Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медико-биологические и хирургические аспекты эндемического зоба

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ИРКУТр^Й^ ПфЩАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИМ ИНСТИТУТ

2 V ОПТ п^

На правах рукописи

БУИНОВ Борис Бужгеевич

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

X*) /

Иркутск— 1994

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского института (ректор — доктор биологических наук, профессор А. А. Майборода).

Научные консультанты: ...

доктор медицинских наук, профессор А. А. Реут, доктор медицинских наук Б. Я. Власов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. Б. Пинский, доктор медицинских наук, профессор В. А: Привалов, доктор медицинских наук, профессор Ю.- И. Морозов.

Ведущее учреждение — Московский областной ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится /И^хй^/л^1 1994 года на за_

седании специализированного Совета Д 084.26.02 по защите докторских диссертаций при Иркутском государственном медицинском институте.

Адрес: 664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » (МоиГ^^^ ¡994 года>

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Ю. В. Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы относятся к широко распространенной патологии и поражают людей наиболее трудоспособного возраста, что имеет определенное социальное значение (К. А. Александров и соавт., 1991). Так, по данным ВОЗ, только эндемическим зобом (ЭЗ) страдает 7% населения земного шара (А. П. Калинин и М. И. Неймарк, 1984) и тенденции к снижению этой высокой частоты не наблюдается. В бывшем СССР, благодаря созданию специализированной эндокринологической помощи и проведению профилактических мероприятии, были достигнуты некоторые успехи в борьбе именно с ЭЗ, приведшие в последующем к ослаблению внимания широкой медицинской общественности к проблеме патологии щитовидной железы, что незамедлительно сказалось па стабилизации и даже росте в некоторых регионах напряженности эндемии зоба (С. Б. Пинский и соавт., 1989; В. В. Талантов, 1989; А. Л. Гуща и А.- В. Некрасов, 1990; Т. И. Родионова и М. Н. Солун, 1991; А. П. Назаров и Г. А. Герасимов, 1992).

Учащается злокачественная трансформация, особенно нодоз-ных форм, ЭЗ (Л. Ван Миддлсворт, 1992; А. Ф. Романчишен, 1992; Б. JI. Расовскнй и соавт., 1993; G. Ricarbona et al., 1983; М. Т. Rojeski, Н. Charib, 1985; С. S. Grant, D. Hav, 1988; D. Reinvein et al., 1989; F. Levi et al., 1991; K. Kumo et al, 1992). Зависимость заболеваемости населения ЭЗ от факторов биогеоценоза предполагает еще более тяжелое проявление его в ближайшем будущем (И. И. Дедов и соавт., 1992), что требует от специалистов и органов здравоохранения принятия соответствующих решений. На III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989) отмечено, что привлечение всеобщего внимания к тяжелейшим последствиям сахарного диабета не должно ослабить усилия в борьбе с заболеваниями щитовидной железы, которые по' своей распространенности формируют чрезвычайно серьезную проблему здравоохранения,

Вместе с тем изучение литературы показывает, что нет единого взгляда в отношении оперативного лечения узловой и смешанной форм ЭЗ. Неудовлетворительными остаются и результаты их хирургического лечения. По данным ВТЭК, 25% из числа инвалидов с заболеваниями эндокринной системы составляют больные с тиреоидной патологией (В. П. Ионисянц, 1988). Отсюда становится очевидным, что вопрос о ликвидации ЭЗ, имеющего не только медицинскую значимость, но и социальную обусловленность, совершенно далек от окончательного решения.

В качестве причины развития ЭЗ приводится йодная недостаточность. Между тем повсеместное использование йодистых препаратов не привело к ликвидации эндемии зоба (О. В. Николаев и И. П. Смирнов, 1967; В. ОгиЬеск-ЬоеЬег^ет е! а1., 1982; Е. ОесЬзНп, С. НесНг^ег, 1985). Это обстоятельство, по мнению ряда исследователей (Е. М. Де Мейер и соавт., 1981; Е. ОаНап, 1988), показывает, что недостаточное поступление в организм йода не является единственным фактором в возникновении ЭЗ. В результате этого, учитывая факт идентификации аутоиммунных процессов в патогенезе ряда заболеваний щитовидной железы, с одной стороны, и неуниверсальность дефицита йода в роли причины ЭЗ, с другой стороны, появились попытки связать развитие ЭЗ с иммунными и аутоиммунными механизмами (В. И. Кандрор, 1988; В. А. Привалов и С. А. Васильев, 1989; М. М. \Vilders-Truschning е1 а1., 1990). Однако многие аспекты иммунных и аутоиммунных изменений при ЭЗ не исследованы. При этом также недостаточно изучены многогранные функции нейтрофильных лейкоцитов. Определение места иммунных и аутоиммунных нарушений в патогенезе ЭЗ приобретает весомую значимость в связи с полученными за последнее время данными о роли тиреоидных гормонов в управлении иммунологическими реакциями. Одновременно тимус, представляя собой центральный орган иммунитета и обладая эндокринной функцией, влияет на железы внутренней секреции. Таким образом, существует тесная взаимосвязь между эндокринной и иммунной системами, что позволяет выделить особую форму гомеостаза — иммуноэндокринную. Кроме того, выраженность клинического течения заболевания, подверженность больного инфекции и послеоперационный период во многом зависят от состояния иммунной системы. Поэтому в настоящее время ведение хирургических больных должно осуществляться с соблюдением иммунологических принципов.

Основоположниками концепции о биогеохимических провинциях В. И. Вернадским, А. П. Виноградовым и В. В. Ковальским была установлена связь между химическим составом окружающей

среды и биохимическими процессами в организме, дисбаланс которого приводит к патологическим состояниям, в том числе развитию ЭЗ. За последние десятилетия в связи с бурным развитием научно-технического прогресса, загрязнением окружающей среды, применением удобрении, ядохимикатов и т. д. произошли огромные изменения в характеристике указанных регионов, что и должно отразиться на развитии ЭЗ. Природно-климатические и социальные нарушения прежде всего действуют на иммунный статус организма, вызывая выраженный иммунодефицит.

Таким образом, несмотря па почти полуторавековую историю доминирования концепции йодной недостаточности в развитии ЭЗ, патогенез его до конца остается невыясненным, что требует изучения механизмов возникновения его с новых позиций, а не только с позиции нехватки йода. Поэтому вопрос об ЭЗ вновь остро стоит и актуальность его проблемы очевидна.

Необходимо также признать, что имеется практически необъятное количество работ, освещающих показатели лишь отдельных сторон ЭЗ, но отсутствуют крупные обобщающие (комплексные) исследования с привлечением современных методов, которые способствовали бы раскрытию новых аспектов этпопатогенсза, уточнению системы профилактики и лечения этой патологии.

Цель исследования. Основной целью настоящей работы являются комплексная клинико-лабораторная оценка состояния основных гомеостатических механизмов при эндемическом зобе и разработка па основании полученных результатов оптимальной программы диагностики и хирургического лечения.

В соответствии с поставленной целью были - определены следующие задачи исследования:

1. Изучить состояние естественной резистентности и показатели Т и В-клеточного иммунитета у больных узловой и смешанной формами эндемического зоба и влияние оперативного лечения на факторы неспецифической защиты организма и иммунный статус.

2. Изучить содержание в сыворотке крови Т3, Т4, ТТГ, ТСГ, ТГ и Ат-ТГ, К и КТ у больных узловой и смешанной формами эндемического зоба и влияние на эти параметры оперативного вмешательства на щитовидной железе.

3. Изучить экскрецию неорганического пода с мочой у больных узловой и смешанной формами эндемического зоба.

4. Оптимизировать диагностику функционального состояния щитовидной железы при узловой и смешанной формах эндемического зоба путем определения в крови биохимических факторов, лимитирующих энергетическое обеспечение тканей (лимонной 'и

янтарной кислот) в экспериментально-клинических условиях, а также исследованием основных показателей липидного обмена.

5. Определить для оценки токсического компонента при нарушении функции щитовидной железы в крови содержания МСМ (молекул средней массы) при моделировании гипертиреоза на животных и в клинике.

6. Изучить морфологические особенности эндемического зоба Прибайкалья на ультраструктурном и клеточном уровнях.

7. Оценить диагностические ценности различных методов (пункционный, лимфографический, тепловизионный) в плане самостоятельного и комплексного исследования больных узловым и смешанным эндемическим зобом.

8. Определить показания к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства у больных эндемическим зобом.

9. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных эндемическим зобом в зависимости от объема оперативного вмешательства на щитовидной железе.

Научная новизна работы

В работе поставлены задачи по изучению ряда малоизвестных вопросов об эндемическом зобе. В результате проведения иммунологических исследований получены новые данные, свидетельствующие о присутствии в механизме развития эндемического зоба аутоиммунного компонента и иммунных нарушений. Проведено радиоиммунологическим методом исследование содержания основного антигена щитовидной железы тиреоглобулина и антител к нему, что также подтверждает наличие аутоиммунной реакции в патогенезе эндемического зоба. По соотношению относительного количества теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных клеток разработан «Способ дифференциальной диагностики токсического и эутиреоидного зоба» (А. с. № 1513402).

Изучено реальное влияние тиреоидных гормонов на ключевые системы жизнеобеспечения органов и тканей путем определения в сыворотке крови основных метаболитов цикла Кребса — лимонной и янтарной кислот. По содержанию цитрата установлена возможность определения функциональной активности щитовидной железы и подготовленности больного токсическим зобом после лечения к операции, на что получено А. с. № 1767430.

Изучено для оценки токсического компонента при нарушении функции щитовидной железы в крови содержание МСМ и по количественным их показателям разработан «Способ дифференциальной диагностики эутиреоидцогд и токсического зоба» .(А. с. № 1797349), "

Получешше в клинических условиях данные подтверждены в эксперименте.

Проведено исследование эндемического зоба Прибайкалья на ультраструктурном и клеточном уровнях.

При изучении экскреции неорганического йода с мочой у больных эндемическим зобом в Прибайкальском биогеохимическом регионе установлено, что обмен этого микроэлемента по исследуемому параметру не отличается от такового у групп здоровых людей.

Обоснован дифференцированный подход к выбору объема резекции щитовидной железы при эндемическом Зобе в зависимости от морфологических изменении в ней.

Рекомендуемые новые методы дифференциальной диагностики эутиреоидного и токсического зоба успешно использованы в клинике.

Практическая значимость работы

В связи с резким возрастанием злокачественной трансформации заболеваний щитовидной железы поставлен вопрос о необходимости более широких показаний для оперативного лечения но-дозных форм эндемического зоба. Такая активная позиция в отношении больных узловой и смешанной формами эндемического зоба приводит к позитивным результатам в борьбе с раком щитовидной железы, в частности, к значительному успеху в распознавании его на ранних стадиях развития, что качественным образом улучшает медицинскую и трудовую реабилитацию оперированных больных.

Разработана универсальная медицинская подставка для выполнения операций на щитовидной железе, что облегчает проведение их.

Определение в сыворотке крови больных с тиреондной патологией М.СМ и цитрата в значительной степени упрощает диагностику функционального состояния щитовидной железы, а сами методики являются быстрыми, дешевыми в выполнении и достаточно информативными.

Разработан устный и письменный инструктаж больных эндемическим зобом перед операцией, представляющий общедоступный безлекарственный метод.

Дифференцированный подход к выбору объема резекции щитовидной железы с учетом морфологических изменений в ней и использование комбинированного суб- и эпифасцнального метода

оперативного вмешательства позволяет улучшить' как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения' эндемическим зобом.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на областной конференции врачей-эидокринологов (сентябрь 1982, г. Иркутск), на конференции изобретателей и рационализаторов ИГМИ, посвященной 25-летию Всесоюзной и первичной организации ВОИР ИГМИ (декабрь 1983, г. Иркутск), на IX научно-практической конференции рентгенологов и радиологов Иркутской области (февраль 1985, г. Иркутск), на конференции изобретателей и рационализаторов ИГМИ по итогам новаторской деятельности в XI пятилетке (декабрь 1985, г. Иркутск), на IV итоговой научной сессии СФВНЦХ АМН СССР (май 1986, г. Иркутск), на областной конференции врачей-эндокринологов (ноябрь 1986, г. Иркутск), на годичной научной сессии ИГМИ (апрель 1987, г. Иркутск), на объединенном заседании хирургического и эндокринологического обществ (сентябрь 1987, г. Иркутск), на заседании областного общества эндокринологов (февраль 1988, г. Иркутск), на объединенном заседании хирургического и эндокринологического обществ (апрель 1988, г. Иркутск), на конференции изобретателей и рационализаторов ИГМИ, посвященной 60-летию ИГМИ (декабрь 1990, г. Иркутск), на заседании проблемной комиссии по хирургии (ноябрь 1991, г. Иркутск).

Обсуждение работы проведено на совместном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии и курса онкологии ИГМИ (июнь 1994, г. Иркутск).

Внедрение результатов в практику

Сконструировано и внедрено в практику устройство: медицинская подставка для операций на щитовидной железе, признанное рационализаторским предложением (Удостоверение на рац. предложение № 2137, выданное ИГМИ от 23.05.1985 г.).

Разработана методика иглорефлексотерапии в предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом, а также эндемическим зобом с сопутствующим функциональным расстройством ЦНС (Удостоверение на рац. предложение № 3549, выданное ИГМИ от 25.12.1990 г.) и внедрена в клинике нервных болезней ИГМИ.

Материалы по определению МСМ у больных эутиреоидным и токсическим зобом (А. с. № 1797349) внедрены в лаборатории биохимических исследований ИТО ВСФ СО РАМН.

Разработанные способы . (А. с. № 1513402 и А. с. № 1797349) по дифференциальной диагностике эутнреоидного и токсического

зоба, а также способ (А. с. № 1767430), позволяющий оценить функциональное состояние щитовидной железы и подготовленность больного токсическим зобом после лечения к операции, внедрены в практику работы хирургического отделения факультетских клиник ИГМИ.

Материалы работы включены в лекционный курс кафедры факультетской хирургии ИГМИ и используются на практических занятиях со студентами и при подготовке клинических ординаторов.

Методика устного и письменного инструктажа больных эндемическим зобом перед операцией используется в факультетской хирургической клинике ИГМИ.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите

1. Изменения тиреоидного статуса и экскреции неорганического йода с мочой у большинства больных эндемическим зобом Прибайкальской биогеохимической провинции отсутствуют.

2. Важную роль в развитии эндемического зоба играет наличие выраженных иммунных нарушений, проявляющихся частичным дефицитом Т-супрессоров на фойе Т-цнтолимфопении, дис-иммуноглобулинемией, нарушением рецепторной, фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов в сочетании с образованием аутоантител к главному секреторному компоненту щитовидной железы — тиреоглобулнну.

3. Лимонная и янтарная кислоты, лппиды, МСМ отражают функциональное состояние щитовидной железы и связанные с этим клинический статус больных тиреоидной патологией и имеют диагностическую значимость.

4. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе при узловой и смешанной формах эндемического зоба не оказывает выраженного иммунодепрессивного влияния на основные компоненты иммунной системы (клеточный, гуморальный и факторы неспецифической защиты организма).

5. Структурные изменения ткани щитовидной железы у больных эутиреоидным эндемическим зобом в Прибайкалье носят воспалительно-деструктивный характер с признаками аутоиммуни-зацни.

6. Объем оперативного вмешательства на щитовидной железе при эндемическом зобе обусловлен особенностями морфологических изменений в органе.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 255 страницах машинописного текста, включает 32 таблицы, 39 рисунков и 6 примеров. Диссертация сос-

г

tout из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 296 отечественными н 321 иностранным-источниками.

Клинические наблюдения и методы исследования,

В основу работы положены данные 2086 больных с различными заболеваниями щитовидной железы. Эти наблюдения составляют личный опыт диссертанта. Из 2086 больных 2021 нуждался в оперативном лечении. Это были в абсолютном преимуществе женщины (1898, или 93,9%). Больных диффузным токсическим зобом было 409 (20,2%), аутоиммунным тиреоидитом —117 (5,8%), злокачественными опухолями щитовидной железы — 81 (4,0%) и узловой (многоузловой) и смешанной формами ЭЗ — 1407 (69,6%). Последняя группа больных являлась предметом нашего изучения.

Наибольшее число больных были в возрасте от 20 до 50 лет. Таким образом, и наши клинические наблюдения, как и данные литературы, свидетельствуют о социальном значении борьбы с заболеваниями щитовидной железы, ибо потеря трудоспособности от их осложнений в наиболее трудоспособном возрасте представляет собой серьезную государственную задачу. Изучаемые больные поступали с различной давностью заболевания, но наибольшее их число имели давность до 6 лет. Нередко был;; пациенты с давностью заболевания до 15—20 лет и выше, что указывает на низкое состояние профилактической работы и отсутствие онкологической настороженности у "медицинских работников по месту жительства больных.

Оценку иммунного статуса проводили по рекомендации ВОЗ (1981) и согласно методическим рекомендациям МЗ СССР (Р. В. Петров и соавт., 1984).

Содержание в сыворотке крови тироксина (Т4), трийодтирони-на (Т3), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), кортизола (К), кальцитонина (КТ), тиреоглобулина (ТГ) и антител к тиреогло-булину (Ат-ТГ) изучали радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих наборов отечественного производства. Для исследования концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) использовали тест-наборы фирмы «CIS» (Франция).

Экскреция неорганического йода с мочой исследовалась по методу А. К.. Мышкиной и соавт. (1991). Липидный обмен изучали путем определения общего холестерина, фосфолипидов и тригли-церидов с помощью ферментативных методик с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Берингер-Маннгейм» .(ФРГ).

Содержание лимонной кислоты (цитрата) в сыворотке кровй исследовали по методу К. Ф. Шольца и М. Н. Николаевой-Ром-берг (1971).

Содержание янтарной кислоты (сукцнната) в сыворотке крови определяли по способу, описанному в «Методах биохимических -исследовании» под ред. М. И. Прохоровой (1982),

Концентрацию МСМ определяли по Н. И. Габриэлян и соавт. (1981).

Биоэлектрическая активность головного мозга исследовалась на 8-канальном электроэнцефалографе «Биоскрипт» (ГДР).

Изучение мозгового кровотока (церебральной гемодинамики) осуществлялось на 6-каиальпом электрокардиографе с помощью реографической приставки Р4-02 отечественного производства.

Эхокардиографические исследования проводили на эхокамере А1ока 5Б-0-280 ЬБ.

С целью выявления морфологических изменений в щитовидной железе в эндемическом очаге Прибайкалья проводили гистологические исследования операционного материала. Кусочки, взятые для гистологических, а также некоторых гистохимических исследований, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина н заливались в парафин. Срезы готовились толщиной 5—7 мк. Для обзорных препаратов использовался гематокашш-эозин. При изучении ультраструктурных особенностей ЭЗ ткань щитовидной железы сразу после резекции измельчали на кусочки размером 1X1X1 мм, фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида на фосфатном буфере (рН-7, 4—7,6), затем кусочки железы контрастировали четырехокисыо осмия (по Палладу) и заливали в аралдит. Серийные срезы толщиной 400—500А получали на ультратоме УМТП-6 и" контрастировали нитратом свинца (по Рейпольдсу). Срезы просматривали па электронном микроскопе ПЭМ-100М при ускоряющем напряжении 50 и 70 кВ.

Тепловизионньге исследования проводили на приборе «Тепло-визор-3».

Асиирационная тонконгольная биопсия щитовидной железы проводилась в условиях областного онкологического диспансера.

Для воспроизведения экспериментального тиреотоксикоза в основу была положена методика, описанная И. Ж. Семннским (1988).

Достоверность обнаруженных изменений устанавливалась методом математической статистики с использованием ^критерия Стыодента по специально составленным программам па ЭВМ 1ВМ-АТ 286 ¿США).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Иммунный статус больных эндемическим зобом и динамика его показателей в раннем послеоперационном периоде

В клинике иммунный статус исследовался у 155 больных узловой и смешанной формами ЭЗ и у 155 больных ДТЗ. В качестве контроля оценивали иммунный статус у 40 практически здоровых лиц.

Исследование состояния Т-системы иммунитета у больных ЭЗ выявило значительные отличия от соответствующих показателей здоровых лиц. Изменения показателей клеточного иммунитета проявлялись в снижении как относительного содержания Т-лим-фоцитов в периферической крови, так и абсолютного количества (Р<0,001). Достоверно снижалось также содержание Т-активных лимфоцитов (аЕ-Р01<) (Р<0,05). У больных ЭЗ снижено и абсолютное количество лимфоцитов (Р<0,001). В контрольной группе эти показатели соответственно составили 54,40± 1,88%, (1,170± ±0,068) XI09/л, 39,77±2,15%, (0,880± 0,063) X 109/л и (2,256± ±0,13) X 109/л. При индивидуальном анализе у 117 (75,5%) больных относительное количество тимусзависимых лимфоцитов было сниженным и лишь у 9 (5,8%) пациентов отмечено нормальное содержание Т-лимфоцитов. Абсолютное количество их было ниже нормы у 131 (84,5%) больного, а у остальных оно находилось в пределах нормальных величин.

При оценке уровней иммунорегуляторных субпопуляций в тео-филлиповом тесте обращает на себя внимание достоверное снижение теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов (т. р. Е-РОК) до 23,41 ±0,87% и (0,384±0,015) X 109/л, а также абсолютного количества теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (т. ч. Е-РОК) до (О,183±0,ОЮ) X 109/л, тогда как в контрольной группе они в среднем равнялись 31,44±2,0%, (0,731 ± 0,68) X 109/л и (0,326± ±0,041) X 109/л. Процентное содержание т. ч. Е-РОК у больных ЭЗ имело тенденцию к снижению, но не достигало достоверного различия от контроля. Относительное количество т. ч. Е-РОК у 77 (50%) больных было сниженным по сравнению с контрольной группой, у 32 (21%) находилось в пределах нормальных величин и у 46 (29% ) — выше их.

Известно, что депрессия уровня Т-супрессоров вызывает- гиперпродукцию аутоантител, способствующих возникновению аутоиммунного процесса. Полученные нами результаты на основе изучения иммунного статуса свидетельствуют о наличии аутоиммунного компонента и иммунных нарушений в развитии ЭЗ. Несмотря

lia заметный дисбаланс субпопуляцин Т-лимфоцитов при ЭЗ нм-мунорегуляторный индекс (т. р. Е-РОК/т. ч. Е-РОК) в среднем достоверно не отличался от аналогичного показателя контрольной группы' (2,12±0,20 против нормы 2,38±0,33 при Р>0,05).

Определенный интерес представляло для нас установление -зависимости иммунного статуса от возраста больных, llpn сравнении показателей клеточного звена иммунитета групп больных ЭЗ, разделенных по возрасту, с аналогичными показателями здоровых лиц выявлены почти те же статистические изменения, что отмечались при изучении больных ЭЗ в целом. Это подтверждается при сравнении показателей клеточного иммунитета между группами обследованных по возрасту больных. Так, при сравнении больных до 30 лет с группой пациентов от 31 до 50 лет статистически достоверного различия в показателях не выявлено, кроме увеличения количества циркулирующих в крови лимфоцитов [(1,941 ±0,14) X Ю9/л против ( 1,600 zb 0,051) X Ю9/л во П-й группе (Р<0,05)]. А при сравнении группы больных в возрасте от 31 до 50 лет с группой лиц старше 50 лет в клеточном звене иммунитета получены тождественные изменения, что между предыдущими группами, т. е. существенного различия помимо повышения пула циркулирующих в крови лимфоцитов до (1,841 ±0,10) X lÔ9/л в последней группе (Р<0,05) не обнаружено. Аналогичные, не имеющего существенного значения, различия по многим иммунологическим тестам выявлены н при сравнении показателей гуморального звена иммунитета и факторов естественной резистентности организма.

Относительное количество О-лнмфоцитов у больных ЭЗ достоверно увеличено до 39,77±1,42% (Р<0,001), тогда.как их абсолютное содержание, составляющее в среднем (0,665 ± ±0,034) X 109/л, не имеет различия от контрольных величин (Р>0,05). Отсутствие существенной разницы в содержании абсолютного количества О-лимфоцптов при наличии достоверности в процентном отношении свидетельствует об уменьшении пула циркулирующих в крови лимфоцитов v больных ЭЗ (1,710± ±0,04) X Ю9/л против нормы (2,256±0,'l3) X 109/л ■ (Р<0,01 ). Эти данные указывают, что при оценке иммунного гомеостаза. необходимо учитывать как процентное, так и абсолютное значение основных иммунологических показателей. Таким образом, у больных ЭЗ имеет место Т-клеточпый дефицит. Уровни пула циркулирующих в крови лимфоцитов и «активной» фракции Е-РОК изменяются в том же направлении.- На фоне Т-цитолимфопенип у половины обследованных снижен уровень теофнллннчувствнтельной субпоиуляции. тимусзависимых лимфоцитов, свидетельствующий

а

о присутствии в патогенезе ЭЗ иммунных и аутоиммунных нарушений, что подтверждается также повышенным содержанием в сыворотке крови у них уровня тиреоглобулина и антител к нему.

У больных ЭЗ в раннем послеоперационном периоде происходило со стороны общего количества циркулирующих в крови лимфоцитов повышение его уровня на 1 и 7 сутки до (1,951 ± ±0,11) X 109/л и (1,947±0,12) ХЮ9/л и эти показатели становились статистически не различимыми от контроля, но достоверно повышенными на 1 сутки по сравнению с дооперационным уровнем (Р<0,05). На 3 и 5 сутки общее количество циркулирующих лимфоцитов находилось на достоверно низком уровне в сравнении с контрольной группой.

Относительное и абсолютное количество Т-спонтанных лимфоцитов (Е-РОК) после операции оставалось достоверно сниженным по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц. Однако на 3 и 5 сутки выявлялось увеличение относительного содержания Т-лимфоцитов до 49,37±2,61% и 50,33±2,0%. При этом процентное содержание Е-РОК на 5 сутки достоверно (Р<0,01) было выше относительно исходного значения. Но к исходу первой недели послеоперационного периода количество тимусзависимых лимфоцитов уменьшилось до 46,17±2,20% и оно статистически не отличалось от предоперационного уровня. Тождественные изменения отмечены и во фракции «активных» Т-лимфоцитов,

Относительное количество т. р. Е-РОК после резекции щитовидной железы возросло уже к 1 дню (Р<0,05) и оставалось повышенным на протяжении всего времени исследования. Аналогично протекала динамика абсолютного количества т. р. лимфоцитов, однако, несмотря на увеличение количества этих клеток, среднее содержание их оставалось достоверно сниженным в сравнении с аналогичным показателем здоровых лиц (Р<0,05).

Как процентное, так и абсолютное содержание т. ч. Е-РОК сохранялось после операции на достоверно низких цифрах по отношению к контрольным параметрам.

Нарушения иммунного статуса у больных ЭЗ наблюдаются и в его гуморальном звене. Относительное количество В-лимфоци-тов (ЕАС-РОК) в среднем равнялось 16,48±0,76% (Р>0,05), достоверно снижено абсолютное количество ЕАС-РОК (0,273 ± ±0,015) X 103/л (Р<0,002) против нормы, где они в среднем соответственно составили 18,10± 1,52% и (0,382±0,030) X 109/л. При э'гом относительное количество ЕАС-РОК у 83 (53%) больных находилось ниже уровня контрольных цифр, у 52 (34%)—выше их в у 20 (13%)—в пределах нормы. В отношении содержания абсолютного количества В-димфоцитов при индивидуальной оцен-

ке выявлено следующеё: из 155 больных у 116 (75%) указанный тест был ниже уровня соответствующего показателя здоровых лиц, у 27 (18%)—выше и у 12 (7%)—в норме. Изменения количественного содержания ЕАС-РОК сопровождались сдвигами в продукции основных классов иммуноглобулинов (1 g), как вероятных носителей аутоантител. Так, повышена, несмотря на низкое содержание в крови больных ЭЗ т. р. Е-РОК, обогащенных преимущественно клетками-хелперами, концентрация lg M и G (Î66,9± ±6,5 м г % и 1233,2±40,6 мг%) (Р<0,01), характеризующих функциональную активность В-клеток. В контрольной группе эти. показатели соответственно в среднем равнялись 132,3±11,7 мг% и 1087,4±44,1 мг%. Со стороны lg А наблюдалось незначительное снижение его концентрации (270,8± 15,2 мг% против 322,1± 36,8 мг% в норме при Р>0,05).

В ответ на оперативное вмешательство в 1 и 3 сути относи/ тельное и абсолютное количество В-лимфоцитов нарастало до ' 17,03 ± 1,48%, (0,333±0,032) ХЮ9/л (Р>0,05) и 19,81 ±2,70%, (0,370±0,059) X Ю9/л (Р<0,01). В отличие от этого к 5 и 7 суткам отмечается незначительное уменьшение ЕАС-РОК До 14,94± ±1,75%, (0,235±0,030) XI09/л (Р>0,05) и 15,74±1,28%, (0,303± ±0,034) ХЮ9/л (Р>0,05).

Уровень lg M у больных ЭЗ в 1 день после резекции щитовидной железы достоверно повысился до 209,2±17,0 мг (Р<0,05). В дальнейшем отмечалось снижение его содержания до предоперационного уровня, однако оно оставалось повышенным относительно показателя контрольной группы (Р<0,05), исключая 7 сутки.

Концентрация lg А имела тенденцию к снижению и соответственно дням исследования в среднем равнялась 232,5±22,8 мг%, 232,4±30,4 мг%, 213,6±24,5 мг% и 238,5±28,2 мг% (Р>0,05).

Оперативное лечение больных ЭЗ вызвало несущественное падение lg G в сравнении с исходным уровнем, однако концентрация его находилась выше уровня группы практически здоровых людей (Р>0,05). Следовательно, гуморальное звено иммунной системы, как и клеточный иммунитет, у больных ЭЗ мало подвержено изменениям в связи с оперативным вмешательством на щитовидной железе и основные его показатели сохранялись без существенной динамики на тех же уровнях, которые были в доопера-ционном периоде.

При анализе показателен гуморальной неспецифической резистентности установлено, что уровень комплемента до операции был снижен (43,68±2,16 против 47,1 ±3,9 СН50 в норме; Р>0,05), а в послеоперационном периоде отмечалось достоверное (Р<0,05)

повышение комплементарной активности, которая соответственно-дням исследования в среднем равнялась 51,31 ±2,9, 54,30±.3,51, 55,87±3,84 и 52,26±3,14 СН50. Падение содержания комплемента может рассматриваться как проявление недостаточной защиты, а'повышение его представляет собой благоприятный фактор, указывающий па мобилизацию защитных сил. Следовательно, низкая комплементарная активность сыворотки крови должна быть предметом пристального внимания в хирургии, так как она, занимая наряду с фагоцитозом, центральное место в механизмах естественной резистентности организма; тесно связана с клеточными и другими гуморальными факторами неспецифической защиты.

БАСК, у больных ЭЗ имела тенденцию к снижению. (Р>0,05).. Резекция щитовидной железы не приводила к существенным изменениям бактерицидной активности сыворотки крови.

Количество лизоцима в предоперационном периоде в среднем составило 18,80±0,92 мкг/мл и находилось на уровне показателя здоровых людей. Операция также не повлияла существенно " на концентрацию Лизоцимемии, хотя на 3 и 5 сутки наблюдалось незначительное повышение уровня лизоцима до 20,57±1,02 -мкг/мл и 20,68±1,01 мкг/мл, в дальнейшем к 7 суткам он возвращался к исходной величине. ' •

Более значимые изменения установлены при исследовании бе-та-лнтической активности сыворотки крови. Содержание бета-ли-зннов в среднем составило 75,90± 1,82%, что достоверно (Р< <0,002) ниже соответствующего показателя ; здоровых лиц (82,40±0,90%). В послеоперационном периоде уровень бета-ли-зинов продолжался снижаться и в среднем по дням исследования равнялся 70,30±2,17%, 65,0±2,83%, 66,0±2,59%, а на 7.сутки — 70,0±2,5%. Повышение бета-лизипов расценивается как сигнал тревоги, связанный с воспалением, т. к. они наиболее четко реагируют на него, являясь неблагоприятным прогностическим тестом.

Поглотительная способность лейкоцитов по проценту фагоцитирующих неитрофилов у больных ЭЗ равнялась в среднем 52,9± ±1,5%, что достоверно (Р<0,001) снижено по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы, где он составил 72,9 ± 1,5%.

Фагоцитарное число, представляющее собой среднее количество поглощенных микробов одним нейтрофилом, составило в среднем 2,63±0,09, что также свидетельствует о подавлении фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ЭЗ (Р<0,001). Кроме того, достоверно (Р<0,001) низким было содержание аб-

солюТного количества фагоцитирующих нейтрофилов и абсолютного фагоцитарного показателя крови.

На протяжении 7 суток послеоперационного периода в их содержании, кроме повышения процента фагоцитоза на 3 день до 61,5±4,1, динамических изменений не прослеживалось.

НСТ-тест характеризует способность нейтрофилов периферической крови редуцировать нитросиний тетразолий в диформазан, свидетельствующий об активности гексозомонофосфатного шунта и указывает на уровень окислительно-восстановительных процессов в фагоцитарной системе. Спонтанный НСТ-тест у больных ЭЗ составил в среднем 10,5±0,6%) тогда как у здоровых лиц он равнялся 15,1 ±0,8% (Р<0,001).

В раннем послеоперационном периоде отмечалось усиление метаболической активности нейтрофилов и она приближалась к контрольному уровню.

Количество спонтанных розеткообразующих нейтрофилов (Е-РОН), несущих рецепторы к эритроцитам барана, как в относительном, так и в абсолютном значении в группе больных ЭЗ и в контроле не отличались друг от друга и соответственно в среднем равнялись 25,3± 1,3%, (0,902± 0,05) X 109/л и 24,8± ±1,2%, (1,097±0,09) X Ю9/л (Р>0,05). Резекция щитовидной железы существенно не повлияла на содержание Е-РОН.

Определение количества нейтрофилов с рецепторами к Рс-фрагменту 1д О (ЕА-РОН), основная функция которых заключается в выведении иммунокомплексов, выявило у больных ЭЗ высокодостоверное снижение относительного и абсолютного количества их: 27,0± 1,2%, (0,915± 0,05) X 109/л против 37,2±2,8%, (1,735±0,18) X 109/л в норме (Р<0,001). На 3, 5 н 7 сутки после операции абсолютное количество ЕА-РОН оставалось сниженным (Р<0,05), а относительное, исключая 3 сутки, имело тенденцию к нарастанию.

По содержанию нейтрофилов с рецепторами к СЗ-компоненту комплемента (ЕАС-РОН) у больных ЭЗ и в контрольной группе статистически достоверного различия не найдено, несмотря на снижение абсолютного количества ЕАС-РОН. Таким образом, у больных ЭЗ страдает фагоцитарная, метаболическая и рецеп-торная активность нейтрофилов периферической крови.

Содержание ТГ изучено у 78 больных ЭЗ. В предоперационном периоде он составил в среднем 197,94± 14,28 нг/мл (норма 0—50 нг/мл). При индивидуальном анализе у 65 (83,3%) больных содержание ТГ было увеличенным, а у остальных в норме. В 1 сутки после операции содержание ТГ существенно повысилось до 289,64±21,21-нг/мл (Р<0,002). Повышенное содержание ТГ со-

хранилось и на 3 день исследования (371,34 + 34,95 иг/мл), однако различие с исходным уровнем недостоверно (Р>0,05).

Наличие Ат-ТГ изучали радмонммунным методом у 52 из 78 больных ЭЗ, у которых Исследовалось содержание ТГ. Индивидуальное количество аутоантител к ТГ представлялось в процентах к их максимальному (100%) содержанию (В-положитель-ное). Из 52 больных антитйреоглобулинОвые антитела у 20 (38,4%) обследованных не были обнаружены, т. е. результаты исследования были отрицательными. У 32 (61,6%) они выявлялись в сыворотке крови (положительные результаты). Их средние показатели равнялись до операции 32,20±2,38%. Следовательно, обнаружение Ат-ТГ у более половины обследованных больных ЭЗ подтверждает точку зрения о возможной участии аутоиммунных процессов в патогенезе эндемического зоба.

В 1 сутки после резекции щитовидной железы Ат-ТГ в среднем составили 27,24 ±4,98% (Р>0,05). В дальнейшем соответственно дням исследования концентрация Ат-ТГ равнялась 22,93± ±4,46%, 30,15±3,23% и 29,87±3,76% и эти показатели также были статистически неразличимыми от исходного уровня.

Гормональный статус больных эндемическим зобом и влияние оперативного лечения на его показатели

Исследования гормонального статуса были проведены у 83 больных ЭЗ (4 мужчин и 79 женщин) в возрасте от 19 до 71 года с продолжительностью заболевания от 1 года до 26 лет. Уровень Т3 до операции составил в среднем 1,58±0,09 нмоль/л (норма 1Д—2,1 имоль/л). При индивидуальном анализе содержание Т3 было умеренно повышенным у 6 (7,2%) из 83 обследованных лиц ЭЗ и пониженным у 8 (9,6%) больных. У 69 (83,2%) больных показатели трийодтиронина находились в пределах нормальных величин.

У больных ЭЗ средние величины Т4 составили 147,54±9,33 нмоль/л (концентрация Т4 в сыворотке крови здоровых лиц по использованному стандарту равняется 64—446 нмоль/л). У 59 (71%) больных уровень Т4 не отличался от нормы. Повышенная концентрация Т4 в предоперационном периоде выявлена у 22 (26,5%) пациентов и лишь у 2 больных уровень тироксина был незначительно сниженным. Таким образом, прямой гормональный анализ указывает на отсутствие нарушений со стороны тиреонд-иого статуса у больных ЭЗ, что также подтверждается при определении тиреотропного гормона.

Исходный уровень ТТГ у больных ЭЗ равнялся в среднем 1,149±0,15 мЕД/л (норма 0,2—3,5 мЕД/л). При одновременном изучении концентрации ТТГ с параметрами Т3 и Т4 нормальное содержание тиреотропина зарегистрировано у 36 (76,6%) пациентов пз 47 обследованных лиц. Низкое содержание ТТГ, т. е. ниже уровня 0,2 мЕД/л, установлено у 10 (21,6%) больных и повышенное только у одном.

Содержание в сыворотке крови ТСГ, являющегося важным транспортным белком, изучено у 78 больных ЭЗ и в среднем оно составило 18,8У±0,43 мкг/мл (норма 16,8—22,5 мкг/мл). Тпрок-синсвязывающая способность сыворотки крови оказалась в пределах нормальных величии у 47 (61,5%) больных. У 15 (19,2%) пациентов ТСГ превышал норму, а у остальных он находился ниже уровня 16,8 мкг/мл. Низкое содержание ТСГ выявлено у больных с повышенным уровнем Т4. По-видимому, это свидетельствует о наличии свободных форм тиреоидных гормонов.

Уровень кортизола, исследованный параллельно с тирсондны-ми гормонами у 83 больных ЭЗ, равнялся в среднем 686,84± ±27,40 нмоль/л (норма 190—750 нмоль/л). У 46 (55,4%) обследованных лиц концентрация гормона находилась в пределах нормы, у остальных установлены повышенные показатели. Ни у одного больного не было выявлено понижение функциональной активности коры надпочечников.

Средний уровень КТ, определенный у 23 больных ЭЗ, равнялся 5,52±0,56 нг/мл (норма до 10 иг/мл). Из них у 21 (91,2%) больного содержание КТ было в норме и у 2 пациентов превышало ее.

При установлении зависимости гормональной активности щитовидной железы у больных ЭЗ от возраста нами выявлено, что у 13 больных старше 60 лет из 83 обследованных лиц, только у одной пациентки содержание Т4 было ниже нормы и еще у 2 женщин Т3 находился на уровне 1,0 нмоль/л, а у остальных признаков тиреоидной недостаточности не обнаружено.

На 1 день после резекции щитовидной железы содержание Т3 в среднем составило 1,38±0,07 нмоль/л, что было достоверно (Р<0,05) ниже исходных данных. На 3 сутки уровень Т3 равнялся 1,43±:0,07 нмоль/л и при сравнении с базисными данными статистически достоверного различия не найдено. Средние величины Т3 на 5 и 7 сутки составили соответственно 1,27 ±0,07 нмоль/л и 1,07±0,07 нмоль/л н при сравнении с дооперационными их значениями имели существенные различия (Р<0,02 п Р<0,001).

После операции на 1 сутки уровень Т4 составил 175,93± 12,74 нмоль/л и превышал исходный показатель, однако различие не-

достоверно (Р>0,1). На 3 сутки Т4 равнялся 177,5Й±16,89 нмоль/л и также превышал дооперационный уровень (Р>0,05). На 5 и 7 сутки отмечено постепенное снижение концентрации тироксина, но она оставалась в границах нормальных величин.

Показатели ТТГ, исследованные у ЭЗ оперированных в 1 сутки после операции, составили 1,244±0,33 мЕД/л (Р>0,05). На 3 сутки уровень ТТГ равнялся 1,272±0,36 мЕД/л (Р>0,05). Уровень ТТГ к 5 дню имел тенденцию к нарастанию, но статистически достоверного различия с дооперационным показателем не выявлено. Перед выпиской (7 сутки) концентрация ТТГ равнялась 2,170±0,46 мЕД/л и она достоверно была выше предоперационного уровня (Р<0,05), но находилась в рамках нормальных величин, что доказывается анализом индивидуальных показате--лей тиреотропина.

Уровень ТСГ, изученный у больных ЭЗ в послеоперационном периоде, существенно не отличался от предоперационного показателя.

Операция на щитовидной железе практически не отразилась на функциональной активности коры надпочечников, что можно объяснить адекватным обезболиванием, а также предоперационной подготовкой больных и отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде, исключающими стрессорное воздействие на организм оперированных.

Со стороны уровня концентрации КТ также не обнаружено достоверных изменений в связи с оперативным вмешательством на щитовидной железе.

Экскреция неорганического йода с мочой изучена у 38 женщин ЭЗ в возрасте от 15 до 68 лет, которые до исследования не принимали йодсодержащие препараты. Контрольную группу составили 6 здоровых лиц.

Известно (Дж. Теппермен, X. Теппермен, 1989), что из всего количества поступившего в организм человека неорганического йода лишь 5% его теряется в процессе обмена, а остальная часть выделяется с мочой. Расчет экскреции неорганического йода с мочой производили на диурез в связи с суточными колебаниями его концентрации.

Экскреция неорганического йода у больных ЭЗ в среднем составила в суточном количестве мочи 85,5±6,95 мкг с пределами колебания от 36,0 мкг/сут до 180,0 мкг/сут, но при этом у большинства больных экскреция неорганического йода превышала уровень 70-Г-80 мкг/сут. Причем экскреция его с мочой не зависела от возраста больных и длительности заболевания. В контрольной группе выделение неорганического йода в среднем составило

73,62±3,84 мкг/сут с колебаниями от 63,0 мкг/еут и до 85,3 мкг/сут при сравнении с аналогичным показателем больных ЭЗ существенного различия не отмечено. Таким образом,полученпые нами данные по экскреции неорганического йода с суточной мочой у больных ЭЗ позволяет считать, что йодный обмен у данной категории больных по сравнению со здоровыми лицами по изученному параметру существенно не страдает. Отсюда следует, что в основе возникновения и развития этой региональной патологии возможно лежат другие факторы, такие как иммунные нарушения, особенности метаболизма и т. д.

Исходя из этого мы предположили, что изменения, вызванные гиперплазией щитовидной железы, могут проявиться на метаболическом уровне, в частности при функцнровании одного из важнейших обменных циклов — цикла трнкарбоновых кислот (Креб-са). Наибольший интерес представляло изучение лимонной и янтарной кислот, определяющих скорость и эффективность этого цикла.

Метаболические аспекты эндемического зоба

При моделировании тиреотоксикоза установлено, что введение препаратов щитовидной железы достоверно повышает содержание лимонной, кислоты по сравнению с контролем. Так, в контрольной группе содержание цитрата равно 141,0±8,5 мкмоль/л, а в группе гипертнреондных животных — 218,0rfc 12,0 мкмоль/л (Р< <0,01). Таким образом, экзогенная интоксикация тиреоидином приводит к выраженному достоверному повышению цитрата в сыворотке крови у белых крыс по сравнению с этим показателем у интактных животных.

Анализируя полученные данные мы поставили вопрос о том, проявляется ли выявленная закономерность в клинических условиях, когда больные не могут быть так тщательно подобраны по однородным группам, как это делается в эксперименте. У больных ЭЗ (и==34) концентрация цитрата в сыворотке крови равнялась в среднем 103,0±3,5 мкмоль/л. С повышением функции щитовидной железы (тиреотоксикоз 1 ст., п=16) содержание лимонной кислоты увеличилось до 137,5±3,7 мкмоль/л (Р<0,01) н до 164,6±6,2 мкмоль/л у больных с тиреотоксикозом II—III ст. (п = 19) (Р<0,01). В группе больных после антитиреоидного лечения (п=19) уровень цитрата составил 106,5±4,16 мкмоль/л н он не имел достоверного различия от аналогичного показателя больных ЭЗ, что свидетельствует о достижении эутиреоидного

состояния, необходимого условия оперативного лечения пациентов с тиреотоксикозом. Стимуляция биосинтеза лимонной кислоты в условиях моделирования гиперфункции щитовидной железы и при токсическом зобе у людей может быть следствием снижения АТФ при проявлении разобщающего действия тиреоидных гормонов. Тиреоидные гормоны как разобщающие факторы могут, по-видимому, вызывать мобилизацию депо цитрата в костной ткани, в которой сосредоточено основное количество лимонной кислоты (около 90%)- Действительно, при тиреотоксикозе наблюдаются явления остеопороза вследствие усиления резорбции костной ткани. В основе этих нарушений существенное значение имеют повышенный катаболизм белков, приводящий к нарушению белковой основы костей и к их деминерализации, а также прямое действие гормонов щитовидной железы на костную ткань.

Одним из компенсаторных метаболических механизмов, изученным главным образом школой М. Н. Кондрашовой, является преимущественное образование янтарной кислоты, утилизация которой мало страдает от снижения парциального давления кислорода. Учитывая важную роль сукцнната как своеобразною энергетического и пластического буфера в экстремальных и стрессовых условиях, мы посчитали целесообразным исследовать содержание в сыворотке крови концентрацию янтарной кислоты с моделированием гиперфункции щитовидной железы и в условиях клиники.

Содержание янтарной кислоты в сыворотке крови белых крыс (контроль) составило 49,0±4,3 мкмоль/л, а в опытной группе животных она равнялась 69,0±3,5 мкмоль/л . (Р<0,01). Сходная закономерность наблюдалась и при изучении содержания янтарной кислоты у больных с тиреоидной патологией. Так, у больных ЭЗ (п = 40) концентрация сукцнната составила 54,0±2,9 мкмоль/л, а у лиц с ДСЗ (п = 30) она равнялась 79,0±2,3 мкмоль/л (Р< <0,001).

Таким образом, как в условиях стандартного моделирования гиперфункции щитовидной железы, так и в реальных клинических условиях наблюдается одинаковая закономерность, заключающаяся в достоверном повышении уровня концентрации изучаемого метаболита трикарбонового цикла. Не вдаваясь в детали анализа метаболической ситуации на уровне функционирования биоэнергетических механизмов при тиреотоксикозе необходимо лишь отметить, что полученные результаты могут свидетельствовать об активации биосинтеза янтарной кислоты или о торможении ее окисления сукцинатдегидрогеназой.

У больных ЭЗ (1-я группа, п = 36) содержание липидов в среднем соответствует их нормальному уровню и равнялось: общин холестерин (ОХ)—5,75±0,18 ммоль/л, фосфолипиды (ФЛ) — 3,13±0,078 ммоль/л, триглипериды (ТГ) —1,28±0,075 ммоль/л. Во 2-й группе больных (ДТЗ, п = 46) все исследованные липид-иые показатели достоверно снижены по сравнению с предыдущей группой: ОХ — 4,34±0,16 ммоль/л, ФЛ — 2,60±0,075 ммоль/л и ТГ—1,08±0,047 ммоль/л. В 3-й группе больных (пациенты с ДТЗ после лечения, п=16) исследуемые фрагменты липидного обмена были на уровне, достоверно не отличающемся от показателей больных ЭЗ, что указывает на нормализацию обменных процессов под воздействием тиреостатического лечения и согласуется с улучшением клинического состояния больных.

Содержание общего белка в сыворотке крови больных ЭЗ составило 79,8±0,8 г/л, что находилось в пределах нормальных показателей. При токсическом зобе отмечена тенденция к снижению уровня общего белка, однако достоверного различия по сравнению с группой больных ЭЗ не обнаружено.

Учитывая, что повышение функции щитовидной железы сопровождается своеобразной эндотоксемней вследствие чрезмерной выработки тиреоидных гормонов, мы поставили залачу изучить содержание в сыворотке крови больных ЭЗ и ДТЗ концентрации МСМ для установления функциональной активности щитовидной железы при этих заболеваниях.

Содержание в сыворотке крови МСМ изучено у 141 больного в возрасте от 14 до 66 лет (женщин—130 и мужчин—11). Из них у 40 установлен ЭЗ (1-я группа), у 63 — ДТЗ (2-я группа) и 38 больных были в состоянии медикаментозной компенсации после антнтиреоидного лечения (3-я группа). Концентрация МСМ у больных 1-й группы равнялась в среднем 0,320±0,009 усл. ед. при длине волны 254 им, а при 280 им — 0,333±0,008 усл. ед. У больных ДТЗ отмечался высокий уровень МСМ в сыворотке крови и соответственно длинам волны равнялся 0,411 ±0,011 усл. ед. и 0,432±0,010 усл. ед., что достоверно выше данных пациентов 1-й группы. В 3-й группе больных содержание МСМ оказалось равной 0,309±0,006 усл. ед. и 0,353±0,012 усл. ед., что при сравнении с аналогичными показателями больных ДТЗ с сохраненным тиреотоксикозом было резко снижено (Р<0,001), однако по отношению к больным ЭЗ достоверного различия в содержании МСМ между этими группами больных не найдено. Следовательно, уровень МСМ по существу отражает функциональное состояние щитовидной железы, как основного гормонопродуци-рующего, а именно при токсическом зобе он статистически досто-

верно повышается по сравнению с эутиреоидным эндемическим зобом. Эти данные подтверждены при экспериментальной проверке полученных результатов. У интактных крыс (контроль) концентрация МСМ в сыворотке крови составила 0,366±0,039 усл. ед. при длине волны 254 им и 0,406±0,036 усл. ед. при длине волны 280 им. В опытной группе животных отмечено достоверное увеличение уровня показателей МСМ соответственно длинам волны до 0,500±0,030 усл. ед. и 0,619±0,039 усл. ед. (Р<0,05 и Р< <0,001).

Морфологическая характеристика эндемического зоба Прибайкалья

. Изменения структуры фолликулярных клеток щитовидной железы при ЭЗ носят в основном неспецифический характер. Однако существуют общие черты, присущие большинству исследуемых случаев. Во всех исследуемых железах имеются участки, где сохранились нормальные фолликулы и тиреоциты. Имеются фолликулы с признаками компенсаторного гипертпрсоза: уменьшаются количество коллоида, а также диаметр фолликулов, увеличиваются высота фолликулярных клеток, число ыикроворсинок; увеличивается количество секреторных гранул и коллоидных капель, гранул гликогена и полирибосом. На шероховатой эндоплазмати-ческой сети интенсивно протекает синтез тиреоглобулина, аппарат Гольджи увеличивается в размерах, контуры ядра становятся волнистыми и изрезанными, увеличивается численность митохондрий. Существуют также участки фолликулярной ткани с признаками умеренного гипотиреоза: увеличение диаметра фолликулов, уплощение фолликулярного эпителия, уменьшение числа и высоты микроворсинок, снижение количества коллоидных капель и секреторных гранул, редукция аппарата Гольджи и микросо-мальных структур.

Во всех исследуемых случаях 20—30% клеток щитовидной железы имели признаки деструкции разной степени: от очагов некроза до незначительных обратимых изменений (просветление матрикса, конденсация хроматина, фрагментация ядра, расширение перинуклеарного пространства, дестабилизация крист митохондрий, липидоиодобные включения, миелиновые тельца, внутриклеточный отек и т. д.).

Склеротические изменения проявляются в виде очагов разрастания соединительной ткани, гиалиноза и склероза сосудов, появления фибробластов и коллагена в фолликулярной ткани,.'

Обращает на себя внимание факт обилия лейкоцитов и имму-нокомпетентных клеток в фолликулярной ткани щитовидной железы больных ЭЗ. Лимфоциты, макрофаги, эозинофилы и нейтро-филы находятся внутри фолликулов, между тиреоцнтами, контактируют с фолликулярными клетками. В макрофагах имеются признаки активации лизосомально-секрсторного аппарата, происходит дегрануляция, увеличивается количество фаголизосом. Таким образом, полученные нами в результате проведения ультраструктурных исследований щитовидной железы данные свидетельствуют о наличии иммунных нарушений в развитии эндемического зоба.

Морфометрические изменения в щитовидной железе оценивали по следующим критериям: толщине капсулы, высоте тиреоци-тов, удельному объему тиреоцитов, удельному объему коллоида, удельному объему соединительной ткани в щитовидной железе, удельному объему интерфолликулярных тиреоцитов и степени лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Морфометрические особенности строения щитовидной железы при эндемическом зобе характеризуются нарушением взаимоотношений в системе: коллоид-паренхима-строма, свидетельствующим об изменении как функции, так и гистоструктуры ее. Эндемический зоб сопровождается значительным развитием соединительнотканной стромы н лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, что, возможно, указывает на присутствие в механизме его возникновения, аутоиммунной реакции н иммунных нарушений.

Результаты хирургического лечения больных эндемическим зобом

Среди 1407 оперированных больных ЭЗ пациентов с узловой формой зоба было 839, многоузловой — 326 и смешанным зобом— 242. Высокая частота рака среди больных с нодозной формой ЭЗ, с одной стороны, и течение Р1ДЖ под маской узлового зоба, с другой — требуют не медлить с хирургическим лечением таких больных.

Выбранная нами активная тактика в отношении хирургического лечения больных узловой и смешанной формами ЭЗ подтверждается собственными наблюдениями. На пашем материале, охватывающем 2021 операцию по поводу различных заболеваний щитовидной железы, у 81 (4%) больного обнаружена злокачественная опухоль. Из них у 5 рак возник на фоне аутоиммунного тиреои-дита, у одной больной — ДТЗ, у 2 женщин выявлена лимфосар-кома и у 12 РЩД развился на основе неизмененной щитовидной

железы. У остальных (75,3%) РЩЖ ассоциирован с ЭЗ. Кроме того, у 35 больных ЭЗ установлены атипичные аденомы, характеризующиеся чрезвычайно высокой потенциальной возможностью перехода в рак. По Ш. Гедингеру (1980), в этих атипичных аденомах (фолликулярные аденомы трабекулярный тип) отмечается выраженная клеточная пролиферация, а клеточные и структурные характеристики менее упорядочены: выявляется полиморфизм фолликулярного эпителия с «ненормальными» фолликулярными клетками с обильной эозинофилыюй цитоплазмой и большими гиперхромнымн ядрами. Для того, чтобы исключить рак в" таких опухолях должно быть тщательно проверено отсутствие прорастания капсулы и инвазии капсулярных сосудов. Наряду с указанным доводом в пользу оперативного лечения больных ЭЗ, у части из них, страдавших большим зобом, операции были выполнены в связи с наличием признаков компрессии, шейного дискомфорта, а у молодых пациенток и по косметическим соображениям.

По нашим наблюдениям больные ЭЗ также нуждаются в предоперационной подготовке. В основном это касается больных с функциональным расстройством ЦНС и пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями.

Особая рефлексогенная зона шейной области, возникновение тяжелейших осложнений как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, часто сочетанных и исключительно труднокоррегируемых, вызывают предоперационное возбуждение не только накануне операции, но и далеко вперед. Для устранения его наряду с проведением устной индивидуальной психопрофилактики нами была составлена письменная инструкция.

Учитывая онкологический аспект ЭЗ операции выполняли эпнфасциально, переходя на субфасциальный способ при отделении задне-медиальной поверхности боковых долей щитовидной железы, чтобы сохранить целостность возвратных нервов и пара-щитовидных желез. Такая техника операции обладает преимуществами суб- и эпифасциального методов вмешательства на щитовидной железе. . ■

Экономная резекция доли щитовидной железы произведена у 462 (32,8%) больных. Субтотальная резекция одной доли, а также лобэктомия в сочетании с удалением перешейка или без него выполнены у 551 (39,3%) пациента. Более объемные операции, включающие расширенную и субтотальпую резекцию щитовидной железы, были произведены соответственно у 41 (2,9%) и 20 (1,4%) больных, что составило всего 4,3%. Эти операции,

главным образом, выполнялись при многоузловых зобах, т. е. при значительной зобной трансформации щитовидной железы. Таким образом, на нашем материале прослеживается зависимость объема резекции щитовидной железы при ЭЗ от выраженности и распространенности морфологических изменений в пей.

Одним пз самых грозных осложнений при операциях на щитовидной железе является кровотечение. Нами кровотечение, потребовавшее срочной ревизии рапы, наблюдалось у 3 (0,2%) больных. Повреждение возвратного нерва отмечено у 12 (0,8%) оперированных. Гипопаратиреоз в раннем послеоперационном периоде развился у 7 (0,5%) больных, из них у 2 проявления недостаточности околощитовидных желез были трапзиторпымн, а у остальных стойкими.

Трахеобронхит после операции выявлен у 10 (0,7%) больных, которым резекция щитовидной железы осуществлялась под инту-бационным наркозом.

Местные осложнения в виде инфильтрата, серомы, гематомы и лнмфореи мы наблюдали у 69 (4,9%) оперированных с последующим образованием у части из них лигатурных свищей. Эти осложнения чаще возникали при использовании кетгута в сочетании с новокаиновой анестезией.

Из 1407 оперированных больных ЭЗ отдаленные результаты представилось возможным изучить у 733 (52%) пациентов. На 733 обследованных больных выраженный послеоперационный гипотиреоз, требующий заместительной терапии, установлен у 27 оперированных, что составило 3,7%. На это же количество обследованных больных рецидивы зоба выявлены у 52 (7,1%). Рецидивы зоба чаще выявлены после экономных резекций.

Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных ЭЗ установила хорошие результаты у 79,2%, удовлетворительные у 12,5% и неудовлетворительные — у 8,3% оперированных лиц.

ВЫВОДЫ

1. У больных эндемическим зобом существенно страдает фагоцитарная, рсцепторная и метаболическая активность иейтрофилов и отмечаются изменения факторов гуморальной естественной резистентности организма, характеризующиеся депрессией комплементарной и бактерицидной активности сыворотки крови,

2. В патогенезе эндемического зоба существенную роль играют иммунные и аутоиммунные нарушения, что подтверждается

наличием Т-лимфоцитопений, снижением уровня теофиллинчув-ствительной субпопуляции тимусзависимых лимфоцитов у 50% больных и повышением концентрации в сыворотке крови тирео-глобулина и антител к нему.

3. Оперативное вмешательство на щитовидной железе при узловой и смешанной формах эндемического зоба не вызывает в раннем послеоперационном периоде выраженных изменений в иммунном статусе и системе неспецифической защиты организма по сравнению с дооперационными показателями, что обусловлено относительно небольшим объемом операции, адекватным обезболиванием и отсутствием гнойных осложнений.

4. При узловой и смешанной формах эндемического зоба у больных Прибайкальского региона содержание тиреоидных гормонов и тиреотропина свидетельствует об эутиреоидном состоянии. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдается кратковременное повышение уровня тироксина с последующей его нормализацией. Резекция щитовидной железы преимущественно снижает концентрацию трийодтироннна.

5. Экскреция неорганического йода с мочой у больных эндемическим зобом в Прибайкалье существенно не отличается от соответствующего показателя практически здоровых людей и свидетельствует, что йодная недостаточность не является единственным фактором в механизме развития эндемического зоба.

6. Уровни цитрата, сукцината и липидов в сыворотке крови отражают эутиреоидный характер течения эндемического зоба и повышение тнреондного статуса при токсическом зобе.

7. Концентрация МСМ в сыворотке крови, связанная со степенью эндогенной гормональной интоксикации, может быть ис-пользрвана для оценки функциональной активности щитовидной железы.

8. Ультраструктурная картина ткани щитовидной железы у больных эутиреоидным эндемическим зобом характеризуется выраженным полиморфизмом с признаками эу-, гипо- и гиперти-реоза, обильной инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами и эозинофилами фолликулярной ткани, что свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента в патологическом процессе.

9. Морфометрическне особенности строения щитовидной железы при эндемическом зобе характеризуются нарушением взаимоотношений в системе: коллоид-паренхима-строма, свидетельствующим об изменении как функции, так и ее гистоструктуры. Эндемический зоб сопровождается значительным развитием соеди-

нителыютканиой'стромы и лимфоплазмоцитарнои инфильтрацией, что подтверждает, присутствие в механизме его возникновения аутоиммунных реакций и иммунных нарушений.

10. Хирургическое лечение больных нодозной формой эндемического зоба представляет собой единственный эффективный способ, устраняющий коренным образом как морфологический субстрат патологического состояния, так и встречающиеся при этом заболевании осложнения, в том числе и переход в злокачественный процесс.

11. Объем резекции щитовидной железы при эндемическом зобе определяется размерами и количеством узловых образований в ней, так как функциональная активность железы при этой патологии не страдает. Сочетание суб- и эпифасциальнон методик резекции щитовидной железы приводит к снижению частоты интраоперационных осложнений.

12. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных узловой и смешанной формами эндемического зоба позволяет признать хорошие результаты у 79,2%, удовлетворительные у 12,5% и неудовлетворительные — у 8,3% пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЁРТАЦИИ

1. Состояние показателей иеспецифической иммунологической реактивности у больных эндемическим зобом // Материалы IV Республиканской научно-практ. конф. врачей Бурятии.—Улан Удэ, 1984.—С. 109—110. (Соавт. А. Н. Трусова, Т. А. Грицких, А. Д. Быков).

2. Состояние естественной резистентности и гуморального иммунитета у больных эндемическим и диффузным токсическим зобом // Пробл. эндокрин.—1984. Т. 30, А» 4,—С. 41—43.

3. Тепловидение в комплексной диагностике заболеваний щитовидной железы // Вопр. эндокринологии: Респ. сб. науч. тр.— М., 1984.— С. 144—146.

4. Некоторые вопросы патологии и лечения заболеваний щитовидной железы В условиях эндемического очага Прибайкалья // Человек и природа на БАМе. Медико-биол. и сан.-гигнен. пробл.: Материалы IV Всесоюзной конф.— Новосибирск, 1984,—Ч. 2,—С. 89—90. (Соавт. С. М. Кузнецов).

5. Диспансеризация больных с опухолевыми поражениями щитовидной железы // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы докл. III итог. науч. сессии СФ ВНЦХ АМН СССР.—Иркутск, 1985,—Ч. I—С. 39.

6. Тепловидение в диагностике хирургических заболеваний щитовидной железы // Применение медицинской техники в хирургии: Тезисы докл. Всесоюзной науч. конф,—Иркутск, 1985,—Ч. II —С. 177—178.

7. Хирургия загрудинного зоба // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы докл. IV итог. науч. сессии СФ ВНЦХ АМН СССР.— Иркутск, 1986 —Ч. I,—С, 185.

8. Лимфотиреоидография как метод диагностики заболевании щитовидной железы // Актуальные проблемы хирургии.— Ставрополь, 1986.— С. 171 —175. (Соавт. В. С. Сизых, В. К. Толстая, С. М. Кузнецов).

9. Медицинская подставка для операций на щитовидной железе // К конференции изобретателей и рационализаторов: Тезисы докл.— Иркутск, 1987.— С. 12—13.

10. Вопросы хирургии заболеваний щитовидной железы // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы докл. V итог. науч. teccini СФ ВНЦХ АМН СССР,— Иркутск, 1987,— Ч. I,— С. 63—64.

11. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных диффузным токсическим зобом // Врач. дело.— 1988.— № 7.— С. 67—70. (Соавт. В. А. Абзо-леев).

.12. Хирургическое лечение больных с послеоперационным рецидивным зобом // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы итоговых работ СФ ВНЦХ АМН СССР,—Иркутск, 1988,-Ч. I —С. 72—74.

13. Хирургическое лечение аутоиммунного зоба Хашнмото // Фундамент, науки — медицине н здравоохранению: Тезисы докл. к науч.-практ. конф. ВСФ СО АМН СССР,—Иркутск, 1989 —Ч. II,— С. 14.

14. Организационная тактика при узловых поражениях щитовидном железы II Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы итог, работ НИИ хирургии ВСФ СО АМН СССР —Иркутск, 1989,—Ч. I—С. 56—57.

15. Иглорефлексотерапия в комплексной предоперационной подготовке боль-пых токсическим зобом // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы итог, работ НИН хирургии ВСФ СО АМН СССР,—Иркутск, 1989,—Ч. I,— С. 59—60. (Соавт. Э. М, Монжиевская).

16. Об осложнениях при операциях на щитовидной железе // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии: Тезисы докл. респ. конф.— М., 1990.— С. 83—84. (Соавт. А. А. Реут).

17. Подсадка годюкосточек при гипопаратнреозах // К конференции изобре-

' тателей и рационализаторов: Тезисы докл.—Иркутск, 1990,—С. 95—97. (Соавт. Ю. С. Шкитов).

18. Распространенность заболевании щитовидной железы (Иркутская область) // Окружающая среда и здоровье человека: Межрегиональная науч. конф.—Иркутск, 1990,— Ч. III.—С. 347—351. (Соавт. А. Л. Реут).

19. Сахарный диабет у больных тиреоидноп патологией // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы докл. VI итог. науч. конф. ПИИ хирургии ВСФ СО АМН СССР,—Иркутск, 1990,—Ч. II,— С. 287—288.

20. Общее обезболивание при операциях на щитовидной железе // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы итог, работ НИИ хирургии ВСФ СО РАМН,—Иркутск, 1991,—С. 42—43. (Соавт. В. И. Мышалов, Г. П. Машкина, Л. В. Яковчук).

21. Хирургическое лечение заболевании щитовидной железы у больных бронхиальной астмой // Актуальные вопр. реконстр. н восст. хирургии: Тезисы итог, работ НИИ хирургии ВСФ СО РАМН,—Иркутск, 1991,—С. 139—140. (Соавт. М. Л. Меньшиков, А. Н. Трусова, Э. В. Фляйшер).

22. Немедикаментозные методы в комплексной предоперационной подготовке больных токсическим зобом / Редкол. жури. «Сов. медицина»,— А1., 1991.—11 е.; с пл.—Деп. во ВНИИМИ 02.12.91, № Д 21927. (Соавт. Э. М. Монжиевская).

23. Влияние прнродноклиматических, экологических и социальных факторов па заболеваемость населения зобом // Последствия и прогноз взаимодействия человека с окружающей средой: Тезисы докл. III Объедшг. науч. сессии всех НИИ и вузов медико-биологического профиля ВСФ СО РАМН,— Иркутск, 1992.-С. 21.

24. Реоэнцефалография в оценке церебральной гемодинамики у больных с эутиреоидпым и токсическим зобом // Врач. дело.—1992.— ЛЬ 4.— С. 93—95. (Соавт. В. А. Абзолеев, Э. В. Баглаева).

25. Состояние иммунитета у больных зобом Хашимото и влияние на него оперативного лечения // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы итог, работ НИИ хирургии" ВСФ СО РАМН,—Иркутск, 1992,—С. 29—30. (Соавт. А. Н. Трусова, Н. В. Соловьева, С. Н. Рыбинская).

26. Иммунологические показатели при раке щитовидной железы // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тезисы итог, работ НИИ хирургии ВСФ СО РАМН.—Иркутск, 1992,—С. 30—31. (Соавт. А. Н. Трусова, Н. В. Соловьева, С. Н. Рыбинская).

27. Морфо-фупкцпональпая характеристика щитовидной железы при тпрео-идиои патологии // Актуальные пробл. инфекционной патологии: Тезисы науч,-практ. конф., посвященной 70-летию организации кафедры инфек. болезней ИГМИ— Иркутск, 1993,—Ч. II —С. 258 (Соавт. В. Г. Изатулин, В. Б. Алешин, Н. М. Горовая).

28. Тиреоидная функция у больных эндемическим зобом Прибайкалья // Сибирская конференция эндокринологов: Тезисы докл.— Красноярск, 1993.— С. 60—62. (Соавт. А. А. Реут, II. А. Верхозин, Н. А. Волчкова).

29. Показатели обмена липидов в оценке состояния больных с патологией щитовидной железы // Акт. проблемы экспер. и клинической медицины: Тезисы докл. молодых ученых,—Иркутск. 1993.— С. 45—46. (Соавт. Э. В. Баглаева, А. Л. Тарабрин).

30. Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови при экзогенном и эндогенном тиреотоксикозе // Вопросы мед. химии.—1993,— Т.—39, ЛЬ 5,—С. 37— 38. (Соавт. Б. Я. Власов).

31. Экскреция неорганического йода с мочой у больных эндемическим зобом в Прибайкалье // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Тезисы докл. IV Объединенной научной сессии всех НИИ и вузов

медико-биологического профиля г. Иркутска.— Иркутск, 1994.— Ч. III.— С. 87— 89 (Соавт. Б. Я- Власов, Л. П. Голобокова, В. Г. Дидин).

32. Ультраструктурные изменения щитовидной железы у больных эндемическим зобом в Прибайкалье // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Тсзисы докл. IV Объединенной научной сессии всех НИИ н вузов медико-биологического профиля г. Иркутска.— Иркутск, 1994.— Ч. IV.— С. 181—183. (Соавт. И. Ж. Семинский, А. А. Реут, В. Г. Дидин). .

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ дифференциальной диагностики токсического и эутиреоидного зоба. А. с. ЛЬ 1513402 СССР // Открытия,—1989,—Л1> 37.

2. Способ определения эффективности лечения тиреотоксикоза. А. с. ЛЬ 1767430 СССР // Открытия.—1992.— КЬ 37. (Соавт. Б. Я. Власов, Т. Г. Тан-зыбасва).

3. Способ дифференциальной диагностики эутиреоидного и токсического зоба. А. с. Л» 1797319 ДСП (Соавт. Б. Я. Власов)."

4. Медицинская подставка для операций ни щитовидной железе. Удостоверение на рац. предложение № 2137, выданное ИГЛШ от 23.05.1985 г.

5. Иглорефлексотерапия в предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом. Удостоверение на рац. предложение Л1> 3549, выданное ИГЛШ от 25.12.1990 г. (Соавт. Э. М. Монжиевская).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исходя из полученных результатов и имеющегося опыта в клинической иммунологии по коррекции иммунопатологических состояний предлагаются основные направления иммунокоррекции и иммунореабилитацни больных эндемическим зобом. Программа должна включить препараты, стимулирующие фагоцитарную активность нейтрофилов (нуклеинат натрия, метилурацил), воздействующие на нарушен^соотношение иммунорегуляторных Т-лим-фоцитов (эуфиллин, теофнллин, папаверин, курантил, спленин, гистоглобулнн) и уменьшающие аутоиммунные проявления (па-нангин, аспаркам и др.).

2. Исследование в сыворотке крови МСМ является простым, дешевым и информативным методом в оценке функциональной' активности щитовидной железы и может быть рекомендовано для практического применения.

3. Определение экскреции неорганического пода в суточном количестве мочи наиболее достоверно выявляет состояние йодного обмена и может служить показателем адекватного проведения йодной профилактики.

4. Активная хирургическая позиция в отношении больных узловой и смешанной формами эндемического зоба приводит к позитивным результатам в борьбе с его злокачественной трансформацией. Дифференцированный подход к выбору объема резекции щитовидной железы при эндемическом зобе в зависимости от морфологических изменений в ней существенно снижает развитие послеоперационного гипотиреоза. Использование комбинированного суб- и эпифасциального метода резекции щитовидной железы позволяет снизить частоту нптраоперацноиных осложнений.

5. Применение устного и письменного инструктажа больных эндемическим зобом перед операцией и ИРТ у пациентов с выраженным сопутствующим расстройством ЦНС доказывает, что они являются эффективными безлекарственными методами.

6. Сконструированная нами медицинская подставка облегчает выполнение операций на щитовидной железе, обладает элементами универсальности и может использоваться в хирургических стационарах.