Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Обоснование использования иммуноцитотерапии в период прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом

На правах рукописи

КРИВЕНЦОВА Татьяна Анатольевна

ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИММУНОЦИТОТЕРАПИИ

В ПЕРИОД ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ И АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003064662 Иваново 2007

003064662

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н. Го-родкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Посисеева Любовь Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна

кандидат медицинских наук, доцент Киселева Ольга Юрьевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

'^'сентября 2007г в Ж а

Защита диссертации состоится * сентября 2007г в ^^часов на заседании диссертационного совета К 208.028 01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В.Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 153731, г Иваново, ул. Победы, д 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ив НИИ МиД им. В Н Городкова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан --2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук И А Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одной из важнейших проблем современного акушерства и гинекологии является проблема невынашивания беременности. Актуальность исследования определяется тем, что невынашивание беременности, оказывая отрицательное влияние на рождаемость, обусловливает значительное повышение уровня перинатальной заболеваемости и младенческой смертности По данным отечественных авторов, эта патология встречается в 10-25% случаев (Кулаков В.И., 2004; Сидельникова В.М, 2005) Несмотря на успехи в совершенствовании способов диагностики, методов лечения и профилактических мероприятий у женщин во время и вне беременности, за последние десять лет отмечается тенденция к увеличению частоты спонтанного прерывания беременности (Серов В.Н., 2000; Агаджанова А.А, 2002, Сидельникова В М., 2005, Beer А.Е., Kwak J Y., 2000). Эти факты свидетельствуют о необходимости поиска новых, возможно, нетрадиционных подходов к решению проблемы.

Не вызывает сомнения тот факт, что одной из основных причин репродуктивных потерь являются нарушения иммунных механизмов как на локальном, так и на системном уровнях, обеспечивающих нормальное оплодотворение яйцеклетки, имплантацию, инвазию трофобласта и дальнейшее прогресси-рование беременности (Кирющенков ПА, 2001, Сухих Г Т., 2003; Сотникова Н Ю, Посисеева JI В., 2005, Bick R L, 1998; Coulam С В , 1999; Beer А Е, Kwak JY., 2000).

Антифосфолипидный стщром является причиной привычного невынашивания беременности в 10-40% случаев. Согласно данным литературы, гибель эмбриона/плода без лечения у женщин с антифосфолипидным синдромом составляет 80-95% (Гениевская М Г, 2000, Макацария А.Д. и др, 2001). Антифосфолипидный синдром, сочетаясь с другими нарушениями, осложняет течение беременности и может стать ведущим фактором, определяющим ее исход (Карпенко Л В , Егорова А Т, 2002; Salafia С М, Cowchock F S., 1997, Seppala М, Koistenen Н., Koistenen R., 2001).

Проблема невынашивания беременности не может быть решена только в ходе гестационного процесса. В настоящее время все большее значение отводится необходимости прегравидарной подготовки женщин, причиной невынашивания беременности которых явился антифосфолипидный синдром. Традиционная медикаментозная терапия не всегда приводит к желаемому эффекту ввиду наличия в ряде случаев побочных эффектов, плохой переносимости и высокой стоимости (Пасман Н М., Бачурина Т В, 2001-2002; Сухих Г Т, Ванько Л.В., 2003) В связи с этим возникает необходимость поиска патогенетически обоснованных и сравнительно недорогих методов лечения антифосфолипидно-го синдрома у данного контингента женщин

Одним из высокоэффективных и экономически выгодных немедикаментозных методов лечения является иммуноцитотерапия - иммунизация лейко-взвесью донора любой группы крови и Шьфактора Терапевтический эффект иммуноцитотерапии обусловлен стимулирующим воздействием на супрессор-ную систему антигенов трофобласта (Говашю В И, 1987; Сухих ГТ, Ванько Л.В, 2003)

Из литературных данных известно о применении иммуноцитотерапии как во время беременности, так и вне ее у женщин с невынашиванием в анамнезе, причем в последнем случае результативность метода значительно повышается (Кудряшова А В , 1992; Корулина М В, 1993; Парыгина И Г, 1995; Шляхтенко ТН, Аничкова СИ, 1997, Кошелева Н.Г, Плужникова ТА, 2002, Сидельникова В М, 2005, Bogdanovlch II, ВегеэШуауа Т., Оикак^в 1,1996)

До настоящего времени нет публикаций о применении иммуноцитотерапии в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности (НБ) ранних сроков и антифосфолипидным синдромом (АФС) Это и стало предметом наших исследований.

Цель исследования: дать научное обоснование и показать клиническую эффективность использования иммуноцитотерапии в период прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом.

Задачи исследования:

1. Дать оценку репродуктивного и соматического здоровья женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом

2 Установить особенности иммунного ответа и оценить влияние на него разных видов терапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом в период прегравидарной подготовки

3. Оценить влияние и эффективность традиционной терапии и комплексного лечения с применением иммуноцитотерапии на элиминацию волчаночного антикоагулянта у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом

4. Дать сравнительную оценку характера течения последующей беременности и здоровья родившихся детей у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом с учетом терапии, проводимой в период прегравидарной подготовки

5 Усовершенствовать тактику прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом

Научная новизна:

• Выявлены особенности иммунного ответа у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом, заключающиеся в усилении экспрессии СБ69+ лимфоцитов, более выраженном увеличении содержания СБ25+ лимфоцитов, а также снижении содержания как ТЫ, так и ТЬ2-клеток в периферической крови в отличие от аналогичных параметров женщин с невынашиванием беременности ранних сроков без ан-тифосфолипидного синдрома

• Установлены новые механизмы иммуномодулирующего действия иммуноцитотерапии, связанные со снижением количества лимфоцитов, экспресси-

рующих СБ25 молекулу, и нормализацией уровня СЛ69+ лимфоцитов, элиминацией хламидийной инфекции, снижением частоты выявления уреаплаз-менной инфекции, а также повторного обнаружения в крови волчаночного антикоагулянта, повышением до нормы средних значений ПАМГ-1 и глико-делина.

• Выявлена связь между снижением содержания СБ69+ лимфоцитов в периферической крови и восстановлением эффективного деторождения после иммуноцитотерапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования

разработаны и внедрены в практическое здравоохранение.

• усовершенствованная тактика прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом с применением иммуноцитотерапии;

• способ прогнозирования восстановления эффективного деторождения после иммуноцитотерапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков по уровню СБ69-позитивных лимфоцитов в периферической крови

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Женщины с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом имеют особенности иммунного ответа, заключающиеся в усилении экспрессии СБ69+ лимфоцитов, более выраженном увеличении содержания СБ25+ лимфоцитов, а также снижении содержания как ТЫ, так и ТЪ2-клеток в периферической крови, в отличие от аналогичных параметров женщин с невынашиванием беременности ранних сроков без антифос-фолипидного синдрома

2. Программа комплексной прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом с включением иммуноцитотерапии обеспечивает более полное восстановление их репродуктивного здоровья, снижение частоты спонтанных абортов

при последующей беременности и увеличение частоты рождения здоровых детей. Механизм благоприятного влияния иммуноцитотерапии на здоровье женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфоли-пидным синдромом в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий в период их прегравидарной подготовки связан со снижением количества лимфоцитов, экспрессирующих СБ25 молекулу, и нормализацией уровня СБ69+ лимфоцитов, элиминацией хламидийной инфекции, снижением частоты выявления уреаплазменной инфекции, а также повторного обнаружения в крови волчаночного антикоагулянта, повышением до нормы средних значений ПАМГ-1 и гликоделина.

Внедрение результатов работы в практику:

Разработанный «Способ прогнозирования восстановления эффективного деторождения после иммуноцитотерапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков» (Приоритетная справка №2006129738 от 16.08.2006) внедрен в практическую работу гинекологической клиники и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005), итоговой научной сессии НИИ МиД им. В Н Городкова МЗ РФ за 2004г (Иваново, 2005г.), заседаниях обществ акушеров-гинекологов Ивановской области в 2005,2006 гг, итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки-2007»

Личное участие автора. Автором самостоятельно проводился сбор первичного материала по теме диссертации, его обработка, анализ и интерпретация полученных и отдаленных данных, их систематизация и статистическая обработка, внедрение в практику результатов работы Автором самостоятельно были прослежены исходы последующей беременности Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 264 источника, из них 151 отечественных и 113 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 42 таблицами и 24 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, методы и объем исследования. Обследованы и пролечены 128 небеременных женщин с НБ ранних сроков, которые были разделены на группы с НБ и АФС -1 группа (п=79) - женщины с наличием в анамнезе одной и более потерь плода в ранние сроки беременности, двукратных положительных тестов на волчаночный антикоагулянт (ВА) с интервалом 6-8 недель, с НБ ранних сроков без АФС - II группа (п=49) - женщины с наличием в анамнезе одного и более самопроизвольных выкидышей, у которых при двукратном обследовании с интервалом 6-8 недель ВА в венозной крови не выявлялся

Для выполнения поставленных задач представляемое исследование было разделено на 3 этапа.

На первом этапе проведено комплексное обследование женщин с целью оценки общего состояния их здоровья, репродуктивной функции, выявления возможных причин невынашивания беременности. Женщины обеих сравниваемых групп сразу после случая самопроизвольного аборта были обследованы на наличие у них урогенитальной инфекции В зависимости от выявленного возбудителя проводилась специфическая антибактериальная и противовирусная терапия

На втором этапе взятые под наблюдение женщины рандомизированным методом в зависимости от проводимой подготовки в прегравидарный период были разделены на подгруппы

• женщины с НБ ранних сроков и АФС, в комплекс прегравидарной подготовки которых была включена иммуноцитотерапия - 1а группа (п=24),

• женщины с НБ ранних сроков и АФС, использовавших в период преграви-

дарной подготовки глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 5 мг в сутки) - Ib группа (п=24),

• женщины с НБ ранних сроков и АФС, прегравидарная подготовка которым проводилась с использованием плазмафереза - 1с группа (п=31);

• женщины с НБ ранних сроков без АФС, в комплекс прегравидарной подготовки которых была включена ИЦТ - На группа (п=23),

• женщины с НБ ранних сроков без АФС, использовавших традиционную медикаментозную терапию (противовоспалительные, седативные препараты и витамины), - IIb группа (п=26).

Женщины обследовались двукратно до лечения и через 1 месяц после проведения терапии

На третьем этапе проведена оценка эффективности различных видов терапии, используемых у пациенток с НБ ранних сроков в период прегравидарной подготовки, на основании анализа восстановления репродуктивной функции у женщин, частоты наступления и характера течения беременности, ее исходов, оценки состояния здоровья родившихся детей. Исход беременности был прослежен у 97 женщин, состояние здоровья оценено у 78 новорожденных

Материалом для исследования у пациенток служили, периферическая венозная кровь, содержимое цервикального канала, биоптаты эндометрия.

Пациенткам было проведено клиническое обследование, в том числе общепринятое лабораторное обследование

Ультразвуковое сканирование органов малого таза проводили с использованием аппарата SSD-2000 фирмы «Алока Ко. ЛТД» (№94/167 - 1996г., Япония).

Иммунологические методы исследования

Выделение мононуклеарных клеток из периферической крови осуществляли традиционным методом скоростного центрифугирования при 1500 об/мин в градиенте плотности фиколл-урографина (d-1,078)

Определение CD25+, CD69+ и HLA-DR+ лимфоцитов и внутриклеточный синтез IL-4 и IFNy в популяции CD4+ лимфоцитов определяли с помощью мо-

ноклональных антител (мАТ) методом двухцветной проточной цитофлюори-метрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA). В качестве флюорохром-ных меток использовали флюоресцеин изотиоционат (FITC) и фикоэритрин (РЕ)

Исследование инфекционного статуса

В мазках-соскобах из цервикального канала методом PCR в реальном времени определяли наличие антигенов HSV I, II типа, CMV, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hommis с использованием коммерческих систем НПФ «ДНК-Технология» (Россия) на приборе iCycler (ВЮ-RAD, США)

В периферической крови методом ELISA на микропланшетном ридере Multiscan EX Labsystems (Финляндия) с использованием коммерческих систем ЗАО «Вектор-Бест» определяли уровень IgM и IgG антител к HSV I, II типа, CMV, Chlamydia trachomatis и содержание IgA и IgG антител к Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma homims

Биохимические методы исследования

- определение уровня гормонов в сыворотке крови, пролактина, тестостерона (7-8 дни менструального цикла) на иммунохемилюминесцентном анализаторе Immulite фирмы Diagnostic Products Corporation (USA). Венозную кровь брали для исследования в утренние часы (8-9 часов), натощак;

- определение волчаночного антикоагулянта клотинговым методом с использованием наборов Staclot LA (Diagnostica Stago);

- определение уровней ПАМГ-1 (IGFBP-1), ПАМГ-2 (РР14) и ингибина В в сыворотке крови проводилось наборами фирм «BIOSERV» (СМВН) и «DSL» (USA) ИФА методом на приборе ридер автоматический EL-808 фирмы ВЮ-ТЕК INSTRUMENTS INC (USA)

Иммунизацию донорскими лейкоцитами проводили по методике, разработанной Говалло В И и Быковой Е Я (АС № 1481959), в модификации лаборатории клинической иммунологии Ивановского НИИ материнства и детства

Статистическая обработка данных проводилась с расчетом среднего

арифметического и ошибки среднего арифметического с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000 и программы STUD ВАТ из комплекта «Statistica». Достоверность различий сравниваемых показателей определялась по t-критерию Стъюдента

Результаты исследований и их обсуждение.

Для оценки эффективности прегравидарной подготовки нами были взяты группы женщин, однотипные по своей клинической характеристике

Возраст обследованных колебался от 19 до 37 лет и являлся наиболее благоприятным для реализации репродуктивной функции

При изучении анамнеза женщин с НБ мы отмечали высокую частоту перенесенных детских инфекций и соматических заболеваний, среди которых преобладали заболевания органов дыхания (в том числе хронический тонзиллит, ОРВИ), мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта. При обследовании в стационаре экстрагенитальная патология одинаково часто выявлялась у пациенток обеих групп - 84,8% и 85,7%. В структуре заболеваний женщин с НБ и АФС, по сравнению с пациентками без АФС, достоверно чаще имели место варикозная болезнь нижних конечностей - у 12,7% и 2,0% (р<0,02), нейроциркуляторная дистония - у 41,8% и 24,5% пациенток (р<0,05), что согласуется с литературными данными (Макацария А Д и др , 2001).

Большинство пациенток обеих групп (59,5% и 63,3%) отмечали раннее начало половой жизни (до 18 лет), что, по-видимому, оказывало влияние на развитие у них гинекологических заболеваний и на показатели частоты невынашивания беременности На момент обследования у женщин обеих групп была выявлена высокая частота гинекологических заболеваний преимущественно в виде хронического аднексита - 81,3% и 83,8%, хронического эндомиометрита - 62,5% и 70,3% Полученные результаты соответствуют данным других авторов Так, по данным Сидельниковой В.М. (2005), гистологические признаки хронического воспалительного процесса выявляются у 73,1% женщин с невынашиванием беременности Базальная температура носила двухфазный характер с неполноценной второй фазой у большинства пациенток обеих групп

(75,0% и 70,3%) Эти результаты согласуются с мнением В.М Сидельниковой (2002) и других авторов (Кошелева Н Г, 1996; Михнина Е.А, 2002), изучавших гормональные изменения у женщин со спонтанными абортами Следует отметить, что первичное НБ в ранние сроки имело место у 32,9% женщин I группы и 44,9% - П-ой, вторичное - у 43,0% и 38,8%, привычное - у 35,4% и 34,7% обследованных, соответственно (р>0,05, во всех случаях) Погибшие беременности в анамнезе чаще встречались у женщин с НБ и АФС по сравнению с пациентками с НБ без АФС - 64,6% и 53,1%, соответственно, однако достоверной разности результатов не получено (р>0,05)

Нами проводилось исследование системы гемостаза у небеременных женщин с НБ ранних сроков и АФС Количество тромбоцитов в венозной крови пациенток I и П групп находилось в пределах нормальных значений, однако была отмечена тенденция к увеличению их количества у женщин с НБ и АФС по сравнению с этим же показателем пациенток без АФС - 259,4±13,3 и 244,0±21,4. У пациенток с НБ ранних сроков и АФС циркуляция ВА сопровождалась достоверным укорочением времени свертывания крови - 9,2±0,3 и 10,7±0,4 (р<0,01), тенденцией к повышению протромбинового индекса и укорочению АПТВ, что свидетельствует о повышении активности прокоагулянтного звена системы гемостаза. Полученные результаты соответствуют данным других авторов (Сапина ТЕ., 1999, Башмакова Н.В., 2000; Пасман Н М, 2001-2002)

Считается, что персистирующая вирусная и бактериальная инфекция являются основными факторами, приводящими к прерыванию беременности (Ан-кирская Л.С, 1999, Кормакова Т.Л., Малькова Л Н, Самородинова Л А., 2002; Доброхотова Ю Э, 2005) При проведении контрольного обследования на наличие урогенитальной инфекции была выявлена неэффективность проведенной ранее медикаментозной терапии По данным ИФА наиболее часто у пациенток обеих групп выявлялась активная герпетическая инфекция (11,4% и 24%) У женщин с НБ и АФС, по сравнению с пациентками без АФС, чаще выявлялась хламидийная (17,1% и 4%) и уреаплазменная (11,4% и 4%) инфекции

По данным ПЦР-исследования у большинства пациенток обеих групп вы-

явлена также уреаплазменная инфекция (34,3% и 48,0%) Частота выявления герпетической инфекции в мазках из цервикального канала была в 2 раза (8,6% и 4,0%), а микоплазменной - в 3 раза (14,3% и 4,0%) выше в группе женщин с АФС по сравнению с показателями женщин без такового.

Поскольку все выше перечисленные факторы оказывают отрицательное влияние на состояние здоровья обследуемых женщин, возникает необходимость оптимизации существующих схем прегравидарной подготовки данной категории больных. Поэтому в комплекс прегравидарной подготовки женщин с НБ ранних сроков была включена иммуноцитотерапия - иммунизация лейко-взвесью донора любой группы крови и Rh-фактора

Эффективность проводимой прегравидарной подготовки мы оценивали по данным ИФА и ПЦР исследований, иммунологическим показателям, динамике содержания белков репродуктивной системы человека, поскольку эти параметры позволяют комплексно оценить состояние здоровья обследуемых женщин

Оценивая влияние разных видов терапии, используемых в период прегравидарной подготовки, на инфекционный фон женщин с НБ ранних сроков в зависимости от наличия или отсутствия у них АФС, мы получили следующие результаты применение ИЦТ достоверно снижало частоту встречаемости специфических IgM антител к Chlamidia trachomatis у женщин с НБ ранних сроков и АФС (р<0,05) и положительных результатов при определении ДНК Ureaplasma urealyticum у пациенток обеих групп (р<0,02 и р<0,05, в I и II группах, соответственно), в то время как использование других видов лечения не оказывало влияния на инфекционный фон обследуемых женщин

В последнее время важная роль в развитии патологии беременности отводится иммунологическим нарушениям (Сухих Г Т, Ванько Л В, 2003; Согаикова Н Ю и др, 2005) На системном уровне у женщин с НБ ранних сроков и АФС вне беременности нами выявлены особенности иммунного ответа, заключающиеся в усилении экспрессии активационных маркеров CD25+ (р<0,001), HLA-DR+ (р<0,01), CD69+ (р<0,001), снижении содержания как Thl, так и ТЬ2-

клеток (р<0,01, в обоих случаях) и сдвигом дифференцировки Т-хелперов в сторону Thl-зависимого типа иммунного ответа (р<0,02) в отличие от аналогичных параметров здоровых женщин Полученные результаты о содержании субпопуляций Т-хелперов согласуются с мнением большого числа исследователей о преобладании ТЬ2-зависимого типа иммунного ответа при неосложнен-ном течении беременности в ранние сроки гестации (Сухих Г.Т., Ванько JI В., 2003)

Иммунный ответ женщин с НБ ранних сроков и АФС отличается от параметров женщин без АФС более выраженным увеличением содержания CD25+ лимфоцитов (р<0,01), повышением уровня CD69+ лимфоцитов (р<0,01), а также снижением содержания как Thl (р<0,05), так и ТЪ2-клеток (р<0,02) в периферической крови

У женщин с НБ ранних сроков и АФС под воздействием ИЦТ, как и при использовании глюкокортикоидов отмечалось снижение содержания CD25+ лимфоцитов (р<0,05 и р<0,001), нормализация уровня CD69+ лимфоцитов (р<0,001, в обоих случаях), что может быть, связано с уменьшением антигенной нагрузки за счет элиминации инфекционных агентов При использовании глю-кокортикоидной терапии у пациенток с АФС отмечалась нормализация уровня HLA-DR+ лимфоцитов (р<0,01) Снижение уровня HLA-DR+-лимфоцитов под действием глюкокортикоидной терапии, по-видимому, связано со снижением уровня антифосфолипидных аутоантител Согласно литературным данным, уменьшение потерь беременности при лечении преднизолоном пациенток с АФС, значительно, хотя не всегда коррелирует со снижением уровня антител Применение преднизолона способствует выживанию плода, однако такое лечение в течение нескольких месяцев может вызывать серьезное побочное влияние на мать и плод, в частности, в связи с изменениями в иммунной системе матери, происходящими в результате заболевания и лечения (Сидельникова В.М., 2005; Ramsey-Goldman R., 1997)

Применение ИЦТ, как и использование глюкокортикоидов не оказывало существенного влияния на содержание как ТЫ, так и ТЬ2-клеток

Использование ИЦТ у пациенток с НБ без АФС не оказывало влияния на параметры активации периферических лимфоцитов, однако достоверно снижало количество Т-хелперов 1 типа (р<0,01), что может приводить к относительному преобладанию Т-хелперов 2 типа, а значит к благоприятному течению последующей беременности.

Использование традиционной неспецифической медикаментозной терапии у женщин с НБ ранних сроков без АФС, напротив, не оказывало влияния на содержание ТЫ и Th2 клеток, а также на баланс этих субпопуляций, однако приводило к достоверному снижению содержания лимфоцитов, экспрессирую-щих HLA-DR молекулу (р<0,05), маркер поздних этапов активации.

Для более точной оценки состояния репродуктивной системы нами проводилось определение содержания ПАМГ-1, гликоделина и ингибина В в сыворотке периферической венозной крови в I фазе менструального цикла у женщин с НБ ранних сроков в зависимости от наличия или отсутствия АФС.

Данные различных авторов убедительно свидетельствуют о важной роли эндометриальных белков в процессах имплантации, развития эмбриона и плаценты (Татаринов Ю С, Посисеева JI В., Петрунин Д.Д, 1998; Назаренко Г И, Кишкун А А, 2006) Анализ собственного клинического материала показал, что у женщин с НБ ранних сроков вне зависимости от наличия или отсутствия АФС имело место выраженное, по сравнению с контролем, снижение показателей ПАМГ-1 (р<0,001 и р<0,05), гликоделина (р<0,01, в обоих случаях) и ингибина В (р<0,001, в обоих случаях) в сыворотке венозной крови в I фазе менструального цикла.

При сравнении методов прегравидарной подготовки у пациенток I и II групп отмечено, что наиболее эффективное восстановление функции яичников происходило под влиянием комплексной терапии с применением ИЦТ Нормализация показателей ПАМГ-1 и гликоделина у женщин после проведенной им-мунокоррекции с помощью ИЦТ обеспечивает, вероятно, иммуносупрессивную защиту оплодотворенной яйцеклетки, ее движение и развитие в предимпланта-ционном периоде (Татаринов Ю С, Посисеева Л.В., Петрунин Д Д, 1998) Напро-

тив, использование глюкокортикоидной терапии способствовало повышению до нормы средних значений ПАМГ-1 и не влияло на показатели гликоделина, тем самым приводило преобладанию показателей ПАМГ-1 над содержанием гликоделина, тогда как у здоровых женщин эта разница отсутствовала Нарушение антигенного баланса ПАМГ-1 и гликоделина у пациенток с НБ ранних сроков вместе с нарушением гормонального статуса у этих женщин может отрицательно влиять на развитие фолликулов, овуляцию и тем самым приводить к «старению» гамет, формированию неполноценного плодного яйца (Татаринов Ю С, Посисеева Л В, Петрунин Д Д; 1998) Использование ИЦТ так же, как и использование других видов терапии не оказывало существенного влияния на уровень ингибина В Низкий уровень ингибина В, не восстанавливающийся в динамике лечения, у пациенток с НБ ранних сроков как при наличии, так и при отсутствии АФС, по-видимому, говорит об уменьшенном овариальном резерве: малом количестве развивающихся фолликулов (Назаренко ГИ, Кишкун А А, 2006)

Оценивая влияние разных видов терапии на элиминацию ВА из венозной крови женщин с НБ ранних сроков и АФС, были выявлены очевидные преимущества иммуноцитотерапии. Проведенные нами исследования показали, что через 1 месяц после проведенного лечения ВА был достоверно реже обнаружен у женщин, в комплекс прегравидарной подготовки которых была включена ИЦТ, по сравнению с женщинами lb группы, использовавших глюкокортикоиды - 9,1% и 34,8% (р<0,05), и в 2 раза реже по сравнению с пациентками 1с группы, которым проводился плазмаферез - 9,1% и 19,4% (р>0,05). Спустя 3 месяца после проведенного лечения циркуляция ВА почти в 5 раз реже была отмечена у женщин 1а группы по сравнению с пациентками lb и 1с групп - 4,6% , 21,7% и 20% (р>0,05, в обоих случаях) Введение лейкоцитарной взвеси, по-видимому, способствует угнетению синтеза аутоантител и/или пассивной нейтрализации сывороточных аутоантител (Сухих ГТ, Ванько ЛВ, 2003; Beer АЕ, Kwak J.Y Н., 2000).

Наше исследование показало, что после проведенной прегравидарной

подготовки с использованием ИЦТ последующая беременность протекала с наименьшим количеством акушерских осложнений у пациенток обеих групп У пациенток с АФС угроза прерывания осложнила течение беременности у 52,4% женщин 1а группы, у 84,2% - Ib группы и у 82,1% - 1с группы в I триместре; у 23,8%, 57,9% и 53,6% женщин во II триместре соответственно (р<0,05, во всех случаях), у пациенток без АФС - соответственно у 52,9% женщин Па группы и у 85% - IIb группы в I триместре, у 23,5% и 60% обследованных во II триместре (р<0,05, во всех случаях)

У пациенток с НБ ранних сроков и АФС наступившая беременность закончилась своевременными родами достоверно чаще в группе женщин, которым проводилась ИЦТ в период прегравидарной подготовки, по сравнению с группой женщин, получавших преднизолон - 90,5% и 52,6% (р<0,01), у женщин с НБ без АФС - соответственно в 82,4% и 50% случаев (р<0,05).

Последующая беременность закончилась повторным самопроизвольным выкидышем достоверно чаще у пациенток с АФС, использовавших преднизолон (26,3%) и плазмаферез (14,3%) в период прегравидарной подготовки, по сравнению с пациентками, у которых применялась ИЦТ (0%), р<0,02 и р<0,05, соответственно. У пациенток без АФС во IIb группе чаще, чем во IIa группе, встречались случаи повторного невынашивания беременности ранних сроков -20% и 5,9%, соответственно (р>0,05) Привычное невынашивание беременности приводит к развитию у таких женщин хронического стресса вследствие нереализованного материнства и нарушению психологических взаимоотношений в семье (Кулаков В.И, 2002, Сидельникова В М, 2005)

Рождением здорового ребенка у пациенток с АФС чаще заканчивалась последующая беременность у женщин 1а группы (85%), которым проводилась ИЦТ, по сравнению с пациентками Ib (45,5%) и 1с (52,4%) групп, использовавших соответственно преднизолон и плазмаферез в период подготовки к беременности (р<0,05, в обоих случаях), у пациенток без АФС - соответственно 64,3% и 25% (р<0,05) По нашим данным, перинатальные поражения ЦНС у новорожденных от матерей с НБ ранних сроков и АФС (15% - в 1а группе, 54,6% -

в 1Ь группе и 47,6% - в 1с, р<0,05, в обоих случаях) имели место достоверно чаще в группах женщин, которым проводилось традиционное лечение с использованием глюкокортикоидов и плазмафереза Перинатальные поражения ЦНС у новорожденных от матерей с НБ ранних сроков без АФС (35,7% и 75%, р<0,05) имели место достоверно чаще в группе женщин, которым проводилась медикаментозная терапия.

Резюмируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что применение ИЦТ в период прегравидарной подготовки женщин с НБ ранних сроков вне зависимости от наличия или отсутствия АФС обоснованно и эффективно Введение аллогенных лейкоцитов в период прегравидарной подготовки женщин с НБ ранних сроков вне зависимости от наличия или отсутствия АФС способствует снижению частоты выявления уреаплазменной инфекции, повышению до нормы средних значений ПАМГ-1 и гликоделина, оказывает благоприятное влияние на течение и исход последующей беременности Применение ИЦТ у женщин с НБ ранних сроков и АФС способствует элиминации хламидийной инфекции, а также снижению частоты повторного обнаружения в крови волчаночного антикоагулянта Реализация иммуномодулирующего эффекта ИЦТ осуществляется через влияние на показатели иммунной системы. Введение лейкоцитарной взвеси ведет к нормализации уровня активации периферических лимфоцитов (СБ25+ и СБ69+) у пациенток с НБ ранних сроков и АФС, а также к усилению дифференцировки Т-хелперов в сторону Независимого типа иммунного ответа у женщин с НБ ранних сроков вне зависимости от наличия или отсутствия АФС, а значит к благоприятному течению беременности. Результаты проведенных иммунологических исследований, а также данные, касающиеся выраженных побочных эффектов глюкокортикоидов, говорят о преимуществе иммуноциготерапии над традиционным лечением ан-тифосфолипидного синдрома

ВЫВОДЫ

1 Женщины с невынашиванием беременности ранних сроков как при наличии, так и при отсутствии антифосфолшщдного синдрома имеют одинаковый

уровень соматического и репродуктивного здоровья, однако в структуре экс-трагенитальной патологии пациенток с антифосфолипидным синдромом чаще встречаются нейроциркуляторная дистония (41,8% и 24,5%) и варикозная болезнь нижних конечностей (12,7% и 2,0%)

2. Иммунный ответ женщин с невынашиванием ранних сроков и антифосфолипидным синдромом вне беременности отличается от параметров здоровых женщин усилением экспрессии активационных маркеров СБ25, СБ69, НЬА-БЕ, снижением содержания как ТЫ, так и 1Ъ2-клеток и сдвигом дифферен-цировки Т-хелперов в сторону ТЫ-зависимого типа иммунного ответа Иммунный ответ женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом отличается от параметров женщин с невынашиванием беременности ранних сроков без антифосфолипидного синдрома более выраженным увеличением содержания СБ25+ лимфоцитов, повышением уровня СЭ69+ лимфоцитов, а также снижением содержания как ТЫ, так и ТЬ2-клеток в периферической крови

3 У женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом имеет место выраженное снижение содержания ПАМГ-1, гликоделина и ингибина В в сыворотке периферической венозной крови в I фазе менструального цикла Включение иммуноцитотерапии в комплекс прегравидарной подготовки этих женщин приводит к повышению до нормы средних значений ПАМГ-1 и гликоделина, при этом уровень ингибина В не меняется. Использование глюкокортикоидной терапии способствует повышению до нормы средних значений ПАМГ-1 и не влияет на показатели гликоделина и ингибина В

4 Включение иммуноцитотерапии или глюкокортикоидов в комплекс прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом приводит к нормализации уровня активации периферических лимфоцитов (СБ25+ и СБ69+), при этом использование иммуноцитотерапии способствует элиминации хламидийной инфекции, снижению частоты выявления уреаплазменной инфекции, а также по-

вторного обнаружения в крови волчаночного антикоагулянта.

5. Использование иммуноцитотерапии в комплексной прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифос-фолипидным синдромом по сравнению с традиционными видами лечения (глюкокортикоидная терапия и плазмаферез) способствует более благоприятному течению и исходу последующей беременности со снижением частоты повторных спонтанных выкидышей (0%, 26,3% и 14,3%, соответственно), увеличением числа родившихся здоровых детей (85%, 45,5% и 52,4%), снижением перинатальной патологии ЦНС у новорожденных (15%, 54,6% и 47,6%).

6 Существует связь между уровнем СВ69+ лимфоцитов в периферической крови женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них в последующем после проведения иммуноцитотерапии в период прегравидарной подготовки эффективного деторождения. При значении данного показателя, равного или менее 6,2%, прогнозируется восстановление эффективного деторождения с точностью 91%. Повышение относительного содержания СБ69+ лимфоцитов более 6,2% является неблагоприятным иммунологическим признаком исхода последующей беременности в 88,9% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации тактики ведения женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом в прегравидарную подготовку их рекомендовано включить 3-х кратное введение аллогенных лейкоцитов, при этом первое введение лейкоцитарной взвеси необходимо назначать в середине менструального цикла, последующие две иммунизации - с интервалом в одну неделю. При наступлении беременности первое введение лейкоцитарной взвеси проводить за 1-2 недели до срока отмечавшихся выкидышей в предыдущие беременности. В зависимости от клинико-лабораторных показателей процедуру рекомендуется повторить через 4-6 недель.

Для прогнозирования восстановления эффективного деторождения в

комплекс обследования женщин с самопроизвольными абортами в ранние сроки целесообразно включить определение содержания СОб9-позитивных лимфоцитов в периферической крови. При значении данного показателя, равного или менее 6,2%, прогнозируется восстановление эффективного деторождения с точностью 91%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кривенцова Т.А, Сотникова Н Ю , Вторушина В.В , Бойко Е Л., Соловьева А Е . Особенности активации лимфоцитов периферической крови у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом // Иммунология репродукции: Russian Journal of Immunology -2005. - T.9. - №2. - С 166-167

2. Кривенцова Т.А, Сотникова Н.Ю., Вторушина В.В , Бойко Е.Л Особенности соотношения Т-хелперов 1 и 2 типов периферической крови у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе и антифосфолипидным синдромом // Медицинская иммунология. - 2005. - №2-3 - С.115-116

3 Кривенцова Т А, Посисеева Л В , Сотникова Н Ю , Вторушина В В., Кузь-менко Г.Н., Бойко Е Л., Попова И.Г. Дифференцировка Т-хелперов и активация лимфоцитов у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе и антифосфолипидньш синдромом // Современные проблемы материнства и детства. Сб науч трудов - Иваново, 2005 - С.192-199. 4. Кривенцова Т.А., Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Бойко Е Л., Кузьменко Г Н, Васильева Н В Особенности клеточного иммунного ответа у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков в анамнезе и антифосфолипидньш синдромом // Материалы VII Российского форума "Мать и дитя". -Москва, 2005.-С.115-116 5 Соловьева А Е, Сотникова Н Ю, Вторушина В В , Кривенцова Т А.. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности инфекционного генеза в сочетании с антифосфолипидным синдромом // Медицинская иммунология -2006 -№2-3 -С322 6. Кривенцова Т.А Влияние иммуноцитотерапии на течение и исход беременности у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом. // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки-2007». - Иваново, 2007. - С.17

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АФС - антифосфолипидньш синдром В А - волчаночный антикоагулянт ИФА - иммуноферментный анализ ИЦТ - иммуноцитотерапия

НБ - невынашивание беременности

ПАМГ-1 - плацентарный al -микроглобулин

ПАМГ-2 - плацентарный а2-микроглобулин

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

CD - cluster of differentiation (кластер дифференцировки)

HSV I, II типа - вирус простого герпеса

Ig А - иммуноглобулин класса А

Ig G - иммуноглобулин класса G

Ig М - иммуноглобулин класса М

Th - Т-хелперы

Подписано в печать 20 08 2007 Формат 60x84 1/16 Печать плоская Уч -изд л 1,16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,75 Заказ № 412т Тираж 105 экз

Изд лицензия ЛР № 010221 от 03 04 1997

Отпечатано в ОАО «Издательство «Иваново» 153012, г Иваново, ул Советская, 49 Тел 32-67-91 Б-та11- naivan@mail.ru

Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем современного акушерства и гинекологии является проблема невынашивания беременности. Актуальность исследования определяется тем, что невынашивание беременности, оказывая отрицательное влияние на рождаемость, обусловливает значительное повышение уровня перинатальной заболеваемости и младенческой смертности. По данным отечественных авторов, эта патология встречается в 1025% случаев (Кулаков В.И., 2004; Сидельникова В.М., 2005). Несмотря на успехи в совершенствовании способов диагностики, методов лечения и профилактических мероприятий у женщин во время и вне беременности, за последние десять лет отмечается тенденция к увеличению частоты спонтанного прерывания беременности (Серов В.Н., 2000; Агаджанова А.А., 2002; Сидельникова В.М., 2005; Beer А.Е., Kwak J.Y., 2000). Эти факты свидетельствуют о необходимости поиска новых, возможно, нетрадиционных подходов к решению проблемы.

Не вызывает сомнения тот факт, что одной из основных причин репродуктивных потерь являются нарушения иммунных механизмов как на локальном, так и на системном уровнях, обеспечивающих нормальное оплодотворение яйцеклетки, имплантацию, инвазию трофобласта и дальнейшее прогрессирование беременности (Кирющенков П.А., 2001; Сухих Г.Т., 2003; Сотникова Н.Ю., Посисе-ева Л.В., 2005; Bick R.L., 1998; Coulam С.В., 1999; Beer А.Е., Kwak J.Y., 2000).

Антифосфолипидный синдром является причиной привычного невынашивания беременности в 10-40% случаев. Согласно данным литературы, гибель эмбриона/плода без лечения у женщин с АФС составляет 80-95% (Гениевская М.Г., 2000, Макацария А.Д. и др., 2001). АФС, сочетаясь с другими нарушениями, осложняет течение беременности и может стать ведущим фактором, определяющим ее исход (Карпенко JI.B., Егорова А.Т., 2002; Salafia С.М., Cowchock F.S., 1997; Seppala М., Koistenen Н., Koistenen R., 2001).

Проблема невынашивания беременности не может быть решена только в ходе гестационного процесса. В настоящее время все большее значение отводится необходимости прегравидарной подготовки женщин, причиной невынашивания беременности которых явился антифосфолипидный синдром. Традиционная медикаментозная терапия не всегда приводит к желаемому эффекту ввиду наличия в ряде случаев побочных эффектов, плохой переносимости и высокой стоимости (Пасман Н.М., Бачурина Т.В., 2001-2002; Сухих Г.Т., Ванько JI.B., 2003). В связи с этим возникает необходимость поиска патогенетически обоснованных и сравнительно недорогих методов лечения антифосфолипидного синдрома у данного контингента женщин.

Одним из высокоэффективных и экономически выгодных немедикаментозных методов лечения является иммуноцитотерапия - иммунизация лейковзве-сью донора любой группы крови и Rh-фактора. Терапевтический эффект имму-ноцитотерапии обусловлен стимулирующим воздействием на супрессорную систему антигенов трофобласта (Говашю В.И., 1987; Сухих Г.Т., Ванько JI.B., 2003).

Из литературных данных известно о применении ИДТ как во время беременности, так и вне ее у женщин с невынашиванием в анамнезе, причем в последнем случае результативность метода значительно повышается (Кудряшова А.В., 1992; Корулина М.В., 1993; Парыгина И.Г., 1995; Шляхтенко Т.Н., Аничкова С.И., 1997; Кошелева Н.Г., Плужникова Т.А., 2002; Сидельникова В.М., 2005; Bogdanovich R., Berestovaya Т., Chikalovets I., 1996).

До настоящего времени нет публикаций о применении иммуноцитотерапии в прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом. Это и стало предметом наших исследований.

Цель исследования: дать научное обоснование и показать клиническую эффективность использования иммуноцитотерапии в период прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом.

Задачи исследования:

1. Дать оценку репродуктивного и соматического здоровья женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом.

2. Установить особенности иммунного ответа и оценить влияние на него разных видов терапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом в период прегравидарной подготовки.

3. Оценить влияние и эффективность традиционной терапии и комплексного лечения с применением иммуноцитотерапии на элиминацию волчаночного антикоагулянта у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом.

4. Дать сравнительную оценку характера течения последующей беременности и здоровья родившихся детей у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом с учетом терапии, проводимой в период прегравидарной подготовки.

5. Усовершенствовать тактику прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом.

Научная новизна:

• Выявлены особенности иммунного ответа у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом, заключающиеся в усилении экспрессии CD69+ лимфоцитов, более выраженном увеличении содержания CD25+ лимфоцитов, а также снижении содержания как Thl, так и Th2-KneTOK в периферической крови в отличие от аналогичных параметров женщин с невынашиванием беременности ранних сроков без антифосфоли-пидного синдрома.

• Установлены новые механизмы иммуномодулирующего действия иммуноци-тотерапии, связанные со снижением количества лимфоцитов, экспрессирую-щих CD25 молекулу, и нормализацией уровня CD69+ лимфоцитов, элиминацией хламидийной инфекции, снижением частоты выявления уреаплазменной инфекции, а также повторного обнаружения в крови волчаночного антикоагулянта, повышением до нормы средних значений ПАМГ-1 и гликоделина.

• Выявлена связь между снижением содержания CD69+ лимфоцитов в периферической крови и восстановлением эффективного деторождения после имму-ноцитотерапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение:

• усовершенствованная тактика прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом с применением иммуноцитотерапии;

• способ прогнозирования восстановления эффективного деторождения после иммуноцитотерапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков по уровню СВ69-позитивных лимфоцитов в периферической крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Женщины с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом имеют особенности иммунного ответа, заключающиеся в усилении экспрессии CD69+ лимфоцитов, более выраженном увеличении содержания CD25+ лимфоцитов, а также снижении содержания как Thl, так и ТЬ2-клеток в периферической крови, в отличие от аналогичных параметров женщин с невынашиванием беременности ранних сроков без антифосфоли-пидного синдрома.

2. Программа комплексной прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом с использованием иммуноцитотерапии обеспечивает более полное восстановление их репродуктивного здоровья, снижение частоты спонтанных абортов при последующей беременности и увеличение частоты рождения здоровых детей. Механизм благоприятного влияния иммуноцитотерапии на здоровье женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий в период их прегравидарной подготовки связан со снижением количества лимфоцитов, экспрессирующих CD25 молекулу, и нормализацией уровня CD69+ лимфоцитов, элиминацией хламидийной инфекции, снижением частоты выявления уреаплазменной инфекции, а также повторного обнаружения в крови волча-ночного антикоагулянта, повышением до нормы средних значений ПАМГ-1 и гликоделина.

Внедрение результатов исследования в практику:

Разработанный «Способ прогнозирования восстановления эффективного деторождения после иммуноцитотерапии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков» (Приоритетная справка №2006129738 от 16.08.2006) внедрен в практическую работу гинекологической клиники и консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росздрава».

Личное участие. Автором самостоятельно проводился сбор первичного материала по теме диссертации, его обработка, анализ и интерпретация полученных и отдаленных данных, их систематизация и статистическая обработка, внедрение в практику результатов работы. Автором самостоятельно были прослежены исходы последующей беременности. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); итоговой научной сессии НИИ МиД им. В.Н. Городко-ва МЗ РФ за 2004г. (Иваново, 2005г.); заседаниях обществ акушеров-гинекологов Ивановской области в 2005, 2006 гг.; итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Неделя науки-2007».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 264 источника, из них 151 отечественных и 113 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 24 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Женщины с невынашиванием беременности ранних сроков как при наличии, так и при отсутствии антифосфолипидного синдрома имеют одинаковый уровень соматического и репродуктивного здоровья, однако в структуре экстрагенитальной патологии пациенток с антифосфоли-пидным синдромом чаще встречаются нейроциркуляторная дистония (41,8% и 24,5%) и варикозная болезнь нижних конечностей (12,7% и 2,0%).

2. Иммунный ответ женщин с невынашиванием ранних сроков и антифос-фолипидным синдромом вне беременности отличается от параметров здоровых женщин усилением экспрессии активационных маркеров CD25, CD69, HLA-DR, снижением содержания как Thl, так и Th2-клеток и сдвигом дифференцировки Т-хелперов в сторону Thl-зависимого типа иммунного ответа. Иммунный ответ женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом отличается от параметров женщин с невынашиванием беременности ранних сроков без антифосфолипидного синдрома более выраженным увеличением содержания CD25+ лимфоцитов, повышением уровня CD69+ лимфоцитов, а также снижением содержания как Thl, так и Th2-iaieTOK в периферической крови.

3. У женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом имеет место выраженное снижение содержания ПАМГ-1, гликоделина и ингибина В в сыворотке периферической венозной крови в I фазе менструального цикла. Включение иммуноци-тотерапии в комплекс прегравидарной подготовки этих женщин приводит к повышению до нормы средних значений ПАМГ-1 и гликоделина, при этом уровень ингибина В не меняется. Использование глюкокорти-коидной терапии способствует повышению до нормы средних значений ПАМГ-1 и не влияет на показатели гликоделина и ингибина В.

4. Включение иммуноцитотерапии или глюкокортикоидов в комплекс прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом приводит к нормализации уровня активации периферических лимфоцитов (CD25+ и CD69+), при этом использование иммуноцитотерапии способствует элиминации хламидийной инфекции, снижению частоты выявления уреаплазменной инфекции, а также повторного обнаружения в крови волчаночного антикоагулянта.

5. Использование иммуноцитотерапии в комплексной прегравидарной подготовке женщин с невынашиванием беременности ранних сроков и антифосфолипидным синдромом по сравнению с традиционными видами лечения (глюкокортикоидная терапия и плазмаферез) способствует более благоприятному течению и исходу последующей беременности со снижением частоты повторных спонтанных выкидышей (0%, 26,3% и 14,3%, соответственно), увеличением числа родившихся здоровых детей (85%, 45,5% и 52,4%), снижением перинатальной патологии ЦНС у новорожденных (15%, 54,6% и 47,6%).

6. Существует связь между уровнем CD69+ лимфоцитов в периферической крови женщин со спонтанными абортами в ранние сроки и восстановлением у них в последующем после проведения иммуноцитотерапии в период прегравидарной подготовки эффективного деторождения. При значении данного показателя, равного или менее 6,2%, прогнозируется восстановление эффективного деторождения с точностью 91%. Повышение относительного содержания CD69+ лимфоцитов более 6,2% является неблагоприятным иммунологическим признаком исхода последующей беременности в 88,9%) случаев.