Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Особенности клиники и комплексного лечения заболеваний щитовидной железы в очаге зобной эндемии

ЕГ7

1 1 0 9 0'

АКАДЕЛШЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ХИМИИ ГОРМОНОВ

Па правах рукописи УДК 616.441—006.5—036.21—07/08

РАХМАТУЛЛИН Ибрагим Гайзуллович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ОЧАГЕ ЗОБНОЙ ЭНДЕМИИ

14.00.03 — эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Башкирском Государственном медицинском институте им. ХУ-летпя ВЛКСМ (ректор—профессор Ф. X. Камплов)

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И. В. Комнссаренко доктор медицинских наук, профессор Е. А. Холодова доктор медицинских наук, профессор Л. М. Гольбер

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится ОКМлА^/^ г

_часов на заседании Специализированного ученого

совета Д.00.11.301 при Институте экспериментальной эндокринологии н химии гормонов АМН СССР (117033, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР (ул. Дм. Ульянова, д. 11).

Автореферат разослан « ^ » г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор биологических наук,

профессор Л. К. Старосельцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Намеченный XXVII съездом КПСС курс на ускорение соцналыю-эксшомнческого развития страны предусматривает реализацию крупных социальных проблем. Делом первостспешюи важности КПСС и Советское правительство считают охрану и укрепление здоровья советских люден. Генеральной линией советского здравоохранении в современных условиях определено повышение эффективности профилактики и качества медицинской помощи населению.

В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке п на период до 2000 года» предусматриваются меры по дальнейшему развитию эндокринологии, укреплению материально-технической базы. В свете этой программ-поп установки важное значение приобретает проблема эндемического зоба.

Разработке проблемы эндемического зоба посвящены исследования О. В. Николаева, М. Г. Коломнйиевон, Б. В. Алешина, А. Т. Лндского, В. П. Комнссареико, Я- X. Тура-кулова и других. В 1950-х годах в стране была создана сеть противозобных диспансеров п начата работа по борьбе с эндемическим зобом, йодная профилактика привела к значительному снижению поражениостн населения зобом в отдельных регионах. Однако первые успехи повлекли за собой ослабление внимания органов здравоохранения к названной проблеме. Борьба с эндемическим зобом была сведена к стандартной йодной профилактике (25 г йодистого калия па топну соли) на всей территории СССР без учета региональных особенностей (природно-климатических, экономико-географических, этно-национальных и др.). Причем йодная

профилактика длительное время практически не контролировалась. Подобная практика, а также продолжающееся нарушение экологических норм вызвали немало серьезных отрицательных явлений, в т. ч. рост пораженностп населения эндемическим зобом на многих территориях (Р. К. Ислам-беков п соавт., 1977; Ю. М. Михаилов н соавт., 1980; В. И. Станева, 1989).

Если недостаток йода является основной причиной развития эндемического зоба, то избыток его в организме представляет не меньшую опасность. Поэтому во многих развитых странах мира йодная профилактика осуществляется дифференцированно с учетом уровня суточного потребления населением йода п особенностей региона. По данным подкомитета Европейской тпреондной ассоциации по изучению эндемического зоба и дефицита иода (1985) и немецкой ассоциации «Биология питания» (1988) суточные добавки пода в пищу в странах Европы и Америки составляют от 400 мг до 20 мг, а в Японии—3 мг. Во многих странах выделяются значительные средства для организации борьбы с эндемическим зобом. В ФРГ, например, ежегодно расходуется на эти цели 1 млрд. марок.

В свете изложенного появилась настоятельная необходимость совершенствования йодной профилактики в связи с усилением опасности ее побочных действий. Назрел вопрос о выработке критериев ее адекватности для каждого региона.

Новейшими исследованиями выявлены определенные гормональные сдвиги даже при диффузном эндемическом увеличении щитовидной железы I—II степени, а по данным ас-пнрацпопной бнопенп даже при таком незначительном ее увеличении выявляются выраженные морфологические изменения. Возникли сомнения относительно правомерности выделения «истинного» или «бесспорного» зоба. Массовые осмотры населения «на зоб» должны уступить место поэтапным обследованиям на заболевания щитовидной железы с применением современных методов диагностики, включая иммунологические и генетические.

Проблема эндемического зоба в настоящее время во многом стала сложной, ее решение требует новых подходов. На фоне снижения заболеваемости эндемическим зобом стала возрастать частота других заболеваний щнтовндной железы. Эндемический зоб часто сочетается с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (М. Н. Димова и соавт.,

1984; В. В. Талантов, 1985; Л. П. Калинин, И. Д. Левпт, J987; В. С. Прокопчук и соавт., 1989 н др.) и раком щитовидной железы (И. С. Агеев, 1984; А. 3. Мамедов, 1986; М. П. Павловский, Р. Д. Макар, 1986; С. Б. Пинский и соавт., 1986 п др.). Поэтому необходимость своевременного распознавания сочетаниых заболеваний щитовидной железы п в связи с этим дифференцированного подхода к постановке показаний к хирургическому вмешательству очевидна.

В настоящее время проблему эндемического зоба невозможно решить изолированно, без учета соотношения эндемического зоба с аутоиммунными поражениями и раком щитовидной железы. А это зависит от прнродно-географнче-екнх особенностей (прежде всего от концентрации йода п других микроэлементов, в почве), характера занятий населения, степени урбанизации, особенностей промышленности, характера загрязнения окружающей среды, питания населения a т. д. Названные факторы могут быть неоднородными даже в пределах одной административной территории, а степень их воздействия будет определять как характер эндемического зоба, потребность в йодной профилактике, его клинические особенности, так н особенности хирургической и терапевтической помощи. Следовательно, проблема эндемического зоба не может однозначно решаться для всех территорий страны: она требует локального подхода.

Изложенные нами аспекты вопроса не нашли достаточного отражения в литературе последнего времени. За последние десятилетия не опубликовано монографий но эндемическому зобу. Книга О. В. Николаева «Эндемический зоб» (1955) остается единственным пособием для практических врачей. В нашей стране после 1978 г. (М. Е. Зельцер) не было докторских диссертации, посвященных проблеме эндемического зоба. Другие диссертации посвящены преимущественно частным вопросам проблемы — аутоиммунному тиреопдпту (И. Д. Левпт, 1982) и иммунологическим аспектам некоторых заболеваний щитовидной железы (А. В. Епн-шшг, 1983).

Таким образом, в настоящее время, несмотря на некоторое снижение распространенности эндемического зоба в связи с введением йодной профилактики, четко обозначились его местные, региональные особенности. Поэтому возникает необходимость дальнейшего всестороннего изучения особенностей зобной эндемии п ее динамики в различных административных территориях и в различных прпродио-географнче-

ских регионах. Такой подход к изучению проблемы представ ляется в настоящее время'наиболее оправданным. Мы реша ли ее в условиях Башкирии, которая является частью нз вестного Уральского эндемического очага.

Цели и задачи исследования. Целью исследования яви лись комплексное изучение динамики эндемического зоба I регионе южного Урала, оценка эффективности йодной про филактпкп, изучение особенностей клинического течения I комплексное лечение заболеваний щитовидной железы в ука занном регионе.

В соответствии с указанной целью определены следующие задачи:

изучить в динамике иоражеппость населения Башкпрш эндемическим зобом путем сравнительного анализа данны> противозобных экспедиций, полученных до йодной профи •тактики и через 25—30 лет после ее введения;

изучить среднюю массу щитовидной железы в динамике по секционным данным;

оценить сдвиги в структуре заболеваемости щитовидно!' железы в очаге зобной эндемии;

выявить особенности заболеваемости, клиники и течения тиреоидной патологии в различных прпродно-географнче-ских зонах;

оценить функцию щитовидной железы у больных эндемическим зобом, проживающих в различных прнродно-гео-графичеекпх зонах Башкирии;

оценить влияние природно-географпческого фактора иг отдельные показатели иммунологического статуса в очаге эндемии п определить влияние на них хирургического лечения;

определить клинические дифференциально-диагностические критерии диффузного н узлового токсического зоба;

оценить эффективность комплексного лечения больных с диффузным токсическим зобом с применением гппербариче-скон оксигенацнп;

оценить риск возникновения тнреондных заболеваний у жителей эндемичных по зобу местностей п влияние прпродно-географпческих зон на морфологию зобнонзмененной щитовидной железы;

изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с выявленными заболеваниями щитовидной железы в эндемичной по зобу местности и на их основе дать более четкие показания к операции;

оценить влияние прпродно-географнческнх зон па результаты хирургического лечения заболевании щитовидной железы и очаге зобной эндемии;

выработать предложения по коррекции проводимой подпой профилактики эндемического зоба.

Научная новизна исследования. Па основании собственных исследований решается важная научная н практическая проблема — эффективность и недостатки подпой профилактики, определяется изменение частоты и характера заболеваний щитовидной железы в очаге зобной эндемии.

Впервые па обширном конкретном материале анализируется динамика зобной эндемии за 25—30 лет с момента введения йодной профилактики по разным природно-географп-ческнм зонам: горному Уралу и Предуралыо. Изучено изменение частоты (за этот же период) других заболеваний щитовидной железы, их соотношения с эндемическим зобом, .характер их течения.

Установлено, что изменения, происшедшие в выявляемос-т!| заболеваний щитовидной железы в различных прпродно-географпческих зонах Башкирии, неоднозначны: в горной зоне произошли положительные сдвиги (уменьшение поражеп-ностп населения эндемическим зобом, заболеваемости «истинным» зобом, стабилизация заболеваемости раком щитовидной железы, нормализация массы щитовидной железы и другие); в Предуралье, наряду с положительной динамикой, отмечены: рост числа больных диффузным зобом III—V степени, повышение числа больных, страдающих раком щитовидной железы, тпреондитом Хашнмото и диффузным токсическим зобом.

Выявлены снижение уровня гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4) и повышение тпреотропной функции гипофиза у больных эндемическим зобом.

Установлены пммунозависпмые формы поражения щитовидной железы в очаге зобной эндемии, интенсивная йодная профилактика при которых приводит к возникновению и нрогресспрованию гппотпреоза. Эти изменения выявлены преимущественно в Предуралье. В этой же зоне отмечен менее благоприятный исход хирургического лечения эндемического зоба, тпреопднта Хашнмото и диффузного токсического зоба, что связано с развитием процессов аутоагресснн в щитовидной железе.

Разработана и внедрена в клиническую практику мето-

дика гнпербарнческон окснгенашш при комплексном лечении больных токсическим зобом.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Совокупность результатов исследования н теоретических по-ложеннпй позволила сформулировать новое представление о проблеме эндемического зоба н обосновать прпнциппальнс новый подход к его профилактике и лечению.

Обобщение данных многолетней работы по борьбе с эндемическим зобом в Башкирии, данные о его динамике с горном Урале п Предуралье, выявленные изменения его распространенности и характера под влиянием йодной профилактики позволят органам здравоохранения спланировать дальнейшую работу с учетом современной ситуации. Знание клинических особенностей основных заболеваний щитовидной железы, развивающихся в очаге зобной эндемии на фоне йодной профилактики, учет иммунологического статуса при них, внедрение в практику научно обоснованных методов обследования и терапии должны способствовать совершенствованию диагностики п улучшению результатов хирургического лечения.

Оценка ситуации с тнреопднои патологией в очаге зобной эндемнп в Башкирии, занимающей значительную территорию СССР, позволяет не только планировать необходимые организационные и терапевтические мероприятия, но и предвидеть последствия экстремальных случаев.

Внедрение в практику результатов исследований. По итогам исследований подготовлены и изданы методические рекомендации «Гппербарическая окспгепацня в комплексной терапии тнреотокснческого зоба», утвержденные ГУНИИ п КНИ Минздрава РСФСР (Уфа, 1982,—11 с). В помощь практическим врачам изданы: монография "«Заболевания щитовидной железы» (Уфа, Башкирское книжное издательство, 1981.—184 с.) и информационно-методические письма «Эндемический зоб в Башкирской АССР п его профилактика» (1978), «Диагностика п лечение рака щитовидной железы» (1978), «Диагностика и хирургическое лечение больных с заболеваниями щитовидной железы в очаге зобной эндемии» (1988). Разработаны и внедрены в практику 11 рационализаторских предложений по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы. Результаты работы нашли практическое применение в Башкирской Республиканской клинической больнице, больницах гг. Стерлптамака, Сала-вата, Мелеуза, Сибая, Баймака, в 6 центральных районных

эольнпцах, железнодорожной болышце №. 1 станции Уфа, используются прн проведении занятий с врачами факультета усовершенствования н студентами Башкирского медицинского института.

Апробация работы. Основные выподы и обобщения, а также материалы диссертации доложены па III Всесоюзном ст,езде эндокринологов (Ташкент, 1989), I Всероссийском съезде эндокринологов (Уфа, 1984), III расширенном Пленуме Научного Сонета но эндокринологии при Президиуме АМН СССР (Иркутск, 1979), па Пленуме правления Всесоюзного общества эндокринологов (Джамбул, 1983), пауч-по-практпческой конференции эндокринологов Урала, Сибири и Дальнего Востока (Свердловск, 1986), республиканских научно-практических конференциях эндокринологов Киргизской ССР (Фрунзе, 1983), Эстонской ССР (Тарту, 1984), Челябинской области (Челябинск, 1987), Башкирской АССР (Уфа, 1979), научно-практических конференциях хирургов и терапевтов Башкирской АССР (1978—1987), в Башкирском республиканском научном обществе эндокринологов (1978—1988), хирургов (1978, 1982, 1985) и терапевтов (1985, 1988).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 33 научные работы, в т. ч. 6—в журналах, 9—в сборниках. Опубликовано 15 тезисов докладов па Всесоюзных (7) и республиканских (8) съездах, научных конференциях, симпозиумах. Рукопись «Клипнко-морфологнческпе особенности зоба в Башкирии» депонирована во ВНИИМИ Минздрава СССР (№ 7918—84, 1984,—12 е.). Издана одна монография.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала п методов исследования, 5 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов и указателя литературы. Текст изложен на 297 страницах машинописи, включает 41 рисунок и схем и 37 таблиц. Библиография содержит труды 270 отечественных и 291 зарубежного автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность эндемического зоба изучена на основе анализа данных, полученных противозобнымп экспедициями прн подворном обходе сельского населения в двух природ-по-географпчеекпх зонах Башкирии—горном Урале (Белорец-кий и Карапдельский районы) п Предуралье (Уфимский и

Стерлпбашевскнй районы). Сопоставлены данные протнво-зобных экспедиций, полученные до начала йодной профилактики и спустя 25—30 лет после нее. Изучены нтогн обследования 20248 жителей горного Урала — до и 10066 — после введения йодной профилактики, в Предуралье — соответственно — 11543 и 3523 человека.

Представлены сопоставимые секционные данные о средней массе щитовидной железы у взрослых жителей горного Урала—до йодной профилактики (М. И. Бадин, 1955, 128 наблюдении) и после пес (И. Г. Рахматуллнн, М. И. Бадпп, Л. П. Бегашсв, Э. В. Гусев, 1986—1987, 118 наблюдений). Аналогичные сведения представлены п по Предуралыо—в начале йодной профилактики (данные Н. И. Пушкарева, 200 наблюдении) и после нее (данные И. Г. Рахматуллнна и Н. И. Пушкарева, 101 наблюдение). В диссертации широко использованы материалы республиканских протнвозоб-иого и онкологического диспансеров, Института геологии Башкирского научного центра Уральского отделения АН СССР (исследования о содержании йода в поверхностных водах в Южном Урале п Предуралье).

При изложении материалов, касающихся эндемического зоба, использована соответствующая классификация О. В. Николаева (1961). Оценка тяжести тиреотоксикоза базировалась на классификации Б. В. Петровского н В. С. Семенова (1961), учитывающей совокупность клинических симптомов и лабораторных данных, характеризующих тяжесть тиреотоксикоза.

Основу клинического материала составили данные, полученные при изучении 5386 больных, находившихся на лечении в 1966—1985 годах в клинике хирургических болезней Башмедпнстптута (зав.—проф. М. А. Галеев), работающей на базе Башкирской Республиканской клинической больницы (гл. врач—засл. врач БАССР М. Ш. Сайтов). Оперированные в зависимости от диагноза распределялись следующим образом (табл. 1). Автором произведено 1620 операции.

Помимо 5386 оперированных больных в условиях поликлиники обследованы 320 больных с различными формами эндемического зоба. Отдаленные результаты хирургического лечения в сроках до 20 лет изучены у 976 человек. Дана сравнительная характеристика операционного материала клиники за 1961 —1965 гг. (704 операции) н 1981 — 1985 гг. (1246 операций).

Таблица 1

Распределение оперированных больных по диагнозам

Диагноз

Число оперированных больных

Узловой эутнреондиый зоб Диффузный токсический зоб Узловой токсический зоб Гпреопдит Хашимото Рак щитовидной железы

3719 855 313 262 237

Итого

5386

Общеклпнпческне лабораторные исследования проведены в лабораториях Башкирской Республиканской клинической больницы, гормональные и иммунологические исследования выполнены в ЦНИЛ Башкирского медицинского института.

Уровни в крови тироксина (Т4), трнйодтпронина (Т3), тпреотропного гормона (ТТГ) определены при помощи стандартных тест-наборов фирмы «Byk-Mallincrodi» (ФРГ), йод, связанный с белками (СБИ) кровн, определялся по методу Баркер в модификации Г. С. Степанова (1965).

Уровень тпреоидных аутоаитител к ткани щитовидной железы в сыворотке крови определяли с помощью реакции пассивной гемагглютннацпи (РИГА) по S. V. Bonden (1951), в которой в качестве индикатора использован эритроцптар-ный дпагностпкум на основе суммарных антигенов ткани щитовидной железы. Антиген для конструирования днагнос-тнкума получен из гомогенатов щитовидной железы. Дезинтеграцию не менее чем трех желез от случайно погибших лиц 1 (0) группы кровн проводили на размельчптеле клеток типа «Ultraturrax» (ФРГ) при 10 тыс. об/мин. Жидкая на-досадочная фракция, содержащая суммарные антигены органа, в т. ч. коллоид фолликулов, контролировалась на содержание белка и копъюгировалась с формалнпнзпроваипы-мн эритроцитами овец производства Уфимского НИИ вак-нип и сывороток им. И. И. Мечникова. Специфическим считали титр в разведениях от 1:64 и выше. Анализированы данные 1280 больных с различными заболеваниями щитовидной железы.

Содержание Т- и В-лпмфоцптов в периферической крови (219 больных) определено с использованием метода розетко-

образования по М. 1опс1а1 в модификации И. В. Петровой с еоавт. (1980). Содержание Т- и В-лимфоцитов изучено в зависимости от функционального состояния щитовидной железы и сопоставлено с соответствующими показателями здоровых.

Определение иммуноглобулинов трех основных классов А, М и О (280 больных) проведено с использованием метода радиальной диффузии но О. Мапсни п соавт., (1965). При этом использованы моноспсцнфпческпе овечьи сыворотки против иммуноглобулинов человека Л, М, О Горьков-ского НИИ эпидемиологии п микробиологии Минздрава РСФСР. Стандартом служила эталонная сыворотка крови человека.

Результаты лабораторных исследовании сопоставлены с показателями здоровых люден.

Подвергнуты анализу данные послеоперационного гистологического исследования 1203 зобнопзмененных щитовидных желез. По поводу узловых форм эндемического зоба были оперированы 734 больных, диффузного токсического зоба—230, узлового токсического зоба—82, тнреондпта Хашп-мото—69, рака щитовидной железы—36 больных. Гистологические исследования проводились с учетом двух прпрод-но-географнческих зон Башкирии—горного Урала и Пред-уралья. Использована общепринятая патоморфологическая классификация А. И. Абрикосова—Г. Н. Арндта, согласно которой зоб подразделяется па коллоидный (мпкро-макро-фолликулярпып, кнстозный), паренхиматозный и смешанный. Ультраструктурные особенности зоба изучены у 23 оперированных взрослых больных. Гистологический раздел работы выполнен в патологоапатомическом отделении МОНИКИ (зав.—проф. В. А. Одннокова).

Результаты исследовании обработаны методом вариационной статистики на ЭВМ ДЗ-28 «Бэйсик» по заданным программам.

Научные сотрудники п врачи, оказавшие помощь в выполнении работы, являются соавторами совместных публикаций.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставительный анализ данных осмотров населения Башкирии до подпой профилактики и спустя 25—30 лет после нее свидетельствует о снижении пораженностн населения эндемическим зобом I—V ст. с 29,0 до 25,1% (в гор-

пой зоне — с 29,3 до 25,8%, Р<0,001, п Предуральс — с 28,1 до 23,1%, Р<0,001) ii результате уменьшения частоты зоба у детей п людей молодого возраста. В возрастной группе старше 40 лет показатель пораженностп населения зобом не изменился. Заболеваемость населения «истинным» зобом (¡II—V ст.) за рассматриваемое нами время по республике в целом не изменилась и составила 5,3% всех осмотренных. В то же время установлено, что выявляемость больных зобом III—V ст. в различных прнролно-географпческнх зонах была разная: в горном Урале она сократилась с 7,3 до 5,7% (Р<0,001), В Предуралье, напротив, возросла с 1,8 до 3,9°/о (Р<0,01). Выявлено неравнозначное изменение соотношения форм зоба III—V ст.: до йодной профилактики и горной области доля узлового зоба среди больных «истинным» зобом составляла 46,1%, диффузного—53,9%. На фоне Гюдкой профилактики доля последнего уменьшилась до 39,4%, доля узлового зоба повысилась до 60,6%. В Предуралье, напротив, рост заболеваемости «истинным» зобом произошел за счет увеличения больных диффузным зобом III — V ст. с 56,5 до 62,2%. Доля узлового зоба снизилась с 43,9 до 37,9%.

Данные протнвозобных экспедиций, предпринятых нами в 1986—1988 гг. показали, что число больных с узловым зобом в очаге зобной эндемии остается значительным, особенно среди лнц старшего возраста. Среди лиц с эндемическим зобом I—V ст. узловой зоб в горной зоне выявлен в 13,8%, в Предуралье—в 5,5%.

Наличие узлового зоба, по нашим наблюдениям и данным литературы, у многих людей обусловлено не только фактором зобной эндемии, но и сохранением имевшегося еще до Полной профилактики зоба и генетическими факторами.

Подтверждением эффективности йодной профилактики в этих двух зонах может быть средняя масса щитовидной железы у взрослых (секционные данные). Средняя масса щитовидной железы у жителей горного Урала (Белорецкий район) за последние 30 лет уменьшилась с 32,1±1,5 г до 21,2±0,6 г (Р <0,001) и соответствовала результатам аналогичных исследований, проведенных нами в 1987 г. в г. Уфе (21,8+0,6 г, Р>0,1). Наши данные подтверждают исследования Л. И. Хананпева п соавт. (1981), Д. Gerber (1980), Chr. Hedinger (1981), отметивших снижение массы щитовидной железы под влиянием йодной профилактики.

За последние 20 лет от мечено снижение средней массы

И

щитовидной железы п у жителей Предуралья (Белебеевскш" район) с 38,0±2,4 г до 28,2±2,7 г (Р<0,01). Однако средняя величина этого показателя у жителей Предуралья значительно выше, чем у жителей горной зоны (Р<0,01) л г. Уфы (Р<0,01). Это, как н увеличение числа больных дпффузньш зобом III—V ст. в зоне Предуралья за последние десятилетия, можно объяснить эффектом повышенного содержать пода в природе и развитием аутоиммунных процессов в щитовидной железе (М. Е. Зельцер, 1979; F. Hofstadter н со-авт., 1978; Н. R. Harach и соавт., 1985; Chr. Hedinger, 1985; М. С. Many н соавт., 1986).

На фоне снижения силы и тяжести зобной эндемии г Башкирии изменились характер основных хирургических заболеваний щитовидной железы и контингент больных, о чек свидетельствует сравнительный анализ операционного материала нашей клиники (1961 —1965 гг. — первый период. 1981 —1985 гг. — второй период).

В 1981 —1985 гг., по сравнению с первым периодом, возросло число оперированных больных: по поводу узлового эу-тиреоидпого зоба—на 76,6%, диффузного токсического зоба (ДТЗ)—па 33,0%, узлового токсического зоба (УТЗ) — на 13,9 %, по поводу тпреондпта Хашимото — в 22 раза. При сравнении контингента больных по отдельным зонам выявляются некоторые особенности. Рост числа больных тнреоп-дптом Хашимото, например, неравномерный: число их в горном Урале в 1981—1985 гг. возросло с 1 до 15 человек, в Предуралье—с 4 до 93 ила в 24 раза. Причем нужно отметить, что в 1981 —1985 гг. больные тнреопдитом Хашнмотс оперировались нами лишь при значительных размерах зоба развитии симптомов сдавлення п подозрении на раковое перерождение.

Судя по нашим материалам значительный рост числа больных тнреопдитом Хашимото за последние годы не связан непосредственно с силон и тяжестью зобной эндемии и дефицитом пода, как это считают М. А. Безроднов н соавт. (1970), Н. К. Ахунбаев (1977), W. Podleski, W. Zawada (1972) IIa наш взгляд, он обусловлен влиянием избыточного йода па гпперплазированную щитовидную железу и развитием аутоиммунных процессов (В. В. Талантов, 1985; А. П. Калинин, И. Д. Левит, 1987; Chr. Hedinger, 1984; Н. R. Harach и соавт., 1985). Об этом же в известной степени свидетельствуют исследования Института геологии Башкирского научного центра Уральского отделения АН СССР по содержа-

ниш йода в поверхностных подах бассейна реки Белой (В. Г. Попов, 1980). По этим данным нрн выходе р. Белой из зоны горного Урала (с. Иштугаиово, с. Мелеуз) йода в ее водах значительно меньше (5—10 мкг/л), чем в среднем (16,0—42,0 мкг/л) и нижнем (18,0—36,0 мкг/л) ее течениях. Содержание йода значительно в районах, где расположены химические и нефтехимические предприятия (г. Стерлнтамак —20,0—42,0 мкг/л). Рост заболеваемости, очевидно, может быть обусловлен поступлением различных химических элементов в виде твердых отходов в биосферу, выбросов в атмосферу и гидростоков в воду, в частности, хлорированных углеводородов и нефтепродуктов (В. В. Батмапова и соавт., 1982; Ф. Мурзакаев, Г. Минин, 1988). Это согласуется с исследованиями Н. Т. Бикбулатова, 3. И. Сабировой (1982), наблюдавших рост различных аллергических заболеваний в изучаемом нами регионе.

Число оперированных больных тнреондитом Хашимото за изученный период составило: у жителей горного Урала—0,8, в Предуралье — 1,0 па 10000 (Р<0,05). Характерно, что в сельских районах Предуралья, находящихся вблизи крупных городов с мощными нефтеперерабатывающими и нефтехимическими объектами, таких больных больше (в Уфимском— 3,8 на 10000, Кармаскалпнском — 3,6, Чишмннском — 3,4, Ншпмбайском — 2,9, Стерлитамакском — 2,7, на 10000), чем в районах горного Урала (0—1,8 на 10000), где пет крупных промышленных центров.

Подтверждением роли йодной нагрузки н общей аллер-гнзацпи населения в развитии аутоиммунных процессов в щитовидной железе могут служить иммунологические и пато-морфологпческне исследования, проведенные нами в различных природно-географических зонах.

По нашим материалам в 1981 —1985 гг., по сравнению с 1961 —1965 гг., отмечается рост числа оперированных по поводу ДТЗ больных из районов Предуралья (Р<0,02). Боль-пых УТЗ в этой зоне стало меньше (Р<0,01). В районах горного Урала отмечается рост числа больных как ДТЗ, так и УТЗ. Увеличение числа больных ДТЗ в обеих зонах, очевидно, объясняется влиянием йодной профилактики (I. Е. Congehey, 1976; Д. I. Phillips и соавт., 1983; G. Medeiros-Nelo, 1984), а увеличение числа больных УТЗ в горном Урале— переходом эндемического узлового зоба в токсический также под действием избыточного количества пода (G. Riccabona и соавт., 1972; М. Р. König, 1973;

P. E. Goretski и соавт., 1985; К- Joseph, 1986). Эти факты проливают определенный свет на слабо изученный вопрос о роли йода в генезе аутоиммунных заболеваний: избыток пода в зобно-эндемпческой местности способствует их возникновению.

Отмечается изменение характера течения тиреотоксикоза: в 1981 —1985 гг. уменьшилась встречаемость тяжелой формы болезни за счет роста числа больных, страдающих тиреотоксикозом средней тяжести. При этом наблюдалось уменьшение размеров щитовидной железы как при ДТЗ, так п при УТЗ. Произошло изменение возрастного состава боль-пых: в группе больных ДТЗ средний возраст снизился (Р< 0,05), а в группе больных УТЗ, напротив, наблюдалась тенденция к повышению возраста (Р>0,1). Уменьшение размеров щитовидной железы у больных тиреотоксикозом (ДТЗ н УТЗ) в 1981 —1985 гг., снижение тяжести заболевания, несомненно, связаны с улучшением диагностики и ранним выявлением больных. «Омоложение» больных ДТЗ, кроме того, обусловлено общей урбанизацией и влиянием избыточного количества йода на щитовидную железу. Склонность к «старению» больных УТЗ, видимо, можно объяснить переходом узловых форм эутиреондного эндемического зоба в токсический, что характерно для лиц пожилого возраста (Д. I. Phillips п соавт., 1983; Д. Emrich, 1984; P. Е. Goretzki и соавт., 1985; Д. Emrich, G. Klaushenke, 1986).

Представляют интерес сравнительные данные хирургического лечения больных раком щитовидной железы в 1966— 1970 гг. и в 1981 —1985 гг. в двух республиканских лечебных учреждениях — Республиканской клинической больнице (РК.Б) н республиканском онкологическом диспансере (РОД), где были сконцентрированы 90% больных с указанной патологией в республике. Во втором периоде отмечено выраженное увеличение числа больных раком щитовидной железы — со 120 до 225: на 87,5%, что согласуется с общей тенденцией увеличения частоты злокачественных опухолей щитовидной железы. В Предуралье число больных возросло с 69 до 173, а в горном Урале увеличение числа больных раком щитовидной железы не наблюдалось. Данные литературы позволяют связать это с эффектом йодной профилактики (G. Riccabona п соавт., 1983). Нам, однако, представляется это объяснение несколько недостаточным: йодные добавки к пище были в определенной степени п в горной зоне, а повышение заболеваемости раком щитовидной железы (в

2,5 раза) отмечено только в Предуралье. В большей степени оно может зависеть от других причин, в частности, от загрязнения внешней среды.

Характерно также изменение возрастного состава больных раком: средний возраст больных в районах горного Урала за это время повысился с 40,7±2,4 до 50,5±2,7 лет (Р<0,05), а в Предуралье, напротив, наметилась тенденция к «омоложению» — с 50,0±2,4 до 47,7± 1,9 лет (Р>0,1).

Произошли значительные изменения соотношения гистологических форм рака: увеличение частоты дифференцированного (преимущественно папиллярного) и уменьшение частоты недифференцированного рака. Среди оперированных больных частота папиллярного рака увеличилась с 13,0 до 26,2%: в горной зоне — с 11,1 до 36,5% (Р<0,001), в Предуралье — с 14,5 до 23,1% (Р<0,001). Выявленные нами изменения согласуются с данными ряда исследований (М .П. Павловский, Р. Д. Макар, 1986; Е. Д. Wulliams и соавт., 1977; Chr. Hedinger, 1981; Д. Ladurner, W. Zechmann, 1982; Р. A. Rolon, 1986), которые связывают эти изменения с йодной профилактикой. Не отрицая этого фактора (который, возможно, является основным), мы обращаем внимание на то, что источников поступления иода в организм больше: он поступает не только с йодированной солыо п антиструми-ном, но и с привозными (из пеэндемичных регионов) продуктами, в результате загрязнения внешней среды богатыми йодом промышленными отходами.

Следует подчеркнуть, что в рассматриваемое нами время повсеместно произошли положительные сдвиги в характере новообразований щитовидной железы — увеличение числа больных с более благоприятной по течению п прогнозу папиллярной формой, а также уменьшение числа больных наиболее опасным для жизни недифференцированным раком. Важно отметить, что более выраженные сдвиги отмечены в горном Урале с более высокой заболеваемостью эндемическим зобом. Эти данные оправдывают целесообразность йодной профилактики.

Исследователями отмечалось, что при эндемическом зобе клиническая картина болезни часто не укладывается в чисто «физиологические» нормы (А. С. Ефимов, ¡964; М. И. Оста-шевская, 1969; В. В. Талантов и соавт., 1982; В. Н. Александров и соавт., 1985). Предположение ряда авторов в прошлом о «гппертиреопдном» характере болезни у многих люден носителей зоба (Л. В. Лепешннский, 1930; А. Т. Лндскпй,

1954; Л. В. Коломеец, 1967; В. И. Зак и соавт., 1972) не подтверждается нашими клиническими наблюдениями п данными современных лабораторных исследований. При подворном обследовании населения на зоб повышение функции щитовидной железы выявлялось только в единичных случаях как в горной зоне, так и в Предуралье. Клиническая картина у этих больных была типичной для диффузного пли узлового токсического зоба. Мам представляется, что сочетание гипер-плазированной щитовидной железы с нейроциркуляторной дистопией может создать предпосылки для ложного диагноза «гипертнреоидная форма эндемического зоба».

Определение уровня тиреоидных гормонов п ТТГ в сыворотке крови у 294 больных эндемическим узловым «эутпре-оидным» зобом показало статистически достоверное снижение уровней Т4, Тз Ii повышение ТТГ. При этом замечено, что концентрация Т4 в кровп у больных эндемическим зобом снижена в большей степени, чем Т3, что соответствует данным литературы (Р. Д. Pharaoh н соавт., 1973; 1. Chopra и соавт., 1975; М. Eltom н соавт., 1985). Наши исследования также подтверждают данные 3. И. Фабри, А. Е. Пащенко (1987), ДА. lima и соавт. (1986), выявивших более низкие уровни тиреоидных гормонов у больных эндемическим зобом в горной местности по сравнению с больными, проживающими в низинных районах.

Представляется, что нельзя подходить однозначно к оценке функции щитовидной железы больных эндемическим зобом горной зоны и в Предуралье. Если допустить возможность сохранения дефицита йода в прпроде горных районов, в которых загрязнений практически нет, то в Предуралье оно присутствует повсеместно. Поэтому снижение уровня тн-реондных гормонов в крови у больных зобом в Предуралье связано, по-видимому, с другими причинами, чем дефицит йода, например, с развитием аутоиммунных процессов в щитовидной железе и других факторов внешней среды, вызывающих аллергизацню населения (R. Hehrmann, 1980; I. Е. Silva, 1985; Д. F. Gardner и соавт., 1988; Т. Paul н соавт., 1988). Подтверждением могут служить низкие показатели накопления йода-131 щитовидной железой в этой зоне через 2 и 4 часа. В зоне горного Урала низкие показатели захвата щитовидной железы йода-131 отмечены только через 2 часа (Р<0,001) при нормальных цифрах — через 4 и 24 часа. Результаты наших исследований не согласуются с данными ряда авторов (Р. К. Исламбеков н соавт., 1963; I. В. Stan-

bury, 1963), отметивших гипертнреоидный характер радпо-пиднкации у многих больных эндемическим зобом и объясняющих это недостаточностью йода в окружающей среде н йодным голоданием организма. Нужно полагать, что йодная профилактика, проводимая в Башкирии в течение длительного периода, способствовала в основном ликвидации йодного «голодания» организма людей. Наши данные согласуются с исследованиями В. Л. lamberg и соавт. (1981), отметивших снижение средних показателей захвата радиойода щитовидной железой до нормы па фоне йодной профилактики.

Клиника эндемического узлового зоба характеризуется многообразием симптомов, связанных в основном с нарушением функций сердечно-сосудистой п нервной систем. У больных часто наблюдаются лабильность артериального давлепня (34,1%), расширение границ сердца (40,1%), изменения ЭКГ (40,1%), оживление сухожильных рефлексов (17,5%), невралгия (13,7%), плексит (6,8%). Среди клинических проявлений значительное место занимают механические факторы. Выраженность таких симптомов, как одышка (28,5%), удушье (22,9%), затрудненное глотание (12,4%), сужение просвета и смещение трахеи и пищевода (12,7%) зависят от степени увеличения щитовидной железьг и ее локализации. Эти симптомы чаще наблюдаются при загрудннном зобе.

В очаге эндемического зоба, где у значительного числа люден выявляются различные заболевания щитовидной железы определенные сложности возникают при распознавании узлового зоба. Это связано с общими для многих заболеваний щитовидной железы жалобами. В силу этого в 16,2% были допущены ошибки на догоспитальном этапе. Наибольшие трудности возникали при проведении дифференциальной диагностики между узловыми формами зоба, раком щитовидной железьг, тиреоидитом Хашимото, имеющими нередко сходный клинический и хирургический статус.

Распознавание рака щитовидной железы при III—IV стадиях процесса не представляет трудности. Однако диагностика его весьма затруднена в ранних стадиях, особенно при развитии болезни на фоне эндемического узлового зоба. Так, из 237 больных раком у 54 диагноз верифицирован лишь во время операции на основании макроскопической картины п данных срочной биопсии, у 34 — только после гистологического исследования удаленной ткани.

Изучение анамнеза и клинического течения заболевания позволило нам разделить больных раком щитовидной железы па три группы. В первой группе (73 чел.) преимущественно отмечалась I стадия рака. Им диагноз до операции не был поставлен. Они страдали зобом от 3 до 20 лет н более. Основным признаком болезни было узловое увеличение размеров щитовидной железы, а в ряде наблюдений и механические факторы. Злокачественный узел ничем себя «не проявлял» и чаще гистологическое заключение о наличии рака было неожиданностью. Вторую группу составили 99 больных, страдавших преимущественно раком щитовидной железы I—II стадий, у которых в анамнезе также значился эндемический зоб. У них в течение заболевания удалось выявить два периода: существование зоба на протяжении многих лет без особых клинических проявлений и возникновение новых признаков болезни в течение последнего времени — от 2 месяцев до 3 лет: уплотнение и быстрый рост опухоли, ограничение подвижности, появление новых узлов, изменение тембра голоса и другие. В третьей группе из 65 больных в анамнезе не было указаний на эндемический зоб. За несколько месяцев до госпитализации появились основные симптомы рака щитовидной железы. Эти факты показывают, что в 72,6% развитие рака щитовидной железы происходило на фоне эндемического зоба и согласуется с данными литературы (A.M. Пачес, Р. М. Пропп, 1984; С. Б. Пинский и соавт., 1986; I. Hebenstrein, 1984; М. Rojeski, Н. Garib, 1985).

Клинически рак щитовидной железы протекает, в основном, без нарушения функции железы, однако в некоторых случаях (13,5%) наблюдаются симптомы гипотиреоза. Сочетание рака щитовидной железы и тиреотоксикоза, верифицированное при гистологическом исследовании, наблюдалось у 12 больных. Сочетание тиреоидита Хашимото и рака щитовидной железы (преимущественно недифференцированная аденокарцинома на фоне хронического тиреоидита) отмечено в 20 наблюдениях и подтверждает возможность развития рака на фоне тиреоидита Хашимото.

Клинически тиреоидит Хашимото в большинстве случаев характеризовался увеличением щитовидной железы и связанными с этим субъективными ощущениями. Кроме того у каждого третьего больного имелись симптомы гипофункции щитовидной железы.

Наличие у большинства больных в анамнезе зоба в течение длительного времени сочетание в ряде случаев с узло-

выми формами эндемического зоба и отсутствие специфических симптомов явились причинами частых диагностических ошибок, особенно на догоспитальном этапе. Среди 262 больных с этой патологией до госпитализации диагноз был установлен только в 20,6%. до операции в стационаре—26,3%, во время операции в 31,7%, после гистологического исследования удаленной ткани — в 21,4%.

По нашим наблюдениям ни возраст больных, пи функциональное состояние щитовидной железы, ни форма зоба не являются достоверными признаками тиреоидита Ханшмото. Сканирование щитовидной железы и рентгенологические методы исследования не имеют решающего значения в дифференциальной диагностике между зобом Хашимото, раком щитовидной железы и узловыми формами эндемического зоба. Результаты их могут быть оценены только в совокупности с анализом клинических данных, данных гормональных и иммунологических исследований.

У каждого четвертого больного гиреоиднтом Хашимото обнаружена нормальная концентрация тиреоидных гормонов и ТТГ. Однако среднее содержание Т4, Т3 в крови, по сравнению со здоровыми, было достоверно ниже, а ТТГ — выше, У больных этой группы наблюдалось снижение содержания в крови СБИ и повышение содержания холестерина.

Наличие- гипофункции щитовидной железы у многих больных тиреоидитом Хашимото подтверждается и данными поглощения щитовидной железой йода-131: низкие показатели выявлялись в 61,1%, нормальные — в 27,8% и относительно повышенные — в 11,1%. При анализе 112 сканограмм в большинстве случаев наблюдалось неравномерно низкое накопление радиоактивного пода. В 32 наблюдениях данные напоминали различные варианты «холодного», в 21 — «теплого» узла. В связи с этим необходимо отметить, что скано-грамма щитовидной железы при многоузловом зобе, раке щитовидной железы и тиреоидите Хашимото может иметь однотипную картину и диагноз может быть поставлен лишь с учетом всех данных, включая клинические. Тем не менее, при атипичном расположении щитовидной железы этот метод является весьма ценным.

Информативным методом, позволяющим установить диагноз до операции, является исследование бноптата щитовидной железы. Пункционная тонкоигольная биопеня железы позволила верифицировать диагноз до операции в 34 случаях из 42 при раке н в 30 случаях из 36 — при тиреоидите Хашн-

moto. Более достоверными были результаты экспресс-биопспп во время операции, подтверждающие диагноз у 27 больных раком щитовидной железы и у 5— тиреоидитом Хашимото.

Анализ клинического материала показывает, что токсический зоб составил значительный удельный вес среди заболеваний щитовидной железы — 21,6% всех операций на этом органе. По нашим данным узловой токсический зоб значительно отличается от диффузного токсического зоба по возникновению, распространенности и клиническому течению. В анамнезе больных ДТЗ часто отмечались острые и хронические психические травмы (38,4%), эндокринные расстройства (23,7%), инфекции (12,1%), а также наследственная предрасположенность (5,3%). В большинстве случаев болезнь прогрессировала постепенно. В ряде случаев (62 набл.) она возникала остро. При УТЗ острого развития болезни мы не отмечали. Психические травмы (20,2%), инфекции (16,4%) и эндокринные расстройства (12,8%) имели значительно низкий удельный вес, чем в группе больных ДТЗ. 32 (10,2%) пациента в прошлом злоупотребляли йодом и его препаратами. Во многих наблюдениях установить причину развития УТЗ не представляется возможным. Болезнь чаще развивалась постепенно на фоне эндемического узлового зоба и у пожилых люден. Об этом свидетельствуют следующие факты: среди больных тиреотоксикозом, проживающих в зоне горного Урала, УТЗ составил 44,4%, а среди пациентов из Пред-уралья —23,9% (Р<0,01). Средний возраст больных УТЗ составил 44,7±0,8 лет, а у больных ДТЗ —34,1 ±0,9 лет (Р<0,05). Отмечена разница и в длительности заболевания: при УТЗ она была 5,4±0,4 года, ДТЗ —3,0±0,2 года (Р<0,05).

Характерным для большинства больных ДТЗ является экзофтальм и другие глазные симптомы. Среди больных же УТЗ выраженный экзофтальм мы не наблюдали, а другие глазные симптомы встречались реже, чем при ДТЗ и они были выражены слабее.

Наиболее ранними проявлениями болезни как при ДТЗ, так п при УТЗ были: нарушение функций сердечно-сосудистой нервной и дыхательной систем, выраженность которых зависела, в основном, от тяжести тиреотоксикоза. Однако при диффузной форме болезнь прогрессировала быстрее и симптомы были более выражены, чем при узловой. Последняя характеризуется малосимптомньш, медленным течением, чаще возникает у лиц старшего возраста на фоне предшествующих

различных сердечно-сосудистых заболевании, что отражается на симптоматике и показателях ЭКГ. Мерцательная аритмия три УТЗ встречается чаще, чем при ДТЗ. Бывают случаи, когда мерцательная аритмия предстает в качестве единственного признака тиреотоксикоза у больных УТЗ.

Можно предположить, что в генезе мерцательной аритмии у больных УТЗ играют роль и другие факторы: известно, что при УТЗ преобладает Тз-форма тиреотоксикоза — заболевание развивается на базе эндемического зоба, где преимущественная выработка Т3 является адаптационным механизмом. Последний действует на ткани, в частности, на мышцу сердца более резко, чем Т4. Представляется логичным также постулировать повышение чувствительности тканей к тиреоид-ным гормонам — повышение числа рецепторов к ним, особенно к Т3, в процессе адаптации и их дефициту в условия ч зобной эндемии. Эти же факторы могут объяснить большую частоту гипертонии у больных УТЗ по сравнению с ДТЗ.

Таким образом, наши наблюдения позволяют выделить такие клинические признаки для дифференциальной диагностики УТЗ и ДТЗ, как более легкое, длительное течение, более старший возраст больных, приоритет в развитии мерцательной аритмии и гипертонии.

Определенную помощь в дифференциальной диагностике названных заболеваний может оказать изучение захвата нода-131. По нашим данным, при УТЗ он в среднем в 1,5 раза ниже, чем при ДТЗ. Особенно характерны различия в начале исследования — через 2 и 4 часа. Уровень Т4 при УТЗ оказался ниже, а ТТГ — выше, чем при ДТЗ. Средняя высота титра тиреоидных аутоантител при УТЗ в 1,5 раза меньше, чем при ДТЗ.

Учет названных показателей, наряду с характером зоба, проживанием больных УТЗ в эндемичных по зобу регионах, отсутствием эндокринной офтальмопатии, характерной скано-граммой и др., позволит решить трудную проблему дифференцирования УТЗ и ДТЗ.

При изучении тиреоидной патологии важно определение иммунологического статуса, так как течение и исход многих заболеваний щитовидной железы зависят от состояния иммунной реактивности организма (М. Е. Зельцер, 1978; И. Д. Левит, 1982; А. В. Епишин, 1983; Е. В. Кулешов и др., 1989). Наиболее доступными для практического здравоохранения и достаточно информативными для определения иммунологпче-

ского статуса больных является определение титра тиреоид-ных аутоантител и иммуноглобулинов класса А, М, G.

Наши исследования показывают, что у многих больных эндемическим зобом обнаруживаются изменения ряда иммунологических показателей. При определении титра тиреоид-ных аутоантител (ТА) в периферической крови у 633 больных узловым зобом высокие показатели обнаружены в 37,9% (в контрольной группе — в 14,3%, Р<0,01), что подтверждают данные исследований М. Е. Зельцер (1978), М. А. Мазепа (1982), A. Pinchera и др. (1977)), обнаруживших у многих больных эндемическим зобом повышение титра ТА. По нашим данным (табл. 2), показатели титра ТА неоднозначны для горного Урала и Предуралья. У жителей Предуралья, страдающих эндемическим зобом, клинически значимый титр ТА выявлялся чаще (45,0%), чем у пациентов горной зоны (24,5%, Р<0,001), средний титр был также выше у жителей Предуралья (Р<0,001). Значительная частота выявляемое™ тнреоидных аутоантител у больных эндемическим зобом, проживающих в Предуралье, по сравнению с больными горной зоны и их выраженность, по нашему мнению, указывают на роль избытка йода и других аллергизирующнх факторов в развитии аутоиммунных процессов в щитовидной железе. Полученные нами сведения согласуются с данными М. A. Boukis и др. (1983), Д. A. Koutras и др. (1986), наблюдавших в очаге зобной эндемии повышение титра ТА в крови у больных зобом под влиянием значительных профилактических доз йода и отметивших роль избытка йода в развитии аутоиммунных реакций в щитовидной железе.

У больных узловым зобом, по сравнению с лицами контрольной группы, выявлялось човышение содержания в крови иммуноглобулинов класса М (Р<0,001) и G (Р<0,02). Содержание Ig М и G у больных жителей Предуралья достоверно выше, чем у пациентов горной зоны.

Среднее содержание Т-, В- и О-лимфоцитов у больных эндемическим узловым зобом такое же, как у здоровых. В то же время наблюдается тенденция к сокращению числа больных с пониженным числом Т- и повышенным числом В- и О-лимфоцитов. Изучение субпопуляций лимфоцитов у больных эндемическим зобом, проживающих в различных при-родно-географическнх зонах, показало достоверное повышение содержания Т- и снижение О-лимфоцитов (как абсолютного, так и относительного) у пациентов Предуралья, по сравнению с больными из горной зоны. Содержание В-лим-фоцитов у жителей обеих зон практически одинаковое.

Таблица 2

Тиреоидные аутоантитела (ТА) в периферической крови у больных с различными заболеваниями щитовидной железы, проживающих в зонах горного Урала и Предуралья

Природио-гсографическая зона

горный Урал Предуралье Сущест-

Клиническая группа венность

п. п2 средний титр тиреоидных аутоантител П| П2 средний титр тиреоидных аутоантител различия (Р)

Эндемический зоб 220 54 61,7+2,1 413 186 78,7+ 4,4 <0,01

Рак щитовидной железы 24 3 40,7+4,2 53 21 60,1+ 9,4 <0,05

Тиреоидит Хашимото 40 25 69,5+0,7 161 115 181,2 + 18,1 <0,001

Диффузный токсический зоб 84 44 80,8+9,0 100 83 95,7+ 9,0 >0,1

Узловой токсический зоб 40 17 46,8+5,1 85 44 64,0+ 8,1 >0,1

Примечание: щ — число обследованных

]]2 — число носителей тирсоидпых аутоантнтел

Доказательством нарушении иммунологического статус; у многих больных эндемическим узловым зобом служит динамика некоторых иммунологических показателей в периферической крови после хирургического лечения. Так, высокиг титр ТА у больных узловым зобом до операции выявлялся г 36,8%, через 2 года после нее — в 21,9% (Р<0,02). Наблюдалось снижение содержания М. (Р<0,001) и ^ О (Р<0,05). В послеоперационный период отмечалось возрастание абсолютного и относительного содержания Т-лимфо-цитов (Р<0,01). При этом произошло достоверное снижение абсолютного и относительного содержания О-клеток. Отмечалось заметное повышение содержания В-клеток.

Согласно полученным нами данным, процент больные раком щитовидной железы, у которых выявлены тиреоидныс аутоантитела в клинически значимых титрах, у жителег горной зоны в 3 раза меньше, чем у жителей Предуралья а величина титра ниже в 1,5 раза. По-видимому, в горноГ зоне дефицит йода препятствует развитию аутоиммунны;« процессов при этом заболевании.

Среди наших пациентов с тиреоидитом Хашимото высо кие титры тиреоидных аутоантптел в крови выявились г 69,7%, в среднем их титр составил 1:180,2± 17,6, что значительно выше показателей у здоровых люден и больных других групп. Среди больных жителей горной зоны титр Т^ выявлялся в 62,5%, жителей Предуралья — в 71,4% (Р<0,05), в среднем титр составил соответственно 1:69,5±6,7 г 1:181,2+18,1 (Р<0,001). У больных этой группы выявилось повышение как абсолютного (Р<0,05), так и относительногс (Р<0,001) содержания Т-лимфоцитов при нормальных показателях В-лимфоцитов. Число нулевых клеток было снижено Прп этом наблюдалось увеличение иммуноглобулинов класса М и С.

У больных токсическим зобом наблюдались выраженные изменения иммунологических показателей. Частота выявляе мости титра тиреоидных аутоантптел у больных ДТЗ и УТ2 одинакова. Но средний титр при ДТЗ выше, чем при УТс (Р<0,001). В то же время средние показатели титра ТА, каг у больных ДТЗ, так и УТЗ, по нашим наблюдениям, не зависят от природно-географических условий. У больных ДТ5 выявлено повышение содержания иммуноглобулинов все> классов. Прп этом отмечено существенное увеличение содержания ^М (Р<0,001), менее ^ б (Р<0,01) п А

(Р<0,05). У больных тиреотоксикозом наблюдалось увеличение содержания абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов (Р<0,01).

Выявленные изменения в иммунном статусе у больных тиреотоксикозом и развитие рецидива после'операции (3,2 %) требуют коррекции иммунных нарушении до операции. На основании своих наблюдений считаем, что у больных этой группы с высоким титром ТА н иммуноглобулинов М и С при подготовке к операции целесообразно включить глюко-кортиконды (преднпзолон), гидрокортизон) и иммуностимуляторы (левампзол).

После хирургического лечения в процессе выздоровления у больных ДТЗ наблюдалась нормализация некоторых иммунологических показателей: титра ТА (Р<0,01), иммуноглобулинов М (Р<0,01), О (Р<0,05), процентного содержания Т-лимфоцитов, абсолютного (Р<0,001) и относительного (Р<0,05) содержания нулевых клеток. Однако восстановление иммунологического статуса происходит не всегда. Поэюму больные с тиреотоксикозом, у которых до операции выявлены иммунные нарушения, нуждаются в диспансерном наблюдении и коррекции иммунного гомеостаза.

Изучение данных хирургического лечения 5386 больных с различными заболеваниями щитовидной железы в очаге зобной эндемии и анализ результатов оперативного лечения 976 больных в отдаленные сроки показывают, что хирургическое лечение заболевании щитовидной железы остается сложной и до конца не решенной проблемой. Опыт работы нашей клиники но оперативному лечению больных тирсоидной патологией позволяет рекомендовать следующие показания к хирургическому лечению:

при эндемическом зобе — наличие узла, независимо от величины и числа узлов; загрудинное и внутрпгрудное расположение зоба; быстрый рост опухоли; сдавленно органов шеи и средостения, подозрение на злокачественное перерождение;

прн токсическом зобе — узловой токсический зоб, тяжелые формы диффузного токсического зоба при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии в течение 6—12 месяцев;

при тиреоидите Хашпмото — значительные размеры зоба и выраженные симптомы сдавления, подозрение на малнгии-зацшо, сочетанпое с раком поражения железы;

при раке щитовидной железы — всегда, за исключением ннкурабельных наблюдений.

Мы уделяем випмапие на качество предоперационной подготовки, обезболивание, объем резекции щитовидной железы, технику операции и послеоперационную терапию, которые определяют исход хирургического лечения.

Наиболее сложной остается проблема предоперационной подготовки больных тиреотоксикозом, требующая длительной аптитиреоидной терапии и коррекции нарушений сердечно-сосудистбй, дыхательной, нервной систем, функции печени и других органов.

Комплексная предоперационная подготовка больных ДТЗ в преобладающем большинстве случаев (86,8%) проводилась в эндокринологическом отделении РКБ. Больные в эутнрео-ндном состоянии переводились в специализированное хирургическое отделение, как правило, за несколько дней или в день операции. Такая преемственность предоперационной подготовки, тесное сотрудничество эндокринологов и хирургов оказывали благоприятное влияние на исход хирургического лечения. Важно также, на наш взгляд, своевременная постановка вопроса оперативного лечения больных ДТЗ, так как длительная ,недостаточно эффективная медикаментозная терапия приводит к значительным осложнениям, неоправданным экономическим затратам и ухудшает результаты хирургического лечения.

С целыо повышения эффекта аптитиреоидной терапии и снижения частоты осложнений в послеоперационном периоде нами разработан и внедрен в практику комплексный метод лечения больных тиреотоксикозом с использованием гипербарической оксигенации (ГБО) на фоне медикаментозной терапии Лечение больных ГБО в комплексе с тиреостатическими препаратами показало преимущества предлагаемого метода перед использованием только аптитиреоидной терапии. В результате комплексного лечения 17 больных токсическим зобом эутиреоидное состояние достигнуто на 15,6±0,3 сутки. При лечении же тиреостатическими препаратами (контрольная группа) токсикоз снят на 20,4±0,5 сутки (Р<0,01). ГБО при комплексном лечении позволила сократить предоперационный период в среднем на 4,8 койко-дня. Применение ГБО в послеоперационном периоде ликвидирует гипоксию, купирует послеоперационные токсические реакции и способствует улучшению результатов хирургического лечения.

В наших исследованиях преобладает число больных, оперированных под местной анестезией (при узловом токсическом зобе — 95,6%, диффузном токсическом зобе — 92,8%).

В последние годы памп расширены показания к общему обезболиванию в связи с рядом известных преимуществ. Показаниями к применению общего обезболивания мы считаем: тяжелые формы тиреотоксикоза, выраженные сопутствующие заболевания, загруднниий и впутригрудной зоб, »ецидивнин зоб, большие размеры зоба и значительные механические явления, аллергические реакции па местные анестетики, детский возраст.

Выбор того или иного мсмода операции во многом определяется характером обнаруживаемой по время операции патологии. Считаем необходимым проведение тщательной и широко/! ревизии железы, изучение плотности и локализации узлов, при подозрении па рак — срочное пптероперацпонное гистологическое исследование.

последние годы мы отказались от недостаточно радикальных операции типа энуклеации узлов. При одиночных узлах производим удаление узла с резекцией пораженной доли, при множественных узлах — субтотальную резекцию пораженной доли. Аналогичные операции выполняем при поражении обеих долей, принимая за основу щадящее отношение к нормальной тиреоидной ткани.

При тиреоидите Хашимото выполнялись различные по объему оперативные вмешательства — от частичной резекции доли до субтотальной и тотальной тиреоидэктомии. При диффузном токсическом зобе проводили субтотальную суб-фасциальную струмэктомию по О. В. Николаеву, узловом токсическом зобе, в основном, субтотальную резекцию пораженной доли.

Результаты наших исследований и данные литературы последних лет свидетельствуют, что при оперативном лечении заболеваний щитовидной железы необходимо учитывать экологические особенности региона н влияние иммунных нарушений в организме па характер патологического процесса в щитовидной железе. В этом плане морфологические исследования ткани щитовидной железы и изучение иммуно-морфологических реакции стромы как местного отражения общей реактивности приобретают важное значение.

Изучение морфологических изменений в удаленной щитовидной железе выявило ряд закономерностей, присущих южноуральскому зобу. Морфологически эндемическому зобу региона свойственна диффузная гиперплазия щитовидной железы, сменяющаяся узловой. Наиболее частой формой зоба является коллоидный зоб — макро- и микрофолликуляр-

ньтй (80,3%). Реже выявляются коллоидно-паренхиматозный (16,3%) и паренхиматозный (3,5%) формы зоба. При всех формах четко очерчены три гистологические группы клеток: тиреоциты, клетки Ашкинази и С-клетки. Одной из особенностей гистологической картины зобноизменениой щитовидной железы региона является значительная частота адеио-матоза и аденом различного строения (31,8%).

Щитовидная железа характеризуется высокой структурной и функциональной лабильностью в ответ на йодную недостаточность. Морфологические реакции крайне разнообразны и зависят от стадии компенсации. Изучение морфологических изменений в зобноизменениой щитовидной железе в зонах горного Урала (202 набл.) и Предуралья (532 набл.) позволило выявить три стадии компенсаторно-приспособительных реакций (по Д. С. Саркисову, 1987): адаптационного напряжения, адаптации и днзадаптации. В Прсдуралье выявлялись те же закономерности изменения ткани зобноизмененной щитовидной железы, что и в зоне горного Урала. Они соответствовали тем- же трем стадиям коллоидно-фолликулярной гиперплазии. Однако выявляемость отдельных стадий в различных природно-географических зонах разная. В горной зоне фаза адаптационного напряжения выявлялась в 2'4,2%, в Предуралье — в 56,8% (Р<0,01). Фаза адаптации в зоне Предуралья встречалась в 28,7%, в зоне горного Урала — в 44,6% (Р<0,05), а фаза днзадаптации — соответственно в 14,5% и 31,2% (Р<0,01).

Одной из отличительных особенностей второй и третьей фаз морфофункционалыюго состояния щитовидной железы являлось развитие аутоиммунного процесса. Он проявлялся формированием по ходу сосудов микроциркуляторного русла лнмфопдных скоплений, часто преобразованных по типу лимфоидных фолликул. Эта реакция выявлялась в щитовидной железе как в центральных, так и в периферических отделах. Лимфоидная инфильтрация стромы щитовидной железы всегда сочеталась с макрофагальной реакцией.

Сопоставление морфологических изменений в зобноизменениой щитовидной железе зон горного Урала и Предуралья показало, что для Предуралья присущ ряд признаков, которые редко встречаются в зоне горного Урала. Наиболее характерными для зоны Предуралья являются: развитие выраженного аутоиммунного процесса, особенно в фазе адаптации и резко уменьшенное число случаев дизадаптационных форм гиперплазии ткани щитовидиой железы.

Развитие аутоиммунного процесса п щитовидной железе 5 условиях зобной эндемии связано с измененным процессом мштеза и выброса тиреондных гормонов, которые являются :воеобразным антигеном в условиях измененного секреторного фоцесса.

При тпреопднте Хашимото по распространенности изме-кчгпй в щитовидном железе наблюдались две формы аутоиммунного процесса: диффузная (73,9%) ¡[очаговая (26,1%). Макроскопически железа белесовато-желтоватого цвета, тогда с гладкой, иногда с бугристой поверхностью. Микроскопически отмечается лимфондная инфильтрация ткани щн-ювидпой железы с формированием лимфондных фолликулов : центрами размножения. В инфильтрате наблюдаются многочисленные макрофаги. Последним, как известно, приписываются функции переработки антигенного материала и «представлении» его лимфоцитам. Наблюдаемые изменения в щитовидной железе являются характерными признаками аутоиммунного заболевания.

Изучение морфологического строения опз'холн чаще всего выявляло стадийность ее развития: диффузная гиперплазия, очаговая гиперплазия, аденома, рак. Признаками диффузной гиперплазии были струмы различного гистологического строения: коллоидные, коллоидно-паренхиматозные. Очаговой гиперплазии, как правило, были свойственны очаги аденоматоза, развивающиеся из клеток Л, В и С. Очаги аденоматоза характеризовались рядом признаков. Им была свойственна выраженная пролиферация клеток, появление менее дифференцированных и способных к размножению клеток. Такие очаги чаще всего выявлялись в периваскулярных зонах в виде анаплазированных клеток, представляющих собой клон, образующий опухолевый зачаток, из которого в дальнейшем развивается опухоль.

В очагах аденоматоза выявлялись ультраструктурные изменения тиреоцнтов. Они проявлялись очаговой деструкцией крпст в метахопдрнях, особенно в участках, прилежащих к лизосомам. Отмечалась извитость ядерной мембраны тирео-цнта, умеренный отек цитоплазмы. Очаговая деструкция элементов эндоплазматнческой сети в цитоплазме тиреоцита сочеталась с лизисом крпст в метахопдрнях.

Гистологическая форма рака щитовидной железы в определенной степени зависела от прнродно-географпческоп зоны. Так, папиллярному раку в зоне горного Урала было свойственно, что он развивался пз очагов папиллярной гипер-

плазии и аденом. Наиболее распространенным был микро-фоллнкулярный рак, растущий преимущественно из элементов микрофолликулярных аденом. Реже выявлялся рак из клеток Ашкинази, развившийся, как правило, из предшествующей аденомы. Одной из отличительных особенностей рака Предуралья является наличие лимфопдной инфильтрации в очагах гиперплазии.

Эффективность хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы, как известно, определяется исходом п отдаленными результатами. Одним из основных показателей эффективности лечения является послеоперационная летальность. Общая послеоперационная летальность составила 0,15% (после операции по поводу узловых форм эндемического зоба 0,05%, рака щитовидной железы — 0,4%, диффузного токсического зоба —0,6%). При узловом токсическом зобе и тиреоидите Хашимото в послеоперационном периоде летальных исходов не было. Следует отметить, что в результате совершенствования предоперационной подготовки, применения общего обезболивания при сложных формах болезни, улучшения хирургической техники и применения ГБО-терапнн в послеоперационном периоде в клинике за последние 8 лет не было летальных исходов.

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения 318 больных с эндемическим зобом показало, что клиническое выздоровление наступило в 93,1% случаях. Различные послеоперационные осложнения среди обследованных выявлены у 22 (6,9%) человек, в том числе рецидив зоба — у 16 (5,0%). Последний чаще наблюдался среди жителей зоны Предуралья (6,6%), чем среди жителей горной зоны (1,1%, Р< 0,05). Это можно объяснить с позиций большей выраженности аутоиммунных процессов у больных из этой зоны, большей частотой и выраженностью ростстимулирующей активности— РСА (В. PI. Кандрор, 1988). Об этом свидетельствуют сроки наступления рецидива зоба в указанной зоне: в 6 случаях из 15 он развился через 3—5 лет, в 9— через 5 и более лет после операции. Послеоперационный гипотиреоз отмечался в 1,3%, гппопаратиреоз — в 0,3%, парез голосовых связок — в 0,3%.

Результаты хирургического лечения 191 больного тирео-идитом Хашимото (74,0% оперированных больных с этой патологией) следующие: удовлетворительное состояние наступило в 31,4%, неудовлетворительные результаты отмечали в 68,6%. В большинстве случаев (52,9%) исходом болезни являлся гипотиреоз. При нерадикальпых оперативных вме-

шатсльствах болезнь часто прогрессировала с увеличением объема щитовидной железы (59,2% обследованных). При этом наблюдался рост титра тиреопдпых аутоантнтсл. Из 113 больных в 32 случаях щитовидная железа увеличилась в первые 6 месяцев после операции, в 45—через 7—12 месяцев, в 36— через 2—5 лет. Частота и выраженность послеоперационных осложнении у больных тиреоидитом Хашимото — жителей как Предуралья, так и горного Урала были идентичными. Полученные неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных тиреоидитом Хашимото привели к изменению тактики лечения, а именно, к ограничению активной хирургической практики.

В отдаленные сроки после операции по поводу диффузного токсического зоба (306 больных) выздоровление наступило в 93,8%, осложнения наблюдались в 6,2%, в т. ч. рецидив болезни — в 3,2%, гипотиреоз — в 1,6%, гипопаратиреоз — в 0,7%, парез голосовых связок — в 0,7%. Результаты лечения узлового токсического зоба (46 больных) были значительно лучше: выздоровление отмечено в 97,8%.

Анализ показателей хирургического лечения больных с заболеваниями щитовидной железы в отдаленные сроки свидетельствует, что результаты лечения зависят от качества подготовки больных к операции, совершенствования методов хирургического лечения, послеоперационного ведения больных и опыта хирурга. Определенное влияние па исход хирургического лечения оказывает также проживание больного в той или иной природно-географической зоне.

ВЫВОДЫ

1. Йодная профилактика эндемического зоба в регионе южного Урала (Башкирской АССР) за 25—30 лет привела лишь к некоторому-снижению общей поражениости населения зобом I—V ст. (с 29,0 до 25,1%). Распространенность зоба III—V ст. среди населения горного Урала уменьшилась с 7,3 до 5,7%, а в Предуралье даже увеличилась с 1,8 до 3,9%.

2. За указанный период в структуре заболеваний щитовидной железы произошли следующие изменения: в зоне горного Урала увеличилась частота узлового, а в зоне Предуралья — частота диффузного эндемического зоба III—V ст. В Предуралье также отмечалось увеличение частоты заболеваемости тиреоидитом Хашимото, диффузным токсическим зобом и раком щитовидной железы. Это можно связать, по-види-

мому, с неконтролируемой йодной профилактикой, дополни тельным поступлением в организм йода с пищевыми продук там» и нарушением экологического равновесия в окружаю щей среде.

3. Функциональное состояние системы гипофиз-щитовид пая железа у больных эндемическим зобом, проживающих г регионе южного Урала, характеризуется «напряжением», свой ствстшым гипотиреозу: снижением уровня тиреоидных гормонов и повышением уровня 'ГТГ. Эти сдвиги особенно выражены у больных жителей горной зоны.

4 Имеет место влияние природно-географпчеекпх факторов на формирование иммунологического статуса: у больных эндемическим зобом, тпреоидитом Хашимото и раком щитовидной железы, проживающих в Предуралье, тиреоидные аутоантнтела (ТА) выявлялись достоверно чаще и в большей концентрации, чем у больных из горного Урала.

При эндемическом зобе ТА в сыворотке крови выявляются в 37,9%, раке щитовидной железы — 31,2%, тнреоидите Хашимото —69,7%, диффузном токсическом зобе —52,1%, узловом токсическом зобе —48,8%, у здоровых — в 14,3% •

5. Содержание Т-лимфоцнтов в периферической крови у больных тиреоидитом Хашимото и диффузным токсическим зобом достоверно повышено, а В-лимфоцитов — не изменено и не зависит от природно-географических зон.

Уровень иммуноглобулинов М. и й в сыворотке крови у больных эндемическим зобом, тиреоидитом Хашимото и диффузным токсическим зобом достоверно повышен, а иммуноглобулин А — не изменен.

Хирургическое лечение эндемического зоба и диффузного токсического зоба положительно влияет на иммунологический статус.

6. Разнообразие заболеваний щитовидной железы, отмеченное в Башкирии в 1981 —1985 гг., предъявляет высокие требования к врачу в плане их дифференциального диагноза в очаге зобной эндемии. Для узлового токсического зоба по сравнению с диффузным токсическим зобом характерны более старший возраст больных, постепенное развитие и длительное течение заболевания, наличие предшествовавшего тиреотоксикоз)' эндемического узлового зоба, более низкие цифры захвата йода-131 щитовидной железой и тиреоидных гормонов в крови, более частое развитие мерцательной аритмии и гипертонии.

7. Заметный рост заболеваемости токсическим зобом и,

следовательно, возросшая необходимость его оперативного лечения обусловливают требования к качеству предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этой группы больных. Этой цели отвечает метод гнпсрбарической оксиге-нации.

8. Больные с эндемическим зобом составляют группу лиц повышенного риска в плане развития у инх других заболеваний щитовидной железы, чем определяются актуальность их диспансеризации и проведения профилактических мер.

9. Зобная эндемия южноуральского региона в отдельных зонах имеет свои морфологические особенности. Для горной зоны свойственна узловая гиперплазия, которая характеризуется развитием очагов гиперплазии в сочетании с участками фиброзировапня стромы щитовидной железы. Особенностью Предуралья является частое развитие в щитовидной железе аутоиммунных процессов — формирование лимфондных инфильтратов с образованием лимфондных фолликулов, макро-фогальной и Ашкинази-клеточной реакцией.

10. Рак щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев (78,0 °/0) развивается на фоне предшествующих изменений, таких как узловой зоб, аденомы различного строения, аутоиммунный тиреоидит.

11. Изучение отдаленных результатов (до 20 лет) хирургического лечения больных тиреоидитом Хашимото в очаге зобной эндемии убеждает в целесообразности ограничения оперативных вмешательств следующими показаниями: невозможность исключить рак щитовидной железы, выраженные симптомы сдавлепия органов шеи.

12. Исходы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы в зобно-эндемичной местности в определенной степени зависят от природно-географической зоны проживания больных: число рецидивов после хирургического лечения оказалось больше в Иредуралье, чем в зоне горного Урала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить специальные комплексные исследования во всех эндемичных по зобу природпо-географп-ческих регионах страны с целью установления потребности населения каждого из них в йодной добавке. Различие прн-родно-географических зон страны предопределяет необходимость дифференцированного подхода к выбору средств и методов профилактики эндемического зоба.

2. Необходимо усилить контроль еанэпидслужбы за соблюдением санитарно-гигиенических норм, прежде всего предприятиями нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, а также других производств, выбрасывающими в окружающую среду большое количество аллергизирую-щпх веществ, в том числе йода.

3. При наличии выраженных иммунологических нарушений в целях профилактики гипотиреоза показана тканесбере-гающая тактика при операциях по поводу эндемического зоба, диффузного и узлового токсического зоба, а также тнреоидита Хашимото.

4. Методом выбора лечения тнреоидита Хашимото должен быть медикаментозный. Хирургическое лечение показано только при невозможности исключить рак и выраженных симптомах сдавлений органов шеи.

5. Целесообразно включить в комплексную терапию токсического зоба гипербарическую окенгенацию, что позволит снизить риск и частоту послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и улучшить его результаты.

6. В связи с преимущественным развитием рака щитовидной железы на фоне предшествующих изменений тиреоидной ткани больные с узлообразованием в щитовидной железе подлежат хирургическому лечению независимо от степени зоба п функции щитовидной железы.

7. Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения различных заболеваний щитовидной железы от опыта хирурга диктует необходимость организации республиканских, межобластных и областных центров эндокринной хирургии.

8. Для успешной борьбы с эндемическим зобом необходимо создание специальных лабораторий и выделение средств для соответствующих организационных мер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболевания щитовидной железы.— Уфа: . Башкирское книжное издательство, 1981.—184 с. (соавт. М. А. Галеев, Р. У. Ишмухаметов).

2. Эндемическим зоб в западных районах БАССР //Каз. мед. журнал.— 1971.—№ 6.—С. 67—68 (соавг. Ф. Г. Садыкон, А. В. Белюшин).

3. Содержание пода, связанного с белками крови у больных эндемическим зобом в БАССР //'Вопросы профилактики и лечения тиреотоксикоза и гипотиреоза: Тез VI обл. эндокринол. копф.— Челябинск, 1971.— С. 184—185 (соавт. Р. А. Нуретдпнова, Ф. Г. Дильмухаметова).

4. Аутоиммунный компонент в клинике тиреотоксического зоба, аутоиммунного тнреоидита и гипотиреоза //Актуальные проблемы физиологии, биохимии и патологии эндокринной системы: Тез. докл. I Всесоюзп. съезда эндокринологов.— М., 1972.— С. 267.

5. Эндемический зоб и Башкирии //Эндемические болезни п микроэлементы: Матер. зональной научи, конф. Поволжья и Приуралья.— Казань. 1972,— С. 30—31 (coaвт. Ф. Г. Дильмухаметоиа).

6. Дистопия щитовидной железы в корне языка //Каз. мед. журнал.— 1973— № 4 — С. 75—76.

7. Эндемический зоб в Благоварском районе Баш. АССР //Заболевания щитовидной и других желез внутренней секреции: Тез. докл. научи, конф.— Уфа, 1973.— С. 23—24 (соавт. Ф. Г. Дильмухаметоиа, М. Я. Гинд-лнна).

8. Эндемический зоб в Бпрском районе Башкирской АССР //Сб. научи, трудов Баш. респ. клин, больницы,— Вып. 8.—Уфа, 1974,— С. 237—239 (соавт. Д. Р. Чанышеп).

9. Эндемический зоб в Чишминском районе Башкирской АССР //Сб. ¡аучп. трудов Баш. респ. клип, больницы.— Вып. 8.— Уфа, 1974.— И 240—242 (соавт. Р. 3. Нажипов).

10. К вопросу о зобной болезни в г. Уфе //Каз. мед. журнал.— 1975.— Г. 56, № 4— С. 71 (соавт. Л. Г. Вергунова).

11. Рак щитовидной железы (по материалам РКБ п онкологического шспансера БАССР) //Материалы по борьбе со злокачественными опухолями— Вып. 20,— Уфа, 1976,— С. 84—87 (соавт. X. С. Салахов, М. Р. 1арев).

12. О возможности развития тиреотоксикоза при раке щитовидной келезы в детском возрасте //Каз. мед. журнал.— ¡976.— Т. 57, № 5.— I 476—477 (соавт. 10. В. Лузин, О. Я. Комарь).

13. Сравнительная оценка шовного материала при операциях па mino, шдпой железе //Регуляция воспалепия и регенерация ц хирургии: Матер. Зсесоюзн. симпозиума.— Ростов-на-Дону, 1976.— С. 293—295.

14. Влияние радиоактивного йода на аутоиммунный компонент у боль-1ых тпреотоксическим зобом //Тез. докл. X Всесоюзн. съезда реитгеполо-■ов и радиологов. М., 1977.-— С. 418—419.

15. К вопросу о доступе к щитовидной железе при струмэктомии //Спорный диабет и болезни щитовидной железы: Тез. докл. I Респ. научпо-1ракт, конф. эндокринологов Башкирии,— Уфа, 1979,— С. 37—38.

16. Диагностика и лечение тиреоидита Хашимото //Актуальные вопросы >ндокрппологин на Востоке страны: Тез. докл. расшнр. пленума научного овета по эндокринологии при Президиуме АМН СССР,— Иркутск, 1979. - С. 85—86 (соавт. М. А. Галеев).

17. Некоторые гематологические показатели у больных тиреотоксиче-:ким зобом //Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины: Гез. докл. респ. научн. конф., посвященной 110-й годовщине со дня рожде-|ия В. И. Ленина—Уфа, 1980,—С. 95—96 (соавт. В. Г. Шенбергер, i. Ф. Абдуллина).

18. Гипербарическая оксигенация в интенсивной терапии больных ти-1сотоксикозом в послеоперационном периоде //Интенсивная терапия в хи-|ургии: Тез. докл. XIV конф. хирургов Баш. АССР.— Уфа, 1982.— I 127—128 (соавт. А. А. Сайфутдинова).

19. Гипербарическая окенгенация в комплексной терапии тнреотоксиче-кого зоба (Метод рекомендации) //Башкирский медицинский институт; 'оставители И. Г. Рахматуллин, М А. Галеев.— Уфа, 1982.—12 с. Утв, 13 РСФСР 28. 08. 82 г.

20. Диагностика и лечение загрудннного н внутрнгрудного зоба 'Грудная хирургия,—1983.— № 6.— С. 56—60 (соавт. М. А. Галеев).

21. К проблеме аутоиммунного тиреоидита (зоба Хашимото) в очаге зобном эндемии //Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. IV Респ. научно-практ. копф. эндокринологов Киргизской ССР.— Фрунзе

1983.— С. 144—145.

22. Рак щитовидной железы в очаге зобной эндемии //Вопросы эндокринологии: Сб. паучн. трудов МОНИКИ,— М., 1983,— С. 129—132.

23. Клинико-морфологические особенности зоба в Башкирии /Башкир скин медицинский институт,— Уфа, 1984.— 9 е.— Деп. в ВНИИМИ М2 СССР. 1984 № Д-7916.

24. Некоторые показатели Т- н В-систем иммунитета у больных энде; мнческим эутиреоидным зобом //Раннее распознавание эндокринных заболе вапин и новые методы лечения: Тез. докл. I Всерос. съезда эндокринологов

— М„ 1984,— С. 173.

25. Об ультраструктуре эндемического зоба в Башкирской АССГ //Вопросы эндокринологии: Сб. научи, трудов МОНИКИ.— М., 1984.— С. 149—150 (соавт. Н. II. Квитко).

26. Результаты хирургического лечения больных тнреопдито.и Хаши мото //Вопросы эндокринологии: Тез. конф. эпдокрпнол. ЭССР.— Тарту

1984,— С. 113—114.

27. Клиника и хирургическое лечение эутирсоидиого узлового зоб; //Эндокринология и эпдокринопатия: развитие, проблемы, перспективы Гез. XIX научно-практ. конф. врачей Ульяновской области, посвящеино] 114-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина.— Ульяновск, 1984.— СУ 93—94.

28 Особенности течения тиреотоксикоза у мужчин //Пробл. эидокринол

— 1984.— Т. 30, № 5,— С. 38—41.

29. Эндоскопическая характеристика желудка и двенадцатиперстно! кишки у больных эндемическим зобом //Сочетанные поражения органо] пищеварения: Сб. изучи, трудов.— М., 1984.— С. 51—52 (соавт. Ш. Л Зариков).

30. Влияние профилактики эндемического зоба па массу щитовидно! железы у жителей горного Урала п Предуралья //Оздоровление окружаю теп среды и адаптация организма: Тез. докл. паучно-практ. конф.— Уфа 1987,— С. 75—76 (соавт. М. И. Вадим, Н. И. Пушкарей, Н. И. Бегашеи З.В.Гусев).

31. Эндемическим зоб в Бслорецком районе БАССР //Оздоровлен« окружающем среды п адаптация организма: Тез. докл. научно-практ. копф

— Уфа, 1987,— С. 104.

32. Содержание тироксина, трнйодтнроинна н 'ГТГ в венозной и арте рнальной крови щитовидной железы у больных эндемическим зобо: //III Всесоюзн. съезд эндокринологов: Тез. докл.— Ташкент: Медицин Уз. ССР, 1989,— С. 465 (соавт. Ф. X. Камилов, 3. М. Субхангулов).

33. Динамика эндемического зоба и различных ирмродно-географичс екпх зонах Башкирии //III Всесоюзн. съезд эндокринологов: Тез докл.-Ташкеит: Медицина Уз. ССР, 1989 — С. 547.

П002-40. 23.10. 1989 г. Тин. Унрасл. Делами СМ БЛССР, зак. 1107, тир. 10'