущественно двух штаммов возбудителей - 8. еМепШк и 8. 1урЫтиг1ит, лекарственная резистентность которых возрастает, что способствует эволюции клинического течения болезни. Независимо от этиологии преобладают тяжелые (63,2%) и среднетяжелые (36,8%) формы болезни, с выраженным синдромом интоксикации, развитием токсикоза с эксикозом I и II степени, длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника и упорным бактериовыделением (10,5%). Как и при шигеллезе, более чем у половины больных (57,9%) имело место негладкое течение болезни с развитием осложнений (55,3%) и обострений (2,6%). Затяжное течение сальмонеллеза диагностировано у 18,4% больных. Это согласуется с мнением исследователей, отмечающих рост лекарственной резистентности и у 8. еМегШ^, различные плазмидовары которой могут вызывать вариабельные по тяжести и характеру течения формы заболевания (Милютина Л.Н. с соавт., 1997; Рожнова С.Ш., 1999).

Таким образом, изучение клинической картины дизентерии и сальмонеллеза среди госпитализированных детей двух возрастных групп показало преобладание среднетяжелых и тяжелых форм заболеваний, существенное влияние на развитие которых оказывало не только изменение этиологической структуры и региональных свойств возбудителей, но и ряд других неблагоприятных факторов, способствующих нарушению иммунологической резистентности макроорганизма. Наиболее значимыми среди них являются нарушение преморбидного фона у большинства наблюдаемых больных (69,4%), порой поздняя госпитализация (38,7%), возможность супер - и микст -инфицирования в стационаре.

Диареи у наблюдаемых больных отличались большим процентом негладкого (38,7%) и затяжного (11,9%) течения, длительного бактериовыделения (17,5%), отсутствием полного клинического выздоровления к моменту выписки из стационара.

Результаты иммунологического исследования, проведенного у детей 1-3 и 4-7 лет, больных шигеллезом, позволили выявить снижение параметров клеточного звена иммунитета (табл. 2,3). Особенностью инфекционного процесса при шигеллезе у детей младшей возрастной группы является снижение параметров как клеточного, так и гуморального иммунитета, в то время как у больных детей 4-7 лет иммунный статус характеризуется снижением реактивности, прежде всего, клеточного звена иммунной системы. При этом у больных 1-3 лет выявляется повышенное содержание отрицательных взаимосвязей между показателями клеточного и гуморального звена . иммунной системы и слабее взаимосвязаны параметры гуморального иммунитета, в то время как у детей с шигеллезом 4 — 7 лет показатели гуморального звена иммунитета сильнее взаимосвязаны по сравнению с контролем, но наблюдается нарушение корреляционных связей регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов.

Проведенные исследования позволили установить, что адекватно изменениям иммунологических параметров у больных шигеллезом значительно нарушен метаболизм лимфоцитов. Общей особенностью метаболизма лимфоцитов крови при шигеллезе для детей обеих возрастных групп является превалирование катаболических реакций липидного обмена над анаболическими, что, по-видимому, связано с дополнительной стимуляцией реакций анаэробного окисления глюкозы (табл.4,5). В то же время, если у больных детей 1-3 лет не выявляется изменения ферментативных показателей, характеризующих интенсивность терминальных стадий гликолиза, то у больных старшего возраста установлена повышенная активность анаэробной реакции ЛДГ и НАДН-зависимой реакции МДГ. Однако именно у больных 4-7 лет в лимфоцитах выявляется ингибирование ферментов цикла трикарбоновых кислот, что, соответственно, может привести к снижению интенсивности аэробного дыхания. Также общей особенностью метаболизма лимфоцитов при шигеллезе является повышенная активность ГР, отражающей уровень интенсивности глутатион-зависимой антиоксидантной системы. Только в ИКК больных 1-3 лет выявляется тенденция к снижению реакций макромолекулярного синтеза, связанных с продуктами пентозофосфатного цикла. В целом, можно констатировать, что недостаточность аэробного дыхания в лимфоцитах детей 4-7 лет с шигеллезом частично может компенсироваться за счет стимуляции анаэробных процессов.

Таблица 2

а

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей в возрасте 1 - 3 лет, здоровых и с шигеллезом (М ± т)

Показатели Здоровые ' N=26 Шигеллез N=48 Р

Лейкоциты, (109/л) 7,59±0,51 5,99±0,35 <0,01

Лимфоциты, (%) 50,3±2,2 46,6±1,9

Лимфоциты, (Ю'/л) 3,66±0,27 2,69±0,18 <0,01

CD3+, (%) 61,8±1,7 49,1±1,4 <0,001

CD4\ (%) 27,7±1,5 28,0±1,3

CD8\ (%) 23,2±1,0 20,4±1,1 0,1>Р>0,05

CD16+, (%) 13,1±0,6 17,7±1,4 <0,05

CD47CD8* 1,22±0,09 1,13±0,05

Лейкоциты/СБЗ+ 3,51±0,19 4,40±0,19 <0,01

CD72+, (%) 15,3±1,8 18,9±1,2 0,1>Р>0,05

Лейкоциты/С072+ 14,80±1,67 14,56±1,23

IgA. (г/л) 0,49±0,04 048±0,05

Ig M, (г/л) 1,61±0,1 1,21 ±0,09 <0,01

Ig G, (г/л) 7,75±0,37 7,28±0,38

ЦИК, (о.е.) 30,22+2,68 25,57±1,56 0,1>Р>0,05

Независимо от возраста детей наиболее выраженные нарушения иммунитета выявлены у больных с тяжелой формой шигеллеза, однако, обнаружены и возрастные различия. У детей 1-3 лет с тяжелой формой шигеллеза при сниженном содержании Т-супрессоров/киллеров не выявляется компенсаторного повышения концентрации МК-клеток, тогда как у больных 4-7 лет обнаружено понижение концентрации СБ4+-лимфоцитов, но при повышении процентного содержания МК-клеток. У больных 1-3 лет только при тяжелой форме шигеллеза обнаружено снижение концентрации ^ А и ^ М в сыворотке крови, тогда как у больных старшей возрастной группы уже при легкой форме инфекционного процесса снижается сывороточная концентрация ^ М.

15

Таблица 3

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей в возрасте 4-7 лет, здоровых и с шигеллезом (М ± т)

Показатели Здоровые N=49 Шигеллез N=62 P

Лейкоциты, (109/л) 6,10±0,19 5,39±0,25 <0,05

Лимфоциты, (%) 42,7±1,7 40,9±1,93

Лимфоциты, (109/л) 2,72±0,15 2,17±0,11 <0,01

CD3+, (%) 60,1±1,2 57,6±1,3

CD4\ (%) 34,5±1,1 32,6±1,2

CD8*. (%) 20,6±0,9 22,6±1,1

CD16+,(%) 15,4±0,9 18,5±0,9 <0,05

CD4+/CD8+ 1,88±0,17 1,41 ±0,07 <0,01

Лейкоциты/СИЗ* 4,32±0,28 5,06±0,29 0,1>P>0,05

CD72+, (%) 18,7±1,3 19,4±1,0

Лейкоциты/С072+ 12,52±0,83 15,47+1,24 0,1>P>0,05

Ig А, (г/л) 0,85±0,05 0,91 ±0,06

IgM, (г/л) 1,29±0,08 1,32±0,06

Ig G, (г/л) 9,34±0,46 9,08+0,44

ЦИК, (o.e.) 31,67±1,83 26,67±1,10 <0,05

Установлены выраженные зависимые от возраста различия в метаболическом статусе ИКК у больных с различной формой тяжести шигеллеза. Установлено, что независимо от возраста при тяжелой форме шигеллеза повышается интенсивность катаболических, вспомогательных и глутатион-зависимых антиоксидантных реакций. В то же время, зависимыми от возраста больных детей являются изменения в уровнях активности метаболических ферментов, характеризующих интенсивность энергетических и пластических процессов. У больных 1-3 лет при легкой форме шигеллеза в лимфоцитах крови повышается активность ряда реакций макромолекулярного синтеза, но снижается интенсивность гликолиза, при

Таблица 4

Активность НАД(Ф)-зависимых дегндрогеназ (мкЕ) лимфоцитов крови у детей в

Показатели Здоровые N=22 Шигеллез N=30 Р

Г6ФДГ 2,21 ±0,40 1,33 ±0,29 0,1>Р>0,05

ГЗФДГ 0.15 ±0,05 0,72 ±0,20 <0,05

дог 21,85 ±4,14 20,60 ±3,19

НАДФМДГ 8,63 ±1,64 4,41 ± 1,09 <0,05

НАДФГДГ 1,57 ±0,63 2,12 ±0,61

НАДФИЦДГ 12,87 ±4,21 27,22 ±4,35 <0,05

мдг 18,58 ±2,91 30,13 ±7,20

НАДГДГ 1,15 ±0,40 0,39 ±0,11 <0,05

НАДИЦДГ 0,92 ±0,25 3,93 ± 1,09 <0,05

Обр.ЛДГ 65,27 ±24,83 49,53 ±9,22

Обр.МДГ 132,78 ±47,21 77,06 ±12,15

ГР 5,46 ±2,53 19,10 ±4,15 <0,05

Обр.НАДГДГ 21,94 ±5,32 19,34 ±2,17

Обр.НАДФГДГ 26,51 ±5,54 71,33 ±9,21 <0,001

среднетяжелой и тяжелой форме инфекции повышается интенсивность субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот, определяющих активность аэробных процессов. У больных 4-7 лет интенсивность терминальных стадий гликолиза снижается только при тяжелой форме заболевания, в то время как при легкой форме шигеллеза выявляется снижение ряда пластических реакций, но при повышении интенсивности анаэробного окисления глюкозы. В тоже время у больных старшей возрастной группы при легкой и среднетяжелой форме заболевания снижается активность ферментов, определяющих интенсивность аэробного дыхания ИКК.

Анализ параметров иммунного статуса у больных детей в зависимости от характера течения шигеллеза позволил обнаружить более выраженное нарушение иммунного статуса при негладком характере течения заболевания. Так, у детей 1-3 лет

17

Таблица 5

Активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ (мкЕ) лимфоцитов крови у детей в

Показатели Здоровые Шигеллез Р

N=31 N=40

Г6ФДГ 2,02 + 0,34 2,41 ±0,63

ГЗФДГ 0,17 + 0,04 0,46 ±0,14 0,1>Р>0,05

ЛДГ 22,63 ±3,11 19,37 ± 3,23

НАДФМДГ 13,65 ±2,42 3,03 ±0,45 <0,001

НАДФГДГ 1,20 ±0,27 1,78 + 0,31

НАДФИЦДГ 21,75 ±3,67 26,65 ±2,65

мдг 21,96 ±2,35 9,60+1,96 <0,001

НАДГДГ 0,69 ±0,14 0,74 ±0,15

НАДИЦДГ 2,91 ±0,64 0,68 ± 0,16 <0,001

Обр ЛДГ 20,49 ±4,16 38,69 ±7,46 0,1>Р>0,05

Обр.МДГ 44,34 ±6,76 ' 78,60 ±7,55 <0,01

ГР 18,92 ±5,49 44,37 ±6,04 <0,01

Обр .НАДГДГ 47,59 ±11,55 25,87 ± 3,42 0,1>Р>0,05-

Обр.НАДФГДГ 44,39 ±7,51 87,76 ±8,69 <0,001

на фоне снижения концентрации лейкоцитов и обших лимфоцитов в крови понижается абсолютное содержание СОЗ+-лимфоцитов, Т-супрессоров/киллеров и Т-хелперов/индукторов. У больных старшего возраста с негладким характером течения шигеллеза выявляется снижение величины иммунорегуляторного индекса при повышении концентрации Ig А в сыворотке крови.

Анализ ферментативной активности лимфоцитов крови у детей 1 - 3 и 4 - 7 лет с разным характером течения шигеллеза позволяет отметить следующее. У детей 1-3 лет с негладким характером течения шигеллеза в лимфоцитах крови выявляется снижение акпгвности 3 основных ферментов, синтезирующих НАДФН - Г6ФДГ, НАДФМДГ и НАДФГДГ. Причем, Г6ФДГ и НАДФМДГ - это ферменты, которые метаболически связаны с пластическими процессами (Березов Т.Т., 1998; Liu D., 2002; Kelly A., 2002).

Можно предположить, что отсутствие повышения активности ГР также связано с недостатком НАДФН в лимфоцитах у больных с негладким характером заболевания. Кроме того, относительное повышение активности НАДН-зависимой реакции МДГ у больных данной группы характеризует повышенную анаэробность ИКК относительно детей с гладким характером заболевания. В то же время, снижение активности МДГ и повышение уровня НАДИЦДГ в лимфоцитах крови больных 1-3 лет с гладким характером течения заболевания характеризует разбалансировку субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот, что, однако, может и не привести к снижению интенсивности аэробного дыхания. При оценке ферментативной активности в лимфоцитах крови у детей 4-7 лет с разным характером течения шигеллеза необходимо прежде всего отметить более выраженное снижение активности митохондриальных НАД-зависимых дегидрогеназ, определяющих интенсивность аэробного дыхания. По-видимому, в связи с этим и выявляется повышение вспомогательных дегидрогеназных реакций, дополнительно стимулирующих интенсивность субстратного потока по циклу Кребса. У больных с гладким характером течения заболевания на фоне менее выраженного снижения оксидоредухтаз, определяющих аэробные реакции, выявляется ингибирование Г6ФДГ.

При исследовании особенностей иммунного статуса в зависимости от исхода шигеллеза установлено, что у детей с остаточными явлениями заболевания выявляются более выраженные нарушения клеточного иммунитета, чем у выздоровевших детей. У детей 4-7 лет с остаточными явлениями заболевания полностью отсутствует реакция на инфекцию со стороны гуморального иммунитета. Причем, со стороны метаболизма ИКК у данной группы больных детей также выявляется слабая реакция на инфекцию, что, вероятно, и ограничивает функциональную активность лимфоцитов. Кроме того, у детей с остаточными явлениями заболевания отсутствует активация ГР. У выздоровевших детей 1-3 лет в ИКК крови выявляется повышенная активность НАДИЦДГ, что также можно расценивать как компенсаторную реакцию, направленную на стимуляцию субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот. В то же время, у выздоровевших детей 4-7 лет наблюдается активация анаэробных энергетических процессов.

При исследовании особенностей иммунного статуса у детей с сальмонеллезом в возрасте 1-3 лет установлено выраженное снижение концентрации лейкоцитов и

общих лимфоцитов в периферической крови и понижение относительного и абсолютного содержания лимфоцитов, а также сывороточной

концентрации ^ А, ^ М, О и ЦИК, в то время как у детей 4-7 лет с сальмонеллезом выявлены минимальные изменения иммунного статуса по сравнению с контрольными показателями. При этом у детей 1-3 лет выявляется увеличение отрицательных корреляционных связей между показателями клеточного и гуморального иммунитета, что отражает наличие иммунной: недостаточности и развитие конкурентных взаимоотношений между звеньями иммунной системы, а у детей 4-7 лет выявляется значительное снижение количества корреляционных взаимосвязей между исследуемыми показателями иммунной системы, что отражает нарушение регуляторных взаимодействий как между различными звеньями иммунитета, так и в пределах клеточного и гуморального звена.

При анализе показателей метаболического статуса лимфоцитов крови у детей с сальмонеллезом обнаружены независимые от возраста изменения в уровнях активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ: снижение активности Г6ФДГ при повышении уровней ГЗФДГ и ГР. Подобные изменения активности ферментов характеризуют пониженную наработку интермедиатов для реакций макромолекулярного синтеза, повышенный уровень переноса продуктов липидного катаболизма на окислительно-восстановительные реакции гликолиза и, в третьих, активацию глутатион-зависимой антиоксидантной системы. Причем, повышение активности ГЗФДГ и ГР можно рассматривать как компенсаторные реакции, направленные на активацию анаэробной энергетики и компенсацию повышения перекисных процессов. Исследование активности ферментов митохондриального компартмента у больных младшей возрастной группы позволило обнаружить снижение активности МДГ и повышение уровней вспомогательных дегидрогеназных реакций. Необходимо отметить, что тенденцию к статистическому повышению активности НАДФГДГ и НАДФИЦДГ также можно определить как компенсаторные реакции, направленные на стимуляцию субстратного потока по циклу трикарбоновых кислот. К тому же повышение активности Обр. НАДФГДГ отражает увеличение оттока субстратов с цикла Кребса на реакции аминокислотного обмена, что дополнительно приводит к истощению субстратного пула лимонного цикла с возможным ингибированием аэробного дыхания. В лимфоцитах крови детей с сальмонеллезом в возрасте 4-7 лет обнаружены менее выраженные

изменения метаболического статуса, которые затрагивают пластические реакции, реакции липидного катаболизма, аминокислотного обмена и антиоксидантной защиты.

Таким образом, клинические исследования, проведенные у больных шигеллезом и сальмонеллезом, показали, что в последние годы произошло утяжеление заболеваний, отмечен рост затяжного и негладкого течения, появление хронических форм болезни. Причинами такого неблагополучия являются смена сероваров возбудителей внутри каждой нозологической формы с преобладанием наиболее вирулентных штаммов, изменение преморбидного фона детей в условиях ухудшения социально-экономических условий жизни населения. Особенности иммунологических механизмов в патогенезе инвазивных кишечных инфекций у детей характеризуются снижением параметров преимущественно клеточного иммунитета. Степень выраженности изменений зависит от возраста больных, формы тяжести, характера течения и исхода заболевания. У детей с инвазивными кишечными инфекциями установлены изменения активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови. Особенности изменений уровней ферментов определяют форму тяжести и характер течения заболевания и могут использоваться в качестве прогностических критериев.

Выводы

1. Современные особенности клинической картины шигеллеза и сальмонеллеза у детей связаны с высоким уровнем распространенности среди наблюдаемых больных среднетяжелых и тяжелых форм заболеваний, длительного и негладкого течения, появлением затяжных и хронических форм инфекции, отсутствием полного выздоровления, что особенно характерно для детей первых трех лет жизни.

2. Наиболее выраженные изменения < иммунного статуса выявлены у детей младшего возраста при тяжелых формах и негладком течении изучаемых кишечных инфекций. Так, у детей 1-3 лет имеет место снижение концентрации СОЗ+-лимфоцитов за счет понижения содержания регуляторных фракций

клеток), а также снижением концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. В старшей возрастной группе изменения иммунного статуса менее выражены и характеризуются снижением концентрации лимфоцитов и - хелперов при

шигеллезе снижением концентрации ^ О при сальмонеллезе.

3. Независимо от этиологии заболевания у больных 1-3 лет в ИКК снижается активность ключевых ферментов пентозофосфатного цикла (Г6ФДГ) и липидного

анаболизма (НАДФМДГ) при повышении активности ГЗФДГ. Одновременно в лимфоцитах крови повышается роль вспомогательных дегидрогеназных реакций цикла Кребса и активность ГР. Наиболее выраженные изменения активности метаболических ферментов лимфоцитов, характеризующие аэробные и анаэробные реакции, выявлены у детей с тяжелыми формами шигеллеза и негладком характере течения заболевания. У детей с остаточными явлениями перенесенного заболевания повышается интенсивность субстратного потока по ЦТК.

4. У детей 4-7 лет с шигеллезом и сальмонеллезом изменения активности ферментов лимфоцитов крови менее выражены и определяются повышением активности ГЗФДГ и ГР при снижении уровня НАДН-зависимой реакции глутагматдегидрогеназы. У больных шигеллезом с увеличением степени тяжести и при негладком характере течения заболевания снижается активность дегидрогеназ цикла Кребса при повышении роли вспомогательных дегидрогеназных реакций. У больных с остаточными явлениями шигеллеза установлено выраженное повышение ГЗФДГ в лимфоцитах крови.

5. Увеличение уровней активности ГЗФДГ и МДГ у детей 1-3 лет, больных шигеллезом, а также снижение активности НАДГДГ у больных детей 4-7 лет являются прогностическими критериями утяжеления инфекционного процесса. Снижение активности Г6ФДГ у больных шигеллезом 1-3 лет и снижение активности МДГ у детей 4-7 лет определяет негладкий характер течения заболевания.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую информативность биолюминесцентного метода определения показателей активности ферментов лимфоцитов крови, изучение метаболического статуса ИКК у детей с инвазивным типом диарей дает возможность определять степень его нарушения в зависимости от возраста больных, тяжести и характера течения заболевания.

2. Показатели иммунного статуса целесообразно использовать в качестве вспомогательных критериев в диагностике различных форм тяжести шигеллеза.

3. Уровни активности ГЗФДГ, НАДГДГ, Г6ФДГ и МДГ, определяющие степень нарушения метаболических процессов в иммунокомпетентных клетках крови, могут быть использованы на ранних этапах заболеваний для определения прогноза тяжести и характера течения шигеллеза у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мартынова, Г.П. Клинико-иммунологическая характеристика шигеллеза у детей / Г.П. Мартынова, ЯА Котова, Т.П. Колоскова //Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: Сб. науч. тр. - Красноярск, 2000.-С. 119- 123.

2. Мартынова, Г.П. Особенности клеточного и гуморального иммунитета при острых кишечных инфекциях у детей / Г.П. Мартынова, АА Савченко, Я.А. Котова // Медицинская иммунология. - 2001. - Т. З, № 2.- С. 227 - 228.

3. Савченко, А.А. Состояние клеточно - гуморального иммунитета и функциональной активности гранулоцитов крови у детей с острой кишечной инфекцией / А.А Савченко, Г.П. Мартынова, Я А Котова // Этно - экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: Матер. Всерос. конф.- Красноярск,2001. -С. 273 - 274.

4. Клинические особенности дизентерии в современных условиях / Г.П. Мартынова, Л.В. Тутынина, Д.М. Козик, ЯА Котова // Этно - экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: Матер. Всерос. конф.- - Красноярск,2001. - с.276 - 277.

5. Мартынова, Г.П. Состояние иммунной системы и функциональной активности лейкоцитов крови при острых кишечных инфекциях у детей в возрасте 1-3 лет / Г.П. Мартынова, АА Савченко, Я.А. Котова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. - 2002.- №1. - С.60 - 61.

6. Котова, Я.А. Особенности информативности параметров иммунного статуса и функциональной активности лейкоцитов крови у детей с острыми кишечными инфекциями / Я.А. Котова, Г.П. Мартынова, АА Савченко // Вестн. новых медицинских технологий. - 2001.- Т. VII, № 4. - С. 41 - 45.

7. Мартынова, Г.П. Состояние иммунной системы и функциональной активности лейкоцитов крови у детей с острой кишечной инфекцией / Г.П. Мартынова, А.А. Савченко, ЯА Котова // Север - человек: проблемы сохранения здоровья: Матер. Всерос. конф. с междунар. участием. - Красноярск, 2001. - С. 259-261.

8. Котова, Я.А. Изменение иммунитета при шигеллезе у детей /ЯА Котоза // Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилактика: Матер. Всерос. науч.-практ. конф.-СПб., 2001.— С.37 - 38.

9. Мартынова, Г.П. Особенности иммунореактивности при кишечных инфекциях у детей в зависимости от возраста/ Г.П. Мартынова, Я.А. Котова, А.А. Савченко // Актуальные вопросы здравоохранения и медицинской науки: Сб. науч. тр. -Красноярск, 2001 г. - Вып II - С.219 - 225.

Ю.Савченко, АА Особенности состояния иммунной системы и функциональная активность лейкоцитов крови при острых кишечных инфекциях у детей / А.А. Савченко, Г.П. Мартынова, Я.А Котова // Сиб. мед. журн. - 2002. - № 1. - С.28 - 33.

П.Мартынова, Г.П. Особенности иммунного стагуса и активности метаболических ферментов в лимфоцитах крови в зависимости от степени тяжести острой кишечной инфекции у детей / Г.П. Мартынова, А.А. Сазченко, Я.А. Котова // Медицинская иммунология.-2002.-Т.4, №2.- С.244-245.

12. Мартынова, Г.П. Иммуннометаболические нарушения при кишечных инфекциях у детей / Г.П. Мартынова, А.А. Савченко, Я.А. Котова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тез Всерос. конг. - М.,2002.- С.54.

13. Савченко, АА Особенности иммунного статуса и активность метаболических ферментов в лимфоцитах крови у детей в зависимости от тяжести острой кишечной инфекции / А.А. Савченко, Г.П. Мартынова, Я.А Котова // Журн. аллергол. и иммунол. - 2002.-Т. Ш, № 3.-С.398-405.

H.Савченко, АА «Особенность уровней активности метаболических ферментов в лимфоцитах крови у детей в зависимости от степени тяжести острой кишечной инфекции / АА Савченко, Г.П. Мартынова, Я.А Котова // Сиб. мед. журн. -2003.Т. 39, №4.-С. 16-22.

15.Мартынова, Г.П. Особенности иммунного статуса у детей 1-3 и 4 - 7 лет с разной степенью тяжести острой кишечной инфекции / Г.П. Мартынова, АА Савченко, ЯЛ. Котова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Матер, итог. науч. - практ. конф. - Красноярск, 2002. - С. 119-121.

16. Савченко, АА Состояние иммунного статуса и активность метаболических ферментов лимфоцитов крови у детей с острой кишечной инфекцией / А.А. Савченко, Г.П. Мартынова, ЯЛ. Котова // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: Матер, итог. науч. - практ. конф.- Красноярск, 2002. -С.173-175.

П.Мартынова, Г.П. Состояние иммунитета и активность метаболических ферментов в лимфоцитах крови при кишечных инфекциях у детей / Г.П. Мартынова, А.А. Савченко, ЯЛ. Котова // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей: Матер. I Конгресса педиатров - инфекционистов России. - М., 2002. - С.114 - 115.

18. Мартынова, Г.П. Шигеллезы: этиопатогенетические механизмы развития, клиника, диагностика, лечение, диспансеризация, профилактика: Учеб пособие / Г.П. Мартынова, ЗА Павлова, Я.А Котова. - Красноярск: Изд - во КрасГМА 2002.-64 с.

Список рационализаторских предложений По теме диссертации, защищенных удостоверениями в патентном отделе КрасГМА

I. Способ использования янтарной кислоты в комплексной терапии детей, больных кишечными инфекциями: Рац. предложение, № 2222 / Г.П. Мартынова, Я.А Котова, АА Савченко. - Опубл. 30.01.03 г.

2. Способ использования биококтейля «НК» в качестве этиотропной терапии при лечении детей, больных кишечными инфекциями: Рац. предложение, № 2223 / Г.П. Мартынова, Я.А Котова, Т.П. Колоскова. - Опубл. 30.01.03 г.

3. Способ лечения жидким бифидоконцентратом детей, больных кишечными инфекциями: Рац. предложение, № 2224 / Г.П. Мартынова, Я.А. Котова, АА Савченко. - Опубл. 30.01.03 г.

4. Способ прогноза течения ОКИ по изменению метаболической активности лимфоцитов крови: Рац. предложение, № 2227 / Я.А Котова, ГЛ. Мартынова, АА Савченко. - Опубл. 21.02.03 г.

5. Получена справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003109102/14 (009533) «Способ прогноза течения кишечных инфекций у детей 1-3 лет» от 31.03.03.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЗФДГ - глицерол-3-фосфатдегидрогеназа

Г6ФДГ - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГР - глутатионредуктаза

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МДГ - малатдегидрогеназа

НАДГДГ - НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ - НАД-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФГДГ - НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

НАДФИЦДГ - НАДФ-зависимая изоцитратдегидрогеназа

НАДФМДГ - НАДФ-зависимая декарбоксилирующая малатдегидрогеназа (малик-фермент)

Обр. МДГ - обратная малатдегидрогеназа

Обр. ЛДГ - обратная лактатдегидрогеназа

Обр. НАДГДГ - обратная НАД-зависимая глутаматдегидрогеназа Обр. НАДФГДГ - обратная НАДФ-зависимая глутаматдегидрогеназа

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОКИ - острые кишечные инфекции

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

^ А, М, О - иммуноглобулины А, М, О

Подписано в печать 11.03.04. Формат 62x84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,40. Уч.-изд л. 1,35. Тираж 100 экз. Заказ № 129. Отпечатано ООО РПБ «Амальгама». 660017, г. Красноярск, УЛ. Лебедевой, 89 т. 23-48-50

€ ' 6 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии детского возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире ежегодно регистрируется до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет [136; 218]. В России заболеваемость острыми кишечными инфекциями остается также на высоком уровне, устойчиво занимая второе место в структуре инфекционных заболеваний и уступая только острым респираторным вирусным заболеваниям [122; 134]. Этиологическая структура ОКИ отличается выраженным полиморфизмом. Однако ведущее место среди расшифрованных кишечных инфекций у детей в течение многих лет принадлежит дизентерии и сальмонеллезу [122; 134; 154]. В настоящее время в связи с ухудшением социально-экономических условий жизни населения, изменением свойств патогенности микроорганизмов отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости шигеллезом и сальмонеллезом, утяжелению их клинических проявлений, увеличению частоты затяжных и появлению хронических форм заболевания [23; 87]. До сих пор на достаточно высоком уровне остается и летальность от кишечных инфекций - ежегодно в стране погибает от 15 до 18 тыс. детей [134; 136]. Именно тяжелые формы инвазивных диарей, с развитием нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока, токсикоза с эк-сикозом, гемолитико-уремического синдрома и являются причинами летальных исходов, регистрирующихся преимущественно у детей раннего возраста [87]. Не следует упускать из вида тот факт, что развитие критических состояний у детей с ОКИ обусловлено иногда быстрым и непредсказуемым течением болезни, при этом существующие традиционные методы лабораторной диагностики не позволяют на ранних этапах заболевания оценить ответную реакцию организма на патогенное действие инфекционных агентов.

Надо полагать, что энтеропатогенные бактерии, поражая желудочно-кишечный тракт, стимулируют активность сложнейших взаиморегулируемых процессов иммунной защиты, направленных на поддержание и сохранение гомеостаза организма.

Следует отметить, что в последние годы проведено большое количество работ, посвященных изучению иммунного гомеостаза при кишечных инфекциях у детей [32; 60; 95; 159]. Однако в большинстве работ состояние имму-нореактивности оценивается иммунологическими методами, фиксирующими преимущественно морфологические особенности клеток иммунной системы и, в меньшей степени, их функциональную активность. Между тем доказано, что уровень иммунореактивности определяется не только морфологическим составом иммунокомпетентных клеток и концентрацией иммуноглобулинов в сыворотке крови, но и уровнем метаболических процессов в лимфоцитах, которые в значительной степени определяют их функциональную активность [152; 178].

В то же время сведений, касающихся изучения активности ферментов лимфоцитов крови у детей, больных ОКИ, недостаточно. В основном изучены уровни активности только отдельных ферментов, что не позволяет охарактеризовать в целом метаболическую ситуацию в иммунокомпетентных клетках крови. Однако именно у детей можно ожидать наиболее значимые динамические изменения в клетке, связанные с бурными темпами роста, дифференци-ровки и быстротой возникновения обменных нарушений на клеточном уровне вследствие воздействия патологических факторов.

Таким образом, изучение метаболических параметров лимфоцитов при шигеллезе и сальмонеллезе у детей позволит установить иммунные механизмы инфекционного процесса и разработать прогностические критерии оценки тяжести и течения заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установить клинико-иммунологические механизмы, особенности изменения активности метаболических ферментов лимфоцитов при шигеллезе и сальмонеллезе у детей и определить их прогностическую значимость. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинической картины шигеллеза и сальмонеллеза у детей г. Красноярска в зависимости от возраста детей, этиологии, формы тяжести, характера течения и исхода заболевания.

2. Исследовать особенности иммунологических механизмов в патогенезе шигеллеза и сальмонеллеза в зависимости от возраста больных и характера клинических проявлений.

3. Выявить зависимость изменений активности метаболических ферментов лимфоцитов крови с учетом этиологии заболевания, возраста больных и клинических вариантов болезни.

4. Определить прогностическую значимость изученных показателей, выявить среди них наиболее информативные маркеры тяжести и неблагоприятного течения заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые при комплексной оценке метаболического статуса лимфоцитов у детей с шигеллезом и сальмонеллезом выявлены изменения ферментного профиля в зависимости от тяжести, характера течения и исхода заболевания. Впервые в патогенезе инвазивных диарей определена роль обменных процессов в иммунокомпетентных клетках крови и взаимосвязи между ферментами биоэнергетической направленности и ферментами, несущими преимущественно пластическую функцию.

Установлены метаболические механизмы нарушений функциональной активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови в зависимости от возраста больных, тяжести, характера течения и исхода болезни и разработаны прогностические критерии тяжести и характера течения заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

В результате проведенных исследований получены новые данные о закономерностях метаболических изменений в иммунокомпетентных клетках у больных шигеллезом и сальмонеллезом, что дополняет фундаментальные исследования по изучению механизмов иммунологических реакций при данной патологии.

Показатели активности НАД- и НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови могут быть использованы в качестве объективных маркеров, позволяющих контролировать характер течения заболевания и исход на метаболическом уровне.

Результаты настоящей работы могут быть использованы при чтении лекций по дисциплинам «Детские инфекции», «Клиническая иммунология» студентам педиатрического факультета КрасГМА. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ Городской клинической больницы №20 имени И.С. Берзона, МУЗ Городской клинической детской инфекционной больницы №1 (г. Красноярск). ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Клиническая картина шигеллеза и сальмонеллеза у наблюдаемых больных 1-7 лет характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм заболеваний, высоким удельным весом негладкого течения, появлением затяжных и хронических форм болезни. Факторами, оказывающими отрицательное влияние на характер течения и исход заболевания, являются как инва-зивные свойства возбудителя, так и состояние преморбидного фона заболевшего ребенка.

2. Особенности иммунологических механизмов при инвазивных кишечных инфекциях у детей характеризуются снижением величин показателей клеточного звена иммунной системы. Степень выраженности изменений зависит от возраста больных, формы тяжести, характера течения и исхода заболевания.

3. В основе иммунных нарушений у детей с шигеллезом и сальмонелле-зом лежит изменение активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ в лимфоцитах крови. Уровень и направленность изменений активности ферментов определяют форму тяжести и характер течения заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в практику работы детского инфекционного отделения МУЗ Городской клинической больницы №20 имени И.С.Берзона, МУЗ Городской клинической детской инфекционной больницы №1 (г. Красноярск). Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней Красноярской государственной медицинской академии. Результаты работы использованы при проведении научно-практических конференций и семинаров для работников здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края, при обучении клинических ординаторов и интернов, а также врачей на циклах ФПК и ППС. Материалы исследования включены в учебное пособие, утвержденное УМО РФ «Шигеллезы. Этиопатогенетические механизмы развития, клиника, диагностика, лечения, диспансеризация, профилактика», которое внедрено в практику лечебно-профилактических учреждений города и края. В ходе работы получено 4 свидетельства рационализаторских предложений, касающихся усовершенствования способов диагностики и лечения ОКИ у детей.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения и результаты проведенного исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей» (СПб., 2001);Всероссийской научной конференции с международным участием «Север-человек» (г. Красноярск, 2001); Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (г. Красноярск, 2001); VI Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2002» (СПб., 2002); I Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (М., 2002); краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Красноярск, 2002); итоговой научно-практической конференции Института медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2002; 2003); II Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (М., 2003); заседании краевого общества педиатров (г. Красноярск, 2003);.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 18 научных работ. Из них: 5 статей в рецензируемых журналах и 1 учебное пособие, утвержденное УМО РФ. Получена справка о приоритете на изобретение по заявке № 2003109102/14 (009533) «Способ прогноза течения кишечных инфекций у детей 1-3 лет» от 31.03.03. Зарегистрировано в КрасГМА 4 рационализаторских предложения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 45 таблицами, 2 выписками из истории болезни. Список литературы содержит 165 отечественных и 70 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Современные особенности клинической картины шигеллеза и сальмонеллеза у детей связаны с высоким уровнем распространенности среди наблюдаемых больных среднетяжелых и тяжелых форм заболеваний, длительного и негладкого течения, появления затяжных и хронических форм инфекции, отсутствия полного выздоровления, что особенно характерно для детей первых трех лет жизни.

2. Особенности иммунных механизмов при шигеллезе и сальмонел-лезе у детей 1 — 3 лет характеризуются снижением концентрации CD34—лимфоцитов за счет понижения содержания регуляторыых фракций (CD4+ и CD8+-клеток), а также снижением концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови. В старшей возрастной группе особенности иммунного статуса менее выражены и характеризуются снижением концентрации CD34— лимфоцитов и CD4+ — хелперов при шигеллезе снижением концентрации Ig G при сальмо-неллезе. Наиболее выраженные изменения иммунного статуса выявлены у детей младшего возраста при тяжелых формах и негладком течении заболевания.

3. Независимо от этиологии заболевания у больных 1—3 лет в ИКК снижается активность ключевых ферментов пентозофосфатного цикла (Г6ФДГ) и липидного анаболизма (НАДФМДГ) при повышении активности ГЗФДГ. Кроме того, у больных детей в лимфоцитах крови повышается роль вспомогательных дегидрогеназных реакций цикла Кребса и активность ГР. Наиболее выраженные изменения активности метаболических ферментов лимфоцитов, характеризующие аэробные и анаэробные реакции, выявлены у детей с тяжелыми формами шигеллеза и негладком характере течения заболевания. У детей с остаточными явлениями перенесенного заболевания повышается интенсивность субстратного потока по ЦТК.

4. У детей 4-7 лет с шигеллезом и сальмонеллезом изменения активности ферментов лимфоцитов крови менее выражены и определяются повышением активности ГЗФДГ и ГР при снижении уровня НАДН-зависимой реакции глутатматдегидрогеназы. У больных шигеллезом с увеличением степени тяжести и при негладком характере течения заболевания снижается активность дегидрогеназ цикла Кребса при повышении роли вспомогательных дегидрогеназных реакций. У больных с остаточными явлениями шигеллеза установлено выраженное повышение ГЗФДГ в лимфоцитах крови.

5. Увеличение уровней активности ГЗФДГ и МДГ у детей 1—3 лет, больных шигеллезом, а также снижение активности НАДГДГ у больных детей 4 — 7 лет являются прогностическими критериями утяжеления инфекционного процесса. Снижение активности Г6ФДГ у больных шигеллезом 1—3 лет и снижение активности МДГ у детей 4 — 7 лет определяет негладкий характер течения заболевания.

1. Учитывая высокую информативность биолюминесцентного метода определения показателей активности ферментов лимфоцитов крови, изучение метаболического статуса иммунокомпетентных клеток у детей с инвазив-ным типом диарей дает возможность определять степень его нарушения в зависимости от возраста больных, тяжести и характера течения заболевания.

2. Показатели иммунного статуса целесообразно использовать в качестве вспомогательных критериев в диагностике различных форм тяжести шигеллеза.

3. Уровни активности ГЗФДГ, НАДГДГ, Г6ФДГ и МДГ, определяющие степень нарушения метаболических процессов в иммунокомпетентных клетках крови, могут быть использованы на ранних этапах заболеваний для определения прогноза тяжести и характера течения шигеллеза у детей.