Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Хронический ларингит: принципы патогенетического лечения

На правах рукописи

Немых Ольга Викторовна

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛАРИНГИТ: ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.04 — болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003459346

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент

Рябова Марина Андреевна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Цветков Эдуард Анатольевич

Доктор медицинских наук, профессор Гофман Виктор Робертович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_»_200_г.

в _ часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.090.04

при Санкт-Петербургском Государственном Медицинском Университете им. акад. И. II. Павлова по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Автореферат разослан «_»_200_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В. В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Распространенность хронического ларингита в группе профессионального риска достигает 34 %, среди всей патологии уха, горла и носа—8,4-10% (Пальчун В. Н., 2008). Считается, что хроническому ларингиту чаще подвержены мужчины: соотношение 2:1 (Бертини, 2002). Хронический ларингит возникает под влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими веществами, при длительном перенапряжении голоса Развитие хронического ларингита связано с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, изменениями эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, но терапия до настоящего времени, как правило, проводится без учета патогенеза заболевания, что значительно снижает ее эффективность (Солдатов И. Б., 1997, Демченко Е. К, 2002). Диагноз хронического ларингитаустанавливается наоснове жалоб, анамнеза и осмотра гортани, но требуются дополнительные диагностические тесты для уточнения патогенетических механизмов развития заболевания у конкретного больного. Так как кровообращение в тканях гортани относительно скудное, воспалительные процессы не сопровождаются интоксикационным синдромом, не вызывают изменений лабораторных данных, пациенты, как правило, обращаются к оториноларингологу уже при сформировавшейся стойкой дисфонии, нередко, наблюдаются терапевтами, пульмонологами по поводу кашля и даже получают аэрозольные симпатомиметики и стероиды ингаляционно, что ухудшает состояние гортани. Позднее обращение к оториноларингологу, неадекватное лечение способствуют хронизации воспаления в гортани. Выражешиле воспалительные изменения в гортани могут маскировать неопластические процессы, что затрудняет их своевременную диагностику. Проблема лечения хронического ларингита занимает особое место в оториноларингологии из-за недостаточной эффективности противорецидивных мероприятий и отсутствия единого взгляда на патогенез данного заболевания (Чумаков Ф.И. и соавт, 2002, Иванченко ГФ. и соавт, 2005). Традиционно при лечении хронических ларингитов используются антибактериальные препараты топически, в виде ингаляций или внутригортанных вливаний. При использовании традиционных схем терапии обострения хронического ларингита сроки лечения составляют в среднем 14,5 дней (Солдатов И. Б., 1997, Даянова А. Н., 2003, Бабияк В. И., 2005), а по данным иммунологического обследования больных принятые схемы терапии не обеспечивают завершенности воспаления, что ведет к рецидивированию и длительному течению воспалительных процессов в гортани (Даянова А.Н. и др. 2006). Таким образом, актуальным представляется уточнение роли экзогенных и эндогенных факторов развития хронического ларингита для разработки патогенетически обоснованных методов его лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронического ларингита путем воздействия на основные звенья патогенеза

Задачи исследования

1. Изучить роль экзогенных факторов в развитии хронического ларингита.

2. Уточнить роль инфекции в развитии обострения хронического ларингита

3. Изучить влияние соматической патологии на течение хронического ларингита.

4. Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения хронического ларингита.

5. Разработать методы оценки эффективности лечения хронического ларингита.

Научная новизна

Уточнена роль экзогенных факторов в развитии хронического ларингита. Исследована роль рефлюке-синдрома в патогенезе хронического ларингита, доказана высокая чувствительность метода видеофиброларингоскопии в его выявлении. Обоснована необходимость системной антибактериальной терапии в лечении обострения хронического ларингита Разработаны схемы лечения хронического ларингита с учетом различных механизмов патогенеза и критерии эффективности лечения.

Практическая значимость

Обоснован выбор системных антибактериальных препаратов для лечения обострения хронического ларингита. Разработанные схемы лечения обострения хронического ларингита позволяют в короткие сроки восстановить голосовую функцию и, в ряде случаев своевременно выявить продуктивные процессы в гортани, требующие хирургического лечения. Установлены наиболее информативные показатели при компьютерном анализе голоса при хронических ларингитах.

Основные положения, выносимые и\ защиту

1. Хронический ларингит в большинстве случаев может рассматриваться как вторичное заболевание, развивающееся на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, верхних и нижних дыхательных путей, нервной системы, нарушений обмена веществ.

2. Для повышения эффективности лечения обострения хронического ларингита необходимо применять антибактериальные препараты системно, проводить терапию сопутствующих заболеваний.

3. Компьютерный анализ голоса, видеофиброларингоскопия с записью изображения являются объективными критериями эффективности лечения обострения хронического ларингита.

Реализация изультатов работы Разработанные способы диагностики и лечения обострения хронического ларингита внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, поликлиники №31 г. Санкт-Петербурга, Апробация диссертации Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, на 4-ой и 6-ой международных 11аучно-практических конференциях «Санкт-Петербургские научные чтения» (2004,2005), на 51-ой. 52-ой, 53-ей и 55-ой научно-практических конференциях молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005,2006,2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 печатная работа, в том числе 7 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 29 рисунков. Список литературывключаетЗ 19 библиографических источников, из них 76 отечественных и 243 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал

В основу работы легли результаты обследования и лечения 248 больных с обострением хронического ларингита, находившихся на лечении на кафедре оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова за период с 2004 по 2008 год в возрасте от 18 до 81 года (96 мужчин и 152 женщин). Характеристика больных представлена в таблице 1. В контрольную группу вошли 40 практически здоровых человека (20 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 56 лет без патологии ЛОР-органов.

Методы исследования Помимообщеклиническихметодовисследованияубольныхсобострением хронического ларингита проводилось бактериологическое исследование слизистой оболочки гортани, трансназальная видеофиброларингоскопия с записью эндоскопической картины в динамике. Для объективной оценки фонаторной функции использовался метод компьютерного анализа голоса. По показаниям больным с обострением хронического ларингита были проведены дополнительные методы исследования: ФГДС, рентгенография

пищевода и желудка, исследование ФВД, микроскопическое исследование мокроты.

Вндеофиброларингоскопия проводилась с помощью фиброскопа фирмы «Pentax» FNL-15RP3. Метод позволяет детально осмотреть гортань в физиологическом ее состоянии, оценить ее моторику при дыхании и фонации. Хорошо визуализируются все отделы гортани, часто необозримые при непрямой ларингоскопии: морганиевы карманы, подголосовой отдел, верхняя треть трахеи. Метод позволяет выводить изображение на монитор в увеличенном виде, запись изображения может быть детально проанализирована без непосредственного участия больного, и служит архивом для ретроспективного анализа результатов лечения. Забор материала для микробиологического исследования слизистой оболочки гортани традиционно производится гортанным смазывателем с ватой на дистальном конце под контролем непрямой ларингоскопии, при этом происходит

Таблица 1

Распределение больных с обострением хронического ларингита

по полу и возрасту

ПОЛ ВОЗРАСТ (ЛЕТ) ВСЕГО

до 20 21-30 31^10 41-50 свыше 50

п % п % п % п % п % л %

м 12 4,8 И 4,5 11 4,5 13 5,0 49 19,8 96 38,7

ж 20 8,1 30 12,0 13 5Д 48 19,5 41 16,5 152 61,3

ВСЕГО 32 12,9 41 16,5 24 9,8 61 24,5 90 36,3 248 100

контаминация материалабактериальнойфлоройиз глотки. Результаты, полученные таким способом, не достоверны. Для решения этой проблемы нами разработано приспособление (рац. предл. №1448 от 25.11.2004). Поверх металлической трубки каркаса гортанной петли надевается трубка от системы для инфузионной терапии, превышающая по длине на 1 см. В просвет металлической трубки введен гибкий тросик со стерильной ватой на дистальном конце. Путем тракции тросика, вата погружается внутрь системы, стенки которой защищают вату от загрязнения при проведении инструмента через глотку. При подведении рабочего конца инструмента под контролем непрямой ларингоскопии в непосредственную близость к голосовым складкам ватка извлекается из просвета инструмента, контактируя с поверхностью их слизистой оболочки. Обратным движением ватка с забранным материалом погружается в просвет инструмента, затем материал направляется на бактериологическое исследование. Преимущества предлагаемого нами устройства заключаются в возможности прецизионного выполнения забора материала из любого отдела гортани без присоединения микрофлоры полости рта и глотки.

Компьютерный анализ голоса проводится с использованием лицензионной компьютерной программы «Praat». После записи звукового сигнала измеряются параметры: максимальное время фонации, стандартные отклонения и коэффициент вариаций базовой частоты и интенсивности, нестабильность частоты голоса, нестабильность интенсивности голоса, устойчивость пиковых значений амплитуд, соотношение полезного сигнала к шуму, усреднённый спектр голоса, динамический диапазон. Наиболее информативными в оценке голоса у больных хроническими ларингитами являются акустические параметры: Jitter, Shimmer и HNR. С целью повышения достоверности параметров акустического сигнала необходимо осуществлять не одну запись голоса, а пять. Для более точного анализа голоса, учитывая биомеханические и физиологические особенности формирования звука при работе голосовых складок, больные с обострением хронического ларингита были разделены по преимущественной локализации патологического процесса на две группы: воспалительные изменения в передних и задних отделах гортани. Jitter вычисляется как средняя разность между периодами соседних циклов, разделенная на средний период. Shimmer — средняя разность между амплитудами соседних циклов, разделенная на среднюю амплитуду. HNR — параметр, отражающий присутствие шума в звуковом сигнале, который позволяет судить о качестве смыкания голосовых складок. Увеличение значений Jitter и Shimmer связано с изменениями голоса при дисфонии. HNR — служит индикатором степени турбулентного шума, появляющегося во время фонации в результате утечки воздуха через голосовую щель, недостаточно сомкнутую из-за патологических изменений голосовых складок. Это изменение коррелирует с уровнем охриплости (рац. предл. № 1507 от 20.02.2008, №1515 от 1.12.2008).

По результатам базовых методов обследования определялись механизмы патогенеза развития заболевания в конкретном случае, для уточнения которых проводились дополнительные методы диагностики: исследование ФВД, ФГДС, рентгенография пищевода и желудка, микроскопия мокроты, консультации невролога, эндокринолога, пульмонолога.

Прямая микроларингоскопия. После купирования воспалительных явлений в гортани в 16 случаях были выявлены продуктов! 1ые процессы слизистой оболочки гортани, для уточнения их характера проводилась диагностическая прямая опорная микроларингоскопия, которая позволяет осмотреть все отделы гортани, прозондировать ткани, при необходимости выполнить биопсию. Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с применением параметрических параметров (по Стьюденту) и непараметрических (по Манну-Уитни, по Вилкосону) критериев различия и корреляционного анализа по Пирсону и Спирману по программе «STATISTTKA».

Результаты исследования

Контрольную группу разделили на две подгруппы: курильщики (п=19) и некурящие (п=21). В день исследования дополнительно проводился осмотр с целью исключения острого воспалительного заболевания верхних дыхательных путей. В контрольной группе проводилось сопоставление микробиологического пейзажа слизистой оболочки голосовых складок и глотки у курящих и некурящих. В 16.3% случаев в контрольной группе на слизистой оболочке глотки выделены патогенные штаммы, в то время как на слизистой оболочке гортани патогенные штаммы выявлены в 9,2%. На слизистой оболочке гортани курильщиков преобладают ассоциации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а в группе некурящих лиц микробная флора гортани носит сугубо сапрофитный характер. Всем здоровым лицам проведен компьютерный анализ голоса Параметры голоса Jitter, Shimmer, HNR в контрольной группе соответствовали норме.

Жалобы, анамнестические данные и изменения эндоскопической картины больных с обострением хронического ларингита заносились в специально разработанную первичную карту, при анализе которой у каждого конкретного больного можно заподозрить патогенетические механизмы развития заболевания и наметить гакгаку дальнейшего обследования и лечения. На рисунке 1 представлены данные по распространенное™ жалоб у больных с обострением хронического ларингита

0% 20% 40% 00% 80% 100% 120%

Рис.1. Распространенность жалоб у больных обострением хронического ларингита

Жалобы больные оценивали в баллах по степени выраженности от 0 до 5. В исследование включались больные при совокупности баллов 15 и выше по признакам: кашель, нарушение голосовой функции, болевой синдром. Все больные преда,являли жалобы на осиплость, различной степени выраженности. В 48% случаев у больных наблюдалась стойкая дисфониия в 19% — преходящия

ДйСфЗГИЯ; %$%

ОтрыжкА; 36*

Изжога; 68%

Осиплость; 100% »13; ял% Кашель; П%

Отдышка при разговоре; 10%

Першение е горле; 79% ; 58%

бояь а горле; 86%

дисфония, у 12% были жалобы на нестабильность голоса: при длительной нагрузке голос постепенно «садился», ослабевал. У 11% больных наблюдалась полная афония. У 89% больных были жалобы на выраженный кашель. В 34% случаев кашель, преимущественно, беспокоил в ночное время, у 56% больных—в утренние часы. В 21% случаев больные предъявляли жалобы на приступ кашля при принятии горизонтального положения. У 40% больных приступ кашля приводил к ларингоспазму, удушыо. В 39% случаев больные отмечали кислый вкус во рту после приступа кашля. Большинство больных беспокоил сухой кашель (в 54% случаев), у 28% кашель носил продуктивный характер (у 19% мокрота слизистого характера, у 5%—слизисто-гнойного, у 4%—гнойного). В 23% случаях больные отмечали «кашель до слез», в 18% — «кашель до рвоты». У 27% больных было улучшение голоса после откашливания мокроты 7,8% больных предъявляли жалобы на дисфагию. 2% больных отмечали, что каждый глоток слюны, жидкой пищи сопровождается кашлем. У 26 (9,7%) человек были жалобы на отдышку. В 85% случаев у больных имелась боль в горле (в 36% — прн разговоре, в 24% — постоянного характера). Больные с обострением хронического ларингита в 68% случаев предъявляли жалобы со стороны ЖКТ: изжога (35%), отрыжка (28%), тяжесть в эпигастрии после еды (5%).

Из анамнеза установлено, что среди обследованных больных — курящих 96 человека. Большинство больных—некурящие (152 человека). 79,4% больных имели голосовые перегрузки на работе, из них 33,6%—лица рече-голосовых профессий, 5,1% работали в шумном помещении (что заставляет перенапрягать голос). 25,1% больных работали на вредном производстве: в горячих цехах 4,2%, с химикатами 15,8%, 17,4%—на улице. Обострение хронического ларингита развилось на фоне простудного заболевания только в 36,3% случаев. 40,6% больных связывали обострение заболевания с нарушением диеты, перееданием на ночь. В 27% случаев обострение хронического ларингита больные связывали с ухудшением течения хронического тонзиллита В 34% случаев больным до обращения в клинику был проведен курс амбулаторного лечения хронического ларингита, причем, только в 16,5% случаев назначались системные антибактериальные препараты На фоне проводимой терапии больные отмечали незначительное улучшение в 36,1% случаев, в 48,7 %—не было динамики, и в 16,3%—отмечено ухудши ше.

Сопутствующая патология. У 8 8,9% больных были выявлены очаги инфекции в верхних дыхательных путях в стадии обострения. Хронический тонзиллит — у 87% больных (у 5 —декомпенсированная форма). У 5 (1,9%) больных был выявлен гнойный синуит. В 23,7% случаев у больных с обострением хронического ларингита был хронический ринит с нарушением носового дыхания.

У 46 больных (18,5%) была патология нижних дыхательных путей, у 20 (8,0) больных БА была диагностирована до обращения в клинику, они получали ингаляционную терапию кортикостероидами и симпатомимегиками. В трех

случаях был выявлен кандидоз гортани, подтверждеш1ЫЙ микроскопическим исследованием мокроты. У10 (4,0%) нами была диагностирована БА, у 12(4,8%)— хронический бронхит, 4 (1,6%)—обстру ктивная болезнь легких.

У 82 больных (33,1%) были выявлены нарушения обмена веществ. У 10 (4,0%) больных был выявлен гипотиреоз, у 72 (29%) — сахарный диабет. Из них только 15 знали о сахарном диабете до обращения, но не соблюдали диету, терапии не получали.

Среди больных с обострением хронического ларингита 98 (39,5%) человек связывали начало заболевания с нарушением диеты, перееданием на ночь, ухудшением течения заболеваний ЖКТ. По данным анамнезау 115 (46,3%) больных была патология со стороны ЖКТ: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у 7,2%, демпинг синдром после резекции желудка у 1,6%, у 28,6% — хронический гастродуоденит, у 4,8%—СГПОД.

У 5 (2,1%) больных с обострением хронического ларингита наблюдался односторонний парез гортани (у 3 — после струмэктомии, 2 — аневризма нисходящего отдела аорты). У этих больных наблюдался выраженный аспирационный синдром. 12% больных получали иАПФ по поводу ГЬ.

У больных нередко отмечалось сочетание нескольких сопутствующих заболеваний: у 21,9% больных с сахарным диабетом и у 23,9% больных с патологией нижних дыхательных путей была сопутствующая патология ЖКТ, у 11,5% больных с ГБ, получающих ингибиторы АПФ, была патология ЖКТ.

При видеофиброларингоскопическом осмотре у больных с обострением хронического ларингита были отмечены определенные закономерности изменений в гортани: выраженная разлитая гиперемия слизистой оболочки вестибулярных, черпалонадшртанных складок, яркая гиперемия и пастозносгь голосовых складок, в межчерпаловидном пространстве гиперемия слизистой оболочки, ее пастозносгь. Различия в локализации симптомов в гортани у больных с обострением хронического ларингита зависят, скорее всего, от влияния основного патогенетического механизма Видеофиброларингоскопическая картина у больных с обострением хронического ларингита очень разнообразна и требует обязательной записи на цифровые носители для последующего анализа и контроля динамических изменений. В таблице 2 приведены эндоскопические признаки, характерные для больных с обострением хронического ларингита

У 53,2% больных с обострением хронического ларингита гиперпластический процесс локализовался преимущественно в задних отделах гортани. При видеофиброларингоскопии определялось утолщение слизистой оболочки межчерпаловидного пространства (53,2%), складчатость слизистой оболочки в межчерпаловидном пространстве (73%), цианотичность слизистой оболочки в задних отделах гортани (78,2%). У этих больных имелись анамнестические данные и жалобы, указывающие на патологию ЖКТ. У 94 больных с обострением

Таблица 2

Эндоскопические изменения у больных с обострением хронического ларингита

Эндоскопические критерии Кол-во больных %

Гиперемия голосовых складок 248 100

Утолщение голосовых складок 211 85

Пастозность слизистой оболочки голосовых складок 147 59,3

Закругленный медиальный кран голосовых складок 228 92

Сосудистая мальформация 53 21,4

Гиперемия слизистой оболочки вестибулярных складок 241 97,2

Мацерация голосовых складок 147 59,3

Атрофия голосовых складок 43 17,3

Сухость голосовых складок 43 17,3

Лейкоплакия 5 2

Гиперплазии в задней трети голосовых складок 3 1,2

Гиперемия слизистой оболочки заднего сегмента 232 93,5

Цианотичность слизистой оболочки заднего сегмента 194 78,2

Складчатость слизистой оболочки заднего сегмента 184 74,1

Отечность слизистой оболочки заднего сегмента 98 39,5

Сухость слизистой оболочки заднего сегмента 37 14,9

Мацерация слизистой оболочки заднего сегмента 197 79,4

Пахидермия 85 34,2

Слизь 128 51,6

Утолшение слизистой меясчерпаловидного пространства 132 53,2

Кровоизлияние на медиальной поверхности голосовых складок 54 21,7

хронического ларингита при ФГДС и/или рентгенографии пищевода и желудка выявлены органические заболевания ЖКТ, сопровождающиеся забросом кислого содержимого в пищевод и гортаноглотку (табл. 3).

У больных с обострением хронического ларингита и подтвержденным органическим забросом содержимого желудка в гортаноглотку, были выявлены следующие ларингоскопические симптомы: гиперемия и цианотичность слизистой оболочки межчерпаловидной области, утолщение слизистой оболочки межчерпаловидной области, мацерация и складчатость

Таблица3

Заболевания ЖКТ с органическим рефлюкс-синдромом, выявленные у больных с хроническим ларш п итом

Наименование нозологии Кол-во больных %

Рефлюкс-эзофагит 36 14,5

СГПОД 23 9,2

Рефлюкс-эзофагит и рефлюкс-дуоденит 8 3,2

Недостаточность кардиального отдела желудка и рефлюкс-эзофагит 12 4,8

Недостаточность кардиального отдела желудка и гиперацидный гастрит 5 2,01

Рефлюкс-эзофагит и СГПОД 10 4,03

Всего больных 94 37,9

слизистой оболочки межчерпаловидного пространства, мацерация в задней трети слизистой оболочки голосовых складок, утолщение слизистой оболочки черпалонадгортанных складок, пахидермия. Для оценки значимости данных эндоскопических признаков и возможности использования их в качестве диагностических критериев при выявлении причин ларингитабыларассчитана чувствительность метода видеофиброларингоскопии в группе больных с подтвержденным органическим рефлюкс-синдромом. Чувствительность определялась как доля больных с обострением хронического ларингита, индуцированного органическим рефлюкс-синдромом, имеющих характерные эндоскопические симптомы в гортани (табл. 4).

Таблица4

Чувствительность эндоскопических признаков у больных с обострением хронического ларингита и ГЭРБ

Эндоскопический признак ИП ЛО Ч(%)

Гиперемия с.о. межчерпаловидной области 86 8 91.4

Утолщение с.о. межчерпаловидной области 81 13 86,1

Пахидермия 61 33 64,8

Маперация и складчатость с.о. межчерпаловидного пространства 84 10 89,3

Мацерация в задней трети с.о. г.с. 61 33 64,8

Примечание: с.о. — слизистая оболочка, г.с. — голосовые складки, ИП -— истиноположительные, ЛО —ложноотрицательные, Ч—чувствительность.

Некоторые больные отмечают наличие изжоги, отрыжки, особенно после ночных приемов пищи, возникновение кашля при приеме горизонтального положения или при наклоне туловища, но при ФГДС нет органических заболеваний ЖКТ. Золотым стандартом в выявлении заброса кислого содержимого в пищевод или гортаноглотку считается рН-метрия пищевода (Koulman J., 2000, Sontag S.J., 2005), метод инвазивный и труднодоступный. Однакосуществуетстатистическиобоснованноемнение,что абсолютизировать его значение в диагностике рефлкжс-индуцированных ларингитов не следует (Joniae S. etal. 2007). С позиций оториноларинголога важно в диагнозе отразить предполагаемый патогенетический механизм воспаления в гортани, и не так важно, на каком уровне происходит дисфункция сфинктеров ЖКТ.

Посте беседы с больным и осмотра гортани оториноларинголог, заподозрив рефлюкс-сицдром, как причину хронического ларингита, должен рекомендовать соблюдение диеты, режима питания, соответствующую терапию, при необходимости направлять пациентанаобследование к гастроэнтерологу, и именно его прерогативой яатаетсяуто,шениеуровгаипр1«ш1дист1езиижелудо1шо-кишечноготракгаСэтой точки зрения важным представляется выявление ларингоскопических симптомов, характерных для заброса кислого содержимого в гортаноглотау. Выявленные при видеофиброларингоскопии симптомы, наблюдаемые при хроническом ларингите, индуцированном органическим забросом кислого содержимого желудка в гортаноглотку, имеют высокую чувствительность, что позволяет использовать их в диагностике рефлюкс-сивдрома, как органического, так и функционального, у больных с обострением хронического ларингита

По данным бактериологического исследования слизистой оболочки гортани больных с обострением хронического ларингита в 89% случаев были выделены микроорганизмы в ассоциациях. В данных ассоциациях в 72% выделен патогенный штамм, чаще — Staphylococcus aureus. В 11% случаях у больных определялись условно-патогенные штаммы. В группе курящих лиц количество патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в 1,5 раза больше, чем в группе некурящих. При проведении компьютерного анализа голоса у всех больных выявлены ухудшеггие основных акустических характеристик голоса (увеличение Jitter, Shimmer, уменьшение HNR).

После купирования воспалительного фона у 16 (6,5%) больных выявлены гиперпластические процессы в гортани, потребовавшие проведения диагностической прямой опорной микроларингоскопии (табл. 5).

По результатам обследования больные разделены на группы: 1 группа— 239 больных (96,4%) с патологией ЖКТ; 2 группа— 82 больных (33,1%) с нарушениями обмена веществ; 3 гру ппа—46 болыгых(18,5%)спатологией нижних дыхательных путей; 4 группа — 5 больных (2,1%) с аспирационным синдромом на фоне нарушений моторной функции гортани.

Таблица 5

Заболевания гортани, выявленные у больных с хроническим ларингитом при прямой микроларингоскопии

Нозология Кол-во больных Процент, (%)

Гипертрофический ларингит 3 1,2

Гранулемы гортани 4 1,6

Дискератозы: лейкоплакия и пахидермия 6 2,4

Рак гортани 3 1,2

Всего больных 16 6.5

Лечение больных с обострением хронического ларингита частично отличалось в этих группах, основывалось па знании этиологии и патогенеза развития заболевания у конкретного больного.

Все больные с обострением хронического ларингита соблюдали голосовой покой, рекомендовался отказ от курения и алкоголя. Патоморфологически воспаление при хроническом ларингите локализуется не только в поверхностных слоях эпителия, но и в подслизистых структурах. Быстрое эффективное купирование неспецифического воспалительного фона при хроническом ларингите позволяет в более ранние сроки диагностировать гиперпластические процессы, которые всегда маскируются воспалением. Интенсивный курс противовоспалительного лечения позволяет в более ранние сроки нормализовать голос, купировать кашель. Для сравнения эффективности системной и топической антибактериальной терапии хронического ларингита использованы следующие антибактериальные препараты: АмК, макролиды, фузафунгин, цефалоспорины, фторхинолоны, ингаляции гентамицина с гидрокортизоном. Выраженность жалоб больные оценивали в баллах, производился подсчет баллов на 3, 5, 7 сутки лечения. Оказалось, что у больных, получавших системную антибактериальную терапию, динамика жалоб была быстрее, чем у больных, получавших топическую антибактериальную терапию. Так, на седьмой день лечения АмК и макролидами больные не предъявляли жалоб на боль в горле, першение, кашель, дисфонию. У больных, получавших фузафунгин, ингаляции гентамицина на 7 день лечения сохранялись кашель, дисфония, болевой синдром. В дальнейшем в связи с отсутствием положительной динамики у 10 больных на 7 день лечения к курсу фузафунгина была добавлена системная антибактериальная терапия. Это привело к удлинению курса лечения на 7 дней. На рисунках 2 и 3 представлены динамика жалоб и эндоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита.

■ группапенициллинов цефалоспорины2 поколение

день

---макролиды

-——фторхинолоны2 покления

АмКл

— — фузафунгин

——ингаляции гентамицин и гидрокортизон

Рис. 2 Динамика субъективных проявлений заболевания в группах больных 120 ■----------

%

100

—-группапенициллинов

......цефалоспорины 2 поколение

---макролиды

-фторхинолоны 2 покления

-АмКл

--фузафунгин

-ингаляции гентамицин и

гидрокортизон

Рис. 3 Динамика эндоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита

В группе больных, получавших АмК и макролиды, при исследовании микробной флоры слизистой оболочки гортани на момент окончания лечения наблюдалась эрадикация патогенных микроорганизмов в 79,7% случаях, в группах больных, получавших другие антибиотики, сохранялись

колонии условно-патогенной микрофлоры в 54% случаях. В группе больных, получавших фузафунгин, ингаляции гентамицина на 7 день лечения сохранялись патогенные и условно-патогенные микроорганизмы в 46% случаев. Лечение обострения хронического ларингита системными антибактериальными препаратами эффективней, чем применение топической антибактериальной терапии. Препаратом выбора являются АмК, макролиды.

Дня разжижения вязкой мокроты и корок показано назначение муколитиков.

Дополнительные лечебные мероприятия отличались в разных группах. В I группе: 1. Для уменьшения ирритации слизистой оболочки показана нераздражающая диета: исключение продуктов, раздражающих химически, термически, механически. Необходимо избегать продуктов, снижающих тонус эзофагеальных сфинктеров. Исключить переедание, «перекусывание» в ночное время, поднять головной конец кровати на 10 см для снижения числа рефлюксных эпизодов и их продолжительности. После приема пищи избегать поднятия тяжестей и работ, связанных с наклоном туловища, физических упражнений, связшшых с перенапряжением мышц брюшного пресса, принимать пищу не менее чем за 3 часа до принятия горизонтального положения. 2. Применение антацидной терапии и/или ингибиторов протонной помпы обязательно в группе больных с рефлюкс-индуцированным ларингитом: это способствует быстрому купированию воспалительных явлений в гортани. У12 больных наблюдался регресс пахидермии и других проявлений гиперплазии слизистой оболочки нафоне лечения. 42 (16,9%) больным с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, рефлюкс-дуоденитом, гииерацидным гастритом, демпинг синдромом назначался домперидон (антагонист дофаминовых Д2 рецепторов) для улучшения перистальтики антрального отдела желудка, увеличения тонуса нижнего пищеводного сфинктера 3. Показано назначение обволакивающих средств больным с рефлюкс-индуцированным ларингитом после приема пищи уменьшения кашля, першения в горле, обусловленных ирритацией слизистой оболочки гортаноглотки и пищевода

В лечении больных II группы имеет большое значение нормализация уровня сахара крови. При атрофическом ларингите показано назначение масляных ингаляций и капель в нос на масляной основе.

В схему лечения больных III группы входила коррекция терапии заболеваний нижних дыхательных путей. Необходимо четко соблюдать правила применения ингаляторов (делать несколько глотков воды после каждого использования ингалятора), так как в противном случае развиваются выраженная сухость слизистой оболочки гортани, развитие микозов гортани.

IV группа: 1. Нейромидин и нейромультивит с целью стимуляции нейромышечной передачи для улучшения моторной функции гортани, в том числе и подвижной ее стороны. Нейромультивит—в течение 1 месяца, инъекции нейромидина в дозировке 5 мг 2 раза в день в течение двух недель, далее до

месяца прием нейромидина в таблетировапной форме. 2. Обучение правильным стереотипам питания. Дисфагия, сопровождающая парезы гортани, способствует инфицированию и ирритации слизистой оболочки гортани, развитию хро! шческого воспаления. Обучение правилам питания позволяет уменьшить дисфагшо: пищевой комок сглатывать по здоровой стороне, при этом рукой надавливать на парализованную сторону гортани, что способствует сближению голосовых складок при глотании. Такой же прием рекомендован во время разговора, качество голоса при этом улучшается за счет более полного смыкания голосовых складок. 3. Фонопедическое лечение позволяет активизировать содружественные мышцы гортани, в том числе непарализованной стороны, для обеспечения закрытия просвета гортани при глотке и фонации, что существенно уменьшает явления аспирационного синдрома в указанной группе больных. У всех больных этой группы отмечалось значительное уменьшение кашля, дисфагии, отдышки при разговоре.

Оценка эффективности лечения проводилась при анкетировании больных (подсчетинтенсивностижалобвбаллах), оценке дшпшивидеофиброларин госкопии в динамике, компьютерном анализе голоса до и после лечения.

Компьютерный анализ голоса позволил определить степень дисфопии и динамикупараметровголосанафонелече1шяубольнь1хсобострениемхро1шческого ларингита. Во всех исследуемых группах больных по данным акуспиеского и субъективного анализа достигнута высокая степень удовлетворения результатами лечения. В таблице 6 отражена динамика акустических параметров при компьютерном анализе голоса у больных с обострением хронического ларингита.

Таблица 6

Значения амплитудно-частотных характеристик голоса у больных с

патологическими изменениями голосовых складок

Акустические параметры Передние отделы гортани Задние отделы гортани

До лечения После лечения До лечения После лечения

Jitter (local), % 8,483 1,936 9,108 2,836

Shimmer (local), % 11,429 4,039 13,071 5,396

HNR, dB 15,39 19,26 18,75 20,15

Всего больных 91 157

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Профессиональные вредности могут являться предпосылками к развитию обострения хронического ларингита 79.4% больных имели выраженные голосовые нагрузки, причем, только 33,6% больных были профессионалами голоса, а 5,1%

злоупотребляли голосом, работая в шумной обстановке. 37,4% больных работали на вредном производстве (термические, химические воздействия). Большинство больных—некурящие (61,3%), при этом в груше курящих соотношение женщин и мужчин практически одинаково. Соотношение женщин и мужчин больных хроническим ларингитом составляет 2:1. Это связано не только с увеличением удельношвеса(урящихжешдш1,ноистем,чтодисфониядляжег1щинявляетсяболее значимой в социальном аспекте. Действие табачного дыма вызывает химическую ирритацию слизистой оболочки гортани и способствует обсеменешюсти ее патогенными микроорганизмами. На слизистой оболочке гортани у здоровых курильщиков в 9,2% определялись ассоциации условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, в группе некурящих выделенатолько сапрофитная микрофлора Это укладывается в представление о роли курения в развитии заболевания. У больных с обострениемхрогшческого ларингитаопределеныпагогенные иусловда-патогенные микроорганизмы на слизистой оболочке гортани в 98%. Инфекция является важным этиологическим фактором обострения хронического ларингита, тем более, что в 88,9% случаев у больных с обострением хронического ларингита имелись активные очаги инфекции в небных миндалинах, околоносовых пазухах. При применении системных антибактериальных препаратов (АмК, макролиды) сроки лечения обострения хронического ларингита сокращаются в среднем на 7 дней по сравнению с топическим применением антибиотиков. Хронический ларингит носит зачастую вторичный характер, в его развитии имеют значение заболевания верхних и нижних дыхательных путей, ЖКТ, нарушения обмена веществ и т.д. Комплексное обследование позволяет выявить патогенетические механизмы развития заболевания. В 96,4 % случаев рефлюкс-синдром является причиной развития обострения хронического ларингита Рефлюкс-сшщром — это наличие у больного характерных жалоб, анамнестических данных, изменений эндоскопической картины в гортани при наличии или отсутствии органической патологии желудочно-кишечного тракта Характерная эндоскопическая картина (цианотичность, гиперемия, мацерация, отечность слизистой оболочки задних отделов гортани, утолщение, складчатость слизистой оболочки межчерпаловиднош пространства, пахидермия) позволяет заподозрить рефлюкс-синдром: чувствительность фиброскопических симптомов, рассчитанная на группе больных с доказанным при ФГДС органическим рефлюке-синдромом высока (до 91,4%). Соблюдение диеты и режима питания, антирефлюксная терапия позволили не только купировать в быстрые сроки воспалительный процесс в гортани, привели к регрессу продуктивных процессов в гортани в 4,8% случаеа У больных, страдающих хроническим бронхитом, бронхиальной астмой (18,5%), патологические изменения гортани касались преимущественно слизистой оболочки мембранозной части голосовых складок, что связано с наличием стойкого кашля, оказывающего травмирующее действие. Комплексная терапия привела к

быстрому улучшению и восстановлению голоса В группе больных с обострением хронического ларингита и сопутствующей патологией бронхолегочной системы в 23,9% случаев был выявлен рефлюкс-синдром. что потребовало проведения антирефлюксной терапии. В 22,9% случаев у болы 1ых с обострением хронического ларингита нами впервые было выявлено нарушение углеводного обмена Коррекция уровня глюкозы в кровиу больных с декомпенсацией сахарного диабета важна при лечении хронического ларингита, так как сухость слизистой оболочки гортани способствует появлению кашля, першения, дисфонии, кроме того, при высоком уровне глюкозы крови страдают защитные механизмы в отношении микробных агентов. Кашель травмирует слизистую оболочку голосовых складок, способствуя ее инфицированию и воспалению. Изнуряющий сухой кашель, который способствовал развитию хронического ларингита, в 12% случаев был связан с приемом ингибиторов АПФ. После замены препаратов на гипотензивные препараты другой группы было отмечено существенное уменьшение кашля. Больных с аспирационным синдромом беспокоили преимущественно жалобы на дисфагшо, кашель, ларингоспазм. Добавление к общей схеме лечения нейромидина и нейромультивита, обучение правилам питания, фонопедические занятия привели к значительному уменьшению выраженности симптомов и купированию воспаления в гортани. Видеофиброларингоскопия позволяет оценить эндоскошгческие изменения у больных с обострением хронического ларингита в динамике, отследим, положительную тенденцию на фоне лечения, а также выявить гиперпластические процессы в гортани. На ранней стадии был диагностирован рак гортани в 3 случаях, проведено своевременное лечение. Создание архива видеофиброларингоскопических данных является важным при динамическом наблюдении больных с хроническими ларингитами. При компьютерном анализе голоса у больных с обострением хронического ларингита отмечается снижение вибрационной способности голосовых складок, голосовой сигнал сохраняет нормальную периодичность, возрастает у pouci ib шума, в спектре сигнала снижается амплитуда высокочастотных гармоник. Информативными параметрами акустического анализа голоса являются Jitter, Shimmer и HNR. Уменьшение параметра Jitter Shimmer и возрастание НЬЖотражает восстановление и/или улучшение голоса При локализации воспаления в передних отделах гортани изменяются все три показателя (Jitter, Shimmer, HNR), при локализации воспаления в задних отделах гортани изменяются только параметры Jitter, Shimmer, параметр HNR остается в норме. Это связано с тем, что при воспалительных изменениях в задних отделах гортани голосовые складки в мембрапозной части смыкаются в полном объеме, что мало отражается на шумовой составляющей в гармоническом сигнале, показатель HNR не изменяется. Воспалительные изменения в перед mix отделах гортани не позволяют голосовым складкам смыкаться полностью, таким образом, в гармоническом сигнале появляется шум и беззвучные паузы, что

отражается на изменении параметра HNR (значительно уменьшается). Значения акустических параметров Jitter, Shimmer и HNR, используемых в качестве критериев объективной оценки тяжести дисфонии, соответствуют грубости и охриплости голоса. После курса лечения уменьшение параметров Jitter, Shimmer свидетельствует об уменьшении охриплости и грубости голоса, возрастание параметра HNR характеризует уменьшение шумовой составляющей в голосе.

ВЫВОДЫ

1. Только 38,7% больных хроническим ларингитом являются курильщиками. В 84,5% случаев работа больных связана с голосовыми нагрузками, в 10 % —с наличием в воздухе ирритантав, в 17,4 %—с пребыванием на открытом воздухе.

2. В 88,9% случаев у больных с обострением хронического ларингитавыявлены активные очаги инфекции в верхних дыхательных путях. Системная антибактериальная терапия более эффективна в лечении обострения хронических ларингитов, чем местная, позволяет сократить сроки лечения с 14,5 до 7 дней.

3. В 96,4 % случаев в патогенезе обострения хронических ларингитов играет рефлокс-синдром, как органического, так и функционального характера, применение антирефлюксной терапии позволяет повысить эффективность лечения обострения хронического ларингита.

4. Сопутствующая патология нижних дыхательных путей (18,5%), эндокринной системы (33,1%), неврологические заболевания с аспирационным синдромом (2,1%), прием ингибиторов АПФ (12%) усугубляют течение хронических ларингитов.

5. Разработанные патогенетически обоснованные схемы лечения хронического ларингита позволяют в быстрые сроки по сравнению со стандартными методами терапии улучшить или восстановить голос, своевременно выявить продуктивные процессы в гортани.

6. Видеофиброларингосюпия и компьютерный анализ голоса являются объективными критериями оценки эффективности лечения обострения хронического ларингита Целесообразно архивирование записей видеофиброларингоскопической картины и компьютерного анализа голоса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных с обострением хронического ларингита необходимо включать исследование глюкозы сыворотки крови, уточнять состояние ЖКТ.

2. При компьютерном анализе голоса больных с обострением хронического ларингита наиболее информативны и достаточны следующие параметры:

Jitter, Shimmer, HNR, время максимальной фонации, частота основного тона. Обязательно проводить 5 серий записи голоса для повышения точности оценки его акустических параметров.

3. Необходимо выполнять видеофиброларингоскопшо в динамике, создавать видеоархив. По эндоскопическим признакам в гортани можно судить о причине хронического ларингита, своевременно пазначть дополнительное обследование и лечение

4. Больных с аспирационным синдромом необходимо обучать правильным приемам питания: пищевой комок сглатывать по здоровой стороне, при этом рукой надавливать на парализованную сторону гортани, тем самым, способствуя более полному смыканию голосовой щели при глотании. Такой же прием рекомендован во время разговора

5. Бактериологическое исследование гортшш необходимо проводить с помощью специального инструмента, с защищенным от загрязнения в ротоглотке наконечником.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Немых О.В. Клиническая оценка эффективности тарицина в лечении хронических ларингитов//Российская оториноларингология. 2004. №1. С.7880.

2. Немых О.В., Артемук С.Д Бактериологическое исследование мазков слизистой оболочки гортани у здоровых лии//Российская оториноларингология. 2005. №1. С.9294.

3. Немых О.В. Роль фаринголарингеального рефлюкса в патогенезе хронического ларингита//Российская оториноларингология. 2006. №1. С.1315.

4. Рябова М.А., Немых О.В. Принципы антибактериальной терапии хронических ларингитов//Российская оториноларингология. 2007. №6. С.134138.

5. Темираева З.К., Немых О.В., Пашков П.В. Объективная оценка результатов консервативной терапии односторонних параличей гортшш методом акустического анализа голоса//Российская оториноларингология. 2008. №1. С.142148.

6. Рябова М. А., Немых О. В. К терминологии хронических ларингитов//Весгник оториноларигаологш^атериатаУПВсероссийсной^^го-пракпмескойионферехщии. -М„-2008.-С. 289-290.

7. Плужников М.С., Карпишрнко С.А., Рябова М.А., Немых О.В. Современные возможности дифференциальной диагностики варикозных и воспалительных изменений слизистой оболочки голосовых складок/УРегионарное кровообращение и микроциркуляция. 2005. №1. С.117118.

8. Немых О.В. Бактериологическое исследование слизистой оболочки гортани у здоровых лиц/6 научно-практическая конференция с международным участием// СанюПетербурп Тез. докл. СПб.,2004. С.59.

9. Немых О.В. Верещагина О.Е. Возможности прямой опорной микроларингоскопии в дифференциальной диагностике заболеваний гортани//6 нзучпо-практическая конференция с международным учасгасм//СшпаПетербург. Тез. докл. СПб.,2004. С.60.

10. Немых О.В. Микробный «пейзаж» при хронических ларингитах/ международная научно-практическая конференция студентов и молодых уче1ых//СаипПетербург. Тез. дока СП6.Д004" С.38-39.

П.Рябова МА, Карпищенко С.А., Немых ОБ., Артемук С.Д. Исследование микрофлоры гортани у здоровых лицУАктуальные вопросы оториноларингологии: Материалы межрегиональной 1иучно-практачесюй конференции оториноларингологов. -Благовещенск, 2005. Вып.3. С. 812.

12. Плужниюв МС, Карпищенко СА, Рябова МА, Немых О.В, Верещагина О.Е. Дифференциалыю-диапюстичгские возможности прямой микроларитпоскопии'/ Актуальные вопросы оториноларингалогии: Материалы межрегиональной няучно-практичесюй конференции оториноларингологов.—Етаговещгнск, 2005. Вып.3. С. 5962.

13. Плужников М.С., Картпценно С А, Рябова МА., Немых О.В. Роль лучевой диагностики в ларинголопшУРоль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: Сборник научных работюбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. Ш1 Павлова - СПб." 2005? С. 141142.

14. Немых О.В. Гастроэзофагеальная рефтоксная болезнь в патогенезе хронического ларингита/Международный медицинский шшресс/СанюПетербург: Тез. докл. СПб.,2005? С.97.

15. Верещагина О.В., Немых О.В. Диагностические возможности световолоконной оптики в эндоскопической хирургии шртани//междунаройный медицинский конгресс// СанетПетербург: Тез. докл. СПб.,2005. С.96.

16. Р^ваМА,Карпш1вншСА,Немь1хО.В.Эффекшвностаместгогоингаляционного применения циклоферона в терапии острого ларингигаШатериалы по эффективности применения циклоферона в клинике ЛОР-болсзней. - Санкт-Петербурц 2006. С. 3440

17.Карпип^1Ш1СА,ТецВ.В.,№мь1хО.В.ОценкаэффекщвностаСУПРАКСАвлечении хронических ларингитов//Результаты ночных исследований оториюларинтология. - М., 2005.-С. 25-28.

18. Плужников М.С., Карпищепкп С А., Рябова МА, Немых О.В., Верещагина О.Е. Роль фаришшарингеального рефлюкса в гепезе заболеваний торгани//Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород, 2006. - С. 212-213.

19. Рябова МА, Карпищенко СА, Немых О.В., Пашков ПВ. Объективная оценка голоса как критерий эффективности лечения хронических ларингитов//Магериалы П научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. -Сочи, 2006.-С. 152-154.

20. Рябова МА, Немых О.В. Особешюсги ларингоскопической картины у больных с обострением хронического ларингита при различной сопутствующей патологии//

Эндоскопическая и лазерная хирургия в оториноларингологии: Материалы межрегиональной научно-практической иэнференщш оториноларингологов. -Благовещенск, 2007" Вып. 5~ С. 3032.

21. Рябова М.А., Немых ОБ. Диапюешка цашгенечпческих механизмов развшня хрош!чесшго лариншга/ЛКурнал ушных, носовых и горловых заболеваний. 2008. №3. C.11W11.

22. Рябова МА, Немых О.В. Хронический ларингит: современные пршщипы патогенетического ne4eimfl//FoliaOtorWnolaryngok>giac et Palhologiae Respiratoriae. 2008. Vol. 13. — JNbl—4. C.116—131.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ГБ — гипертоническая болезнь

ФВД — функция внешнего дыхания

AmIC — амоксициллин, защищенный клавулановой кислотой

ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

БА — бронхиальная астма

СГПОД — скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы

Подписано в печать 17.12.08 г. Формат 149x210 Бумага офсетная. Печать ризография. Усл. печат.лист. -1 Тираж 100.

Изготовлено ООО «АТЕ11А»

Актуальность исследования. Распространенность хронического ларингита в группе профессионального риска достигает 34 %, среди всей патологии уха, горла и носа - 8,4-10% (Пальчун В. Т., 2008). Считается, что хроническому ларингиту чаще подвержены мужчины: соотношение больных мужчин и женщин 2:1 (Бертини, 2002). Хронический ларингит возникает под влиянием целого ряда экзогенных факторов: длительного воздействия холодного или горячего воздуха, курения, алкоголя, контакта с пылью, стружкой, токсическими веществами в воздухе, при длительном перенапряжении голоса и т.д. Развитие хронического ларингита связано с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, изменениями эндокринной системы и желудочно-кишечного тракта, но терапия до настоящего времени, как правило, проводится без учета патогенеза заболевания, что значительно снижает ее эффективность (Солдатов И. Б., 1997, Демченко Е. Н., 2002). Диагноз хронического ларингита легко устанавливается на основе жалоб, анамнеза и осмотра гортани, но требуются специальные дополнительные диагностические тесты для уточнения патогенетических механизмов развития заболевания у конкретного больного. Так как кровообращение в тканях гортани относительно скудное, воспалительные процессы в гортани не сопровождаются интоксикационным синдромом, не вызывают изменений лабораторных данных, пациенты, как правило, обращаются к оториноларингологу уже при сформировавшейся стойкой дисфонии, нередко, наблюдаются терапевтами, пульмонологами по поводу кашля и даже получают аэрозольные симпатомиметики и стероиды ингаляционно, что ухудшает состояние гортани. Позднее обращение к оториноларингологу, неадекватное лечение способствуют хронизации воспаления в гортани. Выраженные воспалительные изменения в гортани могут маскировать неопластические процессы, что затрудняет их своевременную диагностику. Проблема лечения хронического ларингита занимает особое место в оториноларингологии из-за недостаточной эффективности противорецидивных мероприятий и отсутствия единого взгляда на патогенез данного заболевания (Чумаков Ф.И. и соавт, 2002, Иванченко Г.Ф. и соавт., 2005). Традиционно при лечении хронических ларингитов используются антибактериальные препараты топически, в виде ингаляций или внутригортанных вливаний. При использовании традиционных схем терапии обострения хронического ларингита сроки лечения составляют в среднем 14,5 дней (Солдатов И. Б., 1997, Даянова А. Н., 2003, Бабияк В. И., 2005), а по данным иммунологического обследования больных принятые схемы терапии не обеспечивают завершенности воспаления, что ведет к рецидивированию и длительному течению воспалительных процессов в гортани (Даянова А.Н. и др. 2006). Таким образом, актуальным представляется уточнение роли экзогенных и эндогенных факторов развития хронического ларингита для разработки патогенетически обоснованных методов его лечения.

Цель исследования: Повышение эффективности лечения хронического ларингита путем воздействия на основные звенья патогенеза.

Задачи исследования:

1. Изучить роль экзогенных факторов в развитии хронического ларингита.

2. Уточнить роль микробного фактора в развитии обострения хронического ларингита.

3. Изучить влияние соматической патологии на течение хронического ларингита.

4. Разработать патогенетически обоснованные схемы лечения хронического ларингита.

5. Разработать методы оценки эффективности лечения хронического ларингита.

Научная новизна: Уточнена роль экзогенных факторов в развитии хронического ларингита. Исследована роль рефлкжс-синдрома в патогенезе хронического ларингита, доказана высокая чувствительность метода видеофиброларингоскопии в его выявлении. Обоснована необходимость системной антибактериальной терапии в лечении обострения хронического ларингита. Разработаны схемы лечения хронического ларингита с учетом различных механизмов патогенеза. Разработаны критерии эффективности лечения хронического ларингита.

Практическая значимость: Обоснован выбор системных антибактериальных препаратов для лечения обострения хронического ларингита. Разработанные методы лечения обострения хронического ларингита, основанные на воздействии на основные звенья патогенеза, позволяют в короткие сроки восстановить голосовую функцию и, в ряде случаев, своевременно выявить продуктивные процессы в гортани, требующие хирургического лечения. Установлены наиболее информативные показатели при компьютерном анализе голоса при хронических ларингитах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронический ларингит в большинстве случаев может рассматриваться как вторичное заболевание, развивающееся на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта, верхних и нижних дыхательных путей, нервной системы, нарушений обмена веществ.

2. Для повышения эффективности лечения обострения хронического ларингита необходимо применять антибактериальные препараты системно, проводить терапию сопутствующих соматических заболеваний.

3. Компьютерный анализ голоса, видеофиброларингоскопия с записью изображения являются объективными критериями эффективности лечения обострения хронического ларингита.

Реализация результатов работы: Разработанные способы диагностики и лечения обострения хронического ларингита внедрены в практическую работу клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, поликлиники №31 г. Санкт-Петербурга.

Апробация диссертации: Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербургского

Медицинского Университета им. акад. И. П. Павлова, на 4-ой и 6-ой Международных научно-практических конференциях «Санкт-Петербургские научные чтения» (2004, 2005), на 51-ой, 52-ой, 53-ей и 55-ой научно-практических конференциях молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006, 2008).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 22 печатная работа, в том числе 7 публикаций в периодических изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией. Получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения: №1448 от 25.11.2004, № 1507 от 20.02.2008, №1513 от 5.12.2008, №1514 от 5.12.2008, №1515 от 5.12.2008.

Объем и структура работы: Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 29 рисунков. Список литературы включает 319 библиографических источников, из них 76 отечественных и 243 зарубежных авторов.

выводы

1. Только 38,7% больных хроническим ларингитом являются курильщиками. В 84,5% случаев работа больных связана с голосовыми нагрузками, в 10 % - с наличием в воздухе ирритантов, в 17,4 % - с пребыванием на открытом воздухе.

2. В 88,9% случаев у больных с обострением хронического ларингита выявлены активные очаги инфекции в верхних дыхательных путях. Системная антибактериальная терапия более эффективна в лечении обострения хронических ларингитов, чем местная, позволяет сократить сроки лечения с 14,5 до 7 дней.

3. В 96,4 % случаев в патогенезе обострения хронических ларингитов играет рефлюкс-синдром, как органического, так и функционального характера, применение антирефлюксной терапии позволяет повысить эффективность лечения обострения хронического ларингита.

4. Сопутствующая патология нижних дыхательных путей (18,5%), эндокринной системы (33,1%), неврологические заболевания с аспирационным синдромом (2,1%), прием ингибиторов АПФ (12%) усугубляют течение хронических ларингитов.

5. Разработанные патогенетически обоснованные схемы лечения хронического ларингита позволяют в быстрые сроки по сравнению со стандартными методами терапии улучшить или восстановить голос, своевременно выявить продуктивные процессы в гортани.

6. Видеофиброларингоскопия и компьютерный анализ голоса являются объективными критериями оценки эффективности лечения обострения хронического ларингита. Целесообразно архивирование записей видеофиброларингоскопической картины и компьютерного анализа голоса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больных с обострением хронического ларингита необходимо включать исследование глюкозы сыворотки крови, уточнять состояние ЖКТ.

2. При компьютерном анализе голоса больных с обострением хронического ларингита наиболее информативны следующие параметры: Jitter, Shimmer, HNR, время максимальной фонации, частота основного тона. Обязательно проводить 5 серий записи голоса для повышения точности оценки его акустических параметров.

3. Необходимо выполнять видеофиброларингоскопию в динамике, создавать видеоархив. По эндоскопическим признакам в гортани можно судить о причине хронического ларингита, своевременно назначить дополнительное обследование и лечение

4. Больных с аспирационным синдромом необходимо обучать правильным приемам питания: пищевой комок сглатывать по здоровой стороне, при этом рукой надавливать на парализованную сторону гортани, тем самым, способствуя более полному смыканию голосовой щели при глотании. Такой же прием рекомендован во время разговора.

5. Бактериологическое исследование гортани необходимо проводить с помощью специального инструмента, с защищенным от загрязнения в ротоглотке наконечником.