Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунохимическая оценка проницаемости гематоэнцефалического барьера новорожденных из двоен,родившихся после применения вспомогательных репродуктивных технологий

На правах рукописи

Вайнштейн Наталья Петровна

Клинико-иммунохимическая оценка проницаемости гематоэнцефалического барьера новорожденных из двоен, родившихся после применения вспомогательных репродуктивных технологий.

14.00.09 - педиатрия 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

? з дпр

003467320

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Мухина

Юлия Григорьевна

академик РАМН, профессор Чехонин

Владимир Павлович

Официальные оппоненты".

доктор медицинских наук, профессор Демин

Валерий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Сенцова

Татьяна Борисовна

Ведущее учреждение: ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий"

Защита состоится «_»_2009т в_ч. на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета РГМУ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат диссертации разослан«_»_2009г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

Актуальность проблемы

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в частности экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, активно внедрены в клиническую практику в течение последних двух десятилетий [В.И.Кулаков, Б.ВЛеонов 2000]. Большое значение в связи с этим приобретают исследования, посвященные оценке состояния ребенка в раннем неонатальном периоде с последующим прогнозом его дальнейшего развития, состояния здоровья и отсроченных результатов [В.И.Кулаков и др., 1995; В.О. Бахтиярова, 1993; В.М. Здановский, И.И. Витязева, 2000].

Значительная доля (от 20 до 30%) беременностей, наступивших в результате применения ВРТ, многоплодные. В связи с этим, современные исследователи проводят раздельный анализ исходов одноплодных и многоплодных беременностей [Frans M. Heimerhorst, Denise A. M. Perquinn др., 2004].

Течение многоплодной беременности характеризуется более частыми осложнениями, задержкой внутриутробного развития плодов, малым сроком гестации, низкой оценкой по шкале Апгар при рождении, что обуславливает принципиально другую структуру заболеваемости и частоту перинатальных повреждений ЦНС у детей, родившихся от многоплодной беременности (Чуловский Ю.И., Рудакова Е.Б., и др. 2003 г.). Если ориентироваться на существующие многочисленные сообщения, в которых идет речь о существенном отличии показателей здоровья детей из одноплодных, двуплодных и трехплодных беременностей, то становится очевидным, что существует проблема более частых перинатальных повреждений ЦНС у детей из многоплодных беременностей. Однако при раздельном анализе исходов одноплодных и многоплодных беременностей отдаленные (до 27 лет) многоцентровые исследования детей из двоен, зачатых с применением ВРТ, показывают, что риск неврологических осложнений и церебрального паралича у них не выше, чем в контрольной группе детей из двоен соответствующего пола и возраста [Pinborg, Loft, 2004].

Особенно актуально изучение состояния ЦНС у описанной категории детей в раннем неонатальном периоде. Отсутствие золотого стандарта диагностики перинатальных поражений ЦНС в раннем неонатальном периоде вынуждает неонатологов и невропатологов использовать комплекс методов диагностики (НСГ, МРТ, компьютерная томография, ЭЭГ и др.), которые не всегда дают возможность получить исчерпывающую информацию, необходимую для оценки степени тяжести повреждения ЦНС новорожденных. Перспективными для прижизненной оценки состояния ЦНС являются биохимические и иммуно-химические методы, позволяющие анализировать некоторые изменения метаболизма в

ткани мозга, сопровождающиеся появлением в сыворотке крови специфических для мозга веществ.

Нейроспецифические белки (НСБ) являются структурными компонентами клеток нервной ткани, выполняя специфические для ЦНС функции (ферментные, рецепторные, регуляторные, транспортные, модуляторные и др.). Вследствие того, что НСБ синтезируются клетками нервной ткани, не контактирующими с иммунокомпетентными клетками, они иммунотолерантны и отсутствуют в крови в иммуногенных концентрациях в норме. В то же время хорошо известны заболевания, при которых из-за нарушения резистентности ГЭБ НСБ могут элиминироваться в кровь, порой в высоких концентрациях. Ряд НСБ широко применяется в диагностических целях как маркеры проницаемости ГЭБ [Aurell А. 1991; Blennow М. 1995; 1996; Dotevál L. 1996; Eng L. 2000, Hermann M. 2000; Чехонин ВЛ. 2001; Van Geel W. J. 2002 Herrmann 2003; Jauch E. 2000; Kristjansdottir R. 2001; Sporer B. 2004; Petzold A. 2004]. Среди них наиболее эффективны - основной белок миелина (ОБМ) - один из белков, входящих в состав миелиновой оболочки [А.П.Хохлов, Ю.Н.Савченко, 1990, Deber С.М., Reynolds C.J. 1991, Чехонин В.П. и соавт. 2000, Семенова A.B. 2002, Harauz А. 2004, Tzakos A.G. 2005] и нейроспецифическая енолаза (НСЕ) -белок дифференцированных нейронов, катализирующий превращение 2-фосфоглитерата в фосфоенолпируват [Käser Е. at а/.1989, Чехонин В.П и соавт. 2000, Ingebrigsten Т. et al. 2003, Lamers K.J.et á. 2003, Herrmain M .2003, Pi neda J.A. 2004, Begaz T.2006.].

Этиологически различные повреждения нервной ткани (гипоксия-ишемия, травма, инфекции) вызывают сложные нарушения в виде изменения проницаемости гематоэнце-фалического барьера с элиминацией в кровь нейроспецифических белков, обладающих высокой антигенностью [О.И.Гурина, 2005]. Воздействие широкого спектра факторов «перинатального риска», таких как гипоксия-ишемия, родовая травма, неонатальные кар-диореспираторные и метаболические дисфункции, врожденные инфекции и ряд других, вызывает нарушение мембранных функций астроцитов и эндотелиоцитов церебральных капилляров, формирующих гематоэнцефалический барьер [ВЛ.Чехонин, С.О.Рогаткин, и др. 2003]. Контакт НСБ с иммунокомпетентными клетками крови может приводить к различному по мощности иммунному ответу, специфичному по отношению к соответствующему белку, приводя к появлению в крови соответствующих аутоантител. Антитела к нейроспецифическим белкам, в свою очередь, могут проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер и связываться с соответствующими антигенами в ткани мозга, где при посредничестве факторов комплемента происходит запуск неспецифичных острофазовых реакций, приводящих к аутоиммунному воспалению и цитотоксическому отеку [ВЛ.Чехонин, ИА.Рябухин, О.И.Гурина и др., 1997].

В доступной литературе отсутствуют публикации, касающиеся сравнительного анализа уровней ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке крови новорожденных детей из двоен различного гестационного возраста, рожденных с применением вспомогательных репродуктивных технологий и естественным путем. Иммуноферментный анализ пуповин-ной крови дает возможность получить представление о пренатальных и интранатальных воздействиях, которые и являются решающими для инициации перинатального поражения ЦНС у новорожденного и позволяет избежать венепункции и ятрогенной анемизации, что особенно актуально у детей ОНМТ и ЭНМТ. Поиск путей решения данной проблемы ведется многими исследователями (Володин Н.Н. 2000-2007, Dammann О, Levitón А. 2007; Rennie JM 2007, Wyatt JS. 2007, Hossan MА.2008, Katidou М, 2008, Dammann 0.2008, Taniguchi H.2008, ChenW,2009).

В частности, показана значимость определения уровня нейроспецифической енола-зы околоплодных вод (Гурина О.И. 1996, Rosxigren L.1998-2009, Гащенко О.В.2005] или нейроспецифической енолазы пуповинной крови [Гончарова О.В. и др, 2005 ] в качестве диагностического критерия перинатальных гипоксических поражений ЦНС.

Цель исследования

На основании клинических и иммунохимических показателей оценить состояние здоровья, частоту поражений центральной нервной системы, состояние гематоэнцефали-ческого барьера у новорожденных из двоен гестационного возраста от 32 до 39 недель, родившихся в результате применения экстракорпорального оплодотворения, по сравнению с детьми из двоен, родившихся от беременностей, наступивших естественным путем.

Задачи исследования

1. Сравнить состояние здоровья новорожденных детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и от беременностей, наступивших естественным путем.

2. Оценить частоту поражений головного мозга на основании применения нейросоно-графического метода у новорожденных детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и от беременностей, наступивших естественно.

3. Определить диагностическое значение уровней ОБМ и НСЕ и антител к ОБМ и НСЕ в сыворотке пуповинной крови для оценки состояния ЦНС новорожденных из двоен групп сравнения.

4. Провести анализ влияния различных пренатальных и перинатальных факторов (в том числе применения ВРТ) на уровни ОБМ и НСЕ и аутоантител к ним в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен групп сравнения.

Научная новизна работы

Впервые выявлено, что группы детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, сформированные на основании сходного срока гестации от 32 до 39 недель, оказались сходны по массо-ростовым показателям (р >0.1), по заболеваемости ЗВУР, тяжелыми респираторными расстройствами, перинатальными поражениями ЦНС, обменными нарушениями, по потребности в переводе на второй этап выхаживания. Показано отсутствие влияния фактора применения ВРТ на заболеваемость в раннем неонатальном периоде, частоту перинатального поражения ЦНС.

Дети в обследованных группах имели следующие варианты нейросонографической картипы: норма, незрелость и перинатальное поражение (последствия перинатальной гипоксии-ишемии, антенатально перенесенной инфекции и ВЖК). Впервые прослежена взаимосвязь между вариантами нейросонографической картины и уровнями ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке крови у детей из двоен. Клинические и\или нейросоногра-фические признаки перинатального поражения ЦНС выявлены в равных долях в группах ВРТ (18%) и БНЕ (17%). Все дети из этих подгрупп внутриутробно подвергались действию неблагоприятных факторов течения беременности. Эти дети имели достоверные им-мунохимические отличия от подгрупп «нормы» и «незрелости» в виде повышения уровней ОБМ (р<0.01) и НСЕ (р<0. 01) и в ряде случаев появления антител к этим НСБ. В то же время, при сравнении подгрупп ВРТ и БНЕ с «гипоксически-ишемическими изменениями» уровни как НСЕ (р >0.1), так и ОБМ (р >0.1) в подгруппах не отличались.

Продемонстрированное отсутствие достоверных различий в концентрациях как основного белка миелина, так и нейроспецифической енолазы и антител к ним в сыворотке пуповинной крови новорожденных сходного гестационного возраста из двоен, родившихся от наступивших естественно беременностей и с применением вспомогательных репродуктивных технологий, позволило говорить об отсутствии влияния фактора применения ВРТ на состояние гематоэнцефалического барьера и частоту перинатальных поражений ЦНС.

Практическая значимость

1. Для благоприятного исхода многоплодной беременности в виде «take home baby» фактор многоплодия намного более важен, чем фактор применения ВРТ. Применение ВРТ

имеет связь с отягощенным бесплодием анамнезом матерей, и оказывает влияние на течение и исход многоплодной беременности в основном в качестве причины многоплодия.

2. Обследованные дети из двоен, рожденных, от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, при одинаковом сроке гестации от 32 до 39 недель сходны по массо-ростовым показателям, течению раннего неонаталыюго периода и заболеваемости. На основании нашей работы можно говорить об отсутствии влияния ВРТ на состояние здоровья в раннем неонаталыюм периоде и частоту перинатальных поражений ЦНС детей из двоен.

3. Определение концентрации ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке пуповинной крови целесообразно использовать для ранней диагностики перинатальных повреждений ЦНС у детей из двоен различного гестационного возраста.

4. Для раннего выявления поражения структур мозга целесообразно проведение НСГ и/или иммунохимического анализа ОБМ и НСЕ и антител к ним всем детям из двоен, независимо от применения ВРТ, как новорожденным группы высокого риска внутриутробного и перинатального повреждения ЦНС.

5. Неинвазивный метод забора пуповинной крови для проведения иммунофермент-ного анализа ОБМ, НСЕ и антител к этим белкам в сыворотке пуповинной крови позволяет избежать болезненной процедуры венепункции и может быть использован для диагностики перинатального поражения ЦНС у новорожденного.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА. Основные положения работы были представлены в периодической печати, на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005). Работа была апробирована на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ и отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского 28.06.2007 года.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения патологии новорожденных ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, научно-исследовательскую работу и учебный процесс отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (зав. отделом — академик РАМН, проф. В.П. Чехонин) и кафедры детских болезней №2 (зав. кафедрой - проф. Ю.Г. Мухина) ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на _ страницах машинописного текста, иллюстрирована _ рисунками, содержит _ таблиц. Список литературы включает_источников, из них _ отечественных и _ зарубежных.

Содержание работы

Объект и методы исследования

В раннем неонатальном периоде было обследовано 176 детей (88 двоен) с гестацион-ным возрастом (ГВ) от 32,5 до 39,5 недель. Из исследования были исключены дети со сроком гестации менее 32 недель, перенесшие тяжелую асфиксию в родах, дети со значимыми пороками развития, с явным течением внутриутробной инфекции, с тяжелыми поражениями ЦНС. Мальчиков было 105, девочек - 71, детей из монохориальных двоен - 36, из бихориальных двоен - 140. В соответствии с целью и поставленными задачами были сформированы 2 группы детей. В первую группу были включены 88 детей из 44 двоен, рожденных с применением вспомогательных репродуктивных технологий (группа ВРТ), во вторую - 88 детей из 44 двоен, рожденных в результате беременностей, наступивших естественным путем (группа БНЕ) - см. таблицу 1.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика групп ВРТ и БНЕ по соотношепию полов, гес-тационному возрасту (ГВ), массе и шкале Апгар.

Группа ВРТ, N=88 БНЕ, N=88

Из них мальчиков, п 53 52

Из них девочек, п 35 36

ГВ, нед 32,5 - 38,5 32,5-39,5

Масса при рождении, г 1120 - 3640 970 - 3600

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 5-8 5-8

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте 6-10 6-9

При формировании групп каждой двойне из группы ВРТ подбиралась «контрольная» двойня с соответствующим сроком гестации. Решение о включении в исследование

принималось при рождении, когда еще не было возможности оценить нейросонографиче-скую картину. Таким образом, в каждую группу вошли по 4 двойни со сроком гестации 32,5-34 недели, по 22 двойни со сроком гестации 34,5-37,5 недель, по 18 двоен со сроком гестации 38 и более недель (таблица 2). Акушерская тактика при родоразрешении беременности после применения ВРТ предусматривает расширение показаний к кесареву сечению. Оперативное родоразрешение применено в группе ВРТ в полтора раза чаще и в несколько более ранних сроках. В связи с этим в подгруппе ВРТ с гестационным возрастом 34,5-37,5 значепия медианы срока гестации и степени зрелости детей несколько меньше, чем в соответствующей подгруппе БНЕ.

Таблица 2.

Формирование групп ВРТ и БНЕ с учетом гестационного возраста.

Группа ВРТ БНЕ Р

ГВ 32,5-34 нед. Число детей в группе, П 8 8

ГВ, нед. * 33.25 (32.5-34) 33.25 (32.5-34) /Ь >£?-/(?

Ст. зрелости по шкале Дубовица, нед. * 33 (32-33) 33.5(33-34) Р>дЩ

Масса при рождении, г.* 1677.5(1330-1990) 1660(1355-1735) р^ЫС

Рост при рождении, см. * 42 (40.5-43) 40.5 (38.5-41.5)

ГВ 34,537,5 нед. Число детей в группе, П 44 44

ГВ, нед. * 35.5 (35.5-36.5) 37.5 (36-37.5)

Ст. зрелости по шкале Дубовица, нед* 36 (35-36) 37(37-37)

Масса при рождении, г.* 2480(2315-2660) 2665 (2260-2800) р<С>0£

Рост при рождении, см.* 47(46-48) 48 (46.549) р<00£'

ГВ 38 и более нед. Число детей в группе, п 36 36

ГВ, нед. * 38 (38-38.5) 38 (38-38.5) р>Р/С

Ст. зрелости по шкале Дубовица, нед.* 38(38-39) 38 (38-39) Р /с

Масса при рождении, г.* 3040 (2720-3260) 2890 (2800-3105) р «г/е

Рост при рождении, см.* 50.5(49-51) 49(47-50.5) р >е 'с

* - медиана и интерквартильный размах

Для всех двоен был собран материнский анамнез, включая сведения о профессии, возрасте, соматических и гинекологических заболеваниях матери, количестве и исходе предыдущих беременностей, при бесплодии - его причине и длительности, особенности течения данной беременности и родов, способе родоразрешения (оперативное или через естественные родовые пути), осложнениях родов.

Для каждого ребенка были учтены: оценка состояния при рождении, антропометрические данные, степень зрелости по шкале Дубовица, течение раннего неонатального периода, оценка состояния и степень поражения ЦНС, динамика симптомов. При наличии соматического заболевания - его динамика и исход, проводимые терапевтические мероприятия, результаты дополнительных лабораторных (общий анализ крови, мочи, газовый состав крови (рН, рСОг, рОг, ВЕ), электролиты (Са++, Ыа\ К+, СГ), биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза, АЛТ и АСТ)) и инструментальных методов исследования (УЗИ, рентгенография — по показаниям).

Неврологический диагноз устанавливался на основании классификации перинатальных поражений нервной системы у новорожденных [Н.Н. Володин, 2004]

Нейросонографическое исследование проводилось всем наблюдавшимся детям с целью объективизации клинических признаков перинатального поражения ЦНС на 1-4 сутки жизни. Детям в тяжелом состоянии - в динамике. Ультразвуковое сканирование головного мозга проводилось через большой родничок секторальными датчиками (5 МГц и 7,5 МГц) аппарата "М|сгатадег 2000" фирмы "Аизогнсв" (Австралия) по общепринятой методике - путем последовательного получения 10 стандартных сечений в коронарной и сагиттальной плоскостях [В. В. Митьков, М. В. Медведев., 2003].

Обследование детей проводилось на базе ГУЗ НИЦ Центр Планирования Семьи и Репродукции (главный врач - д.м.н. профессор М А. Курцер) в 2003-2005гг.

Иммунохимическое обследование проведено в отделе фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (зав. отделом - академик РАМН, проф. В.П. Чехонин). В данной работе мы использовали сывороточный уровень основного белка миелина (ОБМ) и антител к нему (АТ к ОБМ) в качестве маркеров состояния олигодендроцитов и сывороточный уровень нейроспецифической енолазы и антител к ней (АТ к НСЕ) в качестве маркеров состояния нейронов. На основании анализа перечисленных иммунохимических показателей проводилась оценка степени нарушения деятельности гематоэнцефалическо-го барьера [Терлецкая Я.Т., Я.В. Велик, 1987; ВЛ.Чехонин и соавт., 2007]. Количественное определение уровней ОБМ, НСЕ и антител к ним в сыворотке пуповинной крови было произведено при помощи «сэндвич»-варианта иммуноферментного анализа [А.\/о11ег Е1

а11., 1976] на основе моноклональных антител в модификации, разработанной в отделе фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского под руководством В.П. Чехонина.

Кровь для исследования брали при рождении из вены пуповины в объеме 1.0-2.0 мл. Кровь центрифугировали в течение 10 минут при 2000 д. Сыворотку крови в объеме 500 мкл замораживали при температуре -230С.

При статистической обработке результатов использована программа ЭаМса 6.0. Распределение большей части полученных данных отличалось от нормального и для их описания были вычислены медиана и интерквартилыплй размах. Для сравнения двух групп перемешплх, имеющих распределение, отличное от нормального, применен критерий Колмогорова-Смирнова. Для анализа различия частот в двух группах применен двусторонний точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при р<0.05.

Результаты работы

Средний возраст матерей в группе ВРТ (44 женщины) и в группе БНЕ ( 44 женщины) был примерно одинаков - 31,86 и 29,52 лет соответственно (р>0.1). Примерно равная доля женщин в группах имела отягощенный по соматическим заболеваниям анамнез — 34 (77%) и 32 (72%) соответственно. В группе ВРТ у матерей в 2 раза чаще диагностировались гинекологические заболевания - у 40 (91%) матерей против 20 (45,5%) в группе БНЕ, в том числе воспалительные (26 и 18) и спаечные (18 и 3) процессы репродуктивной системы. Акушерский анамнез был отягощен (самопроизвольными выкидышами, абортами, внематочными беременностями, а так же наличием первичного и вторичного бесплодия) у всех матерей в группе ВРТ и у 34 (77%) в группе БНЕ. Как видно из приведенных данных репродуктивная функция женщин, вынужденных использовать вспомогательные репродуктивные технологии, нарушена в большей степени (таблица 3).

Данная беременность была первой для 24 (55%) из 44 женщин как в группе ВРТ, так и в группе БНЕ, повторной для 20 из 44 (по 45%) как в группе ВРТ, так и в группе БНЕ.

Анализ особенностей течения беременности у матерей обследованных детей выявил, что беременность протекала без осложнений у небольшой части матерей (в группе ВРТ - у 1 женщины, в группе БНЕ - у 8). Подавляющее большинство многоплодных беременностей протекало с осложнениями в обеих группах (рис.2 и 3).

Обращает на себя внимание, что угроза прерывания в 1 половине беременности встречалась в группе ВРТ в 3 раза чаще (р<0,0005 ), а во 2 половине в 2 раза чаще (р<0,002), чем в группе БНЕ. Гестоз в виде водянки или нефропатии встречался в обеих

группах с одинаковой частотой, но в группе ВРТ в 2 раза чаще (р<0,004) выявлялась более тяжелая его форма - нефропатия. Следовательно, дети группы ВРТ подвергались внутриутробному влиянию неблагоприятных факторов в несколько большей степени, чем дети группы БНЕ, что обусловлено не только действием вспомогательных репродуктивных технологий, но и состоянием здоровья женщин, прибегающих к их использованию. Все двойни, родившиеся в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, были бихориальными. Из 44 двоен, рожденных в результате беременностей, наступивших естественным путем, 18 (40%) были монохориальными, 26 (60%) - бихориальными.

Таблица 3.

Состояние здоровья и течение беремепности у матерей групп ВРТ и БНЕ.

группа матерей ВРТ, N=44 группа матерей БНЕ, N=44 Р

Средний возраст 31,86 29,52 р>0.1

Соматические заболевания 34 (77%) 32 (72%) р<0.5

Гинекологические заболевания 40(91%) 20(45,5%) рО.ОООО

Акушерский анамнез отягощен 44(100%) 34 (77%) р<0.0003

Угроза прерывания в 1 половине 25 (57%) 8 (18%) р<0,001

Угроза преждевременных родов 13 (30%) 6(14%) р<0.002

Гестоз Водянка 9(20%) 20(45%) р<0.003

Нефропатия 18(40%) 10 (23%) РХ0.004

Оперативное родоразрешение 36(82%), 26(59%). р<0.002

Роды были первыми для большинства (90%) женщин группы ВРТ и двух третей (68%) группы БНЕ. У большинства женщин группы ВРТ родоразрешение проведено оперативным путем - 36 (82%). В группе БНЕ частота оперативного родоразрешения составила - 26 (59%). Акушерская тактика родоразрешения беременности после применения ВРТ предусматривает расширение показаний к кесареву сечению. Оперативное родоразрешение применено в группе ВРТ в полтора раза чаще (р< 0,002) и на чуть более ранних сро-

ках. В связи с этим в группе ВРТ срок гестации и степень зрелости детей несколько меньше. В группе ВРТ срок гестации -36,8 недель (медиана), в группе детей БНЕ - 37,5 недель.

Редукция эмбрионов

Истмико-цервикальная недостаточность

Токсикоз 1 половины

Угроза прерывания

□ БНЕ Е] ВРТ

10 20 30 40 50 60

Рис. 1. Осложнения течения 1 половины беременности у женщин в подгруппах ВРТ и БНЕ, %

Гепатоз

Гипотензия артериальная Мочеполовая инфекция Маловодие Многоводие

Хроническая внутриутробная гипоксия плодов

Анемия Водянка и отеки Нефропатия Угроза преждевременных родов

□ 2 Т>

□ БНЕ В ВРТ

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

%

Рис. 2. Осложнения течения 2 половины беременности у женщин в подгруппах ВРТ и БНЕ, %

□ недоношенные

□ иорфофуикционапык незр«лъм

Рис. 3. Соотношение доношенных, морфо-функционалыю незрелых и недоношенных детей в группах ВРТ и БНЕ.

На основании акушерского диагноза своевременных или преждевременных родов была проведена оценка соотношения доношенных и недоношенных детей в группах (рис.3). Доля недоношенных детей в группе ВРТ составила чуть больше половины - 48 (55%) детей, в группе БНЕ - около четверти - 24 (27%) - различия достоверны (р<0,01). В свою очередь, среди доношенных детей на основании оценки по шкале Дубовица были выделены дети с признаками морфо-функциональной незрелости. Доля доношенных с признаками морфо-функциональной незрелости в группе ВРТ -21 (24%) ребенок, 38 (43%) в группе БНЕ (р<0,01). Группы имеют близкие по процентному соотношению доли зрелых доношенных детей: 19 (21%) в группе ВРТ и 26 (30%) в группе БНЕ (р<0,1).

Таблица 4.

Характеристика групп ВРТ и БНЕ по сроку гестации, степени зрелости и массо-ростовым показателям.

Срок гестации Степень зрелости* Масса при рождении* Рост при рождении* Окружн. головы* Окружн. груди*

Группа ВРТ 36.8 (35.5-38) 36.0 (36.0-38.0) 2565 (2300-2950) 47.0 (46.049.5) 33.0 (32.0-34.0) 31.0 (29.0-32.0)

Группа БНЕ 37.5 (36.5-38) 37.0 (37.0-38.0) 2800 (2455-3000) 48.5 (46.0-50.0) 34.0 (33.0-35.0) 31.0 (30.0-32.0)

Р р>0.05*** р<0.005" р>0.1*** р>0.Г" р>0.1*** р>0.1***

* - медиана и интерквартильный размах переменной, не подчиняющейся нормальному распределению

* * - различия достоверны

* *' - отсутствие различий.

Группы сравнения не различаются (р>0.1) по массе тела при рождении: медиана в группе ВРТ - 2565 г. (шггерквартильный размах 2300 - 2925), в группе ВНЕ -2800 г. (2455 — 3000). Соотношение полов в группе 1-53 мальчиков и 35 девочек, в группе 2 - 52 и 36 соответственно (таблица 4).

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни отражает отсутствие тяжелой асфиксии в родах. На 1-й минуте в группе ВРТ - 7,8 (5 — 8), в группе БНЕ - 7,7 (5 - 8), на 5-й по 8,7 (6 -10 и 6 - 9) баллов.

Состояние при рождении оценено в группах следующим образом - рис.4. Тяжелое состояние диагностировано у 12 новорожденных (14%) как в группе ВРТ, так и в группе БНЕ, среднетяжелое - у 34 (39%) и 25 (28%) детей ( различия недостоверны - р=0,2), удовлетворительное - у 42 (47%) и 51 (58%) детей(р=0,23).

□тяжелое Р средней тяжести □удовлетворительно*

Рис.4. Оценка состояния детей при рождении в группах ВРТ и БНЕ.

Состояние при рождении и в течение нескольких первых суток жизни расценено как тяжелое у 12 новорожденных (14%) как в группе ВРТ, так и в группе БНЕ. Тяжесть состояния в первую очередь обусловлена развитием РДСН, потребовавшего проведения респираторной терапии. При этом более тяжелые дыхательные нарушения чаще отмечались у детей в группе БНЕ, большая часть которых нуждалась в проведении ИВЛ -10 детей, и в проведении респираторной поддержки методом CPAP- 2 ребенка. Из 12 детей группы ВРТ, родившихся в тяжелом состоянии, 6 детям проводилась искусственная вентиляция легких и 6 - респираторная поддержка методом CPAP (Таблица 5).

Среднетяжелое состояние при рождении диагностировано у 34 (39%) детей в группе ВРТ и 25 (28%) детей в группе БНЕ и было обусловлено как отдельными синдромами

дезадаптации, в том числе синдромом дыхательных расстройств, нарушениями обмена веществ, так и их сочетанием.

В группе ВРТ в 2 раза чаще по сравнению с группой БНЕ отмечены легкие дыхательные нарушения -у 24 (27,3%) детей и у 12 детей (13,6%) соответственно. Эти дыхательные нарушения в виде транзиторного тахипноэ новорожденных в пределах 2 баллов по шкале Сильвермана не требовали применения вспомогательной вентиляции легких и купировались самостоятельно в течение первых суток жизни.

Как описано выше, дети группы ВРТ имели несколько меньший срок гестации и степень зрелости и в 1,4 раза чаще, чем дети группы БНЕ рождались путем операции кесарева сечения. В связи с этим становится понятно, почему у детей из группы ВРТ в 2 раза чаще проявлялись легкие дыхательные нарушения.

Таблица 5.

Основные нозологии в группах ВРТ и БНЕ.

Диагноз Группа ВРТ, N=88 Группа БНЕ, N=88

СДР, ИВЛ 6 (7%) 10 (11.3%) р=0.29

СДР, СДППД 6 (7%) 2 (2.3%) р=0,27

СДР 1-26. 24 (27%) 12(13.6%) р=0,04

Мекониевый илеус 0 1 (1.1%)

Конъюгационная желтуха 6 (7%) 8 (9%) р=0,78

Гемолитическая болезнь 0 2

Пороки развития 6(7%) 4(4.5%) р=0,74

Общий отечный синдром 6 (7%) 8(9%) р=0,78

Общий отечный синдром 1-И Степени при рождении отмечен у 6 детей в группе 1 и у 8 в группе 2. По 52 (59%) новорожденных в каждой группе имели признаки ЗВУР, что может быть обусловлено осложнениями многоплодных беременностей.

В раннем неонатальном периоде конъюгационная желтуха I-II ст. наблюдалась у 6 детей группы ВРТ и у 8 группы БНЕ. Гемолитическая болезнь новорожденных (АВО-сенсибилизация, легкое течение) диагностирована у 2 новорожденных (у одной двойни из группы БНЕ). Мекониевый илеус отмечен у 1 ребенка из группы БНЕ. Пороки развития выявлены у 5 детей группы ВРТ и включали в себя: полидактилия кисти - 1, крипторхизм - 2, ВПС - дефект межжелудочковой перегородки - 1, пиелоэктазия - 1; и у 4 детей в группе БНЕ, в том числе: гипертрофия клитора -1, крипторхизм - 2, пиелоэктазия -1.

Тяжелые дыхательные нарушения у недоношенных детей в ряде случаев сопровождались симптомами церебральной ишемии (ЦИ) и гипоксическим поражением ЦНС в виде ВЖК 1-11. Травматических поражений ЦНС и нейроинфекций в обследовшшых группах не выявлено. Симптомы церебральной ишемии наблюдались у 10 (I ст. - у 7 детей, II ст. - у 3) детей в группе ВРТ, у 16 (I ст. - у 9 детей, 11 ст. - у 7) детей в группе БНЕ (таблица 6). Гипоксически-ишемические поражения (ГИП) ЦНС, в том числе ВЖК, вызваны внутриутробным влиянием неблагоприятных факторов и перенесенной в родах асфиксией. Незначительные различия, вероятно, связаны с более бережной тактикой родоразре-шения в группе ВРТ.

В удовлетворительном состоянии родилось около половины детей - 42 (47%) в группе ВРТ и 51 (58%) в группе БНЕ. Более половины детей (48 детей в группе ВРТ и 58 детей в группе БНЕ) были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Таблица 6.

Поражения ЦНС у детей в группах ВРТ и БНЕ

Группа ВРТ, N=88 Группа БНЕ, N=88 Р

ЦИ 1 с-м возбужд-я ЦНС 7 9 р<0.5

ЦИ 1 с-м угнетения ЦНС 0 0

ЦИ 2 с-м возбужд-я ЦНС 1 2 р<0.5

ЦИ 2 с-м угнетения ЦНС 2 5 р<0.03

ВЖК 1-И 1 2 р<0.5

В связи с сохраняющимися дыхательными расстройствами, неврологической симптоматикой, выраженной морфофункциональной незрелостью, внутриутробной гипотрофией, осложнявшими в значительной степени процесс постнатальной адаптации, на второй этап выхаживания из родильного дома было переведено 40 детей (45,5%) из группы ВРТ и 30 детей (34%) из группы БНЕ (р=0,15). При переводе дети из группы ВРТ по ведущим диагнозам распределились следующим образом: у 11 детей основным диагнозом была пневмопатия, у 4 была диагностирована конъюгационная желтуха, у 1 ребенка внутриутробная пневмония, у 22 недоношенность и внутриутробная гипотрофия, общий отечный синдром в сочетании с недоношенностью у 2. При переводе дети из группы БНЕ по ведущим диагнозам распределились следующим образом: у 12 детей основным диагнозом была пневмопатия (из них у 10 детей перинатальное поражение ЦНС было сопутствую-

щим диагнозом), у 1 мекониевый илеус, у 9 недоношенность и внутриутробная гипотрофия, морфо-функциональная незрелость - у 4 новорожденных, внутриутробная гипотрофия у 4.

При проведении ультразвукового исследования головного мозга описанных групп, сходных по сроку гестации, степени зрелости, половой принадлежности, массо-ростовым показателям и оценке по шкале Апгар, выявлены различные изменения структур головного мозга. Полученные варианты нейросонографической картины позволили разделить новорожденных из групп ВРТ и ВНЕ на 3 подгруппы - А, Б и В (таблица 7).

Часть детей имела нормальную ультразвуковую картину, соответствующую зрелому головному мозгу новорожденного: 22 ребенка в группе ВРТ (подгруппа 1А) и 35 детей в группе БНЕ (подгруппа 2А). Это соответствует сроку гестации и степени зрелости детей в группах. Как описано выше (рис.3) доношенных детей в группе ВРТ - 40, из них зрелых —19; в группе БНЕ доношенных - 64, из них зрелых - 26.

Таблица 7.

Распределение новорожденных групп ВРТ и БНЕ по результатам нейросонографии.

Данные НСГ Группа 1 - ВРТ N=88 Группа 2 —БНЕ N=88 Р

Норма (подгруппа А) 22 ( 25%) 35 (40%) р<0.005

Незрелость головного мозга (подгруппа Б) 50(57%) 38 (43%) р<0.01

Перинатальное поражение ЦНС (подгруппа В) 16 (18%) 15(17%) р<0.77

Недостаточная выраженность рисунка борозд и извилин, наличие полости прозрачной перегородки (9eptum pdluddum), полости Верге, умеренное повышение эхоген-ности перивентрикулярных зон, описаны рядом авторов как ультразвуковые признаки «незрелости» головного мозга [С.О. Рогаткин, Е.В. Рогаткина, Н.Г. Акбашева, A.A. Ибрагимов, 1994]. Такие особенности отмечены у 50 (57%) новорожденных из группы ВРТ (подгруппа 1Б) и у 38 (43%) детей из группы БНЕ (подгруппа 2Б). Большая доля детей с ультразвуковыми признаками «незрелости» головного мозга в группе ВРТ, соответствует меньшему сроку гестации и степени зрелости детей в группе ВРТ по сравнению с БНЕ. Как описано

выше, в группе ВРТ доношенных детей с признаками морфо-функциональной незрелости - 21 ребенок, недоношенных - 48; в группе БНЕ доношенных с признаками морфо-функциональной незрелости - 38, недоношенных - 24 (рис. 3).

Значительное повышение эхогснности перивснтрикулярных зон, иногда в сочетании с псевдокистозными эхонегативными образованиями небольшого (до 5 мм) диаметра в области сосудистых сплетений боковых желудочков, трактуется специалистами ультразвуковой диагностики как последствия перинатальной гипоксии-ишемии или антенатально перенесенной инфекции [Ватолин К.В., 1995]. ВЖК 1-П на фоне повышения эхогенно-сти перивентрикулярных зон, отмеченные у 1 ребенка из группы ВРТ и у 2 из группы БНЕ, также были отнесены к перинатальным гипоксическим поражениям ЦНС.

Таблица 8.

Характеристика подгрупп ВРТ и БНЕ с различными вариантами нейросонографи-ческой картины по сроку гестации, массе, заболеваемости СДР и ГИП ЦНС.

Диагноз Группа ВРТ, N=88 Группа БНЕ, N=88

1А 1Б 1В 2А 2Б 2В

Подгруппы НСГ N=22 N=50 N=16 N=35 N=38 N=15

Срок гестации, недель 38,0 35,5 37,5 38,0 37,5 37,0

Степень зрелости, недель 38,0 36,0 36,5 38,0 37,0 37,0

Масса, г 2930 2400 2555 2855 2700 2740

ЦИ I, п 4 3 6 3

ЦИ II, п 3 0 3 4

ВЖК, п 1 2

СДР-ИВЛ, п 0 4 2 0 4 6

СДР-СДППД,п 0 6 0 0 0 2

Таким образом, в подгруппы с перинатальными изменениями попали 16 детей в группе ВРТ (1В) и 15 в группе БНЕ (2В). Анализ анамнестических данных показал, что все дети из этих подгрупп подвергались воздействию неблагоприятных факторов во время беременности, таких как гестоз, угроза прерывания, инфекция мочеполовой системы, многоводие, маловодие, анемия, хроническая внутриутробная гипоксия, причем следует отметить, что у значительной части (24 из 31) отмечалось сочетание этих факторов.

Исследование ОБМ и НСЕ и антител к ним

Иммуноферментный скрининг ОБМ и анти-ОБМ-АТ в сыворотке крови здоровых доноров различных возрастных групп (от 0 до 60 лет), проведенный ранее исследователями [Семенова A.B., 2002], позволил определить средние значения ОБМ. Согласно этим исследованиям, у взрослых среднее значение уровня ОБМ составляет 1,5 нг/мл. У ново-

рожденных детей и на протяжении первых 6 месяцев жизни данный показатель не превышает 4 нг/мл. Более высокие средние значения концентрации ОБМ в сыворотке крови детей в первом полугодии жизни, по всей видимости, являются отражением активно протекающего в этот период процесса миелинизации. В тоже время, наличия специфических анти-ОБМ-антител ни в одном из образцов сыворотки крови здоровых доноров выявлено не было, что, по-видимому, свидетельствует о том, что реальной антигенностью обладает ОБМ лишь в концентрациях, превышающих указанный выше донорский уровень.

У детей, имевших нормальную нейросонографическую картину, уровень ОБМ близок к донорскому (характерному для здоровых детей соответствующего возраста) значению, как в подгруппе ВРТ (подгруппа 1 А), так и в подгруппе БНЕ (подгруппа 2А) - таблица 9. Уровень ОБМ в обеих подгруппах не различался (р >0.1). Небольшое превышение донорского уровня ОБМ отмечалось у 2 из 22 в подгруппе 1А и у 4 из 35 в подгруппе 2А. Антитела к ОБМ в этих подгруппах не выявлены.

Таблица 9.

Концентрация ОБМ и AT к ОБМ в сыворотке пуповинной крови детей подгрупп ВРТ (1) и БНЕ (2).

Ультразвуковая картина

«норма» «незрелость» «гипоксия-ишемия»

подгруппы 1А 2А 1Б 2Б 1В 2В

Количество детей 22 35 50 38 16 15

Концентрация ОБМ,

нг/мл, медиана, (ин-

терквартильныи 3.4 3.3 4.3 4.0 6.55 6.9

размах) (2.8-3.8) (2.6-3.5) (3.5-4.9) (3.2-4.9) (6.3-7.4) (5.3-8.6)

Концентрация ОБМ 2 4 23 17 15 13

более 4 нг/мл (9%) (11%) (46%) (45%) (94%) (87%)

Обнаружены AT к 12 8 8 6

ОБМ 0 0 (24%) (21%) (50%) (40%)

В подгруппах детей с нейросонографической картиной «незрелости» медиана сывороточного уровня ОБМ немного превышает 4 нг/мл: 4.3 нг/мл (интерквартильный размах 3.5 - 4.9) в подгруппе 1Б; и составляет 4.0 нг/мл (интерквартильный размах 3.2 - 4.9) в подгруппе 2Б. Между данными подгруппами также не выявлено достоверных отличий уровня ОБМ (р >0.1 для нулевой гипотезы). Незначительное превышение донорского уровня ОБМ отмечено примерно у половины детей в каждой подгруппе. Антитела к ОБМ в этих подгруппах выявлены в небольших концентрациях: у 12 детей в подгруппе 1Б - в средней концентрации 1.49 нг/мл, и у 8 в подгруппе 2Б - в средней концентрации 0.68 нг/мл.

У детей, имеющих нормальную ультразвуковую картину и ультразвуковые признаки «незрелости» головного мозга, что можно считать «физиологической» нормой для со-20

ответствующего гестационного возраста, уровень ОБМ близок к донорскому или незначительно превышает его. Нами не было выявлено наличия специфических анти-ОБМ-антител в сыворотке пуповшшой крови детей подгрупп, имеющих нормальную нейросо-нографическую картину. Наши результаты сходны с более ранними работами, предполагающими, что реальной антигенностью обладает ОБМ лишь в концентрациях, превышающих указанный выше донорский уровень [Семенова A.B., 2002]. Ультразвуковые признаки «незрелости» головного мозга примерно у половины новорожденных сопровождаются незначительным превышением донорского уровня ОБМ, и, как следствие, появлением антител примерно у четверти детей, что, возможно, связано с активно протекающими процессами миелинизации в ЦНС и с повышением проницаемости гематоэнцефаличе-ского барьера у недоношенных и у детей с признаками морфо-функциональной незрелости.

У детей с нейросонографическими признаками гипоксически-ишемических изменений головного мозга (подгруппы 1В и 2В) уровень ОБМ в сыворотке пуповинной крови был повышен почти у всех новорожденных. Различий уровней ОБМ между подгруппами не выявлено (р >0.1 для нулевой гипотезы). Антитела к ОБМ выявлены у 8 детей в подгруппе 1В в средней концентрации 2.58 нг/мл и у 6 в подгруппе 2В в средней концентрации 2.2 нг/мл.

Нейросонографическая картина гипоксически-ишемических изменений.в виде повышения эхогенности перивентрикулярных зон иногда в сочетании с внутриутробно сформировавшимися небольшого диаметра (до 5 мм) псевдокистозными эхонегативными образованиями в области сосудистых сплетений головного мозга сопровождается достоверным повышением уровней ОБМ и появлением антител примерно у половины обследованных детей. Эти нейросонографические и иммунохимические изменения, вероятно, вызваны перенесенным внутриутробно воздействием неблагоприятных факторов течения многоплодной беременности, в частности хронической гипоксией, ишемией, нарушениями гомеостаза, инфекционными агентами. Наличие антител может свидетельствовать об имевшем место более значительном, чем зафиксировано при рождении внутриутробном повышении уровней ОБМ.

При попарном сравнении подгрупп ВРТ и БНЕ, имеющих сходную нейросоногра-фическую картину «нормы», «незрелости» и «гипоксически-ишемических изменений» (1А с 2А; 1Б с 2Б и 1В с 2В) достоверной разницы в уровнях ОБМ между ними не выявлено. В то же время, при сравнении уровней ОБМ в подгруппах «гипоксически-ишемических изменений» с подгруппами «нормы» и «незрелости» отмечаются достоверные различия (р<0. 01).

Средняя концентрация нейроепецифической енолазы в сыворотке крови здоровых взрослых доноров, по сведениям литературы, составляет 6,2±5,7 нг/мл (определение при помощи диагностических иммуноферментных тест-систем на основе моноклональных антител). Согласно полученным ранее данным, уровень этого белка в сыворотке крови у здоровых новорожденных не превышает 16 нг/мл [Караганова ЕЛ, 1996]. Необходимо отметить, что по данным отечественных и зарубежных исследований, иммуноферментный скрининг не позволил обнаружить в образцах крови здоровых доноров различных возрастных групп (от 0 до 60 лет) антител к нейроепецифической енолазе [Гурина О.И. 2005].

В подгруппах детей, имевших нормальную нейросонографическую картину, уровень НСЕ близок к донорскому значению (16 нг/мл), как в подгруппе ВРТ (подгруппа 1 А), так и в подгруппе БНЕ (подгруппа 2А) — таблица 10. При сравнении уровня НСЕ между подгруппами различия не выявлены, (р >0.1). Небольшое превышение донорского уровня НСЕ отмечалось у 1 ребенка из 35 в подгруппе 2А. Антитела к НСЕ в этих подгруппах не выявлены.

У детей с нейросонографической картиной «незрелости» медианы сывороточного уровня НСЕ в подгруппах 1Б и 2Б не различаются (р >0.1 для нулевой гипотезы). Незначительное превышение донорского уровня НСЕ отмечено примерно у половины детей в каждой подгруппе. Антитела к НСЕ в этих подгруппах не выявлены.

У детей, имевших нормальную ультразвуковую картину или сонографические признаки незрелости головного мозга (что можно считать нормой для соответствующего гес-тационного возраста), уровень нейроепецифической енолазы в пуповинной крови был близок к донорскому, антитела к этому белку отсутствовали. В то же время примерно в половине случаев признаки незрелости головного мозга сопровождались незначительным превышением донорского уровня нейроепецифической енолазы, что, возможно, связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера у недоношенных и морфо-функционально незрелых детей.

У детей с нейросонографическими признаками гипоксически-ишемических изменений головного мозга (подгруппы 1В и 2В) уровень НСЕ был повышен почти у всех детей. Медиана концентрации НСЕ в подгруппах не отличалась (р >0.1 для нулевой гипотезы). Антитела к НСЕ выявлены у 10 детей в подгруппе 1В в средней концентрации 0.92 нг/мл и у 7 в подгруппе 2В в средней концентрации 1.04 нг/мл.

Подобно закономерностям, выявленным при анализе ОБМ, нейросонографическая картина гипоксически-ишемических изменений (повышение эхогенности перивентрику-лярных зон иногда в сочетании с внутриутробно сформировавшимися псевдокистозными эхонегативными образованиями небольшого диаметра (до 5 мм) в области сосудистых

сплетений головного мозга), сопровождается достоверным повышением уровней НСЕ и появлением антител примерно у половины обследованных детей. Наличие антител к НСЕ в сыворотке крови детей с признаками гипоксически-ишемического поражнения ЦНС, может свидетельствовать о превышении донорского значения антигена во внутриутробном периоде, связанного с воздействием неблагоприятных факторов течения многоплодной беременности и приведшего к запуску механизмов антителообразования у плода.

Таблица 10.

Концентрация НСЕ и АТ к НСЕ в сыворотке пуповинной крови детей подгрупп ВРТ (1) и БНЕ (2).

Ультразвуковая картина

«норма» «незрелость» «гипоксия-ишемия»

подгруппы 1А 2А 1Б 2Б 1В 2В

Количество детей 22 35 50 38 16 15

Концентрация НСЕ, нг/мл, медиана, (ин-терквартильный размах) 14.0 (12.015.0) 13.0 (12.015.0) 14.0 (12.017.4) 13.8 (12.016.7) 18.2 (15.921.9) 17.8 (17.018.9)

Концентрация НСЕ более 16 нг/мл 0 1 (3%) 22 (44%) 12 (43%) 12 (75%) 14 (93%)

Обнаружены АТ к НСЕ 0 0 0 0 10 (62%) 7 (47%)

При попарном сравнении уровней НСЕ в подгруппах ВРТ и БНЕ, имеющих сходную нейросонографическую картину «нормы», «незрелости» и «гипоксически-ишемических изменений» (1А с 2А; 1Б с 2Б ; 1В с 2В) достоверной разницы в между ними не выявлено. В то же время, при сравнении уровней НСЕ в подгруппах «гипоксически-ишемических изменений» с подгруппами «нормы» и «незрелости» различия достоверны (ркО. 01).

Выводы

1. Дети, родившиеся от женщин, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии, имеют более отягощенный преморбидный фон, в том числе факторами, вызывающими бесплодие. Беременность двойней, наступившая после экстракорпорального оплодотворения, протекает тяжелее, чем наступившая естественным путем беременность двойней; чаще встречаются и более выражены такие осложнения, как угроза прерывания (30 и 13%) и нефропатия (40 и 23%).

2. Дети из двоен, рожденных от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, при одинаковом сроке гестации имеют близкие массо-ростовые показатели и течение раннего неонатального периода. Не отличаются в этих группах степень зрелости детей по шкале Дубовица и структура заболеваемости, в том числе РДСН.

3. Нейросонографическая картина, полученная при обследовании детей из двоен, в целом соответствует сроку гестации. Обнаруженные у части детей нейросонографические признаки незрелости ГМ в целом соответствуют сроку гестации и не зависят от способа зачатия.

4. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, выявляемое нейросоно-графически в первые дни жизни новорожденных из двоен от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и наступивших естественным путем, характеризуется достоверным увеличением уровня НСЕ и ОБМ в сыворотке пуповинной крови. Повышение концентрации НСБ в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен могут служить ранним диагностическим признаком перинатального поражения ЦНС.

5. Уровни НСЕ и ОБМ в сыворотке крови новорожденных зависят от состояния их нервной системы при рождении и не коррелируют со способом зачатия (с применением вспомогательных репродуктивных технологий или без них).

6. Антитела к НСЕ и ОБМ в сыворотке крови детей из двоен без нарушений церебрального статуса не выявляются. Вместе с этим, наличие нейросонографических признаков незрелости головного мозга может в ряде случаев (менее 25%) сопровождаться появлением в сыворотке крови AT к ОБМ. Антитела к НСЕ и ОБМ обнаруживаются в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен с перинатальным поражением ЦНС вне зависимости от способа зачатия.

Практические рекомендации.

1. По сравнению с популяционным уровнем дети из двоен имеют больший уровень заболеваемости (ЗВУР, дыхательные и обменные нарушения) и риск поражения ЦНС, чаще нуждаются в переводе в стационар. Подобная закономерность не зависит от способа зачатия (с применением ВРТ или естественным путем).

2. Детей из двоен, как зачатых естественно, так и с применением ВРТ, следует отнести к новорожденным группы высокого риска внутриутробного и перинатального повреждения ЦНС и включить в план их обследования проведение НСГ и иммунохимического анализа ОБМ и НСЕ и антител к ним.

3. Определение концентрации ОБМ и НСЕ, а также антител к ним в сыворотке пуповинной крови целесообразно использовать с целью ранней диагностики перинатальных повреждений ЦНС у детей из двоен различного гестационного возраста.

4. При превышении пороговых значений ОБМ (более 4 нг/мл), НСЕ (более 16 нг/мл) и/или обнаружении антител к этим белкам в пуповинной крови следует отнести детей к группе высокого риска перинатального поражения ЦНС. Данные категории детей выде-

лить для катамнестического наблюдения с участием педиатра, невропатолога, специалиста ультразвуковой диагностики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Вайнштейн (Голубкина) Наталья Петровна

1. Мухина Ю.Г., Чехонин В.П., Турина О.И., Семенова A.B., Голубкина Н.П. Иммунохи-мический анализ нейроспецифических белков в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен Л Материалы конгресса. IV Российский конгресс. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2005, 25-27 окт. С. 156-157.

2. Мухина Ю.Г.,. Чехонин В.П, Голубкина Н.П., Рогаткин С.О., Турина О.И., Семенова A.B. Иммунохимический анализ нейроспецифических белков в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен Л "Российский вестник перинатологии и педиатрии" №3 2007с.14-21.

3. Мухина Ю.Г., Чехонин В.П., Турина О.И., Семенова A.B., Голубкина Н.П. Иммунохимический анализ основного белка миелина и антител к нему в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен.// Вопросы детской диетологии, т. 5, № 1, с.48

4. Голубкина Н.П., Мухина Ю.Г.,. Чехонин В.П, , Рогаткин С.О., Турина О.И., Семенова A.B. Иммунохимический анализ нейроспецифических белков в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен У/ Вопросы практической педиатрии, 2007, т.2, №1, с. 5-9

5. Вайнштейн Н.П., Мухина Ю.Г., Чехонин В.П., Рогаткин С. О., Турина О.И., Семенова A.B., Калашников CA. Значение иммунохимического анализа нейроспецифических белков в оценке состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен.// Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008, № 5, с. 27-33

Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная.

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №794

Типография ООО "ФЭД+", Москва, ул. Кедрова, д. 15, тел. 774-26-96

Актуальность темы

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), в частности экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, активно внедрены в клиническую практику в течение последних двух десятилетий [77]. Большое значение в связи с этим приобретают исследования, посвященные оценке состояния ребенка в раннем неонатальном периоде с последующим прогнозом его дальнейшего развития, состояния здоровья и отсроченных результатов [3,24,29,36,37,58].

Значительная доля (от 20 до 30%) беременностей, наступивших в результате применения ВРТ, многоплодные. В связи с этим, современные исследователи проводят раздельный анализ исходов одноплодных и многоплодных беременностей [80,119,130].

Течение любой многоплодной беременности характеризуется более частыми осложнениями, задержкой внутриутробного развития плодов, малым сроком гестации, низкой оценкой по шкале Апгар при рождении, что обуславливает принципиально другую структуру заболеваемости и частоту перинатальных повреждений ЦНС у детей, родившихся от многоплодной беременности [76]. Если ориентироваться на существующие многочисленные сообщения, в которых идет речь о существенном отличии показателей здоровья детей из одноплодных, двуплодных и трехплодных беременностей, то становится очевидным, что существует проблема более частых перинатальных повреждений ЦНС у детей из многоплодных беременностей. Однако при раздельном анализе исходов одноплодных и многоплодных беременностей отдаленные (до 2-7 лет) многоцентровые исследования детей из двоен, зачатых с применением ВРТ, показывают, что риск неврологических осложнений и церебрального паралича у них не выше, чем в контрольной группе детей из двоен соответствующего пола и возраста [80].

Особенно актуально изучение состояния ЦНС у описанной категории детей в раннем неонатальном периоде. Отсутствие золотого стандарта диагностики перинатальных поражений ЦНС в раннем неонатальном периоде вынуждает неонатологов и невропатологов использовать комплекс методов диагностики (НСГ, МРТ, компьютерная томография, ЭЭГ и др.), которые не всегда дают возможность получить исчерпывающую информацию, необходимую для оценки степени тяжести повреждения ЦНС новорожденных. Перспективными для прижизненной оценки состояния ЦНС являются биохимические и иммунохимические методы, позволяющие анализировать некоторые изменения метаболизма в ткани мозга, сопровождающиеся появлением в сыворотке крови специфических для мозга веществ.

Нейроспецифические белки (НСБ) являются структурными компонентами клеток нервной ткани, выполняя специфические для ЦЫС функции (ферментные, рецепторные, регуляторные, транспортные, модуляторные и др.). Вследствие того, что НСБ синтезируются клетками нервной ткани, не контактирующими с иммунокомпетентными клетками, они иммунотолерантны и отсутствуют в крови в иммуногенных концентрациях в норме. В то лее время хорошо известны заболевания, при которых из-за нарушения резистентности ГЭБ НСБ могут элиминироваться в кровь, порой в высоких концентрациях. Ряд НСБ широко применяется в диагностических целях как маркеры проницаемости ГЭБ [78,89,90,91,92,93,94,114,115,135,146,159,188]. Среди них наиболее эффективны - основной белок миелина (ОБМ) - один из белков, входящих в состав миелиновой оболочки [55, 64,73,95,113 ,136,196,] и нейроспецифическая енолаза (НСЕ) — белок дифференцированных нейронов, катализирующий превращение 2-фосфоглитерата в фосфоенолпируват [71, 81,94, 135,139,148,151,180].

Этиологически различные повреждения нервной ткани (гипоксия-ишемия, травма, инфекции) вызывают сложные нарушения в виде изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера с элиминацией в кровь нейроспецифических белков,; обладающих высокой антигенностью [23,69,72]. Воздействие широкого спектра факторов «перинатального риска», таких как гипоксия-ишемия, родовая травма, неонатальные кардиореспираторные и метаболические дисфункции, врожденные инфекции и ряд других, вызывает нарушение мембранных функций астроцитов и эндотелиоцитов церебральных капилляров, формирующих гематоэнцефалический барьер. Контакт НСБ с иммунокомпетентными клетками крови может приводить к различному по мощности иммунному ответу, специфичному по отношению к соответствующему белку, приводя к появлению в крови соответствующих аутоантител. Антитела к нейроспецифическим белкам, в свою очередь, могут проникать через поврежденный гематоэнцефалический барьер и связываться с соответствующими антигенами в ткани мозга, где при посредничестве факторов комплемента происходит запуск неспецифичных острофазовых реакций, приводящих к аутоиммунному воспалению и цитотоксическому отеку[68,69,96].

В доступной литературе отсутствуют публикации, касающиеся сравнительного анализа уровней ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке крови новорожденных детей из двоен различного гестационного возраста, рожденных с применением вспомогательных репродуктивных технологий и естественным путем. Иммуноферментный анализ пуповинной крови дает возможность получить представление о пренатальных и интранатальных воздействиях, которые и являются решающими для инициации перинатального поражения ЦНС у новорожденного и позволяет избежать венепункции и ятрогенной анемизации, что особенно актуально у детей ОНМТ и ЭНМТ. Поиск путей решения данной проблемы ведется многими исследователями [47,68, 102,106,107,108,137, 149,183,193,197].

В частности, показана значимость определения уровня нейроспецифической енолазы околоплодных вод [18,20] или нейроспецифической енолазы пуповинной крови [21] в качестве диагностического критерия перинатальных гипоксических поражений ЦНС.

Цель исследования:

На основании клинических и иммунохимических показателей оценить состояние здоровья, частоту поражений центральной нервной системы, состояние гематоэнцефалического барьера у новорожденных из двоен гестационного возраста от 32 до 39 недель, родившихся в результате применения экстракорпорального оплодотворения, по сравнению с детьми из двоен, родившихся от беременностей, наступивших естественным путем.

Задачи исследования:

1. Сравнить состояние здоровья новорожденных детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и от беременностей, наступивших естественным путем.

2. Оценить частоту поражений головного мозга на основании применения нейросонографического метода у новорожденных детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и от беременностей, наступивших естественно.

3. Определить диагностическое значение уровней ОБМ и НСЕ и антител к ОБМ и НСЕ в сыворотке пуповинной крови для оценки состояния ЦНС новорожденных из двоен групп сравнения.

4. Провести анализ влияния различных пренатальных и перинатальных факторов (в том числе применения ВРТ) на уровни ОБМ и НСЕ и аутоантител к ним в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен групп сравнения.

Научная новизна:

Впервые выявлено, что группы детей из двоен, рожденных от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, сформированные на основании сходного срока гестации от 32 до 39 недель, оказались сходны по массо-ростовым показателям (р>0.1), по заболеваемости ЗВУР, тяжелыми респираторными расстройствами, перинатальными поражениями ЦНС, обменными нарушениями, по потребности в переводе на второй этап выхаживания. Показано отсутствие влияния фактора применения ВРТ на заболеваемость в раннем неонатальном периоде, частоту перинатального поражения ЦНС.

Дети в обследованных группах имели следующие варианты нейросонографической картины: норма, незрелость и перинатальное поражение (последствия перинатальной, гипоксии-ишемии, антенатально перенесенной инфекции и ВЖК). Впервые прослежена взаимосвязь между вариантами нейросонографической картины и уровнями ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке крови у детей из двоен. Клинические и\или нейросонографические признаки перинатального поражения ЦНС выявлены в равных долях в группах ВРТ (18%) и БНЕ (17%). Все дети из этих подгрупп внутриутробно подвергались действию неблагоприятных факторов течения беременности. Эти дети имели достоверные иммунохимические отличия от подгрупп «нормы» и «незрелости» в виде повышения уровней ОБМ (р<0.01) и НСЕ (р<0.01) и в. ряде случаев появления1 антител к этим НСБ. В то же время, при сравнении подгрупп ВРТ и БНЕ с «гипоксически-ишемическими изменениями» уровни как НСЕ (р>0.1), так и ОБМ (р>0.1) в подгруппах не отличались.

Продемонстрированное отсутствие достоверных различий в концентрациях как основного белка миелина, так и нейроспецифической енолазы и антител к ним в сыворотке пуповинной крови новорожденных сходного гестационного возраста из двоен, родившихся от наступивших естественно беременностей и, с применением вспомогательных репродуктивных, технологий, позволило говорить об отсутствии влияния фактора применения ВРТ на состояние гематоэнцефалического барьера и частоту перинатальных поражений ЦНС.

Практическая значимость:

1. Для благоприятного исхода многоплодной беременности в виде «take home baby» фактор многоплодия намного более важен, чем фактор применения ВРТ. Применение ВРТ имеет связь с отягощенным бесплодием анамнезом матерей, и оказывает влияние на течение и исход многоплодной беременности в основном в качестве причины многоплодия.

2. Обследованные дети из двоен,, рожденных, от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, при одинаковом сроке гестации от 32 до 39 недель сходны по массо-ростовым показателям, течению раннего неонатального периода и заболеваемости. На основании нашей работы можно говорить об отсутствии влияния ВРТ на состояние здоровья в раннем неонатальном периоде и частоту перинатальных поражений ЦНС детей из двоен.

3. Определение концентрации ОБМ и НСЕ и антител к ним в сыворотке пуповинной крови целесообразно использовать для ранней диагностики перинатальных повреждений ЦНС у детей из двоен различного гестационного возраста.

4. Для раннего выявления поражения структур мозга целесообразно проведение НСГ и/или иммунохимического анализа ОБМ и НСЕ и антител к ним всем детям из двоен, независимо от применения ВРТ, как новорожденным группы высокого риска внутриутробного и перинатального повреждения ЦНС.

5. Неинвазивный метод забора пуповинной крови для проведения иммуноферментного анализа ОБМ, НСЕ и антител к этим белкам в сыворотке пуповинной крови позволяет избежать болезненной процедуры венепункции и может быть использован для диагностики перинатального поражения ЦНС у новорожденного.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии» с планом научно-исследовательской работы кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА. Основные положения работы были представлены в периодической печати, на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005). Работа была апробирована на объединенной научно-практической.-конференции сотрудников кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ и отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского 28.06.2007 года.

Объем и. структура диссертации. Диссертация состоит из 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками, содержит 20 таблиц. Список литературы включает 201 источник, из них 77 отечественных и 124 зарубежных.

выводы

1. Дети, родившиеся от женщин, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии, имеют более отягощенный преморбидный фон, в том числе факторами, вызывающими бесплодие. Беременность двойней, наступившая после экстракорпорального оплодотворения, протекает тяжелее, чем наступившая естественным путем беременность двойней; чаще встречаются и более выражены такие осложнения, как угроза прерывания (30 и 13%) и нефропатия (40 и 23%).

2. Дети из двоен, рожденных от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, при одинаковом сроке гестации имеют близкие массо-ростовые показатели и течение раннего неонатального периода. Не отличаются в этих группах степень зрелости детей по шкале Дубовица и структура заболеваемости, в том числе СДР.

3. Нейросонографическая картина, полученная при обследовании*детей из двоен, в целом соответствует, сроку гестации. Обнаруженные у части детей' нейросонографические признаки, незрелости ГМ в целом соответствуют сроку гестации и не зависят от способа зачатия.

4. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, выявляемое нейросонографически в первые дни жизни новорожденных из двоен от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и наступивших естественным путем, характеризуется достоверным увеличением уровня НСЕ и ОБМ в сыворотке пуповинной крови. Повышение концентрации НСБ в сыворотке пуповинной крови» новорожденных детей: из двоен могут служить ранним диагностическим! признаком перинатального поражения ЦНС.

5. Уровни НСЕ и ОБМ в сыворотке крови новорожденных зависят от состояния их нервной системы при рождении и не коррелируют со способом зачатия (с применением вспомогательных репродуктивных технологий или без них).

6. Антитела' к НСЕ и ОБМ в сыворотке крови, детей из двоен без нарушений церебрального статуса не выявляются. Вместе с этим, наличие нейросонографических признаков*незрелости головного мозга может в ряде случаев (менее 25%) сопровождаться появлением' в сыворотке крови AT к ОБМ. Антитела к НСЕ и ОБМ обнаруживаются в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен с перинатальным поражением ЦНС вне зависимости от способа зачатия.

Практические рекомендации.

1. По сравнению с популяционным уровнем дети из двоен имеют больший уровень заболеваемости (ЗВУР, дыхательные и обменные нарушения) и риск поражения ЦНС, чаще нуждаются в переводе в стационар. Подобная закономерность не зависит от способа зачатия (с применением ВРТ или естественным путем).

2. Детей из двоен, как зачатых естественно, так и с применением ВРТ, следует отнести к новорожденным группы высокого риска внутриутробного и перинатального повреждения ЦНС и включить в план их обследования проведение НСГ и иммунохимического анализа ОБМ и НСЕ и антител к ним.

3. Определение концентрации ОБМ и НСЕ, а также антител к ним в сыворотке пуповинной крови целесообразно использовать с целью ранней диагностики перинатальных повреждений ЦНС у детей из двоен различного гестационного возраста.

4. При превышении пороговых значений ОБМ (более 4 нг/мл), НСЕ (более 16 нг/мл) и/или обнаружении антител к этим белкам в пуповинной крови следует отнести детей к группе высокого риска перинатального поражения ЦНС. Данные категории детей выделить для катамнестического наблюдения с участием педиатра, невропатолога, специалиста ультразвуковой диагностики.