Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения папилломавирусной инфекции вульвы

На правах рукописи

УДК: 618.16:616.988.15+615.849.19

ГУРОВА Татьяна Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ВУЛЬВЫ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003461633

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ, ИВАНЯН

доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ЗУЕВ

профессор Владимир Михайлович

(ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава) доктор медицинских наук, КЛИМЕНКО

профессор Петр Афанасьевич

(ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава)

Ведущая организация:

Государственное учреждение здравоохранения «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области

Защита состоится ■»МО/ТисОгт г. в /Ь часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (125206, Москву, ул. Вучетича, д. 10-а). Автореферат разослан » АРС^О^тА 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Поражения вульвы встречаются в клинической практике относительно часто, но, несмотря на это, длительное время многим вопросам патологии вульвы уделялось в отечественной литературе мало внимания (Русакевич П.С., 2007). Неуклонно растет количество больных этой группы, что связано, в первую очередь, с увеличением числа инфицированных вирусами папилломы человека и простого герпеса (Манухин И.Б. и др., 2002; Роговская С.И., 1997; Cubie H.A., Seagar A.L., 2000).

Панилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем (Манухин И.Б. и др., 2002; Мелехова Н.Ю., 2005; Полякова В.А., 2004). Ежегодно в мире выявляется около 30 миллионов новых случаев генитальной папилломавирусной инфекции (Гуменюк Е.Г., 2003), особенно высоко ее количество среди молодых людей (Башмакова М.А., Савичева A.M., 2002; Прилепская В.Н. и др., 2007). Контагиозность вирусов папилломы человека высока и контакты с заболевшими в 46-67% случаев приводят к заражению партнера (Роговская С.И., Бебнева Т.Н., 2000; Русакевич П.С., 2007).

Основными проявлениями папилломавирусной инфекции наружных половых органов являются ее клинические формы в виде остроконечных, плоских кондилом и вестибулярного папилломатоза. Наиболее распространенные - остроконечные кондиломы (OK) аногениталыюй области, частота которых, по данным статистики Минздрава РФ, в 2001 г. составляла 26 на 100 000 населения (Роговская С.И., 2003). В 2005 г. в России частота заболевания аногенитальными бородавками составила 32,1 на 100 000 населения (Рахматулина М.Р., Нечаева И.А., 2007).

Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, связана не только с тем, что ВПЧ-инфекция является сексуально-трансмиссивным заболеванием, но и с тем, что вирусы могут вызывать предраковые поражения гениталий и плоскоклеточныГ

/

женщин и мужчин. Это связано с их способностью вызывать пролиферацию в эпителии кожи и слизистых оболочек (Башмакова М.А., Савичева A.M., 2002; Русакевич П.С., 2007; Dias Е.Р., Gouvea A.L., Eyer С.С., 1997). В настоящее время имеются прямые доказательства (молекулярно-биологические) роли вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака вульвы (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., 2000). Увеличение частоты рака вульвы многие авторы связывают с возрастанием количества женщин, страдающих ПВИ, сопровождающейся формированием иммуносупрессивного состояния (Mueller N., 1995; Reíd R., Greenberg M., 1991), что обусловлено высокой частотой выявления 16, 18, 31 и 33 типов ВПЧ. Нередко раку вульвы предшествуют или сопутствуют остроконечные кондиломы (Манухин И.Б. и др., 2002). Таким образом, своевременная диагностика и адекватная терапия папилломавирусных поражений гениталий является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой (Аполихина И.А., 2002; Мелехова Н.Ю., 2005).

Вопрос о тактике ведения пациенток с заболеваниями, вызванными ВПЧ, остается дискутабельным. Некоторые авторы полагают, что тактика должна быть выжидательной с регулярным контролем. Другие исследователи предлагают применять местное лечение (электро-крио-лазеро-химиокоагуляция кондилом), третьи - системное (химиопрепаратами, интерфероном и его индукторами, адаптогенами и т.д.), четвертые - обсуждают положительные результаты комплексной терапии ПВИ (Сох J.T. et al., 2000; Mann M.S. et al., 1992; Russomano F. et al., 2000). Однако эффективность терапии остается низкой, а частота рецидивирования - высокой (Бебнева Т.Н., 2007; Роговская С.И., 2003). Учитывая это, требуется поиск новых, наиболее оптимальных методов лечения ПВИ вульвы (Аполихина И.А., 2002; Манухин И.Б. и др., 2002). Перспективным представляется разработка комплексного лечения ПВИ с помощью коррекции иммунного статуса на фоне локальной деструкции измененных тканей (Роговская С.И., Бебнева Т.Н., 2000; Мелехова Н.Ю, 2005). Учитывая, что в настоящее время предложено множество различных

комплексных методик лечения Г1ВИ, можно сделать вывод о том, что проблема поиска эффективного и простого способа лечения папилломавирусной инфекции вульвы остается по-прежнему актуальной.

Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что для повышения эффективности лечения папилломавирусной инфекции вульвы могла бы успешно применяться природная композиция цитокинов (в виде препарата «Суперлимф») в сочетании с С02-лазерной вапоризацией или радиохирургическим методом. Однако длительное рецидивирующее течение ПВИ, неудачные попытки терапии некоторых форм ВПЧ-поражений вульвы, несмотря на применение различных деструктивных методов в сочетании с иммунокоррегирующими препаратами, ставят задачи изучения механизма блокировки воздействия цитокинов на уровне рецепторного аппарата. Возможно, при определении количественного содержания рецепторного и антагонистов рецепторного состава цитокинов появится возможность адекватного подбора метода терапии. В доступной литературе нами не найдено сведений о состоянии данных систем у больных с ВПЧ-поражением вульвы и работ, посвященных применению комплекса природных цитокинов в сочетании с деструкцией при лечении папилломавирусных поражений вульвы, что и определило цель и задачи нашего исследования. Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения поражений вульвы вирусом папилломы человека. Задачи исследования

1. Изучить частоту и распространенность папилломавирусной инфекции вульвы среди женщин г. Смоленска.

2. Выявить особенности различных форм поражения вульвы вирусом папилломы человека в зависимости от клинико-иммунологических критериев.

3. Определить иммунологические маркеры (количественное содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1) для включения в комплексное

лечение препаратов естественных цитокинов.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод терапии с применением деструктивных методов лечения (СОг-лазерной вапоризации или радиохирургического метода) и местного назначения природных цитокинов.

Научная новизна

Впервые установлены комплексные диагностические критерии папилломавирусной инфекции вульвы.

Изучено количественное содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1 у пациенток с различными формами поражений вульвы, вызванных вирусом папилломы человека.

Определена высокая эффективность комплексного лечения папилломавирусных поражений вульвы с применением деструктивных методов терапии в сочетании с последующим использованием естественных цитокинов.

Практическая значимость

Выявленные комплексные диагностические критерии, определение косвенной вирусной нагрузки, показатели количественного содержания рецепторного антагониста шперлейкина-1 у больных с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяют определить риск развития онкопатолоши вульвы, выбрать тактику ведения и адекватный метод иммунотерапии.

На основании молекулярно-биолошческих и иммунных данных разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения патологии вульвы, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с применением СОг-лазерной вапоризации или радиохирургического метода в сочетании с последующим местным использованием естественных цитокинов для повышения эффективности терапии.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Наиболее информативным для диагностики папилломавирусной инфекции

вульвы является комплексное использование вульвоскопического, патоморфологического исследований в сочетании с методом количественной полимеразной цепной реакции.

2. Определение в предоперационном периоде количественного содержания реценторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке крови у пациенток с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяет дифференцировать применение комплекса природных цитокинов, чтобы повысить эффективность комплексной терапии на 10,0%.

Апробация материалов диссертации

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС; совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; на заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА (Смоленск, 2004); на научно-практической конференции молодых учёных СГМА (Смоленск, 2003); на заседании научного общества акушеров-гинекологов Смоленской области (Смоленск, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод и методические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику женской консультации и гинекологического отделения МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС и кафедре акушерства и

гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО «СГМА Росздрава».

Личное участие автора

Автором лично было проведено обследование 649 пациенток женской консультации с различной патологией вульвы, из них включены в исследование 91, которым были проведены осмотр, анкетирование, комплексное обследование (гинекологическое исследование; вульвоскопия; забор мазков на флору и цитологию; обследование на ИППП; взятие биопсии для гистологического исследования; количественное определение ВПЧ методами Real-Time PCR или Digene-TecT, определение количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке крови методом ИФА, деструктивное лечение (СОг-лазерная вапоризация или радиохирургическое). Затем осуществлялось динамическое наблюдение за течением репаративных процессов на 4-5, 7-9, 14-15, 17-19 сутки после деструкции и оценивалась эффективность лечения через 1,5 и 6 месяцев путем проведения вульвоскопического, цитологического исследований и ПЦР-диагностики. В течение 10 дней после деструкции 61 пациентке производилась обработка раны комплексом природных цитокинов. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, разработанная автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 95 отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач было проведено обследование 1359 пациенток женской консультации с различной

патологией вульвы за период с 2002 по 2004 год. Поражение вульвы, вызванное вирусом папилломы человека, было выявлено у 685 женщин. В исследование включены 91 пациентка различного возраста, которым было проведено комплексное обследование и лечение. Критерием отбора явились пациентки с папилломавирусным поражением вульвы, заболевание у которых имело рецидивирующее течение; большие размеры (площадью более 4-5 см или высотой более 1 см); не поддавалось консервативному лечению.

Исследования проводились на базе женской консультации МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска, кафедре акушерства и гинекологии ФПК и IIIIC.

На каждую пациентку заполнялась разработанная нами карта обследования, которая позволяла учитывать данные анамнеза, объективного и дополнительных методов исследования и результаты лечения.

Веем пациенткам перед лечением проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование (анализ жалоб, сбор гинекологичекого анамнеза, осмотр вульвы и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого и диагностические тесты на наличие сопутствующих инфекций, передаваемых половым путём). Также проводилось специальное обследование: вульвоскопия, цитологическое исследование мазков-огпечатков с вульвы, гистологическое исследование прицельно взятого биопсированного материала вульвы, типирование вируса с помощью метода ПЦР, определение косвенной вирусной нагрузки методом геномной амплификации Digene-тсст или количественной ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR). Учитывая длительное рецидивирующее течение папилломавирусной инфекции, неэффективность различных методов терапии, нами в плане скрининга для определения критерия чувствительности вирусного поражения к комплексу эндогенных цитокинов (препарат Суперлимф) проводилось исследование количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1РА) человека ИФА-БЕСТ в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа.

В лечении пациенток с ВПЧ-инфекцией вульвы использовали традиционную терапию лазером или радиохирургическое лечение и комплексную терапию, включающую локальную деструкцию в сочетании с иммуномодулиругащей терапией. Распределение пациенток в группы традиционной монодеструкции и комплексного лечения проводилось методом случайного отбора.

Среди методов локального лечения, направленного на удаление кондилом, пациенткам основной и контрольной группы проводилась лазерокоагуляция или радиоволновая терапия под местной (инфильтрационной анестезией растворами 2% лидокаина или убистезина) или общей анестезией, в зависимости от обширности процесса и желания пациентки.

СОг-лазерная вапоризация производилась нами на высокоинтенсивном лазерном хирургическом аппарате "Скальпель-3" в непрерывном режиме при мощности излучения 16-20 Вт и глубине деструкции 0,3-0,7 см.

Радиохирургическое лечение проводилось высокочастотным прибором «Зш^Ьоп» с исходной частотой 3,8 МГц.

Начиная с первых суток после проведения деструктивного лечения, пациенткам основной группы ежедневно в течение 10 дней осуществлялась обработка деструктивной раны вульвы раствором препарата «Суперлимф» (0,1 мг активного вещества), содержащим комплекс естественных цитокинов ксеногенного происхождения.

Наблюдение за течением репаративных процессов осуществлялось на 4-5, 7-9, 14-15 и 17-19 сутки после проведения деструкции на основании клинических данных, данных вульвоскопии, цитологического исследования мазков-отпечатков с вульвы. Эффективность лечения оценивалась через 1,5 и 6 месяцев на основании клинических данных, данных вульвоскопии, цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности вульвы, а также проведением ПЦР, где констатировалось отсутствие рецидива или реинфицирования.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ при помощи пакета статистических программ для параметральных величин методом вариационной статистики с определением критериев достоверности по Стьюденту-Фишеру, оценка непараметральных величин производилась с использованием критерия х2, с поправкой Йейта для малых значений.

Результаты исследования и их обсуждение

После детального обследования 1359 гинекологических больных с заболеваниями вульвы нами были выделены 685 женщин с папилломавирусным поражением вульвы. В исследование были включены 91 пациентка различного возраста с папилломавирусным поражением вульвы, имеющим большие размеры (площадью более 4-5 см или высотой более 1 см), рецидивирующее течение или неподдающееся консервативному лечению.

Накопленная заболеваемость ВПЧ-поражением вульвы жительниц г. Смоленска и Смоленской области, обратившихся в женскую консультацию МЛПУ «Клиническая больница №1», за период с 2002 но 2004 гг. в среднем составила 24,7 на 100 000 женщин, в структуре гинекологической заболеваемости - 15,6%, в структуре патологии вульвы - 35,0%.

В зависимости от метода лечения все пациентки, включённые в исследование, были разделены на 2 клинические группы:

- в первую (основную) группу вошла 61 женщина с ПВИ вульвы, которым после проведения деструктивного лечения (С02-лазерной вапоризации патологического очага или радиохирургического лечения) местно применялся комплекс природных цитокинов в виде препарата «Суперлимф»;

- вторую (контрольную) группу составили 30 пациенток, которым было проведено деструктивное лечение (СОг-лазерная вапоризация или радиохирургическое лечение).

Средний возраст пациенток составил 26,89±9,14 лет и по группам достоверно не различался (р>0,05). Наибольшее число ВПЧ-поражений вульвы

в возрасте от 18 до 25 лет (50,5%), что соответствует данным литературы (Аполихина И.А., 2002; Башмакова М.А., Савичева A.M., 2002; Бебнева Т.Н., Прилепская В.Н., 2001).

Проведенный нами анализ факторов риска развития ПВИ вульвы показал, что ведущим фактором является низкий уровень сексуальной культуры, который выражается в общем неудовлетворительном социальном статусе у 63,7% пациенток; раннем начале половой жизни (в 18,68±2,8 лет); частой смене половых партнеров (50,5% женщин имели 3 и более половых партнёров, а 11% - 5 и более); перенесенными инфекциями, передаваемыми половым путем (64,8% пациенток имели в анамнезе ИППП, причем сочетание различных инфекций встречается в 31,9% случаев). Приведенные факторы риска по группам достоверно не отличались (р>0,05).

При изучении менструальной функции и акушерского анамнеза существенных различий между группами и данными в популяции не выявлено (р>0,05).

Анализируя данные гинекологического анамнеза отмечено, что 68,4% пациенток имели различные гинекологические заболевания, среди которых преобладали воспалительные заболевания внутренних половых органов (23,1%) и различная патология шейки матки (51,6%). Ранее различную патологию вульвы имели 48,4% женщины из обеих групп, по поводу которой им было проведено разнообразное лечение, из них 15,9% получали деструктивное лечение (р>0,05). Причём, именно неадекватно проведённая консервативная или деструктивная терапия является причиной персистенции папилломавирусной инфекции (Мелехова Н.Ю., 2005; Роговская С.И., 2003; Vernon S.D., Unger E.R., Reeves W.C. et al., 2000). Так, после проведенного лечения повторно по поводу рецидивирующего кондиломатоза или неэффективности терапии через 1-3 месяца обратились 52,3% пациентки, через 4-6 месяцев - 25,0% (р>0,05).

Таким образом, данные среднего возраста, особенности менструальной и

репродуктивной функции не отличаются от таковых в популяции. На основании анализа, проведённого нами при исследовании, можно сделать вывод, что кофакторами развития ВПЧ-поражений является низкий социально-экономический уровень, раннее начало половой жизни, большое количество половых связей, беспорядочные половые контакты и наличие в анамнезе, инфекций, передаваемых половым путём, что не противоречит данным ряда авторов (Прилепская В.Н., 2000; Искоростинская O.A., 2003; Калоева З.В., 2004; Мелехова Н.Ю., 2005 и др.).

Основными жалобами пациенток были дискомфорт, жжение и зуд в области наружных половых органов, длительные выделения с неприятным запахом, безболезненные образования аногеиитальной области. В обеих группах их предъявляли 70,3% женщин, данные по группам достоверно не отличались (р>0,05). Это, по-видимому, связано с образованием обширных и рецидивирующих разрастаний, которые вызывают дискомфорт, в некоторых случаях - кровоточивость, так как кондиломы могут легко травмироваться, а также с нарушением процессов микробиоценоза влагалища и присоединением вторичной инфекции, когда больные отмечают раздражение, зуд, чувство жжения, боль при половом акте и неприятные выделения, что подтверждается данными литературы (Манухин И.Б. и др., 2002; Русакевич П.С., 2007).

Всем пациенткам было проведено комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого и выявлены признаки нарушения микробиоценоза влагалища у 68,1% женщин, проявляющиеся бактериальным вагинозом - 25,3%, неспецифическим вагинитом - 42,8% (р>0,05).

Диагностика OK не представляет трудностей, так как при осмотре они легко выявляются, проведение дополнительных методов исследования необходимо для выявления субклиническиХ' и латентных форм. По данным литературы (Манухин И.Б. и др., 2002; G. von Krogh et al., 2001) проведение вульвоскопии приемлемо и необходимо для верификации всех клинически выраженных форм папилломавирусной инфекции. При осмотре в нашем

исследовании ВПЧ-инфекция в виде экзофитных кондилом была выявлена у 80 пациенток, что составило 87,9%, в виде плоских кондилом - у 11 женщин, что составило 12,1%. Среди экзофитных кондилом были выделены следующие разновидности: гиперпластический тип в 59,3% случаев, папулезный вид в 20,9% и бородавчатый - в 7,7% случаев (р>0,05). При вульвоскопии ЭК представляли собой неправильной формы белесые папиллярные разрастания с выростами и правильной капиллярной сетью в них; плоские кондиломы - не выступающие над поверхностью эпителия участки с ровными контурами белесоватого цвета.

Для дальнейшей верификации диагноза были проведены цитологическое исследование мазков-отпечатков с пораженной вульвы, гистологическое исследование прицельно взятых биоптатов, определение типа вируса и вирусной нагрузки методом количественной полимеразной цепной реакции или геномной амплификации, причем данные в обеих группах достоверно не отличались (р>0,05).

При цитологическом исследовании достоверные критерии папилломавирусного поражения вульвы (койлоцитарная атипия) были выявлены только у 15,4% пациенток (р>0,05). Проведенный нами анализ позволил прийти к выводу, что цитологическое исследование мазков-отпечатков с пораженной вульвы малоинформативно для верификации диагноза, так как позволяет исследовать только слой поверхностных клеток и не дает возможности судить о глубине процесса, что подтверждено данными литературы (Мелехова Н.Ю., 2005; G. von Krogh et al., 2001).

Одним из основных и достоверных критериев диагностики было патоморфологическое исследование. При обследовании биоптатов вульвы микроскопически выявлялись (р>0,05): явления гиперкератоза (62,6%), дискератоза (31,9%), паракератоза (40,7%), койлоцитоза (70,3%), гиперплазия и базально-клеточная гиперактивность. У 6,6% пациенток был выявлен VIN I. Таким образом, более информативным (70,3%) для установления присутствия

вируса папилломы человека но цитонатическому действию его на клетку является гистологический метод исследования.

Установить наличие, тип, вирусную нагрузку позволяет метод полимеразной цепной реакции. Исследование методом ПЦР было проведено всем пациенткам и обнаружена ДНК ВПЧ в 100% случаев. Чаще других выявлено присутствие ДНК ВПЧ 6 и 11 типов, что составило 80,2%, С меньшей частотой определялись 31,33 и 16 типы (9,9%) и ещё реже 18 тип (1,1%). Кроме того, в нашем исследовании встречались случаи сочетания двух или трех типов • ВПЧ - у 8,8% пациенток (р>0,05). В результате проведенного исследования мы можем утверждать, что наибольшую роль в поражениях вульвы у женщин играют ВПЧ низкоонкогенного риска (80,2%), что соответствует данным литературы (Ежова JI.C., 2000, Мелехова Н.Ю., 2005; Русакевич П.С., 2007).

Однако не всегда достаточно только констатировать наличие того или иного типа вируса папилломы человека, необходима и его количественная интерпретация, дающая нам возможность оценить статус вирусной ДНК, тактику лечения, а также прогнозировать развитие неоплазии (Сапрыгин Д.Б., 2005) и возможную эффективность противовирусного лечения. Высокая вирусная нагрузка - это фактор, ухудшающий эффективность противовирусной терапии. Мы посчитали целесообразным проводить определение косвенной вирусной нагрузки по низкокоонкогенным типам ВПЧ методом гибридного захвата (Digene-TecT), а по высокоонкогенным типам ВПЧ методом количественной ПЦР в режиме реального времени (Real-Time PCR). В результате было выявлено, что основное количество пациентов (70,3%) имели значимый уровень вирусной нагрузки, 7,7% больных - низкий, а 22,0% -высокий (р>0,05).

При анализе было установлено, что инфицирование 6, 11 типами ВПЧ чаще соответствует клиническим формам остроконечных кондилом и определяется уровень вирусной нагрузки значимый. Наличие 11, 16 типов и высокий уровень вирусной нагрузки характерно для плоских кондилом.

Инфицирование высокоонкогенными (16, 18) типами ВПЧ и высокая вирусная нагрузка выявляется при панилломавирусном поражении вульвы, проявляющееся в виде аномального эпителия.

Итак, метод количественного определения ВПЧ (Real-Time PCR и Digene-тест) является наиболее достоверным, эффективным и прогностически значимым в плане лечения и развития неопластических процессов.

Однако, несмотря на применение различных деструктивных методов в сочетании с противовирусными средствами широкого спектра действия, эффективность терапии ВГТЧ-поражений вульвы остается достаточно низкой, частота реиифекции и рецидивов - высокой. Учитывая, что клинические проявления ПВИ сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, возникает целесообразность обследования иммунной системы с возможным подбором иммуномодуляторов по чувствительности клеток крови. В настоящее время используется определение уровней цитокинов при применении новых иммуномодулирующих препаратов на основе рекомбинантаых цитокинов и их антагонистов для изучения фармакокинетики этих препаратов, а также их способности индуцировать синтез других цитокинов. Поэтому для определения критерия чувствительности вирусного поражения к комплексу эндогенных цитокинов (препарат Суперлимф) и обоснования адекватности его назначения при лечении мы посчитали целесообразным изучить у 39 (42,9%) пациенток с ВПЧ - поражением вульвы количественное содержание рецепторного антагониста ИЛ-1 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. На основании количественного содержания ИЛ-1 РА мы разделили пациенток основной и контрольной групп на две подгруппы, учитывая, что нормальные показатели содержания ИЛ-1РА в сыворотке крови в диапазоне от 50 до 1000 пг/мл:

А) с нормальным содержанием ИЛ-1 РА - 20 (51,3%) больных;

Б) с повышенным содержанием ИЛ-1РА -19 (48,7%) женщин.

В зависимости от этого и проводилось обследование и лечение пациенток

из 2 подгрупп.

Возрастной состав, социальный статус, гинекологический и акушерский анамнез, экстрагенитальная патология обследуемых женщин в подгруппах достоверно не отличались (р>0,05). Различную патологию вульвы в анамнезе имели 38,5% женщин, по поводу чего им проводилась в 93,3% химическая коагуляция, в основном солкодермом (92,9%), и в 6,7% криодеструкция (р>0,05). Жалобы предъявляли 69,2% пациенток, причем достоверных различий по подгруппам не было (р>0,05).

При визуальном и вульвоскопическом исследовании ПВИ в виде экзофитных кондилом была выявлена у 92,3% пациенток, в виде плоских кондилом - у 7,7% (р>0,05). Причем, у пациенток Б подгруппы ЭК составили 84,2%, среди них достоверно чаще встречались кондиломы больших размеров, в виде обширных сливных образований; в А подгруппе экзофитные кондиломы выявлены в 100,0% случаев, но меньших размеров. Субклинические проявления ВПЧ-поражения вульвы в виде плоских кондилом и единичные случаи папилломавирусного поражения вульвы, проявляющееся в виде аномального эпителия, были только у женщин Б подгруппы и составили 15,8%.

При проведении цитологического исследования мазков-отпечатков с пораженной вульвы достоверные цитологические критерии папилломавирусного поражения вульвы (койлоцитатипия) были выявлены только у 5,0% пациентки А подгруппы и у 26,3% женщин Б подгруппы, причем данные в обоих подгруппах достоверно не отличались (р>0,05).

При морфологическом исследовании прицельно взятого биоптата в А подгруппе у 45,0% пациенток отмечались явления акантоза, у 25,0% -дискератоз, 65,0% - гиперкератоз, 30,0% - паракератоз, 65,0% - койлоцитоз; в Б подгруппе выявлены явления акантоза в 57,9% случаях, дискератоз - в 57,9%, гиперкератоз - в 73.7%, паракератоз - в 63,2%, койлоцитоз - в 73,7%, а также у 7,7% женщин была выявлена VIN I (р>0,05).

При проведении ПЦР-тестирования с поражений вульвы нами выявлено,

что основное большинство пациенток А подгруппы имело инфицирование ВПЧ 6 типа (65,0%) и 11 типа (25,0%), а в Б подгруппе выявлено ВПЧ 6 типа у 57,9% пациенток, 11 типа - у 10,5%, а также 16 типа - у 10,5% и 33 типа - у 5,3% (р>0,05). Кроме того, встречались случаи сочетания двух или трех типов ВПЧ у 10,0% пациенток А подгруппы (6, 11, 33 типы) и 15,8% женщин Б подгруппы (6,16,11,31 типы).

При анализе данных количественной ПЦР и Digene-тecтa 75,0% пациенток А подгруппы и 47,4% женщин Б подгруппы имели значимый уровень вирусной нагрузки, а 10,0% больных А подгруппы и 42,1% больных Б подгруппы - высокий, причем данные в А и Б подгруппах достоверно не отличались (р>0,05).

Таким образом, у пациенток А подгруппы достоверно чаще встречались кондиломы малых размеров, ассоциированные с ВПЧ 6 или 11 типов, не имевшие при морфологическом исследовании признаков высокого онкологического потенциала, и определялся значимый уровень вирусной нагрузки. В Б подгруппе достоверно чаще имелись кондиломы больших размеров, в виде обширных сливных образований, ассоциированные с сочетанным поражением ВПЧ низкого и высокого онкологического риска, имевшие признаки вульварных ингр'¿эпителиальных неоплазий различной степени тяжести, и определялся высокий уровень вирусной нагрузки.

Так как в Б подгруппе чаще встречались кондиломы больших размеров и в виде обширных сливных образований, то 15,8% женщин была проведена комбинированная терапия и большему количеству пациентов (26,3%), чем в А подгруппе (15,0%), - радиохирургическое лечение (р>0,05).

С целью изучения заживления деструктивных ран у пациенток А и Б подгрупп нами проводилась в динамике вульвоскопия и определялись сроки отторжения струпа, краевая эпителизация, сроки полной эпителизации деструктивной раны в зависимости от способа терапии (с применением комплекса цитокинов или без него) и количественного содержания

рецспторного антагониста ИЛ-1 в сыворотке крови. Полученные данные по подгруппам представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая оценка репаратмвных процессов деструктивных ран вульвы

Скорость репаративных процессов деструктивной раны, сутки I группа п-26 II группа п-13

подгруппы: подгруппы:

Ап-15 Бп-11 Ап-5 Бп-8

Время отторжения струпа 3,53±0,62* 4,73±0,45* 6,0±1,1* 7,25±0,66*

Длительность полной эпителизации 13,47±0,62* 14,91 ±0,51* 16,8±0,98* 18,75±2,1*

*- р<0,05

Таким образом, у пациенток А подгруппы, с нормальным содержанием рецепторного антагониста ИЛ-1 в сыворотке крови, скорость заживления деструктивной раны (раннее очищение раны от некротических масс, быстрая полная эпителизация раневого дефекта) выше, чем у больных Б подгруппы, с повышенным содержанием рецепторного антагониста ИЛ-1 в сыворотке крови. При сравнении средних данных видно, что значительно снижается время заживления деструктивной раны у пациенток основной группы, которым проводилась обработка раны комплексом природных цитокинов в виде раствора «Сунерлимф», по сравнению с контрольной.

Контроль эффективности терапии проводился через 6 недель и через 6 месяцев после деструктивного лечения (табл.2). Через 1,5 месяца нормальная вульвоскопическая картина, цитограмма без особенностей и отсутствие ДНК ВПЧ в исследуемом материале подтвердили эффективность лечения в А подгруппе обоих групп в 100,0% случаев; в Б подгруппе I группы - в 81,8%, а II группы - в 75,0%. При проведении контрольного исследования методом ПЦР вирус папилломы человека в А подгруппе обоих групп выявлен не был; в Б подгруппе основной группы был выявлен в 9,1% случаев, а в контрольной - в

25,0%. Рецидива заболевания через 6 месяцев в А подгруппе не было; в Б подгруппе I группы составил 36,4% и во II - 37,5% (р<0,05).

Таблица 2.

Сравнительная оценка клинической эффективности лечения

Эффективность I группа п-26 II группа п-13

подгруппы: подгруппы:

Ап-15 Бп-11 Ап-5 Бп-8

Через 1,5 мес. абс. 15 9 5 6

% 100,0 81,8 100,0 75,0

Через 6 мес. абс. 15 7 5 5

% 100,0* 63,6* 100,0* 62,5*

*- р<0,05

Таким образом, эффективность терапии была достоверно значительно ниже среди пациенток с повышенным содержанием антагониста рецептора ИЛ-1 (через 1,5 мес. - 78,9%; через 6 мес. - 63,2%) и достаточно эффективным было лечение среди пациенток с нормальным содержанием антагониста рецептора ИЛ-1 (100,0%).

То есть, можно сделать вывод, что для улучшения результатов комплексной терапии у пациенток с повышенным содержанием антагониста рецептора ИЛ-1, имеющих чаще кондиломы больших размеров, в виде обширных сливных образований, ассоциированные с сочетанным поражением ВПЧ низкого и высокого онкологического риска, с морфологическими признаками вульварных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести, и высоким уровнем вирусной нагрузки, необходимо проводить деструкцию на большую глубину, применять комбинированное деструктивное лечение, а также назначать большее количество сеансов иммуномодулирующей терапии. Назначение комплекса природных цитокинов в данном случае нецелесообразно.

Исходя из всего вышесказанного, становится понятным, что подходы к

ведению пациенток с ВПЧ-поражением вульвы должны быть индивидуальными в каждом конкретном случае. Используемый нами алгоритм диагностики позволяет выбрать адекватный метод лечения.

Сущность разработанного нами комплексного метода лечения, состояла в том, что пациенткам основной группы проводилась лазерная или радиохирургическая деструкция с последующей обработкой раневой поверхности вульвы природными цитокинами в виде раствора препарата «Суперлимф» (0,1 мг) в количестве 1,0 мл на однократное использование ежедневно 1 раз в сутки в течение 10 дней. Биологический эффект цитокинов обусловлен входящими в него интерлейкинами, вызывающих стимуляцию Т- и В-лимфоцитов, фибробластов, макрофагов, клеток фагоцитарного ряда (нейтрофилов и моноцитов), продукцию клетками собственных цитокинов (ИЛ-1, ФИО), повышающих выработку иммуноглобулинов, оказывающих противобактериальное и противовирусное воздействие, а также хороший репаративный эффект (Ковальчук Л.В., 2003). Именно поэтому нами был выбран природный комплекс цитокинов в качестве дополнительного препарата для лечения ВПЧ-поражений вульвы.

При анализе сравнительных особенностей течения репаративных процессов в каждой из групп нами отмечено ускорение процессов заживления деструктивной раны в первой группе по сравнению со второй. Контроль за течением репаративных процессов проводился путём клинического наблюдения, цитологического исследования мазков-отпечатков с раневой поверхности на 4-5, 7-9, 14-15, 17-19 сутки после деструкции и через 1,5 и 6 месяцев с целью выявления рецидива.

Согласно данным, полученным нами при проведении исследования, полное отторжение струпа в основной группе больных, которым после проведения деструкции назначался комплекс цитокинов в виде раствора «Суперлимф», происходило в среднем на 4,25±0,69 сутки, средний срок эпителизации составил 14,41±0,96 суток; в контрольной группе полное

отторжение струпа - на 6,5±1,02 сутки, полная эпителизация - на 17,60±1,67 сутки (р<0,0005).

Таким образом, при сравнении средних данных видно, что значительно снижается время заживления деструктивной раны (раннее очищение раны от некротических масс, быстрая полная эпителизация раневого дефекта) у пациенток основной группы, которым проводилась обработка раны комплексом эндогенных цитокинов в виде раствора «Суперлимф», по сравнению с контрольной, так как при назначении после деструкции КПЦ наблюдалась более активная макрофагальная реакция; фибробласты, привлеченные в большом количестве, обеспечивали более интенсивный синтез и раннее включение коллагена, что ускоряло созревание грануляционной ткани и эпигелизацию раны. А также улучшалась местная микроциркуляция, создавая дополнительные благоприятные условия для течения раневого процесса (Калоева З.В., 2004; Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 2000).

Основным результатом исследования была клиническая эффективность лечения, которая у пациенток с местным назначением КПЦ составила 96,7%, а в группе женщин, которым проводилось только деструктивное лечение, -86,7%. Контроль эффективности терапии проводился через 6 недель и через 6 месяцев после деструктивного лечения (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная оценка клинической эффективности лечения

Эффективность I группа п-61 II группа п-30

Через 1,5 мес. абс. 59 26

% 96,7 86,7

Через 6 мес. абс. 58 23

% 95,1* 76,7*

Примечание. *- р< 0,05

Нормальная вульвоскопическая картина, цитограмма без особенностей и отсутствие ДНК ВИЧ в исследуемом материале подтверждало эффективность лечения. При проведении контрольного исследования методом ПЦР вирус папилломы человека был выявлен в основной группе в 3,3% случаев, а в контрольной - в 10,0% случаев. Рецидив заболевания через 6 месяцев составил 4,9% - в I группе и 23,3% - во II (р<0,05).

Таким образом, применение комплексного метода лечения папилломавирусной инфекции вульвы, включающий в послеоперационном периоде обработку деструктивной раны природной композицией цитокинов в виде раствора «Суперлимф», позволило ускорить процессы репарации раневого дефекта вульвы, а так же повысить эффективность лечения за счет противоспалительного и противовирусного воздействия, являясь в то же время простым и безопасным.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость папилломавирусной инфекцией вульвы по данным женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска составляет 24,7 на 100 ООО женщин, в структуре гинекологической патологии - 15,6%, в структуре патологии вульвы - 35,0%.

2. При поражении вульвы вирусом папилломы человека 6 или 11 типов характерно: кондиломы небольших размеров, рецидивирующие кондиломы, не имеющие при морфологическом исследовании признаков высокого онкологического потенциала, у которых определяется значимый уровень вирусной нагрузки и нормальное содержание антагониста рецептора интерлейкина-1. При поражении вульвы вирусом папилломы человека высокого онкологического риска (16, 18, 31, 33 типы) характерно: кондиломы больших размеров, плоские кондиломы, имеющие морфологические признаки вульварных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести, у которых выявляется высокий уровень вирусной нагрузки и повышенное содержание антагониста рецептора интерлейкина-1.

3. Установлено, что эффективность комплексной терапии с применением деструктивных методов лечения и местно природных цитокинов достоверно ниже среди пациенток с повышенным содержанием (>1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 (через 1,5 мес. - 78,9%; через 6 мес. - 63,2%), чем среди женщин с нормальным содержанием (от 50 до 1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 (100%).

4. Эффективность лечения папилломавирусной инфекции вульвы достоверно выше при комплексной терапии, включающей деструктивные методы терапии (СОг-лазерная вапоризация патологического очага или радиохирургическое лечение) и обработку деструктивной раны в послеоперационном периоде природными цитокинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с папилломавирусной инфекцией вульвы следует проводить комплексное обследование с применением вульвосконии, патоморфологического исследования и типирования вируса папилломы человека методом количественной полимеразной цепной реакции.

2. Для подбора адекватного метода иммунотерапии необходимо определение количественного содержания антагониста рецептора интерлейкина-1 в сыворотке крови у пациенток с различными формами поражений вульвы, ассоциированных с вирусом папилломы человека.

3. После хирургического лечения с целью улучшения репаративных процессов при кондиломах небольших размеров, рецидивирующих, обусловленных вирусом папилломы человека 6 или 11 типов, кондиломах не имеющих морфологических признаков высокого онкологического потенциала, с нормальным содержанием (от 50 до 1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 и значимым уровнем (от 103 до 105 копий гена/мл) вирусной нагрузки рекомендуется применение природного комплекса цитокинов ксеногенного происхождения в виде раствора «Суперлимф» (0,1 мг) в количестве 1,0 мл на однократное использование ежедневно 1 раз в сутки в

течеиие 10 дней.

4. При кондиломах больших размеров, плоских кондиломах и поражении вульвы с атипическим эпителием, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого (16,18, 31, 33) онкологического риска, с морфологическими признаками вульварных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести, с повышенным содержанием (>1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 и высоким уровнем (>105 копий гена/мл) вирусной нагрузки для улучшения результатов лечения необходимо применять комбинированную терапию (радиохирургическое лечение и СОг-лазерная вапоризация патологического очага), проводить деструкцию на большую глубину, а также назначать иммуномодулирующую терапию не менее 15-20 дней. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гурова Т.Ю., Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Мелехова Н.Ю. Некоторые иммунологические аспекты рецидивирующего кондиломатоза наружных половых органов // Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2006. - С. 367-368.

2. Гурова Т.Ю., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю. Оптимизация деструктивного лечения остроконечных кондилом вульвы и промежности // Материалы Международного Конгресса "Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний". - Москва, 2003. - С. 68.

3. Гурова Т.Ю., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю., Киракосян Л.С. Оптимизация лечения ВПЧ-поражений вульвы // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2008. - № 4. - С. 38-40.

4. Гурова Т.Ю., Иванян А.Н., Крюковский С.Б., Мелехова Н.Ю. Оптимизация лечения поражений наружных половых органов вирусом папилломы человека // Материалы 5-го Российского форума "Мать и дитя". - Москва, 2003. - С. 340.

5. Гурова Т.Ю., Иванян А.Н., Мелехова Н.Ю. Оптимизация лечения поражений наружных половых органов вирусом папилломы человека // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 4. - С. 57-58.

ГУРОВА Татьяна Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ВУЛЬВЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.01.2009. Формат 60x84x1/16 Бумага офсетная №1. Печать офсетная. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 54

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Поражения вульвы встречаются в клинической практике относительно часто и представляют интерес для дерматовенерологов, онкологов, акушеров-гинекологов и врачей ряда других специальностей. Но, несмотря на это, длительное время многим вопросам патологии вульвы уделялось мало внимания в отечественной литературе [76]. Неуклонно растет количество больных этой группы, что связано, в первую очередь, с увеличением числа инфицированных вирусами папилломы человека и простого герпеса (Манухин И.Б. и др., 2002; Роговская С.И., 1997; Cubie Н.А., Seagar A.L., 2000).

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем [42, 44, 64]. Ежегодно в мире выявляется около 30 миллионов новых случаев генитальной папилломавирусной инфекции (Гуменюк Е.Г., 2003), особенно высоко ее количество среди молодых людей [4, 27, 59, 80, 191]. Контагиозность вирусов папилломы человека высока и контакты с заболевшими в 46-67% случаев приводят к заражению партнера [18, 76].

Основными проявлениями папилломавирусной инфекции наружных половых органов являются ее клинические формы в виде остроконечных, плоских кондилом и вестибулярного папилломатоза. Наиболее распространенные - остроконечные кондиломы (ОК) аногепитальной области, частота которых, по данным статистики Минздрава РФ, в 2001 г. составляла 26 на 100 000 населения [27, 70]. В 2005 г. в России частота заболевания аногенитальными бородавками составила 32,1 на 100 000 населения [67].

Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, связана не только с тем, что ВПЧ-инфекция является сексуально-трансмиссивным заболеванием, но и с тем, что вирусы могут вызывать предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у женщин и мужчин. Это связано с их способностью вызывать пролиферацию в эпителии кожи и слизистых оболочек (Русакевич П.С., 2007; Dias Е.Р., Gouvea A.L., Eyer С.С., 1997). Таким образом, своевременная диагностика и адекватная терапия папилломавирусных поражений гениталий является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой [2, 7, 18, 22, 45, 86].

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов рак вульвы (РВ) занимает четвертое место (после рака шейки матки, тела матки и яичников), составляя 3-8%. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей вульвы является одной из наиболее актуальных и трудных проблем клинической онкологии [42, 76].

Ряд исследователей (Syrjanen и Syrjanen, 2000) полагает, что развитие диспластических изменений покровного эпителия вульвы и около 10-15% всех раковых заболеваний человека связаны с папилломавирусами [4, 10, 22]. На фоне хронической остроконечной кондиломы вульвы, вызываемой ВПЧ, при гистологическом исследовании часто находят участки плоскоклеточного рака вульвы (Ашрафян J1.A., Харченко И.В., 2000). По данным J. Favreau (1985), у пациенток, страдающих раком вульвы, в 50% случаев выявляется ВПЧ, в 60% -ВПГ [42]. Поражение вульвы часто сочетается с аналогичными или более тяжелыми диспластическими изменениями эпителия шейки матки, а также с остроконечными кондиломами [66]. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что дополнительные очаги папилломавирусной инфекции во влагалище или шейке матки имеют 85% пациенток с типичными остроконечными кондиломами вульвы и промежности и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (CIN) различной степени тяжести (Прилепская В.Н., Роговская С.И., 2000; Grinberg G., Spitzer М. и еоавт., 1990).

В связи с вышеизложенным, разработка комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при данной инфекции, поиск и клиническая оценка эффективности новых препаратов для лечения клинических проявлений заболеваний наружных половых органов, обусловленных вирусом папилломы человека, перспективны и актуальны.

Развитие патологии, обусловленной вирусом папилломы человека, является состоянием организма при котором изменяются все звенья иммунитета (Мапухин И.Б., Минкина Г.М., Пинегин Б.В. и др., 1998; Мелехова Н.Ю., 1997), а наибольшей иммуносупрессии подвергается местный иммунитет, выражающийся в снижении количественного содержания секреторных иммуноглобулинов, а также снижение уровня спонтанного и индуцированного ФНО-а [23, 24, 44]. Изменение местного гомеостаза влагалища, вульвы, шейки матки оказывает влияние на состояние макроорганизма, поэтому кондиломы имеют рецидивирующее течение. Так как развитие папилломавирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, то это обусловливает необходимость иммунокоррекции (Бебнева Т.Н., 2007; Полякова В.А., 2004; Роговская С.И., 2000; Bosch А., 2005).

Применение иммуномодуляторов в виде природного комплекса цитокинов является методом, обладающим иммуностимулирующим воздействием на различные звенья иммунитета. Комплекс естественных цитокинов широко применяется в медицине (в офтальмологии, хирургии, аллергологии) для лечения различных иммунодепрессивных состояний, как ранозаживляющее и коррегирующее средство [29, 30]. В акушерстве и гинекологии изучено влияние естественного комплекса цитокинов на течение репаративных процессов ран промежности, передней брюшной стенки, трещин сосков, послелазерных ран на шейке матки, а также на течение воспалительного процесса в матке после акушерских и гинекологических операций. Положительными моментами цитокинотерапии является физиологичность и своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний [24, 45, 83].

Общеизвестно и подтверждено рядом исследований, что ксиногенные цитокины в виде препарата «Суперлимф», оказывают выраженное иммуномодулирующее и противовирусное воздействие (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 2000). Суперлимф является стимулятором функциональной активности фагоцитов (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО), регулирует миграцию макрофагов и лейкоцитов, способствует гибели внутриклеточных паразитов, индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов; регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов, а также обладает антиоксидантной активностью. В результате активируются репаративные процессы, быстро купируются воспалительные реакции, стимулируется эпителизация, регулируется образование рубцовой ткани, предупреждая формирование грубых рубцов. Важным аспектом действия комплекса цитокинов является и контроль спектра микрофлоры (бактерии, внутриклеточные патогены, в том числе вирусы), что подтверждается положительным лечебным эффектом при некоторых бактериальных и вирусных инфекциях. Противовирусная активность Суперлимфа обусловлена комплексом природных цитокинов, входящих в его состав, в частности ФИО и ИЛ-1, в связи с прямым ингибирующим действием препарата на репликацию вируса и опосредованным через активацию цитотоксических" клеток-эффекторов - макрофагов, естественных киллеров [29, 30, 57, 83].

Учитывая, что клинические проявления ПВИ сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, возникает целесообразность обследования иммунной системы с возможным подбором иммуномодуляторов по чувствительности клеток крови [27]. В настоящее время используется определение уровней цитокинов при применении новых иммуномодулирующих препаратов на основе рекомбинантных цитокинов и их антагонистов для изучения фармакокинетики этих препаратов, а также их способности индуцировать синтез других цитокинов.

Вопрос о тактике ведения пациенток с заболеваниями, вызванными ВПЧ, остается дискутабельным. Некоторые авторы полагают, что тактика должна быть выжидательной с регулярным контролем. Другие исследователи предлагают применять местное лечение (электро-крио-лазеро-химиокоагуляция кондилом), третьи - системное (химиопрепаратами, интерфероном и его индукторами, адаптогенами и т.д.), четвертые — обсуждают положительные результаты комплексной терапии ПВИ [119, 172]. Однако эффективность терапии остается низкой, а частота рецидивирования - высокой [6, 18, 59, 70].

Многими исследователями предлагаются различные комплексные методы лечения папилломавирусных поражений гениталий, чаще всего включающие в себя сочетание ССЬ-лазерной деструкции с применением различных иммунотропных препаратов, что позволяет повысить эффективность лечения до 84-92%. Сущность этих методик заключается в назначении иммуномодуляторов местно (свечи: виферон, реаферон; аппликации с человеческим лейкоцитарным интерфероном) или системно (перорально ликопид; в инъекциях: интрон-А, человеческий лейкоцитарный интерферон) до или после деструктивных методов лечения [23, 24, 38, 45].

Одним из перспективных направлений поиска наиболее эффективной комплексной методики является разработка простого и безопасного метода с использованием препаратов, которые позволили бы разумно ограничить фармакологическую нагрузку, предупредить аллергические и иммуносупрессивные эффекты и при этом повысить эффективность терапии.

Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что для повышения эффективности лечения папилломавирусной инфекции вульвы могла бы успешно применяться природная композиция цитокипов (в виде препарата «Суперлимф») в сочетании с СОг-лазерной вапоризацией или радиохирургическим методом. Однако неудачные попытки терапии некоторых форм ПВИ, ставят задачи изучения механизма блокировки воздействия цитоинов на уровне рецепторного аппарата. Возможно, при определении количественного содержания рецепторного и антагонистов рецепторного состава цитокинов появится возможность адекватного подбора метода терапии. В доступной литературе нами не найдено сведений о состоянии данных систем у больных с ВПЧ-поражением вульвы, что и определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов комплексного лечения поражений вульвы вирусом папилломы человека.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить частоту и распространенность папилломавирусной инфекции вульвы среди женщин г. Смоленска.

2. Выявить особенности различных форм поражения вульвы вирусом папилломы человека в зависимости от клинико-иммунологических критериев.

3. Установить диагностическую ценность определения иммунологических маркеров (количественное содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1) для оптимизации комплексного лечения препаратами естественных цитокинов.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод терапии с применением деструктивных методов лечения (СОг-лазерной вапоризации или радиохирургического метода) и местного назначения природных цитокинов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлены комплексные диагностические критерии папилломавирусной инфекции вульвы.

Изучено количественное содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1 у пациенток с различными формами поражений вульвы, вызванных вирусом папилломы человека.

Определена высокая эффективность комплексного лечения папилломавирусных поражений вульвы с применением деструктивных методов терапии в сочетании с последующим использованием естественных цитокинов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявленные комплексные диагностические критерии, определение вирусной нагрузки, показатели количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 у больных с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяют определить риск развития онкопатологии вульвы, выбрать тактику ведения и адекватный метод иммунотерапии.

На основании молекулярно-биологических и иммунных данных разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения патологии вульвы, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с применением СОг-лазерной вапоризации или радиохирургического метода в сочетании с последующим местным использованием естественных цитокинов для повышения эффективности терапии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее информативным для диагностики папилломавирусной инфекции вульвы является комплексное использование вульвоскопического, патоморфологического исследований в сочетании с методом количественной полимеразной цепной реакции.

2. Определение в предоперационном периоде количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке крови у пациенток с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяет дифференцировать включение природных цитокинов в комплексную терапию.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС; совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Смоленск, 2008); на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2004); на научно-практической конференции молодых учёных Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2003); на заседании научного общества акушеров-гинекологов Смоленской области (Смоленск, 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанный метод и методические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику женской консультации и гинекологического отделения МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично было проведено обследование 649 пациенток женской консультации с различной патологией вульвы, из них включены в исследование 91, которым были проведены осмотр, анкетирование, комплексное обследование (гинекологическое исследование; вульвоскопия; забор мазков на флору и цитологию; обследование на ИППП; взятие биопсии для гистологического исследования; количественное определение ВПЧ методами Real-Time PCR или Digene-TecT, определение количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке крови методом ИФА, деструктивное лечение (С02-лазерная вапоризация или радиохирургическое). Затем осуществлялось динамическое наблюдение за течением репаративных процессов на 4-5, 7-9, 14-15, 17-19 сутки после деструкции и оценивалась эффективность лечения через 1,5 и 6 месяцев путем проведения вульвоскопического, цитологического исследований и ПЦР-диагностики. В течение 10 дней после деструкции 61 пациентке производилась обработка раны комплексом природных цитокинов. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, разработанная автором.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 95 отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость папилломавирусной инфекцией вульвы по данным женской консультации МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска составляет 24,7 на 100 ООО женщин, в структуре гинекологической патологии -15,6%, в структуре патологии вульвы - 35,0%.

2. При поражении вульвы вирусом папилломы человека 6 или 11 типов характерно: кондиломы небольших размеров, рецидивирующие кондиломы, пе имеющие при морфологическом исследовании признаков высокого онкологического потенциала, у которых определяется значимый уровень вирусной нагрузки и нормальное содержание антагониста рецептора интерлейкина-1. При поражении вульвы вирусом папилломы человека высокого онкологического риска (16, 18, 31, 33 типы) характерно: кондиломы больших размеров, плоские кондиломы, имеющие морфологические признаки вульварных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести, у которых выявляется высокий уровень вирусной нагрузки и повышенное содержание антагониста рецептора интерлейкина-1.

3. Установлено, что эффективность комплексной терапии с применением деструктивных методов лечения и местно природных цитокинов достоверно ниже среди пациенток с повышенным содержанием (>1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 (через 1,5 мес. - 78,9%; через 6 мес. - 63,2%), чем среди женщин с нормальным содержанием (от 50 до 1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 (100%).

4. Эффективность лечения папилломавирусной инфекции вульвы достоверно выше при комплексной терапии, включающей деструктивные методы терапии (СОг-лазерная вапоризация патологического очага или радиохирургическое лечение) и обработку деструктивной раны в послеоперационном периоде природными цитокинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенткам с папилломавирусной инфекцией вульвы следует проводить комплексное обследование с применением вульвоскопии, патоморфологического исследования и типирования вируса папилломы человека методом количественной полимеразной цепной реакции.

2. Для подбора адекватного метода иммунотерапии необходимо определение количественного содержания антагониста рецептора интерлейкина-1 в сыворотке крови у пациенток с различными формами поражений вульвы, ассоциированных с вирусом папилломы человека.

3. После хирургического лечения с целью улучшения репаративных процессов при кондиломах небольших размеров, рецидивирующих, обусловленных вирусом папилломы человека 6 или 11 типов, кондиломах не имеющих морфологических признаков высокого онкологического потенциала, с нормальным содержанием (от 50 до 1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 и значимым уровнем (от 100 до 300 RLU) косвенной вирусной нагрузки рекомендуется применение природного комплекса цитокинов ксеногенного происхождения в виде раствора «Суперлимф» (0,1 мг) в количестве 1,0 мл на однократное использование ежедневно 1 раз в сутки в течение 10 дней.

4. При кондиломах больших размеров, плоских кондиломах и поражении вульвы с атипическим эпителием, ассоциированных с вирусом папилломы человека высокого (16, 18, 31, 33) онкологического риска, с морфологическими признаками вульварных интраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести, с повышенным содержанием (>1000 пг/мл) антагониста рецептора интерлейкина-1 и высоким уровнем (>105 копий гена/мл) вирусной нагрузки для улучшения результатов лечения необходимо применять комбинированную терапию (радиохирургическое лечение и С02-лазерная вапоризация патологического очага), проводить деструкцию на большую глубину, а также назначать иммуномодулирующую терапию не менее 15-20 дней.