Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Структурно-функциональные свойства клеточных мембран и их коррекция у новорожденных, перенесших острую гипоксию в родах

1 г.< (■■; М

У Ь "

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЩОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

ПАВЛОВА Татьяна Аркадьевна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН И ИХ КОРРЕКЦИЯ У НОВОРОВДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРУЮ ГИПОКСИЮ В РОДАХ

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени ' кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском государственном медицинском ' университете

I

I

Научныа руководители: академик РАЫН доктор медищшских наук профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

член-корреспондент раш доктор медищшских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ведущее уч/ревденмэ

Московская медицинская академия им .И.Ц.Сеченова

Защита диссертации состоится "_" ишя 1992 г. в 14.00

часов на заседании специализированного Совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук ( К 084.44.01) при Московской областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава Российской Федерации ( 101000, Москьа, ул.Черыдаввского, Д.22А)

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИАГ -Автореферат разослан "_" мая 1992 г.

Г.Ы.САВЕЛЬЕВА В.П.ЧЕХОНИН

В.К.СЕРОВ Ю.А.ПЕТРОВИЧ

Учены? секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук

А.А.Дурова

ЖЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного остаэтся актуальной проблемой, поскольку сохраняют лидируете позиции в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности (Статистический ежегодник ВОЗ 1990). Снижение перинатальных потерь, профилактика постгипоксических осложнений в отдолешше периоды жизни ребенка во многом зависят совершенствования не -тодов рагогай диагностики и терапии, основанных на детальном изучении патогенетических изменений в организме плода и новорожденного при перинатальной гипоксии (Савельева Г.М., 1ЭТЗ¡Елизарова И.П., 1977; Федорова М.В., 1982; Шабалов Н.П., 1990).

В аспекте патогеноза гшоксических и гостгипонсичвских состояний плода и новорожденного переспективным является изучение состояния клеточных иембран и гистогематических барьеров (Владимиров Ю.А., Арчаков В.И., 1973; Бурлакова Е.Б., 1980; Меерсон Ф.З. 1981; Семенова К.А., 1985). Исследованиями последних лет (Арчаков В.И., 1985; Владимиров Ю.А., 1985; Вельтищев ¡O.E., 1986; Банкова В.В., 1983) доказано, что в нарушении структурпо-функциопальннх свойств клеточных мембран важную роль играют изменения активности процессов перекисного окисления липядов (ПОЛ) и онтиокис-лительной защиты (АО) организма.

В раннем неонатальном периоде ПОЛ выполняет уникальную роль, участвуя в обеспечении процессов физиологической адаптации клеточных мембран к новым условиям жизни (Банкова В.В., 1988). При пере. ходе на легочное дыхание особое значение приобретает общая АО активность организма, в которой ведущую роль играет малоизученная система сывороточных белков церулоплазмина и трансферрина (Цп-Тр).

В то же время несмотря на имеющиеся публикации (Айламазян Э.К., 1984; Ганина Л.В., 1985; Банкова В.В., 1990; Дударева М.В., 1988;

I

Журавлев А.П., 1990), посвященные этим вопросам, особенности ПОЛ, АОА у плодов и новорожденных остаются малоизученными как при физиологическом, так и осложненном течении раннего неонатального периода. Данных об уровне АОА системы Цп-Тр у новорожденных до и сразу после рождения в литературе нет. Остается неизученной и структурная характеристика лигшдного бислоя на фоне изменяющейся активности процессов ПОЛ и АО защиты.

Опубликованные работы в основном относятся к изучению состояния этих процессов у плодов и новорожденных на фоне зкстрагени-тальной патологии у матерей и различных осложнений беременности и родов. Отсутствие системного подхода к оценке процессов ПОЛ в ди- ' намшсе, использование авторами различных методов исследований, а также противоречивые данные об изменении активности ПОЛ в этот период диктуют необходимость дальнейшего их изучения у плодов и новорожденных, перенесших острую гипоксию в родах.

До настоящего времени остаются малоизученными патогенети-' ческие аспекты отдаленных изменений в организме ребенка вследствие перенесенной перинатальной гипоксии и прежде всего в ЦНС. В этом направлении представляется перспективным изучение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) для нэйроспецифических белков ("антигенов мозга"), образующихся в ответ на повреждение клеток мозга и ГЭБ (Семенова К.А., 1985; Бородин Ю.И., 1987; Чехонин В.П., 1988; Морозов Г.В., 1988).

Открытие этих белков изменило представление о роли ГЭБ в развитии патологии ЦНС (Морковкин В.М., Морозов Г.В., 1987; Чехонин В.П., 1988; Володин H.H., 1989). Экспериментальные работы

Чехонина В.П. (1988) поставили под сомнение известное положение (Бредбери М.) об относительной устойчивости ГЭБ к острой ишетЖй мозга, состояние проницаемости ГЭБ для указанных белков у плодов и новорождендах при острой гипоксии в родах не изучено.

Формирование представлений о'нарушении структуры и функции клеточных мешбран и ГЭБ у ЛЛодов и новорожденных при острой гипоксии в родах будет способствовать совершенствованию методов ранней диагностики и терапии, и может изменить подхода к способам проводимой терапии, способствуя тем самым снижению перинатальных потерь, частоты и тяжести отдаленных последствий перинатальной гипоксии.

Цель работы - оптимизация методов терапии постгипокси-ческих состояний у новорожденных с учетом выявленных нарушений структурно-функциональных свойств клеточных мембран. Задачи исследования:

1. Изучить уровень .продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови и эритроцитарных мембранах, АО активности системы Цп-Тр крови, структурной организации липидного бислоя и проницаемости ГЭБ для одного из нейроспецифических белков ( глобулина ):

1) у здоровых плодов и новорожденных на 1,3,6 сутки жизни;

2) у плодов при острой гипоксии в родах;

3) у родившихся в асфиксии в зависимости от особенностей течения периода ранней адаптации и методов проводимой терапии.

2. Разработать и внедрить в клинику метод оценки степени риска и тяжести постгнпоксических состояний в раннем неонатальном периоде.

3. На основания полученных результатов разработать и внедрить

в комплекс терапии постгипоксичаских состояний новорожденных в раннем неонатальном периоде метода коррекции мембранных нарушений.

Научная новизна. Установлено, что у здоровых плодов и новорожденных в раннем неонатальном периоде активность процессов ПОЛ в сыворотке крови и эритроцитарных мамбранах превышает таковую у здоровых взрослых, что имеет физиологическую направленность на обеспечение высоких скоростей обменных процессов и адаптацию организма к внеутробной жизни, более низкой температуре окружающей среды.

Доказано, что в обеспечении антиокислительной защиты организма новорожденного от возможного повреждающего действия избытка кислорода при переходе из состояния физиологической гипоксии в физиологическую гипероксюо ведущую роль играет система Цп-Тр крови. Становление механизмов АО защиты системы Цп-Тр происходит в первые дни жизни ребенка и ее активность едина в условиях физиологической нормы.

Показано, что отличительные особенности свойств мембран (пластичность и гидрофильность) у здоровых плодов и новорожденных обусловлены сниженной по сравнению со взрослым организмом микровязкостью и гидр сдобностью оислоя.

Впервые показано, что при острой гипоксии в родах происходит торможение процессов ПОЛ как у плодов, так и у новороаденных в раннем неонатальном периоде. Доказано, что в адаптации мембранных структур плода и новорожденного при перинатальной гипоксии ведущую роль играет адекватность механизмов общей АО защиты организма крови в системе Цп-Тр. Несостоятельность механизмов АО защиты обуславливает не только разбалансировку процессов ИОЛ, но и развитие деструктивных процессов в липидаом бислое мембран и ГЭБ.

Проведена идентификация одного из нейроспецифических белков в сыворотке тсрови плодов и пвр«|адзденннх, перенесших острую гипоксию в родах, которая доказала низкую устойчивость ГЗВ к повреждающему действию гипоксии.

Получены новые данные, свидетельствующие о том, что трэдици-ошше методы терапии постгшоксических состояний в раннем неона-тальном периоде по обеспечивают восстановление мембранных нарушений и проницаемости ГЭБ, создавая тем самым предпосылки к развитию отдаленных последствия перинатальной гипоксии и прежде всего зо стороны ЦНС. Впррвне с целью коррекции мембранных нарушений у плодов и новорожденных при перинатальной гипоксии применен этам-зилат как препарат, уменыпзюодай повреждающее действие ПОЛ на ли-пидный бислой мембранных структур. Доказана целесообразность включения этамзилата в комплекс терапии постгипоксических состояний лечебной и профилактической целью для уменьшения перинатальных потерь, частоты и тяжести отдаленных последствий перинатальной гипоксии.

Внедрение в практическое здравоохранение. Разработана и внедрена в клиническую практику шкала оценки степени тяжести и риска развития постгипоксических состояний у новорожденных в раннем нео-натальном периоде.

Показано, что изучение структурно-функциональных свойств.клеточных мембран, идентификация нейроспецифичаских белков может служить ранним методом диагностики перинатальной гипоксии, прогностическш критерием перинатальных повреждений мозга.

Доказано, что с целью профилактики и лечения постгипоксических состояний новорожденных в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать антиоксиданты и препараты, улучшающие состояние

¡.ймбран. Антиоксиданты необходимо назначать сразу после рождения в родильном блоке перед проведением оксигенотерапни.

Предложено включение эточзилата в кошлекс терапии постгнпо-ксических состоя1П1й для профилактики и лечения развившихся осложнений у плодов и новорожденных в раннем неонаталыюм периоде, в-качестве препарата, улучшающего состояние мембран.

Апробация работы. Разработанная шкала и метод лечения пост-гипаксических осложнений с включением этамзилата и витамина Е внедрен в клиническую практику родильного дома № 23 г.Москвы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых в ВШЩ оаУпР г.Москва (Т988), Всесоюзном съезде патофизиологов (1989), на совместном заседании кафедри акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 ЫОЛГШ иы.Н.И.Пирогова, городского ро,пильного дома Л 23 и лаборатории "Охраны здоровья матери и ребенка". Материалы диссертации отражены в 7 опубликованных работах.

Структура и объем работа. Работа изложена на 175 страницах машинописи и состоит из 5 глав, в которых представлены данные литературы, применяемые методы исследования, результаты и их обсуждение, выводы II практические рекомендации. Диссертация содержат . чиб-пиц 20 рисунков. Библиографический указатель содержит 145 очичисп-.'.чишх и 165 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И мктоди ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в акушерской клигеке кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета на Сазе родильных докоь а 23 и Л 4 г. Москвы, в лаборатории биофизических основ патологии клетки ШШ физико-химической медицины и лаборатории иьму-нотгаи ШШ общей и судобнсй психиатрии им.В.П.Сербского.

Для решения поставленных задач были обследованы 60 здоровых плодов и новорожденных и 125, перенесших острую гипоксию в родах. В отличие от'проводившихся ранее исследований (Айламазян З.К., 1934; Авратинский О.В., IP87; Дударова М.В., 1988; Куравлев А.П., 19Э0) по изучению влияния перинатальной гипоксии на состояние эритроцитарных мембран мы попытались исключить возможность неблагоприятного воздействия нй плод таких факторов как ОПГ-гестозы, экстрагенитальная патология матери. В связи с этим изучение особенностей течения раннего неонатального периода, биохимических и биофизических параметров крови проводили только у доношенных но-ворозденных, родившихся у здоровых матерей с неосложнэпнш течением беременности. Причиной гипоксии среди 125 наблюдений явились преидевремешюе и раннее излитио околоплодных вод у 105 (84%), аномалии родовой деятельности у 120 (96%) и патология пуповины у 52 (43,3%). В большей степени повреждающий эффект был выражен при сочетании этих факторов (94%).

Первоначально все дети, родившиеся в асфиксии," были распределены наш на две группы в соответствии с оценкой степени тяжести их состояштя при рождении, проведенной по шкале Апгар. Однако анализ особенностей течения раннего неонпталыюго периода и динамики изменения изучавшихся биохимических и биофизических параметров крови показал их несоответствие с оценкой по школе Апгар."

На основании клинических наблюдений нам! Очла разработана шкала (табл.1), позволяющая прогнозировать степень риска развития постгипоксических состояний в раннем неонатальном периоде, а такта оценивать состояние новорождешюго как при первом осмотре в родильном блоке, так и в послвдущяо час и и дни xnsitu ребенка.

' Статистическая обработка полученных результатов позволила

определять бальные оценки, соответствовавшие легкой (6-10), средней (11-15) и тяжелой (16 и более) степени тяжести постгипо-ксических состояний новорожденного. в последующем все дети, перенесшие острую гипоксию в родах, были распределен!! на три группы: в I гр. - 44 с оценкой 6 - 10 б., во П гр. - 42 (11-15 б.), в Ш гр -39 (16 и более баллов).

Одновременно была проведена сравнительная оценка влияния различных видов терапии, проводившихся в раннем неонатальном периоде: симптоматическая терапия, которая включала седативнн© (фенобарбитал, сульфат магния), гемостатические (викасол, хлористый кальций), витаминные (аскорут.ин) препараты, проводилась у 21 в I гр. и у 20 во П гр; симптоматическая терапия с одновременным введением инфузионньи растворов глюкозы, реополиглюкина, плазмы, аскорбиновой кислоты - у 7 в I гр-» У 12 во П гр., у 23 в Ш гр. У 23 в I гр_., у 22 во П и у 16 новоровденных в Ш гр. в состав терапии дополнительно назначены втамзилат (в/и в I и П гр. и в/в в Ш.) и витамин Е (в/м).

С целью оценки состояния клеточных мембран проведено изучение уровня первичных и вторичных продуктов ПОЛ в.сыворотке крови и вритроцитарных мембранах (спектрофотометрическим методом), состояние АО системы Цп-Тр крови, биофизических параметров (микровязкости и гидрофоОности) структурной организации липидного Сислоя эритроцитов (методом ЭПР), а также проницаемости ГЭБ для глобулина мозга (методом хроматографии и спектрофотометрии). Для сравнения полученных результатов были использованы полученные ранее (Кущ И.Б., 1985) данные у здоровых беременных и небеременных женщин. Статистическая обработка проведена по программе вычисления средних ошибок и достоверности различий манду средними по критерию

Сгьюдента, корреляционный сналгз проводили с использованием коэффициента корреляции и его статистической значимости.

I

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДОВАШШ

Анализ полученных результатов показал, что у здоровых плодов и новорожденных уровень продуктов ПОЛ как в сыворотке, так и эрит-роциторггах мембранах превншал показатели здорового взрослого орга-птгома в 1.2 - 1.7 раза. Относительно высокий уровень ПОЛ у здоровых плодов обнаружен на фоне низкого содержания Цп (14.8^5.6), показатели которого были в 2-3 раза ниже значений у взрослых. Концентрации Тр при этом у здоровых плодов достоверно не отличались от таковых у вг^ослых (р 0.05). Выявленные различия между плодовыми и материнскими концентрациями Цп могут свидетельствовать об ограниченной проницаемости плаценты для молекул этого белка, тогда как отсутствие достоверных различий для показателей Тр доказывает ранее известный факт о свободном переходе молекул трансфер-рина через маточно-плацентарпнй бырьер.

Согласно работам Козлова A.B.- (1984), изучение сывороточных белков Цп и Тр играет паяную роль, поскольку по соотношению их концентраций можно судить об уровне АОА крови. Проведенные исследования показали очень низкую по сравнению со взрослым организмом АОА пуповинной крови (в 5-7 раз). По всей видимости, в период внутриутробного развития организм не нуждается в высокой АОА. При этом повышенные концентрации продуктов ПОЛ могут обеспечивать более высокую проницаемость липидпого бислоя. По сравнению со взрослым организмом значения микровязкости и гирофобности лилидно-го бислоя плодовых эритроцитов были на 25-35Ж ниже.

У новорожденных с переходом на легочное дыхание физиологичес-

кая гипероксия создает предпосылки к активации ПОЛ. При атом к концу первых суток жизни уровень первичных продуктов Г10Л в сыворотке'крови увеличился в 1.5-1.8 раза, а в эритроцитарных мембранах в 1.2 раза по сравнению с их уровнем в момент рождения. К 3 дню жизни на фоне дальнейшего повышения уровня МДА в крови (в 1.62 раза) содержание гидроперекисей в сыворотке крови новорожденных уменьшилось в 3 раза по сравнению с предшествующими сутками, а в эритроцитарных мембранах не претерпело существенных изменений. Эти особенности представляются интересными, поскольку могут свидетельствовать о том, что несмотря на активацию ПОЛ сразу после рождения, содержание наиболее токсичных мембранных структур продуктов -гидроперекисей, остается стабильным и не увеличивается. По нашему мнению, это можно объяснить действием защитно-приспособительных механизмов и прежде всяго АО системой крови, обеспечивающей адаптацию мембранных структур к новым условиям жизни. Как показали исследования, к концу 5 дня жизни процессы ПОЛ установились на более высоком уровне, чем на предыдущих этапах контроля ( см. ^ис.1)

£359 Церулоппвэыны Г .') Трансф«рр1

»

Выявленная высокая активность процессов ПОЛ у здоровых плодов и новорожденных в раннем неонаталыюм периоде прежде всего молот быть направлена на обеспечение высоких скоростей обменных процессов и тем самым на адаптацию организма новорожденного к более низкой температуре окружающей среда. Проведенные исследования подтвердили доказанную ранее Е.М.Крвпсом (1972) уникальную роль в эволюционном процессе мембранных липидов, направленную на обеспечение адаптации живых■организмов к' изменяющимся температурам среды обитания. Указанное согласуется и дополняет известные сведения о том, что усиление теплопродукции у новорожденных происходит не за счет повышения мышечной активности, как у взрослых, а только за счет интенсификации обменных процессов. Данные проведенных исследова--ний имеют большое практическое значение, поскольку являются веским доказательством целесообразности раннего прикладывания к груди и дополнительного согревания ребенка после рождения.

Согласно литературным источникам (Владимиров К).А., Арчаков В.И., 1973; Воскресенский О.Н., 1981; Меерсон Ф.З., 1982; Биленко М.В., 1983; Пог'осян Г.Г., 1983; Бурлакова Е.Б., I98Q; Банкова В В.. 1988 ) норме процессы ПОЛ не оказывают повревдагадего' действия на мембранные структуры благодаря ингибирущему действию различных антиоксидэптннх систем. •

Сразу после рождения в ответ па поступивши высоких концентраций кислорода общая АОД крови увеличилась в оргшшзгга новорожденного. Об этом свидетельствовало повышение (в 10-12 раз) 'значений коэффициента Цп-Тр у детей в течение первого дня кизпи, которые превысили у 1/3' токовые у взрослых. При этом подержпние Цп увеличилось в 2 раза, а траиоЦчрргата уменьшилось о 5 раз (рис.,"). На протякэшш нослэяутих суток ранпего гоюноталыюго периода на-

блюдали повышение сывороточных концентраций Цп и Тр, которое обеспечило поддержание АОА крови на высоком уровне. При этом не выявлено каких-либо различий для значений коэффициента Цп/Тр, полученных у здоровых новорожденных и показателями у взрослых (р 0.05). Значения микровязкости (0.638 - 0.641 отн. ад.) и гидрофобности (0.441 - 0.444 отн. ед.), не претерпевшие существенна изменений, подтвердили физиологическую направленность высокой активности ПОЛ у здоровых плодов и новорожденных при физиологическом течении раннего неонатального периода.

Следовательно, сразу после рождения у здоровых новорожденных происходит повышение уровня ПОЛ как в сыворотке крови, так и клеточных мембранах. Указанное повышение в физиологических условиях не оказывает повреждающего действия на клеточные структуры благодаря высокой АОА крови, ведущую роль в которой играет система Цп-Тр. Формирование механизмов АО защиты происходит в первые дни жизни ребенка и ее активность едина в различных возрастных грушах. Активация ПОЛ и АОА крови направлена на обеспечение адекватной адаптации мембранных структур здоровых новорожденных к качественным изменениям газообмена, метаболизма и более низким температурам окружающей среды. Полученные данные о физиологических параметрах системы Цп-Тр могут служить одним из ответов на вопрос о том, что защищает организм новорожденного от повреждающего действия избыточных концентраций кислорода в первые дни жизни.

Не вызывает сомнения, что интерес исследователей и клиницистов к изучению процессов ПОЛ и АО защиты прежде всего связан с той ролью, которую они играют в развитии патологических процессов в организме. Как показал анализ полученных результатов у плодов при

острой гипоксии в родах происходит изменение структурно-функциональных свойств клеточных'мембран, которое зависит'от длительности и интенсивности воздействия гипоксии. Уровень сывороточных продуктов ПОЛ увеличивался в зависимости от степени тяжести состояния ребенка при рождении в 1.8 - 2.2 раза. Однако мы не можем согласиться с мнением Айламазян Э.К. (1984), Сафроновой Л.Б. (1989), Дударевой М.В. (1988), Журавлева А.П. (1990) о том, что по мере нарастания тяжести гшсксических изменений происходит акТйваияя ПОЛ. Подтверждением этому явилась выявленная динамика изменения уровня продуктов ПОЛ в эритроцитарных мембранах (рис.3). Так максимально высокие значения гидроперекисей (487-591 отн, ед.) сыли выявлены только у плодов I гр. По мере нарастания тяжести постги-поксических изменений у плодов П и Ш гр. наблюдали снижение >рсЕКя гидроперекисей (в 1.5 - 5 раз). При этом у родившихся в тяжелом состоянии концентрации гидроперекисей в плодовых эритроцитах достигли минимальных значений (98-121 отн. ед.), что практически в 2 раза ниже таковых у здоровых плодов (191.4^6.7 отн. ед.). У 2 детой, погибших в течение первых часов жизни выявлено одновременное снижение первичных и вторичных продуктов ПОЛ как в сыворотке крови, так и эритроцитарных мембранах. При этом их показатели были в 2-4 раза ниже физиологических значений. Следовательно, на начальных этапах острой гипоксии в родах происходит активация ПОЛ. По мере нарастания тяжести гипоксии наблюдается постепенное их. угнетение.

Рассуждая о возможных причинах ингибирования ПОЛ и принимая во внимание литературные источники (Банкова В.В., 1990), мы пришли к выводу, что ими могут являться истощение основного субстрата ПОЛ - мембранных фосфолипидов, накопление избыточных концентраций

внутриклеточного малонового диальдегида (МДА), что ведет к торможению обменных процессов в клетке, а также несостоятельность механизмов антиокислительпой защиты. Доказательством последнего яви-' лись значения параметров системы Цп-Тр: по мере нарастания тяжести пастгипоксических изменений отмечено снижение в сыворотке пуповинной крови Цп и Тр (в 2 - 4 раза) значений коэффициента Цп/Тр (см.рис.З). Наиболее низкой АОА крови была у плодов Ш группы (0.061 - 0.103).

Выявленные особенности механизмов АО защиты плода не в состоянии обеспечить стабильность мембранных структур, особенно при переходе на легочное дыхание. Об этом свидетельствовали изменения параметров микровязкости и гидрофобности лилидного бислоя, которые уменьшились пропорционально степени тяжести новорожденных при рождении. Особенно четко повреждающее действие гипоксии проявилось у плодов Ш группы: своих минимальных значений микровязкость и гидро-фобность (0.620 - 0.628 и 0.333 - 0.390 отн. ед., соответственно) достигли у 29 детей с резкими нарушениями сердечной деятельности, дыхания, микроциркуляции, с множественными кровоизлияниями мягких и твердых тканей головы, грубыми нарушениями со стороны ВДС. Особенности структуры плодовых эритроцитов указывают на развитие деструктивных процессов, приводящих к разрушению и гибели клеток. Поскольку эти изменения носят неспецифический характер, следует полагать, что аналогичные изменения лежат в основе таких постгшо-ксических осложнений как РДС и аспирациошшй синдромы, постгипок-сической мальабсорбции, нарушении реологических и коагуляциОшшх свойств крови, дешелинизации нервных волокон, изученных в работах (Твболин В.Д., 1986;' Дате логова Г.Д., 1978; Шэлинп Р.И., 1980; 5здорова М.В., 1930; Шабалов Н.П., Kent L., 1934).

Несомненно, что наиболее тяжелые последствия гипоксических состояний плода и новорожденного обусловлены поражением ЦНС. В связи с этим наиболее важным при решении вопросов профилактики и лечения отдаленны:: последствий гипоксии является сохранение структуры и функции ГЭБ. Использованный метод оценки проницаемости ГЗБ для нейроспецифических белков ("антигенов мозга") позволяет выявить наиболее ранние и тонкие изменения. Ни у одного здорового ребенка не был обнаружен в сыворотке крови а-рглобулин, что свидетельствует о сохранности ГЭБ. У плодов I гр. изучавшийся белок был идентифицирован в концентрациях от 50 до 200 пг/мл (среднее содержание составило 170.0^16.2 пг/мл). Чем тяжелее и длительнее проявлялось воздействие гипоксии в родах, тем в большем количество а^-глобулин обнаруживали в пуповинной крови. Бри этом средние значения у плодов П гр. превысили в 7, а в Ш гр. в 15 раз таковые при легкой степени тяжести. У всех детей, родившихся в тяжелом состоянии уровень «-[-глобулина в пупоЕкнной сыворотке достиг максимально высоких значений (1600 - 3200 пг/мл). Эти данные поставили под сомнение широко распространенное мнение об устойчивости ГЭБ к.повреждающему действию гипоксии в перинатальном периоде и подтверждали экспериментальные данные В.П.Чехонина (1988).

Таким образом на основании проведешшх исследований было установлено, что одним из механизмов патогенетического действия гипоксии является дестабилизация процессов ПОЛ, механизмов общей АО защиты крови, обеспечивающих сохранность мембранных структур и ги-стогематических барьеров. Нарушения структуры и функции клеточных мембран развиваются значительно раньше клинических проявлений постгшгокслческих состояний у новорожденных в ражем неонатальном периоде, определяя как степень их тяжести, так и адаптационные

возможности организма. По мере нарастания длительности и тяжести воздействия гипоксии на плод происходит срыв механизмов антиокислительной защиты, торможение ПОЛ, накопление избытка МДА, способствующих нарушению структуры липидного бислоя клеточных мембран, проницаемости -ГЭБ. В свою очередь это создает предпосылки к развитию постгипоксических осложнений и в более отдаленные периоды жизни ребенка, в том числе и аутоиммунного поражения мозга.

Развившиеся в результате интранаталыюй гипоксии нарушения структуры и функции клеточных мембран могут быстро прогрессировать сразу после рождения при переходе на легочное дыхание. Как физиологическая, так и индуцированная проведением оксигенотера-пии, гипероксия может усилить деструктивное действие ПОЛ в клетках им тканях. Все это диктует необходимость совершенствования методов коррегирующей торашга структурно-функциональных нарушений мембран.

Проведешше исследования доказали, что в коррекции мембран-. ных нарушений у новорожденных с постгипоксическими осложнениями важное место занимает создание условий, направленных на усиление адаптационных процессов, в том числе и за счет уменьшения расхода собственных мембранных лгоидов (адекватный температурный режим, дополнительное согревание ребенка, вскармливание грудным молоком, своевременная и правильно выбранная терапия).

Как показал анализ полученных результатов симптоматическая терапия в основном была эффективной при легкой степени тяжести (14 из 21) и у ряда детей (8 из 20) со средней, хотя даже на фоне регресса неврологических нарушений у этих новорожденных медленно _ восстанавливалась температура, окраскБ. кожных покровов, особенно головы,"потери массы тела продолжались до 4-5 суток жизни. При

этом показатели клеточных мембран нормализовались только у новорожденных, перенесших кратковременное воздействие -гипоксии в родах. У детей, перенесших более длительное воздействие гипоксии в родах не отмечено полного восстановления уровня продуктов ПОЛ (содержание гидроперекисей превышало нормальные значения в 1.4 - 2 раза). Показатели сывороточного Цп и коэффициента Цп/Тр оставались в 1.5 - 2.5 раза ниже физиологических, тогда как микровязкость липидного бислоя превышала таковую у здоровых детей на 18- 25". Комплексная симптоматическая терапия с включением инфузионных препаратов была эффективной у 7 новорожденных с легкой, у 12 из 20 с» СВАЙ*®** и только у 8 из 23 с тяжелой степенью. На фоне клинического эффекта сохранялось высокое содержание МДА в эритроци- • тарных мембранах, указывавшее на накопление трудновыводимых форм этого метаболита (112-158 отн. ед.). Концентрации гидроперекисей оставались ниже нормальных значений (98 - 121 отн. ед.), вместо 191-7.6 отн. ед.), сохранялся низкий уровень сывороточного Цп (14 - 27 отн. ед.) и значений коэффициента Цп/Тр (0.291 - 0.482). Наиболее неблагоприятным явилось то, что комплексная терапия не способствовала восстановлению структуры липидного бислоя, ни у одного новорожденного к 5 дню жизни показатели микровязкос^и и гидрофоб-ности не достигли нормальных значений. Указанная терапия проводилась до 6 - 8 суток (легкая ст.) и 7 - 10 суток (средняя к тяжелая ст.). Все новорожденные легкой и средней ст. были выписаны домой. Под наблюдение невропатолога были выписаны 22 иэ 41, получавшего только симптоматическую терапию, и 16 из 42, получавших и симптоматическую и инфузионную терапию. Из родившихся в тяжелом состоянии в течение первых двух суток жизни 12 детей Онли переведены в специализированные реанимационные отделения в виду

тяжести постгипоксических изменений и 3 погибли до истечения первых 12 часов жизни вследствие перенесенной асфиксии и аспирации мекониальными водами.

На основании полученных результатов исследования был разработан и внедрен в клиническую практику комплекс терапии с включением этамзилата и витамина Е. Если витамин Е давно нашел широкое клиническое применение благодаря его антиоксидантным свойствам, то этамзилат использовался исключительно как средство для•остановки капилярных кровотечений (Машковский М.Д., 1989). Сравнительно недавно описаны свойства этамзилата как препарата, способного тормозить ПОЛ , что открывает новые перспективы для его применения (Ment R., 1986).

При включении указанных препаратов в комплекс терапии (у 60) только у 2 новорожденных, родившихся в тяжелом, состоянии не отмечено стойкого клинического эффекта, в связи с чем они были переве-ê

дены на 7 сутки в специализированные отделения. У обоих были выявлены ВЖК (в группе новорожденных, не получавших антиоксиданты ВЖК обнаружены у 7 из 23 в Ш гр.). Анализируя особенности течения периода ранней адаптации на фоне включения в комплекс терапии указанных препаратов мы выявили ряд характерных особенностей: в отличие от не получавших этамзилат и витамин Е у этих детей значительно раньше (на 2-4 суток) наступали улучшение общего соятояния, регресс неврологической симптоматики, восстановление окраски кожных покровов, даже у родившихся в тяжелом состоянии. Менее продолжительной была Физиологическая потеря массы тела, показатели которой не превысили физиологических пределов. Одновременно у этих новорожденных наблюдали улучшение показателей клеточных мембран. У детей с легкой и средней степенью тяжести исходно низкие значения

гидроперекисей увеличивались в 1.3 - 2 раза, а МДА уменьшились' в 1.6 - 1.9 раза у каждого второго ребенка, что следует рассматривать как положительную реакцию на включение этих ггоепаратов в состав терапии. В большей степени об эффективности данного комплекса свидетельствовали параметры АО системы Цп-Тр (см.рис.4). На всех этапах контроля в раннем неонатальном периоде отмечены высокие концентрации Цп (31 - 49 отн. ед-), коэффициента Цп/Тр, которые при легкой и средней степени тяжести постгипоксических состояний не отличались от таковых в норке. У родившихся в тяжелом состоянии достигли нижней границы нормы (0.543^0.012). Высокая АОА кроЕИ способствовала уменьшению повреждающего действия ПОЛ па ли-пидный бислой. При этом восстановление микровязкости и гидрофсб-пости до физиологических показателей отмечено при легкой степени тяжести к 3, а при средней к 5 суткам раннего ноонатального периода. У тяжелых детей, несмотря на положительные изменения, даже к 5 суткам жизни их параметры ire достиг.®! нормы. Одозко £шкм?.япая тенденция к повниетю значений биофизических параметров струглур-ной организации лигшдного бислоя может служить хорошим прогностическим критерием, указывающим па постепенное восстановление структуры липидного бислоя.

При анализе дотшх о содержании в сыворотке ]срови hobcj.v:*-дегошх ат-глобулина было отмечено, что восстановление проницаемости ГЭБ наблюдалось только у новорожденных с легкой ст., тогда как у остальных, несмотря на предложенный комплекс они только умзньшилясь в 8-Tfi раз irpsi средней и в 2-4 раза при тяжелей см- ■ пени. Это доказывает то, чго даже на фоне применения зтамзилата и внтаяша Е применяемые методы терапии не способствуют в полней мерз сосетаяовлвтш ГЭБ, создавая предпосылки для пр&грвеевров&гагя

поражений мозга. Это в свою очередь диктует необходимость разработки новых методов, также как и проведения лечения в течение длительного времени после выписки из родильного.

Изучение особенностей клеточных мембран и ГЭБ при постгипо-ксических состояниях приобретает особое значение поскольку этим новорожденным проводится патогенетически обоснованная терапия кислородом. Согласно учению о роли ПОЛ, избыточные концентрации кислорода могут явиться мощным активатором ПОЛ и деструктивных процессов в клеточных структурах (Меерсон Ф.З., 1981).

Проведенные нами исследования подтвердили отрицательное воздействие оксигенотерапии на клеточные структуры у новорожденных после перенесенной гипоксш: резко уменьшалось содержание продуктов ПОЛ в эритроцитах, уровень.Цп и значения коэффициента Цп/Тр были монотонно низкими, также как и значения микровязкости и гидрофобности липидного бислоя. Повреждающий эффект кислорода может быть нейтрализован предварительным введением антиоксидантов и препаратов, способствующих сохранению мембранной структуры. Поэтому следует считать обязательной медикаментозную защиту клеточных мембран при проведении патогенетически обоснованной кислоро-дотерашш. С этой целью сразу после рождения в родильном блоке всем родившимся в асфиксии новорожденным необходимо назначать'с лечебной и профилактической целью в/м введение витамина Е и в/в струйное введение в вену пуповины этамзилата до начала оксигенотерапии.

■Таким образом, проведенные исследования по изучению влияния острой гипоксии в родах на структурно-функциональные свойства . клеточных мембран и ГЭБ показали, ч^о как с лечебной, так и профилактической целью в комплекс реабилитационных мероприятий необ-

ходимо включать препараты, способствующие обеспечению механизмов антиокислительной защиты организма и прежде всего мембранных структур от возможного повреждающего действия ПОЛ, избыточных концентраций кислорода как при переходе на внешнее дыхание, так и при проведении оксигенотерапии.

ВЫВОДЫ

■ I. Нарушения структурно-функциональных свойств клеточных мембран и проницаемости гематоэнцефалического барьера играют важную роль в патогенезе гипоксии плода и асфиксии новорожденного.

2. У здоровых плодов уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) составляет 15.8±1.2 (гидроперекиси) и 21.9±2.0 (МДА) отн. ед. в сыворотке крови и 56.6-4.6 и 191.5-4.5 отн. ед. в эритроцитарных мембранах, что обеспечивает адекватную проницаемость и быстрое обновление мембранных структур в условиях физиологического метаболического ацидоза.

3. После рождения при переходе на легочное дыхание и поступлении высоких концентраций кислорода в организме новорожденного происходит значительное повышение антиокислительной активности (АОА) крови (в 10-12 раз), которое препятствует активации ПОЛ и накоплению их наиболее токсичных продуктов (гидроперекисей), что способствует сохранности липидного бислоя мембранных структур в период ранней адаптации.

4. При острой гипоксии в родах на ее начальных этапах происходит активация ПОЛ с быстрым увеличением (в 5-7 раз) уровня токсичных гидроперекисей на фоне относительно низкой АОА крови, что способствует нарушению микровязкости и гидрофобности липидного бислоя эритроцитарных мембран. По мере нарастания тяжести гипо-

ксии происходит угнетение этих процессов. Снижение ниже физиологического уровня интенсивности ПОЛ и АОА крови отражает угнетение скорости метаболизма, развитие деструктивных процессов в клетках и тканях и является прогностически неблагоприятным признаком .

Б. Гематоэнцефалический барьер обладает низкой резистентностью к действию перинатальной гипоксии, что создает предпосылки к аутоиммунному поражению мозга. .

6. Традиционные способы коррекции постгипоксических состояний у новорожденных в раннем неонатальном периоде не приводят к полной нормализации-структурно-функциональных свойств клеточных мембран и проницаемости гематоэнцефалического барьера.

7. Степень изменения мембран и проницаемости гематоэнцефалического барьера зависит от длительности воздействия гипоксии и выраженности постгипоксических изменений со стороны ЦНС, головного мозга, микроциркуляции, обмена.

8. Введение в комплекс терапии витамина Е и .этамзилата способствует повышению АОА крови, уменьшению повреждающего действия ПОЛ на литдный бислой мембран, восстановлению проницаемости ГЭБ, уменьшению частоты и тяжести постгипоксических изменений у новорожденных.

9. Отсутствие полной нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран и проницаемости гематоэнцефалического барьера к концу раннего неонатального периода диктует необходимость проведения лечения в течение длительного времени после выписки из стационара под наблюдением невропатолога, что может обеспечить снижение частоты и тяжести отдаленных последствий гипоксии. . .

oteaflu стэшм mou Р13аития постгнпоксгжскп

ОСДОШШШ 0 ЩАШ Ш11Ш1Ш ПЕРИОД!

О 3

Сердобиенва во pua шум. аряпш яряглуоенность тонов

flfJiapYA варыа ipmit, ташшоз осЛ84.твюв. /ревеню я Г-леияв ."присту.м вторично» ^кхсик". "аппаратное жь

Кс ta розовая iaçT.ui'.dbca &КрС<ЦКаНОЭ 1 ДИФФУЗИИ® ЦК ввоз. "НрШОрНОСТЬ", Омвж»

Юяус яорыа повивав ДЦСТОНИЧНЫ* сшшвавыв

Г&фЛвКСИ воры* fi«fB4>mm дксрефяъксяя сшиещ

Крах rpOMKHâ реаквА "гримасы*. постаныьаава , слапк!, отсутствует

Пшеркшвэи Bet гре пор вкх-ье> чвлистн тренор ко-вечлосте! тремор нюне! челвсп кон&чностев, сухорсп

Травматвэа- ЦИЛ ГОЛОВЫ set отек тканей обширнал розовая опухоль то же. ♦ кровоизлияние ь коку ж г/ж клетчатку смещение посте!, немалогематомы перелсш, в/ч кровоизлияния

Ословнекия Оиремешюств set Жо 12 нее, <; 36 tie«. с 20 Hal. с начала оеремснноств. 1 сочетание нескольких Фак*

Секторы рио-к» s родах aet со стопим ruiçaa , С9 СТОрС ВЫ мтерн со стороны матери в ал* я/ив опервтвакыа посо(

Уровень продуктов ПОЛ в исибранах эритроцитов пупоьинной крови у ноэорождсивых в зависимости от степени тяжести постгипоксических состояний

Норма Легкм Средне! Тяжелая

!Ъдраиере**<си ES3 ИДА

Уровень АОА у новорожденных в зависимости от способа коррекции постгипоксических состояний разной степени тяжести

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структурно-функциональные свойства клеточных.мембран у детей в период ранней физиологической адаптации// Вопр. охр. натер. 1990. - JK3. - с. 70-7Б (Соавт. Шалина Р.И., Салманова Л.В., Егоров Д.Ю., Азизова O.A.).

2. Структурно-функциональные свойства эритроцитарных мембран у детей, родившихся в асфиксии // Arc. и гин. - 1991. - ЖЗ. - с. 37-40.(Соавт. Шалина Р.И..Казакова Л.Е..Егоров Д.Ю..Азизова O.A.). ■

3. Антиоксидантная система Цп-Тр 'при патологических процессах: защитная функция, способы коррекции // Тезисы докладов 1У Всесовз.-съезда патофизиологов. - Кишенов. - 1989 - т.З -с. 231-233 (Соавт. Козлов A.B., Владимиров Ю.А.Азизова O.A., Егоров Д.Ю.).

4. Динамика изменения состояния антиоксидантной системы Цп-Тр. в неонатальном периоде // Тезисы 7-ой Всесоюз. конференции "Магнитный резонанс в биол. и мед."// Звенигород - 1989 - с.14-16 (Соавт. Егоров Д.Ю., Козлов A.B., Азизова O.A.).

Б. Иммуйохимический анализ состояния ГЭВ при острой гипоксии плодов и острой асфиксии новорожденных // Ак. и гин. - 1991 - Кв. - с. 31-35 (Соавт. Савельева Г.М., Чехонин В.П., Шалина F.M., Рогаткин С.О., Морозов С.Г.)

Зак.Зб0р.Тир.100.Тип."Знание".