Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние некоторых прессорных и депрессорных гуморальных субстанций при ревматических пороках сердца в сочетании с артериальной гипертензией

Ш5ШСТЕРСТВ0 ЗДРАВООРАНЙШ СССР

КИЕВСКИЗ IОСУДАРСТВЕШШ ИНСТИТУТ УСОВЕРЗЕНСГЗОВАЯШ ВРАЧЕЛ

>

На правая рухопаса

шггохйна лгшлл жшш:!А

УДК 616.12-007 + 616-002.77-008.331.1

СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ИРЕСССгКЫХ И ДЕПРЕСССРЩХ ГУМОРАЛЬНЫХ СУБСТАНЦИЙ ПРИ РЕБ.г\ГЛЧЕС:СЯ псгася СЕРДЦА. 3 СОЧЕТАНИИ с АРТЕРИАЛЬНОЙ ГОДЕРГЕНЗИЕЯ '

14.00.05 - Внутренние бояезнк 14.00.06 - Кардиология

Автореферат

дисеартяип» на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клев - 1990 г.

Работа выполнена в Запорожском институте усовершенствования врачей им. Ы.Горького. '

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

В.А.Бобров.ч

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

В.Г.Шершнев.- ,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Е.В.Андрущенко,

доктор медицинских наук, профессор, Г.В.Дзяк.

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится " 18 " апреля_ 1990 г.

в " 13" часов на заседании специализированного совета К - 074. 44.01 при Киевском. Государственном институте усовершенствования врачей (252025, г.Киев, ул.Дорогожицкая,9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (г.Киев, у^. Дорогоющквя,9).

Автореферат разослан "_"_ 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук В.М.Парамончик

' АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Б последние десятилетия в нашей стране и в экономически развитых странах одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания (Л.Г.Качный, Е.И.Чазов, И.К.Шхвацабая).

В борьбе с сердечно-сосудистой патологией артериальная гипертен-зия и приобретенные пороки сердца продолжают оставаться актуальны»® проблемами современной клинической медицины (Е.Е.Гогин, М.С.Кушаковский, В.И.Маколкин, В.А.Насонова).

Благодаря активным методам лечения и профилактики существенно улучшилось качество и продолжительность жизни больных приобретенными пороками сердца, и в то же время возросла вероятность заболевания их как гипертонической болезнью, так и симптоматическими ги-пертенэиями. Присоединение системной артериальной гипертензии к ревматическим порокам сердца нередко способствует возникновению сосудисных осложнений, утяжелении течения заболевания, инвалиди-зации. Это требует особого подхода к лечению такой категории больных.

В последнее время внимание многих исследователей привлекают вопросы нейрогуморальной регуляции уровня артериального давления, роль прессорных и депрессорных гуморальных систем в возникновении и стабилизации артериальной гипертензии (В.А.Алмазов, Е.Д.Байбур-сян, В.М.Яолоб, З.М.Киселева, А.А.Некрасова, И.К.Шхвацабая). Однако до настоящего времени не решен вопрос о роли прессорных и депрессорных гуморальных субстанций в механизмах формирования и стабилизации системной артериальной гипертензии у больных приобретенными пороками сердца.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Основная цель работы - изучение роли ведущих прессорных ( симпатико-адреналовой и ренин-альдостероновой ) и депрессорных ( калликреин - кининовой системы крови и почек, моноаминооксидазы ) субстанций в механизмах формирования и развития системной артериальной гипертензии

г

при ревматических пороках сердца (HIC). Названная цель реализуется путем решения следующих задач:

1.Раскрыть частоту и распространенность различных форм артериальной гипертензии САГ) при ревматических пороках сердца.

2.Исследовать активность ренина плазмы, содержание альдостеро-на, экскрецию катехоламинов и их предшественников в зависимости от патогенетической формы АГ, фазы течения АГ и стадии сердечной недостаточности, а также резервные возможности симйатико-адрена-ловой системы (САС) под влиянием физической нагрузки.

3.Определить сдвиги в функционировании калли1феин- кининовой системы (ККС) крови и почек, активности монсаминооксидаэы (МАО) и их возможное значение в механизмах.повышения АД.

4.Выяснить взаимосвязь между прессорными и депрессорными гуморальными субстанциями и определить ее значение в стабилизации АГ при ревматических пороках сердца.

5.Исследовать своеобразие клинического течения АГ и изучить влияние противогипертензивной терапии на состояние прессорных и депрессорных _гуморальных субстанций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В выполненной работе впервые в отечественной клинической практике изучена роль прессорных и депрессорных гуморальных субстанций в механизмах становления и стабилизации АГ при ревматических пороках сердца в условиях покоя и функциональных нагрузок:

- выявлена зависимость степени активности симпатико- адрена-ловой системы от патогенетической формы АГ, тяжести течения,

а также выраженности гемодинамических нарушений, снижение резервных возможностей симпатико- адреналовой системы на этапах формирования АГ;

- изучена роль активности ренина плазмы и уровня альдосгерона

в механизмах повышения АД у больных ревматическими пороками , ■ сердца;

- определено участке калликреин- яининовой системы крови и почек,МАО в патогенезе АГ при ревматических пороках сердца;

- установлена взаимосвязь медду ггрессорными и- депрессорнами гуморальными субстанциями ка этапах формирования и стабилизации АГ;

- изучено своеобразие клинического течения различных форм АГ и уточнены их частота и распостракенность у больных ревматическими пороками сердца;

- проведена клиническая оценка эффективности применения про-тивогипертензишых средств, установлено, что эффект проводимой терапии зависит от исходного состояния прессортлс и деггрессорных гуморальных систем и динамики их показателей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ И ЕЕ ВНЕДРЕНИЕ. Полученные фактические материалы позволили определить роль прессорных и деп-рессорных гуморальных систем, что позволило вьщвинуть новув концепцию о патогенетических механизмах, лежащих в основе формирования и развития различных форм системной артериальной ги-пертензии у больных ревматическими пороками сердца. Это дало возможность предложить научно обоснованные практические рекомендации по дифференцированной противогипертензивной терапии различных патогенетических форм системной АГ. Предложенная концепция о механизмах формирования и развития АГ у больных ревматическими пороками сердца, рекомендации по дифференцированной ■ терапии различных форм системной гипертензии у Сольных ревматическими порокам серща внедрены и используются с положительным:. социально- экономическим эффектом в практике работы кардиологических, терапевтических и ревматологических учреждений

города Запорожья и Запорожской области, в педагогической практике кафедры терапии-2, кардиологии Запорожского института' усовершенствования врачей им. М.Горького.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1.Роль прессорных и делрессорных гуморальных субстанций в патогенезе системной АГ у больных ревматическими пороками сердца.

2.Изменения в функциональном состоянии прессорных и депрессор-шх гуморальных субстанций в зависимости от патогенетической форш АГ, тяжести течения АГ и стадии сердечной недостаточности,

а также под влиянием функциональных нагрузок.

3.Клиническое своеобразие течения АГ и особенности влияния противогипертензивной терапии на состояние некоторых гуморальных регуляторных субстанций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции молодых ученых (г.Харьков, 1984), на научно- практической конференции изобретателей и рационализаторов мед.учреждений г.Запорожья ( 1985г.), на I Межинститутской областной конференции молодых ученых и специалистов-медиков, посвяшенной достойной встрече ХХУН съезда КПСС (г.Запорожье ,1985), на итоговой научной конференции Запорожского института усовершенствования врачей им. Ы.Горького (1985г.,1937г.), на межкафедральной научной'конференции кафедр терапии-1, терапии-2 и кардиологии Запорожского института усовершенствования врачей им. М.Горького (1989г.), на межкафедральной научной конференции кафедр терапии-2, терапии и гематологии, кардиологии Киевского института усовершенствования врачей (1989г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 182. страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований ( II-У главы), заключения, выводов, библиографического указателя и приложения. Текст диссертаций иллюстрирован 35 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии с поставленными задачами обследовано 220 больных ревматическими пороками сердца. У 120 из них диагностирована системная артериальная гипертен-зия. Контрольные группы составили 100 больных ревматическими пороками сердца с нормальным уровнем АД и 30 практически здоровых лиц. В связи с своеобразием гемодинамических изменений АД при недостаточности аортальных клапанов- указанные больные из наших обследований исключались. Для выяснения характера артериальной гипертензии у.обследованных больных, нами использованы диагностические критерии, разработанные У.Б. Шараповым( 1977) и дополненные В.А. Бобровым (1980г.).

Среди наблюдавшихся больных основной группы женщин было 94 ( 78,3%), мужчин-26 {21,7%). Возраст'больных колебался от 18 до 64 лет. Наибольшее число больных' было в возрасте 40-55 лет. Из 120 наблюдавшихся нами больных сочетание ревматических пороков сердца с гипертонической болезнью отмечено у 73 больных (60%), а сочетание с различными формами симптоматической АГ-у 47 больных ( 4С$). При рассмотрении симптоматических гипер-тензий у больных ревматическими пороками сердца различали симптоматическую почечную и симптоматическую "застойную"- АГ.

В целом по нашим данным системная артериальная гипертензия у больных ревматическими пороками сердца встречается в 19,2% случаев. При этом, в 60% случаев наблюдается сочетание приобретен-

ных пороков сердца с гипертонической болезнью, в 23% случаев -симптоматическая "застойная" АГ и в 1Ъ% случаев симптоматическая почечная АГ.

Поставленные в работе задачи решались на основании целого ряда биохимических и радиоиммунологических методов исследования. Состояние симпатико-адреналовой системы изучали по суточной зкскреции катехоламинов и их предшественников - дофамина и ДОЗА, определяемых спектрофлюорометрической методикой,'разработанной Э.Ш.МатлиноЯ с соавг. (1965); активность ренина и концентрацию альдостерона радиоимцунологическим методом с помощью стандартных наборов фирмы Cea Зск/я* ( Италия-Франция). Состояние кал-ликреин-кининовой системы крови оценивали по уровню калликреи-на, прекалдикреина и общей БАЭЭ- эстеразной активности сыворотки крови, определяемых методом Т.С.Пасхиной и А.В.Кринской (1974). О калликреин-кининовой системе почек судили по базаль-ной и суточной экскреции калликреина с мочой, определяемого по

, модифицированного А.А.Незфасовой с соавт._ (1973). Содержание МАО определяли по методу JÜt. Bare/t в модификации Д.М.Аронова, З.М.Киселевой (1968). Статистическая обработка материала проводилась с помощью ЭВМ ЕС-ЮЗЗ по программе

СШ1АТШ0-АДРШАЛ0ВАЯ СИСТЕМА У БОЛЬНЫХ РЕВЖТИЧЕСШИ

ПОРОКАМИ СЕРДЦА С СШШНОЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГЖ1ЕРГЕНЗИЕ2. В результате проведенного исследования состояния симпатико-адреналовой системы установлена определенная зависимость ее изменений от патогенетической формы АГ (см.табл.1), Так, у больных РИС в сочетании с гипертонической болезнью обнаружено достоверное повышение экскреции норадреналина (р^.0,01), дофамина (р<0,02) и снижение экскреции ДОФА (p<¿.0,001) по сравнению с контроль-

ной группой больных с нормальным уровнем АД. Наблюдалась по-. вышенная экскреция норадреналина, ДОФА и тевденция к снижению экскреции дофамина го сравнению с контролем и у больных с симптоматической почечной и "застойной" АГ. Характер изменения экскреции катехоламинов и их предшественников зависел такие от стадии-гипертонической болезни, фаза течения симптоматической АГ и выраженности гемодинамических нарушений. У больных РПС в сочетании с I стадией гипертонической болезни выявлено достоверное повышение активности адреналового звена САС, тогда как у больных РПС со II стадией гипертонической болезни экскреция норадреналина была снижена, экскреция дофамина имела тенденции к повышению. Аналогичные изменения в экскреции катехоламинов и их предшественников были обнаружены у больных со стабильной фазой симптоматической АГ и свидетельствуют о снижении активности симпатико- адреналовой системы с усугублением тяжести заболевания. У больных РПС с АГ и начальным проявлениями сердечной недостаточности имело место повышение экскреции адреналина при отсутствии достоверных изменений в' экскреции . других компонентов симпатико- адреналовой системы. При. II Б стадии сердечной декомпенсации достоверно повышалась лишь экскреция норадреналина, что свидетельствует о повышении активности медиаторного звена САС. Стимуляция ходьбой у больных с лабильным течением АГ вызывала увеличение экскреции норадреналина, тенденцию к увеличению экскреции адреналина,. тогда как в группе больных РПС со стабильным течением АГ экскреция норадреналина и ДОФА достоверно \ снижалась в ответ на физическую нагрузку.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об участии симпатико- адренЬловой системы в патогенетических механизмах формирования системной АГ у больных РПС. По мере

8 Таблица I.

Показатели экскреции катехоламинов и их предшественников у больных ревматическими пороками сердца с различными формами АГ

Группы обследованных больных

Показатели

!Адреналинч 'Норацреналин !Дофамин_

сут.) Чмкг/сут.

ДОфаШН ! Ди«А ?(мкг/сут.)(мкг/сут)

Здоровые

! I !б,12+0,70 ! 15,17+1,61 ¡264+23,32!36,36+5,40.

Ревмати- с нормаль

ческие ным АД 2

пороки с гипер- 3

сердца тоничес-

кой бо-

лезнью .

с "застой 4

ной"АГ

с почеч- 5

ной АГ

5,96+0,59 ! 6,84+0,58 7,46+0,61 ! 9,31+0,62

4,84+0,0,75 ! 30,57+1,53

Г

5 ,4,10+1,08 ! 10,16+1,57

!177+14,32157,60+5,57 !289+24,20!43,83+4,36

!386+27,98!42,21+6,81 !236+21,40 Г 47,54+5,43

Достовер! Р 1-2 ! >0,01 ! ^0,001 ! ¡¿0,01 !< 0,001

ность ! Р 1-3 (! >0,01 ! «£0,01 ! >0,05 ! >0,05

разли- ! Р 1-4 '! ^0,05 ! <0,05 ! >0,05 !>0,05

чия Р 1-5 ! -¿0,01 ! «¿0,01 ! >0,05 0,001

Р 2-3 ! -с0,01 ! «¿0,01 ! <0,05 ! >0,001

Р 2-4 ! >0,01 ! -г: 0,05 ! <0,02 '<0,01

Р 2-5 ! >0,01 ! <0,01 ( >0,05 '-¿.0,001

Р 3-4 ! ^0,01 ' ' >0,01 ! <0,02 г>0,05

Р 3-5 ! «£.0,01 ! >0,01 ! >0,2 ! >0,05

прогрессирования АГ и в ответ на физическую нагрузку наблюдается снижение активности симпатико- адреналовой системы, следовательно, абсолютный уровень катехоламинов теряет свое значение в прессорных реакциях, а основное значение, по-видимому, приобретает повышенная чувствительность рецепторов сосудистой стенки к вазоактивным аминам.

РЕНИН И АЛЬДОСТЕРОН У ЕОЛЬШХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ

СЕРДЦА С СИСТЕМНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПШЕРТЕНЗИЕй. Исследование активности ренина плазмы у. больных РПС с АГ показало., ее зависимость от патогенетической формы АГ и стадии заболевания. Достоверно снижена АРП при сочетании РПС с гипертонической болезнью (табл.2). Среди больных с лабильным течением АГ четко выделялись две подгруппы: с нормальной и повышенной АРП, составляюиие соответственно 50% и 35% больных. При стабилизации АГ у больных РПС преобладали больные со сниженной АРП (5Е$) и лишь у 1СЙ больных этой группы наблюдалась повышенная АРП. Самой высокой активность ренина плазмы прослеживалась у больных РПС с симптоматической почечной АГ. Не выявлено существенных изменений в АРП у больных РПС с симптоматической "застойной" АГ, которая приближалась к показателю группы здоровых лиц и имела лись тенденцию к повышению по сравнению с АРП контрольной группы больных с нормальным АД. С нарастанием стадии сердечной декомпенсации у больных РПС с АГ АРП достоверно снижалась.

Нами выявлена тесная коррелятивная взаимосвязь между АРП и экскрецией норадреналина. Менее тесная, но также достоверная положительная коррелятивная взаимосвязь между АРП и экскрецией дофамина, что может быть связано со стимулирующим влиянием симпатико- адреналовой системы на вкстагломерулярной аппарат почки больных РПС с АГ.

Таблица 2.

Показатели активности ренина плазаы и концентрации альдостерона больных ревматическими пороками сердца с различными формами АГ

Группы обследованных

Показатели

Ренин нг/мл Альдостерон пг/мл

Здоровые ! I 5,76+0,40 127,48+16,70

Ревматические с нормаль- ! ным АД ' ! 2 4,30+0,46 • 178,18+12,68

пороки !с гиперто- ! сердца 'нической ! 3 • 3,50+0,48 201,26+22,80

болезнь ! «

с почечной ! • АГ ! 4 8,10+1,35 228,64+22,18

с "застойной Г АГ • ! 5 5,97+0,63 146,49+14,33

Достовер- Р 1-2 >0,05 >0,05

ность Р 1-3 <¿'0,02 " ^ 0,01

различия Р 1-4 -г. 0,05 ^0,05

Р 1-5 . >0,5 >-0,5

Р 2-3 >0,05 >0,05

Р 2-4 -с 0,001 0,001

Р 2-5 >0,05 > 0,05

Р 3-4 0,001 >0,1

Р 3-5 0,01 0,05

Р 4-5 -¿.0,01 с 0,01

Полученные данные, касаюшиеся сдвигов в концентрации альдос-терона, свидетельствуют о повышении КАП у больных РПС с АГ, но которая существенно не отличалась от показателя контрольной группы больных РПС с нормальным уровнем АД и зависела от патогенетической форм АГ и стадии течения заболевания (табл. 2). При этом, повышение КАП наблюдалось у 31,8? больных РПС с ГБ, у 32& больных с симптоматической почечной АГ и у 25$ больных с "застойной" АГ. Со стабилизацией АГ КАП снижалась и приближалась к показателю группы здоровых лиц. Наибольших значений КАП достигла у больных РПС с симптоматической почечной АГ. При I стадии сердечной недостаточности у больных РПС с АГ концентрация альдостерона в плазме имела тенденцию к повышению, достоверно увеличиваясь при сердечной недостаточности II А ст. При дальнейшем усугублении гемо-динамических нарушений КАП вновь сникалась, приближаясь к показателю КАП больных с начальными проявлениями сердечной декомпенсации. Выявлена положительная коррелятивная взаимосвязь между КАП и экскрецией норадреналина ¡1 отрицательная коррелятивная взаимосвязь между КАП и экскрецией адреналина. Нами не установлено у больных РПС с АГ четкой коррелятивной взаимосвязи между КАП и АРП, а это говорит о том, что ренин- ангитензиновая система не является главным стимулом для секреции альдостерона. На нее могут оказывать значительное влияние состояние гипоталамо-гипофизарной системы, электролитный баланс, особенности гемодинамики.

Принимая во внимание, полученные данные об изменении АРН и КАП, можно заключить, что они, несомненно, включаются в патогенетическую цепь формирования системной АГ у больных ревматическими пороками сердца.

КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОБАЯ СИСТЕМА КРОВИ И ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ

РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРЖА С СИСТЕМНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЯ. В результате изучения активности калликреин-кининовой системы крови больных ревматическими пороками сердца получены данные, свидетельствующие о достоверном ее повышении, как у больных ревматическими пороками сердца с системной АГ, так и у больных контрольной группы ревматическими пороками сердца с нормальным уровнем АД, что можно объяснить активным ревматическим процессом. Дифференцириванное изучение состояния каллик-реин- кининовой системы крови у больных ревматическими пороками сердца с различными видами АГ показало, что при сочетании последних с симптоматической АГ активность ККС крови была выше, нежели в группе больных РПС в сочетании с ГБ {табл.3). Не выявлено существенных различий в показателях ККС крови между группами больных РПС с симптоматическими почечной и " застойной" АГ. При лабильном течении АГ отмечались значительные индивидуальные колебания показателей ККС крови. У больных этой группы наблюдалось повышение уровня калликреина и обшей БА83- эстеразной активности, при одновременном снижении содержания прекалликреина, тогда как у 30% больных значения показателей были ниже средних показателей контрольной группы больных РПС с нормальным АД. Со стабилизацией АГ уровень калликреина достоверно снижался, со- . держание прекалликреина и обшей БАЭЭ эстеразной активности существенно не изменялись. Следовательно, по мере прогрессирова-ния АГ активность ККС крови значительно снижается. Отмечено падение активности ККС крови у больных РПС с АГ и резко выраженными гемодинамическими нарушениями.

Таблица 3.

Каллшфеин, лрекаллихреин и общая ЕАЭЗ-эстеразная активность сызоротки крови больных ревматическими пороками сердца с различными формами АГ.

Группы обследованных

Показатели

Калликреин (¿Щ/мл) Шрекалликреин ! Общая ЕАЭЭ-эс-! (МЕ/мл 'теразная актив ' !носты;.1Е/мл)

Здоровые ! I 12,21+0,43 ! 378,68+24,30 !362,34+24,43

Ревматические !с нормальным! АД 2 1 .24,39+3,07 252,00+20,40 !320,10+24,36

пороки сердца 'с гипертони-! !чесной болез! нью ! 3 15,87+1,80 1386,76+18,64 ! 307,34+23,90

с почечной ! АГ ! 4 22,23+2,69 283,12+24,68 '311,16+25,34

с "застойной"! АГ ! 5 19,82+2,60 321,12+21,54 ¡340,22+26,17

Достовер Р 1-2 0,001 ^0,02 ! ^ 0,02

ность Р 1-3 ^ 0,05 >0,5 ! >-0,5

различия Р 1-4 0,001 -¿0,02 ! >- 0,05

Р 1-5 -л 0,05 >0,05 ! >0,5

Р 2-3 0,05 ^0,02 ! 0,5

Р 2-4 >■0,05 >0,05 ' !'• ^ 0,5

Р 2-5 0,05 -=0,05 ! >0,05

Р 3-4 -с 0,05 0,05 ! >-0,5

Р 3-5 >0,05 -с 0,05 ! >0,05

Ь ответ на физическую нагрузку у больных РПС с АГ выявлены изменения ККС крови, свидетельствующие о ее истощении уже на этапах становления АГ. Это выражалось в отсутствии заметных изменений в уровнях калликреина и прекалликреина в ответ на физическую нагрузку у больных с лабильным течением АГ и достоверном снижении калликреина и прекалликреина у больных РПС со стабильным течением АГ. Нами выявлена тесная коррелятивная взаимосвязь между уровнем калликреина и экскрецией дофамина (ч=0.62, р^0,001), уровнем' калликреина крови и активностью ренина плазмы (ч=0,58, р-10,001). Менее тесная, но такие достоверная коррелятивная взаимосвязь между уровнем калликреина и концентрацией альдостерона в плазме крови (ч=0,48, р^.0.01).

Вышеизложенное свидетельствует о том, что активация калликреин-кининовой системы крови является ответной реакцией на избыток прессорных гуморальных субстанций, благодаря чему АД у больных РПС длительно остается на нормальном уровне, незначительно повышается и склонно к обратному развитию. По мере прогрессировать системной артериальной гипертензии наблюдается снижение функциональных резервов калликреин- кининобой системы крови, что играет несомненную роль в стабилизации АГ у больных ревматическими пороками сердца.

Анализ базальной и суточной экскреции калликреина у больных ревматическими пороками сердца с системной АГ выявил достоверное ее повышение по .сравнению с показателем контрольной группы больных с ревматическими пороками сердца и нормальным уровнем АД. Несколько выше экскреция калликреина наблвдалась у больных ревматическими пороками сердца в сочетании с ГБ ( табл.4). Экскреция калликреина зависела от фазы течения АГ. Так, у больных с лабильным течением АГ имели место значительные индивидуальные колебания в суточной экскреции калликреина.

В целом, в этой группе больных экскреция калликреина была максимально высокой. Достоверно снижалась экскреция калликреина в группе больных со стабильным течением АГ. Исследования экскреции калликреина в зависимости от патогенетической формы симптоматической АГ показали, что самая низкая экскреция калликреина наблюдалась у больных РПС с симптоматической почечной АГ. Уровень экскреции калликреина у больных РПС с "застойной" АГ существенно не отличался от показателя контрольной группы больных РПС с нормальным АД. С нарастанием признаков сердечной декомпенсации экскреция калликреина снижалась и саше низкие ее значения прослеживались у больных РПС с системной АГ и II Б стадией сердечной недостаточности.

Под влиянием функциональных нагрузок ( ходьба в течение часа и острая проба с фуросемидом) экскреция калликреина снижалась как у больных РПС со стабильным течением АГ, так и с лабильным течением АГ, что свидетельствует о ее истощении. Выявлена положительная коррелятивная взаимосвязь между экскрецией калликреина и активностью ренина плазмы (ч=0,53, р-с 0,01); экскрецией калликреина и концентрацией альдостерона в плазме крови (ч=0,49, р^;0,01) у больных РПС в сочетании с ГБ. Учитывая влияние ККС почек на почечную гемодинамику и электролитный баланс, можно сделать вывод о важной ее роли в механизмах стабилизации АГ у больных РПС.

Данные изучения активности фермента моноаминооксидазы у больных ревматическими пороками сердца с системной АГ выявили повышение ее активности по сравнению с контрольной группой больных РПС с нормальным АД в период становления АГ. При этом максимальных значений активность МАО достигала у больных РПС- в сочетании с ГБ (табл.4), тогда как при сочетании РПС с симптоматической почечной и "застойной" АГ активность фермента существенно не отличалась

Таблица 4.

Экскреция калликреина с мочой и активность моноамино-оксидазы в крови больных ревматическими пороками сердца с различными формами АГ

Группы обследованных •_Показатели_

! Калликреин (КЕ/сут) !1МА0 (ВД активности)

Здоровые I 83,80+3,46 : 12,50+1,03

Ревматические с нормальным АД ■ 2 70,25+4,47 ■! 12,95+1,05

пороки с гипертони-

сердца ческой болезнью 3 76,62+4,69 ! 19,59+1,13

с почечной . АГ 4 43,17+3,86 ! 15,00+1,05

с"застойной" АГ 5 . 66,43+6,12 ! 16,30+1,48

Достовер- Р 1-2 < 0,02 ! >0,5

ность Р 1-3 5»- 0,05 ! <0,05

* •Р 1-4 < 0,001 ! >0,05

Р 1-5 . < 0,02 ! с 0,05

Р 2-3 >0,5 ! < 0,05

Р 2-4 < 0,05 ! >0,05

Р 2-5 >0,05 ' <0,05

Р 3-4 < 0,05 ! <0,05

" Р 3-5 >0,05 ! С 0,05

Р 4-5 ' с0,05 ! > 0,5

от показателя контрольной группы больных с нормальным уровнем АД. Нами не выявлено достоверных сдвигов в активности МАО с нарастанием стадии сердечной декомпенсации. Установленная положительная коррелятивная взаимосвязь между активностью МАО и экскрецией нор-адреналина (ч=0,55, р<0,01) является важным аргументом в пользу участия фермента в механизмах повышения АД у больных РПС. Можно предположить, что повышенный уровень активности МАО представляет собой ответную реакцию на увеличенный синтез катехоламинов и других прессорных гуморальных субстанций.

Таким образом, полученные нами данные по изучению состояния прессорных и депрессорных гуморальных субстанций у больных ревматическими ' пороками сердца с системной АГ свидетельствуют о различном их функционировании в период становления и стабилизации АГ. Так, если в период становления АГ наблвдается достоверное повышение активности прессорных гуморальных субстанций, то функциональные нагрузки выявляют снижение депрессорных гуморальных субстанций. В период стабилизации АГ прессорные гуморальные субстанции чаше приближаются к показателю здоровых лиц, а функционирование депрессорных гуморальных субстанций прогрессивно снижается, что способствует стойкому повышению АД.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ

АГ У ЕОЛВДД РЕВЖТИЧЕСКИШ ПОРОКАМИ СЕРДЦА. Присоединение системной АГ у больных ревматическими пороками сердца видоизменяет клиническую картину ревматических пороков сердца. Изменяются аус-культативные, электрокардиографические и рентгенологические данные со стороны сердца. Особенно это касается больных с митральным стенозом. При этом, отмечается расширение границ сердца не только вправо, но и влево, на ЭКГ появляется левограмма. Присоединение АГ у больных возвратным ревмокардитом с пороками сердца способст-

вуег ухудшению сократительной способности миокарда и наступлению декомпенсации, сосудистым осложнениям.

Следует отметить, что раннее присоединение ГБ к ревматическому поражению сердца приводит к своеобразной диссоциации, при которой ревматизм протекает с длительным отсутствием активности, или поддержание активности на минимальном уровне. В то же время симптоматические гипертензии, как правило, ассоциируются с активным ревматическим процессом.

Учитывая различные патогенетические формы артериальной гипертензии у больных ревматическими пороками сердца противогипертензивная терапия указанных больных отличалась рядом особенностей. Симптоматическая "застойная" АГ, как правило, не требует включения про-тивогипертензивных препаратов. Нормализация АД происходит под влиянием кардиотоническихг противоревматических препаратов, иногг да с необходимостью включения салуретиков. При.сочетании ревматических пороков сердца с ГБ и симптоматической почечной АГ противогипертензивная терапия должна проводиться в зависимости от становления или стабилизации АГ. В период становления. АГ, наряду с о бычиной противоревматической терапией, включали психотропные средства (транквилизаторы), гиазидные мочегонные ( гипотиазид 50^Ю0мг в сутки),'блокаторы бета- адренорецепторов ( анаприлин- 80-120мг в сутки), коринфар, кордафен ( 30мг в сутки).

В период стабилизации гипертензии для устойчивого понижения АД в комплексную терапию включали, кроме перечисленных препаратов, адельфан ( I табл.2-3раза в сутки )/клофелин (0,15-0,бмг в сутки).

Проводимая нами терапия способствовала стойкому снижению АД и оказывала нормализующее влияние на уровень прессорных и депрессор-ных гуморальных субстанций. Следует отметить, что у больных с повышенной активностью калликреин- кининовой системы крови и почек

терапевтический эффект наступал раньше и на меньпей дозе препаратов, нежели у больных ревматическими пороками сердца с АГ и пониженной функцией этой депрессорной системы.

ВЫВОДЫ

1.Системная артериальная гипертензия у больных ревматическими пороками сердца встречается в 19,2% случаев. Патогенетические форма АГ могут быть представлены сочетанием ревматических пороков сердца с гипертонической болезнью и симптоматическими почечной

и "застойной" АГ.

2.Характер изменений активности сшпатико- адреналозой системы у больных ревматическими пороками сердца с АГ зависит от патогенетической формы АГ, тяжести течения АГ, стадии сердечной недостаточности. Снижены резервы симпатико- адреналоэой системы у

■ больных со стабильным течением АГ, что подтвердилось падением экскреции катехоламинов и их предшественников в ответ на физическую нагрузку.

3.У преобладающего большинства больных ревматическими пороками сердца с начальндаи стадиями АГ активность ренина плазмы существенно не отличается от показателя контрольной группы больных ревматическими пороками сердца с нормальным уровнем АД, тогда как в поздних стадиях заболевания активность ренина плазмы у Ъ5% больных снижена. Достоверно повышена активность ренина плазмы

у больных ревматическими пороками сердца с симптоматической почечной АГ.

4.Концентрация альдостерона в плазме крови претерпевает существенные изменения у больных ревматическими пороками сердца с симптоматической АГ. В меньшей мере отмечены сдвиги в концентрации альдостерона при сочетании ревматических пороков сердца с гипертонической болезнью. Четкой коррелятивной взаимосвязи между активностью ренина плазмы и концентрацией альдостерона нами не установлено.

5.При сочетании ревматических пороков сердца с АГ наблюдается увеличение активности калликреин-кининовой системы крови и почек в период становления АГ. Однако уже в этом периоде выявлены признаки ее истощения, выражающиеся в падении активности калликреин-кининовой системы крови и почек при физической нагрузке и уменьшении объема внеклеточной жидкости. Со стабилизацией АГ признаки истощения калликреин-кининовой системы 1фови и почек увеличиваются;

6.Между состоянием прессорных и депрессорных гуморальных субстанций установлены тесные коррелятивные взаимоотношения, характер которых зависит от патогенетической формы АГ, стадии течения АГ. Активация депрессорных гуморальных субстанций у больных ревматическими пороками сердца длительно препятствует возрастанию периферического сосудистого сопротивления и повышения АД. Истощение калликреин-кининовой системы крови и почек, падение активности моноами-нооксидазы сопровождается становлением и стабилизацией АГ.

7 .Противогипертензивная терапия у больных ревматическими пороками сердца в сочетании с АГ должна быть дифференцированной и проводиться в зависимости от вида АГ, периодов становления и стабили--зации АГ, а также с учетсм исходного состояния прессорных и депрессорных гуморальных субстанций.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ,ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Роль депрессорных гуморальных субстанций в механизмах формирования артериальной гипертензии у больных ревматическими пороками сердца.// I Межинститутская областная конференция молодых ученых и специалистов-медиков, посвященная достойной встрече ХХУП съезда КПСС /26-27 декабря 1985 г./: Тез.докл. - Запорожье, 1985.- С.19-20 в соавторстве.

2.Состояние миокарда предсердий по данным пищеводных отведений электрокардиограммы у больных ревматическими пороками сердца с артериальной гипертензией. // Тез.докл. научн.-практич. конф. рационализаторов и изобретателей мед.учреждений г.Запорожья /29-30 октября 1985 г./. Запорожье, 1985. - С.101-102 в соавторстве.

3.Активность моноаыинооксидазы у больных ревматическими пороками сердца с артериальной гипертензией.// Тез.докл. научн.-практич. конф. рационализаторов и изобретателей мед.учреждений г.Запорожья /29-30 октября 1985 г./ Запорожье,1985. - С.102-103 в соавторстве.

4.Активность калликрекн-кининовой системы почек у больных ревматическими пороками сердца в сочетании с системной артериальной гипертензией.// Актуальные проблемы кардиологии: Сборник научн.трудов. М.,1986.-С.8-9 .

5.Активность ренина и содержание альдостерона плазмы крови при различных формах артериальной гипертензии у больных ревматическими пороками сердца.// Актуальные вопросы кардиологии: Сборник науч. трудов. - М.,1987.-С.10-П.

6.Современные подходы к лечении гипертонической болезни. //Информационно-методическое письмо. Киев,1989.-С.24 в соавторстве.

7.Состояние депрессорных гуморальных субстанций при ревматических пороках сердца с артериальной гипертензией.//Врач.дело. -1990.-№ 4,-С. в соавторстве.