Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование и возможности арефлюксной билиодигестивной реконструкции при рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков

На правах рукописи

ПРИ РУБЦОВЫХ СТРИКТУРАХ ВНЕНЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (клинико-анатомическое исследование)

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МАП 2015

Ростов-на-Дону - 2015

005569099

005569099

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Хоронько Юрий Владиленович

Официальные оппоненты:

Айдемиров Артур Насировнч - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

Зюбина Елена Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, клиника №1, главный врач, профессор кафедры факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно — сосудистой хирургии ФУВ,

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « /С» ¿¿АО*/ 2015г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http://www.rostgmu.ru. Автореферат разослан « с5~>> 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лукаш Ю. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Лечение Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков (ЖП) является одной из актуальных проблем современной гепатобшшарной хирургии [Гальперин Э.И. и соавт., 2003, 2009, 2011; Шаповальянц С.Г., 2011, 2013; Скипенко О.Г. и соавт, 2007; Вафин А.З., Айдемиров А.Н. и соавт., 2014; Strasberg S.M., 2011]. В большинстве случаев эти патологические состояния являются результатом ятрогенных повреждений ЖП, самая значительная доля ответственности за которые принадлежит лапароскопической холецистэктомии [Зюбина Е.Н., 2008; Айдемиров А.Н и соавт., 2014; Nordin А. е.а., 2011]. Современный этап реконструктивной билиодигестивной хирургии характеризуется тем, что при доброкачественных билиарных стриктурах наиболее часто применяются методики, суть которых заключается в наложении гепатикоеюно- или холедохоеюноанастомоза (ГЕА/ХЕА) с использованием участка тонкой кишки, предварительно подготовленного формированием Y-образного межкишечного анастомоза по Ру (Roux) и перемещенного в верхний этаж брюшной полости [Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н. и соавт., 2008; Hutchison R.L., 2010; Mercado М.А., 2011]. Многолетняя история хирургического лечения рубцовых стриктур ЖП и накопленный отечественными и зарубежными хирургами за недавние два десятилетия опыт позволили сформулировать принципы осуществления ГЕА/ХЕА, обеспечившие данному типу вмешательств высокую эффективность и ставшие поэтому почти неоспоримыми [Вишневский В.А. и соавт., 2003; Ничитайло М.Е. и соавт., 2008; Чевокин А.Ю., 2011; Lau W.Y. е.а., 2011]. К ним относятся: хирургическое освобождение желчного протока из рубцовых тканей и полноценное их иссечение; создание билиодигестивного соустья размером не менее 15 мм; обеспечение максимальной конгруэнтности анастомозируемых протока и кишки; наложение однорядного анастомоза с использованием рассасывающейся мононити на атравматической игле диаметром 3/0-5/0; применение увеличительной оптики; длина участка тонкой кишки, выключенного по Ру, должна составлять не менее 80-90 см. Применение кишечного трансплантата означенной длины профилактирует рефлюкс в проток и холангит. Однако использование такого сегмента кишечника в совокупности с отступлением от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба еще, по меньшей мере, 50 см для наложения Y-образного анастомоза по Ру, приводит к выключению из процессов пищеварения около 1,5 метров кишечной трубки, что способствует развитию диспепсии, ухудшению

качества жизни [Imamura М. е.а., 1998; Donohoe C.L., 2010; Heidenhain С. 2011]. В ряде случаев устранение этих недостатков может быть обеспечено применением арефлюксных билиодигестивных соустий, которые позволяют выключить из пищеварительной функции значительно меньший участок кишечника. В различных публикациях такие анастомозы именуются по-разному (клапанные, антирефлюксные, компрессионные) [Витебский Я.Д., 1988; Жерлов Г.К. и соавт., 2009; Aikawa М. е.а., 2010; Kim D.U. е.а., 2013]. Данный факт свидетельствует об отсутствии единодушия специалистов не только в терминологии, но и по сути вмешательства. Предлагаемых методик опубликовано много, они являются объектами взаимной критики, а сложность при наложении такого соустья не всегда обеспечивает его арефлюксную эффективность [Оноприев В.И. и соавт., 2005; Марков П.В. и соавт., 2010; Orlando G. е.а., 2004; Moellmann В. е.а., 2009].

Изложенные факты свидетельствуют о том, что эти актуальные вопросы гепатобилиарной хирургии требуют более глубокого изучения. Так, нуждается в дальнейшей и более тщательной разработке техника исполнения арефлюксных билиодигестивных соустий, более эффективных по сравнению с существующими методиками. Недостаточно изученными следует считать особенности взаимоотношений сосудистых и протоковых структур печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) в контексте наложения общепринятого ГЕА/ХЕА, а также создания эффективного клапанного механизма разрабатываемого арефлюксного анастомоза. Интерпретации требуют результаты клинического использования арефлюксных модификаций ГЕА/ХЕА в сравнении с исходами общепринятых вмешательств. Дискутабельными остаются вопросы, касающиеся установления показаний к применению арефлюксных соустий и клинических условий их использования, что обеспечит им возможность в максимальной степени проявить свою эффективность. Полученные данные позволят оптимизировать течение послеоперационного периода у пациентов, уменьшить выраженность диспептических расстройств и иных осложнений, свойственных известным методикам.

Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков путем обоснования выбора оптимального метода билиодигестивной реконструкции, разработки и клинического применения арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА.

Основные задачи:

1. Оценить в ретроспективном исследовании достоинства и недостатки общепринятой методики создания ГЕА/ХЕА у пациентов с доброкачественными билиарными стриктурами.

2. Изучить особенности взаимоотношений сосудистых и протоковых структур ПДС в контексте наложения общепринятого ГЕА/ХЕА, а также формирования эффективного клапанного механизма разрабатываемого арефлюксного анастомоза.

3. Разработать и анатомически обосновать арефлюксную модификацию ГЕА/ХЕА, установить клинико-анатомические параметры для оптимального использования такого анастомоза, а также показания и противопоказания к его применению в клинических условиях.

4. Применить в клинических условиях арефлюксную модификацию ГЕА/ХЕА, оценить и интерпретировать её достоинства и недостатки в ранние и отдаленные сроки после операции.

5. Провести сравнительные исследования результатов использования арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА и общепринятой методики в двух сопоставимых по основным клинико-диагностическим показателям группах наблюдения.

Научная новизна

Диссертационная работа представляет собой кпинико-анатомическое исследование на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые изучены особенности взаимоотношений сосудистых п протоковых структур ПДС в контексте наложения общепринятого ГЕА/ХЕА, а также создания эффективного клапанного механизма разрабатываемого арефлюксного анастомоза.

Новой является разработанная и анатомически обоснованная хирургическая техника формирования арефлюксного

холедохоеюноанастомоза (патент РФ № 2470592).

Впервые установлены оптимальные клинико-анатомические параметры для применения арефлюксного билиодигестивного анастомоза, а также показания и противопоказания к его использованию в клинических условиях. Разработанная модификации арефлюксного ГЕА/ХЕА была впервые применена в клинических условиях.

Новым является разработанный и примененный в клинических условиях способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела общего желчного протока (патент РФ № 2532383).

Новым является предложенный нами хирургический доступ к органам верхнего этажа брюшной полости, осуществляемый путем лапаротомии с сохранением подвздошно-подчревного нерва, обеспечивающий хирургу свободу манипуляций на объекте вмешательства в зоне ворот печени при наложении билиодигестивного анастомоза в условиях рубцово-измененных тканей (патент РФ № 2524973).

Значимость полученных результатов для теории и практики

Разработана и внедрена в клиническую практику анатомически обоснованная хирургическая методика формирования арефлюксного билиодигестивного соустья, базирующаяся на наложении ГЕА/ХЕА, позволяющая уменьшить количество и выраженность послеоперационных осложнений, улучшить реабилитацию пациентов и качество их жизни после билиодигестивных реконструктивных вмешательств.

Сформулированы и уточнены показания к применению ГЕА/ХЕА по общепринятой методике Ру, а также к использованию арефлюксной их модификации у пациентов с доброкачественными билиарными стриктурами.

Установлена и анатомически обоснована минимальная длина культи желчного протока, подлежащего анастомозированию, и составляющая 8 мм, при которой наложение арефлюксного анастомоза является предпочтительным. При более короткой культе целесообразно применение общепринятой методики создания ГЕА/ХЕА.

Разработан и внедрен в клиническую практику щадящий хирургический доступ к органам верхнего этажа брюшной полости с сохранением подвздошно-подчревного нерва, который позволяет хирургу эффективно манипулировать на объекте вмешательства в зоне ворот печени в сложных условиях рубцово-измененных тканей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ставшая общепринятой в современной хирургии билиарных окклюзий методика создания ГЕА/ХЕА с использованием участка кишки, подготовленного по Ру, имеет существенный недостаток, заключающийся в выключении из процессов пищеварения значительного участка кишечника. Он может быть устранен с помощью арефлюксных соустий, наложение которых позволяет использовать значительно более короткий сегмент выключенного кишечника.

2. Установленные в анатомическом исследовании параметры взаимоотношений желчного протока и сосудистых структур в пределах ПДС

свидетельствуют о возможности создания арефлкжсного соустья с участком кишечника при длине культи протока не менее 8 мм.

3. Разработанная и анатомически обоснованная модификация арефлкжсного анастомоза позволяет сформировать клапан, эффективно предотвращающий рефлюкс кишечного содержимого в желчный проток.

4. Применение арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА в клинических условиях обеспечивает профилактику диспептических расстройств и осложнений, обусловленных выключением из пищеварительного процесса значительного участка кишечника.

5. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием общепринятой техники наложения ГЕА/ХЕА и разработанной арефлюксной методики свидетельствует о преимуществах последней, заключающихся в уменьшении количества и выраженности послеоперационных осложнений и лучшем качестве жизни в отдаленном периоде.

Апробацпя работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях, межрегиональных, Российских и международных конгрессах и съездах: 1-й межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Интернист» (Ростов-на-Дону, 2011); II съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2012); 10-м Конгрессе Европейской гепато-панкреато-билиарной ассоциации Е-АНРВА (Сербия, Белград, 2013); VI межрегиональной научно-практической конференции, объединенной с пленумом Правления РОЭХ (Краснодар-Анапа, 2014); Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2014).

Апробация диссертации проведена на заседании совместной конференции кафедр хирургических болезней №1, №2, №4 ФПК и ППС, оперативной хирургии и топографической анатомии, научно-координационного совета РостГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных печатных работы, из них 3 в изданиях, входящих в «Перечень рецензируемых научных изданий», получено 3 Патента РФ на изобретения.

s

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 55 рисунками, диаграммами, фотографиями. Библиографический указатель содержит 300 источников, включая 163 отечественных и 137 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На 45 препаратах, взятых от трупов, изучены анатомические варианты взаимоотношений общего печеночного протока, а также супра- и ретродуоденального отделов общего желчного протока с собственной печеночной артерией и воротной веной (ВВ) в контексте планируемого вмешательства в форме ГЕА/ХЕА. Ангиоархитектоника ВВ была исследована по результатам портограмм, выполненных в клинических условиях у 146 пациентов, как этап операции TIPS/ТИПС. Также в анатомическом исследовании на 14 трупах обоего пола и различных типов телосложения обоснована анатомическая возможность и разработана хирургическая техника арефлкжсной модификации ГЕА/ХЕА. Арефлюксная сущность была исследована на 14 органокомплексах, состоящих из желчного протока с длиной культи не менее 8 мм и анастомозированного с ним участка кишки длиной до 40 см.

Клинические исследования основаны на анализе течения заболевания у 75 больных, находившихся в клинике РостГМУ МЗ РФ в 1997-2014 гг. Пациенты разделены на две группы, сопоставимые по основным клинико-диагностическим параметрам. I (контрольную) группу составили 44 больных, подвергшиеся наложению ГЕА/ХЕА по типу «конец-в-бок» с участком тощей кишки, выключенным по Ру (Roux). Длина его составляла не менее 8090 см, размер соустья - не менее 15 мм, применявшийся шовный материал — рассасывающаяся синтетическая мононить диаметром 3/0-5/0 на

атравматической игле. Наложению БДА предшествовало иссечение Рубцовых тканей, а при создании соустья добивались максимальной конгруэнтности анастомозируемых протока и кишки. Во II группу включён 31 пациент, которые были подвернуты наложению ГЕА/ХЕА с использованием разработанной нами арефлюксной методики. Соотношение женщин и мужчин - 53:22 (70,7%:29,3%). Возраст - от 23 до 85 лет (45,6± 0,3). Этиологическими факторами, приведшими к формированию стриктур внепеченочных ЖП, были: (1) - ЯП у 60 пациентов; (2) - воспалительные процессы общего ЖП, приведшие к формированию протяженных рубцовых стриктур его терминального отдела - у 15 человек. По уровню поражения: 38 (63,3%) - общий печеночный проток, 22 (36,7%) - общий желчный проток.

В состав I (контрольной) и II (арефлюксный ГЕА/ХЕА) групп были также включены 15 больных (7 и 8, соответственно) с протяженными стриктурами терминального отдела общего ЖП воспалительного генеза, подвергшиеся наложению ХЕА. Из исследования, естественно, были исключены 45 больных, применение у которых ЭПСТ стало успешным, а также 28 пациентов, подвергшихся наложению ХДА. У 60 больных с последствиями ятрогенных повреждений в 37 случаях использовалась общепринятая техника наложения ГЕА/ХЕА, а в 23 -арефлюксная. У 15 пациентов с протяженными стриктурами у 7 человек анастомоз накладывали традиционным способом, а у остальных 8 - арефлкжсным. Существенным отличительным признаком у пациентов I (контрольной) группы по сравнению со II была длина отводящего участка кишки, составляющая не менее 80-90 см.

Проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода в I (контрольной) и II клинической группах. Основанием считать результаты сравнительного исследования легитимными является сопоставимость групп по клинико-диагностическим показателям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анатомические исследования позволили установить, что мобилизация ВВ от ЖП не вызывала особых затруднений при взятии его и её на резиновые держалки. Этот хирургический прием обеспечивает удобство хирургических манипуляций на структурах ПДС. Но даже при его использовании отмечено, что практически во всех случаях заметные сложности вызывало присутствие артериальных сосудов, имеющих отношение к бассейну собственной печеночной артерии.

Ход ствола ВВ в составе ПДС, его отклонения относительно вертикальной оси тела, а также богатство ветвления в пределах указанной

связки вызывали в контексте исследования значительный интерес. Формируясь слиянием верхней брыжеечной и селезеночной вен, ВВ вступает в ПДС снизу слева. В наших наблюдениях угол, образованный данными осями, варьировал от почти прямого (83,6°) при близком к горизонтальному расположению ВВ, до острого (16,0°), при ее почти вертикальном расположении в ПДС. В среднем этот угол составил 35,4° ± 1,3°. Результаты изучения нами отклонения оси ВВ относительно оси тела по данным прямой портографии позволили сделать заключение о значительной вариабельности хода ствола ВВ в пределах ПДС.

В заключение этой части анатомического раздела отмечено следующее. Во-первых, особенности взаимоотношений артериальных и портальных сосудов с протоками создают столь индивидуальную анатомическую картину в пределах ПДС, что её невозможно просчитать заранее, планируя реконструктивную операцию на протоках. Данное обстоятельство является основанием для применения операционной оптики, специального инструментария и прецизионной хирургической техники. Во-вторых, необходимым условием, обеспечивающим успех вмешательства, является идентификация и мобилизация артериальных и портальных сосудов в пределах зоны хирургического интереса для создания наиболее благоприятных условий наложения билиодигестивного анастомоза. И, наконец, в-третьих, клиническая анатомия элементов ПДС столь индивидуальна, что лишь интраоперационно хирург может досконально разобраться в нюансах взаимного расположения сосудов и протоков. Данные обстоятельства требуют выполнения тщательного предоперационного обследования, включающего при необходимости весь диагностический инструментальный арсенал.

По результатам второго блока анатомических исследований установлено, что давление, создаваемое минипомпой и достаточное для антеградного поступления окрашенной жидкости из протока в кишку через сформированное соустье, составляло от 5,2 до 7,7 мм рт.ст. (среднее значение - 6,67 ± 0,79). На этих же органокомплексах давление, необходимое для преодоления сопротивления сформированного арефлюксного клапана (ГЕА/ХЕА) составляло от 31,9 до 44,3 мм рт.ст. (среднее значение - 38,97 ± 5,94, р < 0,01). Столь значимая разница в показателях позволила сделать вывод об удовлетворительно функционирующем клапанном механизме разработанной модификации ГЕА/ХЕА. Данная модификация ГЕА/ХЕА была одобрена на заседании локального этического комитета при ГБОУ ВПО РостГМУ 23 октября 2008 г., что стало основанием для применения данной методики в клинических условиях.

В основе разработанной арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА лежит общепринятая техника наложения соустья по типу «конец-в-бок» между культей ЖП и «слепым» участком тонкой кишки, проведенном в верхний этаж брюшной полости через окно в брыжейке ободочной кишки после его предварительного анастомозирования по методике Ру (Roux) (рис.1).

/

^ -1

а.

Yi

•v

б.

Рис.1. Общепринятая техника наложения гепатико-/холедохоеюноанастомоза с использованием участка кишки по Ру (Яоих)

Последовательность манипуляций при наложении арефлюксного соустья представлена на следующих рисунках (рис.2а-2е):

©

rrifTffrrff

f f НМ/У

m

(5 h 1 К

77'f

ww

-pfffT/rrrff

4i UkJ/

t.........\

¡мштг

! /1 mm

4

к

f:f (TTC Cf:

Uni Htt

' ¡L J ! //¿/¡s

\

Рисунок 2a-e. Этапы формирования арефлюксного гепатико-/холедохоеюноанастомоза.

Суть методики заключается в следующем. Участок кишки длиной 4050 см, выкроенный по Ру, через окно в брыжейке ободочной кишки перемещали в верхний этаж брюшной полости к воротам печени и располагали позади культи желчного протока таким образом, что слепой конец кишки был ориентирован в медиальном направлении, а просвет подлежащего анастомозированию печеночного протока находился впереди кишечного трансплантата на расстоянии 7-8 см от его слепого конца, и в таком положении его фиксировали двумя узловыми швами к верхнему противобрыжеечному краю трансплантата. Затем рассекали переднюю стенку кишки таким образом, чтобы отверстие в кишке соответствовало диаметру печеночного протока (Рис.2а). К формированию ГЕА/ХЕА приступали после наложения двух швов-держалок. Одиночные узловые швы накладывали синтетической рассасывающейся мононитью на атравматической игле 3/0-5/0, захватывая серозно-подслизистые слои сшиваемых протока и кишки, используя операционную увеличивающую оптику и сосудистый инструментарий (Рис.2б и 2в). Затем на стенку кишки накладывали два полукисетных серозно-мышечных шва в поперечном направлении, отступив 6-8 мм от линии первого ряда швов ранее наложенного ГЕА/ХЕА (Рис.2г), и затягивали их, инвагинируя при этом ГЕА/ХЕА внутрь тонкой кишки и создавая таким образом двухстворчатый клапан. Отдельными узловыми швами (по 3-4 с каждой стороны печеночного протока) фиксировали серозную оболочку кишки к стенке протока (Рис.2д). При этом клапан инвагинировался внутрь тощей кишки. Затем культей кишки накрывали спереди область анастомоза таким образом, что зона сгиба кишки, прикрывая область анастомоза, обхватывала дистальную часть желчного протока со всех сторон. Этим достигалась мышечная компрессия терминального участка протока, трубчатого двухстворчатого клапана и анастомоза. Культю кишки фиксировали к передней стенке кишечного трансплантата латерапьнее зоны анастомоза, отступив от него 10-15 мм (Рис.2е).

Клинические исследования

Оценка раннего послеоперационного периода проводилась по динамике данных общего анализа крови и биохимического профиля, свертывающей системы и водно-электролитного баланса. В обеих группах отмечено снижение гемоглобина (со 127,4±14,8 г/л и 115,7±12,1 г/л до операции, р>0,05, соответственно группам, до 106,5±12,7 г/л и 111,0±9,8 г/л через 7 дней после операции, р>0,05, и 108,2±15,8 г/л и 110,6±14,2 г/л, р>0,05, через 14 суток). Равнозначная динамика была и у значений

количества эритроцитов. Кровопотеря, как правило, не превышала 550 мл. Ни в одном случае гемотрансфузия не понадобилась. Тем не менее, определенное снижение показателей «красной» крови, пропорциональное в I и II группах, и сохраняющееся через 7 и 14 суток после операции, свидетельствует о сопоставимости операций, выполненных пациентам обеих групп, по критерию их травматичности. Лейкоцитоз, возрастающий к 7-м суткам (14,2±3,1 х109/л и 12,6±3,4 х109/л, соответственно группам, р>0,05) по сравнению с предоперационными показателями (8,9±1,2 х109/л и 9,3±1,2 х109/л, соответственно) лишь незначительно снижался через 14 дней (до 12,7±2,8 х109/л и 11,3±1,9 х109/л). Отмечено увеличение палочкоядерных нейтрофилов к 7-му дню (13,8±2,4% и 11,6±2,4%, р>0,05), с тенденцией к нормализации на 14 сутки (10,8±1,9% и 7,9±0,8%, р<0,01). Статистически значимая разница отражает более высокую эффективность адаптационных механизмов у пациентов II группы.

Показательны различия в структуре осложнений. Желчеистечение по «улавливающему» дренажу наблюдалось у 4-х пациентов (9,1%) из I группы и у 2-х больных (6,4%) из II. Количество отделяемого варьировало от 20 до 70 мл в сутки и продолжалось 4-5 дней в I (контрольной) группе и 20-40 мл не дольше 2-х суток во II группе. Такую разницу мы объясняем лучшей герметичностью анастомоза в его арефлюксной модификации, при которой тоже накладывается однорядный анастомоз, но далее производится его «погружение» двумя полукисетными швами, наложенными на стенку кишки и создающими своего рода эластичный «хомут», а на следующем этапе операции выполняется окутывание культей кишки зоны анастомоза, усиливающее клапанный механизм. Относительно худшей герметичностью соустья объясняется формирование биломы - скопления желчи в подпеченочном пространстве - у одного пациента из I группы. Данное осложнение потребовало выполнения пункции с УЗ-сопровождением и эвакуации экссудата. Подобных осложнений во II группе не было.

Частота развития острого холангита была практически одинаковой в обеих группах. Выявление признаков ожидаемого холангита проводилось целенаправленно. Острый холангит в течение 30 дней после вмешательства был у 1 больного в I группе (2,3%) и у 1 - во II группе (3,2%); на протяжении первого года данное осложнение зарегистрировано в 3-х случаях (6,9%) в I группе и у 2 пациентов (6,4%) - во второй. В отдаленные сроки наблюдений (от года до 12 лет в I группе и от года до 7 лет - во II труппе) клинические и лабораторные симптомы холангита были установлены у 8 человек, по 4 из каждой группы. Был сделан следующий вывод: использование общепринятого в современной гепатобилиарной хирургии отводящего

участка кишки по Ру длиной не менее 80-90 см в значительном большинстве случаев обеспечивает хорошую дренажную функцию отведения желчи, что способствует профилактике рефлюкса и холангита, благодаря чему последний осложняет течение послеоперационного периода весьма редко (I группа больных). Такое же количество случаев развития холангита во II группе дает основание считать, что разработанная арефлюксная модификация ГЕА/ХЕА является эффективной, обеспечивает удовлетворительный клапанный механизм, что позволяет использовать значительно более короткий кишечный трансплантат, подготовленный по методике Ру, чем достигается уменьшение количества и тяжести диспептических расстройств, обусловленных выключением из процессов пищеварения значительного участка кишечника. Более наглядно осложнения представлены в табл.1.

Таблица 1

Осложнения в послеоперационном периоде у пациентов I (контрольной) и II групп клинических исследований

Осложнение I (контрольная) II группа

группа наблюдений

(п=44) (п=31)

кол-во процент кол-во процент

Желчеистечение по 4 9,1% 2 6,4%

«улавливающему» дренажу

Билома 1 2,3% 0 .

Нагноение операционной раны 4 9,1% 4 12,9%

Острый холангит

- 30 дней после операции 1 2,3% 1 3,2%

- первый год после операции 3 6,9% 2 6,4%

- 1 год - 12 лет после операции 4 - 4 -

Диспептические расстройства 32 72,7% 16 51,6%

- диарея, как одно из них 12 27,3% 5 16,1%

Стеаторея 9 20,5% 4 12,9%

Острый панкреатит 0 - 1 3,2%

Пневмония 2 4,6% 1 3,2%

Явления диспепсии имели место у 32 больных (72,7%) I (контрольной) группы и у 16 пациентов (51,6%), включенных во II группу. Варианты её манифестации отличались разнообразием и были представлены такими симптомами, как тяжесть в надчревье, блуждающие спазматические боли, отрыжка, вздутие живота, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, тошнота. Однако самым частым симптомом диспептических расстройств

была диарея, которую отметили 12 больных I контрольной группы (27,3%) и лишь 5 пациентов (16,1%) из группы II. Аналогичные различия значений были зарегистрированы при сравнительном анализе по признаку «Стеаторея». В I (контрольной) группе она имела место у 9 человек (20,5%), в то время, как во второй - только у 4 (12,9%).

Столь значимая разница в количестве случаев и выраженности симптомов, характерных для расстройств пищеварения, была отмечена не только объективно (цифровыми значениями), но и оценена самими пациентами при заполнении ими гастроэнтерологического опросника GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale). Было исследовано влияние проявлений диспепсии на качество жизни (КЖ) в сроки от трех до 12 месяцев после вмешательства у 27 пациентов (61,4%) I группы исследований и у 24 больных (77,4%) от общего их количества во второй группе. Сравнительный анализ результатов установил равнозначную в обеих группах наблюдения редукцию симптомов по критериям «Абдоминальная боль», «Обстипационный синдром» и «Гастроэзофагеальный рефлюкс» (>0,05 во все сроки проводимого наблюдения). По критерию «Диарейный синдром» через 3 месяца после операции разница в оценке пациентами диареи, как фактора ухудшения КЖ, является весьма существенной (3,6±0,4 в I группе и 2,5±0,2 во второй, р<0,01). Она (разница) сохраняется таковой через 6 месяцев и даже через 12. Таким образом, ухудшение КЖ по критерию «Диарейный синдром» было более выраженным у больных I (контрольной) группы на протяжении всего 12-месячного периода наблюдения. Аналогичные результаты были получены и по критерию «Диспептический синдром» через 3 и 6 месяцев после операции. Эти субъективные оценочные характеристики подтверждают описанные выше особенности течения послеоперационного периода, свидетельствующие о менее выраженных расстройствах пищеварения среди больных, оперированных с использованием арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА (II группа), позволяющей выключить из пищеварительного процесса значительно меньший участок тонкого кишечника, чем при общепринятой в билиодигестивной хирургии методики, подразумевающей длину кишечного трансплантата по Ру не менее 80-90 см.

Отдаленные результаты билиодигестивных реконструкций, выполненных пациентам I (контрольной) группы были прослежены в сроки от 6 месяцев до 12 лет, а выполненных больным II группы - от 6 месяцев до 7 лет. В эти сроки наблюдений клинические и лабораторные симптомы холангита были установлены у 8 человек, по 4 из каждой группы. Осложнение в виде стеноза анастомоза развилось у двух пациентов (4,5%) I

группы и одной больной (3,2%) из группы II. Во всех этих случаях потребовалось выполнение повторного реконструктивного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Общепринятые в современной реконструктивной гепатобилиарной хирургии принципы наложения билиодигестивных анастомозов остаются практически неоспоримыми, так как они демонстрируют свою высокую эффективность. В ряде случаев спорным следует признать применение участка кишки, анастомозированного с желчным протоком по Ру, длиной не менее 80-90 см, так как выключение столь значительного сегмента кишечника может привести к существенным нарушениям пищеварения и осложнениям в послеоперационном периоде.

2. Особенности топографоанатомических взаимоотношений протоковых и сосудистых структур, входящих в состав печеночно-двенадцатиперстной связки, позволяют создать арефлюксный билиодигестивный анастомоз, обладающий функцией эластического клапана, при условии длины культи желчного протока не менее 8 мм.

3. Разработана и анатомически обоснована хирургическая техника арефлюксного билиодигестивного соустья в форме гепатикоеюно- или холедохоеюноанастомоза (ГЕА/ХЕА), эффективно предотвращающего рефлюкс кишечного содержимого в желчный проток, что позволяет применить для анастомозирования значительно более короткий отводящий участок кишки по Ру.

4. Применение арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА в клинических условиях обеспечивает профилактику диспептических расстройств и осложнений, обусловленных выключением из пищеварительного процесса значительного участка кишечника.

5. Использование арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА, обладающей преимуществами по сравнению с общепринятыми методиками наложения билиодигестивных соустий, обеспечивает уменьшение количества и выраженности послеоперационных осложнений и лучшее качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установлены показания для применения в качестве предпочтительной методики наложения ГЕА/ХЕА с использованием участка кишки по Ру с целью создания арефлюксного соустья: доброкачественные билиарные стриктуры внепеченочных ЖП, обусловленные ятрогенными причинами или воспалительными процессами.

2. Длина культи протока, при которой арефлюксное соустье в предложенной нами модификации может проявить свою эластическую клапанную функцию с наибольшей эффективностью, должна быть не менее 8 мм.

3. При использовании арефлюксной модификации ГЕА/ХЕА желчный проток следует анастомозировать с более короткой отводящей кишечной петлей, длиной около 40 см.

4. В случае длины культи желчного протока менее 8 мм целесообразно применение общепринятых в современной реконструктивной билиодигестивной хирургии методик наложения ГЕА/ХЕА.

5. Соблюдение основных положений, считающихся базовыми при выполнении реконструктивных соустий между желчным протоком и кишкой, является обязательным условием, обеспечивающим успех как общепринятых ГЕА/ХЕА, так и разработанной арефлюксной методики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н. Выбор оптимального способа билио-дигестивной реконструкции при незлокачественной патологии внепеченочных желчных протоков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -

2011,- №2-3. -С.98-99.

2. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Билио-дигестивные реконструкции при рубцовых стриктурах холедоха: адекватность хирургического пособия // Осложненная желчнокаменная болезнь. Материалы научно-практ.конференции с международным участием. -СПб., 2012. -С.394-395.

3. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Арефлюксная холедохоеюностомия при доброкачественных обструкциях внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение. Материалы II съезда Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Материалы съезда 30окт-2 нояб, Геленджик). - 2012. - С.81

4. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Арефлюксные билиодигестивные соустья в хирургии доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.

2012. - №4. - С.48-49.

5. Khoronko Yu., Ermolaev A., Khoronko Е., Blikyan A. Antireflux Roux-en-Y hepaticojejunostomy in treatment of bile duct obstruction due to their

injuries // 10lh Congress of E-AHPBA (Euro-Afr HepatoPancreatoBiliary Association), Belgrade, Serbia, 29,h-31st May, 2013. Book of Abstr- 2013. - P.261.

6. Хоронько Ю.В., Ермолаев A.H., Хоронько Е.Ю., Дмитриев A.В. Доброкачественные билиарные стриктуры и оптимизация техники реконструктивных вмешательств // Материалы III съезда хирургов Юга России с международным участием. - Астрахань: Изд-во Астраханской государственной медицинский академии, 2013. - С. 118-119

7. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Возможности повышения эффективности гепатико- и холедохо-еюностомии при доброкачественных билиарных стриктурах // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Мат-лы XX Междунар. конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ (Донецк, 18-20 сентября 2013 г.) / Отв.ред. В.А.Вишневский.-Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013.- С.142-143.

8. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков:варианты решения спорных вопросов // Осложнения в хирургии заболеваний и травм живота/ Мат-лы науч.-практ.конф., Пленума правления РОЭХ под ред.проф.А.Я.Коровина, проф.Маскина С.С. — СПб.:ЭФА медика, 2014. - С.259-261.

9. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Спорные вопросы при лечении ятрогенных повреждений внепеченочных желчных путей и их последствий // Медицинский вестник Юга России. -2014. - №3. - С.96-99

10. Хоронько Ю.В., Дмитриев А.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Выбор билиоднгестивной реконструкции при последствиях ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков // Фундаментальные исследования. - 2014. - №10 (часть 3). - С.571-574.

11. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Повышение эффективности билиодигестивных реконструкций при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков и их последствиях // Вестник хирургической гастроэнтерологии (Мат-лы Всерос.конф. с межд. участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии. 5-7 ноября 2014 года, Геленджик, Россия). - 2014. - С.140-141.

12. Хоронько Ю.В., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю. Арефлюксные соустья в хирургии доброкачественных билиарных стриктур // Медицинский вестник Юга России. - 2015. - №1. - С.91-94.

13. Хоронько Ю.В., Черкасов М.Ф., Дмитриев А.В., Хоронько Е.Ю., Ермолаев А.Н. Способ наложения антирефлюксного холедохоеюноанастомоза / Патент РФ № 2470592, опубл.: 27.12.2012 Бюл.№36.

14. Хоронько Ю.В., Грошилин B.C., Дмитриев A.B., Хоронько ЕЛО., Хоронько Е.Ю., Смирнов Д.А., Ермолаев А.Н. Способ лапаротомного доступа к органам верхнего этажа брюшной полости / Патент РФ на изобретение № 2524973. опубл.10.08.2014. Бюл.№22

15. Хоронько Ю.В., Дмитриев A.B., Ермолаев А.Н., Хоронько Е.Ю., Смирнов Д.А. Способ хирургического лечения Рубцовых стриктур терминального отдела холедоха / Патент РФ на изобретение №2532383. опубл.10.11.2014. Бюл.№31

БДА

вв

ГЕА

ЖП

КЖ

ПДС

РостГМУ

ХДА

ХЕА

ЭПСТ

ЯП

12ПК

ИРБ/ТИПС

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Билиодигестивный анастомоз Воротная вена Гепатикоеюноанастомоз Желчный проток Качество жизни

Печеночно-двенадцатиперстная связка

Ростовский государственный медицинский университет

Холедоходуоденоанастомоз

Холедохоеюноанастомоз

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Ятрогенное повреждение

Двенадцатиперстная кишка

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3865. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88