Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение провоспалительных цитокинов (ИЛ-1[В], ИЛ-6 и ФНО-[А]) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом

На правах рукописи 00305475Т

Мартынова Наталья Николаевна

Клинико-патогенетическое значение провоспалительных цитокинов ( ИЛ-1р, ИЛ-6 и ФНО-а) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом.

Специальность: 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007г.

003054757

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Еровиченков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Беляева Наталья Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна

Ведущее учреждение:

Московский Государственный Медико- Стоматологический Университет

Защита состоится « и» М/вуЛгсй^-_2007г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, М. Трубецкая ул., д.8, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-кт, дом 49)

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Волчкова Елена Васильевна

Автореферат разослан « т~»

2007.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы диссертации.

Острые кишечные инфекции (ОКИ) относятся к проблемам, имеющим серьезное социально-экономическое значение, поскольку по-прежнему стабильно удерживают второе место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности в мире [Доклады ВОЗ, 2005-2006гг.]. Проблема ОКИ на протяжении последних лет остается одной из актуальнейших и в Российской Федерации: сохраняется повсеместное распространение и высокий уровень заболеваемости острым шигеллезом и сальмонеллезом без тенденции к ее снижению [Бродов Л.Е., Ющук Н.Д. и др.,1996; Постовит В.А.,1997].

Ведущее значение в клинике ОКИ имеет развивающийся интоксикационный синдром, в патогенезе которого важную роль играют цитокины [Пак С.Г., Турьянов М.Х. и др., 1988-2005; Dinarello С.А.,2000; Szabo С.,2003; Скляр Л.Ф., Маркелова Е.В. и др., 2006]. Установлено, что у больных ОКИ в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса нарушается адени-латциклазная система энтероцитов, что приводит к нарушениям водно-минерального обмена, общего содержания и соотношения в организме отдельных электролитов, расстройствам КОС и нарушениям всех видов обмена [Покровский В.И., Малеев В.В. и др., 1994; Воробьева З.В.,2004]. В механизме активации секреции электролитов и жидкостей принимают участие разнообразные медиаторы воспаления, роль которых во многом еще не изучена [Oppenheim J., Feldman М.,2000; Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н.,2001].

Предполагается, что совокупность действия и баланс между эффектами провоспалительных (ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10) лежит в основе развития и исхода инфекционного процесса, а также определяет тяжесть его течения и долгосрочный прогноз [Sell S.,2001; Иванис В.А., Симакова А.И. и др.,2004; Симбирцев А С., 2004 1

В связи с вышеизложенным, представляет научный и практический интерес изучение роли ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а в патогенезе острых кишечных инфекций в сопоставлении с нарушениями кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови.

Цель: определить патогенетическую и клиническую значимость про-воспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ИЛ-6 и ФНО-а) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в динамике болезни в зависимости от тяжести течения заболевания.

Задачи:

1.Исследовать динамику уровней ИЛ-13, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а у больных сальмонеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания.

2.Изучить динамику уровней ИЛ-1 (3, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а у больных острым шигеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания.

3.Определить динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести.

4.Исследовать показатели кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике.

5.Выявить корреляцию между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1|3 и ФНО-а) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике

6.Проанализировать корреляцию между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ФНО-а) и ЛИИ у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике.

7.Оценить корреляцию между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3 и ФНО-а) и изменениями кислотно-основного состояния, газового

и электролитного состава крови у больных сальмонеллезом и острым ши-геллезом различной степени тяжести в динамике.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование уровней ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и острым ши-геллезом в сопоставлении с нарушениями кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови в зависимости от тяжести течения в динамике заболевания.

Установлена связь между динамикой уровней провоспалительных ци-токинов (ИЛ-1р,ФНО-а) в сыворотке крови и тяжестью течения сальмонел-леза и острого шигеллеза: при среднетяжелом течении отмечается статистически достоверное снижение уровней провоспалительных цитокинов в динамике заболевания, при тяжелом течении - нарастание уровней провоспалительных цитокинов в фазу реконвалесценции.

Впервые определена разнонаправленная динамика уровней ИЛ-10 в сыворотке крови у больных в зависимости от этиологии и тяжести течения острых кишечных инфекций: при среднетяжелом течении сальмонеллеза отмечено достоверное снижение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови, а при тяжелом течении заболевания - нарастание уровней противовоспалительного ци-токина в динамике болезни, тогда как при остром шигеллезе среднетяжелого течения установлено достоверное повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови на 6-7 день болезни и, наоборот, снижение уровня противовоспалительного цитокина при тяжелом течении заболевания в фазу реконвалесценции.

В результате проведенного исследования установлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р,ФНО-а) и противовоспалительного интерлейкина-10 у всех больных острым шигелле-зом и больных со среднетяжелым течением сальмонеллеза и прямая корреляция между теми же цитокинами у больных тяжелой формой сальмонеллеза.

Обнаружена и оценена прямая связь между уровнями провоспалитель-ных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а) и лейкоцитарным индексом интоксикации, обратная корреляция между уровнями ИЛ-1р, ФНО-а и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией НСО3- в венозной крови у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре заболевания.

Практическая значимость.

Комплексное определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ФНО-а) и противовоспалительного интерлейкина-10 в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом может быть использовано в качестве критерия оценки тяжести течения заболевания, его прогноза и возможных исходов инфекционного процесса.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Динамика уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р,ФНО-а) в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом зависит от тяжести течения острых кишечных инфекций.

2. Уровень противовоспалительного интерлейкина-10 в сыворотке крови больных ОКИ изменяется в динамике болезни в зависимости от этиологии и степени тяжести инфекционного процесса.

3. У всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом выявляется прямая корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а) и лейкоцитарным индексом интоксикации в начале заболевания.

4. У всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре заболевания отмечается обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а) и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией НСО3- в венозной крови.

5. Выявлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 р,ФНО-а) и противовоспалительного интерлейкина-10 у всех больных острым шигеллезом и больных со среднетяжелым течением

сальмонеллеза и прямая корреляционная связь между всеми изучаемыми ци-токинами у больных тяжелой формой сальмонеллеза.

Внедрение полученных результатов в практику.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой, член-корр. РАМН, профессор С.Г. Пак).

Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы кафедры «Механизмы регуляции функциональных систем организма в условиях интоксикации» № 1970007158.

Рекомендации, полученные в результате исследования, внедрены в практику на кафедре инфекционных болезней ММА имени И.М. Сеченова и 2-й клинической инфекционной больницы г.Москвы

Все основные положения диссертации опубликованы в открытой печати.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования были представлены на «XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 18-22 апреля 2005 г.), на VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва 8-10 декабря 2005 г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург 22-24 марта 2006 года), на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород 25-27 октября 2006г.).

Диссертация апробирована 2 ноября 2006 года на совместном заседании кафедры инфекционных болезней ММА им. И.М. Сеченова, лаборатории по изучению токсических и септических состояний кафедры инфекционных

болезней и сотрудников Инфекционной клинической больницы №2 г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 126 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, содержащего 126 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы.

Материал и методы обследования.

Объектом наших исследований стали больные сальмонеллезом и острым шигеллезом, находившиеся на стационарном лечении в Инфекционной Клинической больнице №2 г. Москвы (гл. врач Мясников В.А.) в период с 2003 по 2005 гг. Всего было обследовано 93 больных с острыми кишечными инфекциями. Исследования проводились в остром периоде (на 2-3-й дни болезни) и в период ранней реконвалесцен-ции (на 6-7-й дни болезни); в случаях тяжелого течения сальмонеллеза исследование крови проводилось дополнительно на 10-11-й дни болезни.

Для решения поставленных задач определялись следующие показатели сыворотки крови больных в динамике заболевания : уровень ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а. Исследования проводились в иммунологической лаборатории ИКБ №2 г. Москвы (зав. лабораторией, к.м.н. Ольшанский А.Я.) Объем крови, необходимой для исследования, составил 10 мл Кровь от больных забирали утром натощак и центрифугировали при скорости 3000 об\мин в течение 15 минут. Полученную сыворотку заморажи-

вали при -20° С. Всем больным определялись кислотно-основное состояние, газовый и электролитный состав крови методом электрохимического анализа на газоанализаторе-348 «Байер» (Англия) (экспресс-лаборатория ИКБ №2). У всех больных был рассчитан лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я.Я. Кальф-Калифа. Исследование общего анализа крови проводилось к клинической лаборатории ИКБ №2 по общепринятой методике.

Определение уровней ИЛ-lß. ИЛ-б. ИЛ-10 и ФНО-а производилось «сендвич»-методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента (наборы реагентов ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а ООО «Протеиновый контур», С-Петербург).

Активность связанной пероксидазы измеряют с помощью автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке с нулевой пробой. Количественная оценка результатов проводилась методом построения калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация» с использованием данных по концентрациям, указанным для растворов стандартов. Чувствительность метода составляет 5 пг/мл.

_Газовый состав крови, кислотно-основной и водно-

электролитный балансы оценивались с помощью следующих параметров: pH, рО2, рСО2, S02%, Na+, Ка+, BEecf, BEb, НСО3-. Измерения проводились на газоанализаторе/измерителе pH крови -348 «Bayer» (Эссекс, Англия); требуемый объем крови для анализа не превышает 2 мл.

Техника измерения показателей крови анализатором-348 основана на методах электрохимического анализа: измерение потенциала, возникающего в электрохимической ячейке на границе между химическим

веществом и измерительной электрической системой и имеющего величину, пропорциональную концентрации ионов в пробе. Полученный электрический сигнал фильтруется и сглаживается, после чего преобразуется в значение измеряемой в стандартных единицах концентрации вещества.

Величина рН выражает активность ионов водорода в растворе и представляет из себя логарифм, взятый со знаком минус, от концентрации ионов водорода. Пределы колебаний рН венозной крови в норме -7,33-7,43. Показателем, отражающим состояние главной и самой емкой буферной системы плазмы - бикарбонатного буфера, является концентрация ионов угольной кислоты НСО3- в плазме (24-28 ммоль/л в венозной крови в норме) - главный критерий при оценке кислотно-основного состояния крови. ВЕ - избыток буферных оснований (ммоль/л) - является важным метаболическим параметром КОС, характеризует сдвиг ионов всех буферных систем и помогает определить природу нарушений кислотно-основного состояния. При отклонении от средней величины нормы (равной 0 ммоль/л, пределы нормы ±2,3 ммоль/л) отрицательные значения ВЕ отражают дефицит оснований и избыток кислот, т.е. характерны для ацидоза, положительные значения - характерны для алкалоза. ВЕЬ - это ВЕ цельной крови; BEecf - это ВЕ во внеклеточной жидкости. Для оценки газового состава крови мы использовали показатели парциального давления кислорода в венозной крови (в норме рО2 35-49 ммоль/л), парциального давления углекислого газа в венозной крови (в норме рСО2 41-51 ммоль/л) и насыщения (сатурации) крови (гемоглобина) кислородом (в норме Б02% венозной крови 70-75%). Анализатор-348 вычисляет данные параметры, используя ряд уравнений, заложенных в программе прибора.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) служит достаточно информативным критерием степени интоксикации бактериального про-

исхождения. ЛИИ характеризует реакцию системы крови и может быть использован в качестве косвенного признака состояния иммунокомпе-тентной системы и ее реактивности. Вычисляется по формуле Кальф-Калифа Я.Я.(1943).

Статистическая обработка. Количественные признаки выражались как М ± m (среднее арифметическое ± средняя ошибка показателя). Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражались в %. Для выявления межгрупповых различий при условии нормального распределения количественного признака использовался критерий Стьюдента (t), в других случаях применялись методы непараметрической статистики: достоверность различий уровней цитокинов в динамике оценивали с помощью критерия соответствия Пирсона (методом х2)> лля установления прямой или обратной корреляционной зависимости вычисляли коэффициент парной корреляции г, коэффициент корреляции рангов р и его статистическую значимость. Все различия считались достоверными при значении р<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Biostat» для IBM PC.

В качестве контроля по определяемым нами показателям мы обследовали группу здоровых лиц (доноры) в количестве 20 человек: 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 18 до 34 лет (средний возраст 28,1±0,3 года) без сопутствующих заболеваний. Полученные данные используются при сравнении с соответствующими показателями в главах собственных исследований.

Результаты исследований и их обсуждение.

Нами было обследовано 93 пациента с острыми кишечными инфекциями, из них 49 больных (52,7%) сальмонеллезом и 44 больных (47,3%) острым шигеллезом. Возраст больных колебался от 17 до 60 лет; средний возраст больных составил — 39,3±0,49 года. Наблюдавшиеся больные распределялись по полу следующим образом: мужчины - 41 (44%), женщины - 52 (56%).

Диагноз острой кишечной инфекции был установлен на основании комплекса анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Клиническая картина сальмонеллеза и острого шигеллеза, выявленная у всех обследованных нами больных, соответствовала современному клиническому течению указанных заболеваний. У всех 49 больных сальмонеллезом заболевание протекало в гастроинтестинальной форме по га-строэнтеритическому варианту; у 29 больных отмечено среднетяжелое течение болезни, у 20 - тяжелое. Острый шигеллез у 44 наблюдавшихся больных протекал по гастроэнтероколитическому варианту; в 25 случаях зарегистрировано среднетяжелое течение заболевания, в 19 - тяжелое течение. У всех наблюдаемых нами больных сальмонеллезом и острым шигеллезом заболевание закончилось выздоровлением.

Согласно цели и задачам нашего исследования, мы изучили уровни ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а у 49 больных сальмонеллезом и 44 больных острым шигеллезом в динамике болезни.

В проведенном нами исследовании повышенный уровень ИЛ-6 был обнаружен только у одного больного с тяжелым течением сальмонеллеза на 6-7 день болезни и составил 17 пг/мл. Неизмененные показатели ИЛ-6 у большинства (98%) обследованных нами больных сальмонеллезом предположительно могут свидетельствовать о преобладании в патогенезе инфекционного процесса воспалительного отека слизистой оболочки ЖКТ без нарушения ее целостности и развития некроза тканей.

Повышение уровня ИЛ-6 было выявлено у четырех больных острым шигеллезом с нарастанием титров в динамике заболевания: например, при тяжелом течении - с 20,4 пг/мл в разгаре болезни до 51,3 пг/мл в фазе рекон-валесценции. Можно предположить важную роль в патогенезе острого шигеллеза некротического воспаления слизистой оболочки ЖКТ, что особенно выражено при тяжелом течении заболевания.

Нами установлена разнонаправленная динамика уровней ИЛ-1|3 и ФНО-а в сыворотке крови у больных в зависимости от тяжести течения

сальмонеллеза и острого шигеллеза: при среднетяжелом течении отмечается статистически достоверное снижение уровней провоспалительных цитокинов в динамике заболевания, при тяжелом течении - нарастание уровней провоспалительных цитокинов в фазу реконвалесценции (Табл. 1,2,3,4). Так, при тяжелом течении сальмонеллеза уровень ИЛ-ф в сыворотке крови составил 163,5±85,5 пг/мл в разгаре заболевания (2-3 дни болезни), 317,5±150,8 пг/мл на 6-7 день болезни и 641,1±382,7пг/мл в фазу реконвалесценции (10-11-й дни болезни) (р<0,05), а уровень ФНО-а - 234,7±205,7 пг/мл на 2-3 день болезни, 264,9±223,4 пг/мл на 6-7 день болезни и 1085,4±442,4 пг/мл на 10-11-й день болезни (р<0,05). Выявленная динамика уровней провоспалительных цитокинов и высокие титры ИЛ-1Р, ФНО-а в период ранней реконвалесценции у больных с тяжелым течением сальмонеллеза указывают на выраженное смещение баланса иммунного ответа и его пролонгирование во времени.

Таблица 1. Уровень цитокинов при среднетяжелом течении сальмонеллеза в динамике (п = 29).

Уровень цитокина Контрольная группа (доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни

ИЛ-1р, пг/мл 5,0±0,25 59,1±36,7 52,3±30,4 *

ФНО-а, пг/мл 5,0±0,25 87,8±71,8 75,4±58,9 *

ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 405,7±168,5 322,6±141,7 *

*- р< 0,05.

Таблица 2. Уровень цитокинов при тяжелом течении сальмонеллеза

в динамике (п = 20).

Уровень цитокина Контрольная группа (доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни 10-11-й дни болезни

ИЛ-1Р, пг/мл 5,0±0,25 163,5±85,5 317,5±150,8 641,1±382,7 *

ФНО-а, пг/мл 5,0±0,25 234,7±205,7 264,9±223,4 1085,4±442,4 *

ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 136,7±56,1 625,8±436,7 2295,7±1305,8 *

*- р< 0,05.

При изучении уровня противовоспалительного цитокина-10 в сыворотке крови обследованных нами больных острыми кишечными инфекциями установлена зависимость динамики уровней ИЛ-10 от этиологии и тяжести течения заболевания. При среднетяжелом течении сальмонеллеза отмечено достоверное снижение (р<0,05) уровня ИЛ-10 в сыворотке крови в динамике болезни и, наоборот, нарастание уровней противовоспалительного цитокина при тяжелом течении заболевания - с 136,7±56,1 пг/мл на 2-3 день болезни до 625,8±436,7 пг/мл на 6-7-й день болезни и 2295,7±1305,8 пг/мл в фазу ре-конвалесценции (10-11-й дни болезни) (р<0,05) (Табл.1,2). Выраженное нарастание титров ИЛ-10 в сыворотке крови больных с тяжелым течением сальмонеллеза в динамике заболевания является, вероятно, адекватным адаптационным ответом иммунной системы на повышение продукции провоспа-лительных цитокинов.

Таблица 3. Уровень цитокинов при среднетяжелом течении острого шигеллеза в динамике (п = 25).

Уровень цитокина Контрольная группа (доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни

ИЛ-1(3, пг/мл 5,0±0,25 12,2±7,5 1,9±0,8 *

ФНО-а, пг/мл 5,0±0,25 98,5±30,9 55,7±23,9 *

ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 230,5±173,5 379,2±228,4 *

* - р< 0,05.

Таблица 4. Уровень цитокинов при тяжелом течении острого шигеллеза

в динамике (п = 19).

Уровень цитокина Контрольная группа(доноры) 2-3-й дни болезни 6-7-й дни болезни

ИЛ-1Р, пг/мл 5,0±0,25 16,1±15,1 123,4±105,9 *

ФНО-а, пг/мл 5,0±0,25 71,1±40,0 105,6±41,2 *

ИЛ-10, пг/мл 5,0±0,25 255,7±165,3 172,6±142,2 *

*-р<0,05.

При среднетяжелом течении острого шигеллеза установлено достоверное повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови на 6-7 день болезни и, наоборот, снижение уровня противовоспалительного цитокина при тяжелом течении заболевания в фазу реконвалесценции (Табл.3,4). Таким образом, нарастание уровней ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шигеллезом средней тяжести в динамике болезни свидетельствует о развитии адекватной адаптационной реакции организма. В то же время, снижение титров ИЛ-10 в сыворотке крови у больных с тяжелым течением острого шигеллеза в динамике болезни указывает, вероятно, на срыв адаптационных процессов, направленных на подавление выраженных воспалительных реакций и тканевого повреждения.

Выявлена обратная корреляция (р<0,05) между уровнями провоспали-тельных цитокинов (ИЛ-1р, ФНО-а) и противовоспалительного цитокина-10 в разгаре болезни у всех больных сальмонеллезом: при среднетяжелом течении г=-0,20 и г=-0,61 соответственно; при тяжелом течении - г=-0,40 и г=-0,43 соответственно (Табл.5,6).

Таблица 5. Корреляция между уровнями ИЛ-1р и ИЛ-10 в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в динамике заболевания.

Степень тяжести течения ОКИ 2-Здни болезни 6-7дни болезни

г Р г Р

Сальмонеллез, течение средней тяжести, п =29 -0,20 0,30 -0,18 0,29

Сальмонеллез, тяжелое течение, п =20 -0,40 0,51* 0,97 0,68*

Острый шигеллез, течение средней тяжести, п =25 -0,20 0,33 -0,16 0,31

Острый шигеллез, тяжелое течение, п =19 -0,27 0,47* -0,34 0,58*

г- коэффициент парной корреляции, р- коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р< 0,05).

Таблица 6. Корреляция между уровнями ФНО-а и ИЛ-10 в сыворотке крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в динамике заболевания.

Степень тяжести течения 2-3дни болезни 6-7дни болезни

г Р г Р

Сальмонеллез, течение средней тяжести, п =29 -0,61 0,39* -0,27 0,35

Сальмонеллез, тяжелое течение, п =20 -0,43 0,58* 0,99 0,70*

Острый шигеллез, течение средней тяжести, п =25 -0,48 0,59* -0,45 0,48*

Острый шигеллез, тяжелое течение, п =19 -0,23 0,51* -0,15 0,39*

г- коэффициент парной корреляции, р- коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р< 0,05).

Подобная (обратная) связь ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-10 сохранялась в динамике заболевания (на 6-7-й дни болезни) у больных с течением средней тяжести. При тяжелой форме сальмонеллеза отмечена прямая сильная корреляция между уровнями ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-10 на 6-7 день болезни (г=0,97 и г=0,99 соответственно, р<0,05), что свидетельствует о смещении баланса иммунного ответа - наряду с повышенной выработкой провоспалительных ци-токинов у больных с высокой активностью воспалительных изменений ЖКТ резко усилена продукция ИЛ-10. Дисбаланс соотношения указанных цитоки-нов ведет к развитию иммуносупрессии и нарушению репаративных процессов, что усугубляет прогрессирующий характер воспаления.

Установлена обратная корреляция (р<0,05) между уровнями ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шигеллезом различной степени тяжести в разгаре болезни (при среднетяжелом течении г=-0,20 и г=-0,48 соответственно; при тяжелом течении — г=-0,27 и г=-0,23 соответственно) и в период реконвалесценции (на 6-7 день болезни) (Табл.5,6). Таким образом, установлена достоверная связь уровней провоспалительных и проти-

вовоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных острым шигелле-зом, причем в случае тяжелого течения заболевания дисбаланс цитокинового профиля, по нашему мнению, приводит к развитию иммунопатологических реакций.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был использован нами в качестве интегрального показателя выраженности интоксикационного синдрома у всех обследованных больных.

Нами отмечено достоверное (р<0,05) повышение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации по сравнению с контрольной группой у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в начале заболевания. В динамике (к 6-7 дню болезни) уровень ЛИИ у всех обследованных больных достоверно снижался до нормальных показателей (Рис.1).

Рисунок 1. Сравнительная динамика уровней ЛИИ у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в зависимости от тяжести течения болезни (1- среднетяжелое течение, 2- тяжелое течение).

14 12 10 8 6 4 2 0

2-3 Д.б.(1) 2-3 Д.б.(2) 6-7 Д.б.(1) 6-7 д.б.(2) □ сальмонеллез ■ шигеллез

Нами выявлена прямая корреляция между уровнями лейкоцитарного индекса интоксикации и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а) в разгаре болезни у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом независимо от тяжести течения заболевания (Табл.7). Полученные коэффициенты свидетельствуют о патогенетической роли цитокинов в развитии интоксика-

ционного синдрома при острых кишечных инфекциях и прямой связи между повышением уровней провоспалительных цитокинов и реакцией системы крови (нейтрофилез со сдвигом формулы влево).

Таблица 7. Корреляция между уровнями ЛИИ и провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р и ФНО-а) в сыворотке крови у больных сальмонелле-зом и острым шигеллезом в разгаре заболевания (2-3 дни болезни).

Степень тяжести течения ОКИ ЛИИ и И л-1р ЛИИ и ФНО-а

г Р г Р

Сальмонеллез, среднетяжелое течение, п =29 0,39 0,49* 0,43 0,48*

Сальмонеллез, тяжелое течение, п =20 0,57 0,54* 0,49 0,52*

Острый шигеллез, среднетяжелое течение, п=25 0,36 0,47* 0,48 0,51*

Острый шигеллез, тяжелое течение, п =19 0,21 0,41* 0,63 0,62*

г- коэффициент парной корреляции, р- коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р< 0,05).

Установлена обратная корреляция (р<0,05) между уровнем противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в сыворотке крови и показателем лейкоцитарного индекса интоксикации у всех обследованных больных сальмонелле-зом и острым шигеллезом в разгаре болезни при среднетяжелом течении, а также при тяжелом течении сальмонеллеза. Однако, при тяжелом течении шигеллеза отмечается прямая корреляция (р<0,05) между уровнями ЛИИ и ИЛ-10 на 2-3 день болезни, что свидетельствует о разнонаправленной динамике уровня противовоспалительного цитокина в сыворотке крови у больных острым шигеллезом в зависимости от степени тяжести заболевания.

При изучении электролитного состава крови нами установлено, что в разгаре острого периода болезни, независимо от ее этиологии,

уровни Иа+ и Ка+ в сыворотке крови достоверно (р<0,05) снижались; причем, их снижение было более выражено при тяжелом течении заболевания - как сальмонеллеза, так и острого шигеллеза. В период реконвалесцен-ции концентрации 1Ма+ и Ка+ в сыворотке крови статистически достоверно повышались и возвращались к нормальным показателям. Указанные изменения электролитного баланса отражают изотонический характер дегидратации при сальмонеллезе и остром шигеллезе и подтверждаются ранее проведенными исследованиями.

У всех обследованных нами больных в разгаре заболевания были выявлены нарушения кислотно-основного состояния крови (р<0,05): достоверное снижение величины рН, уровня НСО3-, отрицательные значения ВЕ крови и внеклеточной жидкости, которые достоверно отражают дефицит оснований и избыток кислот, развивающиеся при декомпенсиро-ванном метаболическом ацидозе. Снижение величины рН, уровня НСО3-и ВЕ в крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом были статистически достоверно более выражены при тяжелом течении заболевания. В период реконвалесценции на 6-7 день болезни все изученные нами показатели кислотно-основного состояния крови возвращались к норме и достоверно не отличались от показателей в контрольной группе.

При исследовании газового состава крови у всех обследованных больных в разгаре болезни нами выявлено статистически достоверное (р<0,05) снижение уровня парциального давления углекислого газа и кислорода - ги-покапния и гипоксемия, которые были достоверно более выражены при тяжелом течении заболевания. В период реконвалесценции уровни рСО2 и рО2 в сыворотке крови достоверно повышались и возвращались к нормальным показателям. Выявленные изменения газового состава крови свидетельствуют о вынужденной дыхательной компенсации метаболического ацидоза за счет вторичной гипервентиляции и избыточного выведения углекислого газа.

Таким образом, выявленные нами изменения кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови характеризовали выра-

женность интоксикационного синдрома у обследованных больных в динамике болезни.

Нами выявлена обратная корреляция (р<0,05) между уровнем ИЛ-1|} в сыворотке крови в разгаре заболевания и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией НСО3- в венозной крови у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести. Подобная же обратная корреляция обнаружена в остром периоде болезни между уровнем ФНО-а в сыворотке крови и указанными значениями кислотно-основного состояния и газового состава крови у всех обследованных больных сальмонеллезом и острым шигеллезом (Табл.8,9). Таблица 8. Корреляция между показателями кислотно-основного состояния, газового состава крови и провоспалительного цитокина ИЛ-1р в сыворотке крови у больных острыми кишечными инфекциями в разгаре заболевания (2-3 дни болезни).

Показатели Сальмонеллез, п =49 Острый шигеллез, п =44

среднетяже-лое течение, п =29 тяжелое течение, п =20 среднетяже-лое течение, п =25 тяжелое течение, п =19

г Р г Р г Р г Р

рН -0,67 0,59* -0,69 0,63* -0,34 0,42* -0,39 0,43*

рСО2, мм рт.ст. -0,49 0,56* -0,65 0,59* -0,24 0,38* -0,30 0,39*

рО2, мм рт.ст -0,47 0,57* -0,63 0,58* -0,20 0,37* -0,26 0,38*

НС03-,ммоль/л -0,44 0,54* -0,58 0,56* -0,22 0,35 -0,19 0,36

г- коэффициент парной корреляции, р- коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р< 0,05).

Таблица 9. Корреляция между показателями кислотно-основного состояния, газового состава крови и провоспалительного цитокина ФНО-а в сыворотке крови у больных острыми кишечными инфекциями в разгаре заболевания (2-3 дни болезни).

Показатели Сальмонеллез, п =49 Острый шигеллез, п =44

среднетяже-лое течение, п =29 тяжелое течение, п =20 среднетяже-лое течение, п =25 тяжелое течение, п =19

г Р г Р г Р г Р

рн -0,49 0,52* -0,59 0,53* -0,54 0,52* -0,52 0,54*

рСО2, мм рт.ст. -0,42 0,48* -0,57 0,50* -0,49 0,47* -0,42 0,48*

рО2, мм рт.ст -0,38 0,47* -0,53 0,49* -0,52 0,45* -0,45 0,44*

НС03-,ммоль/л -0,36 0,39* -0,48 0,46* -0,46 0,44* -0,39 0,40*

г- коэффициент парной корреляции, р- коэффициент корреляции рангов с оценкой достоверности (*- р< 0,05).

Полученные в результате проведенного исследования коэффициенты корреляции свидетельствуют о статистически достоверной зависимости уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ФНО-а) и значений кислотно-основного состояния и газового состава крови у всех больных сальмонел-лезом и острым шигеллезом.

Не смотря на различия в этиологии изучаемых кишечных инфекций, нами получены данные, указывающие на схожесть иммунорегуляторных механизмов в развитии интоксикационного синдрома в динамике острого ши-геллеза и сальмонеллеза.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить важную патогенетическую роль изученных цитокинов при острых бактериальных кишечных инфекциях.

Выводы.

1. Установлено статистически достоверное снижение уровней провос-палительных цитокинов (ИЛ-1[3,ФНО-<х) в динамике заболевания при средне-тяжелом течении и нарастание уровней провоспалительных цитокинов при тяжелом течении сальмонеллеза и острого шигеллеза.

2. Уровень противовоспалительного интерлейкина-10 изменяется в динамике болезни в зависимости от этиологии и степени тяжести инфекционного процесса - у больных тяжелой формой сальмонеллеза отмечено нарастание уровня ИЛ-10 в сыворотке крови, а при тяжелой форме острого шигеллеза выявлено его снижение.

3. Определена прямая корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а) и лейкоцитарным индексом интоксикации в начале заболевания у всех больных острыми кишечными инфекциями, что свидетельствует о важной патогенетической роли цитокинов в развитии интоксикационного синдрома при ОКИ.

4. Выявлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р,ФНО-а) и противовоспалительного интерлейкина-10 у больных острым шигеллезом и прямая корреляция между теми же цитоки-нами у больных тяжелой формой сальмонеллеза, что отражает особенности течения инфекционного процесса при остром шигеллезе и сальмонеллезе.

5. Установлена обратная корреляция между уровнями провоспалительных цитокинов (ИЛ-1Р, ФНО-а) и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией НСО3- в венозной крови у всех больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в разгаре заболевания.

Практические рекомендации.

В результате проведенного исследования установлена важная патогенетическая роль изучаемых цитокинов в патогенезе острых кишечных инфекционных заболеваний. Таким образом, комплексное определение уровней про-воспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ФНО-а) и противовоспалительного ин-терлейкина-10 в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым шигелле-зом может быть рекомендовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки тяжести течения заболевания, его прогноза и возможных исходов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Еровиченков A.A., Мартынова H.H., Умбетова К.Т., Нечаева И.П., Карманов М.И., Анохина Г.И., Набокова Н.Ю., Горобченко А.Н., Кокарева Л.Н. Патогенетическое значение провоспалительных цитокинов у больных сальмонеллезом // В кн.: «XII Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. 18-22 апреля 2005 г., Москва.- С. 112.

2. Мартынова H.H., Еровиченков A.A., Умбетова К.Т., Анохина Г.И., КаншинаН.Н., Колаева Н.В., Чернова М.Е. Изучение уровней ИЛ-lß, ФНО-а и ИЛ-10 в сыворотке крови больных сальмонеллезом и шигеллезом // В кн. «Здоровье и образование в XXI веке». Материалы VI Международной научно-практической конференции, 8-10 декабря 2005 г., Москва.- С.326-327.

3. Мартынова H.H., Еровиченков A.A., Умбетова К.Т., Шуба Л.И., Нечаева И.П., Карманов М.И., Малолетнева Н.В., Полуэктова В.Б., Горобченко А.Н., Колаева Н.В., Каншина H.H. Изучение уровней ИЛ-1, ФНО и ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шигеллезом // В кн.: «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». Тезисы докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (22-24 марта 2006 года). СПб.- 2006,- С. 206.

4. Мартынова H.H., Еровиченков A.A., Умбетова К.Т. Комплексное изучение уровней цитокинов и нарушений КЩС у больных острыми кишеч-

ными инфекциями // В кн.: «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». Материалы VII Российского съезда инфекционистов (Нижний Новгород 25-27 октября 2006г.).- С.234.

5. Мартынова H.H., Еровиченков A.A., Алленов М.Н , Пак С.Г., Умбе-това К.Т. Динамика содержания цитокинов и газового состава в крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом // Терапевтический архив,- 2006.-№11.-С.24-27.

Заказ №3/02/07 Подписано в печать 30.01 2007 Тираж 100 экз Усл. гиг 1,5

fj^^y, ООО "Цифровичок", юл (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 '' www.cfr ru . e-mail mfo@cfr ru

Острые кишечные инфекции (ОКИ} вплоть до настоящего времени относятся к проблемам, имеющим серьезное социально-экономические значение, поскольку по-прежнему стабильно удерживают второе место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности в чире ¡221,222] Проблема ОКИ на протяжении последних лет остается одной нз актуальнейших и в Российской Федерации Сохраняется повсеместное распространение и высокий уровень заболеваемости острым шигеллезом и сальминеллезом бет тенденций к ее снижению; острые кишечные инфекции вызывают поражение наиболее трудоспособного населения и наносят огромный социальный VI экономический ущерб [ 10,33,77,841

Полиморфизм клинических проявлений ОКИ, многообразие клинических форм, варьирующих от легчайших до крайне тяжелых, малонзучснность ряда аспектов патогенеза лиарейных заболеваний объясняют повышенный интерес исследователей к данной проблеме

Как показывают изученные нами работы, ведущее значение в клинике ОКИ имеет развивающийся интоксикационный синлром |31,69,82.85,86т122]т что отражается в том числе н в изменении уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в динамике заболевания {96,106]. Важную роль в разлитии интоксикации при инфекционных заболеваниях играют интокнны (79,87.91.11 и 17| Известно, что ннтерленкнны {цитокины) являются биологически активными молекулами, секретируемымн различными клетками для взаимодействия друг с другом и обеспечивающими индукцию каскада разнообразных сигналов, необходимых для реализации этих взаимодействии

11.13,92.93)

Установлено, что у больных ОКИ увеличивается продукция простаг-ландиноа и нарушается работа адепилагниклазпой системы энтероцнтов, следствием чего являются нарушения водно-минерального обмена и рае* етройства кислотно-основного состояния - развиваются метаболический, чаше компенсированный ацидоз, гипокапинн. гинокалнемия 115.17ДЗ]

В механизме активации секреции электролитов и жидкостей принимают участие разнообразные медиаторы воспаления» роль которых во многом еще не изучена. Докатано, что в ответ на прямое раздражение мнкрооргант-мами клетки эпителия и тканевые макрофаги продуцируют медиаторы доим-мунного воспаления - фактор некроза опухолей. интерлейкины-1.-6,-12. ин-герферон-у (59,72,75,141,158]. «Противовоспалительной» активностью обладает ннтерлейкнн-Ю, являющийся сильным ингибитором активности макрофагов н Т-лимфошггарных реакций |9],93,16],212).

Выявлено, что нарушение соотношения продукции провоспатнтсльных медиаторов и ИЛ-10 приводят к смешению баланса иммунного ответа и преобладанию острых воспалительных реакций вплоть до септического шока [93,151,175) Ранее не проводилось исследование содержания противовоспалительного ИЛ-10 в сыворотке крови больных острыми кишечными инфекциями.

Остается неизученной взаимосвязь между изменениями показателей КОС, газового и электролитного состава крови, в той или иной степени всегда присутствующих при острых л и аре иных заболеваниях, и динамикой лровоспалительных и противовоспал1ггельных шггокинов в сыворотке крови больных сальыонслдезом и острым шигшеш.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным комплексное изучение уровней HJI-IP, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а в сыворотке кровн в сопоставлении с нарушениями кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови у больных острым шнгеллезом и сальмонеллезом среднстяжслого и тяжелого течения в динамике болезни

Цель работы

Определить клиннко-матогенстичсекую значимость провосналн-тельных интокинои (ИЛ-lfl, ИЛ-6 и ФНО-а) и противовоспалительного ннтерлейкнна-10 у больных сальмонеллезом и острым шнгеллезом » динамике болезни в зависимости от тяжести течения заболевания,

Jlvlfl достижения цеди 5МЛИ РФГШМСИЫ следующие ?ЗДачи: t Исследовать динамику уровней ИЛ-ip. ИЛ-6, ИЛ-10 н ФНО-а у больных сальмонеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания,

2.Изучил, динамику уровней ИЛ-lp, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-ос у больных острым шигеллсюм в зависимости от тяжести течения заболевания

3,Определить динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных сальмонеллезом и острым шнгеллезом различной степени тяжести

4, Исследовать показатели кнелотио-основного состояния, газового и электролитного состава крови у больных сальмонеллезом и острым шнгеллезом различной степени тяжести в динамике

5.Выявить корреляцию между уровнями провоснапнтельиых адгго-кинов iIUI-ip и ФНО-а) и противовоспалительного ннтерлсйкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шнгеллезом рахипшой степени тяжести в динамике

6 Проанализировать корреляцию между уровнями провоспал нтсл ь-ных цнтокннов (ИЛ-1Р и ФНО-а) и ЛИИ у больных сальмонеллезом и острым шнгеллезом различной степени тяжести в динамике

7 Оценить корреляцию между уровнями нровоснапмтельных цнтокннов (ИЛ-10 и ФНО-ot) и изменениями кислотно-основного состояния, газового н электролитного состава крови у больных сальмонеллезом и острым шнгеллезом различной степени тяжести в динамике.

Научная новелла.

Впервые проведено комплексное исследование уровней ИЛ-ф, ИЛ-6. ИЛ-№ и ФНО-а и сыворотке крови у больных сальмонелл еэом и острым ши-геллезом в сопоставлении с нарушениями кислотно-основного состоянии, газового и электролитного состава крови в зависимости от тяжести течения в динамике заболевания

Установлена связь между динамикой уровней пропоен длительных ци-токниов (ИЛ-1 Р.ФНО-0) в сыворотке крови и ixnciuo течения еальмонсл-леза и острого шнгеллеза. при срслнетяжелом течении отмечается статистически достоверное снижение уровней нровоспалнтельных цнтокннов в динамике заболевания, при тяжелом течении - нарастание уровней провоспали-тельных цнтокннов в <|кпу реконвалесценюш

Впервые определена разнонаправленная динамика уровней ИЛ-10 в сыворотке крови у больных в зависимости от этиологии и тяжести течения острых кишечных инфекций при сред нетяжел ом течении сальмонелле» отмечено достоверное снижение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови, а при тяжелом течении заболевания - нарастание уровней противовоспалительного ин-токина в динамике болезни, тогда как при остром шигеддезс срсднстяжелот течения установлено достоверное повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови на 6-7 день болезни и, наоборот, снижение уровня противовоспалительного цнтокнна при тяжелом течении заболевания в фазу реконвалссцен-цни.

Выявлена обращая корреляция между уровнями кроиосп&пнтепьн ы х цнтокннов (ИЛ-1Р,ФНО-а) и противовоспалительного нитерлейкнна-10 у всех больных острым шнгеллезом и больных со срсднсгяжелым течением сальмонелл па и прямая корреляция между теми же цнтокинамн у больных тяжело« формой сальмонеллеза

Обнаружена и оценена прямая связь между уровнями нровосналнтель-ных интокннов (ИЛ-lp, ФНО-а} и лейкоцитарным индексом интоксикации, обратная корреляция между уровнями ИЛ-111. ФНО-и н значениями рН, парциального давления углекислого гата и кислорода, концентрацией НСО*» в венозной крови у всех больных сальмонсллезом н острым шнгеллезом в разгаре заболевания

Практическим тачнмость,

Комплексное определение уровней ировоспалнтельных цитокннов (Ш1-1|), ФНО-а) и противовоспалительного ннтерлейкина-10 в сыворотке крови больных сальмонсллезом и острым шнгеллезом чожег быть использовано в качестве критерия оценки тяжести течения заболевания, сто прогноза и возможных исходов инфекционного процесса

Основные положение, нынпенмыг на защиту Динамика уровней провоспалитсльных цнтокннов (ИЛ-1р.ФНО-и) в сыворотке крови больных сальмонсллезом и острым шнгеллезом зависит от тяжести течения острых кишечных инфекций

2. Уровень противовоспалительного интерлейки на-10 в сыворотке крови больных ОКИ изменяется в динамике болезни в зависимости от этиологии н степени тяжесги инфекционного процесса.

3, У всех больных сальмонсллезом и острым шнгеллезом выявлена прямая корреляция между уровнями провоспалитсльных цмтокннов (ИЛ-ф, ФНО-и) и лейкоцитарным индексом интоксикации в начале заболевания.

4 У всех больных сальмонсллезом и острым шнгеллезом в разгаре заболевания отмечена обратная корреляция между уровнями нровоспалнтель-ных цитокннов (ИЛ-1р. ФНО-а) и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией НСО1- в венозной крови

5. Выявлена обращая корреляция между уровнями провоспалнтель-ных цигокинов (ИЛ-1|}.ФНО-а) н противовоспалительного ннтсрлейкнна-(0 у всех больных острым шнгеллезом и больных со средне-тяжелым течением сальмокеллсза и прямая корреляционная связь между всеми изучаемыми ци-I окн нам и у больных тяжелой формой сальмонеллеза

Апробация работы н внедрение в практик)

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Московской медицинской академии имени И М Сеченова (зав кафедрой, член-корр. РЛМН, профессор С.Г. Мак).

Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы кафедры «Механизмы регуляции функциональных систем организма в условиях интоксикации» Kü 1970007158

Рекомендации, полученные в результате исследования, внелрены в практику на кафедре инфекционных болезней ММА имени И.М. Сеченова и во 2-й клинической инфекционной больнице г Москвы

Все основные положения диссертации опубликованы в открытой печати.

Работа апробирована на заседании кафедры инфекционных болезнен ММА имени И.М Сеченова

Часть I. Обюр литературы

Выводы*

1 Установлено статистически достоверное снижение уровней провослалительных цнтокннов (ИЛ-1р,ФНО-а) в динамике заболевания при средиетяжелом течении и нарастание уровней провоспалнтельных цнтокн-нов при тяжелом течении салъмонеллсзн и острого шнгеллеза

2. Уровень противовоспалительного интерлейкина-10 изменяется а динамике болезни в зависимости от этиологии и степени тяжести инфекционного процесса - у больных тяжелой формой сальмонеллсза отмечено нарастание уровня ИЛ-10 в сыворотке крови, а при тяжелой форме острот шнгеллеза выявлено его снижение

3, Определена прямая корреляция между уровнями провоспалнтельных цнтокннов |ИЛ-1р, ФНО-а) и лейкоцитарным индексом интоксикации в начале заболевания у всех больных острыми кишечными инфекциями, что свидетельствует о важной патогенетической роли цнтокннов в развитии интоксикационного синдрома при ОКИ.

4 Выявлена обратная корреляция между уровнями провоспалнтельных цнтокннов (ИЛ-1р.ФНО-о) и противовоспалительного интерлейкнна-10 у больных острым шигеллезом и прямая корреляция между теми же цитоки-нами у больных тяжелой формой сальмонеллеза, что отражает особенности течения инфекционного процесса при остром шигеллезе и сальмонсллсзс

5. Установлена обратная корреляция между уровнями провоспалнтельных цнтокннов (ИЛ-ф, ФНО-а) и значениями рН, парциального давления углекислого газа и кислорода, концентрацией НСО3- в венозной крови у всех бальных сальмонеллезом н острым шигеллезом в разгаре заболевания

11рактическнс рекомеклшшн.

В результате проведенного исследован кя установлена важная патогенетическая роль изу чаемых иитокннов в патогенезе острых кишечных инфекционных заболеваний. Таким образом, комплексное определение уровней про-воспалитсльныч шгтокинов (ИЛ-1р. ФНО-а) и противовоспалительного нн-тсрлейкнна-10 в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым щнгеллс-зом может быть рекомендовано в клинической практике в качестве дополнительного критерия оценки тяжести течения заболевания, сто прогноза и возможных исходов

Заключение,

Острые кишечные инфекции вплоть до настоящею времени относятся к проблемам, имеющим серьезное социально-экономическое значение, поскольку по-прежнему стабильно удерживают второе место в структуре инфекционной заболеваемости и смертности в мнре [221,222]. Проблема ОКИ на протяжении последних лет остается одной из актуальнейших и в Российской Федерации Сохраняется повсеместное распространение и высокий уровень заболеваемости острым шигеллезом и сальмонеллезом бет тенденции к ее снижению: острые кишечные инфекции вызывают поражение наиболее трудоспособного населения и наносят огромный социальный и экономический ущерб {10,33.77,84]

Полиморфизм клинических проявлений ОКИ. многообразие клинических форм, варьирующих от легчайших до крайне тяжелых, малонзученность ряда аспектов патогенеза лиарейных заболеваний объясняют повышенный интерес исследователей к данной проблеме

Ведущее значение в клинике ОКИ имеет развивающийся интоксикационный синдром 131,69.82.85,86,122], в патогенезе которого важную роль играют цитокины [79,87,91,111,117) Известно, что нитерлейкины (цитокнны) являются биологически активными молекулами, секрегнруемымн различными клетками для взаимодействия друг с другом и обеспечивающими индукцию каскада разнообразных сигналов, необходимых для реализации этих взаимодействий (11,13,92,93].

Установлено, что у больных ОКИ в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса нарушается аденнлатцнклазная система энтероцн-тов и увеличивается продукция простагландинов. что приводит к нарушениям водно-минерального обмена, общего содержания и соотношения а организме отдельных электролитов, расстройствам КОС н нарушениям всех видов обмена - развиваются гинонатрисмия, гнпокалнемня. гнпохапния, метаболическнй ацидоз |15,17,83]-В механизме активации секреции электролитов и жидкостей принимают участие разнообразные медиаторы воспаления, роль которых во многом еще не изучена

Предполагается, что совоку пность действия и баланс между эффектами про воспалительных (ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-а) и противовоспалительных ниток инов (ИЛ-4, ИЛ-10) лежит в основе развития н исхода инфекционного процесса, а также определяет тяжесть его течения и долгосрочный прогноз [93.116.198,205). Рапсе не проводилось исследование содержания противовоспалительного ИЛ-10 в сыворотке крови больных острыми кишечными инфекциями

Остается неизученной взаимосвязь между изменениями показателей КОС, газового и электролитного состава крови, всегда присутствующих при острых диарейных заболеваниях, н динамикой провоспалительных и противовоспалительных цнтокнноа в сыворотке крови больных сальмонеллезом и острым шигеллезом

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным комплексное изучение уровней ИЛ-1 р. ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а в сыворотке крови в сопоставлении с нарушениями кислотно-основного состояния, газового н электролитного состава крови у больных острым шигеллезом и сальмонеллезом срслнетяжслого и тяжелого течения в динамике болезни,

Цель работы: определить патогенетическую и клиническую значимость провоспазнтсльных иитокннов (ИЛ-1 р. ИЛ-6 и ФИО-а) и противовоспалительного нитерлейкина-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом в динамике болезни в зависимости от тяжести течения заболевания.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить динамику уровней ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а у батьных сальмонеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания

2. Исследовать динамику уровней ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-10 н ФНО-а у больных осгрым шнгеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания.

3. Оценить динамику лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у больных сальмонеллезом и острым [ннгеллезом различной степени тяжести

4. Определить показатели кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови у больных сапьмонсллсзом н острым шигел-лезом различной степени тяжести в динамике

5. Выявить корреляцию между уровнями про воспалительны * цнписн-нов (ИЛ-10 и ФНО-а) н противовоспалительного ннтсрлсйкнна-10 у больных сальмонеллезом и острым шигеллезом различной степени тяжести в динамике.

6. Проанализировать корреляцию между уровнями провес налнтельных цнтокинов (ИЛ-10 и ФНО-а) и ЛИИ у больных сальмонеллезом и острым шнгеллезом различной степени тяжести в динамике

Работа была выполнена на базе отделения №4 Инфекционной Клинической больницы № 2 г Москвы в период с 2003г. по 2005гг

Для достижения цеди и решения задач работы в иммунологической лаборатории (зав лаб. к м н. Ольшанский А.Я ) были проведены исследования по определению уровней ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а «сендянч»-методом твердофазного иммуноферментносо анализа с применением перок-ендазы хрена в качестве индикаторного фермента (наборы реагентов ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНОа ООО «Протеиновый контур», С-Петербург) {сущность метода изложена в главе 1.1). Исследования проводились в остром периоде (на 2-3-й дни болезни) и в период ранней реконвалссиснции (на 6-7-й дни болезни): в случаях тяжелого течения сальмонеллеза неследование крови проводилось дополнительно на 10-11-й дни болезни. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров.

Веем больным определялись кислотно-основное состояние, газовый и электролитный состав крови методом электрохимического анализа на газоаналнзаторе-348 «Байер№ (Англия) (экспресс-лаборатория ИКБ №2 г Москвы). У всех больных был рассчитан лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле Я Я Кальф-Калнфа Исследование общего анализа крови проводилось в клинической лаборатории ИКБ №2 по общепринятой методике

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью принятых методов математической статистики, достоверность различий уровней цитокинов оценивали с помощью критерия соответствия Пирсона (методом х2). Для установления прямой или обратной корреляционной зависимости вычисляли коэффициент парной корреляции г. коэффициент корреляции рангов о н его статистическую значимость, достоверность различий значений ЛИИ, показателей кислотно-основного состояния крови, газового н электролитного обменов оценивали с помощью критерия Стъюдента (I). Все различия считались достоверными при значении р<0.05 Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражались в %.

Нами было обследовано 93 пациента с острыми кишечными инфекциями, из них 49 больных (52,7%) сальмонедиезом н 44 больных (47,3%) острым шигеллезом. Возраст больных колебался от 17 до 60 летт средний возраст больных составил 39,3±0.49 года. Наблюдавшиеся больные распределялись по полу следующим образом, мужчины 41 (44%), женщины 52 (56%).

Диагноз острой кишечной инфекции был установлен на основании комплекса анамнестических, эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. У 45 бальных сальмоне диезом (91,8%) диагноз подтвержден выделением из кала культуры &а1т. сп1спП<Й5 гр !Л у 4-х больных (8,2%) - нарастанием в динамике заболевания специфических (к $а!т гр Г>) антител в РИГА.

Диагноз острого шнгеллеза у 27 больных (61.3®а» подтвержден бактериологически (в 29,5 % случаев выделена копрокультура Пехпеп 2а н 2Ь, в 31,8 % - БЫд. Яоппш 2§), у |7 больных (38,7%) диагноз подтвержден нарастанием в динамике болезни титров специфических( к ЯЫц Пехпсп ) антител в РИГА

Классификация форм сальыонеллеза и острого тнгеллезэ, определение степени тяжести заболевания у наблюдавшихся больных проводилась в соответствии с действующими Методическимн рекомендациями МЗ РСФСР (1981 г) по клинике, диагностике и лечению сальмонсллеза у взрослых и методическими указаниями МЗ СССР (1973 г.) по диагностике н лечению взрослых больных шнтеллезом (см табл. I} У всех 49 больных сальмонелле-зом заболевание протекало в гастроинтсстнналъной форме по гастроэнтсри-тичеекому варианту, у 29 бальных отмечено среднетяжелое течение болезни, у 20 - тяжелое. Острый шигеллез у 44 наблюдавшихся больных протекал по гастроэитероколитическому варианту , в 25 случаях зарегистрировано среднетяжелое течение заболевания, в 19 - тяжелое течение.

Заболевание сальмонелл езом у всех 49 изученных больных начиналось остро с симптомов интоксикации: повышение температуры тела (100%), слабость (96%), головная боль (85%), озноб (66%), появлялись боли в животе (34%), снижался аппетит (25%). К концу первых суток от начала болезни проявляются снмгггомы, характерные для поражения желудочно-кишечного тракта: в разгар заболевания во всех случаях отмечались тошнота, повторная рвота и расстройство стула. У 41 пациента (63,2%) рвота сохранялась на протяжении 2-х дней, у 18 (36,8%) - длилась до 4-5 дней У всех наблюдаемых больных отмечался обильный водянистый стул, который у 35% больных сальмонсллсзом имел зеленоватую окраску Частота стула у 27 пациентов (55,1%) не превышала 10 раз в сутки, у 22 пациентов (44,9%) жидкий етул отмечался чаше 10 раз в сутки. Нормализация стула у 36 больных (73,5%) наступила на 4-7 дни болезни, у 13 больных (26,5%) расстройство стула сохранялось до 10 дня болезни Продолжительность лихорадки у 32 больных

65,3%) составила 4 дня, у 17 пациентов (34,7%) лихорадка держалась до 7 дней У 21 больного (42,9%) температура тела превышала 39"С

Боли в животе были отмечены у всех наблюдаемых больных сатьмо-неллезом. причем в 19 случаях (38,8%) боли носили интенсивный характер и длились более 4 дней. У всех пациентов выявлялись сухость н обложсиность языка,

Характерным для сальмонеллеза является поражение сердечнососудистой системы с выводящими на первый план сосудистыми расстройствами, что и было выявлено у всех обследованных больных нарушение мнкроцнркуляцнн в сосудах кожи - бледность кожных покровов к/или акро-цианоз (100%). тахикардия <100%), гипотония (100%), глухость сердечных тонов (65%). У 16 больных (32.7%) отмечался акроцнаноз, у 28 больных (57,1%) частота сердечных сокращений превышала 90 уд в мин , у 17 больных (34.7%) отмечалось снижение артериального давления ниже 90 мм рт.ст , у 20 больных (40,8%) выявлялась одышка с ЧДД более 22 в мин Поражение миокарда подтверждалось изменениями ЭКГ (снижение зубца Т. депрессия сегмента 8Т, уширение зубца Р), которые выявлялись у 39 наблюдаемых больных (79.6%) в начале заболевания, носили преходящий характер и исчезали в период рекой валссцснцнн

Следствием сокращения почечного кровотока и нарушения мнкроцнркуляцнн а сосудах почек при сальмоиеллсзе в остром периоде болезни явились наблюдаемая у 21 больного (42,9%) олнгурня с мочевым синдромом (альбуминурия, цнлнидрурия, мнкрогематурия) и азотемия, встречающаяся в 34 слу чаях (69,4%).

В результате диспептичсскнх расстройств у всех больных сальмонел-лезом в разгаре заболевания развивалась дегидратация - в 28 случаях (57,1%) 1-2 степени, в 21 (42.9%) - 2-3 степени, выявляемая клинически и лаборатор-но (повышение гематокрига, метаболический ацидоз, гнлокалнемия, гипо-натрнемня).

У всех наблюдаемых больных в остром периоде сальмонелл ста (на 23 дни болезнн) в крови были отмечены повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов (вследствие пгловолеынн), умеренный лейкоцитоз регистрировался в 26 случаях (53,9%), высокий лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево - в 23 случаях (46,1%).

У 23 наблюдавшихся больных сальмонелле« развивался на фоне сопутствующих заболеваний: в 10 случаях (43,5%) отмечалась гипертоническая болезнь, в 9 случаях (39,2%) - ншсмичсская болезнь сердца, атсросклсротн-ческий кардноосклероз, у 3 больных (13,0%) зарегистрирована цереброва-скулярная болезнь, у I больного (43%) - хронический алкоголизм.

У всех 44 наблюдавшихся нами больных острым шигеллезом заболевание протекало по гастроэнтероколнгнческому варианту и характеризовалось острым и бурным началом с симптомов интоксикации и быстрым появлением диспегггических расстройств В 100% случаев в первые сутки болезни отмечались повышение температуры тела, слабость, боли в животе, у 31 больного (70,5%) был отмечен озноб, у 25 больных (56.8%) - головная боль, снижение аппетита К концу первых суток у всех больных появлялись тошнота, повторная рвота н расстройство стула. У 27 пациентов (61,3%) рвота сохранялась на протяжении 2-х дней, у 17 (38,7%) - длилась до 4-5 дней.

В разгаре заболевания (на 2-3 сутки болезнн) у всех больных нарастала частота дефекаций, чередующихся с ложными позывами, снижался объем каловых масс, в которых появлялись патологические примеси (слизь и кровь). Частота стула у 23 пациентов (52,3%) не превышала 25 раз в сутки, у 21 пациента (47,7%) скудный стул с примесью слизи н крови отмечался чаще 25 раз в сутки Во всех случаях лихорадка сохранялась и в разгаре заболевания. причем у 21 больного (47,7%) температура тела иревышата 39°С. Продолжительность лихорадки у 19 больных (43,2%) составила 3 дня, у 25 пациентов (56,8%) лихорадка держалась до 5 дней Боли в животе с преимущественной локализацией в левой подвздошной области были отмечены у всех наблюдаемых больных острым шигеллезом, а в 17 случаях (38,7%) боли нос или шгтенс нвный характер и длились более 4 лией У всех 44 пациентов выявлялись сухость и обложенность языка, сканирование и болезненность сигмовидной кишкн при пальпации

Во всех случаях острого шигеллеза нами выявлены симптомы поражения сердечно-сосудистой системы у обследованных больных; нарушение микроииркуллцни в сосудах кожи бледность кожных покровов н/нли акро-цианоз (100%). тахикардия (100%). гипотония (100%). глухость сердечных тонов (73%), У 18 больных (40,9%) отмечался акроцианоз, у 23 больных (52,3%) частота сердечных сокращений превышала 90 уд. в мни., у 18 больных (40.9%) отмечалось снижение артериального давления ниже 90 мм рт.ст , у 22 бальных (50%) выявлялась одышка с ЧДД более 22 в мин Поражение сердечной мышиы подтверждалось изменениями ЭКГ (снижение зубца "Г, депрессия сегмента БТ, уширение зубца Р). которые выявлялись у 33 наблюдаемых больных (75%) в начале заболевания и носили преходящий характер

В разгаре заболевания при остром шнгеллезе в результате интоксикационного синдрома, дегидратации, нарушений кислотно-основного и элек-тролигною состава крови развивалась острая функциональная почечная недостаточность. симптомами которой явились наблюдаемая \ 18 больных (40,9%) олнгурня с мочевым синдромом (альбуминурия, цнлиндрурия, микрогематурия > и азотемия, встречающаяся у 30 больных (68,2%).

В результате поражения всех отделов желудочно-кишечного тракта прн гастроэнтероколнтнческом варианте острого шигеллеза, выраженных дис-псптнческих раесгройств у всех больных в разгаре заболевания развивалась дегидратация - в 26 случаях (59.1%) 1-2 степени, в 18 (40,9%) - 2-3 степени, выявляемая клинически и лабораторно (повышение гематокрнта. метаболический ацидоз, гипокалнемия. гнпонатрнемня).

У всех наблюдаемых больных в остром периоде шигеллеза (на 2-3 дни болезни) в крови были отмечены повышение уровня 1х-моглобнна и количества эритроцитов (вследствие гиповолемни), умеренный лейкоцитоз решетрировался в 26 случаях (59,1%). высокий лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево в 18 случаях (40,9%).

У 16 наблюдавшихся больных острый шигеллез развивался на фоне сопутствующих заболеваний в 7 случаях (43,75%) встречалась гипертоническая болезнь, в 6 случаях (37,5%) - ишемнческая болезнь сердца, атероскле-ротнческнн кардиоосклероч. у 2 больных (12,5%) зарегистрирована церебро-васкулярная болезнь, у I больного (6,25%) - хронический алкоголизм.

У всех наблюдаемых нами 93 больных сальмонеллезом и острым шн-гсллезом заболевание закончилось выздоровлением.

Таким образом. клиническая картина сальмонеллеза и острого шнгел-леза, выявленная у всех обследованных нами больных, соответствует современному клиническому течению указанных заболеваний по данным литературы |77,84.86,122]

Согласно цели и задачам нашего исследования, мы изу чили уровни ИЛ-10, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФНО-а у 49 больных сальмонеллезом н 44 больных острым шигеллезом в динамике болешн

Уровень ИЛ-ф, ИЛ-6. ИЛ-10 и ФИО-а в контрольной группе (20 здоровых доноров) нс превышал 5 пг/мл, что соответствует методическим рекомендациям при проведении данного иммуноферментного анализа

В проведенном нами исследовании повышенный уровень ИЛ-6 был обнаружен только у одного больного с тяжелым течением сальмонеллеза на 6-7 день болезни и составил 17 пг/мл, В литературе повышение уровня ИЛ-6, связанное, вероятно, с акгнвадней Т-лимфоцитов 2-го чипа I ГЬ2), стимулирующих гуморальное звено иммунитета, отмечено при гнойно-некротическом воспалении с неблагоприятным исходом (некротический фас-цннт. стрептококковый токсический шок-синдром) |26,30,32.42|

Неизмененные показатели ИЛ-6 у большинства (98%) обследованных нами больных сальмонеллезом предположительно могут свндетельствовдгь о преобладании в патогенезе инфекционного процесса воспалительного отека слизистой оболоч км ЖКТ без нарушения ее целостности н развития некроза тканей

Мы наследовали уровень ИЛ-1Ц, ФНО-u н ИЛ-10 в сыворотке крови 49 бальных сальмонелл езом различной степени тяжести в динамике заболевания - у 29 пациентов отмечалось среднетяжслос течение болезни, у 20 -тяжелое. В результате проведенною исследования нами установлено, »по при среднетяжелом течении сальмонеллеза в динамике отмечается статистически достоверное снижение уровней ИЛ-ф с 59,1*36,7 пг/мл в разгаре заболевания до 52,3*30.4 пг/мл на 6-7 день болезни (х1=9,0 , р<0.05) и ФИО-« с 87.8*71,8 пг/мл на 2-3 день болезни до 75,4*58,9 пг/мл в период ранней ре-конвалесцсниии (х^.б . р<0,05). Одним из Проявлений системного действия ИЛ-1 р является способность стимулировать продукцию АКТГ в гипофизе и глюкокортикоидных гормонов в надпочечниках, а также выделение АКТГ-подобных пептидов лимфоцитами [43,52,91]. При этом запускаются механизмы общего адаптационного синдрома, результатом которого является повышение нсспснифнчсской резистентности организма

В то же время при тяжелом течении сальмонеллеза ттггры провоспа-лнтсльных шггокинов достоверно (р<0,05} нарастают в динамике уровень ИЛ-lfJ в сыворотке крови составил 163,5*85,5 пг/мл в разгаре заболевания (23 дни болезни), 317,5*150,8 пг/мл на 6-7 день болезни и 641,1*382,7пг/нл в фазу рсконвалссцснинн (10-11-й дни болезни) (х^'.О . р<0,05), а уровень фНО-а 234,7*205,7 пг/мл на 2-3 день болезни, 264,9*223,4 пг'мл на 6-7 день болезни и 1085.4*442,4 пг/мл на 10-11-й день болезни (х*=9,6 .р<0,05). Выявленная динамика уровней нровоспалител ыш\ цнтокинов н высокие пттры ИЛ-ip. ФНО-ct в период ранней реконвалесиснцнн у бальных с тяжелым течением сальмонелл «а указывают на выраженное смещение баланса иммунного ответа и его пролонгирование во времени, что связано, вероятно, с более сильным раздражением иммунной системы ннфскиноиным агентом.

При изучении уровня противовоспалительного цнтокина-10 в сыворотке крови обследованных нами больных установлена разнонаправленная ДИнамика уровнен ИЛ-10 в -зависимости от тяжести течения заболевания. При среднетяжелом течении сальмонелл ста мы отмечаем достоверное снижение (Х*=9.6. р<0.05) уровня ИЛ-10 с 405.7± 16В,5 от/мл в разгар заболевания до 322,6^141,7 пг/мл на 6-7-й дни болезни и. наоборот, нарастание уровней противовоспалительного цнтокнна при тяжелом течении заболевания - с 136,7+56,1 пг/мл на 2-3 день болезни до 625,8^436.7 пг/мл на 6-7-й день болезни и 2295.7il305,8 пг/мл в фазу реконвалесценнии (10-11-й дни болезни) (х*=9,6. р<0.05). Наиболее известными функциями этого цнтокнна являются угнетение клеточных форм иммунного ответа, подавление реакции воспаления. ограничение экспансии Т-лнмфоцнтов |111,1611 Механизм реализации этих функций связан со способностью ИЛ-10 угнетать презентацию антигенов и подавлять синтез цнтокинои активированными Т- хелперамн. Выраженное нарастание титров ИЛ-10 в сыворотке крови больных с тяжелым течением сальмонеллсза в динамике заболевания является, вероятно, ответом иммунной системы на повышение продукции провоспал отельных цнтокннов к 10-11 дням болезни,

При изучении корреляции между уровнями ИЛ-Iß. ФНО-а и ИЛ-10 в разгаре болезни у всех 49 обследованных больных сальмонеллезом различной степени тяжести нами установлена обратная связь (р<0,05) между уровнями провоспал ительных цнтокннов (ИЛ-Iß, ФНО-а) и противовоспалительного цнтокнна-10 при среднегяжелой форме сальмонеллеза г=-0,20 и г -0.61 соответственно: при тяжелой форме - г=-0,40 и г=-0.43 соответственно

Подобная (обратная) связь KJl-lß. ФНО-а н ИЛ-10 сохранялась в динамике заболевания (на 6-7-й дни болезни) у больных сазьмонсплезом средней тяжести (г=-0.18 и г=-0,27 соответствен ко. р<0,05) При тяжелой форме сальмонеллеза нами отмечена прямая сильная корреляция между уровнями ИЛ-lß, ФНО-а и ИЛ-10 в динамике заболевания (г=Ог97 и г=0,99 соответственно. р<0,05 ), что свидетельствует о смешении баланса иммунного ответа наряду с повышенной выработкой ИЛ-lß и ФНО-а , у больных с высокой активностью воспалительных изменений ЖКТ резко усилена продукция ИЛ-10

Дисбаланс соотношения указанных шггокинов ведет к развитию нммуносу-ирсссин и нарушению репарзтнвных процессов, усугубляет прогрессирующий характер воспаления (100,107,112].

Согласно цели н задачам нашего исследования мы изучили уровни ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-10 и ФИО-а у 44 больных острым шнгеллеэом: в 25 случаях отмечалось ереднетяжелое течение заболевания, в 19 тяжелое течение

В проведенном нами исследовании повышенный уровень ИЛ-6 был обнаружен у четырех больных острым шнгеллезом при среднстяжслом течении он составил 1,9*1,9 иг/мл на 2-3 день болезни н 4,3*4,2 иг/мл на 6-7 день болезни, при тяжелом течении - 20.4±19,6 пг/мл в разгаре заболевания и 51,3*46,7 пг/мл в фазе рсконвалесцекцин Таким образом, выявленные нами изменения показателей №1-6 при остром шнгеллезе могут свидетельствовать о большой роли в патогенезе инфекционного процесса некротического 130,32,42,1591 воспаления слизистой оболочки ЖКТ, что особенно выражено при тяжелом течении заболевания

При исследовании уровня провоспапительных цнтокннов в сыворотке крови нами установлено, что у болышх со среднетяжслым течением острого шнгеллеза в динамике отмечается статистически достоверное снижение уровней ИЛ-1(1 с 12,2*7.5 пг/мл в разгаре заболевания до 1,9*0,8 иг/мл на 6-7 день болезни (х*^9.0 . рн.0,05) и ФИО-а с 98.5*30,9 пг/мл на 2-3 день болезни до 55,7*23,9 пг/мл в период ранней реконвалесценцни (у/^17,3 . р<0.05).

При тяжелом течении острого шнгеллеза титры провоспачительных шггокинов достоверно (р<0.05) нарастают в динамике: уровень ИЛ-1Р в сыворотке крови составил 16,1*15,1 пг.'ыл в разгаре заболевания (2-3 дни болезни) и 123,4± 105,9 пг/мл в фазу реконвалсеценцин (6-7 дни болезни) (ха"9»0 р<0,05), а уровень ФНО-а -71,1 ±40,0 пг/мл на 2-3 день болезни и 105,6*41Д пг/мл на 6-7 день болезни (х^П.З ,р*0,05) Выявленное нарастание уровней провоспалнтсльных шггокинов (ИЛ-ф, ФИО-а) в сыворотке крови больных с тяжелым течением острого шнгеллеза в динамике болезни свидетельствует о смешении баланса иммунного ответа и приводит, вероятно, к более сильным повреждениям тканей н выраженным симптомам воспаления

Нами установлена разнонаправленная динамика уровней противовоспалительного ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шнгеллезом в зависимости от тяжести течения заболевания. При ереднетяжелом течении острого шягеллеза мы отмечаем достоверное повышение </.*=!0.0. р<0.05> уровня ИЛ-10 с 230,5±173,5 пг/мл в разгар заболевания до 379.2±228>4 пг/мл на 6-7-й дни болезни и. наоборот, снижение уровня противовоспалительного шгго-кнна при тяжелом течении заболевания - с 255,7± 165,3 пг/мл на 2-3 день болезни до 172.6± 142,2 пг/мл в фазу реконвалесцснцни (6-7 дни болезни) (таблица 2, рисунок 4) (х*= 10,0» р<0,05), ИЛ-10 - типичный противовоспалительный цитокин, ингнбируюшнй актнвноегь макрофагов. Т-лнмфоцнтарные реакции, продукцию ИФИ-у. ИЛ-2 и весь ТЫ-ответ, угнетающий клеточные формы иммунного ответа и подавляющий реакции воспаления (111.161]

Таким образом, нарастание уровней ИЛ-10 в сыворотке крови больных острым шигеллезом средней тяжести в динамике болезни свидетельствует об адекватной адаптационной реакмин организма В то же время, снижение концентрации ИЛ-10 в сыворотке крови у больных с тяжелым течением острого шигеллеза в динамике болезни указывает, вероятно, на срыв адаптационных процессов, направленных на подавление выраженных воспалительных реакций и тканевого повреждения, что ведет к возможной хроннзацнн воспалительного процесса в кишечнике.

Полученные нами результаты по изучению уровней ИЛ-10, ИЛ-10 и ФНО-а отражают важную роль указанных цитокннов в патогенезе бактериальных инфекций. В проведенных ранее исследованиях [91,93,124] при различных инфекционных заболеваниях была показана зависимость уровней провоспалительных цитокинов от тяжести течения заболевания Можно полагать, что совокупность действия н баланс между эффектами провоспалительных и противовоспалительных цитокинов лежит в основе развития инфекционного процесса при сальмонеллсзс и остром шигеллезе и определяет тяжесть его течения 111.93.102].

Г1рн изучении корреляции между уровнями ИЛ-lß. ФНО-ti и ИЛ-10 п разгаре болезни у всех 44 обследованных больных осгрым шигеллезом разлитой степени тяжести нами установлена обратная связь (р<0,05) между уровнями провоспалнтельных шгтокннов (ИЛ-1р. ФНО-u) и противовоспалительного цитокнна-10: при среднегяжелой форме острого шнгеллеза г -0,20 н г=-0,48 соответственно: при тяжелой форме - г=-0,27 н г=-0,23 соответственно.

Подобная (обратная) связь ИЛ-lßr ФНО-ct и ИЛ-10 сохранялась в динамике заболевания (на 6-7-й дни болезни) у всех больных острым шигелле-зом: при среднетяжелой форме острого шигеллеза г=-0,16 и г=-0,45 соответственно (р<0,05); при тяжелой форме - г=-0,34 и г=-0,15 соответственно (р<0.05). Таким образом, установлена достоверная связь уровней провоспалнтельных и противовоспалительных цитокннов в сыворотке крови больных острым шигеллезом, причем в случае тяжелого течения заболевания дисбаланс шпокинового профиля приводит к патологическим механизмам иммунологических реакций [93,112,185].

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был использован нами в качестве критерия степени интоксикации бактериального происхождения и косвенного признака состояния нммунокомпстснтной системы у всех 93 обследованных больных сальмонеллезом и острым шигеллезом.

Нами выявлено достоверное (р<0,05) повышение уровня лейкоцитарного индекса интоксикации по сравнению с контрольной группой у всех больных сальмонеллезом н острым шигеллезом в начале заболевания на 23-й дни болезни ЛИИ при среднетяжелом и тяжелом течении сальмонеллеза составлял 92 ±1,4 (1=5,7, р<0,05) и 12,9*1,3 (t-6,6, р<0,05) соответственно: ЛИИ при среднетяжелом и тяжелом течении острого шнгеллеза составлял 7,4±0,7 (t=8T9, р<0,05) и !0,8±1,4 (1-6,9, р<0,05) соответственно В динамике (к 6-7 дню болезни) уровень ЛИИ у всех обследованных больных достоверно (р<0,05) снижался до нормальных показателей: в период реконвалссцснции уровень ЛИИ при срсднстяжелом и тяжелом течении сальмонелл еза составлял 1.1*0,04 (Н5А р<0,05) н |,5±0,2 (1=8,5, р<0,05) соответственно, уровень ЛИИ при срсднетяжелом и тяжелом течении острого шнгеллеза составлял U±0.04 (1=9,0, р<0,05) и 1.4*0,1 ((=6,7, р<0,05) соответственно

Нами выявлена прямая корреляция между уровнями лейкоцитарного индекса интоксикации и провоспалительных нитокинов (ИЛ-Ip, ФНО-а) в pin rape болезни у всех больных острыми кишечными инфекциями незавнен-мо от тяжести течения заболевания: при срелнегяжелом течении сальмонел-деза г=0,39 и г=0,43 (р<0,05) соответственно, при тяжелом течении - г=0,57 и г=0,49 (р<0,05) соответственно; при срсднстяжелом течении шнгеллеза г^О^б и п-0,48 (р<0.05) соответсгвенно, при тяжелом течении - г=0,21 н г=0.63 (р<0.05) соответственно. Полученные коэффициенты свидетельствуют о патогенетической роли нитокинов в развитии интоксикационного синдрома при острых кишечных инфекциях и прямой связи между повышением уровней провоспалитсльных цитокннов и реакцией системы крови (нейтрофилез со сдвигом формулы влево),

Прн сопоставлении показателей лейкоцитарного индекса интоксикации и противовоспалительного цнтокина ИЛ-iO в сыворотке крови у всех обследованных больных сальмонсллсзом и острым шнгеллезоч в разгаре болезни нами выявлена обратная корреляция прн срсднстяжелом течении сальмонелл еза (г=-0,19, р<0,05) и острого шигеллеза (г=-0.15. р<0,05), при тяжелом течении сальмонелл еза - г=-0Д2 (р<0,05) При тяжелом течении шнгеллеза отмечается прямая корреляция между уровнями ЛИИ и ИЛ-10 на 2-3 день болезни (г=0,20. р<0,05), что свидетельствует о разнонаправленной динамике уровня ИЛ-10 в сыворотке крови у бальных острым шигеллезом в зависимости от степени тяжести заболевания

Для оценки кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови у всех 93 обследованных больных нами использовались следующие параметры рН, pOJ, рСО\ SO*%, Na+, Ка+, BEccf, BEh, HCOV

Установлено, что в разгаре острого периода болезни, независимо от сс этиологии, уровни Na± и Ка+ в сыворотке крови достоверно (р< 0,05) снижались и составили при средиетяжеяом течении сатьмонеллеза 131,0±0,6 ммоль1 л (1=15,2, рО.О?) н 2.4±0.1 ммольл (t 16.2. р<0.05) соответственно, при тяжелом течении - 125,6±0.4 ммоль/л (t=*24,2. р<0,05) и 1,9±0,2 ммольл (|= 19.8, р<0,05) соответственно; при среднстяжслом течении шигеллеза 132,2*0.9 ммольл (1=11,3, р<0.05) и 2.5*0.1 ммольл (1=15,5, р<0,05). при тяжелом течении 128.4±0,3 ммоль л (t=2lT9, р<0,05) и 2.0±0Т1 ММ ОЛЬ/Л (t=l9J. р<0,05) соответственно Причем, снижение уровней элск-тролнтов было достоверно (р<0,05) более выражено при тяжелом течении заболевания В период рекой валесиошни (6-7 дни болезни) концентрации Na+ и Ка+ в сыворотке крови достоверно (р<0.05) повышались и возвращались к нормальным показателям Указанные изменения электролитного баланса отражают изотонический характер дегидратации при сальмонсллсзе и остром шигеллеэе и подтверждаются ранее проведенными исследованиями, описанными в литературе [ 15Т17].

У всех 93 обследованных нами больных в разгаре заболевания были выявлены нарушения кислотно-основного состояния крови; достоверное (р<0,05) снижение величины рН при среднстяжслом и тяжелом течении сальмонеллеза до 7,23*0,01 (t=l2.0, р<0,05) и 7,10±0,02 (t=21.2. р<0.05) соответственно. при среднстяжслом и тяжелом течении острого шигеллеза до 7,26±0.01 (1=9,9. р<0.05) и 7.20±0,01 (1=* 14.1. р<0,05) соответственно; достоверное (р<0.05) снижение уровня НСО*- при срсднетяжелом и тяжелом течении сальмонеллсза до 20.8±0.5 ммоль/л (И5Л р<0.05) н 19.6±0,6 ммоль/л (1=6,3, р<0.05) соответственно, при срсднетяжелом и тяжелом течении острого шигеллеза до 21,1 ±0.5 ммаль'л (t=4,8, р<0.05) и 20,1 ±0,7 ммоль/л (1=5.1, рч0.05) соответственно Отрицательные значения ВЁ крови н внеклеточной жидкости, отмеченные нами на 2-3 день болезни у всех больных сальмонсллсзом и острым шнгеллезом достоверно (р<0,05) отражают дефицит оснований и избыток кислот, развивающиеся при декомпепенревенном метаболическом ацидозе Снижение величины рН. уровня НСО3- и ВЕ в крови больных сальмонсллезом и острым шнгеллезоч были достоверно (р<0,05) более выражены при тмжелом течении заболевания В период реконвалесценцнн на 6-7 день болезни все изученные нами показатели кислотно-основного состояния крови возвращались к норме и достоверно (р<0.05) не отличались от показателей в контрольной группе

При исследовании газового состава крови у всех обследованных бальных в разгаре болезни нами выявлено достоверное (р<0,05) снижение уровня парциального давления углекислого газа и кислорода гипокаиния и гнпок-семия Уровни рСО* и рО1 на 2-3 дни болезни составили: при среднетяжелом течении сальмонеллсза 35,8±0,6 мм рт.ст. (1=15,1, р<0»05) и 24,5±|,1 мм рт.ст. (1=12,9, р<0,05) соответственно, при тяжелом течении 31,6*0,6 мм рт.ст (1=20,5, р<0,05) и 21,2-1:0,5 мм рт.ст (1=26,7. р<0,05) соответственно, при среднетяжелом течении шнгеллеза 37,7±0,8 мм рт.ст. (1=10,5, р<0,05) и 25,9±0,7 мм рт.ст. (1=16,5, р<0,05), при тяжелом течении - 32,6±0,7 мм рт.ст (1=17,4, р0,05) и 23,7±0,8 мм рт.ст (1=6.8, р<0,05) соответственно Причем, гипохапння и гипоксемия были достоверно (р<0,05) более выражены при тяжелом течении заболевания. В период реконвалесцеицни (6-7 дин болезни) уровни рСО* и рО1 концентрации в сыворотке крови достоверно (¡><0,05) повышались и возвращались к нормальным показателям. Выявленные изменения газового состава кровн свидетельствуют о вынужденной дыхательной компенсации метаболического ацидоза за счет вторичной гнпервентнляцни и избыточного выведения углекислого газа [15,39].

Нами выявлена обратная корреляция между уровнем ИЛ-1р в сыворотке кровн в разгаре заболевания и значениями рН. парциального давления углекислого газа н кислорода, концентрацией НСО1- в венозной кровн у больных сальмонсллезом и острым шигедлезом различной степени тяжести Подобная же обратная корреляция обнаружена в остром периоде болезни между уровнем ФНО-а в сыворотке крови и указанными значениями кислотно-основного состояния н газового состава кровн у всех обследованных больных сальмонсллезом и острым шнгеллезом

Полученные в результате проведении! о исследования коэффициенты корреляции свидетельствуют о статистически достоверной зависимости уровней нровоспалнтельных цитокннов (МГМр, ФНО-а) и значений кислотно-основного состояния и газового состава крови у всех больных острыми кишечными инфекциями

Выявленная нами обратная связь между повышением уровней про-воспалительных цитокннов (ИЛ-1|}, ФНО-а) и изменениями кислотно-основного состояния, газового н -электролитного состава кровн у всех обследованных больных сальмонеллслом и острым шнгеллезом свидетельствует о патогенетической роли интерлейкинов в развитии дегидратации при ОКИ. По данным литературы, отмечена зависимость изменения содержания циклических нуклеотндов н простаглаиднна И в кровн больных кишечными инфекциями от тяжести кишечного синдрома и объема потерь жидкости; а повышение у ровней цАМФ, цГМФ, 111 Ь, в свою очередь, достоверно зависят от выраженности явлений обшей интоксикации [18,107}

Таким образом, в проведенном нами исследовании установлены различия в динамике уровней провоспалнтельных цитокннов (ИЛ-ф и ФНО-а) и противовоспалительного цитокина-Ю у больных сальмонеллезом н острым шнгеллезом в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса Установлена прямая корреляция между уровнями провоспалительных цнгокинов (ИЛ-10 и ФНО-а) лейкоцитарным индексом интоксикации в начале заболевания у всех больных острыми кишечными инфекциями