Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика, диагностика бронхита, пневмонии и реабилитация часто болеющих детей дошкольного возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

клинико-иммунологическая

характеристика, диагностика бронхита, пневмонии и реабилитация часто болеющих детей дошкольного возраста

рi б им

*.ОВСКИП ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. А. С. БУБНОВА

'РН'-.

На правах рукописи

1 п сен №

АНДРЕЕВ Андрей Германович

УДК 616 21/24-002-036.12-092-053.4

14.00.09— Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

Иваново 1994

) *

(У

Работа выполнена в Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова н иммунологической лаборатории Ивановского НИИ материнства и детства МЗ РФ.

Научный руководитель —

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Философова М. С.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шиляев Р. Р., кандидат медицинских наук Островская Г. А.

Ведущее учреждение —

Российский медицинский университет.

Защита состоится « . . . »..... 1994 года на

заседании специализированного совета К 084.33.01 при Ивановском государственном медицинском институте им. А. С. Бубнова (153462. г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно- ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . »..... 1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. Т. КОНДРАТЬЕВА

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В последние годы проблема часто болеющих, детей признана-одной из самых актуальных не только в медицинском, но и социальном плане. По мнению ведущих педиатров страны от её разрешения зависит снижение уровня заболеваемости детей раннего возраста и состояние здоровья всего подрастающего поколения (В.А.Таболин, 1979;

B.К.Таточенкр, 1981; Р.В.Тонкойа-Ямпольская, 1981; А.А.Баранов, 1986; Ю.Е. Вельтищев, 1986; И.М.Воронцов, 1986; С.М.Гавалов, 1986;

C.В.Мальцев, 1988 и другие). Успешное решение этой проблемы возможно лишь совместными усилиями педиатров с инфекционистами, иммунологами, организаторами здравоохранения и врачами смежных специальностей.

Предшествующе изучение и оценка значимости этиологических факторов, способствующих возникновению повторных острых респира-торно-вирусных заболеваний (ОРВЗ) и формированию группы часто болеющих детей (ЧБД), позволили внедрить в практику здравоохранения р д организационных и лечебно-профилактических мероприятий, что дает определенный положительный эффект по снижению частоты рецидивов бронхолегочной патологии. Однако, группа часто болеющих детей, в том числе и в регионе Ивановской области, и до сих пор определяет высокий уровень заболеваемости детей раннего и дошкольного возраста, а также временной нетрудоспособности их родителей (Н.И.Пузырева с соав., 1979; С.И.Мандров, 1981; Г.А.Островская, 1988; Н.Е.Александрийская, 1993).

На фоне частых ОРВЗ нередко развиваются бронхит и пневмония, взаимосвязь которых с предшествующими заболеваниями рассматривается неоднозначно.' Одни авторы рассматривают их как самостоятель-

ные острые заболевания (Н.П.Шабалов, 1988), другие считают рецидивирующими бронхитами (В.К.Таточенко, 1989), третьи - осложнениями ОРВЗ (Е.С.Кетиладзе с соав., 1987; В.В.Иванова с соав., 1989! Частота, тяжесть, особенности течения бронхита й пневмонии у часто болеющих детей изучены недостаточно. Перенесенные однажды, а нередко повторно бронхиты и пневмонии значительно ухудшают состояние ребенка , способствуют дальнейшему учащению ОРВЗ, аллергиза-ции организма, формированию очагов хронической инфекции в носоглотке и хронизации процесса в органах дыхания (С.М.Гавелов, 1986; Е.В.Борзов, 1991; а1 оЕ- 1992).

У часто болеющих ОРВЗ детей выявлено снижение показателей резистентности слизистых оболочек дыхательных путей : секреторного компонента иммуноглобулина А (ИгА), лизоцима, интерферона слюны и носового секрета , изменения эпителиального покрова (И.В.Ма-янская с соав., 1987; С.В.Радецкая, 1994).

Достоверное снижение количества Т- и В- лимфоцитов установлено у всех часто болеющих ОРВЗ детей (С.И.Мандров, 1984; М.А.Ку) шин, 1986; В.В.Иванова с соав., 1987) .

В период развития ОРВЗ у часто болеющих иммунологические сдвиги более значительные (А.Д.Царегородцев, с соав;, 1987) по сравнению с таковыми у редко болеющих детей (РБД). В то же время сдвиги в иммунной системе отмечают только при тяжелых и осложненных формах ОРВЗ. По мнению большинства исследователей иммунологические нарушения при ОРВЗ способствуют присоединению бактериальных осложнений в виде бронхита и пневмонии (М..А.Уланова, 1982; Л.А.Матвеева, 1983; "С.И.Кузьмин, Б.Б.Першин, 1985; В.П.Буйко, И.И.Бажора, 1986; С.Ш.Шамсиев, Н.П.Шабалов, 1986; Р/^^ТФ^ 1977. ).

Исследования иммунного статуса у больных острыми бронхитами и пневмониями в общей популяции детой многочисленны. В них также указывается снижение показателей сывороточных иммуноглобулинов (ИгА, ИгГ) и фагоцитоза, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Но эти данные получены у детей при бронхите и пневмонии или на фоне ОРВЗ. Мы не встретили работ.отражающих состояние иммунологического ответа при перспективном наблюдении одних и тех ие детей в состоянии здоровья, при повторных ОРВЗ, в периоде их ремиссии у ЧБД и появлении ослоннений в виде бронхита или пневмонии.

Успешно разрабатывались в последние годы комплексы профилактики и лечения повторных ОРВЗ у часто болеющих детей. В реабилитацию, как правило включаются массаж, лечебная физкультура, закаливание, лечение травами и другие. Однако эффективность предлагаемых комплексов реабилитации ЧБД различна, что прежде всего связано с недостатками её организации.

Нуждаются в коррекции эпидемиологические данные о частоте, особенностях течения рецидивирующих форм ОРВЗ, бронхита, пневмонии у ЧБД, что необходимо для разработки организационных форм и методов диспансеризации этих детей и наиболее эффективных методов профилактики и реабилитации.

Представляется, что наиболее перспективным направлением в снижении рецидивов бронхолегочных заболеваний у детей' является дальнейшее изучение вопросов их ятиопатогенеза , диагностики, и реабилитации с позиции сопротивляемости организма в системе "здоровый- - ЧБД - бронхит, пневмония". В связи с этим и предприлнты настоящие исследования.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить распространение, особенности клиники, становление показателей резистентности, клеточного и гумморального иммунитета при бронхите и пневмонии у часто болеющих детей раннего и дошкольного возраста с тем, чтобы усовершенствовать их диагностику, прогноз и восстановительное лечение.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить частоту и формы острых бронхолегочных заболеваний у'часто болеющих ОРВЗ детей раннего и дошкольного возраста.

2. Выявить особенности клинико-иммунологических проявлений бронхита и пневмонии, бактерицидность и состав микрофлоры слизистых оболочек у детей, часто болеющих острыми респираторно-вирус-ными заболеваниями.

3. Сопоставить показатели состояния резистентности слизистых оболочек, клеточного и гуморального иммунитета с особенностями течения острых бронхолегочных заболеваний у дошкольников с тем, чтобы уточнить причины повторных заболеваний и осложнений респираторной системы.

4. Выделить наиболее информативные диагностические и прогностические критерии формы и характера течения острых бронхолегочных заболеваний у ЧБД.

5. Предложить и дпробировать организационные формы и систематизировать комплексы восстановительной терапии при острых бронхолегочных заболеваниях у часто болеющих детей в зависимости от фор мы, тяжести и периода болезни. .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. - Выявлены высокий уровень детей дошкольного возраста, часто боле ющих острыми респираторными заболеваниями и наличий у них рецидивирующего бронхита и пневмонии в социально-экономических условиях

одного из районов г.Иваново.

- Установлена гиподиагностика бронхита и пневмонии у ЧБД, связанная с особенностями их начальных, клинических проявлений и течения, дана их клинико-иммунологическая характеристика и систематизированы алгоритмы информативных диагностических и прогностических критериев.

- Выделено 5 типов иммунологического ответа в периоде ремиссии у ЧБД: снижение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитарной активности нейтрофилов при повышении количества ЦИК; снижение Т- клеточного эвена иммунитета и фагоцитоза при повышении ИгМ, ИгГ и уровня ЦИК; снижение клеточного и гуморального иммунитета; снижение отдельных звеньев иммунитета; без сдвигов в иммунной системе. У ряда детей этих групп выявлено нарушение резистентности слизистых оболочек (снижение лизоцима и секреторной фракции ИгА слюны).

- Показана взаимосвязь частоты и формы острых респираторных заболеваний , прогноза бронхита и пневмонии с нарушением реактивности, резистентности слизистых, иммунитета, что определяет целенаправленную реабилитацию.

- Доказана эффективность предлагаемой организационной формы и комплекса реабилитации часто болеющих.детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИИ.

- Предложены и внедрены клинические критерии диагностики бронхита и пневмонии у ЧБД, отражающие особенности их течения и исхода.

I

- Дополнены критерии диагностики иммунологической недостаточности у ЧБД раннего и дошкольного возраста.

- Усовершенствована и апробирована система организации прйемствен-ности медицинского обслуживания часто болеющих детей в условиях

поликлиники, детского дошкольного учреждения, лабораторно-диагнос-тической службы, дневного стационара на базе объединенной клинической больницы, что позволяет рассматривать эту форму как городской центр реабилитации ЧБД.

- Показана эффективность традиционных методов реабилитации ЧБД с использованием рефлексотерапии, фитотерапии, гомеопатии, психотерапии, лечебной физкультуры ЧБД в центре и в семье, что способствует закономерному, стойкому снижению острой бронхолегочной патологии в районе обслуживания в течение пяти лет.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. .

Основные положения диссертации доложены и обсуждались на кон ференциях молодых ученых ИГМИ им.А.С.Бубнова (1990-1991); научно-практических конференциях врачей объединения 2 ДКБ (1989,1990, 1992); областной пульмонологической конференции (Иваново, 1993), областной конференции "Социальные медико-биологические и педагоги ческие проблемы роста и развития детей" (Иваново, 1994); совместной конференции Ивановского НИИ материнства и детства МЗ РФ и Ива новского медицинского института (1994).

Опубликована методическая разработка " Организация и оздоровительные мероприятия в условиях городского реабилитационного цеь тра часто болеющих детей (Иваново, 1994) и три журнальных статьи. Результаты исследований используются в учебном процессе Ивановского медицинского института.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ.

Бронхит и пневмония у детей раннего и дошкольного возраста, часто болеющих респираторно-вирусными заболеваниями (ЧБД), имеют клинико-иммунологическиз особенности, что определяет целенаправленную диагностику, прогноз, организационно-профилактические и

лечебные мероприятия среди этих детей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, пяти глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и графиками. Библиография вкючает отечественных и зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛЫ.МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИИСЛЕДОВАНИЙ.

В районе обслуживания объединенной 2 ДКБ проведен анализ частоты брнхита и пневмонии по обращаемости в течение пяти (1989-1993) лет в общей популяции 6363(+ 320) детей. За последние три года выявлено 445' часто болеющих детей. Перспективное клинико-иммуно-логическое обследование выполнено у 242 часто болеющих детей в возрасте 1-7 лет.' Из них у 81 ребенка верифицирован бронхит, у 91- очаговая пневмония, 70 - имели период ремиссии меяду ОРВЗ. 15 здоровых детей составили контрольную группу. Особенности клинико-иммунологических показателей у ЧБД установлены путем сопоставления с аналогичными исследованиями у редко болеющих детей (О.И.Пу-зырев, 1982,1988).

'Изучены генеалогический, биологический, микросоциальный анамнезы, данные роста и развития детей, их физическое и нервно-психическое развитие. Клиническое обследование детей проводилось по полной методологической программе оценка уровня здоровья, состояния функции органов и систем. При верификации диагнозов бронхита и пневмонии использовались общепринятые критерии диагностики (В.К. Таточенко, 1981; Р.Р.Шиляев с соав., 1993), при необходимости проводились рентгенологические исследования.

Реактивность организма характеризовали клинические признаки,

абсолютные и относительные показатели гемограммы (общепринятый унифицированный метод - В.В.Меньщиков, 1977; М.С.Философова, 1977) Резистентность слизистых дыхательных путей отражали активность лизоцима (нефелометрический метод В.М.Шубина с соав.,1982) и содержание секреторного компонента ИгА (по Манчини с соав., 1965) слюны, бактериологические исследования со слизистой носа и зева с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Состояние клеточного иммунитета оценивали 1Л\!&№, характеризуя количество Е-РОК, ЕАС-РОК с эритроцитами барана 1972), гуморального - по уровню сывороточных иммуноглобудинов А, М,Г методом радиальной иммунодиффузии в геле ( /Лап^ЙИС Ь , 1964).

Фагоцйтарнусактивность нейтрофилов отражали спонтанный и стимулированный зимозаном НСТ-тест ( (эОНсЛол с£ оС. в модификации А.А.Демина, 1976) с расчетом резерва фагоцитоза."

Клиническое наблюдение и обследование проводилось в стационаре и поликлинике 2 ДКБ и на кафедрё педиатрии лечебного факультета ИГМИ.

Иммунологические исследования выполнялись в специализированной лаборатории консультативной поликлиники Ивановского НИИ материнства и детства МЗ Р$. Биохимические исследования проведены в централизованной биохимической лаборатории при 8-ой клинической' больнице. Выполнено 2158 параклинических исследований.

Математическая обработка полученных результатов проведена с помощью стандартного програмного обеспечения ПЭВМ типа ВМ РС-АТ "Диалог". Для разработки критериев оценки и прогноза здоровья детей в разных клинических ситуациях использован последовательный

анализ Вальда (Е.В.Гублер, 1985). Число необходимых наблюдений планировалось по методике М.В.Иилинской с соав. (1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

• Показателе распространения острого бронхита за пять лет в районе обслуживания 2 ДКБ и поликлиники в общей популяции детей высокие - 55,92 Жо и соответственно по годам колеблется : 78,2б£о, Г .. . 64,84 «о, 55,15 %о, 45,99 %о, 29,93 %о.

Бронхитом преимущественно болеют дети дошкольного возраста (84,6 %), что почти в два (1,8) раза превышает заболеваемость в общей популяции и в 3 (3,1) раза - среди детей школьного возраста.

Средние показатели частоты острой пневмонии за эти годы (2,2 %о) значительно ниже таковых в различных регионах России (В^К.Таточенко, 1986) и также имеют значительные колебания в разные годы : 4,15 %о, 3,05 Яо, 1,34 Жо, 1,52Хо, 0,71%о. В дошкольном возрасте она диагностируется-почти в два (1,92) раза чаще , чем в общей популяции и в 9 (9,4) раз , чем среди детей школьного возраста.

Наибольшее распространение бронхиты (139,03!) и пневмонии (30,7 %) имеют среди ЧБД. 3 и более эпизода бронхита имели более половины (64,5£), повторные пневмонии одна пятая (20,7 %) детей.

Следовательно ЧБД представляют высокую степень риска развития бронхита и пневмонии, которые имеют склонность к рецидивирующему течению.

Большинство часто болеющих детей больных бронхитом и пневмонией имеют несколько сопутствующих заболеваний, среди них преобладают аллергические диатезы, дефицитная анемия (12,9 %), тимоме-галия (153:), очаги хронической инфекции в носоглотке (15%). Реали-

зация иммунотопической аномалии конституции в диатезы провоцировалась нерациональным применением лекарственных препаратов и нарушениями питания. Своевременное выявление и устранение этих факторов является существенным мероприятием в профилактике рецидивирующих острых бронхолегочных заболеваний.

Клинические симптомы бронхита у ЧБД отличаются тем, что почти у половины (47,9%) при простом и большинства при обструктивном (97,23!) бронхите выражены синдромы интоксикации и инфицирования. Заболевания, как правило, имеют постепенное развитие, на фоне очередного ОРВЗ. Преимущественно выражены катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, с наличием.сухого кашля с вязкой, плохо отделяемой мокротой. Бронхообструктивный синдром развивается постепенно в течение 3-4 дней, носит затяжной характер. Клинически бронхолегочные проявления характеризуются обычными симптомами, но длительно удерживаются сухие свистящие, средне-и крупнопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограммах органов грудной клетки при бронхитах выявляются симптомы эмфиземы, усиления бронхосо-судистого рисунка и инфильтрация корней. У ЧБД типично циклическое течение болезни. Пневмонии преимущественно имели очаговый характер поражения . Отсутствие острого начала заболевания пневмонией, характерных для этого заболевания симптомов и неустановленный срок начала заболевания у значительной части ЧБД (38,6%) способствовали их поздней диагностике. В связи с этим, имели средне тяжелое состояние подавляющее число ЧБД (70,ЗЯ). Слабо выраженная температурная реакция (субфебрильная температура у 44%), наличие катаральных явлений дыхательных путей во многих случаях также затрудняли диагностику. Продолжительность заболевания и период выздоровления при пневмонии у ЧБД затягиваются от 3 недель до 2 меся-

и более.

Цикличность бронхита и пневмонии у ЧБД после или на фоне ОРВЗ юэволяют считать их осложнениями . -Клинические особенности бронхита и пневмонии, их затяжной характер обусловлены также измене-■шями в бронхолегочнсй системе после ранее перенесенных ОРВЗ и эго осложнений. Выявление клинические особенности бронхита и пневмонии у ЧБД включены в алгоритмы диагностических критерий, использование 'которых снижает диагностические ошибки и случаи их поздней диагностики.

При острых бронхолегочных заболеваниях у ЧБД выявлено снижение реактивности со стороны показателей периферической крови : анемия (10,4%) или пограничное с анемией состояние (32,0£), лейкопения (37,8%), лимфоцитопения (50%), моноцитопения 12,5%), эози-нофилия (50%). Только одна треть больных (31,2 X) имеют реактивный тип скорости реакции оседания эритроцитов. Оти изменения сохраняются и в периоде ремиссии у половины (51,4%) ЧБД, что свидетельствует о сохраняющейся воспалительной реакции и аллергизации организма ребенка. Продолжающийся процесс нарушения гомеостаза у ЧБД в периоде ремиссии подтверждают также повышение активности щелочной фосфатазы , уровня липопротеидов, показателей перекисно-го окисления липидов (ПОЛ) по уровню молонового альдегида. Последнее свидетельствует о повреждении на клеточном и мембранном уровнях, а также персистенции антигена. По данным О.И.Пузырева (1982) при этом нарушаются окислетильно-восстановит'ельные (ОКВ) процессы что может способствовать нарушению иммунитета.

,Индивидуальные показатели большинства параметров характеристики отдельных звеньев иммунной системы у ЧБД больных острыми и рецидивирующими бронхитами, имеют значительный диапазон колебания.

Статистическая обработка полученных результатов соответственно■ возраста детей форме и периоду развития заболеваний позволила вы явить обцие закономерности фазового характера иммунологического ответа у ЧБД.

При бронхитах особенно обструктивном и пневмонии, у ЧБД всех возрастных групп, без достоверных различий от периода болезни, Снижено среднее количество Т-лимфоцитов. При этом у детей раннег и преддошкольяого возраста их количество не восстанавливается и в периоде выздоровления. Исключение составляют дети 3-7 лет, у которых отмечена тенденция к нарастанию числа Т-лимфоцитов при, выздоровлении.

Почти во всех исследованиях у ЧБД, во все периоды достоверн1 снижены фагоцитарная активность нейтрофилов, активность лизоцима и секреторного ИгА слюны, но имеется более высокий уровень ЦИК.

По сравнению с РБД у детей всех возрастных групп средний уровень сыворотки крови у ЧБД, особенно при обструктивном бронхите и пневмонии достоверно ниже нормативов и показателей у РБД. Низкие показатели ИгА при простом бронхите в остр<5М периоде имел! 25 % , в периоде выздоровления - 33 %, при обструктивном- соответственно - 35Я и 45 %, при пневмонии эти изменения были более выраженными.

Среднее содержание ИгМ при простом бронхите, за исключением острого периода у ЧБД в возрасте 3-7 лет, повышена как в остром (ЗЗЯ), так и в периоде выздоровления (57£). Однако значительная группа детей имеет снижение уровня ИгМ (соответственно 26-2735). В случаях обструктивного бронхита в остром периоде у большей части детей выявлено повышение (Ь5%) , реже снижение (22,8л) уровня ЧгМ, а в периоде выздоровления наоборот (соответственно 9% и 27%)

1етей редко (2,1%) диагностируются простой бронхит, при котором шеется хороший эффект от реабилитации.

Пятый вариант - без сдвигов в изучаемых иммунологических по-*азателях установлен у 8 (16,6%) детей, но со снижением реактивности и резистентности организма.

Общей закономерностью иммунологического ответа при бронхитах и пневмонии у ЧБД являются снижение резистентности слизистых оболочек по уровню лизоцима и секреторного ИгА, фагоцитарной активности нейтрофилов, дефицитом Т-лимфоцитов. Фазовый характер гуморального ответа отличается поздним включением и задержкой элиминации ИгМ в периоде реконвалесценции, что не исключает персистен-цию возбудителя. Данное предположение подтверждается высоким уровнем ЦИК и прямой взаимосвязью этих показателей. Снижение уровня ИгА и ИгГ, задержка их нормализации, а иногда более низкие параметры у достаточно большой группы ЧБД при клиническом выздоровлении от бронхита свидетельствуют об использовании резервов и даже угнетении синтеза основных факторов гуморального иммунитета.

Выявленные особенности клиники, резистентности, иммунитета, способствуют рецидивированию простого, обструктивного бронхита и пневмонии у ЧБД, что определяет пути своевременной их диагностики и патогенетической профилактики и коррекции.

Лечение ЧБД зависало от периода и формы болезни с учетом выявленных индивидуальных особенностей по программам разработанным ранее и дополненным и систематизированным нами.

Особое-внимание уделяется соблюдению режимных моментов (оздоровительная гимнастика, сон, питание, прогулки). Широко используются традиционннэ мэюды лечения - рефлексотерапии, психотерапия, гомеопатия, Фитотерапия, массаж и другие), что позволило о~г-

раничить применение антибактериальных средств и химиотерапии.

■ Эффективность проводимого лечения учитывалась по улучшению общего состояния, исчезновению катаральных явлений верхних дыхательных путей и состоянию бронхолегочной системы . Объективными критериями эффективности лечения были : оценка весовой кривой, динамометрия, жизненной емкости легких, содержание гемоглобина.

В результате лечения выписано с улучшением 95 %, без перемен 4,5 %, с ухудшением за счет присоединения ОРВЗ 0,5 % детей.

Эффективность реабилитации изучена у 60 детей в ближайшем катам.незе. Выделено три группы детей : первая - 20 % детей не бо левшие ОРВЗ в течение 6 месяцев и более,вторая - 50 % детей пере несли одно ОРВЗ , но с более легким течением и без осложнений, третья - 30 % детей остались в группе часто болеющих (частота и тяжесть заболеваний у них значительно уменьшились).

Угубленное обследование детей третьей группы показало, что у них трудно поддаются лечению очаги хронической инфекции, сохра няются пограничные состояния, а также сохраняются и прогрессирую иммунологические сдвиги. Большинство этих детей имеют неблагопри ятные микросоциальные условия. Этим детям необходимы повторные курсы реабилитационной терапии, пребывание в специальных группах в доакольных учреждениях или дневном стационаре центра, более пр думанные индивидуальные планы оздоровления на врачебных участках поликлиника и в семье.

В центре реабилитации в течение двух лет оздоровление получили 620 детей. Смеем полагать, что проводимая в нем работа ока-сала существенное влияние на динамику снижения в общей популяции детей Октябрьского ряйона г. Иваново бронхитов в 4 раза (с 81,75' дс 29,93*0), пиевмочии с 6 раз (с 4,15 %о до 0,71%о).

ВЫВОДЫ.

1. Бронхит и пневмония наиболее частое распространение имеют детей дошкольного возраста и преимущественно среди часто болею-

,их ОРВЗ. Факторами, способствующими их рецедивированию, являются .номалии конституции, реализующиеся в аллергический диатез под лиянием повторных ОРВЗ; нарушения питания, нерационального при-1енения антибиотиков, очаги хронической инфекции и болезни пато-югического фона, что определяет пути первичной их профилактики.

2. Особенностями клинических проявлений бронхита у ЧБД явля-¡тся преимущественно обструктивный его характер, затяжное и реципирующее течение, более выраженные синдромы инфицирования и ток-:икоза по сранению с таковыми у РБД.

Пневмония у ЧБД отличается отсутствием острого начала завоевания, скудностью клинических проявлений, наличием нехарактер-шх для пневмонии симптомов, выраженных катаральных явлений со ¡тороны верхних дыхательных путей, а также слабо выраженной тем-юратурной реакцией, наличием бронхитических симптомов, большей . фодолжительностью болезни. Эти выявленные особенности способст-¡уют гиподиагностике острых бронхолегочных заболеваний у ЧБД.

3. У ЧБД имеет место снижение реактивности по клиническим ;имптомам, гемограмме (лейкопения, лимфопения,моноцитопения,иози-юфелия), резистентности слизистых дыхательных путей (снижение шзоцима и секреторного ИгА), уровень которых взаимосвязан с формой и тяжестью острого бронхолегочного процесса (бронхит, пневмо-1ия). ' .

4. Иммунологический статус ЧБД отличается различными сдвига-ш во всех звеньях, что зависит от возраста и периода болезни. 1аиболыпие изменения отмечаются при пневмонии в острый период за-

болевания (снижение Т-лимфоцитов, фагоцитоза, ИгА, повышение ИгМ и ЦИК), меньшее при обструктивном и простом бронхите^которые сохраняются и в периоде выздоровления.

5. Выявлено 5 вариантов состояния иммунного статуса у ЧБД в периоде относительной ремиссии : трйнзиторный иммунодефицит у'28,8 детей , снижение клеточного и гуморального иммунитета у 18,2 %! детей, снижение клеточного иммунитета и фагоцитоза у 21,2 % дете? парциальные нарушения в отдельных звеньях иммунитета у 26,2% детей и без сдвигов изучаемых показателей иммунного статуса (клиническая форма ИДО у 16,6% детей.

6. Наиболее тяжелый первый вариант состояния иммунологической защиты, при котором сочетается нарушение клеточного, гуморал! ного и фагоцитарного звеньев иммунитета при повышенном содержанм ЦИК отмечен у детей, которые имели раннюю.заболеваемость ОРВЗ, повторные осложнения в виде бронхита и.пневмонии, болезней патологического фона, обуславливающие снижение реактивности , резистентности и развития аллергизации рассматривается нами как трон-зиторное ИДС.

7. Клинические особенности бронхита и пневмонии , а также гематологические и иммунологические показатели систематизированы в виде диагностических и прогностических критериев для их своевременной диагностики у ЧБД, а такне определяют организацию и целенаправленную терапию сопутствующих заболеваний, коррекцию гематологических, биохимических и иммунологических нарушений.

8. Обоснована организация дневного стационара для часто болеющих детей и включение в известные оздоровительные комплексы средств повышавших резистентность организма, нормализующих реактивность и иммуномодулирующих средств.Показана их эффективность

а исход бронхита и пневмонии, их распространение в общей популя-ии и ЧБД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Рекомендовано внедрение клинических критериев диагностики брон-:ита и пневмонии у ЧБД, отражающий особенности их течения и исхо-[а. Необходимо использование новых критериев диагностики иммуно-югической недостаточности у ЧБД.

■ Целесообразно повсеместное внедрение апробированной системы прЯ-¡мственности медицинского обслуживания ЧБД и созданий реабилита-(ионного центра с дневным стационаром и с использованием традици-шных методов оздоровления. .

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

! Наименование трудов ! рукоп ! !или

! !печ.

.1Название издат.!к-во!Фамилии !яур.;№,год 1печ.!соавт. ! !лис.¡работ

1. Иммунокоррекция ост- печ. рых бронхолегочных' заболеваний у детей: раннего и дошкольного . возраста

Высеваемость микрофлоры у детей ДДУ.

Клинико-иммунологи-ческие особенности бронхита у ЧБД.

4. Организация и озд. мероприятия в центре реабилитации ЧБД.

печ.

печ.

печ.

1 Всес.конгресс 1 по болезням орг. дыхания (сбор.) Киев,1990,9-12 окт.,стр.330

Пузырев О.И Бабакова JI. Кабаков А.Е Коряковс-кая H.H. ЛаговскаяИ.

Тезисы докладов 2/2 научной конф. молодых ученых ИГМИ Иваново,1985, с.67-69

"Рецидивирующие 7/5 Пузырев 0. заболевания ор-

j

ганов дыхания у дете{Г, Иваново, 1994

Метод.разраб.для эодо Философо-врачей и инТернов ва М.С. педиатров, Иваново -ЛебедеваС. 1994 Пузырев 0.

Мерлян С.П

Соискатель

Ученый секретарь сове

А.Г.Андреев Л.А.Полумискова

2

3