Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Факторы риска в развитии и прогнозировании эпидемического зоба у детей г. Иркутска

На правах рукописи

ШАРОВА Татьяна Валерьевна

ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ Г. ИРКУТСКА

14 00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск-2007

003159160

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравасоцразвития РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Евгений Семенович Семинский Игорь Жанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Бишарова Галина Ивановна Киклевич Вадим Трофимович

Ведущая организация: НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск)

Защита состоится «12» октября 2007 г в_часов на заседании Диссертационного совета Д.001.038.02 при ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного центра Сибирского отделения российской академии медицинских наук» по адресу 664003 г Иркутск, ул Тимирязева, 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского Научного центра Сибирского отделения российской академии медицинских наук»

Автореферат разослан «10» сентября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Мадаева И.М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В настоящее время достигнуты значительные успехи в профилактике и лечении эндемического зоба Вместе с тем, недостаточно изучены факторы, предрасполагающие к развитию этого заболевания, а также влияющие на его течение и прогноз (Баранов А А , Щеплягина Л А , Римарчук Г В , 1999, Дедов И В , 2000) До сих пор понятие «эндемический зоб» продолжают связывать только с йод-дефицитом, хотя возможны и другие факторы, приводящие к заболеваниям щитовидной железы, изменяющие ее структуру, но в клинической практике многие из них не учитываются и не изучаются (Герасимов ГА , 1992, Дедов И В , 2000, Баранов А А , 1994, Касаткина Э П , 2002)

Эндемический зоб представляет собой важную медико-социальную проблему Общеизвестно, что микроэлементы и, в частности, йод, обладают вы-сокой биологической активностью, участвуют в различных видах обмена веществ, являются регуляторами тканевого дыхания, гормонального гомеостаза, кроветворения, иммунологических реакций (Щеплягина Л А , 1998) Недостаток йода приводит к существенным нарушениям обмена веществ, тотальному риску различных патологических форм щитовидной железы Особенно опасен недостаток йода у детей и беременных женщин Дефицит этого микроэлемента приводит к задержке умственного развития детей, вплоть до полного кретинизма, к мертворождениям и выкидышам у женщин (Касаткина Э П , 2002)

Описано большое число регионов, эндемичных по зобу Кроме того, возросла напряженность самой эндемии все большее число детей и особенно подростков имеют увеличенную щитовидную железу, стали чаще встречаться выраженные формы зоба, узловой зоб, рак щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит (Дедов И И , Цыб А Ф , 1993)

Проблема йодного дефицита актуальна для многих стран мира Более 1 млрд жителей Земли имеют повышенный риск сниженного поступления в организм йода В результате йодной недостаточности у 200 млн имеется увеличение щитовидной железы (эндемичный зоб), у 20 млн -умственная отсталость, в том числе у 6 млн - кретинизм (Касаткина Э П , 2002)

Поэтому вопрос об особенностях формирования тиреоидной патологии по-прежнему стоит остро, и актуальность этой проблемы очевидна

Число больных с заболеваниями щитовидной железы, укладывающимися в рамки зобной эндемии, нельзя объяснить только уровнем йоддефицита Известно, что даже при хорошо проводимой йодной профилактике эутиреоидное увеличение щитовидной железы во многих случаях остается (Касаткина Э П , Фадеев В В , 2002) Степень выраженности тиреоидной трансформации у лиц с патологией щитовидной железы во многом зависит от наследственной предрасположенности и состояния ферментативных систем в ее тканях При отсутствии генетической предрасположенности, легкий и даже умеренный дефицит йода может не привести к формированию зоба, поскольку этот дефицит будет компенсирован интенсификацией работы систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов (Кандрор В И, 2001)

Эндемический зоб следует отнести к группе заболеваний, в патогенезе которых доминирующее значение имеют факторы окружающей среды, а возникновение и тяжесть течения зависят от наследственной предрасположенности (Гин-тер Е К , 2003) Иными словами, патогенетическое действие недостаточности йода проявляется в зависимости от сложного комплекса природных и социальных условий в очаге эндемии

Распространенность гиперплазии щитовидной железы и ее медико-социальная значимость диктуют необходимость совершенствования методов ранней диагностики, прогнозирования и первичной профилактики заболевания

Цель исследования

Изучить факторы риска и оценить вклад генетического фактора в развитие эндемического зоба у детей г Иркутска для прогнозирования и раннего выявления патологии

Задачи исследования:

1. Определить роль генетических факторов в развитии эндемического зоба у детей, выявить ассоциацию заболевания с антигенами групп крови системы ABO

2. Оценить особенности состояния здоровья детей с данной патологией и выделить наиболее значимые факторы риска формирования эндемического зоба

3. Сформировать группы риска детей, угрожаемых по развитию эндемического зоба и разработать алгоритм прогнозирования эндемического зоба на доклиническом этапе

Научная новизна

1. Определена роль генетических факторов в возникновении и развитии эндемического зоба у детей г Иркутска

2. Выявлена взаимосвязь между принадлежностью к III группе крови системы ABO и эндемическим зобом у детей.

3. Определены группы риска детей, угрожаемые по развитию эндемического зоба, с учетом выявленных факторов риска

4. Разработан алгоритм прогнозирования и раннего выявления эндемического зоба у детей

Практическая значимость работы

Полученные в ходе проведенных исследований данные позволили определить группы риска детей, угрожаемые по развитию эндемического зоба, с учетом выявленных факторов риска биологического, генетического и социального характера

Разработаны и рекомендованы для внедрения в здравоохранение практические рекомендации по прогнозированию и раннему выявлению эндемического зоба у детей

Положения, выносимые на защиту:

1. Вклад генетических факторов в развитие эндемического зоба у детей г Иркутска составляет 40 %

2. Принадлежность к В (III) группе крови системы ABO является одним из критериев прогноза возникновения эндемического зоба у детей

3. Алгоритм прогнозирования, с учетом выявленных факторов риска генетического, биологического и социального характера, позволяет на доклиническом этапе оценить риск формирования эндемического зоба у детей г Иркутска

Внедрение в практику

Результаты диссертации используются в работе лечебно-профилактических учреждений г Иркутска

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии и патофизиологии Иркутского государственного медицинского университета.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации по прогнозированию и профилактике эндемического зоба у детей г Иркутска

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Эндокринная патология у детей в условиях экологического неблагополучия», Иркутск-Москва (2003), на 11 международном симпозиуме Япония-Россия, (Ни-агата, 2004), на 12 международном симпозиуме Япония-Россия (Красноярск, 2005), С конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследований, четырех глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 209 источников, из них отечественных -152, иностранных - 57 Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 18 таблицами

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в центральной и региональной печати, из них 2 статьи в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для изучения факторов риска и состояния здоровья детей, страдающих эндемическим зобом, была разработана программа исследования, включающая в себя ряд последовательных этапов

На 1 этапе исследования - с целью проведения скрининга были разработаны специальные карты обследования ребенка, а также анкеты для выявления патологии щитовидной железы

Первичное анкетирование проведено у 820 учащихся средних школ г Иркутска 12-17 лет и 820 родителей Анкетирование проводилось по специально разработанному алгоритму, включающему 82 вопроса Был проведен анализ факторов

риска, влияющих на развитие эндемического зоба у детей (изучался биологический анамнез в разные периоды жизни, социальный анамнез, а также рационы питания детей, с целью определения суточного потребления йода, суточной калорийности и содержания основных питательных веществ и витаминов)

После анкетирования оценивали распространенность увеличения щитовидной железы в детской популяции визуально-пальпаторным методом у 820 детей в возрасте от 12 до 17 лет, обучающихся в школах г Иркутска Оценку степени увеличения щитовидной железы проводили в соответствии с классификацией ВОЗ (1994) Клинический диагноз ЭЗ подтверждался данными УЗИ щитовидной железы, с использованием портативного сканера фирмы «Phillips SDR-1200» (Япония) с датчиком 5 мГц

В результате проведенных исследований на 1 этапе определены группы исследования Отобранные случаи включали только тех детей, у которых диагноз установлен в процессе медицинского обследования, группу исследования составили 174 ребенка, в возрасте от 12 до 17 лет Контрольная группа состояла из 100 человек Дети обоих выборок в течение длительного времени (с момента рождения) подвергались воздействию такого фактора риска как дефицит йода Контрольная группа была сформирована случайным образом во время профилактических осмотров

На 2 этапе проводилось исследование неорганического йода в разовых порциях мочи, критерий оценки тяжести йодного дефицита в популяции

В связи с тем, что около 90 % потребляемого с пищей йода экскретируется с мочой, концентрация неорганического йода в моче может служить показателем, адекватно отражающим его потребление

Всего было исследовано 820 порций утренней мочи у 820 школьников 12-17 лег Концентрация йода разовой порции утренней мочи определялась церий-арсе-нитовым методом, рекомендованным ВОЗ для выявления йодцефицитных состояний (ВОЗ, Женева, 1994)

Оценка функционального состояния щитовидной железы проводилась путем определения в крови тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона Кроме того, проведено определение титра антител к тиреопероксидазе Уровень гормонов ТЗ, св Т4 и ТТГ в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом с использованием наборов «Тироид ИФА - трийодтиронин», «Тироид ИФА - тироксин», «Тироид ИФА - тиреотропный гормон» произвоства АО Алкор Санкт-Петербург, нормативные показатели которых сле-дующие ТЗ - 1,0-2,8 нмоль/л, св.Т4 - 10,0-123,2 нмоль/л, ТТГ - 0,23-3,4 мкМЕ/мл

На 3 этапе проведен генеалогический и популяционно-генетический анализ Изучался генеалогический анамнез (частота встречаемости эндемического зоба у кровных родственников пробандов) Для семей, в которых отмечалось наличие двух и более кровных родственников, больных эндемическим зобом, нами выполнены семейные генеалогические схемы Определен коэффициент наследуемости для эндемического зоба в г Иркутске

Одним из маркеров генетической особенности организма может служить эрит-роцитарный групповой фактор крови, в частности системы ABO или Rh На данном этапе нами определена принадлежность к определенной группе крови систем ABO и Rh у детей с эндемическим зобом

Статистический анализ результатов исследования проводили общепринятыми в иммуногенетике методами (Хаитов РМ , 1990, Коненков В И , 1999, Зарец-кая Ю M , 2002) Критерий относительного риска (RR) - биологический смысл локазателя риск развития заболевания у носителей антигена по сравнению с индивидами, не несущими данный антиген

Клинико-генеалогическое исследование проводилось при помощи сегрегационного анализа В рамках сегрегационного анализа по методу Вайнберга вычислялась сегрегационная частота (доля пораженных сибсов) Полученные сегрегационные частоты сравнивались с теоретически ожидаемыми

На 4 этапе разработан алгоритм прогнозирования эндемического зоба у детей и совершенствование профилактических мероприятий с учетом выявленных факторов риска

Для построения прогностического алгоритма использовался последовательный анализ Вальда На каждом этапе исследования оценивались частоты изучаемых признаков среди больных эндемическим зобом и здоровых лиц В дальнейшем на основании этих частот рассчитывались диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности (J) каждого признака по Е В Гублеру

Оценку эффективности диагностического скринингового теста проводили с помощью методов современной доказательной медицины таких критериев как чувствительность и специфичность

Полученные материалы обработаны с использованием методов вариационной статистики Рассчитаны средние арифметические (М), ошибки средних величин (m) по формуле программы Microsoft Excel 2000 Достоверность различий между двумя средними величинами оценивали с использованием ¿-критерия Стьюдента При t равном или больше 2,2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза не менее 95 %, признавали статистическую значимость различий

При сравнении факторов риска в выборках здоровых детей и больных, а также при изучении генетического фактора в развитии эндемического зоба, использовали критерий х2, при учете степени свободы =1 (для четырехпольной таблицы сопряженности)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клиническая характеристика обследованных детей

Исследования по выявлению распространенности увеличения щитовидной железы методом пальпации показали, что увеличение щитовидной железы было выявлено у 32 % детей С выявленным увеличением щитовидной железы, мальчиков было - 97 (37 %), девочек - 165 (63 %), полученные данные свидетельствуют о том, что у девочек частота выявления увеличенной щитовидной железы достоверно выше, чем у мальчиков (р < 0,05)

Клинический диагноз ЭЗ подтверждался данными УЗИ щитовидной железы Из 820 обследованных детей, методом УЗИ увеличение щитовидной железы было выявлено у 270 детей, что составляет 33 %

Выявлено достоверное превышение нормальных показателей объема щитовидной железы у девочек и мальчиков с эндемическим зобом в каждой возрастной группе, по сравнению с контролем (табл 1)

Таблица 1

Объемы щитовидной железы у детей по данным ультразвукового _сканирования (М ± т), см3_

Возраст, пет (л = 820) Девочки (л = 450) Мальчики (л = 370)

Без зоба (л = 280) ЭЗ (л = 170) Без зоба (л = 270) ЭЗ (л = 100)

12 11,44 ±0,34 12,82 ± 0,38** 10,22 ± 0,36 12,2 ± 0,26**

13 13,52 ±0,3 14,76 ± 0,32** 11,89 ±0,24 13,2 ± 0,74*

14 14,46 ± 0,33 15,87 ±0,36** 14,03 ± 0,36 15,67 ±0,67*

15 15,41 ±0,36 16,84 ±0,38** 15,92 ±0,42 17,73 ±0,61*

>15 15,58 ±0,32 16,95 ±0,36** 16,04 ±0,58 18,16 ±0,72*

Примечание * - р < 0,05, ** -р < 0,01, *** - р < 0,001

Для вьивления степени йодной недостаточности определялась экскреция йода с мочой Всего нами исследовано 370 образцов мочи Исходя из данных медианы йодурии (42 мкг/л) отмечается средняя степень тяжести эндемии по данному параметру как в группе мальчиков, так и в группе девочек Проведено сравнение средних значений концентраций йода в моче у детей различного пола, различий не выявлено (р > 0,05) Данные о средней степени тяжести йодного дефицита еще раз подтверждаются исследованиями, проведенными раннее в Прибайкальском регионе (Селиверстова ТГ, 1999, Филиппов Е С и соавт., 2001)

Для оценки функционального состояния щитовидной железы у детей, была проведена сравнительная оценка результатов исследования гормонов ТЗ, св Т4 щитовидной железы и ТТГ гипофиза в сыворотке крови у 274 детей При исследовании функциональной активности щитовидной железы мы установили, что уровни ТЗ и своб Т4 в сыворотке крови девочек и мальчиков с ЭЗ в разных возрастных группах, находились в пределах нормальных значений Средние значения АТ-ТПО также не превышали пределов нормальных значений (табл 2)

Таблица 2

Уровень тиреоидных гормонов, антител к тиреопероксидазе у =_===___обследованных детей (М ± т)_

Показатели, единицы Норма Группа контроля (л = 100) Э31 (л = 103) ЭЗ 2 (л = 71)

Т3, нмоль/л 1,0-2,8 1,51 ±0,2 2,16 ±0,3 2,28 ± 0,42

Св Т4, нмоль/л 10,0-23,2 16,8 ± 1,8 15,5 ±2,3 14,4 ±2,6

ТТГ, мкМЕ/мл 0,23-3,4 1,9 ±0,25 2,78 ± 0,21 2,96 ±0,36

АТ-ТПО, Ед/мл 0-30 13,3 ±3,6 15,12 ±3,6 16,34 ± 3,3

Таким образом, как показывает наше наблюдение, компенсаторные возможности щитовидной железы в восстановлении функции органа в условиях йодного дефицита чрезвычайно велики Для восполнения ТГ железа начинает увеличиваться в размерах, но функция органа пока не страдает

2. Особенности состояния здоровья детей с эндемическим зобом

Анализируя анамнез жизни, мы обратили внимание, что соматическая патология у детей с ЭЗ имела полиорганный характер На рисунке 1 представлена ча-

стота встречаемости соматической патологии у детей, имеющих гиперплазию щитовидной железы и у детей без зоба

Болезни иммунной системы

Болезни обмена веществ

Болезни мочеполовой системы

Болезни костно-мышечной системы

Инфекционные болезни

Болезни нервной системы и органов чувств

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 □Эндемический зоб □ Контрольная группа

|25,; ,8 ,1 45,1

■■ Л-' ■]■ •'■1 ■■ 10,2 тятЯ ю > 8,3

'■' ',' ' '.," V ' Я 14 ¿¡Л

у/Ц/щ/гл Ш '/¿¿1 //г/ ¿¿¿Л ¡777 /У ¿1 У/А

Рис 1 Частота встречаемости соматической патологии (%) Примечание * - р < 0,05, **-р<0,01, "*-р<0,001

Установлено достоверное различие более высокой частоты соматической патологии у детей, имеющих гиперплазию щитовидной железы и удетей без зоба по таким классам и группам болезней, как болезни органов пищеварения, болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств (р < 0,001)

Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ частоты соматической патологии у детей с увеличенной и неизмененной щитовидной железой, показал, что у детей с ЭЗ соматические заболевания регистрировались чаще и имели достоверные различия по многим нозологическим формам по сравнению с контрольной группой Множество хронических соматических нарушений особенно органов пищеварения, нервной системы у ребенка, должно настораживать на наличие патологии щитовидной железы, то есть хронические соматические заболевания являются дополнительным фактором риска развития эндемического зоба

Согласно данным литературы в большинстве случаев диффузный эндемический зоб в основном протекает без яркой симптоматики Однако нередко дети с ЭЗ помимо высокой частоты патологии, характеризуются наличием церебрастеничес-кого синдрома, который проявляется нарушением функций различных органов и систем У детей с ЭЗ он встречается в трех четвертях наблюдений

Общее состояние больных заметно не страдало, однако, при детальном сборе анамнеза выявлены жалобы, характерные для синдрома вегетативной дисфункции. Первое место среди жалоб детей с ЭЗ заняли головные боли, выраженная утомляемость, невозможность длительного, доступного возрасту, сосредоточения, лабильное эмоциональное состояние (43,6 ± 3,7 %) Второе место — жалобы на непереносимость шума, духоты, яркого света (41,9 ± 3,7 %) На третьем месте -

повышенная потливость, головокружения, обмороки (37,3 ± 3,6 %) Анализ частоты встречаемости жалоб у детей с эндемическим зобом с жалобами детей контрольной группы выявил достоверные различия {р < 0,01)

Таким образом, минимальные клинические проявления, неспецифические жалобы пациентов маскируются под свойственной пубертатному возрасту нервно-вегетативной лабильностью

При скрининговом исследовании заболеваемости щитовидной железы детского населения одновременно проводилось изучение физического развития Распространенность нарушений физического развития у детей с патологией щитовидной железы достоверно выше, чем у детей без данной патологии (р < 0,05) На основании проведенного анализа установлено, что в группе детей с эндемическим зобом имеет место уменьшение удельного веса детей с гармоничным развитием

В ходе профилактического медицинского обследования детей, гинекологом, эндокринологом были осмотрены 450 девочек пубертатного возраста с эндемическим зобом и без него При этом 31,4 % девочек не имели отклонений со стороны репродуктивной функции Остальные девочки, т е 68,6 % имели гинекологические заболевания Основу их составили дисгормональные нарушения репродуктивной функции гипофункция яичников (15,7 %), задержка полового развития в виде недоразвития матки (20,5 %), гипоталамический синдром (15,7 %) У 16,7 % отмечены воспалительные заболевания в виде вульвита-11,1 %, аднексита- 5,6 % Анализ данной выборки девочек показал, что 38,8 % нарушений репродуктивной системы выявлены в группе девочек с ЭЗ, а 29,8 % репродуктивных нарушений выявлены при отсутствии ЭЗ (р < 0,05) Полученные результаты подтверждаются раннее проведенными исследованиями (Загарских Е Ю , 2004)

Все мальчики были осмотрены хирургом, эндокринологом При этом в 37,8 % случаев была выявлена патология репродуктивной системы Патология репродуктивной системы у мальчиков была представлена в следующем виде в 7,4 % случаев — фимоз, 10,6 % — варикоцеле, 5,6 % - гинекомастия Задержка полового развития выявлена у 14,2 % мальчиков На основании проведенного анализа установлено, что в группе мальчиков с эндемическим зобом патология репродуктивной системы выявлена у 20,1 %, при отсутствии ЭЗ - в 17,7 % (р > 0,05)

Результаты проведенных исследований позволяют предполагать высокий рост развития дисфункций половой системы в условиях зобной эндемии, что, в свою очередь, требует обязательного профилактического наблюдения детей в период полового развития

3. Генетические особенности формирования эндемического зоба

Генеалогический и популяционно-генетический анализ, выполненный нами, позволил подтвердить правильность основной предпосылки о том, что зоб является мультифакториальным заболеванием с наследственным предрасположением, реализующимся под влиянием ряда экзогенных факторов окружающей человека среды

С целью выявления генетического компонента в этиологии эндемического зоба в обследованных микроочагах мы провели клинико-генеалогический анализ семей

с эндемическим зобом При анализе распространенности заболевания среди родственников первой степени родства мы обнаружили, что по линии матери в 74 % случаях встречался эндемический зоб, по линии отца — в 30 % случаях Различия в соотношении полов оказались статистически достоверными (х2 = 12,2, р < 0,001)

Неодинаковая генетическая подверженность представителей разных полов характерна для многих мультифакториальных заболеваний, к которым относят и эндемический зоб

Также выявилось наличие существенных различий в проявлении болезни у детей в зависимости от наличия увеличения щитовидной железы матери (табл 3)

Таблица 3

Распределение больных и здоровых детей в зависимости от наличия _увеличения щитовидной железы у матери

Мать с 33 (%) Здоровая мать (%)

Всего матерей (л = 35) 26 (74 %) 9 (36 %)

Дети с ЭЗ (%) 19(73%)* 3 (33 %)

Здоровые дети (%) 7 (27 %) 6 (67 %)

Примечание * - р < 0,05

Детей, больных эндемическим зобом у матерей, страдающих этой болезнью было в 2,2 раза больше, чем у здоровых матерей. Статистическая обработка материала подтвердила достоверность разницы в заболеваемости (х2 - 4,5, р < 0,05)

Для семей, в которых отмечалось наличие двух и более кровных родственников, больных эндемическим зобом, нами выполнены семейные генеалогические схемы

Анализируя родословные, мы исключили моногенное наследование и предположили мультифакториальный тип наследования эндемического зоба

Для подтверждения нашего предположения был проведен сегрегационный анализ В рамках сегрегационного анализа по методу Вайнберга вычислялась сегрегационная частота (доля пораженных сибсов) Полученные сегрегационные частоты сравнивались с теоретически ожидаемыми

Для аутосомно-доминантного типа наследования теоретически ожидаемая сегрегационная частота равна 0,5, для аутосомно-рецессивного - 0,25 Используя формулу Вайнберга для единичной регистрации получается ожидаемая сегрегационная частота, где 150 - доминантный тип передачи признака с вероятностью рождения больного ребенка 50 %, И5 - рецессивный тип передачи признака с вероятностью заболевания 25 %

Используя наши данные получаем 150 = 0,59 - 0,50/0,004 = 22,5, 125 = 0,59 - 0,25/0,004 = 85

Основываясь на данных сегрегационного анализа по методу Вайнберга для единичной регистрации случаев, мы отвергли аутосомно-моногенный диаллель-ный рецессивный или доминантный тип наследования, поскольку в нашем исследовании значения 150 и 12.5 составили более 2,58

При сравнительной оценке среди родственников пробанда 1-й и 2-й степени родства с популяционными частотами среди населения мы установили, что частоты соответствующих заболеваний среди родственников пробандов (43 %) превышали популяционные частоты (27 %)

Таким образом, накопление этих заболеваний среди родственников пробандов, превышающее популяционные показатели почти в 1,6 раза, свидетельствуют о роли генетических факторов в происхождении эндемического зоба В генетике количественных признаков было введено понятие наследуемости как меры вклада генетических факторов в изменчивость изучаемого признака Коэффициент наследуемости может принимать любые значения от 0 до 100 %

Метод номограмм, предложенный Falconer (1965), дает возможность легко определить приблизительный коэффициент наследуемости (h2) для любых предположительно мультифакториальных заболеваний (рис 2) Для этого необходимо знать частоту эндемического зоба в популяции, которую откладывают на горизонтальной оси номограммы По нашим данным она составляет - 27 % По вертикальной оси откладывают частоту того же признака среди родственников больных детей, которая составляет в наших исследованиях 43 % Точка перекреста прямых, проведенных от этих двух значений, будет соответствовать коэффициенту наследуемости

.л« I....I....I....I ■ I.I.I.I.I.I.I.........I....I . I. I .1.1.1.1.1....I

частота эндемического зоба в исследуемой популяции (%)

Рис 2. Номограмма Фальконе

Для эндемического зоба коэффициент наследуемости составляет около 40 % Это означает, что вклад генетических факторов в развитие заболевания составляет 40 %, а остальные 60 % устраиваются факторами среды

Таким образом, генеалогический и популяционно-генетический анализ, выполненный нами, позволил исключить моногенное аутосомнос наследование эндемического зоба. Подтвердилась правильность основной предпосылки о том, что эндемический зоб является полигенным заболеванием, реализующимся под влиянием ряда экзогенных факторов окружающей среды.

Одним из маркеров генетической особенности организма может служить эритро-цитарный групповой фактор крови, в частности системы ABO или Rh. Исходя из этого, можно предположить, что развитие эндемического зоба и era прогноз у детей может быть связан с принадлежностью к определенной группе крови систем ABO и Rh.

Полученный нами в ходе комплексных исследований материал позволил прогнозировать возникновение эндемического зоба пугем определения фенотипов групп крови систем ABO и Rh.

Всс дети были распределены по группам крови систем ABO и Rh. Попарно сравнивали между собой больных (174 человека) и здоровых детей (100 человек), имеющих одну группу крови системы ABO и Rh (рис, 3),

р< 0,01; "*-р<0,001

Достоверность различий между распределениями определяли используя критерий х2. Выявлено достоверное увеличение больных с В (III) группой крови но сравнению с контрольной (/> < 0,001}, уменьшение больных с А (II) группой крови по сравнению с контрольной (р < 0,05) и с О (I) группой крови по сравнению с контрольной (р < 0,01),

Анализ распределения числа детей по системе Rh фактора между больными и здоровыми детьми достоверных различий не выявил.

Силу ассоциации между антигеном и болезнью определяли критерием относительного риска (НК.) по Ю.М. Зарецкой (2002). Если нет различий в частоте встречаемости антигенов у больных по сравнению с липами контрольной группы, значение RR = I. Если RR > 1, то антиген чаще встречается у больных. Если ЯЯ < 1, то заболевание реже будет наблюдаться у индивидов с данным антигеном, чем без него.

J3

Наши исследования показали, Ш*. = 0,17,0,58 и 0,25, соответственно, у детей с 1,2,4 группами крови, следовательно, эндемический зоб реже будет наблюдаться у индивидов с данным антигеном, чем без него

ЯК = 8,7 у детей с 3 группой крови, следовательно заболевание эндемическим зобом будет чаще встречаться у детей с данным антигеном

Таким образом, детей с группой крови В (III) можно отнести в группу риска по развитию эндемического зоба

4. Характеристика факторов риска развития эндемического зоба

С целью изучения роли наиболее распространенных факторов риска возникновения эндемического зоба было проведено анкетирование и обследование двух групп детей с наличием (174 ребенка) и отсутствием зоба (100 человек)

Обследование детей в группах сравнения проводилось по специально разработанному алгоритму, включающих 82 вопроса, с учетом биологического, социального и наследственного анамнеза

В ходе изучения биологического анамнеза было проанализировано состояние здоровья, особенности течения беременности матерей

Одним из распространенных осложнений беременности является угроза прерывания на различных сроках У 26 % матерей детей с ЭЗ отмечались признаки угрозы прерывания беременности, достоверно выше (р < 0,01), чем у матерей здоровых детей - 14 % (рис 4)

Патология родов

Хроническая патология матери

Отсутствие йодной профилактики во время беременности

Анемия во время беременности Угроза прерывания беременности Гестоз

Выкидыши в анамнезе

0 5 10 15 20 25 30 35 40 О Дети с ЭЗ □ Контрольная группа

Т77Л . 8,7* 77777 7771 5 8,4** 771 •>•) е** Я

—ГТТ™

• ■■;/*'.< ч 16

Кег/Л 7777? А

г////////////////////. «УЯ 24,2 '77771

.4 '/У/// А »6,2*

\\ илу 73777. 7771 12,9**'

А"!? '///Л 10* У'"

////А

Рис 4 Биологические факторы в развитии эндемического зоба (%) Примечание * -р < 0,05, **- р < 0,01 ,***-р < 0,001

По нашим данным, у матерей детей основной группы были отеки или зарегистрированы другие симптомы гестоза (22,9 %), у матерей детей из контрольной группы (6 %), различия достоверны (р < 0,001)

Патология интранатального периода (кесарево сечение, раннее излитие околоплодных вод, стремительные роды, дискоординация родовой деятельности) достоверно чаще встречалась у детей с ЭЗ, по сравнению с детьми из контрольной группы (18,7 и 11,0 % соответственно, р < 0,05)

Анемия сопутствовала беременности в значительном числе наблюдений У 36,2 % матерей детей из группы исследования наблюдалось снижение гемоглобина во время беременности

Таким образом, обращает на себя внимание отягощенный биологический анамнез у детей с эндемическим зобом Выявлены отклонения в течении беременности и родов, сопутствующие в последствии реализации эндемического зоба

Среди факторов медико-социального характера нами изучено влияние материально-бытовых условий Проведенное нами изучение распространенности зоба у детей при разной материальной обеспеченности семей позволило установить, что зоб у детей в семьях с низким доходом встречался значительно чаще (р < 0,001), чем в семьях со средней и высокой материальной обеспеченностью (рис 5)

Неполноценное питание

Стрессовые ситуации, конфликты в семье

Вредные привычки в семье (алкоголь, курение)

Семья неполная

Низкое материальное обеспечение

□Дети с ЭЗ □Контрольная группа

Рис 5 Социальные факторы в развитии эндемического зоба (%) Примечание * -р < 0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001

Сочетание таких факторов как стесненные условия проживания, низкий доход в семье, обусловливающий недостаточное питание ребенка, значительно облегчают реализацию ЭЗ При математической обработке функционального влияния комплекса факторов риска выявлено, что его воздействие значительно повышает вероятность возникновения ЭЗ

Изучение алиментарного фактора меню-раскладок в учебных учреждениях и домашних условиях с учетом результатов лабораторного исследования входящих

ШЩШнШ

10' 11,5

^15,3

7,2*

, л| 31

10 20 30 40 50 60 70

в состав рационов продуктов, позволило нам определить суточное потребление йода и основных питательных веществ Полученные результаты сравнивали с нормативами, указанными в методических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации

Йодная насыщенность пищевых рационов как детей с ЭЗ, так и детей без ЭЗ, подсчитанная с учетом среднего расхода продуктов за один день оказалась почти одинаковой - 45-49,8 % Полученные результаты подтверждаются ранее проведенными исследованиями (МануеваPC , 2001)

Нами отмечено низкое содержание йода в продуктах питания местного происхождения (картофель, морковь, свекла, томаты, огурцы -1,5-5,1 мкг/100 г, хлебе, молоке, яйцах, мясе (особенно в свинине) - в 1,7-4,0 раза ниже среднего уровня) в сравнении с нормируемым рекомендованным содержанием йода (по данным Справочных таблиц под редакцией И М Скурихина и др) В капусте уровень йода соответствовал нормативным показателям, что, видимо, связано с ее более высокой поглотительной способностью Более высокие значения этого показателя обнаружены в некоторых крупах — рисе, гречке, которые являются привозными Вместе с тем, в продуктах питания, потенциально богатых йодом (морская рыба), его содержание оказалось в пределах 38,0-40,3 мкг/100 г (при норме 150 мкг/100 г), что, вероятно, объясняется длительностью и условиями хранения

Наряду с оценкой суточного потребления йода проведено изучение фактического питания детей, а именно суточной калорийности и содержания основных питательных веществ (табл 4)

Таблица 4

Содержание основных питательных веществ в рационах питания _детей (М ± т ), г_

Дети с ЭЗ (п = 174) Контрольная группа (л = 100)

Белки

Всего 98,0 ± 0,72 102,0 ±0,74

Животные 51,3 ±0,48 58,0 ±0,5

Жиры

Всего 118,3 + 0,84 104,6 ±0,82

Растительные 48,6 ± 0,36 26,5 ±0,12

Углеводы 420,0 ± 1,02 380,0 ± 0,96

Энергоценность, ккал 2680 ± 4,3 2720 ± 4,46

Рационы питания детей с ЭЗ несбалансированны по основным питательным веществам недостаточное потребление животных белков, избыток растительных жиров и углеводов

В ходе выполнения данного раздела исследования было подсчитано количество витаминов А, В1, В2, РР и С в пищевых рационах У детей с ЭЗ содержание витаминов А, В1, В2, РР и С в рационах питания было достоверно меньше, чем у детей без ЭЗ витамина А — на 20 %, витамина В1 - на 16,8 %, витамина В2 - на 25 %, витамина РР - на 15,21 %, витамина С - на 17,29 %

Такой характер питания в условиях недостаточного поступления йода в организм может играть роль дополнительного патогенетического фактора в развитии эндемического зоба

При опросе выявлено, что лишь 12 % семей, детей с ЭЗ, употребляют йодированную соль в питании, в сравнении с контрольной группой - 18% (р < 0,05) Индивидуальную профилактику йодсодержащими препаратами получали не более 36 % детей с ЭЗ, в сравнении с контрольной - 48 % (р < 0,05)

Таким образом, дефицит йода в воде и продуктах питания детей по-прежнему является основной причиной высокой распространенности зоба у детей

5. Прогнозирование развития эндемического зоба у детей

Сравнительное изучение наследственных и средовых факторов, а также анамнестических данных, клинико-лабораторного обследования, социального статуса, позволило выделить 20 признаков из 82 проанализированных, достоверно (р < 0,05) коррелирующих с синдромом гиперплазии щитовидной железы

Для построения диагностической таблицы использовался последовательный анализ Вальда На каждом этапе исследования оценивались частоты изучаемых признаков среди больных эндемическим зобом и здоровых лиц Для признаков, частоты которых достоверно различны в группах больных и здоровых, были найдены диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности (7) каждого признака по Е В Гублеру

Признаки с положительными ДК рассматривались как факторы предрасположенности к эндемическому зобу, а признаки с отрицательными ДК - как факторы устойчивости к данной патологии

С помощью критерия Кульбака рассчитана информативность всех использованных при прогнозировании показателей Из них отобраны наиболее информативные Вследствие отбора в прогностической таблице осталось 20 признаков Наиболее значимыми {р < 0,001) являются следующие факторы заболевания щитовидной железы у матери, неполноценное питание, группа крови В (III), низкое материальное обеспечение, стрессовые ситуации, йодная профилактика, гестозы, частые острые заболевания Следовательно, эти факторы можно считать факторами повышенного риска для развития ЭЗ и могут быть использованы в качестве критериев прогнозирования развития ЭЗ

Данные кодирования и результаты статистического анализа факторов представлены в таблице 5

При установлении пороговых значений для прогнозирования эндемического зоба у детей значения ошибок взяты как 0,05 (5 %), которым соответствуют суммы диагностических коэффициентов, равные +13 для детей с эндемическим зобом и -13 - для здоровых лиц

Работа с таблицей несложна Необходимо произвести сложение диагностических коэффициентов, соответствующих определенным признакам Если сумма ДК +13 и более, то диагноз ЭЗ вероятен

Полученные данные позволяют выделить при профилактических осмотрах группу неблагоприятного прогноза (при значении суммы диагностического коэф-

фициента +13 и более) Следовательно, дети из этой группы нуждаются в наблюдении с проведением оздоровительных мероприятий

Отсутствие заболевания фиксируется при сумме баллов -13 и менее

Таблица 5

Диагностическая таблица прогнозирования эндемического зоба

Фактор риска Наличие признака ДК Отсутствие признака ДК

Генетические факторы

Заболевания щитовидной железы у матери 2 -2

Заболевания щитовидной железы у родственников 2 -2

Дети с группой крови В (III) 2 -1

Биологические факторы Антенатальный период

Выкидыши в анамнезе 1 -1

Угроза прерывания беременности 2 -1

Анемия у матери во время беременности 2 -1

Гестозы 2 -2

Отсутствие йодной профилактики во время беременности 3 -2

Хронические заболевания матери 1 -1

Интранатальный период

Патология родов . .1... I -1

Постнатальный период

Раннее искусственное вскармливание 2 -1

Острые заболевания (> 4 раз в год) 2 -1

Заболевания пищеварительной системы 1 -2

Изменение массы тела в течении последнего года 1 -1

Социальные факторы

Курение в семье 2 -1

Семья неполная 1 -1

Низкое материально обеспечение 2 -1

Неполноценное питание 3 -2

Йодная профилактика (препараты йода) ребенка не проводилась 3 -2

Стрессовые ситуации 2 -1

Сумма

Испытание надежности разработанного теста проводилось на другой независимой группе, включающей 100 детей Отбор детей в группу проверки проводился случайным методом Определялась чувствительность и специфичность теста Чувствительность теста равна 0,86, значит, в 86 % случаях прогноз развития заболевания щитовидной железы у ребенка будет правильным

Специфичность - 0,82, то есть 18 % опрошенных подростков ошибочно с подозрением на патологию щитовидной железы будут направлены на обследование Таким образом, проведенное анкетирование позволило выявить зависимость распространенности зоба у детей от ряда факторов Результаты исследования свидетельствуют о возможности проведения конкретных профилактических мероприятий своевременного предупреждения отрицательного действия выявленных факторов риска Выделение группы неблагоприятного прогноза является основой

для индивидуальной оценки риска возникновения эндемического зоба и проведения профилактических мероприятий Все эти действия не исключают проведения массовой йодной профилактики

6. Мониторинг здоровья детей с эндемическим зобом

Нами разработан комплекс мероприятий по оказанию профилактической помощи лицам, составляющим группу риска по заболеванию эндемическим зобом (рис 6)

Рис 6 Алгоритм прогнозирования и раннего выявления больных эндемическим зобом

При профилактических осмотрах, в задачу 1 этапа нашего диагностического скрининга входит проведение анкетирования родителей и детей, далее проводится анализ и подсчет количества баллов, если сумма диагностического коэффициента +13 и более, то ребенок направляется на 2 этап, где проводится углубленное общеклиническое обследование При выявлении увеличения щитовидной железы ребенок направляется уже на 3 этап — к специалисту-эндокринологу для дальнейшей диагностики и назначения лечения

В задачи 2 уровня мониторинга входят также проведение групповой профилактики йодсодержащими препаратами Контроль за осуществлением групповой профилактики ложится на школьного медицинского работника

ГА Герасимов иНЮ Свириденко (2000) рекомендуют для восполнения дефицита йода препарат «Йодомарин» в таблетках по 100-200 мкг, который принимают ежедневно

В связи с тем, что в этиологии ЭЗ играет роль не только специфический фактор - йодная недостаточность, но и ряд неспецифических факторов, профилактика этого заболевания должна включать проведение мероприятий, направленных на ликвидацию или ослабление действия факторов риска (биологических и социальных)

1. Санация хронических очагов инфекции (назначение лекарственных средств, способствующих повышению факторов неспецифической защиты, адаптационных возможностей и детоксикации организма)

2. Лечение сопутствующей патологии (необходимы мероприятия, направленные на устранение или хотя бы смягчение условий, нарушающих нормальное состояние нервной системы, традиционное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, следствием которых является нарушение всасывания микроэлементов, витаминов, белков, регулирующих процессы синтеза тиреоидных гормонов)

3. Уменьшение физических и эмоциональных перегрузок

4. Устранение психотравмирующих ситуаций

5. Рациональное питание (с достаточным поступлением в организм основных питательных веществ, макро- и микроэлементов, витаминов)

Таким образом, профилактическая работа среди детей первичным звеном здравоохранения включает в себя выявление и наблюдение детей, составляющих группу риска Прогнозирование заболевания может оказаться высокоэффективным не только в сфере ликвидации йодного дефицита и его последствий, но и сохранения здоровья подрастающего поколения Все указанные организационные мероприятия будут способствовать гармоничному развитию детей, уменьшению заболеваемости среди них, своевременной коррекции отклонений

ВЫВОДЫ

1. Эндемический зоб является мультифакториальным заболеванием с наследственным предрасположением, реализующимся под влиянием ряда экзогенных факторов окружающей среды человека

2. Частота ассоциаций между антигеном системы ABO и эндемическим зобом чаще встречается у детей с группой крови В (III) - в 55 %

3. Наиболее информативными биологическими факторами риска формирования эндемического зоба у детей являются осложненное течение беременности (гестозы на разных сроках беременности - 22,9 %, угрозы прерывания беременности — 26 %, анемии — 36,2 %), отсутствие йодной профилактики матери во время беременности - 32 %, обострение хронической патологии матери во время беременности - 28,4 %, патология родов - 18,7 %

4. На развитие эндемического зоба у детей оказывает влияние комплекс неудовлетворительных социально-экономических факторов (неполноценное питание - 47,2 %, низкое материальное обеспечение - 62,2 %, стрессовые ситуации -10 %, неполная семья - 16,3 %, вредные привычки в семье - 11,5 %)

5. Разработанный и примененный алгоритм позволяет совершенствовать раннюю диагностику и прогнозирование риска развития эндемического зоба у детей г Иркутска

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В г Иркутске в виду постоянного риска йоддефицитных заболеваний необходимо внимание населения и медицинской общественности к вопросам ранней диагностики и профилактики

1. В условиях зобной эндемии всем беременным с увеличением щитовидной железы или подозрением на него показана консультация эндокринолога при взятии на учет в женской консультации

2. Целесообразно рассмотреть вопрос на уровне Администрации города о возможности финансирования программы по бесплатному обеспечению беременных женщин через сеть женских консультаций, а также детей в детских дошкольных учреждениях препаратами йода для проведения индивидуальной и групповой йодной профилактики

3. Органам здравоохранения, образования, СМИ при проведении санитарно-просветительской работы больше уделять внимание проблеме йоддефицита, эндемического зоба, вопросам массовой и индивидуальной йодной профилактики

4. Органам санитарно-гигиенического надзора целесообразно проведение систематической оценки рациона питания детей в организованных детских коллективах

5. В детских поликлиниках, дошкольных учреждениях и школах ввести в методику проведения профилактических осмотров детей использование диагностических таблиц прогнозирования эндемического зоба у детей и формирования групп риска

6. Больным с эндемическим зобом проводить комплексное углубленное обследование соматического статуса для своевременного выявления сопутствующих заболеваний

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Коррекция эндемического зоба у детей, проживающих в йоддефицитном регионе/ТГ Селиверстова, Е С Филиппов, ТВ Шарова, Л А Вязикова//Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания населения, проживающего в йоддефицитных регионах России и стран СНГ Тезисы Международной научно-практической конференции — Тверь, 2003 - С 205

2 Состояние здоровья детей, проживающих в регионе зобной эндемии / ТГ Селиверстова, Е С Филиппов, А В Морозова, ТВ Шарова и др//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы II всероссийского конгресса - М , 2003 - 330 с

3 Шарова Т В Генетические аспекты формирования тиреоидной патологии / ТВ Шарова, ЕС Филиппов//Здоровье детей Сибири Иркутск, 2003 -№2 -С. 53-60

4 Гигиенические аспекты йоддефицитного зоба у детей /ЕС Филиппов, М Ф Савченков, ТГ Селиверстова, ТВ Шарова и др //11 международный симпозиум Япония—Россия, Ниагата, 2004 - С 80

5. Йодцефицитные заболевания у детского населения Иркутской области / ЕС Филиппов, Т Г Селиверстова, С И Катунцева, ТВ Шарова и др //Здоровье семьи 21 век. Материалы 7 международной практической конференции, Гоа, 2004 -С 279-281

6. Селиверстова Т Г Онтогенетические аспекты йоддефицитного зоба у детей /ТГ Селиверстова,Е С Филиппов, ТВ Шарова//XIмеждународный симпозиум Япония-Россия, Ниагата, 2004 - С 123

7 Факторы формирования зоба у детей /ЕС Филиппов, М Ф Савченков, ТГ Селиверстова, ТВ Шарова и др //Человек и здоровье Всероссийский конгресс -Иркутск, 2004 -С 180-181

8 Шарова ТВ Иммуногенетические факторы развития тиреоидной патологии у детей/ЕС Филиппов, И Ж Семинский, ТВ Шарова//Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы российского конгресса -М., 2004 -С 352

9 Общая заболеваемость детей с гиперплазией щитовидной железы / Е С Филиппов, И Ж Семинский, ТВ Шарова, О.А Лядова // XII международный симпозиум Япония-Россия — Красноярск, 2005 - С 346-347

10 Семинский И Ж Наличие эндемического зоба у детей в зависимости от группы крови / И Ж Семинский, Е.С Филиппов, ТВ Шарова//Здоровье детей Сибири -Иркутск, 2006 -№ 1 -С 110-114

11 Филиппов Е С Заболеваемость детей с эндемическим зобом /ЕС Филиппов, ТВ Шарова // Актуальные проблемы педиатрии Сборник материалов С конгресса педиатров России - М, 2006 - С 658

12 Шарова ТВ. Медико-социальная характеристика здоровья детей с эндемическим зобом / ТВ Шарова, Е С Филиппов // Здоровье детей Сибири - Иркутск, 2006 -№ 1 - С 102-106

13 Шарова Т В Генетические аспекты эндемического зоба у детей г Иркутска / ТВ Шарова, И Ж Семинский, Е С Филиппов // Восточно-сибирский медицинский журнал - Иркутск, 2007 - № 1 - С 26-29

14 Шарова ТВ Роль алиментарного фактора в развитии йоддефицитной патологии у детей/ТВ Шарова, ЕС Филиппов // Приложение к Вестнику Российской Военно-медицинской академии -Санкт-Петербург, 2007 -№ 1(17) -С 206207

Подписано в печать 15 05 2007 Бумага офсетная Формат 60x841/i Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 148-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность исследования.

Заболевания щитовидной железы занимают одно из лидирующих мест в структуре эндокринных заболеваний [27, 42]. Число больных тире-опатиями не уменьшается, несмотря на проводимые профилактические и лечебные мероприятия [28, 144]. До настоящего времени остается много нерешенных вопросов, в том числе по причинам возникновения эндемического зоба.

Эндемический зоб представляет собой важную медико - социальную проблему. Общеизвестно, что микроэлементы и, в частности, йод, обладают высокой биологической активностью, участвуют в различных видах обмена веществ, являются регуляторами тканевого дыхания, гормонального гомеостаза, кроветворения, иммунологических реакций [141]. Недостаток йода приводит к существенным нарушениям обмена веществ, тотальному риску различных патологических форм щитовидной железы. Особенно опасен недостаток йода у детей и беременных женщин. Дефицит этого микроэлемента приводит к задержке умственного развития детей, вплоть до полного кретинизма, к мертворождениям и выкидышам у женщин [59].

Описано большое число регионов, эндемичных по зобу. Кроме того, возросла напряженность самой эндемии: все большее число детей и особенно подростков имеют увеличенную щитовидную железу, стали чаще встречаться выраженные формы зоба, узловой зоб, рак щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит [42].

Проблема йодного дефицита актуальна для многих стран мира. Более 1 млрд. жителей Земли имеют повышенный риск сниженного поступления в организм йода. В результате йодной недостаточности у 200 млн. имеется увеличение щитовидной железы (эндемичный зоб), у 20 млн. умственная отсталость, в том числе у 6 млн. кретинизм [58].

Степень выраженности тиреоидной трансформации у лиц с патологией щитовидной железы во многом зависит от наследственной предрасположенности и состояния ферментативных систем в её тканях [132].

До сих пор понятие «эндемический зоб» продолжают связывать только с йоддефицитом, хотя возможны и другие причины его возникновения. Число больных с заболеваниями щитовидной железы, укладывающихся в рамки зобной эндемии, нельзя объяснить только уровнем йодде-фицита [59]. Известно, что даже при хорошо проводимой йодной профилактике эутиреоидное увеличение щитовидной железы во многих случаях остается [59, 69]. Дефицит йода в природе способен оказывать свое специфическое струмогенное действие лишь при каких-то определенных условиях, превращающих возможность развития эндемического зоба в действительность [69, 132].

В нашей стране проблемой генетической предрасположенности к развитию зоба занималось большое количество ученых [132, 134, 154]. Противоречивость выводов в результате проведенных исследований указывает на несостоятельность попыток вместить закономерности развития зоба в схему только доминантного или рецессивного наследования [8, 69, 106]. В этиологии и патогенезе зоба наследственные факторы имеют подчиненное значение [33, 132]. По его мнению, роль наследственности невозможно изучать без учета социально-бытовых, санитарных и других факторов.

При отсутствии генетической предрасположенности, легкий и даже умеренный дефицит йода может не привести к формированию зоба, поскольку этот дефицит будет компенсирован интенсификацией работы систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов [69, 132]. Эндемический зоб следует отнести к группе заболеваний, в патогенезе которых доминирующее значение имеют факторы окружающей среды, а возникновение и тяжесть течения зависят от наследственной предрасположенности [33, 69]. Иными словами, патогенетическое действие недостаточности йода проявляется в зависимости от сложного комплекса природных и социальных условий в очаге эндемии.

Распространенность гиперплазии щитовидной железы и ее медико -социальная значимость диктуют необходимость совершенствования методов ранней диагностики, прогнозирования и первичной профилактики заболевания.

Цель исследования. Изучить факторы риска в развитии эндемического зоба у детей г. Иркутска для прогнозирования и раннего выявления патологии.

Задачи исследования:

1. Определить роль генетических факторов в развитии эндемического зоба у детей, выявить ассоциацию заболевания с антигенами групп крови системы АВО.

2. Оценить особенности состояния здоровья детей с данной патологией и выделить наиболее значимые факторы риска формирования эндемического зоба.

3. Сформировать группы риска детей, угрожаемых по развитию эндемического зоба, разработать алгоритм прогнозирования и раннего выявления эндемического зоба на доклиническом этапе.

4. Разработать профилактические мероприятия эндемического зоба у детей с учетом комплекса факторов риска.

Научная новизна

Определена роль генетических факторов в возникновении и развитии эндемического зоба у детей г. Иркутска.

Выявлена взаимосвязь между принадлежностью к III группе крови системы АВО и эндемическим зобом у детей.

Определены группы риска детей, угрожаемые по развитию эндемического зоба, с учетом выявленных факторов риска.

Разработан алгоритм прогнозирования и раннего выявления эндемического зоба у детей.

Разработаны профилактические мероприятия эндемического зоба у детей с учетом комплекса (генетических, биологических и социальных) факторов риска.

Практическая значимость работы

Полученные в ходе проведенных исследований данные позволили определить группы риска детей, угрожаемые по развитию эндемического зоба, с учетом выявленных факторов риска биологического, генетического и социального характера.

Разработаны и рекомендованы для внедрения в здравоохранение практические рекомендации по прогнозированию и раннему выявлению эндемического зоба у детей.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в центральной и региональной печати, из них 2 статьи в журнале, включенном в «Перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ

Положения, выносимые на защиту:

1. Вклад генетических факторов в развитие эндемического зоба у детей г. Иркутска составляет 40%. При этом одним из критериев прогноза возникновения эндемического зоба у детей является принадлежность к В (III) группе крови системы АВО.

2. Развитие эндемического зоба у детей г. Иркутска обусловлено комплексом факторов риска (генетического, биологического и социального характера).

3. Алгоритм прогнозирования, с учетом выявленных факторов риска, позволяет на доклиническом этапе оценить риск формирования эндемического зоба и разработать комплекс профилактических мероприятий у детей г. Иркутска.

Внедрение в практику:

Результаты диссертации используются в работе лечебно-профилактических учреждений г. Иркутска.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии и патофизиологии Иркутского государственного медицинского университета.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации по прогнозированию и профилактики эндемического зоба у детей г. Иркутска.

Апробация работы:

Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Эндокринная патология у детей в условиях экологического неблагополучия », Иркутск-Москва (2003), на 11 международном симпозиуме Япония-Россия, Ниагата (2004)., на 12 международном симпозиуме Япония-Россия, Красноярск, 2005., X конгресс педиатров России « Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2006.

ВЫВОДЫ

1. Эндемический зоб является мультифакториальным заболеванием с наследственным предрасположением, реализующимся под влиянием ряда экзогенных факторов окружающей среды человека.

2. Частота ассоциаций между антигеном системы АВО и эндемическим зобом чаще встречается у детей с группой крови В (III) в 55%.

3. Наиболее информативными биологическими факторами риска формирования эндемического зоба у детей являются осложненное течение беременности ( гестозы на разных сроках беременности 22,9%; угрозы прерывания беременности 26%; анемии 36,2%), отсутствие йодной профилактики матери во время беременности 32%; обострение хронической патологии матери во время беременности 28,4%; патология родов 18,7%.

4. На развитие эндемического зоба у детей оказывает влияние комплекс неудовлетворительных социально-экономических факторов (неполноценное питание 47,2%; низкое материальное обеспечение 62,2%; стрессовые ситуации 10%; неполная семья 16,3%; вредные привычки в семье 11,5%).

5. Разработанный и примененный алгоритм позволяет совершенствовать раннюю диагностику, прогнозирование риска развития и профилактику эндемического зоба у детей г. Иркутска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В г. Иркутске в виду постоянного риска йоддефицитных заболеваний необходимо внимание населения и медицинской общественности к вопросам ранней диагностики и профилактики.

• Целесообразно рассмотреть вопрос на уровне Администрации города о возможности финансирования программы по бесплатному обеспечению беременных женщин через сеть женских консультаций, а также детей в детских дошкольных учреждениях препаратами йода для проведения индивидуальной и групповой йодной профилактики.

• Органам здравоохранения, образования, СМИ при проведении сани-тарно-просветительской работы больше уделять внимание проблеме йоддефицита, эндемического зоба, вопросам массовой и индивидуальной йодной профилактики.

• В детских поликлиниках, дошкольных учреждениях и школах ввести в методику проведения профилактических осмотров детей, использование диагностических таблиц прогнозирования эндемического зоба у детей и формирования групп риска.

• Больным с эндемическим зобом проводить комплексное углубленное обследование соматического статуса для своевременного выявления сопутствующих заболеваний.

• Внедрить комплекс профилактических мероприятий с учетом факторов генетического, биологического и социального характера.