Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-гемодинамические аспекты поражения сердца у больных артериальной гипертонией при послеоперационном гипотиреозе

485

21

На правах рукописи

РЫБЧИНСКАЯ Ирина Ивановна

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ^ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ГИПОТИРЕОЗЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ИЮН 2011

Оренбург-2011

4850212

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Иванов Константин Михайлович Смолягин Александр Иванович

Галин Павел Юрьевич Калев Олег Федорович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится ¿У» UlOtfSL- 201Jг в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, б, зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии* Автореферат разослан ,> sCJC&Jj 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, професа

Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последнее десятилетие в России заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии (В.В. Фадеев, 2005; Е.А. Трошина, 2007). Неблагоприятная экологическая обстановка и дефицит микроэлементов в окружающей среде способствуют росту узловых новообразований щитовидной железы. Риск развития злокачественной опухоли и продолжающийся рост узлов с развитием компрессионного синдрома заставляет придерживаться активной хирургической лечебной тактики (А.М. Шулутко, В.И. Семиков, 2001). Одним из негативных последствий оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы является развитие послеоперационного гипотиреоза, который встречается у 34-78% прооперированных больных (И.А. Лях, 1999; В.Г. Аристархов, 2002). Известно, что снижение уровня тиреоидных гормонов сопровождается изменениями в сердечно-сосудистой системе. Тиреоидный дефицит является причиной нарушения сердечного ритма и проводимости, диастолической дисфункции сердца и сердечной недостаточности, образования перикарди-ального выпота (Л.И.Левина,1989; Л.В.Гаркунова, 2004; Н.А. Петунина, 2007; S. Mohr-Kahaly, 1996; W. Bluhm et al, 1999; V. Trivieri et al., 2006). Часто операции на щитовидной железе проводятся у пациентов со сниженной тиреоидной функцией, что ведёт к нарастанию тяжести гипотиреоза в послеоперационном периоде. В тоже время наличие ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь (ГБ) и ИБС, способствует прогрессированию структурно -функциональных изменений сердца при развитии тиреоидного дефицита (Ж.С.Тарасова, 2006; Ю.А. Орлова, 2006; Е.М. Дурыгина, 2008; М.В. Макушева, 2008).

В литературе ограничены сведения об особенностях течения ГБ на фоне гипотиреоза, остаются дискутабельными вопросы ведения данной категории больных (Л.В. Гаркунова и соавт., 2004; Е.М. Дурыгина и со-авт., 2008). После операции на щитовидной железе при развитии послеоперационного гипотиреоза появляется возможность оценить характер поражения сердца, уточнить особенности патологического ремоделиро-вания сердца, диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), появления перикардиалыюго выпота, а также разработать тактику лечения больных артериальной гипертонией (АГ) в послеоперационном периоде.

В последние десятилетия изучается роль эндокринных и иммунологических нарушений в патогенезе развития сердечно-сосудистых заболеваний и особое значение уделяется системе цитокинов (E.JI. Насонов и соавт., 1999; Л.И. Ольбинская, 2001; Т. Kubota et al, 1997; А. М. Feldman et al., 2003). В связи с этим изучение иммунологических аспектов поражения сердца при патологии щитовидной железы привлекает внимание многих исследователей (Н.В. Капитонова, 2008; О.В. Серебрякова, 2008; Matsumori А., 1994). До настоящего времени роль цитокинов в развитии тиреоидной кардиопатии окончательно не определена.

Актуальным остаётся вопрос фармакологической коррекции АГ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом (JI.B. Гаркунова, A.C. Ахметов, 2005; Г.Б. Селиванова, 2006). Возникают сложности в подборе схем лечения, способных корригировать негативные гемоди-намические изменения у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза, поскольку заместительная гормональная терапия не всегда позволяет достигнуть компенсации тиреоидного статуса. Вышеизложенные данные послужили основанием для проведения настоящего исследования.

! Цель исследования

Цель работы - выявить клинические, гемодинамические, гормональные, иммунологические факторы, определяющие особенности поражения сердца при послеоперационном гипотиреозе у больных ГБ, и установить возможность их коррекции при проведении антигипертен-зивной терапии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений поражения сердца у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза.

2.; Выяснить характер изменений гемодинамических параметров у больных ГБ после оперативного вмешательства на щитовидной же-«езе.

3. Оценить динамику гормональных и иммунологических показателей до и после операции на щитовидной железе и сопоставить их с гемо-динамическими изменениями, наблюдаемыми при развитии послеоперационного гипотиреоза.

4. Дать сравнительную оценку влияния различных схем антигипертен-зивной терапии на клинико-гемодинамические показатели при развитии послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ.

Новизна исследования

Впервые определен характер клинико-гемодинамических изменений при поражении сердца после операции на щитовидной железе у больных с различным тиреоидным статусом. У нормотензивных пациентов при развитии послеоперационного гипотиреоза наблюдалось нарушение диастолической функции ЛЖ независимо от наличия или отсутствия тиреоидного дефицита до операции. Развитие послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ способствовало прогрессированию гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, особенно выраженному у пациентов с гипофункцией щитовидной железы в дооперационном периоде. ■

Впервые проведено комплексное исследование гормональных и иммунологических параметров до и после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы, в результате которого выявлено угнетение показателей Т - системы и активизация параметров гуморального звена иммунитета. Получены новые сведения об изменениях уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6 при развитии патологического ремоделирования сердца и возникновении гидроперикарда у больных с послеоперационным гипотиреозом.

Впервые показано, что комбинированная терапия ингибиторами ан-гиотензин-превращающего фермента и антагонистами кальция приводит к более ранней коррекции гемодинамических нарушений у больных ГБ в сочетании с послеоперационным гипотиреозом.

Практическое значение работы

На основании полученных результатов установлены группы больных, наиболее подверженных развитию послеоперационного гипотиреоза.

Выяснено, что выраженные гемодинамические изменения в сердце, связанные с диастолической дисфункцией и гипертрофией ЛЖ у больных ГБ наблюдались через 6 месяцев после операции на щитовидной железе. У нормотензивных пациентов развитие послеоперационного гипотиреоза способствовало нарушению диастолической функции ЛЖ.

Показана целесообразность определения в динамике уровня тирео-идных гормонов (ТТГ, (Т,() и провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а у больных ГБ и послеоперационным гипотиреозом для выявления развития патологического ремоделирования сердца и образования перикардиалыюго выпота.

Выявлена эффективность антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами кальция, а также комбинацией этих препаратов, в коррекции гемодинамических нарушений и предотвращении патологического ремоделирования сердца

Внедрепие результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД» и учреждений здравоохранения Южно-Уральской железной дороги. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Оренбургской государственной медицинской академии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных ГБ прогрессирование патологического ремоделирования сердца и диастолической дисфункции ЛЖ, появление перикарди-ального выпота обусловлены присоединением послеоперационного гипотиреоза.

2. До и после оперативного лечения узлового зоба наблюдаются изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Процессы ремоделирования сердца и возникновение гидроперикарда у больных ГБ после операции на щитовидной железе сопровождаются повышением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а.

3. Комбинированная антигипертензивная терапия с использованием ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина оказывает более раннее кардиопротективное действие у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на X Юбндейном научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2008), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2008, 2009), VIII -IX конференциях им-

6

мунологов Урала (Архангельск, 2009; Сыктывкар, 2010), II Международном конгрессе «Артериальная гипертония от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), региональных научно-практических конференциях (Оренбург, 2008,2009).

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК. Оформлены 2 информационно-методические письма.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГОУ ВПО ОрГМА.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, три главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и указатель литературы, включающий 132 отечественных и 110 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 57 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на длительном (18 месяцев), динамическом наблюдении 136 женщин, средний возраст 48,7±2,3 лет, подвергшихся оперативному лечению узлового зоба в хирургическом отделении негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая клиническая больница на ст. Оренбург ОАО «РЖД» за период с 2007г по 2010г.

Показаниями к операции послужили у 25,7% (35) больных - узловой коллоидный зоб (УКЗ) больших размеров с синдромом компрессии трахеи, у 56,6% (77) женщин - фолликулярная неоплазия и папиллярный рак щитовидной железы, у 17,6% (24) пациенток - узловой зоб (УЗ) с признаками быстрого роста при динамическом наблюдении и неинформативности тонкоигольной аспирационной биопсии. В 3,7% (5) случаев имел место - рецидивный узловой зоб больших размеров. В 16,9% случаев узловой зоб сочетался с аутоиммунным тиреоидйтом (АИТ).

Оперативное вмешательство у 54,4% (74) пациенток было проведено в объёме гемитиреоидэктомии с удалением перешейка, у 31,6% (43) женщин в объёме субтотальной резекции щитовидной железы, у 8,1% (11) больных выполнена тиреоидэктомия и у 5,9% (8) пациенток - удален перешеек щитовидной железы.

_ 57,3%_____

а фолликулярная аденома ВУКЗ

□ рак (папилярный, фолликулярный) а АИТ в сочетании с УЗ

Рисунок 1. Нозологическая структура узловых образований щитовидной железы по результатам гистологического исследования операционного материала

В соответствии с целью и задачами исследования все больные были разделены на четыре группы, сопоставимые по возрасту, клинической картине и тиреоидному статусу (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных на группы наблюдения в зависимости

от наличия ГБ и тиреоидного статуса в дооперационном периоде

Объект исследования Группы сравнения Группы контроля

1. ГБ и эутиреоз 2. ГБ и гипотиреоз 3.Эутиреоз 4.Гипотиреоз

Число больных (11=136) 45 22 49 20

Возраст (лет) 51,6±2,6 52,2±3,1 42,2±0,2 50,9±0,8

Стаж АГ (лет) 7,4±1,4 6,8±0,9 ШШШШЯШ

Стаж гипотиреоза (лет) 4,4±1,6 ■Ишш ■■1 4,9±1,3

ТТГ мкМЕ/л 1,5±0,3 4,3±0,1 1,4±0Д 5,72±0,7

/Г4 пмоль/л 14,6±0,9 14,9±0,2 13,5±0,2 11,0±0,6

Группы сравнения составили пациенты с ГБ в анамнезе. У больных со сниженной тиреоидной функцией в дооперационном периоде клиника ГБ предшествовала появлению клинико-лабораторных данных гипотиреоза, что подтверждалось данными анамнеза и результатами анализа медицинской документации амбулаторного наблюдения пациентов. Группы контроля характеризовались отсутствием АГ.

Недостаточность функции щитовидной железы устанавливали на основании анализа содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови. За норму уровня тиреоидных гормонов принимали контрольные показатели, разработанные в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ОрГМА: тиреотропный гормон (ТТГ) 0,25-3,3 мкМЕ/л; свободный тетрайодтиронин (fT4) 10-25 пмоль/мл. При повышении уровня ТТГ до 10 мкМЕ/м диагностировали субклинический гипотиреоз, концентрация ТТГ выше 10 мкМЕ/м и снижение уровня ^ниже 10 пг\мл свидетельствовали о наличии манифестного гипотиреоза (В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2002; Е.А. Трошина и соавт., 2008; International Thyroid Testing Guidelines, 2001).

Диагноз ГБ устанавливался согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ, разработанным Комитетом экспертов ВНОК (2010). Оценка стадии хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводилась с учётом Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН (2009), функциональный класс ХСН устанавливался по шкале оценки клинического состояния (модификация В.Ю. Мареева, 2000).

Критерии исключения: лица, имевшие ИБС, пороки сердца, нарушение сердечного ритма (фибрилляция предсердий), диффузные болезни соединительной ткани, легочную гипертензию, сахарный диабет, почечную и печёночную недостаточность.

Инструментальный комплекс исследования включал в себя регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе с электронной версией «Fukuda Denshi ЕСР - 410» (Япония), трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) в покое по общепринятой методике (H. М. Мухарлямов и соавт., 1987; Н. Шиллер, М. А. Осипов, 1993; Е. Braunwald, W. В. Saunders, 1998) на аппарате «Phillips En Visor» (США).

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) рассчитывали по формуле (L. Е. Teicholtz et al., 1976). ММЛЖ индексировали к площади поверхности тела, используя номограмму De Bois, и вычисляли индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Гипертрофию ЛЖ и тип ремоделиро-вания миокарда диагностировали согласно рекомендациям ВНОК (2010).

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) вычислялось по формуле (Ю.А. Карпов и соавт., 1986): ОПСС - 60 х АД сред./МОК (дин/с/см"5), где АД сред. - среднее гемо-динамическое давление, вычисляемое по формуле Хиккема: АД сред. = ДАД + (АД пульс./З); АД пульс.=САД-ДАД.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы проводили на аппарате «Phillips En Visor» (США) с оценкой объёма щитовидной железы. За норму принимали у женщин объём, равный 18 см3. Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) с определением временных, спектральных показателей и визуальным анализом ритмо-грамм проводили на аппаратно-программном комплексе компьютерной ритмокардиографии «Валента» (Россия). Регистрировались 5-минутные записи ритма сердца.

Исследование уровня в сыворотке крови fT3, fT4, ТТГ, AT к ТПО проводили иммуноферментным методом с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Алкор Био». Для оценки иммунного статуса у больных определялись показатели клеточного и гуморального иммунитета. Определение фагоцитарной активности сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови проводили по методике Коста Е.А. (1975). Наряду с определением числа лейкоцитов и суммарных лимфоцитов в периферической крови, изучены субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CDi9) в реакции иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител фирмы «Сорбент». Для количественного определения сывороточных иммуноглобулинов использовали метод радиальной иммунодиффузии (G. Mancini et al., 1964). В сыворотке крови определяли уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Haskova V., 1978) и содержание цитокинов (ИЛ-6, и ФНО-а) иммуноферментным методом с помощью наборов «Цитокин» (С.-Петербург).

Динамическое наблюдение за больными с анализом показателей клинических, лабораторных и инструментальных исследований проводилось через 3,6, 12 и 18 месяцев после оперативного лечения. Иммунологические показатели определялись до операции и через 6 месяцев после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы. При диагностике гипотиреоза проводилась заместительная гормональная терапия препаратами левотироксина (L-тироксин «Berlin chemie» или эутирокс «Nicomed») в индивидуально подобранной дозе, средняя суточная доза 75 мкг/сут.

Для оценки эффективности различных схем антигипертензивной терапии из больных ГБ и послеоперационным гипотиреозом, были сформированы три группы, сопоставимые по возрасту, тиреоидному статусу, стадии ГБ и степени АГ. Первая группа (15 человек) принимала ингибитор ангиотензин-превращающего фермента лизиноприл в средней дозе 10 мг/сут. Второй группе (15 человек) назначался антаго-

нист кальция амлодипин в средней дозе 5 мг/сут. Третья группа (15 человек) использовала комбинацию лизиноприла (средняя доза 10 мг/сут.) и амлодипина (средняя доза 5 мг/сут.). Контроль динамического состояния сердечно-сосудистой системы проводился через 3, 6, 9, 12 месяцев терапии с использованием вышеперечисленных методик.

Для статистической обработки материала использовался пакет прикладных статистических программ EXCEL 7.0 (С.Н. Лапач и соавт., 2000). Достоверность различий оценивали при нормальном распределении выборки с использованием параметрических методов (критерий t Фишера-Стьюдента), при ненормальном распределении с использованием непараметрических критериев (критерий знаков, критерий Вил-коксона-Манна-Уитни). Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стандартную ошибку среднего (т), медиану (Me) и интерквар-тильный размах (25-й и 75-й процентиль). Для выявления связей между показателями проведен ранговый корреляционный анализ с расчётом коэффициента Ch. Spearman. Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости р используемого статистического критерия принимал значение менее 0,05 (5%).

Результаты собственных исследований

В дооперационном периоде пациенты с ГБ отличались от пациентов групп контроля избыточным весом, ИМТ на 12% превышал показатели нормы. Целевые уровни АД были достигнуты у 41,8% (28) больных ГБ. Уровень среднего АД в 1 группе сравнения составил -106,8±2,7 мм.рт.ст. Наиболее неблагоприятная клинико-гемодинамическая ситуация наблюдалась в группе больных ГБ и гипотиреозом. В этой когорте пациентов были наибольшими показатели среднего систолического АД (146,3±2,7 мм.рт.ст), среднего пульсового давления (57,5±1,8 мм.рт.ст.), уровня общего холестерина (7,2 ммоль/л). Именно в этой группе преобладало количество больных с ЭКГ признаками ГЛЖ (77,3%). У всех пациенток с ГБ и(или) синдромом гипотиреоза регистрировались клинические признаки I стадии СН. В 1 группе сравнения I ФК СН регистрировался у 42,2% (19) больных, И ФК - у 57,8% (26)женщин. Во 2 группе сравнения I ФК СН наблюдался у 72,7% (16) пациенток, II ФК СН - у 27,3% (6) больных. В группе контроля у больных с гипотиреозом был выявлен I ФК СН.

Наличие признаков ХСН подтверждалось данными Эхо-КГ, в группах больных с ГБ отчетливо прослеживались признаки ремоделирова-ния ЛЖ сердца, сопровождающиеся диастолической дисфункцией ЛЖ

по типу замедленной релаксации (таблица 2). Наличие тиреоидного дефицита также отражалось на ухудшении временных показателей диа-столической функции сердца. Кроме того, в дооперационном периоде у больных с ГБ, с субклиническим гипотиреозом, а также при ассоциации данных состояний выявлялся при Эхо-КГ перикардиальный выпот. Толщина эхонегативного пространства полости перикарда была выше именно у данной категории больных по сравнению с пациентами с эу-тиреозом без ГБ.

Таблица 2

Показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики по данным Эхо-КГ в дооперационном периоде (М±т)

Показатели Группа 1 ГБ и эутиреоз (п=45) Группа 2 ГБ и гипотиреоз (п=22) Группа 3 Эутиреоз (п=49) Группа 4 Гипотиреоз (п=20)

КДР (мм) 47,l±l,0fc 46,2±0,7 45,1±0,6 45,9±0,2

ТЗСЛЖд (мм) 11,5±0,3* 11,8±0,2& 10,2±0,3 10,2±0,2

ТМЖПд (мм) 11,3±0,3* 11,6±0,3& 9,1 ±0,3 9,8±0,1

Масса ЛЖ (г) 200,9±8,3* 202,7±12,1& 150,6±6,5 161,0±5,2

ИММ ЛЖ (г/м2) 105,5±4,3* 117,9±5,9& 85,6±3,5 85,7±3,1

ОТС (усл. ед.) 0,5±0,01* 0,5±0,01& 0,4±0,02 0,45±0,004

ИТ (мс) 207,4±9,4* 224,0±15,8 178,9±10,2 221,6±12,8*

1УКТ (мс) 107,1±4,5* 114,7±6,1 93,9±7,1 127±8,3*

Количество больных с иерикардп-альным выпотом (%) 48,9 40,9 18,4 35

Ширина эхонегативного пространства (мм) 1,9±0,02*" 1,6±0,1 0,9±0,7* 2,0±0,5

Примечание: разница показателей 1 и 3 групп (*- р<0,01; - р<0,05); разница показателей 2 и 4 групп (& - р<0,05); разница показателей 1 и 2 групп (е -р<0,05); разница показателей 3 и 4 групп (¥ - р<0,05).

После оперативного лечения узлового зоба через 6 месяцев субклинический гипотиреоз регистрировался у больных групп сравнения и у пациенток с исходным гипотиреозом (рис. 2). Наиболее значимый ти-реоидный дефицит после оперативного вмешательства, несмотря на проводимую заместительную гормональную терапию, наблюдался в

группах больных со сниженной функцией щитовидной железы в доопе-рационном периоде. Уровень ТТГ через 6 месяцев после операции у больных гипотиреозом и ГБ в 1,7 раза превышал уровень ТТГ группы сравнения. В контрольных группах у больных с гипотиреозом уровень ТТГ был повышен в 2,3 раза в сравнении с пациентами с эутиреозом. Если через ] 2 месяцев после операции у больных с исходным эутиреозом уровень ТТГ приближался к дооперационным значениям, то в группах с исходным тиреоидным дефицитом к данному периоду компенсации тиреоидной функции достигнуть гак и не удалось.

Вероятными причинами отсутствия компенсации тиреоидной функции в послеоперационном периоде являются продолжающиеся аутоиммунные процессы в остатке щитовидной железы, невозможность назначения адекватной дозы левотироксина у больных с ГБ из-за плохой переносимости препарата (А.Ю. Цуркан, 2008; В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2008).

1 ГБ и эутиреоз 2 ГБ и 3 эутиреоз 4 гипотиреоз

гипотиреоз

0 до операции В 6 мес. Ш12 мес. ■ 18 мес.

Рисунок 2. Изменение уровня ТТГ после операции на щшповидной железе (мкМЕ/л)

Примечание: здесь и далее на рисунках * - разница показателей (р<0,05) в сравнении с дооперационными (исходными) значениями; й - разница показателей (р<0,05) 1 и 2 групп; л -разница показателей (р<0,05) 1 и 3 групп; & - разница показателей (р<0,05) 2 и 4 групп;$ - разница показателей (р<0,05) 3 и 4 групп.

В послеоперационном периоде на фоне заместительной гормональной и антигипертензивной терапии уровни среднего и пульсового АД существенно не изменялись. Через 6 месяцев после операции уровень среднего АД в 1 группе сравнения составил 105,6±2,3 мм.рт.ст., во 2 группе сравнения - 102,6±0,95мм.рт.ст. К 12 месяцу уровень среднего АД в контрольной группе больных с исходным гипотиреозом имел тенденцию к снижению в сравнении с показателями через 6 месяцев на-

блюдения. После операции на щитовидной железе наблюдалось нарастание ФК СН, наиболее выраженное в группе пациентов с ГБ и исходным эутиреозом.

Динамический анализ изменения ММ ЛЖ свидетельствовал, что у больных ГБ через 6 месяцев после операции статистически значимо возросли значения ИММ ЛЖ в сравнении с нормотензивными пациентами. Наиболее негативные изменения в сердце в этот период наблюдения регистрировались в группе больных с ГБ и гипотиреозом (рис.3).

Увеличение ИММЛЖ возможно объяснить с позиции изменений метаболизма, развивающихся при дефиците тиреоидных гормонов. Нарушение белкового и водно-электролитного обмена способствуют лим-фостазу и скоплению внесосудистой внеклеточной жидкости, что приводит к отёку и увеличению массы не только самих мышечных волокон, но и интерстициальной ткани. (Н.Т. Старкова, 1991; И.В. Терещенко, 2000; Б.А. Фролов, 2006; Y. Shimoni et al., 1995).

160 140 120 100 80 60 40 20 о

1 ГБ и ^утиреоз 2 ГБ и гипотиреоз 3 эутиреоз 4 гипотиреоз

Ш до операции П 6 мес. ЕЭ12 мес. ■ 18 мес.

Рисунок 3. Динамит индекса массы миокарда левого желудочка (г/м) в исследуемых группах

При исследовании зависимостей определена корреляционная связь прямая между уровнем ТТГ и увеличением ММ ЛЖ(г=0,37; р<0,025), ИММ ЛЖ (г=0,33; р<0,05), и обратная между концентрацией ТТГ и фракции сокращения переднезаднего размера ЛЖ (г= -0,43; р<0,01).

Анализ скоростных и временных параметров диастолы ЛЖ у пациентов с ГБ, гипотиреозом или данной сочетанной патологией в послеоперационном периоде свидетельствовал о диастолической дисфункции ЛЖ по типу замедленной релаксации. У больных ГБ в послеоперационном периоде наблюдалось значимое увеличение времени замедления

14

кровотока раннего диастолического наполнения (ОТ), максимально выраженное через 6 месяцев после операции.

Возрастание ОТ, вероятно, обусловлено субклиническим гипотиреозом в послеоперационном периоде, и свидетельствует об увеличении жесткости и снижении эластичности миокарда ЛЖ (В.В. Фадеев, 2005; ЛЛЪотаэ, А^еутап, 1991).

После оперативною вмешательства на щитовидной железе в группах больных ГБ и с исходным гипотиреозом наблюдалось ухудшение скоростных показателей, особенно существенно изменялось соотношение пиковых скоростей раннего и позднего наполнения (Е/А) трансмитрального диастолического потока в группе пациентов с ГБ, ассоциированной с гипотиреозом.

Причиной ухудшения диастолического расслабления миокарда в данном случае, вероятно, является замедление «активного расслабления» миофибрилл, развивающееся вследствие угнетения активности Са2+АТФ-азы саркоплазматического ретикулума и замедления процессов поступления ионов кальция в клетку по медленным кальциевым каналам, что наблюдается при тиреоидном дефиците (М. ^МЬо е! а1, 1995; XV. В1иЫп ег а!., 1999; V. Тгтеп й а1., 2006).

При динамическом наблюдении в послеоперационном периоде через 6 и 12 месяцев отмечалось во всех группах увеличение относительного количества пациентов с гидроперикардом, и возрастал объём ие-рикардиального выпота (рис. 6). Однако в группах с исходно сниженной в дооперационном периоде тиреоидной функцией к 12 месяцу наблюдения значимо увеличилось относительное количество больных с выпотом в перикардиальную полость.

4 гипотиреоз 3 эутиреоз 2 ГБ и гипотиреоз 1 ГБ и эутиреоз

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 В до операции ЕЭбмес. Ш12мес. 6118мес. | Рисунок 6. Динамика количества пациентов с гидроперикардом (%)

Накопление нерикардиального выпота, вероятно, обусловлено метаболическими нарушениями, развивающимися при снижении уровня тиреоидных гормонов. В условиях угнетения всех видов обмена и затруднённого лимфооттока происходит избыточное депонирование кислых гликозамингликанов, способных изменять коллоидную структуру соединительной ткани, усиливать её гидрофильность и связывать натрий, что приводит к задержке и накоплению жидкости в полости перикарда (И.В. Терещенко, 2000; Т.П. Голдырева, 2000; Л.В. Гаркунова, 2004).

У больных ГБ при развитии или усугублении тиреоидного дефицита через 6 месяцев после операции на щитовидной железе отмечалось повышение ВСР, снижение активности симпатической нервной системы и преобладающее влияние парасимпатического звена на регуляцию сердечного ритма. В 1 группе сравнения значение 80№4 возросло с исходного 31 ±0,5 мс до 47,0±3,9 мс после операции, значение ТПМТЧ увеличилось с 5,6±0,3 усл.ед. до 8,4±0,6 усл.ед., значение pNN50 повысилось с 0,7±0,1% до 6,5±2,1%. Индекс напряжения (ИН) в этой группе снизился с 166, [±8,5усл.ед. до 92,4±14,5 усл.ед., а мощность спектра высокочастотных волн (НР) возросла с 62,1±8,0 мс2 до 227,8±51,6мс2. Во 2 группе сравнения наблюдалась тенденция к возрастанию значения БОМ^ с . исходного 43,9±6,7 мс до 53,1±9,5 мс и снижению ИН с 143,5±30,3, усл.ед. до 89,1±32,1 усл.ед., значимому увеличению мощности спектра НЕ с 79,2±20,5 мс2 до 226,6±60,9 мс2. Однако по мере компенсации тиреоидного статуса ослабевала автономная вегетативная регуляция и происходила активация надсегментарных уровней регуляции сердечного ритма, возрастали значения «очень» низкочастотной составляющей спектра кардиоинтервалограммы.

По мнению ряда авторов, эти процессы обусловлены снижением функциональных возможностей миокарда на фоне метаболических изменений и возрастающим влиянием нейрогуморальных систем, поддерживающих АГ на более высоком уровне (Д. И. Жемайтите, 1982; В.В. Миронов, 2002; Б.Л. Мультановский, 2005).

Известно, что снижение тиреоидной секреции сопровождается изменениями функциональной активности иммунокомпетентных клеток, степень выраженности которой определяется характером патологического процесса в щитовидной железе, уровнем гормонального дефицита и адекватностью его компенсации.

В дооперационном периоде у женщин с узловым зобом наблюдались нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета,

проявляющиеся абсолютным или относительным лимфоцитозом со снижением количества Т-лимфоцитов за счёт субпопуляции С03-, С04 -и С08 -клеток, уменьшением относительного содержания пейтрофиль-ных лейкоцитов и ^ А, повышением уровня ЦИК и концентрации ИЛ-6 и ФНО-а в сыворотке крови (рис. 7).

В послеоперационном периоде регистрировались изменения, проявляющиеся уменьшением относительного количества лимфоцитов с ещё более выраженной тенденцией к угнетению Т-клеточного звена иммунитета, преимущественно за счёт снижения содержания С03- и С04- лимфоцитов. Кроме того, возросла концентрация 1% С и А, сохранялись повышенными уровни цитокинов ( ФНО-а, ИЛ-6) и ЦИК в сыворотке крови._____ ____________

И.-6« 250 ттг Лсйк. до операции

ФНО-а * 200 150 Г Лимф.*

ЦИК* < т СОЗ* |

1 ! 1 'ВС нм ': \ \\ С04ч ——- домюрации —— контроль

'ВА* ; ] ^ СОЗ" 1

1 1ем ФИ ФП С019 с/я ней т. ф 1

] ттг*

11-6 150 ^ Лейк. после операции

ФНО-а Лимф,-

ЦИК* у { 50 Ж Д шз*

1е о [....... ■ —| о Н }.....4 СР4* 1 —— после операции

—-—контроль

1Й А V С08

18 М4 ФИ >С019 " с/йнейт. "

ФП

Рисунок 7. Динамика иммунологических и гормональных показатели до и

после хирургического лечения узлового зоба Примечание: окружность - показатели группы контроля, принятые за 100%, * - достоверность разницы показателей (р<0,05) в сравнении с контролем.

У больных с признаками патологического ремоделирования миокарда после операции на щитовидной железе выявлено статистически значимое увеличение концентрации ИЛ-6 и тенденция к возрастанию содержания ФНО-а в сыворотке крови больных при увеличении толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и конечно-диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ), в сравнении с группой пациентов без увеличения ТМЖП и КДР ЛЖ (рисунки 8;9).

Изменение концентрации цитокинов - ФНО-а и ИЛ-6 при патологическом ремоделировании сердца возможно объяснить как с позиции активации макрофагов и моноцитов в межтканевой жидкости при расстройствах микроциркуляции и тканевой гипоксии в тканях миокарда при гипотиреозе, так и с позиции «гемодинамического стресса», поскольку кардиомиоциты при напряжении стенки миокарда («диастоли-ческом стрессе») способны продуцировать цитокины (Ю.А. Васюк, 2006; 8. Я. Карала еГ а1., 1997). Известно, что цитокины активирует процессы интерстициального роста и фиброза, что вызывает геометрическое ремоделирование сердца (Ю.Н. Беленков, 2000; С.М. ГЭоИегу, Ю. МсЕ\уап а!., 1995).

ж

1ЙП

140

120

100

дооп^рации

Ж поелооперации

ФНО-а

ИЛ-6

ФНО-а

ИЛ-6

увеличение МЖП без увеличения МЖП

Рисунок 8. Медиана уровня провоспалительных цитокинов (пкг/мл) при изменении толщины МЖП

35 30 25 20 15 10

0

Рисунок 9. Медиана уровня провоспалительных цитокинов (пкг/мл) при изменении КДРЛЖ

Следует отметить, что у больных с гидроперикардом наблюдалось статистически значимое возрастание уровня ФНО-а и ИЛ-6 в сравнении с группой больных без перикардиального выпота (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика уровня гормонов и цитокинов в зависимости от наличия или отсутствия гидроперикарда

(Ме, 25-й и 75-й процентиль)

Показатели 1 группа больные с гидроперикардом (п=20) 2 группа больные без гидроперикарда (п=10) Контроль (п=20)

ТТГ (мкМЕ/л) 3,6[2,1;4,9] 1Д0,7; 2,8] 2,1 [1,3; 2,4]

[Т4 (пг/мл) 13,4[12; 15,3] 14,7[14; 16] 15,3 [14,4; 17,2]

ФНО-а (пкг/мл) 6,28[2,9; 26,3]* 4,1 [3,2; 5,1] 4,6[4,1; 5,0]

1Ь-6(пкг/мл) 34,2[7,8; 82,15]* 6,7 [6,4; 7,0] 6,8[6,2; 7,8]

Примечание: * - статистическая значимость разницы между сравниваемыми группами (р<0,05).

Проведена сравнительная оценка влияния различных схем антиги-пертензивной терапии на клинико-гемодинамические показатели при развитии послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ.

Применение лизиноприла продемонстрировало хороший гипотензивный эффект со снижением уровня среднего АД с исходного! 10[ 105; 113,3] мм.рт.ст до 101,7[93,3; 104,2] мм.рт.ст. Кроме того, улучшились временные показатели диастолической функции ЛЖ через 6 месяцев терапии, уменьшились время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT) с 127[ 120,8; 129,8] мсдо Ш,5[106,5; 115] мс и DT ТМП с 255[250; 276] мс до 230[184; 244] мс. Через 12 месяцев терапии лизиноприлом наблюдалось уменьшение масса миокарда и ИММЛЖ (рис. 10).

исходно 6 мес. 12 мес.

Рисунок 10. Динамика изменений массы миокарда ЛЖ (г) при терапии лизиноприлом

Использование амлодипина в качестве антигипертензивной терапии у больных с послеоперационным гипотиреозом подтвердило его высокую эффективность в отношении снижения уровня среднего АД и ОПСС.

Уровень среднего АД снизился с исходного 110[103,4; 112] мм.рт.ст. до 103,3[95; 107] мм.рт.ст. Величина ОПСС уменьшилась с исходной 2966[2477; 3078] дин/с/см"5 до 2046 [1807; 2388] дин/с/см"5 через 12 месяцев терапии. Кроме того, на фоне терапии амлодипином наблюдалось улучшение диастолической функции ЛЖ (рис, 11) , что объясняется уменьшением постнагрузки, улучшением расслабления миокарда за счёт блокады кальциевых каналов кардиомиоцитов.

1/4--------------------------_----------------------------------_____................................................

исходно 6 мес. 12 мес.

Рисунок 11. Динамика изменения соотношения E/A трансмитрального диастолического потока при терапии амлодипином (отн. ед.)

На фоне комбинированного лечения амлодипином и лизиноприлом уровень среднего АД уменьшился с исходного 110[107; 113] мм.рт.ст. до 103[103; 106] мм.рт.ст. Кроме того, через 6 месяцев комбинированной терапии уменьшились масса миокарда ЛЖ (рис.12), а через 12 месяцев улучшились скоростные и временные показатели диастолической функции ЛЖ(рис. 13).

Анализ показателей кардиоинтервалограммы подтверждал благоприятное влияние комбинированной антигипертензивной терапии на повышение общей ВСР, увеличение вариационного размаха и снижение ИН. Данные параметры и повышение значений высокочастотной составляющей спектра указывали на ослабление влияния симпатической нервной системы и преобладающее воздействие парасимпатической нервной системы на регуляцию сердечного ритма.

250 200 150 100 50 0

йлизиноприл вамлодипин Влизиноприл + амлодипин

Рисунок 12. Динамика изменения массы миокарда левого желудочка (г) при комбинированной антигипертензивной терапии

21

*

III

исходно 6 мес. 12 мес.

исходно 6 мес. 12 мес.

& лизиноприл □ амлодипин Р лизиноприл + амлодипин

Рисунок 13. Динамика изменения соотношения E/A трансмитрального диастолического потока (отн.ед.)

Таким образом, комбинация лизиноприла и амлодипина оказывала более раннее позитивное влияние на состояние центральной и внутри-сердечной гемодинамики, чем изолированная терапия этими препаратами.

Применение антигипертензивных препаратов в сочетании с заместительной гормональной терапией не оказало существенного влияния на изменения уровня исследуемых цитокинов. При использовании ле-вотироксина у нормотензивных пациентов через 6 месяцев после операции наблюдалась тенденция к снижению концентрации ИЛ-6 и ФНО-а.

Подводя итоги, на основании результатов проведенного исследования установлены клинико-гемодинамические особенности поражения сердца у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза и уточнены сроки формирования гипотиреоидной кардиопатии после операции на щитовидной железе. Показана зависимость поражения сердца от степени тяжести тиреоидного дефицита и наличия синдрома АГ. Выявлены иммунологические нарушения до и после оперативного I вмешательства на щитовидной железе у больных с узловым зобом и (изменения уровня провоспалительных цитокинов ФНО-а и ИЛ-6 при развитии патологического ремоделирования сердца и возникновении перикарднаяьного выпота. Обоснована целесообразность использования комбинированной антигипергензивной терапии в сочетании с заместительной гормональной терапией у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом, с целью улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Выводы

1. Оперативные вмешательства по поводу узловых, новообразований щитовидной железы в 65,4% случаев способствовали развитию послеоперационного гипотиреоза или усугублению тиреоидного дефицита, существовавшего в дооперационном периоде. Наиболее значимое снижение тиреоидной функции после операции наблюдалось в группе больных с гипотиреозом в дооперационном периоде.

2. Максимально выраженные негативные клинико-гемодина-мические изменения регистрировались через 6 месяцев после операции на щитовидной железе. При послеоперационном гипотиреозе у больных ГБ прогрессировали процессы патологического ремоделирования сердца, проявляющиеся в увеличении гипертрофии и возрастании массы миокарда ЛЖ. Ухудшалась диастолическая функция ЛЖ, увеличивалось количество пациентов с иерикардиальным выпотом.

3. У больных с узловыми новообразованиями в щитовидной железе наблюдались изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета до и после оперативного лечения узлового зоба, выражающиеся в снижении относительного и абсолютного количества С03-, С04-, С08 -клеток и увеличении содержания ФНО-а и ИЛ-6. При нарастании гипертрофии ЛЖ после операции наблюдалось увеличение уровня ИЛ-6, при появлении гидроперикарда регистрировались повышенные уровни ФНО-а и ИЛ-6.

4. Терапия лизиноприлом или амлодипином, а также комбинированное лечение этими препаратами одинаково эффективно в достижении целевого уровня АД у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом.

5. Преимуществом применения комбинации лизиноприла и амлоди-пина является оказание более раннего кардиопротективного действия с уменьшением массы миокарда ЛЖ и улучшением его диастолической функции в сравнении с изолированной терапией этими препаратами.

Практические рекомендации

1. С целью своевременного начала коррекции гипотиреоза в течение первого месяца после операции необходимо определение уровня ТТГ больным в следующих случаях: после тиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы, с гистологически подтвержденным раком щитовидной железы или АИТ, с тиреоидным дефицитом в дооперационном периоде.

2. Проведение Эхо-КГ у больных ГБ в дооперационном периоде и через 6 месяцев после оперативного лечения узлового зоба позволит своевременно выявить структурно-гемодинамические изменения в сердце и назначить кардиопротективную терапию.

3. Повышение при динамическом исследовании уровня гормональных и иммунологических параметров (ТТГ, ИЛ-6 и ФНО-а) может быть предиктором патологического ремоделирования сердца и образования гидроперикарда.

4. 'Назначение комбинированной антигипертензивной терапии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза позволит в наиболее ранние сроки достигнуть коррекции негативных гемодинамических изменений, наблюдаемых после операции на щитовидной железе.

Публикации по теме диссертации

1. Рыбчинская И.И. Прогнозирование ранних сердечно-сосудистых осложнений после оперативных вмешательств на щитовидной железе / Рыбчинская И.И. // Материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология - 2008». - Москва. -2008. -С.83.

2. ¡Рыбчинская И.И. Влияние оперативного лечения щитовидной железы на состояние сердечно-сосудистой системы /Рыбчинская И.И. // «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Санкт-Петербург. - 2008. - С. 139.

3. Рыбчинская И.И. Выявление сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде при заболеваниях щитовидной железы у работников ОАО «РЖД» / Рыбчинская И.И., Сизова Т.П., Иванов K.M. // Сб. трудов 2-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. -Москва. -2008. -С.344-345.

4. Рыбчинская И.И. Сердечно-сосудистая система при послеоперационном гипотиреозе в отдалённом послеоперационном периоде /Рыбчинская И.И., Иванов K.M., Павленко С.В.// «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика». Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Санкт-Петербург. - 2008. -С.84-85.

5. Рыбчинская И.И. Вариабельность сердечного ритма у больных после оперативного вмешательства на щитовидной железе / Рыбчинская

И.И., Иванов K.M., Овчинникова Т.И., Морозова Е.А. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - Москва - 2008. - С.318-319.

6. Рыбчинская И.И. Клинические аспекты послеоперационного гипотиреоза /Абрамзон О.М., Рыбчинская И.И., Иванов K.M., Сизова Т.П. // «Актуальные вопросы хирургии». Сб. научно-практ. работ (выпуск седьмой). - Челябинск. - 2008. -С.86-88.

7. Рыбчинская И.И. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных с артериальной гипертонией после операции на щитовидной железе / Рыбчинская И.И., Овчинникова Т.И., Морозова Е.А., Андреева С.Р. // Материалы областной научно-практической конференции терапевтов. - Оренбург. - 2008. -С.28-29.

8. Рыбчинская И.И. Изменение кардиогемодинамики после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы / Рыбчинская ИМ., Павленко C.B., Овчинникова Т.И. // Материалы Областной конференции по функциональной диагностике. - Оренбург. -2009. -С. 4М2.

9. Рыбчинская И.И. Кардиопротективная эффективность экватора у больных артериальной гипертонией ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом /Рыбчинская И.И., Иванов K.M. // Материалы конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2009. -С.239.

10. Рыбчинская И.И. Возможности терапии артериальной гипертонии препаратом экватор у больных с послеоперационным гипотиреозом / Рыбчинская И.И., Иванов K.M. // «Артериальная гипертония от Корот-кова до наших дней». Материалы Второго международного конгресса. -Санкт-Петербург. - 2009. -С.95.

11. Рыбчинская И.И. Медикаментозная реабилитация больных с артериальной гипертонией при послеоперационном гипотиреозе /Рыбчинская И.И., Иванов К. М. // «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Материалы VIII юбилейной Российской научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию Советской и Российской кардиологической реабилитации. - Москва. -2009. -С. 187-188.

12. Рыбчинская И.И. Клинико-гемодинамические аспекты послеоперационного гипотиреоза, осложнённого гидроперикардом / Рыбчинская И.И., Иванов K.M., Павленко C.B. // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. - Москва. - 2009. -С.311.

13. Рыбчинская И.И. Анализ гемодинамических, гормональных и иммунологических нарушений у больных после оперативного лечения щитовидной железы / Рыбчинская И.И., Румянцева A.B., Смолягин А.И. // Вестник Уральской Медицинской Академической науки. Тематический выпуск но аллергологии и иммунологии. -Екатеринбург. - 2009г. - №2/1 (24). -С. 142-144.

14. Рыбчинская И.И. Динамика клинико-иммунологических показателей у больных с послеоперационным гипотиреозом / Рыбчинская И.И. // «Врач XXI века: сегодня и завтра». Материалы Съезда терапевтов Юга России. - Ростов- на- Дону. -2009. - С.77.

15. Рыбчинская И.И. Иммунологические и гемодинамические изменения у больных после оперативного вмешательства на щитовидной железе / Рыбчинская И.И., Смолягин А.И. //Вестник Уральской Медицинской Академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - Екатеринбург. -2010. - № 2/1. -С.195-196.

16. Рыбчинская И.И. Клинико-гемодинамические изменения у больных гипертонической болезнью при развитии послеоперационного гипотиреоза / Рыбчинская И.И., Иванов K.M. // «Кардиология ПФО: возможности и перспективы». Материалы III съезда кардиологов Приволжского Федерального округа. - Самара. -2010. -С.63-64.

17. Рыбчинская И.И. Комбинированная терапия гипертонической болезни препаратом «Экватор» у больных с послеоперационным гийотиреозом/ Рыбчинская И.И., Иванов K.M.// Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург. - 2011. -№ 2(80). -С. 119-123.

Информационно-методические письма

1. Показания и сроки назначения заместительной гормональной терапии у больных после оперативного лечения узлового зоба / И.И. Рыбчинская, K.M. Иванов, О.М. Абрамзон, Т.П. Сизова // Информационное методическое письмо для терапевтов, эндокринологов, хирургов, клинических ординаторов и врачей - интернов. - Оренбург. -2009. -13с.

2. Комбинированная терапия гипертонической болезни у больных с послеоперационным гипотиреозом / И.И. Рыбчинская, K.M. Иванов // Информационное методическое письмо для терапевтов, эндокринологов, кардиологов, клинических ординаторов и врачей - интернов. - Оренбург.-2011.-14 с.

Подписано к печати 24.05.2011 Усл.-печ. Л 1,0 Тираж 150 экз. заказ № 176

Отпечатано с готового оригинал-макета 24.05.2011 г.

ООО "Печатный салон "ТиКс" г. Оренбург ул. Шевченко, 24 оф. 208 тел: (3532) 43-00-64, 60-95-60

В последнее десятилетие в России заболевания щитовидной железы занимают одно из ведущих мест в структуре эндокринной патологии (В.В. Фадеев, 2005; Е.А. Трошина, 200У). Неблагоприятная экологическая обстановка и дефицит микроэлементов в окружающей среде способствуют росту узловых новообразований щитовидной железы. Риск развития злокачественной опухоли и продолжающийся: рост узлов с развитием компрессионного синдрома заставляет придерживаться активной хирургической лечебной тактики (A.M. Шулутко, В.И. Семиков, 2001). Одним из негативных последствий оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы является развитие послеоперационного гипотиреоза, который встречается у 34-78% прооперированных больных (И.А. Лях, 1999; В.Г. Аристархов, 2002). Известно, что снижение уровня тиреоидных гормонов сопровождается изменениями в сердечно-сосудистой системе. Тиреоидный дефицит является причиной нарушения сердечного ритма и проводимости, диастолической дисфункции сердца и сердечной недостаточности, образования перикардиального выпота (Л.И.Левина, 1989; Л.В.Гаркунова, 2004; Н.А. Петунина, 2007; S. Mohr-Kahaly, 1996; W. Bluhm et al., 1999; V. Trivieri et al., 2006). Часто операции на щитовидной железе проводятся: у пациентов со сниженной тиреоидной функцией, что ведёт к нарастанию тяжести гипотиреоза в послеоперационном периоде. В тоже время наличие ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертоническая болезнь (ГБ) и ИБС, способствует прогрессиро-ванию структурно — функциональных изменений сердца при развитии тирео-идного дефицита (Ж.С.Тарасова, 2006; Ю.А. Орлова, 2006; Е.М. Дурыгина, 2008; М.В. Макушева, 2008).

В литературе ограничены сведения об особенностях течения ГБ на фоне гипотиреоза, остаются дискутабельными вопросы ведения данной категории больных (Л.В. Гаркунова и соавт., 2004; Е.М. Дурыгина и соавт., 2008). После операции на щитовидной железе при развитии послеоперационного гипотиреоза появляется возможность оценить характер поражения сердца, уточнить особенности патологического ремоделирования сердца, диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), появления перикардиального выпота, а также разработать тактику лечения больных артериальной гипертонией (АГ) в послеоперационном периоде.

В последние десятилетия изучается роль эндокринных и иммунологических нарушений в патогенезе развития сердечно-сосудистых заболеваний и особое значение уделяется системе цитокинов (Е.Л. Насонов и соавт., 1999; Л.И. Ольбинская, 2001; Т. Kubota et al., 1997; А. М. Feldman et al., 2003). В связи с этим изучение иммунологических аспектов поражения сердца при патологии щитовидной железы привлекает внимание многих' исследователей (Н.В. Капитонова, 2008; О.В. Серебрякова, 2008; Matsumori А., 1994). До настоящего времени роль цитокинов в развитии тиреоидной кардиопатии окончательно не определена.

Актуальным остаётся вопрос фармакологической коррекции АГ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом (Л.В. Гаркунова, A.C. Ах-метов, 2005; Г.Б. Селиванова, 2006). Возникают сложности в подборе схем лечения, способных корригировать негативные гемодинамические изменения у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза, поскольку заместительная гормональная терапия не всегда позволяет достигнуть компенсации тиреоидного статуса. Вышеизложенные данные послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Цель работы — выявить клинические, гемодинамические, гормональные, иммунологические факторы, определяющие особенности поражения сердца при послеоперационном гипотиреозе у больных ГБ, и установить возможность их коррекции при проведении антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений поражения сердца у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза.

2. Выяснить характер изменений гемодинамических параметров у больных ГБ после оперативного вмешательства на щитовидной железе.

3. Оценить динамику гормональных и иммунологических показателей до и после операции на щитовидной железе и сопоставить их с гемодинамиче-скими изменениями, наблюдаемыми при развитии послеоперационного гипотиреоза.

4. Дать сравнительную оценку влияния различных схем антигипертен-зивной терапии на клинико-гемодинамические показатели при развитии послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ.

Новизна исследования

Впервые определен характер клинико-гемодинамических изменений при поражении сердца после операции на щитовидной железе у больных с различным тиреоидным статусом. 1У нормотензивных пациентов при развитии послеоперационного гипотиреоза наблюдалось нарушение диастолической функции ЛЖ независимо от наличия или отсутствия тиреоидного дефицита до операции. Развитие послеоперационного гипотиреоза у больных ГБ способствовало прогрессированию гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, особенно выраженному у пациентов с гипофункцией щитовидной железы в дооперационном периоде.

Впервые проведено комплексное исследование гормональных и иммунологических параметров до и после оперативного лечения узловой патологии щитовидной железы, в результате которого выявлено угнетение показателей Т - системы и активизация параметров гуморального звена иммунитета. Получены новые сведения об изменениях уровня провоспалительных цитокинов

ФНО-а и ИЛ-6 при развитии патологического ремоделирования сердца и возникновении гидроперикарда у больных с послеоперационным гипотиреозом.

Впервые показано, что комбинированная терапия ингибиторами ангио-тензин-превращающего фермента и антагонистами кальция приводит к более ранней коррекции гемодинамических нарушений у больных ГБ в сочетании с послеоперационным гипотиреозом.

Практическое значение работы

На основании полученных результатов установлены группы больных, наиболее подверженных развитию послеоперационного гипотиреоза.

Выяснено, что выраженные гемодинамические изменения в сердце, связанные с диастолической дисфункцией и гипертрофией ЛЖ у больных ГЪ наблюдались через 6 месяцев после операции на щитовидной железе. V нормо-тензивных пациентов развитие послеоперационного гипотиреоза способствовало нарушению диастолической функции ЛЖ.

Показана целесообразность определения в динамике уровня тиреоидных гормонов (ТТГ, /Г4) и провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а у больных ГБ и послеоперационным гипотиреозом для выявления развития патологического ремоделирования сердца и образования перикардиального выпота.

Выявлена эффективность антигипертензивной терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами кальция, а также комбинацией этих препаратов, в- коррекции гемодинамических нарушений и предотвращении патологического ремоделирования сердца.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД» и учреждений здравоохранения Южно-Уральской железной дороги. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней Оренбургской государственной медицинской академии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У больных ГБ прогрессирование патологического ремоделирования сердца и диастолической дисфункции ЛЖ, появление перикардиального выпота обусловлены присоединением послеоперационного гипотиреоза.

2. До и после оперативного лечения узлового зоба наблюдаются изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Процессы ремоделирования сердца и возникновение гидроперикарда у больных ГБ после операции на щитовидной железе сопровождаются повышением уровня про-воспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а.

3. Комбинированная антигипертензивная терапия с использованием ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция амлодипина оказывает более раннее кардиопротективное действие у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом:

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на X Юбилейном научно-образовательном форуме «Кардиология - 2008» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), II съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2008), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2008, 2009), VIII —IX конференциях иммунологов Урала (Архангельск, 2009; Сыктывкар, 2010), II Международном конгрессе «Артериальная гипертония от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2009), региональных научно-практических конференциях (Оренбург, 2008, 2009).

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных по перечню ВАК Минобразования РФ. Оформлены 2 информационно-методические письма.

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней и в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета ГОУ ВПО ОрГМА.

Объём и структура диссертации

выводы

1. Оперативные вмешательства по поводу узловых новообразований щитовидной железы в 65,4% случаев способствовали развитию послеоперационного гипотиреоза или усугублению тиреоидного дефицита, существовавшего в дооперационном периоде. Наиболее значимое снижение тиреоидной функции после операции наблюдалось в группе больных с гипотиреозом в дооперационном периоде.

2. Максимально выраженные негативные клинико-гемодинамические изменения регистрировались через 6 месяцев после операции на щитовидной железе. При послеоперационном гипотиреозе у больных ГБ прогрессировали процессы патологического ремоделирования сердца, проявляющиеся в увеличении гипертрофии и возрастании массы миокарда ЛЖ. Ухудшалась диастолическая функция ЛЖ, увеличивалось количество пациентов с перикардиальным выпотом.

3. У больных с узловыми новообразованиями в щитовидной железе наблюдались изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета до и после оперативного лечения узлового зоба, выражающиеся в снижении относительного и абсолютного количества СБ3-, С04-, СБе -клеток и увеличении содержания ФНО-а и ИЛ-6. При нарастании гипертрофии ЛЖ после операции наблюдалось увеличение уровня ИЛ-6, при появлении гидроперикарда регистрировались повышенные уровни ФНО-а и ИЛ-6. I

4. Терапия лизиноприлом или амлодипином, а также комбинированное лечение этими препаратами одинаково эффективно в. достижении целевого уровня АД у больных ГБ, ассоциированной с послеоперационным гипотиреозом.

5. Преимуществом применения комбинации лизиноприла и амлодипина является оказание более раннего кардиопротективного действия с уменьшением массы миокарда ЛЖ и улучшением его диастолической функции в сравнении с изолированной терапией этими препаратами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного начала коррекции гипотиреоза в течение первого месяца после операции необходимо определение уровня ТТГ больным в следующих случаях: после тиреоидэктомии и субтотальной резекции щитовидной железы, с гистологически подтвержденным раком щитовидной железы или АИТ, с тиреоидным дефицитом в дооперационном периоде.

2. Проведение Эхо-КГ у больных ГБ в дооперационном периоде и через 6 месяцев после оперативного лечения узлового зоба позволит своевременно выявить структурно-гемодинамические изменения в сердце и назначить кардиопротективную терапию.

3. Повышение при динамическом исследовании уровня гормональных и иммунологических параметров (ТТГ, ИЛ-6 и ФНО-а) может быть предиктором патологического ремоделирования сердца и образования гидроперикарда.

4. Назначение комбинированной антигипертензивной терапии с использованием ингибиторов АПФ и антагонистов кальция у больных ГБ при развитии послеоперационного гипотиреоза позволит в наиболее ранние сроки достигнуть коррекции негативных гемодинамических изменений, наблюдаемых после операции на щитовидной железе.