Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при хроническом ларингите

АВТОРЕФЕРАТ
Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при хроническом ларингите - тема автореферата по медицине
Даянов, Айрат Назирович Уфа 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.03.09
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при хроническом ларингите

На правах рукописи

005012141

ДАЯНОВ Айрат Назирович

АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГОРТАНИ В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛАРИНГИТЕ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 ид? 2012

005012141

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития России; Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова».

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Азнабаева Лилия Фаритовна;

доктор медицинских наук, профессор Арефьева Нина Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Ганцева Халида Ханафеевна

доктор медицинских наук, профессор Забиров Рамиль Ахметович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

Защита состоится 15 марта 2012 года в «/Г"» часов на заседании Объединённого диссертационного совета ДМ 208.006.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития России» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина,3.

Автореферат разослан « февраля 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета { Лукманова К. А.

Общая характеристика работы Актуальность темы

Хронический ларингит (ХЛ) характеризуется длительностью течения, частыми рецидивами, нарушением голосообразования. Актуальность исследования обусловлена высокой значимостью для лиц голосо-речевых профессий.

Рассматриваются различные факторы формирования ХЛ. Уделяется внимание сопутствующей патологии эндокринной (Окороков А.Н., 2003), пищеварительной (Кокорина В.Э., 2006) и других систем, роли иммунных факторов и влиянию экологически неблагоприятной среды (Бичурина Т.А., 2008). Имеются единичные сообщения о роли вирусной и хламидийной инфекции в развитии воспалительных процессов верхних дыхательных путей, их влиянии на иммунную систему (Иванченко Г.Ф., 2003).

В защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей большую роль играет местный иммунитет. Имеющиеся исследования, посвящённые особенностям местного иммунитета слизистой оболочки гортани и ротоглотки при хроническом гиперпластическом ларингите крайне малочисленны.

Остагтся малоизученным вопрос адаптации иммунной системы слизистой оболочки гортани в норме и при различных формах ХЛ и весьма актуальным является необходимость поиска новых методов лечения, включающих иммуно-коррекцию.

Цель исследования

Определение адаптационных механизмов иммунной защиты у практически здоровых лиц и больных хроническим ларингитом на местном (слизистая оболочка гортани) и системном уровнях, в том числе в условиях инфицированное™ герпесвирусами с целью повышения эффективности лечения больных хроническим ларингитом.

Задачи исследовании

1. Определить особенности иммунной защиты слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц в сравнении с данными других участков верхних дыхательных путей (ротовая и носовая полости) на основе исследования цито-грамм, уровня иммуноглобулинов, показателей их секреции (ОКС).

2. Изучить адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц и особенности иммунного реагирования на местном и системном уровнях при различных формах хронического ларингита.

3. Оценить этиологические факторы хронического ларингита на основе проведения бактериологических и ДНК-исследований (вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, Chi. trahomatis, Chi. pneumoniae) и определить влияние на клинико-иммунологические особенности заболевания.

4. Обосновать применение иммуноглобулинов для внутривенного введения (Иммуновенин) при лечении больных хроническим ларингитом.

Ggh-o

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение особенностей местного иммунитета слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц и у больных различными формами хронического ларингита. Определены особенности иммунного реагирования у практически здоровых лиц на слизистой оболочке гортани по сравнению с ротовой и носовой полостью в виде повышенной продукции IgE, сниженной - slgA и мобилизации IgG из кровеносного русла. Выделены три варианта иммунного реагирования у практически здоровых лиц: норма, адаптация (повышение продукции slgA, IgE и активация фагоцитов) и дезадаптация (угнетение фагоцитарного звена). При хроническом воспалении слизистой оболочки гортани выявлена гиперэргическая реактивность на местном и недостаточность Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета на системном уровнях.

Установлены клинико-иммунологические особенности у больных хроническим ларингитом с персистенцией вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в слизистой оболочке гортани в виде гиперплазии слизистой и частого рецидивирования на фоне комбинированной недостаточности иммунного реагирования на системном уровне. Обоснован и разработан способ терапии хронического ларингита иммуноглобулинами для внутривенного введения (патент Российской Федерации на изобретение № 2297847, 2007г.).

Практическая значимость работы

Определены особенности иммунного ответа на слизистой оболочке гортани у практически здоровых лиц и больных хроническим ларингитом путём формирования гиперэргической реактивности (повышенная продукция IgE).

Получены новые данные патогенеза при XJI в виде снижения показателей Т-клеточного и фагоцитарного звеньев на системном уровне, более выраженные при ВЭБ-инфицированности слизистой оболочки гортани (комбинирован-

4

ная недостаточность) и гиперэргической реактивности на местном уровне (увеличение уровня ^Е, рекрутация антител из кровеносного русла).

Показана роль герпесвирусной инфекции (вирусов Эпштейна-Барр) в патогенезе ХЛ, ассоциации сё с кокковой флорой (стафилококки, стрептококки) и влияние на клинические проявления заболевания (увеличение сроков лечения, частое рецидивирование). Обоснована возможность коррекции иммунных нарушений заместительной терапией иммуноглобулинами для внутривенного введения.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования используются в работе оториноларингологиче-ского отделения н ЛОР-кабинета поликлиники ГБУЗ «РКБ им. Г. Г. Куватова», на циклах повышения квалификации врачей Института последипломного образования, в обучении студентов, при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Мипздравсоцразвития России. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации: «Ларингит» (Уфа, 2001), «Дисфонии» (Уфа, 2002), «Герпесвирусная инфекция при заболеваниях ЛОР-органов» (Уфа, 2007), «Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистых оболочек гортани» (Уфа, 2010). Получен патент Российской Федерации на изобретение №2297847 (2007).

Положена«, выносимые на защиту

1. Местный иммунитет слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц имеет особенности по сравнению с другими участками верхних дыхательных путей (носовая и ротовая полости) в виде низкой доли секреторных форм ^А, повышенной продукцией к>Е и рекрутацией из кровеносного русла. Адаптационные механизмы у практически здоровых лиц характеризуются активацией фагоцитарного звена (нейтрофилы) и антителыюй защиты (э^А и 1»Е); при хроническом воспалении - путём гипериродукции ^Е и рекрутации ^С из кровеносного русла.

2. Иммунное реагирование при обострении хронического ларингита на системном уровне характеризуется изменением в Т-клеточном (низкий уровень С08+лимфоцитов) и фагоцитарном звеньях иммунной системы. Инфицирован-ность слизистой оболочки гортани вирусом Эпштейна-Барр (64,2%) сопровождается комбинированной недостаточностью иммунного реагирования и клини-

чески проявляется гиперплазией слизистой оболочки гортани и более частым рецидивированием (в 2 раза).

3. Иммуноглобулины для внутривенного введения при однократном введении в дозе 25 мл повышают эффективность лечения больных хроническим ларингитом, способствуют нормализации функции фагоцитов на местном и системном уровнях, быстрому восстановлению голосовой функции и сокращению рецидивов (в 3 раза).

Апробация работы

Материалы исследования доложены на международном симпозиуме по фониатрии (Москва, 1997); Всероссийской научной конференции с международным участием «Медицинские иммунобиологические препараты в XXI веке» (Уфа, 2005); на XVII съезде оториноларингологов РФ (Нижний Новгород, 2006); Всероссийской научной конференции «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (СанктПетербург, 2010); IV научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской федерации. «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011); на заседании ассоциации оториноларингологов РБ (Уфа, 2010); на расширенном заседании кафедр оториноларингологии, клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития России» (Уфа, 2011); на заседании объединённого диссертационного совета ДМ 208.006.05 при ГБОУ ВПО «БГМУ Минздравсоцразвития России» (Уфа, 09.02.2012).

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 13 научных работах, из них 3 - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ, новизна исследования подтверждена патентом РФ на изобретение (патент Российской Федерации на изобретение №2297847, 2007г.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах, содержит 34 таблицы и 30 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 171 источника (118 отечественных и 53 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 54 практически здоровых лица (ПЗЛ), которые в течение 3 месяцев не имели острых или обострения хронических воспалительных заболеваний, и 110 больных различными формами хронического ларингита (ХЛ), проходивших лечение в ЛОР - отделении ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» им. Г.Г. Куватова (гл. врач к.м.н. Нагаев Р.Я.). Из них катаральная форма ХЛ (КХЛ) была у 27 (24,54%), гиперпластическая (ГХЛ) - у 58 (52,72%) и атрофическая (АХЛ) - у 25 человек (22,72%). Распределение по полу: в группе ПЗЛ мужчин - 32(59%), женщин - 22(41%), в группе с ХЛ мужчин - 68(61,8%), женщин - 42(38,2%). Средний возраст ПЗЛ составил 47,2+0,81 лет; среди больных при КХЛ - 32,03(±1,14), ГХЛ - 45,98(±0,44) и при АХЛ - 57,8(±0,91) лет. Критериями исключения явились больные с гнойно-воспалительной патологией носп и уха и/или с острыми или хроническими системными заболеваниями (в т.ч. онкологические, аутоиммунные). У всех проводили сбор анамнеза, общий осмотр, клиническое, эндоскопическое, функциональное и клинико-иммунологическое обследование.

Ларингологическое обследование включало наружный осмотр и пальпацию гортани, непрямую ларингоскопию. Проводилась слуховая оценка голоса по методике ^бЫИ N.(1967). Инструментальные методы исследования: ларин-гостробоскопия (ЭЛС-3, производства СССР), видеоларингостробоскопия (ви-деоларингостробоскоп фирмы Карл Шторц, ФРГ).

Дизайн исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1 - Дизайн исследований

Исследования Практически Больные хроничес-

здоровые лица ким ларингитом

- клинические наблюдения, п 54 110

- иммунограмма, п 54 58

- местный иммунитет, п 30 110

- бактериологические исследования, п 30 51

- ПЦР - диагностика, п 30 45

- лечение Иммуновенином, п - 31

-традиционное лечение, п - 65

- отдалённые результаты (анкеты), п - 50

Лабораторные исследования включали иммунологические, цитологические, бактериологические и молекулярно-биологические методы (ПЦР-диагностика).

Исследованию подвергались кровь, секрет с поверхности голосовых складок, мазки и соскобы с поверхности слизистой оболочки гортани (СОГ) в области голосовых складок. Кровь из локтевой вены брали утром натощак; секрет СОГ собирали эндоларингеально с поверхности голосовых и вестибулярных складок под местной анестезией 10% раствором лидокаина (спрей) (Костюкова С.Б., 1995) при непрямой ларингоскопии ватным тупфером (массой 1 мг), смоченным изотоническим 0,9% раствором КаС1, помещали в эппендор-ферскую пробирку с 0,5 мл физиологического раствора, центрифугировали при 1500 об\мин в течение 10 минут и работали с надосадочнон жидкостью; параллельно делали мазок на предметное стекло для цитологических исследований (иммуноцитограмма).

Иммуноцитологические исследования включали в себя изучение количественных (цитоз, представительство иммунокомпетентных клеток, эпителиальных клеток, бактерий) и функциональных (степень деструкции клеток и способность нейтрофилов к фагоцитозу) показателей. Среди фагоцитирующих клеток учитывали долю деструктированных, в цитоплазме которых сохранились целые микроорганизмы [Кильсенбаева Ф. А. и др., 2003] и рассчитывали показатель незавершённого фагоцитоза по формуле: Ш/(№:+Ш)х100, где №1 -число деструктированных фагоцитов; № - число целых фагоцитов; 100 - пересчёт в проценты. Изучение деструктивных процессов в клетках осуществляли по методу Л.А. Матвеевой (1986).

В ларингеальных смывах проводили количественное определение иммуноглобулинов классов Е, А, в^А, в, М (ЗАО «Вектор-Бест», Новосиб. обл.) и активности внеклеточных пероксидаз [Азнабаева Л.Ф. и др., 2002].

В венозной крови определяли популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови и маркеры их активации в реакции непрямой иммуноф-люоресценции СПЗ+, С04+, СП8+, С016+, С022+ и НЬА-ОЯ+ с использованием моноклональных антител, имеющих флюоресцентные метки (НИИЭМ, НКП «Препарат», Н. Новгород и ТОО «Гематолог», Москва).

Поглотительную активность нейтрофилов крови определяли по способности клеток поглощать частицы латекса (процентное содержание фагоцитирующих клеток и среднее содержание частиц латекса в одном фагоците)

(Меньшиков В.В., 1987). Кислородзависимый метаболизм нейтрофилов определяли в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) («Реаком-плекс», Чита).

В сыворотке крови определяли уровень иммуноглобулинов классов в, А, М методом радиальной иммунодиффузии в геле (НИИ им. Гамалеи, Москва); комплементарной активности по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СН50 (Меньшиков В.В., 1987); циркулирующих иммунных комплексов методом осаждения 4% раствором полиэтиленгликоля ш.ш.6000 (Гудина Р.В., 1988, модификация кафедры иммунологии РМАПО, Москва, 1999) и уровней альбумина в сыворотке крови и смывах с СОГ бромкрезоловым методом (ЗАО «Век-тор-Бест», Новосиб. обл.). Проводился расчёт показателей относительной секреции антител (ОКС) СОГ (Тотолян А. А., 1999). Иммунологические исследования проводились двукратно - до лечения и непосредственно после лечения (на 12-е сутки). Комплекс иммунологических исследований выполнен на базе иммунологической лаборатории ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова».

Бактериологические исследования мазков с поверхности СОГ проводились на базе бактериологического центра ГБУЗ «РКБ им. Г.Г.Куватова» с использованием готовых планшетов (НПО Н. Новгорода (ПБДЭ и ПБДС) пробирочным способом с применением систем индикаторных бумажных.

В соскобах, взятых с СОГ, проводили выявление ДНК (методом полиме-разной цепной реакции) хламидий и герпесвирусов. Были использованы комплект реагентов для ПЦР с электрофоретической схемой детекции НПФ «Ли-тех»; «ЦИТОПОЛ» - набор реагентов для обнаружения цитомегаловирусов, «ГЕРПОЛ 1+П» - для вирусов простого герпеса I и II типов, «ЭБАРПОЛ» - для вирусов Эпштейна-Барр, «ПОЛИНИК-ХЛАМ» - для хламидий. Исследования проводились на базе ПЦР-лаборатории Республиканского перинатального центра.

В зависимости от способа лечения больных разделили на 2 группы. В первой группе (п=65) проводилась традиционная терапия (Василенко Ю.С., 2002), включающая местное медикаментозное воздействие гидрокортизоном (Зиврегшо Нускосог^от 25%) путём вливания в гортань 0,5-1,0 мл суспензии с помощью гортанного шприца и физиотерапевтическое лечение: синусоидальные модулированные токи при частоте модуляции 50-100 гц, глубине 50-100%, длительность посылок и пауз в периоде 1-2 сек., сила тока 1-2мА (до появления

9

ощущения вибрации), продолжительность процедуры 10 минут, ежедневно, на курс 10 процедур. Во второй группе (п=31), наряду с традиционной терапией, включая местное воздействие глюкокортикостероидов, однократно вводили иммуноглобулины человека для внутривенного введения (ВВИГ) - препарат «Иммуновенин» (ФГУП НПО «Микроген», Уфа) - 25,0 мл препарата вводилось внутривенно капельно со скоростью 10-20 кап/мин. (патент на изобретение №2297847, 2007г.).

Статистическую обработку проводили путём вычисления средней арифметической величины (М), стандартной ошибки показателя средней (т), критерия хи - квадрат (х2) для таблицы сопряжённости 2x2 и достигнутого уровня значимости (с поправкой Иэйтса на непрерывность). При сравнении данных двух групп рассчитывали коэффициент Стъюдента. Производилась оценка статистики связи - отношения шансов (odds ratio, OR) и границ 95%-ных доверительных интервалов для них. Статистически значимыми различиями принимались данные при достоверности р<0,05. Для изучения взаимосвязи признаков применён корреляционный анализ с определением коэффициента парной линейной корреляции (Пирсона).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты клинической оценки больных XJI показали, что большую часть пациентов (53%) составили больные гиперпластической формой. Наибольшее количество больных XJI соответствовало возрастной группе от 31 до 60 лет, атрофическая и гиперпластическая формы чаще выявлялись в возрасте 41-50 лет, т.е. в трудоспособном возрасте - соответственно 44,8% (26 из 58) и 60% (15 из 25) (рисунок 1).

%е„ SO 40 ЗО 20

..........- ^Sfcmf^i

о

до 20л от 20-30л

катаральная форма

Рисунок 1 - Распределение больных хроническим ларингитом по форме заболевания в зависимост и от возраста (%)

10

Среди больных отмечалось преобладание лиц мужского пола, особенно в группах с выраженными изменениями эпителия СОГ' (АХЛ - 64% и ГХЛ -64%). В качестве причин заболевания больными чаще всего указывались различные факторы: инфекции (50%), голосовые нагрузки (50%) или их сочетание. При АХЛ на передний план выходило воздействие внешних факторов (острые респираторные вирусные инфекции) - 75% (19 из 25).

На день обращения в стационар клинические проявления ХЛ характеризовались признаками обострения воспаления СОГ и нарушением её функций, жалобами на выраженный дискомфорт в горле, кашель, осиплость. Соотношение различной степени выраженности голосовых нарушений при различных формах ХЛ отражено на рисунке 2.

100% 90% 3 80% 1 70% 60%^ 50% \ 40% \ 30% | 20% | 10% | 0%^

катаральная форма гипзрпластическая форма

□ бег нарушения голоса Пдисфония

атрофическая форма

□ афония

Рисунок 2 - Нарушения голоса при различных формах хронического ларингита

(%)

Оценка голосовой функции проводилась по методу ЬиЫк! (1967) и показала, что наиболее выраженные изменения голоса наблюдались у больных ХЛ при гиперпластической (ГХЛ) и атрофической (АХЛ) формах заболевания в виде афоний (13,8% и 8% соответственно, по сравнению с 0% при катаральной форме).

По данным ларингостробоскопии и видеоларингостробоскопии фонатор-ные колебания голосовых складок определялись в большинстве случаев (7290%). Однако, в 10-28% случаев голосовые складки выглядели малоподвижными, отмечалось снижение амплитуды колебаний, уменьшение слизистой волны при КХЛ и ГХЛ до полного отсутствия в большинстве случаев с АХЛ. При всех

формах заболевания в половине случаев движения голосовых складок имели

11

неравномерный характер по частоте и по амплитуде. Наибольшие нарушения голосовой функции (по данным слуховой оценки голоса) и показателей вибраторного цикла отмечались при выраженных изменениях СОГ (АХЛ и ГХЛ).

Бактериологические исследования показали, что у 51% (26 из 51) больных ХЛ на СОГ присутствовала условно-патогенная бактериальная флора. Наиболее часто высевались кокки (Staphylococcus albus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus anhaemolyticus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus viri-dans, Streptococcus haemolyticus) - 73% (19 из 26) больных и грибы рода Candida - 27% (7 из 26). Кокковая флора в основном была представлена стафилококками - 53% (10 из 19), в том числе St. aureus - 32% (6 из 19) и стрептококками -21% (4 из 19) больных. В группе ПЗЛ выявленные микроорганизмы в абсолютном большинстве были представлены Neisseria sicca - 73% (22 из 30), тогда как Staphylococcus aureus в 3,3% случаев (1 из 30).

ПЦР - диагностика показала, что у 64,4 % (29 из 45) больных ХЛ имело место выявление вируса Эпштейна-Барр, по сравнению с 6,6% в группе ПЗЛ (2 из 30; х2=22,46; р=0,005), что сопоставимо с данными Иванченко Г.Ф. (2003). В то же время вирус простого герпеса был выявлен только у 3 больных, а цитоме-галовирусы и хламидии не были обнаружены.

Сопоставление данных бактериологических исследований и ДНК-диагностики показали, что у абсолютного большинства - 86% (44 из 51) больных ХЛ было выявлено контаминирование СОГ микроорганизмами (вирус Эп-штейна-Барр, кокки, грибы). Определены особенности микробного представительства в зависимости от инфицированности вирусом Эпштейна-Барр - кокковая флора (стафилококки, стрептококки) отмечалась преимущественно в сочетании с вирусом Эпштейна-Барр (рисунок 3).

Оценка клинических особенностей в зависимости от инфицированности ВЭБ показала негативное влияние вирусов на частоту рецидивов заболевания при отсутствии значимых отличий в клинике. В группе больных ХЛ, инфицированных ВЭБ, рецидивирование в течение 1 года отмечалось чаще - у 86% (25 из 29) по сравнению с 43,8% (9 из 16; Х2=3,52 при р=0,061).

Следовательно, у больных с хронической патологией гортани в качестве этиологически значимого возбудителя можно признать вирусы Эпштейна-Барр (64,4%), в том числе в виде вирусно-бактериальных ассоциаций (30%) и реже в виде вирусно-микотических (4%). Клиническими особенностями инфициро-

ванносгыо вирусом Эпштейна-Барр является более частое (в 2 раза) рецидиви-рование.

ч- 14

□ 1 Н2 D3

10

□ 4 £35 EJ6

29

Рисунок 3 - Ассоциации инфекционных агентов на слизистой оболочке гортани у больных хроническим ларингитом (%) Примечание:

1. вирус Эпштейна-Барр

2. вирус Эпштейна-Барр в ассоциации с кокковой флорой

3. вирус Эпштейна-Барр в ассоциации с грибами рода Candida

4. кокки (Staphylococcus albus. Staphylococcus aureus. Staphylococcus an-haemolyticus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus viridans, Streptococcus haemolyticus)

5. не обнаружено.

Известно, что нерсистенция герпесвирусов является маркером иммуно-дефицитного состояния (Нестерова И.В., 1998) и сдерживание их активации обеспечивается факторами иммунной системы, в том числе и на местном уровне. В этой связи проводили определение особенностей местного иммунитета (клеточных и гуморальных факторов) на слизистой оболочке гортани (СОГ) в норме и при хронических воспалительных процессах (XJI).

У практически здоровых лиц в цигограмме СОГ отмечалось превалирование эпителиальных клеток плоского эпителия над лейкоцитами (эпителиальный тип). Доля клеток плоского эпителия составляла около 75%, преимущественно без признаков деструкции (0 класс) или слабой степени деструкции (1-2 класс). Сегментоядерные нейтрофилы были представлены в незначительном

количестве (14%), из которых 21% составляли фагоцитирующие клетки. Однако в 62,12±3,14% фагоциты были деструктированы и бактерии находились в окружающей клетку «белковой сети», так называемый незавершённый фагоцитоз.

В смывах с СОГ содержались антитела: ^А, составившие около 70 % (секреторный ^А, и 1цА без секреторного компонента были представлены почти в равных количествах), в меньшем количестве - (26,23%) и в незначительном количестве - ^М и ^Е (2,28 и 0,006 % соответственно). Уровень антител ^Е и ^А обеспечивался преимущественно за счёт местного синтеза (ОКС >1,0), а и ^М- путём выпотевания из кровеносного русла (ОКС<1,0).

Сравнительная оценка показателей местного иммунитета СОГ ПЗЛ с данными на других участках верхних дыхательных путей выявила, что на слизистой оболочке носа и ротовой полости иммуноглобулины представлены преимущественно антителами с секреторным компонентом - А (более 75%), тогда как в гортани - антителами без секреторного компонента - ^А и ^О (54%), доля секреторного иммуноглобулина А - ь^А составляла 42% (р<0,05). Показатели секреции иммуноглобулинов (ОКС) свидетельствовали о значительном увеличении продукции ^Е (ОКС=16,64±7,63) на СОГ по сравнению с данными ротовой полости - 0,19±0,08 (р<0,05 при 1=2,16) и носа 0,14±0,07 (р<0,05 при 1=2,16). Одновременно отмечалось снижение показателей секреции (ОКС) СОГ - 10,65±3,36 по сравнению с данными со слизистой оболочки ротовой полости 51,44±5,67 (р<0,001 при 1= 6,2) и носа 35,71+10,01 (р<0,05 при 1= 2,37).

С помощью корреляционного анализа у ПЗЛ было выделено три варианта иммунного реагирования на СОГ. Первый вариант характеризовался взаимодействием двух факторов: секреторного иммуноглобулина А и внеклеточной пероксидазной активности ВПА (г=0,73), которое отмечалось у 40%. Второй вариант (адаптация, 47%) - активацией фагоцитарных свойств нейтрофилов и внеклеточной пероксидазной активности с одновременным увеличением уровня секреторного иммуноглобулина А и иммуноглобулина Е. Третий вариант (дезадаптация, 13%) - нарушением завершённости фагоцитоза нейтрофилов, которое сопровождалось снижением факторов защиты, а именно уровня внеклеточной пероксидазы (г = -0,59), ^Е (г = -0,82) и опосредованно б^А (г = -0,79).

Таким образом, иммунное реагирование СОГ у практически здоровых лиц характеризуется наличием взаимодействия факторов гуморального (я^А и

1оЕ) и клеточного (нейтрофнлы и ВПА) иммунитета. Отмечена готовность СОГ реагировать на воздействие факторов окружающей среды путём образования 1оЕ, что обусловливает особенности реакции СОГ при воспалении- быстрый отёк, склонность к развитию гиперплазии.

Анализ показателей местного иммунитета СОГ при хроническом воспалении выявил выраженные деструктивные изменения клеток плоского эпителия и снижение количества нейтрофилов, особенно при гиперпластическом и атро-фическом вариантах заболевания. Неповреждённые эпителиальные клетки выявлялись значительно меньше - при КХЛ показатель составил 52,88±5,50% (р<0,001), при ГХЛ - 58,8±3,44% (р<0,001), при АХЛ - 58,00±8,55 (р<0,05) по сравнению с 78,11 ±3,79% в группе ПЗЛ. Доля неповреждённых нейтрофилов при КХЛ составила 14,54±2,40% (р<0,05), при ГХЛ - 9,25+3,31% (р<0,01) по сравнению с данными ПЗЛ - 22,16+4,12%. В то же время, отмечалось увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов до 34,8±6,85% (р<0,05) при КХЛ и до 38,0±8,29% (р<0,05) при ГХЛ, по сравнению с 20,87±5,51% в группе ПЗЛ. При атрофическом варианте показатели функциональной активности нейтрофилов практически не изменялись.

У больных хроническим ларингитом была выявлена выраженная активация гуморальных факторов защиты на СОГ (таблица 2).

Таблица 2 - Гуморальное звено иммунной системы слизистой оболочки гортани больных хроническим ларингитом

Исследуемые группы

Показатели Практически Формы хронического ларингита

здоровые Катаральная Гиперпласти- Атрофичес-

лица (п=30) (п= 27) ческая (п=58) кая (п=25)

б^А,мкг/мл 15,95+3,08 17,81 ±2,98 27,06±4,05 * 36,27+10,1

1§А,мкг/мл 10,09+1,47 37,59±3,25*** 33,16±2,78*** 18,62+4,52

1§0, мкг/мл 10,45+3,29 62,54±5,58*** 56,6 + 5,37*** 38,62±10,5*

^М, мкг/мл 0,91+0,15 4,11 ± 1,07*** 2,19 ±0,33** 2,07 ±0,87

^Е, нг/мл 2,43±1,11 29,09±9,14*** 18,04±3,56*** 13,36±3,62**

ВПА, у.е. 110,23±11,57 417,6±113,15* 733,5±253,77* 234,66+48,3*

Примечание - Различие с данными практически здоровых лиц статистически значимо: * р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001.

Отмечались повышенные уровни реагиновых антител (^Е) в десятки раз и в 3-5 раз - иммуноглобулинов без секреторного компонента (рекрутируемых из кровеносного русла) - классов в, А и М и незначительное увеличение секреторных антител (я^А). При АХЛ, несмотря на отсутствие признаков выраженной антителыюй активации, спектр иммуноглобулинов характеризовался увеличенным содержанием (в 5 раз) и (в 2 раза).

Оценка показателей иммунной защиты у больных ХЛ на системном уровне (данные иммунограмм) выявила общность и особенности в зависимости от формы заболевания (таблица 3).

Таблица 3 - Иммунное реагирование на системном уровне у больных с различными формами хронического ларингита (данные иммунограмм)

Показатели Исследуемые группы

Практиче- Больные хроническим ларингитом (п=58)

ски здоро- Катараль- Гиперпласти- Атрофичес-кая

вые лица ная фор- ческая форма форма (п=20)

(п=54) ма (п= 18) (п=20)

Фагоцитарное N 4 1 1

звено

Комплемент N N N

Т-клеточное звено N N 41 11

В-клеточное звено N N N 1

СЭ16+ лимфоциты N N N 1

Примечания

1. И-показатели соответствуют группе практически здоровых лиц.

1(11) - показатели статистически достоверно увеличены по сравнению с

группой практически здоровых лиц.

3. Щ1) - показатели статистически достоверно снижены по сравнению с группой практически здоровых лиц.

4. | - изменён 1 параметр.

5. Ц - изменены 2, и более параметра.

Общим для всех больных явилось недостаточность фагоцитарного звена. Однако, если при КХЛ отмечалась лишь тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов (фагоцитоз 51,76±3,11%, в группе ПЗЛ 57,9813,06%),

16

то при выраженных изменениях СОГ (ГХЛ и АХЛ) установлена статистически значимая фагоцитарная недостаточность (соответственно 47,83±2,86% и 50,27±3,60%, в группе ПЗЛ 57,98±3,06%, р<0,05) и снижение метаболической активности нейтрофилов - индекс миелопероксидазной активности составил 1,39+0,14 при ГХЛ и 1,49+0,17 при АХЛ, против данных ПЗЛ - 2,10±0,21 (соответственно р<0,05 и р<0,05).

Было установлено усугубление иммунной недостаточности у больных с выраженными изменениями СОГ в виде снижения Т-лимфоцитов с цитотокси-ческнми свойствами (CD8+) (при ГХЛ - до 20,9+1,65%, при АХЛ - до 19,7±1,72%, в группе ПЗЛ- 28,15+1,52%, соответственно р<0,01 и р<0,01); снижения комплементарной активности у больных с ГХЛ (до 54,92+4,96 у.е. по сравнению с 70,34±1,87 у.е. в группе ПЗЛ, р<0,01); недостаточности В-клеточного звена (снижение CD22+ до 0,15±0,0М09/л по сравнению с 0,24+0,02- 109/л в группе ПЗЛ, р<0,001) и NK-клеток (CD16+ до 8,60+0,84% по сравнению с 12,11±1,19% в группе ГОЛ, р<0,05) при АХЛ.

Полученные результаты свидетельствуют о снижении противоинфекци-онной защиты на системном уровне у больных ХЛ, что сопровождалось выраженными изменениями СОГ (ГХЛ и АХЛ). Наличие выраженной недостаточности основного фактора противовирусной защиты - CD8+ является предрасполагающим фактором длительной персистенции вирусов и объясняет возможность реактивации герпесвирусов (в т. ч. ВЭБ) и их участия в воспалительном процессе.

Изучение показателей местного иммунитета СОГ больных ХЛ в зависимости от инфицированное™ ВЭБ не выявило значимых отличий. Однако, отмечались более высокие показатели иммуноглобулина Е (23Д7±1,22 нг/мл по сравнению с ПЗЛ - 2,43+1,11, р<0,001; в группе ВЭБ неинфицированных 18,04±4,14) и внеклеточной пероксидазной активности (809,02+325,63 у.е. по сравнению с ПЗЛ - 110,23+11,57у.е., р<0,05; в группе ВЭБ неинфицированных 457,12±216,31у.е.), что свидетельствует о выраженном гиперергическом иммунном реагировании СОГ в ответ на инфицированность ВЭБ.

Оценка показателей формирования иммунного ответа на системном уровне (иммунограммы) у больных ГХЛ в зависимости от персистенции ВЭБ на СОГ показала особенности - у ВЭБ инфицированных отмечалась комбинированная иммунная недостаточность - наряду с угнетением Т-клеточного звена,

отмечалось снижение антителыюй защиты и элиминационных возможностей (фагоцитарное звено).

Так, у больных ХЛ неинфицированных вирусом Эпштейна-Барр на фоне Т-клеточной недостаточности отмечалась активация гуморального пути (ТЪ2) в виде увеличения ЦИК (до 52,18±6,51у.е. по сравнению с 32,83±4,09 у.е. в группе ПЗЛ, р<0,05) и фагоцитарного звена в виде повышения функциональных свойств нейтрофилов: способности к фагоцитозу (до 65,9±3,63% по сравнению с 57,98±3,06% в группе ПЗЛ, р<0,05) и миелопероксидазной активности (МПОсп до 0,28±0,05у.е. по сравнению с 0,15+0,03 у.е., р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют, что у ВЭБ неинфицированных больных отмечается сохранность элиминационных возможностей при несостоятельности противовирусной защиты.

Тогда, как, в группе вирусоносителей (ВЭБ+), наряду с Т-клеточной недостаточностью, отмечалось угнетение и гуморального пути, что проявлялось снижением уровня 1§М (до 1,26±0,18 по сравнению с группой ПЗЛ - 1,87+0,15 г/л, р<0,05), тенденцией к уменьшению ЦИК (26,57±4,68 у.е., против 52,18+6,51 в 1руппе ВЭБ неинфицированных, р<0,01 и 32,83±4,09 у.е. в группе ПЗЛ, р>0,05) и комплементарной активности (57,60+6,14 по сравнению с группой ПЗЛ 70,34±1,87, р<0,05).

Таким образом, у больных ХЛ отмечалось снижение противоинфекцион-ной защиты, особенно у больных с выраженными изменениями СОГ (ГХЛ и АХЛ), сопряжённое с недостаточностью факторов первой линии защиты (элиминационных - фагоцитарное и комплементарное звенья) и адаптивного иммунитета (противовирусная защита - С08+) на системном уровне. Персистенция вируса Эпштейна-Барр при ГХЛ сопровождается развитием несостоятельности практически всех звеньев иммунитета, в том числе и антителыюй защиты (комбинированное иммунодефицитное состояние).

Полученные данные обосновывают необходимость применения иммуноглобулинов для внутривенного введения больным ХЛ с выраженными изменениями СОГ с целью повышения эффективности лечения.

Включение в схему терапии ВВИГ больным ХЛ способствовало сокращению сроков лечения - уже к 5-му дню 71% (22 из 31) больных отмечали исчезновение признаков дискомфорта и боли в горле (по сравнению с традиционным лечением - 57% (37 из 65, %2=1,21, р=0,27) и восстановление голоса (по сравнению с традиционным лечением - 46% (30 из 65, х2=4,25, р=0,04). При

18

оценке объективных данных было установлено более раннее исчезновение признаков воспаления и нарушения голосовой функции - восстановление цвета СОГ к 6-му дню лечения отмечалось у 45% (14 из 31) больных, тогда как при традиционном лечении у 31% (20 из 65, р>0,05) и нормализация смыкания голосовых складок на 10-12 сутки у 67% (21 из 31) пациентов по сравнению с 14% (9 из 65) больных, получивших традиционную терапию р=0,0005). Выраженная клиническая эффективность терапии внутривенными иммуноглобулинами была отмечена и в группе больных инфицированных ВЭБ - сокращались сроки восстановления голосовой функции до 7 дней (46,6%, по сравнению с 28,6% при традиционном лечении) и нормализации смыкания голосовых складок - 66,6%, против 14,3% при традиционном лечении (х2=6,17, р=0,014) на фоне улучшения ларингоскопической картины.

Оценка отдалённых результатов лечения больных ХЛ по данным анкетирования (через 1 год) показала выраженное сокращение количества рецидивов в группе больных, получавших внутривенные иммуноглобулины (рисунок 4).

□ без рецидивов эв многократные рецидивы П рецидивы 1 раз в год

1 оо% ЭО% 80% 7-о=/о 60%

50% 40%

зо% 20% Ю% о%

"традиционное лечзниз ВВМГ лечение

Рисунок 4 - Количество рецидивов лечения больных хроническим ларингитом по данным анкетирования через 1 год в зависимости от способа лечения

(%)

Так, в группе больных с традиционной терапией каждый второй - 42,3% (11 из 26) в течение года отмечал рецидив. Более того, у 15% (4 из 26) больных отмечались неоднократные рецидивы. В группе больных, получивших ВВИТ, количество рецидивов было значительно меньше - 12,5% (3 из 24; 5^=4,12, р=0,04), а повторно рецидивирующих не отмечалось (х2=2,25, р=0,14).

Положительная клиническая динамика при лечении ВВИГ подтверждалась данными в ходе мониторинга иммунологических показателей. При традицион-

ном лечении на системном уровне отмечалось выраженное снижение показателей фагоцитарного звена - фагоцитарной активности до 44,88+2,91% (в группе ПЗЛ 57,98+3,06%, р<0,05) и уровня ДО до 10,16+0,93 г/л (в группе ПЗЛ 13,75+0,68 г/л, р<0,01). При введении ВВИГ (Иммуновенин) имелась иная картина - отмечено увеличение количества антител (ДО) в сыворотке крови до 15,69+1,59 г/л, и сохранялась способность нейтрофилов к фагоцитозу -52,31+3,31%.

Непосредственно на СОГ в процессе лечения традиционными методами отмечалось угнетение фагоцитарного звена в виде снижения числа нейтрофилов до 2,44±0,95% (в группе ПЗЛ 13,76+3,38%, р<0,01). При введении ВВИГ' подобного эффекта не наблюдалось.

Таким образом, включение ВВИТ' в схему лечения больных ХЛ способствует повышению клинической эффективности проводимой терапии (сокращение сроков лечения с 14,1 до 11,5 дней и количества рецидивов с 42,3 до 12,5%) и сопровождается иммунной реабилитацией на системном и местном уровнях в отношении фагоцитарного звена.

Основные ключевые моменты иммунонатогенеза хронического ларингита и точек воздействия иммуноглобулинов для внутривенного введения представлены на рисунке 5.

Рисунок 5 - Схема иммунопатогенеза и обоснование лечения иммуноглобулинами для внутривенного введения при хроническом ларингите

Выводы

1. Иммунная защита на слизистой оболочке гортани у практически здоровых лиц, в отличие от ротовой и носовой полостей, представлена низкой долей секреторных форм антител б^А (42% против 80% и 73% соответственно) и ней-трофилов (14% против 34% и 51% соответственно), высокой продукцией ^Е (ОКС ^Е 16,6±7,63 против и 0,19+0,08 и 0Д4±0,07соответственно) и содержанием опсонинов - (27% против 6% и 13% соответственно).

2. Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистой оболочки гортани у практически здоровых лиц формируются взаимодействием б^А, ^Е и фагоцитарным (нейтрофилы) звеном, при хроническом воспалении - путём увеличения продукции ^Е (в 100 раз), повышенной рскрутации антител (^О, ^М, 1»А) из кровеносного русла (в 3-5 раз) и активации фагоцитарной способности нейтрофилов.

3. Иммунное реагирование у больных хроническим ларингитом на системном уровне характеризуется снижением элимииационных возможностей в виде несостоятельности врождённого (фагоцитарное звено) и адаптивного (Т-клеточный - С08+ лимфоциты) иммунитета.

4. У больных хроническим ларингитом инфицированность вирусом Эпштей-на-Барр составляет 64,4% случаев (по сравнению с 6% у практически здоровых лиц), в ассоциации с кокковой флорой - 30%. Иммунологической особенностью явилась комбинированная иммунная недостаточность на системном уровне (Т и В-клеточного и фагоцитарного звеньев). Клинически характеризуется выраженным нарушением голосовой функции (афония у 26% против 10% у больных неинфицированных вирусом), более частыми рецидивами в течение одного года в 2 раза (86% против 43,8% у неинфицированных больных).

5. Включение в схему лечения больных хроническим ларингитом иммуноглобулинов для внутривенного введения (Иммуновенин) способствует нормализации фагоцитарного звена иммунной системы на системном и местном уровнях. Клинически способствует быстрому восстановлению голосовой функции (на 5 день у 71%, по сравнению с 46% у больных с традиционным методом лечения) и сокращением количества рецидивов до 12,5% по сравнению с 42,3 % при традиционном методе лечения.

Практические рекомендации

1. При рецидивирующем хроническом ларингите показано исследование со-скобов слизистой оболочки гортани на присутствие вируса Эпштейна-Барр (ПЦР-диагностика).

2. У больных хроническим ларингитом снижение показателей Т и В - клеточного, фагоцитарного звеньев иммунитета могут служить основанием для иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения.

3. При обострении хронического ларингита в схему традиционного лечения следует включать введение иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Даянов, А. Н. Хронический ларингит, патогенетическая терапия / А.Н. Даянов, Н.Т. Габдуллин, Ф.А. Кильсенбаева // Сб. науч. тр. РКБ им. Г.Г.Куватова,- Уфа, 1999. - С. 124.

2. Арефьева H.A. Новые перспективы в лечении фарингита / H.A. Арефьева, В.Б. Комкова, A.II. Даянов И Сб. РКБ: Актуальные вопросы здравоохранения и практической медицины. Уфа, 2000. - С.77-79.

3. Габдуллин Н.Т. Ларингит / Н.Т. Габдуллин, А.Н. Даянов, H.A. Арефьева // Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов. - Уфа, 2001.-35с.

4. Габдуллин Н.Т. Дисфонии / Н.Т. Габдуллин, H.A. Арефьева, A.A. Цыглин, А.Н. Даянов, А.Н. Габдуллин // Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов. - Уфа, 2002. - 50с.

5. Азнабаева Л.Ф. Состояние иммунной системы больных хроническим воспалительным неспецифическим заболеванием гортани (ларингитом) / Л.Ф. Азнабаева, А.Н. Даянов, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов II Уральский медицинский журнал. 2004.- №6 (7) - С. 2-6.

6. Даянов А.Н. Иммуноглобулины для внутривенного введения в лечении больных хроническим ларингитом / А.Н. Даянов, Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов // Мат-лы XVII съезда оториноларингологов РФ. - Нижний Новгород. 2006. - С.177.

7. Азнабаева Л.Ф. Герпесвирусная инфекция при заболеваниях лор-органов / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов, Ф.А. Хафизова, З.Я. Муртазин,

А.Н. Даянов, A.B. Панкратов II Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов.-Уфа,2007. - 22с.

8. Даянов A.H. Адаптационные механизмы местного иммунитета слизистых оболочек гортани / A.H. Даянов, Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, P.A. Шарипов // Методические рекомендации для врачей и студентов мед.вузов.-Уфа, 2010. -22с.

9. Даянов А.Н. Местный иммунитет слизистой оболочки гортани в норме и при хроническом неспецифическом ларингите / А.Н. Даянов, Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева // Российская оториноларингология. Мат-лы конф. «Прикладная и фундаментальная наука - российской оториноларингологии». Приложение. -2010. - №1. - С.366-370.

10. Арефьева H.A. Внутривенные иммуноглобулины в лечении больных с хронической патологией верхних дыхательных путей / H.A. Арефьева, Л.Ф. Азнабаева, А.Н. Даянов, Н.В. Трофимова // Мат-лы IV научно-практической конф. оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации. Актуальное в оториноларингологии. - Москва. - 2011. - С.109-110.

11. Азнабаева Л.Ф. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при воспалительной патологии / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, А.Н. Даянов // Российская оториноларингология. 2011. - №3 (52). - С.6-9.

12. Азнабаева Л.Ф. Способ лечения хронического гиперпластического ларингита / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, А.Н. Даянов, P.A. Шарипов // Патент на изобретение № 2297847. - 2007. - Бюллетень № 12.

13. Азнабаева Л.Ф. Особенности местного иммунитета слизистой оболочки гортани в норме и при хронической воспалительной патологии / Л.Ф. Азнабаева, H.A. Арефьева, А.Н. Даянов // Фундаментальные исследования. - 2011. -№9 (электронный журнал). - С. 373-376.

п

и

ДАЯНОВ Айрат Назирович

АДАПТАЦИОННЫЕ МЕХАНИЗМЫ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГОРТАНИ В НОРМЕ И ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛАРИНГИТЕ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 13.02.2012 г. Формат 60x84 1116. Усл.-печ. л. 1,5 Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 10.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России