Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунохимическая оценка нарушений функций гематоэнцефалического барьера у недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС

916 ОН _ 8 «96

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Российский Государственный Медицинский Университет

На правах рукописи УДК 612.648 + 616-053.3/(048)

ТУРИНА

Ольга Ивановна

КЛИНИКО-ИММУНОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИЙ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА У

НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС

14.00.09 - Педиатрия 03.00.04 - Биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор H.H. Володин доктор медицинских наук, профессор В.П. Чехонин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Самсыгина доктор медицинских наук, профессор А.П. Хохлов

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ России

Защита состоится "_"_199 г.

в "_" часов на заседании специализированного совета

К 084.14.03 Российского Государственного медицинского университета.

Адрес; 117869, г. Москва, ул. Островитянова, 1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"__199 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Сапелкина J1.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Перинатальные поражения головного мозга составляют от 60 до 70 % неврологических заболеваний детского возраста. Они оказывают неблагоприятное влияние на развитие детей, часто приводя их к инвалидизации и являются одной из ведущих причин перинатальной смертности (Барашнев Ю.И., 1988; Володин H.H.,1988; Бадалян JLO. и соавт., 1990; Лебедев В.В. и соавт., 1990; Студеникин МЛ. и соавт. 1993; Якунин Ю.А. и соавт, 1993; Blair Е., 1988; Bauer B.R. et all., 1991). Гипоксические и гипоксически-травматические поражения головного мозга наиболее часто встречаются у недоношенных детей. Клиническое и инструментальное обследование новорожденных и особенно недоношенных детей не всегда дает возможность выявить локализацию и степень тяжести перинатального поражения ЦНС и, следовательно, не позволяет надежно прогнозировать течение и исход перинатальных повреждений головного мозга (Вайль С.С., 1950; Студеникин М.Я. и соавт., 1984; Строганова В.А., 1985; Ю Виктор В.Х., Вуд Э. К., 1991; Papile L. et all., 1983; Howgood,S. et all., 1984; Volpe J., 1987; Larroche J. C., 1990; Nelson K.B., .Levitón Á., 1991; Allan W. A., Riviello J.J., 1992; Bhushan V., 1994).

Все эти факты послужили основанием для поиска биологически активных веществ, являющихся маркерами патологических процессов в ткани головного мозга.Одним из наиболее перспективных является научное направление, базирующееся на разработке методов определения в сыворотки крови нейроспецифических белков (НСБ), которые попадают в кровоток лишь при нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) (Березин В.А., 1985, 1990; Чехонин В.П., 1989, 1993; Moore B.W., 1973; Grasso А., 1977; Eng L.F., 1985, 1994).

Среди белков этого класса одним из наиболее изученных в биохимическом и иммунологическом плане НСБ является глио-фибриллярный кислый протеин (GFAP) - белок глиальных фила-ментов дифференцированных астроцитов, реакция которых в ответ на щпоксию первична и предшествует повреждению нейронов (Березин В.А., 1990; O'Callagan J., Miller D.B., 1987, 1991; Eng L. F., 1994).

В ряде исследований, выполненых в последние годы, было убедительно показано, что GFAP применяется в целях диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии при энцефалите

и менингите (Покровский В.И., Лисукова Г. Е., 1991), в нейро онкологической практике (Delpech В. et all., 1978; Eng L.F., 1994 Biktjrairow R., 1995), при психических заболеваниях [Морозов Г.В. i соавт., 1985), при шпемических и геморрагических повреждения: мозга (Бережной Г. А. и соавг., 1991; Aurell A. et all. 1991).

Все это доказывает, что GFAP является достаточно надежны! маркером повреждения ГЭБ и может быть использован ] диагностических и прогностических целях.

В то же время, использованию GFAP в качестве маркера пато логических процессов в нервной ткани новорожденных детей перенесших геморрагические и ишемические повреждения ЦНС посвящены лишь единичные исследования (Rosengren L. et all., 1992 1995). Открытым остается вопрос о диагностических возможности: использования GFAP у глубоконедоношенных детей.

В связи с этим представляет большой научный и практически! интерес иммунохимическое определение данного НСБ в сыворотк крови новорожденных в качестве биологического маркера да прогнозирования ближайшего и отдаленного исхода состояние новорожденных с перинатальными повреждениями ЦНС.

Ответной реакцией на попадание GFAP в кровоток являютс: активация йммунокомпетентных клеток и выработка специфически: антител к данному антигену, которые в свою очередь могу забрасываться в мозг через поврежденный ГЭБ и, дестабилизируй метаболические процессы в клетках мозга, оказывать негативно' влияние на функции ЦНС. В связи с этим, важным аспекто» исследования является количественная оценка уровня антител (AT) 1 GFAP в качестве прогностического критерия исхода пери катального поражения ЦНС.

Цель работы. Изучить диагностические и прогностически! возможности глиофибриллярного кислого протеина как маркер; проницаемости гематоэнцефалического барьера у недоношенны: детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы

Задачи исследования

1. Разработка тест-системы для иммуноферментного анализ« GFAP и антител к нему в сыворотке крови.

2. Оценка степени тяжести пренатального поражения ЦНС i помощью иммуноферментного пределения уровня GFAP и антител i нему в сыворотке пуповинной крови новорожденных.

3. Оценка динамики показателей уровня СРАР и антител к нему в сыворотке крови на протяжении неонатального периода для дифференциальной диагностики различных типов перинатального поражения ЦНС

4. Экспериментальное изучение проницаемости ГЭБ у новорожденных крысят при отеке головного мозга, вызванного гипертермическими судорогами. Оценка патогенетического действия дексаметазона на клеточные структуры ГЭБ.

Новизна полученных результатов

1. Впервые в педиатрической практике применен метод количественного иммуноферментаого анализа СРАР в сыворотке крови новорожденных детей различного гестационного возраста с целью оценки степешх тяжести повреждения клеток нейроглии, а также в качестве маркера перинатального поражения ЦНС.

2. Впервые установлены исходные величины и динамика уровней СРАР и АТ к СРАР в сыворотке крови новорожденных детей различного гестационного возраста.

3.Впервые показана эффективность комплексного клинико-иммунохимического подхода в диагностике и дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических повреждений ЦНС. Данный подход включает клиническое и параклиническое обследование новорожденных, а также динамический скриннинг СРАР и АТ к ОРАР в сыворотке крови.

4. Впервые продемонстрировано, что наличие антител в сыворотке пуповинной крови у детей, родившихся раньше срока, является неблагоприятным прогностическим признаком.

5.Впервые подтверждено стабилизирующее действие декса-зона на структурные компоненты ГЭБ у новорожденных крысят при экспериментальном отеке головного мозга.

Практическая значимость

1. Иммуноферментный анализ СРАР может быть использован в целях диагностики и дифференциальной диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных детей различного гестационного возраста, включая глубоконедоношенных детей.

2. Динамический мониторинг за уровнем СРАР и АТ к СРАР в сыворотке крови новорожденных детей с перинатальными поражениями ЦНС позволяет прогнозировать течение острого периода геморрагических инсультов и осуществлять контроль за

эффективностью проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий.

3. Положительный эффект использования дексазона для стабилизации гематоэнцефалического барьера доказан в эксперименте на животных, с использованием модели отека головного мозга, что подтверждает целесообразность применения дексазона для профилактики и лечения тяжелых постгипоксических поражений ЦНС у новорожденных.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1 Международной симпозиуме по иммунореабилитации 1994 г., на общих заседаниях лаборатории иммунохимии ГНЦССП им. В.П. Сербского, на заседаниях кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, на совместной научно-практической конференции кафедры педиатрии N 2 РГМУ, кафедры неонатологии ФУВ РГМУ и лаборатории иммунохимии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского.

Публикации. Материалы диссертации отражены в пяти опубликованных научных работах.

Структура диссертации. Работа изложена на ... страницах машинописи и состоит из введешь и 4 глав, в которых приводятся данные обзора литературы, результаты собственных исследований и обсуждение, выводы и практические рекомендации. Диссертация содержит 14 таблиц и иллюстрирована 15 графиками. В библиографический указатель включено ... отечественных и ... зарубежных источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре неонатологии Ф.УВ (зав. -кафедрой - д.м.н., проф. Володин H.H.) Российского Государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова (ректор - проф., академик РАМН Ярыгин В.Н.) на базе Городской больницы N 8 (гл. врач - Семенова Т.А.).Экспериментальные исследования, разработка тест-систем и определение уровней GFAP и антител к данному

Зелку проводились на базе лаборатории иммунохимии ГНЦССП им. З.П. Сербского (рук. лаб. - д.м.н., проф. Чехонин В.П.)

В соответствии с целью и поставленными задачами, нами эыло обследовано 111 новорожденных детей с гестационным воз-эастом от 24 до 37 недель, родившихся в родильном доме специа-шзированной Городской больницы N 8 г. Москвы.

Контрольную группу составили 40 здоровых новорожденных ;етей, родившихся от здоровых матерей с физиологически тротекавшей беременностью, при нормальных родах.

Ретроспективный анализ полученных данных проводился в 3 группах, в каждую из которых были включены новорожденные дета ; учетом течения неонатального периода:

1) недоношенные дети, не имевшие клинических и нейро-:онографических признаков перинатальных повреждении ЦНС;

2) недоношенные дети с легкими (транзиторными) повреж-1,ениями ЦНС, связанными с различными соматическими заболева-шями в периоде новорожденное™;

3) недоношенные дети с тяжелыми и среднетяжелыми стойкими) перинатальными повреждениями ЦНС.

Критериями для формирования данных групп новорож-1енных явилось сочетание следующих факторов: гестационный зозраст, оценка по шкале Апгар; степень тяжести НМК; ведущий «врологический синдром (или их сочетание); данные нейро-юнолрафических (НСГ) исследований; степень тяжести перинатальной энцефалопатии к моменту выписки или перевода в другие стационары. Причем главными критериями отбора детей в ту или тую группу служила устойчивая динамическая связь между ¡еречисленными факторами в течение всего периода наблюдения.

Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, ;жедневного клинического осмотра, результатов дополнительных табораторных (общий анализ крови, мочи, СМЖ) и инструментальных (НСГ) исследований. Оценка неврологического статуса доводилась синдромологически в соответствии с классификацией, тредложенной сотрудниками отдела клинической неврологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Якунин Ю.А. и соавт., 1979), с учетом эсобенностей соматического и неврологического статуса недоношенных новорожденных.

Для оценки выраженности метаболических нарушений исследовались газовый состав крови (рН, рССЬ, рОг, BE), электролиты

(Ca++, Na1-, К+, CI-), постоянно контролировались показатели гемоглобина и гематокрита, проводилось, биохимическое исследование крови (билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза). У новорожденных с интракраниальными кровоизлияниями и с прогрессирующими гидроцефалыи.ш или гипертензи-онным синдромом с лечебной и диагностической целью проводились люмбальные и вентрикулярные пункции.

Всем наблюдавшимся детям еженедельно проводились НСГ-исследования. Концентрации GFAP и AT к GFAP в сыворотке крови определяли в динамике: при рождении (в сыворотке пуповинной крови), на 1, 2-7, 8-15, 16-23, 24-47 и 48-60 сутки жизни.

Количественное определение концентраций GFAP и AT к данному НСБ в сыворотке крови осуществлялось при помощи "сэндвич" - варианта (Voller А. et all., 1976) иммуноферментного анализа в модификации (Чехонин В.П. и соавт., 1988).

Препарат GFAP, полученный на базе лаборатории иммунохимии ГНЦССП им.В.П. Сербского, а также диагностические тест-системы, разработанные на его основе, бьиш полностью иммунохимически идентичны соответствующим системам фирмы "Sigma" (USA) и позволяли надежно и воспроизводимо определять уровни GFAP и AT к нему в сыворотке крови в интервалах концентраций от 1 до 128 нг/мл и от 0.8 до 62.0 нг/мл, соответственно.

Для изучения влияния гипоксии на проницаемость ГЭБ новорожденных крысят использовали общепринятую модель прорыва ГЭБ в результате индуцированных инфракрасным (И К) излучением гипертермических судорог, описанную Мс Caugran J. и Schechter N. (1982).

Экспериментальные исследования проводили 486 новорожденным крысятам на 5-8 сущи жизни. Все; исследуемые крысята были разделены на группы опытных и контрольных.

В качестве контроля использовали 2 подгруппы здоровых новорожденных крысят 6 - 7-х суток жизни:

1) здоровые новорожденные крысята - "контроль";

2) здоровые новорожденные крысята, которым за 3 часа до взятия крови вводили дексазон.

Группу опытных животных составили 3 подгруппы:

1) облучаемые, с предварительным введением дексазона;

2) облучаемые, без введения дексазона;

3) облучаемые, дексазон которым вводили после облучения, соответственно, через 30 минут, 1,5 часа и 3 часа.

Дексазон вводили внутрибрюишнно в дозе 5.0 мг/кг. Блидинг проводили путем декапитации. Концентрацию GFAP в сьгооротке крови определяли на высоте судорог, через 1 час, 6 и 24 часа после судорог.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением среднеарифметической величины, средней ошибки, среднеквадратичного отклонения при известном числе наблюдений. Достоверность различий между группами по концентрации GFAP и антител к нему проверяли с помощью критерия Стьюдента. При сравнении средних величин статистически достоверной считалась разность, превышающая в 2,5 раза свою ошибку (р<0.05). Статистический обсчет результатов проводили при помощи IBM совместимого компьютера в программе "QUATRRO PRO" (Version 4,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении средних уровней GFAP в сыворотках крови, было выявлено, что на протяжении всего периода наблюдения уровень GFAP у детей 1-й группы был достоверно ниже, чем у детей 2-й и 3-й основных групп, и в тоже время, достоверно выше по сравнению с группой контроля (рис. 1).

Более высокие по сравнению с контролем уровни данного белка у недоношенных детей 1-й группы могут свидетельствовать об активности продолжающихся процессов нейроглиальной диффе-ренцировки и пролиферации, являющихся признаком морфо-функциональной незрелости клеток головного мозга (Березин В.А., 1985, 1990; Гайдар Л.И., 1991; Бережной Г.А. и соавт., 1991), а также повышенной проницаемости ГЭБ у недоношенных детей.

Анализируя уровень GFAP в крови детей с транзиторными нарушениями ЦНС (2 группа), можно отметить, что концентрация GFAP на протяжении всего периода наблюдения оставалась достаточно высокой. При этом максимальные уровни GFAP в крови детей этой группы регистрировались в период с 2-х по 15-е сутки, когда в наибольшей степени были выражены кардиореспираторные, гемоди-намические и обменно-метаболические нарушения, характерные для преждевременно рожденных детей. Вероятно, перечисленные выше факторы в различной степени нарушают ауторегуляцию мозгового кровотока и ликвородинамики у недоношеннных новорож-

денных первых недель жизни и тем самым способствуют избыточной элиминации GFAP в кровеносное русло (Van Reempts J.L.H., 1984, 1990; Bhushan V., 1994). После 15-х суток жизни у детей 2-й группы отмечалось постепенное снижение уровня GFAP, что совпадало со стабилизацией общего клинического состояния, ликвидацией инфекционных осложнений, нормализацией функций внешнего дыхания, системного и церебрального кровотока.

Динамика уровней GFAP у детей

исследуемых групп

0-1 2-7 8-15 16-23 24-47

сутки жизни

□ контроль 01 группа □ 2 группа В 3 группа

Рисунок 1

У детей 3-й группы с момента рождения уровень GFAP был достоверно выше по сравнению с детьми 1-й и 2-й групп, что свидетельствует о выраженном анте- и интранатальном повреждении клеточных мембран астроцитов и нейронов головного мозга под влиянием гипоксии (Жукова Т.П. и соавт., 1972, 1983; Лебедев Б.В. исоавт., 1981; Якунин Ю.А. и соавт, 1993; Van Reempts J.L.H., 1984; Adinolfi М., 1985).

Особый научный и практический интерес представляет дифференциальная диагностика ишемических и геморрагических поражений ЦНС, которая определяет тактику терапии и прогноз.

Для уточнения возможности использования результатов определения СгРАР с целью выявления характера поражения ЦНС у цетей 3-й группы мы провели ретроспективный анализ динамики :редошх концентраций данного антигена.

Проведенный анализ показал, что у детей с геморрагическими поражениями головного мозга уровень СИАР в :ыворотке пуповинной крови составлял 166.2+40.2 нг/мл и высокие концентрации данного белка сохранялись до конца второй недели жизни по сравнению с детьми, имевшими ишемические поражения головного мозга, уровень ОИАР при рождении у которых был 30.4+2.9 нг/мл, а максимальное увеличение до 97.6 нг/мл отмечалось после 23 суток жизни (таб. 1).

Этот факт, с одной стороны, можно объяснить тем, что при кровоизлиянии в ткань головного мозга повреждение и гибель глиальных клеток происходит значительно раньше и быстрее, чем при ишемическом поражении, где деструктивные процессы развиваются гораздо медленнее, и при восстановлении кровотока в очаге поражения некоторая часть клеток оказывается жизнеспособной. С другой стороны, данный факт может быть объяснен характерной для недоношенных детей локализацией кровоизлияний в области герминативного матрикса, расположенного в непосредственной близости от ликворопроводящих путей.

Именно по этим причинам у детей с перивентрикулярными яейкомаляциями (ПВЛ), в отличие от детей с внугрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК), максимальное повышение уровня СРАР отмечалось на 24-47-е сутки жизни. Кроме того, нельзя исключить активацию процессов пролиферации глии в пограничных с очагами ПВЛ областях к концу первого месяца жизни у этих детей.

Не менее важной проблемой является объективизация прогноза исхода перинатальных повреждений ЦНС. В этой связи был проведен анализ динамики уровня СРАР у детей 3-й группы и его связи с неврологическим исходом (таб. 2).

Таким образом, проведенные исследования показывают высокую информативность определения уровня СРАР для диагностики и краткосрочного прогноза течения интракраниальных кровоизлияний.

ДИНАМИКА УРОВНЕЙ СРАР У ДЕТЕЙ С ГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ И ИШЕМИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЦНС (3 ГРУППА)

Таблица 1

Группы Кол-во ДНИ ЖИЗНИ

детей детей 0-1 2-7 8-15 16-23 24-47' 48-60

N А В С О К Р

N=15 N=15 N=15 N=11 N=8 N=4

Дета 18 М=1«6.2 М= 172.8 Ы=105.3 М=29.9 М=29 М=36

с т=405 т=39.6 т=41.9 т=7.02 ш=5.64 _ т=14

ВЖК 30=190.0 5Г)= 177.1 ЭО= 162.3. 50=23.9 ЭО=15..9 БО=28

N=27 N=25 N=20 N=20 N=20 N=10

Дети 27 М=30.4 М=42.4 М=34.4 М=66.4 М=97.6 М=64

с т=2.97 т=5.69 т=3.62 т=7.69 т=7.66 т=7.84

ПВЛ £0=13.3 50=25.4 80=16.2 30=34.4 30=34.3 50=24.8

N=40 N=40 N=40 N=40 N=40 N=40

контроль 40 М=1.1 М=2.4 М=4.1 М=1.1 М=0.4 М=0.2

т=0.2 га=0.4 ш=0.7 т=0.2 т=0.1 т=0.03

50=1.9 50=2.2 50=2.9 ББ=1.2 50=0.6 5Э=0.5

ВСЕГО: 95 82 80 75 71 68 54

1А>2Ар<0,001 1А>ЗАр<0,001 2А>ЗАр<0,001

1В>2Вр<0,001 1В>ЗВр<0,001 2В>ЗВр<0,001

1С>2Ср>0,05* 1С>ЗСр<0,01 2С>ЗС р<0,001

Ю<20 р<0,001 Ю>30р<0,00| 2Е»ЗОр<0,001

!1Е<2Ер<0,001 1Е>ЗЕ р<0,00! 2Е>ЗЕр<0,001

1Р<2Р р>0,05 * 1Р>ЗРр<0,01 , 2Р>ЗРр<0,001

* - различия статистически недостоверны

ДИНАМИКА УРОВНЕЙ СКЛР У ДЕТЕЙ 3 ГРУППЫ Таблица 2

Группы Количество ДНИ жизни

детей детей 0-1 2-7 8-15 16-23 24-47 48-60

N А В С Р Е К

N=17 N=16 N=9 N=4 II 2

умершие 17 М=2!1.8 М=200.8 М= 186.2 М=26.3 М=72

т=54.2 т=56.9 т=76.9 ш=12.3 ш=39.6

50=223.5 50=220.7 Б0=230.9 80=24.6 5Э=56

N=28 N=27 N=28 N=28 N=27 N=15

живые 28 М=43.2 М=66.3 М=39.4 М=62.9 М=76.7 М=52.8

т=4.66 т—10.1 т=4.38 т=7.26 т=8.13 т=7.22

50=24.6 80=53.7 5Р=23.2 50=38.4 БО=42.2 ЭО=27.9

N=40 N=40 N=40 N=40 N=40 N=40

контроль 40 М=1.1 М=2.4 М=4.1 М=1.1 М=0.4 М=0.2

т=0.2 т=0.4 т=0.7 т=0.2 т=0.1 т=0.03

30=1.9 ¿0=2.2 50=2.9 ВО=1.2 50=0.6 50=0.5

ВСЕГО: ' 95 95 83 77 72 ' 69 55

1А>2Ар<0,001 1В>2В р<0,0) 1С>2С р>0,05 * ГО<Юр<0,01 1Е<2Ер>0,05 *

1А>ЗАр<0,001

1В>ЗВр<0,001

1С>ЗСр>0,01

Ю>30р<0,01

1Е>ЗЕр>0,05*

* - различия статистически недостоверны

2Л>ЗАр<0,001 2В>ЗВ р<0,001 2С>ЗСр>0,001 20>30р<0,001 2Е>ЗЕр<0,001 2р>3рр<0,001

У новорожденных с исходно высоким уровнем вРАР в ыворотке пуповинной крови (211.8+54.2 нг/мл) и сохраняющейся ысокой его концентрацией на протяжении первой недели жизни линически отмечалось нарастание тяжести состояния.

О благоприятном прогнозе свидетельствовало относительно низкое содержание ОРАР в сыворотке пуповинной крови (43.2+4.6 нг/мл). Нарастание концентрации данного белка в сыворотке крови на протяжении первой недели жизни было умеренным, при этом максимальные уровни ОРАР не превышали 66.3 + 10.3 нг/мл.

Высокая информативность результатов определения концентрации ОРАР в сыворотке крови новорожденных для диагностики и прогноза перинатальных поражений ЦНС явилась основанием для отработки критериев оценки эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий, в том числе применения дексаметазона.

С этой целью проводилось сравнение как между детьми, матери которых получали и не получали дексазон во время беременности, так и между детьми, получавшими и не получавшими дексазон в посшатальном периоде.

На основании этого были сформированы следующие подгруппы детей:

1) 9 детей, матерям которых проводилось лечение декса-зоном за 3-8 недель до родов.

2) 26 детей, матери которых получали дексазон непосредственно перед родами.

3) 86 детей, матери которых во время беременности не получали дексазон.

Достоверных различий по уровню данного белка у детей, матери которых получали дексазон за 3-8 недель до родов или совсем не получали, выявлено не было. В то же время, у детей, матери которых получали дексазон непосредственно перед родами (2-я подгруппа), уровень ОРАР был достоверно ниже в сыворотке пуповинной крови и в венозной крови в первую неделю жизни, чем у детей 1-й и 3-й подгрупп.

Вторым аспектом этой задачи было исследование влияние дексазона на проницаемость ГЭБ новорожденных детей, полу-чавших этот препарат в посшатальном периоде. 111 обследованных детей были разделены на 2 подгруппы:

1) 38 новорожденных, которым в периоде ранней адаптации проводилась терапия дексазоном.

2) 63 ребенка, не получавших дексазон.

'' Исходные уровни ОРАР (в пуповинной крови) достоверно не отличались в подгруппах детей, получавших и не получавших дексазон (65.5+16 нг/мл и 78.8+16.5нг/мл, соответственно).

Однако со вторых суток жизни в подгруппе детей, которым проводилась терапия дексазоном, средняя концентрация СРАР составила 61.1+15.9 нг/мл и была достоверно ниже, чем у детей, которые не получали дексазон (110.0+16.9 нг/мл) (р<0.05). После завершения терапии дексазоном различия между двумя этими подгруппами становились недостоверными (р>0.05).

Эти факты косвенно могут указывать на то, что дексазон оказывает стабилизирующее влияние на клеточные мембраны структурных элементов, участвующих в организации ГЭБ.

Учитывая, тот факт что вероятной реакцией на попадание вРАР в кровоток, являются сенсибилизация иммунокомпетентных клеток и выработка специфических антител к данному антигену с возможным повреждающим клетки эффектом, важным является определение уровня АТ к СРАР как одного из прогностических критериев исхода перинатального поражения ЦНС. В связи с этим параллельно с исследованием уровней СРАР нами был проведен динамический анализ антител к данному белку в сыворотке крови новорожденных и недоношенных детей (рис. 2).

Динамика уровней антител к ОРАР у

0-1 2Л 8-15 16-23 24-47 48-60

сутки жизни

■ контроль □ 1 группа □ 2 группа 13 3 группа

Рисунок 2

У детей 1-й группы и группы контроля антитела не выявлялись на протяжении всего периода наблюдения. Этот феномен может быть объяснен невысоким уровнем антигенемии с момента рождения и в течение всего времени наблюдения, недостаточным д ля активации выработки антител к ОРАР.

В сыворотке крови детей 2-й группы антитела появлялись начиная со 2-7-х суток жизни и достигали максимальной величины . (0.69+0.14нг/мл)на 24-47 сутки.

У детей 3-й группы антитела к ОРАР определялись уже в сыворотке пуповинной крови (средняя концентрация в первые сутки жизни составила 1.0+0.37 нг/мл), и их концентрация повышалась в течение первой недели жизни. Это объясняется тем, что при неблагоприятно протекающей беременности, во-первых, возможно попадание ОРАР плода в кровоток матери и выработка иммуноком-петентными клетками матери антител к ОРАР с последующим их прорывом через фетоплацентарный барьер; во-вторых, при длительной антигенной стимуляции у части плодов уже внутриутробно начинается продукция аутоантител к данному белку.

Среди детей 3-й группы с различными типами поражения ЦНС (геморрагическим и ишемическим) АТ к в Г АР появлялись раньше у новорожденных с геморрагическими повреждениями ЦНС, что, по-видимому, объясняется более быстрым и массивным поступлением ОРАР в кровоток плода и новорожденного с данным видом неврологической патологии.

У детей с ПВЛ в силу более торпидной динамики поступления ОРАР в системный кровоток выработка антител имела более отсроченный характер и наиболее интенсивно начинала проявляться лишь к 48-60-м суткам постнатального периода.

На наш взгляд, весьма показательным является рисунок 3, где представлена динамика концентраций АТ к ОРАР у детей 3-й ГруППЫ. -

Как видно из представленного графика, антитела в сыворотке пуповинной крови определялись лишь у умерших детей (2.67+0.86 нг/мл) и максимальные концентрации АТ к данному НСБ зафиксированы в этой группе детей на 2-15 день жизни (6.38+2.0 нг/мл).

Динамика уровней антител к СБАР у детей 3 группы

сутки жизни □ контроль □ живые н умершие

Рисунок 1

Благоприятный для жизни прогноз отмечался у детей с медленный подъем уровня АТ к в И АР. По-видимому, это связано с несколькими причинами: во-первых, более низким уровнем антиген-емии в данной подгруппе в антенатальном периоде; во-вторых, сниженной индивидуальной иммунореактивностью; в-третьих, эффективностью глюкокортикоидной терапии.

Для подтверждения достоверности полученных результатов нами была проведена серия экспериментальных исследований на новорожденных крысятах с целью доказательства феномена прорыва ГЭБ для ОРАР при остром отеке мозга, вызванного гипоксией.

В качестве модели острой гипоксии мы использовали общепринятый в зарубежной (Мс Сапсан X, БсЬесЫпег N.. 1982) и отечественной (Ашмарин И.П., 1993) экспериментальной практике подход с применением ИК-пшертермии.

Особый интерес с научной и практической точки зрения представляло изучение терапевтического действия дексазона на проницаемость ГЭБ.

Иммуноферментный анализ ОРАР в сыворотке крови новорожденных крысят в различные промежутки времени после И К

воздействия показал, что на высоте судорог в сыворотке крови животных, не получавших дексазон наблюдалась достоверно более высокая концентрация данного белка , чем у животных, которым дексазон вводился профилактически (эти значения составляли 96 г/мл и 36 нг/мл, соответственно) (рис. 4).

Сравнение уровней СРАР между опытными и . контрольными животными

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Время после индуцированных судорог (час)

□ контроль+ОЕХ В контроль О судорогиН)ЕХ □ судороги

Рисунок 4

В дальнейшем отмечалось снижение концентрации СБАР в сыворотке крови, и через 1 час после рудорог концентрация данного белка составляла 67.2 нг/мл и 36.6 нг /мл, соответственно; через 6 часов - 53 нг/мл и 26 нг/мл, соответственно; через 24 часа -41.6 нг/мл и 27 нг/мл, соответственно.

Следующим аспектом этого исследования было определение оптимального времени введения дексазона новорожденным крысятам в условиях гипоксии и сопровождающем ее нарушением проницаемости ГЭБ, индуцированной ИК-гипертермией (рис. 5).

Влияние времени введения дексазона на уровень СРАР у крысят

0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0

Время введения дексазопа (час)

□ контроль-НЖХ □контроль О

Рисунок 5

Введение дексазона через 30 мин после ИК-облучения остоверно снижало проницаемость ГЭБ для СИАР по сравнению с роницаемостью ГЭБ в отсутствие дексазона.Введение дексазона ерез 1.5 и 3.0 часа после ИК-воздействия снижало проницаемость ЭБ в меньшей степени, и уровень ОРАР при этом не имел ;остоверных отличии от уровня (ЗРАР у крысят, которым дексазон не водили.

Анализируя экспериментальные данные, полученные на юдели гипертермического судорожного статуса у новорожденных рысят, приводящего к развитию генерализованного (вазогенного и (итотоксического) отека мозга, нам удалось установить, что [ревентивное (за 3 часа до гипертермии) введение дексазона [остоверно снижает концентрацию вРАР в сыворотке крови как на ¡ысоте судорожного статуса, так и в ближайший постсудорожный [ериод. Раннее, в течение 30 минут после судорог, введение дексазона также снижает, хотя и в меньшей степени, уровень ОРАР

в сыворотке крови новорожденных крысят. Это может являться дополнительным подтверждением эффективности профилактического и раннего введения дексазона с целью предупреждения развита« тяжелого смешанного отека головного мозга. Учитывая, что применение глюкокортшсоидов в течении 48-72-х часов до предполагаемых преждевременных родов обосновано не только представленными выше данными, но и с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей, пренатальное лечение дексазоном , на наш взгляд, может заслуживать широкого распространения.

Однако следует помнить, что постнатальное патогенетически обоснованное использование дексаметазона для лечения постги-поксического отека головного мозга у недоношенных детей должно проводиться с учетом его возможных побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. Повышение концентрации СРАР в сыворотке пуповинной и венозной крови новорожденных детей 1-х суток жизни может служить ранним диагностическим признаком перинатального поражения глиальных клеток головного мозга и ЦНС в целом.

2. Высокие концентрации ОРАР и антител к данному белку в сыворотке пуповинной крови и быстрое их нарастание при динамическом наблюдении за недоношенными детьми с перинатальными поражениями ЦНС являются неблагоприятным прогностическим признаком.

3. Количественный анализ СРАР в сыворотке венозной крови новорожденных позволяет провести дифференциальный диагноз между ритмическими и геморрагическими повреждениями головного мозга в раннем неонатальном периоде.

4. Профилактическое введение дексазона матерям непосредственно перед родами, а также глубоконедоношенным новорожденным в первые сутки постнатальной жизни способствует стабилизации барьерной функции ГЭБ.

5. Экспериментально подтверждено стабилизирующее действие дексазона на клеточные структуры ГЭБ новорожденных крысят при гипертермических судорогах, вызванных И К излучением. Показано преимущество раннего введения дексазона на процессы стабилизации проницаемости ГЭБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение концентрации ОРАРв сыворотке пуповинной и венозной крови целесообразно использовать с целью ранней диагностики перинатальных повреждений ЦНС у детей различного гестациошюго возраста, включая глубоконедоношенных детей.

2. Определение концентрации С КАР в сыворотке пуповинной крови и в венозной крови на первых неделях жизни можно использовать для прогнозирования течения церебральных перинатальных повреждений различного генеза.

3. Высокая специфичность метода, малые количества сыворотки, необходимые для иммунохимического определения уровня данного нейроспецнфического белка и антител к нему, позволяют рекомендовать количественный анализ ОРАР в качестве оперативного скринирующего теста для выделения групп недоношенных "высокого риска" по развитию и неблагоприятному течению перинатальных поражений ЦНС, а также в качестве оперативного контроля за эффективностью лечебных и реабилитационных мероприятий.

4. Использование дексаэона для пренатальной профилактики тяжелых постгипоксических поражений ЦНС, а также в комплексной посиндромной терапии недоношенных из группы "высокого риска" по развитию и неблагоприятному течению перинатальных поражений ЦНС является оправданным и может быть рекомендовано для более широкого использования в практическом акушерстве и неонатолопш.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ghekhonin V.P., Kekelidze Z.I., Ryabukhin I.A., Gurina O.I., Breusenko L.E., Anin A.N. // Immunoabsoibtion of the anti NSA antibodies in the complex therapy of patients suffering from hypertoxic schizophrenia. - International Jomal of Immunoreabilitation - 1994 - N1 Supp. - P.80

2. Турина О.И., Рябухин И.А., Рогаткин C.O., Шепелева И.И., Дегтярев Д.Н., Анин А.Н., Чехонин В.П., Володин H.H. У/ Иммуноферментный анализ уровня глиофибриллярного кислого протеина и антител к нему в оценке проницаемости перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей. - Педиатрия - 1995 - N 3 -с- 15-19 !

3. Чехонин В.П., Беляева Н.Ю., Пауков C.B., Лиджиева Р.Ц., Коротеева Е.А., Морозов С.Г., Михальчук JI.T., Турина О.Ии др. // Механизмы аутоагрессии антител к нейроспецифическим белкам в эксперименте. - В сб.: "Актуальные проблемы общей и судебной психиатрии"- 1993 -С. 352-358. '

4.; Чехонин В.П., Рябухин И.А., Белопасов В.В., Бреусенко Л.Е., Турина О.И. //Иммуноферментный анализ антител к GFAP в оценке состояния функции гематоэнцефалического барьера. - В сб.: Моноклональные антитела в нейробиолопш" - Новосибирск - 1995 -С. 160-170

5. Чехонин В.П., Рябухин И.А., Белопасов В.В., Турина О.И., Бреусенко Л.Е., Анин А.Н., Матушевская Е.В., Антонова О.М. // Иммуноферментный анализ антител к нейроспецифическим белкам в оценке состояния функции гематоэнцефалического барьера. - Иммунология - 1996 - N1.