Клинико-гигиеническое обоснование профилактики цереброваскулярной патологии у врачей

Федина, Надежда Викторовна

Диссертации по медицине → Медицина труда

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Клинико-гигиеническое обоснование профилактики цереброваскулярной патологии у врачей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федина, Надежда Викторовна Мытищи 2008 г.

Ученая степень: кандидата экономических наук

ВАК РФ: 14.00.50

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-гигиеническое обоснование профилактики цереброваскулярной патологии у врачей

На правах рукописи

ФЕДИНА НАДЕЖДА ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

У ВРАЧЕЙ

14 00 50 - Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии344В62Ь

Москва - 2008

003446625

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф Ф Эрисмана Роспотребнадзора» и Центре реабилитации Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации

Научные руководители член-корр РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Романов Александр Иванович

доктор медицинских наук Сааркоппель Людмила Мейнхардовна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, Соболевская Ольга Владимировна

профессор

доктор медицинских наук Суворов Вадим Германович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита состоится «25» сентября 2008 г в 12 часов на заседании Соьета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 107 01 при ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им Ф Ф Эрисмана Роспотребнадзора» по адресу 141000, Московская область, г Мытищи, ул Семашко, д 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана

Автореферат разослан <¿2/2» августа 2008 г

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Шушкова Т С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Важнейшим фактором формирования здоровья населения, определяющего социальное и экономическое развитие общества, является состояние здравоохранения и здоровье его работников (Г Г Онищенко, 2007, Н Ф Измеров, 2006, В А Капцов, 2007)

Вместе с тем, многочисленные исследования свидетельствуют о том, что по роду своей деятельности медики подвергаются влиянию разнообразных неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса К ним относятся воздействие биологических агентов, вредных химических веществ, в том числе аллергизирующего, сенсибилизирующего и канцерогенного действия, ионизирующие и неионизирующие излучения, шум и другие (В С Кудрин, 2002, О К Кравченко, 2007 и др)

Кроме того, специфику врачебной работы определяет перенапряжение сенсорного аппарата и анализаторных систем, высокая степень напряженности труда, связанная с большой мерой ответственности, значимостью возможных ошибок, дефицитом времени (Г И Куценко, 1989, А Р.Галимов, 2006).

Актуальной медицинской проблемой являются сосудистые заболевания головного мозга, характеризующиеся высокой летальностью и тяжелой инвалидностью в трудоспособном возрасте Почти в четверти случаев начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга встречаются в возрасте от 18 до 45 лет, те у потенциально самой трудоспособной части населения (Е И Гусев с соавт , 1999 и др )

В развитии цереброваскулярной патологии немаловажное значение имеет стрессогенное воздействие, в том числе профессиональный стресс (ДД Панков, 1990 и др) Вместе с тем, имеются лишь отдельные исследования по изучению роли профессиональных факторов в развитии цереброваскулярных болезней (Т А Григорьева, 2000, А.В Сухова, 2003). Недостаточно отработаны алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение профессионального риска сосудистой патологии головного мозга в различных профессиональных группах

Вышеизложенное определяет цель и задачи исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг)

Цель исследования научное обоснование комплекса мероприятий по снижению профессионального риска цереброваскулярной патологии у врачей

Задачи исследования:

1 Провести анализ условий труда врачей лечебных и диагностических специальностей с определением приоритетных факторов профессионального риска для их здоровья, дать интегральную оценку тяжести и степени напряженности труда врачей различного профиля.

2 Изучить особенности заболеваемости врачей лечебного и диагностического профиля по данным углубленного медицинского осмотра, выявить приоритетные формы патологии

3. Провести оценку частоты цереброваскулярной патологии в обследованных группах, определить вклад профессиональных факторов в ее развитие и стажевые зоны риска

4. Оценить уровень адаптационных возможностей и здоровья врачей по показателям качества жизни в сопоставлении с выраженностью профессиональных факторов

5 Изучить клинико-функциональные особенности состояния сердечно-сосудистой системы, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса и когнитивных функций у врачей лечебного и диагностического профиля при формировании начальных признаков недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ).

6 Определить эффективность применения нейропротекторных препаратов с целью усовершенствования комплекса профилактических медико-гигиенических мероприятий, направленных на снижение риска цереброваскулярной патологии у врачей

Научная новизна исследований

■ Проведена сопоставительная оценка факторов профессионального риска для здоровья врачей лечебного и диагностического профиля с интегральной оценкой тяжести и напряженности их труда,

■ На основе данных углубленного осмотра врачей выделены приоритетные нозологические формы, к которым относятся

цереброваскулярные болезни, впервые установлена величина относительного риска и этиологическая доля профессиональных факторов в их развитии;

■ Получены новые научные данные о клинико-функциональных особенностях состояния сердечно-сосудистой системы, церебрального кровообращения, психоэмоционального статуса и когнитивных функций у врачей в зависимости от тяжести и напряженности их труда,

■ Впервые научно обоснована эффективность применения нейропротекторных препаратов для повышения резистентности врачей к воздействию профессионального стресса с целью оптимизации комплекса гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий по снижению риска развития цереброваскулярной патологии у врачей

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили научно обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактичсских мероприятий, внедренных в практику работы ЛПУ Одинцовского района и Центра реабилитации Медицинского Центра Управления Делами Президента Российской Федерации

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры общей гигиены и экологии Саратовского государственного медицинского университета

Материалы проведенных исследований нашли отражение в информационно-аналитических обзорах «Механизмы адаптации и формирования патологических нарушений у работников при воздействии производственных факторов» (утв • Ученым советом ФНЦГ им.Ф Ф Эрисмана 30 112006 Протокол №11), «Медико-биологическая оценка применения лечебно-профилактических киселей «Леовит» у работающих во вредных условиях труда» (утв • Ученым советом ФНЦГ им Ф Ф Эрисмана 24 01 2007 Протокол №1) и лечебно-реабилитационных программах «Диагностические программы Центра реабилитации» М, 2006, «Программы реабилитации в кардиологии», М, 2006

Основные положения, выносимые на защиту:

■ Негативное воздействие профессиональных факторов, приоритетным из которых является напряженность трудового процесса, максимально выраженная у врачей лечебного профиля, обусловливающее высокий относительный риск цереброваскулярной патологии

■ Клинико-функциональные особенности формирования цереброваскулярной патологии у врачей различного профиля с достоверным преобладанием начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ)

■ Эффективность комплекса гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, включающего использование нейропротекторных ноотропных препаратов для профилактики цереброваскулярной патологии у врачей

Апробация материалов исследования.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Труд и репродуктивное здоровье работающего населения Северо-Запада России» (Апатиты, 2006), IV Международной конференции по реабилитологии (Москва, 2006), III Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007), VI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2007), X Всероссийском Съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2007)

Апробация диссертации проведена на мсжотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им Ф Ф Эрисмана 14 августа 2008 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной печати и сборниках научных трудов

Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена т/£0 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов Работа иллюстрирована 21 рисунком, содержит 20 таблиц и 4 приложения Список литературы содержит 256 источников, из них 195 отечественных и 61 иностранных авторов

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач в качестве методической основы был принят комплекс современных гигиенических, клинических и медико-статистических методов (Табл 1)

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 184 врача амбулаторно-поликлинического звена и стационаров ЛПУ Одинцовского района Московской области (основная группа) и 65 лиц контрольной группы, состоящей из немедицинского персонала ЛПУ Средний возраст обследованных основной группы составил 46,2±0,46

лет, стаж врачебной деятельности - 23,8± 1,08 лет Средний возраст контрольной группы составил 47,8±1,05 лет, стаж работы - 26,9±1,56 лет.

Таблица 1

Объем, объекты и методы исследования

Вид исследования Объекты исследовании Объем

Гигиеническая оценка условии груда и характера трудовой деятельности Врачи амбулаторно-поликлинического звена и стационара санитарно-гигиенические условия и напряженность труда, оценка тяжести труда 184 чел- 5152 исслед

Изучение особенностей образа жизни, состояния здоровья и условий труда Врачи амбулаторно-поликлинического звена и стационара, лица контрольной группы опросник НИИ МТ и ПЗ, БЬ'Зб-опросник 433 исслед

Изучение состояния здоровья по данным обращаемости и периодических медицинских осмотров 2005-2007 гг Врачи амбулаторно-потиктинического звена и стационара, контрольная группа 249 чел

Инструментальные и лабораторные методы исследований ЭКГ 249 иссл

Рэоэнцефалография 249 иссл

Электроэнцефалография 103 иссл

Общий анализ крови 249 иссл

Биохимический анализ крови 249 иссл

Изучение психоэмоционального состояния и когнитивных функций Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина 249 иссл 127 -в динамике

Тест оперативной оценки самочувствия, активности, настроения (САН) 249 иссл 127-в динамике

Таблицы Шульте 249 иссл 127 -в динамике

Тест заучивания 10 слов 249 иссл 127-в динамике

Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий Врачи с начальными формами недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатией 127 чел

Статистическая обработка результатов 3285

В основной группе женщины составляли 91,3%, мужчины - 8,7% Врачи амбулаторно-поликлинического звена составляли 57,6%, стационара - 42,4% основной группы По профессиональному составу обследуемая группа характеризовалась следующим образом, врачи терапевтического профиля (терапевты, педиатры) - 24,4%, врачи-специалисгы (неврологи, офтальмологи, дерматологи, оториноларнгологи и др) - 31%, врачи лабораторно-диагностического профиля (врачи функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, рентгенологи, врачи лабораторной диагностики) - 44,6%

Учитывая различия факторов трудового процесса, прежде всего напряженности и тяжести труда, обследуемый контингент врачей был разделен на две подгруппы сравнения 1-я подгруппа - врачи лечебного профиля (терапевты, педиатры и врачи-специалисты) - 102 человека, 2-я подгруппа - врачи диагностического профиля - 82 человека

Гигиенические исследования условий труда и их оценка на рабочих местах врачей выполнены по данным Центра Госанэпиднадзора Одинцовского района Московской области в соответствии с действующими нормативно-методическими документами

- ГОСТ 12.1 005-88 ССБТ «Воздух рабочей зоны Общие гигиенические требования»,

■ ГН 22 5 1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»,

■ СН 2 2 4/2 1 8 562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»,

■ СанПиН 2 2 4 548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»,

■ СП 2 6 1 758-99 «Нормы радиационной безопасности»;

■ СП 2 6 1 799-99 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности»,

1 Р 2 2 4/2 2 9 0000-07 «Гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования»,

■ Р 2 2 2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Критерии и классификация условий труда» от 29 07.2005 г

Для дифференцированной оценки напряженности трудового процесса использовался расчет интегрального показателя по методике, предложенной Н Ф Измеровым, В В Матюхиным, Л А. Тарасовой (1997), в основу которого положен принцип многомерности

По результатам балльной оценки санитарно-гигиенических и психофизиологических элементов условий труда проведена оценка

тяжести труда в соответствии с «Методическими рекомендациями по оценке тяжести труда медицинских работников» (Г И Куценко с соавт , 1988)

Наряду с традиционным общеклиническим обследованием включавшим подробный сбор анамнеза, углубленное изучение соматического и неврологического статуса у врачей и лиц контрольной группы проведен широкий спектр исследований, включающий изучение состояния сердечно-сосудистой системы, расчет индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН), определение индекса функциональных изменений (ИФИ) (А М Баевский, А П Берсенева, 1997) Диагностика начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) осуществлялась с учетом рекомендаций НИИ неврологии РАМН (Е В Шмидт, Г А Максудов, 1985)

Изучение психоэмоционального состояния и когнитивных функций включало применение специальных психологических методик исследование по шкапе реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (1970,1972), тест оперативной оценки самочувствия, активности, настроения (САН), исследование внимания и умственной работоспособности с помощью таблиц Шульте (Zeegen R et al, 1970, А Б Губский, 1977), метод заучивания 10 изолированных слов (Р А Лурия, 1968, В М Блейхер, И В Крук, 1986)

С целью получения дополнительной информации для оценки условий труда, а также состояния здоровья и качества жизни врачей применен Опросник, разработанный НИИ гигиены труда и профзаболеваний (1987) и SF36-onpocHHK (оценка качества жизни)

Всем обследованным проводились электрокардиография (ЭКГ) на приборе «Мегакарт» (фирма Siemens) в 12-ти стандартных отведениях, реографическое исследование на струйнопишущем регистраторе «Мингограф-82» фирмы «Sitmtns-Elema» (Швеция) с сетевой реографической приставкой 4РГ-1м по общепринятой методике (X X Яруллин, 1982) с использованием фронто-мастоидального и окципито-мастоидального отведений, отражающих гемодинамику в каротидной и вертебробазилярной системах Исследование биоэлектрической активности мозга проводилось на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Медикор» (Венгрия) по стандартной методике (JIР Зенков,1982; F Gibbs, Е Gibbs, 1950) с применением функциональных проб («открывание-закрывание глаз» ритмическое световое раздражение, гипервентиляция в течение 3 минут) Показатели периферической крови оценивались методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологических

автоматических анализаторов-Coulter MD11, Coulter Beckman, США и «System 190+», «Serono» (Швейцария)

Обработка данных проводилась современными статистическими методами с использованием пакета программ Microsoft Office в среде Windows ХР Значимость различий показателей в сравниваемых группах оценивалась по критерию Стьюдента (t), степень связи между изучаемыми количественными признаками определялась по коэффициенту корреляции (г)

С целью оценки профессионального риска для здоровья врачей: проводился расчет относительного риска и этиологической доли факторов рабочей среды в формировании сопутствующей патологии (Руководство «Профессиональный риск для здоровья работников» под ред Н.Ф Измерова и Э И Денисова, 2003)

Личный вклад автора в организацию исследований составил 80%, анализ полученных результатов -100%

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Оценка условий труда врачей лечебного и диагностического профиля показала, что в процессе профессиональной деятельности параметры физических факторов (температура, влажность, скорость движения воздуха, неионизирующие и ионизирующие излучения, шум, освещение и пр ), химических факторов (концентрации углекислого газа, диоксида азота, формальдегида, фенола) и показатели микробного загрязнения находились в пределах санитарных норм практически на всех обследованных рабочих местах.

Определение категорий тяжести труда (Г И Куценко с соавт , 1988) показало, что труд всех исследованных профессиональных групп врачей соответствует IV категории тяжести Однако элементы труда, определяющие интегральную оценку тяжести труда врачей (Ит), различаются в зависимости от профиля врачебной деятельности.

Для врачей лечебного профиля поликлиник биологически значимыми элементами являются биологические производственные элементы (3 балла), ходьба за смену (3 балла), нервно-эмоциональная и интеллектуальна нагрузка (по 4 балла) Интегральная оценка тяжести Ит = 49,35 балла (Рисунки 1,2)

Для врачей стационара биологически значимыми элементами также стали биологические производственные элементы (3 балла), нервно-эмоциональная и интеллектуальна нагрузка (по 4 балла). Значение имела сменность работы, соответствующая у части врачей-лечебников стационара 2, либо 3 баллам (2,5 балла) с периодической необходимостью продолжать работу после ночного дежурства, что

увеличивало длительность непрерывной работы до 12 и более часов (2,5 балла). В результате Ит составил 46,65 балла.

Интеллектуальная нагрузка

Нервно-эмоциональная нагрузка

Ультразвук Точность зрительных работ Ходьба Рабочая поза Биологические элементы

шшггггггггггшшшгггггшггш

И Врачи

_ ____диагностического

тгга.шггггЩгггггшшшдгггггявгша профиля

□ Врачи-лечебники стационара

□ Врачи-лечебники поликлиники

0 12 3 4

Рис. 1. Биологически значимые элементы условий труда врачей (баллы)

У врачей диагностического профиля существенными были следующие элементы: наличие физических факторов, в первую очередь, ультразвука у 16 врачей (19,5% 2-й подгруппы) - 2-3 балла (2,5 балла), более длительная вынужденная рабочая поза (3 балла), точность зрительных работ (3 балла), нервно-эмоциональная нагрузка была несколько ниже (3 балла), однако интеллектуальная нагрузка, обусловленная напряжением зрения, необходимостью воспринимать, обрабатывать и запоминать информацию, соответствовала, как и у врачей-лечебников 4 баллам. Интегральная оценка соответствовала 45,7 баллам.

50 48 46 44 42 40

¿Г- 'V;;""7;-.:.

45,7

шш 1 1

□ Врачи-лечебники поликлиники

□ Врачи-лечебники стационара

3 Врачи диагностики

Рис. 2. Интегральная оценка тяжести труда врачей (Ит, баллы)

Приоритетным фактором трудового процесса лиц основной группы является напряженность труда, определяемая у врачей лечебного профиля, в первую очередь, степенью эмоциональных нагрузок и нерациональными режимами труда, у врачей диагностического профиля - значительными сенсорными нагрузками По интегральному показателю (Lht) труд врачей относится к III категории напряженности труда (высокая напряженность труда) Lht=1 ,39 - труд врачей лечебного профиля поликлиники, Lht=1,44 - труд врачей стационара, Lht=1,38 -врачей диагностического профиля Итоговая степень оценки труда врачей различных специальностей, независимо от профиля их деятельности, соответствовала вредному классу, 2 степени (3 2 класс)

Таким образом, оценка условий труда врачей различного профиля (санитарно-гигиенические характеристики, значения тяжести и напряженности труда) свидетельствует, что ведущими факторами являются особенности трудового процесса, которые характеризуют различные показатели его напряженности в зависимости от профиля врачебной работы

Анализ социально-бытовых условий, характера питания, частоты вредных привычек достоверных различий между основной и контрольной группами не выявил, за исключением несколько более распространенного табакокурения (27,7%) в основной группе по сравнению с контролем (20,0%), без статистически значимой разницы.

Все это позволило в дальнейшем провести сопоставление и сравнительный анализ здоровья лиц основной и контрольной групп, основываясь на различиях факторов рабочей среды и трудового процесса

Как показали данные клинического обследования лиц основной и контрольной группы, ведущее место в структуре заболеваемости принадлежит болезням системы кровообращения (IX класс), выявленным у большего числа врачей (33,7 на 100 обследованных) по сравнению с контролем (24,6 на 100 обследованных) Данная группа заболеваний включала в себя целый спектр нозологических форм, существенное значение в котором имели цереброваскулярные болезни (Таблица 2)

Цереброваскулярная патология, представленная преимущественно дисциркуляторной энцефалопатией, выявлена достоверно чаще у врачей (22,8 на 100 обследованных), чем у лиц контрольной группы (12,3 на 100 обследованных, р<0,01) При этом максимальная частота цереброваскулярных заболеваний отмечена в 1-й подгруппе врачей (25,5 на 100 обследованных).

Таблица 2

Частота болезней системы кровообращения у лиц основной и контрольной групп (на 100 обследованных)

Нозологические формы 1-я подгруппа 2-я подгруппа Основная группа Контрольная группа

Гипертоническая болезнь (ГБ) 21,6 15,8 19,0 10,8

Цереброваскулярные болезни 25,5* 19,5 22,8* 12,3

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 8,6 6,1 7,1 6,1

Б-ни вен и лимфатических сосудов 10,8 8,5 9,8 9,2 1

Б-ни артерий, артериол и капилляров 1,9 1,2 1,6 1,5

Всего 37,2 29,3 33,7 24,6

* - показатель, достоверно отличающийся от контроля

Сопоставительный анализ частоты выявления дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от стажа трудовой деятельности позволил установить «стажевую зону» максимального вклада профессиональных факторов в развитие цереброваскулярной патологии у врачей - 16-20 лет (Рисунок 3).

11-15 лет 16-20 лет 21-25 лет свыше 25 лет

Основная группа ""0 1 1-я подгруппа

' 2-я подгруппа 'Контрольная группа

Рис. 3. Доля лиц с цереброваскулярными болезнями в зависимости от стажа работы (%)

При этом стаже относительный риск для основной группы в целом составлял 3,18 (этиологическая доля 68,5%); для врачей лечебного профиля - 3,82 (этиологическая доля -73,8%) и для врачей диагностики -2,38 (этиологическая доля -57,9%) (Рисунок 4). Таким образом, степень профессиональной обусловленности цереброваскулярных заболеваний колебалась от «высокой» до «очень высокой». При большем стаже значимость профессиональных факторов уменьшалась до 24-42,8%

(малая и средняя степень профессиональной обусловленности), что связано с возрастанием роли возрастных изменений.

16-20 лет 21 -25 лет свыше 25 лет

Рис. 4. Значение относительного риска цереброваскулярной патологии у врачей в зависимости от стажа работы

Профессиональные факторы вносят немаловажный вклад в формирование здоровья врачей и способствуют изменениям адаптационных возможностей, функционального состояния организма и переходу их в патологические процессы.

Оценка адаптационных реакций лиц основной и контрольной группы позволяет констатировать, что у врачей несколько преобладали изменения лейкоцитарной формулы, характерные для зон напряжения адаптационных реакций («повышенная активация» и «стресс»), отмеченные у 37±3,6% врачей и 24,3±5,3% лиц контрольной группы (р<0,05).

Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы с определением его интегральных показателей (ИН и ИФИ) выявило высокую степень его напряжения у лиц основной группы, особенно в подгруппе врачей лечебного профиля (Таблица 3). В основной группе отмечены достоверно более высокие показатели систолического артериального давления (АДС), пульсового давления (Г1Д) и ИЫ по сравнению с кон тролем (р<0,01).

Выявлены различия функционального состояния сердечнососудистой системы у врачей различного профиля. Максимальные показатели АДС, ПД, ИН отмечены у врачей 1-й подгруппы, тогда как у врачей диагностического профиля эти показатели были достоверно ниже (р<0,01). Значение ИФИ в основной группе (2,68+0,1) и 1-й подгруппе врачей (2,95+0,15) соответствовало напряжению механизмов адаптации, тогда как во 2-й подгруппе (2,4+0,2) и контроле (2,35+0,25) данный показатель был на уровне удовлетворительной адаптации.

Таблица 3

Основные гемодинамнческие показатели у лиц основной и контрольной групп

Показатели 1-я подгруппа 2-я подгруппа Основная группа Контрольная группа

ЧСС, уд/мин 73,4+1,2 69,8+1,4 72,1+0,8 70,811,5

АДС, мм рт ст 139,6±1,6 * »* 132,411,9 136,111,3 * 129,812,1

АДЦ, мм рт ст 81,9±0,72 79,811,09 81,110,7 79,411,2

ПД, мм рт ст 57,7+1,2* •» 52,611,7 55,010,95 * 50,411,6

СДД, мм рт ст 106,1 ±0,9 101,911,3 104,210,85 100,611,4

УОК мл 53,311,2 52,011,4 52,411,05 50,2+1,5

МОК, л/мин 3,910,15 3,610,2 3,810,15 3,5510,3

ОПС, дин см/с* 2175,8+103,2 2263,91124,1 2193,1195,8 2266,51132,1

ИН 102,511,5 * ♦* 92,411,7 98,111,3 * 91,911,8

ИФИ 2,9510,15 * 2,410,2 2,6810,1 2,3510,25

*- значение показатепя, достоверно отличающееся от контроля

** - значение показатетя в 1-й подгруппе, достоверно отличающееся от 2-й подгруппы

Оценка причинно-следственных взаимосвязей между условиями труда и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы выявила сильную положительную корреляционную связь ИН и ИФИ со степенью тяжести труда врачей (Иг) (г= 0,85-0,91) и умеренную - с интегральным показателем напряженности труда (Ьнт) (г= 0,63-0,68)

Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) в профессиональных подгруппах врачей диагностировались без достоверной разницы частоты - в 47,1% случаев у врачей диагностического профиля и 45,1% - у специалистов диагностики, что было достоверно чаще, чем в группе контроля - 27,7% (р<0,01)

Однако проявления НПНКМ у врачей различного профиля имели определенные особенности Так, в 1-й подгруппе преобладали жалобы на нарушение сна, невротические расстройства (раздражительность, слезливость), тогда как во 2-й подгруппе превалировали головокружение, шум в голове, зрительные расстройства В большей степенью частота жалоб коррелировала с напряженностью труда (ЬЬ1) р от 0,36 до 0,8, менее выраженная связь отмечена с показателем Ит (г-0,2-0,37) Клиническая микросимпгоматика у врачей 1-й подгруппы

характеризовалась более частым тремором, оживлением сухожильно-периостальных рефлексов, а у врачей диагностического профиля были более выражены легкие координаторные расстройства

Клинические данные подтверждались изменениями РЭГ, которые, несмотря на отсутствие отклонений средних показателей от нормы, свидетельствовали о тенденции к повышению сосудистого тонуса, периферического сопротивления церебральных сосудов и нарушению венозного оттока у лиц основной группы (Таблица 4)

Таблица 4.

Усредненные показатели РЭГ у лиц обследованных групп

Показатели 1-я подгруппа 2-я подгруппа Основная группа Контрольная группа

§ С, амплитуда систолической волны, N=0,11-0,16 Он 0,16±0,01 0,14±0,015 0,15±0,01 0,15±0,02

-о Уб, максимальная скорость, N=1,1-1,8 Ом/с 1,65±0,03* ** 1,52±0,05* 1,58±0,03* 1,35±0,06

* £ 1 § "2 3 а У.м, средняя скорость, N=0,6-1,1 Ом/с 0,9±0,03 0,8±0,05 0,86±0,03 0,8±0,06

МК>, межамплитудный коэффициент инцизуры, N=30-80 56,8±1,0* ** 51,4±1,2 53,9±0,9* 49,5±1,3

МКЛ, Межамплитудный коэффициент диастолы, N=45-67 59,5±1,0 ** 64,0±1,2* 62,0±0,9* 58,6±1,3

§ С, амплитуда систолической волны, N=0,08-0,1 Ом 0,1±0,01 0,08±0,012 0,09±0,01 0,1 ±0,015

а я "а <в -К 5 5 ° 5! 2 с 5 и Уб, максимальная скорость,N=0,8-1,3 Ом/с 1,2±0,03 1,25±0,04* 1,22±0,03* 1,1±0,05

Ум, средняя скорость, N=0,25-0,55 Ом/с 0,4±0,04 0,5±0,05* 0,45±0,03 0,35±0,05

# 2 в а 3 «1 •о 5 МК1, межамплитудный коэффициент инцизуры, N=30-80 59,4±1,0 ** 62,7±1,1* 61,0±0,9* 57,9±1,2

3 МК(1, Межамплитудный коэффициент диастолы, N=45-67 61,Ш,0 ** 65,5±1,1* 63,8±0,9* 59,5±1,2

*- значение показателя, достоверно отличающееся от контрота

** - значение показателя в 1-й подгруппе, достоверно отличающееся от 2-й подгруппы

Отмечено, что для врачей лечебного профиля были более характерны изменения в каротидном бассейне, тогда как у врачей диагностического профиля существенные изменения выявлялись в бассейне позвоночных артерий

Сравнительный анализ частогы изменений целостного паттерна ЭЭГ

у обследованных основной и контрольной групп свидетельствовал, что нормальные показатели биоэлектрической активности чаще отмечались в группе контроля (33,3%) по сравнению с основной группой, в которой норма отмечена в 22,3% Легкие изменения ЭЭГ были наиболее распространены 50,6% обследованных основной группы и 50,0% контроля Умеренные изменения отмечены у врачей в большем проценте случаев (24,7%), тогда как в контрольной группе -только в 16,7% В 2,4% случаев у врачей выявлены значительные изменения, не определяемых в контрольной группе Существенных различий целостного паттерна ЭЭГ у врачей лечебного и диагностического профиля не отмечено

Изучение психоэмоционального состояния обследованного контингента позволило определить более высокую степень личностной и реактивной тревожности, причем реактивная тревожность у врачей 1 -й подгруппы (54,7 уел ед) была достоверно выше, чем в контроле (р<0,01) (Таблица 5)

Таблица 5

Средние показатели уровней реактивной и личностной тревожности в основной и контрольной группах (М+ш)

Показатель 1-я подгруппа 2-я подгруппа Основная группа Контрольная группа

Личностная тревожность 46,5±5,1 43,8±5,8 45,2±4,8 37,4±6,3

Реактивная тревожность 54,7±4,9* 47,б±5,6 51,2±4,6 39,1±6,0

*- значение показателя, достоверно отличающееся от контроля

Оценка по шкалам самочувствие, активность, настроение в основной группе была достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы (р<0,01) В 1-й подгруппе врачей показатели, равные соответственно 3,7, 3,8 и 3,4 уел ед были достоверно ниже контрольных, а по 1-й и 3-й шкалам - ниже показателей в группе врачей диагностического профиля 3,9 и 3,8 уел ед (р<0,01) (Таблица 6)

Таблица 6

Средние показатели теста САН в основной и контрольной группах (М+т)

Шкала 1-я 2-я Основная Контрольная

подгруппа подгруппа группа группа

Самочувствие 3,7±0,06* ** 3,9±0,08 3,8±0,05* 4,1+0,1

Активность 3,8±0,07* 4,0±0,09 3,9±0,06* 4,2+0,1

Настроение 3,4±0,08* ** 3,8±0,08 3,6±0,06* 4,0+0,15

*- значение показателя, достоверно отличающееся от контроля

** - значение показателя в 1-й подгруппе, достоверно отличающееся от 2-й подгруппы

Определение корреляционных взаимосвязей выявило сильную положительную связь между Ит и ЬНт и уровнем реактивной тревожности (г=0,88-0,95) и сильную отрицательную связь с показателями теста САН (г= - 0,89-0,96)

Анализ мнестических расстройств по результатам метода заучивания 10 слов выявил достоверную разницу между результатами теста в основной и контрольной группах, выражающуюся в снижении количества воспроизводимых слов и увеличении ошибок (Рисунок 5) У части обследованных основной группы (17,4%) отмечены колебания результатов воспроизведения на протяжении одного исследования или снижение продуктивности воспроизведения после 5-го предъявления - 10-

л в

ю м к е

S- »

S 2 s з

6 ■

О О О о

о ° О О О - Д' " Ь -

О д о Q

А--" •А ..Д.. А ^ О- -о-' а

О-" " Ь ^ о и tf □ □ Д 2-я подгруппа О Контрольная группа

О п О 1-я подгруппа ■---О"'Основная группа

4 5 6 7

Количество повторений

Рис. 5. Усредненные профили заучивания 10 слов в обследованных

группах

Исследование внимания с помощью ТМТ-модифицированной (trail making test) пробы Шульте показало его снижение у врачей в сопоставлении с группой контроля и увеличение времени выполнения заданий Время выполнения заданий по каждой из карт (простой "А" и сложной Б") достоверно превысило результаты контрольных лиц 44,85±1,5 сек и 92,85±1,6 сек. по сравнению с 36,8+2,3 сек (р<0,01) и 78,6+2,7 сек (р<0,01) соответственно Более высокие показатели наблюдались у лиц 1-ой подгруппы карта "А" была заполнена в среднем за 48,5±1,8 сек, карта "Б" - за 99,5+1,9 сек, что достоверно отличалось от показателей во 2-й подгруппе - 41,2+2,0 сек и 86,2+2,1 сек( р<0,01) и контроля (р<0,01) В 2-й подгруппе достоверно выше, чем в контроле было только время заполнения карты «Б» - 86,2±2,1 сек (р<0,01)

Сопоставление результатов нейропсихологического тестирования у здоровых лиц основной и контрольной группы с обследованными, у которых были диагностирована цереброваскулярная патология,

свидетельствовало о более существенных изменениях изученных показателей при развитии НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатии и диагностической значимости данных методик для раннего выявления нарушений церебрального кровотока

Для обобщенной оценки уровня здоровья врачей использовали русифицированную версию опросника БР-Зб (качество жизни) Анализировали 8 шкал опросника - физической роли (ЯР), физической функции (РР), физической боли (ВР), социальной роли (БР), жизнеспособности (УТ), общего здоровья (СН), эмоциональной роли (НЕ) и психического здоровья (МН)

Наиболее выраженные различия между группами были выявлены при анализе показателей по шкапам психической составляющей здоровья (УТ, БР, ЯЕ, МЫ) По шкалам жизнеспособности (УТ) и социальной роли (БЬ), отмечены достоверно более низкие показатели у врачей лечебного профиля (52,7±2,0 и 68,3±1,9%), чем в контроле (р<0,01) По шкалам эмоциональной роли (ЛЕ) и психического здоровья (МН) показатели в группе врачей 1-й подгруппы оказались достоверно более низкими (54,5±2,0% и 49,5±1,8%) как по сравнению с контролем (65,6±2,5% и 60,8±2,6%, р<0,01), так и относительно специалистов диагностики (63,4±2,4% и 57,8±2,2%, р<0,01) Оценка причинно-следственных взаимосвязей между условиями труда и качеством жизни врачей выявила сильную отрицательную корреляционную связь показателей по 4-8 шкалам со степенью тяжести труда врачей, оцениваемой по интегральному показателю Ит (г= - 0,72-0,84)

Результаты проведенного исследования убедительно свидетельствовали, что приоритетным фактором риска для здоровья врачей различных специальностей является напряженность труда Выявленные особенности здоровья, заболеваемости, функционального состояния организма врачей отразили вклад профессиональных факторов в развитие кардиоваскулярной патологии, значимое место в структуре которой занимают цереброваскулярные болезни

Вышеизложенное диктует необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий для сохранения трудоспособности, здоровья и качества жизни врачей (Рисунок 6)

Немаловажными звеньями данного комплекса являются санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на оптимизацию условий и режимов труда врачей, обоснованные фактическими результатами исследования и сопоставления профессиональных факторов риска у медицинских работников различных профилей Помимо факторов рабочей среды и трудовою процесса значимым является изучение факторов образа жизни и определение качества

жизни врачей, как интегрального показателя уровня здоровья обследуемого контингента

В рамках профилактических воздействий у работников, подвергающихся выраженному профессиональному психоэмоциональному напряжению, оптимальной является психопрофилактическая работа, включающая в себя несколько этапов оценка психологического состояния коллектива и отдельных работников, проведение подготовительной разъяснительной работы, непосредственное осуществление программы с использованием разнообразных психопрофилактических методик, оценка результатов проводимой работы

Изучение условий рабочей среды и трудового процесса, определение приоритетных факторов риска для здоровья врачей

Определение особенностей функционального состояния и адаптационных возможностей организма врачей в зависимости от характера условий труда (тяжести и напряженности труда)

Рис. 6. Комплекс мероприятий по профилактике цереброваскулярной

патологии у врачей

Для профилактики неспецифических доклинических изменений функционального состояния организма, а также повышения адаптационных возможностей целесообразно включение в комплекс профилактических мероприятий применение антиоксидантов, адаптогенов, таких как элеутерококк, дибазол, аралия, женьшень, приводящих к повышению сопротивляемости организма. Перспективным направлением является использование у работающих в неблагоприятных условиях специализированных лечебно-профилактических напитков

Кроме того целесообразным, доступным, не требующим больших экономических затрат, является применение лекарственных препаратов, оказывающих нейропротекторное действие, повышающих адаптивность нервной системы в условиях стрессогенного воздействия, оказывающих позитивное влияние на мнестические и когнитивные функции

В нашей работе предпочтение было отдано группе неиропротекторных ноотропных препаратов, в частности пантогаму, обладающему всеми вышеперечисленными свойствами и, кроме того, оказывающему легкое транквилизирующее действие, что особенно важно при хроническом психоэмоциональном напряжении

Препарат применялся в группе из 127 врачей с НПНКМ и дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП) в дозе 500 мг (2 табл ) три раза в день после еды в течение одного месяца Эффективность применения препарата оценивалась по результатам комплекса клинико-функциональных исследований, включающих оценку психоэмоционального статуса и когнитивных функций, проведенных предварительно и по окончании лечебно-профилактического курса

При динамическом исследовании неврологического статуса отмечено, что в результате проведенного курса улучшение самочувствия отмечено у 85,7-92,9% обследованных, регресс объективной неврологической симптоматики - у 28,6-31,8% врачей. Максимальный регресс жалоб отмечался в отношении расстройств памяти (на 23,8-29,2%), нарушений сна (на 25,7-28,6%), головной боли (на 23,8-28%) и головокружения (на 26,3-26,8%)

Наиболее существенная динамика отмечена при повторном проведении тестов на оценку психоэмоционального состояния и когнитивных функций При проведении оценки реактивной и личностной тревожности отмечено снижение обоих показателей, более существенное в отношении реактивной тревожности с 57,8±5,7 уел ед до 42,3±5,2 уел сд , что имело статистическую значимость (р<0,01)

При динамическом проведении теста САН отмечено достоверное возрастание показателя по шкале «самочувствие» с 3,6±0,06 уел ед. до 4,1±0,07 уел ед (р<0,01), по шкале «активность» с 3,7±0,08 уел ед до 4,0±0,07 уел ед (р<0,01) Максимальная положительная динамика по шкале «настроение», показатель которого который возрос с 3,4±0,06 уел ед до 4,2±0,08 (р<0,01)

В результате проведенного курса отмечена оптимизация показателей теста запоминания 10 слов увеличение показателей как непосредственного, так и отсроченного воспроизведения слов (Рисунок 7)

¡С«

о *

£ 3 в

Рис. 7. Динамика усредненных профилей заучивания 10 слов

Кроме того, выявлено достоверное возрастание продуктивности запоминания с 81,2±1,2% до 86,5±1,5% (р<0,01) и уменьшение количества ошибок в одном исследовании с 3,5±0,25 до 2,7±0,2 (р<0,01).

При выполнении ТМТ-модифицированной пробы время заполнения карты «А» снизилось с 52,2±1,7 сек до 45,2±1,9 сек (р<0,01), карты «В» - с 102,3±1,8 сек до 95,4±1,9 сек (р<0,01)

Результат проведенного повторного тестирования свидетельствуют об эффективности применения пантогама для оптимизации психоэмоционального статуса и когнитивных функций лиц врачебной специальности с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной воздействием профессионального стресса

Таким образом, проведенное исследование позволило определить уровень профессионального риска, особенности формирования цереброваскулярной патологии у врачей в зависимости от характера их работы, обосновать и оценить эффективность комплекса профилактических мероприятий, включающих применение нейропротекторных препаратов, что имеет значение для решения проблемы сохранения здоровья и профессионального долголетия врачей

д --—дг

„

"О-До лечения Л После лечения

3 4 5 6 7

Количество повторений

ВЫВОДЫ

1. Интегральная оценка тяжести труда (Ит) врачей лечебного профиля поликлиник составляет 49,35 балла, стационара - 46,65 балла и специалистов диагностического профиля - 45,7 балла Приоритетным фактором трудового процесса врачей является напряженность труда, определяемая у врачей лечебного профиля степенью эмоциональных нагрузок и нерациональными режимами труда, у врачей диагностического профиля - значительными сенсорными нагрузками По интегральному показателю (Ьнт) труд врачей относится к III категории напряженности (высокая напряженность труда) Ьнт=1,39 -труд врачей лечебного профиля поликлиник, Ьнт=1,44 - труд врачей стационара, Ьнт=1,38 - труд врачей диагностического профиля

2. Ведущее место в структуре заболеваемости врачей принадлежит болезням системы кровообращения (IX класс) 33,7 на 100 обследованных основной группы по сравнению с контролем (24,6 на 100 обследованных). Цереброваскулярная патология, представленная преимущественно дисциркуляторной энцефалопатией, диагностирована достоверно чаще у врачей (22,8 на 100 обследованных), чем у лиц контрольной группы (12,3 на 100 обследованных, р<0,01) и наиболее распространена в подгруппе врачей лечебного профиля (25,5 на 100 обследованных)

3. Стаж повышенного профессионального риска развития цереброваскулярных болезней у врачей составляет 16-20 лет и характеризуется максимальной величиной профессиональной обусловленности данной патологии, варьирующей от «высокой» до «очень высокой». Относительный риск (ГШ.) для основной группы равен 3,18, этиологическая доля (ЕБ) - 68,5%, для врачей лечебного профиля Ю1=3,82, ЕР=73,8%; для врачей диагностического профиля 1111=2,38, ЬР=57,9%

4. Выявляемые у 45,1-47,1% врачей начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) формировались на фоне напряжения адаптационных реакций организма, функционального состояния сердечно-сосудистой системы (повышение ИН - до 102,5, ИФИ - до 2,95) и снижения показателей качества жизни врачей по шкалам психической составляющей здоровья опросника БР-36 (до 49,568,3%) Показатели качества жизни имели сильную отрицательную корреляционную связь со степенью тяжести труда врачей (г= - 0,720,84)

5. НПНКМ характеризовались изменением реоэнцефалографических показателей повышением сосудистого тонуса (Уб - до 1,65±0,03 Ом/с), периферического сопротивления (МКл - до 56,8±1,0) и нарушением венозного оттока (МКс! - до 64,0±1,2) Отмечена сильная положительная корреляционная связь данных показателей с Ит (г= 0,85-

0.91. и умеренная с Ь1П- (г=0,63-0,68) Особенности психоэмоционального состояния и когнитивных функций врачей с НПНКМ, заключающиеся в достоверном по сравнению с контролем возрастании уровня реактивной тревожности до 57,8 уел ед , снижении показателей теста САН до 3,4-3,7 уел ед, уменьшении количества воспроизводимых слов (до 5,8±0,2 при непосредственном и 8,1 ±0,15 при отсроченном воспроизведении) и увеличении ошибок теста заучивания 10 слов, замедлении выполнения заданий по таблицам Шульте (до 52,2 и 102,3 сек ), были максимально выражены в подгруппе врачей лечебного профиля

6. Выявленные приоритетные факторы риска для здоровья врачей, ведущие формы патологии, особенности функционального состояния организма и церебральной гемодинамики научно обосновали комплекс мероприятий по профилактике цереброваскулярной патологии у врачей Наряду с санитарно-гигиеническими мероприятиями, направленными на оптимизацию условий и режимов труда врачей, психопрофилактической работой, целесообразным является применение нейропротекторных ноотропных препаратов, эффективность которых подтверждается положительной субъективной динамикой у 85,7-92,9%, регрессом объективной неврологической симптоматики у 28,6-31,8% врачей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федина Н В Реабилитация пациентов с цереброваскулярной патологией в условиях неврологического отделения многопрофильного центра реабилитации // Материалы VI Международной конференции по реабилитологии - Москва, 2006 -С. 105-108

2. Истомин А В , Жеглова А В , Давидюк В И, Федина Н В Методы коррекции антиокислителыюго статуса работающих во вредных условиях труда // Труд и репродуктивное здоровье работающего населения Северо-запада России Материалы Всероссийской научно-практической конференции -Апатиты, 2006 -С 78-79

3. Истомин А В , Сааркоппель Л М, Федина Н В Современные подходы к повышению адаптационных возможностей организма работающих в неблагоприятных условиях // Нефть и здоровье Материалы Всероссийской научно-практической конференции - Уфа, 2007-С 187-190

4 Сааркоппель JIМ, Федина Н В , Медведев Е В Предикторы нарушения здоровья в условиях воздействия неблагоприятных факторов рабочей среды // Материалы III Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России».-Москва, 2007.-С .121 -123

5 Федина Н В, Сааркоппель JI М Медико-биологические критерии профессионального риска при воздействии неблагоприятных факторов рабочей среды и трудового процесса // Материалы X Всероссийского Съезда i игиенистов и санитарных врачей - Москва, 2007 -С 1311-1315

6. Федина Н В, Сааркоппель Л М Вопросы реабилитации при цереброваскулярной патологии у работников умственного труда // Материалы VI Всероссийского Конгресса «Профессия и здоровье» -Москва, 2007 -С 145146

7. Федина НВ Проблема профессионального риска и качества жизни врачей // Здравоохранение Российской Федерации -2008 -№6 -С 28-34

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета Подписано в печать 21 08 2008 Формат 60x90 1/16 Бумага 80 т/и2 Ризография Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №457

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытшци-5, Московская обл , 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail izdat@mgiil ас ru

Оглавление диссертации Федина, Надежда Викторовна :: 2008 :: Мытищи

Высокие концентрации в воздухе рабочих помещений медицинских учреждений лекарственных веществ, особенно антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов и др. биологически активных веществ, являются причиной развития у медработников аллергических заболеваний, токсических проявлений и дисбактериоза (Г.И.Сидоренко, Е.В.Печенникова, Е.А.Можаев, 1997; В.В.Косарев Г.Ф.Васюкова, С.А.Бабанов, 2007).

Другую группу риска развития профессиональной патологии составляют специалисты, применяющие противоопухолевые препараты, особенностью лечения которыми является их комбинация и высокие концентрации (В.А.Капцов, Е.П.Королева, Л.П.Коротич, 1992; Л.П.Коротич, 1998). Цитотоксический эффект этих препаратов выражался в снижении уровня гемоглобина, эритроцитов в зависимости от стажа работы. При медицинском обследовании у этих работников отмечен высокий уровень заболеваемости патологией органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, кожи и ее придатков.

Профессиональные аллергические заболевания медработников могут развиваться также под действием не только лекарственных препаратов, но других химических реагентов, дезинфицирующих и моющих веществ (З.В.Дубровина, 1989; Г.А.Щербаков, 1997; Ю.Н.Тахтарова, 2007). В последние годы в литературе особую актуальность приобрела проблема латексной аллергии, что связано с неуклонным ростом числа сенсибилизированных лиц, имеющих контакт с изделиями, содержащими в своем составе латекс. При этом у медработников, использующих латексные перчатки 2-6 часов в рабочую смену, аллергия встречается с частотой 17-29% и проявляется как в кожных изменениях, так и в формировании патологии дыхательных путей (С.И.Шляфер, 2000; М-Каи^-НетвоШ е1 а1., 1997;).

Медицинские работники, как специализированных инфекционных стационаров, так и учреждений общей лечебной сети, постоянно подвергаются риску заражения различными инфекционными заболеваниями, в том числе особо опасными. При этом исследования показали, что антиинфекционная резистентность медперсонала по мере увеличения стажа снижается (С.В.Прозоровский, В.И.Васильева, 1989; А.А.Иванов, 1994; А.В.Иванов, 2005).

Доказано, что вирусный гепатит В является одним из профессиональных заболеваний медработников, что обусловлено высокой (до 30%) вероятностью заражения при уколе загрязненной иглой (при ВИЧ-инфекции - только 0,5%) (П.Грошейде, П.Ван Дамм, 1996). Наиболее высокие уровни заболеваемости гепатитом В наблюдаются в профессиональных группах, контактирующих в кровью пациентов (хирурги, персонал отделений переливания крови, гемодиализа и др.). Исследования, проведенные в пяти больницах Италии, показали, что инъекционными иглами травмируют себя 4,5% , вирусным гепатитом В инфицируются 5% медработников (G.Leva, M.Venturotti, S.Neri, 1997).

ВИЧ-инфекция имеет схожие с гепатитом пути передачи, заражение обычно происходит через кровь и другие биологические жидкости. Частота заражения медицинских работников при профессиональной деятельности в Великобритании составляет 0,3%, а по данным Центра по контролю заболеваний США в мире зарегистрировано более 100 профессиональных заражений медперсонала ВИЧ-инфекцией (D.Shashall, 1996).

В настоящее время в условиях экономического и социального кризиса в России отмечено ухудшение эпидемиологических показателей, особенно заболеваемости и смертности, связанных с туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников варьирует в регионах страны от 496,9 до 1423 на 100 000, что превышает показатели заболеваемости населения. По степени риска заражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: 40,1% - сотрудники общей лечебной сети; 18,2% - работники патолого-анатомической службы и судебно-медицинской экспертизы; 13,6% - персонал фтизиатрической службы; последнее место занимает персонал аптек, скорой медицинской помощи и стоматологи (А.А.Приймак, Л.М.Плотникова, 1992; В.Б.Ивановский с соавт., 1996; В.В.Пунга, 1997; А.Нурозд, 2003).

Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) этиологическими факторами развития профессиональной патологии у медицинских работников, прежде всего, являются различные виды ионизирующего и неионизирующего излучения (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ- излучение).

Действию ионизирующего излучения подвергаются рентгенологи, рентген-лаборанты, технический персонал. Исследования показали, что биологическое действие ионизирующего излучения в первую очередь определяется величиной поглощенной дозы и наиболее заметно проявляется в активно пролиферирующих тканях. Так, уже при малых дозах облучения подавляется сперматогенез, возникают терминальные мутации, изменяется гормональная функция фетоплацентарного комплекса, повышается риск развития злокачественных новообразований (С.П.Ярмоненко, 1988; Л.А.Ильин, В.Ф.Кириллов, И.П.Коренков, 1993; А.К.Гуськова, 1996).

Наряду с достаточно хорошо изученным ионизирующим излучением, в литературе все большее внимание уделяется изучению влияния на организм высоких, ультравысоких, сверхвысоких (СВЧ) частот электромагнитных волн, широко используемых в физиотерапии, тем более что патология, вызываемая СВЧ-излучением, связанная с воздействием на центральную нервную, вегетативную, сердечно-сосудистую систему, включена в список профессиональной патологии (И.Н.Крылова, 1993; Т.К. Мирошникова с соавт., 1997).

Лазерное излучение, применяемое в медицине с конца 60-х гг., помимо лечебного, может носить и повреждающее действие. Максимум поглощения энергии лазерного излучения отмечается пигментированными клетками и тканями, что обусловливает наиболее очевидное поражение глаз и кожи, а также системное воздействие на нервную систему - вегетативно-сосудистая дистония, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдром (А.А.Комарова, 1996; И.Н.Ушакова с соавт. 1996; 1и.11оск\уе11, 1989).

Ультразвуковые методы диагностики и лечения находят все большее применение в медицине и в настоящее время наиболее для проведения исследований в акушерстве, гинекологии, урологии, кардиологии, офтальмологии, для оценки состояния органов брюшной полости, щитовидной и молочной желез, периферических сосудов и головного мозга. Персонал кабинетов УЗИ-диагностики на протяжении 85-95% рабочего времени подвергается воздействию высокочастотного малоинтенсивного контактного ультразвука. Наиболее типичным для патологического действия ультразвука является развитие периферических вегетативно-сосудистых и чувствительных расстройств, обусловленных также сопутствующим статическим мышечным напряжением у врачей УЗИ-диагностики (Б.И.Язбурксис с соавт., 1989; Л.М.Комлева, 1996; Н.Б.Суворова, 2006, 2007; Л.В.Прокопенко с соавт., 1989, 2007; О.К.Кравченко, 2007).

Отдельные виды работы медицинского персонала требуют вынужденной позы, длительного статического напряжения мышц, частых наклонов и сгибания туловища. Врачи основных специальностей и медицинские сестры амбулаторно-поликлинического звена и стационаров преимущественно работают за обычными столами, не регулируемыми по росту, что приводит к перенапряжению мышц плечевого пояса и спины, быстрой утомляемости и формированию патологии костно-мышечной системы (Г.И.Куценко с соавт., 1988; З.В.Дубровина, 1989; Л.Губачева, Ф.Стрелка, 1989; С.И.Шляфер, 2000; М.В.Бекастова с соавт, 2006). При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе (оториноларингологии, хирурги, стоматологи и др.) нарушения приобретают стойкий характер вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательной нервной, сосудистой систем (И.А.Богословская, 1989; Н.И.Симонова с соавт., 2005; Е.Э.МсЬесИоуа, А.Б.Тп^зкоу, 1996; Г.Д.Минин с соавт., 2005).

Ряд медицинских специальностей сопряжен со значительной зрительной нагрузкой (Л.А.Филопова, 1996). Работа с микроскопами (операционными, лабораторными) приводит к ухудшению зрительных функций, проявляющемся в расстройстве аккомодации, снижении остроты зрения, световой чувствительности и цветоразличения (В.М.Волков, 1996; В.В.Косарев с соавт., 2007).

Помимо вышеперечисленных факторов производственной среды и трудового процесса, специфику врачебной работы определяет достаточно высокая степень напряженности труда, связанная с большой мерой ответственности, значимостью возможных ошибок, дефицитом времени, что характерно не только для хирургических специальностей, но и для наиболее распространенных врачебных профессий (терапевты, педиатры и др.) (Б.Н.Минич, 1986; Г.И.Куценко, 1989; Т.Маковец-Домбровска с соавт., 1989; Р.Г.Нафиков с соавт., 2005 А.Р.Галимов, 2006). Врачебный труд традиционно относится к видам деятельности в системе «человек-человек», куда входят также психотерапевты, педагоги, юристы, социальные работники. Именно для этих профессиональных групп характерен «синдром сгорания», или. «профессионального выгорания» («burn-out»), понятие о котором впервые было введено в практику в середине 70-х гг. прошлого века американскими психологами для описания состояния людей, чья работа связана с интенсивным общением, эмоциональным перенапряжением. По данным анкетного опроса было установлено, что свыше 35% врачей предъявляют жалобы на апатию, депрессивное состояние, быструю утомляемость, отсутствие уверенности в себе, склонность к частым простудным заболеваниям, более половины опрошенных регулярно принимают обезболивающие препараты, около трети — транквилизаторы (Г.Ф.Мустафина с соавт., 2005). В результате длительного стрессового состояния, используя защитные механизмы, врач преодолевает стресс, психологически отдаляя себя от работы, становясь более равнодушным, негибким, апатичным (Н.И.Симонова с соавт., 2005; Т.Сох et al., 1993; D.Rees, C.L.Cooper, 1992).

Таким образом, изучение и комплексная гигиеническая оценка условий труда медицинского персонала позволила выявить факторы риска (комплекс производственных факторов: физический, химический, биологический, тяжесть и напряженность трудового процесса), оказывающие негативное влияние на здоровье. Как показала гигиеническая оценка условий труда в лечебно-профилактических учреждениях г.Владивостока, условия медицинского персонала основных специальностей в ЛПУ являются вредными 3 класса 1-3 степени ( в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05 «Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда) (М.В.Бектасова с соавт., 2006).

Вышеуказанные факторы, в сочетании с неблагоприятным влиянием социально-бытовых условий, способствуют негативным тенденциям в состоянии здоровья медицинских работников и формированию не только профессиональных, но и общих заболеваний (И.А.Богословская, 1989; О.Н.Таенкова, 2001; С.В.Бабанов, 2007). По данным ряда авторов показатели заболеваемости и смертности врачей и среднего медицинского персонала выше, чем у работников некоторых ведущих отраслей промышленности (Г.М.Вялкова, 2001; А.В.Иванов, 2005; В.Т.Кайбышев, 2006; Д.И.Перепелица 2007). Так, исследования, проведенные в Смоленской области в период 19952004 гг. свидетельствовали, что в структуре причин прекращения трудовой деятельности инвалидность и смерть у врачей превышает 50%, у среднего медицинского персонала — 40%, что выше, чем у лиц других профессий. Около трети медработников женского пола и половины мужчин-врачей «сгорают» до наступления пенсионного возраста, что наиболее часто отмечается среди персонала скорой медицинской помощи (С.Н.Дехнич, 2006).

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и заболеваемости по обращаемости медицинских работников также свидетельствует о ряде негативных тенденций, таких как рост показателей в связи с сердечно-сосудистой патологией, в том числе гипертонической болезнью и инфарктом миокарда, которые занимают более высокие ранговые места, достигая 27% в структуре заболеваемости (Г.И.Галанцева, 1970; В.Л.Ананьева, 1986; А.П.Берсенева с соавт., 1990; М.М.Кузьменко, 1996; А.Нурозд, 2003 и другие). Ряд авторов указывает на более высокие показатели заболеваемости в связи с заболеваниями органов дыхания, обусловленной распространенность острых респираторных заболеваний, среди врачей амбулаторно-поликлинического звена (В.П.Прокопьев, 1988; Е.А.Лапшин, 1989; А.В.Иванов, 2005).

Вместе с тем, большинство исследователей, изучавших заболеваемость медработников, указывали на необъективность показателей ЗВУТ и заболеваемости по обращаемости, что обусловлено преобладанием среди медработников самолечения, обращения в случае заболевания к своим коллегам без соответствующей регистрации заболевания и оформления медицинской документации (Е.Н.Демина, И.И.Корякин, 1992; Н.М.Попова, 1998; А.Р.Галимов, В.Т.Кайбышев, 2005). Исследования в лечебно-профилактических учреждениях г.Красноярска показали, что доля часто болеющих, но не берущих больничный лист медработников, составляет 42% (Г.Н.Гончарова, Т.В.Савина, 1989). По данным Кузьменко М.М. (1996), Щербакова Г.А. (1997) около 78% врачей и 69% медицинских сестер занимаются самолечением в случае острых и обострения хронических заболеваний. При этом анкетирование врачей с целью определения самооценки их здоровья выявляло в 2-2,5 раза более высокие показатели заболеваемости, что свидетельствовало об объективности данных опроса и довольно высокой степени их соответствия реальным показателям состояния здоровья (Л.Ф.Тихомирова, 1988).

Таким образом, неблагоприятные факторы производственной среды лечебно-профилактических учреждений могут явиться не только причиной формирования профессиональных заболеваний, но и способствуют развитию и прогрессированию общих заболеваний, не относящихся к категории профессиональных (Н.Ф.Измеров, 2005).

1.2. Роль профессионального стресса в формировании церебро-васкулярной патологии у лиц умственного труда.

В современных условиях организм человека подвергается все большим психологическим перегрузкам. Возросший темп жизни, обилие информации требуют увеличения интеллектуальных, эмоциональных и волевых усилий и одновременно сокращают возможности физической деятельности, которая уравновешивала бы эмоциональные нагрузки. Перенапряжение психической деятельности при физической пассивности, хроническое умственное переутомление без достаточной физической разрядки повышают требования к адаптационным возможностям организма, являясь факторами риска, способствующими возникновению психосоматических заболеваний (Г.В.Сипко, 2003).

Многолетние исследования условий труда и здоровья медицинских работников позволили установить, что работа в лечебных учреждениях предъявляет значительные требования к организму работающего, его физическому состоянию и выносливости, объему оперативной и долговременной памяти, способности противостоять психическим, моральным и этическим перегрузкам, способствует формированию профессионального стресса (В.А.Винокур, 2001).

Изучение стресса в контексте профессиональной деятельности человека в настоящее время является одним из наиболее активно развивающихся направлений медицины труда. С этих позиций стресс понимается как результат дисбаланса между наличными внутренними ресурсами работающего человека, его профессиональными навыками и требованиями внешней среды, воплощенными в особенностях конкретной трудовой ситуации.

Г. Селье, рассуждая о сущности стресса, отмечал: "Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование". При этом "неспецифичный" ответ - это ответ, предъявляющий требование к перестройке и адаптации к возникающей трудности. Механизмы этих неспецифичных изменений, в основном, формируются при длительном и чрезмерном действии различных раздражителей, в том числе неблагоприятных факторов производственной среды, и носят название общего адаптационного синдрома (Г.Селье, 1979).

Дополнительное представление о возникновении, характере и значении общих неспецифических адаптационных реакций и стресса изложено в работах Меерсона Ф.З. (1972-1993), Гаркави Л.Х, Квакиной Е.Б (1968-1998) и др. Биологическая реализация стресса осуществляется через сложную систему стрессовых гормонов и гуморальных механизмов, которые вызывают дисфункцию вегетативной нервной системы с последующим осложнением со стороны сердечно-сосудистой системы и отягощением общего соматического статуса (О.И.Юшкова, В.В.Матюхин, Э.Ф.Шардакова, 2001; Ф.И.Ингель, 2001).

Профессиональный стресс - это многомерный феномен, выражающийся в физиологических и психологических реакциях на сложную рабочую ситуацию. Научное направление по изучению профессионального стресса начало развиваться с конца 1960-х годов, большой вклад в его формирование внесли такие исследователи, как С.Фолкманн, Л.Леви, Т.Кокс и др. Именно в это время были предприняты первые систематические исследования качества жизни и здоровья профессионалов в зависимости от специфики труда. В настоящее время профессиональный стресс выделен в отдельную рубрику в Международной классификации болезней (МКБ-10: Z 73: "стресс, связанный с трудностями управления своей жизнью").

В ряде научных исследований показано, что накопление нереализованных эмоций, дисгармония между психофизиологическими и трудовыми режимами значительно повышают напряженность центральной нервной системы, а в последующем формируют состояние напряжения и перенапряжения, особенно при сильных внешних раздражителях, носящих хронический характер (В.Мойкин, А.И.Киколов, 1987; В.В.Матюхин, 1990; Н.Ф.Измеров с соавт., 1997). При этом велика вероятность развития раннего и глубокого утомления, а при недостаточном восстановлении ресурсов, затраченных в процессе трудовой деятельности, и выраженного переутомления (Б.М. Столбун, 1990).

Самыми распространенными проявлениями производственного стресса («синдрома выгорания») служат патологическая утомляемость и астения - состояния, имеющие прямую зависимость от степени физической и психической нагрузки. Ведущее значение в развитии астенического синдрома играет нарушение функции ретикулярной системы, проявляющееся ослаблением стимулирующих влияний на кору головного мозга. Существуют как центральные, так и периферические механизмы формирования стресса. К центральным механизмам относится изменение функциональной активности неспецифических моноаминовых систем ствола мозга и базальных ганглиев, снижение серотонинергических, норадренергических и дофаминергических систем (Н.Ф.Измеров, Т.Д.Липенецкая, В.В.Матюхин, 2005; А.З.Хайбуллина, 2005). Со стороны эндокринной системы отмечается влияние гормонов гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, а также воздействие со стороны половых гормонов (А.Н.Чураков, В.В.Матюхин, 2001; Н.А.Забродин, 2006).

Кроме того, у таких больных установлены серьезные нарушения в иммунном статусе, поливалентная сенсибилизация и развитие иммунодефицита. Оценка адаптационных реакций по лейкоцитарной формуле свидетельствовала о сдвигах в сторону их напряжения и увеличении частоты реакции «хронического стресса» (Н.А.Забродин, 2006). Нельзя не подчеркнуть, что под воздействием вредных производственных факторов, хронического стресса происходит угнетение клеточного иммунитета, возникает иммунодепрессия с апоптозом иммунокомпетентных клеток (J.A. Collins et al. 1997, С Weigert., 1995).

Связанные с работой стрессовые факторы способствуют развитию проблем со здоровьем. Так, в результате опроса в 15 странах Европейского Союза 15% работающих жаловались на головную боль, 23% - на боль в области шеи и плеч, 23% - на усталость, 28% - на полученный стресс и 33% -на боль в спине.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-гигиеническое обоснование профилактики цереброваскулярной патологии у врачей"

ВЫВОДЫ

1. Интегральная оценка тяжести труда (Ит) врачей лечебного профиля поликлиник составляет 49,35 балла, стационара - 46,65 балла и специалистов диагностического профиля - 45,7 балла. Приоритетным фактором трудового процесса врачей является напряженность труда, определяемая у врачей лечебного профиля степенью эмоциональных нагрузок и нерациональными режимами труда, у врачей диагностического профиля - значительными сенсорными нагрузками. По интегральному показателю (Ьнт) труд врачей относится к III категории напряженности (высокая напряженность труда): Ьнт=1,39 - труд врачей лечебного профиля поликлиник; Ьнт=1,44 - труд врачей стационара; Ьнт=1,38 - труд врачей диагностического профиля.

2. Ведущее место в структуре заболеваемости врачей принадлежит болезням системы кровообращения (IX класс): 33,7 на 100 обследованных основной группы по сравнению с контролем (24,6 на 100 обследованных). Цереброваскулярная патология, представленная преимущественно дисциркуляторной энцефалопатией, диагностирована достоверно чаще у врачей (22,8 на 100 обследованных), чем у лиц контрольной группы (12,3 на 100 обследованных, р<0,01) и наиболее распространена в подгруппе врачей лечебного профиля (25,5 на 100 обследованных).

3. Стаж повышенного профессионального риска развития цереброваскулярных болезней у врачей составляет 16-20 лет и характеризуется максимальной величиной профессиональной обусловленности данной патологии, варьирующей от «высокой» до «очень высокой». Относительный риск (ЯГ1) для основной группы равен 3,18, этиологическая доля (ЕР) - 68,5%; для врачей лечебного профиля Ю^З,82, ЕР=73,8%; для врачей диагностического профиля Ш1=2,38, ЕР=:57,9%.

4. Выявляемые у 45,1-47,1% врачей начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) формировались на фоне напряжения адаптационных реакций организма, функционального состояния сердечно-сосудистой системы (повышение ИН - до 102,5, ИФИ - до 2,95) и снижения показателей качества жизни врачей по шкалам психической составляющей здоровья опросника ЗБ-Зб (до 49,5-68,3%). Показатели качества жизни имели сильную отрицательную корреляционную связь со степенью тяжести труда врачей (г= - 0,72-0,84).

5. НПНКМ характеризовались изменением реоэнцефалографических показателей: повышением сосудистого тонуса (Уб - до 1,65±0,03 Ом/с), периферического сопротивления (МКл — до 56,8±1,0) и нарушением венозного оттока (МКё - до 64,0±1,2). Отмечена сильная положительная корреляционная связь данных показателей с Ит (г= 0,85-0,91) и умеренная с Ьнт (г=0,63-0,68). Особенности психоэмоционального состояния и когнитивных функций врачей с НПНКМ, заключающиеся в достоверном по сравнению с контролем возрастании уровня реактивной тревожности до 57,8 усл.ед., снижении показателей теста САН до 3,4-3,7 усл.ед., уменьшении количества воспроизводимых слов (до 5,8±0,2 при непосредственном и 8,1 ±0,15 при отсроченном воспроизведении) и увеличении ошибок теста заучивания 10 слов, замедлении выполнения заданий по таблицам Шульте (до 52,2 и 102,3 сек.), были максимально выражены в подгруппе врачей лечебного профиля.

6. Выявленные приоритетные факторы риска для здоровья врачей, ведущие формы патологии, особенности функционального состояния организма и церебральной гемодинамики научно обосновали комплекс мероприятий по профилактике цереброваскулярной патологии у врачей. Наряду с санитарно-гигиеническими мероприятиями, направленными на оптимизацию условий и режимов труда врачей, психопрофилактической работой, целесообразным является применение нейропротекторных ноотропных препаратов, эффективность которых подтверждается положительной субъективной динамикой у 85,7-92,9%, регрессом объективной неврологической симптоматики у 28,6-31,8% врачей.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Федина, Надежда Викторовна

1. Авота М.А., Эглите М.Э., Матисане Л.В., Екабсоне И.А., Чурбакова Э.В. Объективные и субъективные данные о профессиональных заболеваниях медицинских работников Латвии // Мед. труда и пром. экология. 2002. - №3-. - С.33-37.

2. Акимов Г.А. Начальные проявления сосудистых заболеваний головного мозга.-Л., 1983.-223с.

3. Александрии В.В., Александров П.Н. Цереброваскулярные эффекты пикамилона // В кн. Пикамилон новый цереброваскулярный и ноотропный препарат. -М.-1989.-154 с.

4. Ананьева В.Л. Заболеваемость с временной утратой трудоспососбности медицинских работников Витебской области // Утрата трудоспособности. -М., 1986.-С.4-7.

5. Артамонова В.Г., Попова Н.Г. Заболевания, вызываемые антибиотиками, грибами-продуцентами и продуктами микробиологического синтеза // Профессиональные заболевания. М.Медицина, 1996. - С.325-344.

6. Бабанов С.В. Образ жизни медицинских работников // Врач. 2007. -Спец.вып. - С.66-67.

7. Бадалян О.Л., Бурд С.Г., Савенков A.A. и соавт. Возможности применения пантогама в практике невролога.// Фарматека . -2006.-С.52-56.

8. Баке М.Я., Лусе И.Ю., Спруджа Д.Р., Кузнецова В.М., Русакова Н.Е. Факторы риска здоровья медицинских работников // Мед. труда и пром. экология. 2002. - №3. - С. 28-33.

9. Бектасова М.В., Шепарев A.A., Ластова Е.В., Потапенко A.A. Причины нарушения здоровья медицинских работников лечебно-профилактических учреждений г.Владивостока // Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 12.-С. 18-20.

10. Берсенева А.П., Агафонов Б.В., Ремизова Е.А. Состояние здоровья медицинских работников по результатам автоматизированного доврачебного обследования // Сов. медицина. — 1990. №10-. - С.60-63.

11. Богословская И.А. Структура и анализ первичной инвалидности медицинских работников // Сов. здравоохранение. 1989. — №8-. - С.17-21.

12. Бойко И.В. Данные о профессиональных заболеваниях работников здравоохранения и медицинской промышленности в Санкт-Петербурге // Мед. труда и пром. экология. 1998. - №2-. - С.29-32.

13. Василевский H.H. Экологическая физиология мозга.-Л.:Медицина.-1979.

14. Вахов В.П., Соболев Е.С. Использование пикамилона в экстремальных условиях деятельности у сотрудников правоохранительных органов // Материалы конференции. Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике.- 1994.- С.39-41.

15. Верещегин Н.В., Варакин Ю.Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность // Журн. невропатолог, и психиатр.-1996.-№5.-С.5-9.

16. Винокур В.А. Профессиональный стресс у медицинских работников и его предупреждение // Гедеон Рихтер в СНГ. 2001. - № 4

17. Волков В.М. Продуктивность моделирования труда близоруких микроскопистов при различном освещении // Мед.труда и пром.экология. -1996ю-№3. С.9-12.

18. Воронина Т.А., Молодавкин Г.М. Экспериментальный анализ психотропной активности пикамилона. // Материалы конференции. Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике.-1994.-С.39-41.

19. Воронина Т.А., Середенин С.Б. Ноотропные препараты, достижения и новые проблемы // Экспериментальная и клиническая фармакология. 1998. № 61(4).С. 3-9.

20. Вялкова Г.М Социально-гигиеническое исследование заболеваемости медицинских работников и потребность в оздоровительном лечении: Дисс. .канд.мед.наук. -М., 2001. 138 с.

21. Галактионов В.И. Злоупотребление транквилизаторами среди медицинских работников // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. 2000.- Вып.2.- С.306-309.

22. Галанцева Г.И. Болезни органов кровообращения у врачей // Здравоохранение РФ. 1970. - №10. - С. 24-26.

23. Галимов А.Р. Труд в структуре социально-психологических факторов врача // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 7.- С. 25-30.

24. Галимов А.Р. Стресс на работе у врачей-хирургов и его профилактика: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -М., 2006. 24 с.

25. Галимов А.Р., Кайбышев В.Т. Здоровье как нравственная ценность и его самооценка врачами // Мед. труда и пром.экология. — 2005.- № 7.- С.37-42.

26. Гаркави JI.X., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакции активации как путь к здоровью через процессы самоорганизации. -М., 1998.- 122 с.

27. Герасимова М.М., Богословская И.А., Карачарова C.B., Литовская A.B. Профессиональные заболевания, вызываемые воздействием антибиотиков // Врачебное дело.-1989.-№5.-С.109-111.

28. Гончарова Г.Н., Савина Т.В. Заболеваемость медицинских работников лечебно-профилактических учреждений г.Красноярска // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 41-46.

29. Григорьева Т.А. Вегетативные нарушения у работников административно-управленческого аппарата // Материалы научно-практической конференции "Гигиенические проблемы охраны здоровья населения",- Самара, 2000.-С. 204-205.

30. Григорьева Т.А. Роль психоэмоционального напряжения в развитии цереброваскулярной патологии у работников административно-управленческого аппарата // Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 2000. -24 с.

31. Гройшеде П., Ван Дамм П. Борьба с гепатитом В и его профилактика. Едхем, Бельгия, 1996. - 80 с.

32. Губачова Л., Борски И., Ф.Стрепка Заболеваемость медицинских работников Чехословакии в зависимости от вида трудовой деятельности // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 126-128.

33. Губачова Л., Ф.Стрепка Физиологические аспекты труда палатных медицинских сестер // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 155-158.

34. Гусев Е.И., Кузин В.М., Нифонтова Л.А. Диагностика начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения // В кн.: Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний.-Каунас.-1979.-С.44-45.

35. Гусев Е.И., Боголепов H.H., Бурд Г.С. Сосудистые заболевания головного мозга.-1979.-140с.

36. Гусев Е.И., Бурд Г.С., Нифонтова Л.А. и др. Диагностика и лечебно-профилактические мероприятия при начальных стадиях недостаточности кровоснабжения мозга//Журн. невропат, и психиатр.- 1983.-Вып.1.-С.3-Ю.

37. Гусев Е.И., Тетерина Е.Б., Жбанова О.В. К клинике дисциркуляторной энцефалопатии // Сосудистые заболевания нервной системы.- М.-1989.-С.54-57.

38. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001.- 328 с.

39. Гуськова A.K. Заболевания, вызываемые воздействием ионизирующих излучений // Профессиональные болезни: Руководство для врачей. -М.:Медицина. 1996.- С.186-213.

40. Деев А.Н. Здоровье и образ жизни медицинских работников Томской области // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 78-82.

41. Демина E.H., Корякин И.И. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности медицинских работников сельских районов // Здравоохранение РФ. 1992. - № 7. - С. 15-17.

42. Денисов Э.И. Доказательность в медицине труда: принципы и оценка связи нарушений здоровья с работой // Мед. труда и пром. экология. 2006. -№11.- С. 42-43.

43. Дехнич С.Н. Смертность и инвалидность как причины завершения трудовой деятельности медицинских работников // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2006. - № 3. - С. 49-51.

44. Дубенко Е.Г. Современные аспекты ранней диагностики атеросклероза сосудов головного мозга // VII Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров.-М. ,1981.-Т2.-С.114-117.

45. Дубенко Е.Г., Морозова О.Г. Особенности вегетативных нарушений у больных с начальными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга //Журн. невропатолог, и психиатр.-1988.-№10.-С.25-28.

46. Дубровина З.В. Состояние здоровья медицинских сестер в процессе обучения и труда // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 89-93.

47. Дудко Т.Д. Обоснование гигиенических и реабилитационных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у работников умственного труда // Автореф. дис. .канд. мед. наук. — М., 2004. -24 с.

48. Дудэк В., Вихровски А Субъективная оценка нервно-эмоциональной напряженности труда врачей // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 163-166.

49. Духанина И.В., Духанина М.В. Персонализированная оценка труда медицинского персонала как метод повышения результативности медицинской помощи // Здравоохранение РФ. 2006. - №3. - С.35-39.

50. Жданько И.М. Способности к переработке информации как фактор успешности профессиональной деятельности // Мед. труда и пром. экология. -2006. -№3.-С,33-40.

51. Забродин H.A. Гормональный статус при профессиональном стрессе // Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 1. - С.20-22.

52. Зимина З.В., Чудопая С.М., Коробков М.Н. Некоторые вопросы эпидемиологии и клиники ранних стадий нарушений мозгового кровообращения//В кн.: Мозговой инсульт.- Минск, 1983.-С.73-76.

53. Зимина З.В., Чудопая С.М., Коробков М.Н. и др. Ранние формы цереброваскулярной патологии // В кн.: неврологические и психиатрические аспекты ранних форм цереброваскулярной патологии.-М., 1983.-Т.2.-С.80-82.

54. Зимина З.В. и Коробков М.Н. и др. Нарушения венозного кровообращения при ранних проявлениях цереброваскулярной недостаточности у больных с артериальной гипертензией // В кн.: Сосудистые заболевания нервной системы. -М., 1986.-С.55-57.

55. Зозуля И.С. Диагностика и лечение больных начальными стадиями церебральной формы гипертонической болезни // Тезисы докладов IV Всероссийского съезда невропатологов м психиатров.- М., 1980.-T.3.-C.137-139.

56. Иванов A.A. Состояние антиинфекционной резистентности медицинского персонала ожоговых отделений // Мед. труда и пром. экология. 1994. - №4. - С.25-27.

57. Иванов A.B. Здоровье врачей, работающих в муниципальных учреждениях // Бюллетень Национального НИИ общ. Здоровья. 2005. -Вып. 1.-С. 15-17.

58. Иванов A.B. Влияние социально-гигиенических условий на здоровье врачей // Бюллетень Национального НИИ общ. Здоровья. 2005. - Вып. 2. -С. 14-17.

59. Ивановский В.В., Меркулов Б.Н., Лощинская H.H. Современные особенности клиники и диагностики туберкулеза легких // Клиническая медицина. 1996. - №6. - С.44-46.

60. Иванюшкин А .Я., Капцов В. А. Труд и здоровье врача // Сов. здравоохранение. 1989. - № 10. - С. 33-38.

61. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина H.H. Основы управления профессиональным риском ущерба здоровью в медицине труда // Мед. труда и пром. экология. 1998. - № 3. - С.1-9.

62. Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., Молодкина H.H., Радионова Г.К. Методология оценки профессионального риска в медицине труда // // Социально-гигиенический мониторинг практика применения и научное обеспечение: Сб. науч. тр. -М., 2000.-4.2. - С. 181-186.

63. Измеров Н.Ф., Липенецкая Т.Д., Матюхин В.В. Концепция церебральных механизмов долговременной адаптации к неблагоприятным факторам окружающей среды в свете научного наследия И.М.Сеченова // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 2. - С.1-6.

64. Измеров Н.Ф., Матюхин В.В., Тарасова JI.A. Обоснование интегрального показателя для определения категорий напряженности труда //Медицина труда и промышленная экология,-1997.-№5.-С. 1-7.

65. Ильин Л.А., Кириллов В.Ф., Коренков И.П. Радиационная безопасность и защита. М.:Медицина, 1996. - 336 с.

66. Ингель Ф.И. Методологические аспекты оценки эмоционального стресса в комплексных генетико-токсикологических исследованиях труда // Мед. труда и пром. экология. 2001. - №8.- С.45-48.

67. Кайбышев В.Т. Социально-гигиенические факторы формирования здоровья врачей // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 7.- С. 30-34.

68. Кайбышев В.Т. Профессионально детерминированный образ жизни и здоровье врачей в условиях современной России // Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 12.- С. 21-26.

69. Калашников Н.М. Пути оптимизации межличностного взаимодействия пациентов и медицинских работников с позиции обеспечения качества в условиях медицинской помощи в условиях ОМС: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. М., 2006. - 24 с.

70. Камчатнов П.Р., Чугунов A.B., Умарова Х.Я., Воловец С.Я. Возможности применения фенотропила у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // РМЖ, Репринт. -2006. 3 с.

71. Капцов В. А. Оптимизация условий труда и профилактика заболеваемости врачей ведущих специальностей: Автореф. дисс. .докт. мед. наук. М., 1986. - 46 с.

72. Капцов В.А. Основные результаты научных исследований по охране труда медицинских работников // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М., 1989.-С. 10-15.

73. Капцов В.А. Труд и здоровье медицинских работников как проблема медицины труда // Мед. помощь. 1996. - №2. - С. 15-17.

74. Капцов В.А., Королева Е.П., Коротич Л.П. Гигиена труда медперсонала, работающего с противоопухолевыми препаратами // Сб. науч. трудов "Гигиена труда на предприятиях Москвы".-М., 1992,- С.93-97.

75. Клинические рекомендации: Стандарты ведения больных.- М., 2005.439 с.

76. Ковалёв Г.В. Ноотропные средства. Волгоград. 1990.- 368с

77. Ковалева А.И. Проблема хронического утомления // Мед. труда и пром. экология. 2001. - №11-. - С. 1-5.

78. Кокс Т. Стресс. М., Медицина, 1981

79. Кокс Т., Маккей К. Трансактный подход к изучению производственнго стресса. Психология труда и организационная психология: современное состояние и перспективы развития // Под. Ред. А.Б.Леоновой, О.Н.Чернышевой. -М.: «Радикас», 1995.

80. Комарова A.A. Заболевания, вызываемые воздействием лазерного излучения // Профессиональные заболевания: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1996. - Т.2. - С.232-241.

81. Комлева Л.М. Заболевания, вызываемые воздействием контактного ультразвука// Профессиональные заболевания: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1996. - Т.2. - С. 175-186.

82. Коротич Л.П., Капцов В.А., Шамарина Т.О. Психологические особенности отдельных категорий медицинских работников и вопросы профессионального отбора // Гигиена и санитария. — 1988. — №1-. С.46-48.

83. Коротич Л.П. Итоги и задачи научных исследований по проблеме «Труд и здоровье медицинских работников» // Мед. труда и пром. экология. — 1998. -№8-. -С.35-39.

84. Косарев В.В. Профессиональные заболевания медицинских работников: Монография. — Самара, 1998,- 200 с.

85. Косарев В.В., Васюкова Г.Ф., Бабанов С.А. Профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области // Мед. труда и пром. экология. 2007. - № 9. - С. 40-47.

86. Кравченко O.K. Задачи и возможности оптимизации условий труда! медицинских работников, обслуживающих современное высокотехнологичное медицинское оборудование // Мед. труда и пром. экология. 2007. - № 4. - С. 5-11.

87. Кречковский Е.А. Гигиеническая характеристика условий труда и профессиональной деятельности врачей хирургических специальностей: Автореф.дисс.докт.мед.наук. Киев, 1979.-41 с.

88. Крылова И.Н. О влиянии электромагнитных излучений сверхвысокой частоты на центральную нервную систему // Гигиена и санитария. 1993. -№12. - С.39-40.

89. Кудрин B.C. Оценка производственной деятельности и мотивация труда в здравоохранении // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2002. - №1.- С.18-21.

90. Кузьменко М.М. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников г.Москвы: Дисс. . .канд.мед.наук. — М., 1996. 136 с.

91. Куценко Г.И. Охрана здоровья врачей терапевтического профиля лечебно-профилактических учреждений // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 100-103.

92. Куценко Г.И. Медико-социальное обоснование системы охраны здоровья врачей лечебно-профилактических учреждений: Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1994. - 48 с.

93. Куценко Г.И., Минчин Б.Н., Сошников Е.И., Славина С.Э., Шурупова B.C. Количественная интегральная оценка утомления медицинских работников учреждений здравоохранения (методические рекомендации). — М., 1988.-15 с.

94. Куценко Г.И., Минчин Б.Н., Славина С.Э., Шурупова B.C. Методические рекомендации по оценке тяжести труда медицинских работников. М., 1988. - 24 с.

95. Куценко Г.И., Минчин Б.Н., Славина С.Э., Шурупова B.C. Методические рекомендации по анализу заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников учреждений здравоохранения. М., 1988.- 14 с.

96. Лапшин Е.А. Особенности условий труда и состояние здоровья медицинского персонала Хабаровского края // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М., 1989.-С. 83-85.

97. Ларионова Т.К., Галимов А.Р., Масягутова Л.М., Нафиков Р.Г. Особенности гомеостаза организма хирургов // Мед. труда и пром. экология. -2005. -№7-.-С.20-24.

98. Лахман О.Л. Дифференциальная диагностика токсической и дисциркуляторной (сосудистой) энцефалопатии // Мед. труда и пром. экология. 2008. - № 1-. - С. 5-10.

99. Лебедев A.A., Гапеева Л.С. К определению профессиональной пригодности больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга // Журн. невропатолог, и психиатр.-1989.-№1.-С.34-38.

100. Леонова А.Б. Комплексная стратегия анализа профессионального стресса: от диагностики до коррекции И Психологический журнал. 2004. -том 25, №2. - С. 86-92

101. Леонова А.Б., Кузнецова A.C. Психопрофилактика стрессов. М., МГУ, 1993

102. Липенецкая Т.Д. Совершенствование ранней диагностики невротических расстройств при хроническом воздействии производственных факторов // Мед. труда и пром. экология. 2002. — № 8-. — С.32-36.

103. Лихачева Е.И. Медицинские технологии профилактики и охраны здоровья работающего населения в рамках реализации национальных проектов // Мед. труда и пром. экология. 2007. - № 3. - С. 8-11.

104. Маковец-Домбровска Т. Сравнительная оценка производственной нагрузки врачей хирургического и терапевтического профиля // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.Д989.-С. 189-190.

105. Манвелов Л.С. Значение начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при артериальной гипертонии в системе профилактики инсульта. Автореф. дис.к.м.н.-1988.-18с.

106. Манвелов Л.С., Варакин Ю., Смирнов В.Е., Горностаева Г.В. Профилактика сосудистых заболеваний головного мозга // Журн. невропатолог, и психиатр.-1998.-№12.-С.44-47.

107. Маньковский Н.Б., Минц А.Я., Лизогуб В.Г. Ким Б.О. Регионарный кровоток и его регуляция у больных в начальной стадии церебрального атеросклероза // Клин.мед.-1979.-№9.-с.З 5-39.

108. Маслова О.И., Студеникин В.М., Чибисов И.В. и соавт. Эффективность применения препарата Пантогам сироп 10% (гопантеновая кислота) в коррекции когнитивных расстройств у детей // Вопросы современной педиатрии.- 2004.- Т.З.- № 4.- С.52-57.

109. Меерсон Ф.З. Адаптационные реакции поврежденного организма // Физиология адаптационных процессов,- М.:Наука 1986. - С.481-491.

110. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к агрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.: Медицина, 1988.

111. Методические указания «Комплексная оценка условий труда и состояния здоровья медицинских работников в учреждениях здравоохранения» (Капцов В.А., Коротич Л.П., Алферова Т.С., Криводубский O.A., Андриенко В.Н., Рева В.Д.). М., 1988. - 128 с.

112. Миганов B.C. Состояние здоровья руководящих медицинских работников по материалам автоматизированного скрининга // Информационные технологии и восстановительная терапия в системе железнодорожного здравоохранения.: Сб. науч. трудов. 2000. - С.37-42.

113. Минин Г.Д., Кондрова Н.С., Такаев P.M., Кайбышев В.Т. Профессиональная заболеваемость работников здравоохранения в Республике Башкортостан // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 7. - С. 34-37.

114. Минчин Б.Н. Социально-гигиеническая и медико-физиологическая характеристика труда врачей-терапевтов стационара и пути его оптимизации: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. -М., 1986. 24 с.

115. Минц А.Я. Ранняя диагностика и комплексная терапия начальных форм церебрального атеросклероза по данным длительного наблюдения // VII Всесоюзн. съезд невропатологов и психиатров. -М., 1981.-Т.2,- С.197-199.

116. Мирошникова Т.К. Физические основы защиты от воздействия электромагнитных излучений на биологические объекты // Мед.труда и пром.экология. 1997.-№10.- С.21-23.

117. Миртовская В.Н., Лошкарева H.H. Вегетативные нарушения у больных с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга при гипертонической болезни, атеросклерозе // Журн. невропатолог, и психиатр. -1991.-№5.-С.16-19.

118. Мойкин Ю.В., Киколов А.И., Тхоревский В.И., Милков Л.Е. Психифизиологические основы профилактики перенапряжения. -М.: Медицина, 1987.-256с.

119. Молодкина H.H. Методология оценки профессионального риска в медицине труда труда // Мед. труда и пром. экология. 2001. - №12.- С. 1-7.

120. Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакологии. //Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-1998. -№5.- С 12-19.

121. Навакатикян А.О., Крыжановская В.В., Кальниш В.В. Физиология и гигиена умственного труда.- Киев: Здоров'я, 1987.-150с.

122. Нафиков Р.Г., Галимов А.Р., Погадаев М.Е., Кайбышев В.Т., Ларионова А.Н. Оценка психоэмоционального состояния хирургов // Мед. труда и пром. экология. 2001. -№ 7,- С.15-17.

123. Нехорошев A.C., Данилова Н.Б. Характеристика условий труда врачей-стоматологов терапевтических стоматологических кабинетов // Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 11.- С. 42-43.

124. Новик A.A., Ионова Т.Н. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. С-Пб., 2002. — 320 с.

125. Нурозд А. Особенности условий труда и состояние здоровья врачей и среднего медицинского персонала в центрах по борьбе с туберкулезом (На примере Республики Таджикистан): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — М., 2003.-24 с.

126. Панков Д.Д. Синдромология и возможности дифференцированной терапии при ранних клинических формах недостаточности кровообращения мозга //Журн. невропатолог, и психиатр.-1987.-№9.-С. 1301-1306.

127. Панков Д.Д. Ранние клинические формы недостаточности кровоснабжения мозга. Дис.д.м.н.- М., 1990.

128. Панков Д.Д. Клиническая сущность термина "Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга" // Журн. невропатолог, и психиатр.-1996.-№6.-С.12-15.

129. Перепелица Д.И. Социально-гигиенические аспекты охраны здоровья медицинских работников: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Кемерово, 2007. - 24 с.

130. Попова Н.М. Об отношении к своему здоровью медицинских работников в условиях реформирования здравоохранения // Юбилейный сборник науч. трудов, посвященный 65-летию ИГМА.- 1998.- Т.36.- С.85-87.

131. Порошенко A.C. Вероятность нарушения здоровья работающих от воздействия неблагоприятных факторов трудового процесса труда // Мед. труда и пром. экология. 2001. - №6.- С. 1-7.

132. Потапенко A.A. Генеративное здоровье женщин медицинских работников и прогнозирование состояния здоровья их детей: Дисс. . .канд.мед.наук. - М., 2002. - 138 с.

133. Потапенко J1.B. Научное обоснование модели управления процессом развития медицинского персонала учреждений скорой помощи: Автореф: дисс. . канд.мед.наук. М., 2007. - 24 с.

134. Приймак A.A., Плотникова JLM. Заболеваемость туберкулезом медицинских работников и меры их социальной защиты // Проблема туберкулеза. 1992. - №11-12.- С.24-25.

135. Прозоровский C.B., Васильева В.И. Оценка иммунного статуса персонала различных медицинских учреждений на отдельных территориях страны // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" Г Под ред. В.А.Капцова. -М.,1989.-С. 49-53.

136. Прокопенко JI.B. Актуальные вопросы гигиены труда при использовании ультразвуковой аппаратуры // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М., 1989.-С. 67-72.

137. Прокопенко Л.В., Кравченко O.K., Чекмарева Л.О. Современные гигиенические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования // Мед. труда и пром. экология. -2007.-№8.-С. 34-38.

138. Прокопьев В.П. О заболеваемости с временной утратой трудоспособности медицинских работников ТаССР // Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и вопросы оптимизации управления охраной здоровья трудовых коллективов. М., 1988.-С.43-45.

139. Пунга В.В. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом // Проблемы туберкулеза. 1997. - №5.- С.7-9.

140. Рева В.Д. Состояние здоровья врачей и его зависимость от условий труда и быта: Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 1988. - 24 с.

141. Решетников A.B. Комплексное медико-социологическое исследование коллективных форм организации труда в многопрофильном стационаре: Дисс. .канд.мед.наук. М., 1993. - 143 с.

142. Розанов В.А., Рейтарова Т.Е.// Укр. Биохим. Журн. -1989. -61(1).- С.42-48.

143. Селье Г. Стресс без дистресса. М., Наука, 1979

144. Семенова Е.П., Трошин В.Д., Пантелеева P.A., Мясников Г.В. Актуальные вопросы диагностики и систематизации начальных форм цереброваскулярных заболеваний // Горьковский мединститут / Труды.-Вып.82.-1977.-С.64-69.

145. Семенова Е.П., Трошин В.Д. О диагностике и профилактике начальных провялений недостаточности кровоснабжения мозга // Журн. невропат и психиатр.-1980.-№ 1 .-С.9-15.

146. Сидоренко Г.И., Печенникова Е.В., Можаев Е.А. Изучение аллергенных факторов окружающей среды // Гигиена и санитария. 1997.-№3. - С.49-52.

147. Симонова Н.И., Кайбышев В.Т., Галимов А.Р., Кайбышева Э.А. Интенсивность производственной нагрузки и напряженность труда хирургов // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 7. - С. 7-14.

148. Сипко Г.В. Гигиенические принципы профилактики психосоматической патологии у работников административно-управленческого аппарата // Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 2003.-24 с.

149. Скворцова В.И. Механизмы повреждающего действия церебральной ишемии и нейропротекция. // Избранные лекции по неврологии под редакцией проф. Голубева В.Л. М., 2006. С. 576 -579.

150. Столбун Б.Н. Возрастной и профессионально-трудовой факторы в оценке уровня здоровья работников управленческого аппарата // В кн.: Профессионально-трудовая реабилитация работников старшего возраста.-Киев, 1990.-С.76.

151. Столбун Б.Н., Колесникова A.B., Павловская H.A., Хватунов P.M., Рапопорт И.К., Дубинина И.М. Методические подходы к оценке уровня здоровья работников умственного труда // Гигиена и санитария.-1990.-№3.-С.47-51.

152. Субботин В.В., Денисов Э.И., Молодкина H.H., Орлова O.E. Проблема критериев профессионального риска и оценки компенсаций работникам // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 5. - С. 28-32.

153. Суворова Н.Б. К вопросу о влиянии ультразвука на организм врачей ультразвуковой диагностики // Мед. труда и пром. экология. 2006. - № 1. -С.26-29.

154. Суворова Н.Б. Гигиеническое изучение условий труда и здоровья врачей ультразвуковой диагностики: Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 2007.-24 с.

155. Сульдин A.M. Особенности здоровья и организации медико-сосциальной помощи медицинским работникам // Научно-технический прогресс в медицине и биологии. М., 1988.- С.4-5.

156. Супилко C.B. Влияние хронического низкоинтенсивного лазерного излучения на работающий с ним технический и медицинский персонал // Медико-биологические проблемы современного промышленного производства. М., 1990. - С.88-90.

157. Таенкова О.Н. Терапевтические и социальные аспекты охраны здоровья медицинских работников в многопрофильном лечебном учреждении: Дисс. .канд.мед.наук. — М., 2001. — 147 с.

158. Тахтарова Ю.Н. Совершенствование организации деятельности среднего медицинского персонала: : Автореф. дисс. .канд.мед.наук. М., 2007. - 24 с.

159. Тимбербулатов В.М., Кайбышев В.Т., Зулькарнаев Т.Р., Савлуков А.И., Юлдашев B.JI. Роль ВУЗа в формировании врачебных кадров и сохранении здоровья // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 7.- С. 17-20.

160. Тихомирова Л.Ф. Социально-гигиенические исследования состояния здоровья и заболеваемости медработников в связи с условиями труда и быта: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Ярославль, 1988. — 24 с.

161. Тихомирова Л.Ф. О некоторых результатах социологических исследований среди медицинских работников // Здравоохранение Рос.Федерации. 1989. - №4-. - С.11-14.

162. Тихомирова Л.Ф., Брезгин В.Д. Социально-гигиенический подход к оценке риска заболеваемости медицинских работников // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.,1989.-С. 79-83.

163. Трекова H.A., Кожевников В.А., Шмырин М.М. Цитогенетическая активность ингаляционных анестетиков // Сб. науч. трудов "Труд и здоровье медицинских работников" / Под ред. В.А.Капцова. -М.,1989.-С. 54-59.

164. Тресков В.Г., Крашкина И.И. и соавт. //Медико-биологические проблемы алкоголизма: Материалы Всесоюзной научной конференции. -М., 1988.-С.106-108.

165. Ульмасов Р. Особенности заболеваемости и пути оптимизации здоровья медицинских работников системы здравоохранения Республики Таджикистан в современных социально-экономических условиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. Душанбе, 2007. - 24 с.

166. Ушакова И.Н., Мельникова Н.Ю., Покровская Л.А. Итоги и перспективы изучения действия лазерного излучения в Санкт-Петербургском институте гигиены труда и профзаболеваний // Мед.труда и пром.экология. — 1996. №4.- С.29-31.

167. Филиппов Ю.Н. Врачебный персонал муниципальных учреждений здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 6. — С. 33-39.

168. Филонова Л.А. Заболевания органов зрения //// Профессиональные заболевания: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1996. - Т.2. - С.315-318.

169. Хайбуллина А.З. Состояние нейрогуморальной регуляции у работников нервно-напряженного труда // Мед. труда и пром. экология. 2005. — № 5. — С. 8-13.

170. Черепова A.A. Медико-социальное обоснование системы охраны здоровья и труда медицинских и фармацевтических работников: Автореф. дис. . канд.мед.наук. -М., 1996.-24 с.

171. Чикина Е.С. и соавт. Черепно-мозговые травмы: применение современных ноотропных препаратов в острый период и при лечении посттравматической энцефалопатии.//Врач. -2005. №11.С 12-17.

172. Чураков А.Н., Матюхин В.В. Особенности формирования производственного стресса при различной напряженности труда // Мед. труда и пром. экология. 2001. - №8.- С.26-32.

173. Чурмантаева С.Х. Медико-гигиеническая оценка труда медицинских работников в экстремальных условиях // Адаптация к экстремальным геофизическим факторам и профилактика метеотропных реакций. -Новосибирск, 1989. С.65-68.

174. Шакиров В.Ф., Шамигулов Ф.Б., Каримова Л.А., Мустафина Г.Х., Гарифуллина Л.С. Медицинские кадры Республики Башкортостан // Мед. труда и пром. экология. 2005. - № 7. - С.5-7.

175. Шахгельдянц А.Е. Уровень и структура заболеваемости работников здравоохранения: Монография. -М., 1975. 159 с.

176. Шаяхметов С.Ф., Дьякович М.П. Методические аспекты оценки профессионального риска работающих // Мед. труда и пром. экология. — 2007.-№ 6.-С. 21-26.

177. Щербаков Г.А. Социально-гигиеничское обоснование охраны здоровья и труда средних медицинских работников лечебно-профилактических учреждений: Дисс. .канд.мед.наук. -М., 1997. — 128 с.

178. Шилейко И.И. Изучение нетрудоспособности медицинских работников и планирование оздоровительной работы в Барановичской городской больнице // Здравоохранение Белоруссии. 1990. - №3-. - С.34-36.

179. Шляфер С.И. Заболеваемость среднего медицинского персонала (Данные социологических опросов в Белгородской обл.) // Здравоохранение РФ. 2000. - №9. - С.23-27.

180. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга//Журн. невропатолог, и психиатр.-1985.-№9.-С.1284-1288.

181. Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Сучкова И.А., Чухрова В.А. К методологии изучения начальных форм неполноценности кровоснабжения головного мозга // В кн.: Ранняя диагностика и профилактика нервных и психических заболеваний.-Харьков, 1976.-С.З.

182. Шмидт Е.В., Верещагин Н.В., Сучкова И.А., Чухрова В.А. Начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга // Журн. невропатолог, и психиатр.-1977.-№ 11 .-С. 1615-1620.

183. Шпрах В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического и гипертонического генеза. Дис. . д.м.н.-М., 1992.

184. Шпрах В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Факторы риска. Варианты клинического течения. Дифференцированное лечение. Профилактика.- Иркутск, 1997.-144с.

185. Шпрах В.В., Молоков Д.Д., Татаринова М.Б., Бурдуковская Н.Л. Вазобрал в лечении начальной атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии//Журн. невропатолог, и психиатр.-1996-№2.-С.39-40.

186. Юшкова О.И. Хронический стресс при сменной умственной работе // Медицина труда и промышленная экология.-1999.-№7.-С.6-8.

187. Юшкова О.И., Матюхин В.В., Шардакова Э.Ф. Психофизиологические аспекты производственного стресса в медицине труда // Мед. труда и пром. экология. 2001. - №8.- С. 1-7.

188. Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных. — М.: Высшая школа, 1988. — 67 с.

189. Arendt А. Artorienkrankumg und Altern des Zentralnervens-systems // In: Zerebrevakulare Insuffisions Beltrade zur Pathomorfologie und klinischen Anatomie. Veb.Custav Pischer Verlag. Tens, 1985,Heft 45, s.29-38.

190. Bauer G.E. Hypertension and headache // Aust.N.z.T.Med.-1986.-v6.-N.5.-pp.492-497.

191. Basseres F. Insuffisence circulatory vertebro-basilarie // Rev. Oto-nevroophatamol.-1986.-v.48.-N5.-pp.321-334.

192. Beilin L.Y., Bulpist C.J., Coles E.C. et al. Long-term antyhypertensive drug treatment and blood pressure control in three hospital hypertension clinics // Br. Heart J.-1980.-43.-pp.74-79.

193. Caplan L.R., Skiliman J., Ojeman R. Intracerbral Hemorrhage Polliwing Carotid Endarterectomy // Stroke.-1978.-N5.-pp.457-461.

194. Collins J.A, Schandi C.A, Young K.K., Vesely J., Willingham M.C. (1997) J. Histochem. Cytöchem. 45, 923-934.

195. Сох Т., Kuk G., Leiter M.P. // Professional burnout: recent developments in theory and research. N.-Y.: Heisphere, 1993.

196. Сох Т., Fergusson E. Measurement of the subjective environment // Work Stress, 1994. 8. - pp.98-109.

197. Crawford J.O., Bolas S.M. Sick Building syndrome, work factors and occupational stress // Scand. J. Work Environ. Health. 1996. - N22. - p.243-250.

198. Cuneo R.A., Carronna J.J. The Neurologie Complications of Hypertension //Med. Clin.N.Amer.-1987-v.61.-N3.-pp.565-580.

199. Department of Veterans Affairs Sing-drug therapy of hypertension study / B.J. Materson, D.J. Reola, W.C. Cusbnan et al // Am. J. Hypertension. 1995. -Vol. 8. - P. 189-192.

200. Di Martino V. First results of an international study of preventive antistress programs.- Geneva: ILO.-1992.

201. Dyer A.R., Stamler J., Shekelle R.V. Hypertension in the Elderly // Med. Clin.N.Amer.- 1987.-p.61.

202. Einbeck С. Die vegetative Dystonie // Z. Naturheilk.-1983.-v.25.-N.6.-s.160-161.

203. Eisenberg H., Morrison J.I., Sulivan P. Cerebrovascular accidents // J.Amer.Med.Ass.-1984.-189.-NI 2.-pp.883-888.

204. Epidemiology of work-related diseases and accidents: 10th Report of the Joint ILOO/WHO Committee on Occupational Health. Geneva: WHO, 1989, -(Technical Report Series, 777).

205. Expanded Clinical Evaluation of Lovastatm (EXCEL) Study results: Two-year efficacy and safety follow-up / R.H. Bradford, C.L. Shear, A.N. Chremos et al // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 74.

206. Gellhorn E., Lootbourrow G. Emotions and emotional disorders. Hoeber Med. Div.Harper & Row Publ.: N.Y., Evanston, end London. - 1963. - P.670.

207. Gruber G. Zerebrale Komplikationen der Hypertonie // Dteh. Cesundheitsw.-1978. v.33. - N21. - P.1005-1008.

208. Gruber G., Reuschel I Zerebrale Komplikationen der Hypertonie // Dteh. Cesundheitsw.-l 988.-v.33.-N21.-s. 1005-1008.

209. Heidbreder E. Emotion und Hypertonie: Die Integrative Roll des Zentralnervensistems // Klin.Wschr. 1981. - v.59. - N13. - pp.715-726.

210. Heinemann L. Hypertonia: Roll des Zentralnervensistems // Klin.Wschr.-1981 v.59. - N13. - pp.744-763.

211. Herwaarden C. L. A., Repine I.E., Yermeire P., van Weel C. COPD : diagnosis and treatment. //Experta Medica, Amsterdam- Washington.-1996: 122p.

212. Horibe H. Cerebro- and cardiovascular diseases in Japanese rural community // Akapane, Jap. Virculat.J.-1989.-33.-pp.l477-1481.

213. Jarosinska D.,.Muszunska M, Kruzel-Mendrek J. |// Report and présentions of Joint symposium on the environment and respiretory illness, including allergy/ -IPCS. -1997.-P.27.

214. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension // Arch. Intern. Med. 1989. - Vol. 149. -P. 1514-1520.

215. Kennel W.B. Epidemiology and prognosis in Hypertension // Theories and use of bete-blockade in hypertension and angina // Ed. R. Roberts: ChicagoLondon. 1998. - pp.39-52.

216. Kennel W.B., Wolf P., Dawber T.R. Hypertension and cardiac impartments increase stroke risk// Geriatrics.-1978.-v.33.-N9.-pp.71-83.

217. Kennel W.B., Bawher T.R., Wolf P. Components of blood pressure and risk of atherombotic brain infuriation // The Framingham-Stroke.-1986.-N.4.-pp.327-331.

218. Kannel W.B. Epidemiology and prognosis in Hypertension //Theories and use of bete-blockade in hypertension and angina // Ed. R. Roberts> Chicago-Lundon.-1988.-pp.39-52.

219. Kollmeir H. Stress am Arbeitsplatz // Bundesanntstalt fur Arbeitsschutz und Unfullforshung.-Dortmund, 1981. P.250.

220. Kryter K.D. The effects of noise on man.- 2nd ed.- Orlando etc.: Acad. Press., 1985. XI.-P.688.

221. Lannone V. Raum und Zeit. 1990. - 9. - N.4. - P.60-62.

222. Lazarus R.S., Folkman S. // Europ. J. Personality/ 1987. - V. 1. - P. 141169.

223. Learning together to work together for health/ Rep. of a WHO study group on multiprofessional education of health personnel : The team approach. -1988. -Techn. Rep. Ser. / WHO

224. Leva G., Venturotti M., Neri S. // International Occupational Hygiene Association 3 Intern. Scientific Conference. 1997. -P. 1-3.

225. Levi L. Occupational stressors, biological stress and workers health // J.VOEH.-1989.-Vol.11.-N.2.-pp.229-245.233. 201. Levi L. Stress in industry: Causes, effects and prevention // Geneva: Int. Labour Off.-1984.-N.51 .-pp. 1 -70.

226. Lynauhg J.E. Сравнительная оценка социального статуса и работы медицинской сестры и ее оплаты в XX веке // Trans. Stud. Phys. Philad. -1989.- Vol.11.-N.3.-P.201-217.

227. Manninen O. Cardiovascular changes and hearing threshold shifts in men under complex exposures to nois, whole-body vibrations, temperatures and copletition type psychicload // Int. Arch. Occup. Environm. Hlth. - 1985. -Vol. 56. -№ 4. - P. 251-274.

228. Mchedlova E.S., Trubetskov A.D Modelling of the shift work with various rapids of rotations // Nonlinear dinamics and chaos. Applications in physics, biology and medicine. Saratov, 1996. - P. 123.

229. Occupational Health: recognizing and preventing work-related disease / Ed. by B. Levy, D.H. Wegman. 3rd ed. - 1995.

230. Okinaca S. Panel discussion. Incidence of cerebro-vascular disease in Japan // Preceding of 3-rd Acinpacific congress of cardiology // Kyoto.-1984.-pp. 16221623.

231. Raulf-Heimsoth M. Et al. Atemwegs Lungenkr.-l 997.-№l 1 .-S.658.

232. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology and the European Resuscitation Council the pre-hospital management of acute heart attacks // Eur. Hear J. 1998. - Vol. 19. - P. 11401164.

233. Rees D., Cooper C.L. // Stress in the community. 1992. -N8. - P.79-90.

234. Resnick L.M. Ionic basis of hypertension, insulin resistance, vascular disease and related disorders // Am. J. Hypertens. 1993. -Vol. 6. - P. S123-S134.

235. Rockwell R.J., Moss G.E. Optical radiation hazards of laser welding processes. Part 2. C02-laser // Amer. Industr. Hyg. Ass. J. 1989.- N8. - P.419-427.

236. Roseman K.D. Cardiovascular disease and work place exposure // Arch. Environm. Hlth. 1984. - Vol. 39. - № 3. - P. 218-224.

237. Safar M., Van Bortel L., Struijker-Boudier H. Resistance and conduit arteries following converting enzyme inhibition in hypertension // J.Mat. Res. -1997. Vol. 34. - P. 67-81.

238. Schmidt H.G. et al. New directions for medical education // Problem-based learning a. community-oriented med. Education. 1989. - P.234-239.

239. Singh A., Rai R., Bhatia M., Nayar H. Effect of chronic and acute exposure to noise on physiological function in man // Arch. Environm. Hlth. — 1982.-Vol. 50. -№2.-P. 169-174.

240. Shashall D. Occ upational infections // BMG. 1996. -N 313. -P.390-396.

241. Skinhoj E. Standgaard S. Pathogenesis of Hypertensive ensephalopathy // Lancet.-1983 .-N3 .-pp.461 -462.

242. Stamler J. Opportunities and pitfalls in international comparisons related to patients, trends, and determinants of CHD mortality. Int J. Epidemiol. 1989. -№18. -(Suppl 3): 53-58.

243. Thorm T.J. International mortality from disease: rates and trends. Ibid 1989; с 8; 20-28.

244. Tuomilehto J. et al. Sixth National Conference on high blood pressure control // Prev.Med. (N.J.).-1989.-N9.-420-460.

245. Vrabelova R. Оценка факторов, оказывающих влияние на нетрудоспособность работников здравоохранения // Cs. Zdrav. 1989. — Vol.37.-N.8/9.-P.384-386.

246. Wasserman D.S. Relationship between doctors and patients // Texas Med. -1988.- Vol.84.- N.8.- P.60-62.

247. Weigert C. 1890. From Magno G., Joris I. Apoptosis, oncosis and necrosis an overview of cell death. (1995).Amer. J. Pathol. 146, 3-5.

248. World Health Organization-Internacional Cociety of Hypertension. 1999 World Health Organizacion-Internacional Society of Hypertension guidelints for the management of hypertension. Guidelines subcommittee. J hypertens 1999.-№17.-P.83-151.

249. Распределение пациентов по классам болезней (на 100 обследованных).

250. Класс забол еван. Классы болезней Врачи лечебного профиля, п=102 Врачи диагностического профиля, п=82 Основная группа, п=184 Контрольная группа, п=65абс. На 100 обсл. абс. На 100 обсл. абс. На 100 обсл. абс. На 100 обсл.

251. Инфекционные 2 1,9 1 1,2 3 1,6 0

252. Новообразования 3 2,9 4 4,9 7 3,8 3 4,61. | Болезни эндокрин.системы 5 4,9 4 4,9 9 4,9 3 4,6

253. V Психические растро йства 1 0,98 0 1 0,5 - 0

254. VI Болезни нервной системы 3 2,9 4 4,9 7 3,8 2 3,1

255. Болезни сист.кровообращ. в т. ч. гинертонич. болезнь 38 37,2 24 29,3 62 33,7 16 24,622 21,6 13 15,8 35 19,0 7 10,8

256. X Болезни органов дыхания 8 7,8 3 3,6 И 5,9 4 6,1

257. XI Болезни органов пищевар. 12 11,8 8 9,7 20 10,9 6 9,2

258. XIV Болезни мочеполов. орган. 3 2,9 3 3,6 6 3,3 2 3,1

259. XIII Болезни кост.-мыш. сист. 10 9,8 11 13,4 21 11,4 7 10,8

260. VII Травмы 1 0,98 1 1,2 2 1Д 1 1,5

261. Прочие 9 8,8 6 7,3 15 8,1 4 6,1

262. Критерии для оценки производственных элементов условий труда

263. Наименование элемента условий труда, единица измерения Оценка элемента в баллах1.2 3 4 5 61 2 3 4 5 6

264. А. Санитарно-гигиенические элементы условий труда

265. Температура воздуха на рабочем месте в помещении, °С: в теплый период года; в холодный период года + (18-22) + (17-22) + (23-28) +(15-16) +(29-32) +(7-14) + (33-35) +(7-14) + 36

266. Атмосферное давление: превышение иад нормой, ати; пониженное над уровнем моря, м 0,6 500 0,7-1,2 600-1000 1,3-1,8 1100-2000 1,9-3,0 2100-4000 >3,0 >4000

267. Химические (токсические) вещества, кратность превышения ПДК ПДК До 2,5 2,6-4,0 4,1-6,0 >6

268. Ультразвук (низкочастотный, распространяющийся в воздухе, ПДУ плюс количество дБ, превышающих норму), дБ По ГОСТу 12.1.001-83 ПДУ До +5 От +6 до +10 От+11 до+20 >20

269. Ионизирующие излучения, мкюри, рентген, БЭР (временные отраслевые нормативы) Ниже ПДУ На уровне ПДУ ПДУ при времени облучения не менее 120 мин. суммарно за смену ПДУ при времени облучения более 120 мин. суммарно за смену

270. Б. Психофизиологические элементы условий труда

271. Свободная Вынужденная до 50% времени Вынужденная, неудобная, свыше 50% времени

272. Ходьба за смену, км До 4 км До 7 км До 10 км До 17 км >17 км

273. Сменность Одна утренняя, или две смены (без ночной) Трехсменная работа Работа дополняется гремя и более суточным дежурствами в месяц ил частыми ночными дежурствами

274. Продолжительность непрерывной работы в течение суток, ч До 8 До 12 >12

275. Разряд (точность) зрительных работ (при нормальном освещении) Грубая или малой точности Средняя Высокая Работа с оптическими приборами

276. Режим труда и отдыха Обоснованный с применением функци опальной музыки и производственной гимнастики Отсутствие обоснованного режима труда и отдыха

277. Основная профессия в настоящее время

278. Общий стаж врачебной работы:0.4 15.9 210.14 315.19 420.24 525 и более 6

279. Стаж работы по данной специальности:0.4 15.9 210.14 315.19 420.24 525 и более 6

280. Меняли ли Вы специальность и на каком году врачебной работы:нет 10.4 25.9 310.14 415.19 520.24 625 и более 7

281. Каковы причины смены специальности:

282. Не нравилась специальность 1

283. Неудовлетворительные условия труда 2

284. Материальная заинтересованность 31. Научная деятельность 48 Работаете ли Вы:1. На 1 ставку 11. На 1,25 ставки 21. На 1,5 ставки 31. На 2 ставки 4

285. Дети дошкольного возраста:1. Дома с няней 11. В детском коллективе 214 Семья проживает:1. На частной квартире 11. В общежитии 2

286. В коммунальной квартире с общей кухней и санузлом 3

287. Совместно с родителями в их квартире или доме 6

288. В собственном доме или кооперативной квартире 8

289. В обособленной государственной квартире 1015 Благоустройство квартиры:1. Центральное отопление:1. Да 31. Нет 01. Горячая вода, ванна, душ:1. Да 1,51. Нет 01. Канализация1. Да 2, 51. Нет 01. Водопровод1. Да 31. Нет 0

290. Плотность заселения квартиры:1. До 3 кв.м на 1 человека 01. До 4 кв.м на 1 человека 11. До 5 кв.м на 1 человека 21. До 6 кв.м на 1 человека 31. До 7 кв.м на 1 человека 41. До 8 кв.м на 1 человека 51. До 9 кв.м на 1 человека 69,1 кв.м и более 7

291. Среднемесячный доход на 1 члена семьи:1. До 3 тыс.руб. 13.5 тыс.руб. 25.7 тыс.руб. 31. Более 7 тыс.руб. 4

292. Показатель материально-жилищного уровня / группа:1 1

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Клинико-гигиеническое обоснование профилактики цереброваскулярной патологии у врачей

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-гигиеническое обоснование профилактики цереброваскулярной патологии у врачей

Оглавление диссертации Федина, Надежда Викторовна :: 2008 :: Мытищи

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-гигиеническое обоснование профилактики цереброваскулярной патологии у врачей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Федина, Надежда Викторовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций