Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность местного сочетанного применения иммуномодуляторов и противовирусных препаратов при папилломавирусной инфекции гениталий

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОГО СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ И ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

ГЕНИТАЛИЙ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

27 НОЯ 2014

Курск-2014

005555797

005555797

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Конопля Алексей Александрович Официальные оппоненты:

Калюжин Олег Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии Шатохин Максим Николаевич - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эндоскопической урологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_18_»_декабря_2014 г. в _14°°_ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (http://www.kurskmed.com).

Автореферат разослан «V 2014

г.

Ученый секретарь

диссертационного совета /)/У //

доктор медицинских наук, профессор & С Хмелевская И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека, в последние годы всё больше привлекают внимание врачей разных специальностей, в том числе акушеров-гинекологов и иммунологов (Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., 2013; Бычков В.А. и др., 2014). На сегодняшний день папилломавирусная инфекция является одной из наиболее распространённых, передающихся половым путем, которой инфицирована большая часть сексуально активного населения планеты. Пик инфицирования приходится на молодой возраст от 15 до 30 лет, составляя по данным различных авторов от 17,6 до 20,8% среди женщин данной возрастной группы (Дол-гополова И.А., 2007; Левончук Е.А., Яхницкий Г.Г., 2013; Muñoz N. et al., 2006). После 30 лет частота инфицирования вирусом папилломы человека колеблется в пределах от 8,6 до 9,9%, в то время как выявление дисплазий и рака шейки матки существенно возрастает (Олина А.А. и др., 2006; Лукашов М.И. и др., 2010; Бестаева Н.В. и др., 2013).

ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики, особенно ее латентная форма, при которой, несмотря на наличие вирусов, морфологических изменений в ткани не наблюдается (Евстигнеева Н.П. и др., 2013). Кроме того, вирус папилломы человека рассматривается как этиологический фактор в развитии рака шейки матки. Наиболее онкогенные вирусы папилломы человека (16 и 18 тип) идентифицируются методом ПЦР задолго до появления первых цитологических и уж тем более клинических признаков заболевания, что дает возможность начать лечение на ранних стадиях заболевания и предотвратить его развитие (Роговская С.И., 2003; Сергеева С.Л., 2006; Чуруксаева О.Н., Коло-миец Л.А., 2013).

Кофакторами в развитии и прогрессировании ПВИ являются нарушения клеточного и гуморального иммунитета и в первую очередь на местном (локальном) уровне. Клеточный иммунитет играет критическую роль в развитии ВПИ. Известно, что пациенты с нарушенным клеточным иммунитетом имеют более высокий уровень вируса папилломы человека, индуцирующий как доброкачественные, так и злокачественные опухоли (Белоцерковцева Л.Д. и др., 2013). Первичными представителями иммунной реакции в ответ на ПВИ являются клетки Лангенгарса, кератиноциты и интраэпителиальные лимфоциты. Все эти компоненты находятся в эпидермисе и цервикальном эпителии, однако их взаимодействие может быть нарушено (Роговская С.И. и др., 2003; Хара-ева З.Ф., Аппаева Б.Т., 2005; Репин И.В. и др., 2014).

Определенную роль играют факторы неспецифической защиты, интер-лейкин-2 и гамма-интерферон, способные ограничивать опухолевый рост, а ин-

терлейкин-4 и интерлейкин-10 при существенном повышении могут стимулировать опухолевый рост (Долгополова И.А., 2007; Караулов A.B. и др., 2011).

Несомненно, что активные метаболиты кислорода и окислительные реакции с их участием в той или иной степени участвуют в процессе элиминации патогена при ПВИ. Предполагается, что в результате апоптоза выбрасываются клетки с аномально высоким уровнем продукции активных метаболитов кислорода, что проявляется выраженными метаболическими нарушениями, играющими немаловажную роль в иммунологических нарушениях, имеющих место при ПВИ (Лукашов М.И. и др., 2010; Резниченко H.A., 2013).

Роль иммунной системы в развитии неоплазии исследовалась многими авторами. Но до настоящего времени недостаточно изучены иммунологические механизмы, способствующие персистенции вируса папилломы человека в организме человека или его элиминации. На сегодняшний день окончательно не определена роль защитных иммунологических механизмов в исходе папилло-мавирусной инфекции особенно на местном уровне (Хараева З.Ф., Аппае-ва Б.Т., 2008; Назарова Н.М. и др., 2013).

В связи с этим поиск эффективных фармакологических комбинаций, действующих на иммунометаболические расстройства при ПВИ является актуальной и своевременной задачей (Muñoz N. et al., 2006; Андосова Jl.Д., 2013).

Цель работы: установление клинико-иммунологической эффективности сочетанного местного применения иммуномодуляторов и противовирусных препаратов при папилломавирусной инфекции гениталий у женщин.

Задачи исследования

1. Установить влияние «Генферона» и «Лонгидазы», включенных в стандартную фармакотерапию, на выраженность иммунных и оксидантных нарушений на местном уровне у пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий.

2. Выявить иммунокорригирующие и антиоксидантные эффекты сочетанного использования «Гепона» и «Виферона» в комплексном стандартном лечении женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий.

3. Сравнить иммуномодулирующую и антиоксидантную эффективность использования комбинаций фармакологических препаратов «Генферона + Лонгидаза» и «Виферон + Гепон» в комплексном лечении женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий.

4. Определить лабораторные показатели иммунометаболического статуса на локальном уровне у пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий, позволяющие объективно оценивать иммунокорригирующую и антиоксидантную эффективность проводимого лечения у данной категории пациенток.

Научная новизна. Уточнены характер и степень выраженности нарушений параметров иммунного и оксидантного статуса на местном уровне у женщин с папилломавирусной инфекции гениталий. Впервые определена эффективность использования сочетания иммуномодуляторов («Гепона» и «Лонгида-зы») и противовирусных препаратов («Виферона» и «Генферона») в коррекции нарушенных иммунных показателей на местном уровне у пациенток, страдающих папилломавирусной инфекцией гениталий.

Установлено, что включение в комплексную фармакотерапию больных папилломавирусной инфекции гениталий сочетания «Генферона» и «Лонгида-зы» на местном уровне корригирует нарушенные показатели иммунного статуса и перекисного окисления липидов. Применение «Гепона» и «Виферона» нормализует у больных папилломавирусной инфекции гениталий большинство нарушенных иммунных и оксидантных показателей на локальном уровнях.

Теоретическая и практическая значимость, внедрение полученных результатов. Разработаны способы комплексной иммунореабилитации пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий с применением «Генферона», «Лонгидазы», «Гепона» и «Виферона». Установлена клинико-иммунологическая эффективность включения в стандартное лечение сочетания «Лонгидаза» + «Генферон» и «Гепон» + «Виферон», при этом более выраженным действием обладает последнее сочетание препаратов.

Предложенные методы фармакологической коррекции иммунометаболи-ческих расстройств у пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий с включением в стандартную фармакотерапию «Виферона» и «Гепона» используются в работе ОБУЗ «Курский городской клинический перинатальный центр» и ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4».

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и научно-исследовательскую работу, используются в лекционных курсах и. на практических занятиях ряда кафедр Курского государственного медицинского университета, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, Смоленской государственной медицинской академии и медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение в стандартное лечение пациенток папилломавирусной инфекцией гениталий «Генферона» и «Лонгидазы» на локальном уровне оказывает корригирующий эффект на нарушенные иммунные и оксидантные показатели.

2. Применение «Гепона» и «Виферона» более эффективно у больных с папилломавирусной инфекцией, чем использование «Генферона» и «Лонгидазы», т.к. нормализует большинство измененных на начало лечения показателей иммунного и оксидантного статуса.

3. Клинически обосновано применение «Гепона» и «Виферона» в комплексной фармакотерапии женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий.

4. При папилломавирусной инфекции гениталий наибольшую диагностическую ценность имеет определение в вагинально-цервикальном смыве концентрации ИЛ-1а, ИЛ-8, ацилгидроперекисей и активность супероксиддисмута-зы.

Степень достоверности и апробация результатов

Научные положения и выводы диссертационного исследования основаны на анализе данных, полученных при проведении клинических наблюдений с использованием современных иммунологических и биохимических методов. Статистическая обработка осуществлялась с применением адекватных математических методов и ЭВМ, что определяет высокую достоверность результатов.

Основные положения диссертации представлены на итоговой научной конференции сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвященной 76-летию КГМУ «Университетская наука: Взгляд в будущее» (Курск, 2011), XIV Всероссийском форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» имени академика В.И. Иоффе (Санкт-Петербург, 2011), совместном заседании кафедр фармакологии, биологической химии, акушерства и гинекологии факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета (2013 г.).

Личный вклад автора. Автором составлен план и основные этапы исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проводились обследование и лечение пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий, забор вагинально-цервикального смыва, анализировались лабораторные показатели иммунного и оксидантного статуса. Диссертантом самостоятельно выполнялись анализ и обобщение результатов, составление таблиц и графиков, написание статей, диссертации и автореферата, сопоставление с литературными данными. Доля автора в совместных публикациях составила 80-90%.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, 3 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК РФ. В материалах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 143 отечественных и 66 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений. Под постоянным наблюдением на базе Центра планирования семьи и репродукции человека ОБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска 52 пациентки со средним возрастом 30,8±2,8 лет с верифицированным диагнозом: папилломавирусная инфекция, основанным на данных комплекса клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования. Группу контроля составили 24 здоровые женщины того же возраста.

Критериями включения в исследование были:

- пациентки в возрасте 20-35 лет, проходившие амбулаторное лечение на базе Центра планирования семьи и репродукции человека ОБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска;

- пациентки с верифицированным диагнозом: папилломавирусная инфекция, основанным на данных клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования;

- лица, получавшие консервативную терапию;

-длительность анамнеза менее 3 лет;

- переносимость использованных в исследовании фармакологических препаратов;

- письменное согласие на участие в проводимых исследованиях.

Критерии исключения:

- лица с сопутствующей соматической патологией в стадии неполной ремиссии и стадии обострения;

- лица с аллергической реакцией на проводимое лечение;

- лица с анамнезом более 3 лет;

- пациентки, отказавшиеся от проводимого исследования.

Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам. При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях (Меньшиков В.В., 1987).

Все больные были разделены на три группы, рандомизированные по возрасту, длительности анамнеза, минимальным сопутствующим заболеваниям и проводимому лечению (табл. 1).

Первая опытная группа включала 18 пациенток с ПВИ, которым проводили стандартную терапию: изопринозин по 2 драже 3 раза в день 3 курса по 10 дней с интервалом 1 месяц.

Таблица 1

Распределение больных по способу проводимого лечения_

Больные ПВИ № группы Метод лечения Количество

1 Стандартная фармакотерапия 18

2 Стандартная фармакотерапия + «Генферон» + «Лонгидаза» 17

3 Стандартная фармакотерапия + «Виферон» + «Гепон» 17

Всего 52

Доноры 21

Во вторую группу включены больные (17 женщин), которым дополнительно назначались «Генферон» (1 свеча 500000 ME per vagina 2 раза в день 10 дней) и «Лонгидаза» (1 свеча 3000 ME per recti 1 раз через день 14 дней).

В третьей группе (17 больных) пациентки получали дополнительно к стандартной схеме лечения «Виферон» (1 свеча 500000 ME per vagina 2 раза в день 10 дней) и «Гепон» (10 мг peros 1 раз в день 10 дней).

Все препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в справочниках «Лекарственные средства» (Машковский М.Д., 2002), «Регистр лекарственных средств России» (2010) и инструкциях по применению лекарственных препаратов.

Иммунологические и биохимические методы исследования. Содержание С3, С3а, С5, С5а, С4-компонентов комплемента, фактора Н, С,-инг., ФНО, ИЛ-la, ИЛ-6, ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, рецепторного антагониста ИЛ-1, нео-птерина, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в вагинально-цервикальном смыве с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Выраженность перекисного окисления липидов в вагинально-цервикапьном смыве оценивали по содержанию малонового диальдегида и ацилгидроперекисей (Бенисевич В.И., Идельсон Л.И., 1973; Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Кроме этого, определяли активность катапазы (Ко-ролюк М.А. и др., 1988), супероксиддисмутазы (Макаренко Е.В., 1988) и общую антиокислительную активность (Клебанов Г.И. и др., 1988). В вагинально-цервикальном смыве также определяли уровень стабильных метаболитов оксида азота (Метельская В.А., Туманова Н.Г., 2005) и церулоплазмина (Камышников B.C., 2013).

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы, факторный анализ, кластерный анализ, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Лакин Г.Ф., 1980). Статистически значимыми считали различия с р<0,05.

Примечание. Определение иммунологических показателей проведено в лаборатории иммуноферментного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета, за что сотрудникам соответствующего подразделения выражаем глубокую признательность.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунные и метаболические нарушения у больных папилломави-русной инфекцией до и после стандартного лечения. При первичном обращении у пациенток с ПВИ в вагинально-цервикальном смыве выявлено повышение уровня провоспалительных (ФНО, ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10, ИЛ-4, ИЛ-111а), Г-КСФ и ИЛ-2 (табл. 2).

Таблица 2

Уровень цитокинов, компонентов системы комплемента и показателей метаболического статуса у пациенток с ПВИ на местном уровне

на фоне стандартного лечения (М±т)_

Показатели Единицы измерения 1 2 3

Здоровые Пациентки с ПВИ

До лечения После стандартного лечення

ФНОа пкг/мл 1,8±0,18 2,7±0,3*' 1,7±0, Г2

ИЛ-1а пкг/мл 58,4±5,0 80,0±5,7~' 78,2±4,4''

ИЛ-6 пкг/мл 14,3±1,2 29,3±2,3*' 31,4±2,7"'

ИЛ-8 пкг/мл 19,6±2,4 40,2±4,1*' 3 2,4=Ы,9'М

Г-КСФ пкг/мл 10,8±0,1 35,6±1,9*' 20,4±0,9"'"1

ИЛ-4 пкг/мл 0,19±0,02 8,3±0,14*' 10,4*0,2'''*

ИЛ-10 пкг/мл 12,1 ±0,9 25,4±1,9"' 26,0±2,3 1

ИЛ-1Яа пкг/мл 167,2±18,6 408,4±20,7'' 602,8±18,5''"1

ИЛ-2 пкг/мл 0,29±0,01 15,8±1,9*' 17,2±1,8"'

Сз мг/дл 1,5±0,16 2,6±0,2*' 2,0±0,09

Сза мг/дл 0,93±0,04 1,18±0,Р 1,23±0,05"'

с4 мг/дл 2,2±0,07 2,7±0,13"' 6,0±0,33*''!

с5 нг/мл 10,4±1,1 16,7±1,2"' 17,3±2,0 1

Сга иг/мл 24,2±2,0 33,1±2,9"' 29,8±2,3'1-'

Фактор Н нг/мл 30,4±3,7 42,7±4,4*' 50,6±4,1*'

Сринг. нг/мл 186,3±10,8 203,6±18,4 213,9±21,5"'

МДА мкмоль/л 0,66±0,04 1,96±0,03"' 0,86±0,03*'"'

АГП усл. ед. 0,05±0,01 0,18±0,02"' 0,17±0,02 1

Катал аза мккат/л 7,1±0,3 13,2±0,4'' 12,1±0,5 1

СОД усл.ед./мл 7,9±0,3 12,5±0,4"' 10, б^'1"1

ОАА % 15,6±0,7 12,2±0,8'' 12,8±0,5*'

Церулоплазмин мг/дл 0,09±0,02 0,02±0,01'' 0,05±0,0Г1'1

Неоптерин пкг/мл 0,27±0,1 0,12±0,04'' 0,19±0,03''-1

СГ^ мкмоль/л 2,1±0,15 1,2±0,07'' 0,9±0,Г1"'

Примечание. Здесь и далее звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия.

На фоне проводимого стандартного лечения у пациенток с ПВИ на локальном уровне снижается до значений нормы концентрация ФНО и частично уровень ИЛ-8 и Г-КСФ (табл. 2).

На местном уровне у женщин, страдающих ПВИ, выявлена также активация системы комплемента, о чем свидетельствует повышение уровня С3, С3а, С4, С5, С5а-компонентов системы комплемента, при одновременном увеличении уровня регулятора (фактора Н) при неизменной концентрации Сгингибитора (табл. 2).

После стандартного лечения у пациенток с ПВИ в вагинально-цервикальном смыве снижается, но не до уровня нормы, концентрация С3 и С5а-компонента системы комплемента и еще больше возрастает уровень С4-компонента системы комплемента (табл. 2).

На местном уровне у больных ПВИ до лечения повышен уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), активность каталазы, суперок-сиддисмутазы (СОД) и снижена концентрация стабильных метаболитов оксида азота (СМко), церулоплазмина, неоптерина и общая антиокислительная активность (ОАА) (табл. 2).

После стандартного лечения у пациенток с ПВИ в вагинально-цервикальном смыве не до уровня нормы снижается концентрация МДА, активность СОД, повышается содержание неоптерина, еще больше снижается концентрация стабильных метаболитов оксида азота (табл. 2).

Сравнивая суммарно количество отличных показателей от уровня нормы у больных ПВИ выявлено, что если до лечения таких показателей было 95,8%, то после стандартной фармакотерапии таких показателей стало 91,6, что явно недостаточно (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность стандартного лечения у больных ПВИ (% показателей

Показатели (% от общего количества показателей) Стандартное лечение

Отличные от уровня нормы до лечения 95,8

Нормализованные 4,2

Корригированные 50,0

Неизмененные 41,6

Отличные от уровня нормы после стандартной терапии 91,6

Таким образом, у больных ПВИ имеет место нарушение целого ряда показателей иммунного статуса и процессов ПОЛ на местном уровне, при этом проводимая стандартная фармакологическая коррекция у таких пациентов не позволяет в полной мере корригировать как показатели иммунного статуса, так и метаболические нарушения, что диктует целесообразность поиска и апробирования в клинических исследованиях дополнительных фармакологических средств и методов иммунореабилитации пациенток с ПВИ, в связи с чем нами устанавливалась иммунометаболическая эффективность применения различных сочетаний иммуномодуляторов и противовирусных препаратов у пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий.

Иммунометаболическая эффективность сочетанного применения иммуномодуляторов и противовирусных препаратов у пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий. Сочетанное дополнительное использование «Генферона» и «Лонгидазы» у пациенток с ПВИ позволило нормализовать уровень ИЛ-1а и ИЛ-8, частично корригировать концентрацию цитокинов ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-1Яа, С4 и С5-компонентов и повысить концентрацию ИЛ-4 и регулятора системы комплемента - фактора Н (табл. 4).

Применение «Лонгидазы» и «Генферона» на местном уровне нормализует уровень АГП, церулоплазмина и ОАА, значительно повышает концентрацию неоптерина (табл. 4).

Применение «Виферона» и «Гепона» позволило нормализовать в ваги-нально-цервикапьном смыве практические все изученные цитокины, за исключением ИЛ-4, ИЛ-111а и ИЛ-2, С3а, С4 и С5а-компонентов и повысить уровень фактора Н и С|-ингибитора (табл. 5).

Назначение пациенткам «Виферона» и «Гепона» в вагинально-цервикальном смыве нормализует уровень продуктов ПОЛ (МДА и АГП), церулоплазмина и ОАА, повышает концентрацию неоптерина и стабильных метаболитов оксида азота (табл. 5).

Уровень цитокинов, компонентов системы комплемента и показателей метаболического статуса у пациенток с ПВИ на местном уровне на фоне стандартного лечения, дополненного «Генфероном» и «Лонгидазой» (М±т)

Показатели Единицы измерения 1 2 3 4

Здоровые Пациентки с ПВИ

До лечения После стандартного лечения После стандартного лечения + «Генфе-рон» + «Лонги-даза»

ФНОа пкг/мл 1,8±0,18 2,7±0,3"' 1,7±0,Г2 1,5±0,13"2

ИЛ-1а пкг/мл 58,4±5,0 80,0±5,7*' 78,2±4,4"' 54,6±2,68'А'

ИЛ-6 пкг/мл 14,3±1,2 29,3±2,3"' 31,4±2,7*' 22,3±1,95''*

ИЛ-8 пкг/мл 19,6±2,4 40,2±4,Г' 32,4±1,9''"! 16,3±1,36'АЗ

Г-КСФ пкг/мл 10,8±0,1 35,6±1,9"' 20,4±0,9'1-! 21,6±2,4Г1-1

ИЛ-4 пкг/мл 0,19±0,02 8,3±0,14*' 10,4±0,2'12 17,6±1,45'1-'

ИЛ-10 пкг/мл 12,1 ±0,9 25,4±1,9"' 26,0±2,3'' 18,6±3,78'1"-'

ИЛ-1Яа пкг/мл 167,2±18,6 408,4±20,7"' 602,8±18,5"'"! 494,0±10,77"'"-1

ИЛ-2 пкг/мл 0,29±0,01 15,8±1,9"' 17,2±1,8'' 17,0±1,4Г*

С3 мг/дл 1,5±0,16 2,6±0,2'' 2,0±0,09*м 2,0±0,24*|-!

Сза мг/дл 0,93±0,04 1,18±0,Г' 1,23±0,05"' 1,2±0,04"'

с4 мг/дл 2,2±0,07 2,7±0,13"' б.ОгЬО.ЗЗ'1'1 4,1±0,31*1""5

С5 нг/мл 10,4±1,1 16,7±1,2"' 17,3±2,0"' П^иов'1-1

С5а нг/мл 24,2±2,0 33,1±2,9"' 29,8±2,3"' 33,6±2,91''

Фактор Н нг/мл 30,4±3,7 42,7±4,4"' 50,6±4,Г' 66,7±4,83"1"''

Сринг. нг/мл 186,3±10,8 203,6±18,4 213,9±21,5'' 236,8±18,2*'"г

МДА мкмоль/л 0,66±0,04 1,96±0,03"' 0,8б±0,03"1-' 0,91±0,11"'"!

АГП усл. ед. 0,05±0,01 0,18±0,02'' 0,17±0,02"' о.об^.ог'-1^

Катал аза мккат/л 7,1 ±0,3 13,2±0,4'' 12,1±0,5"' 11,4±0,27*'

сод усл.ед./мл 7,9±0,3 12,5±0,4"' 10,5±0,4"'"г 11,4±0,37"'"!

ОАА % 15,6±0,7 12,2±0,8"' 12,8±0,5*' 16,2±0,54

Церуло-плазмин мг/дл 0,09±0,02 0,02±0,0Г' 0,05±0,01*''2 0,07±0,02*2

Неоптерин пкг/мл 0,27±0,1 0,12±0,04"' 0,19±0,03''-2 2,9±2,77''"'

CMoN мкмоль/л 2,1±0,15 1,2±0,07"' 0,9±0,Г'-! 0,8±0,07*'"'

Уровень цитокинов, компонентов системы комплемента и показателей метаболического статуса у пациенток с ПВИ на местном уровне на фоне стандартного лечения, дополненного «Вифероном» и «Гепоном» (М±т)

Показатели Единицы измерения 1 2 | 3 4

Здоровые Пациентки с ПВИ

До лечения После стандартного лечения После стандартного лечения + «Ви-ферон» и «Гепон»

ФНО пкг/мл 1,8±0,18 2,7±0,3"' 1,7±0,Г' 1,9±0,08''!

НЛ-1а пкг/мл 58,4±5,0 80,0±5,7"' 78,2±4,4"' 50,0±3,8*-J

ИЛ-6 пкг/мл 14,3±1,2 29,3±2,3"' 31,4±2,7'' 16,2±1,3"ZJ

ИЛ-8 пкг/мл 19,6±2,4 40,2±4,1"' 3 2,4±l,9''-i \1,г±\,у*'

Г-КСФ пкг/мл 10,8±0,1 35,6±1,9"' 20,4±0,9*'"! 12,6±0,2'"

ИЛ-4 пкг/мл 0,19±0,02 8,3±0,14'' 10,4±0,2"'"! 24,2±3,r'"J

ИЛ-10 пкг/мл 12,1 ±0,9 25,4±1,9"' 26,0±2,3"' 12,7±1,Г"

ИЛ-lRa пкг/мл 167,2±18,6 408,4±20,7*' 602,8±18,5*'": 292,5±14,9

ИЛ-2 пкг/мл 0,29±0,01 15,8±1,9*' 17,2±1,8*' 27,7±2,5 '"J

С3 мг/дл 1,5±0,16 2,6±0,2"' 2,0±0,09'м 1,9±0,23''-!

Сза мг/дл 0,93±0,04 1,18±0,Г' 1,23±0,05'' 1,07±0,09'"

С4 мг/дл 2,2±0,07 2,7±0,13*' 6,0±0,33''^ 2,2*0,13""

С, II г/мл 10,4±1,1 16,7±1,2"' 17,3±2,0"' I3,1±0,09'IJ

с5а нг/мл 24,2±2,0 33,1*2,9*' 29,8±2,3"1,"! 21,2±\,Tl

Фактор Н нг/мл 30,4±3,7 42,7±4,4*' 50,6±4,Г 61,7±3,9''J

Ci-инг. нг/мл 186,3±10,8 203,6±18,4 213,9±21,5 1 300,8±26,7"'°

МДА мкмоль/л 0,66±0,04 1,96±0,03*' 0,86±0,03"'"г 0,72±0,03 AJ

АГП усл. ед. 0,05±0,01 0,18±0,02*' 0,17±0,02*' 0,08±0,02 / J

Катал аза мккат/л 7,1±0,3 13,2±0,4"' 12,1±0,5'' 12,5±0,6"'

СОД усл.ед./мл 7,9±0,3 12,5±0,4*' 10.5±0,4*1"' lo.&fco.s*'*1

ОАА % 15,6±0,7 12,2±0,8*' 12,8±0,5*' 14,5±0,4'aj

Церуло-плазмин мг/дл 0,09±0,02 0,02±0,0Г' о,05±о,оГ'-2 0,13±0,03*2-3

Неоптерин пкг/мл 0,27±0,1 0,12±0,04"' 0,19±0,03''"! 0,41±0,04"'"J

CMqn мкмоль/л 2,1±0,15 1,2±0,07*' 0,9±0,1''" 2,5±0,Г'

Оценивая матрицу множественной корреляции Спирмена между показателями иммунного и метаболического статусов у пациенток с ПВИ установлены достоверные как положительные, так и отрицательные связи (табл. 6).

Таблица 6

Матрица множественной корреляции Спирмена между изменениями

показателей иммунного и метаболического статусов у пациенток с ПВИ

Показатели МДА АГП Кат сод ОАА Церуло-плазмнн СМмо Неопте-рин

ФИО 0,87 0,58 0,39 0,45 -0,68 -0,48 0,10 0,34

ИЛ-1а 0,67 0,93 0,36 0,39 -0,86 -0,88 -0,57 0,31

ИЛ-6 0,59 0,92 0,74 0,71 -0,80 -0,76 -0,69 0,69

ИЛ-8 0,81 0,95 0,47 0,49 -0,93 -0,84 -0,42 0,42

Г-КСФ 0,95 0,74 0,64 0,83 -0,65 -0,87 -0,63 0,59

ИЛ-4 -0,16 -0,13 0,64 0,48 0,12 0,47 0,16 0,59

ИЛ-10 0,65 0,90 0,61 0,66 -0,76 -0,88 -0,79 0,56

ИЛ-Ша 0,22 0,60 0,63 0,62 -0,41 -0,55 -0,82 0,58

ИЛ-2 0,08 0,24 0,85 0,64 -0,27 0,23 0,08 0,8

Сз 0,92 0,75 0,82 0,93 -0,70 -0,70 -0,47 0,77

С3а 0,44 0,67 0,80 0,82 -0,50 -0,59 -0,77 0,75

с4 -0,08 0,45 0,29 0,24 -0,27 -0,44 -0,76 0,24

с5 0,60 0,93 0,80 0,74 -0,84 -0,70 -0,61 0,75

С5а 0,64 0,46 0,71 0,91 -0,28 -0,65 -0,78 0,66

Фактор Н -0,17 -0,13 0,59 0,54 0,22 0,27 -0,19 0,54

С1-11НГ. -0,30 -0,24 0,48 0,25 0,16 0,68 0,46 0,43

Примечание. Курсивом отмечены достоверные отличия (р < 0,05).

Положительные связи между изменением уровня МДА в вагинально-цервикальном смыве и концентрацией ФИО, ИЛ-8, Г-КСФ, С3-компонента системы комплемента; уровнем АГП и ИЛ-1а, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-10, С5-компонента системы комплемента; активностью катапазы и уровнем ИЛ-2, С5а-компонента комплемента (табл. 6).

Отрицательные связи были выявлены между уровнем в вагинально-цервикальном смыве женщин с ПВИ стабильных метаболитов оксида азота и концентрацией неоптерина; содержанием церулоплазмина и уровнем ИЛ- 1а, ИЛ-8, Г-КСФ, ИЛ-10; ОАА и ИЛ-1а, ИЛ-8 (табл. 6).

Анализируя результаты факторного анализа между динамикой изучаемых лабораторных показателей иммунометаболического статуса у пациенток с ПВИ, мы установили наиболее объективные показатели, отражающие состояние «напряженности» иммунного и метаболического статусов, к которым относятся концентрация ИЛ-1а, ИЛ-8, АГП и активность СОД.

Установлено, что стандартная фармакотерапия ПВИ приводит к резкому увеличению числа коррелятивных связей: с 8 до лечения и до 37 после. Имму-номодулирующая терапия с использованием «Генферона» и «Лонгидазы» или «Виферона» и «Гепона» также приводит к увеличению числа как внутри-, так и межсистемных интеграции, при этом их количество достоверно меньше, чем в группе пациентов, лечившихся по стандартной схеме (до 20 и 22, соответственно) (табл. 7).

Таблица 7

Интегративные связи между составляющими иммунного

и метаболического статусов у пациенток с ПВИ на фоне лечения

Группа крови Корреляционные связи

Внутрисистемные Межсистемные 2

Здоровые доноры 9 6 17

ПВИ 5 1 8

ПВИ + СЛ 14 21 37

ПВИ + СЛ + «Генферон» + «Лонгидаза» 11 7 20

ПВИ + СЛ + «Виферон» + «Гепон» 14 6 22

Трактовка полученных данных показывает, что развитие патологического процесса приводит к резкому уменьшению числа коррелятивных связей. Проведение лечения с использованием иммунотропных воздействий способствует резкому росту взаимодействий.

Сравнительная клинико-лабораторная эффективность сочетания «Генферон + Л он гид аза» и «Виферон + Гепон» у пациенток с папиллома-вирусной инфекцией гениталий. Сравнивая иммунологическую эффективность использования обеих фармакологических схем лечения, можно заключить, что применение «Виферона» и «Гепона» более эффективно, чем назначение пациенткам данной категории «Лонгидазы» и «Генферона», т.к. первая схема в отличие от второй нормализует дополнительно уровень в вагинально-цервикальном смыве ИЛ-6, Г-КСФ, ИЛ-10, С3а, С4 и С5а (рис. 1).

ФНО

Рис. 1. Иммунокорригирующая эффективность иммуномодуляторов и противовирусных препаратов у пациенток с ПВИ. Примечания:

1. Радиус окружности - показатели у здоровых доноров (1 группа);

2. - -показатели у больных ПВИ после СЛ (2 группа);

3. ----- - показатели у больных ПВИ после СЛ + «Генферон» + «Лонгидаза» (3 группа);

4. ......... - показатели у больных ПВИ после СЛ + «Виферон» + «Гепон»

(4 группа);

5. О - р > 0,05 между показателями по отношению к 1 группе.

Использование «Генферона» и «Лонгидазы» нормализует 16,6% показателей, а применение «Гепона» и «Виферона» - 50,0%, что позволило снизить количество показателей, отличных от уровня нормы до 75,0 и 41,6%, соответственно (табл. 7). Кроме этого, если у пациенток, получавших «Генферон» и «Лонгидазу», неизмененных показателей 41,7%, тогда как у пациенток, получавших «Виферон» и «Гепон», таких показателей 12,5% (табл. 7).

Таблица 7

Эффективность использованных фармакологических схем

у больных ПВИ (% показателей)

Показатели (% от общего количества показателей) Стандартная терапия + «Генферон» + «Лонгидаза» Стандартная терапия + «Виферон» + «Гепон»

Отличные от уровня нормы стандартного лечения 91,6

Нормализованные 16,6 50,0

Корригированные 33,3 29,1

Неизмененные 41,7 12,5

Отличные от уровня нормы после дополнительной фармакологической коррекции 75,0 41,6

Положительная динамика показателей иммунометаболического статуса совпала с клиническим эффектом различных методов лечения у пациенток с ПВИ (табл. 8).

У больных ПВИ ацетобелый эпителий, атипическая зона трансформации, дис- и гиперкератоз после стандартного лечения и применения «Виферона» и «Гепона» наблюдались в каждой из групп у 5,5% пациенток, а после применения «Генферона» и «Лонгидазы» - у 11,8%; «немой» йоднегативный эпителий и плоскоклеточная метаплазия после стандартного лечения встречались в 16,5%, после «Генферона» и «Лонгидазы» - в 11,8% и после «Виферона» и «Гепона» в 5,9% случаев. Койлоцитоз и пролиферация эпителия наблюдались у 16,5% женщин после традиционного лечения и у 5,9% пациенток в каждой из групп после лечения «Генфероном» и «Лонгидазой» или «Вифероном» и «Ге-поном». ПЦР с ДНК папилломавирусов человека 16 и 18 серотипов была положительной после стандартного лечения в 16,5%, после «Генферона» и «Лонгидазы» и после «Виферона» и «Гепона» по 11,8% случаев (табл. 8).

Клиническая эффективность различных схем лечения больных ПВИ (% больных)

Критерии После стандартного лечения После стандартного лечения + «Генферои» + «Лонгидаза» После стандартного лечения + «Виферон» и «Гепон»

Ацетобелый эпителий 5,5 11,8 5,9

«Немой» йоднегативный эпителий 16,5 11,8 5,9

Атипическая зона трансформации 5,5 11,8 5,9

Койлоцитоз 16,5 5,9 5,9

Дискератоз 5,5 11,8 5,9

Гипер кератоз 5,5 11,8 5,9

Пролиферация эпителия 16,5 5,9 5,9

Плоскоклеточная метаплазия 16,5 11,8 5,9

Цервикальная интраэпителиаль-ная неоплазия (sin) - - -

Полимеразная цепная реакция с ДНК папилломавирусов человека 16 и 18 серотипов 16,5 11,8 12,9

Если после стандартного лечения пациенток с ПВИ в течение первого года наблюдения в 5 случаях имел место рецидив, что составило 27,7%, то после назначения пациенткам с данной нозологией «Генферона» и «Лонгидазы» или «Гепона» и «Виферона» сокращалось количество рецидивов в течение года до 3 и 2 случаев, соответственно, что составило 17,6% и 11,8%.

На основании исследований можно сделать вывод, что по иммуномоду-лирующей, антиоксидантной и клинической эффективности у больных ПВИ примененные фармакологические схемы, включающие «Лонгидазу» и «Генфе-рон» или «Виферон» и «Гепон», оказались достаточно эффективными, что необходимо учитывать при разработке эффективных способов комплексного лечения данной категории пациенток, но при этом эффективность использования «Виферона» и «Гепона» выше, чем «Лонгидазы» и «Генферона».

выводы

1. Дополнительное использование «Генферона» и «Лонгидазы» в стандартном лечении пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий нормализует уровень ИЛ-1а, ИЛ-8, АГП, церулоплазмина, ОАА, корригирует концентрацию ИЛ-6, ИЛ-10, РАИЛ, С4 и С5-компонентов комплемента и повышает содержание неоптерина и регуляторов системы комплемента - фактора Н и Сг ингибитора.

2. Включение в стандартное лечение «Виферона» и «Гепона» позволило дополнительно, по сравнению с предыдущей схемой фармакотерапии, нормализовать в вагинально-цервикальном смыве больных папилломавирусной инфекцией гениталий концентрацию ИЛ-6, Г-КСФ, ИЛ-10, С3а, С4 и С5а-компонентов системы комплемента, МДА, снизить уровень Сгингибитора и стабильных метаболитов оксида азота.

3. Использование «Генферона» и «Лонгидазы» у пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий в вагинально-цервикальном смыве нормализует 16,6% показателей, а применение «Гепона» и «Виферона» - 50,0% показателей, что позволило снизить их количество, отличных от уровня нормы до 75,0% и 41,6%, соответственно.

4. У больных папилломавирусной инфекцией использование «Генферона» и «Лонгидазы» или «Гепона» и «Виферона» в стандартном лечении сокращало количество рецидивов в течение года с 27,7% до 17,6% и 11,8%, соответственно.

5. Динамика концентрации ИЛ-1а, ИЛ-8, ацилгидроперекисей и активности супероксиддисмутазы в вагинально-цервикальном смыве женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий на фоне проводимого лечения коррелирует с клиническими проявлениями заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать.использование в лечении пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий дополнительно к стандартной противовирусной терапии «Виферона» (1 свеча 500000 ME per vagina 2 раза в день 10 дней) и «Гепона» (10 мг per os 1 раз в день 10 дней).

2. Для оценки эффективности лечения пациенток с папилломавирусной инфекцией гениталий в дополнение к стандартным лабораторным методам исследовать в вагинально-цервикальном смыве концентрацию ИЛ-1а, ИЛ-8, ацилгидроперекисей и активность супероксиддисмутазы.

3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о способах иммунореабилитации женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий сочетанием противовирусных препаратов с иммуномодуляторами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние локального иммунитета и перекисного окисления липидов у больных с папилломавирусной инфекцией / М.И. Боева, A.A. Конопля // Университетская наука: Взгляд в будущее / Материалы итоговой науч. конф. сотрудников КГМУ, Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ. В 3-х томах. - Т. I. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 317-319.

2. Коррекция иммунометаболических нарушений при папилломавирусной инфекции / М.И. Боева, A.A. Конопля, СЛ. Сергеева, В.П. Гаври-люк // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 380-381.

3. Фармакологическая коррекция иммунометаболических нарушений у пациенток с папилломавирусной инфекцией / М.И. Боева, A.A. Конопля // Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. - 2012. -№ 22 (141). Выпуск 20/3. - С. 49-52.

4. Сравнительная клинико-иммунологическая эффективность различных способов фармакокоррекции папилломавирусной инфекции / М.И. Боева, A.A. Конопля // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2012. - Т. 11, №1. - С. 257-261.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП - ацилгидроперекиси

ИЛ-lRa - рецепторный антагонист интерлейкина-1

ИЛ-1а - интерлейкин-1а

ИЛ-2 - интерлейкин-2

ИЛ-4 - интерлейкин-4

ИЛ-8 - интерлейкин-8

МДА - малоновый диальдегид

ОАА — общая антиокислительная активность сыворотки крови

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПОЛ - перекисное окисление липидов

Ci-инг. - ингибитор Ci-компонента комплемента

Сз — компонент комплемента С3

С3а - компонент комплемента С3а

С4 - компонент комплемента С4

Сз — компонент комплемента С5

С5а - компонент комплемента С5а

СЛ - стандартное лечение

CMN0 - стабильные метаболиты оксида азота

СОД - супероксиддисмутаза

Фактор Н - компонент системы комплемента

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 16.10.2014 г. Подписано в печать 17.10.2014 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 280"А". Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.