Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Коррекция иммунных и оксидативных дисфункций в комплексном лечении ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий легкой степени

На правах рукописи

005533527

Никогда Юлия Викторовна

КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ И ОКСИДАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 СЕН ¿413

Волгоград - 2013

005533527

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кубанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Куценко Ирина Игоревна

Официальные оппоненты: Кара хал ис Людмила Юрьевна

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения России

Роговская Светлана Ивановна

доктор медицинских наук, профессор, кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская Академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения России

Защита состоится « » 2013 г. в_ часов на заседании

диссертационного совета Д208.008.05 при ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, д. I).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" МЗ РФ.

Автореферат разослан «с5~ ^¿^ЯЛ - 3 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) — одна из самых распространенных инфекций в мире. Инфицированность вирусом папилломы человека (ВПЧ) составляет от 38 до 82 % [С.И. Роговская, 2011; И.Б. Манухин, 2010; О.В. Лазарева, 2011; Castle P., et al., 2011]. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN), ассоциированные с ВПЧ являются предраковыми заболеваниями шейки матки (малигнизация составляет до 11 %) [В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2009; Wright T. et al., 2011]. Основным методом профилактики рака шейки матки (РШМ) в мире служит ВПЧ-вакцинация [ВОЗ, 2012; Л.И. Мальцева и др., 2012; В.Н. Прилепская, 2012; Bigrigg M. et al., 2012]. Однако, при выявлении CIN-ассоциированной ПВИ своевременное лечение является единственной мерой вторичной профилактики РШМ [Ю.Н. Пономарева, И.Б. Манухин, 2010; О.В. Лазарева, 2011; Stoler M. et al., 2011]. При этом, своевременная диагностика и лечение CIN легкой степени особенно актуальны, поскольку именно на данной стадии процесса возможно провести наиболее эффективную и «щадящую» терапию без применения деструктивных методов [Л.М. Исакова, 2011; Castle Р. et al., 2011].

Данные литературы показывают, что ВПЧ-ассоциированные CIN сопровождаются изменениями иммунного статуса. Однако исследования посвящены, в основном, изучению иммунитета без детализации стадии процесса [О.В. Лазарева, 2011]. Появились единичные исследования оксидативных систем при ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки [Topuria M, 2010]. Попытки включения в комплекс лечебных мероприятий некоторых иммунопрепаратов и антиоксидантов, несколько повысило эффективность лечения, однако не решило проблемы полностью [В.Н. Прилепская, 2010; В.Е. Радзинский и др., 2010; И.И. Куценко, И.О. Боровиков и др., 2011]. Это связано с отсутствием их направленного назначения и ограниченностью представлений о реакции иммунных и оксидативных механизмов слизистых [A.M. Савичева и др., 2009; Sobel J., 2012].

Вместе с тем изучение иммунных и цитобиохимических дисфункций позволит определить патогенетические особенности ВПЧ-ассоциированных CIN I и совершенствовать методы лечения данной патологии.

Цель исследования

Совершенствование лечения ВПЧ-ассоциированной цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени с использованием коррекции иммунных и оксидативных дисфункций.

Задачи исследования

1. Уточнить эпидемиологию ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки, в том числе ее начальных проявлений в виде цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени (CIN I), осведомленность населения о проблемах ВПЧ-поражений, состояние ВПЧ-вакцинации в Краснодарском крае.

2. Оценить состояние макрофагальной системы иммунитета, оксидативного и цитокинового статуса цервикальной зоны у больных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией легкой степени.

3. Усовершенствовать комплексную терапию ВПЧ-ассоциированной CIN I, включающую в себя противовирусное воздействие в сочетании с коррекцией оксидативных и иммунных нарушений.

4. Изучить клинико-микробиологическую, иммунологическую и цитобиохимическую эффективность предлагаемой терапии.

5. Разработать дополнительные критерии оценки эффективности терапии CIN легкой степени.

Научная новизна

Уточнена эпидемиология патологии шейки матки, ассоциированной с ПВИ в Краснодарском крае.

Впервые проведен динамический комплексный анализ осведомленности о ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки и мерах ее профилактики в Краснодарском крае.

Уточнена роль иммунных и оксидативных нарушений в слизистой шейки матки при легкой степени CIN, ассоциированной с ПВИ, обоснована целесообразность их коррекции при лечении данной патологии.

Впервые разработана новая патогенетически обоснованная комплексная противовирусная терапия CIN I с коррекцией оксидативных и иммунных дисфункций и оценена ее клинико-микробиологическая, иммунологическая и цитобиохимическая эффективность. Разработаны дополнительные критерии оценки эффективности терапии.

Практическая значимость

Предложенная усовершенствованная терапия ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий легкой степени позволила повысить эффективность лечения: уменьшить на 24,3 % количество рецидивов заболевания, в 84,7 % случаев избежать применения деструктивного воздействия на шейку матки, нормализовать иммунные и оксидативные процессы в цервикапьной зоне.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные изменения в иммунном и оксидативном статусе при ВПЧ-ассоциированной CIN I происходят на локальном уровне цервикальной зоны и характеризуются снижением концентрации IFNy и IL-lß, активности ферментов в макрофагах, а также активацией спонтанного NBT-теста нейтрофильных гранулоцитов на системном уровне, что ведет к повышению образования реактивных форм кислорода и азота, вызывающего пероксидативные процессы липидов и интенсивное образование свободнорадикальных форм кислорода в цервикальной зоне.

2. Патогенетически обоснованное комплексное лечение ВПЧ-ассоциированной CIN I с применением противовирусного препарата с иммуномодулирующим эффектом в сочетании с иммуномодулятором с антиоксидантной активностью позволяет повысить клиническую и микробиологическую эффективность лечения (на 21,2 % по критериям

5

"полного клинического выздоровления" и на 19,1 % по критериям "клинического улучшения").

3. Предложенная терапия повышает активность противовирусных и цитотоксических механизмов с более полноценной элиминацией ВПЧ за счет индукции временной активации локального иммунитета по ТЫ-типу с повышением концентрации 1Ь-1 (3, 1РЫу при снижении концентрации 11,-4 и длительной стимуляции оксидативной системы цервикальной зоны.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в гинекологических отделениях Перинатального центра ГБУЗ ККБ № 2, Краевого перинатального центра ГБУЗ ДККБ, МБУЗ Роддом г. Краснодара; материалы исследования используются в учебном процессе у студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов, что подтверждается актами внедрения.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на II Международной конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии» (Москва, 2011), международном междисциплинарном форуме «Шейка матки и вульвовагинальные болезни» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женского населения. Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Краснодар, 2012).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 из них - в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа построена в традиционном стиле и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 211 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 55 рисунками. Библиография включает 271 литературный источник (132 - отечественных и 139 - иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Представленная диссертационная работа выполнялась по многоэтапной программе на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»: Базовая акушерско-гинекологическая клиника КубГМУ, женские консультации № 4 и № 5 г. Краснодара, ГБУЗ ККБ № 2, Краевой перинатальный центр ГБУЗ ДККБ, а также лаборатории ООО "ВИП КЛИНИК ГРУПП" г. Краснодара.

На первом этапе проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки в Краснодарском крае в динамике за 4 года (2009-2012 гг.) и особенности территориального распространения этой патологии. Оценка пространственных связей проведена с помощью картографирования. Проведена оценка осведомленности населения о проблемах, связанных с заболеваниями, вызванными ПВИ, состояние ВПЧ-вакцинации в Краснодарском крае.

На втором этапе у 230 пациенток - 200 больных ВПЧ-ассоциированной С IN I и 30 условно здоровых женщин (иммунобиохимический контроль) - проведено клиническое, кольпоскопическое, цитогистологическое и микробиологическое исследование. С целью исключения потенциального влияния сопутствующих урогенитальных инфекций на исследуемые параметры, в группы исследования были включены пациентки с отсутствием или пролеченными не менее чем за месяц до исследования урогенитальными инфекциями. Диагноз ПВИ устанавливался на основании клинико-микробиологического и цитологического обследования (жидкостная цитология - технология ThinPrep®, Pap-smear test). Диагностику инфицированности различными типами ВПЧ проводили с помощью ВПЧ Digene-Tecra (система "HPV Digene-test®"). Кроме того, при обнаружении ВПЧ 16 и/или 18 типов производилось количественное определение онкобелка Е7 с использованием ИФА тест-системы НПФ "МираксФарма".

Критерии включения: наличие диагностированной цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени; отсутствие терапии иммуномодулирующими препаратами в течение последних 6 месяцев; проведенная до начала исследования коррекция биоценоза влагалища при наличии заболеваний, передающихся половым путем; письменное информированное согласие пациента.

Критерии исключения: возраст больных до 18 лет и старше 50 лет; нарушение функции почек, что устанавливается при наличии уровня креатинина больше 1,5 мг/мл, или вычисленного клиренса креатинина меньше 30 мл/мин; нарушение функции печени, что устанавливается при наличии уровня АлАТ и АсАТ, превышающего более чем в 1,5 раза верхнюю границу нормы; беременность; непереносимость иммуномодуляторов; тяжелые проявления соматических заболеваний.

На третьем этапе проводилось иммунологическое и цитобиохимическое обследование цервикальной зоны, включающее цитохимические исследования макрофагов цервикальной слизи с определением кислой фосфатазы (КФ), миелопероксидазы (МПО) и неспецифической эстеразы (НЭ), и определение в ней цитокинов (IL-lp, IL-8, TNFa, IFNy, IL-4 и IL-10), одновременно с тестом восстановления нитросинего тетразолия (NBT-тест) гранулоцитов крови. Подготовку и забор цервикальной слизи для исследования производили по методике И.О. Боровикова [2000]. Состояние окислительных процессов в слизистой шейки матки включало определение NO, реактивных форм кислорода (супероксидрадикалы, 02-) и липидов (пероксидрадикалы, LOO-) методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР). ЭПР-спектры регистрировались на радиоспектрометре РЭ-1307, снабженном компьютерной программой накопления сигналов.

На основании полученных результатов исследования, представленных ниже, разработана комплексная терапия ВПЧ-ассоциированных цервикальных интраэпителиальных неоплазий легкой степени, включающая наряду с противовирусным воздействием коррекцию иммунных и оксидативных нарушений. Четвертый этап исследования включал сравнительную оценку

8

эффективности предлагаемой и традиционной терапии. Для этого больные с ВПЧ-ассоциированными CIN I (200 пациенток) были разделены на две репрезентативные группы:

I (основная) группа — 110 больных, которой проводили комплексную терапию, где в качестве основного средства лечения применяли противовирусный препарат с иммуномодулирующей активностью - «Ферровир». Препарат вводили внутримышечно по 5,0 мл 1,5 % раствора, (первые 5 инъекций ежедневно, следующие 5 - с интервалом с интервалом 48 часов). Общий курс составил 10 инъекций (16 дней). Локально был применен препарат рекомбинантного интерферона a2ß с антиоксидантным воздействием («Генферон» суппозитории по 1000000 ME) № 20 интравагинально 2 раза в день.

II группа (сравнения) - 90 больных, получавших современную традиционную противовирусную монотерапию препаратом «Ферровир» по вышеизложенной схеме.

Оценку клинической-микробиологической эффективности лечения проводили на основе динамики жалоб, результатов объективного осмотра, кольпоскопии, данных цитологического (Pap-тест) и молекулярно-биологического (ВПЧ Digene-твст) исследования до лечения, через 1, 6 и 12 месяцев после окончания лечения. Для суммирования и объективизации полученных в ходе исследования данных использовали клинико-кольпоскопический индекс - ККИ [Shafi М., Nazeer S., 2006]. Об иммуноцитобиохимической эффективности судили по динамике изменений состояния иммунного статуса, а также оксидативных параметров цервикальной зоны на 4-е сутки и через 1 месяц после окончания терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием пакетов прикладных программ Statistica 7.0 и SPSS 16.0 for Windows с определением непараметрических критериев fjL и Фишера (F) с поправкой Йетса по качественным признакам и критерия Манна-Уитни и Стьюдента (/) для количественных признаков. Различия между исследуемыми группами считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиология ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки

в Краснодарском крае При сравнительной оценке динамики показателей заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае (КК) и Российской Федерации (2009-2012 гг.). Выявлено, что в КК данный уровень выше, чем в РФ. В 2012 году отмечена тенденция к понижению этого показателя в Краснодарском крае в основном за счет городского населения (с 20,6 до 14,5 на 100 тыс. женского населения). Уменьшение заболеваемости РШМ имеет обратную зависимость с увеличением выявляемости CIN (рис. 1).

м 8 §

10000 8000 6000 4000 2000

0 2009 2010 2011 2012

— 1 Краснодарский край 2394 5107,3 8905,6 9418,5

■ РФ 2201,7 3270,6 4281 5273,1

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости CIN в КК и в среднем по РФ

При этом основной рост CIN идет за счет легких цервикальных неоплазий (83,2 %). Наиболее часто CIN I выявляется в возрасте 21-35 лет (суммарно 66,1 %), CIN II - в 31^1 год (55,5 %), CIN III- в 35-45 лет (56,2 %).

Картографический анализ пространственного распределения стандартизованных коэффициентов заболеваемости ВПЧ-патологией шейки матки по административным территориям края позволил установить 5 уровней заболеваемости, в соответствии с которыми выделено 5 групп районов края.

Первую группу (благоприятная) составили 8 районов с низким уровнем

заболеваемости (до 600 на 100 тыс. женского населения), во вторую группу

(удовлетворительная) вошло 11 районов с уровнем заболеваемости ниже

среднего краевого показателя (от 600 до 1 ООО), в третью группу (напряженная)

вошло 15 районов со средним уровнем заболеваемости (от 1000 до 1500), в

четвертую группу (острая) вошло 10 районов с уровнем заболеваемости выше

10

Рис. 2. Зоны повышенного риска заболеваемости патологией шейки матки в Краснодарском крае

среднего краевого показателя (от 1500 до 2000) и в пятую группу (критическая) вошло 6 районов с высоким показателем заболеваемости (от 2000 и выше на 100 тыс. женского населения). Мы объединили все районы и города с высоким и выше среднего уровнем заболеваемости CIN и выделили зоны повышенного риска по ВПЧ-ассоциированной патологии в Краснодарском крае. В результате получено три зоны риска, в которые вошли 21 из 47 районов КК, т.е. 44,7 % территории края.

Состояние профилактики ВПЧ-заражения в Краснодарском крае В результате выборочного анкетирования медицинских работников, пациенток женских консультаций, студенток ВУЗов Краснодарского края выявлена низкая осведомленность населения о возможной профилактике рака

шейки матки. Так, о существовании вакцины против ВПЧ не знает 76,9 % опрошенных. В результате слепого анкетирования студентов 6 ВУЗов г. Краснодара (1632 человека), только среди студентов-медиков выявлена высокая осведомленность о путях заражения, проявлениях и мерах профилактики ПВИ (до 87 % правильных ответов на I курсе и до 98 % - на IV курсе) и низкая грамотность у учащихся других ВУЗов (0-6 % правильных ответов на I курсе), причем, данный показатель мало зависел от половой активности студентов. В связи с этим нами предложена информационно-образовательная программа «Охрана репродуктивного здоровья молодежи». Через год внедрения этой программы в данных учебных заведениях выявлено значительное повышение знаний студентов о проблемах ВПЧ-заражения и причинах возникновения рака шейки матки - осведомленными по данным вопросам оказались в среднем половина студентов (46,4 %).

Анализ работы центров ВПЧ-вакцинации выявил, что за 2012 год были вакцинированы от ВПЧ всего 321 человек, в основном в возрасте 24—30 лет. Большинство центров расположено в г. Краснодаре и лицензированы, в основном, частные клиники. Таким образом, вакцинация в Краснодарском крае пока находится на низком уровне.

Клиническая и цитоморфологическая характеристика больных ВПЧ-ассоциированной CIN легкой степени

Субъективная клиническая картина в исследуемых группах больных ВПЧ-ассоциированными CIN I была достаточно скудной. У 4 % больных встречались жалобы на бели различного характера, ощущения в виде зуда, жжения, диспареунии. При влагалищном исследовании на шейке матки у пациенток определялись признаки эктопии (22 %), цервицита (22 %) и кондиломы (4 %), у 12 % пациенток выявлены единичные плоские и остроконечные кондиломы влагалища.

При кольпоскопии на шейке матки выявлялись изменения захватывающие не более 1/3 толщи эпителиального пласта. Среди аномальных признаков ацетобелый эпителий и мозаика регистрировалась чаще всего (72 и 58 %

12

соответственно). Сочетания нескольких аномальных признаков выявлены у 68,5 % пациенток. Сочетания аномальных кольпоскопических картин с нормальными были отмечены в 34,5 % исследований. Кроме того, выявлено небольшое количество относительно нормальных кольпоскопических картин (6 %). Обращала на себя внимание высокая частота картины воспаления, которая зарегистрирована в 24,5 % случаев. Кондиломы шейки матки отмечались в 6 % случаев.

При цитоморфологическом исследовании нормальная картина регистрировалась в 2 %. А5СШ были выявлены в 5 % случаев, ЬБП. в 93 %. Цитологические признаки воспаления получены в 19% случаев. Наличие койлоцитоза выявлено у 95,5 % пациенток. Бальная оценка признаков (ККИ) показала, что частота больных с минимальным значением (0-1 балл) отмечена в 13,5 % случаев, 4-5 баллов регистрировались в 82,5 % случаев, а 6-7 баллов - в 4,0 % (8-10 баллов не регистрировалось), что позволяет объективизировать полученные данные.

По гистоморфологическим исследованиям биоптатов шейки матки установлено, что их структура соответствовала гистоархитектонике СП<Г I: умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом. В 47,5 % случаев морфологическим субстратом, кроме С1И I, являлись цервициты, участки истинных эрозий и железистых псевдоэрозий (в сумме 16,3 %).

Основными типами ВПЧ при СПЧ I, являлись вирусы высокого онкогенного риска (86,6 %). ВПЧ 16 типа выявлено в 48 %, 18 типа - в 16 % и 51 типа — в 12 %. Определенное эпидемиологическое значение имеют также некоторые типы низкоонкогенных вирусов, в частности - 6 (8 %) и 11 (6 %). Кроме того, в 13 % диагностированы различные сочетания двух и более типов ВПЧ. Вирусная нагрузка ВПЧ 16 типа в 43 % случаев была высокой (> 5 в 51 % - средней (3-5 в 6 % - низкой (< 3 При ВПЧ 18 типа в 48 % случаях выявлена высокая вирусная нагрузка, в 44,5 % - средняя, в 7,5 % -низкая.

Онкобелок Е7 у пациентов с типами ВПЧ 16 и 18 определялся в цервикальном материале в 62,1 % (концентрация Е7 варьировала от 0,06 до 5,0 ng\ml). В контрольной группе онкобелок Е7 в цервикальных пробах обнаруживался в 6,7 % случаев. В группе пациенток с CIN I у которых определялись низкоонкогенные типы ВПЧ частота обнаружения данного белка составила 13,6 %, а его концентрации были на достоверно (Р < 0,05) более низком уровне - 0,57 ± 0,3 ng\ml к 2,51 ± 2,6 ng\ml (16,18 типы).

Оценка иммунных и окислительных процессов при цервикальной интраэпителиальной неоплазии легкой степени

Исследование оксидативного потенциала и микробицидной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической крови (NBT-тест) показало, что у больных CIN I отмечается повышение (Р < 0,001) спонтанного NBT-теста как по проценту формазанпозитивных клеток, так и, в меньшей степени, по среднему цитохимическому показателю. При этом коэффициент мобилизации у больных женщин был значительно более низким (Р < 0,01), что свидетельствует о более низком резерве кислородзависимого микробицидного потенциала гранулоцитов.

Выявленные изменения концентраций отдельных цитокинов в цервикальной слизи пациенток с CIN I показали, что концентрация основного макрофагального цитокина IL-lß у больных CIN I была в среднем в 2 раза ниже, чем у группы контроля, но эта разница из-за высокого коэффициента вариации не была достоверной. Концентрация IL-8 и, в особенности, TNFa (Р < 0,05) имели также тенденцию к повышению, а концентрация IFNy была более чем в 2 раза (Р < 0,05) ниже параметров контроля при увеличенной в 1,2 раза (недостоверно) концентрации IL-4 (Р < 0,5). Концентрация IL-10 при этом оставалась неизменной. Все это свидетельствует о наличии ВПЧ-индуцированной ТЬ2-девиации иммунной системы, что способствует прогрессированию патологического процесса. Данный факт еще раз подтверждается снижением цитохимически выявляемой активности

макрофагальных ферментов слизистой шейки матки в особенности миелопероксидазы и неспецифической эстеразы (Р< 0,05).

Исследование изменения парамагнитных центров слизистой шейки матки показало, что при CIN I интенсивность ЭПР-сигнала пероксидорадикапов (LOO-) увеличивается на 60,8 % (р < 0,05), также регистрируются сигналы супероксидрадикалов (02-), которых нет в контрольной группе, увеличение интенсивности сигнала оксида азота (NO) возрастает на 50,1 % по сравнению с контролем. Таким образом, в эпителиоцитах усиливается образование реактивных форм кислорода и азота, что вызывает пероксидацию липидов и интенсивное образование свободнорадикальных форм кислорода. Имеющиеся иммунологические и цитобиохимические изменения при CIN становятся факторами, нарушающими структуры клеточных мембран, а изменение метаболических процессов играет значительную роль в патогенезе и переходе процесса в более тяжелые формы [М. Типуриа, Н.З. Маисурадзе, 2006; И.И. Куценко, И.О. Боровиков, 2010].

Полученные данные об изменениях иммунного и оксидативного статусов явились патогенетическим обоснованием для назначения комплексного лечения ВПЧ-ассоциированных CIN I. В качестве основного препарата нами выбран «Ферровир» в связи с его неспецифической противовирусной эффективностью, а также выраженными иммунотропными эффектами в том числе направленными на Т-лимфоциты хелперы, эффекторы, индукцию ЛАК (лимфоцитактивированных)-клеток, ускоренное созревание

антигенспецифических лимфоцитов, активацию макрофагов и дендритных клеток, что позволяет не только супрессировать размножение ВПЧ, но и идентифицировать и элиминировать измененные и несущие чужеродные антигены клетки, в том числе и онкобелки Е6 и Е7. С целью усиления как противовирусного, так и иммунотропного эффектов Ферровира в комплексную терапию дополнительно был включен препарат рекомбинантного интерферона a2ß местного действия в виде вагинальных свечей - Генферон. Данный шаг был предпринят ввиду того, что, во-первых, точки приложения как

противовирусного, так и иммунотропных эффектов различны по рецепторным зонам, но почти идентичны по конечным эффектам, что позволяет потенцировать эффекты обоих препаратов. Во-вторых, в составе препарата Генферон содержится антиоксидант - таурин, а, как показано ранее, в патогенезе прогрессирования CIN и нарушений функционирования системы защиты слизистых большое значение имеет гипероксидативный стресс.

Оценка эффективности предлагаемой терапии

При исследовании динамики клинико-микробиологической и кольпоскопической картины у женщин больных ВПЧ-ассоциированными CIN легкой степени выявлено, что через 1 месяц от начала терапии в I группе нормальная кольпоскопическая картина выявлена у 89,9 % больных, в группе сравнения — у 76,7 %, через 6 месяцев от начала терапии — соответственно, у 92,7 % и 71,1 %. На 12 месяце мониторинга количество женщин с нормальной картиной в I группе практически не изменилось (88,2 %), во II группе зарегистрировано увеличение клинических рецидивов ПВИ (отсутствие патологических изменений шейки матки обнаружено у 65,6 % пациенток).

По данным ЬСКИ отмечена большая эффективность предлагаемой терапии. Так в 1 группе на месячном сроке мониторинга отмечалось увеличение количества пациенток с ККИ составляющем 0-3 балла на 61,8 % - с 13,6 до 75,4 % (во

11 группе этот показатель вырос на 41,1 % - с 13,3 до 54,4 %). Через 6 и 12 месяцев показатели остались практически на прежнем уровне: в I группе на полугодичном сроке мониторинга оценка индекса в 0-3 балла была у 65,5 % пациенток и несколько снизилась на годичном сроке - 62,7 %. Во II группе ККИ в 0-3 балла был у 45,5 % женщин через 6 месяцев и 41,2 % - через 12 месяцев.

При оценке микробиологической эффективности в I группе через 6 месяцев Digene-негативация ДНК ВПЧ обнаружена у 68,7 % больных, через

12 месяцев - у 73,0 % (рис. 3). В группе сравнения (II) через 6 месяцев от начала терапии Digene-негативация выявлена у 19,3 % пациенток, а через 12 месяцев - у 14,7 %.

Рис. 3. Динамика HPV Digene-Tecra у больных исследуемых групп

В ходе мониторинга через 1 месяц от начала терапии в I группе выявлено 7,1 % пациентов с положительными Рар-мазками. Через 6 месяцев эта цифра достигла 11,4 %, а к 12 месяцам — 13,3 %. Во П группе динамика результатов Рар-теста была следующая: через 1 месяц от начала терапии - 21,5 % Рар-положительных пациентов, через 6 месяцев - 33,1 % и через 12 месяцев - 37,7 % (рис. 4).

—•—1ф. 100 7,1 11,4 13,3

Игр. 100 18.5 33,1 37,7

Рис. 4. Динамика Рар-теста у больных исследуемых групп

Сравнительный анализ клинико-микробиологической эффективности лечения ВПЧ-ассоциированных CIN I в ходе годичного мониторинга показал, что предлагаемая комплексная терапия в сравнении с традиционным лечением, является более эффективным методом (на 21,2 % - по критериям "полного клинического выздоровления" и на 19,1 % - по критериям "клинического улучшения"), на 24,3 % уменьшить количество рецидивов заболевания и в 84,7 % случаев избежать деструктивных методов терапии.

Иммуноцитобиохимическая эффективность

После окончания курса терапии (4-е сутки) в основной группе увеличились параметры спонтанного ЫВТ-теста на системном уровне, превышая значения контроля по проценту формазанпозитивных клеток в 2,63 раза, а исходные - на 50 % (соответственно Р < 0,001 и Р < 0,01). Параметры стимулированного ЫВТ-теста, несмотря на высокие значения спонтанного, в этот период в данной группе увеличились в 2,7 раза по сравнению с исходным (Р < 0,001). При этом коэффициент мобилизации достиг значений контроля (Р > 0,05). В группе сравнения в этот период мониторинга параметры ЫВТ-теста имели аналогичную, хотя и менее выраженную динамику. Следует все же отметить, что достоверных различий по данному тесту между группами не наблюдалось. Через 1 месяц после окончания соответствующих курсов терапии процент формазанпозитивных клеток в обеих группах снизился. При этом, если в группе больных, в комплексную терапию которых был включен Генферон, в спонтанном МЗТ-тесте как процент формазанпозитивных гранулоцитов, так и СЦП, снизился до значений, даже меньших, чем в контроле, то во второй группе пациенток, получавших только Ферровир, данный показатель по-прежнему, хотя и недостоверно, превышал (Р > 0,05) значения группы контроля. Еще более показательным, отражающим степень антигенной и провоспалительной цитокиновой нагрузки и, таким образом, эффективность терапии, явился продолжающийся рост коэффициента мобилизации, который в I группе сравнялся, а во П оказался более низким, по сравнению группой контроля.

После окончания курса терапии у больных обеих групп отмечалось почти однотипные изменения в цитокиновом профиле цервикальной слизи. Так, концентрации 11^-1(3 в I и П группах повысились по сравнению с исходной, соответственно, в 14,1 и 13,1 раза (Р < 0,001), ШЫу - в 6,32 и 5,57 раза (Р < 0,001), в то время как концентрация 1Ь-4 снизилась в 4,01 и 5,55 раза (Р < 0,05), а 1Ь-8 и ТЫРа возросли минимально и недостоверно. Интересным является факт значительного повышения концентрации на этом сроке исследования 1Ь-10 (Р < 0,05) только в I группе. Через месяц мониторинга

концентрации цитокинов в исследуемых группах находились в пределах допустимых значений контроля, а концентрация IL-4 - даже на достоверно более низком уровне. В качестве дополнительного критерия направленности дифференцировки ThO-клеток и, как следствие, того или иного преимущественного варианта иммунного реагирования у женщин с CIN 1, в процессе терапии, были введены коэффициенты соотношения концентраций исследованных провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи к концентрации IL-10 (рис. 5).

1000 1

_ P5L. Лпт Wm üb« /Фи. тЬа. Аш thm.

ДО терапии 11 4-е сутки -lb/U-1 1 месяц 0 ДО терапии 4-е сутки 1-8/IL-H 1 месяц ДО терапии 1 4-е сутки =Ng/IL-l 1 месяц 0 ДО терапии т 4-е сутки NFa/IL-1 1 месяц 0

01 гр. 38,9 907,9 173,7 77,3 244,9 111,9 35,6 137,9 81,1 91,7 336,6 97,6

■ II гр. 42,2 57,7 46,2 76,2 95,7 77,7 39,4 59,8 52,3 88 82,2 67,3

Рис. 5. Соотношение концентраций провоспалительных цитокинов к IL-10 в цервикальной слизи при CIN I*

* - контрольная группа принята за 100 %

До лечения обнаружены наиболее достоверные (Р < 0,001) различия по сравнению с контролем в соотношении 1Ь-1р/1Ь-10. На 4-е сутки после окончания терапии в обеих группах, когда концентрация [Ь-ф увеличилась почти в 14 раз, соотношение 1Ь-1(3/1Ь-10 увеличилось только в I группе (в 23 раза). Во II группе на этом сроке исследования, достоверной динамики соотношений провоспалительных цитокинов к 1Ь-10 по сравнению с исходными обнаружено не было. На месячном сроке мониторинга в I группе соотношения исследованных провоспалительных цитокинов к концентрации 1Ь-10, за исключением 1Ь-1|3/1Ь-10, не отличались от контроля. Это объясняется тем, что даже через месяц после курса предлагаемой терапии концентрации 1Ь-1р в цервикальной слизи почти в 2 раза превышали значения контроля и в

3,8 раза исходные. Практически все соотношения во II группе на данном сроке хотя и несколько повысились по сравнению с исходными значениями, но по-прежнему, находились на достоверно более низком уровне по сравнению с контролем.

Как уже отмечалось, конечными эффекторными клетками, способными к деструкции и элиминации клеток, зараженных ВПЧ, наряду с JIAK и NK клетками являются активированные клетки мононуклеарно-фагоцитарной системы. Поэтому цитохимическое исследование выявляемой активности их ключевых ферментов позволяет судить о механизмах и степени эффективности саногенеза при ВПЧ-индуцированной CIN I в условиях противовирусных, иммунотропных и антиоксидантных воздействий. На 4-е сутки после окончания терапии выявляемая активность исследуемых ферментов в обеих группах значительно (Р < 0,001) повысилась. При этом, для МПО это повышение соответственно в I и II группах составило 2,41 и 1,80 раза, для КФ - 1,72 и 1,59 раза и для НЭ - 3,12 и 3,14 раза. К месячному сроку мониторинга выявляемая активность ферментов в макрофагах шейки матки в обеих группах достоверно не отличалась от параметров здоровых женщин и была выше соответствующих значений до начала терапии.

При анализе биохимической эффективности лечения через 4 дня после окончания монотерапии препаратом «Ферровир» выявлено, что в шейке матки интенсивность ЭПР сигнала LOO- уменьшилась на 16,1 % (р < 0,005), 02 - на 31,0 %, интенсивность сигнала ЭПР N0 - на 14,5 %. В основной группе на данном сроке интенсивность ЭПР сигнала LOO- уменьшилась на 41,8 % (р < 0,005), 02 - на 85,2 %, NO - на 29,8 %. По-видимому, это связано, с одной стороны, с более выраженным усилением антиоксидантной активности ферментов макрофагов цервикальной зоны, с другой стороны, наличием естественных антиоксидантов в самом препарате «Генферон» (таурин). Через 1 месяц не было выявлено существенной динамики по данным параметрам.

Полученные результаты иммуноцитобиохимического обследования показали, что предлагаемая комплексная терапия не только направленно

стимулирует определенные звенья иммунной и оксидативной систем, но и восстанавливает ее дефектные потенции. Достоверные изменения соотношения провоспалительного цитокина IL-lß к IL-10, относительная простота его определения позволяет использовать данный показатель в качестве дополнительного критерия оценки эффективности терапии.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости легкой степени ВПЧ-ассоциированной цервикальной интраэпителиальной неоплазии в Краснодарском крае составляет 83,2 %, что подчеркивает актуальность проблемы для данного региона. В зону повышенного риска заболеваемости ВПЧ-ассоциированной патологией шейки матки входит 44,7% территории края. Осведомленность населения по этой проблеме и процент ВПЧ-вакцинации пока остаются на низком уровне.

2. Иммунные изменения при ВПЧ-ассоциированной CIN I характеризуются достоверным снижением концентрации IFNy и IL-lß, активности миелопероксидазы, неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы в макрофагах цервикальной зоны. На системном уровне отмечается активация спонтанного NBT-теста нейтрофильных гранулоцитов со снижением коэффициента мобилизации. Данные иммунные дисфункции приводят к оксидативным нарушениям в эпителиоцитах цервикальной зоны с повышением образования реактивных форм кислорода и азота, вызывающего пероксидативные процессы липидов, интенсивное образование свободнорадикальных форм кислорода.

3. Разработанное патогенетически обоснованное комплексное лечение ВПЧ-ассоциированной CIN I позволяет повысить клиническую и микробиологическую эффективность лечения (на 21,2 % по критериям "полного клинического выздоровления" и на 19,1 % по критериям "клинического улучшения"), на 24,3 % уменьшить количество рецидивов заболевания и в 84,9 % случаев избежать деструктивных методов терапии.

4. Предложенная терапия индуцирует временную фазную активацию местного иммунитета по Thl-типу с повышением концентрации IL-lß, IFNy при снижении концентрации IL-4 и длительной стимуляции про- и

21

антиоксидантной системы цервикальной зоны с повышением активности противовирусных и цитотоксических саногенетических механизмов с более полноценной элиминацией ВПЧ.

5. В качестве дополнительного критерия эффективности терапии ВПЧ-ассоциированной CIN I может использоваться оценка цитокинового баланса (отношения IL-lß к IL-10) цервикальной зоны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо активное внедрение первичной профилактики ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки.

2. У больных с ВПЧ-ассоциированными CIN I (после санации урогенитального тракта с учетом этиологического фактора и контролем излеченности), целесообразно проведение комплексной терапии противовирусным препаратом «Ферровир» (10 инъекций) внутримышечно по 5,0 мл 1,5 % раствора (первые 5 инъекций ежедневно, следующие 5 - с интервалом с интервалом 48 часов): общий курс 10 инъекций (16 дней) в сочетании с применением препарата «Генферон» (суппозитории по 1000000 МЕ) № 20 интравагинапьно 2 раза в день.

3. Критериями эффективности терапии следует считать, помимо ВПЧ-типирования с контролем вирусной нагрузки, кольпоскопии и цитологии, оценку цитокинового баланса цервикальной слизи (соотношения провоспалительного цитокина IL-lß к EL-10).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дехтярснко IO.B. Особенности местного иммунитета цервикальной зоны у женщин, больных ВПЧ-яссощшрованными цервикальными интряэпителиальными неоплязиями / И.О. Боровиков, U.M. Куценко, Е.И. Нязяренко, JI.A. Холина, А.Е. Хорольская // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010.-№ 3.-С. 31-35.

2. Дехтяренко Ю.В. Комплексная терапия рецидивирующего генитального герпеса у женщин / И.О. Боровиков, И.И. Куценко, В.П. Булгакова // Вестник Российского университета дружбы няродов, серия Медицина, Акушерство и гинекология. - 2012. - № 5. - С. 334-342.

3. Дехтяренко Ю.В. Прегрявидарная подготовка пациенток с рецидивирующим генитальнмм кондиломатозом / И.О. Боровиков, И.И. Куценко, А.Е. Хорольская, Е.И. Иазяренко // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. -Л"» 2(26). - С. 30-33.

4. Дехтяреико IO.B. Окислительные процессы в слизистой шейки матки при цервикальной интраэпителиальной неоплазии / И.О. Боровиков, И.И. Куценко, Е.И. Назаренко // Материалы XI всероссийского научного форума "Мать и дитя". - М., 2010.-С. 318-319.

5. Дехтяреико Ю.В. Локальный иммунитет в зависимости от тяжести плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки матки / И.О. Боровиков, И.И. Куценко, J1.A. Холина // Материалы XI всероссийского научного форума "Мать и дитя". -М., 2010.-С. 319-320.

6. Дехтяреико Ю.В. Коррекция нарушений ферментных систем макрофагов слизистой шейки матки у больных ВПЧ-ассоциированными цервикальными интраэпителиальными поражениями / И.О. Боровиков, Л.А. Холина // Материалы V регионального научного форума "Мать и дитя". - Геленджик, 2011. - С. 186-187.

7. Дехтяреико Ю.В. Состояние проблемы профилактики рака шейки матки в Краснодарском регионе, возможные пути решения / И.О. Боровиков, Е.И. Назаренко // Материалы V регионального научного форума "Мать и дитя". - Геленджик, 2011. -С. 187-188.

8. Дехтяреико Ю.В. Анализ проведения ВПЧ-вакцинации жителям Краснодарского региона за 2010-2011 гг. / И.О. Боровиков, Л.А. Холина, Е.И. Назаренко // Материалы VI регионального научного форума "Мать и дитя". - Ростов-на-Дону, 2012. -С. 231-232.

9. Никогда Ю.В. Социально-медицинские аспекты профилактики рака шейки матки среди молодежи Краснодарского края / И.О. Боровиков, О.И. Боровикова, И.И. Куценко // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6. - С. 20.

10. Никогда Ю.В. Оценка распространенности ВПЧ-поражений шейки матки на территории Краснодарского края методом картографирования / И.О. Боровиков, О.И. Боровикова, И.И. Куценко // Современные проблемы науки и образования. - 2012. -№ 6. - С. 21.

П. Никогда Ю.В. Оценка осведомленности населения Краснодарского края по проблеме рака шейки матки / И.О. Боровиков, О.И. Боровикова, И.И. Куценко // Современные проблемы науки и образования. -2012. -№ 6. - С. 22.

Список сокращений

ВПЧ - вирус папилломы человека

КК - Краснодарский край

ЛАК - лимфоцитактивированные клетки

ПВИ - папилломавирусная инфекция

PLLIM - рак шейки матки

СЦП - средний цитохимический показатель

ЭПР- электронный парамагнитный резонанс

CIN I - цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени

Никогда Юлия Викторовна

КОРРЕКЦИЯ ИММУННЫХ И ОКСИДАТИВНЫХ ДИСФУНКЦИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННЫХ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 04.09.2013. Печать трафаретная. Формат 60x84 '/,6. Усл. печ. л. 1,35. Тираж 100 экз. Заказ .№ 936.

Огпечатано в ООО «Издательский Дом-ЮГ» 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 2, корп. «В», оф. В-120, тел. 8-918-41-50-571