Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и лечение больных хроническим гиперпластическим ларингитом

Г?, * »

Ч 1 ■

О

4 ■■■ т £ ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА

На правах рукописи

ШТИЛЬ Александр Альбертович

УДК 616.231—002: 612.017.1

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИМ ЛАРИНГИТОМ

14.00.04 — Болезни уха, горла и носа 14.00.36 — Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА—1989

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа (директор — доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор Д. И. Тарасов).

Научный руководитель — заслуженный изобретатель РСФСР, доктор медицинских наук, профессор С. Н. Лапченко.

Научный консультант — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник А. И. Смолягин.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Кандидат медицинских, наук, старший науч-! ный сотрудник Г. Ф. Иванчецко.

2. Доктор медицинских наук, профессор К. Н. Прозоровская.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится «_ -//»м-_ 1980 года на заседании.Специализированного совета Д 084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха; горла и носа МЗ РСФСР (125101, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5, корпус 8).

С диссертацией можно Ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «/57 аШ-Ях- 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета канд. мед. наук В. И. БЕРЧЕНКО.

Актуальность проблемы. Распространение хронического гиперпластического ларингита среди лиц трудоспособного возраста, сложность и недостаточная изученность патогенеза болезни, длительное и стойкое нарушение функций гортани, неудовлетворительные результаты лечения больных, возможность озлокачествления патологического очага требуют определения выраженности проявлений заболевания у отдельных пациентов.

Клинический полиморфизм хронического гиперпластического ларингита обусловливает необходимость диагностики формы течения заболевания, установления динамических критериев развития болезни, определения способов прогнозирования ее течения.

В настоящее время диагностика формы течения и прогнозирование динамики хронического гиперпластического ларингита осуществляются на основании клинического и патомор-фологического подходов. Первый подход связывает течение болезни с локализацией и распространенностью процесса в гортани (Алимов А. И., 1971; Демидов В. П., 1977; НосМа а.

1986). Второй подход устанавливает соответствие нарастания дисдифферепцировки эпителия утяжелению течения заболевания (ЮешзпБзег, 1963; КаИег а. оШ., 1986). Вместе с тем совокупность клинико-патоморфологических данных не обусловливает конкретный вариант течения болезни и не всегда определяет возможность его прогнозирования.

Исследование базируется на следующем положении: форма клинического течения хронического воспаления есть результат взаимодействия патологического процесса и механизмов его контроля (Селье Г., 1960; Давыдовский И. В., 1969; Саркисов Д. С., 1988).

В изучения хронического гиперпластичсского ларингита преобладают данные о клинической характеристике местного процесса. Значительно менее исследована проблема контролирования течения заболевания в целостном организме. Важнейшими механизмами контроля течения воспалительных процессов являются иммунологические (Петров Р. В., 1976; Чернух А. М., 1979; Бабаева А. Г., 1985).

Разработка объективных Критериев диагностики клинической формы и прогнозирования течения хронического ,ги-перпластического ларингита позволит улучшить результаты лечения больных — это определяет актуальность поставленной проблемы.

Цель исследования — усовершенствовать диагностику и лечение больных хроническим гиперпластическим ларингитом.

Задачи исследования:

1. Определить формы клинического течения хронического гиперпластического ларингита и выявить признаки, характеризующие их различия.

2. Выявить клпнико-нммупологические параллели течения хронического гиперпластического ларингита.

3. Исследовать возможность прогнозирования формы клинического течения хронического гиперпластического ларингита по данным комплексного клинико-иммунологического обследования пациента.

4. Оптимизировать методы лечения больных хроническим гиперпластическнм ларингитом с учетом формы течения заболевания.

Научная новизна. Впервые охарактеризованы две клинические формы течения хронического гиперпластпческого ларингита.

Установлено, что клиническими критериями различии указанных форм и прогнозирования варианта течения заболевания являются: 1) частота обострений, 2) продолжительность ремиссии, 3) эффективность лечения, 4) частота малигниза-ции патологического очага.

Впервые исследован иммунологический статус организма больных с различными формами течения хронического гиперпластпческого ларингита, включая изучение клеточного (количество Т- и В-лимфоцитов, функциональная активность 'Г-лимфоцнтов, численность субпспуляций Т-клеток, активность супрессорных лимфоцитов) и гуморального (содержание иммунных комплексов, иммуноглобулинов А, М, в) звеньев иммунитета, иммуноморфологических проявлений.

На основании данных клинико-иммунологического обследования больных выявлены дополнительные критерии диагностики клинической формы и прогнозирования течения хронического гиперпластпческого ларингита.

Показана возможность использования иммунологических показателен для динамического наблюдения больных хроническим гиперпластическим ларингитом.

Предложены методы дифференцированного лечения боль-

НЫх в сбоТве?стййи с формой клйнйческогб течения заболё-вания.

Практическая ценность. Обоснована необходимость указывать, наряду с ларингологическими и патоморфологическими признаками, форму течения заболевания прй формулйрова-йии клинического диагноза у больных хроническим гиперпластическим ларингитом.

Представлены клинические критерии различий форм течения болезни.

Разработаны иммунологические и иммуноморфологические критерии прогнозирования неблагоприятного течения заболевания.

Определены показания и разработаны схемы комплексной терапии обострения при благоприятном и неблагоприятном течении болезни.

Предложена схема диспансерных осмотров пациентов; доказана эффективность исследования содержания иммунных комплексов для динамического наблюдения больных в периоды ремиссий.

Внедрение в практику. Разработанные способы диагностики, прогнозирования течения хронического гиперпластического ларингита и лечения больных внедрены в ЛОР-отделеннях областной и 1-й городской больниц г. Оренбурга, дорожной клинической больнице ст. Оренбург, городских больницах Харькова, Винницы, Караганды, Новотроицка, Бугуруслана.

Материалы работы доложены на научных конференциях Московского НИИ уха, горла и носа 10 июня 1986 г., 10 октября 1987 г., 27 июня 1989 г., а также на научной конференции проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета Оренбургского медицинского института 19 июля 1989 г.

По теме диссертации опубликовано 10 работ.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Хронический гиперпластический ларингит характеризуется клиническим полиморфизмом, что проявляется в существенных различиях клинического течения заболевания у отдельных пациентов.

2. Критериями различий форм течения хронического гиперпластического ларингита являются взаимосвязанные показатели: частота (кратность) обострений болезни, эффективность лечения, длительность и степень устойчивости ремиссий, вероятность малигнизации патологического процесса.

3. Хронический гиперпластический ларингит сопровождается иммунологическим дисбалансом с преобладанием суп-

рёбсИИ, усилением-Миграции ЛимфойднЫх кЛеток в патологический очаг; неодинаковая выраженность этих процессов при различных формах течения болезни позволяет, наряду с клиническими критериями, прогнозировать динамику заболевания, что дает возможность оптимизировать лечение и диспансеризацию больных.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендации и списка литературы, изложена па 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками. Список литературы содержит 239 источников, из них 85 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследовано 223 человека обоего пола в возрасте от 20 до 05 лет. Основная группа представлена 123 больными хроническим гиперпластическим ларингитом. Профессиональный состав: слесари, плотники, строители — 76 человек (61,8%), шоферы, механизаторы — 34 (27,6%), преподаватели — 7 (5,7%), рабочие химического и газового производств — 6 (4,9%). Продолжительность заболевания — от 6 месяцев до 12 лет.

Показатели иммунитета больных основной группы сопоставляли с иммунологическим статусом 50 пациентов с раком гортани III стадии и 50 здоровых лиц.

Клиническое обследование предусматривало изучение условий труда и быта больных, перенесенных заболеваний, общесоматнческого статуса. Ларингологические методы включали непрямую и прямую ларингоскопию, непрямую микроларингоскопию, стробоскопию, томографию гортани. У 50 больных с лечебной целью проводилось удаление патологически измененных участков слизистой оболочки гортани.

У больных основной группы выявлены сопутствующие хронические заболевания: бронхит — 123 человека, риносину-ит — 32, фарингит — 29, искривление перегородки носа с -умеренным нарушением носового дыхания — 11, компенсированный тонзиллит.— 9. Указанные состояния при обследовании больных по поводу хронического гиперпластического ларингита не проявляли манифестной симптоматики, что расценивалось как состояние устойчивой ремиссии; клиническая картина была обусловлена проявлениями основного заболевания.

В основную группу не включались больные с ларингитом Гайека, «узелками певцов», доброкачественными новообразованиями, кистами слизистой оболочки, грибковыми пораже-

ииями гортани. Исключались также лица с заболеваниями сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной систем.

Для определения клинических форм хронического гипер-' пластического ларингита использовались клннико-анатоми-ческне классификации В. Ф. Ундрица и соавт. (1960) и Л. Б. Дайняк, А. И. Алимова (1986).

Иммунологические показатели изучены в период обострения хронического гиперпластического ларингита и в процессе динамического наблюдения. В периферической крови исследованы абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцитов (Петров Р. В. и соавт., 1976), их теофиллинчувствн-тельиои (преимущественно супрессоры) и теофиллннрезистент-ной (преимущественно хелперы) субпопуляций (Umatibul a. oth., 1978), способность лимфоцитов к бласттрапсформации с ФГА (Самойлина Н, Л., Полянская А. М., 1969). Изучена функциональная активность спонтанных (Breshinhan, Jasin, 1977) и Кон А-индуцированных (Sliou a. oth., 1976) супрессоров. Исследовали содержание В-лимфсцнтов крови (Петров Р. В. и соавт., 1976), концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (Mancini a. oth., 1965), содержание циркулирующих иммунных комплексов (Haskova a. oth., 1978).

Иммуномсрфологическое исследование биоптатов очагов гиперплазии слизистой оболочки включало оценку степени дифференцировки эпитслиоцнтов, состояние базальпой мембраны, характеристику элементов стромы. В каждой анатомической части гортани измеряли толщину пласта, с помощью окулярной сетки (Стефанов С. Б., 1974) подсчитывали число межэпнтелнальных лимфоцитов па 100 базальных эпитслиоцнтов и количество (плотность) лнмфоидпых клеток в собственной пластинке слнзнсгои оболочки на условной площади 0,1 мм2, Контролем служили 26 гистотопограмм трупных гортаней.

Для ультраструктурного изучения межэпнтелнальных лимфоцитов 7 биоптатов после заливки в эпон-812 п контрастирования уранил-ацетатом (Reynolds, 1963) просматривали в электронном микроскопе ЭВМ 100 А К при увеличении 7000— 25000.

Для статистической обработки результатов использовали t-критерип Сгыодента, пепараметрическин критерий знаков, корреляционный и факторный анализ на ЭВМ.

Результаты исследования и их обсуждение. В процессе динамического наблюдения и лечения больные хроническим гиперпластическим., ларингитом разделились на две подгруппы — по формам клинического течения заболевания. В осно-

ву разделения положены следующие клинические параметры: частота обострений воспалительного процесса, длительность и степень устойчивости ремиссий (эффективность лечения), продолжительность нетрудоспособности больных, вероятность маЛигнизации патологического очага (Саркисов Д. С., 1987).

Течение заболевания в I подгруппе (60 человек) характеризовалось редкими (не более двух в год) обострениями, достаточно быстро купировавшимися после ингаляционной и антибиотикотерапии в сочетании с отхаркивающими, протео-литическими, десенсибилизирующими препаратами и эндо-ларингеальным удалением очагов гиперплазии слизистой оболочки. Средняя продолжительность обострения составляла 10,0+1,0 дней в год; в результате курса лечения достигался устойчивый функциональный эффект. Вариант течения болезни в этой подгруппе получил название «благоприятный».

Во II подгруппе (63 человека) обострения возникали 3—6 раз в год. Патологический процесс протекал торпидно, предшествующая терапия представляла значительные трудности, что вызывало необходимость дополнительных лечебных мероприятий — удлинения, повторения курса лечения; ларингоскопический и функциональный эффект терапии оставался неустойчивым и в периоды кратковременных ремиссий. Средняя продолжительность нетрудоспособности больных в связи с обострением или невозможностью осуществления профессиональных обязанностей при нестойкой ремиссии вдвое превышала соответствующий показатель в I подгруппе. В 7,9% случаев исходом заболевания являлась малигнизация воспалительного процесса в гортани. Форма течения болезни во II подгруппе названа неблагоприятной.

При динамическом наблюдении выявлены следующие особенности течения заболевания: 1) если обострение при благоприятном варианте, как правило, связывалось с острой респираторной инфекцией, сопровождалось кратковременным субфебрилитетом, то при неблагоприятном течении обострения чаще наступали без явной, отмечаемой больными причины, при этом не удавалось обнаружить характерные для острого воспаления гиперемию, инфильтрацию, повышенное слизе-образование; 2) неблагоприятное течение может выступать как утяжеление благоприятного варианта, так и развиваться с появлением первых симптомов заболевания; 3) течение болезни в I подгруппе характеризуется возникновением обострений через приблизительно равные промежутки времени. При неблагоприятном же течении периодичность обострений варьирует: их может быть 2—3 в течение двух месяцев, после чего следует довольно длительная — около 4—6 месяцев —

ремиссия, сменяемая «серией» из 2—3 обострений. Неблагоприятный вариант характеризуется, в целом, большим разнообразием течения.

Для изучения возможности прогнозирования того или иного варианта при первичном обследовании пациента проведено сопоставление частоты распространенности основных клинических признаков — пола, возраста больных, анамнестических особенностей, характера предъявляемых пациентами жалоб, локализации и распространенности воспалительного процесса, его ларингоскопических характеристик при благоприятном и неблагоприятном течении заболевания.

Статистический анализ показал, что оба варианта диагностируются преимущественно у мужчин 40—65 лет, различия подгрупп определяются не характером жалоб больных, а их выраженностью и устойчивостью к одним и тем же лечебным воздействиям. Патологический процесс представляется в ограниченной или диффузной формах в различных отделах гортани одинаково часто. Не удается дифференцировать подгруппы и по наличию или отсутствию экссудативных проявлений в гортани при обострении заболевания.

Достоверные различия подгрупп по частоте встречаемости клинических показателей, определяемых при первичном обследовании больного, не обнаружены. Следовательно, клинические параметры, характеризующие клинический статус больного, не могут быть использованы в качестве непосредственных критериев диагностики формы течения и прогнозирования динамики хронического гиперпластического ларингита. Отсутствие клинического признака или группы признаков, патогномоничных для той или иной формы течения болезни, заставляет предположить, что связь этих признаков с характером течения заболевания опосредована индивидуальными особенностями реактивности организма.

С целыо нахождения объективных критериев диагностики формы течения н прогнозирования динамики заболевания изучены показатели иммунологического статуса и иммуно-морфологические проявления у больных хроническим гиперпластическим ларингитом.

Результаты исследования иммунологического статуса больных показывают, что при данном заболевании имеются изменения важнейших показателен иммунной системы. Эти изменения затрагивают как Т-, так и В-звенья иммунитета и проявляются преимущественным усилением супрессорных механизмов — ростом относительного содержания теофиллин-чувствительных (преимущественно супрессорных) лимфоцитов, существенным повышением активности спонтанных и Кон А-

индуцируемых суирессорных клеток. Обнаружены и изменения гуморальных факторов иммунитета: дисиммуноглобули-немия, накопление циркулирующих иммунных комплексов.

Тенденции изменений иммунологических показателен при хроническом гиперпластическом ларингите совпадают с нарушениями иммунитета у больных раком гортани, что свидетельствует о неблагоприятном патогенетическом значении выявленных изменений, в особенности учитывая длительный характер течения хронического гиперпластического ларингита.

Как благоприятное, так и неблагоприятное течение заболевания характеризуются выраженным дисбалансом системы иммунитета, что проявляется отличным от нормы характером взаимосвязей иммунологических показателей в подгруппах. Несовпадение комбинаций показателей у больных с неодинаковым течением болезни отражает принципиально различный характер иммунологических нарушений при каждом варианте. Важность полученных данных обусловлена тем, что метод факторного анализа выявляет наиболее существенные взаимосвязи внутри совокупности показателей.

При сравнительном исследовании средних величин и индивидуальных значений иммунологических показателей у больных с неодинаковым клиническим течением хронического гиперпластического ларингита установлено, что статистически достоверные различия касаются субпопуляционпого состава Т-клеток и показателей гуморального иммунитета. Для неблагоприятного течения заболевания характерны:

— возрастание относительного содержания теофиллин-чувствителышх (преимущественно суирессорных) Т-лнмфоци-тов (свыше 13,2%) и значительное перераспределение суб-иопуляции Т-клеток в сторону преобладания супрессии;

— высокий уровень активности спонтанных супрессоров — от 2,4 и выше;

— повышение Коп А-индуцированной супрессорноп активности от 52,9% и более;

— увеличение содержания 1в в сыворотке крови — свыше 161,7 мкМоль/л;

— возрастание уровня иммунных комплексов в сыворотке — свыше 110 сд.

Исследование иммуноморфологичсских проявлений включало характеристику ультраструктуры лимфоцитов-мигрантов и количественное изучение межэпителиальных и стромальных лимфоцитов у больных I и II подгрупп.

Электронномикроскопическое исследование взаимодействия лимфоцитов и эпителиоцитов позволило установить, что межэпителиальные лимфоциты являются, как правило, актив-

но функционирующими клетками. Об этом свидетельствуют значительное увеличение ядра лимфоцита, инвагинация карио-леммы, возрастание в цитоплазме белоксинтсзирующих структур, расширение эндоплазматического ретикулума; межэпителиальные лимфоциты способны образовывать многочисленные контакты с эпителиальными клетками по типу адгезии, в виде нексусов и щелевидных контактов. Активированные формы лимфоцитов присутствовали в участках разрыхления эпи-телиоцитов.

Иммуноморфометрия биоптатов слизистой оболочки очагов гиперплазии показала, что количество межэпителиаль-пых и стромальных лимфоцитов в вестибулярных и голосовых складках при неблагоприятном течении заболевания достоверно превышает соответствующие величины у пациентов с благоприятным вариантом. Критериями прогнозирования неблагоприятного течения служат число межэпителиальных лимфоцитов от 19 (на 100 базальных эпителиоцитов) и выше, плотность лимфоидных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки от 301 на 0,1 мм2 и более (для вестибулярной складки); при локализации патологического процесса на голосовых складках соответствующие показатели составляют 19 на 100 базальных эпителиоцитов и 330 стромальных мигрантов на 0,1 мм2.

Клипико-иммунологическос исследование заболевания позволяет утверждать, что: 1) течение хронического гиперпластического ларингита может проявляться по крайней мере в двух вариантах — благоприятном и неблагоприятном; 2) эти.варианты находятся в тесной связи в рамках единой нозологической формы, между ними возможны взаимные переходы; в то же время различия клинического течения заболевания существенны, не случайны: 3) б основе этих различий лежит неодинаковая выраженность патогенетических механизмов болезни.

Приведенные положения дают возможность дополнить существующие классификации хронического гиперпластнческо-го ларингита выделением форм клинического течения болезни. В дополненном виде рабочая схема диагностики заболевания предусматривает оценку следующих данных:

— локализация патологического процесса: надгортанник, межчерпаловидпое пространство, вестибулярные складки, гортанные желудочки, голосовые складки, подскладковое пространство, сочетанпые поражения анатомических отделов гортани;

— распространенность патологического процесса: ограниченная форма, диффузная форма;

— степень дифференцировки эпителия — дисплазия I—III степеней;

— форма клинического течения — благоприятная, неблагоприятная.

Дифференцирование форм течения хронического гиперпластического ларингита, их патогенетическое обоснование позволили разработать различные подходы к лечению больных. Если при благоприятном течении болезни ингаляционная антибиотикотерапия, проводимая как в стационаре, так и ам-булаторно, в комплексе с отхаркивающими, протеолитически-ми, десенсибилизирующими препаратами, физиопроцедурами, в комбинации с хирургическим лечением обеспечивает купирование обострения и устойчивую длительную ремиссию, то терапия неблагоприятного варианта требует расширения арсенала лечебных средств. При этом важны два обстоятельства.

Первое: ключевая роль повышения содержания иммунных комплексов в иммунологических нарушениях при небла-приятном течении болезни обусловливает применение препаратов, снижающих их уровень. С этой целью у данной категории больных использовали внутривенное введение изотонических растворов глюкозы и хлорида натрия (Холл К. и соавт., 1983).

Второе: заболевание сопровождается иммунологическим дисбалансом с преобладанием супрессорных механизмов. Этот факт, а также однонаправленность дисбаланса с таковым при раке гортани требуют особой осторожности в использовании иммуномодуляторов. Считая необходимой направленную коррекцию иммунологических нарушений, в комплексной терапии пациентов с неблагоприятным течением болезни применяли антноксидант альфа-токоферол (витамин Е) как имму-номодулятор, не вызывающий иммунодепрессин (Крыжанов-ский Г. М. и соавт., 1984).

Лечение пациентов с неблагоприятной формой проводилось в стационаре. Создавался лечебно-охранительный режим: отказ от курения, соблюдение щадящего голосового режима, диеты. Производилась санация очагов инфекции (зубы, полость носа, глотка).

Предусматривалось сочетание общетерапевтических и специальных ларингологических мероприятий. Местная терапия включала ингаляции смесей эритромицина с протеолитически-ми ферментами. У 30 больных в ингаляционную смесь добавляли 25 мг гидрокортизона ацетата, у других 27 пациентов эту комбинацию дополняли использованием масляного раствора витамина Е (1 мл на ингаляцию). Девяти больным, кроме того, проводили грязелечение и вибрационный массам

эртани. Выбор препаратов для ингаляции проводился ран-омизироваино.

Консервативное лечение у 33 больных дополнено эндола-ингеальным удалением гиперплазированнои слизистой обо-очки.

Одновременно с первого дня лечения всем пациентам при-[енялось внутривенное капельное введение 5% раствора глго-озы (400 мл) с добавлением 5 ЕД инсулина, 0,9% раствора атрия хлорида (400 мл) и 1 мл дихлотиазида. Препараты водились 1 раз в сутки на протяжении 6 дней.

Важнейшей особенностью лечения являлось медленное ку-нрование обострения, значительная устойчивость патологи-еского процесса к лечебным воздействиям. Лишь у 10 патентов (15,9% численности II подгруппы) однократный куос [омплексной терапии не превысил 14 дней. В остальных 53 габлюдениях (84,1%) примененный курс оказывался недоста-очным для достижения удовлетворительного клинико-Ьункционалыюго результата. Торпидный характер течения 5олезни требовал дальнейших лечебных мероприятий.

Повторный курс лечения проводился в стационаре спустя 5—4 дня после окончания первого курса. Клинико-иммуноло-"ическое обследование позволило применять различные методы купирования обострений. Критерием выбора метода служил сывороточный уровень иммунных комплексов.

18 больным с содержанием иммунных комплексов 110—176 ;д. для купирования обострений назначали дополнительное зведение растворов хлорида натрия и глюкозы: 4—5 вливаний сочетали с ингаляционной терапией. Во вдыхаемую смесь зключали резепвный антибиотик левомицстин, гидрокортизон и. витамин Е. У 35 больных с содержанием иммунных комплексов менее 110 ед. удалось добиться ремиссии, используя только местное лечение: смену ингалнруемых антибактериальных препаратов, гальванизацию шеи и падплечнй, ингаляции с гидрокортизоном и витамином Е.

Прослежены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Непосредственно после окончания курса лечения все больные отмечали исчезновение или уменьшение боли, першения, зуда, ощущения инородного тела в горле. Появление звучного голоса отмечено V 16 (25,4%) пациентов, у остальных 47 (74,6%) человек по окончании лечения сохранялась незначительная охриплость.

Субъективное улучшение самочувствия совпало с положительной ларингоскопической динамикой — уменьшением гиперемии слизистой ободочки, ликвидацией экссудативных

проявлений, уменьшением размеров очага гиперплазии (42 больных) и полным его исчезновением (5 пациентов).

Наиболее существенное сокращение курса лечения достигнуто при использовании комплексного общетерапевтического и местного лечения: ингаляций антибиотиков, гидрокортизона, витамина Е, физиотерапии в сочетании с раство-

А Б

-V-

2 4 е 8 10 12

М

С

2 4 б 0.10 12 Ц Ы

Рис. 1. Продолжительность ремиссии у больных с неблагоприятным течением хронического"гиперпластического ларингита, д — до лечения, Б — после комплек сного лечения. По горизонтальной оси — месяцы.

1-2

рами глюкозы и хлорида натрия. Среднее пребывание в стационаре больных, получавших такое лечение, 13,6±0,6 дня, что достоверно ниже соответствующего показателя у пациентов, леченных только ингаляционным методом (19,4+1,3 дня, Р<0,01), и больных, получавших ингаляции с гидрокортизоном и витамином Е (15,7±1,0 дня, Р<0,05). В среднем по II подгруппе применение комплексного лечения позволило уменьшить длительность одного обострения с 20,0+1,0 до 15,3±0,8 дней.

Отдаленные результаты лечения прослежены при динамическом наблюдении. Осмотры проводились не реже 2-х раз в первый месяц после купирования обострения, в течение последующих 3-х месяцев — ежемесячно, затем — не реже одного раза в 2 месяца.

Применение комплексной терапии позволило существенно снизить частоту обострений от 3—6 в год у нелеченных больных до 2^3 и увеличить продолжительность ремиссий (рис. 1).

Во время ремиссий больные сохраняли трудоспособность. В этот период 21 пациент получил курс профилактического лечения: 3—4 внутривенных вливания растворов глюкозы и хлорида натрия и 4—5 ингаляций витамина Е. Показаниями к указанному лечению служили клинико-иммунологические данные: а) появление или усиление охриплости, неприятных ощущений в горле, ларингоскопически — усиление экссуда-тивных явлений, увеличение гиперплазии слизистой оболочки; б) повышение уровня иммунных комплексов от 110 ед. и более.

" В целом проведенное исследование позволило обосновать различия форм течения хронического гиперпластического ларингита у отдельных пациентов, разработать объективные критерии диагностики и прогнозирования конкретной формы, индивидуализировать лечебную тактику, существенно уменьшить частоту обострений, сократить в среднем на 5—6 дней длительность нетрудоспособности больных в связи с обострением или неустойчивой ремиссией.

выводы

1. Течение хронического гиперпластического ларингита проявляется в двух формах, имеющих клинические и иммунологические особенности: первая форма характеризуется обострениями 1—2 раза в год, устойчивыми ремиссиями продолжительностью 6—,12 месяцев, достигаемыми в результате однократного курса лечения, отсутствием озлокачествления патологического очага; вторая форма проявляется частыми

обострениями (3 и более ежегодно), кратковременными (2— месяца) ремиссиями с нестойким ларингоскопическим и фуш циональяым эффектом лечения, повышенной частотой мали низации (до 7,9%)'

2. Иммунологическими критериями прогнозирования фор течения болезни являются относительное возрастание соде{ жания теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (свыш 13,2%), повышение индексов активности клеток-суирессоро! спонтанных — от 2,4, Кон А^индуцированных —= от 52,9°/! уровня IgG свыше 161,7 мкМоль/л, иммунных комплексов -более 110 ед.

3. Иммуноморфологическими критериями прогнозировани форм течения хронического гиперпластического ларингит служат число межэпителиальных лимфоцитов свыше 18 н 100 базальпых эпителиоцитов, плотность лимфоидных клето па 0,1 мм2 более 300 (для вестибулярной складки) и боле 330 — для голосовой складки.

4. Клинические и патогенетические различия форм течепи хронического гиперпластического ларингита обусловливаю необходимость дифференцирования методов лечения больны? Прн благоприятном течении адекватным методом являете комплекс местных лечебных мероприятий — ингаляции в со четании с отхаркивающими, протеолитическими, десенсибили зирующими препаратами и микрохирургическим удаление! гиперплазированной слизистой оболочки гортани.

5. Лечение больных с неблагоприятным течением заболе вания предусматривает применение комплексной терапии. Ис пользование изотонических растворов глюкозы и хлорида на трия, эндоларингеалыше применение альфа-токоферола i гидрокортизона в комплексной терапии указанных больны: патогенетически обосновано и позволяет снизить число еже годных обострений в 1,5—»3 раза, добиться устойчивой pea билитации голосовой функции в период ремиссии, сократит) па 25% длительность нетрудоспособности больных.

6. Активная тактика диспансерного наблюдения больны; хроническим гиперпластическим ларингитом требует, наря ду с клиническими данными, динамического исследованш уровня иммунных комплексов в сыворотке крови. Содержание их во время ремиссии свыше 110 ед. позволяет прогнозировав обострение, служит дополнительным тестом в определенш показаний к повторным курсам комплексного лечения.

И

Практические рекомендации

1. При формулировании клинического диагноза у больных хроническим гиперпластическим ларингитом следует устанавливать локализацию патологического процесса в том или ином отделе гортани, распространенность поражения слизистой оболочки (ограниченная или диффузная формы), степень дисдифференцировки эпителия, а также форму течения заболевания — благоприятное или неблагоприятное.

2. Диагностика формы течения заболевания и прогно< зирование его динамики производятся при обследовании больного в период обострения с привлечением комплекса анамнестических данных, ларингологического и иммунологического обследования.

3. Лечение больных хроническим гиперпластическим ларингитом должно проводиться с учетом формы клинического течения болезни. При благоприятном течении показана местная терапия — ингаляции в сочетании с отхаркивающими, протеолитическими, десенсибилизирующими препаратами и микрохирургическим удалением очага гиперплазии слизистой оболочки гортани.

4. Лечение пациентов с неблагоприятным течением болезни должно быть комплексным с использованием патогенетически обоснованных приемов — внутривенного введения изотонических растворов глюкозы и хлорида натрия, местного применения гидрокортизона ацетата, витамина Е. Показаниями к назначению этих препаратов являются устойчивость обострений к традиционной ингаляционной и физиотерапии, рецидивы обострений более 2 раз в год, нестойкий характер ремиссий, требующий реабилитации голосовой функции.

5. В качестве лабораторного критерия диагностики обострения служат иммунные комплексы: возрастание их уровня свыше 110 ед. является дополнительным (наряду с клиническими) показанием к проведению комплексного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертаций

1. А. А. Штиль, А. И. Смолягин. Иммунологические аспекты рака гор^ тани //Вестник оториноларингологии. — 1985. — № 4. — С. 76—80.

2. А. А. Штиль, А. И. Смолягин, И. Н. Чайникова. Теофиллинчувстви-тельные Т-лимфоциты и иммунные комплексы у больных раком горташ: //VII съезд онкологов УССР. Тезисы докладов. Киев, 1985. — С.'721

3. А. А. Штиль, А. И. Смолягин. Особенности иммунологических нарушений у больных предраковыми заболеваниями и раком гортани //Вестник оториноларингологии. — 1986. — № 6. — С. 75—78.

4. А. А. Штиль, А. И. Смолягин, В. И. Чепасов. Иммунологические параметры и их взаимосвязи у здоровых лиц // Механизмы физиологических функции. Тезисы докладов к I съезду физиологов Уральского региона. Уфа, 1986. — С. 143—145.

5. А. А. Штиль. Варианты клинического течения хронического гиперпластического ларингита // Современные методы диагностики и лечения заболеваний верхних дыхательных путей. Тезисы докладов научно-практической конференции. Курск, 1987. — С. 120—122.

13. А. А. Штиль, А. С. Смолягин, В. И. Чепасов. Факторный анализ в оценке клинико-иммунологнческих параллелен у больных хроническим гпперпластнческнм ларингитом //Лабораторное дело. — 1987. — № 12. — С. 921—924.

7. А. А. Штиль. Современные аспекты оценки степени тяжести и прогнозирования течения хронического гиперпластического ларингита // Вестник оториноларингологии. — 1988. — № 6, — С. 85—90.

8. А. А. Штиль. Клинический анализ вариантов течения хронического пшерпластического ларингита // Современные методы диагностики и лечения заболеваний гортани. М., 1988. — С. 66—73.

9. А. А. Штиль. Клинические варианты хронического пшерпластического ларингита и их иммунологическая характеристика //Съезд оториноларингологов СССР. 9-й. Труды. Кшшшеп, 1988. — С. 131 —132.

10. С. Н. Лапчеико, А. И. Смолягии, А. А. Штиль. Клиника, диагностика и методы лечения хронического пшерпластического ларингита. Методические рекомендации. М., 1989. — 15 с.

ФВ 01333. 3.10.1989 г. Тираж 100. Заказ 12224.

Типография изд-ва «Южный Урал».