Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при хроническом ларингите

На правах рукописи

005012141

ДАЯНОВ Айрат Назирович

АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГОРТАНИ В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛАРИНГИТЕ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ид? 2012

005012141

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России; Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова».

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Азнабаева Лилия Фаритовна;

доктор медицинских наук, профессор Арефьева Нина Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Ганцева Халида Ханафеевна

доктор медицинских наук, профессор Забиров Рамиль Ахметович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Защита состоится 15 марта 2012 года в «/Г"» часов на заседании Объединённого диссертационного совета ДМ 208.006.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

Автореферат разослан « февраля 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета { Лукманова К. А.

Общая характеристика работы Актуальность темы

Хронический ларингит (ХЛ) характеризуется длительностью течения, частыми рецидивами, нарушением голосообразования. Актуальность исследования обусловлена высокой значимостью для лиц голосо-речевых профессий.

Рассматриваются различные факторы формирования ХЛ. Уделяется внимание сопутствующей патологии эндокринной (Окороков А.Н., 2003), пищеварительной (Кокорина В.Э., 2006) и других систем, роли иммунных факторов и влиянию экологически неблагоприятной среды (Бичурина Т.А., 2008). Имеются единичные сообщения о роли вирусной и хламидийной инфекции в развитии воспалительных процессов верхних дыхательных путей, их влиянии на иммунную систему (Иванченко Г.Ф., 2003).

В защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей большую роль играет местный иммунитет. Имеющиеся исследования, посвящённые особенностям местного иммунитета слизистой оболочки гортани и ротоглотки при хроническом гиперпластическом ларингите крайне малочисленны.

Остагтся малоизученным вопрос адаптации иммунной системы слизистой оболочки гортани в норме и при различных формах ХЛ и весьма актуальным является необходимость поиска новых методов лечения, включающих иммуно-коррекцию.

Цель исследования

Определение адаптационных механизмов иммунной защиты у практически здоровых лиц и больных хроническим ларингитом на местном (слизистая оболочка гортани) и системном уровнях, в том числе в условиях инфицированное™ герпесвирусами с целью повышения эффективности лечения больных хроническим ларингитом.

Задачи исследовании

1. Определить особенности иммунной защиты слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц в сравнении с данными других участков верхних дыхательных путей (ротовая и носовая полости) на основе исследования цито-грамм, уровня иммуноглобулинов, показателей их секреции (ОКС).

2. Изучить адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц и особенности иммунного реагирования на местном и системном уровнях при различных формах хронического ларингита.

3. Оценить этиологические факторы хронического ларингита на основе проведения бактериологических и ДНК-исследований (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, Chi. trahomatis, Chi. pneumoniae) и определить влияние на клинико-иммунологические особенности заболевания.

4. Обосновать применение иммуноглобулинов для внутривенного введения (Иммуновенин) при лечении больных хроническим ларингитом.

Ggh-o

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение особенностей местного иммунитета слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц и у больных различными формами хронического ларингита. Определены особенности иммунного реагирования у практически здоровых лиц на слизистой оболочке гортани по сравнению с ротовой и носовой полостью в виде повышенной продукции IgE, сниженной - slgA и мобилизации IgG из кровеносного русла. Выделены три варианта иммунного реагирования у практически здоровых лиц: норма, адаптация (повышение продукции slgA, IgE и активация фагоцитов) и дезадаптация (угнетение фагоцитарного звена). При хроническом воспалении слизистой оболочки гортани выявлена гиперэргическая реактивность на местном и недостаточность Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета на системном уровнях.

Установлены клинико-иммунологические особенности у больных хроническим ларингитом с персистенцией вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке гортани в виде гиперплазии слизистой и частого рецидивирования на фоне комбинированной недостаточности иммунного реагирования на системном уровне. Обоснован и разработан способ терапии хронического ларингита иммуноглобулинами для внутривенного введения (патент Российской Федерации на изобретение № 2297847, 2007г.).

Практическая значимость работы

Определены особенности иммунного ответа на слизистой оболочке гортани у практически здоровых лиц и больных хроническим ларингитом путём формирования гиперэргической реактивности (повышенная продукция IgE).

Получены новые данные патогенеза при XJI в виде снижения показателей Т-клеточного и фагоцитарного звеньев на системном уровне, более выраженные при ВЭБ-инфицированности слизистой оболочки гортани (комбинирован-

4

ная недостаточность) и гиперэргической реактивности на местном уровне (увеличение уровня ^Е, рекрутация антител из кровеносного русла).

Показана роль герпесвирусной инфекции (вирусов Эпштейна-Барр) в патогенезе ХЛ, ассоциации сё с кокковой флорой (стафилококки, стрептококки) и влияние на клинические проявления заболевания (увеличение сроков лечения, частое рецидивирование). Обоснована возможность коррекции иммунных нарушений заместительной терапией иммуноглобулинами для внутривенного введения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в работе оториноларингологиче-ского отделения н ЛОР-кабинета поликлиники ГБУЗ «РКБ им. Г. Г. Куватова», на циклах повышения квалификации врачей Института последипломного образования, в обучении студентов, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Мипздравсоцразвития России. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации: «Ларингит» (Уфа, 2001), «Дисфонии» (Уфа, 2002), «Герпесвирусная инфекция при заболеваниях ЛОР-органов» (Уфа, 2007), «Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистых оболочек гортани» (Уфа, 2010). Получен патент Российской Федерации на изобретение №2297847 (2007).

Положена«, выносимые на защиту

1. Местный иммунитет слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц имеет особенности по сравнению с другими участками верхних дыхательных путей (носовая и ротовая полости) в виде низкой доли секреторных форм ^А, повышенной продукцией к>Е и рекрутацией из кровеносного русла. Адаптационные механизмы у практически здоровых лиц характеризуются активацией фагоцитарного звена (нейтрофилы) и антителыюй защиты (э^А и 1»Е); при хроническом воспалении - путём гипериродукции ^Е и рекрутации ^С из кровеносного русла.

2. Иммунное реагирование при обострении хронического ларингита на системном уровне характеризуется изменением в Т-клеточном (низкий уровень С08+лимфоцитов) и фагоцитарном звеньях иммунной системы. Инфицирован-ность слизистой оболочки гортани вирусом Эпштейна-Барр (64,2%) сопровождается комбинированной недостаточностью иммунного реагирования и клини-

чески проявляется гиперплазией слизистой оболочки гортани и более частым рецидивированием (в 2 раза).

3. Иммуноглобулины для внутривенного введения при однократном введении в дозе 25 мл повышают эффективность лечения больных хроническим ларингитом, способствуют нормализации функции фагоцитов на местном и системном уровнях, быстрому восстановлению голосовой функции и сокращению рецидивов (в 3 раза).

Апробация работы

Материалы исследования доложены на международном симпозиуме по фониатрии (Москва, 1997); Всероссийской научной конференции с международным участием «Медицинские иммунобиологические препараты в XXI веке» (Уфа, 2005); на XVII съезде оториноларингологов РФ (Нижний Новгород, 2006); Всероссийской научной конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (СанктПетербург, 2010); IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской федерации. «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011); на заседании ассоциации оториноларингологов РБ (Уфа, 2010); на расширенном заседании кафедр оториноларингологии, клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития России» (Уфа, 2011); на заседании объединённого диссертационного совета ДМ 208.006.05 при ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития России» (Уфа, 09.02.2012).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 13 научных работах, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, новизна исследования подтверждена патентом РФ на изобретение (патент Российской Федерации на изобретение №2297847, 2007г.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах, содержит 34 таблицы и 30 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 171 источника (118 отечественных и 53 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 54 практически здоровых лица (ПЗЛ), которые в течение 3 месяцев не имели острых или обострения хронических воспалительных заболеваний, и 110 больных различными формами хронического ларингита (ХЛ), проходивших лечение в ЛОР - отделении ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» им. Г.Г. Куватова (гл. врач к.м.н. Нагаев Р.Я.). Из них катаральная форма ХЛ (КХЛ) была у 27 (24,54%), гиперпластическая (ГХЛ) - у 58 (52,72%) и атрофическая (АХЛ) - у 25 человек (22,72%). Распределение по полу: в группе ПЗЛ мужчин - 32(59%), женщин - 22(41%), в группе с ХЛ мужчин - 68(61,8%), женщин - 42(38,2%). Средний возраст ПЗЛ составил 47,2+0,81 лет; среди больных при КХЛ - 32,03(±1,14), ГХЛ - 45,98(±0,44) и при АХЛ - 57,8(±0,91) лет. Критериями исключения явились больные с гнойно-воспалительной патологией носп и уха и/или с острыми или хроническими системными заболеваниями (в т.ч. онкологические, аутоиммунные). У всех проводили сбор анамнеза, общий осмотр, клиническое, эндоскопическое, функциональное и клинико-иммунологическое обследование.

Ларингологическое обследование включало наружный осмотр и пальпацию гортани, непрямую ларингоскопию. Проводилась слуховая оценка голоса по методике ^бЫИ N.(1967). Инструментальные методы исследования: ларин-гостробоскопия (ЭЛС-3, производства СССР), видеоларингостробоскопия (ви-деоларингостробоскоп фирмы Карл Шторц, ФРГ).

Дизайн исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Дизайн исследований

Исследования Практически Больные хроничес-

здоровые лица ким ларингитом

- клинические наблюдения, п 54 110

- иммунограмма, п 54 58

- местный иммунитет, п 30 110

- бактериологические исследования, п 30 51

- ПЦР - диагностика, п 30 45

- лечение Иммуновенином, п - 31

-традиционное лечение, п - 65

- отдалённые результаты (анкеты), п - 50

Лабораторные исследования включали иммунологические, цитологические, бактериологические и молекулярно-биологические методы (ПЦР-диагностика).

Исследованию подвергались кровь, секрет с поверхности голосовых складок, мазки и соскобы с поверхности слизистой оболочки гортани (СОГ) в области голосовых складок. Кровь из локтевой вены брали утром натощак; секрет СОГ собирали эндоларингеально с поверхности голосовых и вестибулярных складок под местной анестезией 10% раствором лидокаина (спрей) (Костюкова С.Б., 1995) при непрямой ларингоскопии ватным тупфером (массой 1 мг), смоченным изотоническим 0,9% раствором КаС1, помещали в эппендор-ферскую пробирку с 0,5 мл физиологического раствора, центрифугировали при 1500 об\мин в течение 10 минут и работали с надосадочнон жидкостью; параллельно делали мазок на предметное стекло для цитологических исследований (иммуноцитограмма).

Иммуноцитологические исследования включали в себя изучение количественных (цитоз, представительство иммунокомпетентных клеток, эпителиальных клеток, бактерий) и функциональных (степень деструкции клеток и способность нейтрофилов к фагоцитозу) показателей. Среди фагоцитирующих клеток учитывали долю деструктированных, в цитоплазме которых сохранились целые микроорганизмы [Кильсенбаева Ф. А. и др., 2003] и рассчитывали показатель незавершённого фагоцитоза по формуле: Ш/(№:+Ш)х100, где №1 -число деструктированных фагоцитов; № - число целых фагоцитов; 100 - пересчёт в проценты. Изучение деструктивных процессов в клетках осуществляли по методу Л.А. Матвеевой (1986).

В ларингеальных смывах проводили количественное определение иммуноглобулинов классов Е, А, в^А, в, М (ЗАО «Вектор-Бест», Новосиб. обл.) и активности внеклеточных пероксидаз [Азнабаева Л.Ф. и др., 2002].

В венозной крови определяли популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови и маркеры их активации в реакции непрямой иммуноф-люоресценции СПЗ+, С04+, СП8+, С016+, С022+ и НЬА-ОЯ+ с использованием моноклональных антител, имеющих флюоресцентные метки (НИИЭМ, НКП «Препарат», Н. Новгород и ТОО «Гематолог», Москва).

Поглотительную активность нейтрофилов крови определяли по способности клеток поглощать частицы латекса (процентное содержание фагоцитирующих клеток и среднее содержание частиц латекса в одном фагоците)

(Меньшиков В.В., 1987). Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов определяли в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) («Реаком-плекс», Чита).

В сыворотке крови определяли уровень иммуноглобулинов классов в, А, М методом радиальной иммунодиффузии в геле (НИИ им. Гамалеи, Москва); комплементарной активности по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН50 (Меньшиков В.В., 1987); циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения 4% раствором полиэтиленгликоля ш.ш.6000 (Гудина Р.В., 1988, модификация кафедры иммунологии РМАПО, Москва, 1999) и уровней альбумина в сыворотке крови и смывах с СОГ бромкрезоловым методом (ЗАО «Век-тор-Бест», Новосиб. обл.). Проводился расчёт показателей относительной секреции антител (ОКС) СОГ (Тотолян А. А., 1999). Иммунологические исследования проводились двукратно - до лечения и непосредственно после лечения (на 12-е сутки). Комплекс иммунологических исследований выполнен на базе иммунологической лаборатории ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова».

Бактериологические исследования мазков с поверхности СОГ проводились на базе бактериологического центра ГБУЗ «РКБ им. Г.Г.Куватова» с использованием готовых планшетов (НПО Н. Новгорода (ПБДЭ и ПБДС) пробирочным способом с применением систем индикаторных бумажных.

В соскобах, взятых с СОГ, проводили выявление ДНК (методом полиме-разной цепной реакции) хламидий и герпесвирусов. Были использованы комплект реагентов для ПЦР с электрофоретической схемой детекции НПФ «Ли-тех»; «ЦИТОПОЛ» - набор реагентов для обнаружения цитомегаловирусов, «ГЕРПОЛ 1+П» - для вирусов простого герпеса I и II типов, «ЭБАРПОЛ» - для вирусов Эпштейна-Барр, «ПОЛИНИК-ХЛАМ» - для хламидий. Исследования проводились на базе ПЦР-лаборатории Республиканского перинатального центра.

В зависимости от способа лечения больных разделили на 2 группы. В первой группе (п=65) проводилась традиционная терапия (Василенко Ю.С., 2002), включающая местное медикаментозное воздействие гидрокортизоном (Зиврегшо Нускосог^от 25%) путём вливания в гортань 0,5-1,0 мл суспензии с помощью гортанного шприца и физиотерапевтическое лечение: синусоидальные модулированные токи при частоте модуляции 50-100 гц, глубине 50-100%, длительность посылок и пауз в периоде 1-2 сек., сила тока 1-2мА (до появления

9

ощущения вибрации), продолжительность процедуры 10 минут, ежедневно, на курс 10 процедур. Во второй группе (п=31), наряду с традиционной терапией, включая местное воздействие глюкокортикостероидов, однократно вводили иммуноглобулины человека для внутривенного введения (ВВИГ) - препарат «Иммуновенин» (ФГУП НПО «Микроген», Уфа) - 25,0 мл препарата вводилось внутривенно капельно со скоростью 10-20 кап/мин. (патент на изобретение №2297847, 2007г.).

Статистическую обработку проводили путём вычисления средней арифметической величины (М), стандартной ошибки показателя средней (т), критерия хи - квадрат (х2) для таблицы сопряжённости 2x2 и достигнутого уровня значимости (с поправкой Иэйтса на непрерывность). При сравнении данных двух групп рассчитывали коэффициент Стъюдента. Производилась оценка статистики связи - отношения шансов (odds ratio, OR) и границ 95%-ных доверительных интервалов для них. Статистически значимыми различиями принимались данные при достоверности р<0,05. Для изучения взаимосвязи признаков применён корреляционный анализ с определением коэффициента парной линейной корреляции (Пирсона).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты клинической оценки больных XJI показали, что большую часть пациентов (53%) составили больные гиперпластической формой. Наибольшее количество больных XJI соответствовало возрастной группе от 31 до 60 лет, атрофическая и гиперпластическая формы чаще выявлялись в возрасте 41-50 лет, т.е. в трудоспособном возрасте - соответственно 44,8% (26 из 58) и 60% (15 из 25) (рисунок 1).

%е„ SO 40 ЗО 20

..........- ^Sfcmf^i

о

до 20л от 20-30л

катаральная форма

Рисунок 1 - Распределение больных хроническим ларингитом по форме заболевания в зависимост и от возраста (%)

10

Среди больных отмечалось преобладание лиц мужского пола, особенно в группах с выраженными изменениями эпителия СОГ' (АХЛ - 64% и ГХЛ -64%). В качестве причин заболевания больными чаще всего указывались различные факторы: инфекции (50%), голосовые нагрузки (50%) или их сочетание. При АХЛ на передний план выходило воздействие внешних факторов (острые респираторные вирусные инфекции) - 75% (19 из 25).

На день обращения в стационар клинические проявления ХЛ характеризовались признаками обострения воспаления СОГ и нарушением её функций, жалобами на выраженный дискомфорт в горле, кашель, осиплость. Соотношение различной степени выраженности голосовых нарушений при различных формах ХЛ отражено на рисунке 2.

100% 90% 3 80% 1 70% 60%^ 50% \ 40% \ 30% | 20% | 10% | 0%^

катаральная форма гипзрпластическая форма

□ бег нарушения голоса Пдисфония

атрофическая форма

□ афония

Рисунок 2 - Нарушения голоса при различных формах хронического ларингита

(%)

Оценка голосовой функции проводилась по методу ЬиЫк! (1967) и показала, что наиболее выраженные изменения голоса наблюдались у больных ХЛ при гиперпластической (ГХЛ) и атрофической (АХЛ) формах заболевания в виде афоний (13,8% и 8% соответственно, по сравнению с 0% при катаральной форме).

По данным ларингостробоскопии и видеоларингостробоскопии фонатор-ные колебания голосовых складок определялись в большинстве случаев (7290%). Однако, в 10-28% случаев голосовые складки выглядели малоподвижными, отмечалось снижение амплитуды колебаний, уменьшение слизистой волны при КХЛ и ГХЛ до полного отсутствия в большинстве случаев с АХЛ. При всех

формах заболевания в половине случаев движения голосовых складок имели

11

неравномерный характер по частоте и по амплитуде. Наибольшие нарушения голосовой функции (по данным слуховой оценки голоса) и показателей вибраторного цикла отмечались при выраженных изменениях СОГ (АХЛ и ГХЛ).

Бактериологические исследования показали, что у 51% (26 из 51) больных ХЛ на СОГ присутствовала условно-патогенная бактериальная флора. Наиболее часто высевались кокки (Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus anhaemolyticus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus viri-dans, Streptococcus haemolyticus) - 73% (19 из 26) больных и грибы рода Candida - 27% (7 из 26). Кокковая флора в основном была представлена стафилококками - 53% (10 из 19), в том числе St. aureus - 32% (6 из 19) и стрептококками -21% (4 из 19) больных. В группе ПЗЛ выявленные микроорганизмы в абсолютном большинстве были представлены Neisseria sicca - 73% (22 из 30), тогда как Staphylococcus aureus в 3,3% случаев (1 из 30).

ПЦР - диагностика показала, что у 64,4 % (29 из 45) больных ХЛ имело место выявление вируса Эпштейна-Барр, по сравнению с 6,6% в группе ПЗЛ (2 из 30; х2=22,46; р=0,005), что сопоставимо с данными Иванченко Г.Ф. (2003). В то же время вирус простого герпеса был выявлен только у 3 больных, а цитоме-галовирусы и хламидии не были обнаружены.

Сопоставление данных бактериологических исследований и ДНК-диагностики показали, что у абсолютного большинства - 86% (44 из 51) больных ХЛ было выявлено контаминирование СОГ микроорганизмами (вирус Эп-штейна-Барр, кокки, грибы). Определены особенности микробного представительства в зависимости от инфицированности вирусом Эпштейна-Барр - кокковая флора (стафилококки, стрептококки) отмечалась преимущественно в сочетании с вирусом Эпштейна-Барр (рисунок 3).

Оценка клинических особенностей в зависимости от инфицированности ВЭБ показала негативное влияние вирусов на частоту рецидивов заболевания при отсутствии значимых отличий в клинике. В группе больных ХЛ, инфицированных ВЭБ, рецидивирование в течение 1 года отмечалось чаще - у 86% (25 из 29) по сравнению с 43,8% (9 из 16; Х2=3,52 при р=0,061).

Следовательно, у больных с хронической патологией гортани в качестве этиологически значимого возбудителя можно признать вирусы Эпштейна-Барр (64,4%), в том числе в виде вирусно-бактериальных ассоциаций (30%) и реже в виде вирусно-микотических (4%). Клиническими особенностями инфициро-

ванносгыо вирусом Эпштейна-Барр является более частое (в 2 раза) рецидиви-рование.

ч- 14

□ 1 Н2 D3

10

□ 4 £35 EJ6

29

Рисунок 3 - Ассоциации инфекционных агентов на слизистой оболочке гортани у больных хроническим ларингитом (%) Примечание:

1. вирус Эпштейна-Барр

2. вирус Эпштейна-Барр в ассоциации с кокковой флорой

3. вирус Эпштейна-Барр в ассоциации с грибами рода Candida

4. кокки (Staphylococcus albus. Staphylococcus aureus. Staphylococcus an-haemolyticus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus viridans, Streptococcus haemolyticus)

5. не обнаружено.

Известно, что нерсистенция герпесвирусов является маркером иммуно-дефицитного состояния (Нестерова И.В., 1998) и сдерживание их активации обеспечивается факторами иммунной системы, в том числе и на местном уровне. В этой связи проводили определение особенностей местного иммунитета (клеточных и гуморальных факторов) на слизистой оболочке гортани (СОГ) в норме и при хронических воспалительных процессах (XJI).

У практически здоровых лиц в цигограмме СОГ отмечалось превалирование эпителиальных клеток плоского эпителия над лейкоцитами (эпителиальный тип). Доля клеток плоского эпителия составляла около 75%, преимущественно без признаков деструкции (0 класс) или слабой степени деструкции (1-2 класс). Сегментоядерные нейтрофилы были представлены в незначительном

количестве (14%), из которых 21% составляли фагоцитирующие клетки. Однако в 62,12±3,14% фагоциты были деструктированы и бактерии находились в окружающей клетку «белковой сети», так называемый незавершённый фагоцитоз.

В смывах с СОГ содержались антитела: ^А, составившие около 70 % (секреторный ^А, и 1цА без секреторного компонента были представлены почти в равных количествах), в меньшем количестве - (26,23%) и в незначительном количестве - ^М и ^Е (2,28 и 0,006 % соответственно). Уровень антител ^Е и ^А обеспечивался преимущественно за счёт местного синтеза (ОКС >1,0), а и ^М- путём выпотевания из кровеносного русла (ОКС<1,0).

Сравнительная оценка показателей местного иммунитета СОГ ПЗЛ с данными на других участках верхних дыхательных путей выявила, что на слизистой оболочке носа и ротовой полости иммуноглобулины представлены преимущественно антителами с секреторным компонентом - А (более 75%), тогда как в гортани - антителами без секреторного компонента - ^А и ^О (54%), доля секреторного иммуноглобулина А - ь^А составляла 42% (р<0,05). Показатели секреции иммуноглобулинов (ОКС) свидетельствовали о значительном увеличении продукции ^Е (ОКС=16,64±7,63) на СОГ по сравнению с данными ротовой полости - 0,19±0,08 (р<0,05 при 1=2,16) и носа 0,14±0,07 (р<0,05 при 1=2,16). Одновременно отмечалось снижение показателей секреции (ОКС) СОГ - 10,65±3,36 по сравнению с данными со слизистой оболочки ротовой полости 51,44±5,67 (р<0,001 при 1= 6,2) и носа 35,71+10,01 (р<0,05 при 1= 2,37).

С помощью корреляционного анализа у ПЗЛ было выделено три варианта иммунного реагирования на СОГ. Первый вариант характеризовался взаимодействием двух факторов: секреторного иммуноглобулина А и внеклеточной пероксидазной активности ВПА (г=0,73), которое отмечалось у 40%. Второй вариант (адаптация, 47%) - активацией фагоцитарных свойств нейтрофилов и внеклеточной пероксидазной активности с одновременным увеличением уровня секреторного иммуноглобулина А и иммуноглобулина Е. Третий вариант (дезадаптация, 13%) - нарушением завершённости фагоцитоза нейтрофилов, которое сопровождалось снижением факторов защиты, а именно уровня внеклеточной пероксидазы (г = -0,59), ^Е (г = -0,82) и опосредованно б^А (г = -0,79).

Таким образом, иммунное реагирование СОГ у практически здоровых лиц характеризуется наличием взаимодействия факторов гуморального (я^А и

1оЕ) и клеточного (нейтрофнлы и ВПА) иммунитета. Отмечена готовность СОГ реагировать на воздействие факторов окружающей среды путём образования 1оЕ, что обусловливает особенности реакции СОГ при воспалении- быстрый отёк, склонность к развитию гиперплазии.

Анализ показателей местного иммунитета СОГ при хроническом воспалении выявил выраженные деструктивные изменения клеток плоского эпителия и снижение количества нейтрофилов, особенно при гиперпластическом и атро-фическом вариантах заболевания. Неповреждённые эпителиальные клетки выявлялись значительно меньше - при КХЛ показатель составил 52,88±5,50% (р<0,001), при ГХЛ - 58,8±3,44% (р<0,001), при АХЛ - 58,00±8,55 (р<0,05) по сравнению с 78,11 ±3,79% в группе ПЗЛ. Доля неповреждённых нейтрофилов при КХЛ составила 14,54±2,40% (р<0,05), при ГХЛ - 9,25+3,31% (р<0,01) по сравнению с данными ПЗЛ - 22,16+4,12%. В то же время, отмечалось увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов до 34,8±6,85% (р<0,05) при КХЛ и до 38,0±8,29% (р<0,05) при ГХЛ, по сравнению с 20,87±5,51% в группе ПЗЛ. При атрофическом варианте показатели функциональной активности нейтрофилов практически не изменялись.

У больных хроническим ларингитом была выявлена выраженная активация гуморальных факторов защиты на СОГ (таблица 2).

Таблица 2 - Гуморальное звено иммунной системы слизистой оболочки гортани больных хроническим ларингитом

Исследуемые группы

Показатели Практически Формы хронического ларингита

здоровые Катаральная Гиперпласти- Атрофичес-

лица (п=30) (п= 27) ческая (п=58) кая (п=25)

б^А,мкг/мл 15,95+3,08 17,81 ±2,98 27,06±4,05 * 36,27+10,1

1§А,мкг/мл 10,09+1,47 37,59±3,25*** 33,16±2,78*** 18,62+4,52

1§0, мкг/мл 10,45+3,29 62,54±5,58*** 56,6 + 5,37*** 38,62±10,5*

^М, мкг/мл 0,91+0,15 4,11 ± 1,07*** 2,19 ±0,33** 2,07 ±0,87

^Е, нг/мл 2,43±1,11 29,09±9,14*** 18,04±3,56*** 13,36±3,62**

ВПА, у.е. 110,23±11,57 417,6±113,15* 733,5±253,77* 234,66+48,3*

Примечание - Различие с данными практически здоровых лиц статистически значимо: * р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001.

Отмечались повышенные уровни реагиновых антител (^Е) в десятки раз и в 3-5 раз - иммуноглобулинов без секреторного компонента (рекрутируемых из кровеносного русла) - классов в, А и М и незначительное увеличение секреторных антител (я^А). При АХЛ, несмотря на отсутствие признаков выраженной антителыюй активации, спектр иммуноглобулинов характеризовался увеличенным содержанием (в 5 раз) и (в 2 раза).

Оценка показателей иммунной защиты у больных ХЛ на системном уровне (данные иммунограмм) выявила общность и особенности в зависимости от формы заболевания (таблица 3).

Таблица 3 - Иммунное реагирование на системном уровне у больных с различными формами хронического ларингита (данные иммунограмм)

Показатели Исследуемые группы

Практиче- Больные хроническим ларингитом (п=58)

ски здоро- Катараль- Гиперпласти- Атрофичес-кая

вые лица ная фор- ческая форма форма (п=20)

(п=54) ма (п= 18) (п=20)

Фагоцитарное N 4 1 1

звено

Комплемент N N N

Т-клеточное звено N N 41 11

В-клеточное звено N N N 1

СЭ16+ лимфоциты N N N 1

Примечания

1. И-показатели соответствуют группе практически здоровых лиц.

1(11) - показатели статистически достоверно увеличены по сравнению с

группой практически здоровых лиц.

3. Щ1) - показатели статистически достоверно снижены по сравнению с группой практически здоровых лиц.

4. | - изменён 1 параметр.

5. Ц - изменены 2, и более параметра.

Общим для всех больных явилось недостаточность фагоцитарного звена. Однако, если при КХЛ отмечалась лишь тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитоз 51,76±3,11%, в группе ПЗЛ 57,9813,06%),

16

то при выраженных изменениях СОГ (ГХЛ и АХЛ) установлена статистически значимая фагоцитарная недостаточность (соответственно 47,83±2,86% и 50,27±3,60%, в группе ПЗЛ 57,98±3,06%, р<0,05) и снижение метаболической активности нейтрофилов - индекс миелопероксидазной активности составил 1,39+0,14 при ГХЛ и 1,49+0,17 при АХЛ, против данных ПЗЛ - 2,10±0,21 (соответственно р<0,05 и р<0,05).

Было установлено усугубление иммунной недостаточности у больных с выраженными изменениями СОГ в виде снижения Т-лимфоцитов с цитотокси-ческнми свойствами (CD8+) (при ГХЛ - до 20,9+1,65%, при АХЛ - до 19,7±1,72%, в группе ПЗЛ- 28,15+1,52%, соответственно р<0,01 и р<0,01); снижения комплементарной активности у больных с ГХЛ (до 54,92+4,96 у.е. по сравнению с 70,34±1,87 у.е. в группе ПЗЛ, р<0,01); недостаточности В-клеточного звена (снижение CD22+ до 0,15±0,0М09/л по сравнению с 0,24+0,02- 109/л в группе ПЗЛ, р<0,001) и NK-клеток (CD16+ до 8,60+0,84% по сравнению с 12,11±1,19% в группе ГОЛ, р<0,05) при АХЛ.

Полученные результаты свидетельствуют о снижении противоинфекци-онной защиты на системном уровне у больных ХЛ, что сопровождалось выраженными изменениями СОГ (ГХЛ и АХЛ). Наличие выраженной недостаточности основного фактора противовирусной защиты - CD8+ является предрасполагающим фактором длительной персистенции вирусов и объясняет возможность реактивации герпесвирусов (в т. ч. ВЭБ) и их участия в воспалительном процессе.

Изучение показателей местного иммунитета СОГ больных ХЛ в зависимости от инфицированное™ ВЭБ не выявило значимых отличий. Однако, отмечались более высокие показатели иммуноглобулина Е (23Д7±1,22 нг/мл по сравнению с ПЗЛ - 2,43+1,11, р<0,001; в группе ВЭБ неинфицированных 18,04±4,14) и внеклеточной пероксидазной активности (809,02+325,63 у.е. по сравнению с ПЗЛ - 110,23+11,57у.е., р<0,05; в группе ВЭБ неинфицированных 457,12±216,31у.е.), что свидетельствует о выраженном гиперергическом иммунном реагировании СОГ в ответ на инфицированность ВЭБ.

Оценка показателей формирования иммунного ответа на системном уровне (иммунограммы) у больных ГХЛ в зависимости от персистенции ВЭБ на СОГ показала особенности - у ВЭБ инфицированных отмечалась комбинированная иммунная недостаточность - наряду с угнетением Т-клеточного звена,

отмечалось снижение антителыюй защиты и элиминационных возможностей (фагоцитарное звено).

Так, у больных ХЛ неинфицированных вирусом Эпштейна-Барр на фоне Т-клеточной недостаточности отмечалась активация гуморального пути (ТЪ2) в виде увеличения ЦИК (до 52,18±6,51у.е. по сравнению с 32,83±4,09 у.е. в группе ПЗЛ, р<0,05) и фагоцитарного звена в виде повышения функциональных свойств нейтрофилов: способности к фагоцитозу (до 65,9±3,63% по сравнению с 57,98±3,06% в группе ПЗЛ, р<0,05) и миелопероксидазной активности (МПОсп до 0,28±0,05у.е. по сравнению с 0,15+0,03 у.е., р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что у ВЭБ неинфицированных больных отмечается сохранность элиминационных возможностей при несостоятельности противовирусной защиты.

Тогда, как, в группе вирусоносителей (ВЭБ+), наряду с Т-клеточной недостаточностью, отмечалось угнетение и гуморального пути, что проявлялось снижением уровня 1§М (до 1,26±0,18 по сравнению с группой ПЗЛ - 1,87+0,15 г/л, р<0,05), тенденцией к уменьшению ЦИК (26,57±4,68 у.е., против 52,18+6,51 в 1руппе ВЭБ неинфицированных, р<0,01 и 32,83±4,09 у.е. в группе ПЗЛ, р>0,05) и комплементарной активности (57,60+6,14 по сравнению с группой ПЗЛ 70,34±1,87, р<0,05).

Таким образом, у больных ХЛ отмечалось снижение противоинфекцион-ной защиты, особенно у больных с выраженными изменениями СОГ (ГХЛ и АХЛ), сопряжённое с недостаточностью факторов первой линии защиты (элиминационных - фагоцитарное и комплементарное звенья) и адаптивного иммунитета (противовирусная защита - С08+) на системном уровне. Персистенция вируса Эпштейна-Барр при ГХЛ сопровождается развитием несостоятельности практически всех звеньев иммунитета, в том числе и антителыюй защиты (комбинированное иммунодефицитное состояние).

Полученные данные обосновывают необходимость применения иммуноглобулинов для внутривенного введения больным ХЛ с выраженными изменениями СОГ с целью повышения эффективности лечения.

Включение в схему терапии ВВИГ больным ХЛ способствовало сокращению сроков лечения - уже к 5-му дню 71% (22 из 31) больных отмечали исчезновение признаков дискомфорта и боли в горле (по сравнению с традиционным лечением - 57% (37 из 65, %2=1,21, р=0,27) и восстановление голоса (по сравнению с традиционным лечением - 46% (30 из 65, х2=4,25, р=0,04). При

18

оценке объективных данных было установлено более раннее исчезновение признаков воспаления и нарушения голосовой функции - восстановление цвета СОГ к 6-му дню лечения отмечалось у 45% (14 из 31) больных, тогда как при традиционном лечении у 31% (20 из 65, р>0,05) и нормализация смыкания голосовых складок на 10-12 сутки у 67% (21 из 31) пациентов по сравнению с 14% (9 из 65) больных, получивших традиционную терапию р=0,0005). Выраженная клиническая эффективность терапии внутривенными иммуноглобулинами была отмечена и в группе больных инфицированных ВЭБ - сокращались сроки восстановления голосовой функции до 7 дней (46,6%, по сравнению с 28,6% при традиционном лечении) и нормализации смыкания голосовых складок - 66,6%, против 14,3% при традиционном лечении (х2=6,17, р=0,014) на фоне улучшения ларингоскопической картины.

Оценка отдалённых результатов лечения больных ХЛ по данным анкетирования (через 1 год) показала выраженное сокращение количества рецидивов в группе больных, получавших внутривенные иммуноглобулины (рисунок 4).

□ без рецидивов эв многократные рецидивы П рецидивы 1 раз в год

1 оо% ЭО% 80% 7-о=/о 60%

50% 40%

зо% 20% Ю% о%

"традиционное лечзниз ВВМГ лечение

Рисунок 4 - Количество рецидивов лечения больных хроническим ларингитом по данным анкетирования через 1 год в зависимости от способа лечения

(%)

Так, в группе больных с традиционной терапией каждый второй - 42,3% (11 из 26) в течение года отмечал рецидив. Более того, у 15% (4 из 26) больных отмечались неоднократные рецидивы. В группе больных, получивших ВВИТ, количество рецидивов было значительно меньше - 12,5% (3 из 24; 5^=4,12, р=0,04), а повторно рецидивирующих не отмечалось (х2=2,25, р=0,14).

Положительная клиническая динамика при лечении ВВИГ подтверждалась данными в ходе мониторинга иммунологических показателей. При традицион-

ном лечении на системном уровне отмечалось выраженное снижение показателей фагоцитарного звена - фагоцитарной активности до 44,88+2,91% (в группе ПЗЛ 57,98+3,06%, р<0,05) и уровня ДО до 10,16+0,93 г/л (в группе ПЗЛ 13,75+0,68 г/л, р<0,01). При введении ВВИГ (Иммуновенин) имелась иная картина - отмечено увеличение количества антител (ДО) в сыворотке крови до 15,69+1,59 г/л, и сохранялась способность нейтрофилов к фагоцитозу -52,31+3,31%.

Непосредственно на СОГ в процессе лечения традиционными методами отмечалось угнетение фагоцитарного звена в виде снижения числа нейтрофилов до 2,44±0,95% (в группе ПЗЛ 13,76+3,38%, р<0,01). При введении ВВИГ' подобного эффекта не наблюдалось.

Таким образом, включение ВВИТ' в схему лечения больных ХЛ способствует повышению клинической эффективности проводимой терапии (сокращение сроков лечения с 14,1 до 11,5 дней и количества рецидивов с 42,3 до 12,5%) и сопровождается иммунной реабилитацией на системном и местном уровнях в отношении фагоцитарного звена.

Основные ключевые моменты иммунонатогенеза хронического ларингита и точек воздействия иммуноглобулинов для внутривенного введения представлены на рисунке 5.

Рисунок 5 - Схема иммунопатогенеза и обоснование лечения иммуноглобулинами для внутривенного введения при хроническом ларингите

Выводы

1. Иммунная защита на слизистой оболочке гортани у практически здоровых лиц, в отличие от ротовой и носовой полостей, представлена низкой долей секреторных форм антител б^А (42% против 80% и 73% соответственно) и ней-трофилов (14% против 34% и 51% соответственно), высокой продукцией ^Е (ОКС ^Е 16,6±7,63 против и 0,19+0,08 и 0Д4±0,07соответственно) и содержанием опсонинов - (27% против 6% и 13% соответственно).

2. Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц формируются взаимодействием б^А, ^Е и фагоцитарным (нейтрофилы) звеном, при хроническом воспалении - путём увеличения продукции ^Е (в 100 раз), повышенной рскрутации антител (^О, ^М, 1»А) из кровеносного русла (в 3-5 раз) и активации фагоцитарной способности нейтрофилов.

3. Иммунное реагирование у больных хроническим ларингитом на системном уровне характеризуется снижением элимииационных возможностей в виде несостоятельности врождённого (фагоцитарное звено) и адаптивного (Т-клеточный - С08+ лимфоциты) иммунитета.

4. У больных хроническим ларингитом инфицированность вирусом Эпштей-на-Барр составляет 64,4% случаев (по сравнению с 6% у практически здоровых лиц), в ассоциации с кокковой флорой - 30%. Иммунологической особенностью явилась комбинированная иммунная недостаточность на системном уровне (Т и В-клеточного и фагоцитарного звеньев). Клинически характеризуется выраженным нарушением голосовой функции (афония у 26% против 10% у больных неинфицированных вирусом), более частыми рецидивами в течение одного года в 2 раза (86% против 43,8% у неинфицированных больных).

5. Включение в схему лечения больных хроническим ларингитом иммуноглобулинов для внутривенного введения (Иммуновенин) способствует нормализации фагоцитарного звена иммунной системы на системном и местном уровнях. Клинически способствует быстрому восстановлению голосовой функции (на 5 день у 71%, по сравнению с 46% у больных с традиционным методом лечения) и сокращением количества рецидивов до 12,5% по сравнению с 42,3 % при традиционном методе лечения.

Практические рекомендации

1. При рецидивирующем хроническом ларингите показано исследование со-скобов слизистой оболочки гортани на присутствие вируса Эпштейна-Барр (ПЦР-диагностика).

2. У больных хроническим ларингитом снижение показателей Т и В - клеточного, фагоцитарного звеньев иммунитета могут служить основанием для иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения.

3. При обострении хронического ларингита в схему традиционного лечения следует включать введение иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Даянов, А. Н. Хронический ларингит, патогенетическая терапия / А.Н. Даянов, Н.Т. Габдуллин, Ф.А. Кильсенбаева // Сб. науч. тр. РКБ им. Г.Г.Куватова,- Уфа, 1999. - С. 124.

2. Арефьева H.A. Новые перспективы в лечении фарингита / H.A. Арефьева, В.Б. Комкова, A.II. Даянов И Сб. РКБ: Актуальные вопросы здравоохранения и практической медицины. Уфа, 2000. - С.77-79.

3. Габдуллин Н.Т. Ларингит / Н.Т. Габдуллин, А.Н. Даянов, H.A. Арефьева // Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов. - Уфа, 2001.-35с.

4. Габдуллин Н.Т. Дисфонии / Н.Т. Габдуллин, H.A. Арефьева, A.A. Цыглин, А.Н. Даянов, А.Н. Габдуллин // Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов. - Уфа, 2002. - 50с.

5. Азнабаева Л.Ф. Состояние иммунной системы больных хроническим воспалительным неспецифическим заболеванием гортани (ларингитом) / Л.Ф. Азнабаева, А.Н. Даянов, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов II Уральский медицинский журнал. 2004.- №6 (7) - С. 2-6.

6. Даянов А.Н. Иммуноглобулины для внутривенного введения в лечении больных хроническим ларингитом / А.Н. Даянов, Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов // Мат-лы XVII съезда оториноларингологов РФ. - Нижний Новгород. 2006. - С.177.

7. Азнабаева Л.Ф. Герпесвирусная инфекция при заболеваниях лор-органов / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов, Ф.А. Хафизова, З.Я. Муртазин,

А.Н. Даянов, A.B. Панкратов II Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов.-Уфа,2007. - 22с.

8. Даянов A.H. Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистых оболочек гортани / A.H. Даянов, Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов // Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов.-Уфа, 2010. -22с.

9. Даянов А.Н. Местный иммунитет слизистой оболочки гортани в норме и при хроническом неспецифическом ларингите / А.Н. Даянов, Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева // Российская оториноларингология. Мат-лы конф. «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии». Приложение. -2010. - №1. - С.366-370.

10. Арефьева H.A. Внутривенные иммуноглобулины в лечении больных с хронической патологией верхних дыхательных путей / H.A. Арефьева, Л.Ф. Азнабаева, А.Н. Даянов, Н.В. Трофимова // Мат-лы IV научно-практической конф. оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. Актуальное в оториноларингологии. - Москва. - 2011. - С.109-110.

11. Азнабаева Л.Ф. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при воспалительной патологии / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, А.Н. Даянов // Российская оториноларингология. 2011. - №3 (52). - С.6-9.

12. Азнабаева Л.Ф. Способ лечения хронического гиперпластического ларингита / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, А.Н. Даянов, P.A. Шарипов // Патент на изобретение № 2297847. - 2007. - Бюллетень № 12.

13. Азнабаева Л.Ф. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при хронической воспалительной патологии / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, А.Н. Даянов // Фундаментальные исследования. - 2011. -№9 (электронный журнал). - С. 373-376.

п

и

ДАЯНОВ Айрат Назирович

АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГОРТАНИ В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛАРИНГИТЕ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 13.02.2012 г. Формат 60x84 1116. Усл.-печ. л. 1,5 Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 10.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России