клинико-иммунологическая характеристика беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом

Чугунова, Анастасия Александровна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:клинико-иммунологическая характеристика беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чугунова, Анастасия Александровна Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему клинико-иммунологическая характеристика беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом

На правах рукописи

ЧУГУНОВА Анастасия Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ С НЕВЫНАШИВАНИЕМ И АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2012

1 1 0К! 2012

005053113

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Зайнулина Марина Сабировна

доктор медицинских наук, профессор Сельков Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития РФ, профессор кафедры репродуктивного здоровья женщин

Репина Маргарита Александровна

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «СПб НИИ эпидемиологии и микробиологии

им. Пастера», заместитель директора Тотолян Арег Артемович

по научной работе

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.

Защита состоится «_» _ 2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН.

Автореферат разослан «_» _ 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшей проблемой практического акушерства до настоящего времени является невынашивание беременности, по мнению большинства исследователей часто обусловленное антифосфолипидным синдромом (АФС), в патогенезе которого основную роль играют иммунные нарушения (Насонов E.JL, 2004; Chong P.J., 2005; Urbanus R.T., 2008; Макацария А.Д., 2009).

Акушерская патология встречается у 76-81% женщин с антифосфолипидным синдромом, при этом относительный риск плацентарной недостаточности составляет 50%, внутриутробной гибели плода - 4,5%, синдрома задержки развития плода - 46%, тромбозов - до 53,1%, угрожающего аборта - 46%, преждевременных родов - 42 %, гестоза -46,2%, артериальной гипертензии - 15,6% (Carp HJ., 2007; Berkin Y., 2008).

У пациенток с невынашиванием беременности АФС выявляется в 2742% случаев (Hughes G.R.V., 1983; 1993; Harris E.N., 1983; 1999), вероятность вынашивания беременности составляет 30% после 3 выкидышей, 25 % - после 4 выкидышей, 5% - после 5 выкидышей. В то же время при адекватной патогенетической терапии вероятность благополучного исхода беременности составляет 70-85% (Chong P.J., 2005; Макацария А.Д., 2009).

В последние годы внимание исследователей привлекает роль естественных Т-регуляторных клеток (Treg) в индукции толерантности к аллоантигенам плода (Sakaguchi D.S., 1996; Ярилин A.A., Донецкова Ф.Д., 2005; Сельков A.B., Селютин A.B., 2008). Данные последних лет о способности Treg ингибировать цитотоксическую активность CD8 Т-лимфоцитов (Chen M.L. et al., 2005) и NK-клеток (Trzonkowski Р. et al., 2006) позволяют расценивать Treg в качестве основных претендентов на роль клеток, контролирующих иммунный баланс в системе «мать-плод», а также предположить их участие в патогенезе АФС при беременности. Однако сообщения об этом в доступной литературе практически отсутствуют.

иммуноглобулинов (Sapir Т., Shoenfeld Y., 2005; Carp HJ. et al., 2006; Trzonkowski P. et al., 2006). Возможности пассивной иммунотерапии путем введения внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ) в последние годы интенсивно обсуждаются, ряд исследователей сообщают об эффективности этого метода лечения при привычном невынашивании беременности (Christiansen O.B. et al., 2002; 2010; Stephenson M. et al., 2010). Однако некоторые исследователи подвергают сомнению целесообразность использования ВВИГ при невынашивании беременности (Hutton В. et al., 2007).

Таким образом, лечение АФС у беременных представляет собой сложную проблему, что обусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе данного синдрома, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать риск развития тромботических и акушерских осложнений. Течение АФС является труднопрогнозируемым, а универсальные схемы лечения отсутствуют. При этом следует учитывать полярные точки зрения на эффективность ВВИГ, что свидетельствует о необходимости проведения исследований по оценке клинической эффективности и безопасности применения этой группы лекарственных средств у беременных с антифосфолипидным синдромом.

Цель исследования: совершенствование диагностики и терапии беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием. Задачи исследования

1. Охарактеризовать клинические особенности течения беременности у женщин с АФС.

2. Изучить содержание антифосфолипидных антител (АФА), показатели иммунного статуса и состояние системы гемостаза в I триместре беременности у женщин с АФС и невынашиванием.

3. Определить содержание антифосфолипидных антител, показатели системы гемостаза и иммунного статуса у беременных с АФС и невынашиванием с ретрохориальной гематомой (РХГ) в I триместре беременности.

4. Оценить уровни антифосфолипидных антител и показатели свертывающей системы после иммуномодулирующей терапии в I и II триместрах беременности у женщин с АФС и невынашиванием.

5. Исследовать изменения иммунного статуса после иммуномодулирующей терапии у беременных с АФС и невынашиванием в I триместре.

6. Изучить клиническую эффективность применения внутривенных иммуноглобулинов у беременных с АФС и невынашиванием. Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе

впервые показаны изменения баланса регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных клеток у беременных с АФС и невынашиванием. Полученные данные подтверждают гипотезу о патогенетической роли Т-регуляторных лимфоцитов в развитии нарушений течения гестационного периода при АФС.

Впервые продемонстрировано положительное влияние терапии лекарственным средством из группы внутривенных иммуноглобулинов на течение и исходы беременности у женщин с АФС, сочетающееся с нормализацией показателей системы свертывания крови и снижением концентраций антифосфолипидных антител.

Выявлено снижение частоты осложнений беременности при использовании препаратов внутривенных иммуноглобулинов в I триместре беременности, при этом установлено, что у беременных с АФС положительный эффект применения ВВИГ сопровождается изменением соотношения субпопуляций лимфоцитов.

Показано, что использование этих лекарственных средств способствует нормализации баланса иммунокомпетентных клеток, в частности, приводит к повышению уровня Т-регуляторных лимфоцитов.

Впервые показано, что развитие РХГ у беременных с АФС сопровождается выраженным дисбалансом в содержании иммунокомпетентных клеток в периферической крови: снижением уровня регуляторных Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов и уменьшением активности ЫК-клеток. Доказана клиническая эффективность применения препаратов ВВИГ у беременных с АФС при развитии РХГ, сопровождающаяся улучшением показателей гемостаза и иммунных

параметров.

Практическая значимость работы. Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости проведения исследований показателей, связанных с участием иммунной системы в развитии и регуляции аутоиммунных процессов женщин с АФС и невынашиванием. Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости проведения лабораторных иммунологических исследований второго уровня (тестов II уровня) женщин с АФС и невынашиванием. Показано, что при изучении иммунного статуса у данного контингента целесообразно оценивать содержание иммунокомпетентных клеток, в частности, Т-регуляторных лимфоцитов.

Полученные данные свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности использования препаратов ВВИГ в I триместре беременности у женщин с АФС и невынашиванием. Использование ВВИГ рекомендовано пациенткам с наличием АФА и изменениями в системе гемостаза, свидетельствующими о риске развития тромбофилических осложнений.

Результаты работы свидетельствуют о том, что использование ВВИГ является эффективным направлением патогенетической терапии у женщин с РХГ на фоне АФС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием повышен уровень антител к отрицательно заряженным фосфолипидам, к р2-гликопротеину, к протромбину, имеются выраженные нарушения в системе гемостаза (повышение степени и скорости индуцированной агрегации тромбоцитов, уровня Д-димеров), изменения баланса субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (снижение абсолютного и относительного содержания регуляторных Т-лимфоцитов, повышение относительного содержания В-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов). В наибольшей степени эти нарушения выражены у беременных с развившейся РХГ.

2. Использование внутривенных иммуноглобулинов в комплексной терапии у беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием в I триместре беременности приводит к статистически значимому снижению уровней антифосфолипидных антител, нормализует показатели свертывающей системы крови и баланс иммунокомпетентных клеток.

3. Применение внутривенных иммуноглобулинов в комплексной терапии у беременных с АФС и невынашиванием оказывает выраженный клинический эффект, снижая частоту осложнений беременности - гестоза, угрозы преждевременных родов, плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода.

Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертации доложены на XIV Всероссийском научном форуме с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии», Санкт-Петербург, 2011; на конкурсе грантов правительства Санкт-Петербурга для студентов, аспирантов ВУЗов и академических институтов, Санкт-Петербург, 2010; на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя 2011», Москва, 2011; на Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Москва, 2011; на конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты», Иваново, 2012.

Основные положения диссертации внедрены в работу акушерского отделения патологии беременности ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 61 отечественный и 178 зарубежных источник. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в период с 2009 по 2011 г. проведено обследование 200 женщин репродуктивного возраста на базах НИИАГ им Д.О. Отта, женских консультаций, в клиниках СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова; в родильном доме № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева. Все пациентки подписали письменное информированное согласие на участие в

исследовании. Из обследованных женщин в исследование были включены 186, соответствовавших критериям включения и исключения. Критерии включения:

1.Женщины репродуктивного возраста с АФС.

2. Наличие в анамнезе невынашивания беременности. 3.1 триместр беременности.

Критерии исключения:

1. Дефицит в крови Ig А.

2. Почечная, печеночная недостаточность.

3. Пороки развития и доброкачественные новообразования матки.

4. Наличие эндокринных, генетических или инфекционных факторов невынашивания.

АФС диагностировали в соответствии с Международными лабораторными критериями (Sydney Consensus Workshop, Sydney, 2006).

Беременных включали в исследование на сроке 5-7 недель беременности.

В ходе лечения беременных с АФС и невынашиванием в параллельных группах было проведено открытое сравнительное рандомизированное исследование по оценке эффективности и безопасности препарата ВВИГ Интратекта. Методом рандомизации с помощью открытой таблицы случайных чисел пациентки с АФС и невынашиванием (п=113) были разделены на 2 группы:

1) основная группа (п=55) помимо традиционной противотромботической терапии (антиагреганты - тромбо-асс, антикоагулянты — фраксипарин, препараты магния, препараты фолиевой кислоты в лечебных дозах) беременные получали препарат из группы ВВИГ — Интратект («Биотест фарма», Германия);

2) группа сравнения (п=58) - беременные, получали только традиционную противотромботическую терапию.

В контрольную группу вошли 49 женщин с физиологическим течением беременности.

При оценке иммунологических показателей использовали результаты обследования здоровых небеременных женщин, в анамнезе у которых были одни и более родов (п=24).

Пациентки основной группы получали препарат из группы ВВИГ в курсовой дозе 600 мл (30 г). Вводили по 100 мл (5 г) внутривенно капельно 1 раз в неделю, 3 недели подряд в I и II триместре. Лечение начинали на одинаковых сроках беременности (7 недель), затем лабораторные показатели беременных этих групп сравнивали в I и II триместре беременности спустя 1 неделю после окончания лечения.

У 9 пациенток группы сравнения и 12 женщин из основной группы была выявлена РХГ. Показатели беременных из этих подгрупп сравнивали отдельно.

Возраст пациенток в группах составил от 22 до 39 лет (30,0+7,0 лет), достоверных возрастных межгрупповых отличий не было.

Частота выявления клинических критериев АФС у обследуемых беременных с невынашиванием составила:

- сосудистый тромбоз - один и более клинических эпизодов артериального или венозного тромбозов или тромбоза мелких сосудов в любом органе или ткани - 22,1% (п=25);

- одна и более необъяснимые смерти морфологически нормального плода при сроках 10 и более недель беременности - 12,3% (п=14);

- одни и более преждевременные роды до 37 недель беременности, протекавшей с тяжелым гестозом или тяжелой плацентарной недостаточностью, с рождением морфологически нормального плода — 23,0% (п=26);

- три и более необъяснимых последовательных прерывания беременности на сроке до 10 недель - 70,8% (п=80).

В ходе лабораторного обследования беременных с АФС и невынашиванием до начала лечения волчаночный антикоагулянт был выявлен в 16,8% (п=19) случаях; антифосфолипидные антитела - у 22,1% (п=25) женщин; антитела к р2-гликопротеину - у 72,6% (п=82) женщин, к протромбину у 31,9 % (п=36), к аннексину У-у 16,8 % (п=19) беременных.

При этом сочетание двух лабораторных критериев было выявлено в 29,2% (п=33) случаях, сочетание трех лабораторных критериев - у 15,1% (п=17) беременных.

Ультразвуковая фетометрия и допплерометрия плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков проводилась

специалистами отделения ультразвуковой диагностики лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИАГ им Д.О. Отта с помощью ультразвукового диагностического прибора «Medison SonoAce - 8000 live» (Корея), оснащенного допплеровским блоком.

При ультразвуковом исследовании выполняли фетометрию плода, оценивали расположение плаценты, степень ее зрелости, количество околоплодных вод.

Лабораторные исследования проводились в лаборатории биохимии с клинико-диагностическим отделением и в лаборатории иммунологии НИИАГ им. Д.О. Отта.

Определение концентраций аутоантител включало оценку уровня антифосфолипидных антител (к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, фосфатидиловой кислоте), антител . к Р2-гликопротеину, волчаночного антикоагулянта, антител к аннексину V, к протромбину и уровень аннексина V. Исследование проводили методом твердофазного ELISA с использованием коммерческих тест-систем фирмы Orgentec Diagnostika GmbH (Германия).

Изучение тромбоцитарного звена гемостаза проведено методом индуцированной агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ) (в концентрации 2мкМ и 0,2 мкМ). Уровень Д-димеров в плазме крови определяли методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов Technoclone (США). Оценку активности фактора Виллебранда выполняли с помощью агрегометра «Биола».

Оценку количества субпопуляций лимфоцитов выполняли на проточном цитофлуориметре FacsCanto II («Beckton Dickinson», США). Фенотип клеток определяли с помощью моноклональных антител (мАТ), при этом оценивали абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с фенотипом CD3+ (Т-лимфоцитов), CD3+CD4+ (Т-хелперов), CD3+CD8+ (цитотоксических Т-лимфоцитов), CD19+ (В-лимфоцитов), CD16+/CD56+ (NK-клеток).

Для определения Т-регуляторных (Treg) лимфоцитов, были использованы конъюгированные с флюорохромами мАТ к лимфоцитарным антигенам CD3-FITC, CD4-PE-Cy7, CD25-APC, CD127-PE; кроме того, для иммуномагнитного выделения CD4 ^лимфоцитов использовались антитела к

CD4, конъюгированные с магнитными микрочастицами (Сельков С.А., Селютин A.B., 2008). Т-регуляторные лимфоциты характеризовали как клетки с фенотипом CD3+CD4+CD1271ow.

Для оценки содержания активированных NK-клеток окраска клеток цельной периферической крови антителами CD3, CD16, CD56, CD107a осуществлялась в соответствии с указаниями производителя (BD, США). Затем периферическую кровь инкубировали в присутствии стандартного лизирующего раствора для лизиса эритроцитов. Оценивали количество NK-клеток периферической крови, экспрессирующих CD 107а — гликопротеин, ассоциированный с лизосомальными мембранами и отражающий степень активации NK-клеток.

Исследования показателей гемостаза и уровня антител проводили в I и II триместрах беременности, иммунологические исследования были проведены в I триместре беременности.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7,0. Использовали методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также для частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия х2 (хи-квадрат) с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (после проверки распределения признаков на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни.

Для определения наличия количественной характеристики выраженности связи между лабораторными параметрами и частотой развития осложнений беременности проводили корреляционный анализ с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (R). Для данного вида анализа использовали абсолютные значения клинико-

лабораторных параметров (количественных показателей); оценку качественных показателей проводили по системе 1 - есть, 0 - нет.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение Лабораторные показатели беременных с АФС и невынашиванием до лечения. Установлено, что большинство сравниваемых параметров гемостаза - степень и скорость агрегации тромбоцитов, уровень Д-димеров и фактора Виллебранда у беременных с АФС и невынашиванием было достоверно выше, чем у пациенток с физиологической беременностью (р<0,05) (табл. 1).

Таблица 1

Показатели гемостаза у обследуемых беременных до лечения ВВИГ в I триместре беременности (М+ш)

Показатели Контроль (физиологическая беременность) (п=49) Беременные с АФС и невынашиванием (п=113)

Степень агрегации тромбоцитов, % 65,3+5,2 90,8+4,2*

Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 73,2+4,9 106,1+6,5*

Фактор Виллебранда, МЕ/мл 1,69+0,17 2,54+0,31*

Д-димеры, нг/мл 267,2+37,2 379,4+44,5*

Примечание: * — различия достоверны (р<0,05) при сравнении с контролем

У беременных с АФС и невынашиванием в сыворотке крови в высоких титрах обнаруживаются антифосфолипидные антитела, антитела к р2-гликопротеину, антитела к протромбину, повышенный уровень аннексина V.

Исследование позволило выявить у беременных с АФС и невынашиванием и изменения иммунного статуса, при этом отмечен дисбаланс содержания основных субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (табл. 2).

Таблица 2

Иммунологические показатели обследуемых беременных до лечения ВВИГ

(М±ш)

Показатели Здоровые женщины-доноры (п=24) Контроль (физиологическая беременность) (п=49) Беременные АФС и невынашиванием (п=113)

Тгев,% СБЗ+С04+С0127к™ 6,79+1,15 6,86+0,87 3,80+0,46*#

Тгее, абс. (х10 ) /мкл СОЗ+СВ4+СЭ1271о\у 0,111+0,019 0,112+0,014 0,062+0,008*#

СОЗ+, % 74,2+8,5 75,1+6,1 74,2+7,3

СЭЗ+, абс. (хЮ3) /мкл 1,21+0,22 1,32+0,19 1,34+0,16

СБ 19+,% В-лимфоцлты 12,0+0,6 10,9+0,9 16,7±1,2*#

СЭ19+, абс. В-лимфоциты (хЮ3) /мкл 0,20+0,05 0,18+0,03 0,24+0,06

С04+, % Т-хелперы 47,2+2,9 46,6+5,1 45,6+6,2

СБ4+, абс. Т-хелперы (хЮ3) /мкл 0,78+0,06 0,78+0,09 0,90+0,11

СЭ8+, %, цитотокси-ческие-Т-лимфоциты 24,9+3,2 28,5+1,9 34,0+2,8*#

СЭ8+, абс. цитотоксические-Т-лимфоциты (хЮ3) /мкл 0,40+0,05 0,47+0,02 0,50+0,05

С016+СЭ56+, % Т^К-клетки 11,1+1,3 8,7±0,4* 8,3±0,7*

СБ16+С056+, абс. 1<К-клетки (хЮ3) /мкл 0,18+0,02 0,15+0,04 0,09±0,02*#

СВ16+СБ56+СШ07а активированные >ЛС-клетки, % 38,4+5,6 43,1+6,7 23,5±7,1*#

Примечание:

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой здоровых женщин-доноров

# - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с контролем

Так, значения показателей относительного и абсолютного содержания Тге£ в периферической крови у беременных с АФС и невынашиванием были достоверно (р<0,05) ниже, чем у пациенток контрольной группы и у здоровых доноров. Значимо повышены были у женщин с АФС и невынашиванием и показатели относительного содержания СБ 19+ и

СБ8+лимфоцитов, в то же время — снижено относительное и абсолютное количество СБ 16+С056+ — клеток и уровень активированных 1ЧК-клеток.

Еще более выраженные изменения изученных показателей были отмечены у беременных с АФС и невынашиванием с развитием РХГ (табл.3).

Таблица 3

Лабораторные показатели у беременных с РХГ и без РХГ до лечения ВВИГ

(М+т)

Показатели Беременные с АФС и невынашиванием

Беременные без РХГ (п=92) Беременные с РХГ (п=21)

Степень агрегации тромбоцитов, % 90,8+4,2 107,4+6,1*

Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 104,3+5,7 114,2+9,0

Фактор Виллебранда, МЕ/мл 2,69+0,21 2,84+0,18

Д-димеры, нг/мл 352,1±39,7 403,4+28,3*

АФА, Ед/мл 17,0+2,8 22,2+2,0*

AT к р2-гликопротеину, Ед/мл 38,4+6,2 55,2+7,0*

AT к аннексину, Ед/мл 3,9±0,4 5,6+0,8*

AT к протромбину, Ед/мл 8,7+1,7 12,8+2,3*

Treg, % CD3+CD4+CD1271ow 3,90+0,40 2,52+0,36*

CD3+, % 72,5+5,8 70,3+6,9

CD 19+, %. B-лимфоциты 16,3+2,4 19,8+1,8

CD4+, % Т-хелперы 46,5+4,9 39,4+3,8*

CD8+, % цитотоксические-Т-лимфоциты 33,2+3,5 38,1+3,3

CD16+CD56+, % NK-клетки 8,5+0,8 9,1+2,6

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) при сравнении с группой без РХГ

У беременных с РХГ было достоверно (р<0,05) увеличено значение показателя степени агрегации тромбоцитов, уровня Д-димеров, уровни всех оцениваемых антител (АТ) по сравнению с соответствующими показателями

у женщин с АФС и невынашиванием без РХГ. Обращало на себя внимание, что уровень АТ к р2-гликопротеину у беременных с РХГ более чем в 1,5 раза превышал аналогичный показатель у пациенток без РХГ.

Оценка иммунологических параметров также свидетельствовала об отличиях в содержании основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови в группах женщин с РХГ и без РХГ. При этом у беременных с РХГ был достоверно ниже показатель содержания и СБ4+ лимфоцитов (р<0,05).

Динамика лабораторных показателей у беременных с АФС и невынашиванием под влиянием лечения ВВИГ. На фоне лечения обследуемых женщин в I триместре у пациенток основной группы (получавших ВВИГ в составе комплексной терапии) значимо изменились показатели гемостаза относительно соответствующих значений до лечения и в группе сравнения (р<0,05) (табл. 4).

Наблюдалось также выраженное уменьшение концентраций антител: у беременных основной группы были достоверно ниже, чем до лечения и в группе сравнения, уровни АФА, антител к р2-гликопротеину и аннексину (р<0,05). Волчаночный антикоагулянт также обнаруживался у пациенток группы сравнения, тогда как у женщин основной группы не определялся.

В целом результаты обследования женщин в I триместре беременности свидетельствовали, что проведенный курс терапии способствовал нормализации показателей гемостаза. Применение препаратов иммуноглобулинов приводило также к выраженному снижению уровней АФА у беременных. После второго курса терапии при сроке беременности 24 недели оценка лабораторных показателей беременных основной группы и группы сравнения также показала ряд отличий, хотя они и не были столь выраженными. Тем не менее, значения уровня Д-димеров, концентрации АФА и антител к р2-гликоиротеину были достоверно ниже, чем у беременных группы сравнения (р<0,05) (табл. 4).

Проведенное лечение способствовало и улучшению показателей у пациенток с РХГ, получавших лечение ВВИГ, что проявлялось нормализацией параметров гемостаза и снижением уровней АФА у этих женщин через неделю после окончания терапии.

При оценке иммунного статуса обследуемых беременных была выявлена существенная динамика показателей у пациенток с АФС и невынашиванием, получавших ВВИГ в составе комплексной терапии. Как представлено в табл. 5, у женщин, получавших ВВИГ после проведенного лечения наблюдалось увеличение уровня Тге§, практически до аналогичного в контрольной группе (6,27±1,32%), в то время как у беременных группы сравнения количество этих клеток оставалось прежним - 3,42+0,28%. Были выявлены сдвиги данного параметра и в подгруппах женщин с РХГ: у пациенток, получавших только традиционное лечение, значение показателя было сниженным - 2,74+0,46%, тогда как у женщин, получавших ВВИГ, уровень был достоверно (р<0,05) выше и составил 5,06+1,14%.

Таблица 4

Лабораторные показатели у беременных с АФС и невынашиванием в динамике при лечении ВВИГ (М+т)

Показатели I триместр II триместр

Группа сравнения (п=55) Основная группа (п=58) Группа сравнения (п=55) Основная группа (п=58)

Степень агрегации, % 92,3+4,9 80,9+3,4 * 80,1+4,8 73,7+5,2

Скорость агрегации, %/мин 102,3+6,8 88,8+5,2* 89,1+3,6 84,5+4,5

Фактор Виллебранда, МЕ/мл 2,81+0,28 2,30+0,40 3,61±1,13 2,34+0,22

Д-димер, нг/мл 385,2+19,5 210,4+20,2* 427,7+48,6 308,1+44,1*

АФА Ед/мл 14,4+2,8 6,6±1,3* 9,2+1,1 4,7+1,2*

АТ к р2-гликопротеину, Ед/мл 37,4+7,7 10,3+6,4* 30,1+2,2 22,8+1,8*

АТ к аннексину, Ед/мл 3,8+0,2 2,7+0,4* 2,8+0,5 2,1+0,4

АТ к протромбину, Ед/мл 8,2+1,8 6,2+1,4 6,9+0,8 5,6+0,7

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) относительно группы сравнения

По содержанию в периферической крови СБЗ+ и СБ4+лимфоцитов, в группах обследованных беременных не было отмечено существенных различий в то же время лечение препаратами ВВИГ способствовало

нормализации уровня В-лимфоцитов: значение этого показателя у женщин основной группы снизилось до 10,9+1,2% и было достоверно ниже такового в группе сравнения (15,2+0,9%) (р<0,05). После проведенного лечения у беременных основной группы было отмечено выраженное снижение уровня СБ8+ (цитотоксических Т-лимфоцитов) в периферической крови - до 24,8+3,4%. Последнее значение было достоверно ниже аналогичного показателя у больных группы сравнения - 32,5+1,6% (р<0,05) .

В подгруппах пациенток с РХГ сдвиги иммунологических показателей были еще более выражены, при этом у беременных основной группы было значимо выше относительное содержание Treg и С016+СЭ56+ (1ЧК-клеток) в периферической крови, в то время как уровни СБ8+ и СБ 19+ были достоверно ниже соответствующих значений в группе сравнения (р<0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Субпопуляции иммунокомпетентных клеток у беременных с АФС и невынашиванием после лечения ВВИГ (М+ш)

Показатели Группа сравнения (п=58) Основная группа (п=55) Беременные с ретрохориальной гематомой

Группа сравнения(п=9) Основная группа (п=12)

Treg, % 3,42+0,28 6,27+1,32* 2,74+0,46 5,06+1,14*

CD3+, % 75,2+4,4 77,2+5,6 72,0+3,8 76,4+4,1

CD 19+,%. B-лимфоциты 15,2+0,9 10,9+1,2* 19,1+1,4 14,5+1,1*

CD4+, % Т-хелперы 43,1+4,4 43,0+5,4 41,2+3,6 42,7+4,8

CD8+, % цитотоксические -Т-лимфоциты 32,5+1,6 24,8+3,4* 36,8+2,9 25,2+4,7*

CD16+CD56+, % NK-клетки 8,5+1,0 11,1+1,2* 8,7+2,4 11,4+2,3*

Примечание: * - различия достоверны (р<0,05) относительно группы сравнения

Особенности течения беременности и перинатальные исходы.

Оценка частоты и характера осложнений течения беременности у обследованных женщин показала существенное снижение частоты осложнений у беременных основной группы по сравнению с группой

сравнения. Одним из наиболее частых осложнений II триместра у беременных группы сравнения была угроза позднего самопроизвольного выкидыша, которая наблюдалась у 24,0% женщин, при этом, как правило, у них отмечено осложненное течение беременности и в I триместре. В группе пациенток, получавших ВВИГ, угроза позднего выкидыша выявлена достоверно реже - лишь у 8,3% пациенток (р<0,05).

Наиболее частыми осложнениями в III триместре являлись угроза преждевременных родов, плацентарная недостаточность и гестоз. Отличия по частоте и структуре осложнений в группах обследуемых беременных были достоверными. Так, в 43,1% случаев у пациенток группы сравнения отмечена угроза преждевременных родов, значение этого показателя было достоверно выше, чем в основной группе, где угроза преждевременных родов была отмечена лишь у 20% женщин(р<0,05).

У пациенток, которым проводили только стандартную терапию достоверно чаще (в 25,6% случаев), чем в основной группе (6,3%), проявлялась плацентарная недостаточность (р<0,05). Частота гестоза в группе сравнения составила 63,8%, тогда как у беременных основной группы гестоз наблюдался в 40,0% случаев.

Таким образом, проведенный анализ показал, что использование ВВИГ в комплексной терапии беременных с АФС и невынашиванием существенно улучшает клиническое течение беременности, уменьшая вероятность развития осложнений.

Благоприятное влияние ВВИГ на течение беременности отражается и на состоянии новорожденных. Так, оценка состояния новорожденных показала, что частота задержки внутриутробного развития в основной группе составила только 3,6%, что было достоверно реже, чем в группе сравнения, где значение этого показателя составило 20,7% (р<0,05).

Корреляционный анализ показал наличие ряда достоверных коэффициентов корреляции Спирмена умеренной силы между иммунологическими параметрами и показателями свертывающей системы, с одной стороны, и частотой осложнений беременности, с другой (р<0,05) (табл. 6). В частности, показатели содержания Т-регуляторных клеток у женщин с АФС были отрицательно связаны с угрозой прерывания беременности и плацентарной недостаточностью.

Таблица 6

Коэффициенты корреляции Спирмена (Я) частоты осложнений беременности и уровней лабораторных показателей у беременных с АФС и

невынашиванием

Показатели Угроза выкидыша и преждевременных родов Плацентарная недостаточность

Тгеу, % СБЗ+С04+СШ271о\у -0,43* -0,40*

Тгее, абс. (х10) /мкл -0,39* -0,42*

СБ 19+, % В-лимфоциты 0,41* -0,14

СБ8+, % цитотоксические-Т-лимфоциты 0,33* 0,40*

СВ16+СБ56+, % ТЧК-клетки -0,25 -0,38*

С016+С056+, абс. КК-клетки (х103) /мкл -0,39* -0,26*

Содержание активированных ЫК-клеток, % 0,15 0,18*

Степень агрегации тромбоцитов, % 0,48* 0,36*

Скорость агрегации тромбоцитов, %/мин 0,34* 0,41*

Д-димеры, нг/мл 0,25* 0,15

АФА, Ед/мл 0,54* 0,48*

АТ к р2-гликопротеину, Ед/мл 0,51* 0,60*

Примечание: * - коэффициенты корреляции со степенью достоверности р<0,05

Отрицательные корреляции с частотой осложнений беременности у обследованных женщин были выявлены также для показателей уровня ЫК-клеток. Максимальными были значения Я для концентраций антител к 02-гликопротеину и АФА и частоты осложнений беременности у пациенток с АФС и невынашиванием. Оценка взаимосвязи между иммунологическими параметрами и показателями гемостаза также показала, что относительное содержание регуляторных Т-лимфоцитов было отрицательно связано с параметрами степени и скорости агрегации тромбоцитов, а также с концентрациями АТ. Менее выраженными, но также отрицательными были

значения коэффициентов корреляции Спирмена между абсолютным содержанием Treg и уровнями АФА, антител к аннексину и протромбину.

Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей о том, что важнейшую роль в патогенезе АФС играет связь процессов гиперкоагуляции и воспаления, нарушений гемостаза и иммунной системы, которые в значительной степени усиливают друг друга (Насонов Е.Л., 2004; Сердюк Г.В, 2005; Branch D.W. et al., 2010).

Результаты работы являются, на наш взгляд, основанием для назначения ВВИТ и подтверждают мнение исследователей о том, что использование препаратов этой группы представляет собой перспективный патогенетически обоснованный метод лечения АФС при беременности, являющийся фактически единственно возможным для иммунокоррекции аутоиммунных синдромов (в том числе и АФС) у беременных, когда использование других методов ограничено (гормонотерапия) или полностью исключено (цитостатики).

Отсутствие побочных эффектов в нашем исследовании при использовании ВВИГ позволяет рекомендовать эти препараты для более широкого использования в клинической практике при различных формах акушерской патологии, связанных с образованием аутоиммунных антител.

Таким образом, по нашему мнению, важнейшим компонентом лечебно-профилактических мероприятий в перспективе должно стать целенаправленное воздействие на иммунорегуляторное звено, в частности, на уровень и активность Т-регуляторных лимфоцитов. Необходимой представляется в дальнейшем разработка и апробация метода комплексной оценки состояния регуляторного звена иммунной системы, обеспечиваемого Treg, пригодного в качестве метода лабораторной диагностики.

ВЫВОДЫ

1. Беременность у женщин с антифосфолипидным синдромом характеризуется большей частотой осложнений гестационного периода по сравнению с женщинами без антифосфолипидного синдрома: угроза выкидыша в I и II триместрах чаще в 4 раза, преждевременные роды - в 5 раз, гестоз - в 7 раз, плацентарная недостаточность - в 6 раз, задержки внутриутробного развития плода — в 6 раз.

2. У беременных с антифосфолипидным синдромом в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антифосфолипидные антитела, антитела к Р2-гликопротеину и протромбину, а также выявлены достоверные изменения параметров гемостаза по сравнению с показателями у женщин с физиологической беременностью: повышена степень (на 39%) и скорость (на 45%) агрегации тромбоцитов (с индуктором АДФ в концентрации 2 мкМ), а также уровня Д-димеров (на 42%).

3. В I триместре беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием выявлены существенные нарушения баланса иммунокомпетентных клеток по сравнению с физиологически протекающей беременностью: достоверное снижено на 45% абсолютное и относительное содержание регуляторных Т-лимфоцитов, достоверно повышено на 53% относительное содержание В-лимфоцитов и на 16% — цитотоксических Т-лимфоцитов. Наличие патогенетической взаимосвязи между уровнями Т-регуляторных лимфоцитов и концентрациями аутоантител подтверждается коэффициентами корреляции 11= -0,43 для антифосфолипидных антител и Я= -0,40 для р2-гликопротеина.

4. В I триместре у беременных с ретрохориальной гематомой на фоне антифосфолипидного синдрома по сравнению с беременными с антифосфолипидным синдромом без ретрохориальной гематомы достоверно выше уровень антифосфолипидных антител - на 32%, антител к р2-гликопротеину - на 44%, антител к аннексину - на 43%, антител к протромбину — на 49%. Выявлено повышение индуцированной агрегации тромбоцитов - на 32%, уровня Д-димеров - на 19%, а также обнаружено значимое изменение содержания иммунокомпетентных клеток в периферической крови: снижение регуляторных Т-лимфоцитов на 35% и Т-лимфоцитов-хелперов на 15%, уменьшение количества активированных КГК-клеток на 20%.

5. Проведенный в I триместре беременности курс терапии внутривенными иммуноглобулинами у женщин с АФС и невынашиванием по сравнению с показателями у женщин с традиционной терапией приводил к статистически значимым изменениям лабораторных показателей: к снижению содержания антифосфолипидных антител на 45%, антител к протромбину и аннексину на 22% и 20% соответственно, антител к Р2-

гликопротеину в 3,9 раза, к снижению степени и скорости индуцированной агрегации тромбоцитов - на 11 и 16% соответственно.

6. Применение препаратов внутривенных иммуноглобулинов у беременных с антифосфолипидным синдромом в I триместре беременности приводило, по сравнению с иммунологическими показателями у женщин с антифосфолипидным синдромом, получавших традиционную противотромботическую терапию, к статистически значимому повышению количества Т-регуляторных лимфоцитов на 61%, снижению Т-цитотоксических лимфоцитов - на 25%, В-лимфоцитов - на 33%.

7. Терапия препаратами внутривенных иммуноглобулинов статистически значимо снижала частоту осложнений беременности: угрозу выкидыша - в 3 раза, угрозу преждевременных родов - на 54%, развитие гестоза - на 37%, плацентарную недостаточность - в 4 раза; задержка внутриутробного развития плода наблюдалась в 5,7 раз реже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с АФС и невынашиванием в I триместре показано: определение волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител, антител к р2-гликопротеину. Обследование рекомендовано проводить дважды с интервалом не менее 12 недель. Аналогичное обследование рекомендовано беременным, у которых диагностирована в I триместре ретрохориальная гематома.

2. Беременным с АФС и невынашиванием рекомендуется 1 раз в месяц проводить оценку системы гемостаза - определение уровня Д-димеров и показателей индуцированной агрегации тромбоцитов.

3. При подтверждении диагноза АФС показано проведение иммунологического обследования с определением содержания иммунокомпетентных клеток, в частности, Т-регуляторных лимфоцитов, в том числе - для контроля эффективности применения внутривенных иммуноглобулинов.

4. Беременным с АФС и невынашиванием целесообразно включать в комплексную терапию препараты внутривенных иммуноглобулинов в курсовой дозе 600 мл - 30 г: 100 мл (5 г) внутривенно капельно, 1 раз в неделю, в течение 3 недель в I и II триместрах беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние иммуномодулирующей терапии на клинико-лабораторные показатели беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом / А.А.Чугунова, М.С. Зайнулина, A.B. Селютин, С.А. Сельков // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - Вып. 3. - С. 152-160.

2. Содержание основных субпопуляцин иммунокомпетентных клеток у беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом при лечении препаратами иммуноглобулинов / A.A. Чугунова, М.С. Зайнулина, A.B. Селютин, Д.И. Соколов, В.А. Михайлова, C.B. Чепанов, С.А. Сельков // Акушерство и гинекология. - 2012. - № 2. - С. 30-36.

3. Чугунова, A.A. Иммуномодулирующая терапия у беременных с АФС / A.A. Чугунова, A.B. Селютин, С.А. Сельков // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 443-444. - ( Материалы XIV Всероссийск. науч. форума с междунар. участием им. акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». - СПб., 2011)

4. Клинико-иммунологическое обоснование использования иммуноглобулинов для внутривенного введения в лечении антифосфолипидного синдрома при беременности / С.А. Сельков, М.С. Зайнулина, A.A. Чугунова, A.B. Селютин, В.А. Михайлова, C.B. Чепанов, Д.И. Соколов // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. - Вып.2. - С. 5-12.

5. Чепанов, C.B. Спектр аутоиммунных антител у женщин с привычным невынашиванием / C.B. Чепанов, A.A. Чугунова // Материалы III ежегодн. науч. конф. молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых - 2012». - СПб., 2012. - С. 54-55.

6. Чугунова, A.A. Роль иммунологических нарушений в развитии осложнений течения беременности и родов у беременных с невынашиванием на фоне антифосфолипидного синдрома / A.A. Чугунова, A.B. Селютин, C.B. Чепанов // Российский иммунологический журнал. - 2012. - Т. 6 (14), № 2 (1). - С.190-191.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат АТ - антитела

АФА — антифосфолипидные антитела АФС - антифосфолипидный синдром ВВИГ - внутривенные иммуноглобулины РХГ - ретрохориальная гематома СБ — клеточные детерминанты №С - натуральные киллеры Тге§ — Т-регуляторные клетки Я — коэффициент корреляции Спирмена мАТ - моноклональные антитела

Подписано в печать 20.09.2012г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 2810.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Оглавление диссертации Чугунова, Анастасия Александровна :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИММУНОПАТОГЕНЕЗЕ И

ИММУНОТЕРАПИИ (обзор литературы).

1.1. Антифосфолипидный синдром в генезе невынашивания беременности.

1.2 Иммунопатогенез невынашивания беременности и АФС.

1.3 Т-регуляторные лимфоциты: характеристика, функции, роль в системе «мать-плод».

1.4 Современные подходы к терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности.

1.5 Иммунотерапия АФС при беременности.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2 Клиническая характеристика обследованных беременных.

2.3 Обоснование применения внутривенных иммуноглобулинов.

2.4 Методы исследования.

2.5 Статистическая обработка полученных данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Лабораторные показатели обследуемых женщин до лечения в I триместре беременности.

3.1.1 Показатели гемостаза в I триместре беременности.

3.1.2 Уровни аутоантител.

3.1.3 Иммунологические показатели обследуемых женщин.

3.1.4 Лабораторные показатели у беременных с РХГ и без РХГ до лечения.

3.2 Динамика показателей гемостаза у беременных с АФС и невынашиванием при лечении препаратами ВВИТ.

3.3 Динамика уровней антител у беременных с АФС и невынашиванием при лечении ВВИТ.

3.4 Субпопуляции иммунокомпетентных клеток у беременных с АФС и невынашиванием при лечении препаратами ВВИТ.

3.5 Динамика лабораторных показателей беременных с РХГ при лечении препаратами ВВИТ.

3.6 Осложнения беременности и родов при лечении препаратами ВВИТ.

3.7 Результаты корреляционного анализа.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Чугунова, Анастасия Александровна, автореферат

Важнейшей проблемой практического акушерства до настоящего времени является невынашивание беременности, по мнению большинства исследователей, часто обусловленное антифосфолипидным синдромом (АФС), в патогенезе которого основную роль играют иммунные нарушения [Насонов E.JL, 2004; Chong P.J., 2005; Urbanus R.T., 2008; Макацария А.Д., 2009].

Акушерская патология встречается у 76-81 % женщин с антифосфолипидным синдромом, при этом относительный риск плацентарной недостаточности составляет 50 %, внутриутробной гибели плода - 4,5 %, синдрома задержки развития плода - 46 %, тромбозов - до 53,1 %, угрожающего аборта - 46 %, преждевременных родов - 42 %, гестоза - 46,2 %, артериальной гипертензии - 15,6 % [Carp H.J., 2007; Berkin Y., 2008].

У пациенток с невынашиванием беременности АФС выявляется в 2742 % случаев [Harris E.N., 1983; 1999; Hughes G.R.V., 1983; 1993], вероятность вынашивания беременности составляет 30 % после 3 выкидышей, 25 % - после 4 выкидышей, 5 % - после 5 выкидышей. В то же время при адекватной патогенетической терапии вероятность благополучного исхода беременности составляет 70-85 % [Chong P.J., 2005; Макацария А.Д., 2009].

В последние годы внимание исследователей привлекает роль естественных регуляторных Т-клеток (Treg) в индукции толерантности к аллоантигенам плода [Sakaguchi D.S., 1996; Ярилин A.A., Донецкова Ф.Д., 2005; Сельков С.А., Селютин A.B., 2008]. Данные последних лет о способности Treg ингибировать цитотоксическую активность CD8 Т-лимфоцитов [Chen M.L. et al., 2005] и NK-клеток [Trzonkowski Р. et al., 2006] позволяют расценивать Treg в качестве основных претендентов на роль клеток, контролирующих иммунный баланс в системе «мать-плод», а также предположить их участие в патогенезе АФС при беременности. Однако сообщения об этом в доступной литературе практически отсутствуют.

Следует отметить, что в настоящее время не существует единых терапевтических рекомендаций в отношении иммунотерапии АФС. Особое внимание исследователи уделяют иммуносупрессии (глюкокортикоидами /цитостатиками) и иммуномодуляции, например, с помощью препаратов иммуноглобулинов [Sapir Т., Shoenfeld Y., 2005; Carp H.J. et al., 2006; Trzonkowski P. et al., 2006]. Возможности пассивной иммунотерапии путем внутривенного введения иммуноглобулинов (ВВИТ) в последние годы интенсивно обсуждаются, ряд исследователей сообщают об эффективности этого метода лечения при привычном невынашивании беременности [Christiansen О.В. et al., 2002; 2010; Stephenson М. et al., 2010]. Однако некоторые исследователи подвергают сомнению целесообразность использования ВВИТ при невынашивании беременности [Hutton В. et al., 2007].

Таким образом, лечение АФС у беременных представляет собой сложную проблему, что обусловлено неоднородностью патогенетических механизмов, лежащих в основе данного синдрома, отсутствием достоверных клинических и лабораторных показателей, позволяющих прогнозировать риск развития тромботических и акушерских осложнений. Течение АФС является труднопрогнозируемым, а универсальные схемы лечения отсутствуют. При этом следует учитывать полярные точки зрения на эффективность ВВИТ, что свидетельствует о необходимости проведения исследований по оценке клинической эффективности и безопасности применения этой группы лекарственных средств у беременных с антифосфолипидным синдромом.

Цель исследования: совершенствование диагностики и терапии беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клинические особенности течения беременности у женщин с АФС.

2. Изучить содержание антифосфолипидных антител, показатели иммунного статуса и состояние системы гемостаза в I триместре беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием.

3. Определить содержание антифосфолипидных антител, показатели системы гемостаза и иммунной системы у беременных с АФС и невынашиванием с ретрохориальной гематомой в I триместре беременности.

6. Изучить клиническую эффективность применения внутривенных иммуноглобулинов у беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе впервые показаны изменения баланса регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных клеток у беременных с АФС и невынашиванием. Полученные данные подтверждают гипотезу о патогенетической роли Т-регуляторных лимфоцитов в развитии нарушений течения гестационного периода при антифосфолипидном синдроме.

Выявлено снижение частоты осложнений беременности при использовании препаратов внутривенных иммуноглобулинов в I триместре беременности, при этом установлено, что у беременных с АФС положительный эффект применения ВВИТ сопровождается достоверным снижением количеств Т-цитотоксических и В-лимфоцитов.

Показано, что использование этих лекарственных средств способствует нормализации баланса иммунокомпетентных клеток, в частности приводит к повышению уровня Т-регуляторных лимфоцитов.

Впервые показано, что развитие ретрохориальной гематомы у беременных с АФС сопровождается выраженным дисбалансом в содержании иммунокомпетентных клеток в периферической крови: снижением уровня регуляторных Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов и уменьшением активности клеток. Доказана клиническая эффективность применения препаратов ВВИТ у беременных с АФС при развитии ретрохориальной гематомы, сопровождающаяся улучшением показателей гемостаза и иммунных параметров.

Полученные данные свидетельствуют о клинической эффективности и безопасности использования препаратов внутривенных иммуноглобулинов в I триместре беременности у женщин с АФС и невынашиванием. Использование ВВИТ рекомендовано пациенткам с наличием АФА и изменениями в системе гемостаза, свидетельствующими о риске развития тромбофилических осложнений.

Результаты работы свидетельствуют о том, что использование внутривенных иммуноглобулинов является эффективным направлением патогенетической терапии у женщин с РХГ на фоне АФС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. У беременных с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием повышен уровень антител к отрицательно заряженным фосфолипидам, к (32-гликопротеину, к протромбину, имеются выраженные нарушения в системе гемостаза (повышение степени и скорости индуцированной агрегации тромбоцитов, уровня Д-димеров), изменения баланса субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (снижение абсолютного и относительного содержания регуляторных Т-лимфоцитов, повышение относительного содержания В-лимфоцитов, цитотоксических Т-лимфоцитов). В наибольшей степени эти нарушения выражены у беременных с развившейся ретрохориальной гематомой.

Апробация работы и внедрение в практику. Материалы диссертации доложены на XIV Всероссийском научном форуме с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии», Санкт-Петербург, 2011; на конкурсе грантов правительства Санкт-Петербурга для студентов, аспирантов ВУЗов и академических институтов, Санкт-Петербург, 2010; на XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя 2011», Москва, 2011; Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства», Москва, 2011; конференции «Иммунология репродукции. Теоретические и клинические аспекты», Иваново, 2012.

Основные положения диссертации внедрены в работу отделения патологии беременности НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе - 3 статьи в рецензируемых научных журналах и изданиях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, описания и обсуждения результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 61 отечественный и 178 зарубежных источник. Материалы диссертации изложены на 140 страницах машинописного текста, иллюстрированы 19 таблицами и 17 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "клинико-иммунологическая характеристика беременных с невынашиванием и антифосфолипидным синдромом"

выводы

2. У беременных с антифосфолипидным синдромом в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антифосфолипидные антитела, антитела к (32-гликопротеину и протромбину, а также выявлены достоверные изменения параметров гемостаза по сравнению с показателями у женщин с физиологической беременностью: повышена степень (на 39%) и скорость (на 45%) агрегации тромбоцитов (с индуктором АДФ в концентрации 2 мкМ), а также уровня Д-димеров (на 42%).

3. В I триместре беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом и невынашиванием выявлены существенные нарушения баланса иммунокомпетентных клеток по сравнению с физиологически протекающей беременностью: достоверное снижено на 45% абсолютное и относительное содержание регуляторных Т-лимфоцитов, достоверно повышено на 53% относительное содержание В-лимфоцитов и на 16% - цитотоксических Т-лимфоцитов. Наличие патогенетической взаимосвязи между уровнями Т-регуляторных лимфоцитов и концентрациями аутоантител подтверждается коэффициентами корреляции Я= -0,43 для антифосфолипидных антител и Я= -0,40 для (32-гликопротеина.

4. В I триместре у беременных с ретрохориальной гематомой на фоне антифосфолипидного синдрома по сравнению с беременными с антифосфолипидным синдромом без ретрохориальной гематомы достоверно выше уровень антифосфолипидных антител - на 32%, антител к (32-гликопротеину - на 44%, антител к аннексину - на 43%, антител к протромбину - на 49%. Выявлено повышение индуцированной агрегации тромбоцитов - на 32%, уровня Д-димеров - на 19%, а также обнаружено значимое изменение содержания иммунокомпетентных клеток в периферической крови: снижение регуляторных Т-лимфоцитов на 35% и Т-лимфоцитов-хелперов на 15%, уменьшение количества активированных КК-клеток на 20%.

5. Проведенный в I триместре беременности курс терапии внутривенными иммуноглобулиноами у женщин с АФС и невынашиванием по сравнению с показателями у женщин с традиционной терапией приводил к статистически значимым изменениям лабораторных показателей: к снижению содержания антифосфолипидных антител на 45%, антител к протромбину и аннексину на 22% и 20% соответственно, антител к |32-гликопротеину в 3,9 раза, к снижению степени и скорости индуцированной агрегации тромбоцитов - на 11 и 16% соответственно.

7. Терапия препаратами внутривенных иммуноглобулинов статистически значимо снижала частоту осложнений беременности: угрозу выкидыша - в 3 раза, угрозу преждевременных родов - на 54%, вероятность гестоза - на 37%, плацентарную недостаточность - в 4 раза, задержка внутриутробного развития плода наблюдалась в 5,7 раз реже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с АФС и невынашиванием в I триместре показано: определение волчаночного антикоагулянта, антифосфолипидных антител, антител к |32-гликопротеину. Обследование рекомендовано проводить дважды с интервалом не менее 12 недель. Аналогичное обследование рекомендовано беременным, у которых диагностирована в I триместре ретрохориальная гематома.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чугунова, Анастасия Александровна

1. Агаджанова A.A. Основные подходы к комплексной терапии антифосфолипидного синдрома в клинике невынашивания беременности // Акушерство и гинекология. 1999. - № 3.- С.6-8.

2. Актуальные проблемы невынашивания беременности: Цикл клинических лекций /Под ред. Сидельниковой В.М. М., 2001.-170 с.

3. Башмакова Н.В. Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности: клиника, диагностика, лечение // Проблемы беременности. -2000. № 1. -С.52-59.

4. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов A.B. Патогенетическое значение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии // Медицинская иммунология. -2006. Т.8, № 5-6. - С.745-753.

5. Газиева И.А., Чистякова Т.Н. Особенности продукции цитокинов при беременности, осложненной фетоплацентарной недостаточностью // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2006. - № 3. -С.35-38.

6. Гениевская М.Г., Макацария А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. 2000. - № 1. - С.44-49.

7. Говалло В.И., Быкова E.JL, Кальке И.К. Сравнительный анализ методов иммунотерапии самопроизвольных выкидышей // Акушерство и гинекология. 1985. - № 3. - С.41-43.

8. Городков В.Н., Посисеева Л.В., Володина JI.A. и др. Роль мужского фактора в причинах спонтанных абортов у женщин // Вопросы охраны материнства. 1990. - № 8. - С.72.

9. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. М: Медицина, 2003. - 603 с.

10. Зайнулина М.С., Корнюшина Е.А. Тромбофилии в акушерской практике /Под ред Э.К. Айламазяна . СПб.: Издательство H-JI ООО, 2005. -41 с.

11. Карпенко JI.B., Егорова А.Т. Антифосфолипидный синдром в генезе невынашивания беременности // Проблемы репродукции. 2002. - № 4. -С.37-38.

12. Кидралиева A.C. Профилактика тромботических осложнений у пациенток с антифосфолипидным синдромом и привычным невынашиванием // Тез. докл. VII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2000.-С.315.

13. Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Верясов В.Н. Современные подходы к лечению невынашивания малых сроков беременности иммунологического генеза // Вестник Росс, ассоц. акуш.-гинек. 2001. -№ 1. -С.53-55.

14. Коновалов O.E. Социально-гигиенические и медико-биологические факторы риска невынашивания беременности и бесплодия // Проблемы социальной гигиены и история медицины. Медицина. - 1998. - № 1. - С.19-22.

15. Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза // Вестник акушерства и гинекологии МЗ РФ. 1996. - № 3. - С.45-50.

16. Кошелева Н.Г., Башмакова М.А., Плужникова Т. А. Урогенитальная инфекция и невынашивание беременности // Мир медицины. 1999. -№3-4. - С.44-47.

17. Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А. Санкт-Петербургский центр профилактики и лечения невынашивания беременности. Итоги научной и практической деятельности // Журнал акушерства и женских болезней. -2002. Т. П, № 2. - С.84-88.

18. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Серова О.Ф. и др., Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности): Пособие для врачей.-М., 2005.-24 с.

19. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. М.: ГЭОТАР Медиа, 2007.

20. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева С.Б. и др. Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и их связь с антифосфолипидным синдромом // Акуш. и гин. 1999. - № 6. - С. 13-15.

21. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. М: РУССО, 2001. - 304 с.

22. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом // Акуш. и гин. -1999. № 2. - С.13-18.

23. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г., Долгушина Н.В. Роль антифосфолипидного синдрома в акушерской практике // Новыетехнологии в акушерстве и гинекологии: мат. науч. форума. М, 1999. -С.86-90.

24. Мальцева Л.И, Лобова Л.А. Роль антифосфолипидных антител в развитии осложнений беременности у женщин с микоплазменной инфекцией // Журн. акуш. и жен. бол. 2000. - T.XLIX (4). - С.7-16.

25. Михайлова В.А, Онохина Я.С, Сельков С.А, Соколов Д.И. Экспрессия адгезионных молекул и хемокиновых рецепторов NK-клетками периферической крови при беременности // Иммунология. 2011. - № 2. -С.78-81.

26. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. М.: Литтерра, 2004. - С.440.

27. Насонов Е.Л, Баранов A.A., Шилкина Н.П, Алекберова З.С. Патология сосудов при антифосфолипидном синдроме. М.; Ярославль, 1995.

28. Низкомолекулярный гепарин и тромбофилические состояния в акушерстве /Под ред. Макацария А.Д. М, 2002. - 220 с.

29. Решетняк Т.М, Дерксен Р.В, Алекберова З.С. и др. Антитела к Р-гликопротеину1 при СКВ //Клин. мед. 1998. -№3. - С.36-46.

30. Савичева A.M. Инфекции у беременных: особенности диагностики и терапии // Мат. VII Росс, форума «Мать и дитя». М, 2005. -С.223-224.

31. Самородинова Л.А, Кормакова Т.Л, Градинарь И.И, Ромашина В.В. Невынашивание беременности: гормональные и иммунологическиеаспекты // Мат. науч.-практ. конф. «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок». Петрозаводск, 2002. - С.96-97.

32. Селедцова Н.В., Хонина H.A., Дударева A.B. и др. Характеристика естественных цитотоксических клеток и регуляторных Т-лимфоцитов у беременных с надпочечниковой гиперандрогенией //

33. Иммунология. 2007. - Т.28, № 3. - С.151-155.

34. Сельков С.А., Павлов О.В., Лалаян Д.В., Аржанова О.Н. Роль цитокинов фетоплацентарного комплекса невынашивании беременности // Цитокины и воспаление. 2002. - Т.1, № 2. - С.154-158.

35. Сельков С.А., Селютин A.B. Методы определения содержания Т-регуляторных клеток в периферической крови // Лабораторная диагностика. -2008.-№4. -С. 19-21.

36. Сельков С.А., Селютин A.B., Аржанова О.Н. и др. Роль цитокинов в контроле развития плаценты в норме и при гестозе // Иммунология. 2009. - № 1. - С.22-27.

37. Сердюк Г.В. Новые аспекты диагностики и терапии первичного антифосфолипидного синдрома и его осложнений: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Барнаул, 2005. - 44 с.

38. Серов В.Н., Агаджанова A.A. Использование плазмафереза у беременных с антифосфолипидным синдромом // АГ-инфо. 2000. - № 1. - С. 15-16.

39. Серова О.Ф. Новые подходы к прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2001. -T.I, № 1. - С.69-74.

40. Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б. Иммунологические аспекты невынашивания беременности // Вестн. Росс, ассоц. акуш.-гинек. -1999.-№3.-С.25 29.

41. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада-Х, 2005. - 304 с.

42. Сидельникова В.М. Применение иммуноглобулинов для внутривенного введения в акушерской практике. М.: ФГУ РЦАГП МЗСР РФ им. В.И. Кулакова, 2009. - 17 с.

43. Сидорова И.С., Воробьев A.A., Боровкова Е.И. Микробиоценоз половых путей женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гин. 2005. - № 2. - СЛ.

44. Соснина В.В., Сидельникова В.М., Агаджанова A.A. и др. Повышенное содержание естественных киллерных клеток в эндометрии женщин с привычным невынашиванием I триместра // Мат. IV Росс, форума «Мать и дитя». -М., 2002. С.571.

45. Сотникова Н.Ю. Характеристика цитокинового каскада в динамике гестационного процесса //Цитокины и воспаление. 2002. - Т.1, №2. - С.154-155.

46. Сотникова Н.Ю., Кудряшова A.B., Крошкина Н.В. и др. Продукция цитокинов децидуальными макрофагами при физиологической беременности и синдроме задержки внутриутробного развития плода // Цитокины и воспаление. 2006. - Т.5, № 1. - С. 16-20.

47. Старостина Т.А., Демидова Е.М., Анкирская A.C. и др. Современные вопросы патогенеза и терапии невынашивания беременности // Акуш. и гинек. 2002. - № 5. - С.59.

48. Сухих Г.Т., Ванько JI.B. Иммунология беременности. М: Изд-во РАМН, 2003. - 398 с.

49. Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М., Верясов В.Н., Сухих Г.Т. Соотношение цитокинов на ранних этапах гестации у больных с привычным выкидышем в анамнезе // Мат. IV Росс, форума «Мать и дитя». М., 2002. -С.600.

50. Фетисова И.Н., Посисеева JI.B., Добрынина М.Л., Дюжев Ж.А. Полиморфизм генов HLA II класса в семьях с нормальной и нарушенной репродукцией // Мат. VIII Росс. Форума «Мать и дитя». М., 2006. - С.547-548.

51. Хонина H.A., Пасман Н.М., Черных Е.Р. Иммунная дисфункция при бесплодии неясного генеза // Проблемы репродукции. 2010. - № 1.

52. Хонина H.A., Дударева H.A., Тихонова М.А. и др. Нарушение механизмов активной иммуносупрессии при беременности, осложненной гестозом // Бюллетень СО РАМН. 2003. - № 3 (109). - С.74-78.

53. Целух Ю.С. Научное обоснование медико-экономических стандартов и организационно-функциональной помощи пациентам с мужским бесплодием в условиях крупного города: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2002. - 21с.

54. Чередеев А.Н., Горлина Н.К., Козлов И.Г. CD-маркеры в практике клинико-диагностических лабораторий // Клин. лаб. диагн. 1996. -№ 6. - С.25-32.

55. Шаповалова Е.А. Привычное невынашивание беременности при наличии циркулирующих антифосфолипидных антител (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 2001.

56. Шафф Л.И., Кривуля Д.Б. и др. Возможные осложнения лечебного плазмафереза // Анестезиология и реанимация. 1991. - № 5. -С.52-53.

57. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада, 2003. - 816 с.

58. Ярилин А.А., Донецкова Ф.Д. Регуляторные Т-клетки, зависимые от фактора FOXp3, и перспективы их изучения при беременности // Rus. J. Immunol. 2005.-Vol.9.-Р.149-152.

59. Agerwal N., Gosh R., Jain A., Arya S.C. Elevated peripheral natural killer cell and infertility // Am. J. Reprod. Immunol. 2006. - Vol.56. - P.77-78.

60. Ahmed A.G. Esatimation of gestational age by last menstrual period, by ultrasound scan and Spl concentration: Comparisons with date of delivery // Brit J. Obstet. Gynec. 1986. - Vol.93, № 24. - P. 157-159.

61. Alarcon-Segovia D., Cabral A.R. The concept and classification of antiphospholipid/cofactor syndromes positive woman // Lupus. 1996. - Vol.5. -P.364-367.

62. Alijotas-Reig J., Vilardell-Tarres M. Is obstetric antiphospholipid syndrome a primary nonthrombotic, proinflammatory, complement-mediated disorder related to antiphospholipid antibodies? // Obstet. Gynecol. Surv. 2010. -Vol.65 (1). -P.39-45.

63. Alsulyman O.M., Castro M.A., Zukerman E., McGehee W. Preeclampsia and liver infraction in early pregnancy associated with the antiphospholipid syndrome // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol.88, № 4. - Pt.2. -P.644-646.

64. Aluvihare V.R., Kallikourdis M., Betz A.G. Regulatory T cells mediate maternal tolerance to the fetus // Nat. Immunol. 2004. - Vol. 5. -P.266-271.

65. Arck P.C., Troutt A.B., Clark D.A. Soluble receptors neutralizing TNF-alpha and IL-1 block stress-triggered murine abortion // Amer. J. Reprod. Immunol. 1997. -Vol.37, № 3. - P.262-266.

66. Askelund K., Liddell H.S., Zanderigo A.M. et al. CD83+dendritic cells in the decidua of women with recurrent miscarriage and normal pregnancy // Placenta. 2004. - Vol.25. - P.140-145.

67. Asherson R.A, Cervera R, Piette J.C. et al. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical and laboratory features of 50 patients // Medicine (Baltimore). 1998. - Vol.77, № 3. - P. 195-207.

68. Atsumi T. Management of antiphospholipid syndrome // Rinsho Ketsueki. 2009. - Vol.50 (10). - P. 1427-1433.

69. Bachy V, Williams D.J, Ibrahim M.A. Altered dendritic cell function in normal pregnancy // J. Reprod. Immunol. 2008. - Vol.78, № 1. - P. 1-21.

70. Ban Y.-L, Kong B.-H, Qu X. et al. BDCA-1+, BDCA-2+ and BDCA-3+ dendritic cells in early human pregnancy deciduas // Clin. Exp. Immunol. 2008. -Vol.151, № 3.-P.399-406.

71. Beer A.E, Kwak J. Peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses // Clin. Immunol. 1996. - Vol. 15. - P. 30-39.

72. Bell S.C, Patel S.R. Immunochemical detection. Physiochemical characterization and level of pregnancy-associated endometrial ct2-globulinin seminal plasma of men // J. Reprod. Fert. 1987. - Vol.80. - P.31-42.

73. Bertott A, De Felicis Arcangelic, Mazzarino I. et. al. T-cell subset distribution in chronicle abortions women // Lanset. -1984. № 8368. - P. 108.

74. Bick R.L, Madden J, Heller K.B. Reccurent miscarriage: cause, evaluation and treatment // Medscape Womens Health . 1998. - Vol.3, № 3.

75. Biggioggero M, Meroni P.L. The geoepidemiology of the antiphospholipid antibody syndrome // Autoimm. Rev. 2010. - Vol.9 (5). -P.299-304.

76. Blank M, Krause I, Fradkin M. et al. Bacterial induction of autoantibodies to beta2-glycoprotein 1 account for the infections etiology of antiphospholipid syndrome // J. Clin. Invest. 2002. - Vol.109. - P.798-804.

77. Blank M, Anafi L, Zandman-Goddard G. et al. The efficacy of specific IVIG anti-idiotypic antibodies in antiphospholipid syndrome (APS):trophoblast invasiveness and APS animal model // Int. Immunol. 2007. - Vol.19 (7). - P.857-865.

78. Boles J., Mackman N. Role of tissue factor in thrombosis in antiphospholipid antibody syndrome // Lupus. 2010. - Vol.19 (4). - P.370-378.

79. Bouman A., Heineman M.J., Faas M.M. Sex hormones and the immune response in humans // Hum. Reprod. 2005. - Vol.11. - P.411-414.

80. Bramham K., Hunt B., Germain S. et al. Pregnancy outcome in different clinical phenotypes of antiphospholipid syndrome // Lupus. 2010. -Vol.19 (l).-P.58-64.

81. Branch D.W., Silver R.M., Porter T.F. Obstetric antiphospholipid syndrome: current uncertainties should guide our way // Lupus. 2010. - Vol.19 (4). - P.446-452.

82. Branch D.W. Antiphospholipid syndrome: Laboratory concerns, fetal loss, and pregnancy management // Semin. Perinatal. 1991. - Vol.15, № 3. -P.230-237.

83. Branch D.W., Silver R.M. Autoimmune disease and pregnancy: maternal and fetal implications in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome /Eds. R.A. Bronson et al. Cambridge, 1996. - P.443-467.

84. Buckner J.H., Ziegler S.F. Regulating the immune system: the induction of regulatory T cells in the periphery // Arthr. Res. Ther. 2004. - Vol. 6.-P.215-222.

85. Carp H.J. Intravenous immunoglobulin: effect on infertility and recurrent pregnancy loss // Isr. Med. Assoc. J. 2007. - Vol.9 (12). - P.877-880.

86. Carp H.J., Sapir T., Shoenfeld Y. Intravenous immunoglobulin and recurrent pregnancy loss // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2005. - Vol.29 (3). -P.327-332.

87. Carp H.J. Antiphospholipid syndrome in pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004. - Vol.16 (2). - P.129-135.

88. Cervera R., Asherson R.A., Lie J.T. Clinicopathologic correlations of the antiphospholipid syndrome // Semin. Arthritis Pheum. 1995. - Vol.24, № 4. -P.262-272.

89. Chang P., Millar D., Tsang P. et al. Intravenous immunoglobulin in antiphospholipid syndrome and maternal floor infarction when standard treatment fails: a case report//Am. J. Perinatol. -2006. Vol.23 (2). -P. 125-129.

90. Chen M.L., Pittet M.J., Gorelik L. Regulatory T cells suppress tumor-specific CD8 T cell cytotoxocity through TGF-p signals in vivo // Proc. Nath. Acad. Sci USA. 2005. - Vol.102. - P.419-424.

91. Chen W., Liang X., Peterson A.J. The indoleamine 2, 3-dioxygenase pathway is essential for human plasmacytoid dendritic cell-induced adaptive T regulatory cell generation // J. Immunol. 2008. - Vol. 181. - P,5396-5404.

92. Cheney R.T., Tomashewsky J.T., Raad S.J. et. al. Subpopulations of lymphocytes in maternal peripheral blood during pregnancy // J. Reprod. Immunol. 1984. -Vol.6, № 2. - P.l 11-120.

93. Ciubotariu R., Colovai A.I., Pennesi G. et al. Specific suppression of human CD4+ Th cell responses to pig MHC antigens by CD8+CD28- regulatory T cells//J. Immunol. 1998.- Vol.161.-P.5193-2024.

94. Clark C.A., Spitzer K.A, Laskin C.A. et al. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss // Obstet. Gynecol. -2010. Vol.116 (4). - P.997-998.

95. Clark D.A., Croitoru K. Thl/Th2,3 imbalance due to cytokineproducing NK, gammadelta T and NK in murine pregnancy decidua in success or failure of pregnancy // Am. J. Reprod. Immunol. 2001. - Vol.45. -P.257-265.

96. Cohen D., Berger S.P., Steup-Beekman G.M. et al. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome // BMJ. 2010. - Vol.340. -P.2541.

97. Constant S.L., Bottomry K. Induction of Thl and Th2 CD4+ T-cell responses: the alternative approaches // Ann. Rev. Immunol. 1997. - Vol.15. - P. 297-322.

98. Cottrez F., Groux H. Specialization in tolerance: innate CD4+CD25+ versus acquired TRI and TH3 regulatory Tcells // Transplantation. 2004. -Vol.77.-P.12-15.

99. Cuadrado M.J., Mujic F., Munoz E. et al. Thrombocytopenia in antiphospholipid syndrome // Ann. Rheum. Dis. 1997. - Vol.56, № 3. - P.194-196.

100. Cuffaro S., Del Ross T., Tonello M. et al. Confirmation of antiphospholipid antibody positivity: a year's results in a cohort of 113 patients // Reumatismo. 2010. - Vol.62 (1).- P.51-59.

101. Danao T., Camara E.G. The anticardiolipin syndrome // Am. Fam. Physician. 1989. - Vol.39, № 1. - P. 107-110.

102. Darmochwal-Kolarz D., Rolinski J., Tabarkiewicz J. et al. Myeloid and lymphoid dendritic cells in normal pregnancy and pre-eclampsia // Clin. Exp. Immunol. 2003. - Vol.132, № 2. -P.339-344.

103. De Moerloose P., Tirefort-Dimitrova Y., Noger F. et al. Antiphospholipid syndrome: much new data // Rev. Med. Suisse. 2010. -Vol. 10(235). -P.298-301.

104. Dendrinos S., Sakkas E., Makrakis E. Low-molecular-weight heparin versus intravenous immunoglobulin for recurrent abortion associated with antiphospholipid antibody syndrome // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009. - Vol.104 (3). - P.223-225.

105. Devreese K., Hoylaerts M.F. Challenges in the diagnosis of the antiphospholipid syndrome // Clin. Chem. 2010. - Vol.56 (6). - P.930-940.

106. Di Simone N., Di Nicuolo F., D'Ippolito S. et al. Antiphospholipid antibodies affect human endometrial angiogenesis // Biol. Reprod. 2010. -Vol.83 (2). -P.212-219.

107. Donadini M.P., Crowther M. Antiphospholipid syndrome: a challenging hypercoagulable state with systemic manifestations // Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2010. - Vol.24 (4). - P.669-676.

108. Erkan D., Lockshin M.D. Antiphospholipid syndrome // Curr. Opin. Rheumatol. -2006. Vol.18 (3).-P.242-248.

109. Faridi R.M., Das V., Tripthi G. et al. Influence of activating and inhibitory killer immunoglobulin-like receptors on predisposition to recurrent miscarriages // Hum. Reprod. 2009. - Vol.24, № 7. - P.1558-1564.

110. Favaloro E.J., Wong R.C. Current clinical and laboratory practice for the investigation of the antiphospholipid syndrome: findings from the 2008 Australasian antiphospholipid antibody survey // Pathology. 2009. - Vol.41 (7). -P.666-675.

111. Fischer K., Collins H., Taniguchi M. et al. IL-4 and T Cells Are Required for the Generation of IgGl Isotype Antibodies Against Cardiolipin // J. Immunol. 2002. - Vol.168. - P.2689-2694.

112. Fu S., Yopp A.C., Mao X. et al. CD4+CD25+CD62+ T-regulatory cell subset has optimal suppressive and proliferative potential // Am. J. Transplant. -2004,-Vol.4.-P.65-78.

113. Gelber S.E., Salmon J.E. Autoimmunity: effectiveness of treatments for pregnant women with APS // Nat. Rev. Rheumatol. 2010. - Vol.6 (4). -P.187-189.

114. Geva E., Amit A., Lerner-Geva L., Lessing J.B. Autoimmuniti and reproduction//Fertil. Steril. 1997. - Vol.67, №4. - P.559-561.

115. Gill J., Vythilingam M., Page G.G. Low Cortisol, high DHEA, and high levels of stimulated TNF-alpha, and IL-6 in women with PTSD // J. Trauma Stress. 2008. - Vol.21, № 6. - P.530-539.

116. Gonzalez-Nieto JA, Martin-Suarez I. Screening for antiphospholipid antibodies in women with pregnancy complications // Chest. 2012. - Vol. 142 (2). - P.545.

117. Gordon C, Kilby M.D. Use of intravenous immunoglobulin therapy in SLE and antiphospholipid antibodies syndrome // Lupus. 1998. - Vol.70. -P.429-433.

118. Groux H. An Overview of regulatory T cells // Microbes Infect. -2001.-Vol.3.-P. 883-889.

119. Haas G.G, Kubota K, Quebbeman J.F. et al. Circulating antisperm antibodies in recurrently aborting women // Fertil. Steril. 1986. Vol.45, № 1-2. -P.209-215.

120. Hamada M. Immunological protective mechanisms during pregnancy // Fukuoka acta med. 1983. - Vol.74, № 9. - P.569-583.

121. Harris E.N, Charavi A.E, Boey M.L. et al. Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus//Lancet. 1983. - Vol.2. - P.1211-1214.

122. Harris E.N, Pierangeli S.S. Utilization of intravenous immunoglobulin therapy to treat recurrent pregnancy loss in the antiphospholipid syndrome: a review // Scand. J. Rheumatol. 1998. - Vol.107. - P.97-102.

123. Heilmann L, Schorch M, Hahn T. et al. Pregnancy outcome in women with antiphospholipid antibodies: report on a retrospective study // Semin. Thromb. Hemost. 2008. - Vol.34 (8). - P.794-802.

124. Hill J.A. T-helper 1-type immunity to trophoblast: evidence for a new immunological mechanism for recurrent abortion in women // Hum. Reprod. -1995. Vol.10. -P.l 14-120.

125. Honig A., Engel J.B., Segerer S.E. et al. Pregnancy-triggered antiphospholipid syndrome in a patient with multiple late miscarriages // Hum. Reprod. 2010. - Vol.25 (11). - P.2753-2754.

126. Horn H.C., Grau K., Junker P. IVIG treatment for progressive stroke in the primary antiphospholipid antibody syndrome // Lupus. 2004. - Vol.13 (6).- P.478-480.

127. Hughes G.R.V. Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant // Brit. Med. J. 1983. - Vol. 187. - P. 1088-1089.

128. Hughes G.R.V. The antiphospholipid syndrome: ten years on // Lancet. 1993. - Vol.324. - P.341-344.

129. Hughes G.R.V. The antiphospholipid syndrom // Lupus. 1996. -Vol.5, №5. - P. 345-346.

130. Huleihel M., Lunenfeld E., Dyomin V. et al. Distinct expression of pro-inflammatory cytokines and their modulators (IL-la and IL-10) in the cervical mucus of fertile and infertile women // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2005. - Vol.87.- P.219-226.

131. Hutton B., Sharma R., Fergusson D. et al. Use of intravenous immunoglobulin for treatment of recurrent miscarriage: a systematic review // BJOG. 2007. - Vol.114 (2). - P.134-142.

132. Ieko M., Naito S., Yoshida M. Laboratory examinations in antiphospholipid syndrome // Rinsho Byori. 2010. - Vol.58 (4). - P.343-351.

133. Jeremi K., Pervulov M., Gojni M. et al. Comparison of two therapeutic protocols in patients with antiphospholipid antibodies and recurrent miscarriages // Vojnosanit. Pregl. 2005. - Vol.62 (6). - P.435-439.

134. Jasper M.J., Tremellen R.P., Robertson S.A. Primary unexplained infertility is associated with reduced expression of the T-regulatory cell transcription factor FoxP3 in endometrial tissue // Mol. Hum. Reprod. 2006. -Vol.12.-P.301-308.

135. Jonuleit H., Schmitt E., Kakirman H. et al. Infectious tolerance: human CD25+regulatory T cells convey suppressor activity to conventional CD4+T helper cells // J. Exp. Med. 2002. - Vol.196. - P.255-260.

136. Johnsen S., Valborgland T., Gudlaugsson E. et al. Thrombotic microangiopathy and the antiphospholipid syndrome // Lupus. 2010. - Vol.19 (13). -P.1569-1572.

137. Kammerer U., Kruse A., Barrientos G. et al. Role of dendritic cells in the regulation of maternal immune responses to the fetus during mammalian gestation // Immunol. Inv. 2008. - Vol.37, № 5. - P.499-533.

138. Karagozoglu H., Karlikaya G., Ismailoglu B. et al. Clinical outcomes of 6 year-experience on HLA-typing // Fert. Steril. 2008. - Vol.90. - P.308-309.

139. Kitaya K. Accumulation of uterine CD16- natural killer (NK) cells: friends, foes, or Jekyll-and-Hyde relationship for the conceptus? // Immunol. Inv. -2008. Vol.37, № 5. - P.467-481.

140. Konova E. Intravenous immunoglobulin therapy in antiphospholipid syndrome // Clin. Rev. Allergy Immunol. 2005. - Vol.29 (3). - P.229-236.

141. Krasnow J.S., Tollerud D.J., Naus G., De Loia J. A. Endometrial Th2 cytokine expression throughout the menstrual cycle and early pregnancy // Hum. Reprod. 1996. - Vol. 11. - P. 1747-1754.

142. Krey G., Frank P., Shaikly V. et al. In vivo dendritic cell depletion reduces breeding efficiency, affecting implantation and early placental development in mice // J. Mol. Med. 2008. - Vol.86., № 9. - P.999-1011.

143. Lambrianides A., Carroll C.J., Pierangeli S.S. et al. Effects of polyclonal IgG derived from patients with different clinical types of the antiphospholipid syndrome on monocyte signaling pathways // J. Immunol. -2010. Vol.184 (12). -P.6622-6628.

144. Levy R.A., Jesys G.R. Obstetric antiphospholipid syndrome: still a challenge // Lupus. 2010. - Vol. 19 (4). - P.457-459.

145. Li T.C, Dalton C, Hunjan K.S. et al. The correlation of placental protein 14 concentrations in uterine flushing and endometrial morphology in the peri-implantation period // Hum. Reprod. 1993. - Vol.8, № 11. - P. 1923-1927.

146. Lindley S., Dayan C.M., Bishop A. et al. Defective suppressor function in CD4+CD25+ T-cells from patients with type 1 diabetes // Diabetes. -2005. -Vol.54. -P.92-99.

147. Lockshin M.D. Antiphospholipid antibody balies, blood care clots, biology // JAMA. 1997. - Vol. 277. -№ 19. - P. 1549-1551.

148. Longhi M.S., Ma Y., Bogdanos D.P. et al. Impairment of CD4+CD25+ regulatory T-cells in autoimmune liver disease // J. Hepatol. 2004. -Vol.41.-P.31-37.

149. Mahmoud F., Diejomaoh M., Omu A. et al. Effect of IgG therapy on lymphocyte subpopulations in the peripheral blood of Kuwaiti women experiencing recurrent pregnancy loss // Gynecol. Obstet. Invest. 2004. - Vol.58 (2). - P.77-83.

150. Maloy K.J., Salaun L., Cahill R. et al. CD4+CD25+ T(R) cells suppress innate immune pathology through cytokine-dependent mechanisms // J. Exp. Med. 2003. - Vol.197. - P.l 11-119.

151. Marie J.C., Letterio J.J., Gavin M., Rudensky A.Y. TGF-beta 1 maintains suppressor function and Foxp3 expression in CD4+CD25+ regulatory T cells // J. Exp. Med. 2005. - Vol.201. - P. 1061-1067.

152. Marson P., Bagatella P., Bortolati M. et al. Plasma exchange for the management of the catastrophic antiphospholipid syndrome: importance of the type of fluid replacement // J. Intern. Med. 2008. - Vol.264 (2). - P.201-203.

153. Marzi M., Vigano A., Trabattoni D., Villa MX. Characterization of type 1 and type 2 cytokine profile in physiologic and pathologic human pregnancy // Clin. Exp. Immunol. -1996. Vol.106, № 1. - P.127-133.

154. Matusiak-Kita M., Murawski M., Grybo M. Antiphospholipid syndrome in pregnancy contemporary opinions concerning pathogenesis and diagnostic criteria // Wiad Lek. - 2009. - Vol.62 (1). - P.21-25.

155. Mayer M., Cerovec M., Rados M., Cikes N. Antiphospholipid syndrome and central nervous system // Clin. Neurol. Neurosurg. 2010. -Vol.112 (7).-P.602-608.

156. Meroni P.L., Tedesco F., Locati M. et al. Anti-phospholipid antibody mediated fetal loss: still an open question from a pathogenic point of view // Lupus. -2010. Vol.19 (4). -P.453-456.

157. Miranda S., Litwin S., Barrientos G. et al. Dendritic cells therapy confers a protective microenvironment in murine pregnancy // Scand. J. Immunol.- 2006. Vo.64., № 5. - P.493-499.

158. Miyakis S., Lochshin M.D., Atsu T. et al., International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J. Thrombosis and Haemostasis. 2006. - Vol. 4. - P.295-306.

159. Nakamura K., Kitani A., Strober W. Cell contact-dependent immunosuppression by CD4+CD25+ regulatory T cells is mediated by cell surface-bound transforming growth factor beta // J. Exp. Med. 2001. - Vol.194.- P. 629-644.

160. Naru T., Khan R.S., Ali R. Pregnancy outcome in women with antiphospholipid syndrome on low-dose aspirin and heparin: a retrospective study // East Mediterr. Health J. -2010. Vol.16 (3). - P.308-312.

161. Nishibori T., Tanabe Y., Su L., David M. Impaired development of CD4+CD25+ regulatory T cells in the absence of STAT 1: increased susceptibility to autoimmune disease // J. Exp. Med. 2004. - Vol.199. - P.25-34.

162. Ober C, Karrison T, Odem R. et al. Mononuclear-cell immunization in prevention of recurrent miscarriages: a randomized trial // Lancet. 1999. -Vol.354. -P.365-369.

163. Ogishima H, Ito S, Tsutsumi A. et al. High-dose unfractionated heparin therapy in a pregnant patient with antiphospolipid syndrome: a case report //Int. J. Rheum. Dis. -2010. Vol.13 (3).-P.32-35.

164. Oliver-Miarro D, Gil J, Aguaron A. et al. NK cell expansion in obstetrical antiphospholipid syndrome: guilty by association? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. - Vol.145 (2). -P.227.

165. Oron G, Ben-Haroush A, Goldfarb R. et al. Contribution of the addition of anti-|32-glycoprotein to the classification of antiphospholipid syndrome in predicting adverse pregnancy outcome // J. Matern. Fetal Neonatal. Med. -2010.- Sep 28.

166. Papiernik M, De Moraes M.L, Pontoux C. et al. Regulatory CD4 T cells: expression of IL-2R alpha chain, resistance to clonal deletion and IL-2 dependency // Int. Immunol. 1998. - Vol.10. - P.371-378.

167. Pengo V, Banzato A, Bison E. et al. Antiphospholipid syndrome: critical analysis of the diagnostic path // Lupus. 2010. - Vol.19 (4). - P.428-431.

168. Pengo V, Ruffatti A, Legnani C. et al. Clinical course of high-risk patients diagnosed with antiphospholipid syndrome // J. Thromb. Haemost. -2010. Vol. 8 (2). - P.237-242.

169. Piccirillo C.A, Shevach E.M. Naturally-occurring CD4+CD25+ immunoregulatory T cells: central players in the arena of peripheral tolerance // Semin. Immunol. 2004. - Vol. 16. - P.81-88.

170. Polanczyk M., Carson D.D., Subramanian S.A. et al. Estrogen drives expansion of the CD4+CD25+ regulatory T cells compartment // J. Immunol. -2004,- Vol.173. -P.2227-2230.

171. Pollard J.W. Uterine DCs are essential for pregnancy // J. Clin. Inv. -2008. Vol.118, № 12. - P.3832-3835.

172. Praprotnik S., Agmon-Levin N., Porat-Katz B. et al. Prolactin's role in the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome // Lupus. 2010. - Vol.19 (13). - P.1515-1519.

173. Raghupathy R., Makhseed M., Azizieh F. et al. Thl and Th2 Cytokine Profiles in Successful Pregnancy and Unexplained recurrent Abortions // Reproductive Immunology, S.K. Gupta (eds). NY.: Narosa Publishing House, 1999.-P.149-159.

174. Ramsey-Goldman R., Schilling E. Immunosupressive drug use during pregnancy // Rheum. Dis. Clin. North Am. 1997. - Vol.23, № 1. -P.149-167.

175. Rand J.H., Wu X.X., Quinn A.S., Taatjes D.J. The annexin A5-mediated pathogenic mechanism in the antiphospholipid syndrome: role in pregnancy losses and thrombosis // Lupus. 2010. - Vol.19 (4). - P.460-469.

176. Rebmann V., RoninWalknowska E., Sipak-Szmigiel O. et al. GrosseWilde Soluble HLA-DR and soluble CD95 ligand levels in pregnant women with antiphospholipid syndromes // Tissue Antigens. 2003. - Vol. 62. - P.536-541.

177. Redman C.W.G. Immunology of the placenta // Clin. Obstet Gynecol. 1986. - Vol. 13, № 1. - P.469-499.

178. Rodrigues G.D., Hernandes C.R., Velarde I.R., Urzua O.P. Antiphospholipid antibody syndrome, molar pregnancy and cerebral infarct a case report // Gynecol. Obstet. Mex. 1998. - Vol.66. - P. 18-20.

179. Roncarolo M.G., Bacchetta R., Bordignon C. et al. Type 1 T regulatory cells // Immunol. Rev. 2001. - Vol.182. - P.68-79.

180. Ruffatti A., Marson P., Pengo V. et al. Plasma exchange in the management of high risk pregnant patients with primary antiphospholipid syndrome. A report of 9 cases and a review of the literature // Autoimm. Rev. -2007. Vol.6 (3). - P. 196-202.

181. Ruffatti A., Calligaro A., Hoxha A. et al. Laboratory and clinical features of pregnant women with antiphospholipid syndrome and neonatal outcome // Arthritis Care Res (Hoboken). 2010. - Vol. 62 (3). - P.302-307.

182. Ruiz-Irastorza G., Crowther M., Branch W., Khamashta M. Antiphospholipid syndrome // Lancet. 2010. - Sep 3.

183. Ruprecht C.R., Gattarno M., Ferlito F. el al. Coexpression of CD25 and CD27 identifies FoxP3+ regulatory T cells in inflamed synova // J. Exp. Med. -2005.-Vol.201 -P.1793-1803.

184. Salafia C.M., Cowchock F.S. Placental and antiphospholipid antibodies: a descriptive study // Am. J. Perinatology. 1997. - Vol. 8. - P.435-447.

185. Sasaki Y., Sakay M., Miyazaki S. et al. Decidual and peripheral blood CD4+CD25+ regulatory T cells in early pregnancy subjects and spontaneous abortion cases // Mol. Human Reprod. 2004. - Vol.10. - P.347-353.

186. Savaj S, Vaziri N. An overview of recent advances in pathogenesis and diagnosis of preeclampsia//Iran J. Kidney Dis. 2012. -Vol. 6(5).-P.334-338.

187. Schwartz R.H. T cell energy // Annu. Rev. Immunol. 2003. -Vol.21.-P. 305-334.

188. Scott J.R. Immunotherapy for recurrent miscarriage // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - Vol.1 :CD000112.

189. Seddon B., Mason D. The third function of the thymus // Immunol. Today. 2000. - Vol.21. - P. 95-99.

190. Seino K., Taniguchi M. Functional roles of NKT cell in the immune system // Front. Biosci. 2005. - Vol.10. - P.38-43.

191. Serrano F., Nogueira I., Borges A., Branco J. Primary antiphospholipid syndrome: pregnancy outcome in a Portuguese population // Acta Reumatol. Port. 2009. - Vol.34 (3). - P.492-497.

192. Shevach E.M., McHugh R.S., Thornton A.M. et al. Control of autoimmunity by regulatory T cells // Adv. Exp. Med. Biol. 2001 - Vol.490. -P.21-32.

193. Shoenfeld Y., Katz U. IVIg therapy in autoimmunity and related disorders: our experience with a large cohort of patients // Autoimmunity. 2005. -Vol.38 (2). -P.123-137.

194. Smadja D., Gaussem P., Roncal C. et al. Arterial and venous thrombosis is associated with different angiogenic cytokine patterns in patients with antiphospholipid syndrome // Lupus. 2010. - Vol.19 (7). - P.837-843.

195. Sprent J., Kishimoto H. The thymus and negative selection // Immunol. Rev. 2002. - Vol. 185. - P. 126-135.

196. Stephenson M., Kutten W.H., Purkiss S. et al. Intravenous immunoglobulin and idiopathic secondary recurrent miscarriage: a multicentered randomized placebo-controlled trial // Hum. Reprod. 2010. - Vol.25, № 9. -P.2203-2209.

197. Stojanovich L., Mikovic Z., Mandic V., Popovich-Kuzmanovich D. Treatment of antiphospholipid syndrome in pregnancy with low doses of intravenous immunoglobulin // Isr. Med. Assoc. J. 2007. - Vol. 9 (7). - P.555-556.

198. Sundstedt A., O'Neill E.J., Nicolson K.S., Wraith D.C. Role for IL-10 in suppression mediated by peptide-induced regulatory T cells in vivo // J. Immunol. -2003,- Vol.170:. P.240-1248.

199. Szekeres-Bartho J., Wegman T.G. A progesterone-dependent immunomodulatory protein alters the Thl/Th2 balance // J. Reprod. Immunol. -1996.-Vol. 31, № 1-2.-P.81-95.

200. Szodoray P., Bacsk G., Lakos G., Zeher M. Combined therapy in pregnancy with primary antiphospholipid syndrome // Orv. Hetil. 2003. -Vol.144 (49).-P.2411-2413.

201. Taams L.S., Wauben M.H. Anergic T cells as active regulators of the immune response // Hum. Immunol. 2000. - Vol. 61. - P.633-639.

202. Takeshita T. Diagnosis and treatment of recurrent miscarriage associated with immunologic disorders: is paternal lymphocyte immunization a relic of the past? // J. Nippon Med. Sci. 2004. - Vol.71. - P.308-313.

203. Tatarinov Y.S., Posiseyeva L.V., Belyankin E.V. Human protein factor of fertility and spontaneous abortions // Gynecol. Obstet. Invest. 1993. -Vol.3, №3. - P. 140-142.

204. Taylor P.A., Noelle P.J., Blazar B.R. CD4+CD25+ immune regulatory cells are required for induction of tolerance to alloantigen via costimulatory blockade // J. Exp. Med. 2001. - Vol. 193. - P. 1311-1318.

205. Thomas P., Creco M.D. Impact of antiphospholipid syndrome: a critical coagulation disorder in women // Oncology. 1997. - Vol.92. - P.1-11.

206. Thornton A.M., Donovan E.E., Piccirillo C.A., Shevach E.M. Cutting edge: IL-2 is critically required for the in vitro activation of CD4+CD25+ T cell suppressor function // J. Immunol. 2004. - Vol.172 .- P.6519-6523.

207. Tincani A., Casu C., Cartella S. et al. Antiphospholipid antibody: laboratory, pathogenesis and clinical manifestations // Reumatismo. 2010. -Vol.62 (l).-P.65-75.

208. Tincani A., Scarsi M., Franceschini F., Cattaneo R. Intravenous immunoglobulin in pregnancy: a chance for patients with an autoimmune disease // Isr. Med. Assoc. J. 2007. - Vol. 9 (7). - P.553-554.

209. Tincani A., Andreoli L., Casu C. et al. Antiphospholipid antibody profile: implications for the evaluation and management of patients // Lupus. -2010. Vol.19 (4). - P.432-435.

210. Triolo G., Ferrante A., Accardo-Palumbo A. et al. IVIG in APS pregnancy // Lupus. 2004.-Vol.13 (9). - P.731-735.

211. Trzonkowski P., Szmit E., Mysliwska J. CD4+CD25+ T regulatory cells inhibit human cytototoxic activity of CTL and NK cells in humans impact of immunosencence // Clin. Immunol. - 2006. - Vol.119. - P.307-316.

212. Van Os G.M., Urbanus R.T., Agar C. et al. Antiphospholipid syndrome. Current insights into laboratory diagnosis and pathophysiology // Hamostaseologie. -2010. Vol.30 (3). - P. 139-143.

213. Wakkach A., Fournier N., Brun V. et al. Characterization of dendritic cells that induce tolerance and T regulatory 1 cell differentiation in vivo // Immunity. 2003. - Vol.18. - P.605-617.

214. Walker L.S., Chodos A., Eggena M. et al. Antigen-dependent proliferation of CD4+CD25+ regulatory T cells in vivo // J. Exp. Med. 2003. -Vol.198.-P.249-258.

215. Wegmann T.G., Lin H., Guilbert L., Mosmann T.L. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a TH2 phenomenon? // Immunol. Today. 1993. - Vol.14, № 7. - P.353-358.

216. Wisloff F., Crowther M. Evidence-based treatment of the antiphospholipid syndrome: I. Pregnancy failure // Thromb. Res. 2004. -Vol.114 (2). -P.75-81.

217. Wolf D., Hochegger K., Wolf A.M. et al. CD4+ CD25+ regulatory T cells inhibit experimental anti-glomerular basement membrane glomerulonephritis in mice//J. Am. Soc. Nephrol. 2005.-Vol.16. -P. 1360-1370.

218. Xia X.Y., Yang B., Xiong T. et al. Evaluation of CD4+ CD25+ regulatory T cells in the peripheral blood of recurrent spontaneous abortion patients//Zhonghua Nan KeXue. 2008.-Vol.14.-P.l 106-1108.

219. Yang H., Qiu L., Chen G. et al. Proportional change of CD4CD25 regulatory T cells in decidua and peripheral blood in unexplained recurrent spontaneous abortion patients // Fertil. Steril. 2008. - Vol.89. - P.656-661.vny

220. Yasuda S. Pathogenic roles of anti-beta2-GPI antibody in patients with antiphospholipid syndrome // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2004. -Vol.27 (6). - P.373-378.

221. Zhang Z.X., Yang L., Young K.J. et al. Identification of a previously unknown antigen-specific regulatory T cell and its mechanism of suppression // Nat. Med. 2000. - Vol.6. - P.782-789.

222. Zhou J., Carr R.I., Liwski R.S. et al. Oral exposure to alloantigen generates intragraft CD8+ regulatory cells // J. Immunol. 2001. - Vol.167. -107-113.

223. Ziakas P.D., Pavlou M., Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2010. - Vol.115 (6). - P. 1256-1262.

224. Zinger H., Sherer Y., Goddard G. et al. Common infectious agents prevalence in antiphospholipid syndrome // Lupus. 2009. - Vol.18 (13). -P.1149-1153.