Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика детей раннего и дошкольного возраста при наличии эндогенных факторов риска

РГГ) од

2 1 АПР Ш7

На правах рукописи

ТРОФИМОВА НАТАЛЬЯ ПАВЛОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПРИ НАЛИЧИИ ЭНДОГЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1997 г.

Работа выполнена в Кировском НИИ гематологии н переливания крови

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. ЗАЙЦЕВА доктор медицинских наук, профессор Я.Ю. ИЛЛЕК

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Ф. БАЛАШОВА доктор медицинских наук, профессор А.И. СМИРНОВА

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН

Защита диссертации состоится " 8 " мая 1997 г. в _10 час, на заседании диссертационного совета К 084.09.03 при Пермской государственной медицинской академии (614000, Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан " 7 " апреля 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских

наук, доцент Л. Е. Леонова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В настоящее время большое внимание уделяется изучению иммунологической недостаточности у детей и причинам ее развития. Это обусловлено тем, что в основе патогенеза большинства заболеваний лежат нарушения иммунной системы. Состояние здоровья детей чутко реагирует на увеличение интенсивности загрязнения окружающей среды, наблюдающейся в последние годы. Около 30% детей к 6-летнему возрасту имеют ту или иную патологию, а среди здоровых - 2/3 составляют дети с различными функциональными нарушениями (Демин В.Ф. и соавт., 1994; Azizi В.Н., Henri R.L., 1990). В частности, у детей, живущих в крупных промышленных городах, наблюдаются отклонения в показателях иммунологической реактивности (Лозовой В.П., 1988; Ми-хайленко A.A., 1992 и др.). Однако результаты иммунологического мониторинга здоровых детей представлены в литературе единичными сообщениями.

Учитывая различия в экологической, климатической, социально-экономической обстановке регионов, весьма актуальной является характеристика иммунного статуса детей в зависимости от места их проживания. Нормативы иммунологических показателей для детей Вятского региона практически не изучены.

В связи с ростом проявлений иммунологической недостаточности у детей необходимо дальнейшее выяснение причин ее развития, разработка конкретных критериев формирования групп риска среди детского населения.

В числе факторов, способных оказать неблагоприятное воздействие на иммунную систему, важное, на наш взгляд, место занимает носительство патогенного стафилококка, которое широко распространено у детей. Иссле-

дования, выполненные у взрослых людей, показали наличие иммунных нарушений при длительной персистенции указанного микроба. Данные, касающиеся оценки иммунного статуса детей бактерионосителей, ограничены.

Немаловажное значение в патогенезе вторичной иммунной недостаточности имеет нарушение иммунорегу-лирующей роли системы гипофиз - надпочечники (Магру-пов Б.А., Алексеевских Ю.Г., 1991; Бережков Л.Ф., 1995; Khansari D.N. et al., 1990). При недостаточной глюкокорти-коидной функции коры надпочечников ослабевает сопротивление организма к инфекции, снижается активность фагоцитарной реакции (Балицкий К.П., Векслер И.Г., 1975). Повышение уровня кортизола в крови ведет к угнетению б л асттранс формации лейкоцитов (Хмельницкий O.K. и со-авт., 1983), тормозит миграцию В- лимфоцитов и кооперацию между Т- и В- лимфоцитами (Петров Р.В. и соавт., 1975). Однако в доступной литературе мало освещен вопрос о взаимодействии иммунной системы и глюкокорти-коидной функции коры надпочечников у здоровых детей. Ухудшение социально-бытовых условий ведет к неблагоприятным изменениям в структуре питания - снижается поступление белков, витаминов, микроэлементов. Одним из важных биологически активных микроэлементов, входящих в состав ряда ферментов, принимающих участие в системе иммунной защиты организма, является железо. Как дефицит железа, так и увеличение его содержания отражаются на состоянии иммунитета и способствуют предрасположенности к инфекционно-воспалительным заболеваниям (Назаретян М.К. и соавт., 1982; Митерев Г.Ю., Альперин П.М.., 1983; ЭлинР.Дж., 1982 и др.). Однако преобладающее число исследований по оценке иммунитета в условиях дисбаланса в метаболизме железа выполнено у детей с различными заболевания

ми, тогда как изучение этого вопроса применительно к здоровым детям, нельзя считать завершенным.

Цель исследования: изучение характера иммунных нарушений у детей с учетом влияния ряда неблагоприятных факторов.

Задачи исследования:

1) установить границы индивидуальных колебаний и среднестатистические значения иммунологических показателей первого и второго уровней анализа у практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста;

2) проанализировать связь иммунных нарушений у детей с наличием стафилококкового бактерионосительства;

3) определить частоту и характер отклонений в показателях иммунного статуса при изменении уровня ферритина и кортизола в сыворотке крови детей;

4) выработать рекомендации по формированию групп риска среди детей дошкольного возраста.

Положения, выносимые на защиту:

- средне нормативные иммунологические показатели детей раннего и дошкольного возраста, проживающих в Кировской области, имеют региональные отличия;

- "здоровое" носительство патогенного стафилококка сопровождается изменениями иммунологической реактивности у детей;

- выраженные отклонения в уровне ферритина и кортизола в крови детей являются дополнительными факторами риска развития иммунных нарушений.

Научная новизна: впервые проведена комплексная оценка иммунного статуса большого контингента детей, проживающих в г. Кирове и близлежащих районных центрах; получены новые данные о состоянии иммунологической реактивности организма у детей-носителей патогенного стафилококка; выявлены дополнительные факторы риска развития иммунных нарушений у детей.

Практическая ценность и пути реализации работы: проведенные лабораторные исследования позволили определить показатели иммунологической реактивности, свойственные детскому населению региона, что используется при интерпретации результатов оценки иммунного статуса здоровых и больных детей. Охарактеризованы некоторые критерии риска развития иммунологической недостаточности у детей, разработаны предложения по совершенствованию существующей практики диспансеризации детей.

Материалы проведенных исследований используются в практической деятельности врачей отделения детской гематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови, детских лечебно-профилактических учреждений города, в работе сотрудников лаборатории иммуногематологин института, лаборатории клинической иммунологии детской областной клинической больницы, а также в учебном процессе сотрудниками кафедр детских болезней, инфекционных болезней, туберкулеза Кировского медицинского института.

Утверждены в департаменте по здравоохранению, физкультуре и спорту и внедрены в практическое здравоохранение 3 информационных письма:

1) "Эффективность лечения в местных санаториях детей с изменениями иммунологической реактивности";

2) "Частота и характер иммунных нарушений при стафилококковом бактерионосительстве у детей";

3) "Нормативные показатели иммунологической реактивности организма у здоровых детей г.Кирова и области".

Апробация диссертационного материала: результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Кировского областного общества гематологов (1992), 4-ой и 5-ой научных конференциях молодых ученых (Киров, 1994; 1996), на научно-практических конференциях Кировского НИИ гематоло-

гии и переливания крови по итогам работы в 1993 и 1995 г. г., на 3-й научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1994), региональном семинаре по СПИДу (Киров, 1994).

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 166 наименований работ, из которых 135 отечественных и 31 иностранных авторов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач нами проведено обследование 725 детей в возрасте от 1 года до 7 лет.

Согласно анагомо-физиологическим особенностям детского организма все обследованные были разделены на

2 возрастные группы: дети раннего возраста составили 1-ю группу, в которую вошли 255 детей в возрасте от 1 года до

3 лет; дети дошкольного возраста составили 2-ю группу -470 детей 4-7 лет.

Обследование включало врачебный осмотр, клини-ко-лабораторную оценку иммунного статуса, диагностику стафилококкового бактерионосительства, определение уровня кортизона и ферритина в крови. Для характеристики иммунного статуса использовали тесты 1 и 2 уровней, позволяющие определить состояние клеточного, гуморального иммунитета, факторов неспецифической резистентности организма. Исследовали

венозную кровь, взятую в утренние часы, чтобы исключить влияние суточных биоритмов (Шурлыгина A.B., 1991).

Содержание лейкоцитов и общих лимфоцитов определяли методом световой микроскопии, препараты окрашивали по Лейшману.

Количество Т-лимфоцитов в периферической крови подсчитывали в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК), содержание В-лимфоцитов определяли по методу "комплементарного" розеткообразования (ЕАС-РОК) (Bianco С. et al., 1970; Зинковская Л.Н., 1977).

Подсчет субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4 и CD8) в реакции непрямой поверхностной иммунофлюоресценции осуществляли с помощью моноклональных антител ИКО-86 и ИКО-31, производимых Нижегородским НПК "Препарат" с использованием методических рекомендаций 3. Г. Кадагидзе и соавт. (1986). Рассчитывали иммунорегулятор-ный индекс (ИРИ) - соотношение CD4 и CD8.

Методом розеткообразования определяли количество лимфоцитов, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (ИЛ-2) (Новиков Д.К., Доценко Э.А., 1990).

Уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965), используя моноспецифические сыворотки, выпускаемые Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов. Содержание общего иммуноглобулина Е в крови исследовали иммунофермент-ным методом с наборами фирмы "Биоиммуноген" согласно инструкции предприятия, изготовившего тест-системы. При определении фагоцитарной активности нейтрофилов использовали инертные частицы латекса размером 0,8ц, подсчитывая при этом процент фагоцитирующих

нейтрофилов и фагоцитарный индекс (Потапова С.Г. и со-авт., 1977).

О бактерицидной активности нейтрофилов судили по спонтанному и стимулированному пирогеналом вариантам НСТ-теста (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979). Кроме того, определяли процент розеткообразующих нейтрофилов (ЕАС-РОН) (Чередеев А.Н. и соавт., 1981).

Концентрацию сывороточных бета-лизинов и лизо-цима измеряли ускоренным нефелометрическим методом, основанным на регистрации степени лизиса В. subtilis при исследовании бета-лизинов и М. lysodeicticus при исследовании лизоцима (Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974, 1977).

Комплементарную активность сыворотки крови оценивали микрометодом по 100% гемолизу эритроцитов барана (Вавилова JI.M. и соавт., 1984), циркулирующие иммунные комплексы - методом осаждения полиэтиленг-ликолем (Белокриницкий Д.В., 1987).

Концентрацию сывороточного ферритина определяли иммунорадиометрическим методом с тест-системой "ИРМО-ферритин", уровень кортизола в сыворотке крови -радиоиммунным методом с использованием набора "СТЕРОН-К". Измерения проводили на гамма-счетчике "ГАММА-НТ". Тест-системы разработаны в Институте биоорганической химии АН республики Беларусь. Взятие мазков из зева и носа выполняли трехкратно с помощью стерильных ватных тампонов. Оценивали величину микробного очага (Бочков И.А. и соавт., 1989). Выделенные культуры идентифицировали по морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам в соответствии с современными классификационными схемами по Bergey (1986). При определении видовой принадлежности коагула-зоположительных стафилококков придерживались схем идентификации А.К. Акатова (1983), A.C. Baird-Parker (1974). Стафилококки исследовали на способность к образованию пигмента, плазмокоагулирую-

щую, лецитиназную и гемолитическую активность, определяли биохимические свойства (анаэробное расщепление маннита, окисление глицерина, активность фосфатазы) (Смирнов A.M. и соавт., 1977). Фаготипирование проводили с помощью Международного набора стафилококковых бактериофагов. Чувствительность к антибиотикам изучали с помощью стандартных индикаторных дисков.

Обработку полученных результатов выполняли на персональном компьютере ШМ-286 с помощью методов вариационной статистики (Манцевичюте-Эрингене Е.В., 1964).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 453 из 725 обследованных нами детей (189 - из 1-й группы, 264 - из 2 группы) изучен подробный анамнез жизни по амбулаторным картам и выпискам из историй развития ребенка.

Большинство детей находились примерно в одинаковых жилищно-бытовых условиях, четверть из них воспитывалась в многодетных семьях (трое и более детей).

Патология беременности и родов наблюдалась у матерей детей раннего возраста достоверно чаще, чем у матерей детей дошкольного возраста (40,7 ± 3,57% против 28,4 ± 2,77% и 33,9 ± 3,44% против 13,3 ± 2,18% соответственно).

Более половины детей в обеих группах родились с нормально-адаптивными длиной и массой тела (масса 30003500 г, длина тела 50-55 см), однако почти у 1/3 детей масса тела была менее 3000 г, а длина тела менее 50 см.

Перинатальная патология преобладала у детей 1 группы (30,2 ± 3,34% против 13,6 ± 2,11% у детей 2-й группы).

Таким образом, результаты, полученные нами при анализе анте- и перинатального периодов у детей, родившихся в 1986-1990 г. г. и в 1991-1994 г. г., указывают на снижение процента нормальных родов, увеличение уровня заболеваемости беременных, перинатальной патологии новорожденных, что связано, по-видимому, с ухудшением экологической обстановки, условий труда, питания и др. Эти результаты вполне согласуются с литературными данными (Ваганов H.H. и соавт., 1994).

Проанализировали структуру заболеваемости у обследованных детей. Поскольку спектр заболеваний у них весьма широк, согласно общепринятым правилам (Петров Р.В. и соавт., 1992) выделили два основных иммунопатологических синдрома, встречающихся наиболее часто: инфекционный и аллергический. Установлено, что инфекционный, синдром в обеих возрастных группах встречался в 1,5-2,0 раза чаще аллергического.

Во время осмотра, проводимого непосредственно перед взятием крови на исследование, дети жалоб не предъявляли, находились в удовлетворительном состоянии. Однако у 7,2% осмотренных детей на коже имелись проявления аллергического дерматита в виде сухой или мокнущей экземы, у 3,97% детей выслушивался систолический шум в области сердца.

Группу здоровья у обследованных детей определяли, руководствуясь соответствующими правилами (Доскин В.А., Рахманова М.Н., 1993). При этом 9,2% были отнесены к 1-й группе здоровья, 73,6% - ко 2-й, 17,2% - к 3-5-й. Следовательно, подавляющее большинство детей относятся ко 2 группе здоровья и имеют довольно высокий риск развития различных заболеваний. Подобное распределение детей по группам здоровья находили и другие исследователи. Поскольку иммунологические показатели здоровых людей могут иметь региональные отличия, обусловленные

природно-климатическими особенностями, экологической обстановкой, социальными и другими факторами, считают целесообразным отработку региональных параметров иммунологической нормы для различных возрастных групп населения (Бутенко Г.М., 1993; Левин Б.М., 1995).

С этой целью нами среди обследованных отобраны 328 детейс1-й и 2-й группами здоровья, у которых в течение предшествующего месяца и на момент осмотра не были обнаружены проявления каких-либо острых заболеваний, в течение месяца им не проводились профилактические прививки. В анамнезе обследованных детей не выявлено рецидивирующих заболеваний, хронической патологии, склонности к простудным и аллергическим заболеваниям. К 1-ой возрастной группе принадлежали 80 детей (46 мальчиков и 34 девочки), ко 2-ой - 248 детей (126 мальчиков и 122 девочки). Поскольку нами не найдено существенных различий в среднестатистических значениях иммунологических показателей у мальчиков и девочек в обеих возрастных группах (исключение составляет уровень ^Е в сыворотке крови - у мальчиков в обеих возрастных группах он значительно выше, чем у девочек), в дальнейшем мы анализировали полученные результаты только по критериям возраста.

Среднестатистические значения иммунологических показателей приведены в табл.1, из которой видно, что у детей 4-7 лет, по сравнению с детьми раннего возраста, отмечается более низкое содержание лейкоцитов, общих лимфоцитов, абсолютное количество Т- и В-лимфоцитов. В этом же возрастном интервале нарастает уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, О и, особенно, Е. Повышение концентрации 1§Е в сыворотке крови можно объяснить не только увеличением антителопродукции с возрастом, но и нарастанием аллергизации детей. Количество фагоцитирующих нейтрофилов с возрастом снижается, а число розеткообразуюших нейтрофилов уве-

личивается. Все остальные иммунологические показатели у детей 1-й и 2-й групп существенных отличий не имеют.

Представленные показатели расценивались нами как региональные нормативы иммунного статуса детей соответствующего возраста.

При сравнении полученных нами региональных нормативов с общереспубликанскими показателями иммунного статуса детей, приведенными в монографии Лебедева К.А. и Понякиной И.Д.(1990), обращают внимание более низкие значения количества лейкоцитов (7,3 ± 0,35 х109/л и 10,3 ± 0,21 х109/л, р < 0,05), и абсолютного числа Т-лимфоцитов (1,78 ± 0,1 и 2,83 ± 0,06, р < 0,05) в 1-й возрастной группе. В то же время относительное содержание Т-лимфоцитов, уровень IgA, ^О в нашем исследовании превышает аналогичные показатели в наблюдении упомянутых авторов (соответственно 53,2 ± 1,2% и 48,8 ± 1,05%; 0,57 ± 0,03г/л и 0,3 4 ± 0,03г/л; 1,0 ± 0,07г/л и 0,62 ± 0,04г/л; 8,4 ± 0,25г/л и 4,24 ± 0,15г/л; р < 0,05). Такие же особенности в сравнении с общереспубликанскими нормативами отмечают ученые Пермской государственной медицинской академии для детей Западно-Уральского региона (Информационное письмо, Пермь, 1991). Следует отметить выраженную дисперсию иммунологических показателей у обследованных детей. Например, минимальные или максимальные значения некоторых показателей в 2-3 раза отличаются от среднестатистических, поэтому интересно было выявить количество детей, имеющих существенные отклонения от среднестатистических показателей иммунограммы. Частота таких отклонений колебалась у детей 1-3 лет от 0 до 32%, у детей 4-7 лет от 0,8 до 32,9%. Наиболее высок в обеих возрастных группах процент детей с пониженной бета-литической активностью сыворотки крови. Кроме того, в 1-й группе

обследованных часто регистрировались низкие значения IgM, во 2-й - высокие значения уровней IgA, IgG.

Для изучения состояния иммунитета при "здоровом" носительстве патогенного стафилококка проведено обследование 214 детей: 62 в возрасте 1-3 лет, 152 - 4-7 лет. Но-сительство патогенного стафилококка выявлено в 37,1% случаев у первых, и в 47,4% - у вторых. Среди детей 1-й группы чаще наблюдалось временное носительство S. aureus, среди 2-й - резидентное.

Характеризуя биологические свойства выделенных стафилококков, нужно отметить высокую коагулазную активность микробов у резидентных носителей из обеих возрастных групп, широкое распространение метициллинустойчивых штаммов, которые обладают, как известно, повышенной вирулентностью, отличаются устойчивостью к антибактериальным средствам и дезинфицирующим растворам. Антилизоцимная активность, являющаяся фактором персистенции микроба в организме хозяина, в 1-й группе обследованных выше у транзиторных носителей, а во 2-й группе - у резидентных.

Большинство выделенных штаммов обладают множественной антибиотикоустойчивостью: 49,4% резистентны к 5-7 препаратам, 25,3% - к 9-14 препаратам.

Иммунологические показатели изучали у всех детей, обследованных на носительство патогенного стафилококка. Отдельно в каждой возрастной группе оценивали иммунологическую реактивность у резидентных носителей: у 7 детей 1-ой группы и у 19 детей 2-ой группы. Группой сравнения служили дети, у которых S.aureus не выделялся при всех обследованиях.

Установлено, что у детей-носителей в возрасте 1-3 лет, по сравнению с детьми - н е носителями, снижено содержание абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов, уровня имму-

ноглобулина А в сыворотке крови, повышено содержание Т-супрессоров. У резидентных носителей этой группы снижены содержание общих лимфоцитов, абсолютное количество В-лимфоцитов, уровень сывороточного количество лимфоцитов, несущих рецепторы к ИЛ-2.

У детей-носителей 4-7 лет регистрируются более низкие, по сравнению с не носителями, значения относительного содержания Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня сывороточного иммуноглобулина А. В этой связи нужно отметить, что содержанию иммуноглобулина А отводится важная роль в формировании стафилококкового бактерионосительства. При этом полагают, что снижение уровней как секреторного, так и сывороточного иммуноглобулина А способствует длительной персистенции возбудителя в организме. У постоянных носителей резидентного типа выявлено увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов классов М и в. Это связано, по-видимому, со стимуляцией антителопродукции антигенами стафилококка.

Провели анализ заболеваемости среди обследованных детей. У детей-носителей младшей возрастной группы уровень общей заболеваемости составил 87,0 ± 7,0% по сравнению с 41,7 ± 8,2% (р < 0,05) у детей, свободных от носительства; в группе 4-7 лет соответственно 76,4 ± 4,4 и 51,2 ± 5,0% (р < 0,05). При этом у детей в возрасте 1-3 лет различия в уровне заболеваемости обусловлены, в основном, аллергическим синдромом (рис. 1), в возрасте 4-7 лет -инфекционным синдромом (рис.2).

Таким образом, снижение активности иммунобиологической защиты и более высокий уровень заболеваемости у детей-носителей патогенного стафилококка дают основание рассматривать длительную персистенцию микроба как фактор риска развития дисфункции иммунной системы у ребенка.

Таблица 1

С реднсстатистмческис зпачеиив иммунологических показателей у обследаваниых детей (М ± ш)

Иммунологические Возраст детей

показатели 1 - 3 года 4-7 лет

(п=80) (п=248)

Лейкоциты, Ю'/л 7,3 7 ±0,35 6,7 ±0,15

Лимфоциты, % 46,9 ± 1,2 42,2 ±0,5*

Т-лимфоцшы:

относит,, % 53,2 ± 1,2 53,3 ±0,6

абсолют, Ю'/л 1,73 ±0,1 1,34 ±0,04*

В-лимфоцигы:

отпоет, % 28,3 ± 0,6 28,1 ±0,4

абсолюта., Ю'/л 0,96 ± 0,05 0,77 ±0,02*

0-лимфоцты:

ОТНОСИТ., % 20,5 ± 1,37 21,5 ±0,65

абсолюта., 10% 0,70 ± 0,07 0,61 ±0,03

Т-хслперы, % 49,3 ±1,2 49,3 ±0,8

Т-суирессори, % 25,6 ±0,9 25,6 ±0,5

Иммунорегуляторнмй индекс (Тх/Гс) 2,1 ±0.12 2,1 ±0,06

Иммуноглобулины, г/л.

Л 0,57 ± 0,03 0,86 ±0,03*

М 1,0 ±0,07 1,1 ±0,04

в 8,4 ±0,25 8,9 ±0,14

К, МЕ/мл 94 ± 25,9 177 ±36,7

Фагоцитоз:

ФАН, % 73,4 ± 1,7 66,7 ± 1,1*

фагоц. индекс 10,9 ±0,29 10,8 ±0,17

НСТ-тсст, %

спонтанный 17,6 ± 1,03 17,7 ±0,66

стимулированный 26,0 ± 1,5 23,9 ± 1,5

индекс стимуляции 1,8 ± 0,15 1,5 ±0,08*

ЕАС-РОН, % 34,7 ±1,9 39,3 ± 1,1*

ИЛ-2, % 9,4 ± 0,89 9,5 ± 0,06

ЦИК, ед. опт. пл. 0.07 ± 0,003 0,078 ±0,002

Комплемент, усл. ед 5,7 ±0,09 5,6 ±0,05

Бета-лтины, % 18,9 ±0,82 19,2 ±0,54

Лизоцим, мкг/мл 6,3 ±0,15 6,8 ±0,09

Примечание: * - различия достоверны при р < 0,05

Уровень сывороточного ферритина (СФ) исследовали у 182 детей 1-ой группы и у 451 ребенка 2-ой группы.

Снижение уровня СФ менее 20 пкмоль/л выявлено у 13,7% детей раннего возраста и у 3,5% детей дошкольного возраста. Повышенное содержание СФ (более 200 пкмоль/л) обнаружено у 15,9% детей 1-ой группы и у 23,3% детей 2-ой группы.

Уровень кортизола в сыворотке крови изучили у 135 детей в возрасте от 1 до 3 лет и у 327 детей 4-7 лет. У большинства обследованных показатели содержания стероида не выходили за пределы колебаний 220-700 нмоль/л. Однако у части детей выявлен глюкокортикоидный дисбаланс. Снижение уровня кортизола (менее 220 нмоль/л) обнаружено у 4,4% детей 1-ой группы и у 5,5% детей 2-ой группы. Уровень кортизола от 700 до 1000 нмоль/л зарегистрирован у 11,9% детей 1-ой группы и у 15,3% детей 2-ой группы, более 1000 нмоль/л - соответственно у 2,2% и 7,3% обследованных.

При анализе иммунологических показателей у детей 1-3 лет с нарушением содержания СФ обнаружили, что при уровне СФ менее 20 пкмоль/л у них отмечалось достоверное снижение относительного содержания Т- лимфоцитов, иммуноглобулина О, нарушение бактерицидной кислородо-зависимой активности нейтрофилов, выявилась тенденция к снижению уровня иммуноглобулина М в сыворотке крови. В то же время у них увеличено абсолютное количество В-лимфоцитов, повышена комплементарная активность сыворотки крови.

При повышенном содержании СФ у детей 1-ой группы отмечено увеличение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, повышены уровень лизоци-ма в сыворотке крови и количество циркулирующих иммунных комплексов.

Рисунок!

Заболеваемость детей при стафилококковом бактерионосительстве (1-3 года)

Инф. Аллерг.

синдром синдром

□ носители

□ неносители

Рисунок 2

Заболеваемость детей при стафилококковом бактерионосительстве (4-7 лет)

Инф. синдром

---Г-

Аллерг. синдром

О носители В неносители

То есть, у детей раннего возраста при низком уровне СФ наблюдается недостаточность клеточного звена иммунной защиты, а при повышенном - напряжение гуморального звена.

У детей 4-7 лет с уровнем СФ < 20 пкмоль/л обнаружены более низкое, чем в группе сравнения, количество Т-супрессоров, повышен уровень иммуноглобулина в, бе-та-лизинов в сыворотке крови, снижены фагоцитарная функция нейтрофилов и их бактерицидная активность в стимулированном варианте НСТ-теста.

При уровне СФ > 200 пкмоль/л у них имели место повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и сывороточных факторов - бета-лизинов, комплемента, циркулирующих иммунных комплексов.

Таким образом, у обследованных детей дошкольного возраста изменения в иммунном статусе при нарушении уровня СФ неоднозначны и более выражены у детей с уровнем СФ более 200 пкмоль/л.

У детей 1-3 лет с низким уровнем кортизола отмечается снижение относительного количества Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, уровня 1§А в крови; при повышенном содержании кортизола выявлено увеличение количества Т-хелперов, имеется тенденция к снижению бактерицидной функции нейтрофилов в спонтанном и стимулированном вариантах НСТ-теста, снижен индекс стимуляции.

У детей 4-7 лет с глюкокортикоидным дисбалансом изменения в системе иммунитета выражены ярче. Так при уровне кортизола менее 220 нмоль/л снижены уровень и фагоцитарный индекс. При концентрации кортизола от 700 до 1000 нмоль/л зарегистрировано повышение содержания лейкоцитов и уровня ^А, активность лизоцима в сыворотке крови снижена. При очень высоких цифрах кортизола (более 1000 нмоль/л) у них увеличено абсолютное количество Т-лимфоцитов, относительное содержание В-

лимфоцитов, сохраняется высоким уровень 1§А; снижена бета-литическая активность сыворотки крови. Отмечена тенденция к повышению количества лейкоцитов и фагоцитирующих нейтрофилов.

При сопоставлении полученных данных обнаружили, что при низких значениях кортизола дефект в системе иммунитета более значителен у детей 1-й возрастной группы. Это может быть обусловлено тем, что в этом возрасте гормональная и иммунная система менее зрелые, чем у детей 4-7 лет.

У детей раннего возраста с повышенным уровнем кортизола изменения в иммунограмме минимальны и затрагивают только клеточное звено. У детей дошкольного возраста с уровнем кортизола от 700 до 1000 нмоль/л изменения в системе иммунитета молено рассматривать как реакцию адаптации организма на неблагоприятные воздействия. При уровне кортизола более 1000 нмоль/л напряженность иммунной системы нарастает, что может привести к срыву адаптационных возможностей организма и развитию иммунологической недостаточности.

У детей с нарушением содержания ферритина и кортизола в сыворотке крови проведен анализ заболеваемости (табл.2). Уровень общей заболеваемости высок в обеих возрастных группах с нарушением уровней как кортизола, так и ферритина. Причем, почти во всех группах обследованных инфекционный синдром преобладает над аллергическим.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что иммунная система детей чувствительна к нарушениям уровней ферритина и кортизола в сыворотке крови. Следовательно, эти факторы можно рассматривать как элементы риска развития иммунологической недостаточности у детей дошкольного возраста.

Таблица2

Уровень общей заболеваемости (%) у детей с нарушением содержания ферритина и кортизола в сыворотке крови

Группы детей Группа сравнения Уровень ферритина Уровень кортизола

<20 пкмоль/л >200 пкмоль/л <220 нмоль/л >700 нмоль/л

1-3 года 25,6 ± 4,88 84,0 ±7,33* 60,А± 9,08* 77,3 ±7,9* 52,6 ± 11,4*

4-7 лет 20,1 ±2,54 50,0 ± 12,5* 79,3 ±3,95* 55,4 ± 6,76* 74,1 ±5,09*

Примечание: *- различия достоверны при р < 0,05

Таким образом, при обследовании детей дошкольного возраста удалось выявить такие факторы риска развития иммунных нарушений как носительство патогенного стафилококка, изменение уровня ферритина и кортизола в сыворотке крови. В обеих возрастных группах детей при наличии любого из выше перечисленных факторов обнаружены сдвиги показателей иммунитета, при этом наиболее часто они затрагивают клеточное звено иммунной защиты.

ВЫВОДЫ

1. Подавляющее большинство обследованных детей относятся ко второй группе здоровья, что предопределяет высокую вероятность развития различных заболеваний. Это обусловливает необходимость формирования среди

них групп риска с учетом неблагоприятного влияния экзогенных и эндогенных факторов.

2. Средние значения иммунологических показателей здоровых детей 1-7 лет, проживающих в г. Кирове и близлежащих районах области, имеют региональные отличия в сравнении с общереспубликанскими, которые заключаются в более низком количестве лейкоцитов, абсолютном числе Т-лимфоцитов и более высоком содержании относительного количества Т-лимфоцитов, уровней иммуноглобулинов А, М, Эти отличия следует учитывать при оценке иммунограммы здорового и больного ребенка.

3. Стафилококковое бактерионосительство зарегистрировано у 37,1% обследованных раннего возраста и 47,4% детей 4-7 лет. У детей-носителей патогенного стафилококка наблюдаются изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, особенно выраженные при резидентном типе носительства. Заболеваемость- в группе носителей выше, чем у детей, свободных от носительства (80,0 ± 7,0 % против 41,7+ 8,2 % у детей раннего возраста и 76,4 ± 4,4 % против 51,2 ± 5,0 % у детей 4 - 7 лет), в основном за счет инфекционного синдрома.

4. Для детей с нарушениями уровня сывороточного ферри-тина характерны отклонения иммунологических показателей от среднестатистических значений региональной нормы. Эти отклонения неоднозначны у детей разных возрастных групп. При концентрации ферритина в сыворотке крови менее 20 или более 200 пкмоль/л ребенок должен быть отнесен в группу риска.

5. Выявлена связь иммунных нарушений, как с резким

! снижением, так и с повышением концентрации кортизо-

; ла в крови детей. У детей раннего возраста, по сравне-

I нию с детьми 4-7 лет, изменения иммунологических показателей выражены слабее, что, по-видимому, обу-

словлено менее длительным воздействием на их организм неблагоприятных факторов и более выраженным стрессом.

6. В схему лабораторного мониторинга детей раннего и дошкольного возраста, имеющих клинические признаки вторичной иммунной недостаточности, наряду с иммунологическими анализами, следует включать определение в крови уровня сывороточного ферритина, кортизола, диагностику носительства патогенного стафилококка на слизистых носа и зева.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для правильной интерпретации результатов иммунологического обследования здоровых и больных детей рекомендуется использовать нормативные параметры иммунитета (среднестатистические значения и пределы колебаний), свойственные жителям региона.

2. При оценке иммунного статуса ребенка необходимо принимать во внимание выраженную индивидуальную вариабельность иммунологических показателей у здоровых детей.

3. Поскольку носительство патогенного стафилококка сопровождается изменениями в показателях клеточного и гуморального иммунитета, а также повышением уровня заболеваемости, в схему клинико-лабораторного обследования часто болеющих детей следует включать диагностику стафилококкового бактерионосительства, и в случае его выявления проводить своевременную санацию.

4. У детей, имеющих признаки иммунологической недостаточности, целесообразно определять уровень ферритина в крови, так как его снижение (менее 20 пкмоль/л)

или повышение (более 200 пкмоль/л) способствуют развитию иммунных нарушений.

5. К числу факторов, повышающих риск возникновения дизиммунитета у детей, следует относить отклонения в уровне кортизола в крови (менее 220 нмоль/л и более 700 нмоль/л).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Иммунологическая реактивность организма детей с нарушениями уроьня сывороточного ферритина //Материалы научно-практической конференции "Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины". Киров, 1993 г., стр.75-76 (соавт. Куликова М.М., Зайцева Г.А., Крюкова М.Г., Шардаков В.И.).

2. Оценка состояния иммунитета у детей с явлениями гипо-и гиперкортицизма в периферической крови //Материалы 3-й научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии". Киров, 1994 г., стр.252-253 (соавт. Куликова М.М., Зайцева Г.А., Шардаков В.И., Копанева Т.Г.).

3. Сравнительная оценка иммунного и гормонального статуса детей двух промышленных городов //Тезисы докладов научной конференции молодых ученых "Медико-биологические и профилактические проблемы адаптации населения к современным экологическим условиям". Архангельск, 1994. - С. 123-124 (соавт.: Крюкова М.Г.).

4. Динамика иммунологических показателей у детей под влиянием лечения в местных санаториях //Материалы четвертой научно-практической конференции молодых ученых "Вопросы трансфузиологии и клинической медицины". Киров, 1994. - С.32-33 (соавт. Зайцева Г.А.).

5. Частота и характер иммунных нарушений при стафилококковом бактерионосительстве у детей //Материалы научно-практической конференции института "Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины". Киров, 1995. - С.87-88 (соавт.: Зайцева Г.А., Колеватых Е.П.).

6. Иммунобиологическая реактивность организма у часто болеющих детей //Тезисы докладов Всероссийской конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация". Москва, 1995. -С.68-69 (соавт.: Зайцева Г.А., Копанева Т.Г., Пепеляева Е.Д.).

7. Оценка состояния детского населения городов Кирово-Чепецка и Слободского //Материалы научно-практической конференции института "Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины". Киров, 1995. - С.29-30 (соавт.: Васкина Е.А., Ковтунова М.Е., Паньков В.Н., Демьянова В.Т., Пепеляева Е.Д.).

8. Показатели гормонального и иммунологического статуса детей Кировской области в зависимости от экологических условий места проживания //Материалы пятой научно-практической конференции молодых ученых "Вопросы трансфузиологии и клинической медицины". Киров, 1996. - С.43-44 (соавт.: Крюкова М.Г., Зайцева Г.А., Куликова М.М.).

9. Показатели иммунитета при стафилококковом бактерионосительстве у детей //Тезисы докладов I съезда патологоанатомов России. Москва, 1997. С. 105-106 (соавт.: Зайцева Г.А., Колеватых Е.П.).