Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование тяжести острого панкреатита и фармакогенетические аспекты лечения

На правах рукописи

□и344'/60У РУКОСУЕВА МАРИЯ АНАТОЛЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ФАРМАКОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2008

о 2 ОКТ 2003

003447607

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Первова Ольга Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Назаров Игорь Павлович доктор медицинских наук Волков Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. (3912) 20-13-95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «^ ^ » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

Список сокращений

CI* 1R ich трансмемораннот регуляторнот белка муковитпдоза

GS1 Ml глутагион-Ь-трансфераза мю (ц)

GSTT1 глутамюн-Ь-трансфераза тега (0)

IL шперлейкииы

PRSS1 ich кашонпот ipiiiiciinoiсна

SI'INKl ich пшибиюра трипсина

TNF-a фактор некроза oil) холм

Г6ФГ 17мокозо-6-фосфа1ЛС111дро1спаза

rsii восстановленный глутатион

PST [ лута riioii-S-1 рансфера ja

ГП глутатиониерокендаза

ГР глуташонредуктаза

ГЗФДГ глнцсрол-З-фосфаг дегидро! епазы

ЛДГ лактатдег ндрогеназа

МДЛ малоповьш диальдегид

НАД 1ШКО шнамиддину клеот ид

ПАДИЦДГ НАД- зависимая пзоцигрлдешдро! enasa

НАДМДГ НАД- зависимая малатдегидрогеназа

on острый панкреатит

OA1I осфьш алкогольным панкреатит

Г1ЦР иолимеразная цепная реакция

CCBP синдром системной воспалительной реакции

Актуальность проблемы

На протяжении последних трех десятилетий число больных острым панкреатитом (ОП) неизменно растет как у нас в стране, так и за р\бежом (В.С.Савельев с соавт., 2003; И.В.Ярема, 2000; II.G.Beger et al., 1997; J. Bredlev. 1993). Особую значимость проблеме придает увеличение числа деструктивных форм заболевания, сопровождающихся тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью (А.Е.Борисов с соавт., 2000; М.И.Гульман с соавт., 2002; И.И.Затевахин, 2002).

Этиологические факторы при остром панкреатите во многом определяют особенности патогенеза, прогноз и выбор лечебной тактики. По данным Европейской панкреатологической ассоциации в 70% случаев атака панкреатита связана с употреблением алкоголя или с начичием конкрементов в желчевыво-дящих путях. У 15-20% больных установить причину, вызвавшую панкреатит, не удается (С.Ф.Багненко с соавт., 2005; Б.С.Брискин с соавт., 2005; В.К.Еостишев с соавт., 2003; В.С.Савельев с соавт., 2005, H.G.Beger et al., 1997; J.Bredley, 1993).

Многолетний опыт лечения больных ОП показал, что тяжесть заболевания не всегда зависит от дозы алкоголя или особенностей диеты. Существуют, по-видимому, генетически детермированные факторы, ответственные за масштаб повреждения поджелудочной железы. (В.С.Баранов, 2004; Ю.С. Винник с соавт., 2004; И.В.Маев, 2002; Е.В.Маркова с совт., 2004). До настоящего времени нет клинических исследований, посвященных изучению роли генетических механизмов в патогенезе ОП, а также прогнозированию тяжести ОП на основании изучения генотипа пациента (И.В.Маев, 2002: И.В.Маев с соавт., 2004; D.C.Whitcomb et al., 1999; N.Howes et al., 2001; J.M.Chen et al., 2000; S.Kimura et al., 2000).

В соответствии с современными протоколами лечения острого панкреатита выбор хирургической тактики зависит от этиологии заболевания (Ю.А.Нестеренко с соавт., 2002; И.И.Затевахин с соавт., 2005; А.Д.Толстой, 2002). Но этот принцип не распространяется на консервативное лечение больных острым панкреатитом. Вместе с тем, логично предположить, что пациенты, имеющие мутации, нуждаются в лечении, которое обеспечивает воздействие на звено патогенеза, определяющее тяжесть острого панкреатита. Лишь единичные работы посвящены фармакогенетическому подходу к выбору консервативной терапии у больных острым панкреатитом (И.В.Маев с соавт., 2004; A.L.F. Bernardino et al., 2003).

Цель исследования

Разработать систему пропана гяжести осфою панкреагша с учетом тепо-шиа паписта и повысить эффективность лечения па основе фармакогенетиче-ского подхода.

Задачи исследования

1. Исследовать полиморфизм сенов, )чае1В) тощих в кодировании экзок-ршшой функции поджелудочной железы, а также ферментов метаболизма ксе-нобиогиков у здоровых доноров и больных идиопашческим и алкоюльпым панкреагитом, проживающих в юроде Красноярске.

2. Разработать полигенпые модели алкогольного и идиопагичеекосо панкреатит с учетом тяжесги заболевания, состояния систем поддержания окие-лителыю-воестаповителыгосо равновесия и иммуиорегуляции.

3. Оценшь эффективность аншгиноксаншой и секреюлитической терапии у больных деструктивным панкреатитом в зависимости от сенетическосо полиморфизма

4. Определить прогностические критерии иредикгивной оценки тяжести осфого алкогольною и идионатического панкреатита с учетом результатов се-нотипирования.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность мутаций генов ферментов био-трансформадии ксенобиотиков и регуляции экзокринной функции поджелудочной железы у здоровых лиц и у больных острым панкреагитом, проживающих в г. Красноярске. Проведен сравнительный анализ генетического полиморфизма)' пациентов с идиоматическим и алкогольным панкреатитом.

Впервые выполнено комплексное исследование, включающее оценку клинического течения острого панкреатита, состояния системы поддержания окие-лителыю-восстановн тельного равновесия и уровня цитокинов у больных алкогольным и идиопатическим панкреатитом с различными вариантами мутаций.

Проведена оценка эффективности иаго1ене1ической терапии с применением антигипоксантов и секретолитиков у больных алкогольным и идиопатическим панкреатитом. Обоснованы оптимальные схемы консервативного лечения в зависимости от этиологии заболевания и генетической модели острого панкреатита.

Разработаны прогностические критерии, основанные на результатах гено-типирования, которые позволяют оцепить риск развития тяжелой формы острого панкреатита до стадии клипико-лабораторных проявлений и обосновать проведение ранней патогенетической терапии.

Прастическая значимость работы

Разработана система прогнозирования тяжести острою панкреатита на основании результатов исследования генов, участвующих в патогенезе заболевания. Внедрение этой системы в клиническую практику позволяет формировать группы риска в отношении вероятности развития острого деструктивного панкреатита, осуществлять своевременную профилактику и проводить обоснованную медикаментозную терапию.

Доказана высокая эффективность сочстанной секретолитической и анти-гипоксантной терапии цитофлавином у больных алкогольным деструктивным панкреатитом, имеющих мутации генов, кодирующих ферменты биотрансформации ксенобиотиков. Раннее восстановление энергетического метаболизма и системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия позволяет улучшить результаты лечения пациентов с алкогольным панкреатитом, уменьшить число осложнений, летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе острого алкогольного и идиопатического панкреатита определенную роль играют генетические факторы. Для острого алкогольного панкреатита характерны «нулевые» варианты генов, кодирующих активность ферментов биотрансформации ксенобиотиков (глутатионтрансфераз). В патогенезе тяжелого идиопатического панкреатита ведущая роль принадлежит гену секреторного ингибитора трипсина 8Р1ЫКI и его сочетанным мутациям с другими генами, кодирующими экзокринную функцию поджелудочной железы.

2. Этиология и особенности генетических мутаций у больных острым панкреатитом не влияют на интегральные проявления синдрома системной воспалительной реакции, но механизмы формирования и прогрессирования ССВР имеют существенные различия. Для деструктивного алкогольного панкреатита характерна депрессия ферментов антиоксидантной защиты и энергетического метаболизма, которые способствуют развитию тяжелого окислительного стресса. У больных идиопатическим панкреатитом тяжесть заболевания в большей степени обусловлена протеолитической деструкцией железы и ферментемией.

3. Сочетанное применение секретолитиков и антигипоксантов у больных острым алкогольным панкреатитом способствует восстановлению активности энергопродуцирующих' реакций, ферментов антиоксидантной зашиты, снижению продукции провоспалительных цитокинов и улучшению клинических результатов лечения. При идиогштическом панкреатите результаты лечения у пациентов, получавших сочетанное лечение (аптигипоксанты и секретолитики) и изолированную терапию секретолитиками, существенно не отличаются.

4. Наличие му шцнй и 1ена\, кодирующих сшисз глу 1ашонфапсфераз и секреюрную функцию поджелудочной железы, позиоляег прогнозировать риск тяжелого панкреатита до появления клинико-лабораторных признаков и целенаправленно применять интенсивную паюгепетическую терапию.

Внедрение в практику

Клиническая апробация метода мроиедена и отделениях хирургии, реаниматологии и ишенсивной [ерапии панкреакшн ическот цешра I'. Красноярска, результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов па кафедре общей хирургии ГОУ ВПО КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения и резулыаты рабош предаавлены на межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие», г.Красноярск. 2005 г.; межрегиональной конференции студешов, аспирантов и молодых ученых «Естествознание и гуманизм», г.Томск, 2005 г; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии», г.Томск, 2005 г.; конкурсе молодых ученых и специалистов имени академика Б.С.Гракова г.Красноярск, 2006 г., 2007 г.; конкурсе молодых ученых на лучшую клиническую работу журнала «Лечащий врач», г.Москва 2007 г.; заседании Краевого научно-практического общества хирургов, г.Красноярск 2008 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирурги», посвященной 60-летию профессора Ю.С.Винпика», г.Красноярск, 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, зарегистрировано в КрасГМА 2 рационализаторских предложения. Получено 2 патента на изобретение: №2312348 «Способ про! позирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого алкогольного панкреатита» от 10.12. 2007 г и №2310848 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого идиопагического панкреатита» от 20.11.2007 г.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении молекулярно-генетических, клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полу ченных результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 19 таблицами.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор Ю.С.Винник). Биохимические исследования активности процессов пе-рекисного окисления липидов, ферментов энергетического метаболизма, состояния антиоксидантной системы и молекулярно-генетические исследования выполнены на базе кафедры биохимии и физиологии человека и животных Сибирского федерального университета (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор А.А.Савчепко) под руководством доцента Е.В.Марковой, профессора Н.М.Титовой.

Глубоко признательна коллективу кафедры общей хирургии КрасГМА, научному руководителю доктору медицинских наук О.В.Первовой, заведующему кафедрой общей хирургии КрасГМА профессору Ю.С.Виннику, профессору М.И.Гульману, заведующему кафедрой хирургических болезней №2 КрасГМА профессору Д.В.Черданцеву.

Материал и методы исследования

Работа носила клинический характер. Набор клинического материала осуществлялся в период с 2002 по 2007 годы. Исследования проведены у 127 больных острым панкреатитом (68 мужчин (53,5%) и 59 женщин (46,5%)) и у 67 здоровых лиц (42 мужчины (62,7%) и 25 женщин (37,3%)), проживающих в г. Красноярске.

Диагноз острого папкреатита устанавливался па основании данных анамнеза, объективного обследования, результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента. Возраст больных колебался от 24 до 78 лет. Средний возраст - 45,7±9,6 года. В сроки до 24 часов с момента начала заболевания поступил 51 (40.2%) пациент, свыше 24 часов - 76 (59,8%) больных. Причиной развития заболевания у 69 (54,3%) пациентов было употребление алкоголя, в 58 (45,7%) случаях причину заболевания установить не удалось. По клинико-морфологическим признакам диагноз отечного панкреатита установлен у 61 больного (48%), деструктивные формы заболевания выявлены у 66 (52%) больных. По распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе больные распределились следующим образом: мелкоочаговый панкреопекроз - 12 больных (18.2%), крупиоочаговый - 26 (39.4%), субтоталь-

иый - 15 (22,7%), тотальный - 13 (19,7%). В записи,мост 01 задач исследования нее обследованные были разделены па 4 I руины (1абл. 1).

Таблица ]

Номер 11)> Ш1Ы Кол-во больных Днмно) Характеристика 1руниы

1 67 {дороиые доноры

2 80 Больные с алкчн ольным и идиоматическим панкреатитом И)>ченне гснсшчсском предрасположенности к панкреатиту

2 1 46 Больные отечной и деструктивной формой алкоюльного панкреаипа

22 34 Больные с отечной и деструктивной формой идиоматическою панкреатита

3 23 Алкогольный панкреатит

3 1 12 Больные с десфукшвной формой заболевания Традиционная терапия + ок-треотцд п/к, + чирургиче-скоелечение

32 11 Традиционная терапия + ок-треотид п/к, + цитофлавин и/в + хирургическое лечение

4 24 Плионашчсскни панкреатит

4 1 12 Больные е деефу кпшной формой заболевания Традиционная терапия + ок-трсотид п/к, + хирургическое лечение

42 12 Традиционная терапия +ок-треотид п/к, + цитофлавин в/в + хир\ргическое лечение

Нтшо 67 здоровых доноров и 127 больных острым панкреатитом

В исследование не включались больные с фульминантной формой панкре-онекроза, пациенты с рецидивирующим течением заболевания, больные с подтвержденным диагнозом отравления суррогатами алкоголя и длительной, более трех суток алкоголизацией. Экспресс-диагностику алкоголизма проводили с помощью Мичиганского опросника в модификации А.Е.Боброва и А.Н Шурыгина.

В первой и второй группах исследовалась генежческая предрасположен-нос!ь к острому идиопатическому и аткогольному панкреатиту, в третьей и че1вертой производился сравнительный анализ различных методов лечения осфого панкреатита.

В первую группу вошло 67 здоровых доноров (средний возраст - 35,2±4,8 года), составивших группу сравнения. Во вторую группу были включены 80 человек с отечной и деструктивной формами ОП. Учитывая основную задачу этой части работы, заключающуюся в установлении степени влияния генетических мутаций на патогенез различных форм острого панкреатита, вторая группа бы-

ла разделена на две подгруппы. Подруппу 2.1 составили 46 пациентов с диагнозом острый панкреатит алкогольной этиологии, мужчин было 28 (60,9%), жен-шин - 18 (39,1%), средний возраст 41,3 ±6,4 года. В подгруппу 2.2 вошли 34 пациента с острым идиопатическим панкреатитом, мужчин - 21 (61,8%), женщин - 13 (38,2%), средний возраст 48.6 ±7,2 года. У больных второй группы проводилась традиционная консервативная терапия, направленная на подавление панкреатической секреции октреотидом. Препарат вводили подкожно, в стандартной дозе 100 мкг, 3 раза в сутки, в течение 7 суток. По показаниям применялось хирургическое лечение.

В третью группу были включены больные алкогольным панкреатитом, с наличием ОЙТМ1. С8Т'М 1 мутаций, которые были разделены на 2 подгруппы. В подгруппе 3.1 оценивалась эффективность секретолитической терапии октреотидом. Методика применения препарата была аналогична 2 группе. В подгруппе 3.2 исследовали эффективность комплексного лечения октреотидом и антигипоксантным препаратом «Цитофлавин» (10 мл цитофлавина разводили в 200 мл физиологического раствора и вводили в кубитальную вену два раза в сутки в течение 14-18 дней).

В четвертую группу были включены пациенты с неустановленной этиологией заболевания, мутантные в отношении гена 8Р1ЫК1. В зависимости от характера медикаментозной терапии больные были распределены на подгруппы 4.1 и 4.2. Методика лечения была такой же, как в подгруппах 3.1 и 3.2. Группы были сравнимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания, сопутствующей патологии и по срокам поступления в стационар.

Все больные с деструктивными формами панкреатита были оперированы. По показаниям использовались как малоинвазивные (видеолапароскопия, операции из минидоступа), так и открытые вмешательства.

Клинические и лабораторные методы исследования

Рутинные клинические и биохимические анализы крови проводили по общепринятым методикам. Биохимический анализ крови включал исследование уровня общего белка, мочевины, креатииина, билирубина, активности амилазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы.

Для изучения состояния процессов энергетического метаболизма исследовали активность глутатионредуктазы (ГР). ПЛД-зависимой мапатдегидрогеназы (НАДМДГ), ПЛД-зависимой изоцитратдегидрогеназы (НАДИЦДГ), лактатде-гидрогеназы (ЛДГ), а также глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глице-рол-3-фосфат дегидрогеназы (ГЗФДГ)-

Сосюяние сиаемы подержания okiicjIHiелыю-isoccianounicjUjIioi о равновесия оценивали па основании копиейiрации малинового диальдсгада (МДЛ), восстановленного глутатиоиа, активности глушншнперокеидазы, глу-татиопредуктазы и глутатион-8-грансферазы. Об эффективности иммунорегу-ляции судили по концентрации 1L-2, IL-6, TNF-u.

Молекулярпо-генешческие исследования осуществлялись с номощыо метода полимеразпой цепной реакции (ПНР). Изучали полиморфизм iснов GSTM1 и GSTT1 (гены кодируют различные изоформы фермента глутагиоп-S-трансферазы), катионного ipniicnnorcna(PRSSl), панкреатического ингибитора трипсина (SP1NK1), а также траисмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR). Дтя визуализации резулыаюв использовали электрофорез в 3% ага-розном или в 7% полиакриламидном геле. Забор крови для исследования генетической предрасположенности к панкреатиту производили в первые сутки нахождения больного в стационаре.

Инструментальные методы исследования включали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерную томографию.

Статистическая обработка материала

Для статистической обработки результатов применялись параметрические и непараметричеекие меюды. В тех случаях, когда вариационный ряд отклонялся от нормального распределения, использовали непараметричеекие методы Вилкоксона и Манна-Уитии. При соответствии анализируемых параметров нормальному распределению применяли 1-кригерий Стьюдента. Математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Statistica» Version 7.0.

Результаты и их обсуждение

Молекулярно-генетическое исследование проведено у 194 индивидуумов. Генетическое картирование у 67 здоровых жителей города Красноярска проводилось для выявления характерного для исследуемого региона теистического фона, который отличается значительной вариабельностью в зависимости от географо-этнических условий. Участие тенетических факторов в патогенезе острого панкреатита исследовалось у больных с алкогольной и неустановленной этиологией заболевания.

Наибольшая частота встречаемости пулевого варианта гена GSTM1 была зафиксирована в группе больных острым аткогольным панкреатитом - 51%. что в 2,5 раза чаще, чем в гру ппе здоровых доноров В группе больных острым

идиопатическим панкреатитом этот генотип обнаружен 9,4% случаев. Частота нулевого генотипа GSTT1 среди здоровых лиц и больных алкогольным панкреатитом достоверно не различалась, а в группе больных идиопатическим панкреатитом встречалась реже, чем в группе сравнения.

Мутантный аллель R122I1 гена катионного трипсиногена выявлен лишь у 7,5% больных. В группе здоровых доноров ни одного случая мутации не было зафиксировано. Полиморфный вариант гена траисмембранного регуляторного белка муковисцидоза обнаружен у двух больных алкогольным и у одного -идиопатическим панкреатитом. Мутация гена секреторного ингибитора трипсина SPINK 1 была обнаружена у 4 (44,4%) больных острым идиопатическим панкреатитом, у пациентов с алкогольным панкреатитом эта мутация не встречалась.

Среди обследованных больных острым алкогольным панкреатитом деструктивные формы встречались в 26,1% случаев, а среди больных с идиопатическим панкреатитом - в 26,5% случаев. Все больные деструктивным панкреатитом алкогольной и неустановленной этиологии имели мутантные гены, причем характер мутаций в исследуемых группах существенно различался. В группе больных алкогольным панкреатитом в 50% случаев обнаружен нулевой вариант гена GSTM1, и в 41,6% - делеционный вариант гена GSTT1, а у 25% больных обнаружены сочетанные мутации этих генов. У больных с двойными мутациями GSTT1 и GSTM1 отмечено наиболее тяжелое течение заболевания - тотальное поражение поджелудочной железы с выраженной эндотоксемией и высокие показатели летальности - 66,7%.

У 8,3% больных с тотальным поражением поджелудочной железы были зафиксированы мутации генов катионного трипсиногена и трансмембранного регулятора му ковисцидоза.

Среди пациентов подгруппы 2.2 преобладали мутации генов, участвующих в регуляции экзокринной функции поджелудочной железы. У 44,4% пациентов была выявлена мутация гена SPINK1. У 33,3% больных с субтотальным поражением паренхимы поджелудочной железы диагностирована гетерозиготная мутация, у одного пациента с тотальным панкреонекрозом обнаружено сочетание гомозиготного полиморфного варианта гена SPINK 1 с R122H мутацией гена PRSS1. У больных острым панкреатитом, с мутациями гена SPINK1, формирование зон некроза поджелудочной железы происходило в сравнительно короткие сроки и сопровождалось быстрым прогрессированием заболевания.

Мутация гена катионного трипсиногена была верифицирована у 44.4% пациентов, причем во всех случаях она сочеталась с мутациями других генов: в

двух случаях с мутацией reimGS'lMl, полиморфным вариантом гена SPINK1 и мутацией deli"508 iena CFTR. Патологический процесс у лих больных оминался тяжелым течением, низкой управляемостью, упорной фермептемией, летальность в этой подгруппе составила 44,5%. У больных с отечной формой панкреатита ни одной мутации генов PRSSI. SPINK1, CFTR обнаружено не было.

Таким образом, молекулярно-генетичсские исследования, проведенные в группе больных алкогольным и идиопатическим панкреатитом, позволяют утверждать, что в патогенезе деструктивных форм этого заболевания задействованы различные генетические механизмы. При алкогольном панкреатите прогностически значимым является обнаружение изолированных или сочетаиных делениониых вариантов генов GSTMI и GSTTI. Острый идиопатический панкреатит ассоциирован с мутациями в генах, контролирующих экзокришгую функцию поджелудочной железы: SPINK1, PRSSI, CFTR. Причем главным геном предрасположенности к идиогтатическому папкреонекрозу следует считать SPINK 1, а мутации генов PRSSI, CFTR детерминируют развитие тяжелых форм идиопатического панкреатита в сочетании с мутациями других генов.

У пациентов 3 группы в момент поступления клинические и лабораторные показатели свидетельствовали о развитии синдрома системной воспалительной реакции. Уровень амилазы крови в 2 раза превышал нормальные значения. В подгруппе 3.1 на фоне секретолитической терапии октреотидом на 6-е сутки отмечена стабилизация активности амилазы и клинических проявлений синдрома системной воспалительной реакции.

Исследование активности ферментов энергетического обмена у больных 3 группы выявило существенные нарушения (табл. 2).

Таблица 2

Показатели активности НАДИЦДГ и НАДМДГ у больных панкреонекрозом подгруппы 3.1 и 3.2

Сроки НЛДНЦДГ (мкЕ/мкг) НАДМДГ (мкЕ/чкг)

регистрации подгруппа 3.1 подгруппа 3.2 подгруппа 3.1 подгруппа 3.2

Исх. 0,11 ±0,04' 0,18±0,08' 0,250±0,0б' 0.254±0,07'

2с}ткн 0,096±0,011 0.082±0,04' О^АО.Об1 0.284±0.04'

3 сутки 0,052±0,011 0,19±0,05'2 0.290±0,02' 0,372±0.02'

5 сутки 0,049±0,11 0,29±0,02'2 0.344±0.0б' * 0,246±0.007'2

7 сутки 0,1 (±0.041 0,37±0,0712 0.354±0,04' ! 0,244±0,00312

10 сутки 0,46±0,07' 0,98±0,0б'2 0,310±0,025' 0,122±0,02'2

14 сутки 0,94±0,04' 1,96±0.14'2 0.285±0,14' 0,074±0.04412

18 сутки 0,96±0,03 1 2,17±0,52 0,222±0,0з' 0,058±0.0012

28 су т ки 1.25±0,25' 2.58±0,152 0,112 ±0.05 0.052±0.006

| 38суткн | 1,58±0,111 | 2,64 ±0,22 , 0,078±0,017 : 0,071±0,005 Примечания 1 - достоверность различий по сравнению с нормальными величинами (Р<0,05), 2 - достоверность различий показателей подгр 3 1 в сравнении с подгр 3 2(Р<0,05)

Активность НАДИЦДГ в под1руппе 3.1 в дебюте заболевания была снижена до 0,11±0,04 мкЕ/мкг. Тенденция к уменьшению показателя сохранялась на протяжении 3 суток, без нормализации значений до конца наблюдения.

При поступлении в подгруппе 3.1 активность фермента НЛДМДГ в несколько раз превышала нормальные показатели, что, вероятно, связано с накоплением малата в клетке. Концентрация НАДМДГ увеличивалась на протяжении 7 суток, с последующим восстановлением нормальных значений на 28 сутки наблюдения.

Уровень ключевого фермента энергегического метаболизма Г6ФДГ в подгруппе 3.1 на ранних сроках пребывания в стационаре был существенно снижен и составлял 0,043±0,003 мкЕ/мкг. На фоне лечения активность этого фермента продолжала снижаться на протяжении 5 суток и приближалась к норме лишь на 18 сутки наблюдения (табл. 3). На этом фоне повышение в 1 сутки ЛДГ до 0,22 мкгЕД/мкг можно расцепить как компенсаторно развивающийся анаэробный гликолиз. Последующее повышение уровня фермента ЛДГ на фоне продолжающегося снижения Г6ФДГ до критических цифр свидетельствует о срыве компенсаторных метаболических реакций, развитии ацидоза. Нормализации ЛДГ на протяжении всего периода наблюдения не зарегистрировано.

Таблица 3

Динамика Г6ФДГ у больных подгруппы 3.1 и 3.2 (мкЕ/мкг)

Сроки регистрации 3.1 группа 3.2 группа

Исходные 0,043±0,003' 0,042±0,004'

2 сутки 0,036±0,002' 0,046±0,004'2

3 сутки 0,028±0,0041 0,052±0",008'2

5 с) тки 0,023±0,00б' 0,054±0,00б'2

7 сутки 0,035*0,001' 0,068±0,0012

10сугки 0,046±0,003' 0,064±0,0012

14 сутки 0,058±0,002' 0,08±0,0082

18 сутки 0,064±0,007 0,082±0,009

28 с> тки 0,091±0,006 0,081 ±0,003

38 сутки 0,09±0,002 0,092±0,006

Примечание 1 - достоверность по сравнению с нормальными величинами (Р<0,05) *- достоверность по сравнению с аналогичными показателями больных подгр 3 1 (Р<0,05)

В дебюте заболевания у всех больных 3 группы концентрация восстановленного глутатиоиа и активность основных ферментов атиоксидантной защиты была снижена, а концешрация малонового диальдегида в 2 раза превышала норму. Такие изменения в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия свидетельствуют о развитии окислительного стресса у больных алкогольным панкреатитом, несмотря на применение традиционной терапии.

У всех пациентов с алкогольным панкреатитом, имеющих генетические мутации, уже в первые сутки наблюдения выявлено значительное повышение концентрации основных провоспалительных цитокинов- 11,-6 и ТКР-«. Это, по всей видимости, обусловлено тем, что ТЫР-а, как ключевой медиатор системной воспалительной реакции, стимулирует выработку 1Ь-6 - основного индуктора белков острой фазы воспаления. В совокупности эти медиаторы способствуют генерализации системных нарушений и коррелируют с тяжестью острого панкреатита (табл. 4).

У пациентов с алкогольным панкреатитом подгруппы 3.1, получавших стандартное консервативное лечение с применением октреотида, уровень 1Ь-6 и концентрация фактора некроза опухоли превышали нормальные значения в 2.3 и 4.4 раза, соответственно. В течение первых 5 суток концентрация этих цитокинов снижалась, после чего показатели возрастали и сохраняли высокие значения до конца наблюдения.

Таблица 4

Динамика изменений концентрации цитокинов __у больных подгруппы 3.1 и 3.2_

Интер-лемкпны (пкг/мл) Норма Сутки наблюдения

1 3 5 7 10 | 14 | 28 38

подгруппа 3.1

4-2 130,5± 21,1 65,2± 2,1 2 69,1± 3,5 2 102,5± 6,8'2 84,8± 1,7 12 72,5± 4,52 59,3± 6,1 2 55,7± 1,1 12 54,6± 0,1 12

П.-(> 303,0: 10,4 717,7± 9,4 2 593,1± 6,5'2 479,8± 4,6 12 523,8± 3,7 12 544,8± 4,8 12 533,4± 6,1 12 520,3± 6,7'2 538,61 4,9 '2

1ЛТ-а 4,27± 1,23 18,7± 2,4 2 15,3± 1,6 2 8,1± 2,3'2 12,1± 2,7' 2 12,4± 3,6' 2 11,8± 1,8 12 10,3± 3,6' 2 9,4± 2,2 '2

подгруппа 3.2

11-2 130,5± 21,1 82,4± 3.92 125,2± 10,3' 134,4,± 5,1 110,2± б,]2 134,4± 3,51-2 128,1± 5,4'2 114,6± 2,6'2 99,8± 3,8'2

11.-6 303,1± 10,4 784,2± 11,92 425,3± 9,8'2 400,2± 5,512 416,3± 7,7й 432,1± 8,6'- 448,3± 7,4'2 441,4± 7 8'2 374,3± 9.6'2

Т\Г-(/ 4,27± 1,23 16,7± 1,42 9,8± 2,8'2 7,2± 3.0112 7,4± 1,2'2 9,6± 3,9'2 8,2± 4,3'2 7,2± 4,512 66,4± 3.2'2

Примечания - достоверность различий в сравнении с исходными значениями (РО.05), 2- достоверность рапнчнй в сравнении с нормальными значениями (Р<0.05)

Динамика 1L-2, в подгруппе 3.1 характеризовалась противоположной па-правлеипосгью. В первые сутки наблюдения уровень цитокина был в два раза ниже уровня, необходимого для стимуляции иммунокомпетентных клеток, и составил 65,2±21 пкг/мл. На фоне проводимой стандартной терапии достоверное увеличение концентрации IL-2 зафиксировано па 5 сутки - до 102,5±6,8 пкг/мл, что соответствовало периоду снижения концентрации IL-6 и фактора некроза опухоли. Такие изменения цишкиновою профиля можно обьяеншь подавляющим влиянием первичных медиаторов воспаления на синтез лимфоцитами IL-2. Начиная с 7 суток, уровень IL-2 снижался и к концу наблюдения был существенно ниже нормы.

Таким образом, генетически де1ермииированный алкогольный панкреатит характеризуется выраженными нарушениями энергетического гомеоетаза, прогрессированием прооксидантных процессов, нарушением цитокинового баланса. Учитывая это, в комплекс лечебных мероприятий пациентов подгруппы 3.2 включен препарат, обладающий комплексным антиоксидантным и антиги-поксантным действием - цитофлавин.

Анализ полученных данных показал, что препарат способствует ранней активации ферментов энергетического метаболизма.

В подгруппе 3.2 активность НАДИЦДГ с 3 суток имела стойкую тенденцию к повышению и достигала нормы на 18 сутки наблюдения. Высокий уровень активности НАДМДГ, зарегистрированный при поступлении, продолжал увеличиваться на протяжении 3 суток, достигая 0,372±0,02 мкЕ/мкг. В дальнейшем прослеживалось стабильное уменьшение показателя с нормализацией также на 18 сутки.

Активность Г6ФДГ на фоне антигипоксантной терапии достоверно возрастала на вторые сутки лечения, а на 7 - показатель соответствовал норме. Нормализация активности ферментов аэробного метаболизма за счет включения в схему лечения цитофлавина сиособс1вовала снижению активности ЛДГ в первые сутки наблюдения с нормализацией показателя на 14 сутки.

На фоне увеличения образования восстановленных динуклеотидов на 3 сутки зафиксировано достоверное повышение концентрации восстановленного глутатиона до 4,6±0,5 мкмоль/гНЬ. Обращает внимание то, что динамика концентрации восстановленного глутатиона, зафиксированная в подгруппе 3.2, обратно пропорциональна изменению уровня МДА и активности ферментов TST и ГП.

Исходно высокая концентрация IL-6 и фактора некроза опухоли на фоне применения комплексной секретолитической и антигипоксашной терапии дос-

товерно снижалась на 5 сутки, и к концу наблюдения приближалась к норме. Уровень 1Ь-2 на протяжении пяти с>ток был достоверно выше исходных значений с тенденцией к снижению величины показателя на 7 сутки наблюдения.

Таким образом, применение комплексной секретолитической и антиги-поксантпой терапии цитофлавином больных с генетически детерминированным алкогольным панкреатитом способствует восстановлению активности энерте-тических процессов в клетке, ферментов аптиоксидантиой системы и позволяет улучшить результаты лечения этой категории больных. Количество ранних и поздних осложнений в подгруппе 3.2 было достоверно ниже, чем в подгруппе 3.1. У пациентов, получавших цитофлавин, реже регистрировались гнойно-некротические осложнения с обширным поражением забрюшинной клетчатки (табл. 5). Благодаря этому чаще имелись условия для минидосту пных хирурт-ческич вмешательств, реже требовались повторные сапациопные операции, более низкая была летальность.

Таблица 5

Структура осложнений н летальность в подгруппах 3.1 и 3.2

Номе ра подгрупп

Осложнения Подгр)ппа 3.1 Поприща 3.2

п=12 п=11

Забрюшинная флегмона 3/25% 1/9%

Сепсис 4/33,3% 2/18.2%>

Перфорация полого органа, гнойный перитонит 2/16.7% 2/18.1%

Кишечный свищ 1/11,1% -

Абсцесс сальниковой с\мки 2/16.7% 3/27,3%

Ранняя летальное! ь(п/%)

До 10 суток 3/25% 1/9%

Поздняя лстальность(п/%)

После 10с\ток 1/11.1% 1/9%

Общая лсталы1оеть(п/%)

4/33.3% 2/18%

Несколько иные закономерности удалось установить у пациентов с идио-патическим панкреатитом, имевших мутации. Показатели энергетического обмена у пациентов 4 группы по сравнению с группой генетически детерминированного алкогольного панкреатита характеризовались менее выраженными нарушениями. Умеренное снижение активности фермента Г6ФДГ при поступлении сопровождалось сравнительно поздним началом компенсаторных восстановительных реакций. Включение в схему лечения циюфлавина оказывало в основном стабилизирующее влияние на энергетический и окислительно-восстановительный гомеостаз. В отличие от больных 3 группы восстановление указанных параметров происходило в более поздние сроки. Возможно, этот

факт объясняется тем, что ведущим в развитии патологического процесса у этой категории пациентов является генетически обусловленное несовершенство работы секреторного аппарата, а гипоксические и окислительные нарушения являются неотъемлемым, но вторичным звеном патогенеза.

Участие генетических механизмов в патогенезе идиопатического деструктивного панкреатита подтверждается тем, что наиболее значительные нарушения были выявлены в показателях, характеризующих экзокринную функцию поджелудочной железы. Так, при поступлении уровень ферментемии у всех пациентов 4 группы в 2,5 раза превышал нормальные значения. В дальнейшем динамика амилазы в подгруппах на фоне изолированной секрстолитической терапии октреотидом, и сочетанного применения октреотида и цитофлавина была идентичной. Несмотря на проводимую секретолитическую терапию, сохранялся высокий уровень ферментемии, со снижением на 7 сутки наблюдения до 16,2±2,3 г/ч*л в подгруппе 4.1 и до 18,6±3,1 г/ч*л в подгруппе 4.2 (Р>0,05). Обнаруженная особенность динамики активности амилазы при идиопатическом панкреатите может быть обусловлена генетически и выражаться в дисбалансе между секреторными и регуляторными процессами в поджелудочной железе. В результате несостоятельности естественных механизмов защиты нарушается инактивация протеолитических ферментов, провоцируется повышенная и длительно не купирующуюся секреция поджелудочной железы.

Наиболее высокий уровень 1Ь-6 в сыворотке больных с идиопатическим панкреатитом зарегистрирован при поступлении. На фоне стандартной терапии высокие значения сохранялись в течение 5 суток и не нормализовались до конца наблюдения. В подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию, концентрация 11.-6 достоверно снижалась и на 28 сутки приближалась к нормальным значениям.

Анализ динамики концентрации фактора некроза опухоли указывает на эффективность ангигипоксантной терапии. Исходно высокие показатели ТЬ'Г-и в подгруппе 4.1 к концу наблюдения превышали норму в 2,2 раза, в то время как на фоне применения циюфлавипа концентрация цитокина на 38 сутки приближалась к норме.

В обеих подгруппах на протяжении всего периода лечения концентрация 1Ь-2 была значительно ниже нормы. Это, вероятно, связано с тем, что проводимая терапия не оказывает выраженного влияния на пул регуляторных цитоки-нов. Это поддерживает системную воспалительную реакцию с одной стороны и приводит к истощению иммунокомпетентных клеток с другой

Структура ранних осложнений в группе пациентов с идиопатическим пан-креашюм на фоне применения различных схем лечения сушестемно не различалась. Антигииоксантной терапия позволила снизить общее количество ранних осложнений лить на 8.3% (Р>0,05).

У пациентов подгруппы 4.2 отмечено более низкое количество гнойно-некротических осложнений. Общее количество повторных санаций в подгруппах 4.1 и 4.2 существенно не отличалось. Однако у больных идиопатическим деструктивным панкреатитом, получавших цитофлавин, количество «открытых» санаций было на 8.4% меньше, чем в подгруппе 4.1 (табл. 6).

Стабилизация редокс-гомеостаза в более ранние сроки на фоне антигипок-сантной терапии в определенной степени повлияла на снижение ранней летальности в подгруппе 4.2, которая была на 8,3% ниже, чем у пациентов подгруппы 4.1. Поздняя летальность, обусловленная гнойно-септическими осложнениями, была одинаковой в обеих подгруппах. Общая летальность составила 33.3% в подгруппе 4.1 и 25% в подгру ппе 4.2 (Р>0.05).

Таблица 6

Структура осложнений и летальность в подгруппах 4.1 н 4.2

Номера по и р> ми

Осложнения Подгруппа 4.1 п=12 Подгруппа 4.2 п=12

Флегмона забрюшинного пространства 4/33.3% 3/25%

Сепсис 3/25% 3/25%

Гнойный перитонит 2/16.7% 1/8.3%

Кишечный свищ - 1/11,1%

Абсиссс сальниковой сумки 2/16,7% 2/16,7%

Ранняя леталышсть(п/%)

До 10 суток 2/16,7% 1/8,4%

Поиняя летальность(п/%)

После 10 суток 2/16.7% 2/16,6%

Обшая легальность

После 10 суток 4/33.3% 3/25%

Таким образом, проведенное исследование показало, что мутации геиа секреторного ингибитора трипсина оказывает существенное влияние на развитие патологического процесса в поджелудочной железе и эффективность применения антигипоксантпой и секретолитичеекой терапии у больных идиопатическим деструктивным панкреатитом. Несмотря на комплексное лечение секре-толитиками и антигипоксантами, уровень осложнений и легальности оставался довольно высоким. Это свидетельствует о том. что при остром панкреатите, ге-

нетически детерминированным мутацией гена 8РШК1, доминирующее значение принадлежит механизмам регуляции экзокринной функции поджелудочной железы.

Выводы

1. В патогенезе острого алкогольного и идиопатического панкреатита лежат различные генетические механизмы. Детерминирующими генетическими факторами при остром алкогольном панкреатите являются делеционные варианты генов, кодирующих синтез глутатионтрансфераз (СЯТМ1 и 08111), изолированные и сочетапные мутации которых ассоциированы с развитием тяжелого деструктивного панкреатита. Для идиопатического панкреатита характерно наличие мутантного аллеля гена секреторного ингибитора трипсина 8Р1ЫК1 и его сочетанных мутаций с генами, кодирующими регуляцию экзокринной функции поджелудочной железы.

2. Алкогольный панкреатит у пациентов с «нулевыми» генотипами 08ТМ1 и С8ТТ1, сопровождается выраженным синдромом системной воспалительной реакции, обусловленным, в основном, нарушением энергетического метаболизма, окислительным стрессом и существенным повышением концентрации провоспалительных цитокинов. У больных идиопатическим панкреатитом с мутациями генов, кодирующих регуляцию экзокринной функции поджелудочной железы, характерной особенностью является длительная ферменте-мию. Нарушения в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия и иммунорегуляции выражены в меньшей степени и развиваются в более поздние сроки.

3. Применение сочешнной секретолитической и антигипоксантной терапии у больных алкогольным панкреатитом способствует восстановлению активности ферментов энергетического метаболизма, регрессу окислительного стресса и стабилизации цитокинового стату са, что, в определенной степени, позволяет управлять патологическим процессом и улучшить результаты лечения этой категории пациентов. У пациентов с идиопатическим панкреатитом эффективность сочетанной терапии сравнима с изолированным применением сек-ретолитиков.

4. Наличие делеционпого варианта гена 08ТМI позволяет прогнозировать повышение риска возникновения ОАП на 51%. Вероятность развития деструктивных форм ОАП у пациентов с «нулевым генотипом» С8ГМ1 составляет 50%, С8ТТ1- 41,6%, возможность летального исхода при их сочетании повышается до 66.7%. Мутации гена 8Р1>]К1 в 44,4% ассоциированы с идиопатическим панкреонерозом (33,3% составляют изолированные полиморфные вариан-

ты 8Р1Ж1, 11,1% - сочетаппые с мутацией РЛЯБК "Двойные" мутации в 1ена\. контролирующих ферментативную активность Г1Ж, повышают риск летального исхода при ОП на 44,5%.

Практические рекомендации

1. Генс1ическое обследование пациентов с острым алкогольным панкреатитом должно включать определение мутаций в генах, кодирующих синтез глу-тагионтрансферазы. Сочетание мутаций в генах 08ТМ1 и 08ТТ1 сопряжено с опасностью развития деструктивного панкреатита. У больных с идиопатиче-ским панкреатитом для прогнозирования тяжести заболс15ания необходимо исследовать ген ингибитора трипсина 8Р11ч1К1, а также гены катиониого трипси-ногема и трапемембранного регуляторного белка муковисцидоза.

2. У больных острым алкогольным панкреатитам патогенетически обоснованное консервативное лечение должно включать сочстанное применение секретолитиков и аптигипоксантов. При идиопатическом панкреатите достаточно эффективна терапия секрстолитическими препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Рукосуева, М А Иммунокоррегируюшая терапия с использованием гатавита в лечении больных деструктивным панкреатитом / МЛ Рукосуева // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2006 Со иауч ст , посвященный конференции им Б С Гракова - Красноярск Версо. 2006 -С 201-204

2 Рукосуева, М Л Влияние наследственных факторов на тяжесть течения острого алкогольного панкреатита алкогольной этнологии у жителей Красноярского края / М А Рукосуева, Н В Зотова, О В Первова // Актуальные вопросы медицины н новые технологии - 2006 Со науч ст , посвященный конференции им Б С Гракова - Красноярск Версо. 2006 - С 205-209

3 Рукосуева, М А Роль генетических нарушений в патогене;е острого панкреатита / Д В Черданпсв, Е В Маркова. О В Первова. Н В Зотова // Мотодежь и нау ка-третье тысячелетие Всерос иауч конференция - Красноярск Версо - 2005 - С 256258

4 Рукосуева, МЛ Полигенная модель острого панкреатита / МА Рукосуева, ЕВ Маркова, Н В Зотова, Н М Титова, Д В Черданпев // Естествознание и гуманизм Со науч -практич работ - Томск, 2005 С 60-62

5 Роль генетических нарушений в патогенезе острого панкреатита /МЛ Рукосуева, Е В Снытко, ЕМ Головизина, В Н Коновалов//Актуальные вопросы чирурши Со науч-практич работ, посвященных 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ -Ростов-на-Дону, 2006 - С 342-345

6 Роль генетических нарушений в патогенезе острого панкреатита / Рукосуева М А , Снытко Е В , Зотова Н В , Коновапов В Н // 60-я Итоговая научная конференция молодых ученых Аннотации докладов л материатов дня науки - Ростов-на-Дону. 2006 -С 119 '

7 Наследование панкреатита современные аспекты / МА Рукосуева, ДВ Черданцев, Е В Маркова и др // Актуатьные проблемы биологии Сб науч -практпч работ-Томск, 2005-С 237

8 Рукосуева, МА Влияние наследственных факторов на риск возникновения, клиническое течение и исход острого идиопатического панкреатита у жителей Красноярского края / М А Рукосуева, Н В Зотова, О В Первова//Актуальные вопросы медицины

21

и новые технологии - 2006 Сб на>ч ci, посвященный конференции им Б С Гракова -Красноярск Версо, 2006 - С 209-212

9 Рукосуева, МА Прогностические критерии риска возникновения, течения и исхода острого алкогольного панкреатита / МА Рукос>ева, О В Первова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007 Сб науч ст, посвященный конференции им Б С Гракова - Красноярск Версо, 2007 - С 147-151

10 Рукосуева, МА Прогностические критерии риска возникновения, течения и исхода острого идиопагического панкреатита / М А Рукосуева, О В Первова // Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007 Сб науч ст , посвященный конференции им Б С Гракова - Красноярск Версо, 2007 -С 164-168

11 Рукосуева, МА Генетические аспекты патогенеза острого идиопагического панкреатита / М А Рукосуева, ЕВ Снытко // Сб матер 71-й международной итоговой студенческой научно-практической конференции, посвященный 130-летию со дня рождения В Ф Войно-Яеенецкого и 65-летию КрасГМА - Красноярск, 2007 - С 78-82

12 Молекулярно-генетические аспекты предрасположенности к острому алкогольному панкреатиту / Ю С Винник, ДВ Черданцев, О В Первова, М А Рукосуева// Вестн хирургической гастроэнтерологии - 2007 - № 3 - С 52

13 Рукосуева, М А Влияние наследственных факторов на прогноз и тяжесть течения острого алкогольного и идиопатического панкреатита / МА Рукос>ева, ЕВ Снытко//Сибирское медицинское обозрение -2007 -№3 -С 41-44

14 Рукосуева М А Роль мутаций в риске возникновения, характере течения и исходе острого алкогольного панкреатита патогенезе острого панкреатита / М А Рукосуева, ЮС Винник, ДВ Черданцев, О В Первова//Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины Сб матер краевой науч -практ - Красноярск, 2007 - С 230

15 Винник ЮС Новая система прогноза, оценивающая риск возникновения, характер течения, исход острого алкогольного и идиопатического панкреатита /ЮС Винник, О В Первова, М А Рукосуева // Инновационные методы, используемые в научно-клинической работе Красноярской государственной медицинской академии Сб науч тр - Красноярск типография КрасГМА, 2008 - С 25

Рационализаторские предложения и изобретения

1 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого алкогольного панкреатита» Удостоверение на рационализаторское предложение № 2407 от 18 мая 2006 г, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт Винник Ю С , Черданцев Д В , Первова О В, Маркова Е В, Зотова Н В)

2 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого идиопатического панкреатита» Удостоверение на рационализаторское предложение №2408 от 18 мая 2006 г, выдано Красноярской государственной медицинской академией (соавт Винник Ю С , Черданцев Д В , Первова О В,, Маркова Е В , Зотова 11В)

3 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острою алкогольного панкреатита» Патент Российской Федерации на изобретение №2312348 от 10 12 2007 г (соавт Винник ЮС, Черданцев ДВ, Первова О В, Маркова Е В , Зотова Н В )

4 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого идиопатического панкреатита» Патент Российской Федерации на изобретение №2310848 от 20 11 2007 г (соавт Винник Ю С , Черданцев Д В, Первова О В, Маркова Е В, Зотова Н В )

Подписано к печати 13.09 2008г. Формат 210x297. Печать лазерная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура "Тайме". Тираж 100 экз. Заказ № 3240.

Актуальность проблемы

Острый панкреатит является одной из самых актуальных проблем неотложной хирургии. На протяжении последних трех десятилетий число больных острым панкреатитом неизменно растет как у нас в стране, так и за рубежом [16, 63, 67, 111]. Особую значимость проблеме придает увеличение числа деструктивных форм заболевания, сопровождающееся тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью, которая варьирует от 25 до 70% [12, 28, 33].

Этиологические факторы во многом определяют особенности патогенеза, прогноз и выбор лечебной тактики острого панкреатита. По данным Европейской панкреатологической ассоциации в 70% случаев атака панкреатита связана с употреблением алкоголя или с наличием конкрементов в желче-выводящих путях. У 15-20% больных установить причину, вызвавшую панкреатит, не удается, поэтому доля идиопатического панкреатита остается неизменной [5, 13, 22, 63, 111, 114]. Из этого следует, что в патогенезе острого панкреатита могут участвовать другие, неизвестные до настоящего времени механизмы.

Многолетний опыт лечения больных острым панкреатитом доказывает, что тяжесть заболевания не всегда зависит от дозы алкоголя или особенностей диеты. Существуют, вероятно, генетически детермированные факторы, ответственные за масштаб повреждения поджелудочной железы [7, 9, 17, 49]. Перспективным направлением в современной панкреатологии является исследование закономерности генетической предрасположенности к деструктивным формам заболевания. В настоящее время идентифицирован ряд генов, мутации в которых могут влиять на инициацию заболевания [48, 64, 109, 110, 122]. Однако до настоящего времени нет клинических исследований, посвященных детальному изучению роли конкретных генетических механизмов в патогенезе острого панкреатита и их влиянии на эффективность проводимого лечения.

Возможно, что изучение генотипа пациентов с алкогольным и идиопа-тическим панкреатитом позволит по-новому взглянуть на проблему диагностики, лечения, прогнозирования риска и тяжести заболевания и разработать принципиально новые фармакогенетические методы лечения и профилактики острого панкреатита.

Известно, что острый панкреатит сопровождается развитием системной воспалительной реакцией (SIRS) на ранней стадии, которая способствует генерализации воспалительного процесса [64, 86, 87, 115]. Гипоксия смешанного генеза способствует прогрессированию процессов липопероксидации, выработке провоспалительных цитокинов и, как следствие, сосудистым расстройствам [46, 47, 115]. На этом фоне декомпенсируется антиоксидантная защита, угнетается синтез иммунокомпетентных клеток, ответственных за поддержания редокс-гомеостаза и экспрессию противовоспалительных цитокинов, а системная воспалительная реакция переходит в патологическую стадию, способствуя развитию полиорганной недостаточности и гнойно-септических осложнений [43, 70, 75, 116]. Однако степень патологических реакций у каждого больного различна, как и эффективность проводимой терапии.

В соответствии с современными протоколами лечения острого панкреатита, при выборе консервативной терапии, в отличие от хирургической тактики не учитывается этиология заболевания [33, 84]. Вместе с тем, логично предположить, что пациенты, имеющие определенные мутации нуждаются в лечении, которое обеспечивает воздействие на определенное звено патогенеза, определяющее тяжесть острого панкреатита. Лишь единичные работы посвящены фармакогенетическому подходу к консервативной терапии у больных острым панкреатитом [49, 50, 110].

Поэтому целесообразным является исследование особенностей генотипа на клинико-лабораторные проявления окислительного стресса, нарушения цитокинового статуса и эффективность патогенетической терапии у больных деструктивным алкогольным и идиопатическим панкреатитом.

Цель исследования

Разработать систему прогноза тяжести острого панкреатита с учетом генотипа пациента и повысить эффективность лечения на основе фармакоге-нетического подхода. Задачи исследования

1. Исследовать полиморфизм генов, участвующих в кодировании эк-зокринной функции поджелудочной железы, а также ферментов метаболизма ксенобиотиков у здоровых доноров и больных идиопатическим и алкогольным панкреатитом, проживающих в городе Красноярске.

2. Разработать полигенные модели алкогольного и идиопатического панкреатита с учетом тяжести заболевания, состояния систем поддержания окислительно-восстановительного равновесия и иммунорегуляции.

3. Оценить эффективность антигипоксантной и секретолитической терапии у больных деструктивным панкреатитом в зависимости от генетического полиморфизма.

4. Определить прогностические критерии предиктивной оценки тяжести острого алкогольного и идиопатического панкреатита с учетом результатов генотипирования.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность мутаций генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и регуляции экзокринной функции поджелудочной железы у здоровых лиц и у больных острым панкреатитом, проживающих в г.Красноярске. Проведен сравнительный анализ генетического полиморфизма у пациентов с идиопатическим и алкогольным панкреатитом.

Впервые выполнено комплексное исследование, включающее оценку клинического течения острого панкреатита, состояния системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия и уровня цитокинов у больных алкогольным и идиопатическим панкреатитом с различными вариантами мутаций.

Проведена оценка эффективности патогенетической терапии с применением антигипоксантов и секретолитиков у больных алкогольным и идио-патическим панкреатитом. Обоснованы оптимальные схемы консервативного лечения в зависимости от этиологии заболевания и генетической модели острого панкреатита.

Разработаны прогностические критерии, основанные на результатах генотипирования, которые позволяют оценить риск развития тяжелой формы острого панкреатита до стадии клинико-лабораторных проявлений и обосновать проведение ранней патогенетической терапии. Практическая значимость работы

Разработана система прогнозирования тяжести острого панкреатита на основании результатов исследования генов, участвующих в патогенезе заболевания. Внедрение этой системы в клиническую практику позволяет формировать группы риска в отношении вероятности развития острого деструктивного панкреатита, осуществлять своевременную профилактику и проводить обоснованную медикаментозную терапию.

Доказана высокая эффективность сочетанной секретолитической и ан-тигипоксантной терапии цитофлавином у больных алкогольным деструктивным панкреатитом, имеющих мутации генов, кодирующих ферменты биотрансформации ксенобиотиков. Раннее восстановление энергетического метаболизма и системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия позволяет улучшить результаты лечения пациентов с алкогольным панкреатитом, уменьшить число осложнений, летальность. Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе острого алкогольного и идиопатического панкреатита определенную роль играют генетические факторы. Для острого алкогольного панкреатита характерны «нулевые» варианты генов, кодирующих активность ферментов биотрансформации ксенобиотиков (глутатионтрансфераз). В патогенезе тяжелого идиопатического панкреатита ведущая роль принадлежит гену секреторного ингибитора трипсина SPINK 1 и его сочетанным мутациям с другими генами, кодирующими экзокринную функцию поджелудочной железы.

2. Этиология и особенности генетических мутаций у больных острым панкреатитом не влияют на интегральные проявления синдрома системной воспалительной реакции, но механизмы формирования и прогрессирования ССВР имеют существенные различия. Для деструктивного алкогольного панкреатита характерна депрессия ферментов антиоксидантной защиты и энергетического метаболизма, которые способствуют развитию тяжелого окислительного стресса. У больных идиопатическим панкреатитом тяжесть заболевания в большей степени обусловлена протеолитической деструкцией железы и ферментемией.

3. Сочетанное применение секретолитиков и антигипоксантов у больных острым алкогольным панкреатитом способствует восстановлению активности энергопродуцирующих реакций, ферментов антиоксидантной защиты, снижению продукции провоспалительных цитокинов и улучшению клинических результатов лечения. При идиопатическом панкреатите результаты лечения у пациентов, получавших сочетанное лечение (антигипоксанты и секретолитики) и изолированную терапию секретолитиками, существенно не отличаются.

4. Наличие мутаций в генах, кодирующих синтез глутатионтрансфераз и секреторную функцию поджелудочной железы, позволяет прогнозировать риск тяжелого панкреатита до появления клинико-лабораторных признаков и целенаправленно применять интенсивную патогенетическую терапию. Внедрение в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделениях хирургии, реаниматологии и интенсивной терапии панкреатологического центра г. Красноярска, результаты исследований внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска, некоторые теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО КрасГМА.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы представлены на межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие», г. Красноярск, 2005 г.; межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Естествознание и гуманизм», г. Томск, 2005 г; всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии», г. Томск, 2005 г.; конкурсе молодых ученых и специалистов имени академика Б.С. Гракова г. Красноярск, 2006 г., 2007 г.; конкурсе молодых ученых на лучшую клиническую работу журнала «Лечащий врач», г. Москва 2007 г.; заседании Краевого научно-практического общества хирургов, г. Красноярск 2008 г.; научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирурги», посвященной 60-летию профессора Ю.С. Винника», Красноярск, 2008 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, зарегистрировано в КрасГМА 2 рационализаторских предложения. Получено 2 патента на изобретение: №2312348 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого алкогольного панкреатита» от 10.12.2007 г.; №2310848 «Способ прогнозирования риска возникновения, клинического течения и исхода острого идиопатического панкреатита» от 20.11.2007 г.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении молекулярно-генетических, клинических исследований, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов. Структура и объем работы

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками и 19 таблицами.

выводы

1. В патогенезе острого алкогольного и идиопатического панкреатита лежат различные генетические механизмы. Детерминирующими генетическими факторами при остром алкогольном панкреатите являются делецион-ные варианты генов, кодирующих синтез глутатионтрансфераз (GSTM1 и GSTT1), изолированые и сочетанные мутации которых ассоциированы с развитием тяжелого деструктивного панкреатита. Для идиопатического панкреатита характерно наличие мутантного аллеля гена секреторного ингибитора трипсина SPINK 1 и его сочетанных мутаций с генами, кодирующими регуляцию экзокринной функции поджелудочной железы.

2. Алкогольный панкреатит у пациентов с «нулевыми» генотипами GSTM1 и GSTT1 сопровождается выраженным синдромом системной воспалительной реакции, обусловленным, в основном, нарушением энергетического метаболизма, окислительным стрессом и существенным повышением концентрации провоспалительных цитокинов. У больных идиопатическим панкреатитом с мутациями генов, кодирующих регуляцию экзокринной функции поджелудочной железы, характерной особенностью является длительная ферментемия. Нарушения в системе поддержания окислительно-восстановительного равновесия и иммунорегуляции выражены в меньшей степени и развиваются в более поздние сроки.

3. Применение сочетанной секретолитической и антигипоксантной терапии у больных алкогольным панкреатитом способствует восстановлению активности ферментов энергетического метаболизма, регрессу окислительного стресса и стабилизации цитокинового статуса, что, в определенной степени, позволяет управлять патологическим процессом и улучшить результаты лечения этой категории пациентов. У пациентов с идиопатическим панкреатитом эффективность сочетанной терапии сравнима с изолированным применением секретолитиков.

4. Наличие делеционного варианта гена GSTM1 позволяет прогнозировать повышение риска возникновения ОАП на 51%. Вероятность развития деструктивных форм ОАП у пациентов с «нулевым генотипом» GSTM1 составляет 50%, GSTT1- 41,6%, возможность летального исхода при их сочетании повышается до 66,7%. Мутации гена SPINK1 в 44,4% ассоциированы с идиопатическим панкреонерозом (33,3% составляют изолированные полиморфные варианты SPINK1, 11,1% - сочетанные с мутацией PRSS1). "Двойные" мутации в генах, контролирующих ферментативную активность ПЖ, повышают риск летального исхода при ОП на 44,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Генетическое обследование пациентов с острым алкогольным панкреатитом должно включать определение мутаций в генах, кодирующих синтез глутатионтрансферазы. Сочетание мутаций в генах GSTM1 и GSTT1 сопряжено с опасностью развития деструктивного панкреатита. У больных с идиопатическим панкреатитом для прогнозирования тяжести заболевания необходимо исследовать ген ингибитора трипсина SPINK1, а также гены ка-тионного трипсиногена и трансмембранного регуляторного белка муковис-цидоза.

2. У больных острым алкогольным панкреатитам патогенетически обоснованное консервативное лечение должно включать сочетанное применение секретолитиков и антигипоксантов. При идиопатическом панкреатите достаточно эффективна терапия секретолитическими препаратами.