Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунохимические критерии прогнозирования перинатальных исходов у беременных в Чеченской Республике

На правах рукописи

□0345322В

ЛЕЧИЕВА Эльза Узеровна

КЛИНИКО-ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ В ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ' "\:*'::з

Волгоград - 2008

003453228

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Синчихин Сергей Петрович --------- ----------------------

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коколина Валентина Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Жаркин Николай Александрович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»

Защита диссертации состоится «_»

2008г. в «_» час на заседании диссертационного совета

Д 208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан "_"_2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Охрана здоровья матери и ребенка является приоритетным направлением государственной политики в Российской Федерации (Шарапова О.В., 2007; Широкова В.И., 2008). Особое значение придается повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности (Кулаков В.Н., 2005; Серов В.Н., 2007; Румянцев А.Г., 2007). Решением этого вопроса занимаются не только неона-тологи, но и акушеры-гинекологи. Вопросы перинатального акушерства в настоящее время являются наиболее значимыми и актуальными (Савельева Г.М., 2006; Радзинский В.Е., 2007)

Указывается, что имеются региональные и национальные особенности в физическом развитии, состоянии соматического и репродуктивного здоровья, реализации детородной функции, течении беременности и родов у жителей разных климатических зон Гужвина Е.Н., 2004; Денисова С.Н., 2005; Умаргаджиева Н.М., 2006; Agarwal N., Gomberes S., 2005).

Чеченская Республика относится к регионам с высоким уровнем рождаемости. В тоже время в настоящее время показатели перинальных осложнений в республике несколько выше, чем в среднем по России. Это обуславливает актуальность изучения вопроса по оптимизации программы профилактики перинатальных осложнений в указанном регионе.

Снижению числа осложнений беременности и родов для матери и плода способствует применение современных медицинских технологий (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2005; Манухин И.Б., 2006; Ткаченко Л.В., 2007).

В практической работе удобно использовать таблицы и системы, которые учитывают клинико-анамнестические факторы риска развития патологии (Мамиев О.Б., 2005; Torres-Ramirez А., 2005). Однако, для повышения точности в подобных прогностических системах необходимо учитывать национальные и региональные особенности (Алиев А.Г., 2003; Кулаков В.И., 2005).

Перспективным направлением в решении вопроса о прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов может быть определение накануне родов у беременной чеченской женщины и

у её ребенка в первые дни жизни активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов, которые отражают энергетический потенциал клетки (Семенова Г.Ф., Тин И.Ф., 2005). Интересным и новым для Чечни является исследование в пуповин-ной крови прогностической роли фактора некроза опухолей альфа, участвующего в развитие патологического процесса, и иммуноглобулинов, определяющих состояние гуморального звена иммунитета (Ткачук В.А., 2002; ¿айо 3, 2005; 81Гаш Э., 2006).

Таким образом, для практического здравоохранения Чеченской Республики существует необходимость оптимизировать программу предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов у беременных, где должны найти место современные, информативные и доступные способы прогнозирования перинатальной патологии. Изучение вопросов прогнозирования и профилактики перинатальных осложнений у беременных в Чеченской Республике представляет значительный научный интерес и имеет большую практическую значимость.

Цель исследования - установить клинико-иммунохимические критерии прогнозирования и оптимизировать программу профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у беременных, проживающих в Чеченской Республике.

Задачи исследования

1. Установить наиболее часто встречающиеся в Чеченской Республике осложнения беременности, родов, состояния плода и новорожденного.

2. Изучить значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной чеченской женщины, в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов.

3. Установить активность ферментов (сукцинатдегидрогена-зы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови в парах: беременная чеченская женщина- ее новорожденный.

4. Определить концентрацию фактора некроза опухолей альфа, иммуноглобулина в и его субклассов (1-4) в сыворотке пуповинной крови детей, родившихся от матерей, по-

стоянно проживающих в Чеченской Республике.

5. Оптимизировать программу профилактики перинатальных осложнений при беременности, протекающей на территории Чеченской Республики

Научная новизна

Впервые количественно определена прогностическая значимость клинико-анамнестических факторов, влияющих на развитие перинатальной патологии у беременных женщин, постоянно проживающих на территории Чечни.

Впервые установлена связь между ферментативной активностью лимфоцитов у чеченских женщин в конце беременности и клиническим состоянием, а так же метаболическими нарушениями ее новорожденного после рождения.

Впервые проведено изучение связи между содержанием фактора некроза опухолей альфа, иммуноглобулинов класса А, М, О, 01-4 в пуповинной крови, течением ранней постнатальной адаптации и определены иммунохимические критерии прогнозирования нарушений течения ранней неонатальной адаптации у детей, родившихся от женщин, относящихся к чеченской этнической группе.

Впервые разработаны научно обоснованные способы прогнозирования и составлен 3-этапный алгоритм профилактики перинатальных осложнений, позволяющие снизить количество патологических состояний плода и новорожденного у беременных в Чеченской Республике.

Практическая значимость

Для врачей, ведущих наблюдение за беременной, создана удобная для практического применения система, оценивающая индивидуальную степень риска развития перинатальной патологии у беременных Чеченской Республики.

На основе разработанных способов прогнозирования составлен и внедрен в практику здравоохранения Чечни алгоритм профилактики неблагоприятных перинатальных исходов у беременных, позволяющий эффективно осуществлять лечебные и профилактические мероприятия.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены и применяются в работе лечебных заведений Чеченской Республики (аку-шерско-гинекологических и детских отделениях перинатального центра, городского клинического родильного дома, центральных районных больниц). Материалы работы используются при проведении практических занятий и в лекционном курсе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 8 печатных работах. Некоторые положения работы были представлены и доложены на II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); XII Поволжской конференции акушеров-гинекологов (Волгоград, 2008); IV Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (Москва, 2008); научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГОУ ВПО АГМА (Астрахань, 2008).

Структура и объем диссертации Работа построена в традиционном стиле, изложена на 150 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов собственного исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 183 отечественных и 46 зарубежных источников. Диссертация содержит 11 таблиц, 5 рисунков, 9 клинических примеров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для прогнозирования течения ранней постнатапьной адаптации следует количественно оценивать клинико-анамнестические факторы, имеющиеся у беременной, постоянно проживающей на территории Чечни.

2. Установлена определенная закономерная связь изменений активности окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах у чеченских женщин в конце беременности и ее ребенка после рождения.

3. Исследования ФНО-а и ^ 02 в пуповинной крови позволяют прогнозировать нарушения адаптации у новорожденного в раннем неонатальном периоде.

4. Разработанный алгоритм профилактики позволяет уменьшить в 2,5 раза общее число неблагоприятных перинатальных исходов при беременности у женщин, проживающих в Чеченской Республике.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась по многоэтапной программе.

На первом этапе были изучены основные причины развития перинатальных осложнений при беременности у женщин, которые родились, выросли и постоянно проживают на территории Чеченской Республики. Ретроспективно в общей сложности были проанализированы 561 история родов и развития новорожденного. Анализу подверглись структура и характер акушерских и перинатальных осложнений у беременных Чечни. Количественно определено значение клинико-анамнестических факторов, имеющихся у беременной, в развитие патологических состояний плода и новорожденного. Результаты проделанной работы на первом этапе исследования позволили разработать «Способ оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц Чеченской Республики».

На втором этапе было изучено значение иммунологических и иммунохимических методов исследования в прогнозировании патологических состояний новорожденного, рожденного в Чеченской Республике. Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (СДГ и а-ГФДГ) периферической крови изучена у 171 пары: чеченская беременная женщина - ее новорожденный ребенок. Уровень иммуноглобулинов (1§) А, М, в в пуповинной крови определялся у 65 новорожденных, а концентрация субклассов иммуноглобулина в (1-4) и ФНО-а - у 105 детей.

По результатам работы второго этапа исследования были установлены иммунохимические критерии дородового прогнозирования состояния новорожденного ребенка при рождении, а также

разработан «Способ прогнозирования нарушений ранней постна-тальной адаптации у новорожденных, родившихся в Чеченской Республике».

На третьем этапе составлен алгоритм прогнозирования ранней постнатальной адаптации и проведена клиническая апробация разработанных способов прогноза и алгоритма профилактики. Под наблюдением находилось 60 беременных и их новорожденных.

Таким образом, положения диссертации, выводы и практические рекомендации основаны на результатах наблюдения и обследования в общей сложности 857 беременных в г.Грозном, 170 беременных в г.Астрахани, а также 1027 новорожденных детей.

Анализ данных акушерского анамнеза, течения беременности и родов, а также особенностей течения раннего неонатального периода, проведен с использованием истории родов (уч. ф. № 096/у) и истории развития новорожденного (уч. ф. № 097/у). Клиническая оценка состояния беременных проводилась по общепринятым в акушерстве правилам и включала оценку характера жалоб, показателей АД, наличия или отсутствия отеков и т.п. Состояние новорожденных при рождении оценивалось по общепринятой в мировой практике шкале Апгар. Оценка адаптации новорожденных проводилась с учетом клинических особенностей раннего неонатального периода, выраженности и длительности транзиторных состояний, изменений в неврологическом статусе.

Активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов (СДГ и а-ГФДГ) определяли цитохимическим методом по Р.П.Нарциссову. Цитохимические исследования капиллярной крови у беременных с железодефицитной анемией проводились за 1-3 дня до родов, а у новорожденных - в первые три дня жизни. Уровень ФНО-а в сыворотке пуповинной крови определяли с помощью тест-системы «ИФА-ТИР-а» (ООО "Цитокин"). Уровень иммуноглобулинов класса А, М, в, в 1-4 в сыворотке пуповинной крови определялся методом иммуноферментативного анализа с помощью набора реагентов Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института.

Ультразвуковые и допплерометрические исследования новорожденных детей и беременных женщин проводилось на аппаратах 8\уппа<12и 8-500С, БипепБ 8Ь-2300, А1ока-550-1700.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с помощью программного пакета Excel 7.0 (Microsoft). Результаты, полученные при анализе клинико-анамнестических факторов, обрабатывались по методу Е.В. Гублера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования особенностей течения беременности, родов, развитие плода и состояние новорожденного в различных географических регионах привлекают многих ученых (Резниченко Ю.Г., 2004; Медведь В.И., 2005; Прехрестенко П.М., 2006; Mahomed К.; 2003).

Мы провели ретроспективный анализ исхода беременности у двух групп первобеременных родильниц оптимального детородного возраста (21-29 лет). Одну групп)' составили жительницы г.Грозного (391 человек), другую жительницы г.Астрахани (170 человек).

Наши исследования показали, что осложнения беременности и родов у чеченских женщин встречапись чаще, чем у женщин русской этнической группы, проживающих в другом южном регионе России - городе Астрахани (р<0,01).

Среди осложнений беременности у жительниц г.Грозного чаще наблюдались: железодефицитная анемия (89,5%), гестоз (41,7%), угроза прерывания (32,0%); среди осложнений родов -несвоевременное излитие околоплодных вод (37,6%), аномалии родовой деятельности (32,0%).

Высокая частота экстрагенитальной патологии и гестаци-онных осложнений, социально-бытовые трудности у жительниц Чеченской Республике, статистически достоверно увеличивает риск гипотрофии и гипоксии плода, асфиксии, недоношенности, рождении новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар, а также нарушений ранней постнатальной адаптации (ркс.1). Это согласуется с данными других авторов, в которых указывается на то, что у беременных Северо-Кавказского региона, перинатальные осложнения наблюдаются чаще, чем у беременных Центральных районов России (Лепшоков Р.Д.,2005; Багаутдинова 3. М., 2006).

15% 10% 5% 0%

Щ Новорожденные, родившиеся в г.Грозном [ | Новорожденные, родившиеся в г. Астрахани

Рисунок 1. Патологические состояния детей

Изучение неонатального периода выявило следующие особенности течения ранней постнатальной адаптации у детей обследованных первородящих родильниц.

У 252(64,8%) новорожденных основной группы наблюдалась умеренная дизадаптация, т.е. у них были отмечены клинические признаки напряженного течения постнатальной адаптации с развитием единичных затянувшихся транзиторных состояний (физиологической желтухи, транзиторного катара кишечника, кожи) и длительной эпителизации пупочной ранки. У 65(16,7%) детей адаптация протекала с выраженными нарушениями. Нормальное течение раннего неонатального периода наблюдалось у 72(18,5%) детей, рожденных чеченскими родильницами.

В группе сравнения 88(52,1%) новорожденных имели умеренные, 14(8,3%)детей - выраженные нарушения ранней постнатальной адаптации. У 67(39,6%) новорожденных, рожденных первородящими г.Астрахани, ранний неонатальный период протекал без осложнений.

Таким образом, результаты ретроспективного исследования показали, что перинатальные исходы у женщин Чеченской Республике менее благоприятные, чем у беременных в другого Южном регионе, в г.Астрахани.

Изучение литературных данных показывает, что во многих работах проводится лишь статистический анализ клинических и параклинических характеристик течения беременности для построения прогноза развития осложнений. Однако по-прежнему недостаточное внимание уделяется количественному выражению

асфиксия недоношенность СЗРП

значимости и информативности того или иного фактора, оказывающего влияние на развитие перинатальной патологии.

В своей работе мы впервые определили количественно и представили в виде таблицы прогностическую значимость клини-ко-анамнестическнх факторов реализации перинатальной патологии у беременных, проживающих в Чеченской Республике (табл.1). Для решения этой задачи мы изучили исходы беременности для плода у 230 женщин, которые родились, выросли и постоянно проживают на территории Чеченской Республики.

Таблица 1

Оценка степени риска развития перинатальной патологии при беременности у чеченских женщин

Наличие

Оцениваемый фактор фактора ПК

1 2 3

Кровнородственные браки Есть 12

Нет -1

Наличие анемии до настоящей беременно- Есть 9

сти и (или) заболевания системы кроветво- Нет 0

рения

Гестоз Есть 8

Нет 0

Уровень гемоглобина в I триместре бере- Есть 6

менности менеее 110 г/л и (или) во II и III Нет -6

не превышает 90 г/л

Угроза невынашивания беременности с Есть 6

отслойкой плодного яйца или плаценты Нет -1

Перенесенное во время настоящей бере- Есть 6

менности ОРВИ с высокой лихорадкой Нет 0

В анамнезе 4 и более родов Есть 5

Нет -3

Возраст беременной до 16 лет или старше Есть 4

35 лет Нет -5

Продолжение таблицы 1

1 2 3

Обострение хронических экстрагенитальных заболеваний во время настоящей беременности Есть Нет 4 -1

Патологическое течение предыдущих беременностей и родов Есть Нет 4 0

Гипотрофия плода по данным фетометрии Есть Нет 3 -1

Измененное количество околоплодных вод (многоводие или маловодие) Есть Нет 3 -1

Продолжительность интервала между родами меньше 1,5 лет или 4 и более лет Есть Нет 3 -1

Профессиональная незанятость - домохозяйка Есть Нет 2 -1

Жительница горных районов Чечни Есть Нет 2 -1

Нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации Есть Нет 2 -1

Нами было установлено, что прогностическое значение в реализации перинатальной патологии при беременности у жительниц Чеченской Республики, среди клинико-анамнестических факторов имеют кровнородственные браки (ПК=12;-1), наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения (ПК=9;0), гестоз (ПК=8;0), уровень гемоглобина в I триместре беременности менеее 110 г/л и (или) во II и III не превышает 90 г/л (ПК=6;-6), угроза невынашивания беременности с отслойкой плодного яйца или плаценты (ПК=6; -1), перенесенное во время настоящей беременности ОРВИ с высокой лихорадкой (ПК=6;0), в анамнезе 4 и более родов (ПК=5;-3), возраст беременной до 16 лет или старше 35 лет (ПК=4;-5), обострение хронических экстрагенитальных заболеваний во время настоящей беременности (ПК=4;-1), патологическое течение предыдущих беременностей и родов (ПК=4;0), гипотрофия плода по данным фетометрии (ПК=3;-1), измененное количество околоплодных вод (многоводие или маловодие) (ПК=3;-1), продолжительность интервала между

родами меньше 1,5 лет или 4 и более года (ПК=3;-1), Профессиональная незанятость - домохозяйка (ПК=2;-1); жительница горных районов Чечни (ПК=2;-1), нерегулярное посещение во время беременности врача женской консультации (ПК=2;-1).

Наряду с этим, анализ результатов проведенной работы позволил нам разработать способ оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц Чеченской Республики, который заключается в том, что у беременной чеченской женщины изучаются клинико-анамнестические факторы риска, подсчитывают сумму прогностических коэффициентов и при получении следующих данных дают оценку степени риска развития перинатальной патологии: при сумме равной +13 баллов и более - степень риска высокая, при сумме меньше -13 баллов - степень риска низкая, при сумме от -13 до +13 баллов - риск развития перинатальной патологии следует считать неопределенным.

Результаты апробации вышеописанного способа показали, что он является технически удобным в практической работе, обеспечивает достаточную информативность полученных результатов, может быть эффективным в профилактической работе, направленной на снижение перинатальной патологии у беременных Чеченской Республике.

Период адаптации новорожденного к внеутробной жизни характеризуется напряженностью метаболических процессов организма. При оценке состояния новорожденного важными становятся знания о внутриклеточных биоэнергетических процессах. Известно, что метаболические нарушения в организме отражаются на ферментативном статусе лимфоцитов (Петричук C.B., Шищенко В.М.,2001).

В связи с вышеизложенным мы решили установить значение цитохимического исследования периферической крови у чеченских женщин в конце беременности для прогнозирования состояния новорожденного в первые дни жизни.

Для этого изучили активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов крови (СДГ и а-ГФДГ) у 131 пары: чеченская беременная женщина - ее новорожденный ребенок.

В зависимости от активности изучаемых окислительно-

восстановительных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) обследованные пары были разделены на четыре группы (рис. 2).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

СДГ а-ГФДГ

Е533 Беременные 2223 Новорожденные Беременные ЕЗЗ Новорожденные

Рисунок 2. Цитохимические показатели активности СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах обследованных пар (беремен. - новорож.)

У обследованных 1-й группы (как у беременных, так и у их новорожденных) установлена достаточно высокая (в сравнении с другими группами) активность митохондриальных энергообразовательных процессов. Средняя активность СДГ и а-ГФДГ в лимфоцитах беременных составила 15,21+1,60 и 6,98+1,20 гранул/лимф., новорожденных - 13,02+1,30 и 7,90+1,20 гранул/лимф, соответственно. Высокая энзимная активность лимфоцитов соответствовала хорошей адаптации организма ребенка к внеутробной жизни.

У обследованных (беременных и новорожденных) 2-й и 3-й групп обращала на себя внимание разнонаправленная активность исследуемых ферментов в лимфоцитах.

Во 2-й группе на фоне достаточной активности СДГ отмечена сниженная активность а-ГФДГ. Так, показатели активности СДГ и а-ГФДГ у беременных этой группы были 15,72+0,62 и 3,80+0,90 гранул/лимф., а у новорожденных - 13,58+1,15 и 3,10+1,12 гранул/лимф, соответственно.

В 3-й группе на фоне низкой активности СДГ определялась относительно высокая активность а-ГФДГ. Ферментативная активность СДГ и а-ГФДГ у беременных этой группы составила 8,32+1,22 и 7,70+0,80 гранул/лимф., у новорожденных - 7,23+0,95 и 8,35+1,15 гранул/лимф, соответственно.

У новорожденных 2-й и 3-й групп, процессы происходящие на клеточном уровне и установленные с помощью определения ферментативной активности лимфоцитов, проявлялись рядом клинических особенностей. Так, у всех детей было отмечено затянувшееся (до 8-10 дней) течение транзиторных состояний. Кроме того, у некоторых новорожденных, а именно у 8(24,2%) из 2-й и у 7(22,6%) из 3-й групп, в первые дни жизни отмечались гипоксиче-ски-ишемические поражения ЦНС с синдромами гипервозбудимости или угнетения.

Активность СДГ и а-ГФДГ у обследованных из 4-й группы была низкой и составила для беременных 7,60+1,10 и 4,12+0,55 гранул/лимф., для новорожденных - 6,02+0,80 и 3,36+0,96 гранул/лимф. соответственно. Низкая активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у новорожденных данной группы, свидетельствующая о выраженных внутриклеточных метаболических нарушениях, проявлялась неблагополучной клинической картиной (гипоксически-ишемической энцефалопатией и синдромом дыхательных расстройств).

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что активность окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов у женщины с анемией перед родами и ее ребенка после рождения имеет одинаковую направленность изменений. Этот важный вывод позволил нам разработать «Способ дородового прогнозирования состояния новорожденных, родившихся от жительниц Чеченской Республики»: если при цитохимическом исследовании периферической крови беременной, проживающей на территории Чеченской Республики, за 1-3 дня до родов показатели активности СДГ составляют 4,12-8,75 гранул/лимф., а-ГФДГ -3,00-5,15 гранул/лимф., то прогнозируют тяжелое состояние новорожденного с выраженными метаболическими нарушениями с первых дней жизни, а при значениях активности СДГ 13,50-18,25 гранул/лимф. и а-ГФДГ 5,70-9,45 гранул/лимф, прогнозируют удовлетворительное состояние новорожденного с умеренно выраженными метаболическими изменениями функционального характера.

Очень важно, что предлагаемый способ позволяет до родов прогнозировать состояние новорожденного. Руководствуясь полученными данными в комплексе с другими, можно аргументировано

планировать тактику ведения родов и родоразрешение, а значит, в конечном итоге, предупредить возникновение осложнений у плода и новорожденного. Наряду с этим, определение активности окислительно-восстановительных ферментов, участвующих и влияющих на цикл Кребса (СДГ и а-ГФДГ), может быть использовано для обоснованного назначения метаболической терапии как будущей матери, так и ее новорожденному, а также для оценки ее эффективности. Применение предложенного способа в клинической практике способствует снижению на 5-7% частоты патологических состояний у новорожденных.

Самый высокий риск для жизни, здоровья и развития человека сопряжен с ранним неонатальным периодом, когда вмешательство множества (внутренних и внешних) повреждающих факторов может повлиять на жизнеспособность и пожизненное здоровье человека (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., 2002-2006). Поэтому прогнозирование постнатального дизадаптационного синдрома имеет важное практическое значение, т.к. позволяет проводить необходимую профилактику его на доклинической стадии.

Для разработки иммунохимических критериев прогнозирования нарушений адаптации у детей в раннем неонатальном периоде, мы исследовали в пуповинной крови 65 новорожденных детей, родившихся от матерей - жительниц Чечни, концентрацию ФНО-а и А,М,0,01-4. Известно, что указанный цитокин участвует в формировании многих патологических состояний (воспаление, кахексия, повреждение тканей, шок и др.), а перечисленные иммуноглобулины отражают гуморальное звено иммунитета (Яцык Г.В., 2005; Дегтярева М.В., 2006).

У новорожденных с разным течением раннего неонатального периода различия показателей ^ А и ^ М были минимальные и статистически недостоверные. Концентрация общего иммуноглобулина в имела широкий диапазон индивидуальных колебаний, а уровень ФНО-а у новорожденных с гипоксически-ишемическими изменениями ЦНС, травматическими повреждениями, инфекцион-но-воспалительными процессами (внутриутробном инфицировании) и выраженными нарушениями постнатальной адаптации значительно превышал аналогичный показатель детей, у которых не

выявлялись патологические состояния, а наблюдалось благоприятное течение раннего неонатального периода.

Проводилось изучение корреляционной связи между уровнем ФНО-а и конценграцией всех субклассов ^ в внутри каждой клинической группы новорожденных детей. Корреляционный анализ показал, что имеется умеренная положительная зависимость (г=0,37, при р<0,05) между содержанием ФНО-а и ^ й! в сыео-ротке пуповинной крови, т.е высокий уровень ФНО-а влечет за собой умеренное повышение ^01. Это значит, что увеличение субкласса в1 приведет к повышению общего количества Поэтому для точности иммунологической оценки при прогнозе течения адаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде важным является исследование субкласса иммуноглобулина 02, значения которого не имеют корреляционной связи с уровнем ФНО-а, но в то же время вместе с субклассом иммуноглобулина составляют основную часть концентрации общего иммуноглобулина в. Содержание ФНО-а и ^02 в умбиликальной крови у обследованных детей представлен в таблице 2.

Таблица 2

Содержание фактора некроза опухолей альфа и иммуноглобулина 02 в сыворотке пуповинной крови

Группы детей ФНО-а (пг/мл) (мг/мл)

Условно здоровые новорожденные с благоприятным течением раннего неонатального периода (п=20) 15,11+0,09 14,30-15,90 3,02+0,20 2,86-3,18

Новорожденные с умеренными нарушениями периода ранней неонаталь-ной адаптации (п=23) 18,25+1,30 16,00-20,50 р<0,05 2,50+0,14 2,30-2,70 р<0,05

Новорожденные с выраженными нарушениями периода ранней неонаталь-ной адаптации (п=22) 37,25+7,30 22,50-52,00 р<0,01 1,76+0,48 1,49-2,03 р<0,05

Примечание: р - критерий достоверности значений в сравнении с груп-

пой условно здоровых новорожденных

Выявленные в ходе работы клинические и иммунологические закономерности позволили разработать «Способ прогнозирования нарушений ранней неонатальной адаптации у новорожденных, родившихся в Чеченской Республике»: если при иммунологическом исследовании сыворотки пуповинной крови новорожденных, родившихся в Чеченской Республике, устанавливают, что уровень ФНО-а составляет 22,5-52,0 пг/мл, 1§02 - 1,49-2,03 мг/мл, то прогнозируют выраженные нарушения адаптации у детей в раннем неонатальном периоде; при значении ФНО-а - 16,0-20,5 пг/мл, - 2,30-2,70 мг/мл прогнозируют умеренные нарушения адаптации; при ФНО-а -14,3-15,9 пг/мл, - 2,86-3,18 мг/мл прогнозируют благоприятное течение адаптации.

Предлагаемый способ в комплексе с другими методами исследования позволяет быстро и достоверно определить степень нарушения состояния новорожденного, прогнозировать течение ранней постнатальной адаптации и выработать оптимальную тактику ведения неонатального периода.

В своей диссертационной работе мы впервые рассмотрели прогнозирование и профилактику перинатальных осложнений у беременных в Чеченской Республике, в клинико-иммунохимическом аспекте. По результатам проделанной работы были созданы научно обоснованные способы прогнозирования патологии в перинатальном периоде, что в итоге позволило составить алгоритм профилактики перинатальных осложнений у беременных, проживающих в Чеченской Республике. Алгоритм включает нескольких этапов.

На 1 этапе предложенного алгоритма в сроке 34-37 недели гестации среди женщин формируют группы риска по развитию перинатальной патологии.

Для этого удобным является применение способа оценки степени риска развития перинатальной патологии у жительниц Чеченской Республики.

Используя указанный способ прогноза в комплексе с другими общепринятыми методами исследования, индивидуально для беременной вырабатывается рациональная и экономически обоснованная тактика ведения последнего гестационного срока и родов. Беременные, у которых имеется низкий риск развития перинаталь-

ной патологии госпитализируются в акушерских стационар с началом родовой деятельности.

На 2 этапе алгоритма профилактики проводятся мероприятия по предупреждению интранатальных и ранних постнатальных осложнений у плода и новорожденного. Для этого после 36-37 недель гестации проводят дородовую госпитализацию в акушерский стационар беременных, у которых имеется высокий или неопределенный риск развития перинатальной патологии у плода и новорожденного. В акушерском стационаре, продолжая подготавливать организм беременной к родам, проводят и профилактику дисфункции плаценты. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий оценивают по результатам общепринятого клинико-лабораторного и инструментального обследования беременной. Кроме этого, определение активности окислительно-восстановительных ферментов лимфоцитов периферической крови у беременной за несколько дней до родов позволяет обнаружить внутриклеточную энергетическую дисфункцию и прогнозирозать у новорожденного метаболические нарушения с первых дней жизни.

На 3 этапе составленного алгоритма проводятся мероприятия по прогнозированию и предупреждению нарушений ранней постнатальной адаптации у новорожденного, рожденного женщиной Чечни. Для раннего проведения диагностического поиска патологии у новорожденного, объективной оценки его адаптационно-компенсаторных возможностей, своевременного проведения лечебных мероприятий применяют разработанный способ прогнозирования нарушений ранней постнатальной адаптации.

Положительный эффект предложенного алгоритма был подтвержден клиническими наблюдениями за группами беременных женщин и их новорожденных детей. Основную группу составили 60 беременных и их 60 новорожденных, которые наблюдались акушером-гинекологом и неонатологом с учетом составленного нами алгоритма профилактики перинатальных осложнений. Наблюдаемые нами женщины - жительницы Чечни были сопоставимы по возрасту, репродуктивному поведению, соматической и гинекологической патологии.

Наблюдаемые основной группы были разделены на две подгруппы: подгруппа А (20 наблюдений) - беременные с низким риском развития перинатальной патологии поступали в акушер-

ский стационар с началом родовой деятельности; подгруппа Б (40 наблюдений) - беременные с высоким или неопределенным риском развития перинатальной патологии госпитализировались в стационар после 36-37 недель гестации. Группу сравнения образовали 50 беременных и их 50 новорожденных, у которых ведение беременности, родов и раннего неонатального периода осуществлялось согласно общепринятым схемам. Результаты наблюдения показали, что частота перинатальных исходов беременности в основных А и В группах были меньше, чем в группе сравнен™ (рис. 3).

нарушения течения ранней постнатапьнои адаптации

СЗРП

недоношенность

асфиксия

И Группа сравнения Н Основная Б группа 0 Основная А группа

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Рисунок 3. Частота встречаемости перинатальных осложнений в различных группах

В основной группе были единичные случаи асфиксии новорожденных, а также не наблюдалось рождение детей в тяжелом состоянии. Частота рождения детей в среднетяжелом состоянии уменьшилась с 18,0% в группе сравнения до 6,7% в основной группе. Различные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде наблюдались в подгруппах А и В основной группы в 2-2,5 раза меньше чем в группе сравнения (р<0,05).

Таким образом, в ходе проделанной диссертационной работы были разработанные клинико-иммунохимические методы прогнозирования и оптимизированная программа профилактики перинатальных осложнений у беременных в Чеченской Республике, которые могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике на территории республики.

Выводы

1. У жительниц Чеченской Республики среди осложнений беременности наиболее часто встречаются железодефицитная анемия, гестоз, угроза прерывания, среди осложнений родов - несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, а среди перинатальных осложнений - гипоксия, гипотрофия плода, недоношенность.

2. Среди клинико-анамнестических факторов наибольшее влияние на развитие перинатальной патологии при беременности у женщин в Чеченской Республике оказывают: кровнородственные браки (ПК=12;-1); наличие анемии до настоящей беременности и (или) заболевания системы кроветворения (ПК=9;0); гестоз (ПК=8;0).

3. Установлено, что активность окислительно-восстановительных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах крови у чеченской беременной женщины в конце гестационного периода и ее ребенка в первые дни жизни имеет одинаковую направленность изменений. Значения активности СДГ 4,12-8,75 гранул/лимф, и а-ГФДГ - 3,00-5,15 гранул/лимф, в периферической крови беременной за 1-3 дня до родов позволяют прогнозировать тяжелое состояние новорожденного с выраженными метаболическими нарушениями с первых дней жизни.

3. Иммунологическими критериями благоприятного течения ранней постнатальной адаптации у детей, родившихся в Чеченской Республике, являются содержание в пуповинной крови ФНО-а - 14,3-15,9 пг/мл и - 2,86-3,18 мг/мл. При концентрации в пуповинной крови ФНО-а - 16,0-20,5 пг/мл, ^2 - 2,30-2,70 мг/мл у новорожденных прогнозируют умеренные нарушения адаптации, а при значении ФНО-а - 22,5-52,0 пг/мл, -1,49-2,03 мг/мл - выраженные нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде.

4. Использование оптимизированной программы профилактики перинатальных осложнений у беременных в Чеченской Республике способствует снижению в 2,5 раза общего числа патологических состояний и проявлений дизадаптации у их новорожденных.

Практические рекомендации

1. Рекомендуется для решения вопроса о дородовой госпитализации беременной проводить количественную оценку степени риска развития перинатальной патологии, учитывающую клинико-анамнестические факторы женщины, постоянно проживающей в Чеченской Республике.

2. Целесообразно использовать определение митохондриаль-ных ферментов (СДГ и а-ГФДГ) в лимфоцитах периферифе-ской крови у чеченской беременной женщины в конце геста-ционного периода для прогнозирования метаболических нарушений у ее новорожденного ребенка.

3. Для прогнозирования течения ранней неонатальной адаптации у новорожденного, рожденного в Чеченской Республике, необходимо определять в пуповинной крови концентрацию ФНО-а и ^2.

4. В' практическом здравоохранении Чечни предлагается использовать составленный 3-х этапный алгоритм профилактики перинатальных осложнений, который включает разработанные способы прогнозирования. На 1 этапе формируют группу повышенного риска по развитию перинатальной патологии; на 2 этапе проводится лечебно-профилактическая работа по предупреждению интранатальных и ранних пост-натальных осложнений у плода и новорожденного; на 3 этапе принимаются меры по предупреждению нарушений ранней постнатальной адаптации новорожденного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечиева Э.У., Синчихин С.П., Синчихина М.Е., Наврузова З.Т., Пахилова Е.В. Возможности использования иммунохимических и морфологических методов исследования в акушерстве и гинекологии // Астраханский медицинский журнал, 2008, Т.З, №1, с.88-99.

2. Лечиева Э.У., Синчихин С.П. Оценка степени риска развития перинатальной патологии у беременных в Чеченской Республике // Материалы XII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин». - Волгоград: Принт, 2008. - С. 119-121.

3. Лечиева Э.У., Синчихин С.П. Факторы риска развития перинатальной патологии у беременных Чеченской Республики // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя» -Сочи, 2008. - С. 83-84.).

4. Лечиева Э.У., Синчихин С.ГТ. Иммунохимические критерии прогнозирования ранней постнатальной адаптации // Журнал практического врача акушера-гинеколога. - 2008, № 1-2. -С. 15-18.).

5. Синчихин С.П., Лечиева Э.У. Прогностическое значение определения перед родами ферментативной активности лимфоцитов у беременных женщин // Вестник ВолГМУ 2008, N2 (26), с.68-70.

6. Синчихин С.П., Синчихина М.Е., Лечиева Э.У., Наврузова З.Т., Пахилова Е.В. Иммунохимические и морфологические методы исследования в акушерстве и гинекологии II Гинекология. - 2008. - Том 10, №3. - с.37-41.).

7. Лечиева Э.У., Синчихина М.Е., Синчихин С.П., Кархмазова М.В. Оценка развития плода у женщин южного региона по данным ультразвуковой фетометрии // Актуальные вопросы современной медицины: Труды Астраханской государственной медицинской академии, том 36, АГМА, Астрахань, 2008, с. 6768.

8. Лечиева Э.У., Синчихин С.П. Иммунохимические параллели между ферментативной активностью лимфоцитов у беременной перед родами и у новорожденного после рождения // Материалы IV Всероссийского съезда акушеров-гинекологов, М.-2008, с.237-238.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ пг/мл - пикограмм на миллилитр ПК - прогностический коэффициент СДГ - сукцинатдегидрогеназа СЗРП - синдром задержки развития плода мг/мл - миллиграмм на миллилитр ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа ФПН - фетоплацентарная недостаточность ЦНС - центральная нервная система а-ГФДГ - а-глицерофосфатдегидрогеназа

Лечиева Эльза Узеровна

КЛИНИКО-ИММУНОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ В ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.10.08. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать ризограф. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 120

Типография «Нова», Астрахань, Боевая 76