Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние инфузионно-трансфузионной терапии на гемодинамику, иммунные реакции и гемостаз беременных с гестозом

На правах рукописи

Федоткк -.Ч?.?^«1!^ уовна

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ И ГЕМОСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ОПТ 2003

Самара - 2008

003450644

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарева».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РМ Доктор медицинских наук, профессор Марусов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мельников Владимир Александрович Доктор медицинских наук, профессор Кудрявцева Людмила Ивановна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика ИЛЛавлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Защита диссертации состоится 2008 года в часов на заседании диссертационного Совета

Д208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г.Самара, проспект К.Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «

» 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук у/ ^^ С.Н.Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в понимании этиологии, патогенеза, а также лечении гестоза, частота данного осложнения беременности не имеет тенденции к снижению (Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н. с соавт., 2002; Логутова J1.C. с соавт., 2004; Кулаков В.И., 2005). В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3-е, в США - 2-е место (Броутон Пипкин Ф., 1997; Кулаков В.И., 2005).

Гестоз остается основной причиной заболеваемости (640 - 780 %о) и смертности (18 - 30 %о) новорожденных (Серов В.Н. с соавт., 1998; Стрижаков А.Н. с соавт., 1998; Кулаков В.И., 1999; Шехтман М.М. с соавт., 2001 DuleyL., 2004).

Трудами отечественных и зарубежных исследователей накоплены обширные экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие о важной роли гемодинамических, иммунных и гемостазиологических нарушений в патогенезе гестоза (Ветров В.В., 1998; Савельева Г.М., 2000; Серов В.Н. с соавт., 2001; Clare Р. et al., 1998; Habek М., 2000). Однако, остаются во многом невыясненными вопросы о последовательности участия этих механизмов в развитии гестоза, нет однозначной трактовки гемодинамических, иммунологических и гемостазиологических изменений и отсутствуют четкие критерии для оценки степени тяжести состояния беременных с гестозом.

Одним из перспективных путей повышения эффективности лечения гестоза является оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Последняя может быть достигнута применением инфузионно-трансфузионных сред, которые, по нашему мнению, должны не только эффективно восполнять дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), устраняя признаки гиповолемии и гемоконцентрации, но и не оказывать отрицательного влияния на такие важные системы гомеостаза беременной женщины, как иммунная система, система гемостаза, а также на внутриутробное состояние плода. Одними из современных инфузионных сред являются растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК).

Анализ доступной нам литературы свидетельствует о необходимости дальнейшего разностороннего изучения инфузионно-трансфузионных сред (альбумин, СЗП, декстраны, ГЭК), поскольку во многом остаются спорными вопросы об их гемодинамическом действии, влиянии на иммунный статус и гемостаз беременных с гестозом. Имеются отдельные сведения о влиянии инфузионно-трансфузионных сред на состояние фето-плацентарной системы, плода, новорожденного и структуру перинатальной патологии при гестозе.

Актуальность, недостаточная изученность, теоретическая и практическая значимость проблемы гестоза беременных определили выбор темы, цель диссертационного исследования и его задачи.

Цель исследования. Исследовать гемодинамику, иммунны реакции, гемостаз у беременных с гестозом и обосновать применение комплексной терапии гестоза растворов гидроксиэтилкрахмала.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамические реакции у беременных с гестозом оценить изменения показателей центрального и периферическог кровообращения под влиянием комплексного лечения проведением инфузионно-трансфузионной терапии, сравнив; гемодинамическое действие растворов ГЭК со стандартным коллоидными растворами (альбумин, СЗП, декстраны).

2. Определить состояние иммунного статуса беременных гестозом различной степени тяжести и проследить изменени показателей иммунограммы под влиянием комплексного лечетп с применением растворов ГЭК и стандартных коллоидных сред.

3. Исследовать систему гемостаза беременных с гестозом легкой средней и тяжелой степени тяжести и оценить действие препарато ГЭК на гемостазиологические показатели по сравнению с стандартными коллоидными растворами.

4. Оценить влияние изучаемых коллоидных растворов н клиническую картину гестоза (объективные симптомы гестоза состояние маточно-плацентарной системы и плода).

5. Провести анализ результатов родоразрешения беременных гестозом, оценить состояние новорожденных детей морфогистологическую структуру последа после проведенно инфузионно-трансфузионной терапии с применением растворов ГЭ и стандартных коллоидных сред.

Научная новизна. Полученные данные позволяют расширит существующие научные представления о патогенетической роли значимости участия гемодинамических, иммунных гемостазиологических механизмов в развитии гестоза беременных оценить влияние инфузионно-трансфузионной терапии на эти процессы.

Автором модифицирована шкала комплексной клинико физиологической оценки степени тяжести гестоза Г.М. Савельевой (2000 с учетом гемодинамических, иммунных и гемостазиологичесю показателей.

Подтверждено, что комплексное лечение беременных с гестозом с включением в программу инфузионно-трансфузионной терапии растворов ГЭК, позволяет достичь более ранней нормализации и продолжительной стабилизации параметров гемодинамики, иммунитета и гемостаза по сравнению с инфузионно-трансфузионной терапией стандартными коллоидными растворами (альбумин, СЗП, декстраны).

Получены данные об эффективности применения препаратов ГЭК в комплексной терапии гестоза, что создает возможности для пролонгирования беременности (положительное влияние на состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса и внутриутробное состояние плода), способствует сокращению числа досрочных родоразрешений, снижению экстренного и оперативного родоразрешения и рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.

Автором впервые (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А. (2005)) предложен способ определения индекса конечно-диастолического объема (иКДО) левого желудочка (рационализаторское предложение №1011 выдано Мордовским госуниверситетом 3.03.2005г. в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А.) для оценки степени волемических нарушений и разработан способ определения дефицита объема циркулирующей крови (АОЦК) у беременных с гестозом (рационализаторское предложение №1021 выдано Мордовским госуниверситетом 24.05.2005г. в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А.).

Практическая значимость работы. Предложен неинвазивный информативный способ определения дефицита объема циркулирующей крови, который позволяет практическим врачам оценивать степень волемических нарушений у беременных с гестозом и соответственно проводить гемодинамически ориентированную терапию.

Шкала комплексной клинико-физиологической оценки степени тяжести гестоза Г.М. Савельевой (2000) в авторской модификации включает такие важные показатели гомеостаза беременной как средне-динамическое давление (СДД), дефицит объема циркулирующей крови (АОЦК), количество тромбоцитов и лимфоцитов в периферической крови.

Оценка изменений параметров центральной и периферической гемодинамики, иммунных реакций и системы гемостаза матери, а также показателей состояния маточно-плацентарно-плодового комплекса и плода под влиянием инфузионно-трансфузионной терапии позволяет обосновать включение растворов ГЭК в программу комплексного лечения гестоза.

Внедрение результатов исследования в практику.

Теоретические (патогенетическая роль гемодинамики, иммунных реакций и гемостаза) и практические аспекты (способ оценки волемического статуса, расчета дефицита объема циркулирующей крови, разработанные нормативные значения показателей гемодинамики, клиническая интерпретация расчетных показателей гемодинамики), разработанные в диссертационном исследовании внедрены в практическую деятельность Муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом №2» г. Саранска и родовспомогательных учреждений Республики Мордовия.

Результаты диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», а также могу быть использованы в образовательном процессе на кафедрах педиатрии и уреждений усовершенствования врачей, при проведении конференций и семинаров для врачей акушеров-гинекологов и педиатров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень тяжести состояния беременных с гестозом во многом определяют нарастающая гиповолемия, недостаточность иммунной системы, прогрессирующая тромбоцитопения и гиперактивация клеточного и плазменного звеньев гемостаза.

2. Применение растворов ГЭК способствует эффективному устранению дефицита ОЦК у беременных с гестозом, снижению стойкой стабилизации показателей центральной периферической материнской гемодинамики (артериальног давления (АД), СДД, общего периферического сопротивлени сосудов (ОПСС)).

3. Комплексная терапия гестоза с включением в соста инфузионно-трансфузионной терапии растворов ГЭ способствует наиболее эффективной коррекции иммунны изменений, оказывает менее значимое влияние на сосудисто тромбоцитарное и плазменно-коагуляционное звенья системь гемостаза по сравнению со стандартным лечением.

4. Применение препаратов ГЭК в лечении гестоза создает возможности для пролонгирования беременности (положительное влияние на состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса, внутриутробное состояние плода), способствует сокращению числа досрочных родоразрешений, снижению экстренного оперативного родоразрешения, рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.

Апробация результатов исследования. Основные теоретические и практические положения и результаты исследования опубликованы в открытой печати в виде статей, а также доложены автором и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции акушеров - гинекологов «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике» (г. Саранск, 2004); У1-1Х конференциях молодых ученых ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева и XXXI- XXXIV Огаревских чтениях (г. Саранск, 20012008); III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции (г. Петрозаводск, 2005); УП-УШ Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2005-2006); заседаниях Мордовской республиканской комиссии по родовспоможению (г. Саранск, 20022007), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2007» (г. Одесса, 2007), II Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (г. Москва, 2008), заседании кафедры акушерства и гинекологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Личный вклад автора. Автором проводился анализ и статистическая обработка результатов клинического обследования беременных (226 женщин) с использованием современных клинических, функциональных и инструментальных методик. Модифицирована и апробирована шкала для определения степени тяжести гестоза, разработан способ определения индекса конечно-диастолического объема (иКДО) левого желудочка для оценки степени волемических нарушений и предложена расчетная формула для определения дефицита объема циркулирующей крови (ДОЦК) у беременных с гестозом (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А. (2005)).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 11 работ в журналах и сборниках научных трудов, в том числе 2 статьи в рекомендованных ВАК РФ изданиях (Общая реаниматология, №4 2006 г.; Акушерство и гинекология, №1 2008 г.), зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав с изложением собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 220 источников (139 отечественных и 81 иностранных авторов).

Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей, 23 рисунками и 28 приложениями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты клинических наблюдений 226 беременных, из которых у 193 женщин течение беременности осложнилось развитием гестоза различной степени тяжести. Клинические исследования проведены с одобрения Локального этического комитета. Все обследованные беременные находились на учете в ЖК №2 и на стационарном лечении в МУЗ «Родильный дом №2» г. Саранска в период с ноября 1999 по февраль 2008 гг.

Степень тяжести гестоза определяли с помощью оценочной шкалы Г.М. Савельевой (2000) в авторской модификации (табл. 1).

Комплексное лечение беременных с гестозом проводилось в условиях стационара и включало: создание лечебно-охранительного режима (нормализация функции ЦНС); восстановление функций жизненно важных органов (антигипертензивная, ИТТ, дезинтоксикационная терапия, нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, структурно-функциональных свойств клеточных мембран, улучшение маточно-плацентарного кровотока); быстрое и бережное родоразрешение.

Все беременные были сопоставимы по срокам гестации (28 - 40 недель) и возрасту (от 16 до 41 года, средний возраст женщин составил 25,3±0,33 года), не имели острых и тяжело протекающих хронических заболеваний внутренних органов. При наличии экстрагенитальной патологии беременные получали соответствующую терапию и находились в стадии компенсации заболевания.

Таблица 1

Шкала комплексной клинико-физиологической оценки степени тяжести

гестоза

Симптомы 0 1 2 3

Отеки нет Патологическая прибавка массы тела, отеки голеней Отеки голеней и передней брюшной стенки Генерализованны е отеки

Протеинурия (белок, г/л) нет 0,033-0,132 0132-1,0 1,0 и более

СДЦ, мм рт. ст. ниже 90 90-100 105-120 125 и более

Дефицит ОЦК (ДОЦК) нет до 4,5% от должного ОЦК до 6,5% от должного ОЦК более 9% от должного ОЦК

Тромбоцитопе ния, *109/л нет до 200 до 170 менее 150

Лимфопения, % нет до 22 21-20 менее 19

Срок появления гестоза, нед нет 36-40 35-30 24-30

Синдром задержки развития плода нет нет Отставание на 1-2 нед Отставание на 3 нед и более

Фоновые заболевания нет Проявление заболевания до беременности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания до и во время беременности

Примечание: легкая степень тяжести гестоза - до 10 баллов, средняя - 11-15 баллов, тяжелая - 16 и более баллов

Беременные с гестозом были разделены на 2 группы: I группа - 97 женщин, получавших ИТТ с применением препаратов ГЭК (6% и 10% раствор Рефортана (Berlin-Chemi, Menarini group)); II группа - 96 беременных, получавших ИТТ традиционными коллоидами (альбумин, СЗП, декстраны) (табл. 2).

Инфузии растворов ГЭК проводились в день поступления беременных в стационар после диагностирования гиповолемии (по данным эхокардиографического исследования, при наличии гемоконцентрации). При выраженном отечном синдроме, гипопротеинемии и снижении коллоидно-осмотического давления плазмы применяли 10% раствор ГЭК, в остальных случаях проводили инфузии 6% растворов ГЭК.

Таблица

Краткая характеристика обследованных беременных

Группа Состав инфузионно-трансфузионной терапии Краткая характеристика Количество наблюдений (п) Всего

I Кристаллоиды+ра створы ГЭК 6% и 10% Гестоз легкой степени тяжести 33 97

Гестоз средней степени тяжести 33

Гестоз тяжелой степени тяжести 31

II Кристаллоиды+ст андартные коллоиды (альбумин, СЗП, декстраны) Гестоз легкой степени тяжести 33 96

Гестоз средней степени тяжести 33

Гестоз тяжелой степени тяжести 30

га - Здоровые беременные с физиологическим течением гестации 33 33

Всего 226

Доза препаратов составляла 15-20 мл/кг массы тела в сутки скорость инфузии не менее 30 минут на 500 мл раствора. Повторны инфузии растворов ГЭК проводились через сутки при сохранени признаков дефицита ОЦК до устранения гиповолемии гемоконцентрации.

Для определения нормальных изучаемых показателей был обследовано 33 здоровых беременных с нормальным течением гестаци (III группа).

Комплексное обследование беременных с гестозом проводилось день поступления, на 3-й, 5-е и 7-е сутки и включало проведени следующих методов:

I. Общеклиническое обследование беременных проводилос традиционными методами: сбор анамнеза, объективное и специально акушерское обследование (измерение окружности живота и высоть стояния дна матки, тазоизмерение, бимануальное влагалшцно исследование, определение расположения плода и выслушивание ег сердцебиения), контроль массы тела, диуреза.

П. Лабораторные методы исследования беременных включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализа крови функциональные пробы почек (проба по Зимницкому, проба п Нечипоренко, определение суточной потери белка), гемостазиограмму.

Иммунологические исследования проведены на базе лаборатории клинической иммунологии Республиканского центра клинической иммунологии г. Саранска в соответствии с рекомендациями Государственного научного центра «Институт иммунологии Федерального медико-биологического агентства России».

Иммунный статус оценивали при поступлении беременных в стационар и на 7-е сутки лечения. Проводили оценку состояния фагоцитарного, клеточного и гуморального звеньев защиты (Кузьмина Е.Г. с соавт., 2001; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 2001; Дранник Г.Н., 2003; Баранова Н.И., 2004).

Методы исследования иммунной системы включали в себя: идентификацию лимфоцитов в крови в реакциях Е- и М-розеткообразования; определение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови по их способности поглощать частицы меламиноформальдегидного латекса размером 1,5-2 мкм; оценку содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A, G, M методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini (1970) с использованием моноспецифических сывороток (НИИ эпидемиологии и микробиологии, Нижний Новгород); определение уровня ЦИК по методике D. Bout et al., основанной на осаждении ЦИК в 4% растворе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 6000.

Методы изучения системы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарное звено (количество и агрегация тромбоцитов (агрегометр Tromlite-1006 («БиоХимМак», Москва)), время кровотечения (по Duke)); плазменно-коагуляционное звено (время свертывания крови (по Lee-Wite), АЧТВ («Диа-М»), протромбиновый индекс («Диа-М») фибриноген (по P.A. Рутберг)); антикоагулянтная и фибринолитическая системы (антитробин III (AT Щ) («Диа-М»), фибринолиз (по Б.И. Кузнику)).

Состояние плацент изучали с помощью морфогистологического метода. Препараты просматривали в световых и электронных микроскопах ЕМ-100С, ЭМВ-ЮОБ при ускоряющем напряжении 75-80 кВ.

Ш. Методы функциональной диагностики включали проведение комплексного УЗИ: фотометрия, плацентография, оценка количества околоплодных вод («Aloka SSD-1400» (Япония)); допплерометрии материнской и плодовой гемодинамики («Aloka SSD-1400» (Япония)) (по В.В. Митькову (1996)) с расчетом индексов сосудистого сопротивления: индекса резистентности (ИР), пульсационного индекса (ПИ), систоло-диастолического отношения (СДО); исследования глазного дна в динамике; эхокардиографическое исследование с определением типа гемодинамики («Aloka SSD-1400» (Япония)) по методике Feigenbaum (1972,1976);

Гемодинамические показатели и индексы сократимост миокарда вычисляли по формулам Teichholz и соавт. (1972), методика Fortuin и соавт. (1972) в модификации Ю.Н. Беленкова (1995). Расчетные способы:

1. Площадь тела (по B.Isaksson, 1958): St = 1+ (Мт + ДН)/100,

где St - площадь тела (м2), Мт - масса тела (кг), АН - отклонение роста о 160 см.

2. Отклонение роста от 160 см:

АН=рост-160 (см)

3. Индекс конечно-диастолического объема (иКДО) (Рационализаторское предложение № 1011 от 3.03.2005 г. (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А.)

иКДО=КДО / St

4. Дефицит объема циркулирующей крови (ДОЦК) (Рационализаторское предложение № 1021 от 24.05.2005

г. (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А.)

АОЦК=(71,6-иКДО)*18,3+8т

5. Должный объем циркулирующей крови (дОЦК):

дОЦК = (Мт * К)*10 + пОЦК, где Мт - масса тела беременной (кг), К - ОЦК в % в зависимости от тип телосложения (нормальный - 6,5; ожирение - 5,5; худой - 6,0 мускулистый - 7,0), пОЦК - поправка ОЦК в зависимости от срок беременности (20 недель - +500 мл, 25 недель - +1000 мл, 30-40 недель +1800 мл) (Шифман Е.М., 2002).

6. Дефицит объема циркулирующей крови по уровн гематокрита (АОЦКН() рассчитывали сопоставляя средни и фактические значения гематокрита по методу Moore АОЦКш= (Шфакт.-Ш„0рМ.)/Ш„0ри.*дОЦК,

где где Шфа1П. - гематокрит больной (%), Ht„opM - среднестатистическ; величина гематокрита (%) у обследованных здоровых беременных н сроке от 29 до 40 недель, дОЦК - должный ОЦК в мл, рассчитанный п формуле 5.

7. Объем циркулирующей крови фактический (ОЦКф):

ОЦКф=ОЦКд- АОЦКн,, где ОЦКд - должный объем циркулирующей крови, ДОЦКш - дефищ объема циркулирующей крови по уровню гематокрита.

Состояние внутриутробного плода оценивали путем проведен* непрямого кардиотокомониторинга (начиная со срока гестации 3 недели) на аппарате «FETALGARD - 3000» в течение 30-40 минут.

и

Оценку состояния новорожденных проводили по шкале Апгар, росто-весовому показателю, течению раннего неонатального периода.

Статистическая обработка данных проведена на ШМ PC/AT -Pentium IV в среде Windows 2000 с применением пакета интегрированных программ «Облегчённые способы статистического анализа в клинической медицине» (Бенсман В.М., 2002) и «Microsoft Excel 2003» с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (т) и коэффициента достоверности Фишера - Стьюдента (t). Проводили корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Патологические процессы, происходящие в организме беременной при гестозе, отражались в функционировании таких важных систем гомеостаза, как сердечно-сосудистая, иммунная и система гемостаза.

При гестозе отмечено увеличение показателей центральной гемодинамики (АДс, АДд, и СДЦ). Развитие гестоза легкой степени тяжести сопровождалось повышением АДс на 8,2% (р<0,001), АДд - на 8,4% (р<0,05), СДЦ - на 21,1% (р<0,001), средней степени тяжести соответственно на 16,8% (р<0,001), 24,3% (р<0,001) и 24,4% (р<0,001), тяжелой степени тяжести - на 24,8% (р<0,001), 29,3% (р<0,001) и 27,4% (р<0,001).

Наличие волемических расстройств и нарушений системного и сосудистого кровообращения у беременных с гестозом отражались в изменении объемных показателей гемодинамики (КДО, УО, СИ, иКДО, ОЦК).

КДО был снижен при гестозе легкой, средней и тяжелой степени тяжести соответственно на 8,3% (р<0,001), 10,3% (р<0,001) и 13,4% (р<0,001), что говорит об уменьшении преднагрузки на сердце вследствие прогрессивного уменьшения ОЦК.

Нами было выявлено, что абсолютные значения КДО зависят от конституциональных особенностей беременной женщины, в частности от площади тела (у здоровых беременных г=0,8, у беременных с гестозом г=0,71). В связи с этим с целью исключения влияния конституциональных особенностей был введен показатель индекса КДО (иКДО), определяемый как отношение КДО к площади тела. Вместе с тем, иКДО тесно коррелирует с ОЦК (i=0,72).

Значение иКДО у здоровых беременных составило 70,1 ±1,3 мл/м2. Гестоз сопровождался снижением этого показателя на 10,6% (62,7±1,2 мл/м2 (р<0,001)), 12,6% (61,3±1,2 мл/м2 (р<0,001)) и 15,7% (59,1±1,2 мл/м2 (р<0,001)) соответственно при легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

По мере прогрессирования гестоза происходило нарастание дефицита ОЦК, который при легкой, средней и тяжелой степени тяжести составил соответственно 4,5% (264,1±32,4 мл), 6,4% (375,1+36,2 мл) и 9,1% (534,5±34,1 мл) от должного ОЦК. При этом отмечалось повышение ОПСС на 10,2% (р<0,001), 24,1% (р<0,001) и 27,9% (р<0,001) соответственно при гестозе легкой, средней и тяжелой степени тяжести, которое указывало на напряженность компенсаторно-приспособительных реакций.

Иммунный статус беременных с гестозом характеризуется: 1) лейкоцитозом при легкой и средней степени тяжести гестоза и лейкопенией при тяжелых формах; 2) относительной и абсолютной (при тяжелых формах гестоза) лимфопенией; 3) недостаточностью клеточного звена иммунитета (абсолютная и относительная Т-лимфопения, повышение лейко-Т-индекса (при легкой и средней степени тяжести) и соотношения Т-лимфоциты/В-лимфоцитам); 4) нарушением соотношения ТФР/ТФЧ в сторону увеличения ТФР-лимфоцитов; 5) относительным и абсолютным нейтрофиллезом (при легкой и средней степени тяжести) и нейтропенией (при тяжелых формах); 6) выраженной активацией нейтрофильных гранулоцитов (повышение НСТ-теста); 7) усилением активности фагоцитоза; 8) повышением уровня и ЦИК и снижением 1§С.

Исходное состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при гестозе характеризовалось снижением общего количества тромбоцитов в периферической крови. Тромбоцитопения сочеталась со стимуляцией агрегационной активности тромбоцитов. Показатель интенсивности агрегации тромбоцитов превышал нормативные значения на 4,3% (р<0,005), 8,5% (р<0,001) и 16,9% (р<0,001) соответственно при гестозе легкой, средней и тяжелой степени тяжести. Отмечено увеличение скорости агрегации тромбоцитов, указывающее на высокую реактивность пластинок, при гестозе легкой степени тяжести до 4,8% (р<0,05), средней - до 11,8% (р<0,001), тяжелой - до 22,1% (р<0,001). При этом происходило уменьшение времени кровотечения при гестозе легкой степени тяжести на 4,2% (р>0,05), средней - на 10,5% (р>0,05), тяжелой - на 23,3% (р<0,005).

Изменения коагуляционного звена системы гемостаза у беременных с гестозом отражали тенденцию к гиперкоагуляции. При гестозе средней степени тяжести наблюдалось укорочение АЧТВ на 8,5% (р<0,001), при тяжелой - на 15,9% (р<0,001), указывая на наибольшие изменения внутреннего пути активации коагуляционного каскада.

При гестозе легкой степени тяжести концентрация фибриногена была повышена на 12,8% (р<0,001), средней - на 17,3% (р<0,001), тяжелой -на 20,1% (рО, 001».

Гиперактивация свертывающего звена системы гемостаза сопровождалась снижением концентрации АТ Ш у беременных с гестозом легкой степени тяжести на 3,2% (р<0,001), средней - на 5,0% (р<0,001), тяжелой - на 16,8% (р<0,001).

Фибринолитическая активность у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести не отличалась от здоровых беременных, однако, при тяжелых формах гестоза активность фибринолиза была на 100% (р<0,001) больше нормы.

Прогрессирующая у беременных с гестозом гиповолемия, приводила к гемоконцентрации и, следовательно, нарушению гемореологии. Уровень гематокрита при гестозе легкой степени тяжести был повышен на 1,7% (р<0,05), средней - на 4,6% (р<0,005), тяжелой - на 8,0% (р<0,001).

Следовательно, изменения гомеостаза в организме беременной с гестозом подтверждают многофакторность патогенеза гестоза и большую значимость участия гемодинамических, иммунных и гемостазиологических реакций.

Комплексная терапия гестоза беременных с включением в состав ИТТ растворов ГЭК способствовала снижению показателей центральной гемодинамики (АДс, АДц, СДЦ) на 3-й сутки лечения и их стабилизации. АДс снизилось при гестозе легкой степени тяжести на 6,9% (р<0,05), средней - на 10,6% (р<0,05), тяжелой - на 6,8% (р<0,05); АДц соответственно - на 4,3% (р>0,05), 9,2% (р<0,05) и 6,0% (р<0,05); СДД соответственно - на 15,4% (р<0,05), 12,1 (р>0,05) и 6,4% (р<0,05). Во II группе эти показатели сохранялись повышенными.

Значительные изменения в процессе лечения претерпевал показатель иКДО. В I группе с гестозом легкой степени тяжести иКДО уже на 3-й сутки лечения был выше (69,8±1,4 мл/м2 (р<0,05)) исходного значения и сохранялся стабильным на последующих этапах терапии (на 5-е сутки - 70,0±1,3 мл/м2 (р<0,05), на 7-е сутки -69,9±1,3 мл/м2 (р<0,05)).

Во II группе на 3-й сутки лечения иКДО составил 67,0±1,4 мл/м2 (р>0,05), на 5-е сутки терапии - 68,4±1,4 мл/м2 (р<0,05), на 7-е сутки - 69,7±1,2 мл/м2 (р<0,05).

В I группе беременных с гестозом средней степени тяжести иКДО увеличился на 12,1% (р<0,05), 14,7% (р<0,05) и 14,4% (р<0,05) соответственно на 3-й, 5-е и 7-е сутки лечения, во II группе - на 6,7% (р<0,05), 9,5% (р<0,05) и 13,9% (р<0,05). Показатели иКДО в I группе были выше (р<0,05), чем во II группе на 3-й и 5-е сутки лечения. При тяжелых формах гестоза в I группе на 3-й сутки терапии иКДО увеличился на 10,7% (р<0,05), на 5-е сутки - на 16,4% (р<0,05), на 7-е сутки - на 17,8% (р<0,05), во II группе соответственно на 5,2% (р<0,05), 12,0% (р<0,05) и 15,2% (р<0,05).

Снижение иКДО свидетельствовало об уменьшении степени гиповолемии и подтверждалось уменьшением ДОЦК в обеих группах (рис. 1).

Гестоз легкой степени Гестоз средней степени Гестоз тяжелой степени

I группа

II группа

Рис. 1. Динамика дефицита объема циркулирующей крови у беременных с гестозом на фоне инфузионно-трансфузионной терапии

В I группе отмечалась устойчивая коррекция ОЦК. На 5-е сутки лечения увеличение ОЦК при гестозе средней степени тяжести составило 4,7% (р<0,05), тяжелой - 15,2% (р<0,05); на 7-е супси терапии этот показатель не отличался от нормы. Во П группе на 5-е сутки лечения ОЦК увеличился при гестозе средней степени тяжести на 3,0% (р<0,05), тяжелой - на 8,3% (р<0,05), на 7-е сутки терапии нормализации ОЦК достигнуто не было.

Коррекция ОЦК сопровождалась увеличением СИ, который на 5-е сутки терапии восстанавливался до нормальных значений в обеих группах. Разница этого показателя между группами на 3-й сутки лечения составила 21,6% (р<0,05).

Устранение гиповолемии при применении растворов ГЭК происходило параллельно со стойким снижением ОПСС. На 3-й сутки терапии при гестозе средней степени тяжести разница между сравниваемыми группами составила 3,0% (р<0,05), на 7-е сутки лечения при тяжелых формах гестоза - 7,0% (р<0,05).

Таким образом, гемодинамические эффекты стандартных коллоидных растворов являются недостаточными для адекватного восполнения дефицита ОЦК. Растворы ГЭК способствует эффективному устранению волемических расстройств и стойкой стабилизации гемодинамики у беременных с гестозом.

Комплексное лечение способствовало уменьшению общего количества лейкоцитов у беременных I группы с гестозом легкой и средней степени тяжести соответственно на 2,6% (р>0,05) и 8,6% (р<0,001). Во II группе сохранялся лейкоцитоз. При тяжелых формах гестоза, характеризовавшихся исходной лейкопенией, в обеих группах отмечена тенденция к увеличению числа лейкоцитов.

Относительное число лимфоцитов на 7-е сутки терапии беременных с гестозом легкой степени тяжести соответствовало норме в обеих группах. При гестозе средней степени тяжести этот показатель увеличился в I группе на 14,6% (р<0,001), во II группе - на 3,0% (р>0,05). При тяжелых формах гестоза отмечалась тенденция к повышению относительного числа лимфоцитов в I группе на 15,9% (р<0,05), во II группе - на 10,0% (р<0,05).

Показатель лейко-Т-индекса, отражающий степень иммунодефицита, уменьшился в I группе при гестозе легкой степени тяжести на 7,6% (р<0,001), средней - на 8,3% (р<0,001), во П группе соответственно на 1,3% (р>0,05) и 2,4% (р>0,05).

Выраженная динамика отмечена в отношении иммунорегуляторного индекса (ТФР/ТФЧ). Показатель ТФР/ТФЧ в I группе при гестозе легкой степени тяжести был меньше на 13,6% (р<0,05), средней - на 20,7% (р<0,001), тяжелой - на 20,0% (р<0,001) по сравнению со II группой.

Включение растворов ГЭК в программу комплексного лечения беременных с гестозом способствовало снижению абсолютного числа нсйтрофильных гранулоцитов, активности НСТ-теста, фагоцитоза и повышению гуморальных факторов защиты (IgG, на 12,7% (р<0,001)). Во П группе эти показатели изменялись незначительно.

При гестозе легкой степени тяжести в I группе на 7-е сутки лечения отмечено увеличение количества тромбоцитов на 11,4% (р<0,001), по сравнению со II группой. В I группе при гестозе средней степени тяжести количество тромбоцитов увеличилось на 9,0% (р<0,05) на 5-е сутки лечении; во II группе отмечено прогрессирование тромбоцитопении. У беременных с тяжелыми формами гестоза была выявлена тенденция к увеличению числа тромбоцитов в периферической крови, которое сопровождалось снижением их агрегационной способности.

В I группе отмечено умеренное снижение скорости агрегации тромбоцитов на фоне лечения, по сравнению со П группой. В I группе при гестозе средней степени тяжести на 3-й, 5-е и 7-е сутки лечения скорость агрегации тромбоцитов была меньше соответственно 7,8% (р<0,001), 9,3% (р<0,001) и 15,5% (р<0,001), чем во II группе.

Применение препаратов ГЭК оказывало менее значимое действие на коагуляционную систему беременных с гестозом. Это подтверждалось минимальной динамикой АЧТВ в I группе. Во II группе этот хронометрический показатель претерпевал значительные изменения, свидетельствуя о, развивающейся на фоне лечения, гипокоагуляции.

На 3-й сутки лечения беременных с гестозом тяжелой степени тяжести время свертывания крови было на 10,0% (р<0,001) меньше I группе, чем во П группе.

Показатель протромбинового индекса на 5-е сутки терапии беременных I группы с гестозом средней степени тяжести снизился на 0,6% (р>0,05), во II группе - на 4,5% (р<0,05). При тяжелых формах гестоза на 3-й сутки этот показатель увеличился на 2,4% (р<0,05), во II группе - уменьшился на 1,5% (р<0,05).

В I группе отмечены более медленные темпы снижения концентрации фибриногена, по сравнению со П группой. На 3-й, 5-е и 7-е сутки лечения беременных с гестозом легкой степени тяжести показатели в I группе были меньше, чем во П группе соответственно на 1,6% (р<0,001), 7,6% (р<0,001) и 11,1% ф<0,001). Подобная динамика отмечена и в отношении гестоза средней и тяжелой степени тяжести.

На 5-е сутки лечения беременных I группы с гестозом легкой степени тяжести концентрация АТ Ш увеличилась на 1,5% (р>0,05) и была на 0,7% (р<0,05) больше, чем во П группе. При гестозе средней и тяжелой степени тяжести концентрация АТ Ш на 7-е сутки лечения увеличилась соответственно на 3,4% (р<0,05) и 2,6% (р<0,05) в I группе, во П группе при гестозе средней степени тяжести - увеличилась на 0,7% (р>0,05), при тяжелой - уменьшилась на 4,3% (р<0,05).

Изменения гематокрита отчасти были обусловлены гемодилюцией.

Отмечалась отчетливая динамика ликвидации клинических симптомов гестоза (отеки, протеинурия) в обеих группах, более выраженная в I группе. На 3-й сутки терапии отеки отсутствовали у 11 (33,3+8,2%) беременных с гестозом средней степени тяжести в I группе и 4 (12,1 ±5,7%) - во II группе (р<0,05).

Эффективность проводимой терапии оценивалась и по состоянию маточно-плацентарного комплекса и плода. Частота диагностики нарушений гемодинамики в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса 1Б степени уменьшилась на 16,6% в I группе и на 11,3% во II группе.

Терапия с применением препаратов ГЭК способствовала нормализации фетометрических параметров на различных сроках гестации беременных с гестозом легкой степени тяжести. Во II группе размеры плода, за исключением длины бедра, сохранялись меньше нормы после 33 недель гестации.

Отмечено положительное влияние препаратов ГЭК на внутриутробное состояние плода, что подтверждается результатами кардиотокомониторинга.

Все беременные были родоразрешены: 148 (76,7%) -родили самостоятельно через естественные родовые пути, 45 (23,3%) родоразрешены путем операции кесарево сечение. Соотношение «оперативное/консервативное» родоразрешение в I группе при гестозе легкой степени тяжести составило 0,07, средней - 0,32, тяжелой - 0,48, во II группе соответственно 0,1, 0,5 и 0,58.

Средний срок гестации к моменту родов у беременных I группы был близок к доношенному и составил 36,5+0,3 недель, во П группе -35,3±0,4 (р<0,05).

На фоне применения препаратов ГЭК установлено снижение кровопотери в родах и при операции кесарево сечение.

Изменения центральной материнской и плодовой гемодинамики, иммунной системы, гемостаза, состояния фето-плацентарного комплекса у беременных с гестозом нашли свое отражение в формировании здоровья новорожденных детей. В I группе число случаев рождения недоношенных детей на 4,2% меньше по сравнению со II группой. Дети, рожденные матерями I группы, на первой минуте (54 (55,7±5,0%)) и через 5 минут после рождения (84 (86,6+3,5%)) оценены по шкале Апгар значительно выше (7-10 баллов) по сравнению с детьми II группы (соответственно 39 (40,6±5,0%) и 72 (75,0+4,4%) (р<0,05)). В I группе отмечено сокращение случаев рождения доношенных маловесных детей, снижению перинатальной заболеваемости новорожденных. Матери, перенесшие во время беременности гестоз, родили 63 (32,8%) здоровых ребенка. В I группе родильниц число случаев рождения здоровых детей было на 9,1% и 12,1% больше соответственно при гестозе легкой и средней степени тяжести, по сравнению со П группой. Наиболее частой патологией новорожденных являлись гипоксически-ишемические поражения ЦНС (у 25 (25,8±4,4%) в I группе, 24 (25,0+4,4%) во II группе) и гипотрофия (у 13 (13,4+3,5%) в I группе, 12 (12,5±3,4%) во II группе).

Частота морфогистологических изменений в плацентах была абсолютной (100%) и проявлялась признаками инволютивно-дистрофических и дисциркуляторных процессов, наиболее выраженных при тяжелых формах гестоза.

Морфологические маркеры иммунного воспаления (наличие инфильтрации мононуклеарными клеточными элементами - лимфоцитами, макрофагами и плазмоцитами, отложение фибриноида под базальной пластинкой и межворсинчатом пространстве) в плацентах родильниц с гестозом легкой и средней степени тяжести выявлялись на 3,0%, при тяжелой - на 9,7% чаще во П группе, чем в I группе.

ВЫВОДЫ

1. Гестоз сопровождается гиповолемией, нарастающей с усугублением степени тяжести процесса, проявляется снижением конечно-диастолического объема при легкой степени тяжести на 8,3%, средней степени тяжести - на 10,3%, тяжелой степени тяжести - на 13,4%; индекса конечно-диастолического объема соответственно на 10,6%, 12,6% и 15,7% и увеличением дефицита объема циркулирующей крови.

Включение растворов гидроксиэтилкрахмала в комплексное лечение беременных с гестозом способствует адекватной коррекции дефицита объема циркулирующей крови с увеличением конечно-диастолического объема, снижению и стойкой стабилизации системного артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов.

2. Иммунный статус беременных с гестозом характеризуется лейкоцитозом (при гестозе легкой и средней степени тяжести) и лейкопенией (при тяжелых формах) в периферической крови, лимфопенией, недостаточностью клеточного звена иммунитета и компенсаторной активацией системы неспецифического иммунитета (нейтрофиллезом (при гестозе легкой и средней степени тяжести) и нейтропенией (при тяжелых формах гестоза), выраженной активацией нейтрофильных гранулоцитов, фагоцитоза), повышением уровня ^М и 1{*А, ЦИК и снижением

Под влиянием комплексной терапии гестоза с применением растворов гидроксиэтилкрахмала происходит более эффективная коррекция иммунных реакций по сравнению со стандартным лечением.

3. У беременных с гестозом наблюдается гиперкоагуляция в сосудисто-тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном звеньях системы гемостаза.

Комплексная терапия гестоза приводит к нормализации числа тромбоцитов и восстановлению их функциональной активности у беременных. Растворы гидроксиэтилкрахмала не оказывают выраженного гипокоагуляционного эффекта и способствуют повышению концентрации естественных антикоагулянтов.

4. Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала способствует значительному уменьшению и(или) устранению отечного синдрома и протеинурии, оказывает положительное влияние на состояние маточно-плацентарного комплекса (снижение индексов сосудистого сопротивления) и плода (улучшение фетометрических и функциональных показателей), создавая тем самым условия для пролонгирования беременности.

5. Включение в программу инфузионно-трансфузионной терапии плазмозамещающих растворов на основе гидроксиэтилкрахмала способствует снижению частоты экстренного и оперативного родоразрешения, уменьшению кровопотери в родах и при кесаревом сечении, а также рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики гиповолемии и оценки эффективности проводимой терапии гестоза рекомендуется проводить эхокардиографическое исследование у беременных и использовать расчетный способ для определения дефицита объема циркулирующей крови, предложенный автором в соавторстве с А.П. Марусовым, Ю.А. Брагиным (2005).

2. С целью коррекции дефицита объема циркулирующей крови у беременных с гестозом наиболее целесообразно применять в составе инфузионно-трансфузионной терапии препараты гидроксиэтилкрахмала.

3. Для диагностики и своевременной ликвидации нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод и хронической внутриутробной гипоксии плода у беременных с гестозом рекомендуется проведение ультразвукового, допплерометрического и кардиотокографического исследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Марусов, А.П. Лечение и родоразрешение беременных с тяжелыми сочетанными формами позднего гестоза / А.П. Марусов, Ю.А. Брагин, Е.П. Федоткина, Н.А.Беляева // XXXIII Огаревские чтения: материалы науч. конф.: О -362 в 2 ч. Ч. 2. Естественные и технические науки / сост. О.И. Скотников; отв. за вып. В.Д. Черкасов. - Саранск: Изд-во Мордов. ун-та, 2005. - С. 136-137.

2. Марусов, А.П. Лечение позднего гестоза беременных 6% и 10% растворами крахмала в комплексе с другими лекарственными средствами / А.П. Марусов, Ю.А. Брагин, Е.П. Федоткина, H.A. Беляева // Естественнонаучные исследования: теория, методы, практика (Межвузовский сборник научных трудов). - Вып. IV. -Саранск: Ковылк. тип., 2005. - С. 112-114.

3. Марусов, А.П. Изменение функционального состояния почек у беременных с гестозом / А.П. Марусов, Е.П. Федоткина, H.A. Беляева // Некоторые вопросы теоретической и клинической медицины (Межвузовский сборник научных трудов). - Вып. III - Саранск: РНИИЦ, 2005.-С. 56-57.

4. Марусов, А.П. Инфузионно-трансфузионная терапия тяжелых форм гестоза беременных в кохмплексе с другими медикаментозными средствами / А.П. Марусов, Ю.А. Брагин, Е.П. Федоткина, Нассан Ахмад // Материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», посвященной 105-летней годовщине применения нейроаксиальных методов для обезболивания родов. Петрозаводск, 23-26 мая 2005 года. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2005. - С. 136137.

5. Марусов, А.П. Косвенная количественная оценка дефицита объема циркулирующей крови у беременных с гестозом / А.П. Марусов, Ю.А. Брагин, H.A. Пятаев, Е.В. Брагина, Е.П. Федоткина // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя» - М., 2005. - С. 151.

6. Марусов, А.П. Иммунологические аспекты патогенеза гестоза / А.П. Марусов, Е.П. Федоткина // Естественнонаучные исследования: теория, методы, практика (Межвузовский сборник научных трудов). - Вып. IV. -Саранск: Ковылк. тип., 2006. - С. 94-97.

7. Брагин, Ю.А. Неинвазивная оценка волемических нарушений при гестозах / Ю.А. Брагин, Е.П. Федоткина // Общая реаниматология. - 2006. - Т. 16. - №4. - С. 29-32.

8. Марусов, А.П. Иммунный статус беременных с тяжелыми формами гестоза / А.П. Марусов, Е.П. Федоткина // Материалы VIII Российского Форума «Мать и Дитя». - М., 2006.-С. 158.

9. Федоткина, Е.П. Влияние комплексной терапии гестоза на состояние иммунного статуса беременных // Сборник научных трудов по материалам международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2007». - Том 18. - Медицина, ветеринария и фармацевтика, Химия, История. - Одесса: Черноморье, 2007. - С. 4-6.

10.Марусов, А.П. Перинатальная заболеваемость новорожденных детей, матери которых перенесли гестоз // А.П. Марусов, Е.П. Федоткина // Научно-практический журнал «Проблемы репродукции». Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» - МедиаСфера. - Москва, 2008. - С. 99.

11. Марусов, А.П. Влияние инфузионной терапии на систему гемостаза и гемореологии беременных с гестозом / А.П. Марусов, А.Ю. Брагин, Е.П. Федоткина // Журнал «Акушерство и гинекология». - №1. - 2008. - С. 16-19.

12.Федоткина Е.П. Оценка волемических нарушений при гестозах беременных / Е.П. Федоткина, А.П. Марусов, Ю.А. Брагин. Удостоверение на рационализаторское предложение №1011 выдано Мордовским госуниверситетом 3.03.2005 года.

13.Федоткина Е.П. Методика косвенной количественной оценки дефицита объема циркулирующей крови у беременных с гестозом / Е.П. Федоткина, А.П. Марусов, Ю.А. Брагин. Удостоверение на рационализаторское предложение №1021 выдано Мордовским госуниверситетом 24.05.05 года.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛОЦК - дефицит объема циркулирующей крови

АДц - диастолическое артериальное давление

АДс - систолическое артериальное давление

AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное

частичное тромбопластиновое время

ГЭК - гидроксиэтшпсрахмал

иКДО - индекс конечно-диастолического

объема левого желудочка

ИР - индекс резистентности

КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка КСО - конечно-систолический объем левого желудочка МОС - минутный объем сердца

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИ - пульсационный индекс

СДЦ - средне-динамическое давление

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗП - свежезамороженная плазма

СИ - систолический индекс

ТФР - теофиллинрезистентные лимфоциты

ТФЧ - теофиллинчувчтвительные лимфоциты

УО - ударный объем

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЧСС - частота сердечных сокращений

ФЕДОТКИНА Елена Петровна

ВЛИЯНИЕ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ГЕМОДИНАМИКУ, ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ И ГЕМОСТАЗ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД №1726 от 11.05.2006 г. выд.Мин.РФ по делам печати Подписано в печать 10.10.2008г. Формат 60x90Vi6 Бумага писчая белая. Гарнитура Times New Roman. Печать трафаретная RISO JP5000 Условных печатных листов 1. Тираж 150 экз. Заказ №042

РИА «Лунный свет», г.Самара, ул Дачная, д 2

Актуальность исследования. Несмотря на достигнутые за последние годы успехи в понимании этиологии, патогенеза, а также лечении гестоза, частота данного осложнения беременности не имеет тенденции к снижению [19, 23, 50, 55, 60, 100, 101, 107, 115, 143, 163, 164, 184]. В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3-е, в США - 2-е место [19, 50, 89, 184]. Результатом перенесенного гестоза может явиться формирование хронических нарушений в жизненно важных органах и системах женщины.

Гестоз остается основной причиной заболеваемости (640 - 780 %о) и смертности (18-30 %о) новорожденных [98, 115, 134]. По данным ВОЗ у каждого 5-го ребенка, родившегося у матери с гестозом, в той или иной степени нарушено физическое или психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте [55, 56, 163].

Трудами отечественных и зарубежных исследователей накоплены обширные экспериментальные и клинические данные, свидетельствующие об исключительно важной роли гемодинамических, иммунных и гемостазиоло-гических нарушений в патогенезе гестоза [25, 90, 97, 113, 156, 167]. Однако, остаются во многом невыясненными вопросы о последовательности участия этих механизмов в развитии гестоза, нет однозначной трактовки гемодинами-ческих, иммунологических и гемостазиологических изменений и отсутствуют четкие критерии для оценки степени тяжести состояния беременных с гестозом.

Известно, что гиповолемия и изменения в системе микроциркуляции при гестозе являются одними из основных факторов, предопределяющих тяжесть течения заболевания и ведущих к нарушению перфузии органов, снижению маточно-плацентарного кровотока [51, 56, 103, 107, 137]. В этой связи, одним из перспективных путей повышения эффективности лечения гестоза является оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Последняя может быть достигнута применением инфузионно-трансфузионных сред, которые, по нашему мнению, должны не только эффективно восполнять дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), устраняя признаки гиповолемии и гемоконцентрации, но и не оказывать отрицательного влияния на такие важные системы гомеостаза беременной женщины, как иммунная система, система гемостаза, а также на внутриутробное состояние плода.

Одними из современных инфузионных сред являются растворы гидро-ксиэтилкрахмалов (ГЭК). Эти препараты, по мнению Ф. Асскали (1998), А.Ю. Буланова (1999), Н.И. Афонина (2000), Б.А. Барышева (2003), представляют собой практическую ценность, поскольку они могут применяться в условиях генерализованного повреждения эндотелия, присущего гестозу.

Анализ доступной нам литературы свидетельствует о необходимости дальнейшего разностороннего изучения инфузионно-трансфузионных сред (альбумин, СЗП, низкомолекулярные декстраны, ГЭК), поскольку во многом остаются спорными вопросы об их гемодинамическом действии, влиянии на иммунный статус и гемостаз беременных с гестозом. Имеются отдельные сведения о влиянии инфузионно-трансфузионных сред на состояние фето-плацентарной системы (ФПС), плода, новорожденного и структуру перинатальной патологии при гестозе.

Актуальность, недостаточная изученность, теоретическая и практическая значимость проблемы гестоза беременных определили выбор темы, цель диссертационного исследования и его задачи.

Цель исследования. Исследовать гемодинамику, иммунные реакции, гемостаз у беременных с гестозом и обосновать применение в комплексной терапии гестоза растворов гидроксиэтилкрахмала.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамические реакции у беременных с гестозом и оценить изменения показателей центрального и периферического кровообращения под влиянием комплексного лечения с проведением ИТТ, сравнивая гемодинамическое действие растворов ГЭК со стандартными коллоидными растворами (альбумин, СЗП, декстраны).

2. Определить состояние иммунного статуса беременных с гестозом различной степени тяжести и проследить изменение показателей иммуно-граммы под влиянием комплексного лечения с применением растворов ГЭК и стандартных коллоидных сред.

3. Исследовать систему гемостаза беременных с гестозом легкой, средней и тяжелой степени тяжести и оценить действие препаратов ГЭК на гемостазиологические показатели по сравнению со стандартными коллоидными растворами.

4. Оценить влияние изучаемых коллоидных растворов на клиническую картину гестоза (объективные симптомы гестоза, состояние маточно-плацентарной системы и плода).

5. Провести анализ результатов родоразрешения беременных с гестозом, оценить состояние новорожденных детей и морфогистологическую структуру последа после проведенной ИТТ с применением растворов ГЭК и стандартных коллоидных сред.

Научная новизна. Полученные данные позволяют расширить существующие научные представления о патогенетической роли и значимости участия гемодинамических, иммунных и гемостазиологических механизмов в развитии гестоза беременных и оценить влияние ИТТ на эти процессы.

Автором модифицирована шкала комплексной клинико-физиологической оценки степени тяжести гестоза Г.М. Савельевой (2000) с учетом гемодинамических, иммунных и гемостазиологических показателей.

Показано, что комплексное лечение беременных с гестозом с включением в программу ИТТ растворов ГЭК, позволяет достичь более ранней нормализации и продолжительной стабилизации параметров гемодинамики, иммунитета и гемостаза по сравнению с ИТТ стандартными коллоидными растворами (альбумин, СЗП, декстраны).

Установлено, что применение препаратов ГЭК в комплексной терапии гестоза создает возможности для пролонгирования беременности (положительное влияние на состояние маточно-плацентарпо-плодового комплекса и внутриутробное состояние плода), способствует сокращению числа досрочных родоразрешений, снижению экстренного оперативного родоразрешения и рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.

Автором впервые (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А. (2005)) предложен способ определения индекса конечно-диастолического объема (иКДО) левого желудочка1 для оценки степени волемических нарушений и разработан способ определения дефицита объема циркулирующей крови (ДОЦК) У беременных с гестозом".

Практическая значимость работы. Предложен неинвазивный информативный способ определения дефицита объема циркулирующей крови, который позволяет практическим врачам оценивать степень волемических нарушений у беременных с гестозом и соответственно проводить гемодинами-чески ориентированную терапию.

Шкала комплексной клинико-физиологической оценки степени тяжести гестоза Г.М. Савельевой (2000) в авторской модификации включает такие важные показатели гомеостаза беременной как СДД, ДОЦК, количество тромбоцитов и лимфоцитов в периферической крови.

Оценка изменений параметров центральной и периферической гемодинамики, иммунных реакций и системы гемостаза матери, а также показателей состояния маточно-плацентарно-плодового комплекса (МППК) и плода под влиянием ИТТ позволяет рекомендовать включение Рефортана в программу комплексного лечения гестоза.

1 удостоверение на рационализаторское предложение № 1011 выдано Мордовским госуниверситетом 3.03.05 (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А. (2005).

2 удостоверение на рационализаторское предложение № 1021 выдано Мордовским госуниверситетом 24.05.05 (в соавторстве с Марусовым А.П., Брагиным Ю.А. (2005).

Внедрение в практику. Теоретические (патогенетическая роль гемодинамики, иммунных реакций и гемостаза) и практические аспекты (способ оценки волемического статуса, расчета дефицита объема циркулирующей крови, разработанные нормативные значения показателей гемодинамики, клиническая интерпретация расчетных показателей гемодинамики), разработанные в диссертационном исследовании внедрены в практическую деятельность Муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом №2» г. Саранска и родовспомогательных учреждениях Республики Мордовия.

Результаты диссертационной работы применяются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», а также при проведении конференций и семинаров для врачей акушеров-гинекологов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Степень тяжести состояния беременных с гестозом во многом определяют нарастающая гиповолемия, недостаточность иммунной системы, прогрессирующая тромбоцитопения и гиперактивация клеточного и плазменного звеньев гемостаза.

2. Применение растворов ГЭК способствует эффективному устранению дефицита ОЦК у беременных с гестозом, снижению и стойкой стабилизации показателей центральной и периферической материнской гемодинамики (артериального давления (АД), СДД, общего периферического сопротивления сосудов (ОГГСС)),

3. Комплексная терапия гестоза с включением в состав ИТТ растворов ГЭК способствует наиболее эффективной коррекции иммунных изменений, оказывает менее значимое влияние на сосудисто-тромбоцитарное и плазменно-коагуляционное звенья системы гемостаза по сравнению со стандартным лечением.

4. Применение препаратов ГЭК в лечении гестоза создает возможности для пролонгирования беременности (положительное влияние на состояние маточно-плацентарно-плодового комплекса, внутриутробное состояние плода), способствует сокращению числа досрочных родоразрешений, снижению экстренного оперативного родоразрешения, рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.

Апробация результатов исследования. Основные теоретические и практические положения и результаты диссертационного исследования опубликованы в открытой печати в виде статей, а также доложены автором и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции акушеров -гинекологов «Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической практике» (г. Саранск, 2004); VI-IX конференциях молодых ученых ГОУВПО «Мордовский государственный университет им Н.П. Огарева и XXXI- XXXIV Огаревских чтениях (г. Саранск, 2001-2008); III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции (г. Петрозаводск, 2005); VII-VIII Российском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2005-2006); заседаниях Мордовской республиканской комиссии по родовспоможению (г. Саранск, 2002-2007), Международной научно-практической конференции «Современные проблемы и пути решения в науке, транспорте, производстве и образовании 2007» (г. Одесса, 2007), II Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи» (г. Москва, 2008).

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 работ, в том числе 2 в изданиях ВАК РФ, зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, пяти глав с изложением собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, который включает 220 источников (139 отечественных и 81 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Гестоз сопровождается гиповолемией, нарастающей с усугублением степени тяжести процесса, проявляется снижением конечно-диастолического давления при легкой степени тяжести на 8,3%, средней степени тяжести — на 10,3%, тяжелой степени тяжести — на 13,4%; индекса конечно-диастолического давления соответственно на 10,6%, 12,6% и 15,7% и увеличением дефицита объема циркулирующей крови.

Включение в комплексное лечение гестоза растворов гидроксиэтил-крахмала способствует адекватной коррекции дефицита объема циркулирующей крови с увеличением конечно-диастолического давления, снижению и стойкой стабилизации системного артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов.

2. Иммунный статус беременных с гестозом характеризуются лейкоцитозом (при гестозе легкой и средней степени тяжести) и лейкопенией (при тяжелых формах гестоза) в периферической крови, лимфопенией, недостаточностью клеточного звена иммунитета и компенсаторной активацией системы неспецифического иммунитета (нейтрофиллезом (при гестозе легкой и средней степени тяжести) и нейтропенией (при тяжелых формах гестоза), выраженной активацией нейтрофильных гранулоцитов и фагоцитоза), повышением уровня ^М и \gPs-, циркулирующих иммунных комплексов и снижением ^С.

Под влиянием комплексной терапии гестоза с применением растворов гидроксиэтилкрахмала происходит более эффективная коррекция иммунных реакций по сравнению со стандартным лечением.

3. У беременных с гестозом наблюдается гиперкоагуляция в сосудисто-тромбоцитарном и плазменно-коагуляционном звеньях системы гемостаза.

Комплексная терапия гестоза приводит к нормализации числа тромбоцитов и восстановлению их функциональной активности у беременных. Растворы гидроксиэтилкрахмала не оказывают выраженного гипокоагуляционного эффекта и способствуют повышению концентрации естественных антикоагулянтов.

4. Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала способствует значительному уменьшению и(или) устранению отечного синдрома и протеину-рии, оказывает положительное влияние на состояние маточно-плацентарного комплекса (снижение индексов сосудистого сопротивления) и плода (улучшение фетометрических и функциональных показателей), создавая тем самым условия для пролонгирования беременности.

5. Включение в программу инфузионно-трансфузионной терапии плаз-мозамещающих растворов на основе гидроксиэтилкрахмала способствует снижению частоты экстренного и оперативного родоразрешения, уменьшению кровопотери в родах и при кесаревом сечении, а также рождению детей с более высокой оценкой по шкале Апгар.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики гиповолемии и оценки эффективности проводимой терапии гестоза рекомендуется проводить эхокардиографическое исследование у беременных и использовать расчетный способ для определения дефицита объема циркулирующей крови, предложенный автором в соавторстве с А.П. Марусовым, Ю.А. Брагиным (2005).

2. С целью коррекции дефицита объема циркулирующей крови у беременных с гестозом наиболее целесообразно применять в составе инфу-зионно-трансфузионной терапии препараты гидроксиэтилкрахмала.

3. Для диагностики и своевременной ликвидации нарушений кровотока в системе мать-плацента-плод и хронической внутриутробной гипоксии плода у беременных с гестозом рекомендуется проведение ультразвукового, допплерометрического и кардиотокографического исследований.