Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Динамика развития застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца и методы ее фармакологической коррекции

министерство здравоохранения российской федерации ярославский государственный медицинским институт

На правах рукописи

ХРУСТАЛЕВ Олег Анатольевич УДК 616.12—002.77—06:616.12—008. 46]—085

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА И МЕТОДЫ ЕЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.39 — ревматология 14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ярославль —1992

Работа выполнена в Ярославском государственном медицинском институте.

научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Д о р м и я о н т о в.

доктор медицинских наук, профессор В. А. Бобков; доктор медицинских наук, профессор В. С. Волков; доктор медицинских наук, професор В. П. Крикунов.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет имени Н. И. Пирогова.

Защита состоится и года в_£^часов

на заседании специализированного совета Д 084.32.01 в Ярославском государственном медицинском институте по адресу: 150000-Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан '^ _ 1992 г.

официальные оппоненты:

Ученый секретарь специализированного совета канд. мед. наук, доцент

А. А. ЗОТОВ

щкгешш;

т. wesa

.j >" '.■ш1

*.-ТДйЛ 1ссертаций

IMEEGTEPCTBO ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДЩИШШЙ ЖЮТИТУТ

На правах рукописи

л у'

ШСТАЛВВ Олег Анатольевич

-Ч

УДК 616.12-002.77-06:616.12-008. 463 -085

Ч l-V

-ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ , У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА И МЕТОДЫ ЕЕ ФАРШОЛОГИЧБСЕОЯ КОРРЕКЦИИ

14, 00.39 - ревматология 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ерссяавль - 1892.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Социальное значение застойной сердечной недостаточности (ЗОН), финальной стадии шогнх сердечнососудистых заболеваний, определяется ее высокой распространенностью, неблагоприятными последствиями в отношении ранней утраты трудоспособности, ухудшения качества жизни и преждевременной смертности больных (Ф. И. Комаров и соавт,1982, ЕМ,Уу-харлямов, Е К1 Ь&реев,1985,В. И. Чазов, 1984, Е. Braunvrald,1981, J.Cleland е.а. ,1987,D.Mason,1975).

В последние годы наметилась неблагоприятная тенденция к росту числа новых случаев ЗОН и увеличению летальности больных (У. Kanne 1 э. a. ,1988,S. Yusuf е. а. ,1989). Ш данным ЕКВД (19761986), еяегодн&ч летальность больных с ЗОН 2Б-3 стадии составляет 40%,через 3 года наблюдения - 73Z (ЕЫ&реев.1991).

Б центре внимания многих отечественных и зарубежных вссле-дователей находятся проблемы изучения мехшшзша развития ге-модинамических расстройств у болышх ревматичзсгаши : пороками сердца, осложненными ЗОН, методов терапевтического воздействия на нарушения сократительной и насосной функций сердца,тонуса периферических сосудов (Е Е Анохин и соавт. 1986,1988,0. Е Бэ-ленков,1983,С. Ф. Валевский.1986, Г. й. Сторояаков.1985, J. Acer, 1985,Eissel е.а,1988).

В ряде работ рассматривается роль геиоданашческих факторов, влияедих на течение и исходы ЗОН (ЕЕ Вахидов и соавт., 1980, Л. Е. Креыенецкая, 1973,3. Е Стрельцова, 1977, Р. McKee е. а. ,1971, S. Shirnda ,1986, J. Wilsons.a. ,1983) .однако, эти сведения носят разрозненный характер, не отрааая взаишевязи медду различными патогекзтическиш звеньяш. Недостаточно изучен вопрос о прогностической значимости отдельных факторов с учетом npimsa возникновения, клинической стадии, характера клапанйого порока, ©сложений, объема лечебно-профилактических мероприятий.

В последние два десятилетня, наряду с традиционным приме нением сердечных гликоэидов в двуретиков, в терапии 8СН успешно используются периферические вазодилататоры (ПВЗД), уменьшающие уровень пред- , и постнагрузкн на сердце га счет влияния на тонус ревистивных и емкостных сосудов (Ей Мухарлямов и соавт. 1981,1983, В. XX Мареев, 1981,1990, JL И. Ояьбннская, Т. Е. Морозова, 1987, И. К. Мэлдоташев,1988, J. Franc iosa,1982, J. Cohn, 1988, Ы. Packer 1989,R.Zelis,l986X Вместе с тем, многие аспекта этой проблемы остаются недостаточно изученными, Это касается разработки дифференцированных подходов к назначению ПВЗД, в аависиыбсти от стадии, этиологического фактора, особенностей гемодинамики больных ЗСН; уточнения клинических и инструментальных критериев их применения; выяснению роли клинических я геыодинамичес-ких факторов, определяющих эффективность назначения ПВЗД, проблемы развития фармакологической толерантности, осложнений, связанных с приёмом препаратов; возможностей комбинированной терапии с другими средствами, применяющимися в комплексной терапии SCE Требуют критического анализа вопросы длительного амбулаторного применения ПВЗД, их влияния на течение и прогноз сердечной недостаточности.

Особое, внимание исследователей привлекает проблема изучения механизмов формирования в путей, преодоления рефрактерности к сердечным гликозидам (R Ы1ареев, 1990,ЕШфхарляшв, 1986, Е Ribner е. а,1982,J. Sooberg е. &,1985,R.Speotor,1979), которая существенно осложняет разработку рациональной тактики лечения больных с сердечной недостаточность».

В связи с этим, актуальной задачей является изучение зависимости гемодинамического эффекта сердечных, гликозидов от исходного клинического состояния больных ревматическими пороками сердца, параметров центральной, внутрисердечной гемодина-

мики и сократительной функции миокарда; анализ факторов, влияющих на результаты гликогидотерапии; оценка возможностей прогнозирования клинико-гемодинамического действия препаратов.

В поисках средств неглккозндной природы, обладающих положительным инотрошшм эффектом, уделяется внимание предшественникам катехоламинов, опосредующих свое кардиотоническое действие через активацию адренорецепторов миокарда и периферического сосудистого русла (11&Берковский,1987,И. С. Заводская и соавт., 1977,1. Т. Шлая и соавт. ,1988, Ь. 6о1с1Ьегг,Б. Яа1Г9Г,1982, 1986). Для лечения больных с хронической сердечной не-

достаточностью применяются пероральные препараты (Ь-ДОФА и ма-допар).. однако, данные, касающиеся их назначения больным ревматическими пороками сердца, немногочисленны и во многом противоречивы. Требует дальнейшего изучения влияние предшественников катехоламинов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных с ЗОН, отработка четких показаний к их применению, оценка возможностей амбулаторного назначения, сочетания с другими лекарственными средствами.

Таким образом, изучение особенностей нарушений центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных ревматическими пороками сердца, факторов, влияющих на характер прогрессирова-ния гемодинамических расстройств при ЗОЯ, оценка методов фармакологического воздействия на сократительную и насосную функцию сердца, прогнозирование результатов длительного наблюдения за больными и эффективности назначения, лекарственной терапии представляет собой актуальную проблему.

Цель работы.

Анализ закономерностей развития застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца; клинико--прогностическое моделирование течения и исходов сердечной декомпенсации; обоснование принципов дифференцированной терапии

сердечными гликозидами, предшественниками .катехоламинов и периферическими вазодилататорами.

Основные задачи работы.

1. Научение особенностей нарушения центральной и внутри-сердечной гемодинамики, перестройки фаговой структуры кардио-цикла у Оольньк с pasличными вариантами ревматических пороков, осложненных застойной сердечной недостаточностью.

2. Изучение динамики прогрессировал!» сердечной декомпенсации у больных Р1Ю в процессе длительного наблюдения.

3. Оценка возможностей прогнозирования течения и исходов ЗОН на основе анализа исходных клинико-инструментальных данных.

4. Изучение сравнительной эффективности периферических вазодилататоров с преимущественным воздействием на артериоляр-ное (апрессин, коринфар, альфа-адреноблокаторы) и венозное (нитраты, корватон) звенья сосудистого русла у больных РГО при раздельном и сочетанием применении с сердечными гликозидами.

Б. Изучение влияния предшественника катехоламинов L-ДОФА

на параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики боль-% -

ных РГО на стационарном и амбулаторном этапах лечения.

6. Анализ гемодинамических аспектов, развития .гликоэидоре-8истентности у больных РГО и путей ее преодоления.

7. Разработка рекомендаций ло дифференцированной терапии сердечными гликозидами, предшественниками катехоламинов и периферическими вааодилататорами, в зависимости от особенностей кардиогемодинамики больных ревматическими пороками сердца. Научная новизна работы. На основании анализа большого клинического материала установлены закономерности прогрессирования сердечной недостаточности у больных с различными вариантами ревматических пороков сердца С помощью интеркорреляционного и многофакторного анализа выявлены тесные взаимосвязи между клиническими проявлениями ЗОН, нарушениями центральной, внутри-

- б -

сердечной гемодинамики, сократительной функцией и диастоличес-ким расслаблением миокарда. Среди многочисленных показателей функционального состояния.сердца выделены доминанты; составляющие основу геюдинамического. профиля больных .ИГО, Установлены обще черты и характерные особенности прогреесирования.ЗОН при митральных, аортальных, комбинированных пороках сердца.

Для анализа внутренней структуры связей- между различными параметрами гемодинамики впервые использован факторный анализ, на основе которого выделены наиболее существенные группировки клинических и эхокардиографических признаков, позволяющие глубже оценить общие тенденции прогреесирования гемодинамичес-ких расстройств.

Установлено, что: у большинства: больных РГО нарушения сократительной и насосной функций сердца сопровождается ранним снижением.скорости диастолического расслабления миокарда, перестройкой фазово-объемной структуры диастолы (зависящей, от характера порока), увеличением пред- и постнагрузки на сердце.

Проведено сравнительное изучение эффективности применения периферических вазодилататоров с различными точками.приложения на сосудистое русло как при раздельном приеме,, так и в сочетав нии с сердечными гликозидами. Определены клинические и инструментальные критерии их назначения больным РГО. факторы, влияющие на результаты лечения. Изучена возможность прогнозирования гемодинамического эффекта ПВЗД• Обоснован принцип дифференцированной терапии ПВЭД и кардиотоническими средствами, с учетом индивидуальных особенностей, гемодинамики.

Впервые изучено влияние • предшественника катехоламинов Ь-ДОФА на зхокардиографические показатели центральной, внутри-сердечной гемодинамики, диастолическую функцию миокарда. Определены показания к его назначению больным РГО, изучены возможности длительной терапии Ь-ДОФА, произведена сравнительная

оценка кардиотонической агаавнооти Ь-ДОВД и ыадопара. Доказаны преимущества комбинированной терапии дигоксином с Ь-ДОФА у больных с тяжелыми клиническими проявлениями сердечной недостаточности.

Проанализированы гемодиваыические аспекты гликозидореэис-тентности у больных РШ, факторы/влияющие на. развитие рефрактерности к сердечным гликовидам, оценена их информативность и прогностическая значимость.

Изучена динамика-клинических.и ахокардиографических параметров. при длительном 5-летнем наблюдении за больными РГО. Выявлены условия стабилизации гемодинамической ситуации. Выделены контингенты риска быстрого прогрессирования серде.чнрй декомпенсации. Определена возможность прогнозирования исходов ЗОН .при длительном, наблюдении на основании комплексной оценки клинико-инструментальных данных.

Основные положения, выносимые на завдту.

1. Развитие застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца обусловлено взаимодействием общих и характерных для каждого порока патогенетических факторов, связанных с нарушениями центральной, внутрисердечной ге-шдияаъаки, диастолической функции сердца, фазово-объемной перестройкой кардиоцикла, повышением периферического сосудистого тонуса

2. Дифференцированный подход к назначению сердечных гликоэидов, периферических вазодилататоров и предшественников ка-техоламинов предусматривает необходимость исследования темоди-наыического профиля больных РШ.

3. фи разработке рациональной тактики лечения кардиото-ническими и вааоактивными средствами целесообразно учитывать информативность и прогностическую значимость исходных клинических в инструментальных показателей.

- ? -

4. Контроль за динамикой развития ЭСН с помощью современных неинвазивных методов позволяет выявить, факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на характер прогрессирования гемодинамических расстройств у больных ревматическими пороками сердца.

Практическая значимость. Полученные данные о закономерностях прогрессирования нарушений гемодинамики у больных РШ служат основой для дифференцированного применения кардиотони-ческих и вазоактивных средств в комплексной терапии застойной сердечной недостаточности. Изучено влияние периферических ва-зодилататоров, Ь-ДОФА, их сочетаний с дигоксином на параметры центральной, внутрисердечной гемодинамики и фазовую структуру сердечного цикла у больных РШ, в зависимости от стадии сердечной декомпенсации и характера порока, конкретизированы показания к назначению препаратов, фи анализе результатов терапии установлено влияние клинических, и гемодинамических факторов на эффективность назначения названных препаратов. Выявлены гемодинамические факторы развития гликозидореэистент-ности у больных РШ, изучены возможности преодоления рефрак-терности к сердечным гликозидам. Предложены методы прогнозирования кдинико-гемодинамического' эффекта, сердечных глнкозндов и периферических вазодилататоров у больных РШ, количественная оценка степени гликозидорезистентности, разработаны прогностические таблицы. Доказано значение комплексного клинико-инстру-ментального обследования для оценки динамики развития сердечной недостаточности, установлена информативность и прогностическая значимость факторов, влияющих на исход заболевания при длительном наблюдении.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации использованы в разработке методических рекомендаций Ш РСФСР "Применение предшественников катехоламинов Ь-ДОФАи мадопара в

терапии хронической сердечной недостаточности" (1986), "Цриме-нение периферических вазодалаташоров при лечении хронической недостаточности кровообращения" (1986), "применение шлсидоми-на, нитратов и коринфара для лечения больных с вастойной . сердечной недостаточноетьй" (1989). Опубликовано учебно-методическое пособие для курсантов факультета усовероествования врачей "Фармакотерапия застойной сердечной - недостаточности" (Ярославль,1990).

Рекомендации по дифференцированной терапии больных с. недостаточностью кровообращения сердечными гликозидами, предшественниками катехоламинов и ПВЗД внедрены в практику Ярославского областного * кардиологического центра, кардиологического и ревматологического отделений областной клинической больницы, городской клинической больницы им. ЕЕ Соловьева, лечебных учреждений области.

Основные положения диссертации используются в преподавании на факультете специализации, и усовершенствования врачей ЙГШ на циклах "Клиническая кардиология", "Избранные вопросы тераши дй руководителей интернов", ^"Клиническая ревматология", "Современные вопросе терапии*'.

Ш материалам диссертации опубликовано 32 работы, - в том числе 22 - в центральной печать.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседаниях Ярославского; научного терапевтического общества(1982, 1990),И Всероссийском съезде кардиологов (Саратов, 1977), Всесоюзной кардиологической конференции (Ереван,1977), III Всесоюзной <тат кардиологов (Москва, 1979), Всесоюзной школе "Новые технические средства диагностики в кардиологии" (УЬсква,1981), Рабочем совещании Всероссийского научного общества кардиологов и Научного Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (Кострома, 1633), совместном заседании Цроблэмной комиссии "Патогенез,

диагностика и лечениа заболеваний сердечно-сосудистой системы терапевтическими.методами" кафедры внутренних болезней N 1 ЛГШ и Ленинградского НИИ кардиологии (Ленинград, 1987),32-ой научно-практической конференции Ярославской областной клинической больницы (Ярославль,1990), iy Всероссийском съезде кардиологов (Пенза,1991).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение,.обзор литература,.цзтоды исследования, 7 глав с результатами собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Работа излогаэна не 423 страницах ( 319 страниц машинописного текста, 63 таблицы я 41 рисунок. В приложении имеется 92 таблицы а 20 рисунков. Указатель литературы включает 295 отечественных и 383 иностранных источника

Материал и методы исследования. Результаты работы основаны на данных клинико-инструментального обследования 630 больных ревматическими пороками сердца, осложненными застойной сердечной недостаточностью, находившихся на лечении в кардаолопгэс-ком и ревматологическом отделениях клишми ¡шфздры терапии факультета специализации и усовершенствования врачей Ярославского государственного медицинского -института и под. диспансерным наблюдением в кардиологическом центре np:i областной кдшшчзс-кой больнице.

Стадию сердечной недостаточности определяли по классификации ЕХЕасиленко и Е Д. Стражеско (1936) с учетом типа геыоди-нашческой перегрузки сердца по H. М. Цузарлямову (1978). Для количественной оценки клгшических проявлений ЗОН и контроля за ходом лечения кспользоеоли суммарный показатель степени недостаточности кровообращения - ПСНК, предложенный Л. И. Курочкиной и А. Е Ме лик-Панаевым ( 1974).

С целью изучения центральной, внутрисердечной, перафери-

ческой гемодинамики, сократительной функции миокарда, фагового анализа сердечного цикла, состояния пред- и постнагрувки на сердце использовали комплекс неинвазивных методов исследования: одномерную и двухмерную эхокардиографию, зхофонокардиог-рафию, тетраполярную реографию в различных вариантах, легочную реографию, механо-, поликардиографию, тахоосциллографию, функциональные тесты с изометрической физической нагрузкой.

Эхокардиографическое исследование параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики производили у 358 больных ИЮ, находившихся на стационарном лечении, включая гемодинамический контроль за каждым этапом лечения, а такие у 62 практически здоровых лиц. В ходе диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения продолжали контролировать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в течение 5 лет.

Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики оценивали по методике, описанной Н.Feigenbaum (1976),с помощью эхокардиографической системы' "MARK-III".(США, фирма ATL) в режиме tf-сканирования и секторальной эхокардиографии. Эхолокацию внутрисердечных структур проводили ультразвуковым сканером (ATL-720-A) с частотой импульсов 3,0 Игц и углом развертки ультразвукового луча 90 градусов." Для этого использовали пара-стернальное, апикальное и субксифоидальное ультразвуковые "окна" с эхолокацией в продольной и поперечной осях. Шсле визуальной оценки полученного изображения по специальному визиру отмечали направление ультразвукового луча и переключали систему на работу в if-режиме. Изучение размеров полостей сердца, толщины стенок миокарда, амплитудные и скоростные параметры движения внутрисердечных структур проводили со общепринятой методике (Е Ii. Цухарлямов.Ш Е Беденков, 1981).

' Доя расчета фаз сердечного цикла осуществляли синхронную запись эхокардиограмад, ЭКГ и фонокардиограммы. Все физиологи-

- и -

чеокие кривые регистрировали на термочувствительной бумаге с помощью регистратора "Honeywell" и на видеомагнитофон "Sanyo-VTC-7100" о последующей покадровой расшифровкой записи. Определяли следующие параметры: Щ> - конечно-днастолический объем левого яелудочка.(Л2); КСО - конечно-систолический объем Щ УО - ударный объем сердца. Эти параметры рассчитывали по. формуле Teiooholz (1974); УИ - ударный индекс; ЮН - минутный объем кровообращения; СИ - сердечный индекс; Ш - фракция изгнания из ЛЖ; delta S - степень укорочения передне-заднего размера Ж в систолу; vcF - скорость циркулярного укорочения волокон миокарда; Со - скорость сокращения задней стенки Ж; Ср - скорость расслабления задней стенки ЛЖ; Длп - передне-задний размер левого предсердия; Дпк - диастолический диаметр правого желудочка; Ао - диаметр корня аорты в начале систолы Ш, Тес -толщина задней стенки ЛЯ в диастолу; Тшш - толщина меизкелу-дочковой перегородки.

Для количественной оценки объема регургитации крови у больных с недостаточностью клапанов аорты определяли эффективный ударный объем - УО зфф (S. Rasmussen е. а. ,1978). У больных с недостаточностью митрального клапана УО зфф определяли по формуле Yeh (КХ Е Ее ленков, 1983)-. Объем регургитации определяли как разность между ударным объемом общм а эффективным.

Ыассу миокарда левого г»лудочка (iSWffi) определяли по формуле RDevereux е. а. (1977); Общий объем Ж рассчитывали по формуле LTeiooholz (1974) в модификации Е Е Беленкова (1983).

Для исследования уровня постнагрузки на сердце определяли следующие параметры: ВИН - внутримиокардиальное напряжение в конце периода изометрического сокращения Ж СЕС.Гасилин и со-авт. ,1979); ЭСС - эндосистолический стресс (напряжение) в конце систолы М (N. Re 1 cheк е. а. 1982, В. Greenberg е. а. 1988; Ш -индекс сократимости Carabello, отражающий состояние сократи-

мости миокарда, независимо от уровня постнагрузки на сердце (В.СагаЪеПо,J.Spann, 1984); СГД - среднее гемодинамическое давление; ОПСС - оба^е периферическое сосудистое сопротивление.

Оценку уровня преднагрувки на сердце производили по методу А. Palото е. а. (1980) с определением давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ).

Для визуализации митрального клапана использовали двухмерную эхокардиографию с парастернальным расположением ультразвукового датчика и последующим расчетом количественных показателей по М-типу. В продольной и пеперечной осях определяли подвижность, амплитуду и форму движения клапанных створок, наличие фиброва и кальциноза клапана (Г. И.Сторожаков,1986),общую амплитуду движения митрального клапана (С-Е), амплитуду открытия передней митральной створки (D-E), скорость раннего диас-толического прикрытия передней створки (Е-F).Заднюю створку митрального клапана оценивали по характеру движения в систолу и диастолу по отношению к передней створке.

Площадь митрального отверстия определяли,, ориентируя плоскость сектора перпендикулярно длинной оси сердца в левой парастернальной позиции строго на уровне кромки створок клапана в ранней диастоле (С.Polllok' е.а.,1982) планиметрическим методом,используя покадровую расшифровку 8аписи на видеомагнитофоне. Шрэделение подвижности и степени расхождения аортальных створок проводили ив той ж позиции ультразвукового датчика с планиметрическим расчетом площади аортального отверстия на уровне нишей кромки аортальных створок. Эхолокацию трикус-пидального клапана и качественную оценку его структуры и подвижности проводили из апикальной 4-камерной позиции и субкси-фоидального ультразвукового окна Удовлетворительное изображение задней створки пульюнального клапана удалось получить у 72% обследованных больных из 5-ой стандартной позиции ультраз-

вукового датчика. Период напряжения правого желудочка (RPEP) определяли от начала комплекса QRS на ЗНГ до начала открытия задней пульмональной створки , период иэгнания (RVET) - от начала быстрого систолического движения створки до ее прикрытия (iAHsich е.а, 1986). О степени легочной гипертенвии судили по . соотношению RPEP/RVET , скорости открытия задней створки клапана легочной артерии и амплитуде волны "а"(N.Nanda е. а,1974).

Фазовую структуру сердечного цикла с расчетом объемных . показателей диаетолического наполнения сердца определяли с помощью синхронной регистрации ЭКГ во II стандартном отведении, фонокардиографии над верхушкой сердца и tf-сканирования по стандартной методике (Ы.М. Алаии.1981). Шчисляли следующие параметры: фаза асинхронного сокращения (ФАС), фаза изометрического сокращения (ФЙС); период изгнания из Ж (Т); протодиасто-ла; фаза изометрического расслабления (ФИР); период быстрого наполнения (БН); период медленного наполнения (МН); период ■ систолы левого предсердия (СЛП); диастола (Д) определялась как сумма всех диастолических периодов. Объемы наполнения Ж определялись в различные периоды диастолы: ОбБН (объем быстрого наполнения), ОбШ (объем медленного наполнения), СбСЯП (объем . систолы левого предсердия) по формуле L. Telcoholz(1974); показатели, отражающие изменение кровенаполнения Ш степень изменения объема ЛЯ в период быстрого наполнения (delta ЕВ)» медленного наполнения ( delta MS), в период систолы левого предсердия (delta СЛП); фракции наполнения Ш в период быстрого наполнения (ФрЕП), медленного наполнения (4рВД), систолы левого предсердия (ЗрСЛП).

Для характеристики диаетолического расслабления миокарда рассчитызали среднюю скорость удлинения циркулярных мышечных волокон з диастолу - vcL (Е. Е Амосова,1987).

Для облегчения математических расчетов показателей карди-

огемодинамики были составлены 2 специальные программы расчетов всех перечисленных показателей на программируемом микрокалькуляторе типа мма-81*\

Наряду с эхокардиографией, для контроля за ходом медикаментозного лечения испольвовали и другие методы кеинвааивной дианостики. Дая расчетов параметров центральной и периферической гемодинамики, перераспределения крови в организме у 62 больных применяли метод импедансной реоплетигмографии и импе-дансметрии (Б. А.Лужников и ооавт. ,1983). Ударный объем сердца рассчитывали по формуле КиЫоек в модификации & Т. Пушкаря (1977). Периферическое пульсовое кровенаполнение (голень) изучав методом тетраполярной реоплетизшграфии в модификации Е А. Елизаровой и соавт. (1981). 'Сменку гемодинамики в малом круге кровообращения у 201 больного осуществляли методом реогра-фви легочной артерии о определением периодов максимального, быстрого и медленного кровенаполнения в относительных единицах к продолжшгельностй кардиоцикла, а также расчетом систоло-ди-астолического показателя (Т. С. Виноградова,1986).

У 1^2 больных динамику показателей совратительной функции сердца и артериального давления производили методами меха-нокардиографии и тахоосциллографии (Е а Савицкий,1974). При оценю действия лекарственных препаратов у тех же больных использовали поликардиографические методы синхронной регистрации ЭКГ, фоно-,сфигмографии сонной артерии, реографии легочной артерии с расчетом фаз систолы левого и правого желудочков.

Нзинвазивные исследования кардиогеыодинамики проводили с ' использованием рзоплетизмографа РПГ-2-02, 4-каиального реографа РГ-4-04, 6-канального электрокардиографа 6-НЕК-40 (ГДР), меха-нокардиографа системы Е Е Савицкого.

У 39 больных с застойной сердечной недостаточностью и 10 практически здоровых людей проводили пробы с дозированной фи-

-16 -

зической нагрузкой изометрического типа с помощью ручных динамометров "ДРП -30" и ПДРП-50И до и после применения лекарственных препаратов (И. К. Мэлдоташев,1988). Контроль за результатами изометрических тестов производили методом эхокардиографии.

Результаты клинических и инструментальных исследований заносили в информационную баау данных "Foxbase" для последующей статистической обработки с помощью ПЭВМ типа PC/AT и PC/XT. С этой целью использовали параметрические методы вариационной статистики - определение достоверности t-критерия Стью-дента, коэффициента достоверности для разностных вариационных рядов (Л. С..Каминский,1964) и непараметрические - определение углового преобразования Фишера (tp),критерия Пирсона о().Для выяснения вклада отдельных факторов в динамику изучаем« процессов использовали одно- и двухфакторный анализ для качественных и количественных признаков (ЕА.Плохинский,1967), Связи медду изучаемыми факторами оценивали методом парных корреляций и интеркорреляционного анализа(Е. ЕГубдер,1990).

Для исследования внутренней структуры связей иеяду комплексами клинических и генодинамических показателей использова- . ли один из методов многомерной статистики - факторный аналвэ (К.Иберла;1980,Г.Язрман,1972). Определение факторных нагрузок, дисперсий выделенных факторов производили с помощью пакета статистических программ на ЭВМ "Электроника-бО".

Для оценки информативности" и прогностической значимости признаков в плане определения исходов сердечной недостаточности и результатов проводимой терапии испольвовали метод последовательного анализа Вальда с вычислением информационной меры Куль бака и прогностических коэффициентов изучаемых признаков (R Е Гублер, 1900).'

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных РГО проводили в 3 направлениях: 1) традиционное изучение показателей центральной (ЦТ),внутри-сердечной гемодинамики (ВСГ), Лавовой структуры сердечного цикла, в зависимости от характера порока, типа гемодинамической перегрузки, условий периферического кровообращения, на основе которого формировалось представление о "гемодинамическом профиле" больного; 2) анализ корреляционных связей между клиническими и гекодинамическиыи .параметрами методами парных и мнокестЕенЕЫХ корреляций, изучение влияния исходного состояния сердечно-сосудистой систем на дальнейшее прогрессирование заболевания методами дисперсионного анализа; 3) изучение на основе мвогофакторного анализа регуляции системы кровообращения у больных с 8СН и выделение независимых факторов, вбирающих в себя информацию о связях мэзду элементами данной системы.

Эховардиографическио исследования проводили у 358 больных рэвматическьш пороками сердца, осложненными застойной сердечной недостаточностью. Нитратный порок с преобладанием стеноза митрального отверстия (МЗ) ши изолированный ИЗ был диагностк-ровез у 113 больных; с преобладанием недостаточности митрального каапева (Щ) - у 65; аортальный порок с преобладанием стеноза устья аорты (АО) - у 20. недостаточности аортальных клапанов (АН) - у 43; коьйинированаый митрально-аортальный поров - у 116 пациентов, иг них: с преобладанием стеноза митрального и аортального отверстий (1 группа - ЖЗАС) - у 39, недостаточность» обоих клапанов (2 группа - ШАЕ) - у 35, выракекяыы митральным или аортальным стенозом в сочетании с незначительной клапанной недостаточностью (3 группа) - у 12, выраженной Ш ит АЕ в сочетании с незначительным стенозом одного из клапанных отверстий (4 группа) - у 30.

На основании изучения особенностей нарушений ЦТ, ВСГ и фазовой структуры сердечного цикла у больных ревматическими пороками сердца было проанализировано влияние.различных геш-динамических факторов в их взаимообусловленности.

Характер порока, оузшнио клапанного отверстия или клапанной регургитации, накладывали определенный отпечаток на объемные показатели Ж Наиболее выраженная дплатацяя полсс-геа сердца наблюдалась при аортальном пороке с преобладанием AS прирост КДО на 179%, КСО - на 384%, по сравнении с контрольными данними (Рис. 1).

Близки к рассмотренным шш сдвигш расстройства гешди-намики у больных митральными пороками с преобладавши Ш. Попреет КДО и ECO у этих больных достигал соответственно +94% и +239%, по'сравнению с нормой. Значительный прирост КДО (-5-81%) и КСО (+181%) наблюдался у больных ш&ралш>--есргал51шми пороками 3 группы.

Объединяющим гомодинаютееккм ректором, зтоторый вдазэг на объеынш показатели левого Еалудочка у больных с рэсс«02~ решшми выта .пороками, нзляется капанный дефект, вьвываЕгзЭ ту или lîàyD степень объемной перегрузил сердца. Беотзй обгзэй чертой развития ЗОН аалаогез бсльвая степень прироста ECO у Сольных с сердечной дексшэнсодкей, которая определяет глубину нарушений БСГ. В вакболыгэй вере это относится к больным е аортальной регургнтахдой (АН и ШАН).

Обгяшьгэ покавагази левого желудочка определяет тг.'гэ теглешлагральт^ параметры насосной функции сердца,, ksjî ударяШ я сэрдечшй йндегсы. В данном случае наблюдалось уве-диггэкие общего ударного :i сердечного индексов пропорционально приросту КДО, КСО и степени клапанной регургитации. Следует померкнуть, что эффективный ударный объем при пороках с клапанной недостаточность:: снижался по шрэ прогресс крованпя

Й55- 1» fNinraivuui профиль больше аортальными gopoma с вреоСхадяшм иедое&жтоеги кла-m аорта, оешшятш ЭСБ

ftfffMHWHtfTr

(Зиодаш'круговая яориз, првршютвг

«рутою» твои *1ф% &г нормы,

- ----8СШ 1 стада,

-----0Ш 2А СйЖКй,

_____ ЗСН 2Б-3 стадия.

ЗСН, вследствие . нарушений контрактильных свойств сердечной мышцы. Работа сердца у больных с клапанной регургитацией становилась низкозффективной с затратой дополнительной энергии и быстро приводила к нарастанию признаков декомпенсации.

Другую группу составили пороки, при которых увеличение диастолического объема Ш не выходили за пределы нормативных величин или немногим отличались от них. К этой группе относились больные митральными пороками с преобладанием митрального стеноза или "чистым" митральным стенозом (Рис.2), больные аортальными пороками с преобладанием аортального стеноза или митрально-аортальными пороками ---с систолической перегрузкой Ж При этих вариантах пороков сердца практически отсутствовала зависимость между диастолическим объемом Ж и стадией серде.ч-ной недостаточности. В то яе время у больных данной группы наблюдалось отчетливое увеличение КСО, пропорционально стадии ЗСН, наиболее выраженное у больных митрально-аортальными пороками 3 группы: прирост КСО на 102%, по сравнению с нормой, и митрально-аортальными пороками 1 группы - прирост на 85%. Степень снияения ударного индекса при сравниваемых пороках составляла от -&% дс -35%, по сравнению с нормой. Больший размах сдвигов сердечного индекса ( от до -39%) объясняется тем, что у больных с преобладанием Ж компенсаторная тахикардия сводила до минимума потери МОК, а при аортальных пороках, в силу специфики-; клапанного поражения, синусовая брадикардия становилась одним из компенсаторных механизмов, обеспечивающих удовлетворительное систолическое опороянение Л&

Дидатацкя полостей сердца, обусловленная гемодинамической (систолической и дигстолической) перегрузкой, приводила к гипертрофии №;экарда, но степень зависела от характера клапанного порока. 15аксимальпо выраженная гипертрофия .135 наблюдалась при аортальной недостаточности, особенно з сочетании с митральной

Pic. 2. Геюдивамическийпрофиль больных юяральньая порокамис преобладанием стеноза митрального отверстия, ослохненвьш ЗОН Обозначения:

Сплошная круговая линия: норма, прерывистые крутовые линии: +2KS от ворад.

---- - ЭСН 1 сгада,

- - - г- - ЭСЯ 2Д стадии, 9СШ 2В-3 отаяим.

регургятацией. В"этих случаях масса миокарда Ш возрастала более, чем в 3 раза, по сравнению с нормой. В меньше ыеро гипертрофия Ш была выражена при пороках сердца с преобладанием митральной недостаточности и аортальным стеновом. На последнем месте стояли митральные пороки с преобладанием Ш. В большинстве случаев имело место симметричное утолщение ЭСЛЖи межжелудочковой перегородки.

Сравнительная оценка уровня пред- и .постнагрузки при рассматриваемых пороках выявила следующие законоугрности. Уровень ДЕЛЯ четно коррелировал с выраженностью клиннчзсках . проявлений ЗОН при всех вариантах поросов. Исключение составили лишь больные с преобладанием аортального стеноза, у которых: тяжелые проявления сердечной декомпенсации соировоадалнсь относительно невысоким ростом ДНЛЯ(+4БХ, По сравнению, с нормой). У этих больных обнаруживались и сравнительно меньшие-равмеры ЛП и Ш,. тесно коррелирующие со значениями предаагруз-ки на сердце. Максимальный прирост ЛЕЯХ был огмэчен у бояыгых митральными пороками сердца (от+70Х да +91%).

Что касается показателей постнагрузки, то они в. значив тельной мере зависели от варианта порока. Наиболее высокие значения эндосистолического стресса обнаруживались у больных с преобладанием аортальной недостаточности (148.0+9,1 тыс. дин/ кв. см) / что в 2,3 раза превышает контрольные цифры. Очень высоким этот показатель сказался у больных митральными пороками с преобладанием МВ (145,6+10,9 тыс. дин/кв. см) > митрально-аортальными пороками с "двойной" клапанной регургитацяей (136,9+7,2 тж. дин/кв.см). Очевидно, именно у этих вольных наблюдается наибольшее растяжение маокардиальных волоков, вследствие увеличенного диастоличеекого наполнения я объемной перегрузки ЛВ, что требует больдаго напряжения миокарда в конце систолы для преодоления сопротивления резвстивных сосудов

на периферии. Наименьший прирос? SCO наблюдается у больных митральным я аортальным стеновом.

Клинико-инструментальная оценка сократительной функции миокарда, уровней прел- и постнагрувки на сердце у больных РОЗ позволяет установить, какой конкретный патогенетический механизм лежит в основе снижения эффективности работы сердца. В частности, увеличение В00 и снижение фракции изгнания, обнаруженные у большинства больных с пороками, осложненными ЗОН, могут быть связаны как с нарушением сократимости миокарда, так и с чрезмерным повышением уровня постнагрузки на сердце, препятствующим систолическому выбросу крови из Ж фи неизменной мышечной силе степень опорожнения будет тем меньше, чем выше уровень постнагрузки. Шнболее четко напряжение мышечной стенка описывается уравнением Лапласа, где оно прямо пропорционально радиусу и давлению в полости ЛЖ и обратно пропорционально толщине миокардиальной стенки (Р. Рашмер.1961).

Индекс, сократимости СагаЬеПо (1984), не зависящий от уровня постнагрузки, в наибольшей степени снижался у больных с тяжелыми стадиями ЭСН, развившейся на фоне клапанных пороков с преобладанием аортальной и митральной недостаточности, что позволяет с уверенностью считать, что у больных с объемной перегрузкой сердца, независимо от уровня постнагрузки, имеются нарушения сократимости миокарда, обусловленные перерастяжением миофибрилл и нарушением взаимодействия сократительных белков.

Фаговая структура диастолы и динамика объемов диастоли-ческого кровенаполнения ЛЖ у больных РДО характеризовались некоторыми общими особенностями: удлинение ФИР наблюдалось при всех вариантах пороков, особенно при митрально-аортальных. Продолжительность диастолы укорачивалась. В наибольшей степени это было харакгерно для митральных пороков с преобладанием 1С (га счет компенсаторной тахикардии). ■Укорочение продолаитель-

ности диастолы на 10-162 наблюдалось и при пороках с преобладанием аортальной недостаточности, ограничивая, таким обравом, врет возврата крови в Ж

Фазово-объемный анализ диастолического наполнения Ш при различных пороках выявил противоположные тенденции. У больных с клапанной регургитацкей наблюдался достоверный прирост объемов быстрого и медленного наполнения, причем максимальное увеличение объема Ш было при преобладании аортальной недостаточности. (+88%, по сравнению с контролем, а объема медленного наполнения * - при митральных пороках с преобладанием недостаточности: митральных клапанов (+126Г). У больных с синдромом недогрузки Ш (изолированным митральным стенозом) отмечалось снижение объемов быстрого и медленного наполнения на 50% и 22%. Снижение объема БН у больных с преобладанием аортального ' стеноза скорее всего связано с нарушением эластичности гипертрофированного миокарда й отчасти компенсируется увеличением притока крови в меводиастолу. Шдтверждением этой точки зрения служат результаты сравнения усЬ у Зольных с различными вариан- . тами пороков. В наибольшей степени тсЬ снижалась при аортальном стенозе (-64%, по сравнению с нормой,р <0,01) или митрально-аортальных пороках 1 и 3 групп (снижение на 57-72%). Нарушение эластических свойств сердечной мыщцы наблюдается и при других пороках в случаях тяжелой сердечной недостаточности.

С целью более глубокого изучения взаимосвязей ыевду от-. дельными клиническими и зхокардиографическими параметрами нами был использован многофакторный анализ. Расчеты факторных нагрузок производили по 25-30 признакам, в зависимости от характера клапанного поражения, объединенных в следующие группы:

1) показатели, отражающие клинический статус больных и выраявнность клинических проявлений сердечной недостаточности (возраст, длительность заболевания ревматизмом, степень актив-

2h -

ности процесса, длительность периода сердечной декомпенсации, показатель степени HR); 2) показатели, отражающие состояние центральной гемодинамики; 3) п&раметры внутрисердечной геодинамики; 4) показатели сократимости миокарда; 5) показатели, отракаящие уровень преднагрузки на сердце; 6) показатели, характеризующие величину постнагрузки на сердце; 7) показатели фазово-объзмной структуры диастолы JE; 8) показатели, характеризующие функцию расслабления миокарда ЛН; 9) некоторые морфо-метричзские показатели сердца (площадь клапанных отверстий, ыасса миокарда и общий объем ЛШ). Мэкдуиавваннши параметрами ¡поется раазетвланная сеть корреляционных связей (Рис.3).

Независимо от характера порока, наиболее важньш факторами прогрессировали сердечной недостаточности оказались: фактор нарэтвэвия внутрисердечной гемодинамики и фактор компенсации насосной функции сердца. Общим в структуре нагрузок I фактора было наличие тесиой прямой корреляционной связи с

обгеняши показателями Ш и обратной - с voF и фракцией г&гна-»

ння. Его удельный вес составил от 16% до 34% от полной дисаер-суп; (Табл.1). Фактор компенсации насосной функции сердца был связан прямыми корреляционными связями с показателями ударного и минутного объемов сердца и обратные - с ОГОС. Его дисперсия колебалась от 14% ups.митральном стенозе до 27-28% при пороках с митральной и аортальной недостаточностью. Среди других следует отметить фактор, связанный с хронологическими характеристиками заболевания (длительность ревматизма, возраст, длительность периода ЗОН), наиболее значимый у больных митрально-аортальными пороками 2 и 4 групп; фактор нарушения диалогического наполнения Ж ( у больных детральной недостаточностью и митрально-аортальными пороками 3 группы); фактор повышения преднагрузки на сердце ( у больных Ш и АН) н фактор перес?-' ройки фазовой структуры систолы ЛЯ ( у болышнства больных

иск пи—_

зрБН— -Г_Г §рМН диам.Ж

ИСК---

КСО—' иск

Ш\°-диам.ПЖ КДО \ j ОбНН

ксо \ \ / /

ФрМН £6МН

^.опсс

КДО

ксо -

_ФрБН Возраст

_____--— - ОПСС

то __ си'

чсс иск

ч®*.-«. ^Диам.ПЗК •

ФИР ^длит.ЗСН 1 '

нcorn- __

диам.Ш--

диам.ЛП'

— + 0,35< t z7ZL + 0,70< г

Рно.З Корреляция мэаду клиническими и зхокардиографическими параметрами

у больнык пороками сердца с преобладанием митрального и аортального стенозов (р ]_ 0,05)

ОбБН

/ / 1 \ ИСК / \ \ ксо ПИ f,« Возраст

i иск

Возраст длит.ревматизма

ммлн

Таблица 1. Структура фактора нарушений внутрисердечной гемодинамики у больных ревматическими пороками сердца, - осложненными застойной сердечной недостаточностью

Характер порока козфф. кори дисперсия (S) . реляции(г)

Митральный с преобла- • данием ДО (S-27.0%)

КСО +0,936

КДО . +0,826

Касса миокарда ЛЖ +0,662

Эндосистолический стресс +0,430

Индекс Carabello -0,763

vcF -0,788

фракция изгнания -0,823 Митральный с преобладанием Ш (S-24,4%)

КСО ' +0,864

Эндосистолический стресс +0,802

КДО +0,701

Масса миокарда ЛЖ +0,446

Фракция БН -0,369

vcF - -0,799

Фракция изгнания . -0,840 Аортальный с преобладанием АС С S-22.6%)

КДО +0,777

КСО +0,740

Масса миокарда ЛЖ +0,532

Эндосистолический стресс +0,409

vcF -0,505

Фракция БН . -0,676

voL -0,682

Фракция изгнания " -0,734 Аортальный с преобладанием АН (S-28.2Z)

КСО +0,819

Эндосистолический стресс +0,712

КДО ' +0,569

Фракция БН -0,724

VcF -0,853

Фракция изгнания -0,894

Характер порока козфф. кори дисперсия* (S) реляцни(г)

Митрально-аорталь-

ные пороки:

1 группа (S-19.5X)

ECO +0,847

КДО +0,756

Эндосистолический стресс +0,620

Масса миокарда ЛЖ +0,556

УСр -0,680

Фракция изгнания -0,774

2 группа (5-16.6%)

КСО . +0,460

Давление наполнения ЛЯ +0,441

Боьраст +0,437

Сердечный индекс . -0,517

Фракция изгнания -0,565

Фракция Ш -0,570

УСр -0,623

3 группа (¡3-19.4%)

КСО +0,922

КДО ' +0,841

Эндосистолический стресс +0,685

Активность ревматизма. -0,514

УСр -0,697

Фракция изгнания -0,736

4 группа (Б-34.4%)

КСО +0,904

вдо +0,621

Длительность ревматизма +0,571

Эндосистолический стресс +0,483

vcL -0,747

Фракция БН -0,832

vcF -0,858

Фракция изгнания -0,907

комбинированными пороками сердца).

Резюмируя сказанное, следует отметить, что развитие сердечной декомпенсации у больных РГО сопровождается не только нарушением.сократительной и насосной функции сердца, но и сравнительно ранним снижением.функции диастолического расслабления, перестройкой фазово-объемной структуры диастолы. Характер и темп прогрессировали гемодинамических расстройств определяется многими взаимосвязанными факторами, в том числе и особенностями клапанного поражения.

Помимо собственно расстройств сократительной функции миокарда, большую роль в прогрессировали сердечной недостаточности играет состояние пред- и постнагруэки на сердце, а также нарушение функции расслабления, тесно связанные с функцией сократимости.

В задачи нашего исследования входило: а) изучение влияния ПВЗД с различными точками приложения на периферическое сосудистое русло: преимущественно венозные сосуды (корватон, нитроглицерин, нитросорбид),6) артериолы (апрессин, коринфар, фентола-мин, тропафен) на клиническое состояние и показатели гемодинамики 382 больных ревматическими пороками сердца, в зависимости от стадии ЗСН, условий гемодинамики и характера порока сердца.

Назначение антагониста кальция .коринфара больным РГО с объемной перегрузкой ЛН вызывало умеренное снижение минимального,- среднего гемодиначического, бокового и конечного систолического давления, умсньсение ОПСС на 20,4% по.сле острой пробы и на 9,5% послз 20-дневного курса. Гипотензивный эффект препарата был связан с его прямым артериодилатиругацим влиянием (A. Fleckenstein,1977,R. kfoulds,1985). Частота пульса умеренно возрастала, вероятно, за счет рефлекторного повышения тонуса симпато-адреналовой системы в ответ на снижение АД. Коринфар вызывал увеличение УИ на 17,9-23,0%,фракции изгнания - на 12,7

-15,92, благодаря умещ>аенюо 800 и улучшению систолического опорожнения ЛХ а снижению уровня постнагрувки на сердце.

Улучшение параметров легочной гемодинамики выражалось в снижении систолического давления в легочной артерии и увеличении времени быстрого кровенаполнения легких. Положительное действие коринфара на легочную гемодинамику можно объяснить прямым вазодилатирухвдм аффектом на сосуды малого круга (RKurnlJc о. а. , 1984. IXVtoCall е. a,1985.a El Allaf е.а. ,1984).

У больных пороками сердца с систолической перегрувкой М назначение хоринзфара быао менее эффективным: отсутствовали положительна» сдвига со стороны центральной и внутрисердечной гемодинамики, а действие препарата на показатели постнагрувки носило преходящий характер и проявлялось лишь в первые дни леченая, очевидно, рефлекторная активация симпато-адреналовой сястеад при приеме коринфара у больных с препятствием систолически? шбросу крови не способствовала приросту ударного объема крови. Вследствие этого, применение коринфара .у больных данной группы нецелесообразно.

Прием коринфара при проведения теста с изометрической, физической нагрузки в значительной степени нивелировал неблагоприятные гемодинамические сдвиги, уменьшая "возмущающее" влияние пробы, главным образом, sa счет уменьшения уровня ооствагрузки на сердце. Такнмобразом. назначение препарата расшфяат функциональные ретервы адаптация больных с ЭСН к обшнш! физяческим нагрузкам.

Дополнительное назначен» коринфара больным с 2Б стадией ЭСВ, рефрактереых к назначению дигоксина, способствовало более четкоцу клияико-гедадинамическому эффекту, sa счет уменьшения объемных показателей ЛХ, сшавния уровня постнагрузки на сердце я улучшению диастоличвскдс показателей сердца.

Доложительннв гемодинамическне сдвиги под влиянием тера-

тидигонсином в коринфаром сохранялись на протяжении se швее 3 месяцев амбулаторного лечения, постепенно снияаясЬ к концу 6 -месячного курса Ослабление зффектибности коринфара Связано, по-видимому,не столько с проявлением отрицательного инотропно-го действия препарата, сколько со снижением чувствительности к нему рецепторов сосудистой стенки (С. Ь Марцевич и соавт. ,1989).

- В табл. 2 указаны оптимальные условия реализации гемодкна-мичесного аффекта коривфара

Изучение влияния периферического.артериодилататора апрес-сина ва клиническое состояние и показатели гемодинамики больных РФ, показало, что гипотензивное действие препарата в снижение 0D3C более отчетливо проявлялось у больных с начальными признаками декомпенсации и не наблюдалось при 2Б-3 стадии ЗСН. Это можно объяснить увеличением ригидности артериол, вследствие задержки натрия и интерстициального отека сосудистой стенки, снижающим чувствительность рецепторов к вазодилататор-ным стимулам (J.Cohn а ,1981).

у большинства больных отмечалось улучвэние параметров внутрисердечной гемодинамики, которое это' можно объяснить непрямым бета-адреноыиыетическиы действием препарата, а также снижением уровня постнагрузки на сердце (LSegel е. а,1980, Т. Lee е.а,1983). Подтверждением этому является уменьшение эндо-систолического стресса при лечении апрессином на 9,6-17,12.

Скорость циркулярного расслабления волокон миокарда возрастала лишь у больных с 1 стадией и не изменялась при 2Б-3 стадии декомпенсации, что можно объяснить увеличением яесткос-ти и снияением эластичности, податливости стенок миокарда у больных с выраженной сердечной декомпенсацией. .

Курсовое лечение апрессином в сочетании с: дшчжсином на протяиении 20 дней оказалось эффективным у больных о 2А-2В стадиями ЭСН при налички положительной острой ферекаюгичео-кой пробы с апрессином; Ире этом обнаруживался более значительный прирост показателей ЦТ, ВСГ в сннжшю уровня постнаг-рувки на сердце, по сравнению с ммготврапивй дигоксивом. В

Г 30 -

Таблица 2. Прогностические коэффициенты клинико-инструментальных признаков для оценки- эффективности применения коринфара у больных РПС, осложненными ЗОН

.11 I I

В пользу положительного I I Против поломительного I I эффекта ■/ ПК I эффекта 1 ПК I

___-1__I_)

I I I I Сопутствующая ИБС I +8.21. ЭСС менее 80 тыс. дин/ I I ЭСС более 80 тыс. дин/кв. см1 +5.81 кв. см I -9.4 I Митральный порок с преоб- I I Митрально-аортальный I I заданием МН I+5.61. порок с систолической I I Возраст старше 50 лет 1+5.11 перегрузкой ЛЖ 1-5.1 I ДШЩ более 20 ш Нд 1+3.61 Диаметр ЛП менее 4,5 см1-4.4 I .'йтрально-аор^альньй порок! I усР менее 1,00 окр/с 1-4.2 1 с объег.аой перегрузкой Л;К 1+2.81 КДО менее 100 мл 1-3.4 I ОПСС более 2000 дин. с. см-51+2.61 ФИ менее 0,50 ед. 1-2.4 I '_I_I__I_I

Таблица 3. Влияние исходных клинико-эхокардиографических показателей на эффективность апрессина у больных РПС, "осложненными застойной сердечной недостаточностью

Ранговое! 12 12 1 .1 место I Показатель I п I ш« I Р I р __1 __I I 1 _I ■ ■

1 ЭСС 0.148 0.041 3.18 < 0. 05

2 Сердечный индекс 0.137 0.024 5.62 < 0.01

3 Характер порока 0.103 0.028 3.67 < 0.05

4 Возраст 0. 096 0.045 2.10 > 0.05

5 СПСС 0.094 0.034 2.76 < 0.05

6 Длительность ЗОН 0.084 0.039 2.13 > 0.05

7 Общий объем ЛЖ 0. 075 0.025 2.98 < 0.05

8 СГД 0.070 0.040 1.67 > 0.05

- я -

вяературе такюэ шеются уквзащш на эффективность сочетания янгсксина с апрессином (J.Pranoiosa,l9S2,S. Rubín е.'а. ,1979).

Зависимость аффекта назначения алрессина хя исходных ге- -яодияамичееких Акторов представлена в табл. а .'

При курсовом пршюнении аирессина у больных ?Ш в 27Z случаев наблюдались побочные реакции в виде' гиперемии лице, ¡оёи, конечностей, головной Ооли, пульсации в сосудаз, сдрдце-Зяения, кардиалгии. В связи с этим, до se использовали адресная дзз амбулаторного гечэшш, отдав предпочтение другим ваэо-зктивнш препаратам.

Альфа-адреноблокаторы феятогашя л тропафен у больных рез^тишсюши сороками сердца, ослолнеяяшя ЗСИ, удучсали показатели со1фатительной я насосной функции лж, благодаря кор-шивации уровней пред- и достиагрузки на сердце. Эффегсгпв-зость тропафена зависела от характера порош, клинической стации ЯШ, сопутствующей артериальной гипертенаяи, тонуса пери-^эряческих сосудов, исходного состояния сокргтнтельлой Функции . гердца; фентогвмина - от стадии сердечной декомпенсации и сто-иевя легочной гипертеязии.

Положатезьннй хро- а ивотрогшнй эффект при введении шфа-адрегоблокатсрсз можно объяснить непрямым бзта-едреноыи-¿зтическим действием препарата, вследствие блокирования прееи-талтячзск»; альфа-^-адреко^уелторов я увеличении времени экс-штщ тшлоттш в области бета-адренорецэптороа ;K.Chatteri<w, W.PsrBilsy.iSTT), а таю» стимуляцией барорсцоп-горовдуга &.0р-ти а ответ на'еяЕгаиш системного'артериального гавлеюш (Efraítcarsal 0.&ЛШ/.

Зйршяор йякшкг ^гкйфзза на, вровень преднагрушш .из гврдда во movcM ъшгсел т кзгодаого состояния периферического сосудистого русла- пда всшдис вдооиих показателях продпаг-?узки окаоьаал вжйляйе ла ясаышняый венозный тонус,

ттмыт. лсоьрш щтп к сщ>ш и сягаа ДШ. Цри кориалънон ш сшшшт вснсспом тогусв двйстяю препарата не прозам-

лось.

Среди факторов, оказывающих наибольшее влияние на эффективность назначения тропафена, в первую очередь следует выделить параметры, отражающие исходное состояние преднагрузки (общий объем ДО, ДОЛЕ, КДО) и, постнагрузки на сердце (ЭСС и Шф. К числу прогностически значимых критериев относится индекс сократимости Carabello, объем и фракция быстрого диасто-лического наполнения Ж• № клинических факторов наибольшее значение имели: характер клапанного порока, длительность сердечной недостаточности, стадия ЗОН и наличие сопутствующзй артериальной. гипертензии. Эти показатели обладали наибольшей прогностической значимостью.

П$>и курсовом назначении тропафена и фентоламина в течение ■15 дней наблюдалось постепенное снижение гемодинамического ответа. Механизм развития фармакологической толерантности к препарату» вероятно, обусловлен временным снижением чувствительности постсинаптических альфа-адренорецепторов к фентоламину (Н. Ai?an,D. Mason, 1S82,R. Zells,D.Davis,1636). Наряду со сравнительно высокой частотой побочных эффектов (24%) ври перораль-ном приеме фентоламина у больных ревматическими пороками сердца, ето ограничивает сферу его применения у больных с сердечной недостаточностью.

Анализ влияния периферических венодилататоров нитросорби-да и корватона на функциональное состояние сердца у больных РПС показал, что эффективность действия препаратов повышалась у больных с положительной острой фармакологической пробой с. нитроглицерином, старое 60 лет, с тяжелыми клиническими проявлениями ЭСН, наличием мерцательной аритмии. Среди зхокардиог-рафических параметров наибольшее значение для оценки результативности лечения имели: уровень ДНЛЖ более 18 mm Не, общий объем ЛВ более 400 Мл, масса миокарда ЛХ более 200 г , диасто-лический диаметр ПК и ЛП более 4,0 см.

На основании полученных данных оценивали возможности

прогнозирования эффекта венозных ПВЗД 7 больных ревматическими пороками сердца, осложненными ЗСЕ Наибольшую информативность, имели результаты фармакологической пробы с нитроглицерином (1-2,524). Среди других-критериев можно выделить 2 группы. Пер- . вая - отражает исходный уровень преднагрузки на сердце (ДНЛй, диаметр ПЖ, ЛП); вторая - тяжесть клинических признаков сердечной декомпенсации (стадия ЗОН, ПСНК, длительность периода, ЭСН, тип гемодинамической перегрузки сердца). Их следует учитывать в первую очередь при разработка тактики ¡лечения ПЕЭД

Использование составленной на основании этого прогностической таблицы выявило совпадение прогноза эффективности лечения ПВЗД в 83,3% случаев, неопределенный прогноз - в.13,4%, несовпадение прогноза - в 5,3%.

Среди периферических вазодилататоров, применяющихся для длительной пероральной терапии больных с- ЗСН, к сожалению, отсутствуют "идеальные" препараты, в одинаковой степени снижающие высокий уровень пред- и постнагрузки на сердце, поэтому для воздействия на оба ввена периферического сосудистого русла используют сочетание артерно- и венодилататороз.

У 24 больных с 2Б-3 стадиями ЗСН изучали влияние коибини-рованной терапии дкгоксином, корватонсм и корннфаром на клики-го-функциональное соотойккэ сердечно-сосудистой спстегад, в сравлэнш с резудааташ контрольной грушш (26 пашешюв), получавших лечение, только дкгоксшкум.

Сопоставление гешдинам£1чеек.та сдвигов з обеги группах показано, что степень прироста сердечного княз1сса, параметров ВСГ. уменьшения показателей постнагрузки на сердце, оказашзь достоверно вше у больных, получавших сочетание дкгоке£5ка' с ПКЗД. Кшгаш?-гешдннамическое улучшение было достигнуто преимущественно са счет сгшгззяия пред- и постнагрузки на сердце, что сгюсобстЕОвало боле® четкой реализации положительного юютропного действия сердечкнх гдикозидов (Табл.4).

Ешякие предшественника катвходаьиков. Ь-ДОМ на' каш-

Таблица 4. Влияние исходных клинико-гемодинамических факторов на результаты комбинированной терапии корватоном и коринфарои больных РПС,осложненными 2Б-3 стадией ЗСН

Показатель » _ 2 1 1 1 ш. 2 1 1 1 Г Вклад в X 1 1 Р

Возраст 0.060 0.056 6.0* > 0.05

Длительность периода ЗСН а 077 0.089 ' 7.7Х > 0.05

Возраст + длительность

перида ЗОН 0.087 0.031 8.7Х > а 05

Эндосистолический стресс 0.110 0.033 11.ОХ < 0.05

Показатель степени НК 0.119 а 048 11.9% < 0.05

Показатель степени ЯК +

эндосистолический стресс 0.096 0.038 9.6% • < 0.05

01ЮС 0.049 0.027 4.9Х > 0.Ш

ДНЛЖ 0.145 0.052 14.Б* > 0.05

ДНЛЖ + эндосистолический •

стресс 0.228 а 061 Е2.8% . < 0.01

. Таблица Б. Прогностическая значимость ряда кдинико-инструмен-таяьных признаков для оценки эффективности применения дигоксииа у больных РШ, осложненными ЗОН

I

В пользу рефрактерности I к дигоксину I Ш

__' _I_

Комбинированный порок I с преобладанием недостато-1 чности митрального и аор- I тайного клапанов 1+4,3 Комбинированный порок с I преобладанием стеноза ыит-1 рального и аортального 1 отверстий (+5,9 Изолированный митральный I стеноэ 1+5,6 ЭСС более 120тые. дин/кв.см!+5,5 01Ю0 более 2000 дин. с. см-51 +4.9 Ударный индекс более I 70 мл/кв. м I +4,8 Диаметр правого желудочка I Солее 3,5 см 1+4,3 МШК более 300 Г I +4,9 Вовраст старше 60 лет 1 +3.4 ДНЛВ более 23 и» Не »+3,6 _ I_

I I

В пользу положительного! I эффекта I ПК I

•_|_Г

Возраст менее 30 лет 1-3,7 I Длительность периода 1 I ЗСН менее 3 лет. 1-3,2 I

Показатель степени НК I I менее 30 баллов 1-3,2 I

I стадия ЗСН 1-2,2 I

ЧСС более 100 в мин. 1-2,2 1 Сердечный индекс менее I I 2,0 л/иин/кв. м 1-2,9 I

Фракция изгнания более I I 0,75 ед. 1-3,2 1

усР от 0,9 до 1,2 окр/с1-3,8 I ЭСС от 80 ООО до 99 0001 I дин/кв.см 1-2,8 I

Диаметр правого азлудо-1 I чка от 2,5 до 3,5 ом 1-2,7 1 ДНЯХ менее 18 ип Не 1-1,7 I Ш> ЛХ ОТ70 до 90 мс 1-3,2 I

II

_I__1

ко-функциональное состояние больных РГО,осложненными застойной сердечной недостаточностью, оценивали, з зависимости от стадии декомпенсации и типа гемодинамической перегрузка сердца.

Назначение L-ДОФА больным РПС, осложненными 2А' стадией ЗСН, вызывало прирост ударного индекса," фракции изгнания и ycF, а также положительные сдвиги фазовой структуры систолы обоих желудочков. Препарат мало влиял на показатели артериаяь-ного давления и пульса Благоприятный клинико-гемодиначический

эффект L-ДОФА обусловлен вмешательством в нарушенный обмен ка-

« *

техоламинов в миокарде (И. С. Заводская и соавт. ,1977,L. Golberg, S. Raifer,1982), активацией бета-l-, бета-2-адренорецепторов и дофаминовых (ДА-1) рецепторов. О заинтересованности дофаминер-гических структур в механизмах реализации кардиотонического действия L-ДОФА свидетельствуют следующие факты: 1) отсутствие тахикардии и повышения артериального давления; 2) снизяение ОПСС; 3) тенденция к увеличению кровотока в церебральных сосудах и органах брюшной полости,характерного для возбуждения ДА- • 1-адренорецепторов.

Учитывая полученные данные, у 12 больных Рис, осложненными 2А стадией ЗСН, проводили лечение L-ДОФА на амбулаторном этапе в течение 3 месяцев. Оказалось, что положительные сдвиги показателей ЦТ и ВСГ сохранялись на протяжении первых 2 месяцев лечения, постепенно снижаясь к концу курса. Зтот факт шк-но объяснить снижением чувствительности адренорецепторов сердца и сосуд2ютой сгэнки к ка!ГйХй£адонам (S. Webar е. а ,1988). .

У больных о 2В ста,т:е-5 ¡ЗСК ионотерапия L-JŒ0S оказалась, малоэффективной из-са -фаткозромг нно ух л и слабой выраюенноста •гардлотонического дсйсшя: »парада. Несмотря на более глубокие нарушения нейро медиа-хорного обмена при тяжлых стадиях ЗСН, причины недостаточной зффзктшшоети ионотерапии L-ДОФА в данном случае следует искать в самом подходе к фармакотерапии выраженной сердечной декомпенсации, требухщгго комплексного воздействия га многие патогенетические звенья.

' Анализ зависимости эфективности Ь-ДОФА от исходного ю нического состоянии показал, что положительное действие пре1 рата достоверно чаще обнаруживалось у больных митральными 1 роками (р4,б0,р <0,05) , аортальными пороками с преобладай] систолической.перегрузки ЛЖ (р-3,97,р <0,05),1-2А стадией ! (р*-в,1Б,р <0,02),отсутствием мерцательной аритмии 4,2: <0,05), продолжительность*) ЗСШ менее 6 лет (¡¿-5,79, р <0,0 Сравнительная оценка эффективности назначения Ь-ДОФА мадопара у больных РШ, осложненными 2А-2Б стадиями ЗОН, п волила выявить следующие различия в спектре их кардиотоннч кого действия: 1) у больных, лечившихся Ь-ДОФА, максикш^ьв прирост показателей ЦТ наблюдался в первую неделю лечен постепенно снижаясь к конце месячного курса, в то время, при приеме мадопара - к кощу курса; 2) мадопар обладает С лее отчетливым гипотензивным и периферическим вазодилатирз действием, которое выражается в снижении максимального, бог го систолического, среднего гемодинамического давления и 01 3) в отличйб от Ь-ДОФА, мадопар у больных с 2А стадией увеличивает ЧОС на 10,4% (р <0,01); 4) частота побочных эф тов (11,5%)"при курсовом применении мадопара оказалась ю чем при лечении Ь-ДОФА (22,5%,), что обусловлено особенное5 фармакокинетики препарата и более низкими (в 5 раз) суточ дозами Ь-ДОФА (В. Б. Лапшин, 1983,Е. Д. Маркова и соавт. ,1982)

Сопоставление влияния дигоксина и Ь-ДОФА на сердечно судистую систему больных РГО с одинаковой стадией серде недостаточности выявило некоторые общие черты и различия, препарата при курсовом назначении способствовали уменья клинических признаков ЭСН, приросту УИ и СИ, улучшению п метров ВОТ. К числу наиболее существенных особенностей кар тонического действия Ь-ДОФА относились следующие: а) отс твие урежвния пульса, характерного для дигоксина, что поз1 ет применять препарат при лечении больных с синусовой б{ кардией, брадисистолической формой мерцательной аритмии;

достоверно более выраженное снгаение 01ЮС7 обусловленное возбуждением бета-2-адренорецепторов и дофаминергических рецепторов сосудистого русла; в) улучшение кровообращения в органах брюшной полости и церебральных сосудах, по сравнению с дигок-сином; г) менее выраженное влияние на сократительную способность ПН, что можно связать с меньшими Нарушениями нейро-меди-аторного обмена в правом желудочке (б. Р1егрог& е. а.,1987).

Присоединение 1-Д0ФА к лечению дигоксином больных 2А-2Б стадиями ЗСН вызывало дополнительный прирост УИ» СИ, фракции изгнания, усЬ, мощности сердечных сокращений, благоприятные сдвиги фазовой структуры кардиоцикиа, улучшение реографических показателей легочной гемодинамики.. К положительным сторонам комбинированной терапии следует отнести снижение СГД, ОГЮС и ЭСС, ■ свидетельствующие об уменьшении уровня постнагрузки на сердце.

Достигнутый' клинический эффект объясняется однонаправленным действием . дигоксина и Ь-ДОФА на сократительную функцию сердца, которое реализуется через различные . точки приложения на мембране киокардиоцитов.

В задачи нашего исследования входило изучение гешдинаш-ческих аспектов гликозидорезистентности у 135 больных РПС, анализ факторов, способствующих ее развитию, оценка бсвшшюс-тей прогнозирования рээультатов лечения сердечными гянкозидаш, в зависимости от характера порока и типа перегрузки сердца

У больных штралькымн пороками с преобладанием 153 наибольшее значение для формирования гликозидорезистентности больных имело механическое препятствие притоку гсровн к Ш, закономерно приводящее к росту давления в легочных сосудах,. вторичной легочной гкпертензии, гипертрофии, и дилатацки правых отделов сердца,дальнейшему прогрессировав!«) сордечпой недостаточности по обоим кругаи кровообрагцзния. В слошшзйся ситуации резервные возможности Ж отступают на второй план и эффективность назначения сердечных глякозидов существенно снижается.

Анализ влияния исходных клинико-гемодинамических фактор« на проявления гликозидорезистентности у больных митральны пороками с преобладанием Ш выявил зависимость гемодинамичв! кого ответа на дигоксин от уровня преднагруаки (1^-30,4%) постнагрузки на сердце (ц-30,6%). повышение сопротивления т риферических сосудов как одну кз причин рефрактерности к се] дечным гликозидам можно рассматривать с 2 точек зренк: во-первых, высокий уровень поотнагрузки уменьшает эффектна ность работы сердца при митральной недостаточности за сч< • увеличения объема регургитации крови в полость ЛП; во-вторьс сердечные гликозиды нередко сами вызывают увеличение 01ЮС п; тем активации кальциевого механизма сокращения гладкой муск; латуры сосудистой стенки. Следует также отметить влияние пою зателей,. характеризую^ ейфатительную функцию ЛЖ (ФИ фракцию изгнания, усР).

. У больше -аортальными и митрально-аортальными пороками систолической перегрувкой Ж наиболее существенными в пла) прогнозирования гликозидорезистентности оказались 3 группы т раштров: 1) показатели, отражающие исходное состояние В - уоР (ц|«13,0%) и фракция изгнания (^-5,1%); 2) хроноло] ческие характеристики заболевания - длительность ревматизма (^•7,1%) и периода сердечной декомпенсации 3) пло-

щадь аортального отверстия (ц*-7,7%). . У больных о объемной перегрузкой ЛЯ, возникшей на фоз аортальных и митрально-аортальных пороков, можно выделить сл< духвде факторы, влияющие на эффективность применения дигоксю уоР ( ^ -0,095), ударный индекс (г^-О.ЮО), возраст больного (£•0.088) и показатель степени Ш (»[-0,082).

Высокие значения УИ и Ой, при которых нередко наблюдает* рефрактерность к дигоксину, обусловлены объемом регургитац] крови из аорты в Ж. Полученные данные согласуются с исследс вавиями Вопо* (1982), показавшему неблагоприятное прогноен ческое значение увеличения размеров ЛЖ в систолу и диастолу

больных АН. - По-видимому, значительное перерастязкенио волоков миокарда препятствует .реализации кардиотонического действия сердечных гликозидов из-ва срыва механизма Франка-Стерлинга

В табл. 5 приводятся прогностические коэффициенты некоторых клинических и инструментальных признаков для оценки эффективности назначения дигоксина больным РГО.

Изучение динамики зхокардиографических сдвигов у больных РГО на протяжении 5-летнего срока наблюдения показало, что по мере прогрессировавши гемодинамических расстройств у больных отмечается: а) увеличение систолического и диастолического объемов и массы миокарда Ж; б) снижение скорости циркулярного укорочения и расслабления миокардиальных волокон; в) нарастание эндосистолического напряжения и давления наполнения .Ж Следует отметить, что наиболее выраженные отрицательные гемодинамические сдвиги наблюдались у больных аортальными пороками с преобладанием аортального-стеноза и митрально-аортальными пороками сердца Это находит подтверждение и в рабо- . тах других авторов (В. X Василенко,1072,Е И. Ыаколкин,1986).

У 307 больных РШ изучали влияние исходных клинических и гемодинамических факторов на результаты длительного 5-летнего наблюдения. За этот срок умер 81 пациент (26,1%).. Причинами смерти были: прогрессирование сердечной декомпенсации (у 42), острый инфаркт миокарда (у 14),. острое нарушение шагового кровообращения (у 4),тромбоэмболия - легочной артерии (у7), двусторонняя пневмония (у 4). У 10 больных, детальный исход наступил внезапно па фоне удовхесворительного состояния, вероятно, в результате острого -:аругзшш сердечного ритма.

Анализ информативнее:«! к" прогностической значимости клинических и зхокард'лсграфическйх показателей в определенной мере зависели от характера клапанного поражения сердца, хотя некоторые ив них носят универсальный характер. Так, например, признаки, характерйзувдже исхода» клиническое состояние больных ( показатель степени и стадия сердечной недостаточности )

- ад -

обладают очень высокой информативностью во всех изучаемых группах. Длительность периода сердечной декомпенсации в большей степени определяет прогноз при митральных (,1-1,787) и аортальных пороках сердца (,1-1,750) и в меньшей степени отражается на судьбе больных с комбинированными пороками 0-0,739). Важное прогностическое значение при комбинированных митрально-аортальных пороках сердца приобретают процессы диастолического расслабления Ж, менее существенные при простых пороках.

Эффект длительного применения венозных ПВЗД (нитросорби-да, корватона) положительно сказывается^на исходе ЗОН у больных митральными пороками и мало влияет на него при аортальных и комбинированных пороках сердца. Развитие рефрагегерности к назначению сердечных гликозидов одинаково неблагоприятно сказывается на течении заболевания у больных митральными, аортальными и комбинированными пороками сердца.

Общий объем и масса миокарда Ш, исходные параметры ВОТ имеют более, высокую прогностическую значимость у больных аортальными, а усЬ - у больных митрально-аортальными пороками.

На основании полученных данных были составлены прогностические таблицы. Результаты их применения в группе контроля продемонстрировали совпадение прогноза в 81,5% случаев, неопределенный прогноэ - в 14,1%, несовпадение - в 4,4% случаев.

Таким образом, эффективность использования прогностических таблиц для оценки исходов заболевания в течение 5 лет оказалась достаточно высокой. Вероятно, это объясняется включением в последовательный анализ комплекса клинических и инструментальных показателей, оценкой эффективности применения вазо-активных и кардиотонических препаратов, а также дифференцированным использованием разных прогностических таблиц, в зависимости от характера порока сердца, при 5-летнем наблюдении.

- « -выводы

1. Развитие застойной сердечной недостаточности у больных ревматическими пороками сердца обусловлено взаимодействием общих патогенетических факторов: а) нарушением внутрисердечной гемодинамики, коррелирующим с систолическим и диастолнческим объемами ЛИ, массой миокарда, внутришгакардиальным напряжением; 6} снижением параметров центральной гемодинамики и эффективности работы сердца; в) фаэово-обЪемной перестройкой диастолы и ранним нарушением функции расслабления миокарда; г) повышением уровней пред- и постнагрузки на сердце, пропорционально стадии ЗСЕ , - * , '

2. Выраженность гемодинамических расстройств у больных митральными пороками сердца с преобладанием митрального стеноза зависит от размеров митрального отверстия, лимитируигэго приток крови в фазы быстрого и медленного диастолического наполнения, что приводит к снижению скорости, диастолического расслабления миокарда, перераспределений кровотока в пользу фазы медленного наполнения ЛК, уменьшению ударного и сердечного индексов при отсутствии дилатации и гипертрофии Ж

3. У больных РГО с преобладанием митральной и (или) аортальной недостаточности наблюдается наиболее высокий прирост объемных параметров Ж» общзго ударного и сердечного индексов, снижение эффективной фракции изгнания ва счет увеличения объема регургитации крови. Длительная.объемная перегрузка Ж вызывает значительное увеличение зндоснстолического напряжения, увеличение массы миокарда ЛЖ более, чем в 3 раза превышающую нормальные показатели. Перестройка структуры диастолического наполнения выражается в удлинении фазы изометрического расслабления, увеличении объемов быстрого и медленного наполнения Ж, укорочении общей диастолы, снижении скорости циркулярного расслабления мкокардкальных волоков.

, 4. Для пороков о препятствием систолическому выбросу крови из ЛИ характерно развитие симметричной концентрической гипертрофии миокарда; снижение ударного и сердечного индексов, глубокое нарушение функции . расслабления, уменьшение объема быстрого диастолического наполнения М, коррелирующее со снижением показателей сократимости миокарда. В поздние стадии ЗОН быстро прогрессируют нарушения внутрисердечной гемодинамики и дилатация полостей сердца.

... б. Антагонист кальция коринфар улучшает параметры центральной, внутрисердечной гемодинамики и.диастолической функции миокарда у больных РГЮ с преобладанием клапанной регургитации и малоэффективен у больных с митральным н аортальным стенозом. Положительный . эффект ксрикфара выражается в снижении уровня

Р ;

постнагрузки на сердца, повышения функциональных резервов адаптации к физическим нагрузкам, потенцировании действия сердечных гликозидов и сохраняется на протяжении 3 месяцев амбулаторного лечения. -

6. Положительное клииико-гемодинамическое действие арте-риодилататора апрессина проявляется у-больных РПС с .преобладанием объемной перегрузки ЛЯ, выраженными клиническими проявлениями декомпенсации, повышением зндосистолического стресса (более 100 тыс. дин/кв. сы), сниженной фракцией изгнания (менее 0, 50 ед.). Курсовое лечение, дигоксином в сочетании с апресси-ном больных с 2А-2Б стадиями ЗОИ вызывает дополнительный. прирост параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики.

7. Альфа-адреиоблокаторы фентоламин и тропафен улучшают . показатели сократительной и насосной функции Ж у больных РПС, благодаря нормализации уровней пред- и постнагрузки на сердце. Эффективность тропзфена зависит от характера порока сердца,

. клинической стадии ЗОН, сопутствующей артериальной гипертен-зии, тонуса периферических сосудов, исходного состояния сокра-

тительной функции сердца; фентоламина - -от стадии сердечной"

»

декомпенсации и степени легочной гипертензии, Курсовое назначение авьфа-адреноблокаторов у больных с ЗОН нежелательно ' из-за раннего развития фармакологической толерантности.

8. Периферические венодилататоры нитросорбид и корватон эффективны у больных РГО с положительными результатами острой фармакологической пробы с нитроглицерином, повышенным уровнем преднагрузки на сердце (ДНЛЯ более 18 ш Hg), 2Б-3 стадиями 8СЕ У больных с тягхелыми клиническими проявлениями декомпенсации оправдана терапия дигоксином'в сочетании с ПВЗД с различными точками приложения на сосудистое русло (коринфара и корватона), способствующая уменьшению гемодшамической перегрузки и улучшению условий работы сердца.

9. Кардиотоническое действие предшественника катехоламн-ков L-ДОФА проявляется увеличением-показателей центральной, внутрисердечяой и легочной гемодинамики, улучшением .фазовой . структуры систолы левого и правого желудочков. Препарат наиболее эффективен у больных ?1Ю с систолической перегрувкой Ш, исходно повышенным ОПСС, отсутствием выраженной даатации полостей сердца и низ;п:ш значениями ударного и сердечного индексов. . У больных с 2А-2В стадиями L-ДОФА усиливает терепззти-чесюй эффект дигоксшгз при сочетанноы приеменешш. за счет снижения периферического сосудистого тонуса и влияния на скорость расслабления мискарднальЕК-:-: волокон.

-10. Развкгне рефра^арвосгк! к сердечнш гликозидем наиболее вероятно у боашхх* PIL" с изолированным штральнш стенозом или ко^инщюваишш ^грааяо-сжртальными пороками, старше 60 лет, с 25-3 стадия?;и ЗОН, исходно повышенным уровнем постнагрузки ( ОПСС более 2000 дин.с.см-5, эндосистолический стресс более 120 тыо./кз.сы), преднагрузки на сердце (ДВЖ более 23 от Hg) и вырагкэнаой гипертрофией-Ж (масса ыиокарда ЛЯ

более 300 г).

11. Динамика эхокардиографических сдвигов у больных РШ при длительном наблюдении характеризуется: а) увеличением систолического и диастолического объемов и массы миокарда М; б) снижением скорости циркулярного укорочения и расслабления ыио-касрдиальных волокон; в) увеличением эндосистолического напряжения и давления наполнения Ж. Нарушения гемодинамики наиболее быстро прогрессируют у больных аортальными пороками с преобладанием стеноза устья аорты и митрально-аортальными пороками с систолической перегрузкой Ж

12. Основой прогнозирования возможных исходов сердечной декомпенсации у больных РШ является анализ клинико-инструментальных данных и эффективности терапии кардиотоническими и ва-зоактивными средствами. Независима от характера порока, высокой информативностью и прогностической значимостью обладают стадия ЗОН, показатель степени недостаточности кровообращения, развитие рефрактерности к сердечным гликозидам. Усугубляют прогноз: выраженные нарушения сократимости миокарда, высокий уровень предвагрузки на сердце, присоединение мерцательной аритиии, тромбозмболических осложнений, наличие сопутствующей итемической болезни сердца, рецидивов ревматизма, несвоевременная хирургическая коррекция порока, неэффективность лечения периферическими венодилататорами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕВОВДДАЦИИ

1) Использование комплекса современных неинвазивных методов исследования (й-сканирование, двухмерная эхокардиогра-фия.эхофонокардиографяя, варианты тераполярной реографии) для определения гемодинамического профиля больных ревматическими пороками сердца; 2) применение корянфара в средней суточной

дозе 40 мг у'больных РШ с объемной перегрузкой М 9 1 стадией застойной сердечной недостаточности и в сочетании с дигоксином (поддерживающая доза 0,29 мг/сутки) у больных с 2А-2Б стадиями в условиях стационара и на амбулаторном этапе лечения курсом до 3 месяцев; 3) назначение апрессина (100-150 мг /сутки) на фоне индивидуальных поддерживающих доз дигоксина (в среднем О, 34 мг/ сутки) у больных РШ с 2А-2Б стадии и объемной перегрузкой ЛЯ в течение 20-дневного курса стационарного лечения; 4) использование нитросорбида (60-80 мг/сутки) й корватона (8 мг/сутки) в длительной комплексной терапии ЗОН. у больных 2Б-3 стадии с положительной фармакологической пробой на нитроглицерин, высокими исходными показателями ДШЙЕ (более 18 шл Нг), дилатацией полостей сердца (общий объем М более 300 мл); 5) сочетанное применение ПВЗД с различным механизмом влияния на сосудистое русло - коринфара (в среднем 34 мг/сутки) и корватона (7,4 мг/сутки) с дигоксином в индивидуальных поддерживающих дозах (в среднем 0,28 мг/сутки) у больных с тяжелыми клиническими проявлениями ЗСН (2Б-3 стадии) и в случаях рефрактерности к гликозидотерапии; 6) применение альфа-адре-ноблокаторов фэнтоламина (те мг/сутки) и тропафена (0,15 мг/кг для внутривенного введения) у больных РГО с исходно высокими показателями пред- и постнагрузки на сердце, легочной гипер-тензией 2-3 степени курсами до 15 дней; 7) применение Ь-ДОЕА (1500 мг/ сутки) у больных с 2А стадией ЗСН в условиях стационара "(25-30 дней) и амбулаторного лечения (до 2 месяцев), у больных с 2Б стадией - в сочетании с дигоксином; 8) использование прогностических таблиц для оценки вероятного клинико-ге-модинамического эффекта назначения ПВЗД и дигоксина у больных РШ; 9) выявление на основе анализа исходного состояния в контроля за динамикой развития сердечной недостаточности групп больных с риском быстрого прогрессирования геюдннакяческих

нарушений; 10) использование прогностических таблиц определения вероятного исхода заболевания при длительном наблюдении за больными с застойной сердечной недостаточностью.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ш ТЕМЕ.ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние сердечных гликоэидов и альфа-блокаторов на показатели центральной гемодинамики у больных ревматическими пороками сердца с хронической недостаточностью кровообращения: сборник научн. тр. "Диагностика и лечение ревматических заболеваний".- Ярославль,1976.- С. 100-102.

2. Метаболические эффекты 1-диоксифенилалашша при экспериментальной сердечной недостаточности //Всесоюзная кардиологическая конференций "Коронарная недостаточность и приобретенные пороки сердца": тез. докл. -Москва, 1977. -С. 237-238/Соавт.: О. IL Пзтров.

3. Влияние альфа-адреноблокаторов на метаболизм миокарда при экспериментальной сердечной недостаточности// II Всероссийский съезд кардиологов: тез. докл. -Саратов, 1977. -С. 135-137/ соавт.: Е. а Дормидонтов, В. R Саляев.

. 4. Кдинико-экспериментальная оценка терапевтической эффективности 1-диоксифенилаланина при хронической недостаточности кровообращения //"Кардиология". - 1977. -N 9. -С. 57-60/Соавт.: Е. Е Дормидонтов,R К Саляев, И. В. Плотникова.

.5. Эффективность альфа-адреноблокаторов при лечении больных с хронической недостаточностью кровообращения:сборник научн. тр. "Диагностика и лечение ревматических заболеваний". -Ярославль, 1978. -С. 45-49/Соавт.: В. Н. Аминов. . . б. Оценка кардиотонической активности L-ДОФА в эксперименте и при лечении больных с хронической недостаточностью кровообращения// III Всесоюзный съезд кардиологов:тез.докл.-Моек-

- hi -

ва, 1979. -С. 232-233/Соавт.: Е. Е Дормидонтов, Е Е Саляев.

7. Применение альфа-адреноблокаторов при леченйй больных с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью//Мэдицинский реферативный журнал,вып. 16.-1979.- N10.- публ. 1304 Соавт.:ЕЕ Аминов.

8. Применение альфа-адреноблокаторов в кардиолопш//"Карди-ология". -1980. -N11. -103-107. Соавт.: Е. Е Дормидонтов, Е Е Аминов.

9. Клинико-экспериментальная оценка альфа-адреноблокаторов у больных хронической недостаточностью кровообращения ревматической этиологии: сб. научн. тр. "Диагностика и лечение ревматических заболеваний". - Ярославль,198а-С. 23-2б/Соавт.: Е Е Аминов, Г. Е Хрусталева, С. Е йелткевич.

10. Кардиотоническаа активность L-ДОФА при лечении больных с хронической недостаточностью кровообращэния//"Терапевтичес-кий архив". -1980. -N9. -С. 104-108.

11. Дифференцированная терапия периферическими ваэодилатато-рами больньк с.хронической недостаточностью 1фовообращения: сб. научн. тр. "Актуальные вопросы физиологии - системы кровообращения". - Ленинград-Оренбург,1982. -С. 165-166/Соавт.: Е И. Заыочни-кова, Е. Е Дормидонтов.

12. Влияние апрессина на центральную, периферическую и внут-рисердечную геыодинамжг/ у больных острым инфарктом миокарда, ослотаенныь: недостаточностью кровообращения// Респ. научн. конф. "Новые методы диагностик:! а лэчеш^ недостаточности кровообращения": тез. докл. ~1'иг„эро^аД983. -0. 37-88/Соавт.: Д. Е Петров,

Г. X Миначенко, А. Е Георгиевский.

13. Экспресс-одой® геюда&'ппемдаго эффекта периферических зазодилататоров у бодьзкн с хронической недостаточностью кровообращения // Респ. научн. конф. "Бовыз методы диагностики и лечения недостаточное?^ зфовсэбрадання": тез. докл. -Кострома, 198а -С. 101-102/Соавт.: Е Я. Зашчяикова.

- 48 ш

14." Использование эхофонокардиографического метода определения давления заполнения левого желудочка для оценки функционального состояния сердца при недостаточности кровообращения // Респ. научн. конф. "Новые методы диагностики и лечения недостаточности кровообращения"!тез. докл. -Кострома, 198а -СЛ27-128/ Соавт,; С.Е Яелткевич.

15. Применение апрессина у больных острым инфарктом миокарда, осложненным недостаточностью кровообращекия//"Кардиология". -1983. - МП. -С. 124-125/Соавт.: Д. Е Петров.

16. Зхокардиографическая диагностика шаровидных тромбов предсердия при ревматических пороках сердца //"Кардиология". -1984. -N12. -С. 102-102. /Соавт.: К. И. Замочникова.

17. Сопоставление результатов М-сканирования и секторальной зхокардиографии у больных ревматическими пороками серд-ца//"Кардиология**. - 1984. -Na -С. 42-45/Соавт. Г. Е Ярус тадева.Ы. Л. Берковский. :

Í8.Применение периферических вазодилататоров шлсадомина (корватона) и нифедипина (коринфара) у больных ревматическими порокамисердца, осложненными хронической недостаточностью - *фовообращения: сборник научн. тр."Диагностика и лечение ревматических заболеваний". -Ярославль,1985. -С. 43-48/СоавТ.: А. Ы. Соколов. ••'. ■

19. Применение• предшественников катехоламинов L-ДОФА и мадопара в терапии хронической сердечной недостаточности/ Што-дйчёские рекомендации Ю PCÍCP. - Ярославль, 1986. С. 1-14. Соавт.: Е Е Лапшин, М. Л. Берковский.

20. Применение периферических вазодилататоров при лечении хронической недостаточности кровообращения/ Методические рекомендации U3 РСФСР. - Ярославль, 1986.-С. 1-20. /Соавт.: Е Е Аминов, С.Е Яелткевич, ЕЕПарусова.

21. Терапевтическая эффективность L-ДОФА и молсидомина(кор-

ватона) при лечении сердечной недостаточности у больньк ревма-тизмом//Мздицинский реферативный «урвал, вып. 16.-1987.-Н8. С. 27, публ. 12867/Соавт. : Е Л, Берковский.

22. Комбинированная терапия тялэлых стадий сердечной недостаточности L-ДОФА и периферическими ваводилататорами: сборник научн.тр. "Актуальные вопросы патологии кровообращения".- Оренбург, 1987.-С.6-9 /Соавт.: üJLБерковский.

23. Динамика эхокардиографических показателей сердечной деятельности у больных ревматическими пороками сердца при длительном наблюдении: сборник научн. тр. "Актуальные вопросы диагностики, лечения и диспансеризации больных ревматическими заболеваниями". - Ярославль,1988. -С. 35-38. /Соавт. : Е И. Нарусова, М. Л Берковский.

24. Бимануальный тест с изометрической нагрузкой для оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у больных ревматическими пороками сердца:сборник научн. тр. "Вопросы клиники,лечения и реабилитация больных ревматическими заболеваниями".- Ярославль,1989.-С.27-31/Соавт. : А.В. Ъёльцев.

25. Применение молсидомина,нитратов и юзранфара для лечения больных с застойной сердечной недостаточностью/ Методические рекомендации ИЗ РСФСР. -Ярославль, 1989. -С. 1-24. /Соавт. : Д. R Петров, U. JL Берковский,A. li Соколов.

26. Применение периферических ваводилататоров корватона и коринфара в сочетании с дигоксином у больных с застойной сердечной недостаточностью ревматической этиологии//"Кардиология". -1990,N12.-С.-60-61/Соавт. : ttЛ Берковский.

27. Фармакотерапия застойной сердечной недостаточности/ Учебно-методическое пособие для курсантов факультета усовершенствования врачей, -фославль, 1990. -С. 1-80. /Соавт. : В. Е Аминов^. И. Брусин, ЕЕ.Лапши.

28. Влияние гешдинамических факторов на развитие рефрак-

терности к дигоксину у больных аортальными пороками-сердца, осложненными застойной сердечной недостаточностью//"Кардиоло-гия".-1991.-N10. С. 69-70.

29. Прогностическая значимость некоторых клинических и зхокардиографических показателей у больных ревматическими пороками сердца, осложненными недостаточностью кровообращения: сборник научи, тр. "Патоморфология в клиническая пагашгня сердца и сосудов. "- Ярославль,1991.-а1Б1-15?/Соавт. : В. Б. Лапшин, M. Л Берковский.

30. Елинико-эхокардиографическаз оценка альфа-адрешбдока-тора тропафена при лечении больных застойно® севдачном недостаточностью ревматической этиологии//ÎY Всероссийский съезд кардиологов: тег. докл. -Пенза, 19S1 -0.г®0-Ш/Соавт. : Е. К Дормндон-тов, 0. Н. Ш лткевич.

. 31. Прогнозирование козздта застойной сердечной недостаточности у больных ревшдаксотй пороками сердца за Б-летний срок наблюдения//!Y Всероссийский съезд кардиологов: тез. докл. -Пенза, 1991.-С. 297-298.

32. ГекЬдинамические факторы формирования гликозидорезис-тентности у больных митральными пороками сердца, осложненными, застойной сердечной недостаточностью //"Терап. архив". -1991. -N12. -С. 62-65/Соавт. : Е. Е Дормидонтов.