Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Пути оптимизации диагностики и лечения рубцовых стриктур желчных протоков

На правах рукописи

Колосовский Ярослав Викторович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

24 АПР 2014

Санкт-Петербург - 2014

005547685

005547685

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения России.

Научный руководитель: Топузов Эскендер Гафурович доктор

медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Лазарев Сергей Михайлович доктор

медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии СПбГПУ Косачев Иван Данилович доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии BMA имени С. М. Кирова

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2014 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 на базе ГБОУ ВПО «Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова » (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и на сайте www.spb-grnu.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Мясникова М.О.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В связи с большим числом операций, выполняемых по поводу желчнокаменной болезни, становится актуальной проблема рубцовых стриктур желчных протоков, возникающих вследствие прямого или косвенного механического, термического их повреждения при лапароскопичекой или открытой холецистэктомиях (Емельянов С.И., 1995; Галлингер Ю.И., 2000; Ветшев П.С., 2003; Крапивин Б.В., 2004; Гальперин Э.И., 2006; Бебуришвили А.Г., 2008; TuechJ., 2000; Fogel E.L., 2001; Pessaux P., 2006).

Повреждения желчных протоков могут возникать при резекциях желудка, резекциях печени (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998; Johnson S.R., Koehler A., Pennington L.K. et al., 2000; Tocchi A., Mazzoni G., Liotta G. et al., 2000). Несмотря на внедрение новых хирургических технологий в лечение желчнокаменной болезни (микроинструментов, технологии единого доступа, NOTES) не наблюдается снижения частоты послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков. По данным литературы, число повреждений протоков при лапароскопических операциях увеличилось в 4 раза по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, предусматривающими лапаротомный доступ. Частота стриктур в среднем составляет 0,5 — 3,0% (Галингер Ю.И. с соавт., 1996; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Вишневский В.А., Кубышкин В. А. с соавт., 2003; Лабия А.И., Багмет Н.Н., Ратникова Н.П. с соавт., 2007; McMahon A.J. et al., 1995).

Предложено множество методов диагностики и лечения Рубцовых стриктур желчных протоков. Большинство авторов подчеркивает целесообразность дифференцированного подхода в лечении рубцовых стриктур желчных протоков (Майстренко Н.А., ■

Андреев A.JI., Учваткин В.Г. с соавт., 2000; Fabris P., Tositti G., Mazzella G. et al., 1999; GluudC., Christensen E., 2002; Myers R.P., Regimbeau C., Thevenot T. et al, 2002).

Однако четкого алгоритма, позволяющего выбрать способ операции для каждого случая, не существует (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р., 1982; Кривицкий Д.И., Никишенко A.A., Бабин И.А., Паламарчук В.И., 1988; НечайА.И., Новиков К.В., 1991; Беляев Л.Б., 1991; Благитко Е.М., Толстых Г.Н., Добров С.Д., 1996; Багненко С.Ф., Сухарев с соавт., 2003; Седов А.П., Парфенов И.П. с соавт., 2003).

И, наконец, нет критериев стандартизованной техники вмешательства на желчных протоках при развившихся рубцовых стриктурах. Хирургические вмешательства у этой категории больных обычно сопряжены с большим процентом непосредственных послеоперационных осложнений и развитием рестриктур в отдаленном периоде (Климов В.Н. с соавт., 1980; Шалимов A.A. с соавт., 1988; Виноградов В.В., Нифантьев О.В., Вишневский В.А., 1989; Шалимов A.A. с соавт., 1993; Майстренко H.A., Нечай А.И., 1999; Inbansi I. et al., 1984; Pain J.A., Knight M., 1988; Jarnagin W.R. et al., 1999).

Поэтому разработка практических рекомендаций, позволяющих своевременно распознавать рубцовые стриктуры желчных протоков, создание четкого лечебного алгоритма, основывающегося на учете факторов риска неудач в отдаленном периоде, являются актуальными задачами хирургии.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и хирургическое лечение Рубцовых стриктур желчных протоков.

Задачи исследования

1. Дать клинико-лабораторную характеристику пациентам с Рубцовыми стриктурами желчных протоков в зависимости от тяжести повреждения протоков во время лапароскопической холецистэктомии и характера выполненной операции.

2. Изучить причины ближайших и отдаленных неудовлетворительных результатов лечения пациентов с Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

3. Предложить алгоритм диагностики рубцовых стриктур желчных протоков и ранее сформированных билиодигестивных анастомозов, позволяющий выбрать оптимальный способ хирургического лечения.

Научная новизна

На основании ретроспективного анализа клинико-лабораторных данных, а также результатов инструментальных исследований у пациентов с Рубцовыми стриктурами желчных протоков предложена рациональная последовательность диагностических процедур для выбора оптимального хирургического лечения.

Показано, что клинико-лабораторные проявления рубцовых стриктур желчных протоков и ранее сформированных билиодигестивных анастомозов, в том числе, выраженность печеночной дисфункции не зависят, в полной мере, от тяжести повреждения желчного дерева в ходе лапароскопической холецистэктомии.

Впервые в ходе ретроспективного анализа результатов повторных реконструктивных вмешательств по поводу рубцовых стриктур желчных протоков и ранее сформированных билиодигестивных анастомозов выявлены факторы риска рестриктуры в отдаленном послеоперационном периоде.

Предложен лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с Рубцовыми стриктурами желчных протоков, основанный на учете факторов риска рестриктур, учитывающий исходную тяжесть повреждения желчного дерева, наличие печеночной дисфункции, местных септических осложнений.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, включающий интегральную оценку клинико-лабораторных параметров, данных ультразвукового исследования, компьютерной томографии органов брюшной полости, магнитно-резонансной холангиографии как при поступлении пациента в стационар, так и на этапах курации, обеспечивающий дифференцированный подход к выбору методов хирургического лечения:

а) гепатикоеюностомия по Яоих;

б) эндобилиарные и пункционно-дренирующие вмешательства с последующей реконструктивной операцией, предусматривающей широкое выделение долевых протоков и прецизионное формирование билиодигестивного анастомоза;

в) эндобилиарные и пункционно-дренирующие вмешательства, как окончательный метод лечения;

г) реконструктивная операция, предусматривающая широкое выделение долевых протоков и прецизионное формирование билиодигестивного анастомоза в качестве первого и окончательного варианта оказания хирургической помощи пациенту.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Об универсальности клинических и лабораторных проявлений стриктур вне зависимости от их анатомических

характеристик свидетельствует то, что среди пациентов, отнесенных к разным группам хирургических вмешательств, существенных клинико-лабораторных различий не наблюдается. Ведущими симптомами у пациентов с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и билиодигестивных анастомозов являются обтурационная желтуха (92%) и холангит (37%).

2. Выявленными в ходе исследования факторами риска неудовлетворительных отдаленных результатов в виде рестриктур, холангита, билиарного цирроза после реконструктивных вмешательств являются: тяжесть повреждения желчного дерева в ходе лапароскопической холецистэктомии, соответствующая классам ЕЗ и более по ЗЬэдЬе^, предшествующие многократные неэффективные реконструкции желчных протоков, длительно существующие на дооперационном этапе обтурационная желтуха и холангит, локальные септические осложнения в раннем послеоперационном периоде.

3. Предлагаемый диагностический алгоритм при рубцовых стриктурах жеЛчных протоков и билиодигестивных анастомозов направлен на раннее выявление стриктуры, а также факторов риска ее рецидива и включает методы исследования желчного дерева, позволяющие точно установить проксимальный уровень и протяженность стриктуры с целью последующего рационального выбора техники реконструкции протоков.

4. Техника реконструктивного вмешательства, предусматривающая широкое выделение долевых протоков с последующим формированием прецизионного билиодигестивного анастомоза при стриктурах класса Е2 - Е4 по Б^авЬе^ и стриктурах ранее сформированных билиодигестивных анастомозов дает лучшие отдаленные результаты по сравнению с традиционными гепатикоеюностомиями и билиодигестивными анастомозами на сменных транспеченочных дренажах.

Личный вклад автора

Анализ результатов обследования и лечения больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков позволил автору выделить факторы, ассоциированные с отдаленным результатом хирургического вмешательства.

Автор принимал личное участие в выполнении большинства операций, курировал большую часть пациентов в периоперационном периоде, получавших лечение в клиниках Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Провел статистическую обработку и анализ полученных за время работы данных.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на: научно-практической конференции посвященной 100-летию Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Россия, Санкт-Петербург, 2007), на третьем Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе (Россия, Санкт-Петербург, 2007), на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2007» (Россия, Санкт-Петербург, 2007), «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (Россия, Санкт-Петербург, 2008), на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2008» (Россия, Санкт-Петербург,

2008), на XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов (Россия, Екатеринбург, 2009), на 13 Сев.-зап. научно-практ. конф. "Санкт-Петербург - Фармакотерапия-2009" (Россия, Екатеренбург,

2009), на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2009», на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские

чтения-2010», на отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов «Мечниковские чтения-2011».

Указанные выше принципы оказания помощи больным, страдающим Рубцовыми стриктурами желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов, внедрены в работу хирургических клиник СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт -Петербург, Пнскаревский пр., д. 47) и хирургического отделения Дорожной клинической больницы ОАО «Российские железные дороги» (Санкт - Петербург, пр. Мечникова, д. 27).

Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях, студентов старших курсов СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 242 работ: 118 отечественных и 124 зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 24 таблицы и 23 рисунка.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен ретроспективный анализ данных 49 пациентов с доброкачественными стриктурами желчных протоков, получавших лечение в отделениях хирургической клиники им. В.А. Оппеля (13 павильон) СПбГМА имени И.И. Мечникова и Дорожной клинической больницы ОАО «Российские железные дороги» за период с января 2001 по декабрь 2010 года.

Причиной возникновения стриктур у всех пациентов была интраоперационная травма желчных протоков. Стриктуры возникли после повреждения желчного дерева во время лапароскопической холецистэктомии у 46 пациентов (93,9%) и после традиционной холецистэктомии у 3 пациентов (6,1%).

Всем пациентам по поводу повреждения желчных протоков до поступления либо перевода в хирургическую клинику им. В.А. Оппеля СПбГМА им. И.И.Мечникова и Дорожной клинической больницы ОАО «Российские железные дороги» были выполнены различные хирургические вмешательства: гепатикоеюностомия и бигепатикоеюностомия - 27 пациентам (55,1%); дренирование подпеченочного пространства- 9 пациентам (18,4%); чрескожное чреспеченочное дренирование желчного дерева - 6 пациентам (12,2%); множественные реконструктивные операции- 7 пациентам (14,3%). Таким образом, предметом исследования стали в основном случаи сформированной стриктуры желчных протоков. Пациенты с желчеистечением из несостоятельной культи пузырного протока, ложа желчного пузыря, тангенциальными ранениями протоков, повреждениями аберрантных секторальных протоков, (классифицируемыми соответственно как А, В, С, Б по З^аБЬе^) в число исследуемых включены не были.

В зависимости от тяжести первичного повреждения желчных протоков, согласно упомянутой выше классификации Б^авЬе^ было выделено 4 группы пациентов со стриктурами: группа - Е 1 (стриктура располагается более чем на 2 см дистальнее конфлюенса) -7 человек (14,3%); Е2 (стриктура располагается менее чем на 2 см дистальнее конфлюенса)- 25 (51,0%); ЕЗ (сохранена крыша конфлюенса)- 16 (32,7%); Е4 (конфлюенс не сохранен, долевые протоки разобщены) - 1 (2,0%); всего - 49 (100%) (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Стратификация пациентов в зависимости от уровня стриктуры (классификация Б. Б^азЬе^, 1995).

Таким образом, все поступившие пациенты имели рубцовые стриктуры различной протяженности, требующие реконструктивных вмешательств, которые в зависимости от принципиального выбора хирургической техники, были разделены на 3 группы (Рисунок 2).

регепатикоеюностомии по Нерр

5 (10,2%)

гепатикоеюностомии и регепатикоеюностомии на СТД 10 (20,4%)

гепатикоеюностомии и регепатикоеюностомии 34 (69,4%)

Рисунок 2 - Выполненные в клинике реконструктивные вмешательства.

В 5 случаях гепатикоеюноанастомоз формировали с помощью техники, предложенной Нерр и Б^авЬе^, которая подразумевала широкую экспозицию долевых протоков путем рассечения утолщенной глиссоновой капсулы в зоне основания IV сегмента печени с последующим прецизионным формированием широкого латеролатерального билиодигестивного анастомоза (Рисунок 3).

1- слияние протоков правых секторов; 2-воротная вена; 3-ложе желчного пузыря;

4-направление рассечения печени для экспозиции правого долевого протока; 5 - левый долевой проток; 6 - IV сегмент печени.

Рисунок 3-Обнажение правой печеночной ножки (по Henri Bismuth, Pietro Е. Majno, 2001).

В стационаре выполняли стандартные физикальные исследования, лабораторные тесты, имеющие задачей как подтвердить наличие стриктуры желчных протоков (гипербилирубинемия, повышение концентраций щелочной фосфатазы, трансаминаз), так и уточнить наличие системных осложнений заболевания, выявляя признаки генерализованной воспалительной реакции, печеночно-почечной дисфункции.

Перечень выполняемых в клинике инструментальных исследований включал УЗИ и/или КТ органов брюшной полости, с

помощью которых обнаруживали признаки билиарной гипертензии и жидкостные скопления в брюшной полости. Кроме того, были применены магнитнорезонансная холангиография (МРТ-ХГ) и методы прямого контрастирования желчного дерева, дающие информацию о протяженности поражения желчного дерева. МРТ-ХГ расценивали как ключевой неинвазивный метод исследования в идентификации анатомической характеристики стриктуры, отнесении ее к одной из групп системы Strasberg.

Итогом первичного обследования больных являлась оценка значимости различных клинических и лабораторных параметров в выявлении стриктуры как таковой. Кроме поиска методов ранней диагностики посттравматических стриктур желчных протоков настоящая работа подразумевала и выявление факторов, определяющих их неудовлетворительные результаты лечения. Для реализации этой задачи были проанализированы различные параметры, сопряженные с риском возникновения рестриктуры: имеющиеся на момент госпитализации септические осложнения, печеночно-почечная дифункция, цирроз печени, характер первичного повреждения желчных протоков, вариант выполненной реконструктивной операции и др.

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы «STATISTICA» (версия 5.5А). Созданный массив данных давал характеристику пациентам с Рубцовыми стриктурами желчных протоков, стратифицированным по различным группам в зависимости от анатомических особенностей стриктуры, наличия/отсутствия системных осложнений заболевания, принципиального выбора техники реконструктивной операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В подвергнутой анализу группе больных ведущими клиническими синдромами оказались обтурационная желтуха и холангит. Так, при осмотре кожных покровов и слизистых оболочек желтуха была выявлена в 45 случаях (91,8%). Клинические признаки, свидетельствующие о наличии у пациента холангита, имелись у 18 больных (36,7%). Другие субъективные симптомы, как-то жалобы на общий дискомфорт, вздутие живота, одышку встретились в 48,3% случаев. Лихорадка при поступлении была отмечена у 17 пациентов (34,7%). Существенных различий в частоте встречаемости обтурационной желтухи и холангита в группах, стратифицируемых в зависимости от тяжести первичного повреждения протоков, не наблюдали (таблица 1).

Таблица 1 - Распределение основных симптомов в группах пациентов с разным классом стриктур (п, %)

Симптом Класс стриктуры (Strasberg S., 1995)

El Е2 ЕЗ Е4

Обтурационная желтуха и холангит 6 (85,7%) . 25 (100,0%) 14 (87,5%) 1 (100,0%)

Всего 7 25 16 1

Эти данные вполне соответствуют литературным: в большой серии пациентов (156 человек) со стриктурами желчных протоков, представленной Lillemoe K.D. с соавторами желтуха имелась у 27% больных, холангит у 32%, желчные свищи и желчный перитонит у 31% (Lillemoe K.D., Martin S.A., Cameron J.L. et al., 1997). Однако, в нашей группе желтуха встречалась много чаще: в 91,8% случаев. Объяснением этому служит то, что при поступлении в клиники СПбГМА им. И.И. Мечникова и хирургическое отделение Дорожной клинической больницы 82% больных уже было оперировано по

поводу повреждений желчного дерева. Причем, в значительном числе случаев (69%) ранее выполненные вмешательства носили реконструктивный характер: гепатикоеюностомии и регепатикоеюностомии. Этим же объясняется относительно небольшая частота желчных свищей и отсутствие перитонита в нашей группе больных. Более того, в 9 случаях (18,3%) мы наблюдали симптомы портальной гипертензии. Это согласуется с данными W.C. Chapman с соавт., сообщившего о том, что признаки портальной гипертензии могут быть выявлены у 10-20% больных, перенесших несколько неэффективных реконструктивных операций по поводу Рубцовых стриктур желчных протоков (Chapman W.C., Halery А., Blumgart L.H. et al., 1995). Таким образом, анализируя семиотику стриктур в нашей серии, можно прийти к выводу, что на момент госпитализации большинство пациентов уже имело тяжелые клинические последствия повреждений желчного дерева, чаще всего в виде стриктур билиодигестивных анастомозов.

Нами были проанализированы диагностические возможности инструментальных методов исследования, как в выявлении стриктуры, так и в уточнении ее протяженности. По нашим данным ультразвуковое исследование органов брюшной полости, выполненное всем поступившим пациентам (49 человек), позволило выявить расширение желчных протоков у 93,9% (46 больных). Лишь в двух случаях (4,1%), несмотря на наличие обтурационной желтухи и клинико-лабораторных признаков холангита, у больных со стриктурами билиодигестивных анастомозов сонография не указывала на наличие билиарной гипертензии. Конкременты желчных протоков были выявлены у 14,3% (7 пациентов), наличие цирроза печени установлено у 4 пациентов (8,1%). Подпеченочные скопления жидкости выявлены у 14,3% (7 больных). Косвенные признаки портальной гипертензии в виде увеличения размеров воротной вены и

гепато- и спленомегалии диагностированы у 12,2% (6 пациентов). Аэробилия обнаруживалась в 59,2% случаях (29 человек). Уровень блока оттоку желчи был подтвержден лишь у 63,3% (31 пациент). Это, равно как и опыт других хирургов, свидетельствует о малой информативности сонографии в установлении уровня блока оттоку желчи. Поэтому в настоящей работе перед врачом ультразвуковой диагностики мы не ставили задачи по уточнению протяженности стриктуры, и, следовательно, не можем представить данных о возможностях сонографии per se в диагностике посттравматических стриктур. Мы согласны с J. Karvonen с соавт. (2007) и Е. Ozturk с соавт. (2009), отводящими ультразвуковому исследованию органов брюшной полости роль скринингового в выявлении расширения желчных протоков, поскольку в силу неинвазивности и низкой стоимости это исследование может быть выполнено при любом подозрении на травму желчного дерева. (Karvonen J., Gullichsen R., Laine S. et al., 2007, Ozturk E., Can M.F., Yagci G. et al., 2009). В этом случае данные сонографии являются ключевыми в планировании дальнейших более дорогостоящих и/или более инвазивных исследований. В нашей серии пациентов ультразвуковое исследование ни в одном случае не позволило дифференцировать природу жидкостных скоплений брюшной полости: гематом, сером, билом, абсцессов. То же можно отнести и к компьютерной томографии органов брюшной полости.

В отличие от ультразвукового исследования, компьютерная томография органов брюшной полости, в подавляющем большинстве случаев, позволяет выявить расширение желчных протоков, в то время как возможности этого метода в определении уровня и протяженности стриктуры также невелики. Так, из наших 18 пациентов, которым была выполнена компьютерная томография

органов брюшной полости, лишь у 12 (66,7%) был верно установлен уровень сформировавшейся стриктуры желчных протоков.

Магнитнорезонансная холангиография была выполнена 36 пациентам (73,5%) со стриктурами желчных протоков. Во всех случаях были точно локализованы уровень блока оттоку желчи и протяженность стриктуры. Это позволило отнести пациентов к одной из категорий в соответствии с классификацией Strasberg. MPT дала четкую характеристику подпеченочным скоплениям жидкости, диагностированным у 5 пациентов (13,9%). В итоге, полученные нами данные заставили разделить мнение тех исследователей, которые считают МРТ ключевым визуапизационным методом, позволяющим разработать алгоритм лечения, в том числе, с учетом диапевтических возможностей прямых методов контрастирования. (Raute М., Podlech Р., Jaschke W. et al., 1993, Vitellas K.M., El-Dieb A., Vaswani K. et al., 2001, Parmeggiani D., Cimmino G., Cerbone D. et al.. 2010).

Для того чтобы установить риск развития рестриктуры нами были проанализированы ближайшие и отдаленные результаты реконструктивных операций. В ближайшем послеоперационном периоде результаты хирургического вмешательства предстали в относительно благоприятном свете. Так, летальных исходов в течение госпитального периода не было. Средний койко-день составил 45,9 ± 22,4 (40 (31-58)) дней. Тем не менее, послеоперационные осложнения развились у 20 пациентов (40,8%).

Отдаленные результаты хирургического лечения были прослежены у всех 49 пациентов в течение 25,5 ± 20,1 месяцев. Под хорошим отдаленным результатом мы понимали отсутствие у пациентов клинических проявлений холангита, билиарного цирроза печени и рестриктур. В нашей серии больных в течение среднего периода наблюдения в 25,3 месяца холангит и рестриктуры развились у 25 пациентов (51%). Средние сроки возникновения рестриктуры

после выполненного в клинике реконструктивного вмешательства составили 16,6 ±10,2 месяца. Средние сроки возникновения билиарного цирроза печени после выполненного в клинике реконструктивного вмешательства составили 48,1 ±28,5 месяца. В отдаленном периоде из прооперированных пациентов скончалось 9 человек (18,4%).

Неудовлетворительные отдаленные результаты

реконструктивных вмешательств были ассоциированы с исходной тяжестью повреждения желчного дерева: классом стриктуры Е 3, Е 4 по Б. Б^авЬе^ (р < 0,01) и характером выполненной повторной реконструкции желчных протоков (р < 0,05). Неудовлетворительных отдаленных результатов повторных операций оказалось меньше при формировании регепатикоеюноанастомозов с использованиием хирурпгческой техники, предусматривающей широкое выделение долевых протоков. Ни у одного из пяти пациентов в нашей серии, оперированных с использованием выше упомянутой техники, в отдаленном периоде не возникло рестриктур. Ориентируясь на результаты собственного исследования и данные литературы, мы пришли к выводу, что анастомозирование тощей кишки с левым долевым протоком показано при рубцовых стриктурах класса Е 3 -Е 5 по БИ^Ье^.

Значительное негативное влияние на эффективность хирургического лечения стриктур оказывала дисфункция печени, нашедшая отражение в повышении сывороточных концентраций билирубина и трансаминаз. Пациенты, которым перед повторной реконструктивной операцией выполнялись пункционные дренирующие вмешательства, направленные на скорейшее восстановление функции печени и купирование холангита имели лучшие отдаленные результаты.

Обобщив результаты, полученные в ходе настоящего исследования, проанализировав данные литературы, нами был разработан алгоритм диагностики и лечения рубцовых стриктур желчных протоков (рисунки 4 - 5).

Алгоритм обследования и лечения пациентов с Рубцовыми стриктурами желчных протоков, разработанный в нашей клинике:

Анамнестически* данные

Повреждения желчных Pe ico не тр рггшз нью Длительность

пртоков во время операции по поводу желтки и

хслецистэкгомин | стриктуры хапанппа

Лабораторные показатели и клиническая картина

Г

Печеночно-поче чнал дисфзнкция

(пшербипирубинеми^ повышение концентраций: АСТ, AJIT, щелочной фосфсггащ, креатанина)

Реакция системного воспалительного ответа (SIES), сепсис

Бипиарный цирроз печени (желтей, асцит); портальная гапергензия

УЗИ и/или КГ органов брюшной погости

Бипиарная пше ргензия

Жидкостные скопления в брюшной пошсти

Рисунок 4 - I этап диагностики (скрининг рубцовой стриктуры желчного дерева).

Хирургжескые вгиешательсгеа с широкой экспоэицией долевых желч иых протоков и прецизиоммой техникой формировании был иод иге стив мо го а на сто моза

Рисунок 5 - II этап диагностики (при аргументированном подозрении на развитие стриктуры желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов).

Согласно алгоритму на первом этапе диагностики проводится скриниг рубцовой стриктуры желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов, включающий анализ анамнестических данных, клинической картины, лабораторных показателей, данных УЗИ и/или КТ органов брюшной полости. На втором этапе диагностики . выполнение МРТ-ХГ, позволяющей уточнить анатомические характеристики стриктуры и выявить факторы риска возникновения рестриктуры перед предполагаемым хирургическим вмешательством.

Представленный нами лечебный алгоритм включает три принципиально различных подхода. Первый: выполнение классической гепатикоеюностомии по Коих — пациентам, имеющим дистальную стриктуру без клинико-лабораторных признаков выраженной желтухи и холестаза, а также без септических осложнений. Второй: хирургические вмешательства с широкой экспозицией долевых протоков, для пациентов, имеющих один или несколько факторов риска образования рестриктур в послеоперационном периоде. Третий: дефинитивные или временные эндобилиарные и/или пункционно дренирующие вмешательства - для пациентов с выраженным холестазом, имеющих признаки билиарного цирроза печени, жидкостные скопления в брюшной полости, холангиогенные абсцессы печени.

Положительной стороной приведенного алгоритма является то, что он учитывает не только анатомические характеристики стриктуры, как фактора, определяющий? выбор хирургического пособия, но и наличие системных осложнений: печеночной дисфункции и септических осложнений.

Ключевыми причинами разочаровывающих результатов лечения рубцовых стриктур и сформированных билиодигестивных анастомозов являются: во-первых, несвоевременная диагностика рубцовой стриктуры и, как следствие, позднее поступление пациентов в специализированные стационары. Во-вторых, отсутствие четких клинико-лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать неудовлетворительные результаты реконструктивных операций. В-третьих, отсутствие стандартизованного подхода к выбору способа операции, основанного на учете как патоморфологических характеристик рубцовых стриктур желчного дерева, так и системных осложнений заболевания.

По нашим данным, первичные реконструктивные операции при повреждениях желчных протоков в ходе холецистэктомии выполнялись в среднем через 108 суток. Позднее распознавание стриктур желчного дерева объясняется, в первую очередь, тем, что они развиваются спустя несколько недель или даже месяцев после травмы. Рубцовые стриктуры манифестировали неспецифическими симптомами: обтурационной желтухой и холангитом. Возникновение указанных выше симптомов никак не зависело от проксимального уровня и протяженности самой стриктуры. По нашим данным, для выявления посттравматической стриктуры как таковой недостаточно лишь клинических симптомов, поэтому спектр диагностических мероприятий должен обязательно включать инструментальные методы исследований: в первую очередь, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов брюшной полости и магнитнорезонансную холангиографию.

Проблема диагностики рубцовых стриктур желчного дерева и сформированных билиодигестивных анастомозов не ограничивается только их выявлением и уточнением протяженности. Более важной задачей является идентификация факторов, значительно

усложняющих выполнение реконструктивных операций и, тем самым, корелирующих с неудовлетворительными отдаленными результатами лечения. Такими факторами, по данным представленного исследования, явились: 1. ранее перенесенные одна или несколько реконструкций желчного дерева; 2. класс стриктуры ЕЗ и выше по Б^авЬе^; 3. длительно существующие обтурационная желтуха и холангит.

Попытки выделения группы пациентов, имеющих высокую вероятность развития рестриктур после реконструктивных операций и требующиих отличных от классической гепатикоеюностомии по Коих вмешательств, предпринимались и ранее. Достаточно упомянуть о классических работах I. Нерр и 8. М. З^авЬет®, предложивших варианты хирургических вмешательств для различных по протяженности Рубцовых стриктур желчных протоков

Наш опыт реконструктивных операций при стриктурах различной протяженности свидетельствует о целесообразности низведения хилярной пластинки при анастомозировании тощей кишки с левым долевым протоком (как правило, находящимся вне зоны хирургической агрессии во время холецистэктомии и на достаточном протяжении, располагающимся вне ткани печени).

Несколько неэффективных реконструктивных вмешательств на желчных протоках - значимый фактор риска развития рестриктур. Как правило, повторные операции приводят к дополнительной проксимальной потере здоровой ткани протока, обусловливая развитие высокого уровня блока оттоку желчи. Это обстоятельство необходимо учитывать во время формирования билиодигестивных анастомозов при рубцовых стриктурах желчных протоков, пользуясь преимущественно техникой широкого доступа к долевым печеночным протокам.

Наиболее сложной в отношении прогноза ближайшего и отдаленного, а также эффективности лечебных мероприятий, является группа пациентов, имеющих длительно существующие желтуху и холангит. Реконструктивные операции при наличии выраженной печеночной дисфункции сопряжены с большим числом осложнений и высокой летальностью. Поэтому упомянутая группа больных нередко нуждается в малоинвазивных вмешательствах, направленных на разгрузку желчного дерева.

ВЫВОДЫ

1. Основными симптомами рубцовых стриктур желчного дерева, вне зависимости от их анатомических характеристик, являются обтурационная желтуха (92%) и холангит (37%). Однако существенных клинико-лабораторных различий среди пациентов, отнесенных к разным группам хирургических вмешательств и, как правило, имеющих различную тяжесть повреждений протоков, не наблюдается. Это свидетельствует об универсальности клинических и лабораторных проявлений стриктур.

2. Причинами неудовлетворительных результатов лечения пациентов с Рубцовыми стриктурами желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов являются несвоевременная диагностика и, как следствие, позднее поступление больных в специализированные стационары.

3. Анализ результатов инструментального исследования при Рубцовых стриктурах желчных протоков и сформированных билиодигестивных анастомозов в нашей работе показал: чувствительность УЗИ в идентификации билиарной гипертензии -93,9%, а учитывая то, что ультразвуковое исследование не инвазивно, его можно рассматривать в качестве скринингового метода.

4. Алгоритм диагностики стриктур желчных протоков состоит

их двух этапов: первый включает методы скрининга стриктуры, второй нацелен на выявление факторов рецидива стриктуры. В скрининг рубцовой стриктуры желчных протоков, потенцально требующей хирургического вмешательства, неоходимо включать УЗИ и/или КТ органов брюшной полости, позволяющих в подавляющем числе случаев выявить признаки билиарной гипертензии, жидкостные скопления в брюшной полости. Факторами риска рестриктуры после реконструктивных вмешательств при рубцовых стриктурах

желчных протоков и билиоднгестивных анастомозов являются: тяжесть повреждения желчного дерева в ходе лапароскопической холецистэктомии, соответствующая классам ЕЗ и более по 8(га5Ьег§; предшествующие многократные неэффективные реконструкции желчных протоков; длительно существующие желтуха и холангит; локальные септические осложнения в раннем послеоперационном периоде.

5. Техника реконструктивных операций, предусматривающая

широкое выделение долевых протоков, низвидение хилярной пластинки с последующим формированием прецизионного билиодигестивного анастомоза при стриктурах класса Е2 - Е4 по Зй-авЬе^ и стриктурах ранее сформированных билиоднгестивных анастомозов, дает лучшие отдаленные результаты по сравнению с традиционными гепатикоеностомиями и билиодигестивными анастомозами на сменных транспеченочных дренажах.

Практические рекомендации

1. Алгоритм диагностики Рубцовых стриктур желчных протоков и ранее сформированных билиодигестивных анастомозов должен включать методы исследования, позволяющие уточнить анатомические характеристики стриктуры, определить возможные факторы риска неуспешной предполагаемой реконструкции желчного дерева.

2. При доказанном наличии факторов риска образования рестриктуры в послеоперационном периоде целесообразно выполнение реконструктивных операций, предусматривающих широкую экспозицию долевых печеночных протоков.

3. Пациентам с выраженной желтухой и септическими осложнениями на дореконструктивном этапе целесообразно выполнение малоинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств, направленных на их разрешение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колосовский Я.В. Результаты повторных реконструктивных операций при доброкачественных стриктурах желчных протоков /Э. Г. Топузов, Я.В. Колосовский, В. К. Балашов, Ш. И. Галеев/ /Вестник СПбГУ/ Сер. 11, - 2011, - Вып. 2, - С. 75-83

2. Колосовский Я.В. Диагностика и лечение повреждений и стриктур желчных протоков /Топузов Э.Г., Балашов В.К., Колосовский Я.В. Кяккинен А.И., Галеев Ш.И./ /Вестник СПбГУ/ Сер. 11, - 2011, - Вып. 3, - С. 145-154

3. Колосовский Я.В. Выбор техники хирургического вмешательства при повторных операциях по поводу доброкачественных стриктур желчных протоков /Топузов Э.Э., Колосовский Я.В. Балашов В.К., Кяккинен А.И., Галеев Ш.И./ /Профилактическая и клиническая медицина/ СПб, 2011,- №3 (40),- С. 80-83.

4. Колосовский Я.В. Современные методы лечения Рубцовых стриктур желчных протоков /Топузов Э.Г., Колосовский Я.В., Балашов В.К./ / Материалы научно-практической конференции: «Исследования по приоритетным направлениям в медицине и биологии»/ СПб. - СПбГМА. -2009.-С. 141-2.

5. Колосовский Я.В. К вопросу о выборе тактики хирургического вмешательства у больных с Рубцовыми стриктурами общего желчного протока /Балашов В.К., Колосовский Я.В., Кяккинен А.И., Князева Ю.В./ / Материалы научно-практической конференции: «Акт. проблемы медицины и биологии»/ СПб. - СПбГМА. — 2010. — С. 46-4.

6. Колосовский Я.В. Выбор тактики хирургического вмешательства у больных с Рубцовыми стриктурами общего желчного протока /Топузов Э.Г., Балашов В.К., Колосовский Я.В./ / Материалы научно-практической конференции: «Совр. пробл. сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии»/ СПб, 2010. - С. 69-70

7. Колосовский Я.В. Выбор тактики хирургического вмешательства у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков /Топузов Э.Г., Балашов В.К. Колосовский Я.В., Галеев Ш.И./ / Материалы научно-практической конференции: «Всеросс. форум "Пироговская хирургическая неделя"»/ — 2010. - Вестн. СПб Университета. -2010. - Серия 11. Медицина, прил. С. 296-297

8. J. V. Kolosovsky Results of repeated reconstructive surgery for bile duct strictures following cholecystectomy /J. V. Kolosovsky, S. I. Galeev/ /World J Surg / 2011 - 35:S1-S461

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЧСС - частота сердечных сокращений

СИ - международная система единиц

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброгастродуоденоскопия

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРТ-ХГ - магнитно-резонансная холангиография

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

ЧЧХ — чрескожная чрес печеночная холангиография

ЧЧД - чрескожно-чреспеченочное дренирование

ГЕ — гепатикоеюностомия

ХДА — холедоходуоденоанастомоз

ХДЛ - холедохолитиаз

БДА — билиодигестивный анастомоз

БДС - большой дуоденальный сосок

ОПП - общий печеночный проток

ПП - пузырный проток

СТД - сменные транспеченочные дренажи

ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

NOTES - техника единого лапароскопического доступа

Подписано в печать 06.03.2014 г. Заказ № 603

_Формат бумаги 60 х 84/16. Усл. п.л. 1,0. Тираж 100 экз._

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России Отпечатано в типографии «Реноме», 192007, Санкт- Петербург, наб. Обводного канала, д.40 www.renomespb.ru renome@comlink.spb.ru