Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста

На правах рукописи

МИНАСЯН Вартан Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СРЕДНЕГО УХА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - педиатрия 14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российском Государственном Медицинском Университете

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор САМСЫГИНА Г.А.

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель

науки РФ, доктор медицинских наук, профессор БОГОМИЛЬСКИЙ М.Р.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ВОЛОДИН Н.Н. Доктор медицинских наук, профессор ГАМОВ В.П. Доктор медицинских наук, профессор ДЕМЕНТЬЕВА Г.М.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российская Медицинская Академия Постдипломного Образования (РМАПО)

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в 14 часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.072.02 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Значительная распространенность острых воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста определяет актуальность данной проблемы.

Частота острого воспаления среднего уха в структуре отоларингологических заболеваний составляет 15-20%, а среди заболеваний уха достигает 65-70%. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит один-два раза, а 7-8% - три и более раз (Богомильский М.Р., 1999).

Диагностика острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста достаточно сложна и сопряжена с рядом трудностей вследствие анатомофизиологических особенностей, неспецифичности симптомов заболевания, стертости клинической картины, из-за назначения ребенку антибактериальной терапии до осмотра его отоларингологом. Ошибки в диагнозе и лечении острых воспалительных заболеваний среднего уха у детей раннего возраста могут привести к стойкой тугоухости, а также к внутричерепным отогенным осложнениям: менингиту, сепсису. Следовательно, диагностика, лечение и профилактика острых средних отитов у детей данной возрастной группы является актуальной проблемой современной оториноларингологии.

Существенные изменения иммунологической реактивности, характера патогенной микрофлоры в генезе заболевания у детей раннего возраста в последнее время выдвигают новые задачи перед отоларингологами, педиатрами и неонатологами в решении данной проблемы.

Воспалительные заболевания среднего уха у новорожденных и детей первого года жизни имеют медико-социальную значимость, поскольку протекают с нарушением слуховой функции, развитию стойкой тугоухости у ребенка с

и развития речи (Володин В.В., Дегтярев Д.Н. и др., 1999; Сапожников Я.М., Белов ВА, 1993; Сапожников ЯМ., Богомильский М.Р., 2001).

В Российской Федерации в настоящее время насчитывается около 600 тыс. детей и подростков с нарушением слуха (Загорянская М.Е., Румянцева М.Г., 1993).

Нарушения слуховой функции у новорожденных и детей грудного возраста часто остаются невыявленными из-за невозможности контакта с врачом. Хорошо известно, что первые годы жизни ребенка имеют принципиальное значение для развития речи, познавательных и социально эмоциональных навыков (Stein L.K., 1976). Несвоевременное выявление нарушений слуха у детей первого года жизни ведет к развитию глухонемоты и, как следствие, к их инвалидизации (Володин Н.Н., Таварткиладзе Г .А., Козунь Ю.В., 2000; Таварткиладзе ГА, Шматко Н.Д., 2001).

Благодаря разработке и внедрению в клиническую практику в последние годы принципиально новых, так называемых объективных методов исследования слуха: акустическая импедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии, компьютерная аудиометрия по слуховым вызванным потенциалам, стало возможным проводить исследование слуха в любом возрасте, даже у новорожденных. Раннее выявление нарушений слуха у детей первого года жизни позволит своевременно принять меры по использованию остаточного слуха путем лечения, слухопротезирования и реабилитации, а также уменьшит влияние этого дефекта на общее состояние и развитие ребенка. Необходимо отметить, что успех в раннем выявлении нарушений слуха у детей зависит от активного участия в этом процессе педиатров, оториноларингологов, аудиологов, сурдопедагогов и логопедов.

Кроме того, высокая заболеваемость острым средним отитом обуславливает не только медицинскую и социальную, но и экономическую значимость данной проблемы. Так, в США по поводу острого среднего отита за медицинской помощью ежегодно обращаются 24,5 млн. детей. При этом

экономические затраты на лечение больных составляют 5 млрд. долларов (Bluestone CD., 1997).

Цель исследования

Целью нашей работы явилось повышение эффективности диагностической и лечебной помощи при воспалительных заболеваниях среднего уха у новорожденных и грудных детей.

Задачи исследования

1. Выявить частоту и тяжесть поражения среднего уха у новорожденных и детей грудного возраста, госпитализированных в многопрофильный стационар.

2. Определить особенности клинического течения заболеваний уха у детей данной возрастной группы.

3. Усовершенствовать методы диагностики лагентных форм заболеваний уха у новорожденных и грудных детей

4. Изучить состояние и влияние нарушения общего и местного иммунитета на развитие и течение средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста.

5. Выяснить роль микробной флоры в патологии уха у новорожденных и грудных детей.

6. Провести сравнительную оценку биоценоза наружного уха на разных этапах обслуживания новорожденных и грудных детей (родильный дом, больница).

7. Научно обосновать современные методы терапии и разработать протокол лечения острого среднего отита у новорожденных и грудных детей.

8. Изучить возможность использования современных методов аудиологического обследования у новорожденных и грудных детей для

своевременного выявления и лечения тугоухости после перенесенного

острого среднего отита.

Научная новизна

Впервые на достоверном большом клиническом материале при многолетнем комплексном динамическом обследовании новорожденных и грудных детей выявлены особенности развития и клинического течения острых средних отитов в данной возрастной группе на современном этапе с учетом существенных изменений за последние годы в этиологии заболевания и иммунологической реактивности детей. Впервые для диагностики острых средних отитов у детей данной возрастной группы использован видеоотоскоп, позволяющий выявить заболевание на более ранних стадиях, а также производить документирование изменений.

Выявлена высокая частота острого среднего отита как сопутствующей патологии среди новорожденных детей, госпитализированных в стационар по поводу различных заболеваний.

Показано, что в периоде новорожденности развитие острого среднего отита в половине случаев предшествует ОРВИ, а у детей грудного возраста ОРВИ предшествует в 2/3 случаев.

Выявлены анте, интра- и постнатальные факторы «риска» оказывающие влияние на развитие и течение острых воспалительных заболеваний у детей первого года жизни, среди которых следует особенно подчеркнуть искусственное вскармливание и заболевания перинатального периода.

Впервые в отечественной литературе изучен микробный биоценоз наружного слухового прохода у детей в неонатальном периоде.

Проведенное иммунологическое обследование детей с острым средним отитом позволило обнаружить качественные и количественные изменения иммунологического состояния, что необходимо учитывать при прогнозировании течения, проведения комплексного лечения и коррекции иммуногенеза.

Доказаны широкие возможности и перспективность использования современных методов аудиологического обследования новорожденных и грудных детей для своевременного выявления тугоухости и проведения соответствующего лечения для полного восстановления слуха после перенесенного острого воспаления среднего уха.

Практическая значимость

Показана необходимость осмотра и динамического наблюдения оториноларингологом больных новорожденных и детей грудного возраста независимо от основного заболевания.

Подробно описаны клинические варианты острых средних отитов у новорожденных и грудных детей, описаны отоскопические критерии диагноза в периоде новорожденности и грудном возрасте.

Разработаны принципы диагностики и комбинированного лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха у новорожденных и грудных детей.

Показана высокая информативность клинического комплексного аудиологического обследования детей данной возрастной группы для своевременного выявления нарушений слуха после перенесенного острого среднего отита и проведена соответствующая коррекция.

Сферой приложения данного исследования являются детские отделения родильных домов, отделения для новорожденных и грудных детей на базе многопрофильных клинических детских больниц.

Экономическая значимость работы обусловлена увеличением процента выздоровления и снижением количества рецидивов заболевания, предотвращением развития тяжелых осложнений, что исключает необходимость последующих госпитализаций, проведение оперативных вмешательств, а также предотвращает инвалидизацию больных детей в связи с возможностью развития значительной степени тугоухости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Острый средний отит является частым заболеванием у детей первого года жизни, причем в периоде новорожденности он встречается в 2 раза чаще, чем у детей грудного возраста, и с большей частотой у мальчиков, чем у девочек.

2. У детей первого года жизни преобладает катаральная форма острого среднего отита (в большей степени у новорожденных), а острый средний гнойный отит встречается в 1/3 случаев. В 1,13 % случаев наблюдается отоантрит и в 0,5 % случаев - отогенный менингит. Осложнённые формы отита в основном диагностированы в возрасте 8-10 месяцев. В 31,0 % случаев у новорожденных и в 26,5 % грудных детей острый средний отит протекает латентно, что обуславливает необходимость расширения показаний к отоскопическому исследованию.

3. Острый средний отит у новорожденных и детей грудного возраста протекает на фоне иммунной дисфункции, характеризующийся депрессией клеточного звена иммунитета и недостаточностью гуморального звена, причем в периоде новорожденности эти изменения

' более выражены.

4. В этиологии острого гнойного среднего отита у новорожденных детей преобладает грамотрицательная микрофлора в основном семейства Enterobacteriaceae и S. aureus, в то время как ведущую роль в этиологии острого среднего отита у детей грудного возраста играют S. pneumoniae, Н. influenzae и М. catarrhalis.

5. Показаны широкие возможности и перспективность использования видеоотоскопа для диагностики отитов у новорожденных и детей грудного возраста и современные возможности аудиологического исследования для раннего выявления тугоухости (акустическая импедансометрия, регистрация вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения, регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов).

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ, кафедры детских болезней №1 педиатрического факультета РГМУ, сотрудников ЛОР-отделения и отделения патологии новорожденных Морозовской детской городской клинической больницы, лаборатории моделирования искусственного уха ЦНИЛ РГМУ 25 июня 2004 г. На заседаниях детской секции оториноларингологов, школе ЛОР-врачей (Москва 2002), посвященных современным проблемам детской оториноларингологии. На научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» -«Рациональная антибиотикотерапия при ЛОР-патологии у детей (Москва, 2004).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, VII глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Библиографический указатель содержит 392 источников (141 отечественных и 251 иностранных). Работа изложена на 315 страницах машинописного текста, содержит 44 таблицы, 16 рисунков, 24 диаграммы, 22 фотографии. По материалам исследования опубликовано 35 научных работ, в том числе в центральной печати, в материалах съезда отоларингологов, в сборниках научных трудов РГМУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено на кафедрах болезней уха, горла и носа (зав. кафедрой профессор Богомильский М.Р.) и детских болезней №1 (зав. кафедрой профессор Самсыгина Г.А.) педиатрического факультета РГМУ на

базе Морозовской ДГКБ г. Москвы (главный врач - акад. РАЕН, засл. врач РФ, проф. М.Л. Коршошин) в период с 1997 по 2003 годы.

В рамках нашей рабош было обследовано 15035 детей в возрасте до 1 года/новорожденных- 3526, грудных- 11509/, находившихся на стационарном лечении в педиатрических отделениях (8, 11, 21, 24, 25) с 1997 по 2003 годы. Острый средний отит был диагностирован у 1063 детей (7,1 %) первою года жизни. При этом частота острого среднего отита среди новорожденных детей составила 11,3 % (400), среди детей грудного возраста - 5,8 % (663).

В контрольную группу вошло 250 здоровых детей первого года жизни. При этом из них 50 новорожденных детей первых дней жизни были обследованы в родильном доме №15 городской клинической больницы (главный врач проф. Г.М. Бурдули).

При анализе заболеваемости острым средним отитом в возрастном аспекте мы отметили, что пики заболеваемости у детей первого юда жизни наблюдаются в периоде новорожденно сти(37,6 % - 400) и в возрасте 3-6 месяцев (24,0 % - 255), что совпадает с критическими периодами становления иммунной системы.

Среди всех обследованных детей заболеваемость мальчиков острым средним отитом была в 1,5 раза выше, чем девочек (60,2% и 39,8% соответственно). В группе новорожденных детей мальчиков было в 1,8 раза больше, чем девочек (соответственно 64,5% и 35,5%). У детей грудного возраста мальчиков было в 1,4 раза больше чем девочек (соответственно 57,6 % и 42,4 %). Следовательно, заболеваемость мальчиков острым средним отитом в группе новорожденных больше, чем в группе грудных детей (64,5 % и 57,6 % соответственно).

Катаральная форма острого воспаления среднего уха наблюдалась у 64,4 % (684) детей первого года жизни, гнойная форма острого среднего отита - у 28,0 % (298) детей и смешанная форма острого среднего отита (катаральный/гнойный) - у 7,6 % (81) детей. В 39,7 % случаев процесс был односторонний и в 60,3 % случаев - двусторонний.

При оценке преморбидного фона среди госпитализированных новорожденных детей на первом месте было поражение ЦНС (58,0 %), что обусловлено профилем отделения, на втором месте - внутриутробная инфекция (18,5 %), на третьем месте - родовая травма (15,5 %), на четвертом месте -врожденные пороки развития (5,0 %), на пятом месте - гемолитическая болезнь новорожденных (3,0 %).

В своей работе мы выявили, что в 52,3% (209) случаев непосредственной причиной острого среднего отита у новорожденных детей является ОРВИ. При этом ОРВИ с поражением всей слизистой оболочки верхних дыхательных путей наблюдались в 35,5 % случаев, а в 16,8 % случаев в течении ОРВИ преобладали симптомы острого ринита. У 23 % детей отит возник через 1-2 недели после перенесенного ОРВИ. Острые риниты катарального характера мы выявили в 82,8 % (173) случаев, гнойные риниты - в 17,2 % (36) случаев.

Катаральную форму острого среднего отита мы наблюдали у 88,3 % (353) новорожденных детей, гнойную форму острого среднего отита - у 9,7 % (39) новорожденных, смешанную форму острого среднего отита - у 2,0 % (8) новорожденных. В 48,0 % случаев (192) имели место односторонние отиты, в 52 % случаев (208) - двусторонние. Сочетание форм острого среднего отита у новорожденных представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Сочетание форм острого среднего отита у новорожденных детей

ФОРМА ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Количество больных

Абсолютное число

%

Односторонний процесс

катаральный гнойный

Двусторонний процесс

катаральный - катаральный гнойный - гнойный катаральный - гнойный

Всего

Всего Всего

163 29 192

190 10 8 208 400

40,8 7,2

48,0

47,5 2,5 2,0 52,0 100,0

Сравнительный анализ заболеваний у грудных детей показал, что в 76,8 % случаев острый средний отит развивался на фоне или в сочетании с различной патологией: ОРВИ - 61,5 %; рахит - 2,1 %; дисбактериоз кишечника - 2,0 %; гипоксически-ишемическое поражение ЦНС - 1,7 %; анемия - 1,5 %; пневмония - 1,4 %; ангина 1,2 %, из них у 62,5 % лакунарная и 37,5 % фолликулярная; гипотрофия 1-11 степени - 0,9 %; сепсис 0,8 %; бронхиальная астма - 0,6 %; ветряная оспа - 0,5 %; герпетическая инфекция - 0,5 %; отогенный менингит - 0,5 %. При этом в 2,0% случаев мы отметили сочетание нескольких заболеваний. Острый средний отит без сопутствующей патологии был выявлен в 23,2% случаев, из них у 27,9 % детей (43) отит возник через 1-2 недели после перенесенного ОРВИ. Таким образом, в большинстве случаев (61,5% - 408) острое воспаление среднего уха у грудных детей отит развивалось на фоне ОРВИ.

Следовательно, основной причиной, способствующей возникновению острого среднего отита у детей первого года жизни, является ОРВИ (58,0% -617).

У грудных детей катаральная форма острого среднего отита выявлена нами у 50 % (331) детей, гнойная форма острого среднего отита - у 39 % (259) детей и у 11 % (73) детей - смешанная форма острого среднего отита. Односторонний процесс наблюдался в 34,7 % (230) случаев, двусторонний процесс - в 65,3 % (433) случаев. Сочетание форм острого среднего отита у детей грудного возраста представлено в таблице 2.

Таблица 2.

Сочетание форм острого среднего отита у детей грудного возраста

ФОРМА ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Количество больных

Абсолютное число

%

Односторонний процесс

катаральный гнойный

Двусторонний процесс

катаральный - катаральный гнойный - гнойный катаральный - гнойный

Всего

Всего Всего

76 154

230

255 105 73 433 663

11,5

23.2 34,7

38,5 15,8 11,0

65.3 100,0

Изучая сезонность заболевания, мы отметили увеличение частоты острого воспаления среднего уха в осенне-весенний период (91 %). При этом наибольшее число случаев наблюдается зимой - 46 %, а наименьшее число случаев 18 % - летом.

При анализе факторов риска острого воспаления среднего уха на основании анамнеза течения беременности, родов, раннего неонатального периода и анамнеза заболеваний родителей мы выявили, что в 35,0 % случаях матери и в 5,0 % случаях отцы обследованных детей имели ту или иную хроническую патологию, при этом в 1,5 % случаев оба родителя страдали хроническими заболеваниями; в 67,0 % случаях родители детей курили и в 25,0 % случаях курили оба родителя; патологическое течение беременности отмечено нами в 55,4 % случаев, патологическое течение родов - в 21,4 % случаев, патология раннего неонатального периода - в 26,7 % случаев.

В своей работе мы показали, что риск возникновения острого среднего отита увеличивается у детей находящихся на искусственном вскармливании (86,9%-924).

В клинической картине острого среднего отита у новорожденных и детей грудного возраста мы обращали внимание на общие симптомы: повышение температуры тела до 38-39° С мы наблюдали у 18,3 % (73) новорожденных и у 68,5 % (454) детей грудного возраста, диспепсические расстройства и токсикоз

- у 28,3 % (113) новорожденных и у 32,4 % (215) грудных детей, беспокойное поведение - у 62,8 % (251) новорожденных и у 75,3 % (499) детей грудного возраста, остановка прибавки или уменьшение массы тела - у 66,2 % (264) новорожденных и у 59,6 % (395) грудных детей, симптомы внутричерепной гипертензии - у 12 % (48) новорожденных и у 4,4 % (29) детей грудного возраста; а также местные симптомы: симптом Ваше - у 47 % (188) новорожденных и у 43 % (285) детей грудного возраста, утолщенность кожной складки в заушной области - у 2,0 % (8) новорожденных и у 3,9 % (26) грудных детей, увеличение заушных лимфатических узлов - у 1,75 % (7) новорожденных и у 3,3 % (22) детей грудного возраста.

Наблюдаемые нами при отоскопии изменения барабанной перепонки мы разделили на три группы:

• Гиперемию, инфильтрацию барабанной перепонки, отсутствие опознавательных контуров, нарушение подвижности (выявляли с помощью пневматического отоскопа) мы отметили у новорожденных в 20,25 % (81) случаях, у грудных детей - в 38,31 % (254) случаях. Из них выбухание барабанной перепонки наблюдалось у 19,8 % (16) новорожденных и у 55,5 % (141) детей грудного возраста.

• Гиперемию барабанной перепонки только в задне-верхнем квадранте и нарушение подвижности мы выявили у новорожденных в 48,75 % (195) случаях, у грудных детей - в 35,14 % (233) случаях. При этом у 17,4 % (34) новорожденных и 23,6 % (55) детей грудного возраста гиперемия в эпитимпануме сочеталась с умеренной гиперемией в области umbo (пупок).

• Минимальные изменения барабанной перепонки (тусклая, без опознавательных контуров, малоподвижная) мы наблюдали в 31,0 % (124) случаев у новорожденных, у грудных детей - в 26, 55 % (176) случаев.

Таким образом, воспаление среднего уха сопровождалось ясно выраженной отоскопической картиной у новорожденных в 69,0 % (276) случаев и в 73,45 % (487) случаев у грудных детей. Незначительные изменения

барабанной перепонки мы выявили у новорожденных в 31,0 % (124) случаев, у детей грудного возраста - в 26,55 % (176) случаев. При этом чаще незначительные изменения мы наблюдали у новорожденных детей, находящихся на искусственном вскармливании и/или при наличии у матери хронических очагов инфекции (112 из 124), а грудных детей также при наличии рахита, гипотрофии (159 из 176).

Неперфоративные формы острого гнойного среднего отита (за барабанной перепонкой просвечивало желтоватое содержимое) выявлены нами у 34,0 % (16) новорожденных и у 42,5 % (141) детей грудного возраста. Перфоративные формы острого среднего гнойного отита у новорожденных и грудных детей наблюдались в 66,0 % (31) и 57,5 % (191) соответственно.

Типичное течение острого среднего отита отмечено нами у 69,0 % (276) новорожденных и у 73,5 % (487) грудных детей. При этом у 51,8 % (143) новорожденных и у 29,77 % (145) детей грудного возраста отит протекал легко; у 45,3 % (125) новорожденных и у 64,27 % (313) грудных детей течение отита можно было охарактеризовать, как среднетяжелое; у 2,9 % (8) новорожденных и у 5,96 % (29) детей грудного возраста отит протекал тяжело. Латентное течение острого воспаления среднего уха мы наблюдали у 31,0 % (124) новорожденных и у 26,5 % (176) детей грудного возраста.

Кроме того, у детей грудного возраста в 3,8 % (25) случаях нами отмечена рецидивирующая форма острого среднего отита (наличие 3-х и более эпизодов острого среднего отита за 6 месяцев, или 4 и более за 12 месяцев). Двусторонний рецидивирующий отит наблюдался в 64,0 % (16) случаев, односторонний - в 36,0 % (9). У 84,0 % (21) грудных детей рецидивирующий отит протекал на фоне атопического дерматита.

В нашей работе мы показали, что острый средний отит не сопровождается воспалительными изменениями в общем анализе крови у 68,75 % (275) новорожденных и у 25,49 % (169) детей грудного возраста. Признаки бактериального воспаления (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) в первом анализе крови мы наблюдали у 19 %

(76) новорожденных и у 60,18 % (399) грудных детей; вирусного воспаления (лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз) - у 12,25 % (49) и 14,33 % (95) соответственно. Во втором анализе крови признаки бактериального воспаления сохранялись у 10,25 % (41) новорожденных и у 32,28 % (214) грудных детей, вирусного воспаления - у 5,25 % (21) и 6,94 % (46) соответственно.

Длительность острого воспаления среднего уха при легкой форме в среднем составила 4-6 дней, при среднетяжелой форме - 9-11 дней при катаральном процессе и 10-13 дней при гнойном процессе, при тяжелой форме - 13-15 дней, при латентном течении - 16-18 дней.

Под нашим наблюдением находилось 12 детей (1,8 %) грудного возраста с явными отоан1рИ1ами. При этом у 3 детей (25,0 %) отмечался односторонний отоантрит и отогенный менингит. При отоантрите кроме общих и местных симптомов острого среднего отита нами были выявлены: оттопыренность ушной раковины в 83,3 % (10) случаев, сглаженность заушной складки в 83,3 % (10) случаев, гиперемия заушной области в 58,3 % (7) случаев, субпериостальный абсцесс в 66,7 % (8) случаев, нависание задневерхних отделов наружного слухового прохода в 83,3 % (10) случаев, у всех детей при отоскопии определялась гиперемированная, инфильтрированная барабанная перепонка с выбуханием в задне-верхнем квадранте.

Нами проведено катамнестическое обследование 875 детей, перенёсших острое воспаление среднего уха, из них 368 девочек (42,1 %) и 507 мальчиков (57,9 %). При этом из группы новорожденных детей мы обследовали 314 человек (35,9 %), из группы детей грудного возраста - 561 человек (64,1 %). У 188 детей с острым средним отитом провести катамнестическое наблюдение по ряду причин не удалось. Осмотр детей и комплексное обследование проводили через 3,6,9,12 месяцев.

Катамнестическое обследование показало, что повторные воспаления среднего уха в группе новорожденных наблюдаются в 34,4 % (108) случаев, из них девочки составили 41,7 % (45), мальчики 58,3 % (63); в группе детей грудного возраста - в 42,6 % (239) случаев, из них девочки 43,1 % (103) и 56,9

% (136) мальчиков. Рецидив заболевания чаще наступал в первые три месяца после болезни: в 59,3 % (64) случаев из группы новорожденных детей и в 67,4 % (161) случаев из группы грудных детей. Односторонний воспалительный процесс наблюдался у 68 детей (63,0 %) из группы новорожденных и у 153 детей (64,0 %) из группы грудных; двусторонний процесс соответственно у 40 (37,0 %) и 86 (36,0 %) детей. В таблицах 3 и 4 представлены данные, характеризующие форму рецидива /катаральную, гнойную/ острого среднего отита у детей из группы новорожденных и грудных детей.

Таблица 3.

Частота рецидивирования острого среднего отита у детей из группы новорожденных

Форма острого среднего отита Абсолютное число детей Всего

Рецидив отита в форме Без рецидива

катаральный гнойный

Острый катаральный средний отит 62 16 201 279

Острый гнойный средний отит 19 11 5 35

Всего 81 27 206 314

Таблица 4.

Частота рецидивирования острого среднего отита у детей из группы грудных

Форма острого среднего отита Абсолютное число детей Всего

Рецидив отита в форме Без рецидива

катаральный гнойный

Острый катаральный средний отит 57 35 178 270

Острый гнойный средний отит 39 108 144 291

Всего 96 143 322 561

При этом однократное воспаление среднего уха у детей из группы новорожденных отмечено нами в 63,9 % (69) случаев и в 62,8 % (150) случаев из группы детей грудного возраста; двукратное - соответственно в 19,4 % (21) и 20,1 % (48) случаев, многократное (три и более раза) - соответственно в 16,7 %(18)и 17,2% (41) случаев.

В своей работе мы показали, что причинами возникновения повторных отитов чаще являются заболевания дыхательного тракта. Катары верхних дыхательных путей предшествовали воспалению среднего уха у 41 (37,96 %) ребенка из группы новорожденных и у 102 (42,68 %) детей из группы грудных, пневмония - соответственно у 25 (23,15 %) и 51 (21,34 %) ребенка, ангина -соответственно у 19 (17,59 %) и 37 (15,48 %) детей. Детские инфекции /корь, ветряная оспа были причиной отита у детей из группы новорожденных в 5,56 % (6) случаев, у детей из группы грудных - в 5,86 % (14) случаев. Непосредственно перед началом отита заболеваний не отмечено у 17 (15,74 %) детей из группы новорожденных и у 35 (14,64 %) детей из группы грудных.

В нашей работе мы выявили, что повторное воспаление среднего уха чаще наблюдается у детей, живущих в неудовлетворительных бытовых условиях - 58,5 % (158) детей из группы новорожденных и 41,5 % (112) детей из группы грудных; находящихся на искусственном вскармливании - 40,0 % (98) и 45,0 % (233) детей соответственно; при наличии сопутствующей патологии -52,4 % (76) и 60,1 % (182) детей соответственно; общей аллергической реакции организма - 41,6 % (67) и 53,7 % (159) детей соответственно.

Типичное течение острого среднего отита среди повторных заболеваний мы наблюдали у детей из группы новорожденных в 69,4 % (75) случаев, у детей из группы грудных - в 72,8 % (174) случаев. При этом отит протекал легко у 30,7 % (23) детей из группы новорожденных и у 25,9 % (45) детей из группы грудных; у 56,0 % (42) и у 61,5 % (107) детей соответственно течение отита можно было охарактеризовать как среднетяжелое; отит протекал тяжело у 13,3 % (10) и у 12,6 % (22) детей соответственно. Латентное течение острого

среднего отита отмечено нами в 30,6 % (33) случаев в группе новорожденных и в 27,2 % (65) случаев в группе грудных. Кроме того, латентное течение отита чаще наблюдалось у детей при наличии у матери хронических очагов инфекции, находящихся на искусственном вскармливании, при наличии рахита, гипотрофии.

При анализе микрофлоры наружных слуховых проходов здоровых новорожденных в родильном доме мы показали, что частота обсемененности кожи наружного слухового прохода микрофлорой возрастает от первого к пятому дню жизни с 62 % до 94 %. Наиболее часто высеваемыми микроорганизмами с кожи наружного слухового прохода здоровых новорожденных в родильном доме являются S. epidermidis и Corynebacterium. Кроме того, от 1-го к 5-му дню жизни возрастает степень обсемененности кожи наружного слуховою прохода у здоровых новорожденных. При этом процент микроорганизмов, выделенных со среды обогащения, на первые сутки жизни новорожденных больше, чем на 5 сутки жизни в 3 раза.

В своей работе мы выявили, что микрофлора наружного слухового прохода здорового новорожденного в первый день жизни в основном соответствует микрофлоре родовых путей матери (совпадает с микрофлорой влагалища в 52,7 % случаях, с микрофлорой цервикального канала - в 48,86 % случаях). Затем кожные покровы новорожденных (в том числе наружного слухового прохода) заселяются микрофлорой окружающей среды (воздух, руки медицинского персонала, предметы ухода) и к пятому дню жизни отмечается уменьшение числа совпадений с микрофлорой родовых путей матери (совпадает с микрофлорой влагалища в 39,10 % случаях, с микрофлорой цервикального канала-в 44,52 %).

При анализе микрофлоры наружных слуховых проходов здоровых новорожденных в стационаре мы отметили, что основным представителем является S. epidermidis (до 74 % случаев), а такие микроорганизмы, как S. aureus, E. faecium, E. faecalis, E. coli, грибы рода Candida, дифтероиды рода Corynebacterium встречаются реже (от 4 % до 12 % случаев).

В нашей работе мы показали, что возбудители острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста отличаются, что необходимо учитывать при назначении ребёнку антибактериальной терапии. Так основными возбудителями острых средних отитов у новорожденных детей являются грамотрицательные микроорганизмы (Enterococcus, E.coli, К. pneumoniae, P. mirabilis - 48 %) и S. aureus (12 %). У грудных детей основную роль в этиологии острых средних отитов играют S.pneumoniae (27 %), Я. influenzae (19,0 %) и М. catarrhalis (16,0 %). При сравнении микрофлоры отделяемого из среднего уха при перфоративном гнойном среднем отите и микрофлоры полости носа, совпадение результатов мы наблюдали в 59 % случаев у новорожденных и в 64 % случаях у детей грудного возраста.

При исследовании клеточного иммунитета мы отметили, что у новорожденных детей в острый период острого среднего отита имеет место умеренная депрессия клеточного звена за счет снижения Т-хелперов и В-клеточного звена, при этом фракция цитотоксических Т-лимфоцитов и NK клеток, оставались практически неизменными - то есть имело место относительное повышение уровня цитотоксичности. При анализе показателей уровней иммуноглобулинов мы наблюдали существенное снижение Ig G, при практически неизменных показателях Ig M и Ig A.

Анализ данных иммунного статуса у детей грудного возраста с острым средним отитом, показал, что в отличие от новорожденных детей у детей грудного возраста как первого так и второго полугодия жизни число Т-лимфоцитов (CD 3) практически не отличалось от нормы, содержание Т-хелперов (CD 4 и CD 8) так же практически не имело достоверных отличий от нормативных показателей в связи с чем уровень ИРИ существенно не менялся. В то же время содержание В-лимфоцитов (CD 20) сохраняло отчетливую тенденцию к более низким показателям, но в отличие от новорожденных детей мы выявили лишь двукратное снижение относительного количества В-лимфоцитов. Относительный уровень CD 16 практически не отличался от нормы.

Таким образом, острый средний отит у детей грудного возраста протекает на фоне менее выраженных изменений иммунного статуса, чем у новорожденных детей, у них сохраняются нормальное содержание показателей Т-лимфоцитов, их основных фракций и уровень КК клеток, однако содержание В-лимфоцитов у грудных детей также было снижено, хотя и в меньшей степени, чем у новорожденных детей. Это сочеталось с более выраженной дисиммуноглобулинемией, за счет умеренного снижения ^ О и умеренного повышения уровня ^ М.

Таким образом, при остром среднем отите у детей 1-го года жизни наиболее уязвимым оказалось клеточное звено иммунитета, что документировалось снижением абсолютного числа СБ4 и СБ3+ и сопровождалось дисбалансом Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ8+). Причем наиболее выраженная депрессия клеточного звена иммунитета и дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессоров был отмечен у новорожденных детей, у которых также регистрировалось повышение уровня лимфоцитов с фенотипом СБ25, СБ71+, СБ38+, что свидетельствовало о появлении в циркуляции незрелых и активированных Т-лимфоцитов. У детей грудного возраста дисбаланс Т-клеточного звена был менее выражен, однако, следует отметить, что проведенные нами исследования показали большую вариабельность изменений. Поэтому очевидно, что использование иммунотерапии у детей этого возрастного периода требует обязательного проведения иммунологического исследования для рационального выбора и индивидуальной тактики иммунокоррекции.

В своей работе мы отметили, что острый средний отит у новорожденных и детей грудного возраста ассоциируется с явной тенденцией к дефициту гуморального звена иммунитета.

Исследования системы фагоцитов показали, что у новорожденных и детей грудного возраста с острым средним отитом имеет место скрытая недостаточность фагоцитоза, которая, по всей вероятности, обусловлена такими факторами, как снижение циркулирующих нейтрофилов в периферической

крови, перегрузкой фагоцитирующих клеток, захваченными микробными телами и истощением резервных возможностей оксидазной активности микробицидной системы нейтрофилов.

При исследовании местного иммунитета мы выявили, что у детей в остром периоде острого среднего отита отмечалось резкое возрастание (не менее чем в 2 раза) уровня провоспалительных цитокинов, особо значимо было повышение ОС8Р(гранулоцитарного колониестимулирующего фактора) и IL8, причем показатели того и другого цитокина в отделяемом из уха и носа не существенно отличались от уровня их в крови, в то время как содержание С5а было достоверно ниже, чем в сыворотке. Кроме того, обратил на себя внимание и тот факт, что уровень IL13 в отделяемом из полости уха и носа оказался в среднем выше, чем в сыворотке крови, возможно, это отражало компенсаторную реакцию местных Т-лимфоцитов на выраженную реакцию воспаления, непосредственно в пораженной области. Следовательно, показатели в отделяемом из полости носа (IL8, G CSF, C5a, IL13) в целом сопоставимы с уровнем показателей полости уха при отите и в сыворотке крови.

Совершенствование методов диагностики нарушений слуховой функции у детей первого года жизни на сегодняшний день является одним из наиболее актуальных вопросов современной аудиологии.

У детей данной возрастной группы при выборе метода исследования слуха необходимо учитывать следующие факторы: методика должна обеспечивать высокий процент выявления выраженных нарушений слуха, эффективное выявление детей с незначительными потерями слуха, должна быть дешевой, быть применимой в различных условиях исследования и учитывать состояние ребенка. Кроме того, при обследовании детей первого года жизни врач должен войти в контакт с ребенком.

В своей работе мы использовали исследование слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса с помощью звукореактотеста «ЗРТ-01» (Россия), методом акустической импедансометрии

(АИ) с помощью акустического импедансометра "ZO-2020" фирмы "Madsen Electronics" (Дания), методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) с использованием прибора "GSI-60"(CLIIA), методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов на системе для регистрации СВП фирмы «Нейрософт» (Россия).

Всего исследования слуха проведены у 405 детей в возрасте от 3 дней до 1 года жизни, из них 192 девочки (47,4 %) и 213 мальчиков (52,6 %). При этом в группу новорожденных детей вошло 174 человека (43,0 %), из них 76 девочек (43,7 %) и 98 мальчиков (56,3 %), а в группу детей грудного возраста - 231 человек (57,0 %) из них 116 девочек (50,2 %) и 115 (49,8 %) мальчиков.

С острым средним отитом обследовано 330 больных, из них 158 девочек (47,9 %) и 172 мальчика (52,1 %). Новорожденных детей было 138 человек (41,8 %), из них 61 девочка (44,2 %) и 77 мальчиков (55,8 %); детей грудного

возраста -192 человек (58,2 %), из них 97 девочек (50,5 %) и 95 мальчиков (49,5 %).

В контрольную группу вошли здоровые дети общей численностью 75 человек, из них 34 девочки (45,3 %) и 41 мальчик (54,7 %). Новорожденные дети составили 36 человек (48,0 %), из них 15 девочек (41,7 %) и 21 мальчик (58,3 %); дети грудного возраста - 39 человек (52,0 %), из них 19 девочек (48,7 %) и 20 мальчиков (51,3 %).

Исследование слуха начинали с выявления факторов риска по тугоухости и глухоте, после чего проводили отоскопию, видеоотоскопию (обычно накануне) и, при необходимости, туалет наружного слухового прохода.

При диагностике острого среднего отита проводили исследование слуха с помощью акустической импедансометрии (АИ) с повторным обследованием после клинического выздоровления.

При отсутствии воспалительного процесса в среднем ухе или после его купирования исследование слуха продолжали методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса с помощью звукореактотеста «ЗРТ-

01» и методом регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ).

В случаях, когда ПИОАЭ не регистрировалась, рекомендовали повторить исследование через 1-1,5 месяца и/или провести исследование слуха методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

Всего исследование слуха у детей с факторами риска по тугоухости и глухоте проведено у 182 детей с острым средним отитом. При анализе факторов риска у детей первого года жизни были получены следующие данные: неблагоприятное течение беременности отмечено нами в 43,2 % (79) случаях, патологические роды - в 21,6 % (39) случаях, патология раннего неонатального периода - в 15,2 % (28) случаях, факторы риска раннего детства - в 20,0 % (36) случаях.

При этом у 5,0 % (9) детей присутствовал один фактор риска по тугоухости и глухоте, у 15,0 % (27) детей - два фактора, у 17,0 % (31) детей - 3 фактора, у 28,0 % (51) детей - 4 фактора, у 13,0 % (24) детей - пять факторов, у 15,0 % (27) детей - 6 факторов, у 5,0 % (9) детей - 7 факторов, у 2,0 % (4) детей - 8 факторов.

При обследовании педиатрами, невропатологами морфофункциональная незрелость была выявлена у 19,7 % (65) детей, из них девочек 33,8 % (22) и мальчиков 66,2 % (43). При этом новорожденные дети составили 47 человек, дети грудного возраста - 18 человек. Задержка психомоторного развития наблюдалась у 9,0 % (30) детей, из них девочки 36,7 % (11) и мальчиков 63,3 % (19). Группу новорожденных детей составили 12 человек, группу грудных детей- 18 человек.

При исследовании слуха методом акустической импедансометрии у 330 детей, из них 158 девочек (47,9 %) и 172 мальчика (52,1 %) наблюдались патологические типы тимпанограмм и различные пороги акустических рефлексов, у этих детей был диагностирован острый средний отит. Тимпанограмма типа В была зафиксирована у новорожденных в 48,6 % (67)

случаях, у детей грудного возраста - в 44,8 % (86) случаях; тимпанограмма типа С - в 51,4 % (71) и 55,2 % (106) случаях соответственно.

После исчезновения симптомов острого воспаления среднего уха и нормализации отоскопической картины, нормальную тимпанограмму, появление или нормализацию порогов акустического рефлекса мы наблюдали у 85,8 % (283) детей, из них девочек 49,5 % (140) и мальчиков 50,5 % (143). Новорожденные дети составили 42,0 % (119), дети грудного возраста - 58,0 % (164). Но у 14,2 % (47) детей на фоне улучшения состояния, отмечались патологические типы тимпанометрических кривых, отсутствие или повышение порогов акустического рефлекса, из них девочки 38,3 % (18) и мальчиков 61,7 % (29). Новорожденные дети 40,4 % (19) и грудные дети 59,6 % (28). Эти дети были взяты нами для динамического наблюдения и долечивания как группа риска по развитию тугоухости (экссудативные, адгезивные отиты).

При исследовании слуха методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса и методом вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) этим же 330 детям, каких-либо нарушений слуха мы не наблюдали в 73,3 % (242 - 1-группа) случаях (79 новорожденных, 163 детей грудного возраста). В 19,7 % (65 - 11-группа) случаях (47 новорожденных, 18 детей грудного возраста) наблюдался положительный ответ на звукореактотест, а ПИОАЭ регистрировалась, но не на всем диапазоне частот и со сниженной амплитудой. Полученные результаты мы связали с морфофункциональной незрелостью слухового аппарата. Отрицательный ответ на звукореактотест и отсутствие регистрации ПИОАЭ мы выявили в 4,2 % (14 -Ш группа) случаях (8 новорожденных, 6 детей грудного возраста), что мы расценили как сенсоневральую глухоту. В 2,7 % (9 - IV группа) случаях (1 новорожденный, 8 детей грудного возраста) мы получили отрицательный ответ на звукореактотест, а ПИОАЭ регистрировалась, что позволило нам предположить сенсоневральную глухоту центрального характера.

Исследование слуха методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов проведено у 58 детей (17,5 %), их них 27 девочек (46,6

%) и 31 мальчиков (53,4 %). Новорожденные дети составили 35 человек, дети грудного возраста - 23 человека. При кондуктивной тугоухости (47 человек -19 новорожденных и 28 грудных детей) порог КСВП был повышен в соответствии с порогом слышимости, отмечалось уменьшение А и удлинение ЛП пиков, функция ЛП - интенсивность сохраняла конфигурацию нормы, но при этом была смещена вправо на столько децибел, на сколько был повышен порог слышимости. При сенсоневральной тугоухости (23 человека - 9 новорожденных и 14 грудных детей) порог КСВП был повышен на величину понижения слуха, удлинен ЛП V пика (хотя и не всегда) и сокращен интервал между I и V пиками. Сенсоневральную тугоухость как последствия перинатальной патологии (родовая травма, перинатальная гипоксия) мы наблюдали в 52,17 % (12) случаях, как осложнение внутриутробной инфекции (краснуха, цитомсгаловирус, герпетическая инфекция) -- в 21,74 % (5) случаях, осложнение после применения ототоксических антибиотиков аминогликозидового ряда - в 13,04 % (3) случаях, осложнение после гриппа - в 8,7 % (2) случаях, осложнение после перенесенного менингоэнцефалита - в 4,35 %(1) случаях.

Таким образом, при обследовании детей первого года жизни кондуктивная тугоухость была выявлена нами у 14,2 % (47) детей, из них 18 девочек (38,3 %) и 29 мальчиков (61,7 %). Новорожденные дети составили 19 человек, дети грудного возраста - 28 человек. Сенсоневральная тугоухость диагностирована у 7,0 % (23) детей, из них 8 девочек (34,8 %) и 15 мальчиков (65,2 %). При этом новорожденных детей было 9 человек, грудных детей - 14 человек. Нарушения слуха, вероятней всего связанные с морфофункциональной незрелостью слухового аппарата, обнаружены нами у 19,7 % (65) детей, из них 22 девочки (33,8 %) и 43 мальчиков (66,2 %). В группу новорожденных детей вошло 47 человек, в группу детей грудного возраста - 18 человек.

Аудиологическое обследование в катамнезе мы провели у 241 ребенка, из них девочек 46,5 % (112) девочек, мальчиков 53,5 % (129). При этом из группы

новорожденных детей мы обследовали 97 человек, из группы детей грудного возраста -144 человека.

При исследовании слуха методом акустической импедансометрии у 241 ребёнка с повторным воспалением среднего уха, из них 112 девочек (46,5 %) и 129 мальчиков (53,5 %), были зафиксированы патологические типы тимпанограмм и различные пороги акустических рефлексов. Тимпанограмму типа В мы наблюдали у 46,9 % (113) детей, тимпанограмму типа С - у 53,1 % (128) детей. После исчезновения симптомов острого воспаления среднего уха и нормализации отоскопической картины, нормальную тимпанограмму, появление или нормализацию порогов акустического рефлекса мы наблюдали у 83,8 % (202) детей. В 16,2 % (39) случаях на фоне улучшения состояния, сохранялись патологические типы тимпанометрических кривых, отсутствие или повышение порогов акустического рефлекса, в связи, с чем эти дети были взяты нами для динамического наблюдения и долечивания как группа риска по развитию тугоухости (экссудативные, адгезивные отиты).

При обследовании детей методом регистрации безусловного ориентировочного рефлекса и вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения в катамнезе мы отметили, что у детей 1-группы (75,5 % -182) нарушения слуха не появлялись в течение всего первого года жизни. У детей II группы (18,3 % - 44) нарушения слуховой функции в возрасте 3 месяцев жизни выявлены у 36,4 % (16) детей, а с возраста 6 месяцев жизни нарушения слуха мы не наблюдали, что подтвердило наше предположение о морфофункциональной незрелости слухового аппарата. На протяжении всего периода катамнестического обследования у детей Ш (3,7 % - 9) и IV групп (2,5 % - 6) сохранялись нарушения слуха, что является признаком органического поражения. Кроме того, у этих детей выявлена стойкая задержка психомоторного развития.

Катамнестическое обследование методом регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов выявило кондуктивную тугоухость в 16,2 % (39) случаях, сенсоневральную тугоухость - в 6,2 % (15) случаях.

Таким образом, использование комплексной методики исследования слуха позволяет объективно определить изменения звукопроведения в среднем ухе, а при регистрации ПИОАЭ, с учетом факторов риска по тугоухости и глухоте, выявить патологию со стороны внутреннего уха. Количественную оценку слуха дает регистрация КСВП.

Лечение острого среднего отита мы проводили с учетом возраста, клинической картины и этиологического фактора. Питание, уход и режим больного ребенка должны быть правильно организованы, необходимо поддерживать определенную температуру в помещении и часто его проветривать. Кроме того, рекомендуется часто изменять положение ребенка в постели или держать его на руках для уменьшения давление в среднем ухе и снижения болевых ощущений.

Общее лечение включало назначение антибактериальной, противогрибковой, гипосенсибилизирующей и стимулирующей терапии. Местное лечение зависело от вида возбудителя, возраста ребенка, стадии воспалительного процесса и состояния слуховой функции. У детей первого года жизни важным в лечении острых средних отитов является элиминационная терапия, так как маленький ребенок не умеет сморкаться, а также снятие отека слизистой оболочки полости носа и восстановление проходимости слуховой трубы, что достигается путем применения осмотически активных препаратов местного действия (солевых растворов) и сосудосуживающих капель.

Решающую роль в лечении острых средних отитов играет антибактериальная терапия, основными принципами которой являются элиминация возбудителя, восстановление стерильности барабанной полости, предупреждение развития осложнений и перехода процесса в рецидивирующую и/или хроническую форму.

При назначении антибактериальной терапии нами учитывались следующие положения:

• антибиотик должен обладать широким спектром действия против наиболее вероятных возбудителей острого среднего отита;

• способность преодолевать резистентность этих возбудителей к антибиотику, если она распространена в данном регионе или популяции;

• концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя и сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата;

• является ли данное заболевание впервые возникшим, получал ли ребенок ранее антибиотики, какие, в какой дозировке, сколько времени прошло между последним курсом антибиотикотерапии (более или менее 4-6 недель);

• у детей с рецидивирующим течением острого среднего отита новый курс антибактериальной терапии назначали после выполнения микробиологического исследования для уточнения вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам;

• при лечении острого среднего отита необходимо подобрать адекватную форму препарата (орально или парентерально), позволяющую в полном объеме усвоить предписываемую суточную дозу антибиотика;

• в подавляющем большинстве случаев антибиотики при остром среднем отите назначались перорально, исключение составили дети с подозрением на развитие внутричерепных осложнений (отоантрит, менингит) или при отказе от приема антибиотика внутрь;

• у детей с острым средним отитом в возрасте до 3-х месяцев выбор антибактериального лечения определялся длительностью нахождения новорожденного ребёнка в родильном доме (до 3 суток или более);

• если новорожденный ребёнок находился в родильном доме не более 3-5 суток, то лечение начинали с амоксициллина, а при аллергии на (3-лактамы - современные макролиды (рокситромицин, мидекамицин);

• если новорожденный ребёнок находился в родильном доме более 3-5 суток или переводился в отделение новорожденных, то лечение начинали с цефуроксим-аксетила, цефотаксима, альтернативным препаратом являлся цефтриаксон;

• если у ребенка старше 3-х месяцев заболевание впервые возникшее и он не получал ранее антибиотики, то лечение начинали с амоксициллина, а при аллергии к на Р-лактамы - современные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азигромицин, мидекамицин, джозамицин);

• если ребенок старше 3-х месяцев ранее получал антибиотики, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема, то препаратом первого выбора был амоксициллин/клавуланат, а при аллергии на р-лактамы - современные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин, джозамцин);

• если больные получали данный препарат раннее орально, то повторное лечение проводили этим же препаратом парентерально или ступенчато в повышенной дозе (курсом не менее 10 дней);

• антибиотики, применяемые для лечения тяжелых или осложненных форм острого среднего отита должны не только иметь достаточную концентрацию в сыворотке крови, жидкости среднего уха, но проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ);

• антибиотики, используемые при лечении острых средних отитов у детей первого года жизни не должны обладать ототоксическим эффектом (аминогликозиды) или вызывать тяжелые побочные реакции (хлорамфеникол - «синдром серого младенца», агранулоцитоз, перницинозная анемия; ко-тримоксазол - синдром Лайелла);

• антибиотики, применяемые для лечения острых средних отитов у детей первого года жизни не должны вызывать побочных явлений со стороны ЖКТ (тошнота, диарея, рвота), так как эти симптомы могут присутствовать в клинике острого среднего отита и усиливаться антибиотиками до опасных клинических ситуаций;

• у новорожденных и детей грудного возраста, которые из-за болевого синдрома отказываются от приема пищи, а также у детей, в клинической картине острого среднего отита которых присутствуют диспепсические проявления, антибактериальную терапию начинали с парентеральной формы препарата, а после купирования данных симптомов сразу переводили на оральные формы адекватного антибиотика (ступенчатая терапия);

• средняя длительность лечения острого среднего отита в зависимости от выбранных препаратов, дозы, пути введения составила 5-7 дней, для цефтриаксона - от одного до 7 дней, для азитромицина - 3 дня;

• 10 дневные курсы антибактериальной терапии проводились при рецидивирующих острых средних отитах, при наличии сопутствующей патологии.

Антибактериальную терапию мы проводили у детей при среднетяжелой и тяжелой формах острого среднего отита. Выбор антибактериальных препаратов основывался на принципах лечения острых воспалительных заболеваний ЛОР-органов, разработанных в клинике (Л.С. Страчунским, М.Р. Богомильским, Т.И. Гаращенко и другими).

С целью определения эффективности различных классов антибиотиков при лечении острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста нами было проведено открытое сравнительное исследование эффективности антибиотиков аминопенициллинового ряда, цефалоспоринового ряда и макролидов. Каждая из групп насчитывала по 50 детей в возрасте от 0 до 1 года. Всего обследовано 450 больных.

Эффективность препаратов оценивалась по следующим критериям:

• общее состояние (температуры тела, беспокойное поведение, остановка прибавки или уменьшение массы тела, диспепсические расстройства, токсикоз, синдром внутричерепной гипертензии);

• отоскопическая картина (уменьшение количества гнойного отделяемого из полости среднего уха, цвет барабанной перепонки, появление её контуров);

• результаты общего анализа крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы).

В таблицах 5, 6, 7 представлена клиническая эффективность антибиотиков аминопенициллинового ряда, цефалоспоринового ряда и макролидов при лечении острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста.

Таблица 5.

Клиническая эффективность антибиотиков аминопенициллинового ряда при лечении острых средних отитов у детей первого года жизни

Таблица 6.

Клиническая эффективность антибиотиков цефалоспоринового ряда при лечении остры! средних отитов у детей первого года жизни

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

АНТИБИОТИК

Отличная

Хорошая

Удовлетворительная

Неудовлетворительная

Цефуроксим-аксстил (Зиннат, Зинацеф)

92% (46)

4% (2)

2%(1)

2%(1)

Цефтриаксон

94% (47)

2% (1)

2%(1)

2%(1)

Цефепим (Максипин)

96 % £4*)

2%(1)

2%(1)

Таблица 7.

Клиническая эффективность макролидов при лечении острых

АНТИБИОТИК КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Отличная Хорошая Удовлетворительная Неудовлетво -рнтельная

Кларитромицин (Клацид) 76 % (38) 10 % (5) 8% (4) 6%(3)

Мидекамицин (Макропен) 60 % (30) 24% (12) 10% (5) 6 % (3)

Рокситромиццн (Рулид) 70 % (35) 12% (6) 10% (5) 8% (4)

Азитромицин (Сумамед) 74 %(37) 20% (10) 2%(1) 4% (2)

Джозамицин (Вильпрафен) 72 % (36) 6%(3) 12 % (6) 10% (5)

Из приведенных таблиц видно, что из группы аминопенициллинов высокой эффективностью обладает амоксициллин/клавуланат (90 %). В группе цефалоспоринов отмечается высокая эффективность у всех препаратов (92-96 %). Среди макролидов наибольшей эффективностью обладает кларитромицин (76 %) и азитромицин (74 %). Неудовлетворительные результаты были связаны с побочными действиями препаратов, необходимостью прервать курс лечения из-за регургитации, тошноты, гипермоторики кишечника, что сопровождалось диареей с последующей потерей веса. Наилучшая эффективность кларитромицина и азитромицина связана с активностью у данных макролидов к Н. influenzae, которая может являться одним из возбудителей отита у детей первого года жизни.

Таким образом, препаратом первого выбора на сегодняшний день является амоксициллин. Однако амоксициллин разрушается р-лактамазами, поэтому широкое распространение при остром среднем отите получила комбинация амоксициллина с ингибитором Р-лактамаз - клавулановой кислотой. К действию р-лактамаз устойчивы также цефуроксим-аксетил и цефтриаксон. Поэтому альтернативой амоксициллину, особенно при рецидивирующих отитах или неэффективности терапии, могут быть пероральные амоксициллин/клавуланат и цефуроксим-аскетил, или внутримышечно цефтриаксон. Макролиды в настоящее время рассматриваются как антибиотики второго ряда, и в основном их используются при аллергии к ß-лактамам.

Как указывалось выше, у детей с острым средним отитом в возрасте до 3-х месяцев выбор антибактериального лечения определялся длительностью нахождения новорожденного ребёнка в родильном доме (до 3 суток или более). Так если новорожденный ребёнок находился в родильном доме не более 3-5 суток, то лечение начинали с амоксициллина (86 %), который назначался из расчета 40 мг/кг/сутки, 3 раза в день, курсом на 7 дней. Препарат применялся

внутрь, независимо от приема пищи. При аллергии на Р-лактамы -современные макролиды (14 %) (рокситромицин, мидекамицин). В таблице 8 представлены режимы дозирования антибиотиков при остром среднем отите, у новорожденных детей, находившихся в родильном доме не более 3-5 суток.

Таблица 8.

Режим дозирования антибиотиков при остром среднем отите, у новорожденных детей, находившихся в родильном доме не более 3-5 суток

Антибиотик Доза (мг/кг/день) Кратность/ день Курс, дни Особенность приема

| Препарат выбо ра:

Амоксициллин 40 3 7 Внутрь, независимо от еды

Альтернативные препараты: 1

Мидекамицин 40 3 7 Внутрь, за 15 мин до еды 1

Рокситромицин /с 2 месяцев/ 5-8 2 7 Внутрь, за 15 мин ао еды

Если новорожденный ребёнок находился в родильном доме более 3-5 суток или переводился в отделение новорожденных, то лечение начинали с цефуроксим-аксетила (64 %), цефотаксима (21 %), альтернативным препаратом являлся цефтриаксон (15 %). В таблице 9 представлены режимы дозирования антибиотиков при остром среднем отите, у новорожденных детей, находившихся в родильном доме более 3-5 суток.

Таблица 9.

Режим дозирования антибиотиков при остром среднем отите, у новорожденных детей, находившихся в родильном доме более 3-5 суток

Антибиотик Доза (М1/кг/день) Кратность/ день Курс, дни Особенность приема

Препарат выбора:

Цефуроксим-аксетил 30 2 7 Внутрь, во время еды

Цефотаксим 50 3 7 внутривенно

| Альте риативный препарат:

Цефтриаксон 50 1 3 внутримышечно |

При впервые возникшем остром среднем отите или у детей старше 3-х месяцев, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца мы использовали амоксициллин (81 %), который назначался из расчета 40 мг/кг/сутки, 3 раза в день, курсом на 7 дней. Препарат применялся внутрь, независимо от приема пищи. При аллергии к b-лактамам мы использовали современные макролиды (19 %) - кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин. В таблице 10 представлены режимы дозирования антибиотиков у детей старше 3-х месяцев при остром среднем отите, впервые возникшем, или у детей, не получавших антибиотики в течение предыдущего месяца.

Таблица 10.

Режим дозирования антибиотиков у детей старше 3-х месяцев

при остром среднем отите, впервые возникшем, или у детей, не получивших антибиотики в течение предыдущего месяца

Антибиотик Доза (мг/кг/день) Кратность/ день Курс, дни Особенность приема

Препарат выбо оа:

Амоксициллин | 40 | 3 7 | Внутрь, независимо от еды |

Альтернативные препараты: |

Кларитромицин /с б месяцев/ и 2 7 Внутрь, независимо от еда

Рокситромицин /с 2 месяцев/ 5-8 2 7 Внутрь, за 15 мин до еды

Азитромицин /с 6 месяцев/ 10 1 3 Внутрь, за 1 час до еды

Мидекамицин 40 3 7 Внутрь, за 15 мин до еды

При остром среднем отите у детей старше 3-х месяцев, получавших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема мы применяли амоксициллин/клавуланат (71 %) в дозе 40 мг/кг/сутки, три раза в день, в начале приёма пищи, длительность лечения не превышала 7 дней. Альтернативными препаратами являлись: цефтриаксон (10 %), цефуроксим-аксетил (7 %), цефепим (4 %), а при аллергии к ^лактамазам - современные

макролиды (8

%)

клари^о^ин^^щомицин, азитромицин,

мидекмицин, джозамицин. В тафгаце ЧНБА{И№И!1Алены

I спепрвт < о» м иг

режимы

дозирования

антибиотиков при среднем остром отите у детей старше 3-х месяцев, получивших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема.

Таблица 11.

Режим дозирования антибиотиков при остром среднем отите у детей, получивших антибиотики в течение предыдущего месяца, у часто болеющих детей, при неэффективности амоксициллина после 3-х дней приема

Антибиотик Доза (мг/кг/день) Кратность/ день Кур«, дни Особенность приема

П репарат выбо ра:

Амбксициллии/ 1 клавуланат 40 (по амоксициллину) 3 7 Внутрь, в начале приема пиши

Цефтриаксон 50 1 3 вну1римышечно

1 Цефуроксим-аксетил 30 2 7 Внутрь, во время еды

Цефаиш /с 2 месяцев/ 50 2 7 внутримышечно

Альтернативные препараты:

Кшритрвмицин /с б месяцев/ 15 2 7 Внутрь, независимо от еды

Роксищомицин /с 2 месяцев/ 5-8 2 7 Внутрь, за 15 мин до еды

Мидекамицин 40 3 7 Внутрь, за 15 мин до еды

Азитромицин 10 1 3 Внутрь, за 1 час до еды

1 Джтамицин /с ¡месяцев/ 7,5-15 3 7 внутримышечно

Терапия отоантритов состояла из консервативных и хирургических методов лечения. Среди всех наблюдаемых детей с отоантритами (12) антротомия была произведена 9 больным, так как у 3 детей на фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика, начиная со второго дня пребывания в стационаре (нормализовалась температура тела, снизились симптомы интоксикации, оттопыренность ушной раковины и изменения в заушной области уменьшились, наблюдался хороший отток из уха) в связи, с чем оперативное вмешательство не производилось. Консервативное лечение отоантритов включало антибактериальную терапию с учетом характера микрофлоры среднего уха и чувствительности к антибиотикам, противогрибковую, гипосенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию,

а также иммунотерапию. Антибактериальная терапия проводилась парентерально (внутривенные или внутримышечные введения антибиотиков не менее 7 дней) или ступенчато 10-14 дней. Стартовыми антибиотиками являлись защищенные аминопенициллины (50 %) (амоксициллин/клавуланат), цефтриаксон (33,3 %), а при аллергии к Ь-лактамам - современные макролиды (16,7 %) - кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин. Местное лечение воспалительного процесса в барабанной полости проводится по всем правилам лечения острого гнойного среднего отита. При неперфоративных формах гнойного среднего отита лечение начинали с парацентеза (41,7 %). Главная задача хирургического лечения (антротомия) заключалась в дренировании антралыюй полости, удалении кариозной кости, ревизии потенциально опасных по развитию осложнений отделов височной кости (перифациальные, перилабиринтные, периантральные, перисинуозные и угловые клетки). При сочетании отоантрита и отогенного менингита детям (25 % - 3) в течение 6-8 часов перед оперативным вмешательством (антротомией) проводилась предварительная антибиотикотерапия (у 1 ребенка ампициллин в дозе 100-200 мг/кг в сутки в 2-4 введения с цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки в 1-2 введения внутривенно, у 2 детей ванкомицин в дозе 40-60 мг/кг сутки в 4 введения с цефтриаксоном в дозе 100 мг/кг в сутки в 1-2 введения внутривенно) в сочетании с внутривенным одномоментным введением дексаметазона с первой дозой антибиотиков (повышает выживаемость больных), мощная дегидратационная и дезинтоксикационная терапия. Данные мероприятия связаны с тем, что во время операции необходимо использовать ушные долота, а это может привести к вклинению отечного продолговатого мозга в большое затылочное отверстие и к смерти ребёнка на операционном столе (остановка дыхания и сердцебиения).

В своей работе мы указываем на необходимость проведения профилактики возникновения острых средних отитов с момента рождения, которая должна включать комплекс мероприятий как общего, так и индивидуального характера в зависимости от возраста, характера питания,

бытовых условий жизни ребёнка и других факторов. Мероприятия общею характера - организация общего режима и режима питания, борьба с острыми катарами верхних дыхательных путей, гриппозной инфекцией, рахитами, диатезами. К этим мероприятиям относятся систематическое проветривание, влажная уборка помещений, правильный режим питания, богатая витаминами и соответствующая возрасту диета, правильное физическое воспитание детей. Для профилактики О РВИ у детей первого года жизни мы рекомендуем использовать препараты интерферона, индукторы интерферона, иммуномодуляторы и вакцинацию.

В качестве профилактики средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста необходимо по возможности предотвращать срыгивания. Особенности строения евстахиевой трубы у этих детей таковы, что при срыгивании велика вероятность попадания пищевых масс в ее просвет, а затем и в полость среднего уха, с последующим воспалением. Важно чтобы ребенок мог дышать свободно носом, поэтому обязательным мероприятием является проведение туалета полости носа для удаления слизи и корочек, которые очень часто образуются у маленьких детей. Учитывая, что в грудном возрасте наибольший застой секрета бывает в задних отделах носа, ребенку при кормлении следует придавать более вертикальное положение, а после кормления его необходимо подержать в вертикальном положении около 10-15 минут, что предотвратит срыгивание. Во время сна ребенка нужно часто переворачивать с одного бока на другой, чтобы предотвратить затекание слизи в устье евстахиевой трубы.

Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они во многом обусловливают возникновение воспалительных изменений в среднем ухе у детей. При затруднении носового дыхания не происходит нормального оттока из среднего уха, и создаются благоприятные условия для развития инфекционного процесса. Поэтому санация верхних дыхательных путей, направленная на своевременное восстановление нормального носового дыхания (устранение воспаления слизистой оболочки

носа), играет большую роль в профилактике острых средних отитов у детей раннего возраста.

Важно предупреждать родителей об опасности целовать ребёнка в ухо, так как это может привести к травме барабанной перепонки и последующему развитию острого среднего отита.

Таким образом, диагностика, лечение и профилактика острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста является достаточно сложной и ответственной задачей современной оториноларингологии.

ВЫВОДЫ

1. Частота острого среднего отита среди детей первого года жизни, госпитализированных в многопрофильный стационар, составляет 7,1 %. Среди новорожденных она достигает 11,3%, в грудном возрасте - 5,8 %. У 14,5 % детей острый средний отит является основным заболеванием, у 85,5 % детей - сопутствующей патологией, выявленной в ходе обследования детей в стационаре.

2. Среди форм острого среднего отита преобладает катаральная, которая встречается у 64,4 % всех детей; гнойная форма выявлена в 28,0 Катаральная форма встречается чаще (у новорожденных детей в 88,3 % случаев, у детей грудного возраста - в 50,0 % случаев). Гнойная форма реже (соответственно в 9,7 % и 39,0 % случаев). Осложнения острого среднего отита в виде отогенного менингита отмечены в 0,5 % случаев, а отоантрит в 1,13 % случаев. Осложненные формы острого среднего отита чаще развивались в возрасте 8-10 месяцев.

3. Катамнестическое наблюдение показало, что острый средний отит имеет тенденцию к рецидивированию в 34,4 % случаев при развитии его в периоде новорожденности и в 42,6 % случаев - в грудном возрасте. Рецидивы острого среднего отита чаще наступали в первые три месяца после первого эпизода отита. Повторные заболевания острым средним

отитом у детей первого года жизни 3 и более раз отмечены в 17 % случаев.

4. Внедрение в практику видеоотоскопии позволяет провести детальную оценку изменений барабанной перепонки при воспалительном процессе в полости среднего уха, объективный контроль за регрессией воспалительного процесса и амплитудой её колебательных движений.

5. При остром среднем отите у детей первого года жизни отмечается снижение абсолютного числа CD4, CD3 и дисбаланс Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Причем эти изменения были наиболее выражены у новорожденных детей, что сопровождалось в этом возрасте появлением в циркуляции незрелых и активированных Т-лимфоцитов. Со стороны гуморального звена иммунитета отмечалась тенденция к снижению Ig G. Фагоцитоз характеризовался напряженностью и истощением резервных возможностей оксидазной активности микробицидной системой нейтрофилов.

6. Уровень ряда цитокинов, содержание которых было изучено в отделяемом среднего уха, а также в отделяемом из полости носа и в сыворотке крови, показало, что при остром среднем гнойном отите отмечается достоверно значимое повышение уровня провоспалительных цитокинов, GCSF, IL8 и IL13, причем показатели GCSF и IL8 коррелировали с показателями в отделяемом из полости носа и в крови.

7. В развитии острого среднего отита у детей первого года жизни значительную роль играет ОРВИ: у новорожденных детей ОРВИ предшествовало развитию отита в половине случаев, а у детей грудного возраста - в 2/3 случаев.

8. Этиология острого среднего отита в периоде новорожденности и грудном возрасте различна. В неонатальном периоде основными возбудителями являются грамотрицательные бактерии (Enterococcus, Kcoli, К. pneumoniae, P. mirabilis) и S. aureus, у детей грудного возраста - S. pneumoniae, H. influenzae и М catarrhalis.

9. Изучение становления биоценоза наружного слухового прохода новорожденный показало, что на первый день жизни ведущей была ассоциация £ epidermidis (39,0 %) и дифтероидов типа СогупеЬас1вгшш (17,1 %); наряду с этим обнаруживались не менее 10 различных видов микроорганизмов, в том числе стафилококки, энтерококки и грибы. В целом микробный спектр наружного слухового прохода совпадал с микрофлорой цервикального канала матери. На 2-ой неделе жизни в микробном спектре наружного слухового прохода доминировал £ epidermidis, составляющий до 74,0 %, в то время как роль остальных микроорганизмов резко сокращалась.

10. Использование объективных методов исследования слуха у детей первого года жизни с острым средним отитом (акустической импедансометрии и регистрации вызванной отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения) с учетом факторов риска по тугоухости и глухоте дает возможность выявить патологию со стороны среднего и внутреннего уха. Метод регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов позволил количественно оценить степень потери слуха.

11. Выбор стартового антибиотика для лечения острых средних отитов у новорожденных и грудных детей определяется преморбидным фоном больных, предшествующей антибиотикотерапией анте-, интра- и постнатального периода, возможностью присутствия госпитальных штаммов типичных возбудителей, а также наличием атипичных, связанных с интенсивными реанимационными мероприятиями и сроками пребывания новорожденного в лечебном учреждении.

12. Протокол топической терапии направлен на нормализацию носового дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие болевого синдрома с местным противовоспалительным эффектом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая частота выявления острого среднего отита как сопутствующей патологии у новорожденных и детей грудного возраста обосновывает необходимость обязательного оториноларингологического обследования всех детей этого возрастного периода госпитализированных в стационар.

2. Учитывая высокую частоту латентных форм острого среднего отита у детей первого года жизни, критериями диагноза острого катарального среднего отита являются обнаружение 2 симптомов из 4 (сглаженность опознавательных контуров барабанной перепонки, гиперемия барабанной перепонки, изменение цвета, нарушение подвижности), острого гнойного среднего отита - 3 симптомов из 5 (гиперемия барабанной перепонки, выбухание в задне-верхнем квадранте, непрозрачность (мутная), нарушение подвижности, изменение цвета - желтая или белая).

3. Склонность к рецидивированию острого среднего отита у детей первого года жизни (34,4 % у новорожденных, 59,3 % у детей грудного возраста) обосновывает необходимость обязательного динамического наблюдения этих детей оториноларингологом в течение 1,5-2 лет. В течение первых 6 месяцев рекомендуется осмотр 1 раз в 3 месяца при катаральном процессе и ежемесячный осмотр - при гнойном процессе.

4. Характер иммунных нарушений, выявленных у детей с острым средним отитом обосновывает необходимость терапии, направленной на максимальное связывание антигена для восстановления нормального функционирования иммунной системы, в связи, с чем при тяжелом течении и гнойном отите может быть показано внутривенное введение свежезамороженной плазмы или иммуноглобулина.

5. Лечение острых средних отитов у детей первого года жизни должно проводиться с учетом возраста, клинической картины и этиологического фактора. Общее лечение включает назначение антибактериальной, противогрибковой, гипосенибилизирующей и стимулирующей терапии.

Местное лечение определяется видом возбудителя, стадией воспалительного процесса и состоянием слуховой функции. Важным в лечении является элиминационная терапия и восстановление проходимости слуховой трубы, достигаемые при применении осмотически активных препаратов местного действия (солевых растворов) и сосудосуживающих капель.

6. Стартовыми препаратами при лечении неосложненных форм острого среднего отита у детей первого года жизни являются амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины И-Ш поколения, альтернативными препаратами могут являться макролиды.

7. Стартовым препаратом при осложненных формах острого среднего отита у детей первого года жизни является цефтриаксон, особенно при наличии или угрозе внутричерепных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антибиотикотерапия ко-амоксиклавом при остром и обострении хронического среднего отита и синусита у детей // Вестник оториноларингологии. - 1999, №4. - С. 22-25. (Соавт.: Богомильский М.Р.).

2. Сложности диагностики латентных острых средних отитов у детей первого месяца жизни // «Современные вопросы аудиологии и ринологии» -М., 2000. - С. 206-207. (Соавт.: Першина Г.Д., Радциг Е.Ю., Качкаева Е.Д.).

3. Комплексный подход к лечению острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста // «Современные вопросы аудиологии и ринологии» - М, 2000. - С. 315-316. (Соавт.: Сапожников Я.М., Радциг Е.Ю., Качкаева Е.Д., Бондаренко М.Г.).

4. Аудиологическое исследование новорожденных и детей грудного возраста // «Отоларингология на рубеже тысячелетий» - Материалы XVI

съезда отоларингологов РФ г. Сочи 2001. - С. 254-255. (Соавт.: Сапожников Я.М., Радциг Е.Ю.).

5. Антибиотикотерапия ко-амоксиклавом при остром и обострении хронического среднего отита и синусита у детей // «Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста фармакотерапии болезней лор-органов» - Юбилейный сборник научных трудов 2001. - С. 39-44. (Соавт.: Богомильский М. Р.).

6. Результаты применения макропена при лечении острого среднего отита у детей раннего возраста, находящихся на стационарном лечении // «Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста фармакотерапии болезней лор-органов» - Юбилейный сборник научных трудов 2001. - С. 53. (Соавт.: Першина Г.Д., Качкаева Е.Д., Бондаренко М Г., Матвеева А.Ю.).

7. Применение макропена при острых заболеваниях верхних дыхательных путей у детей // «Актуальные вопросы отоларингологии детского возраста фармакотерапии болезней лор-органов» - Юбилейный сборник научных трудов 2001. - С. 87-89. (Соавт.: Стребкова О.А., Кузина Е.В.).

8. Диагностика и лечение ОСО у детей // «Современные вопросы клинической отиатрии» - Материалы 10й юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы 2002. - С. 50-52. (Соавт.: Богомильский М.Р., Сапожников ЯМ., Качкаева Е.Д., Ьондаренко М.Г.).

9. Цефтриаксон в лечении острого гнойного среднего отита у детей раннего возраста // «Современные вопросы клинической отиатрии» - Материалы Юй юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы 2002. - С. 57-59. (Соавт.: Минасян B.C. Першина Г.Д. Качкаева Е.Д.).

Ю.Опыт применения Отипакса при лечении ОСО у детей // «Современные вопросы клинической отиатрии» - Материалы Юй юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы 2002. - С. 52-54. (Соавт.: Богомильский М.Р., Бондаренко М.Г.).

11 .Аудиологический скрининг в отделении патологии новорожденных детей детской клинической больницы // «Современные вопросы клинической отиатрии» - Материалы 10-й юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы 2002. - С. 101. (Соавт.: Богомильский М.Р., Сапожников Я.М., Бондаренко М.Г.).

12.0пыт использования макропена в лечении острого среднего отита у детей раннего возраста // «Современные вопросы клинической отиатрии» -Материалы 10й юбилейной конференции оториноларингологов г. Москвы 2002. - С. 54-57. (Соавт.: Буслаева Г.Н., Першина Г.Д., Матвеева А.Ю.).

13.Применение цефтриаксона при лечении острого среднего гнойного отита у новорожденных и детей грудного возраста // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 8-12 апреля 2002. - С. 343. (Соавт.: Першина Г.Д., Качкаева Е.Д., Бондаренко М.Г.).

14.Применение препарата отипакс при лечении острых средних катаральных отитов у детей // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 8-12 апреля 2002. - С. 60. (Соавт.: Богомильский М.Р., Бондаренко М.Г.).

15.Применение макропена при лечении острого среднего катарального отита у детей раннего возраста // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 8-12 апреля 2002. - С. 72. (Соавт.: Буслаева ГЛ., Першина Г.Д., Матвеева А.Ю.).

16.Эффективность препарата Эуфорбиум композитам при лечении острых ринитов у детей грудного возраста // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 8-12 апреля 2002. - С. 201. (Соавт.: Качкаева Е.Д., Люманова СР. Воеводина ЕЛО.).

17.Применение препарата Виброцил у детей грудного возраста // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и

лекарство» - Москва, 8-12 апреля 2002. - С. 297.. (Соавт.: Качкаева Е.Д. Матвеева А.Ю.).

18.0собенности диагностики нарушений слуха у детей // Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей- инвалидов», Москва 5-6 декабря 2002. - С. 155-157. (Соавт.: Сапожников ЯМ., Бондаренко М.Г.).

19. Использование регистрации ВОАЭ на частоте продукта искажения в клинической практике для диагностики тугоухости и глухоты у детей // Материалы Российской конференции отоларингологов, Москва 19-20 ноября 2002. - С. 396-397. (Соавт.: Сапожников Я.М., Бондаренко М.Г.).

20.3начение методов объективной аудиометрии в диагностике нарушений слуха у детей раннего возраста // Материалы Российской конференции отоларингологов, Москва 19-20 ноября 2002. - С. 397-398. (Соавт.: Сапожников ЯМ.).

21.Применение Полидексы при лечении ОСО у детей // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 711 апреля 2003. - С. 107-108. (Соавт.: Балясинская Г.Л., Бондаренко М.Г.).

22.Применение Фрамицетина (Изофра) у детей грудного возраста при остром рините и ОСО // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 7-11 апреля 2003. - С. 274. (Соавт.: Балясинская Г.Л., Бондаренко М.Г.).

23.Салин при лечении острых ринитов у детей грудного возраста // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 7-11 апреля 2003. - С. 480-481. (Соавт.: Бондаренко М.Г.).

24.Эффективность препарата Отипакс при лечении ОСО у новорожденных и детей грудного возраста // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарсво» - Москва 7-11 апреля 2003. - С. 522. (Соавт.: Сапожников ЯМ., Бондаренко М.Г.).

25.Эффективность препарата Физиомер baby при лечении острых ринитов у новорожденных // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 7-11 апреля 2003. - С. 479. (Соавт.: Богомильский М.Р., Бондаренко М.Г.).

26.Отофа при лечении острых средних отитов у детей // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва 711 апреля 2003ю - С. 120. (Соавт.: Богомильский М.Р. Балясинская Г.Л., Люманова СР.).

27.Современные возможности аудиологической диагностики и реабилитации тугоухости у детей // Проблемы реабилитации в отоларингологии. Всероссийский конгресс отоларингологов, посвященный 80 лет. И.Б. Солдатову. Самара 2003. - С. 167-168. (Соавт.: Сапожников Я.М., Бондаренко М.Г.).

28.Эффективность препарата Отипакс при лечении острых средних отитов у детей // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2003. -Vol. 9, №1-2. - P. 80-83. (Соавт.: Бондаренко М.Г.).

29.Применение препарата Отипакс при лечении ОСО у новорожденных и детей грудного возраста // «Вестник оториноларингологии». - 2004, №4. -С. 44-45. (Соавт.: Бондаренко М.Г.).

ЗО.Эпидемиология острых средних отитов у новорожденных и детей грудного возраста // Вестник Российского Государственного медицинского университета. - 2004, №4 (35). - С. 39-42.

31. Диагностика острого среднего отита у новорожденных и грудных детей // Вестник Российского Государственного медицинского университета. -2004,№4(35).-С.42-45.

32.Применение Виферона-1 в комплексном лечении острых средних отитов у детей грудного возраста // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва апрель 2004. -С. 687-688. (Соавт.: Сускова В.С. Люманова СР.).

33.Микрофлора наружного и среднего уха у новорожденных в норме и при остром среднем отите // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004, Том 3, №3. - С. 67-70.

34.Иммунные нарушения у новорожденных и грудных детей с острым средним отитом // Педиатрия. - 2004, №4. - С. 27-30.

35.Особенности клинического течения острого среднего отита у новорожденных и грудных детей // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004, Том 3, №4. - С. 91-93.

Заказ 278 Объем 3 п.л. Тираж 100

ГП "Типография на Люсиновской" г. Москва

№26158