Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология и роль HELICOBACTER PYLORI в этиологической структуре верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста

Р Г Б ОД 1 0 flHR 1SS6

На правах рукописи

БЕЛЯЕВА Ольга Игоревна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И РОЛЬ HELICOBACTER PYLORI В ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ ВЕРХНЕЙ ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1995

Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, МЗ и МП Российской Федерации

Научный руководитель— доктор медицинских наук, профессор В. Л. Пайков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Юрьев доктор медицинских наук, профессор В. А. Александрова

Ведущее учреждение—Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Защита состоится 1990г. в «/-/»часов на заседании

специализированного совета К 084.12.02. Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан г/с. ¿е. ¿/иг. [99^77

Ученый секретарь

специализированного совета,

к.м.н., доцент

А.Я.Трубина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки занимают ведущее место в патологии пищеварительной системы у детей. Суммарная их частота в общей структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей составляет 55-60% ( Мазурин A.B. и соавт. 1994; Салмова B.C. и соавт. 1994). По современным представлениям заболевания верхних отделов пищеварительного тракта имеют полиэтиологическую природу. Определенная роль отводится наследственной предрасположенности, пищевой аллергии, погрешности в режиме и качестве питания ( Лобанов Ю.Ф. и соавт. 1991; Салмова B.C. и соавт. 1994). В последние десять лет, после открытия микроба Helicobacter pylori ( Marshall В.J., Warren J.R. 1983), представления об этиола-тогенезе хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки значительно изменились. Полученные на сегодняшний день данные позволяют рассматривать Helicobacter pylori как один из ведущих причинных факторов в генезе хронического гастрита и язвенной болезни у взрослых (Marshall B.J. et al. 1985; Goodwin C.S. et al. 1986; Graham D.Y. 1989; Аруин Л.И. 1990 ) и детей (Cadranel et al. 1986; Czinn S.J. et al. 1986; Drumm B. et al. 1987; Glassman M.S. et al. 1989; Мазурин A.B. и соавт. 1989 ). Однако до сих пор неясна роль Helicobacter pylori в генезе диспепсических явлений у детей раннего возраста. Имеющиеся на сегодняшний день данные противоречивы, представлены в минимальном объеме ( Hill I.D. et al. 1987; Corrah et al. 1990; Mitchell J.D. et al. 1992; Oderda G. et al. 1994).

Наименее изученными остаются эпидемиологические аспекты хелико-бактериоза. До сих пор окончательно не установлены источники и пути передачи инфекции, не разработаны способы предупреждения инфицирования окружающих. Столь неутешительное состояние вопроса объясняет интерес, который предъявляют зарубежные исследователи к этой проблеме. Благодаря исследованиям эпидемиологов в разных странах мира, на сегодняшний день установлен ряд эпидемиологических закономерностей НР-ин-фекции. Так, показано значительное различие в распространенности НР-инфекции в развитых и развивающихся странах ( Megraud F. et al. 1989; Graham et al. 1991; Taylor D.N. et al. 1991), доказана роль детства, как критического по НР-инфицировашпо периода жизни ( Whitaker C.J. et al. 1993; Malaty H.M. et al. 1994; Webb P.M. et al. 1994), продемонстрирована значимость низкого уровня социально-экономического статуса населения (Gal-

pin O.P. et ai. 1992; Mendall M.A. et al. 1992) как фактора риска НР-инфек-ции.

На сегодняшний день практически нет отечественных исследований, посвященных вопросам эпидемиологии HP-инфекции. Намечаются только первые шаги в изучении этой проблемы. Опубликованы лишь первые предварительные данные об уровне инфицированности взрослого населения г. Санкт-Петербурга ( Сафонова Н.В., Жебрун А.Б. 1993 ), предприняты попытки изучения закономерностей внутрисемейного НР-инфицирования (Салмова B.C. и соавт. 1994). На сегодняшний день мы не имеем данных о распространенности HP-инфекции среди детского населения в Российской Федерации.

С вопросами эпидемиологии тесно перекликаются проблемы диагностики Helicobacter pylori-инфекции. В настоящее время отечественные педиатры не имеют доступных неинвазивных методов диагностики последней у детей.В связи с этим представляет большой интерес отечественный неинва-зивный метод диагностики - аэротест, предложенный научно-исследовательской группой НИИЭМ им. Л.Пастера ( Милейко В.Е., Сафонова Н.В., Довгаль С.Г. 1993 ). Однако, до сих пор отсутствуют исследования, посвященные оценке эффективности этого метода диагностики у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить распространенность и факторы риска НР-инфицирования у детей раннего и дошкольного возраста, а также значимость HP в этиологической структуре верхней диспепсии у детей данной возрастной группы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Апробировать неинвазивный отечественный метод диагностики НР-инфекции - аэротест у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Изучить распространенность HP-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста г. Санкт-Петербурга.

3. Изучить влияние уровня социально-экономического статуса семьи на вероятность НР-инфицирования детей.

4. Исследовать возможность внутрисемейного пути НР-инфицирования детей.

5. Оценить влияние характера вскармливания на вероятность НР-инфи-цирования ребенка.

6. Уточнить роль НР-инфекции в этиологической структуре верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста.

7. Изучить клинико-эндоскопическую характеристику НР-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста.

8. Изучить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у новорожденных детей с верхней диспепсией по данным эндоскопического исследования.

9. Определить роль НР-инфекции в этиологической структуре синдрома упорных срыгиваиий и рвоты у новорожденных детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые:

1. Изучена распространенность НР-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста г. Санкт-Петербурга.

2. Изучено влияние социально-экономического статуса семьи ребенка на вероятность его НР-инфицирования.

3. Определена диагностическая значимость отечественного неинвазив-ного метода диагностики НР-инфекции - аэротеста у детей в возрасте от 1 года до 7 лет.

4. Доказано отсутствие значимости НР-инфекции как этиологического фактора развития верхней диспепсии у новорожденных детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Определены специфичность и чувствительность отечественного неинва-зивного метода диагностики - аэротеста у детей в возрасте от 1 года до 6 лет. Показана обратная причинно-следственная связь между социально-экономическим уровнем семьи и вероятностью НР-инфицирования детей. Выявлены особенности клинических проявлений НР-инфекции у детей раннего и дошкольного возраста. Доказана нецелесообразность проведения диагностических исследований на НР-инфекцию у новорожденных детей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. НР-инфекция не является причинно-значимой в генезе верхней диспепсии у новорожденных детей ввиду наличия у них защитного титра трансплацентарно переданных от матери специфических в.

2. НР-инфицированность детей г. Санкт-Петербурга составляет: у детей 2-3 г. жизни - 8%, у детей 4-6 лет - 32%. Факторами риска НР-инфицирова-ния детей данных возрастных групп являются низкий социально-экономический статус семьи, наличие в семье HP-инфицированного ребенка школьного возраста, искусственное вскармливание ребенка.

3. HP-инфицированные дети раннего и дошкольного возраста достоверно чаще имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта, чем их НР-неинфицированные сверстники, что свидетельствует о значимости HP-инфекции как этиологического фактора верхней диспепсии у детей данной возрастной группы.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Основные теоретические и практические положения диссертационной работы прошли апробацию на межкафедральном совещании кафедр: педиатрии СПб Государственной Медицинской Академии и педиатрии № 2 СПб Академии Последипломного Образования, доложены на заседании школы педиатров-гастроэнтерологов г. Санкт-Петербурга, на региональной научно-практической конференции по актуальным проблемам детской гастроэнтерологии (г.Санкт-Петербург 1995 г.), на международной конференции „Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori "(г.Хьюстон, Техас, США, 1994г.), изложены в 8 научных работах, опубликованных в отечественной и зарубежной печати, используются в процессе преподавания курса детских болезней на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА.

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения и отделения новорожденных с острыми кишечными инфекциями ДГБ№3.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 165 стр. машинописного текста и состоит из введения, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 45 табл. и 11 рис. Библиография включает 51 работу отечественных и 201 работу зарубежных авторов. В приложении содержатся акты о внедрении и описание проведения факторного анализа на персональном компьютере в рамках статистического пакета Statgraphics.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения эпидемиологических задач проведено обследование 165 детей первых семи лет жизни методом случайной выборки на базе детской поликлиники № 47 г. Санкт-Петербурга (гл.врач Э.И.Голованова). В эпидемиологическом исследовании также приняли участие 72 матери, 8 отцов и 14 детей старше 7 лет, являющиеся кровными родственниками обследованных детей дошкольного возраста. Тридцать два ребенка из числа 165 составили отдельную группу: за этими детьми и их матерями проводилось ка-тамнестическое наблюдение в течение двух лет, начиная с момента их пребывания в роддоме.

Все участники эпидемиологического исследования были обследованы с помощью серологического метода: иммунно-ферментного анализа с определением специфических ig G к Helicobacter pylori, который проводился в модификации HM-CAP-ELISA ( EPI, Westbury, NY). Кроме того, 132 детям из числа всех участников эпидемиологического исследования проведено анкетирование, включающее оценку гастроэнтерологических жалоб, предъявляемых ребенком, и социально-экономического статуса семьи ребенка, анамнестические данные.

Для выяснения роли HP в этиологической стуктуре симптомов поражения ЖКТ у детей раннего и дошкольного возраста обследовано 102 ребенка в возрасте от 4 до 6 лет и 32 ребенка в возрасте от 1 года 3 мес до 2 лет, из которых гастроинтестинальные симптомы имели 64 и 10 человек соответственно. Количество HP-инфицированных детей в возрастной группе от 4 до 6 лет составило 23 человека, а в возрастной группе второго года жизни - 4 человека.

С целью определения роли HP в генезе верхней диспепсии у новорожденных, обследовано 25 детей первого месяца жизни во время их пребывания на отделении новорожденных с острой кишечной инфекцией (ОКИ) ДИБ №3 (гл.врач Г.А.Тюленева). У всех обследованных детей при поступлении и во время пребывания в клинике отмечен синдром упорных срыги-ваний и рвоты, сопровождающийся у 44% детей гипотрофией I степени тяжести, у 12% - гипотрофией II степени тяжести. Среди обследованных новорожденных синдром упорных срыгиваний и рвоты в 84% случаев сопровождался симптомами нижней диспепсии: у 48% детей при поступлении наблюдался частый (до 8-10 раз в сутки), жидкий, с патологическими примесями стул, у 36% - зарегистрирован неучащенный стул с патологическими

примесями. С целью исключения ОКИ всем детям проводили 3-х кратное бактериологическое исследование кала и серологическое исследование (реакция Видаля со стафилококковым и клебсиелезным антигенами). У 10 детей зарегистрирован острый энтероколит инфекционной этиологии, из них у 40% - стафилококковая инфекция, у 20% детей - клебсиелезная, у 40% детей - сочетание стафилококковой и клебсиелезной инфекций. Всем детям с ОКИ была проведена специфическая антибактериальная терапия, на фоне которой был купирован диарейный синдром, однако упорные срыгивания и рвота у этих детей продолжали сохраняться, дети стояли или теряли в массе тела. У 15 детей при бактериологическом исследовании кала и серологическом исследовании не удалось выявить ОКИ, у этих детей симптомы нижней диспепсии имели легкую степень выраженности и быстро купировались, однако упорные срыгивания и рвота сохранялись, дети имели плоскую весовую кривую или теряли в массе тела.

Детям всех возрастных групп, состоявших под наблюдением, проведено клинико-анамнестическое и серологическое обследование: иммуно-фер-ментный анализ с определением специфических ^Ок НР. Комплексное клинико-лабораторное исследование, которое включало помимо вышеперечисленных методов, объективное исследование, общепринятые лабораторные исследования, копрограмму, аэротест, по показаниям ультразвуковое исследование, удалось провести 80 детям. Фиброгастродуоденоскопия выполнялась строго по показаниям (при наличии у детей длительно сохраняющихся симптомов верхней диспепсии), с согласия родителей ребенка и была проведена 40 детям. Фиброгастродуоденоскопия сочеталась с прицельной биопсией антрального отдела желудка с последующим бактериологическим и биохимическим исследованием биоптата на наличие НР-обсеме-ненности.

Аэротест проводили с помощью одноразовых индикаторных трубок, улавливающих аммиак, и прибора типа УГ-2 для просасывания воздуха через трубку.

Бактериологическое исследование биоптатов на НР обсеменность проводили в лаборатории кишечных инфекций НИИЭМ им.Л.Пастера (зав. лаб. к.м.н.Н.В.Сафонова). В качестве питательной среды использован шоколадный агар, приготовленный на основе эритрит-агара.

Уреазный тест проводили путем помещения биоптата в пробирку с 0,1 мл модифицированной среды Кристенсена (мочевины 6,0 г, 0,5% водного раствора фенолфталеина 10 мл, 0,01М фосфатного буфера (рН 6,5) до 100 мл). Результаты регистрировали через 2, 4 и 18 часов инкубации при комнатой температуре.

Для обработки полученных результатов использована ПЭВМ типа IBM 486 DX 2-66 с применением пакета прикладных программ Statgraphics. Для выявления факторов риска HP-инфицирования был применен метод главных компонент факторного анализа. Для определения достоверности различий в альтернативных распределениях использован критерий у}. Для малых выборок, когда число наблюдений не превышало 20, или частота наблюдаемого эффекта не превышала 5 в одной из сравниваемых выборок, был применен точный метод Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Одним из препятствий для проведения эпидемиологических исследований является отсутствие доступных неинвазивных методов диагностики HP-инфекции. В связи с этим наше внимание привлек отечественный неин-вазивный метод диагностики HP-инфекции - аэротест. Упомянутый тест разрабатывался и прошел апробацию в терапевтических клиниках, его пороговое значение было стандартизировано на взрослой популяции. Исследований же, посвященных апробации аэротеста у детей, мы не обнаружили.

С целью оценки эффективности работы аэротеста у детей, мы обследовали посредством этого метода 91 ребенка дошкольного возраста, НР-статус которых был определен ранее с помощью высокоспецифичного и чувствительного серологического метода - HP-CAP-ELISA (EPI, Westbury, NY): специфичность - 100%, чувствительность - 98,7%. Согласно полученным нами данным, пороговая концентрация аммиака в ротовой полости, диагностически значимая для HP-инфицирования, у детей дошкольного возраста оказалась в 2 раза ниже взрослой (0,51 мг/м3 против 1,04 мг/м3 ), что свидетельствует о недопустимости использования „взрослых" порогов теста у детей. Более того, сравнивая показатели аэротеста в группах HP-позитивных и HP-негативных детей, сформированных по годам их жизни, нам удалось выявить следующую закономерность: концентрация аммиака в ротовой полости у HP-инфицированных детей достоверно превышала таковую у НР-неинфицированных детей только к 6-7 летнему возрасту. В возрастных группах от 2 до 5 лет наблюдалась обратная зависимость: концентрация аммиака в ротовой полости НР-неинфицированных детей была близка или превышала таковую у HP-инфицированных детей. Эти данные свидетельствуют о том, что аэротест неинформативен у детей дошкольного возраста и приобретает значимость в возрастной группе 6-7 лет. Другим доказательством последнего утверждения могут служить показатели специфичности и чувствительности аэротеста, рассчитанные для различных возрастных групп обследованных детей относительно ИФА (Ig G): специфичность

теста имела небольшое снижение по мере увеличения возраста ребенка, а чувствительность аэротеста имела явную тенденцию к нарастанию (см. табл. №1).

Табл. № I. Специфичность и чувствительность аэротеста в разных возрастных группах обследованных детей при использовании пороговой

концентрации аммиака в ротовой полости, равной 0,51 мг/м3 .

Показатель Возраст детей в годах

1-2 п=5 2-3 п=21 3-4 п=14 4-5 п=7 5-6 п=16 6-7 п=24 7-8 п=4

Специфичность 60% 65% 64% 75% 50% 67% 60%

Чувствительность * * * 33% 50% 50% 56%

* -чувствительность не была рассчитана вследствие малого числа НР-по-зитивных детей в этой возрастной группе.

По-нашему мнению, снижение специфичности аэротеста у детей с возрастом может быть обусловлено большей степенью обсемененности старших детей такими уреазопродуцентами как протей, стрептококк, стафилококк. Повышение же чувствительности аэротеста у детей по мере их взросления может быть обусловлено рядом причин, косвенно влияющих на содержание аммиака в выдыхаемом воздухе: изменением у них направленности азотистого обмена, а также особенностями вентиляции легких ( снижением минутного объема дыхания). И все же, хотя аэротест приобретает информативность у детей школьного возраста, относительно низкие показатели его специфичности и чувствительности (70% и 50% соответственно для детей 6-7 лет) свидетельствуют о возможности применения данного метода диагностики лишь в качестве скрининга. Учитывая неинформативность аэротеста у детей дошкольного возраста, при проведении эпидемиологических исследований у детей данной возрастной группы мы отдали предпочтение серологическому методу диагностики НР-инфекции.

Результаты исследования распространенности HP-инфекции среди детей раннего и дошкольного возраста представлены рисунком № I.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте НР-инфи-цированности детей описываемых возрастных групп г.Санкт-Петербурга. Так, в развитых странах HP-инфекция считается казуистически редкой у детей дошкольного возраста ( Taylor D.E. et. al. 1991), а к 10 годам жизни составляет примерно 5% (Megraud F. et al. 1989). В развивающихся странах уровень инфицированности данной возрастной группы детей колеблется в пределах 45-55% (Al-Moagel М.А. 1990, Graham D.Y. et.al. 1991). Наличие HP-инфицированных среди детей 1-2го года жизни свидетельствует о возможности HP-инфицирования уже в раннем детском возрасте. Резкое на-

Рисунок X« 1. Частота НР-познтивности в разных возрастных группах детей

% 40% HP- 30% инфициро- 20% ванных ю% детей 0%

0- , 1г Имес

2г Зг 4г 5л Возраст детей

растание частоты НР-инфицированности детей к 4-х летнему возрасту, по-нашему мнению, обусловлено тем, что именно в этом возрасте дети, не обладающие достаточной зрелостью иммунологической реактивности, большинством гигиенических навыков, чаще всего попадают в детские дошкольные учреждения, где значительно расширяется их круг общения со сверстниками и детьми более старшего возраста. Некоторый спад в частоте инфицированности детей 5-летнего возраста, по нашему предположению, обусловлен самоизлечением от HP-инфекции, или успешным подбором антибактериальных средств в том случае, если дебют HP-инфекции у ребенка имел клиническую манифестацию. Это предположение подтверждается работами, свидетельствующими о возможности самоизлечения детей дошкольного возраста от HP-инфекции (Klein P.D. et al.1994, Yang H.T. et al. 1994). Вновь нарастающая инфицированность детей 6-летнего возраста, несмотря на некоторые ее предыдущие колебания, свидетельствует о тенденции к нарастанию частоты НР-инфицированности детей с возрастом.

Несмотря на хорошо известное превалирование гастродуоденальной патологии у мужчин, мы не выявили достоверных половых различий в частоте НР-инфицированности у обследованных детей. По нашим данным, НР-инфекция одинаково часто встречалась как у мальчиков (17,7%), так и у девочек (15,1%).

Проведенный нами анализ возможностей внутрисемейного НР-инфици-рования детей, выявил следующие закономерности. Наличие в семье НР-инфицированного ребенка старше 6 лет является фактором риска инфицирования младших детей в семье (р=0,048), в то время как НР-инфицирован-ность матери не является таковым (р=0,122). Полученные данные, по-нашему мнению свидетельствуют о следующем. Семья является „замкнутым" коллективом, где высок риск HP-инфицирования ввиду тесного контакта

между членами семьи, однако, этот риск наиболее высок для субъектов, у которых недостаточно хорошо развиты гигиенические навыки, поэтому дети раннего возраста наиболее вероятно инфицируются от своих братьев и сестер, чем от родителей.

Свидетельством последнему утверждению также служат данные, полученные нами при двухлетнем катамнестическом наблюдении за группами детей, рожденных от HP-позитивных и HP-негативных матерей. Наблюдение за детьми вели с периода новорожденное™ до 2-х летнего возраста. Предпосылкой к проведению этого исследования было наше предположение о том, что для детей первых лег жизни HP-позитивность матери может иметь большее значение, чем для детей старшей возрастной группы, поскольку дети именно этого возраста наибольшее время проводят с матерью. Кроме того, нас интересовали возможные сроки HP-инфицирования ребенка. Согласно полученным нами данным, 75% женщин к моменту рождения ребенка оказались НР-икфицированными, и за двухлетний период наблюдения HP-статус не изменился ни у одной матери. Из 32 обследованных детей четверо оказались инфицированными. Возраст инфицированных детей имел следующий диапозон: самому младшему ребенку на момент обследования было 1г Змее, самому старшему - 2 года. Учитывая, что на выработку собственных анти-НР Ig G требуется время (по разным данным 30-120 дней), можно утверждать, что HP-инфицирование детей может происходить уже в начале второго года жизни.

Статистический анализ полученных нами данных показал, что НР-пози-тивность матери не является фактором риска для инфицирования детей раннего возраста (р=0,02). Теоретически, однако, трудно полностью исключить возможность заражения ребенка раннего возраста от НР-инфициро-ванной матери. Кроме того, вероятность HP-инфицирования детей определяется не отдельными факторами, а их взаимодействием. В частности, согласно литературным данным, фактором риска HP-инфицирования является низкий социально-экономический статус населения ( Whitaker C.J. 1993, Webb P.M. 1994). Однако, мы не нашли работ, которые бы исследовали влияние социально-экономических факторов на вероятность НР-инфициро-вания непосредственно у детей.

Мы изучили значимость следующих социально-экономических факторов: уровня образования отца и матери ребенка, рода занятий отца и матери, месячного дохода на одного человека в семье, жилищных условий семьи. Для статистического анализа использовали факторный анализ, а именно метод главных компонент, который позволяет не только определить статистическую значимость отдельных факторов, но и корреляцию

факторов между собой, а также более тесную привязку результативного признака к группам коррелирующих между собой факторов, которые и носят название главных компонент. По результатам статистического анализа, мы выявили 2 главные компоненты, которые объединяют 3 социально-экономических фактора. 1-ая компонента показала значимость такого фактора, как уровень образования матери (р=0,002), 2-ая компонента выявила значимость двух тесно связанных между собой (согласно статистическому анализу) факторов: месячного дохода на одного человека в семье (р=0,021) и рода занятий отца (р=0,039). Поэтому 2-ой компоненте мы дали название - уровень благосостояния семьи. Связь между результативным признаком и изученными факторами имеет обратную зависимость: чем выше уровень образования матери и уровень благосостояния семьи, тем меньше вероятность НР-инфицирования ребенка.

Очевидно, что социально-экономический статус не может являться непосредственным фактором риска НР-инфекции, но, по-видимому, социально-экономические факторы могут являться маркерами некоторых других факторов, которые прямо влияют на передачу НР-инфекции. Так, например, уровень образования матери вероятно взаимосвязан с ее культурой общения с ребенком, а, зачастую и с гигиеническими навыками, которые, в свою очередь могут определять пути передачи инфекции.

Нам также удалось выявить зависимость частоты НР-ннфицированнос-ти детей от такого фактора, как характер вскармливания ребенка на первом году жизни. Те дети, которые находились на естественном вскармливании, имели значимо (р=0,017) меньшую частоту НР-инфицированности по сравнению с детьми на искусственном вскармливании, что, видимо, обусловлено иммунологической активностью материнского молока.

Использованный метод статистической обработки позволил нам построить математическую модель для определения вероятности НР-инфицирования ребенка в зависимости от выявленных факторов риска: возраста ребенка (П), уровня образования его матери ({2), уровня благосостояния семьи (£3), характера его вскармливания на 1ом году жизни (Г4>: у(па!)= 1,189+(0,516 хГ 1 - 0,917x12 - 0,186x0 - 0,486хГ4)хО, 412, где у(паО - натуральное значение состояния НР-инфицированности, при у=1 - инфицированность отсутствует, при у=2 - инфицированность присутствует;

П,Г2,ГЗ,Г4 - преобразованные из заданных в баллах нормированные значения упомянутых выше факторов риска НР-инфицирования ребенка;

0,516; 0,197; 0,186; 0,486 - соответствующие нормированные коэффициенты главных факторов, полученные на основе факторной матрицы;

1,189-среднее значение уровня инфицированное™;

0,412-среднее квадратическое отклонение уровня инфицированности.

Данная математическая модель может быть использована лишь для прогнозирования НР-инфицированности ребенка и ни в коей мере не может быть использована для диагностики. В модель включены факторы риска НР-инфицирования, которые согласно факторному анализу, объясняют дисперсию результативного признака на 72%, а 28% - приходится на неучтенные факторы, которые мы на сегодняшний день не знаем.

С целью выяснения роли НР-инфекции в генезе симптомов верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста мы проанализировали жалобы, предъявляемые группой НР-позитивных детей, численность которой составила 27 человек, и группой НР-негативных детей, численностью 107 человек. Причем анализ клинических симптомов проводили отдельно для детей раннего возраста и для детей дошкольного возраста.

Согласно полученным нами данным, НР-позитивные дети дошкольного возраста достоверно чаще имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению со своими НР-негативными сверстниками (р=0,047). Среди гастроэнтерологических жалоб у НР-инфициро-ванных детей дошкольного возраста достоверно чаще встречаются жалобы на боли в животе (р=0,001) и рвоту (р=0,009).

Большинство НР-инфицированных детей дошкольного возраста (65%) беспокоили кратковременные боли в животе, которые не удавалось связать с приемом пищи. Однако, довольно значительное количество детей (30%) жаловались на длительные тощаковые боли в животе. Нами также отмечен тот факт, что 50% обследованных детей 4-х летнего возраста не предъявляли жалоб на боли в животе, однако родители отмечали у них повышенный аппетит, особенно по утрам. По нашему мнению, данный клинический симптом можно считать эквивалентом тощаковых болей, в основе которых лежит формирующаяся гиперацидность. Нам также хотелось отметить тот факт, что примерно у половины обследованных детей были выявлены такие симптомы, как неустойчивый стул и метеоризм, что говорит о вовлеченности в патологический процесс кишечника. Подавляющее большинство детей имели небольшую давность заболевания: от полугода до двух лет, что может косвенно свидетельствовать и о соответствующей давности НР-инфи-цирования.

Нужно отметить тот факт, что при объективном исследовании детей с патологическими симптомами оказалось значительно меньше, чем детей предъявляющих жалобы. Так, болезненность в эпигастральной области нам удалось выявить лишь у 26% детей, болезненность при пальпации кишечни-

ка - у 39%. Более того, нам не удалось обнаружить связь между характером предъявляемых жалоб и выраженностью симптомов, выявленных при объективном исследовании. Этот факт, по нашему менению, свидетельствует о неспособности детей данного возраста передавать свои ощущения, и о необходимости привлечения инструментальных методов исследования, и в частности ФГДС, для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей дошкольного возраста.

Эндоскопическое исследование нам удалось провести 13 НР-инфициро-ванным детям дошкольного возраста. Поскольку в группе НР-неинфициро-ванных, не оказалось детей, имевших показания к ФГДС, при трактовке поражений слизистой ЖКТ у НР-позитивных детей мы ссылаемся на литературные данные. Результаты эндоскопического исследования НР-инфициро-ванных детей дошкольного возраста представлены в табл. № 2.

Согласно полученным нами данным, подавляющее большинство детей (76,9%) имело поражение слизистой желудка, причем у 69,2% - выявлен гастрит, и у 7,7% - язва желудка. Во всех случаях патологический процесс был ограничен антральным отделом желудка, что, согласно литературным данным (Prieto G. 1992, Drumm В. 1993), характено для дебюта НР-ассоции-рованного гастрита. Также интересен тот факт, что подавляющее большинство детей (66,6%) имели нодулярный гастрит или эрозивно-гемморагичес-кие формы гастрита, что хорошо согласуется с эндоскопической характеристикой НР-ассоциированного гастрита у детей школьного возраста, которая приводится в литературе (De Giacomo С. 1990, Hassal Е. 1991).

Данные эндоскопического исследования также свидетельствуют о том, что для НР-ассоциированного поражения ЖКТ у детей дошкольного возраста характерно сочетанное поражение желудка и ДПК, которое мы выявили у 23% обследованных детей.

Клинико-эндоскопическое исследование детей первых двух лет жизни выявило следующие закономерности. НР-инфицированные дети раннего возраста достоверно чаще имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), чем их НР-негативные сверстники (р=0,003). Специфической жалобой для НР-инфицированных детей, согласно проведенному нами анализу, является рвота (р=0,034). Физикальное исследование детей данной возрастной группы оказалось малоинформативным. При эндоскопическом же исследовании, у двух НР-инфицированных детей второго года жизни выявлен гастродуоденит.

Таким образом, основываясь на полученных нами данных клинико-эн-доскопического иследования детей раннего и дошкольного возраста, мы пришли к заключению, что существует причинно-следственная связь между

Табл. № 2. Характер изменений верхних отделов ЖКТ у НР-инфицированных детей дошкольного возраста, выявленных при эндоскопическом исследовании.

Эндоскопическая характеристика ЖКТ Кол-во детей

1. Нормальная эндоскопическая картина 1 чел (7,7%)

2.Гастрит Диффузный Очаговый (антральный): -поверхностный -нодулярный -эрозивный -геморрагический всего 0 3 чел 3 чел 2 чел 1 чел 9чел (69,2%)

З.Язва желудка 1 чел (7,7%)

4.Изолированное поражение ДПК: -поверхностный дуоденит 2 чел (15,4%)

5.Эзофагит (сочетанное поражение с желудком): -поверхностный эзофагит 1 чел

6.Дуоденит (сочетанное поражение с желудком): -поверхностный дуоденит -нодулярный дуоденит -всего 2 чел 1 чел 3 чел

7.В том числе моторные нарушения: -функциональная недостаточность кардиального сфинктера -дуодено-бульбарный рефлюкс -дуодено-гастральный рефлюкс 1 чел 1 чел 1 чел

НР-инфицированностыо и симптомами верхней диспепсии у детей раннего и дошкольного возраста.

Рядом исследований (Волосников Д.К. 1983, Петрова Н.С. и соавт. 1983) продемонстрировано, что частой эндоскопической находкой у детей с синдромом упорных срыгиваний и рвоты являются воспалительные поражения ВОПТ. В своих публикациях Тюрина и соавт.1985, Мазурин и соавт. 1994 указывают на тот факт, что кроме классических инфекций, условно-патогенных возбудителей и кишечного дисбактериоза, у новорожденных детей часто наблюдаются заболевания, при которых субстрат поражения схож с аналогичными изменениями у более старших детей и, поэтому, по их лока-изации получил соответствующее название - эзофагит, гастрит, гастроду-

одснит, энтерит. После открытия нового этиологического фактора гастро-дуоденальной патологии - микроба Helicobacter pylori, закономерно встает вопрос о его роли в генезе воспалительных поражений ВОПТ у новорожденных.

С целью выяснения роли HP в генезе верхней диспепсии у новорожденных, мы обследовали 25 детей в возрасте от 12 до 35 дней (средний возраст-23 дня) с синдромом упорных срыгиваний и рвоты на НР-инфицирован-ность. Всем детям проводили ФГДС с забором биоптата из антрального отдела желудка для бактериологического и биохимического исследования. Кроме того, всем деггям и их матерям проводили серологическое исследование - ИФА с определением специфических Ig G.

Эндоскопическое исследование позволило нам выявить три типа поражений ВОПТ у новорожденных: 1) пороки развития; 2) воспалительные поражения; 3) моторные нарушения ЖКТ (см. табл.№ 3). Однако, нужно сразу оговориться, что это деление условно, поскольку у всех детей имели место сочетанные поражения: пороки развития ВОПТ и моторные нарушения сочетались с воспалительными изменениями. Таким образом, у новорожденных с синдромом верхней диспепсии превалировали воспалительные поражения ВОПТ. Это обосновывало целесообразность проведения у них диагностических исследований на НР-инфицированйосгь.

Бактериологическое исследование и уреазный тест не выявили HP ни у одного из обследованных новорожденных. Согласно результатам серологического исследования, 40% новорожденных имели диагностически значимые титры специфических Ig G, что могло свидетельствовать о трансплацентарной передаче антител данного класса ребенку от матери. Чтобы проверить это предположение, мы сопоставили результаты ИФА у обследованных новорожденных и их матерей (см. рис.№ 2). Оказалось, что серопози-тивность детей в 100% случаев сопровождалась серопозитивностью матери, в то время как серопозитивность матери не сопровождалась серопозитивностью ребенка в двух случаях (17%) , что, по-нашему мнению, может быть обусловлено естественным процессом начинающегося катаболизма транс-плацентарно переданных матерью антител и снижением их концентрации до подпороговых уровней. Мы считаем, что приведенные данные результатов ИФА, а также отрицательные результаты биохимического и бактериологического анализа биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка обследованных детей на HP, являются доказательством трансплацентарной передачи специфических антител класса G от матери к ребенку.

Учитывая отрицательные результаты бактериологического и биохимического исследований, а также наличие пассивного иммунитета к HP у об-

Табл. № 3. Эндоскопическая характеристика ВОПТ у новорожденных детей с синдромом упорных срыгиваний и рвоты.

Эндоскопическая характеристика Кол-во детей

чел %

I Пороки развития ВОПТ

-пилоростеноз 2 8

II Воспалительные поражения ВОПТ

Эзофагит

-поверхностный 10 40

-эрозивный 8 32

-гемморагический 1 4

-всего 19 76

Гастрит

1 .Диффузный

-эрозивный 4 16

-геморрагический 1 4

-эрозивно-геморрагический 2 8

2,Очаговый (антральный)

-поверхностный 1 4

-геморрагический 2 8

-всего 9 40

Язва пилорического отдела желудка 1 4

Дуоденит распространенный

-поверхностный 7 28

-геморрагический 1 4

-всего 8 32

Еюнит распространенный

-поверхностный 7 28

В том числе сочетанные поражения:

-пищевода и желудка 4 16

-пищевода, желудка и ДПК 2 8

-пищевода, ДПК и(или) тощей кишки 4 16

-желудка и ДПК и(или) тощей кишки 2 8

-ДПК и тощей кишки 2 8

-всего 14 56

III Моторные нарушения ВОПТ

-Гастроэзофагеальньш рефлюкс 15 60

-Дуоденогастральный рефлюкс 2 8

-Пилороспазм 7 28

-Функциональная недостаточность кардии 4 16

-Функциональная недостаточность

пилорического сфинктера 3 12

следованных детей, мы пришли к заключению, что НР-инфекция не является причинно-значимой в генезе воспалительных поражений слизистой оболочки ВОПТ, а также синдрома упорных срыгиваний и рвоты у новорожденных детей. Мы считаем, что одной из возможных причин невосприимчивости новорожденных к НР-инфекции является защитный титр трансшта-центарно переданных матерью специфических антител.

Рис. № 2. Напряженность имунного ответа к НР у новорожденных и их

матерей.

2,200 2,100 2,000 1,900 1,800 1,700 1,600 1,500

IgG 1.400

" 1,300 К HP 1,200 1,100 (ед. i.ooo 4 0,900

ИФА) 0,800

0,700 0,600 0,500 0,400 0,300 0,200 0,100 0,000

..П

S

■hj'my*'8

♦Дети □Матери

Ч-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1—н

—I—I—I—I—I—I

4 5 « 7 В 9 10 11 12 1S 14 15 18 17 18 19 20 21 22 23 2*

Порядковый номер семьи

* - Пунктиром обозначено пороговое значение концентрации ^ О (ед.ИФА).

ВЫВОДЫ.

I. Новорожденные дети обладают пассивным иммунитетом к НР-инфекции, который обусловлен трансплацентарной передачей специфических материнских иммуноглобулинов класса в.

1 2

2. HP-инфекция не является причинно-значимой в генезе синдрома упорных срыгиваний и рвоты у новорожденных детей.

3. Дети в возрасте от 2 до 6 лет г. Санкт-Петербурга имеют высокую частоту НР-инфицированности, которая составляет 8% для детей 2-3 года жизни и 32% для детей 4-6 летнего возраста.

4. Факторами риска HP-инфицирования детей раннего и дошкольного возраста являются: низкий социально-экономический статус семьи ребенка, искусственное вскармливание ребенка, наличие в семье НР-инфицирован-ных детей школьного возраста.

5. HP-инфицированные дети раннего и дошкольного возраста достоверно чаще имеют симптомы поражения верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению со своими НР-неинфицированными сверстниками, что является косвенным доказательством роли HP в генезе верхней диспепсии у детей данной возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Методы диагностики HP-инфекции должны быть включены в программу гастроэнтерологического обследования детей раннего и дошкольного возраста с симптомами поражения верхних отделов пищеварительного тракта.

2. Отечественный неинвазивный метод диагностики HP-инфекции - аэротест может быть использован в качестве скринингового у детей школьного возраста при условии стандартизации пороговых значений теста на популяции детей данной возрастной группы, и не является информативным у детей раннего и дошкольного возраста.

3. Дети из семей с низким социально-экономическим статусом должны обследоваться на HP-инфекцию в первую очередь.

4. Особенностями клинических проявлений HP-инфекции является преобладание диспепсического симптома у детей раннего возраста, диспепсического и болевого у детей дошкольного возраста.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Новый тест для диагностики хеликобактериоза//Актуальные проблемы инфекционной патологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Института им. Пастера.- СПб., 1993 -4.1, С.45. (соавт. В.Е. Милейко, Н.В. Сафонова, А.Б. Жебрун, С.Г. Дов-

галь, M.В. Фаловский, M.П. Королев, И.Ю, Мельникова, Амаль Ам Хаким).

2. Комплексное обследование семей для выявления инфицированности хеликобактером пилори детей различных возрастных групп//Актуальные проблемы инфекционной патологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Института им. Пастера.-СПб.. 1993 - 4.1, С.69. ( соавт. Н.В. Сафонова, В.Л. Пайков, И.Ю Мельникова, С. Г. Довгаль).

3. Эндоскопическая характеристика синдрома упорных срыгиваний и рвоты у детей первых месяцев жизни// Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины: Тез.докл.научно-практической конференции. - С-Пб., 1994- С.92. (соавт. И.Ю. Мельникова).

4. Аэротест- неинвазивный экспресс-метод для диагностики хеликобакте-риоза//Первый национальный конгресс по профилактической медицине: Тез.докл. - С-Пб., 1994 - Т.З. С.44. (соавт. Сафонова Н.В., Милейко В.Е., Довгаль С.Г., Пайков В.Л.).

5. Helicobacter pylori infection among early-age children of Saint-Petersburg// The American Journal of Gastroenterology. - 1994. - V.89.-P.1353. (V.L. Paikov, I.U. Melnikova, N.V. Safonova).

6. Частота и клинико-эндоскопическая характеристика Helicobacter pylori-инфекции у детей школьного возраста//Вопросы охраны и здоровья и профилактики заболеваний: Тез.докл. научной конференции. - СПб., 1995 -С.9. (соавт. А.А.Акимов).

7. Возрастная структура и особенности клинической манифестации Helicobacter pylori инфекции у детей Санкт-Петербурга//Идеи Пастера в борьбе с инфекциями: Материалы международной конференции, посвященной „Году Пастера" - СПб., 1995 - С.77. (соавт. Хода Малати, А.А.Акимов, И.Ю. Мельникова, В.Л. Пайков, Дэвид Грэхэм).

8. Contribution of socioeconomics factors to Helicobacter pylori acquisition in Russia//Gut.-1995, 282: A 71. (H.M.Malaty, V.L. Paykov, D.Y. Graham).