Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронический панкреатит: гуморальный иммунитет и распределение антигенов системы HLA (клинико-иммунологические параллели)

. ШНИСТБРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЧЕЛЯБИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи Т Р У X А Н ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ } ГУМОРАЛЬНЫЙ ИШШИТЬ'Т И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ

АНТИГЕНОВ СИСТЕМЫ НХА ( Клинике - иммунологические параллели )

14.00.05 - внутренние болезни 14.00,36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск •• 1952

Работа выполнена' на кауедре внутренних болезней № I Омского государственного-медицинского института.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Н.А.ЖУКОВ

Официальное оппоненты : Доктор медицинских наук, профессор П.Д.СИКЩШ .• Доктор медицинских нау):, профессор О»В.БУХАРИН

Ведущая организация -

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии (г.Москва) "'•''.

Зашита диссертации состоится " " 1992г.

в "__.__" час. на заседании специализированного совета

К.084.02, К.Ш4.03 цо защите диссертаций при Челябинском государственно« кодицинском институте (г.Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского медицинского института.

Автореферат разослан " 11 " . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Л.В.КРИБОХЖИНА

узл ¡ациЯ

OHOfi ХАРЯЛ'КРиСШи РАЕОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический иш'.роамт является одник из распространешщх эаболе-ааний Гяйе и^лжотарения, порода шик преимущественно трудоспо-:обиое насоленке. В последние года отмечается рост его забо-ювавиосгл- (О.С.Рабдкль, В.»1.Ыг.тшоя, 1УЮ; А.С.Логинов, ;9Б2; К.А.Скуя, 1986; Н.Series е.а. ,1973; Njkfedct-Mn е.а. , £82 др.).

_ При хронической панкреатите часто выявляются нп'унологи-гескяе нарушения» роль которыхокончательно- не' определена, ¡ссле.цованпя ^орального иммунитета у больных хроническим иккреатнтои .позволили внявить, что памунпые реакцаи связа-1Ы в основном с эндогенными онтигешмл-ткавезыьи комюнента-:и подалудачной железа ъ. отражают, воодалятедыше и деструк-'нвииэ изменения в' иодкьлудочной келезе ( К.А.Еуков, В.Г. езруков, Lii'76, С.К.Вельори,; 19е5 и другие). В сбою очереда ;арушзш:о i; национального ©»стояния иккунной ciicTetffl, обус-;0БЛЭйЯ0е гонетическжи, • ии^екцяонно-токспчеоиими факторами, ■акже .играет собственную роль в развитии-и течении патологи-есккх процессов' п органах пищеварения (А.С Логинов и соавт., 266)..

До настояиего времени окончательно не'выяснены этиологи-вские ^акторы, патогенетические механизмы развития хроннчес-ого панкреатита (i.i.L.Eorep, 1364; А.Я.Губергриц, IS64; П.Я. £пгорьоп И соавт., 19Ь8). Известна связь заболеваний подае-удочной. нелезы (ннсулинзависнмого сахарного диас5ета и остро-. о. панкреатита) с вару сны/л инфекциями. К ланкреатотрошшм от-осят вируса Коксаки В, эшщемичвского паротита, гепчтита В Е.В.КнколайчуХ, 1.71; I .»¡.Постникова, 1У£:2; Р.Сарпм* е.а. , 9?о; b.L. Wotvtfns ,1977-и другие). арл шруешх ни^екщ-х помимо /'специфических противовирусных антител отмечается алпчае различных нныуиологпческвх реакций-, ска.у.таронаянюс еяродухцдвй вируса (В.i.i,кланов л соазт., 19ь5) к вцрагсашкх-

<;я б появлении ааишктохондриальних, антннуклоарнцх, анти-гладкомышечних антител. Антинуклеарный фактор (М. Weher , RUemmei , IS75; Pl6. UanuVsch e.a. Д961; 33. Rumes -san e.a. ,iö&5) и антитела к ДМК (й.Ь.Кариков, 1976; H.A. куков, В.^ИдцевскиИ, 19Ь5) определялись и у болышх хронически.'. панкреатитом, Появление антикуклеарных ¿акторов может быть обусловлено нарушением функциональной активное®! иммунной системы и срывом толерантности к ядерным антигенам в результате вирусных шцекцки или генетической предрасположен-костп. Генетическая предрасположенность, наличке определенного фенотипа, сиецц^ичностей lüА: является вькнш условием для возникновения иммунопатологических процессов С А. С Логинов и соавт., 15Б6). Изучение сеязи системы Ш>А с заболеваемостью, риском возникновения и прогнозом течения заболевания является одним из наиболее интенсивно разрабатываемых вопросов в последние года (Ю.М.Зарецкая, 1983; ЛЛ.Алексеев,1985),

Выиеизлононное.позволяет считать, что комплексное изуче-пие гуморальных иммунных реакций к эндогенным и вирусным антигенам, их взаимосвязи с распределением антигенов системы ILLA шкет расширить наши представления об этиологии хронического панкреатита и участии иммунных механизмов в развитии заболевания. •

Цель исследования. Комплексное изучение различных звеньев гуморального иммунитета и распределения антигенов системы IiüA у больных хроническим панкреатитом, и оценка их роли в патогенезе заболевания. В а д а ч и исследования: I. Изучить характер и динамику гуморальных реакций иммунитета к антигену ткани поджелудочной келезы, инсулину и деэо-ксирибонуклеиноБоИ кислоте, уровень едвороточннх иммуноглобулинов и циркуляру ших иммунных комплексов при хроническом панкреатите.

'¿. Выяснить связь анишенов системы Н1А о заболеваемостью, риском возникновения хронического панкреатита и выраженностью иммунных нарушений.

3. Изучить иммунные реакции к антигенам вирусов Коксаки В, эпвдемичоского паротита, кори и двуспиральной РНК, оценить

особенности клинической картины течения заболевания в :;акп-содостп от степени выраженности протавовсрусного егэдщи* тз.

4. Выявить клшпчеыше особенности течения хронического йаикреатитэ у большие с наммиек в езнотане определении антигенов К1А н различной иккунной активностью.

Научная новизна работ н. Бнзрвие проведано комплексное изучение разлпчнах звеньев гуморального иммунитета и распределения антигенов систег.н 1&А у бодышх хронический панкреатитом. Получены новые дашшз о рол1-; гжу-нодогических нарушений при хрошчоскои панкреатите. Вияатона генетическая обусловленность вмкушшх реакций п помжшо г.х участие в механиках развитая заболевания. 11р.з,;иоч еда .тдпссч-^икадая внянляеких при хроиипескои панкреатите антител к эндогенным антигенам. По наличию ил; отсутствию иммунологических реакций к эндогеннчг антигенам видело»' дна вэриачта заболевания: иккутши и некикуакый, показаны их клшишо-л1-бораторяые особенности. Вяявлзна ассоциация антигенов системы ¡НА А1, В8, 327, Су/4 с .чаболевае.чостыэ, хх-мкок возникновения хронического панкреатита. Ввделени гзнетически-де-геркичированшо формы хронического, клинические протекающие <ак хронический рецидивирующий панг.реатнт с 1шкушш!:н па рулениями различной степени выраал-шости, Отсечена пог<нм?ннза ■¡ротивовпрусная активность крови у больных хронически; танк-»атитом и выявлена достоверная корреляционная ^запсглсеть (ежду пкиуннымн реакция» к эндогешшк п шруекпк антиген--«,'., по позволяет предполагать участие нзркрэатотрпвню: .'трусов 1 патогенетических кеханизках хронтисного лашр-еа-лда. От-:ечеяо, что хронический ийнирег.тдт у болышч с наличии: з исоких титрах антител к вирусу Кокетки В чаше разбивается -:ря наличия в фенотипе антигена 111А С^г ц м,:еет рд1', кли-.ако-лзбораторннх особенностей.

Практическая ценность работ н, оказана возкожность использования иммунологических релкдай

эндогенным антигена« в диагносте хронического гэнкреа-ата для определения активности и риспространвнностя восяа-мель но го процесса в поджелудочной желепеглуйшн геструг:-

даи одинарных структур, прогнозирования течения яибо.'юн-ч-пия п контроля за эффективностью проводимой терапии. Вкде-леяис го иаличшо или отсутствию иммунных реакций к эндогенным антигенам иммунного и неишунного вариантов хронического панкреатита позволяет дифференцированно подходить к лечению заболевания и рекомендовать включение ш/.ыуноыодулирушкх средств под контролем иммунологических тсотев. Ассоциация ряда антигенов системы НЬА дает основание говорить о наличии генетически-детерминированных Фор" хронического панкреатита. Наличие в фенотипе больных антигенов системы .ША А1, В8, В27, является фактором риска хронического панкреатита, использование данных антигенов НЬА возможно в популяциошшх исследованиях для выделения групп повышенного риска заболевания. Полученные результата исследования противовирусного иммунитета у больных хроническим панкреатитом позволяют отнести к факторам риска развития заболевания: перенесенные , ранеэ инфекции, вызванные панкреатотрошшми вирусами, .наличие в высоких титрах противовирусных янтитал и бессимптомное носительство НВБЙд. Представляется перспективным и использование в лечении хронического панкреатита средств, обладающих противовирусной активностью под контролем иммуновирусологи-ческих тестов.

Положения выносимые на защиту:

1. Иммунологические реакции к антигенам ткани подаелудоч-ной железы, инсулину, дезоксириоонуклеиновой кислоте принимают участие в патогенезе хронического панкреатита.

2. Иммунологические реакции к вирусным антигенам и двуспи-ральной рибонуклеиновой кислоте сзидеуельствуют. об участии некоторых панкреатотропных вирусов в возникновении отдельных форм хронического панкреатита.

3. Существует ассоциация антигенов системы Н1А с иммунными нарушениями, заболеваемостью и риском возникновения хронического панкреатита. -

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертап^и доложены на ХУ1, ХУЛ и XIX научных сессиях ЦНШ гастроэнтерологии (1969, 1990,

е

ХС92), совместной заседании пауядр внутренних болезней £ I л ш^чгпи'ш'х болезней X. 2 Окского медицинского института (1ЭЛ).

011; б.":;козпно 9 работ по теме диссертации.

С р 2 к т у р о л о б ъ а и диссертации. ,'(дсе>.ртация построена по общепринятому' плану и состоит из иеодяни.ч, кости глав, заключения, выводов и практических рекомендации. Работа излокона на 177 страницах кашиногшец (бе:' литературного указателя), иллюстрирована 50 таблицами и 29 ряс}ипаки. Си-,сок литературы содержит 218 источников, в ток числе 137 отечественных и 81 иностранных авторов.

Материалы и катоды исоледова-и и я. Для решения поставленных задач было обследовано 132 больших хроническим панкреатитом, наблыдавьяхея в клинике госпитальной терапии Омского медицинского института. Сродя обследованных были 110 женщин и 22 мужчины з возрасте от 27 до 75 лет. Длительность заболевзния была различной, от нескольких месяцев до 26 лет, но чаше от 5 до 10 лет. Наибольшую группу составили лица, стрэдапиле хроническим редидиш» рушим панкреатитом (102 человека). 7 92 человек на . иомент • обследования заболевание было в фазе обострения и у 40 человек в фазе ремиссии.

В контрольную группу по* различным методикам входило от 20 до 45 здоровых лиц, в возрасте от 28 до 47 лет, среди них 14 -женишн и 31 мужчина. Состояние противовирусного иммунитета исследовано нами и у 103 больных инсулинзэвисимкм сахарным диабетом, участие вирусной инфекции в развитии которого установлено в настоящее время.

Всем больным проводилось подробное обшеклиническое обследование, которое включало в сэбя сбор анамнестических данных, физикалыюе исследование, комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования для исключения .других габТро-энтерслогических заболеваний и подтверждения хронического панкреатита. Для диагнослшл панкреатита определяли аыплазу в моче по Вольгемуоу к сцгнкционадаюе состояние поджилудоч-' ной железы с помошью прогериногого теста (Н.А,Куков,1961), активность трипсина в си.-сроете крови по Хэвврбеку-Эрлзнгеру

в иода^шащаи В.А.1£атерникош (1966) с использованием в т-

частве субстрата № -бензош1-Д-аргинин-пара-нитроашш1да (ЫЫ1А), ультразвуковое исследование поджелудочной ¡шлезы, у ряда больных компьютерную томографию кодаселудочной железы.

Для оценки состояния гуморального иммунитета проводилось научение иммунных реакций к семи антигенам: антигену из ткани нодаелудочной келезц, инсулину, дезоксирибоиуклеиновой кислоте (ДпК), дьуспиральной рибонуклеиновой кислоте (дс-Р1Д0, 1'ругшоспеци*пческому антигену вируса Коксакк Б, антигенам вирусов апидекического паротита и кори. Тканевой антиген готовили по Ю.Ь.Редькину й соавт. (1988). Антитела к ткани гюдкедудочной келезн и инсулину определяли с помощью реакции пассивной гомагглютинации но Бойдену. Сенсибилизацию эритроцитов антигеном проводили таким образом, чтобы на I кл формалшшзироБашшг. и ташшизированных эритроцитов приходилось 4,5 ккг бежа. Антитела к ДКК определяли в реакции пассивной гекягглютпшции по ¿.¡«¡.Поверенному и М.И.Леш (1964), Нроиаратц ДЫ'. применяли ¿иркы "Реанал", полученные из эритроцитов цыплят. В опытах использовали: односпиральнув (о-ДД'О, денатурированную (д-ДЕК) и нативную (н-ДЖ). Антитела к двумшральной РКК определяли по В.А.Касоновой и соавт. (1£72) в реакции пассивной гемагглютинации, используя препарат РНК (полиА:полиУ-60:40) фирмы "Реанал". .

Противовирусные антитала определяли с использованием стандартных коммерческих ддагаостикуков: 11 вирусу Г.оксапи В в реакции непрямой гекагглютинации с применением эрктроцитарлого Коксаки В грушюсиецифяческого диагностикума, к вирусу кори в реакции пассивной гекагглютинации с эритроцитарнык коревым диагноотикумом и к вирусу эпидемического паротита в реакции торможения гемагшштинаццк с паротитнш диагноотикумом, определит в реакции пассивной гемагглютннащш с применением оритроцитарного дкагностикума на Н&ь -антиген и методом неконкурентного иммунорадиокетричеекого анализа.

Иммуноглобулины основных классов (А,&,П) исследовались методом радиальной шм.унодиффузип по & Мапс!п1 (1965). Циркуляру шив иммунные комплексы определяли методом, основным па селективной преципитации комплексов антиген-антитело

В

в 3,75$ растворе полиэтиленгликоля с последующим фотометрическим определением плотности преципитата.

Идентификацию антигенов KIA проводили методом комплемент-зависимой цитотоксичности по Ю.Ы.Зарецкой (1983). Использовались панели 28-1 и 28-11 ленинградского íiiffl гематологии и переливания крови из 116 специфических сывороток, позволяющие выявить 14 антигенов локуса А,19 антигенов локуса В и 5 антигенов локуса С системы KIA.

Р е з у л ь т а т ы. и о с л е д о в а н и й. Антитела к ткани поджелудочной келезы были выявлены у 44,ой больных хроническим панкреатитом. В период обострения заболевания ora обнаруживались у 55,6$ обследованных больных» а в период ремиссии у 23,7$ больных, Антипанкреатические антитела, определяемые о максимальной частотой в первый месяц с момента обострения заболевания ( у 59,3%) и pese в последующие сроки, характеризуют активность воспалительного процесса в поджелудочной железе. Достоверное лошиение (Р< 0,05) уровня 3gM у больних с наличием антител к ткани поджелудочной железы (1,11 ± 0,02 г/л) по сравнению о больными у которых антитела отсутствуют ( 1,03 ¿0,01 г/л) указывает на принадлежность антинанкреатических антител "к классу 3jM -антител. При изучении распределения антигенов системы KIA у больных хроническим панкреатитом отмечено, что у больных с наличием анти-панкреатическах антител достоверно чаше (Р < 0,01) выявляется антиген системы НЬА В5 и реже (Р < 0,01) антиген BI3, что указывает на генетическую обусловленность иммунных реакций к ткани поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Антитела к инсулину выявлены у 21,8$ больных хроническим панкреатитом. В период обострения они обнаруживаются у 30,6$ обследованных больных, а в период ремиссии лишь у 5,3$ боль^ нкх. Антитела к инсулину, определяемые о максимальной частотой на 2-3 месяцах с момента обострения (у 37,1%) могут служить характеристикой степень распространения и глубины патологического процесса в поджелудочной железе. Достоверное повышение (Р < 0,05) уровня у болышх с антителами к . инсулину (9,48 ± 0,09 г/л) по сравнению с больными у которых .антитела отсутствуют (8,98 + 0,02 г/л) указывает на принадлежность антител к инсулину к классу -антител.

Антитела к о-ДКК были выявлены нами у 41,6$ обследованных больных, к д-ДКК у 29,1% и к н-ДКК у 20,9$ (Зольных хроническим панкреатитом. В период обострения они обнаруживались К о-Д№ у 51,4%, д-ДО у '43,3% и к н-да у 25,0$ больных, а в период ремиссии к о-ДЬК у 23,7$, д-ДЩ у '¿1,1% и н-ДНК у 13, больных. Антитела к ДЙС определялись ухе в течение первого месяца с момента обострения, причем к о-ДНК с максимальной частотой что может характеризовать активность воспалительного процесса в поджелудочной железе, а к -¿¿¡¡К ( у 40,0$) и н-да ( у 34,3,») с максимальной частотой на 2-3 месяцах с момента обострения, что может характеризовать распространенность и глубину патологкчо.кого процесса в подшзлудоч-нок железе. В течение первого года заболевания нами у больных хроническим панкреатитом не обнаружены антителу к ДпК. Более позднее появление антител к да мокно объяснить отсутствием контакта ДИК, находящееся в ядрах ацинозных клеток, с иммуно-компетентнши клетками. Высвобождаясь из клеток в результате их деструкции, ДЖ может приникать участие в иммунных реак-днях, однако иммуногонные свойства нуклеиновых кислот (А.и, Иоверенный, 15Б6) проявляются лишь после образования комплекса с белками.

Таким образом, нами отмечено развитие реакций гуморального• иммунитета ко все м исштанным экдогешшм антигенам. Наибольшая выраженность иммунологических сдвигов отмечалась ^ уазу обострения хронического панкреатита, В токе время нахождение у части больных иммунологических реашдай в фазу ремиссии, даке спустя 6 месяцев с момента обострения, монет Сыть 4'яктороы ьодцергшваюшим патологический процесс, создавая тем . самым фон для последующих обострений заболевания и способствовать его прогрессировали».

Мы предлагаем, выявляемые у больных хроническим панкреатитом антитела разделять а зависимости ит времени, прошедшего с момента обострения на "ранние" - к ткани поджелудочной келезы и о-ДКК, выявляемые с максимальной частотой на первом месяце с момента обострения, характеризующие активность воспалительного процесса в подаелудочной калезе и относящиеся преимущественно к классу Э^М -антител} и "поздние" - к инс. лину.д-ДЖ, н-ДНК, выявляемые с максимальной частотой на '?-3 месяцах о

омента обострения, характеризующие распространенность и дубину патологического процесса в поджелудочной железе и относящиеся преимущественно к классу 3gS -антител. 3 зависи-ости от длительности течения хронического панкреатита мы редлагаем разделять выявляемые антитела на первичные (к тка-а поджелудочной железы и инсулину), обнаруживаемые уже при эрвом обострении заболевания и. являвшиеся органоспеци£ичво-Ш1 для заболеваний подаелудочной железы; и вторичные ( к -да, д-viliK, a-jJilí), обнаруживаемые при повторных обостро-1ях и являющиеся органоспециическими. Нами отмочено достовер->е повышение CP < 0,05) частоты обнаружения антител к тнани >даелудочной железы, инсулину, о—Д1Д\ о увеличением частоты ¡острений хронического панкреатита, что предполагает более гаселсе течение заболевания с положительными иммунологически-t реакциями. Повышение уровня антител (достоверно чаше к № и H-fíiK) у больных псевдоопухолевой формой хроническога нкреатита по сравнению с репмивирушей и болевой формами, жно объяснить гиперпластическим характером воспалительного оцесса (О.Б.Милонов, В.И.Соколов,1976) и наиболее выражении морфологическими изменениями при псавдооиухолевой форме болеваний.

При изучении уровня иммуноглобулинов крови и цирку лиру»-к иммунных комплексов отмечено их повышение у большинства ль них по сравнению о контрольной rpymioii. Уровень 3¡jft созвал 1,64 ± 0,06 г/л, 5,11 ± 0,05 г/л, "ЗдМ 1,0% 3,01 г/л, циркулируших иммунных комплексов 165,1+ 6,2 ед. i. обострении содержание всех классов иммуноглойулинов ¡стоверно Р < 0,05 - содержание OcjG и 3gM ) и уровень жулируюшх акмунних комплексов повышались и снижались в рекиссии.

При обследовании болышх хроническим панкреатитом иммунные iku/ш Определялись нами не у всех больных. Полонительные унные реакции хотя бы к одному из эндогенных антигенов [Елены у 68 больных (61,8а), а у 42 больных (38,2$) не ечено положительных цммунны... pea' цай. Ыа основашп этих них мы выделила две группы больных. 1-я о иммуноположнтель-и реакциями я 2-я без них, обозначив 1-й группу как иммун- 1 вариант хронического панкреатита, а 2-ю каг> неимыунный

¡шми установлено, что иммунный вариант чаше встречается у лиц конского пола (Р < 0,05), характеризуется более тяжелым течением и более выраженными биохимическими сдвигами (повышенным уровнем амилазы мочи, трипсина в сыворотке крош) и имеет ряд клинико-лабораторинх особенностей: I) более частое сочетание пнкреатпта с дуоденитом (Р < 0,05), и реке с холециститом (Р < 0,00), но сравнению с некмкунным вариантом; 2) Чаше отмечается (Р < 0,05) псевдоолухолевая форма хрони-чее..ого панкреатита; 3) при обострении реже (Р < 0,05) у больных отмочается рвота; 4) более характерна локализация бо лей в "эпигастральной области", эпигастральиой области и правой подреберье" (Р < 0,05) и в области "левого и правого подреберий" (Р < 0,001); 5) при ультразвуковом исследовании чаше отмечается изменение эхоструктура подаолудочной железы II типа и реке Ш типа в сравнении с неиммушшм вариантом; 6) чашо выявляются антигены системы 1££А А10,В5,В7,В8 и Сч#2 При иммунном варианте повышено содержание ЗдМ 1,11 + 0,02г, (Р <. 0,05) и 3,21 +0,05 г/л, по сравнению с неиммун-

шш вариантом - ЗцМ 0,Э8 + 0,01 г/л и 3jb - 8,93 + 0,02 г, Уровень и циркулирующих иммунных комплексов незначительно повышен также при иммунном варианте. Мы считаем, что при иммунном варианте хрогшчвского панкреатита иммунологические реакции следует относить к патогенетическим механизмам. Кеишушшй вариант хронического панкреатита протекает поскол ко легче, возможно, это обусловлено отсутствием иммунных нарушений.

При исследовании ш.'.мушшх реакций к вирусным антигенам наиболее выраженные изменения со стороны икмунно'1 системы у больных хроническим панкреатитом отмочаются по отношению к групп о с :пе itiii г ! ч о с i î о ы у антагену вируса Коксакп В. Антитела к вирусу Коксакп В шяЕлеин у 73,3£ обследованных больных. Сре; ний геометрический титр антител 1:18,3 достоверно выше (Р< 0,01), чек в контрольной группе 1:2,7. Отмечается близость как в частоте обнаружения, так и в распределении антител по титрам с больнш/я инсулипзавис.'инк сахарным диабетou (средний гоомотричс-оглй титр 1:18,6). У больных, имевших антитела к вирусу Lor.cnrai В в высоких титрах ( 1:20 и более)

достоверно чаше выявляется при тшшровашш антиген НИ Cw2 (Р < 0,05), что может свидетельствовать о генетической обусловленности им/.унянх реакции к грулпоспепр<;Я1чес-коыу антигену вируса Коксаки В у болышх хроничесг шн панкреатитом. Выявлена связь нш/уннкх реакции к к.русу Коксаки В я аутоиммунными нарушениями при хроническом панкреатите .проявляющаяся: I) наличием антител л вирусу Крксакг. В у больных, серопозитнвиых к зндогениш.1. антигена!-.;, в более высоких титрах; '¿) полондтельноп и достоверной корреляцией иеаду частотой обнаружения антител к ткани поджелудочной г.елеэи и д-ЛЖ з увеличением обратных титров антител к вирусу Коксаки В. (ронический панкреатит у оолышх, ¡шеьипх антитела к вирусу Соксаки В в высоких титрах, развивается чаще при наличии в уенотипе антигена ПН Csw 2 и характерчауется более тяжелым течением нрн кеньиен длительности заболевания, более вира-зепшига шлгунологическшш и бшшашчесшш сдвигаю!, при >бострэшш у болышх чаше оте.ечаится запоры и реяе поносы, >вота. Ьеханизк реализации панкреатотроиного действия,1.:о>:<ет 5ыть кногойокторшш. на исклшаем и непосредственного ци-■опатического действия вирусов Коксаки В на ацинарнне клетки юдиелудочной железы, что находит подтьеркдеаке в экспери-ентальных исследованиях (Б.А.Еркгп, ISG9; G.Lßurch е.а. t 971; М.Е. ftoss е.а. ,1976; M.ToKuda е.а, ,1У?7\ &.Е Bufch , J.HHarb ,1979).

Антитела к вирусу кори выявлены у С4,7;о больных хроиичес-vji панкреатитом. Средни!'! геометрически!: титр противокоревых нтител 1:50,5 несколько вше,, чем в контрольной группе -:45,7 и у болышх инсулинзависимш сахартш. диабетом 1:38,2$. тмечена связь аутоиммунных нарушений при хроническом панк-еатите с им'.ушшки реакциями к вирусу кори, проявляшаяся: ) достоверной п положительной корреляцией нейду частотой об-зрукения антител к ткани подлелудочкоп железы, д-Д1Ж,н-ДНК увеличением обратных титров противокоревых антител; ) наличием противокоревых антител в более высоких титрах у эропозитивных к эндогенным антигенам (достоверно к д-ДНК, -ДГК, инсулину) болышх по сравнению о болышки у которых гсутстауют антитела к эндогенным антигенам. Мы считаем, 13

учитывая отсутствие сведений о поражении поджелудочной же~ лоон при коревой иидвкцаи, что коревая пниекния при хроническом панкреатите мокат участвовать в активизации чутоик-«укных процессов. .

Антитела к вирусу эпидемического паротита обнаружены у 04,7$ больных. Средний геометрическим титр чротииопароткт-шлх антител 1:4,17 несколько вида, чем в контрольной группе 1:4,0 и ниже (F < 0,05), чем у больных иксулитаппсикнм сахарным диабетом. Титры' противопяротитных- антител бшт нико у больных хроническим панкреатитом, серопозитнЕнмс по отношению к эндогенним антигенам, по сравнению с серонегативны-141 больными. Возмокно, что противопаротитныо антитела оказывают блокирующее действие на аутоиммунные реакции.

Hßsftcj иммунорадиометричесшш методом обнаружен у 17 из W обследованных этим методом больных, что составило 21,3%< У больных с наличием в крови Hüsft^ отсутствовали юшяико~ла бора торные приз на ni острого и хронического панкреатита, что е сочетании с данными о нарушении внешнесекретор-ной функции поджелудочной нелезы при вирусном гепатите (В.Н. Деревянченко, IS8I; O.Tarrdnto е.а. ,1989 и 'другие) и обнаружении в протоках и оциварных клетках поджелудочной келе-зы HBs и КВс -антигенов ( Т. Shimoda «.а, ,1980; Р. Но-htnbargör- ,1985 и другие), позволяет предположить, что панкреатит у Hßsh^ -позитивных больных может являться проявлением внепеченочной патологии, обусловленной вирусом гепатита В. .

Определенным подтверждением участия вирусной инфекции в генезе хронического панкреатита является обнарунение у 19,1$ обследованных больных антител к дну спиральной РЖ (дс-РКК). Известно, что появление в организме млекопитающих двуспираль ной PIE связано с репликацией вирусной PI2C или присутствием вирусов, содержащих двуспиральнуго РНК (В.А. Насонова я со- . авт., 1972; И.Ф. БаринскиЕ, А.К.Шубладзе, 19Б0 и .другие). Антитела к дс-PriK чаше выявляются в стадии обострения заболевания (у 26,4% tío ль них), чом в стада ремиссии (3,6%). Антитела к дс-РКК, определяемые с максимальной частотой в , первый Месяц о момента обострения заболевания Су 25,0$) и ргке в.последующие"сроки, могут служить характеристикой ак-

т.ч-! ос'.'К воспалительного процесса в аодаолудочной железе. До-сто:«рное иошгение (Г < 0,05) уронил 3cjM у больных с наличием антатол к дс-РЖ (1,15 + 0,05 г/л) по сравнению с больными у которих антитела отсутствуют (1,04 + 0,02г/л) указывает па принадлежность антител к до-РНК к классу ЛдМ -антител. При изучишш распределения антигонов системы 1Ш. у больных хроническим пзнкреатито!.: отмечено, что у болывд с наличном антител к дс-РПК достоверно чаше (Р <: 0,05) к.ывллптся янт.1генн IIL1 AIC и В5, что указывает на генетическую обусловленность цыкушшх реакций к дс-PiiK при хроническом; папкр&агмэ.

Полученные наг»:;: результаты при цсследошши противовирусного иммунитета мокно рассматривать кед свидетельство шзмокно-со участия Ktpycaoü инфекции в развитии хронического пчнкреати-га у части болчшх, являвшихся носителями определенных iüA—ф©— (ютипов, с развитием аутоиммунных реакций.

Распределение антигенов системы КЕА мы изучали у ВО боль-шх хроническим панкреатитом. Полученные результаты сравнивали с данными обследования здоровых лиц из числа пришлого населения Западной Сибири (В.И.Коненков и соавт, ,1987; П.А.Котова i соавт., 1983). У больных хроническим панкреатитом повиаена ÜÍCT0T2 выявления антигенов системы KIA - AI (Р ■< 0,01), В8 [Р < 0,05), В27 (Р < 0,01), Cw i (Р < 0,001) и снижена ад с-roca антигенов А2 (Р < 0,05) и Cw4 (F < 0,001). Показатель )твосительного риска составил для антигенов AI - 2,24; В8 -í,76; В27 - 3,48; CSví - 14,77 , как отмечает 1и.1н.Зароцкая ,ЮЬЗ) показатели относительного риска более двух считаются шачзшики. Выявленная ассоциация антигенов HIA с заболеваемо-:тыо и риском возникновения хронического панкреатита позволя-!Т говорить о.наличии генетичес1Ш-детор;.(инирован1шх форм хро-•дческого панкреатин. Клинически хронический панкреатит у >олышх с наличном в Тянотипе антигенов AI,B8, В27, Cw 1 ча-ie протекает как обычный хронический рецидкшрукшй ганкреа- ' 1Ит с и-нушшкя r.rpyir.eiuimi различной степени вцрагеиностя. частие генетических ¿акторов в генеае заболевания подтворк-;ает и снижение (Р < С,01) частоты обнаружения антигена ÜIA 127 у солтпнх с предшествовавши/, развитию хронического mimpe-тита калькулезши/, холециститом и отсутствие антигена \2 Р < 0,001) и сшпсенш частоты агтигена В7 (Р < 0,05) у

больдих хронически.: панкреатитом оппоторхозной этиологии.

1юв1и;енпе частота обнгрукения антигенов НЬА В5 при снижении £13 у больных с антителами к ткани подаелудочной келезы, антигенов АЮ и Б5 у бо.шшх с наличном антител к дс-РКК и антигена С\*2 у больных с антителами к вирусу Коксаин В свидетельствует о генетической обусловленности иммунных реакции при хроническом панкреатите.

Результаты тшшрования по антигенам А,В,С локусов системы НЬА у больных хроническим панкреатитом свидетельствуют об учасетш генетических факторов в патогенезе хронического панкреатита .

Таким образом, результаты проведенных нами исследований имеют как научное значение, свидетельствующее о неоднородности хронического панкреатита по этиологии и патогенезу, так и практическое, требующее дифференцированного подхода к терапии этого заболевания.

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим панкреатитом отмечены изменения в различных звеньях гуморального иммунитета и установлена их взаимосвязь с распределением антигенов системы КЬА.

2. Наибольшая выраженность реакций гуморального иммунитета к антигенам ткани подиелудочно!; яселезы, инсулину, о-ДШС.д-ДНК, н-ДШ и повышенный уровень сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов при хроническом, панкреатите отд:е чается в период обострения.

3. Антитела, выявляемые при хроническом панкреатите можно классифицировать в зависимости от сроков с момента обострения на "рашше" и "поздние", а от длительности течения заболевания на первичные и вторичные.

4. Но наличию иммунопатологических реакций к тканевым антигенам зыделяютоя два варианта заболевэния-жмушмй и неиикуннн ИмнушшЯ вариант, отмеченный у 61,6;;$ обследованных бо/шных характеризуется болео тяжела«; течением и более выраженными биохимическими реакциями. Иммунным механизмам в патогенезе этого варианта пршш.тлегеит преимудастЕенное значение.

5. Ассоциация антигенов Н1А-А1, В8, В27,С*»1 с заболеваемостью в риском возникновения хронического панкреатита указывает на наличие генетически-детерминирошнных форм хронического панкреатита. Клинически хронический панкреатит о наличием у больных в фенотипе антигенов А1, "38, В27,Сч*1_ протекает как хронический рецидивирующий панкреатит о иммунными нарушениями различной степени выраженности.

6. Повышенная противовирусная активность крови у больных хроническим панкреатитом указывает на возможное участив пан-креатотрошшх вирусов в развитии заболевания.

7. Хронический панкреатит у больных с повышенными титрами антител к вирусу Коксаки В характеризуется более тяжелым течением, более выраженными иммунологическими и биохимическими реакциями и развивается чаше при наличии в фенотипе антигена НМ - С* 2 .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

■I, Применение реакции пассивной гемагглютинации с антигенами из ткани поджелудочной железы, инсулином, о-ДНК, д-ДНК, н-ЛНК рекомендуется в диагностике обострений хронического панкреатита для характеристики активности и распространенности воспалительного процесса, степени деструкции ацинарных структур поджелудочной железы.

2. При постановке диагноза хронического панкреатита рекомендуется выделение иммунного и неиммунного вариантов течения заболевания, В дифференциальной диагностике этих вариантов необходимо проведение иммунологических реакций с указанными антигенами.

3, Для оценки эффективности проводимой терапии и возможности прогнозирования течения хронического панкреатита показано проведение иммунологических тестов в динамике.

4« Наличие иммунных нарушений у больных хроническим панкреатитом предполагает включение в комплексную терапию, под контролем иммунологических тестов, иммуномодулируших средств.

5. К факторам* риска хронического панкреатита следует относить: I) перенесенные ранее инфекции, вызываемые панкреато- ' тропныки вкрусами-Коксаки В, эпидемического паротита; 2) на -

лично противошрусшис аититол в высоких титрах и бессимптомное носительстчо HBsftg ; 3) выявление при серологическом ти-штовашш в $снотино гштнгеноз МБА-А1, В8, 327, Cw{ ,

6. ,'иш выявления гоиетически-дотормлыировашшх' «орг.: хронического панкреатита необходимо использовать иммуноганетичес-ыао и иммунологические методы.

список РА1от,о1иБ1:а;овА]йж по жв доссертащз;

1. Трухан Д.И. Антитела к гарусу Коксакп В у белмшх хроническим панкреатитом // Объединенная научная конференция ученых медиков Латвийской ССР и студентов," Рижского медицинского института, посшшопная 70-летии Тезисы докладов. -Рига, Щ Латв. ССР. - 13Б0.-Т.1.-Ч.2.-С.174-175. ■

2. Трухан Д.ii., Смейкова Т.Г., Ковосельцова В.'Л..Скубон-ко С.Ф. Антитела к вирусу Коксаки В у больных хроническим панкреатитом // Вопросы клинической иммунологии: Материалы научной конфорошрш. Омск, Омский медицинский' институт. - 19Б9,-С.64-В5.

3. Трухан Д.И,, Новосельцева-В.П., Змсйкова Т.Г., Якубовская С.Г. Противовирусные антитела у болышх инсулинзайискмнм сахарным диабетом (ШСД) // Вопросы клинической иммунологии: ' Штерна ли научной коийереииш. Омск, Омский медицине:;:!!': институт. - 1983. -С.65-66. -

4. Трухан Д.И., Якубовская С.Г., Ар>:онгельс::ая , С icy бойко C.iS, Частота обнаружения IIBs Ag.. у торапортичесюнс больных // Вопросы клинической иммунологии: toтерналн научной конференции, Омск, Окский медицинский институт. - 19Б9. - C.6S-67.

5. Еуков К.А., Трухан Д.И., Новосельцева В.н., Змейкова Т.Г. Антитела к антигенам вирусов эгощеиичзского паротита, Кокса-ки В и кори у больных хроническим панкреатитом и сахарным ди-аботом // ШШШ, 01.08.89. - й Д-18165.

С, Т р у х а н Д.И., Жук Л.Ь. Антитела к вирусным антиге-. нам и двухспиральной РЖ у больных хроническим панкреатитом и инсулилзавпсикик сахарным диабетом // Эпидемиология саболе-ианий органов шшаваронкя в Сибири и на Дальнем Востоке. Те- ■ кисы доГладов научно-практической конференции. Ьрасноярск, IS89. - C.XI4-II5,

7, Трухан Д.И., Ьозруков В.!'., Борозникова Т.Н. Антитела к йй'. у бодышх хроиичеаищ панкреатиток // Аштсриалц научно-практической конСс1юндаи врачом и научных работников, носвяшенных 70-лотию областно!; клшшчоской больницы, Омск, -1990. - Т.1. - 0. НС.

С. Трухан Д.К. Роль вирусио:'. нн^окцни в геиезо хронического панкреатита // .'.лтерна.ш нзучно-ирактич^ско*»! кош'юретдга врзчоЙ и научных р£1ботпиков, посшшмшшх 70-леяш областной клинической бадышп^. Омск, 1^-0. -'1'Д,- 0,100-131.

9. Трухан Д,И. ¡к'.куиог'еие-тческио аслогтл хронического г»:аНфоетита // искхолого-деонтоловичоскио аспо;.уи и новые ^нравлошш в гастроэнуорологши Ьонскн. Росюшш: Ыаторнзлц конкереш?щ, - Смоленск-Москва,1УЛ. -