Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико- генетические особенности течения хронического панкреатита различной этиологии

На правах рукописи 2/

Тибилова Залина Федоровна

КЛИНИКО - ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.04 — «Внутренние болезни» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 \Ш 2'Л4

Москва-2014

005549161

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович

Официальные оппоненты: Трухманов Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры

Калинин Андрей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, ГБУЗ МО « Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского», кафедра гастроэнтерологии факультета усовершенствования врачей, профессор кафедры Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский Клинический Научно - практический Центр» Департамента здравоохранения города Москвы (ГБУЗ «МКНЦ» ДЗМ)

Защита состоится « » О 6_2014 г. в )3 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан ) 3__О Ь>_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лобанова Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронический панкреатит (ХП) — воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся длительным прогрессирующим течением с развитием необратимых морфологических изменений паренхимы и про-токовой системы (Буклис Э.Р., Ивашкин В.Т., 2006). В настоящее время ХП является относительно частым заболеванием, ведущим к временной нетрудоспособности, а в дальнейшем — и к инвалидизации, что делает ХП важной социальной и экономической проблемой современной медицины (Маев И.В. и со-авт., 2005).

ХП можно охарактеризовать как полиэтиологическое и полипатогенетическое заболевание. К этиологическим факторам, вызывающим ХП, относится в первую очередь злоупотребление алкоголем, курение, патология билиарного тракта и наследственные факторы (Калинин A.B., 2006; Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008).

Наследственный панкреатит (НП) в течение многих десятилетий оставался редчайшей патологией ПЖ, и только применение генетических исследований в середине 90-х годов прошлого века позволило выявить тип мутаций и классифицировать НП (Охлобыстин A.B., 1999; Lerch М.М., et al., 2010; Pitchumoni C.S., 1998; Whitcomb D.C., et al.,1996). На сегодняшний день НП является достаточно широкой и негомогенной нозологической формой, поскольку помимо предполагаемой ранее и определенной первой доминантной мутации (ген катионического трипсиногена — PRSS1) было выявлено множество рецессивных мутаций, а также полиморфизм различных генов, предрасполагающие к развитию ХП (Braganza J.M., et al., 2011; Derikx M.H., Drenth J.P., 2010). Данные проведенных клинических исследований демонстрируют особенности клинического течения и диагностические признаки различных подтипов НП, различающихся генетическими дефектами и типом наследования (Keim V., et al., 2001; Teich N., etal., 1998; Whitcomb D.C. et al.,1996).

Мутации в генах SPINK1, PRSS1, CFTR обнаруживаются с относительно высокой частотой у больных НП, например, в гене CFTR - 13,4-37,0%, в гене SPINK1- 20,0-23,0%, что в 2,7-7,4 раза превышает частоту носительства мутаций в данных генах у здорового населения (Keim V., et al., 2001; Lerch M.M., et al., 2010). Данные генетические изменения могут самостоятельно определить развитие ХП или быть фактором риска. Так, вероятность развития алкогольного ХП у пациента с мутацией R122H в гене PRSS1 превышает 40% (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008).

Детальных крупномасштабных исследований, посвященных тонким аспектам анализа генетических изменений, приводящих или предрасполагающих к развитию ХП, к настоящему моменту в Российской Федерации не проведено. Понимание генетических механизмов позволит предотвращать фенотипическое выражение НП у людей с генетической предрасположенностью, понять этиологию панкреатогенного рака и, возможно, выработать новые подходы к лечению и профилактике НП.

Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение клинико-генетических особенностей течения различных форм хронического панкреатита (токсического, билиарнозависимого, идиопатического и смешанного) у взрослых пациентов и определение значения мутаций в генах SPINK1, PRSS1, CFTR в развитии и прогрессировании хронического панкреатита.

Задачи исследования

1) Провести анализ клинических особенностей (возраст манифестации, частота осложнений, тяжесть течения, темпы прогрессирования, степень эндокринной и экзокринной недостаточности) у больных с различными формами панкреатита.

2) Осуществить поиск мутаций в генах CFTR, SPINK1, PRSS1 при различных хронических формах панкреатита у взрослых пациентов.

3) Выявить спектр наиболее часто встречающихся в российской популя-

ции мутаций в генах СИТЯ, Р11881, 8РПМК1 у больных с различными формами панкреатита (идиопатический, билиарнозависимый, токсический, смешанный).

4) Изучить особенности течения заболевания, провести оценку прогноза у больных с наличием мутации в генах СБТЯ, 8РГЫК1, РЯ551.

Научная новизна

Впервые в рамках одномоментного исследования с контролем проведен генетический скрининг пациентов с хроническим панкреатитом. Впервые определена частота носительства мутаций в генах СРТЯ, 8РГЫК1, РЯББ! при различных хронических формах панкреатита у взрослых пациентов в российской популяции. Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся мутации в генах СРТЯ и 8РПЖ1 у россиян с различными формами панкреатита (идиопатический, билиарнозависимый, токсический, смешанный). Впервые изучены особенности течения ХП, эффективности терапии, прогноза, возможные сочетан-ные факторы риска у больных с наличием мутации N348 в гене БРШК!.

Практическая значимость

У больных ХП различной этиологии достоверно часто относительно здоровых лиц встречается мутация гена ЗРПМК1 N348, определяя более высокий риск структурных изменений поджелудочной железы, а также более высокий риск осложнений хронического панкреатита и являясь неблагоприятным прогностическим фактором ответа на проводимое лечение. Мутация N348 нередко встречается у лиц без панкреатита, что предполагает ее действие в качестве модификатора болезни, определяя повышенный риск хронического панкреатита и более тяжелого его течения у больных с прочими факторами риска - билиар-ной патологией, курением, алкоголизмом и др. Широкая встречаемость мутации N348 при увеличивающейся доступности генетических методов исследования позволит выделить пациентов в ХП, гомозиготных носителей этой мутации, характеризующихся менее благоприятным прогнозом и повышенным риском осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Между билиарнозависимой и идиопатической формами хронического панкреатита имеются наибольшие различия по длительности анамнеза, возрасту клинической манифестации, особенностям клинических проявлений, морфологическим изменениям в паренхиме и протоковой системе поджелудочной железы, ответу на консервативное лечение, наличию осложнений и исходов.

2) Для идиопатического панкреатита характерны наибольшая длительность анамнеза, наименьший возраст клинической манифестации, наиболее тяжелые клинические проявления, наибольшая частота осложнений, наименее выраженный ответ на комбинированную фармакотерапию, максимальная необходимость в эндоскопических и хирургических подходах в коррекции боли и функциональных нарушений поджелудочной железы.

3) У больных хроническим панкреатитом отмечена редкая встречаемость мутаций гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза, отсутствие гомозиготных носителей в данной мутации, а также отсутствие мутаций гена катионического трипсиногена, что свидетельствует об отсутствии вклада этих мутаций в патогенез хронического панкреатита у смешанного российского населения.

4) Частота гомо- и гетерозиготных мутаций N348 гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина встречается достоверно чаще у больных хроническим панкреатитом (9,2% и 5,4%), чем у здоровых лиц (2,8% и 0,9%), что предполагает значительную роль данных генетических изменений в развитии хронического панкреатита.

5) У больных панкреатитом билиарной и смешанной этиологии частота регистрации мутации N348 в гене 8РМК1 совпадает с таковой в контроле, отсутствуют случаи гомозиготного носительства мутации, что предполагает доминирование билиарных механизмов в патогенезе этих форм хронического панкреатита.

6) Наибольшая частота регистрации мутации N348 гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина отмечена у больных идиопатическим пан-

креатитом относительно всех прочих этиологических форм, что предполагает значимую роль мутаций гена панкреатического ингибитора трипсина в патогенезе этих форм хронического панкреатита у россиян.

7) Наличие мутации N34S определяет ускорение прогрессии хронического панкреатита, определяет более раннее развитие заболевания, большую вероятность выраженных структурных изменений в паренхиме и протоковой системе поджелудочной железы и развития осложнений, увеличивает риск тяжелого течения и худшего ответа на консервативное лечение.

8) Наличие мутации N34S определяет низкий риск развития хронического панкреатита без учета этиологии (ОШ 1,55), умеренный риск токсического хронического панкреатита (ОШ 2,19), высокий риск идиопатического хронического панкреатита (ОШ 4,62).

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты работы внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического, терапевтического и 1 хирургического отделений ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», терапевтические отделения «Клиника» ГБУЗ городской кинической больницы № 40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты исследования включены в педагогическую практику кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и используются преподавателями кафедры на теоретических занятиях со студентами II-IV курсов лечебного факультета, клиническими интернами, ординаторами и аспирантами кафедры, курсантами цикла ФПДО и ФПКГТ, в лекционном материале и методических рекомендациях.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на Шестнадцатой и Семнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва 2010; 2011), XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011 г.), XI ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием

«Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (г. Иркутск, 2011), на XIII Славяно-Балтийском научном форуме «СПб-Гастро-2011» (Санкт-Петербург, 2011).

Апробация состоялась 17 апреля 2013 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры госпитальной терапии №1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Публикации

Опубликовано восемь печатных работ, в том числе четыре работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора в получение научных результатов

Автором лично было обследовано 240 пациентов с различными этиологическими формами хронического панкреатита и 107 здоровых лиц. В ходе подготовки к выполнению диссертационной работы были освоены методики экстракции ДНК из лейкоцитов периферической крови, секвенирования и проведения первичной ПЦР. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Подготовлены выводы и практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинико- лабораторных и молекулярно-генетических данных больных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка используемой литературы. Библиография включает в себя 281 источник, в том числе 30 отечественных и 251 иностранных. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками, 28 таблицами.

Материал и методы исследования

На базе отделения гастроэнтерологии НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» в период с 2008 по 2011 гг. проведено одномоментное исследование с контролем, в рамках которого обследовано 240 больных хроническим панкреатитом и 107 здоровых лиц, проживающих в Москве и Московской области. Для реализации поставленных в работе задач использована методика поперечного аналитического исследования с соблюдением методологии проведения случай-контроль исследования с позиций доказательной медицины. Для оценки ответа на фармакотерапию введен 4-х недельный эпизод проспективного наблюдения в рамках рутинной практики (интервенционное исследование) (Маймулов В.Г. и соавт., 1996). Исследование образцов крови молекулярно-генетическими методами проводили в лаборатории генетической эпидемиологии Медико-генетического научного центра РАМН (МГНЦ РАМН) совместно с д.б.н. Петровой Н.В. (зав. лабораторией проф. Зинченко P.A.).

Для статистической обработки данных использовался пакет Access, Excel программы MicrosoftOfTice. Данные, полученные с использованием встроенных математических модулей AccessMicrosoftOffice, были подвергнуты полному статистическому анализу с использованием программ БИОСТАТ 4.03 и Statisticarelease 6.0 forWindows (StatSoft, USA). В различных статистических ситуациях (количественные, качественные показатели, малые группы, асимметричное распределение) использовались как параметрические, так и непараметрические статистические критерии. По методу корреляционной статистики рассчитывались средние для абсолютных, относительных величин и их стандартные ошибки (М±ш). Оценка достоверности различия проводилась по методу двух выборочного t-теста с различными дисперсиями. Полученные результаты оценивали как статистически значимые при значениях р<0,05. Проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции с оценкой достоверности.

Характеристика больных, включенных в исследование.

Согласно дизайну в исследование включено 240 больных ХП, в том числе

118 мужчин (49,2%) и 122 женщины (51,8%) со средним возрастом 45,4±1,7 лет, которые составили опытную группу. 107 здоровых лиц (без ХП) со средним возрастом 41,3±2,2 лет, в том числе 48 (44,9%) мужчин и 59 (55,1%) женщин составили контрольную группу (КГ). Общая частота мутаций генов PRSS1, SPINK 1 и CFTR была определена в основной и контрольной группах. Для проведения внутригруппового анализа были выделены подгруппы ХП по этиологическому признаку (токсический, идиопатический, билиарнозависимый и ХП смешанной этиологии), а также по наличию или отсутствию генетических изменений.

Все пациенты заполняли опросник по табакокурению, в котором учитывались частота курения и количество выкуриваемых сигарет (папирос), а также возраст начала и стаж курения для расчета показателя пачко-лет.

Среди всех больных ХП, включенных в исследование, 77 пациентов курили (32,1%), а 163 больных (67,9%) не курили. Из 77 пациентов, отнесенных к группе курящих, 57 больных (74%) продолжали курить, а 20 пациентов (26%) курили до момента начала исследования. Возраст начала курения в среднем составил 20,3±1,8 года, стаж курения в среднем составил 13,6±2,9 года, индекс курения 17,4±2,8 сигарет в день.

Пациенты отвечали на вопросы анкеты о виде алкогольного напитка (пиво, вино, водка и др.), о типичной разовой дозе потребляемого напитка и о частоте потребления. По количеству потребляемого алкоголя все обследованные были разделены на 3 подгруппы: 1) не употребляющие алкоголь в течение последнего года или употреблявшие реже 1 раза в месяц — 45% (108 пациентов); 2) употребляющие алкоголь < двух раз в неделю —45,4% (109 пациентов); 3) пьющие - мужчины/женщины, потреблявшие 80/40 г алкоголя и более в сутки — 9,6% (23 пациента).

Для определения приверженности к алкоголю, в том числе скрытой, больные ХП заполняли стандартный тест «The Alcohol Use Disorders Identification Test» (AUDIT - идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя). Тест считался позитивным при положительном ответе на 8 и

более вопросов из 10. Среди больных ХП средний балл по тесту AUDIT был 4,7±1,2 балла. По нашим данным признаки скрытой алкогольной зависимости (более 8 баллов по тесту AUDIT) были выявлены дополнительно у 20 больных ХП. Эти пациенты были включены в 3 группу пьющих лиц (43 больных, 17,9%).

Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 80 лет; европеоидная раса; признаки хронического панкреатита («определенный» или «вероятный» ХП по классификации M-ANNHEIM (Schneider А., et al., 2007); возможность забора венозной крови для генетического тестирования; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включались пациенты, имеющие все 5 критериев.

Критерии исключения из исследования: клинико-инструментальные признаки острого панкреатита; наличие гепатита, цирроза печени любой этиологии; холедохолитиаз; обострение язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки; синдром Золлингера-Эллисона; состояние после резекции желудка или гастрэктомии, резекции тонкой кишки, правосторонней гемико-лэктомии, тотальной колэктомии; синдром мезентериальной ишемии; любые другие причины хронической диареи (глютеновая энтеропатия, лактазная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника и др.); сопутствующий прием препаратов, влияющих на тонус большого дуоденального сосочка: антагонистов кальциевых каналов, нитратов; любые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечнососудистая, печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет и др.), требующие интенсивных мер и специального лечения; любые опухолевые (злокачественные) заболевания органов пищеварения и других локализаций, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе; сахарный диабет I типа; участие на момент обращения/госпитализации в каких-либо иных клинических исследованиях. В исследование не включались пациенты, имеющие любой из вышеприведенных критериев.

Критерии контрольной группы (КГ): возраст от 18 до 80 лет; европеоидная раса; отсутствие признаков хронического панкреатита («определенный» или

«вероятный» ХП по классификации М-АЫЫНЕ1М; отсутствие наследственного / семейного анамнеза ХП, муковисцидоза и рака поджелудочной железы; возможность забора венозной крови для генетического тестирования; подписанное информированное согласие на участие в исследовании. В контрольную группу включались лица, имеющие все 6 критериев.

Для формирования этиологических групп применялись дополнительные критерии, представленные ниже.

Критерии панкреатита токсической этиологии: признаки хронического панкреатита («определенный» или «вероятный» ХП по классификации М-АЫЫНЕШ); наличие анамнеза, предполагающего алкогольный ХП (употребление 80 и более (для мужчин) и 40 и более (для женщин) грамм чистого этанола в сутки в течение 5-ти и более лет до появления первого симптома ХП. Критерии идиопатического панкреатита: признаки хронического панкреатита («определенный» или «вероятный» ХП по классификации М-АЫ1ЧНЕГМ); отсутствие семейного анамнеза ХП; отсутствие анамнеза, предполагающего алкогольный ХП (употребление 80 и более (для мужчин) и 40 и более (для женщин) грамм чистого этанола в сутки в течение 5-ти и более лет до появления первого симптома ХП; показатель пачко-лет менее 2-х для курильщиков табака. Критерии билиарнозависимого панкреатита: признаки хронического панкреатита («определенный» или «вероятный» ХП по классификации М-АТчГЫНЕМ в сочетании с доказанной патологией билиарного тракта, манифестировавшей анамнестически раньше ХП; персистирующие билиарные дисфункции; рецидивирующий билиарный сладж; желчнокаменная болезнь; состояние после холецистэктомии; отсутствие семейного анамнеза ХП; отсутствие анамнеза, предполагающего алкогольный ХП (употребление 80 и более (для мужчин) и 40 и более (для женщин) грамм чистого этанола в сутки в течение 5-ти и более лет до появления первого симптома ХП; показатель пачко-лет менее 2-х для курильщиков табака.

Критерии хронического панкреатита смешанной этиологии: признаки хронического панкреатита («определенный» или «вероятный» ХП по классифика-

ции M-ANNHEIM в сочетании с признаками, типичными для ХП разной этиологической принадлежности ХП (токсический, идиопатический, билиарнозави-симый), не позволяющими четко классифицировать по этиологическому признаку.

Полученные результаты и их обсуждение

Большинство научных работ, посвященных скринингу мутаций в генах SPINK1, PRSS1, CFTR у больных ХП, свидетельствуют о более частой их встречаемости относительно здоровых лиц (Keim V., et al., 2001; Lerch M.M., et al., 2010), что рассматривается в качестве этиологического фактора развития ХП или фактора риска (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008). Исследований, позволяющих комплексно подойти к оценке генетического статуса у больных ХП (анализ мутаций в 3 и более генах на объемной этнической выборке), практически нет (Bernardino A.L., et al., 2003), а в уже опубликованных нередко можно столкнуться с определенной разноречивостью полученных данных (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2008).

При распределении больных по этиологии заболевания использовалась модифицированная классификация В.Т. Ивашкина и соавт. (1990 г.), отраженная рисунком 1. Как видно из рисунка, у 83 пациентов (34,6%) после скринин-гового обследования уточнить этиологию заболевания не удалось, и они были объединены в группу больных идиопатическим ХП.

■ Билиарнозависимый ■ Токсический Смешанный ■ Идиопатический

Рисунок 1. Распределение больных ХП по этиологии заболевания.

Длительность анамнеза ХП (со времени появления первых жалоб) в

общей выборке составила 7,2±1,7 лет (от 1 года до 11 лет). Средний возраст

манифестации ХП составил 36,4±2,6 лет (средний возраст больных на момент включения составил 45,4±1,7 лет). Анализ данных в зависимости от этиологии заболевания выявил следующие закономерности (рисунок 2): более поздняя манифестация и относительно короткий анамнез у больных би-лиарными панкреатитами. При идиопатическом панкреатите имел место достоверно более длительный анамнез и ранний возраст манифестации ХП.

Идиопатический Смешанный Токсический

Билиарный

о 10 20 30 40 50 60 70

■ Средний возраст клинической манифестации ХП в Длительность анамнеза Рисунок 2. Средний возраст манифестации ХП и средняя длительность анамнеза заболевания в зависимости от этиологии заболевания; * - достоверность отличий от всех подгрупп (р<0,05); ** - достоверность отличий от средних значений в подгруппах с билиарнозависимым и смешанным ХП (р<0,05).

По данным методик визуализации было выявлено, что наиболее выраженные структурные изменения были отмечены при идиопатическом, токсическом и смешанном вариантах ХП. При идиопатическом ХП отмечена тенденция к наиболее грубым структурным изменениям паренхимы и протоковой системы ПЖ (панкреатофиброз, кальцификация, протоковая гипертензия).

Эндокринная недостаточность ПЖ встречалась у 17,1% включенных больных, достоверно чаще у больных токсическим и идиопатическим ХП относительно подгруппы с билиарнозависимым ХП (рисунок 4). Причины меньшей встречаемости эндокринной недостаточности у больных ХП смешанной этиологии остались для нас неясными. Вероятно, это обусловлено потенциальной неоднородностью группы, частота встречаемости эндокринной недостаточно-

сти ПЖ в которой заняла промежуточное положение относительно прочих выделенных этиологических форм, при этом сравнительный анализ не выявил статистически достоверных отличий ни с одной из выделенных групп.

Расширение главного панкреатического протока

Кальцификация

Сморщивание

Увеличение части или всего органа

Неровность контуров

Неравномерная эхогенность паренхимы

81,9

ШёШВ

Щшшяш

. 100 94,6

г1 100 й 100

4-

о

20

100 120

1 Идиопатический | Токсический

40 60 80 Смешанный ■ Билиарнозависимый

Рисунок 3. Данные методик визуализации у больных с различными этиологическими формами ХП; * - достоверность отличий от всех подгрупп (р<0,05), ** - достоверность отличий от средних значений в подгруппах би-лиарнозависимого и смешанного ХП (р<0,05), *** - достоверность отличий от показателей для билиарнозависимого и токсического ХП (р<0,05).

■ Экзокринная недостаточность ■ Эндокринная недостаточность

Рисунок 4. Эндокринная и экзокринная (первичная) панкреатическая недостаточность у больных с различными этиологическими формами ХП; * - достоверность отличий от всех подгрупп (р<0,05), ** - достоверность отличий от средних значений в подгруппах билиарного и смешанного ХП (р<0,05), *** -достоверность отличий от показателей для билиарнозависимого ХП; различия между средними значениями экзо- и эндокринной недостаточности в общей выборке достоверны (р<0,05).

Пациенты выделенных этиологических подгрупп, характеризуясь клиническими, морфологическими особенностями, по-разному отреагировали и на проводимую фармакотерапию. Как следует из данных, демонстрируемых рисунком 5, можно отметить быстрое купирование боли у больных билиарноза-висимым ХП. При этом, наихудшая динамика, оказавшаяся еще и достоверной, была отмечена у больных токсическим и особенно идиопатическим ХП. Наиболее медленное купирование проявлений ХП при использовании комбинированной фармакотерапии было отмечено у больных токсическим и особенно идиопатическим ХП. Эндоскопическое лечение было необходимо больным токсическим, смешанным и идиопатическим ХП с статистически сопоставимой частотой, а необходимость в хирургическом лечении имело место достоверно чаще у больных идиопатическим ХП.

О 5 10 15 20 25 30

s Показания к хирургическому лечению (п / М±ш, %) Показания к эндоскопическому лечению (п / М±ш, %)

■ Средние сроки купирования всех проявлений, дни (М±т)

■ Средние сроки купирования боли, дни (М±т)

Рисунок 5. Оценка ответа на консервативное лечение через 2 и 4 недели стандартного лечения и частота выявленных показаний к эндоскопическому и хирургическому лечению у больных с различными этиологическими формами ХП; * - достоверность отличий от всех подгрупп (р<0,05), ** - достоверность отличий от средних значений в подгруппах билиарного и идиопа-тического ХП (р<0,05).

Результаты молекулярно-генетического тестирования

Ни у одного из скринированных пациентов основной и контрольной групп мутаций N291 и R122H в гене PRSS1 выявлено не было, что позволяет предположить редкую встречаемость данных мутаций в смешанной российской популяции и вероятное отсутствие взаимосвязи между мутациями гена катио-нического трипсиногена и риском развития ХП у россиян.

Поиск наиболее распространенных в российской популяции мутаций в гене CFTR привел к идентификации 4-х гетерозиготных мутаций у разных индивидов:! мутация CFTRdele2,3 (21 kb) в КГ;1 мутация CFTRdele2,3(21kb) и 2 мутации F508del в основной группе. Частота мутаций гена CFTR в основной группе составила 1,25±0,7%, в контрольной группе - 0,9±0,9% (отличия между группами статистически недостоверны).

Определение мутации N34S в гене SPINK 1 также было осуществлено у

всех больных ХП и у всех лиц контрольной группы. Частота мутации у больных билиарнозависимым и смешанным панкреатитом и в контроле была одинакова, что предполагает доминирование билиарных механизмов в патогенезе этих формы ХП. Наибольшая частота регистрации мутаций N348 была отмечена у больных токсическим, и особенно идиопатическим ХП, достигая 16,7% в целом и 13,3% для гомозигот (рисунок 6).

Наиболее значимые особенности течения ХП, исходов заболевания и осложнений в зависимости от наличия мутации N348 представлены рисунками 78. Какой либо зависимости наличия единственной мутации N348 в группе больных билиарнозависимым ХП не отмечено, что позволило не приводить эти данные.

Всего Идиопатический Смешанный Токсический Билиарный

О 5 10 15 20

■ Мутация N348, гомозиготы ■ Мутация N348, всего

Рисунок 6. Частота выявленной мутации N348 у больных различными этиологическими формами ХП; * - достоверность отличий от всех подгрупп (р<0,05), включая контроль, ** - достоверность отличий от средних значений в подгруппах токсического и идиопатического ХП (р<0,05).

Наличие мутации N348 встречалось у лиц с достоверно меньшей длительностью анамнеза ХП, особенно у больных алкогольным ХП. Наличие мутации сказалось на достоверном снижении возраста манифестации идиопатического ХП.

^йннн 2 5**

Идиопатический

Смешанный

Токсический

21,3*

10,8

ДДДИр^МР ,Ц|

29,5

27,3

33,3

0 10

IС мутацией N348 IС мутацией N348

20

30

40

50

Без мутации N348 ■ Без мутации N348

Рисунок 7. Возраст клинической манифестации ХП и длительность анамнеза в зависимости от наличия мутации N348, годы; * - достоверность отличий в подгруппах с наличием мутации от средних значений в подгруппах без мутаций (р<0,05).

У больных идиопатическим ХП с наличием мутации N348 отмечена большая частота выраженного фиброза ПЖ с объемным уменьшением паренхимы органа, однако достоверных различий при сравнении частот не отмечено.

Идиопатический

Смешанный

Токсический

0 20 40 60 80

■ С мутацией N348 Без мутации N348

■ С мутацией N348 ■ Без мутации N348

100

Рисунок 8. Частота осложнений и выраженного фиброза ПЖ с объемным ее уменьшением, %; *- достоверность отличий в подгруппе с наличием мутаций от средних значений в подгруппе без мутаций ( р<0,05).

Учитывая тот факт, что у больных билиарнозависимым и смешанным ХП мутация N348 встречалась с частотой, сопоставимой с контролем, а предшествующий анализ не показал каких-либо взаимосвязей с течением ХП, дальнейший анализ рисков (отношения шансов) проведен в подгруппах токсического и идиопатического ХП (рисунок 9).

Наличие мутации N348 определяет низкий риск развития любой этиологии ХП (ОШ 1,55), умеренный риск токсического ХП (ОШ 2,19), высокий риск идиопатического ХП (ОШ 4,62), низкий риск ранней клинической манифестации ХП любой этиологии (ОШ 1,27), умеренный риск для токсического ХП (ОШ 2,68), высокий риск - для идиопатического ХП (ОШ 9,77).

Шрнн

■НИ4Д8

02

В 2,62 8 2,74

2,77 ■ 3,5

3,06

2,62*

В13,47**

Тяжелое течение

Осложнения

Отсутствие эффекта от консервативного лечения

Инкреторная недостаточность

Кальцификация

Ранняя клиническая манифестация

Хронический панкреатит

0 5 10

Всего ■ Идиопатический ХП ■ Токсический ХП

Рисунок 9. Риск (ОШ) развития панкреатита, особенностей его течения и осложнений в зависимости от наличия мутации N348, достоверность отличий в подгруппах с наличием мутации от средних значений в подгруппах без мутаций (* р<0,05; **р<0,01).

Нами также отмечен умеренный риск низкой эффективности консерва-

ош

тивного лечения (комбинированной фармакотерапии) для токсического ХП (ОШ 2,74) и идиопатического ХП (ОШ 2,62); крайне низкий риск развития осложнений для ХП любой этиологии (ОШ 1,11), умеренный риск для токсического ХП (ОШ 3,10), более высокий умеренный риск - для идиопатического ХП (ОШ 5,36); крайне низкий риск тяжелого течения ХП любой этиологии (ОШ 1,11), умеренный риск тяжелого течения для токсического ХП (ОШ 4,18), высокий умеренный риск - для идиопатического ХП (ОШ 9,02). Наличие мутаций не сказалось на риске кальцификации для ХП любой этиологии, однако отмечен умеренный риск для токсического ХП (ОШ 3,06) и высокий риск - для идиопатического ХП (ОШ 13,47). Аналогично, отмечено отсутствие риска развития инкреторной недостаточности для ХП любой этиологии, умеренные риски для токсического ХП (ОШ 3,56) и идиопатического ХП (ОШ 2,77), отсутствие риска развития внешнесекреторной недостаточности для ХП любой этиологии; отсутствие риска эндоскопического и/или хирургического вмешательства для ХП любой этиологии.

Выводы

1) Наибольшие различия по длительности анамнеза, возрасту клинической манифестации, частоте осложнений, особенностям клинических проявлений, морфологическим изменениям в паренхиме и протоковой системе поджелудочной железы, ответу на консервативное лечение, наличию осложнений и исходам имеются между билиарнозависимой и идиопатической формами заболевания.

2) Для идиопатического панкреатита характерны наибольшая длительность анамнеза, наименьший возраст клинической манифестации, наиболее тяжелые клинические проявления, наибольшая частота осложнений, наименее выраженный ответ на комбинированную фармакотерапию, максимальная необходимость в эндоскопических и хирургических подходах в коррекции боли и функциональных нарушений поджелудочной железы

3) Выявлена редкая встречаемость у больных хроническим панкреатитом мутаций гена трансмембранного регулятора кистозного фиброза

(СРТ11с1е1е2,3(21кЬ) и Р508с1е1, 1,15% от общего числа обследованных, без достоверных отличий от контроля), отсутствие гомозиготных носителей, а также отсутствие мутаций гена катионического трипсиногена (N291 (86А>Т; ААОАТС) и Ш22Н (365С—>А;(ССС —>САС)) свидетельствуют об отсутствии их вклада в патогенезе хронического панкреатита у смешанного российского населения.

4) Мутация N348 гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина выявляется достоверно чаще у больных хроническим панкреатитом, чем у здоровых лиц, что составляет 9,2% и 2,8% соответственно, при этом гомозигот среди больных ХП также оказалось больше — 5,4% и 0,9% соответственно (р<0,05), что предполагает значительную роль данных генетических изменений в развитии хронического панкреатита.

5) У больных панкреатитом билиарной и смешанной этиологии частота регистрации мутации N348 в гене 8Р1ЫК1 совпадает с таковой в контроле, отсутствуют случаи гомозиготного носительства мутации, что не доказывает значения мутации N348 в патогенезе и предполагает доминирование билиарных механизмов в патогенезе этих форм хронического панкреатита.

6) При токсической и идиопатической формах хронического панкреатита мутация N348 встречалась достоверно чаще, чем в контроле у больных билиар-нозависимым и смешанным хроническим панкреатитом. Наибольшая частота регистрации этой мутации отмечена у больных идиопатическим панкреатитом, достигшая 16,7% в целом и 13,3% для гомозигот, что предполагает значимую роль мутаций гена панкреатического ингибитора трипсина в патогенезе этих форм хронического панкреатита у россиян.

7) Мутация N348 гена ПИТ определяет ускорение прогрессии хронического панкреатита, более раннее развитие заболевания, большую вероятность осложнений, тяжелого течения и худшего ответа на консервативное лечение, более выраженные структурные изменения в паренхиме и протоковой системе поджелудочной железы.

8) Наличие мутации N348 определяет низкий риск развития хронического

панкреатита без учета этиологии (ОШ 1,55), умеренный риск токсического хронического панкреатита (ОШ 2,19), высокий риск идиопатического хронического панкреатита (ОШ 4,62).

Практические рекомендации

1) На развитие и течение ХП оказывают влияние различные экзогенные (курение, злоупотребление алкоголем) и эндогенные факторы (патология били-арного тракта, генетическая предрасположенность), что необходимо учитывать при сборе анамнеза.

2) Большое значение в реализации предрасположенности к ХП у курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем, играет мутация гена ПИТ N348, определяя более быстрое развитие ХП, большую вероятность осложнений, тяжелого течения и худшего ответа на консервативное лечение, что может объяснять развитие ХП токсической этиологии при употреблении низких доз алкоголя, особенно у курильщиков.

3) При идиопатическом панкреатите наиболее часто встречаются мутации гена ПИТ, что определяет необходимость генетического тестирования у лиц с неизвестной этиологией, особенно имеющих признаки быстро прогрессирующего и/или осложненного течения заболевания.

4) Знание генетического статуса (наличие мутации Ш48)позволяет прогнозировать наиболее тяжелое и осложненное течение ХП, больший риск неблагоприятных исходов у лиц с токсическими и идиопатическими панкреатитами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Генетическое тестирование пациентов с различными формами панкреатитов/ Кучерявый Ю. А., Оганесян Т.С., Тибилова З.Ф и др. // Мат. XI ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения».24-25. мая. 2011. - г. Иркутск, -С. 110.

2) Кучерявый Ю. А., Оганесян Т. С., Тибилова З.Ф. Генетическое тестирование

у больных аутоиммунным панкреатитом: применение критериев HISORt и М-ANNHEIM // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - №2-3. - С. 49.

3) Хронический панкреатит в свете последних открытий в молекулярной генетике/ Кучерявый Ю. А, Маев И.В., Тибилова З.Ф. и др // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.- 2012. - № 4.- С. 3-10.

4) Наследственный панкреатит: от истории к новым открытиям / Кучерявый Ю. А, Оганесян Т. С., Тибилова З.Ф. и др//Фарматека.-2011.-№12.-С. 53-61.

5) Кучерявый Ю. А., Смирнов A.B., Тибилова З.Ф. Мутации химотрипсиногена С в патогенезе хронического панкреатита//Врач. — 2011. -№10. —С. 39-42.

6) Мутации гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина N34S у больных хроническим идиопатическим панкреатитом / Кучерявый Ю.А., Маев И.В., Тибилова З.Ф. и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2011. - №7.-С. 7-12.

7) Частота и прогностическая значимость мутации гена панкреатического секреторного ингибитора трипсина N34S у больных идиопатическим панкреатитом / Кучерявый Ю.А., Петрова Н.В., Тибилова З.Ф и др. // Мат. XII ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» 3-4. Мая. 2011. - г. Красноярск, 2012. - С.39-47.

8) The Role of SPINK1 Gene Mutation in Chronic Pancreatitis Development and Progression / Maev I.V., Kucheryavyi Y.A., Tibilova Z.F., et al. // European Journal of Medicine. - 2013. - Vol.1 (1). -P.37-47.

Список сокращений:

НП — наследственный панкреатит ОП — острый панкреатит ОШ — отношение шансов

ПИТ - панкреатический секреторный ингибитор трипсина (PSTI или SPINK1) ПЖ — поджелудочная железа ХП — хронический панкреатит

CFTR - трансмембранный регулятор кистозного фиброза

PRSS1 - катионический трипсиноген

SPINK 1 — сывороточный ингибитор протеаз Казаля тип 1

Подписано в печать: 09.04.2014

Объем: 1,2 усл. п. л. Тираж: 100 экз. Заказ № 385 Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.