Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Принципы дифференцированного подхода к лечению хронической сердечной недостаточности

I; - ..: ■■■

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АНШШ ИНСТИТУТ КАРДИШЮгаИ ИМ. АКАД.Л. А. ОГАНЕСЯНА

Специализированный совет Д.075.01.01

На правах рукописи

КАРПЕНКО ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

/ДК 616.12-008.1-036.12-08-035

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АШШШ

М ИНСТИТУТ КАРДИОЛОШИ ИМ. АКАД. Л. А.ОГАНЕСЯНА

тд.зл |

Специализированный совет Д.075.01.01

На правах рукописи

КАРПЕНКО ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

/ДК 616.12-008.1-036.12-08-035

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Институте кардиологии им. акад.Л.А.Оганесяна Министерства здравоохранения Республики Армения.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

ХУДАЕАШЯН H.H.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

ГАБРИЕЛЯН P.C.

- доктор медицинских наук НАРГИЗЯН Г. А.

Ведущее учреждение - НИИ экспериментальной и клинической кардиологии им.М.Д.Цинамдэгвришвили МЗ Республики^Грузия

Защита диссертации состоится " & " 1992 г.

в 13 часов на заседании специализированного совета Д.075.01.01 по защите докторских диссертаций при Институте кардиологии им. акад. Л.А.Оганесяна МЗ РА (375044, Ереван, ул. П.Севака 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " ^ " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета

канд.мед.наук, старший ГРИГОРЯН И.Х.

научный сотрудник

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема рациональной терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) является одной из наиболее актуальных в современной кардиологии.

Несмотря на применение все более совершенных подходов к лечению недостаточности кровообращения, смертность больных при ней все еще чрезвычайно высока (Н.М.Мухарлямов, 1987;/к-с^сг. М., 1985). Вопрос как улучшения "качества", так и продления жизни этой категории больных остается среди главенствующих в клинической медицине и^Ж с соавт., 1986) и определяет большую не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.

Лекарственная терапия ХСН до недавнего времени основывалась главным образом на применении сердечных гликозидов (СГ) и диуретиков. Клинический опыт однако показал, что использование адекватных дозировок этих препаратов далеко не у всех больных содействует регрессии клинической симптоматики сердечной недостаточности, а по мере прогрессировав®! недостаточности кровообращения может и усугубить состояние больных. Участились также случаи рефрактерности к СГ, а небольшой диапазон между терапевтической и токсической дозами определили довольно большую частоту случаев гликозидной интоксикации.

Поиски нобых путей лечения ХСН обусловили появление перспективного направления патогенетической фармакотерапии - воздействия путем периферической вазодилатации (Л.И.Ольбинская с соавт., 1986; .Уж', 1988; /2- с соавт., 1989). На-

копленные в литературе данные о гемодинамической эффективности пролонгированных нитратов, антагонистов кальция, ингибиторов

ангиотензинпревращающёго фермента (ИАПФ) хотя и значительны, но достаточно противоречивы, четких показаний к их назначению окончательно не выработано. Нет также определенного мнения о выборе препарата для инициальной терапии ХСН.

Целью работы явилась разработка принципов дифференцированного подхода к терапии ХСН с учетом обусловивших ее развитие механизмов, исходного состояния гемодинамики, особенностей действия изучаемых вазодилататоров, а также результатов комбинированной терапии с СГ.

Основные задачи исследовании:

1. Выявить тип нарушения гемодинамики у больных с недостаточностью кровообращения для определения группы препаратов, обладающих патогенетически направленным терапевтическим воздействием.

2. Оценить гемодинамическую эффективность пролонгированных нитратов, антагонистов кальция (АК), ИАПФ и бета-блокаторов изолированно и в сочетании с СГ и диуретиками.

3. Оценить индивидуальную чувствительность больных к АК и бета-блокаторам по кинетике гемолиза эритроцитов и рассмотреть взаимосвязь выявленных особенностей с эффективностью медикаментозного лечения.

4. Оценить эффективность лечебных мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования ХСН на ранней стадии ее развития.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное изучение основных групп вазодилатирующих препаратов, применяемых для лечения недостаточности кровообращения на современном уровне.

Разработана тактика лечения ICH с учетом стадии недостаточности, нозологической формы заболевания, типа нарушения гемодинамики, индивидуальной чувствительности к препаратам, состояния ренин-ангиотензин-аяьдостероновой системы (РААС).

Выявлены колебания индивидуальной чувствительности больных к АК и бета-блокаторам по кинетике гемолиза эритроцитов и установлена связь этих колебаний с гемодинамическим действием лекарственных средств.

Практическая ценность. Разработана индивидуальная тактика подхода к лечению больных с синдромом ХСН с выделением патофизиологической "точки приложения" в цепи гемодинамических сдвигов и коррекцией их периферическими вазодилататорами или бета-блокаторами в сочетании с СГ, или в виде монотерапии.

Показана эффективность лечения начальных стадий сердечной недостаточности у больных ИБС некоторыми периферическими вазодилататорами в виде ионотерапии. Комбинированное применение лекарственных средств создает предпосылки быстрой компенсации кровообращения у больных, при этом снижается риск возникновения побочных проявлений за счет уменьшения дозировок используемых препаратов.

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в практику отделения недостаточности сердца НИИ'кардиологии ИЗ РА.

Апробация диссертации: состоялась на заседании Ученого совета Института кардиологии им. акад.Л.А.Оганесяна МЗ РА 1-го апреля 1992 года.

Публикации.. По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура, и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Работа

иллюстрирована ^^ таблицами и Ф рисунками. Список литературы включает 115 работ отечественных и 175 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и, методы исследования. Обследовано 264 больных (164 мужчин и 100 женщин) с ХСН, осложнившей течение ИБС (207 больных, средний возраст 56+1,9 года) или ревматического митрального порока сердца (57 больных, средний возраст 50,5+2,1 года).

Недостаточность кровообращения (НКО) 1-ПА стадии по классификации Н.Д.Стражеско и В.X.Василенко определялась у 132 больных, у других - 132 - имела место НКО ПБ-Ш стадий.

Всем больным в динамике проводилось подробное клинико-лабораторное обследование.

Фазовый анализ сердечного цикла левого желудочка проводился методом апекскардиографии на полиграфе 6Л!ЕК-40 (ГДР) с определением фаз асинхронного и изометрического сокращения (АС и КС) периодов напряжения и изгнания (Т и Е),'фазы изометрического расслабления (ИР), механической и электромеханической систол

^'мех. и ~>'эл.мех.)» БНУтРисистояического показателя (ВСП) и индекса напряжения миокарда (ИНМ).

'Г

Радиокардиография осуществлялась на радиоциркулографеж" 110*7 ("Гамма", ВНР) с использованием альбумина человеческой сыворотки, меченого йод-131. Вычислялись следующие показатели: ударный и минутный объемы крови (УО и МОС), ударный индекс (УК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), коэффициент эффективности циркуляции легких (КЭЦ), время легочной циркуляции (ТМК), объем циркулирующей крови б

легких (ОЦКЛ).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате ^'¿-710" (Япония) в М-режиме. Определяли фракцию выброса (ФВ), степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в период систолы {%£.$> ), среднюю скорость укорочения циркулярных волокон миокарда ( ).

Активность РААС определялась радиоиммунологическим методом с использованием реагентов фирмы •¿сг^я* " (франция) с вычислением концентрации альдостерона в плазме (КАП) и активности ренина плазмы (АРП).

Индивидуальная чувствительность больных к некоторым препаратам изучалась с использованием разработанного в НИИ кардиологии МЗ РА модифицированного метода беспрерывной автоматической регистрации отдельных, фаз гемолиза, с последующим фазовым анализом полученных кривых для определения длительности процесса осмогемолиза ( ^ ) и скорости в начальной прямолинейной кооперативной фазе кривой гемолиза ( ).

Клинико-инструментальное обследование проводилось до лечения и после курса 2-х недельной терапии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием 1фитерия Стьюдента.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка, действия сердечных гликозидов при лечении сердечной недостаточности. Обследовано 20 больных с НКО ПА стадии и 20 больных с НКО ПБ-Ш стадий на фоне ревматического митрального порока сердца или ИБС, осложненной мерцательной аритмией.

СГ назначались методом медленной дигитализации.

При анализе клинических данных ни у одного из обследованных не было отмечено ухудшения состояния в продессе лечения и в целом редукция клинических признаков ХСН наступала на 7-8 день от начала терапии.

Одновременно наблюдались положительные сдвиги со стороны фаз сердечного цикла. Так, отмечено укорочение фазы АС у больных ИБС с НКО ПА стадии с 0,08+0,003 до 0,07+0,003 сек (р<0,05), у больных с НКО ПБ-Ш стадиями с 0,09±0,002 до 0,08±0,002 сек) (р<0,02), а при ревматическом митральном пороке сердца - соответственно с 0,08+0,001 до 0,06^0,001 сек (р<: 0,002), и с . 0,09+0,001 до 0,07+0,002 сек (р<: 0,002). Отмечено также укорочение периода напряжения, электромеханической систолы. Одновременно увеличился ВСП у больных ИБС как с НКО ПА стадии (с 80,7+; +2,4% до 86,0±1,8/£, р< 0,05" ), так и с НКО ПБ-Ш стадий (с 81,8+ ¿2,&% до р^0,05). При ревматическом митральном по-

роке сердца при НКО ПА стадии ВСП возрос с 80,6^2,2$ до 86,0+ ¿2,4% (р <0,05), а у больных с НКО ПБ-Ш стадий с 80,7+1,2$ до 84,4+1,1$ (р^ 0,05).

Гемодинамические параметры также претерпевали положительную динамику. УИ у больных ИБС с НКО ПА стадии увеличился с 34,6+2,2 до 44,8+2,9 мл/м2 (р<:0,01), у больных с НКО ПБ-Ш стадий с 30,8±3,1 до 35,1+3,2 мл/м2 (р^0,05), а при ревматических пороках сердца - соответственно с 30,3+1,7 до 35,0+0(3 мл/м2 (р<0,01) и с 24,0±1,4 до 28,4+1,8 мл/м2- (р<0,05). ОПСС во всех группах имело тенденцию к снижению. Наблюдалось достоверное урежение ЧСС у всех больных. Отмечено также улучшение показателей сократимости миокарда.

Полученные данные совпадают с результатами исследований других авторов (Т.И.Насонова, 1982; Ф.И.Комаров,.Л..И.Ольбинская,

1982; , 1983) и позволяют констатировать, что СГ

остаются средством выбора при лечении ХСН, развившейся на фоне ревматических митральных пороков сердца, независимо от степени декомпенсации, а также при умеренной недостаточности кровообращения у больных ИБС с мерцательной аритмией.

Оценка действия пролонгированных нитратов при лечении сердечной недостаточности. Изучение влияния 2-х недельного курса приема нитратов пролонгированного действия в виде монотерапии проведено у 12 больных хронической ИБС с НКО 1-ПА стадий. При этом в зависимости от индивидуальной переносимости назначались сустонит по 19,2 мг/сут, нитронг по 15,6 мг/сут или сустак в суточной дозе 16,8 мг. При необходимости подключались диуретики в небольших дозировках.

У всех больных этой группы отмечался синусовый ритм с ЧСС от 74 до 98 ударов в минуту.

Обследование показало, что при лечении начальных стадий ХСН монотерапия, нитратами приводит к улучшению самочувствия больных, значительному уменьшению одышки. Назначение нитратов способствовало гемодинамической разгрузке сердца (табл.1) за счет достоверного уменьшения ОПСС на 27,7% от исходного, с одновременным увеличением УИ на 18,3$. Именно снижение сопротивления току крови в артериолах и прекапиллярах под действием нитратов привело к уменьшению нагрузки на сердце. Как результат этого, следует рассматривать снижение АД^ на 11,5% и достоверное увеличение СИ на 24,2%. Отмечено значительное уменьшение признаков перегрузки малого круга кровообращения за счет повышения КЭЦ на 25% от исходного, при одновременном снижении ТМК на 18,2$ и недостоверном уменьшении ОЦКЛ на 10,4$. Выявлено также увеличение ФВ на 22,5$,^ на 25% и % л 5 на 29,9$.

Таблица I

Изменение параметров гемодинамики и сократимости миокарда у больных ИБС и НКО 1-ПА стадий до и после ионотерапии пролонгированными нитратами (М+ /л;)

Показатели До лечения После лечения

СИ, л/мин/м^ 3,3^0,3 4,1+0,3 х

УИ, мл/м2 41,6+2,0 49,2*3,0 *

ОПСС.дин.с.см"5 1391,6+146,4 1005,9+126 *

АД мм рт.ст. 96,9+5,6 85,8+1,В *

КЭЩмин 1,2+0,1 1,5+0,13**

ТМК, сек 6,6+0,5 5,4+0,4 *

ОЦКЛ, мл 706,9+50,6 633,3+46,4

% 22,4^2,2 29,1+2,0 *

43,5+6,6 53,3+7,9 **

,сек~* 0,8+0,01 1,0+0,1 *

ЧСС, уд/мин. 79,4+3,2 77,1±2,0

Примечание: х - рс 0,05 зне - рс0,01

Полученные результаты в целом совпадают с данными других авторов (В.С.Волков с соавт., 1964; Е.Н.Дормидонтов с соавт.,

1986; Ск-^бСс.¿.¿с** 1С. с соавт., 1983) и подтверждают целесообразность назначения пролонгированных нитратов в виде монотерапии больным с невыраженными признаками сердечной недостаточности

при сохраненном синусовом ритме и явлениям» перегрузки малого

■ ■ . ■ ■ > круга кровообращения. При этом-нитраты способствуют'уменьшению

пред- и после-нагрузки на миокард, что обусловливает гемодина-мическую разгрузку сердца и повышение эффективности его работы.

У 42 больных с ХСН проводилось изучение дёйствгя нитратов в комплексе с СГ и диуретиками. При этом у 32 больных недостаточность кровообращения развилась на фоне ИБС и у 10 - на фоне

ревматических митральных пороков сердца. Сердечная недостаточность 1-ПА стадий имела место у 22 больных, ПБ-Ш стадий - у 20.

Наряду с клиническим улучшением отмечались положительные сдвиги гемодинамических параметров и фаз сердечного цикла. Выявлено достоверное уменьшение фаза АС с 0,08+0,001 до 0,06+0,001 (р <0,002) при НКО 1-ПА стадий, и с 0,09+0,01 до 0,07+0,01 сек Ср < 0,05) при НКО ПБ-Ш стадий.

Период Т уменьшился соответственно с 0,05^0,0004 до 0,03+ +0,001 (р ¿0,002) и с 0,07^0,001 до 0,06±0,001 сек (р<0,01). Остальные показатели имели тенденцию к улучшению, причем более выраженная динамика фазовых показателей сердечного цикла наблюдалась у больных с начальными признаками декомпенсации.

Одновременно отмечалось увеличение СИ с 3,6+0,1 до 3,9+0,1 ' мл/м^ (р<;0,05) у больных, с НКО 1-ПА стадий и с 2,5+0,2 до 3,1+0,2 м/иР у больных НКО ПБ-Ш стадий. Значительно снижались ОПСС и АДрр^ в обеих группах, соответственно с 1393,2+86,2 до 1148,2+56,5 дан.с.см-5 (р<0,02) и с 106,8+1,9 до 97,7+2,0 мм рт.ст. (р < 0,002) у больных с начальными признаками сердечной недостаточности и с 1792,2+92,0 до 1399,1+92,4 дин.с.см-5 (р <0,001) и АДцр^ с Ю7,5±5,7 до 94,0+2,1 мм рт.ст. (р^: 0,02) у больных с выраженной декомпенсацией. Нужно отметить, что изменения АДср> адекватно соответствует изменениям ОПСС, на что указывали и другие авторы (С.Б.Новиков с соавт., 1987). Таким образом, снижение АД^ при применении нитратов один из факторов, определяющих снижение посленагрузки.

В ходе наблюдения отмечено значительное уменьшение признаков перегрузки малого круга кровообращения. У больных с НКО 1-ПА стадий ТМК снижалось с 8,0+0,5 до 6,5±0,5 (р<0,05) при одновременном повышении КЭЦ с 1,4+0,1 до 1,6+0,1 0,05).

Аналогичные показатели у больных с тяжелой декомпенсацией изменялись недостоверно: ТМК снизилось с 9,9+1,6 до 8,0+1,2 сек (р> 0,25) при повышении КЭЦ с 1,1±0,1 до 1,3±0,1 (р^0,05), ОЦКЛ в обеих группах менялся недостоверно.

К концу курса лечения выявлена положительная динамика показателей насосной функции сердца. % л 5 возрос с 21,1+1,9 до 27,4+2,1 (р с 0,05) у больных с НКО 1-ПА стадий и с 17^1,7 до 21+0,8 (р< 0,05) при НКО ПБ-Ш стадий, ФВ - соответственно с 46,5+3,2 до 54,7±2,6 (р<0,05)" и с 40,2±2,6 до 46,3+3,8 (н.д.), а с 0,8±0,1 до 0,99±0,01 (рс 0,05) и с 0,8+0,1 до 0,9±0,04 сек~* (р^ 0,05). При этом изучаемые показатели более значительно изменялись у больных с начальными признаками недостаточности кровообращения.

В целом включение нитратов в комплексное лечение ХСН вместе с СГ и диуретиками позволяет добиться более ранней и более полной компенсации за счет значительного улучшения показателей центральной гемодинамики, уменьшения перегрузки малого крута кровообращения.

Оценка действия, антагонистов .кальция при лечении сердечной недостаточности. Оценка возможности применения АК коринфара для инициальной терапии начальных стадий:ХСЙ у больных ИБС проведена у 27 больных с НКО ПА стадии, коринфар назначался в дозе 30-60 мг/сут. Больные в зависимости от исходных уровней гемодинами-ческих показателей были разделены на три группы: с гиперкинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами гемодинамики. 'Щ фоне лечения во всех трех грушах отмечено достоверное снижение АДСр^ соответственно на 18,8%, 18,6^ и 17,9$ от исходного, снижение ОПСС соответственно на 24,3$, 24,6/5 и 28,5$, СИ увеличился у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики с 4,38+ •

¿0,064 л/мин/м2 до 4,68+0,09 л/мин/м2 (р< 0,05), у больных с эукинетическим типом с 3,37+0,08 до 3,63+0,03 л/мин/м2 (р< 0,01) и у больных с гипокинетическим типом с 2,34^0,06 до 2,68±0,05 л/мин/м2 (р< 0,001). Достоверное увеличение УИ выявлялось только у больных с исходно гипокинетическим типом (на 11,5$, р<0,01). У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики отмечалась тенденция снижения этого показателя (с 65,4+1,56 до

о

63,2+1,49 мл/м (р>0,25). Изменения ЧСС были недостоверны, с тенденцией увеличений у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики (на 9,3$, р>0,25).

Полученные результаты показали возможность использования коринфара для инициальной терапии при невыраженных стадиях ХСН у больных ИБС. При этом важное значение имеет оценка исходного состояния гемодинамики. При гипокинетическом типе кровообращения, на фоне существенного повышения периферического сосудистого сопротивления, влияние коринфара проявляется в большей степени.

Прямой зависимости клинической и гемодинамической эффективности от дозы препарата (30 или 60 мг в сутки), а также выраженных побочных явлений не отмечалось.

Изучение эффективности финоптина мы проводили после определения степени индивидуальной чувствительности больных к данному препарату по кинетике гемолиза эритроцитов. При этом.были выявлены больные с высокой чувствительностью к препарату, у которых отмечалась исходная высокая скорость гемолиза и меньшая продолжительность процесса по сравнению с группой больных с низкой чувствительностью к финоптину. У больных с высокой чувствительностью наблюдалось достоверное возрастание скорости гемолиза в присутствии финоптина ¿к и уменьшение времени

гемолиза. В группе с низкой чувствительностью к препарату изменения были незначительны. При анализе клинического статуса больных отмечено, что в группе с высокой чувствительностью к препарату выявлялась и более выраженная динамика параметров гемодинамики.

Оценка курсового применения финоптина на фоне медленной дигитализации и диуретической терапии проведена у 17 больных с НКО ПБ стадии, осложнившей течение ИБС у 9 больных и ревматический митральный порок сердца - у 8. 7 4 больных ИБС и у 7 больных ревматическим митральным пороком сердца течение заболевания осложнилось установлением постоянной формы мерцательной аритмии. Препарат назначался в суточной дозе 240 мг.

Исходно у всех больных отмечался гипокинетический тип гемодинамики. На фоне терапии отмечалась значительная периферическая вазодилатация у больных с ИБС, в среднем по группе ОПСС снизилось на 25,6$ от исходного (р<0,02). Параллельно у этих *е больных выявлено возрастание УИ на 35,6$ от исходного (р<0,01) и СИ на 28,7$ (р<0,05). При индивидуальном анализе ни у одного больного этой группы не отмечалось ухудшения гемо-динамических параметров и клинического течения заболевания.

В группе больных с ревматическим митральным пороком сердца ОПСС снизилось только на 7,3$ (р > 0,25). Отмечена недостоверная тенденция повышения УИ на 22,7$ от исходного и СИ (на 5,2%). 7 одного больного этой группы отмечено некоторое ухудшение клинического состояния, выразившееся в усилении одышки. У 6 больных, у которых вазодилатирующее действие финоптина не наблюдалось, определенное клиническое улучшение отмечено за счет уменьшения отечного синдрома на фоне -диуретиков и снижения ЧСС, проявившегося в основном у больных с мерцательной аритмией (на

16,4$» рс 0,001).

. Нак показало проведенное исследование, на фоне положительного инотропного действия строфантина и значительной периферической вазодилатации под действием финоптина, у большинства больных ИБС нивелируется кардиодепрессивное действие последнего. Хотя финоптик не может считаться средством выбора как периферический вазодилататор при ХСН, его возможно использовать в комплексе с СГ и диуретиками у больных ИБС при необходимости проведения антиангинальной, антиаритмической терапии и контроля ЧСС при тахисистолической форме мерцательной аритмии. При этом необходимо учитывать индивидуальную чувствительность к препарату. Вместе с тем курсовое применение финоптик? при выраженных стадиях ХСН у больных с ревматическими митральными порогами сердца нецелесообразно и может в ряде случаев сопровождаться ухудшением состояния больных, несмотря тш адекватную дигитализацию и диуретическую терапию. •

Для изучения сравнительной эффективности коринфара и $и-ноптина в комплексе лечения с СГ и диуретиками обследовано 26 больных с НКО ПА стадии и 25 больных с НКО ПБ стадии. Из них 24 получали коринфар и 27 - финоптин.

Анализ динамики показателей фазовой структуры сердечного цикла выявил однонаправленные положительные сдвиги всех показателей при назначении и коринфара, и финоптина. Однако более выраженная динамика наблюдалась в группе коринфара. Так, фаза АС у больных, получавших коринфар, уменьшилась с 0,09+0,001 до 0,06+0,001 сек (р<:0,002), а при назначении финоптина с 0,08+ +0,004 до 0,06+0,001 сек (р<0,02). Период Т уменьшился соответственно с 0,05+0,01 до 0,03+0,001 сек (р< 0,02) и с 0,04+ +0,001 до 0,03+0,0004 (р< 0,002). ВСП возрос в группе больных,

получавших коринфар с 79,7+2,1 до 85,8+2,5$ (р< 0,05), при назначении финоптина с 80,4+1,1 до 85,7+1,7$ (р<;0,05).

На фоне лечения отмечались однонаправленные изменения ге-модинамических параметров в обеих группах (табл.2).

Таблица 2

Изменения параметров гемодинамики и сократимости миокарда до и после лечения в группах больных ХСН, получавших в комплексе терапии коринфар или финоптин (М + т. )

Коринфар (п = 24) Финоптин (п = 27)

Показатели ———--—--■--—~——-

до после чо после

лечения лечения лечения лечения

л^мин/м^ 3,19±0,13 3,72^0,14* 3,18+0,16 | 3,68+0,16х

мл/иг 37,6+2,3 44,4±2,1к 37,7+2,39 44,2+2,19*

ОПСС, ..г 1879,2+86 1439+41®® 1792,6*73 1439,5±84,1

дин.с.см0

^р. П5,8±4,1 100,4+23® 116,2+4,2 96,8+1,4***

мм рт.ст.

ЧСС уд/мин 86,1+2,1 84,6+2,8 87,3±1,9 81,9+1,3*

22 +1,2 29,2+2,2* 19,0^2,1 25,0+2,2*

ФВ % 43 ^ 4,6 55,7+3,4х 38,3±2,9 46,3+2,5*

сек-* 0,7+0,1 1,0+0,1* 0,7+0,1 0,9^,1*

Примечание: эе - р<г0,05;

эех - р <. 0,01; зек* - р <0,001.

Как видно из таблицы, в группе больных, получавших коринфар, отмечено снижение ОШС на 23,4$, АД^ - на 13,3/? и возрастание СИ на 16,6$ от исходного. В группе больных, получавших финоптин, изменения составили соответственно 19,7$, 16,7% и 15,7$. В обеих группах достоверно увеличивался УИ, соответственно на 185? и 17,2$ от исходного уровня. На фоне приема корин-

фара ЧСС практически не изменилась, на фоне приема финоптина отмечено небольшое, но достоверное ее урежение. -Аналогичные данные отмечают и другие авторы Р.Л. с соавт. ,1982;

/?. й. , 1982), "отя //ас^сг^^о 3. с соавт. (1980) указывает на разную реакцию ЧСС у больных при назначение коринфара.

Выявлено также возрастание параметров сократимости миокарда при назначении как коринфара, так и финоптина. При этом положительная динамика была более выражена в группе больных, получавших коринфар. Так, у этих больных $ возрос с 22+1,2 до 29,2+2,2 (р<;0,05), а при назначении финоптина с 19,0+2,1 до 25+2,2 (р<0,05 ). ФВ соответственно увеличилась с 43±4,6$ до 55,7+3,4$ (р ¿0,05) и с 38,3+2,9$ до 46,3±2,5$ (рс 0,05).

Благоприятные сдвиги гемодинамики, в частности улучшение условий функционирования левого желудочка, у больных с ХСН полностью нивелируют отрицательное влияние антагонистов кальция на сократимость миокарда.

• При анализе клинического статуса больных в процессе лечения ни у одного из обследованных не было отмечено усугубления исходной выраженности ХСН. В целом положительная динамика клинической симптоматики наблюдалась у 87,5$ больных, получавших коринфар, и у 70,4$ больных, получавших финоптин.

Проведенное нами исследование позволило установить достаточную эффективность АК при сочетанном применении с традиционными методами лечения ХСН. Такая комбинированная терапия позволила получить более быструю редукцию клинических проявлений декомпенсации и сопровождалась улучшением гемодинамических параметров. Выявлен более выраженный^положительный эффект коринфара у больных ИБС. Вместе с тем, ддч лечения этих же больных может

быть использован и финоптин, особенно при необходимости уреже-ния ЧСС или проведения антиаритмической терапии.

Активность РААС и оценка действия каптоприле при лечении сердечной недостаточности. Состояние РААС при различных стадиях декомпенсации изучено у 24 больных с ИБС и у 14 больных с ревматическими пороками сердца. Выявлено, что при НКО ПА стадии АРП составила в среднем II,6^1,1 нг/мл/час, а при ПБ стадии -15,3+2,4 нг/мл/час. При выраженной декомпенсации (НКО Ш стадии) отмечено существенное повышение этого показателя до 33+8,5 нг/мл/час. КАП также значительно варьировала по стадиям. При НКО ПА стадии средний показатель составлял 92,7±5,7 нг/мл, при ПБ стадии 195,8+19,5 нг/мл, а при НКО Ш стадии - в среднем 266,3+60,3 нг/мл. Исследование показало, что активность ренина и концентрация альдостерона в плазме закономерно возрастали пс мере усугубления ХСН. При этом значимых различий в изучаемых показателях в зависимости от основного заболевания (ИБС или ревматический митральный порок) не выявлено.

Учитывая значительную гиперактивацию РААС при выраженной ХСН, нами у 14 больных с тяжелой НКО (ПБ-Ш стадий) изучена эффективность ИАПФ каптоприла в комплексе с СГ и диуретиками. Больные были разделены на две группы: в первую вошли 7 больных ИБС с нормальным АД, во вторую — с сопутствующей гипертонической болезнью. Каптоприл назначался в суточной дозе 37,5-100 мг в течение двух недель.

При анализе клинических данных отмечено значительное улучшение состояния больных уже с первых дней лечения.

Анализ фазовой структуры сердечного цикла левого желудочка выявил значительную положительную динамику почти всех показателей. Отмечалось укорочение фазы АС с 0,08+0,01 до 0,06+0,001 сек

(р< 0,05) у больных I группы и с 0,09+0,001 до 0,07+0,001 сек (р£ 0,05) у больных И группы. Период Т уменьшился соответственно с 0,05+0,001 до 0,03+0,001 сек (р< 0,001) и с 0,05+0,0004 до 0,04+0,001 сек (р^ 0,002). ВСП достоверно возрос с 83,1+2,2$ до бБ.бЛ.Е^ (р< 0,05) я с 81,4+1,1$ до 86,2+2,0$ (р^ 0,05).

Гемодинамическая эффективность каптопркла особенно отчетливо проявилась в группе больных ИБС с артериальной гипертонией. Так, ОЛСС в этой группе уменьшилось ка 26,9$ (р<£ 0,05), тогда как а I группе - только ка 17,6$ (р<: 0,05) от исходного. В обеих группах выявлено повышение сократимости миокарда: в 1-й группе возросла на 17,6$ (р^.0,05), во второй - на 28,7$ (Р^г С,02), соответственно ка 28,6$ (р ¿0,002) и 41,5.$

(р^0,05), ОВ достоверно повышалась соответственно на 28,6% (р<: 0,002) и 41,5$ (рс0,02). СИ в обеих группах имел тенденцию к возрастание (на 18,55?, 0,05) и 20,3$ (рс0,05). У больных П группы значительно снижались АДср> {нд р< 0#02) п чсс

(ка 22,4$, р<0,02), тогда как в I группе достоверно урежалась только ЧСС (на 19,455, р. 0,01).

В целом можно констатировать, что изменения гемодинамики в обеих группах были однонаправленн с большей выраженностью, у больных с сопутствующей артериальной гкпертензией.

Наши данные совпадают с результатами исследований, полученных ранее рядом авторов (Л.И.Ольбшская с соавт., Т9Б7;

с соэвт., 1982). Влияя в разной степени на параметры гемодинамики, каптоприл способствует енгнению потребности миокарда в кислороде и уменьшению дисбаланса между потребностью сердечноЯ мымда в кислороде и его доставкой,. что исключительно Еэжго при лечении ЕЕС.

-20-

Обращает на себя внимание и изменение активности РААС в процессе лечения каптоприлом. Установлено достоверное снижение уровня КАП с 208,8+11,4.нг/мл до 152,8+15,4 нг/мл при НКО ПБ стадии (рс 0,05) и с 254,3+60,3 до 198,2^51,2 кг/мл при НКО Ш стадии (р<0,05). АРП возрастала в обеих группах: при НКО ПБ стадии увеличилась с 15,3+2,4 до 23,12+6,3 нг/мл/час (р< 0,05), а при НКО Ш стадии с 25,8+2,2 до 38,3±5,3 нг/мл/час (р< 0,05). Применение каптоприла вызывало снижение содержания альдостеро-на плазмы, чем можно объяснить увеличение диуреза под его воздействием. Кроме того, снижение тонуса венул тоже может быть связано со снижением уровня альдостерона в плазме на фоне каптоприла, так как происходит блокада ангиотенэина П, стимулирующего синтез минералкортикоида в коре надпочечников. Полученные нами результаты увеличения АРП и снижения КАП соответствуют данным /<!■ с соавт. (1981),/3<2.ft&ss S. с соавт. (1983).

Сравнение эффективности лечения ХСН традиционными методами с использованием тольго СГ и диуретиков и комплексной терапии с включением третьего препарата - каптоприла , выявило большую положительную динамику всех показателей в группе с каптоприлом. Клинический анализ симптомов выявил более раннюю (в среднем на 3-4 дня), и полную компенсацию больных при комбинированной терапии. Изменения гемодинамических параметров и показателей сократимости миокарда представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы, в 1-й группе ОПСС уменьшилось на 10,5$ (н.д.), а во второй - на 17,0$ (р^0,01), ЧСС уредилась соответственно на 15,9$ (р'< 0,001) и 19,4$ (р<:0,01). Во второй группе также отмечено достоверное повышение УИ - на 34,6$, ^cjf. -на 17,6$, % л S.- на 28,6$ и ФВ - на 26$, тогда как в группе больных, получавших только СГ и диуретики, эти параметры измени-

Таблица 3

Изменения показателей гемодинамики и сократимости миокарда у больных ИБС до и после лечения ХСН сердечными гликозидами (1-я группа) и сердечными гликозидами с каптоприлом (П группа) (М ± т. )

Показатели 1-я группа (п = 10) П группа (п = 7)

ДО после ДО после

лечения лечения лечения лечения

л^мин/м2 2,4+0,2 2,9+0,3* 2,26±0,1 2,68^0,2*

мл/м2 30,8^3,1 35,1+3,2* 22,8+0,99 30,7+1,6Ш

/с-/, сек-'1" 0,8+0,01 0,9+0,01й 0,83±0,04 0,97+0,04*

$ л 3 21,3^1,3 24,3+0,7х 19,2+0,8 24,7+0,8**

т,% 42,3+;!,5 45,3±1,4 38,9±1,3 49+1,7я5

ОПСС. 1541+41, б3®

дин.с,см 1869,7+236,7 1673,2+202,6 1874+63

мм рт.ст. 97,8+3,7 91,7+2,5х 95,9+7,06 89,03+2,01

ЧСС уд/мин 96,2+3,0 80,94:1,0®® Ю0,6±5,4 81,1^0,6?®

Примечание: к - р<0,05;

зе» - р< 0,01; зшг - р< 0,001.

лись соответственно только на 14%, 12,5$, 14,1$ и 7,6$.

Результаты проведенного исследования позволяют считать целесообразным и патогенетически обоснованным включение ИАПФ в комплекс лечения больных с' выраженной ХСН, развившейся, в частности, на фоне ИБС, особенно при ее сочетании с артериальной гипертонией.

Оценка, действуя бета-блскат.ороз при лечении, сердечной недостаточности. Для изучения возможности применения бета-блокато-ров у больных ХСН обследовано 23 больных с-синдромом недостаточности кровообращения, развившемся на фоне ИБС (18 больных) или

ревматических митральных пороков сердца (5 больных). У 13.из них с исходной НКО ПА. стадии, несмотря на проведенное лечение СГ и диуретиками, сохранялась стойкая тахикардия и определялся гиперкинетический тип гемодинамики с МОС 6,3+0,5 л/мин, У 10 больных с исходной НКО ПБ-Ш стадий сохранялись также признаки декомпенсации. У всех этих больных методом фазового анализа гемолиза эритроцитов была выявлена высокая чувствительность к бета-блокаторам. И на фоне продолжавшегося лечения СГ и диуретиками у II больных в комплекс лечения подключили тразикор в суточной дозе 60 мг, у 4 больных - корданум по 150 мг/сут., и у 3 - анаприллин по 60-80 мг/сут.

Отмечалось клиническое улучшение больных, исчезновение симптомов недостаточности сердца. Наблвдались положительные фазовые сдвиги сердечного цикла левого желудочка за счет укорочения фаз АС и Ш, увеличения периода Е, механической и электромеханической систол.

У больных с ХСН ПА стадии в конце курса лечения выявилась тенденция увеличения УО и снижения ОПСС и АД^ Так, ОПСС снизилось с 1589+147,8 до 1298,9+94,4 дин.с.см-5 (pi 0,05), АД^-с 120,5+7,6 до 96,4+2,7 мм рт.ст. (р<Г0,01). При выраженных стадиях декомпенсации отмечена аналогичная динамика этих показателей: достоверно снизилось ОПСС (с 2095,6+186,4 до 1523+91,2 дин.с.см-5 (р^ 0,02) и АД^ (с 100,6±7,1 до 87,9+3,4 мм рт.ст., (р^ 0,05). При этом отмечено достоверное возрастание МОС с 4,0+0,3 до 4,7+0,3 мл (р0,05). ЧСС достоверно уредилась с 104,9+2,1 до 75,6+1,2 уд/мин (р< 0,001) при НКО ПА стадии и с 106,5^2,9 до 80,3±0,9 уд/мин (р-0,001) у больных с НКО ПБ-Ш стадий.

Подключение в комплекс терапии бета-блокаторов приводило к

устранению тахикардии, ликвидации или уменьшению проявлений декомпенсации. Отрицательный инотропный эффект бета-блокаторов, по-видимому, нивелируется как гипотензивным и антиаритмическим действием их, так и способностью уменьшать миокариальное потребление кислорода, в результате чего обеспечивается более экономный режим работы сердца, способствующий повышению его сократительной способности. Успешное применение бета-блокаторов при лечения ХСН может указывать и на патогенетическую роль нарушений симпато-адреналовой системы у этой категории больных. Бета-блокаторы показаны больным при наличии клинических признаков активации этой системы и гиперкинетическом типе гемодинамики.

В целом можно считать целесообразным проведение лечения ХСН при строгом соблюдении принципов дифференцированного подхода в каждом конкретном случае с разработкой индивидуальной "программы" лечения. Выбор препарата должен быть основан на выявлении наиболее "слабого звена" в патогенетической цепи гемодина-мических сдвигов, лежащих в основе проявления недостаточности кровообращения с последующей их коррекцией. Особое значение имеет комбинированное применение лекарственных средств, что создает предпосылки для снижения дозировок СГ, диуретиков, периферических ваэодилататоров, что позволяет избежать их побочных действий. В ряде случаев возможна инициальная терапия начальных стадий ХСН периферическими вазодилэтаторамм.

ВЫВОДЫ

I. Сердечные гликоэиды остаются средством выбора при лечении сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца, а также у больных ИБС при налички мерцательной аритмии.

- 24 -

2. В начальных стадиях недостаточности кровообращения у больных ИБС с синусовым ритмом предпочтение.следует отдавать ионотерапии ваз ода датирующими препаратами, уменьшающим пред-и посленагрузку и дающим антвангинадьный эффект.

3. Включение нитратов пролонгированного действия в комплекс лечения сердечной недостаточности, является оправданным

у больных с перегрузкой малого круга кровообращения и повышенным периферическим сосудистым сопротивлением.

4. Комбинированная терапия недостаточности кровообращения с применением антагониста кальция коринфара эффективна у. больных ИБС при гипокинетическом типе гемодинамики.

5. Финоптин может применяться в комплексе с сердечными гликозидами у больных ИБС, даже при наличии выраженной сердечной недостаточности при необходимости проведения-антиаритмической, антиангинальной терапии или контроля ЧСС при мерцательной аритмии. При выраженной недостаточности кровообращения у больных с ревматическими митральными пороками сердца курсовое применение финоптина не оправдано и может сопровождаться ухудшением состояния больных.

6. При выраженной сердечной недостаточности в условиях гиперактивации РААС патогенетически обосновано включение в комплекс терапии ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, особенно у больных ИБС с артериальной гипертонией.

7. Сердечная недостаточность не является противопоказанием к применению бета-блокаторов при наличии клинических признаков активации симпато-адреналовой системы и гиперкинетическом типе гемодинамики.

8. Финоптин и бета-блокаторы целесообразно назначать после определения индивидуальной чувствительности больных по кинетике

гемолиза эритроцитов.

Список работ по .теме, диссертации

1. Фазовый анализ гемолиза как тест для определения индивидуальной чувствительности больных ИБС к бета-блокаторам и.Са-антагонистам //Биологический журнал Армении.- 1988. - № I. -

С.46-50 (В соавт. А.Г.Агамаляном, О.А.Мкртумян).

2. Активность ренина и концентрация аяьдостерона в плазме у больных с различной стадией сердечной недостаточности //Тез. докл. В кн.: Актуальные вопросы сердечной недостаточности. - . Тбилиси, 1989. - С.19-21 (в соавт. Л.А.Мкртчяном,А.Б.Наргизяном).

3. Применение антагонистов кальция для инициальной терапии сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца //Тез.докл. В кн.: Актуальные вопросы сердечной недостаточности.-Тбилиси, 1989. - C.I2I-I22 (в соавт. А.Б.Наргизянсм,Т.Г.Амазас-пян, А.С.Бабаяном).

4. Сравнительная эффективность нифедипина и верапамила в. комплексе лечения хронической сердечной недостаточности //Тез. докл. В кн.: Актуальные вопросы сердечной недостаточности. -Тбилиси, 1989. - C.I3I-I32 (в соавт. Н.НЛудабашян, А.Б.Наргизяном, Т.Г.Амазаспян, A.C.Бабаяном).

5. Применение бета-блокаторов при лечении сердечной недостаточности //Тез.докл. В кн.: Актуальные проблемы клинической кардиологии. - Томск, 1990. - Ö.232 (в соавт. H.H. Худа багош, А.Б.Наргизяном, А.С.Бабаяном).

6. Действие строфантина на желудочковые нарушения ритма у больных с сердечной недостаточностью //Кровообращение, 1990.-

№ 4. - С.29-32 (в соавт. Н.Н.Худабашян, Т.Г.Амазаспян, А.Б.Нар-

гизяном, А.Ш.Камаляном, А.С.Бабаяном).

7. Применение верапамила в комплексе лечения хронической сердечной недостаточности //Труды НИИ кардиологии им. Л.А.Оганесяна МЗ РА. - Ереван, 1990. - С.41-43 (в соавт. Н.Н.Худаба-шян, А.Б.Наргизяном, Т.Г.Амазаспян, А.Ш.Камаляном, А.С.Бабаяном).

8. Каптрприл при лечении хронической сердечной недостаточности //Сб.трудов НИИ кардиологии им.Л.А.Оганесяна МЗ РА. -Ереван, 1992.'- Сдано в печать (в соавт. Н.Н.Худабашян, А.Б.Наргизяном, Т.Г.Амазаспян).