Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-анатомические и патофизиологические обоснования повышения качества диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-анатомические и патофизиологические обоснования повышения качества диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов
На правах рукописи
ПАЖЕТНЕВ Александр Геннадьевич
КЛИНИ КО-АН АТОМИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ
14.01.03 - болезни уха, горла и носа
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2011
21 [,::Р 2077
4841838
Работа выполнена в ФГВОУ ВГЮ «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА» МО РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Дворянчиков Владимир Владимирович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Дискаленко Виталий Васильевич доктор медицинских наук профессор Егоров Виктор Иванович
Ведущая организация:
Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Росмедтехнологий»
Защита состоится «___>> апреля 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215,002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Автореферат разослан «_ марта 2011 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА
доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В настоящее время одним из актуальных вопросов в общей и военной отоларингологии является проблема ранней диагностики и лечения больных острыми гнойными средними отитами (Янов Ю.К. с соавт., 2003; Ивашин И.А., 2004).
Острые воспалительные заболевания среднего уха и слуховой трубы, а также их осложнения остаются одной из важных проблем оториноларингологии (Темкин Я.С., 1955; Емельянов М.Д., 1957; Евдощенко Е.А., 1983; Козлов М.Я., 1986; Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Завадский Н.В., 1989; Туровский А.Б., Крюков А.И., 20С0; Juhn, 1982).
Следует признать, что дэ сих пор не существует единой эффективной схемы лечения данной патологии, что в свою очередь может приводить к неблагоприятным исходам данного заболевания в виде осложнений различной степени тяжести, переходе в хроническую форму течения, стойким нарушениям слуховой функции в отдаленном периоде (Туровский А.Б., Крюков А.И., 2000).
К настоящему времени довольно подробно изучены этиологические факторы и патогенетические механизмы развития острых гнойных средних отитов и на их основе разработаны базовые схемы диагностики и лечения заболевания. Однако они полностью не решили проблему лечения заболевания у лиц молодого возраста (Тарасов Д.И., 1983, Тугай A.B., 2006).
Прогресс в общебиологических науках, накопленные данные (исследования функций слуховой трубы в норме и при патологии), усовершенствование техничегких средств оптической эндоскопии (уха, полости носа, носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы) позволили установить, что ведущую роль в развитей острых гнойных средних отитов играет дисфункция слуховой трубы (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Koch, 1950; Sheehy, ¡981; Galleti et al., ¡985; Hayashi et al., 1987). Несмотря на то, что в. современной оториноларингологии превалирует мнение о том, что дисфункция слуховой трубы играет важную роль в развитии и течении воспалительных заболеваний среднего уха (Борисов A.A., Крук М.Б., 1976), следует признать, что недостаточно
разработаны методы лечения и коррекции патологи слуховой трубы, это и предопределило необходимость проведения настоящего исследования.
Кроме этого, в современном здравоохранении все большее значение уделяется качеству медицинской помощи и концепции доказательной медицины (Щепин О.П., Линдендратен А.Л., 1995; Зимин В.П., 1996; Муратова ЕЛО., 1996; Ройтман М.П., 1996; Донабедиан А.Ю., Грэхем Н., 1997; Комаров Ю.М. с соавт., 1997; Новик A.A. с соавт., 1999; Саввин Ю.Н., Гуляев В .А., 1999; Кузовков В.Е., 2003; Чиж И.М. , 2003; Мамедова Л.В., 2004; Карташов В.Т., 2004; Карюк Ю.А., 2006; Тугай А.Б, 2006; Celia, Kitikorn, 1994).
На основании вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Повышение качества диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов у лиц призывного возраста и военнослужащих срочной службы путем совершенствования методик этиопатогенетического лечения экстратубарной патологии.
Основные задачи исследования
1. Изучить частоту и структуру острых гнойных средних отитов и основные этиопатологические факторы развития данного заболевания.
2. Провести комплексное обследование больных призывного возраста и военнослужащих срочной службы МО РФ острыми гнойными средними отитами с выявлением механизмов дисфункции слуховой трубы, возникающие вследствие патологии в области ее глоточного отверстия и клинико-анатомических особенностей пазушно-носовой системы, носоглотки и уха.
3. Установить степень влияния клинико-функциональных (патофизиологических) особенностей пазушно-носовой системы, носоглотки и уха на патогенетические механизмы развития острых гнойных средних отитов и их форму.
4. Определить основные методики повышения качества диагностики, лечения (сокращения сроков лечения) и профилактики острых гнойных средних отитов с учетом выявленных этиопатогенетических механизмов развития заболевания.
Научная новизна и теоретическая значимость
Научная новизна проведенных исследований состоит в том, что их предметом явились клинико-анатомические и клинико-функциоиальные особенности пазушно-носовой системы, носоглотки и уха у больных различными формами острых гнойных средних отитов и общих условий развития (в том числе и влияния эксгратубарных факторов) на развитие дисфункции слуховой трубы.
На основании данных эндоскопического осмотра носоглотки выявлены особенности расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы и влияние этих особенностей на течение патологического процесса и лечение острого гнойного среднего отита.
Практическая значимость В результате проведенных исследований впервые установлены наиболее эффективные, патогенетически обоснованные схемы лечения в зависимости от формы воспалительного процесса и его тяжести.
Практическая значимость проведенных исследований заключается в том, что впервые на основе изучения клинико-анатомических и кЛинико-функциональных особенностей пазушно-носовой системы и носоглотки, обоснован наиболее эффективный метод выявления экстратуоарной патологии при острых воспалительных заболеваниях среднего уха, которая влияет на течение заболевания, что позволяет в значительной степени повысить качество лечения больных острыми гнойными средними отитами за счет применения этиопатогенетически обоснованных методик лечения, обусловливает необходимость адекватной хирургической профилактики возникновения заболевания посредством эндоскопической хирургической коррекции патологического процесса в области глоточного отверстия слуховой трубы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Дня повышения качества диагностики больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная и перфоративная формы) необходимо проводить комплексное обследование пазушно-носовой системы и носоглотки для выявления патологических анатомических и функциональных нарушений в области полости носа и носоглотки. Основу
такого обследования должна представлять эндовидеомикроскопия полости носа, носоглотки и, соответственно, глоточного отверстия слуховой трубы.
2. У лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ при острых гнойных средних отитах в области глоточного отверстия слуховой трубы всегда имеется скопление лимфоидной ткани, что является наиболее значимым предрасполагающим фактором для возникновения острого гнойного среднего отита и обусловливает тяжесть течения заболевания.
3. В зависимости от распространения скопления лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы возникает необходимость применения методик лечения, уменьшающих значимость экстратубарных этиопатогенетических факторов патологического процесса при лечении больных с острыми гнойными средними отитами.
Реализация результатов работы
Научные положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре отоларингологии и лечебной работе в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, 773 военного гарнизонного госпиталя (г. Пушкин, Ленинградская область) и оториноларингологического отделения 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, Московская область) в период с 2005 года по 2011 год.
Основные положения диссертационного исследования отражены в 11 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе в одном журнале, рецензируемом ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на всероссийских научно-практических конференциях, в том числе на конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции, посвященной 20-летнему юбилею городской клинической больницы № 20 (Санкт - Петербург, 2008), научно-
практической конференции, посвященной 50-летию 5 ЦВКГ ВВС МО РФ «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала» (Красногорск, 2010), всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (20052007 гг.), на заседаниях научного общества врачей-оториноларингологов Санкт-Петербурга (2009, 2010 гг.).
Объем н структура работы Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и 70 зарубежных авторов. Результаты исследований представлены в 37 таблицах. Работа иллюстрирована 26 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе (в период с октября 2005 г. по октябрь 2007 г.) было проведено целенаправленное обследование 131 пациента с различными формами острого гнойного среднего отита (перфоративная форма 33 пациента, неперфоративная форма 98 пациентов) с последующим лечением в рамках существующих на настоящее время стандартов лечения больных острыми гнойными средними отитами (Говорун М.И. с соавт., 2010). На втором этапе (в период с января 2008 г. по май 2010 г.) также было проведено комплексное обследование 79 больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма) с последующим комплексным лечением, которое помимо стандартных способов лечения включало постановку микрокатетера в слуховую трубу на 3-4 дня с транстубарным введением лекарственных препаратов (Ивашин И.А., 2004).
На завершающем этапе исследования был проведен сравнительный анализ и статистическая обработка материалов исследования 131 больного
острым гнойным средним отитом (перфоративмая и неперфоративная форма) и 79 больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма) соответственно по первому и второму этапам.
Контрольную группу для определения нормативных анатомических и функциональных показателей составили 30 обследованных лиц (18 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 17 до 25 лет, не имеющих в анамнезе острой гнойной воспалительной патологии среднего уха и фоновой оториноларингологической патологии.
Обследовались и проходили лечение больные мужского и женского пола в возрасте от 17 до 25 лет, поступающие на военную службу, либо проходящие военную службу. Все больные проходили стандартное общеклиническое обследование. Диагноз заболевания во всех случаях основывался на жалобах больных, данных анамнеза, результатах клинического, рентгенологического, отологического и ринологического обследования. При необходимости проводили цитологическое исследование носового секрета и аллергологические пробы.
Проводилось рентгенологическое обследование (рентгенография околоносовых пазух в носо-лобной, носо-подбородочной, задней аксиальной проекциях). Для уточнения диагноза проводилась компьютерная (магнитно-резонансная) томография полости носа и околоносовых пазух. При острых гнойных средних отитах (перфоративная форма) проводилось бактериологическое исследование патологического отделяемого из наружного слухового прохода.
Всем больным проводилось типовое оториноларингологическое обследование с передней и задней риноскопией. Учитывалось состояние полости носа, глотки, носоглотки. Прямая передняя риноскопия дополнялась эндовидеоскогшей, для чего использовались жесткие эндоскопы фирмы «Karl Storz» диаметром 4 мм с торцевой оптикой с углами обзора 0 и 30 градусов.
Оценка дыхательной функции носа проводилась методом компьютерной риноманометрии с помощью риноманометра «PC 300» фирмы ATMOS (Германия). Помимо этого проводили оценку обонятельной функции носа с помощью традиционных препаратов, входящих в одориметрический паспорт В .И. Воячека. Транспортную функцию мерцательного эпителия оценивали с помощью сахаринового теста.
Тональная пороговая аудиометрия производилась на аудиометре РЯАОТКОМС МА-3I (Германия), по общепринятой методике. При асимметричном слухе для исключения переслушивания проводили маскировку не исследуемого уха узкополосным шумом.
Всем больным проводилось соответствующее лечение, основанное на современном этиопатогенетическом подходе. Медикаментозное лечение включало антибактериальную, противовоспалительную терапию и антигистаминную терапию ¡з дозах, соответствующих интенсивности реактивных проявлений, возрасту и вссу больного, носовую разгрузочную терапию (введение сосудосуживающих препаратов - до 2 - 3 раз в сутки, а также двух или трехкратное проведение анемизации слизистой оболочки полости носа с последующим туалетом полости носа). При перфоративном остром гнойном среднем отите выполнялось меатогимпанальное нагнетание лекарственных средств противовоспалительного и антимикробною характера через наружный слуховой проход в полость среднего уха около 3-4 раз в день. После купирования реактивных явлений в полости носа больным проводилось физиотерапевтическое лечение.
На втором этапе исследования все вышеперечисленные мероприятия по лечению неперфоративной формы острого гнойного среднего отита в обязательном порядке дополнялись постановкой микрокатетсра в слуховую трубу с проведением методики транстубарного пролангированного дренирования (Ивашин И.А., 2004) в течение 3-4 суток. При этом в полость среднего уха 3 раза в день вводились в разведении препараты гидрокортизона и диоксидипа по 0,5 мл.
Оценка клинического выздоровления больных острыми гнойными средними отитами (неперфорагивная и перфоративная форма) проводилась по следующим критериям: восстановление слуховой функции с отсутствием литерализации в опыте Вебера, нормализация эндоскопической картины в области устья слуховой трубы, нормализация отомикроскопической картины (интактная барабанная перепонка жемчужно-перламутрового оттенка, в физиологичном положении, с четкими опознавательными контурами, восстановление светового конуса и т.д.), восстановление вентиляционной функции слуховой трубы (по данным ушной манометрии).
Математическая обработка результатов проведенных исследований производилась на ЭВМ в программе Microsoft Excel с последующим переводом в математико-статистический пакет StatSoft STATISTICA v. 6.0. (ГланцС., 1999; Юнкеров В.И., 2005).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По форме патологии среднего уха были получены следующие данные. На первом этапе исследования из 131 наблюдения неперфоративная форма острого гнойного среднего отита была выявлена у 98 больных (74,8% наблюдений) и перфоративная форма у 33 больных (25,2% наблюдений).
Кроме этого, у 82 больных (68% обследованных) был установлен диагноз острого риносинусита (верхнечелюстной синусит, этмоидит и их сочетание), в 52 случаях - острого катарального и в 30 случаях - острого гнойного. При этом у 24 больных наблюдалось двустороннее поражение околоносовых пазух.
У 32 больных (26% обследованных) на первом этапе исследования в анамнезе были зарегистрированы оперативные вмешательства в виде аденотомии, тонзиллотомии и (или) тонзиллэктомии.
На втором этапе исследования из 79 обследованных больных у 60 (76% наблюдений) также был выявлен острый риносинусит (по формам верхнечелюстной синусит, этмоидит и их сочетание). Гнойный процесс в околоносовых пазухах был выявлен у 25 больных (32% наблюдений). В 25% случаев наблюдался двусторонний процесс.
У 12 больных (24% обследованных) на втором этапе исследования в анамнезе были зарегистрированы оперативные вмешательства в виде аденотомии, тонзиллотомии и (или) тонзиллэктомии.
Результаты исследования показывают, • что у большинства обследованных больных наблюдалось прилежание глоточного отверстия слуховой трубы за счет гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины и незначительного скопления лимфоидной ткани в своде носоглотки (48,9%). В меньшей степени наблюдалось сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями I степени и гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины (32,6%). В незначительной степени было выявлено
выраженное сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями II и 111 степени и гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины (18,5%). Но, в отдельных случаях выявлялось и сочетание указанной выше патологии. Анатомические особенности глоточного отверстия слуховой трубы при неперфоративной форме среднего гнойного отита представлено в табл. 1.
Таблица 1
Анатомические особенности глоточного отверстия слуховой трубы при неперфоративных средних отитах (количество больных, абс. число (%) (п=98)
Вариант Особенности Количество больных
1 Прилежание глоточного отверстия слуховой трубы за счет гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины и незначительного скопления лимфоидной ткани в своде носоглотки 48 (48,9%)
2 Сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями I степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины 32 (32,6%)
3 Выраженное сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями 11 и III степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины 18(18,5%)
При эндоскопическом осмотре глоточного отверстия слуховой трубы у больных острыми гнойными средними отитами (перфоративная форма) лимфоидная ткань обнаруживается всегда, наиболее часто встречающиеся варианты в зависимости от ее количества представлены в табл. 2.
Таблица 2
Анатомические особенности глоточного отверстия слуховой трубы при остром гнойном среднем отите (перфоративная форма) (количество больных, абс. число (%) (п=33)
Вариант Особенности Количество больных
1 Прилежание глоточного отверстия слуховой трубы за счет гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины и незначительного скопления лимфоидной ткани в своде носоглотки 11 (33,4%)
2 Сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями I степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины 19(57,6%)
3 Выраженное сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями (I и III степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины 3 (9,0%)
При эндоскопическом осмотре глоточного отверстия слуховой трубы у больных острыми гнойными средними отитами лимфоидная ткань обнаруживается практически всегда, наибольшая тяжесть возникновения в зависимости от ее количества представлены в табл. 3.
Результаты исследования, представленные в табл. 3, показывают, что у большинства обследованных больных наблюдалось прилежание глоточного отверстия слуховой трубы за счет гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины и незначительного скопления лимфоидной ткани в своде носоглотки (39,2%). В меньшей степени наблюдалось сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями I степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины (33,0%). В незначительной степени было выявлено выраженное сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями II и III степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины (27,8%).
Таблица 3
Анатомические особенности глоточного отверстия слуховой грубы при остром гнойном среднем отите (неперфоративная форма) (количество больных, абс. число (%) (п=79)
Вариант Особенности Количество больных
1 Прилежание глоточного отверстия слуховой трубы за счет гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины и незначительного скопления лимфоидной ткани в своде носоглотки 31 (39,2%)
2 Сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями I степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины 26 (33,0%)
о j Выраженное сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями II и III степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины 22 (27,8%)
В результате проведенных исследований клинико-анатомических особенностей полости носа и носоглотки выявлено, что у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, страдающих острым гнойным средним отитом, всегда имеются разрастания лимфоидной ткани, расположенные на тубарной миндалине в виде остатков или наличия носоглоточной миндалины.
На первом этапе исследования у больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная и перфоративная формы) выявленные варианты расположения лимфоидной ткани в процентном соотношении представлены на рис. 1.
50- / -- □ 1 вариант
40 ■
30 рщМ ■ •___ 0 2 вариант
20
10 01 ИЗ вариант
непарфоративнзя форма порфоратмвная форма
Рис. 1. Сравнительная характеристика анатомических особенностей слуховой трубы у обследованных больных острым гнойным средним отитом (неперфоративной и перфоративной формы): 1 - прилежание глоточного отверстия слуховой трубы за счет гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины и незначительного скопления лимфоидной ткани в своде носоглотки; 2 - сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями I степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины; 3 -выраженное сужение глоточного отверстия слуховой трубы за счет прижатия трубного валика аденоидными вегетациями II и Ш степени, гипертрофии, воспаления, инфильтрации, отека трубной миндалины.
Таким образом, из данных, представленных на диаграмме, убедительно видно, что при перфоративной форме острого гнойного среднего отита процесс распространения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы более выражен, чем при неперфоративной форме острого гнойного среднего отита.
Результаты лечения острого гнойного среднего отита (неперфоративная форма) в зависимости от расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы представлены на рис. 2.
1 2 3 4 5 6 7
Рис. 2. Результаты лечения (длительность, сут.): I - восстановление слуховой функции (по шепотной речи), 2 - отсутствие латерализации в опыте Вебера, 3 - нормализация показателей тональной пороговой аудиометрии, 4 -нормализация эндоскопической картины отверстия слуховой трубы, 5 -нормализация отомикроскопической картины, 6 - восстановление вентиляционной функции слуховой трубы ( по данным ушной манометрии), 7 - отсутствие жалоб (боли в ухе).
При сравнении критериев выздоровления у больных острым гнойным средним отитом (неперфоративная форма), с первым, вторым и третьим вариантом расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы, получены статистически достоверные различия, что убедительно указывает на то, что более выраженное скопление лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы влияет на тяжесть патологического процесса и эффективность лечения.
Сравнительная характеристика лечения больных острыми гнойными средними отитами (перфоративная форма) представлена на рис. 3.
1 2 3 4 5 5 7
Рис. 3. Характеристика лечения больных (длительность, сут.): I -восстановление слуховой функции (по шепотной речи), 2 - отсутствие
латерализации в опыте Вебера, 3 - нормализация показателей тональной пороговой аудиометрии, 4 - нормализация эндоскопической картины отверстия слуховой трубы, 5 - нормализация отомикроскопической картины, 6 - восстановление вентиляционной функции слуховой трубы ( по данным ушной манометрии), 7 - отсутствие жалоб (боли в ухе).
При сопоставлении результатов оценки выздоровления, в зависмости от вариантов расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы, статистически достоверных различий не получено. Это лишний раз показывает, что при традиционной схеме лечения острого перфоративного гнойного среднего отита в связи с патологическим дренированием гнойного процесса через перфорацию в барабанной перепонке и выключением слуховой трубы из дренажной функции значение экстратубарных факторов в течении патологического процесса менее значимо.
На втором этапе исследования проведено лечение больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма) с использованием методики транстубарного пролангированного дренирования, которое под собой подразумевает, наряду с традиционной схемой лечения, активное воздействие антибактериальных и противовоспалительных средств на патологический процесс непосредственно в самой полости среднего уха.
Результаты лечения больных в графическом варианте представлены на рис. 4.
9 8 7 6 5 4 3 2 1 О
Рис. 4. Характеристика лечения больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма) с использованием методики транстубарного пролангированного дренирования (сутки): 1 - восстановление слуховой функции (по шепотной речи), 2 - отсутствие латерализации в опыте
Вебера, 3 - нормализация показателей тональной пороговой аудиометрии, 4 -нормализация эндоскопической картины отверстия слуховой трубы, 5 -нормализация огомикроскопической картины, 6 - восстановление вентиляционной функции слуховой трубы ( по данным ушной манометрии), 7 - отсутствие жалоб (боли в ухе).
При сопоставлении результатов лечения на первом и втором этапе, в зависимости от варианта распроложения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы, получены статистически достоверные различия критериев выздоровления, указывающие на высокую эффективность методики транстубарного пролангированного дренирования, что видно на рисунках 5 - 7.
Однако, если при первом варианте расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы, при традиционном способе, лечение проходило лишь дольше, то в случае второго и третьего варианта у 5 больных возникли осложнения: переход острого гнойного неперфоративного среднего отита в острый гнойный средний отит перфоративной формы. Это диктует необходимость применения транстубарного пролангированного дренирования при острых гнойных средних отитах (неперфоративная форма), как методики выключающей роль экстротубарных факторов, при выраженном скоплении лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой грубы, из патогинеза развития заболевания.
□ традиционный способ
■ пролонгирование е дренирование
Рис. 5. Сравнительная диаграмма результатов лечения по критериям выздоровления больных острым гнойным неперфоративным средним отитом на первом и втором этапе,при первом варианте расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы (сутки): 1 -
восстановление слуховой функции (по шепотной речи), 2 - отсутствие латерализации в опыте Вебера, 3 - нормализация показателей тональной пороговой аудиометрии , 4 - нормализация эндоскопической картины отверстия слуховой грубы, 5 - нормализация отомикроскопической картины, 6 - восстановление вентиляционной функции слуховой трубы ( по данным ушной манометрии), 7 - отсутствие жалоб (бели в ухе).
Рис.6. Сравнительная диаграмма результатов лечения по критериям выздоровления больных острым гнойным неперфоративным средним отитом на первом и втором этапе, при втором варианте расположения лимфюидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы (сутки): 1 -восстановление слуховой функции (по шепотной речи), 2 - отсутствие латерализации в опыте Вебера, 3 - нормализация показателей тональной пороговой аудиометрии, 4 - нормализация эндоскопической картины отверстия слуховой трубы, 5 - нормализация отомикроскопической картины, 6 - восстановление вентиляционной функции слуховой трубы (по данным ушной манометрии), 7 - отсутствие жалоб (бели в ухе).
□ традиционный способ
Рис. 7. Сравнительная диаграмма результатов лечения по критериям выздоровления больных острым гнойным неперфоративным средним отитом
на первом и втором этапе,при третьем варианте расположения лнмфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы (сутки): 1 -восстановление слуховой функции (по шепотной речи), 2 - отсутствие латерализации в опыте Вебера, 3 - нормализация показателей тональной пороговой аудиометрии, 4 - нормализация эндоскопической картины отверстия слуховой трубы, 5 - нормализация отомикроскопическон картины, 6 - восстановление вентиляционной функции слуховой трубы ( по данным ушной манометрии), 7 - отсутствие жалоб (боли в ухе).
Таким образом, результаты исследования позволили вынести на защиту ряд новых положений, реализация которых в непосредственной клинической практике позволит существенным образом повысить качество диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов.
ВЫВОДЫ
1. Для повышения качества диагностики лечения у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, страдающих острыми гнойными средними отитами, необходимо производить оценку состояния лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы.
2. Интенсивность скопления лимфоидной ткани в области глоточного отверстая слуховой трубы у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, страдающих острыми гнойными неперфоративными средними отитами, влияет на проводимое традиционное консервативное лечение.
3. При традиционном методе лечения больных острыми гнойными перфоративными средними отитами скопление лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы не влияет на консервативную терапию. Однако нельзя исключить ее роль в хроннзации воспалительного процесса в среднем ухе.
4. При выраженном скоплении лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы у больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма) целесообразно традиционную схему лечения дополнять методикой транстубарного пролангированного дренирования, в том числе дли профилактики возникновения хронических заболеваний среднего уха.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При призыве на военную службу во время проведения ВВК (военно-врачебной комиссии), врачом-оториноларингологом целесообразно проводить эндовидеоосмотр глоточного отверстия слуховой трубы для выявления экстратубарной патологии и при наличии соответствующих жалоб, анамнеза, и патологического процесса проводить хирургическую микроэндоскопическую коррекцию в целях профилактики данной патологии.
2. При проведении ринологических операций санирующего и реконструктивного плана у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, страдающих острыми гнойными средними отитами в анамнезе, целесообразно производить хирургическую микроэндоскопическую коррекцию лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы.
3. При проведении функционально - реконструктивных операций на среднем ухе у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ. больных хроническими гнойными средними отитами на этапе предварительной санации полости носа и околоносовых пазух, необходимы санирующие хирургические микроэндоскопические пособия в носоглотке.
4. При лечении острых гнойных средних отитов с выявленным вторым и третьим вариантом расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы для профилактики развития перфоративного отита в процессе традиционного лечения целесообразно использовать методику транстубарного пролангированного дренирования.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. ГГажетнев А.Г., Бактериологические аспекты острых и хронических гнойных средних отитов / Пажетнев А.Г., Дворянчиков В.В. // Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей: материалы Всероссийской юбилейной конференции посвященной 90-летию кафедры отоларингологии с курсом детской отоларингологии. - СПб, 2007, С.4.
2. Пажетнев А.Г., Ринологические аспекты острых гнойных средних отитов / Пажетнев А.Г., Дворянчиков В.В. // Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей: материалы Всероссийской юбилейной
конференции посвященной 90-летию кафедры отоларингологии с курсом детской отоларингологии. - СПб, 2007, С.8.
3. Пажетнев, А.Г. Аспекты коррекции функции слуховой трубы в профилактике хронических гнойных средних отитов / Пажетнев А.Г., Говорун М.И., Дворянчиков В.В. // Российская оториноларингология. №5 (30). - СПб, 2007, C.S2-54.
4. Пажетнев А.Г., О роли экстубарных факторов в развитии острых средних гнойных отитов / Пажетнев А.Г., Дворянчиков В.В. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20 . - СПб, 2008, С.276.
5. Пажетнев А.Г., Анатомические особенности ринотубарной системы при острых средних отитах / Пажетнев А.Г., Дворянчиков В.В. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20 . - СПб, 2008, С.277.
6. Пажетнев А.Г., Функциональное значение ринотубарной патологии в развитии острых неперфоративных средних отитов / Пажетнев, А.Г., Дворянчиков В.В. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы №20 . -СПб, 2008, С.277-278.
7. Пажетнев А.Г., Некоторые аспекты лечения острых гнойных средних отитов / Пажетнев А.Г., Дворянчиков В.В., Есипов A.B. //Материалы научно практической конференции врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС «Пути повышения качества и эффективности груда медицинского персонала» - Красногорск, 2010, С. 200.
8. Пажетнев А.Г., Бактериологические аспекты в диагностике острых гнойных средних отитов / Пажетнев А.Г., Дворянчиков В.В., Лячковский И.И. // Материалы научно практической конференции врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС: «пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». - Красногорск, 2010, С. 201.
9. Пажетнев А.Г., Электротестирование кандидатов на кохлеарную имплантацию / Пажетнев А.Г., Дворянчиков В.В., Лячковский В.И., Есипов A.B. // Материалы научно практической конференции врачей ФГУ 5 ЦВКГ ВВС: «пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала». - Красногорск, 2010, С. 181.
10. Пажетнев А.Г., Эндовидеоскопия в ранней диагностике и лечении заболеваний слуховой трубы / Пажетнев А.Г., Есипов A.B. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «актуальные вопросы реконструктивной отоларингологии в мирное и военное время». - СПб, 2010.
11. Пажетнев А.Г., Лечении дисфункции слуховой трубы в сочетании с патологией носоглотки / Пажетнев А.Г., Есипов A.B. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «актуальные вопросы реконструктивной отоларингологии в мирное и военное время». - СПб, 2010.
Подписано в печать 25,02.11
Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Формат 60x84/16 Заказ № 136
Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б.
Оглавление диссертации Пажетнев, Александр Геннадьевич :: 2011 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 1.
1.1. Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов.
1.2. Проблемы диагностики острых гнойных средних отитов.
1.3. Современные принципы лечения острой воспалительной патологии среднего уха.
1.4. Актуальные проблемы повышения качества диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов резюме).
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Методы клинического обследования.
2.2.1. Общеклинические методики исследования.
2.2.2. Специальные методики исследования.
2.2.3. Ринологические методики исследования.
2.2.4. Аудиологические методик исследования.
2.2.3. Методы лечения больных.
2.4. Статистические методы обработки полученных результатов.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ
ГНОЙНЫХ СРЕДНИХ ОТИТОВ.
3.1. Клинико-анатомические особенности пазушно-носовой системы, носоглотки и уха у больных острыми гнойными средними отитами первый этап исследования).
3.1.1. Клинико-анатомические особенности пазушно-носовой системы, носоглотки и уха у больных острыми гнойными средними. отитами (неперфоративная форма).
3.1.2. Клинико-анатомические особенности пазушно-носовой системы, носоглотки и уха у больных острыми гнойными средними отитами (перфоративная форма).
3.2. Клинико-анатомические особенности пазушно-носовой системы, носоглотки и уха у больных острыми гнойными средними отитами второй этап исследования).
3.2.1. Клинико-анатомические особенности пазушно-носовой системы, носоглотки и уха у больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма).
3.3. Клинико-функциональные особенности пазушно-носовой системы и уха у больных острыми гнойными средними отитами (первый этап исследования).
3.3.1. Клинико-функциональные особенности пазушно-носовой системы и уха у больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма).
3.3.2. Клинико-функциональные особенности пазушно-носовой системы и уха у больных острыми гнойными средними отитами (перфоративная форма).
3.4. Клинико-функциональные особенности пазушно-носовой системы и уха у больных острыми гнойными средними отитами второй этап исследования).
3.4.1. Клинико-функциональные особенности пазушно-носовой системы и уха у больных острыми гнойными средними отитами неперфоративная форма).
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ СРЕДНИМИ ОТИТАМИ.
4.1. Результаты лечения больных острыми гнойными средними отитами на первом этапе (неперфоративная форма).
4.2. Результаты лечения больных острыми гнойными средними отитами на первом этапе (перфоративная форма).
4.3. Результаты лечения больных острыми гнойными средними отитами на втором этапе (неперфоративная форма).
Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ГНОЙНЫМИ
СРЕДНИМИ ОТИТАМИ.
5.1. Сравнительная характеристика результатов диагностики больных острыми гнойными средними отитами.
5.2.Общие результаты лечения больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма) в сравнительном аспекте.
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Пажетнев, Александр Геннадьевич, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящее время ранняя диагностика и лечение больных острыми гнойными средними отитами является одной из актуальнейших проблем в современной общей и военной оториноларингологии (Янов Ю.К. с соавт., 2003; Ивашин И.А., 2004).
Острые воспалительные заболевания среднего уха и слуховой трубы и их осложнения остаются одной из важных проблем оториноларингологии (Темкин Я.С., 1955; Емельянов М.Д., 1957; Евдощенко Е.А., 1983; Козлов М.Я., 1986; Тарасов Д.И. с соавт., 1988; Завадский Н.В., 1989; Туровский А.Б., Крюков А.И., 2000; Juhn, 1982).
Анализ современной литературы показал, что до сих пор не существует эффективной единой схемы лечения данной патологии, что в свою очередь может привести к неблагоприятным исходам данного заболевания в виде осложнений различной степени тяжести, переходе в хроническую форму течения, стойким нарушениям слуховой функции в отдаленном периоде (Туровский А.Б., Крюков А.И., 2000).
К настоящему времени довольно подробно изучены этиологические факторы и патогенетические механизмы развития острых гнойных средних отитов и на их основе разработаны базовые схемы диагностики и лечения заболевания. Однако они полностью не решили проблему лечения заболевания у лиц молодого возраста (Тарасов Д.И., 1983, Тугай А.Б , 2006).
Прогресс в общебиологических науках, накопленные данные (исследования функций слуховой трубы в норме и при патологии), усовершенствование технических средств оптической эндоскопии (уха, полости носа, носоглотки и глоточного отверстия слуховой трубы) позволили установить, что ведущую роль в развитии острых гнойных средних отитов играет дисфункция слуховой трубы (Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., 2003; Koch, 1980; Sheehy, 1981; Galleti et al., 1985; Hayashi et al., 1987). Несмотря на то, что в современной оториноларингологии превалирует мнение о том, что дисфункция слуховой трубы играет важную роль в развитии и течении воспалительных заболеваний среднего уха (Борисов A.A., Крук М.Б., 1976), следует признать, что недостаточно разработаны методы лечения и коррекции патологи слуховой трубы, это и предопределило проведение настоящего исследования.
Кроме этого, в современном здравоохранении все большее значение уделяется качеству медицинской помощи и концепции доказательной медицины (Щепин О.П., Линдендратен A.JL, 1995; Зимин В.П., 1996; Муратова Е.Ю., 1996; Ройтман М.П., 1996; Донабедиан А.Ю., Грэхем Н., 1997; Комаров Ю.М. с соавт., 1997; Новик A.A. с соавт., 1999; Саввин Ю.Н., Гуляев В .А., 1999; Кузовков В.Е., 2003; Чиж И.М. , 2003; Мамедова Л.В., 2004; Карташов В.Т., 2004; Карюк Ю.А., 2006; Тугай А.Б., 2006; Celia, Kitikorn,1994).
На основании вышеизложенного были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования
Цель исследования - повышение качества диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов у лиц призывного возраста и военнослужащих срочной службы путем совершенствования методик этиопатогенетического лечения экстратубарной патологии.
Основные задачи исследования
1. Изучить частоту и структуру острых гнойных средних отитов и основные этиопатологические факторы развития данного заболевания.
2. Провести комплексное обследование больных призывного возраста и военнослужащих срочной службы МО РФ острыми гнойными средними отитами с выявлением механизмов дисфункции слуховой трубы, возникающие вследствие патологии в области ее глоточного отверстия и клинико-анатомических особенностей пазушно-носовой системы, носоглотки и уха.
3. Установить степень влияния клинико-функциональных (патофизиологических) особенностей пазушно-носовой системы, носоглотки и уха на патогенетические механизмы- развития острых гнойных средних отитов и их форму.
4. Определить, основные методики повышения качества диагностики, лечения (сокращения сроков лечения) т профилактики острых гнойных средних отитов с учетом выявленных этиопатогенетических механизмов развития заболевания.
Научная новизна
Научная новизна проведенных исследований состоит в том, что их предметом явились клинико-анатомические и клинико-функциональные особенности пазушно-носовой системы, носоглотки и уха у больных различными формами острых гнойных средних отитов и общих условий развития (в том числе и влияния экстратубарных факторов) на развитие дисфункции слуховой трубы.
На основании данных эндоскопического осмотра носоглотки выявлены особенности расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы и влияние этих особенностей на течение патологического процесса и лечение острого гнойного среднего отита.
Практическая значимость
В результате проведенных исследований' впервые установлены наиболее эффективные, патогенетически обоснованные схемы лечения в зависимости от формы воспалительного процесса и его тяжести.
Практическая, значимость проведенных исследований заключается в том, что'впервые на основе изучения клинико-анатомических и клинико-функциональных особенностей пазушно-носовой системы и-носоглотки, обоснован наиболее эффективный метод выявления экстратубарной патологии при острых воспалительных заболеваниях среднего уха, которая влияет на течение заболевания, что позволяет в значительной степени повысить качество лечения больных острыми гнойными средними отитами за счет применения этиопатогенетически обоснованных методик лечения, обусловливает необходимость адекватной хирургической профилактики возникновения, заболевания посредством эндоскопической хирургической коррекции патологического процесса в области глоточного отверстия слуховой трубы.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Для повышения качества диагностики больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная и перфоративная формы) необходимо проводить комплексное обследование пазушно-носовой системы и носоглотки для выявления патологических анатомических и функциональных нарушений в области полости носа и носоглотки. Основу такого обследования должна представлять эндовидеомикроскопия полости носа, носоглотки и, соответственно, глоточного отверстия слуховой трубы.
2. У лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ при острых гнойных средних отитах в области глоточного отверстия слуховой трубы всегда имеется скопление лимфоидной ткани, что является наиболее значимым предрасполагающим фактором для возникновения острого гнойного среднего отита и обусловливает тяжесть течения заболевания.
3. В зависимости от распространения скопления лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы возникает необходимость применения методик лечения, уменьшающих значимость экстратубарных этиопатогенетических факторов патологического процесса при лечении больных с острыми гнойными средними отитами.
Реализация результатов работы Научные положения, разработанные при проведении исследования, используются в научной работе и учебном процессе на кафедре оториноларингологии и лечебной работе в клинике оториноларингологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений городских клинических баз Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, 773 военного гарнизонного госпиталя (г. Пушкин, Ленинградская область) и оториноларингологического отделения 5 ЦВКГ ВВС (г. Красногорск, Московская область) в период с 2005 года по 2011 год.
Основные положения диссертационного исследования отражены в 11 научных работах, опубликованных в различных изданиях и в том числе в двух журналах, рецензируемых ВАК.
Апробация работы
Основные положения диссертации неоднократно обсуждались на всероссийских научно-практических конференциях, в том числе на конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции, посвященной 20-летнему юбилею городской клинической больницы № 20 (Санкт - Петербург, 2008), научно-практической конференции, посвященной 50-летию 5 ЦВКГ ВВС МО РФ «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала» (Красногорск, 2010), всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реконструктивной оториноларингологии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2010), на научно-практических конференциях ВНОС Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (20052007 гг.), на заседаниях научного общества врачей-оториноларингологов Санкт-Петербурга (2009, 2010 гг.).
Личный вклад автора
Автору принадлежит идея реализации в клинической оториноларингологии принципов доказательной медицины и концепции качества медицинской помощи, разработки, обоснования и применения в клинической отиатрии методов, позволяющих повысить качество диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов.
Доля личного участия автора в разработке темы и накоплении информации - 85 %, в лечении острых гнойных средних отитов - 100 %, в обобщении и анализе материала - 100 %.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 122 странице машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной обзору литературы, методической главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, научных и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 103 отечественных и 70 зарубежных авторов. Результаты исследований представлены в 37 таблицах. Работа иллюстрирована 26 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-анатомические и патофизиологические обоснования повышения качества диагностики, лечения и профилактики острых гнойных средних отитов"
ВЫВОДЫ
Для повышения качества диагностики лечения у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, страдающих острыми гнойными средними отитами, необходимо производить оценку состояния лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы. Интенсивность скопления лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, страдающих острыми гнойными неперфоративными средними отитами, влияет на проводимое традиционное консервативное лечение.
При традиционном методе лечения больных острыми гнойными перфоративными средними отитами скопление лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы не влияет на консервативную терапию. Однако нельзя исключить ее роль в хронизации воспалительного процесса в среднем ухе. При выраженном скоплении лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы у больных острыми гнойными средними отитами (неперфоративная форма) целесообразно традиционную схему лечения дополнять методикой транстубарного пролангированного дренирования, в том числе для профилактики возникновения хронических заболеваний среднего уха.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При призыве на военную службу во время проведения ВВК (военно-врачебной комиссии), врачом - оториноларингологом целесообразно проводить эндовидеоосмотр глоточного отверстия слуховой трубы для выявления экстратубарной патологии и при наличии соответствующих жалоб, анамнеза, и патологического процесса проводить хирургическую микроэндоскопическую коррекцию в целях профилактики данной патологии.
2. При проведении ринологических операций санирующего и реконструктивного плана у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, страдающих острыми гнойными средними отитами в анамнезе, целесообразно производить хирургическую микроэндоскопическую коррекцию лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы.
3. При проведении функционально - реконструктивных операций на среднем ухе у лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву МО РФ, больных хроническими гнойными средними отитами на этапе предварительной санации полости носа и околоносовых пазух, необходимы санирующие хирургические микроэндоскопические пособия в носоглотке.
4. При лечении острых гнойных средних отитов с выявленным вторым и третьим вариантом расположения лимфоидной ткани в области глоточного отверстия слуховой трубы для профилактики развития перфоративного отита в процессе традиционного лечения целесообразно использовать методику транстубарного пролангированного дренирования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Пажетнев, Александр Геннадьевич
1. Авраменко Л.В., Кениг М.П. Клинико-рентгено логическое исследование слуховой трубы у больных хроническими и сухими перфоративными отитами. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1964.-№4.-С.44-50.
2. Агаева Н.Х., Султанова С.М., Асланов Э.С. Результаты лечения больных острым средним отитом парацентезом. // VI съезд оториноларингологов УССР: Тез. докл.-Львов, 1983.-С.116-118.
3. Айзенберг Л.В. Проходимость евстахиевой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом и ее влияние на исход тимпанопластики. // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1967; 2: 30-33.
4. Аль-Сагид Маджид Катир. Острый средний отит. Некоторые аспекты патогенеза и лечение // Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1991.-21 с.
5. Антонян Р.Г., Патякин O.K., Токарев О.П. Зависимость тимпанопластики при сухом перфоративном отите от функционального состоянии слуховой трубы // Негнойные заболевания в оториноларигологии.-М.: Медицина, 1984.-С. 76-81.
6. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработка способа их коррекции при различной патологии среднего уха // Дис. . канд. мед. наук. М 1994;26-38.
7. Бабияк В.И. Нейрооториноларингология: Руководство для врачей // В.И. Бабияк, В.Р. Гофман В.Р., Я.А. Накатис. СПб: Гиппократ, 2002.- 728 с.
8. Барсуков А.Ф., Гасымов М.Д. Заболеваемость верхних дыхательных путей у работников биохимического завода // Диспансеризация рабочих микробиологической промышленности.- Л., 1988.- С. 30 33.
9. Бобошко М.Ю., Лопотко А.И. Слуховая труба. СПб : СпецЛит, 2003.-360 с.
10. Борисенко О.Н. Темнография в диагностики и оценке эффективности лечения средних отитов // Автореф. дис. . канд. мед. наук.1. К.,1989.-16с.
11. Бубнова Г.Г., Крученина И.Л., Поддубный В.П. Способ активного раскрытия слуховой трубы для лечения воспалительных заболеваний среднего уха у детей // Вестн. оториноларингологии.№ 5.- 1988.-С.50-52.
12. Бариляк P.A., Крук М.Б. К методике исследования и лечения слуховой трубы с целью профилактики секреторного отита // Проблемная комиссия Минздрава СССР. Совещание:Материалы.-1970.-С.42-43.
13. Бариляк P.A., Крук М.Б. Обзор зарубежной литературы по методикам исследования слуховой трубы // Вестник оториноларингологии.-1972.-№5.-С.96-102.
14. Борисов A.A., Крук М.Б. Методика оптической эпифарингоскопии // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1974.-№5.-с.89-90.
15. Борисов A.A. Опухоль носоглотки как причина возникновения экссудативного среднего отита // Журн., ушных, носовых и горловых болезней.- 1976,-№1.С.65-67.
16. Бурбуладзе К.С. К методике количественного исследования проходимости евстахиевых труб у больных с дефектами и перфорациями барабанных перепонок//Вестн. оториноларингологии.-1963.-№5.-С. 73-75.
17. Волков А.Н. Отогенные внутричерепные осложнения // VI съезд отоларингологов УССР(Львов, 12-14 окт. 1983 г.): Тез. докл.-К.: Б. и., 1983.-С.171-172.
18. Гвелисиани Т.Г. Способ определения проходимости слуховых труб для воздуха при хроническом гнойном среднем отите // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-1983.-№5.-С. 39-41.
19. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. М.: Практика, 1999. - 459 с.
20. Говорун М.И., Гофман В.Р., Кокорина О.В., Усачев И.С. Стандарты организации оториноларингологической помощи в Вооруженных Силах РФ // Учебно-методическое пособие,- СПб, 2010- 225 с.
21. Голикман' Г.Я. Приспособления для осмотра устья евстахиевой трубы // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-1968.-№5.-С.117.
22. Гольдман И.И. Дифференциальная диагностика экссудативного средного отита // Вестн. оторинолар., 1975,№4.с. 23-27.
23. Дворянчиков В.В. Симультанная хирургия хронических гнойных средних отитов (одномоментная риноотохирургия) // Авторефер. дис.доктора, мед. наук.-СПб:ВмедА,2006.-33.
24. Дворянчиков В.В. Методы лечения заболеваний слуховой трубы в аспекте профилактики хронических гнойных средних отитов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2005. - №1, Прилож. - С. 338-339.
25. Дихтярук В.Я., Розкладка А.И. Лазерное излучение в комплексном лечении больных острым средним отитом // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-1988.№2.-С. 54-58.
26. Донабедиан А.Ю., Грэхэм Н. Качество медицинской помощи. Теория, практика, эволюция // Качество медицинской помощи. 1997. - № 2.-С. 29-31.
27. Драгнева М.К. Предшествующая антибиотикотерапия и воспаление среднего уха у детей грудного возраста // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1977.-№2.-С.77-81.
28. Дреняк Н.С., Ретинская Н.С., Окунь О.С. Опыт лечения и профилактики рецидивирующих гнойных средних отитов // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии.-1994.-Т.39;№4.-С.30-30.
29. Дроздова М.В. Лечение детей с дисфункцией слуховой трубы в сочетании с патологией лимфаденоидного кольца глотки // Российская оторино ларингология-2003-№4(7) .-С. 157-160.
30. Дроздова М.В. Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями' верхних дыхательных путей (этиология, патогенез,клиническая и лабораторная диагностика) // Автореф. дис. доктора медицинских наук.- СПб., 2010.- 42 с.
31. Евдощенко Е.А. Острый средний отит и его осложнения // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1983.-№6.-С.7-14.
32. Евдощенко Е.А., Косаковский А.Л., Головатый В.Г., Шабельников В.П. Содержание лекарственных веществ в тканях улитки после эндоурального фонофореза в эксперименте // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1985.-№3.-С.42-44.
33. Евдощенко Е.А. Классификация и современное лечение отоантритов // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-1982.-№5.-С. 17-23.
34. Егоров В.И. Михайлов Ю.Х. Системные механизмы острых и хронических риносинуситов // М.: Наука, 2004.- 184 с.
35. Емельянов М.Д. Воспаление среднего уха // -М.:Медгиз,1957.-223с.
36. Единак E.H. Модифицированное устройство для исследования проходимости слуховой трубы при перфоративном отите // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-1985.-№5.-С.76-78.
37. Единак E.H. Оценка функции слуховой трубы при перфоративных отитах // Вестн. оториноларингологии.-1985.-№2.-С.21-31.
38. Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю., Лаптев В.В., Буянов А.П. Функциональная эндоскопическая хирургия носоглотки при дисфункции слуховой трубы //Российская оториноларингология-2003-№2(5).-С. 130-133.
39. Завадский Н.В. Острое воспаление среднего уха // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1989.-№4.-С.8-14.
40. Завадский A.B. К методике определения функций слуховых труб при хронических гнойных отитах // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-1972.-№ 1 .-с. 104-106.
41. Завадский Н.В., Завадский A.B., Нтутуму А.Н. О некоторых спорных вопросах в лечении рецидивирующих средних гнойных отитов у детей // Вестн. Оториноларингологии .-№2.-90.С.3-6.
42. Задорожников Г.К. Дренирование верхнечелюстной пазухи под контролем зрения // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-№ 1.-1987.1. С.71-72.
43. Зберовская Н.В. К методике определения проходимости евстахиевой трубы // Тр. I Всерос. съезда оториноларингологов: Тез.докл.-М. :Медгиз, 1963 .-С.З72-3 74.
44. Зберовская Н.В., Абазин В.Г. Значение контрастной рентгенографии в комплексном обследовании евстахиевой трубы перед тимпанопластикой. // Журн. Ушных, носовых и горловых болезней.-1965.-№6.-с.48-53.
45. Зберовская Н.В. О клиническом применении оптического сальпингоманипулятора // Новости медицинского приборостроения. 1968. — Вып. 2.-С. 147-151.
46. Зберовская Н.В. Методики прямого осмотра евстахиевой трубы, бажирования, продувания и введения в нее лекарственных растворов с помощью оптического сальпингоманипулятора//М.: Б. и., 1970.-С. 104-106.
47. Зимин В.П. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996. № 3. - С. 31 - 36.
48. Ивашин И.А. Особенности тубарной дисфункции и ее коррекции при острых средних отитах // Авторефер. дис.канд. мед. наук.-СПб:ВмедА,2004.-17.
49. Карташов В.Т. Методические и практические подходы к управлению качеством в крупном военном поликлиническом учреждении // Военно-медицинский журнал.-2004.- № 4.- С 15-24.
50. Кацепов Г.Д., Богомильский М.Р. К вопросу о рентгенологическом исследовании евстахиевой трубы при тимпанопластике // Вестн. рентгенологии и радиологии.-1969.-№3 .-С. 78-79.
51. Китайгородская В.Ф., Гаращенко Т.И., Китайгородский А.П.' Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии // VIII научн-практическая конф. Оториноларингологов: Тез. Докл.- М., 1998.- С. 52-53.
52. Клешнин Д.А. Ринофиброскапия в диагностике и лечении заболеваний слуховой трубы // Российская оториноларингология-2003-№1.-С.70-71.
53. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения // Л Медицина, 1986.-232с.
54. Комаров Ю.М., Короткова А.В., Галанова Г.И. Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации // Материалы 4-й Российской научно-практической конф.- М.: НПО «Медсоцэкономинформ» -1997-С. 30- 54.
55. Комендатов JI.E. Болезни уха, горла и носа // JL: Медгиз, 1939.-280с.
56. Комлик Л.П. Прибор для качественного определения вентиляционной функции слуховой трубы // Вопросы оториноларингологии: Сб. тр. Рост. клиники.-Ростов-на-Дону: Б.и.,1972.-С. 30-32.
57. Котиленков М.К. Транстубарный метод лечения экссудативного среднего отита // Научно-практ. конф. Врачей Куйбышев, области. 4-я. Куйбышев, 1972, с. 82-84.
58. Котиленков М.К., Размахов В.А. Контрастное рентгенологическое исследование слуховой трубы при негнойных заболеваниях среднего уха // В кн.: Негнойные заболевания уха. Куйбышев, 1975, с. 82-84.
59. Красильников Ю.И., Солодилов В.Ю., Попович В.И. Применение эндаурального электрофонофореза при лечении острых и хронических отитов // Актуальные вопросы отоларингологии: Тез. докл.- Алма-Ата, 19898.-С. 52-54.
60. Крук М.Б. Определение проходимости слуховой трубы при неперфоративных отитах пневмофоническим методом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней,-1972.-№1.-С. 58-62.
61. Крук М.Б., Атаманюк М.А., Палий Ю.И. Прибор для определениепроходимости евстахиевой трубы // Мед. техника.- 1972.-№2.-С. 52-53.
62. Крук М.Б. Методы исследования функционального состояния слуховой трубы //Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1988.-№З.С. 71-80.
63. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н. Результаты эндоскопического исследования у больных с длительной тубарной дисфункций // Вестн.оториноларингологии.-2002.-№6.-С.6-8.
64. Кузовков В.Е. Оценка качества жизни больных хроническим гнойным средним отитом // Автореф. дис.канд.мед.наук СПб, 2003. - 22 с.
65. Кушнир С.А. Методы лечения больных острым средним отитом // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1998.-№3.-С.83-89.
66. Ланцов A.A., Рязанцев C.B., Цецарский Б.М., Кошель В.И. Эпидемиология полипозных риносинуситов // СПб: РИА-АМИ, 1999а,- 96 с.
67. Левин Л.Т. Практическое руководство по хирургическим болезням уха и их оперативному лечению // -М.;Л.:Гос.Изд-во,1928.-608с.
68. Лопотко А.И. Сравнительная оценка некоторых барометрически методов исследования слуховой функции // VI Всерос.съезд оториноларингологов:Тез.докл.-Горький:ГМИ,1978.-С.118-119.
69. Мамедова Л.В. Комплексная оценка эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом // Автореферат дис. . канд. мед. наук/ Л.В. Мамедова. СПб: ВМедА, 2004.- 18 с.
70. Мариуольский А.Я. Наш опыт манометрического исследования евстахиевой трубы перед тимпнопластикой // Биохимические процессы при некоторых состояниях организма:Материалы конф.-М.,1970.-С.154-155.
71. Мишенькин Н.В. Тактика лечения больных острым и хроническими гнойным средним отитом // VII съезд оториноларингологов УССР: Тез. док.л.-К.Д989.-С. 106-107.
72. Муратова Е.Ю. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи // Проблемы оценки качества медицинской помощи.- СПб., 1996. С. 18-27.
73. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине // СПб.: Элби. 1999. - 140 с.
74. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н., Цыганова B.C. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения // Вестн.оториноларингологии.-2000ю-№4.-С.5-10.
75. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская H.JL, Полякова Т.С. Острое воспаление среднего уха // Вестн.оториноларингологии.-1997.-№6.-С.7-11.
76. Панин В.И. Хирургическое лечение хронического синусита, среднего отита, оториногенных внутричерепных и орбитальных осложнений с применением гипербарической оксигенации // Автореферат дис.доктора мед. наук / В.И. Панин.- Москва, 2000.- 46 с.
77. Паутов H.A. Заболевания евстахиевой трубы, негнойные воспаления барабанной полости // Многотомное руководство по оториноларингологии / Под ред. В.И.Воячека, Б.С.Преображенского.-М.:Медгиз,1960.-Т.2.-С.67-69.
78. Преображенский H.A., Гольдман И.И. Эксудативный средний отит // -М. Медицина, 1987.-191с.
79. Полякова Т.С., Маджид Аль Сагир. Диагностика и лечение при остром среднем отите //Вест. Оториноларингологии.-№6.-1989.-С. 65-66.
80. Попа В.А., Бонарь И.М., Манюк М.К. Фиброрэпифарингоскопия-метод исследования носоглотки // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1980.-№5.-С. 55-58.
81. Преображенский Ю.Б. Опыт местного применения пенициллина путем инъекции в барабанную полость при лечении острого среднего отита //
82. VI съезд оториноларингологов УССР:Тез.докл.-Львов,1983.-С.111-113.
83. Радугин К.Б., Овчинников Ю.М. Адгезивный средний отит // -М., 1972.-188с.
84. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica // М.: МедиаСфера, 2003. -312 с.
85. Ройтман М.П., Линденбратен А.Л. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996. № 1.- С.30 - 36.
86. Румакин А.П. Клинические аспекты оптимизации специализированной оториноларингологической помощи в ВС РФ в мирное время // Автореф. дис. . канд мед наук , СПб, 2010. 19 с.
87. Руденко Ю.А. Звуковой манометр для исследования функций слуховой трубы // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.-1977.-№6.-С.92-94.
88. Саввин Ю.Н., Гуляев В.А. Управление качеством медицинской помощи основа реформирования лечебно-диагностического процесса // Военно-медицинский журнал.- 1999.- Т. 320, № 2.- С. 30 -39.
89. Саликов А.В. Экссудативный средний отит: функционально-морйфологические изменениы в носоглотке и барабанной полости, совершенствование методов их коррекции // Автореф. дис. . канд мед наук, СПб, 2010.-23 с.
90. Солдатов И.Б., Котиленков М.К., Стегунина Л.И. Методы исследования слуховой трубы в амбулаторно-поликлинических учреждениях // Метод.рекомендации. Куйбышев:Б.и., 1982.-11с.
91. Стегунина Л.И., Котиленков М.К. Методы исследования слуховой трубы и ее состояние при экссудативном среднем отите // Оториноларингологическая помощь детям.-Куйбышев: Б.И., 1981.-С. 52-55.
92. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха:Руководство для врачей.// -М.:Медицина,1988.-225с.
93. Темкин Я.С. Острый отит и его осложнения // М.:Медгиз,1955.202с.
94. Тугай А.Б. Киническая модель системы качества медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях ЛОР органов // Автореферат дисканд. мед. наук / А.Б. Тугай.- СПб., 2006.- 26 с.
95. Чиж И.М. Направления совершенствования деятельности медицинской службы Вооруженных Сил // Военно-медицинский журнал.-2003.-№ 6. С. 4 - 14.
96. Чумаков Ф.И. Исследование носа и носоглотки с помощью оптических бронхоскопов // Методики по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, разработанные и усовершенствованные в МОНИКИ им. И.Ф.Владимирского.-М. :Б.и., 1979.-С. 106-107.
97. ЮО.Шеврыгин Б.В. Болезни уха, горла, носа у детей ¡Справочник // -М.: Авицена, 1996.-431 с.
98. Щепин О.П., Линденбратена А.Л. Оценка качества и эффективности медицинской помощи: Методические материалы // — М.: Изд. НИИ СГЭиУЗ им. Н.А. Семашко, 1995. 79 с.
99. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. 2-е изд., доп. - СПб.: Диалог, 2005. - 440 с.
100. Янов Ю.К., Дворянчиков В.В., Ивашин И.А., Задорожников Г.К. Лечение острого среднего отита методом дренирования слуховой трубы // Российская оториноларингология-2003-№4(7).-С.118-122.
101. Andreasson L. Eustachian tube function measured as pressure equilibretion and sound transmission capacity. A comparison in healthy ears // Oto-rhino-laringol. 1984. - Vol. 45, N2. - P. 74 - 83.
102. Andre R.F., Paim S.H., Vuyk H.D. Endonasal spreader graft placement as treatment for internal nasal valve insufficiency: no need to divide the upper lateral cartilages from the septum // Arch. Facial. Plast. Surg. 2004. - Vol. 6.-P. 36-40.
103. Anon J.B., Rontal M., Zinreich S J. Anatomy of the paranasal sinuses // -New York: Thieme, 1996. 199.
104. Armengot M., Juan G., Barona R. et al. Immotile cilia syndrome: Nasal mucociliary function and nasal ciliary abnormalities // Rhinology. 1994. -Vol. 32.-P. 109-111.
105. Awan M.S., Iqbal M. Nasal packing after septoplasty: a randomized comparison of packing versus no packing in 88 patients // Ear Nose Throat J. -2008. Vol. 87, N11. - P. 624-627.
106. Ballenger J J. Diseases of the Nose, Throat, Head and Neck.- 15th Edition // Philadelpfia: Lea and Fiebiger, 1996.- 1432.
107. Bluestone C.D. Epidemiology and pathogenesis of chronic suppuraive otitis media: implications for prevention and treatment // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1998. - Vol. 42, N3. - P. 207-223.
108. Celia D. F. Quality of life: The concept // J. of Palliative Care.- 1992.-Vol. 8, №3.-P. 8- 13.
109. Cherry J.R. Recent advances in the patogénesis diagnosis and management of otitis media // J.Laringol.-1986.-Vol.l00,№9.-P.1019-1026.
110. Clement P.A., Gordts F. Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry // Rhinology. 2005. - Vol. 43, N3. - P. 169-179.
111. Conley J. Intranasal composite grafts for dorsal support // Arch. Otolaryngol. 1985. - Vol. Ill, N4. - P. 241-243.
112. Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty: indications, technigues, and outcomes in a 1,000-patient series // Laringoscope. 2003. - Vol. 113, N11. P. 1844-1856.
113. Eccles R. Rhinitis as a mechanism of respiratory defence // Eur. Arch. Otorhinolaryng.- 1995.- Vol. 252, Suppl. 1.- P. 2 7.
114. Epstein G.H., Weisman R.A., Zwillenberg S., Schreiber A.D. A new autologous fibrinogen-based adhesive for otologic surgery // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1986. - Vol. 95, N1, Pt. 1. - P. 40-45.
115. Gilbert S.T., Pigott R.W. The reability of nasal pharyngoscopy using the 70 storz-Hopkins nasopharyngoscope // Brit.J.P1 ast.Surg;-1972.-Vol.35, №1 .P. 14-18.
116. Gubisch W. Extracorporeal Septoplasty for the Markedly Deviated Septum // Arch. Facial Plast. Surg: 2005. - Vol. 7, N4. - P. 218-226.
117. Guyuron B., Uzzo C.D., Scull H. A practical classification of septonasal deviation and an effective guide to septal surgery // Plast. Reconstr. Surg. 1999. - Vol. 104, N7. - P. 2202-2209.
118. Hayashi M., Gamomoto E., Honjo 1. Eustachian tube function in chronic otitis media // Pract.Otol.-1987.-VoI.80,№3.-P.379-384:
119. Hellmich S. Reconstruction of the destroyed septal infrastructure // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989.-Vol. 100, N2.-P. 92-94.
120. Hung T., Knight: J.R., Sankar V. Anterosuperior anchoring myringoplasty technigue for anterior and subtotal perforations // Clin. Otolaryngol. 2004. - Vol. 29, N3. - P. 210-214.
121. Indorewala S. Dimensional stability of free fascia grafts: clinical application // Laryngoscope. 2005. — Vol; 115, N2. - P. 278-282. . .
122. Juhn S.K. Panel discussion: patogénesis of otitis mediae Studien; of; middle ear effusions // Laryngoscope.-1982;-Vol.92,№3;-P.287-291v
123. Kern E.B. Committee report on standardization of rhinomanometry // Rhinology. 1981. - Vol. 19, N4.-P. 231-236.
124. Koch U. Beentflussung del Tubenfunktion bei chronischer Mittelohrenetzudung durch die Timpanoplastik und anschliessende dauernde Luftung // HNO.-1980.-Bd 28,№6.-S. 187-190.
125. Kumazawa T., Honda K., Iwano T. New Findings in Observation by Tubo-Tympano-aerodynamik Metod // Acta Otolaryngol.Suppl.(Stockh.).-1990.-Vol.471.-P.25-32.
126. Lechner G. Histomorphological data on human auditory tube disfunction // J.Laringol.Otol.-1981.—Vol.95,№3.-P.229-237.
127. Maier W., Krebs A. Is surgery of the inner nase indicate before tympoplasty. Effects of nasal obstruction anal reconstruction on the eustahian tube // J. Laryngorhinootology. 1998. - Vol. 77, N12. - P. 682-688.
128. Magnuson B., Falk B. Eustachian tube malfunction and middle ear disease in new perspective // J.Laringol.Otol.-1983.-Vol.l2,№3.-P.187-193.
129. McGany G.W., Aitken D. Intranasal balloon catheters: how do they work // Clinical Otolar. 1991. - Vol. 16, N4. - P. 388-392.
130. Meesserklinger W. Diagnostik et Chirurgie endoscopique du ner et sesasnexes // Acta otorhinolarung. Beig. 1980. - Vol. 34, N2. - P. 170-176.
131. Meesserklinger W. Die Endoscopi der Nase // Machr. Ohrenheilk. -1970. -Bd. 104, N10. S. 451-455
132. Miller G.F. Eustachian tubal function in normal and diseased ears // Arch.Otolaryngol.HeadNeck Surg.-1965.-Vol.85,№l.-P.41-48.
133. Miman M.C., Deliktas H., Ozturan O. et al. Internal nasal valve: revisited with objective facts // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2006. - Vol. 134, N1.-P. 41-47.
134. Minshall E., Ghaffar O., Cameron L. et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. - Vol. 118, N5. -P. 648-654.
135. Morgan N.J., Soo G., Frain I., Nunez D.A. Do ventilated packs reduce post-operative eustachian tube dysfunction? // Clin. Otolaryngol. Allied Sci. -1995.- Vol. 20, N5-P. 411-413.
136. Most S.P. Anterior septal reconstruction: outcomes after a modified extracorporeal septoplasty technique // Arch. Facial Plast. Surg. 2006. - Vol. 8, N3.-P. 202-207.
137. Mladina R. The role of maxillar morphology in the development of pathological septal deformities // Rhinology. 1987. - Vol. 25, N3. - P. 199-205.
138. Mladina R., Bastaic L. What do we know about Septal Deforities // J. Rinol. 1997. - Vol. 4, N2. - P. 79-89.
139. Pratter M.R. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. 2006. - Vol. 129, N1, Suppl. -P. 63S-71S.
140. Reiter D, Alford E, Jabourian Z. Alternatives to packing in septorhinoplasty // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1989. - Vol. 115, N10. -P. 1203-1205.
141. Rohrich R.J., Adams W.P.Jr. Nasal fracture management: minimizing secondary nasal deformities // Plast. Reconstr. Surg. 2000. - Vol. 106, N2. -P. 266-273.
142. Sanu A., Eccles R. Postnasal drip syndrome. Two hundred years of controversy between UK and USA // Rhinology. 2008. - Vol. 46, N2. - P. 86-91.
143. Sedwick J.D., Lopez A.B., Gajewski B.J., Simons R.L. Caudal Septoplasty for Treatment of Septal Deviation: Aesthetic and Functional Correction of the Nasal Base // Arch. Facial Plast. Surg. 2005. - Vol. 7, N3. -P. 158-162.
144. Sousa A., Iniciarte L., Levine H. Powered endoscopic nasal septal surgery // Acta Med. Port. 2005. - Vol. 18, N4. - P. 249-255.
145. Stewart M.G., Smith T.L., Weaver E.M. et al. Outcomes after nasal septoplasty: results from the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) study // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004a. - Vol. 130, N3. - P. 283-290.
146. Stewart M.G., Witsell D.L., Smith T.L. et al. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale // Otolaryngol. Head Neck Surg. 20046. - Vol. 130, N2. - P. 157-163.
147. Selkin S.G. Endoscopic photography of the ear, nose and throat // Laringoscope.-1984.-Vol.94, №3.-P.336-339.
148. Sheehy J.L. Testing Eustachian tube function // Ann.Otol.Rhinol.Laringol.-1981.-Vol.90,№6.-P.562-565.
149. Weber R.K. Nasal packing after FESS time is over? // Laryngorhinootologie. - 2009. - Vol. 88, N6. - P. 379-384.
150. Pagella F., Colombo A., Gatti O. Rhinosinusitis and otitis media: the link with adenoids // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2010. - Vol. 23, N1 (Suppl). - P. 38-40.
151. Berlucchi M., Sessa M. Can adenoidal hypertrophy be treated with intranasal steroids? // Rev. recent clin. trials. 2010. - Vol. 5, N2. - P. 123-12
152. Duse M., Caminiti S., Zicari A.M. Rhinosinusitis: prevention strategies // Pediatr. Allergy Immunol. 2007. - Vol. 18, N18, Suppl. - P. 71-74
153. Maryn Y., Van Lierde K., De Bodt M., Van Cauwenberge P. The effects of adenoidectomy and tonsillectomy on speech and nasaLresonance // Folia Phoniatr. Logop. 2004. - Vol. 56, N3. - P. 182-191.
154. Brook I. Effects of antimicrobial therapy on the microbial flora of the adenoids//J. Antimicrob. Chemother.-2003.-Vol. 51,N6.-P. 1331-1337.
155. Choa D.I., Rea P. Key developments in otorhinolaryngology // Practitioner. 1998. - Vol. 242, N1587. - P. 478-481.
156. Ketcham A.S., Han J.K. Complications and management of septoplasty // Otolaryngol. Clin. North. Am. 2010. - Vol. 43, N4. - P. 897-904.
157. Schlosser R.J. Surgical salvage for the non-functioning sinus // Otolaryngol. Clin. North Am. 2010. - Vol. 43, N3. - P. 591-604.
158. Harvey R.J., Psaltis A., Schlosser R.J., Witterick I.J. Current concepts in topical therapy for chronic sinonasal disease // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. -2010. Vol. 39, N3. - P. 217-231.
159. Hellings P.W., Hens G. Rhinosinusitis and the lower airways I I Immunol. Allergy Clin. North Am. 2009. - Vol. 29, N4. - P. 733-740. .
160. Leong S.C., Eccles R. A systematic review of the nasal index and the significance of the shape and size of the nose in rhinology // Clin. Otolaryngol. -2009.-Vol. 34, N3.-P. 191-198.
161. Zoumalan R.A., Carrón M.A., Tajudeen B.A., Miller P.J. Treatment of dorsal deviation // Otolaryngol. Clin. North Am. 2009. - Vol. 42, N3. - P. 579586.
162. Chan Y., Kuhn F.A. An update on the classifications, diagnosis, and treatment of rhinosinusitis // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2009. -Vol. 17, N3.-P. 204-208.
163. Nurse L.A., Duncavage J.A. Surgery of the inferior and middle turbinates // Otolaryngol. Clin. North Am. 2009. - Vol. 42, N2. - P. 295-309.
164. Sautter N.B., Smith T.L. Endoscopic septoplasty // Otolaryngol. Clin. North Am. 2009. - Vol. 42, N2. - P. 253-260.
165. Fettman N., Sanford T., Sindwani R. Surgical management of the deviated septum: techniques in septoplasty // Otolaryngol. Clin. North Am. 2009. -Vol. 42, N2.-P. 241-252.