Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клинико-иммунологическая эффективность хирургической коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

РГВ од

На правах рукописи

мДи

АБРАМОВ Караман Сергеевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ДВУСТОРОННЕГО ПУЗЫРИ о-МОЧЕТОЧИИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Москва 1994

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии РАМН.

Н а у ч и ы е р у к о в о д и т с л и: доктор медицинских наук, профессор В. В. Ботвиньева, Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор А. П. Ерохин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е. Л. Вишневский,

доктор медицинских паук, профессор Л. Т. Теблоева.

Ведущая организация—Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится « (. /» 1994 г.

в « ./1)'» часов на заседании специализированного совета

Д 001 24.01 в НИИ педиатрии РАМН' по адресу: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан « /3. » . . 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета . кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

Актуальность проблемы. Пузырно-мочеточникокый рефлюкс (ПМР) возникает вследствие нарушсик« замнкатсльиой функции ночеточпиково-пузырпого сегмента, является одной из частых аномалий развития моченыделительиой системы и занимает одно «з основных мест в структура урологических и нефрологических заболеваний детского возраста (от 35% до 68%).

ПМР приводит х Нарушению-уродинамики, что в свою очередь создает условия для развития хронического пиелонефрита и его осложнений — сморщивания почек, хронической почечной недостаточности (Е.Л.Вишневский, 1982; С.Я.Долецкий, А.И.Клембовский, В.Г.Гельдт, 1985; П.К.Янык, В.Звара, 1990; Ю.М.Ахмедон, 1992;). Этим определяете« исключительная актуальность проблемы ПМР у детей.

Особое значение имеет двусторонний ПМР, так как клинические наблюдении показывают, что вероятность более тяжелого течения болезни, возникновения осложнений при этом значительно выше. Прогноз дли больного при двустороннем поражении менее благоприятен.

В работах ряда авторов была показана роль иммунобиологических механизмов и развитии хронического инструктивного пиелонефрита (Л.Т.Теблоена, 1984; Ю.М.Ахмедон, 1985, 1992; Р.Т.Габибли, 1987). Однако до настоящего времени особенности фенотипа детей с двусторонним ПМР и их иммунный статус практически не изучены.. Не разработана также четкая тактика их хирургического лечения.

Более изученной иредетинлнется этиологическая структура хронического обструктинного пиелонефрита, однако ее особенности при двустороннем поражении не описаны.

В свяли с этим изучение у детей с двусторонним ПМР этиологических, клинических, фепо^инических и иммунолмги-

ческих механизмов »имеет большое значение, так как позволит усоврешенствовать способы хирургического лечение этой патологии.

Цель исследования: определите эффективность хирургической коррекции двусторонних пузырно-мочеточниковых реф-люксов у детей с учетом клинических и иммунобиологических показателей.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и фенотипические особенности детей с двусторонним пузырно-мочеточникочым рсфлюхсом.

2. Разработать тактику оперативных вмешательств у детей при этой патологии.

3. Оценить эффективность хирургической коррекции двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса по непосредственным и отдаленным результатам.

4. Оценить состояние иммунной системы ребенка и микробного пейзажа мочи до и после оперативного вмешательства у детей с двусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Научная новизна. Впервые с помощью клинических, иммунологических, микробиологических и генетических методов дана комплексная характеристика детей с двусторонним ПМР.

Установлено, что у детей с двусторонним ПМР имеется ряд характерных фенотипических признаков: половой диморфизм (болеют в основном девочки — 91%), преобладание детей с низкими массо-ростовыми показателями при рождении и дискор-релитивным типом внутриутробного развития. Не нышмено различий по группам крови системы ABO и Rhesus между детьми с двусторонним ПМР и контрольной группой здоровых детей.

У детей с двусторонним ПМР доказано нарушение клеточного иммунитета как с помощью общепринятых методов E-РОК, РБТЛ

а ФГА, абсолютные значения которых оказались сниженными но се периоды наблюдения, та» и с помощью выявления маркеров убнопуляций Т-лимфоцито1 (CD3, CD4) которые также были иже контрольных значений.

Снижение показателей клеточного иммунитета, вы а пленное у етей с двусторонним ПМР я отдаленные сроки наблюдения, охраняется и через 6 мес. — 5 лет. Наличие фенотиинческнх 'собешшстей и стойкое снижение иммунологических показателей ' детей с двусторонним FlNiP позволяет выдвинуть гипотезу о ■рожденном характере этих нарушений, ассоциирующихся с |,сфсктами в пузырно-мочеточниконом сегменте.

В этиологии хроническ< га обструктиниого пиелонефрита при *вустороннем ПМР доказана роль Escherichia Coli, которая выделялась более чем в половине случаев в монокультуре и ас-:оциациях с другими бактериями.

Доказано, что оперативное вмешательство приводит к снижению высеваемости Escherichia Coli, 11ц смену которой приходит Pseudomonas aeruginosae у '/3 больных и еще у '/з — другие бактерии: Citrobacter freundii, Enierobacter cloacae, Serralia mar-ccscens, Proteus.

Наличие у детей с двусторонним ПМР и обструктинным пиелонефритом стойких иммунологических нарушений ставит вопрос о целесообразности пронсдскии терапии, направленной на улучшение иммунного статуса кик перед операцией, так и в послеоперационном периоде с целью предупреждения обострений хронического пиелоиефрита и уменьшения, в дальнейшем, развития сморщивании почки.

Доказана высокая эффективность (98%) примененного нами модифицированного вариинта операции Коэна, производимой одномоментно на обоих мочеточниках путем их перемещения в

едином подслизистом туннеле, что сникает травматичносгь уменьшает объем операции.

Практическая значимость. При 'двустороннем ПМР у дет ei ранними диагностическими симптомами являются иаличи дизуркческих расстройств, боли п животе, изменения в моч (лейкоцитурия, протеинурия), повышение температуры тела.

При диагностике двустороннего (IMP у детей следует учи тывать возможность наличия цистита (35,6%), иейрогеииоп моченого пузыря (36,7%) и раннего развития осложнения смор щипаннем почки (46,7%), которое при двустороннем процесс наблюдается в 1,63 раза чаще, чем у детей с односторонним ПМР У девочек двусторонний ПМР в основном встречается в дошкольном и раннем школьном возрасте, поэтому необходим! проводить диспансеризацию этого контингента детей с цельх выявления врожденных аномалий развитии мочевыводящих nyiei и предупреждения у них раннего сморщивания почки.

Высокая эффективность модифицированного метода Коэнс позволяет считать его методом выбора у детей с двусторонниь ПМР.

Учитывая наличие стойких иммунологических нарушений выявленных у детей с двусторонним ПМР, рекомендуется проводить таким больным иммунологическое исследование.

Внедрение в практику. Разработанные критерии диагностик* и модифицированный метод оперативного лечения детей « двусторонним ПМР внедрены в отделении урологии, лаборатории микробиологии и поликлиническом отделении НИИ педиатрии РАМН, отделе урологии к клинической нефрологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ Россиь.

Материалы диссертации включены в учебные курс для студентов кафедры Факультета послевузовского профессионального

образования Московской мсднцикской академии им. И.М.Сеченова.

Материалы диссертации обсуждены на конференции но проблемам хирургии (г.Тарту, 1989), на конференции молодых ученых НИИ педиатрии РАМН (Москва, 1990).

Критерии диагностики ч модифицированный метод хирургического лечении (операция Ковна) детей с двусторонним Г1МР, могут быть внедрены а специализированных урологических, неф-рологических отделениях детских больниц и детских поликлиниках.

Структура дисертации. Диссертационная работа изложена на страницах машиной.юного текста, состоит из введении, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, указатели литературы, включающего 62 отечественных и 86 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 2? таблицами, 3 рисунками, выписками из историй болезни детей с двусторонним ПМР.

Объем и методы исследования. В основу диссертационной работы, согласно поставленным цели и задачам исследовании, положены результаты исследований (клинических, генетических, бактериологических, иммунологических и других), проведенных у 90 больных с двусторонним ПМР в возрасте от 8 месяцев жизни до 12 лет. Все дети находились на лечении в отделении урологии НИИ педиатрии РАМН (руководители — доктор медицинских наук, профессор П.К.Яцык с 1983 по 1992 г., а с 1992 - но настоящее времн — Лауреат Государственной премии, доктор медицинских паук, профессор А.П.Ерохин).

Микробиологические и иммунологические показатели изучали в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН (руководитель — доктор медицинских паук, профессор В.В.Ботвиньева), Феиотипические характеристики детей с двусто-

ронпим ПМР оценивались с помощью заведующего кафедрой педиатрии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова дохтора медицинских наук, профессора О.К.Ботвиньева.

Исследования проводили в динамике заболевания: до операции, на 7 и 14 сутки после оперативного вмешательства. 33 ребенка обследованы в катампезе через 6 месяцев - 5 лег.

Для диагностика заболевания использованы, наряду с клиническими, биохимические, иммунологические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические и функциональные методы.

Исследовг/ли анализы крови и мочи (общий, но Аддису-Какковскому, проба Зимиицкого). Решающими исследованиям;; при двустороннем ПМР были рентгенологические (экскреторная урография и цистоуретрографим) и ультра -»муковые исследовании. Немаловажную роль и постановке дис";:оза имели цистоскош:-ческио методы, микционнаи цистоуретрсгрнфия, уродинамические и радиоизотонные иследования.

Бактериурию выявляли с помощью трехкратно!« посева мочи, причем у девочек мочу из мочевого нулырк собирали стерилыилм катетером, а у мальчиков при обычно« мочеиспускании из средней струи, 10^ и более бактерий в 1 мл мочи при трехкратном посеве считали этиологически значимыми.

Посев мочи проводили количестоенным методом. Использовали питательный агар с 5% содержанием донорской кронн человека в качестве питательных сред.

Бактерии семейства Еп1сгоЬас1еписеае идентифицировали соглисио международной классификации.

- Другие микроорганизмы идентифициронали согласи;) приказу МЗ СССР К» 535 от 22 апреля 1985 г. "Об унификации

микробиологических методов исследования, применяемых в лабораториях" .

Чувствительность выделенных микроорганизмов к различным химиопрепаратам определяли согласно методическим указаниям "Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" (Москва, •1934 г. МЗ СССР).

В настоящей работе использованы как общепринятые иммунологические методы, так и ряд тестов, которые еще не нашли широкого применения.

Использование микрометодов позволило провести одномоментные исследования асах изучаемых показателей иммунитета в 3-5 мл крови. Для изучения клеточного эвена иммунитета исследовали Т-лимфоциты методом спонтанного розетхообрази-вания с эритроцитами барана (Е-РОК.) по М.ДошЫ е1 а1. (1972). Препараты фиксировали глютаральдегидом, окрашивали метнло-ным зеленым. Процент розеткообраэующих хлетох вычисляли при подсчете 500 лимфоцитов.

Функциональную активность Т-лимфоцитов изучали в реакции бласткой трансформации лимфоцитов (РБТЛ) под влиянием фитогемагглютипина (ФГА.) (Англия) (по методу Р.Мо\уе11, (1960).

Количественное и функциональное определение 'Г-лимфоцитов проводили с учетом т поситсльных и абсолютных значений. Для этого в каждом образце кроаи параллельно подсчитывали уровень лейкоцитов н процент лимфоцитов, затем определяли абсолютное значение лимфоцитов, а зная его, и абсолютное значение Т-клеток и РБТЛ на ФГА.

Рецепторный состав Т-лимфоцитов изучали с номощыо применения панели мопоклопальных антител тестом непрямой

иммунофлюоресценции. Ипользовали моноклональиые антитела к дифференцировочным антигенам зрелых Т-лимфоцитов (CD3), хелперио-индукториых лимфоцитов ' (CD4) и супрессорно-пито-токсических клеток (CDs). '

Состояние гуморального иммунитета оценивали по уровню основных классов иммуноглобулином. G, А, М в крови методом радиальной иммунодиффузии я агаре. Difco (США) по J.Mancíni et al. (1965) с использованием отечественных антисывороток и стандартов.

Кроме того исследована функциональная активность нейтро-филов с помощью НСТ-теста в реакции восстановления нитро-синего тетраэолия в модифицированном в лаборатории микробиологии НИИ педиатрии РАМН методе М.Е.Виксмана* и В.И.Маянского (1979). В стимулированном варианте использован штамм Serratia marcescens.

Иследонали также группы крови систем ABO и Rhesus, массо-ростовыс показатели детей при рождении в качестве фено-типических признаков.

Результаты исследований приведены в международной системе единиц (СИ) (ГЛипперт, 1980) и обработаны методами вариационной статистики (В.Ю.Урбах, 1964; Н.А.Плохинский, 1970).

Вычисляли: М - среднее значение признака; m — его ошибку; S—стандартное отклонение. Использованы также методы корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции.

Нормативы, использованные в работе. Для сравнения показателей гуморального и клеточного иммунитета использованы нормативы, полученные в лаборатории микробиологии и иммунологии НИИ педиатрии РАМН: для иммуноглобулинов сыворотки

крови в, А, М (Т.В.Фоккной с соавт., 1974), для Т-лимфоцитоа в РБТЛ на ФГА (В.В.Ботвиньеной с соавт., 1982).

Контрольной группой пои анализе фенотнпичсских особенностей у детей с двусторонние ПМР служили 513 здоровых детей, наблюдавшихся О.К.Ботвишч.вым (1985).

Результат:;! исследования

Распределение детей с /.вусторонним ПМР в зависимости от пола и возраста представлено на рисунках 1 и 2.

Как видно из рис. 1 матьчикои было 8 (9%), девочек — 82 (91 %) '. Соотношение мальчиков к девочкам 1:10,2. Как видно из рис. 2, основную массу детей составили дети раннего возраста от 2 до 7 лет. Однако было 3 ребенка до I года (8-10 месяцев) и 6 детей 1 года. 70,3% детей били дошкольного возраста. Начинай с 8 лет идет постепенное снижение, старше 12 лет дети не выя влились.

В семейном анамнезе детей с двусторонним ПМР н половине случаев ист ручались сердечно-сосудистые заболевании я гипертоническая болезнь (49,4%). На втором месте но встречаемости находится заболевания кочек: пиелонефрит, мочекаменная болезнь (21,1%), затем заболевания органон пищеварительной системы (17,8%) и злокачественные новообразования (11,1%).

При анализе акушерского анамнеза выяснилось, что более чем у половины матерей беременность осложнялась токсикозом. При атом токсикоз \ половины беременности выявлен в 40,6% случаев, второй — ь 14,4%, У '/з матерей были выявлены заболевания воспалительного характера, промышленные вредности и отмечено употребление лекарственных препаратов.

Выявлены фенотлмичесхио особенности детей с двусторонним ПМР: половой диморфизм (болеют и 91% случаен девочки), нреобладгшие детей с низкими массо-ростовыми показателями при

... -X..

В« девочки

Ш« мальчики

Ч

91XI

и

- I

V-——Ч- ±1 У

V-^

ч"

число детей »ОН

Рис. 1.

Распределение детей с двусторонним ПМР в зависимости от пола

и I .......

~1-1 —-—I-1--г-

3 4

« 7 8 9 10 11 12 Рис. 2.

Распределение детей с двусторонним ПМР но возрасту

возраст 1Л

6

4

рождении и дискоррелативным типом развития (М°/М+; М"/М°; . М"'7М"; М-/М+, где M —длина тела/М — масса тела). Все это свидетельствует о нарушении внутриутробного развития детей с двусторонним ПМР. Выявленные отклонения в развитии носят выраженный днсхоррелятивный характер.

В то же зреиа не выавлено различий по группам крови ,систем АБО и Rhesus между детьми с двусторонним ПМР и гонтрольной группой здоровых детей.

/ Хронический обструктнв;»ый пиелонефрит по данным анамнеза и клинических наблюдений был диагностирован у всех 90 больных с двусторонним ПМР. Течение заболевания при двустороннем ПМР определяется, в первую очередь, наличием хронического обструкгтною лиелоиефрита, что выражается в подъемах температуры тела (75,5%), изменениями в анализах мочи (лейко-цитурия, прот.еинуриа — 87,7%), болями в животе (29%), боку (5,5%), пояснице (9%), дизурическими явлениями (31%), в 15,5% энурезом дневным или ночным.

У 7,7% детей, выявлена такая патология как тугоухость, микроцефалия, косоглазие. У 1 ребенка был обнаружен порок сердца -- дефект межжелудочковой перегородки. Явных аномалий развития других систем не выявлено. Артериальная гипертензия имела место у 3 детей (3,3%), хроническая почечная недостаточность — у 4 (4,4%).

Для определенна степени рефлюкса у больных мы пользовались международной классификацией Heikel, Parkkulaitien (1966), согласно которой возможны пять степеней рефлюкса. Первая степень рефлюкса была выявлена в 5 мочеточниках, вторая — в 10; третья — в 111, четвертая — в 48 и пятая — в 6 мочеточииках. У наблюдаемых детей в основном наблюдалась III и IV степени

рефлюксо. Анализ проведен не по больным, а по мочеточникам, так как при двустороннем ПМР степень иорэхсения с разных . сторон (справа и слева) ие всегда совпадала.

Для определения степени рефлюсса, а также его вида была проведена микционная цистоуретрогрефия.

При анализе двустороннею ПМР по виду рефлюкеа вьщвлен в основном активно-пассивный , рефлюкс (169 из 180 мочеточников).

При цистоскопии в 35,6% был выявлен цистит, причем наиболее часто встречался буллезный, затем катаральный и гранулярный цистит.

У 33 детей (36,7%) выявлен нейрогенный мочевой пузырь, в основном гиперфлекториый (72,7%). -■■

Одним из серьезных осложнений двустороннего ПМР является сморщивание почек в результате хронического обструктивного пиелонефрита.

В таблице 1 представлены данные, полученные у детей с двусторонним ПМР при анализе склерозирования почек по возрасту и стороне поражения.

Таблица 1

Анализ детей со сморщенными ночками по возрасту

Возраст п Сторона поражения Всего

правая левая с д сто зух Е>он

абс. % абс. /о абс. 7 /о абс. /о

8 мес.- 3 года 28 9 69,2 3 23,1 1 7,7 13 46,4

4-7 лет 39 4 28,6 7 50,0 т 21,4 14 35,9

8-12 лет 23 10 66,7 3 20,0 и 13,3 15 65,2

Всего 90 23 54,8 13 30,9 6 14,7 42 46,7

п — число детей с двусторонним ПМР.

Сморщивание ¡точек выявлено у 42 детей из 90, что составляет 46,7%, причем чаще нефрссклероз развивается в правой поч::е (25,6%), чем в левой (14,4%). В 6,7% всех наблюдений определялось сморщивание обеих ночек.

Если за 100% принять число детей со сморщенными почками — 42, то правая почка оказалась склерозированной в 54,8%, -левая — р 30,9%, а обе почки — в 14,2% (таблица 1).

Это грозчое осложнение двустороннего ПМР, как видно из таблицы 1, развивается очень быстро: уже у детей первых трех лет жизни имеется большая вероятность сморщивания почки (46,4%). У детей старше 7 лет такая вероятность нарастает (65,2%). После 12 лет жизни такие больные нами не наблюдались. Возможно к этому возрасту часть из них оперируется, у части детей самостоятельно или после консервативной терапии исчезает рефлюкс I и II степени, возможно, что небольшая часть детей погибает в раннем возрасте.

Самостоятельное исчезновение рефлюкса с возрастом возможно в свази с созреванием организма ребенка.

Ранняя диагности/.а, консервативное, а в случае необходимости и хирургическое- лечение двусторонних ПМР у детей может предупредить развитие тяжелых осложнений, таких как сморщивание почки и хроническую почечную недостаточность.

Хирургическому лечению подлежит двусторонний пузырно-мочеточникорый рефлюкс III, IV и V степени, в некоторых случаях и II степени, если рефлюкс не исчезает при консервативном лечении.

Методом выбора оперативного лечения в наших исследованиях явилась операция Козна, которой мы отдаем предпочтение я силу ее физиологичное™, доступности в выполнении и отсутстьли после ее проведения тяжелых о сложений.

Антирефлюксную операцию у детей с двусторонним ГШР. мы проводили одномоментно с обеих сторон. Использовали модифицированный в клинике урологии НИИ педиатрии РАМН профессором П.К.Яцыком вариант операции Коэна. Отличне от классического варианта заключалось в проведении мочеточников в едином подслизистом туннеле, а не в разных туннелях" для каждого мочеточника. ' ,

Оперативное вмешательство больным проводили под интуба-ционным наркозом с использованием фторотана, препаратов ней-ролептанальгезии,. кетамина.

Дезинтоксикационную терапию проводили с помощью внутривенного капельного введения растворов гемодеза, 5-10-процентного раствора глюкозы с инсулииом, рсополиглкжина. *

Проводили учет потребности больного в жидкости, электролитах, белках в зависимости от роста, массы тела и возраста.

Для профилактики кровотечения внутривенно вводили хлориды кальция и внутримышечно впкасол. Проводили антибактериальную терапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики послеоперационной инфекции. Антибиотики отменяли на 7-8 сутки с последующей .заменой на уросептики. Швы снимали на 7-8 сутки после операции. Нагноения швов не наблюдали ни у одного больного.

После выписки рекомендовали комплексное лечение уросен-тнками в сочетании с десенсибилизирующими препаратами со сменой уросептиков каждые 10 дней в течение трех месяцев под контролем общего анализа мочи.

Контрольное рентгено-урологичсское обследование проведено через 6 мсс. - 5 лет. Рецидивный рефлюкс был обнаружен в двух мочеточниках у двух детей (2,2%) в меньшей степени, чем до операции (уменьшение ПМР с Ш степени до 1 степени).

Клинически оперативное вмешательство оказалось эффективным в 98% случаев. Летальных исходов не было. При этом, при длительном наблюдении в кп .аинезе от 6 мес. до 5 лет рецидивов пиелонефрита не отмечали, исчезли симптомы рефлюкса, что благоприатно отразилось на состоянии ночек: иефросклероз после операции у большинства больных не прогрессировал.

Учитыввз, что врожденные аномалии развитии моченыво-дящих путей, в том числе и двусторонний ПМР, практически в 100% случаев осложняются хроническим обструктивньш пиелонефритом, нами изучен микробный нейзаас мочи у таких детей.

В этиологии хронического сбструктивного пиелонефрита при двустороннем ПМР доказана ведущая роль Escherichia Coli, которая выделялась более чем в половине случаев в монокультуре Ъ ассоциациях с другими бактериями. "

Показано, что оперативное вмешательство приьодит к снижению внсеваемостн Escherichia Coli, на смену которой приходит колонизации Pseudomonas aerugitlosac у l/з больных и еще у одной трети — другие бактерии: Citrobacter freundii, Enterobacter clcicae, Serratia marcescons, Proteus.

Суперинфекция Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae,

возникающая на 7-14 сутки после операции является проявлением

\

бактерионосительства, колонизация Pseudomonas aeruginosae является госпитальной инфекцией и возникает в связи с наличием у этого микроба фимбрий, следовательно колонизация мочевыво-дищих путей после операции обусловлена высокой адгезивной способностью этих бактерий (Т.Б.Сенцова, 1992).

Определяющим моментом для развития бактериурии при об-структивном пиелонефрите является соотношение взаимовлияю-щих факторов патогенных свойств микроорганизмов и состояния иммунобиологической реактивности больных детей.

В связи с этим изучен иммунный статуе детей с двусторонним ПМР в динамике: до операции, на 7, 14 сутки и через 6 месяцев -5 лет после операции.

Иммунный статус детей с двусторонним ПМР характеризуется снижением микробицидной (фагоцитарной) активности нейтрофилов в стимулированном варианте НСТ-теста, что свидетельствует о низкой резервной возможности нейтрофилов к фагоцитозу (таблица 2).

Таблица 2

Показатели НСТ-теста у детей с двусторонним пузкрио-мочеточниковым рефлюксом до и и разные сроки после операции (М±т)

Группы обследованных Показатели НСТ-тсста

спонтанный о/ /о стимулированный Scratia marcescens %

Дети с ПМР ' дооперлции (п-31) 16,4±2,1 * 29,1 ±2,8"

Дети с ПМР па 7 сутки после операции (п-26) 11,7±1,1* 20,5±1,8'"

Дети с ПМР на 14 сутки после операции (п-24) 9,8±1,2 18,9±2,И"

Дети через 6 мес. - 5 лет после операции (п^ЗЗ) 7,9±1,3 29,Ш,9'*"

Здоровые дети (п-36) 7,4±1,0 39,0+3,8

п — число иссдсдоиапий.

Достоверность различии но сравнению с нормой: • р < 0,05 *'р<0,01 •** р < 0,001

Наряду с этим отмечается снижение относительного и в' большей степени абсолютного числа Т-лимфоцитов и их поверхностных рецепторов СЭз, С04, выявляемых с номошыо панели моноклональннх антител, и снижение способности Т-лимфоцитон превращаться в бластные клетки под влиянием митогена — фитогемагглютинина (таблица 3).

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета у детей с двусторонним ПМР до и в разные сроки после операции (М±ш)

Показатели

Лимфоциты Т-лимфоциты

Группы наблюдения •Е-РОК РБТЛ на ФГА

% абс. число 10®/л % абс. число 10°/л %- абс. число 10®/л

- Дети 8 мес. — 5 лет

До операции(п=54) 30,72±1,91*** 1,49±0,13*** 50,12±1,89** 0,7540,07'*' 52,63x2,04" 0,78±0,08***

7 сутки после операции (п=50 29,61±2,20'** 1,81±0,16* * * 49,02±2,01" 0,89±0,08"* 50,64±3,21* 0,92±0,09* **

14 сутки после операции (п=47) 29,42±2,22*** 1,79±0,16**' 47,16±3,31** 0,84±0,11 "* 49,72±2,96» 0,89±0,09* •*

6 мес.- 5 лет после операции (п= 12) 29,61±2,11«" 1,46±0,12*** 49,72±3,8б* 0,73±0,05*" 51,26±2,06" 0,75±0,06*"

Здоровые дети (п-11) 58„5±4,00 4,38±0,42 58,5±1,5С 2,50±0,24 64,50±5,90 2,82±0,32

Дети 6 — 12 лет

До операции(п=32) 33,91±2,12 1,34±0,12** 49,02±1,98*" 0,65±0,05«" 51,98±1,96*** 0,70±0,06*"

|7 сутки после ; операции (п-29) 28,81±2,21** 2,08±0,03 49,56±2,24'" 1,02±0,10" 51,41±4,29" 1,07±0,01*"

14 сутки после операции (п=27) 31,91±1,02" 2,21±0,21 49,93±3,54"* 1,11±0,12" 52,02±4,01** 1,15±0,13***

6 мес.- 5 лет после операции (п=11) 28,96±1,90" 1,36-10,11" 46,98±2,96"* 0,64±0,04'" 50,31±3,41" 0,68±0,05***

Здоровые дети (п~28) 37,70±1,50 2,56±0,24 6,06±0,24 1,56±0,14 63,80±5,50 1,63±0,23

п — число исследований.

Достоверность различий по сравнению с нормой: * р < 0,05; " р < 0,01; "' р < 0,0001.

При атом выявлена гиперфункция гуморальнош звена иммунитета: повышение всех трех классов иммуноглобулинов: С, А, М (таблица 4).

Таблица 4

Содержание иммуноглобулинов у дггей с двусторонним ПМР до и в разные сроки после операции (М±ш)

Иммуноглобулины (в г/л)

Группа наблюдения О | А | М

Дети 8 мсс. - 6 лет

До операции (п-57) 13,09±0,59*** 1,04±0,03«" 1,41±0,05***

7 сутки после операции (п—57) 9,43^0,44* 1,21±0,]1*" 2,01±0,17"»

14 сутки после операции (п-53) 9,7810,51 * 1,25*0,12'" 1,76±0,12'«'

6 мес.-5 лет после операции (п-12) 13,45±0,61"" 1,10±0,04"" 1,09±0,09 "

Здоровые дети(п"148) 8,49±0,12 0,79±0,02 0,96^,03

Дети 7-12 лет

До операции (п-33) 12,88±0,49" 1,56±0,09 1,49±0,08

7 сутки после операции Сп—31) 11,12±0,64 1,64±0,11 * 2,54±0,20'"

14 сутки после операции (п=°29) 11,36±0,72 1,62±0,03"» 1,79±0,13*"

6 мес.-5 лет после операции (п»=11) 13,48±0,54" 1,64±0,03" 1,14+0,09

Здоровые дети(п~235) 10,99±0,16 1,42±0,03 1,07±0,03

п — число исследований.

Достоверность различий по сравнению со здоровыми детьми: * р < 0,05 ■* р < 0,01 р < 0,001

Нормализация 1цМ в катамнезе свидетельствует о стихании воспалительного процесса в ночках через 6 мес. - 5 лет после оперативного вмешательства. В то же время длительно определяемые высокие уровни и ^А характерны для

процессов сКД£|>£ТИУ£ККого характера. Хотя операция и приводит

к устранению причины хронического воспалении, однако, по-видимому, до операции у большинства детей уже развился нефросклероз, что у 46,7% больных с двусторонним ПМР привело к сморщиванию почки, и эти изменения безусловно необратимы.

Все это заставляет проводить детям с двусторонним ПМР Ш,

IV и V степени, а иногда и II степени, как можно более раннее оперативное лечение.

V детей с двусторонним ПМР доказано нарушение клеточного иммунитета как с помощью общепринятых методов Е-РОК, РБТЛ на ФГ'А, абсолютные значения которых оказались сниженными во все периоды наблюдения, так и с помощью выявления маркеров субпоиуляций Т-лимфоцитов (CD3, CD4), которые также были ниже контрольных.

Выявленное снижение показателей клеточного иммунитета, определяемое не только до операции, но и в отдаленные сроки наблюдения в катамнезе до 5 лет, позволило нам выдвинуть гипотезу о нрохденном хирактере отнх нарушений, ассоциирующихся с врожденными дефектами в нузырно-мочеточниковом сегменте.

Однако, нельзя исключить и роль врожденных вирусных инфекций, которые, по данным Л.С.Лозовской с соавт. (1986), приводят к изменению не только в мочевыводящих путях, но и в тимусе ребенка, а следовательно и к иммунным нарушениям.

Таким обр.чзом, подытоживая сказанное, можно подчеркнуть, что комплексное обследование 90 детей с двусторонним ПМР позволило получить новые научные данные, которые могут быть использованы и практическом здравоохранении как в детских поликлиниках, тах и в урологических и нефрологических стационарах.

Выводы

1. Двусторонний пузырно-мочеточникооый рефлюкс у детей проявляется более тяжелым течением, чем односторонний рефлюкс, и сопровождается а 35,6% случаев — циститом, в 36,7% — нейрогенным мочевым пузырем, в 100%.— обструктивпым пиелонефритом и в 46,7% приводит к сморщиванию ночки. «

2. Ранняя диагностика и своевременное консервативное и хирургическое лечение двустороннего нузырно-мочеточникового рефлюкса у детей предупреждает развитие грозных осложнений болезни, таких как сморщивание почки и хроническая почечная недостаточность.

3. Отсутствие эффекта при консервативном лечении и появление угрозы развития Рубцовых изменений в паренхиме почки является показанием к проведению хирургического лечения. При этом операцией выбора являются модифицированная операция Козна с неоимнлантацией обоих мочеточников в одном подслизистом туннеле, которая может применяться при 111, IV и V, а в ряде случиен 11 степени нузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.

4. Операция Коэна при двустороннем нузырно-мочеточником рсфлюксе у детей, по нашим наблюдениям, оказывается эффективной н 98% случаен, при этом исчезают симптомы рефлюкси, при длительном наблюдении (до 5 лет) hi; отмечается рецидивов пиелонефрита, не прогрессирует нсфросклеротнческии процесс.

5. Иммунный статус детей с двусторонним пузырио-моче-точниковым рефлюксом характеризуется снижением микробицид-пой (фагоцитарной) активности нейтрофилов и относительного и особенно абсолютного числа Т-лнмфоциюн и их рецепторов CD3,

CD4, а также снижением их способности превращаться в бластные клетки под влиянием митогеиа — фитогемагглютнпина. Одновременно отмечается гиперфункция гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствует повышение уровня иммуноглобуллинов класса G, А, М.

6. На 7 сутки после операции на обоих мочеточниках -происходят разнонаправленные изменения иммунологических

показателей, что является результатом операционного стресса. На 14¿15 сутки после операции иммунологические показатели возвращаются к исходным значениям.

7. Длительные наблюдения (до 5 лет) за детьми с двусторонним пузырно-мочеточпиковым рефлюксом после операции выявили те же особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что и до операции. Это позволяет предположить врожденный характер иммунных нарушений.

Практические рекомендации

1. Факторами высокого риска двустороннего пузырно-моче-точникового рефлюкса у детей являются: половой диморфизм (болеют о 91% девочки), особенности акушерского и семейного анамнеза (токсикозы первой половины беременности в 40,6%, второй полопины — в 14,4% у матери; заболевания сердца, сосудов и почек — в 70,5% у родственников); низкие массо-ростовые показатели детей при рождении и дискоррелятивный тип развития. Распределение групп крови систем ABO и Rhesus не могут быть исполь.'.осаггм для формирования групп риска.

2. Двусторонний пузнрно-мочеточниковый рефлюкс встречается в основном у девочек дошкольного и раннего школьного возраста, поэтому необходимо проводить диспансеризацию этого контингента детей с цслыо выявления врожденных аномалий

развития мочевмводящих путей и предупреждения у них раннего сморщивания ночки.

3. После перенесенных инфекционных (микробно-вирусных) заболеваний (включая и ОРЗ) рекомендуем делать анализ мочи, а при наличии лейкоцитурии и протеинурии — посев мочи, на бактериурию и дальнейшее обследование мочевыводящей системы детей.

4. При двустороннем нузырно-мочеточниковом реф люксе III, IV и V степени, а в ряде случаев и II степени, если рефлюкс не исчезает при консервативном лечении, рекомендуется хирургическое лечение, при этом наши данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности модификации операции Козна - наиболее щадящего и доступного по техническим характеристикам метода', проводимой одномоментно на обоих мочеточниках.

5. Учитывая, что IV и особенно V степени пузырно-моче-точникового рефлюкса у детей, -но существу, представляют собой мегауретер и могут диагносгиронатьсн как уретрогидропефроз, рекомендуется всех детей с данной патологией обследовать на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

6. При антибактериальном послеоперационном лечении детей необходимо учитывать смену микробного пейзажи мочи: до операции более чем в половине случаев выделяется Escherichia Coli, после операции выявляется в 30% случаен Pseudomonas aeruginosa и в 30% случаев — Enterobacter cloacae, Serratia rriar-cescens, Proteus.

Список сокращений

ПМР — пузнрио-мочеточниковый рефлюкс

ПМС —: пузырно-мочеточниковый сегмент

^О — иммуноглобулин Б

^А — иммуноглобулин А

^М — иммуноглобулин М

Е-РОК — Т-лимфоциты

РБТЛ на ФГА — реакция бластной трансформации лимфоцитов на фитогемагглютинин

СОЗ — маркер популяции зрелых Т-лимфоцитов

С04 — маркер субпопуляции Т-лимфоцитов-хеллеров

СОз — маркер субпопуляции Т-лимфоцитов-супрессоров

НСТ-гест -г- нитросиний тетразолий тест.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка эффективности неоимплантации мочеточников в мочевой пузырь по методике Коэна при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей — В кн.: Актуальные проблемы хирургии. Тарту, 1989. С. 107-108.

2. Тактика оперативного лечения детей с двусторонним нузырно-мочеточниковым рефлюксом и его влияние на иммунный статус больных (соавт. Лавренова E.H.). Депонирована в ГЦНМБ за № Д-23916 от 07.02.94.

3. Особенности иммунного статуса и микробного пейзажа мочи у детей с двусторонним ПМР до и в разные сроки после оперативного лечения. Депонирована в ГЦНМБ за № Д-23987 от 15.03.94.