Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-гормональная характеристика больных с узловыми формами эндемического зоба

РГб од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ СА1<!АРСлИй ЩДЭДШСКИЙ ШСТИТУТ

|На правах рукописи УДК, 616.441-089:612.018

СУБШШОВ 31ШНУР мшягакович

ЮШШО-ГОРШМЫЫЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛ' !Ш С УЗКОЕШ1 ФОРМШ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА

14.00.03 - эндокринология, 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сампрз - 1993

Работа выполнена в Башнирскси Государственном медоцдоском институте

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор И.Г.Рахыатуллкн

доктор медицинских наук, член-хор.АК РБ,профессор Ф.Х.Камилсв

Сфициальныо оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Какдрор гаслуагемния врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Р.А.Галкин

Ведуцое учреждение - ¡¿ооновский областной научно-исследовательский клинический институт им. Ы.Ф.Владимирского

Защита состоится " & " М+^Н Я_1993 года б ^ цасьв

. на заседай;* 'ченого совета К.084.27.04 в Самарском медииияеком Институте (г. Самара, Московское иоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского медицинского института Сг. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан " ^ " _¡993 г#

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Т.И.Желнопа

ОБЩАЯ XAPAKTEPIiCTHKA РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ Г°ОБДШ. Анализ структуры яг.о'олсваемости в ■ России за последние года указывает на рост эндокринных заболеваний, среди которых ода о из первых мест занимает патология щи*"} видной келезы, особенно в очагах зобной эндемии.

Проблема эндемического зоба продолжает сохранять csoe t/едйко-сскиальное значение. Эндемический зоб до сих пор имеет широкое распространение во шогих регионах России (И.Д.Левит, IS88; Г.А.Голдьберг, Т.П.Маклакова, 1991; С.А.Догадин и соапт., 1991!, в-то« числе на территории Республики Башкортостан (К.Г.Рахм&туя-.лин, 1989).

йодная профилактика привела к снижения пораженности населения зобом в отдельных регионах. Однако, достигнутые успехи повлекли за собой ослабление внимания органов здравоохранения :с проблеме эндемического зоба. Необосноганное свертывание научных исследований, противозобшх мероприятий, продолхащс-еея ухудоенке экологической обстановки привели к росту пораженности населения окдорическим зобом во многих регионах Ш.П. Данилевская, 3982; М.Н.Зель-нер, 1988; В.й.Станева, 1989), особенно среди детеЧ (Н.Е.Пагиис-кая и соавт., 1991; Л.И.Путякова и соавт., 1991; И.А.Снзонснко, И.Е.Кравчук, 1991).

Несмотря но большое число исследований, до сих пор остаются неясными и спорными некоторые патогенетические аепкты эндемического зоба. Отсутствует единая точка зрения на функциональное состояние гкпоталамо-гипофизарно-ткреэидной системы при эндемическом зобе. Не преодолены разногласил о причинах возникновения гиперплазии щитовидной железы. Не совсем яенк также причины того, что в районах зобной эндемии he у всех жителей развивается гиперплазия

тканк щитовидно?» железы, а Йодавя профилактика не приводит к полно!! ликвидации зобной эндемии.

Исследования показывает, что при эндемическом зобз, дгяе при диффузном зобе 1-П ст., выявляются выраженные гормональные к иммунологические сдвиги в организме и морфологические изменения б ке-лозе, что отражается на общо? заболеваемости населения. Енязляемне у многих бсладых эндемическим а об ом различные патологические сиш-тоуя: болезни на вп'/сывангся в картину "физиологической" реакции организма.

По современным представлениям, оугкреоидное состояние при оидемическсм зобе достигается прежде всего за счет разрастания ткреоид.'Юй паренхимы. Однако, несмотря на стимулируювую соль ТЕГ гипофиза г пиком разрастании, это остается.недостаточно доказанным . Как ТТТ, -гак и сами тиреоидине гормони сказыеапт значительное слияние на рост тканей организма, в том числе ткреоидкой

ткачи. Тем не манее нет конкретных данных, показывающих влияния

*

тиреоидаых гормонов ка масс^ щи то та дно Г; железы в условиях зобной эндемии. Не изучена также'возможная роль анаболических гормонов -.соматотропша к инсулина - б изменен;»; массы щитовидной железы з условиях эндемической гиперплазии с^итоцидаой железы.

В целж, несмотря ка определенный успехи в борьбе с зобной эндемией, проблема эндемического зобз остается в центре внимания практичсской и теоретической медицины. Следовательно, дальнейшее и разностороннее изучение особенностей зобной эндемии, в частности в конкретных условиях Башкирии, входящей в известный Уральский эндемический очаг - задача весьма актуальная.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью данной работы является комплексное изучение особенностей зобной эндемии в регионе Шного Урала и специально оценка роли ряда анаболических факторов в развитии узловых форч эндемического зоба.

В соответствии с указанной целью определены следующие задачи:

- изучить поргшенность сельского населения Башкирия эндемически;« зобом путем ьэдворного обхода;

- выявить особенности клиники узловых форм эндемического зоба;

- оцзнкть (^ункиию щитовидной железы у больных узловом эндемическим зобом но данных клиники и гормональных исследований;

- определить уровни Т^, Т3, ТТГ, СТГ и ИРИ в сыворотке периферической венозной крови, а также в артериальной и венозной , крози щитовидкой железы;

- определить массу щитовидной нелепы у больных эндемическим зобом методом ультразвукового сканирования и сопоставить ее с массой щитовидной железы, определяемой непосредственно при оперативном лечении;

- оценить т^зможнуга зависимость мееду массой цитоеидной железы и степенью воздействия на нее ряда гормональных анаболических факторов (ТГГ, гормон роста, инсулин и иисулиноподобные факторы роста, а также тиреоидине гормоны).

. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЩОВАНИЯ. На основании исследований ■впервые сделана попытка оценить возможную роль тиреоиднкх и некоторых анаболических гормонов б патогенезе гиперплазии щитовидной железы и особенно - уэлогых форм эндемического зоба.

Установлено, что несмотря на длительное ¡проведение Лодкой профилактики, эндемический зоб остается серьезной краевоР патологией для Башкирии.

Выявлено, что для больных узловыми формами эндемического зоба характерно снижение уровня Т^ и повышение содержания-ТТГ з скворст-яе периферической Бенозно? крови. В то же время уровень Тд не снижается , что может'у.казыват на усиление периферической конверсии Т4 в Т- при узловом эндемическом зобе. :

Впервые разработана методика забора проб крови из сосудов щитовидно? желоэк зо время операции и произведено определение уровня гирйевдшх гормонов, тмреозрошна, соматотрспина и инсулина в сыворотке крови артерии к сены щитовидной желеен с приблизительным вычислением аргерио-венсавой разницу з их содержании.

Показано, что содержание сокатогропина, инсулина ч тарес-тропша ь сизороткэ артериальной кров-/; щитовидной желеоы достоверно в¡¿не, чем их концентрация в сыворотке крови, оттекающей от щитовидкой железы. Аргер'/о-яенозная разница анаболических гормонов свидетельствует о задержк& их в щктовкднои железе.

Определение кассы щитовидно* келезы при операции сопоставлено с данными .^И.

Впервые сопоставлен уровни соматотропкка, инсулина, тирэо-трспика, тироксина и трийодтирокша 2 артериальной крови щитовидкой келезы, а также их артерко-зекозная разница в яелезе по этим гормонам с кассой ситовидной келезы у .больккч узловыми формами эндемического зоба и установлена прямая корреляция между уровнем анаболических гормонов а сыворотке артериальной крови и артерио-венозней разницей по этим гормонам в щитовидной железе и массой тпреоидной ткани. Б то же время отмечено, что обгем щитовидной железы не зависит от конценграции тироксина (но не тркйодтирони-на) в притекающей к железе крови.

Разработан к внедрен в■адиническуи практику объективный мето; опредаченкя объема щитовидкой келезы у бол ¡лих зобом.

ТЕОРЕТКЧЕСШ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Совокупность результатов исследования и теоретических положений позволила сформулировать новее представление о роли важнейших анаболических гормонов з раэьитии эндемического зоба.

Оценка текущей ситуация с порвхенкостм> населения эндемическим зобом в Ват чирки, занимающей значительную территорию Синего

Урада, позволлет планировать необходимые организационные и практические мэры по борьбе с зобной эндемией.

Внедрение в клг'.кчес-кую практику метода определение объема цитовидной железы позволяет объективно оценивать ситуация при хирургических ЕмепательстБах на цитоеидяой железе,"при медикаментозном лечении больных тиреотоксикозом, а также при лечении больных диффузным токсическим зобом радиойктивнкм йодом-131.

БНЕЙР£ЕИБ 3 ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По итогом исследований подготовлены и изданы методические рекомендации "Метод определения ^ассы щитоеидной яепезн у больных екдекичеапш зобом", утверздекние МЗ РБ (Уфа, IS93, 8с). Б поколь практическим врачам издано информационно-методическое письмо "Диагностика, предоперационная подготовка, хирургическое лечение и послеоперационной ведение больных С диффузно-токсическим зобом" (Уфа, 1ЭЭ1, U.c.).

Разработаны и внедрены в практику 2 рационализаторские предложения по диагностике и лечению заболеваний щитовидкой железы. Результаты 'работе нашли практическое применение в Банкирской Республиканской клинической больнице, больницах №№ б, 21 г. Уфы, в больницах гг. Оерлитамака, Октябрьский, в 5 центральных районах больницах, используются при проведение, занятий с врачами факультета усовершенствования и студентами Башкирского медицинского .института,

АПРОБАЩЯ РАБОТЫ. Фрагменты диссертации обсужд-знн на заседаниях Башкирского общества хирургов и зндокринол.тгов. Основные положения диссертации представлены б виде докладов на Iii Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1969), на Г. всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1091), на республиканской конференции "Актуальные проблемы хирургической эндокринологии (Иркутск, 1530).

Диссертация обсуждена на объединенном заседании кафедры хирургии Баимединстктута.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам исследования опубликовало Б научных работ в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав, посвященных результатам собственных исследования, к их обсуждению, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 123 страницах мавинопкси, вклачазт 22 рисунка и 14 таблиц. Библиография содержит труда 1£С отечественных к 127 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И метода ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность эндемического зоба изучена путем подворного обхода сельского населения в пяти административных районах республики Башкортостан. Всего обследовано 1.477? сельских хит ел ей всех возрастов. Оценка поракенности населения зобной эндемией проводилась по классификации 0.В.Николаева (1961).

Основу клинического материала составили данные, полученные при изучении 83 больных узловыми формами эндемического зоба, находившихся в отделении эндокринной хирургия Башкирской республиканской клинической больницы за 1507-1991 гг. Все больные были подвергнуты оперативному лечению.

Помимо общеклинических и биохимических исследований, у 52 Зольных определяли содержание тиреоидных гормонов - тироксина и трийодткронина, тиреотропного и соматстропного гормонов гипофиза, а также'инсулина в периферической венозной крови, в венозной и артериальной крови щитовидной железы. В общей сложности выполнено 700 анализов. Периферическая венозная кровь забиралась обычным

способом из локтевой вены утром, натощак, накануне операции. .Забор крови из вены и артерии щитовидной железы осуществлялся во •время операции под местной анестезией по собственной методике.

Гормональные исследования выполнены в ЦНИЛ Башкирского медицинского института. Уровни тироксина С^), трийодтирош-а (Тд) в сыворотке крови определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием наборов реактивов Минского производства ■РИ0-Т4-ПГ и РИО-Т3-ПГ, а тиреотропный гормон (ТТП при помощи стандартных тест-наборов фирмы " - МаСССпъгосЬЬ » (фрг). Концентрацию соматотропного гормона (СТГ) в сыворотке крови определяли с использованием наборов Каунасского производства (К-рио-СТГ^-125). Инсулин определяли методом радиоиммунологического анализа с использованием тест-систем Минского производства (РИО-ИНС-125-1-м).

Контролем служили соответствующие гормональные показатели периферической крови, взятой из локтевой вены у 21 здорового человека.

Массу щитовидной железы определяли у Б2 больных эндемическим зобом. Определение общей массы железы производили следующим образом: при операции удаленную часть щитовидной железы взвешивали и определяли ее пес (в граммах). Объем оставляемой части тиреоидной ткани (культи железы, доли) измеряли в миллиметрах в трех проекциях с последующим перерасчетом на мл. Принимая за )снову соответствие I грамма тиреоидной ткани к I мл, выводили общую-массу щитовидной железы в мл каждого больного.

Для выявления соотношения массы тиреоидной ткани, определенной в граммах поело тиреоидэктомии и объема щитовидкой железы, определенной а мл при ультразвуковом исследовании до операции, в .10 случаях проводили контрольной изучение: часть удаленно!»

-ß-

ткреоядкой ткани сраау же после резекции взвешивали и определяли вес (з граммах). Б последующем определяли ее объем в мл путем помещения этой ткани в градуированный сосуд с водой комнатной температуры. Наин исследования показали идентичность этих двух измерений объема ткреоидной ткани. Ошибка составила ¿5,7 % (Р 0,1).

Для сравнения у 26 больных до операции было произведено ультразвуковое исследование щитовидной железы с помощью аппарата ультразвуковой диагностики SA£ -77 фирмы "То си 6а" (Япония), работающего в реальном режиме времени датчика на 7,5 мГц. Для определения объема доли измерялись линейные размеры: длина (Л), толщина (В) и ширина (С). Измерение проводилось согласно методическим рекомендациям Н.Д.Тронько (19Б9).

проведенных исследований были обработаны методом вариационной статистики на ЗБМ фирмы IBM PC/AT (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕОВАНИй И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ '

Обследование 14777 кителей села в пяти районах республики Башкортостан показало, что пэраженность населения эндемическим зобом 1-У ст. составляет 29,3 %, в том числе зобом Ш-У ст. -5,4 %. Эти данные свидетельствуют, что территория республики остается очагом зобной эндемии. Особую озабоченность вызывает тот факт, что в очаге зобной эндемии число больных с узловыли формами зоба остается значительным: среди лиц сэндемическим зобом 1-У ст. узловые формы выявлены у 8,7

Клинихо-гормон&льние показатели 83 больных узловыми формами эндемического зоба указали, что функциональное состояние системы гипофиз-щитовидная железа у больных, проживающих в регионе Южного Урала, характеризуется "напряжением" свойственным•скрытому гипо-

тиреозу. Об этом свидетельствуют следующие полученные наши данные. Уровень холестирина в сыворотке периферической венозной крови у обследованных больных составил 5,3+0,12 шоль/л, против 4,3+0,11 у здоровых (Р< 0,01К Скорость накопления в щитовидной железе йода-131 (в %) через 2 часа у больных зобом составила, б средаем, 10,4+0,51 (в контрольной группе - 12,4+0,40, Р< 0,05), через-4 часа - 11,5+0,57 (15,7+0,37, Р< 0,05).

Концентрация тироксина в сыворотке периферической венозной крови у обследованных 52 больных зобом была статистически достоверно ниже, чем у здоровых лиц. Средние показатели составили: у больных - 107,35+5,17, у здоровых - 153,51+6,79 нмоль/л (Р< 0,01). Содержание ТТГ в сыворотке периферической венозной крови было выше, чем у здоровых людей (соответственно, 2,62+0,18 к 2,13+ 0,13 МВД/л, Р< 0,05), что также указывает на снижение функции щитовидной железы у больных эндемическим зобом. В то же время нами показано, что содержание трийодтиронина б периферической венозной крови у больных зобом нале, чем у здоровых людей (соответственно. 2,13+0,20 и 1,68+0,12 нмоль/л, Р< 0,05).

Изучение содержания анаболических гормонов показало, что концентрация СТГ в сыворотке периферической венозной крови у больных лишь несколько сше, чем у здоровых лип, а содержанке ИРИ достоверно выше, чем в контрольной группе (Р<0,05).

Как известно, тироксин вырабатывается в самой щитовидкой железе. Продукция же Тд осуществляется преимущественно вне щитовидной железы путем конверсии в Т3 (Т.Л.Скоа-га., 1974\%.Уенх1п и соавт., 1977; и соазт., 197^; л Пег о. , ¡055;

Л.'У.Яигугг , 1988). По данным ЕЖ. (1962) а физиоло-

гических условиях 60 % секрстируя\того щитовидной железой Т^ подвергается декодированию в периферических тканях.

В целях конкретизации степени конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях при зобе, а также для выявления возможной роли этих гормонов (обладающих, как известно в малых дозах анаболическим эффектом) в развитии эндемического зоба ми изучили содержание тиреоидных гормонов в артериальной и венозной крови щитовидной железы, взятой во время операции, и сопоставили полученные данные с концентрацией этих гормонов в сыворотке периферической венозной крови.

Наши исследования показали, что содержание тироксина оттекающей от щитовидной железы венозной крови существенно выше (137,77+ 7,42 нмоль/,. , чем в артериальной крови щитовидной железы (100,35+ 5,18 нмоль/л, Р< 0,001) или в крови, взято-й из локтевой веки (107,35+5,17 нмоль/л, Р< 0,001). Содержание Т'4 в артерии щитовидной железы и в периферической венозной крови статистически не различалось.

Шибольшая концентрация Т3 выявилась в сыворотке периферической венозной крови (#¿,13+0,20 нмоль/л), а наименьшая - в венозной крози щитовидной железы (1,53+0,18 нмоль/л, Р< 0,05). Относительно повышенное содержание Гд в артериальной крови щитовидной железы (1,92+0,16 нмоль/л), по сравнению с его содержанием в венозной крови щитовидной келезы было статистически недостоверным. .

Таким образом, низкое содержание Т4 и повышенная концентрация Т3 в сыворотке периферической венозной крови у больных эндемическим зобом, по сравнению со здоровыми людьми, равно как и повышенное содержание Т^ в сыворотке оттекающей от щитовидной железы венозной крови, по сравнению с его концентрацией в сыворотке периферической венозной крови и в артериальной крови щитовидной железн подтверждает конверсию Т4 в Т^ в периферических тканях в условиях зобной эндемии. Больше того, учитывая гипотиреоз у больных зобом

на фоне клинически эутиреои.пного состояния, можно полагать, что именно такая конверсия является ведущим механизмом компенсации

тиреоидного статуса при эндемическом зобе, поскольку Т^, как из*

вестно, обладает гораздо более выраженным метаболическим аффектом в организме, чем

Уровень ТТГ в сыворотке артериальной крови щитовидной железы (3,35+0,20 МЕД/л) был статистически достоверно выше, чем в периферической венозной (2,62+0,18 МЕД/л, Р < 0,02) ч венозной крови щитовидной железы (2,55+0,27 МЕД/л, Р< 0,02). Первое из этих различий (т.е. между артериальной и периферической венозной концентрацией гормона) можно объяснить лишь тем, что кровь из 'разных отделов сосудистого русла бралась для анализа не только в разное время (накануне и в день операции), но и в разных условиях, следует полагать, очевидно, что более высокая концентрация ТТГ (равно, как и других гормонов, секретируекых в венозную систему) в артериальной крови, чем в периферической венозной, отражает выброс изучаемых гормонов в отпет на стресс, каким является хирургичес-' кое вмешательство.

Что ке касается различий между концентрацией гормона в артериальной и органной венозной кровью, то они должны указывать на задержку данного гормона органом (китовидной тгелсзой). Аналогичные изменения были выявлены и при определении концентрации СТГ: содержание его в артерии щитовидной железы (5,87+0,45 нг/л) оказалось дате, чем в периферической венозной крови (3,60+0,29 нг/л, Р< 0,01) и венозной крови щитовидной железы (4,29+0,59 нг/л, Р< 0,05).

Изучение ИРИ показало, что его концентрация в сыворотке артериальной крови (118,81+10,29 пмоль/л) также выше, чем в венозной крови щитовидной железы (91,36+7,30 пмоль/л, Р<0,05) и Б периферической венозной крови (78,51+6,07 пмоль/л, Р< 0,02).

Таким образом, изучение содержания анаболических гормонов показывает более Еысокое их содержание в артериальной крови, чем в венозной крови щитовидной железы', что указывает на задержку анаболических гормонов в щитовидной железе и, может свидетельствовать о роли этих гормонов в генезе увеличения массы келезы при зобной эндемии.

Как известно, основные биологические функции щитовидной железы осуществляются путем секреции тироксина и трийодтироника. Гормоны щитовидной железы в физиологических концентрациях оказывают значительное знаболическое влияние (Я.Х.Туракулов, 1977; Ж.^-ЬсгССпо , 1977; и соавт., 1978). С цель» изучения

возможной анаболической роли этих гормонов в развитии гиперплазии ткани щитовидной келезы нами предпринята попытка определить их уровень в зависимости от массы зоба у 52 больных. Больные были распределены на две группы. Первую группу составили 32 больных зобом П-Ш ст. со средней массой щитовидной железы 80,71+6,28 г., вторую группу составили 20 больных зобом 1У-У ст. с массой щитовидной железы 172,23+13,13 г.

Сопоставление уровня тироксина з крови с массой щитовидной железы показало, что концентрации в крови всех отделов сосу-. дистого русла у больных зобом П-1И ст. практически не отличаются от таковых у больных зобом 1У-У ст. Содержание трийодтиронина в артериальной и венозной крови щитовидной железы также не зависело от массы щитовидной железы. Исключение составила концентрация его в сыворотке периферической венозной крови: у больных с зобом П-Ш ст. она равнялась 1,91+0,17, у больных зобом 1У-У ст. - 2,49+ С,22 нмоль/л (Р< 0,05), что по-видимому, указывает на усиленную периферическую конверсии Т/, б последнем случае для компенсации более выраженного гипотиреоза. Больше того, при анализе артерио-пекозпой ряян;тцн по в щитовидной железе было установлено, что

в группе, больных зобом 1У-У ст. она на 45 % превышает таковую у больных с зобом П-111 ст. Для Т^ такое различие отсутствовало.

Таким образом, полученные данные не позволяют отрицать за То определенную анаболическую роль в механизмах увеличения массы щитовидной железы, хотя корреляционный анализ з лучшем случае . позволяет говорить о слабой зависимости между А8? по Тд и массой щитовидной железы (й = 0,19).

Изучение содержания.ткреотропина показало, что его концентрация в сыворотке периферической венозной ¡сроэи и в артериальной крови щитовидной железы находилась в прямой связи с объемом щитовидной желозы, его содержание з венозной крови щитовидной железы как у больных зобом П-Ш ст., так и 1У-У ст. было одинаковым (Р>0,1).

Таким образом, величина зоба связана как с количеством ТТГ, поступающим к щитовидной железе, так и с его количеством, задерживаемым в ткани железы. При разнице в величине зоба между двумя группами больных в ИЗ % (зоб П-Ш ст. - 80,71 г., зоб 1У-У ст. -172,23 г.) к щитовидной кзлезе больных с крупным зобом поступает на 19 % больше ТТГ^ чем к железе больных с зобом П-Ш ст. 3 то не время артерио-венозная разница по ТТГ у больных зобом 1У-У ст. оказывается на целых 26% болыле, чем у больных зобом П-Ш ст. Эти данные дают возможность предполагать важнуы роль ТТГ в определении размеров эндемического узлового зоба.

Концентрация наиболее известного анаболического гормона со-матотропина в сыворотке периферической венозной крови и в крови оттекающей от щитовидной железы не обнаруживала связи с массой щитовидной нелезн, однако его содержание в артериальной крови щитовидной железы было у больных зобом 1У-У ст. значительно (на 43 %) выше, чем у пациентов с зобом Г1-Ы ст. (Р < 0,001).

Пкце более существенными оказались различия в АВР по СТГ между больными с более и менее крупными зобами. Если у первых эта артерио-венозная разница равнялась в среднем 2,64 нг/л, то у последних - всего 0,80 нг/л. Различие составляли целых 255

Нет никаких оснований исключать тирсовдную ткань из числа тех, на которые СТГ оказывает мощное анаболическое действие. Поэтому полученные данные позволяют связан рост ткани щитовидной железы и, возможно, узлообразованио в ней с повышенным поступлением и задержкой в органе соматотропина. Аналогичная тенденция шя.влсна при изучении'содержания 'йнсулина: концентрация его в сыворотке артериальной кропи щитовидной железы у больных зобом 1У-У ст. была на 26 % выке (Р<0,05), чей у пациентов с зобом П-Ш ст., а артерио-венозная -разница по уровню ИРИ в щитовидной железе у первых на 20 % превышала таковую у последних.

В соответствующей .главе диссертации подробно анализировались доводы в пользу реальности найденных нами различий в задержке гормонов в щитовидной железе больных, несмотря на отсутствие прямых данных о величине объемного кровотока через эту железу. С учетом этого обстоятельства трудно не усмотреть зависимость величииы зоба от поступающих к щитовидной железе и задерживаемых в количеств изученных нами гормонов.

Действительно, современные данные убедительно свидетельствуют о наличии рецепторов-не только ТТГ, но и других гормонов, в том числе тиреоидмых, СТГ, инсулина, инсулиноподобных и иных факторов роста, а тато особых рост-стимулирующпх аутоантитол па т«реоштпх (Ь.И.Кандрор, , 1989

что докэз1!нает возможность анаболического действия всех этих факторов нп щитопиддую железу в условиях целого организма.

Ь последние годы интерес к проблеме регуляции роста гироо-идной ткачи п физиологических и патологических условиях особенно

возрос. Ото связано не только с те«, что, как уяе отмечалось, проблема эндемического зоба и других заболеваний щитовидной яе-лезы, сопровождающихся ее гиперплазией, выходят на первый план среди эндокринологических проблем, но и с тем, что появились данные, позволяющие усомниться в роля тнреотропного гормона гипофиза в качество единственного индуктора пролиферации эпителиальных клеток щитовидной железы. После известных опытов и

ST.&Lr E&cho vr-sky С1948, 19451 на крь;сах, которим вводили 'ГТГ, этому гормону стали приписывать главенствующее значение в регуляции не только фикции, ко и роста как нормальной, так и патологически измененной щитовидной келезы. Однако, современные биохи-' мические исследования и эксперименты на клеточных культурах свидетельствуют о том, что ситуация гораздо слоккее, чем прсдс-таьля-' лось раньше. Если функция щитовидной железы неоспоримо находится под контролирующим влиянием Т7Г ( J. <?.S5luncni ' , I9VI), то ее рост стимулируется, очевидно, не только ТТГ, но и другими гормонами и факторами. Больше того ^.X^rtini и соавт, (1939) на тирео-цитах свиньи in vllto наблюдали торомокение, а ко стимуляцию роста клеток под действием добавленного ТТГ. Аналогичные данные были получены и другими исследователями (59.ii^esi.e.'¿mjx'zi и соавт., 1979). 'P.-JlL.&thtun.m-'Zi'iaegc.i. ■ -и соавт., 1289, изучая регуляцию роста зобнэизменен.чоЛ ткани щитовидкой железы человека, пересаженной бесткыусны* мьтиам, прямо заключают, что "ТТГ мсжет и не быть главным стимулятором роста тиреокдноЯ ткани". 3 то ке время ИМ -Mslttit - ^¿z-ttnet. и соавт. (1969) в близких" экспериментальных .условиях наблюдали пря/ую зависимость роста многоузлового зоба от дозы вводимого ГГГ. Все это придает теоретическую и практическую актуальность вопросу о роли тиреотропина и других гормональных (и негормональных) регуляторов тканевого роста в развитии гипер-

плазии щитовидной келеэы. Практическое значение этого вопроса становятся особенно наглядным, ксг-да речь идет о терапевтических или профилактических попытках затормозить рост тиреэидной паренхимы (в случаях зоба или новообразований щитовидной железы) с помощью подавляищих секрецию ТТГ доз тироксина и трийодтлронина. Достаточность такого подхода з сгете новых данных вызывает сомнение. Даже, если в целом организме тиреотропик стимулирует пролиферацию клеток щи^оакдкой «келезы ( , 1989), то По всей вероятности, ок выступает лишь как участник целого ансамбля регуляторных влияний. Установлено, напр:^мер, что рост-сгимулирую-щий зффэгс? ТТГ не проявляется в отсутствие инсулина или инсулино-подобных факторов роста 'С^Лолре. и соавт., 1909). Вес ото требует учета влияния к других гормонов, кроме ТТГ, на рост щитовидной железы к узлообразовакие в ней. Эндокринологам, например, хорошо знаком факт частого появления зеба (в том числе и узлового) у больных акромегалией, т.е.. в условиях повышенного содержания не ТТГ, а СТГ (К.Т.Старкова, 1991). видим, что именно артерио-венозная разница по СТГ сказывалась особенно высокой у больных ' с крупными зобами.

Таким образом, на смену старый представлениям, согласно которым тиреотропный гормон является единственным регулятором роста ткани щитовидной железы, приходят новые, учитывающие возможность множественных гормональных и негормональных влияний на этот- процесс. Как показывают наши данные, среди таких влияний важна? роль принадлежит, по-вицимому, трийодтяронину, соматотроп-»г;му гормону гипофиза и инсулину.

В К 3 о д ы

1. Гк> данным обследогания 14777 человек з пяти сельских районах установлено, что территория Республики Башкортостан остается очагом зобной эндемии. Распространенность эндемического зоба среди населения составляет 29,3 7?, з том числе зоб 15-У ст. -5,4 %. Среди лиц с эндемическим зобом 1-У ст. узловые форум зоба выявлены у 8,7

2. К особенностям зсбнсй эндемии на йчнс:,; Урале относится высокое распространение углевых ферм среди лиц с эндемическим

зобом. Поскольку лица с эндемическим увеличением щитовидной железы составляют группу повышенного риска в отношения других заболеваний щитовидной эхелезн, их диспансеризация и проведение профилактических мер являются актуальной задачей.

3. Функциональнее состояние гипофиз-щитовидная железа у больных узловыми формами эндемического зоба, проливающих в регионе Еявого Урала, характеризуется "напряжением", свойственным скрытому гипотиреозу: снижением уровня тироксина; поколением уровня ТТГ, снижением скорости накопления в щитовидной келезе йода-131, несмотря на клинический эугиреоз у большинства таких лиц.

4. Содержание трийодтирокика в сыворотке периферической венозной крови у больных узловыми формами эндемического зоба статистически достоверно выше, чем у здоровых людей. Наряду с повышенным содержанием тироксина и низкой концентрацией трийодтирони-на в оттекающей от щитовидной келевк венозной крови, это свидетельствует об усилении конверсии Т^ в Тд вне щитовидной железы при эндемическом зобэ.

Ь. Содержание соматотропина, инсулина и тиреотропина в сыворотке артериальной крови щитовидной келезы достоверно вше, чем концентрация их в сыворотке земозной крови, оттекающей от щито-

видной келезы. Артерио-венозная разница этих анаболических гормонов свидетельствует о задержке их б щитовидной железе.

6. Уровень соштотролина, инсулина и тиреотропина, (ко не тироксина) в'артериальной крови, а такте артерио-венозная. разница по их содержанию в щитовидной железе коррелируй; с массо? щитовидной железы.

7. Степень увеличения массы щитовидной железы, при узловом эндемическом зобе намного превышает степень увеличения доставки и задержки в ней всех изученных гормонов (за исключением СТГ) порознь. Это указывает на совокупную роль анаболических факторов в определении величины зоба.

лшгачкжг РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для успешной борьбы с эндемическим зобом необходимо возобновить работу по изучению его распространенности и выявлению особенностей в регионах.

2. В связи с тем, что эндемический зоб протекает с некоторым снижением функции щи то г, иди о {> железы, целесообразно наблюдать таких больных с цель® своевременного включения в комплекс терапевтических мер тиреоидных гормонов во избежание клинического гипотиреоза.

3. Ультразвуковое сканирование является ценным методом йссле-дования при заболеваниях щитовидной железы. Однако, при определении массы щитови.цной железы при. узлообразованиях метод сканирования с использованием стандартной.геометрической формулы злипса (АхБхС) с перерасчетным коэс$фицмкнтом 0,524 не может служить Очьектнвньтиг .критерием. При узлообразованиях в щитовидной железе наиболее объективный перерасчетным коэффициентом является 0,691.

4. С помощью экзогенного введения тиреоидных гормонов, тормозящих секреции ТГГ из гипофиза нельзя рассчитывать на полную нормализацию массы щитовидном яелезы при эндемическом зобе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1. Содержание тироксина, трийодтиронина и ТТГ в венозной и артериальной крови щитозидной лелезы у больных эндемическим зобом // Ш Всесоюзный съезд эндокринологов: Тезисы докладов. - Ташкент: Медицина Узбекской ССР, 1989. - С. 465 (соавт. З.Х.Камилсэ,

И.Г.Рахматуллин).

2. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы в очаге зобной эндемии // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: Тезисы докладов республиканской конференции. -■ Иркутск, 1090. - С. 36 (соавт. 5.Х.Камилов, И.Г.Рахматуллин).

3. Хирургическое лечение эндемического зоба (по материалам Республиканской клинической больницы) // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: Тезисы докладов республиканской конференции. - Иркутск, 1930. - С. 20-21 (соззт. М.А.Галеез).

4. Особенности клинического, течения узлового и диффузного токсического зоба в районах зобной эндемик 7/ П Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докладов: - Челябинск, 1991. -

С. 257-258 (соаот. Ф.Х.Камилов, И.Г.Рахматуллин, З.З.Азаиатоз, Р.А.Давлетшин).

5. Динамика эндемического зоба у детей и подростков Отлого Урала // Проблема эндокринологии. - 1992. - Т. 38. - Vf 4, - С. 26 (соавт. Ф.Х.Камилов, И.Г.Рахгатуллш).

Подписано к печати 3.05.93 г.

ПО "Башнефть"

Заказ № 195. Тиран 100 экз.