Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-лабораторная характеристика артериальной гипертонии в сочетании с первичным гипотиреозом у жителей Крайнего Севера

09-1

57

На правах рукописи

ТЕСЛЯ Елена Федоровна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРВИЧНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Надым - 2008

Работа выполнена в Государственном учреждении «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Крайнего Севера» Российской академии медицинских наук, г. Надым

Научный руководитель

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Алексеевич БУРАНОВ

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Наталья Юрьевна СВИРИДЕНКО

доктор медицинских наук, профессор Раиса Ивановна СТРЮК

Ведущая организация

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится < »200^года в_час.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 при Федеральном государственном учреждении Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке в Федеральном государственном учреждении Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий по адресу: 117036, Москва, ул. Дм. Ульянова, д.11.

Автореферат разослан «_»_.{/ / 2008 года

Ученый секретарь /

доктор медицинских наук, профессор / / КА. ТРОШИНА

- РОССИ Й С К А Я I

государственная

го библиотека

2009___J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. В последние годы выявлен рост встречаемости аутоиммунной патологии щитовидной железы, которая чаще протекает со снижением ее функции (Дедов И.И., 1992). При этом поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается у 7080% больных первичным гипотиреозом и нередко является ведущим в клинической картине заболевания (Котова Г.А., 2000). К тому же гипотиреоз сопровождается изменениями липидного спектра, и как следствие предрасполагает к более раннему развитию сердечно-сосудистых осложнений.

Исследованиями ряда авторов (Турчинский В.И., 1984; Хаснулин В.И., 1990; Буганов A.A., 1995, 2002; Карпин В.А., 2003) показано, что пребывание человека на Крайнем Севере характеризуется повышенным уровнем заболеваемости и значительной ее хронизацией. Результаты исследований позволили многим авторам (Мизун Ю.Г., 1997; Агаджанян H.A., 1998; Леханова E.H. и соавт., 2002; Izzo J.L. et al., 1990) предположить, что холодный климат способствует симпатически опосредованной вазоконстрикции, которая ведет к повышению артериального давления (АД). Высокая распространенность и особенности течения артериальной гипертонии (АГ) оправдывают выделение «северного варианта» АГ (Авцын А.П. и соавт., 1985; Бабинова Я.А., 1997; Буганов A.A. и соавт, 2000; Гапон Л.И. и соавт., 2002). Актуальность вопроса о взаимосвязи сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), включая АГ, с тиреоидной патологией обусловлена не только резким увеличением встречаемости заболеваний ЩЖ, но и ростом сочетанности данных патологий (Телкова И.Л., Карпов P.C., 2004).

В формировании АГ при гипотиреозе ведущую роль отводят увеличению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС)

(Петунина H.A., 2004; Джанашия П.Х и соавт., 2004). Выраженное повышение сосудистого тонуса является гемодинамической реакцией на уменьшение минутного объема кровообращения. Кроме того, увеличение сосудистого сопротивления приводит к снижению эластичности сосудистой стенки артериол. Снижение активности прессорных систем организма свидетельствует о низкорениновом характере АГ при гипотиреозе (Джанашия П.Х и соавт., 2004). Следовательно, гипофункция ЩЖ предрасполагает к возникновению нарушений функции органов и систем организма человека и способствует раннему развитию кардиоваскулярных нарушений (Маколкин В.И., 1996). Если развитие гипотиреоза сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при сочетании гипотиреоза с ССЗ его негативное влияние на гемодинамические показатели становится очевидным.

Таким образом, изучение влияния первичного гипотиреоза на течение АГ и характера структурно-функциональных изменений сердца у жителей Крайнего Севера представляется актуальным в силу ряда причин. Во-первых, АГ в высоких широтах характеризуется не только высокой распространенностью (составляет 47%), но и более тяжелым течением, обусловленным отчасти при увеличении северного стажа развитием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и связанного с ней ремоделирования сердца (Буганов A.A., 2002; Кравчук C.B. и соавт., 2005). Во-вторых, в настоящее время отсутствует единое мнение об особенностях суточного профиля артериального давления, внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных АГ и гипотиреозом. В-третьих, спорным остается вопрос об обратимости структурно-функциональных изменений миокарда на фоне заместительной гормонотерапии и антигипертензивных препаратов.

Обзор литературных данных показывает, что данные вопросы не изучены в высоких широтах, что и определяет актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ исследования: оценить влияние первичного гипотиреоза на характер структурно-функциональных изменений миокарда и течение артериальной гипертонии у жителей Крайнего Севера. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клиническое течение артериальной гипертонии у пациентов с первичным гипотиреозом, изучить суточный профиль артериального давления у больных АГ с первичным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной недостаточности.

2. Оценить структурно-функциональные изменения миокарда у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной недостаточ ности.

3. Изучить метаболические показатели и определить их взаимосвязи с параметрами гормонального статуса у больных с артериальной гипертонией и первичным гипотиреозом.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые проведена оценка течения АГ в сочетании с первичным гипотиреозом у пациентов, проживающих на Крайнем Севере. Впервые изучены особенности суточного профиля АД (СПАД) и дана структурно-функциональная характеристика миокарда при первичном гипотиреозе и АГ у пациентов, проживающих на Крайнем Севере. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первичный гипотиреоз является фактором, отягощающим течение АГ и способствующим развитию сердечно-сосудистых осложнений,

2. АГ с первичным гипотиреозом носит систоло-диастолический характер с преимущественным повышением диастолического АД (ДАД) и преобладанием суточного ритма АД «п^М-реакег».

3. У больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом в ответ на нагрузку повышенного АД происходит дополнительное ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ) и доминирует концентрическая гипертрофия ЛЖ.

4. Некомпенсированный гипотиреоз характеризуется нарушениями ритма сердца (НРС), которые в сочетании с АГ проявляются преимущественно наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭ).

5. Гипотиреоз характеризуется накоплением атерогенных фракций липопротеидов. Компенсация гипотиреоза приводит к нормализации уровня общего холестерина (ОХС) и повышению концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования показано отягощающее влияние первичного гипотиреоза на течение АГ. Обоснована целесообразность проведения суточного мониторирования АД (СМАД), эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ) у больных АГ и первичным гипотиреозом. У больных АГ, проживающих в условиях высоких широт, при выявлении структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений СПАД в объем обследования целесообразно включать исследование тиреотропного гормона (ТТГ). Полученные результаты могут быть использованы для формирования группы риска течения АГ в сочетании с первичным гипотиреозом в условиях Крайнего Севера с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений и оптимизации лечения АГ.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены:

- на Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней», Санкт-Петербург, ноябрь 2007;

- на Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии», Москва, март 2008;

- на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель2008;

- на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Дубай, апрель 2008;

- на 10-м научно-образовательном форуме «Кардиология 2008», Москва, февраль 2008.

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 печатных страницах и состоит из введения, 4 глав (литературного обзора, материалов и методов, глав собственных данных и обсуждения), выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиография включает 194 источника, в том числе 128 отечественных и 66 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В одномоментное исследование было включено 134 пациента в возрасте от 30 до 60 лет, постоянно проживающих на Крайнем Севере, средний возраст которых составил 49,4±6,7лет. Длительность заболевания АГ составила 7,9±3,7 лет, длительность проживания на Севере - в среднем 24,5±9,1года. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ (2004) и подтверждали клиническими данными. Критерии исключения пациентов из исследования: симптоматическая АГ, онкопатология щитовидной железы, опухоли гипофиза, постоперационный гипотиреоз, заболевания надпочечников, нарушения ритма (фибрилляция предсердий), осложненное течение гипотиреоза (наличие полисерозита, тяжелая сердечная недостаточность), а также беременные и кормящие женщины. После получения письменного информированного согласия обследовано 52 больных АГ 2 - 3-й степени, имеющих высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и сопутствующий первичный гипотиреоз в исходе АИТ. Группа сравнения представлена больными АГ без сопутствующего гипотиреоза и патологии ЩЖ (п=51), сопоставимая с основной группой по возрасту, основным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, длительности заболевания и продолжительности проживания в условиях

высоких широт. В группу контроля вошли 31 человек с первичным гипотиреозом в исходе АИТ, не имеющих сопутствующей АГ. Диагноз АИТ устанавливали на основании клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению АИТ у взрослых (2003) и подтверждали выявлением ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии и наличием антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе. Диагностика хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводилась в соответствии с критериями Национальных Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Исследования у пациентов с первичным гипотиреозом проводились на фоне заместительной терапии (средняя терапевтическая доза левотироксина 50 мкг). Кроме того, все пациенты с АГ регулярно получали стандартную гипотензивную терапию в виде ингибиторов АПФ (эналаприл «KRKA» (Словения) в средней суточной дозе 30 мг) и индапамида (арифон «Servier» (Франция) в суточной дозе 2,5 мг). Обязательным критерием было отсутствие любых изменений в характере гипотензивной терапии на протяжении как минимум 6 месяцев. Критерием исключения из исследования являлось наличие ХСН ПБ и III стадии (ФК 111 и IV по HYNA).

Клиническая характеристика групп представлена в таблице 1. В основной и контрольной группах были преимущественно женщины (82,7%), а в группе сравнения число женщин и мужчин было одинаково (49,0% и 51,0% соответственно). Вторая степень АГ отмечалась у 63 (61,2%) пациентов, третья степень - у 40 (38,8%). К началу исследования курили 26 (25,2%) человек. Отягощенная наследственность по гипертонической болезни установлена у большинства обследованных пациентов - 83 (80,6%) человека. Избыточную массу тела имели 91 (88,3%) человек.

Таблица I

Клинико-демографические показатели обследованных лиц

Показатель А ртер и а л ы I ая ги п ерто! 1 и я Группа контроля (п=31) Р*

без гипотиреоза (п=51) с гипотиреозом (п=52) Р

Возраст, года 49,8±6,7 49,0±6,7 ид 4б,6±8,6 нд

«Северный» стаж, года 23,8±7,7 25,1 ± 10,7 нд 21,5±12,1 ид

Длительность АГ, года 8,3±3,7 7,6±2,7 нд -

САДофпс, мм рт.ст. 143,3±21,0 146,9±23,1 нд 1 16,2*12,9 <0,05

ДАДофнс, мм рт.ст 91,5±12,1 93,6± 11,7 нд 73,3±8,5 <0,05

ЧСС, уд. в мин 73,4±8,2 69,9±9,2 <0,1 74,3±8,0 <0,1

Индекс Кетлс 30,5±4,8 31,2±5,8 нд 30,2±4,5 нд

Артериальная шпертензня, абс.ч., (%): 2 степень 3 степень 31 (60,8) 20 (39,2) 32(61,5) 20 (38,5) нд нд - -

Степень риска, абс.ч., (%): 3-я (высокий риск) 4-ая (очень высокий риск) 29 (54,7) 24 (45,3) 29 (58,0) 21 (42,0) Ид Нд - -

Примечание: * - при сравнении с группой больных ДГ (с гипотиреозом и без него)

В таблице 2 представлены сравнительные данные о содержании гормонов в крови, где выявлены статистически значимые различия по уровням ТТГ и свободного тирокина (св.Т,|).

Таблица 2

Средние значения ТТГ.св.Т« и АТ к ТПО, АТ к ТГ у обследованных лиц (М±а)

Показатель АГ (п=51) АГ н гипотиреоз (п=52) Контрольная группа (>1=31) Р

ТТГ МЕТвИ/л 1,9±1,3 3,9±3.0 4,1±1,9 Р1 -<0,0001 Р'-'<0,0001

св. Т4 нг/дл 1,1±0,2 1,0±0,3 0,9±0,7,3 Р''2,<0,05 Р'"'<0,05

АТкТПОМЕ/мл 8,2±8,3 262,2±260,3 294,5±200,3 Р'"2<0,0001 р'°<0,0001

АТ к ТГ МЕ/мл 30,0±25,6 509,3±1171,7 354,5±300,9 Р'-2<0,0001 р'°<0,0001

У 63,5% больных основной группы гипотиреоз являлся компенсированным, а 36,5% больных имели некомпенсированный

гипотиреоз. При этом у 12 чел (23,0%) отмечен субклинический гипотиреоз, а у 7 чел. (13,5%) верифицирован манифестный гипотиреоз. В контрольной группе не отмечено лиц с компенсацией гипотиреоза: у 13 чел (41,9%) выявлен манифестный гипотиреоз, у 18 чел. (58,1%) - субклинический гипотиреоз.

Таким образом, группы сравнения были сопоставимы по уровню клинического АД, длительности заболевания АГ, по характеру и частоте основных рисков сердечно-сосудистых заболеваний и существенно различались по концентрации ТТГ и св.Т^.

В соответствие с целями и задачами всем обследуемым были проведены следующие методы исследования:

ЭХО-КГ проводили на ультразвуковом сканере "Vivid-З" фирмы General Electric. ММЛЖ (масса миокарда ЛЖ) вычисляли по формуле R. Devereux и соавт. (1977): 1,04 х [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)' - (КДР)'] - 13,6, где - МЖП-межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ, КДР - конечный диастолический размер. ГЛЖ констатировалась при показателях ИММЛЖ более 134 г/м2 у мужчин и более 110 г/м2 у женщин. Исходя из относительной толщины стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) и ИММЛЖ, выделялись геометрические типы ЛЖ (А. Ganau et al., 1992). Определение показателей суточного профиля АД проводилось методом СМАД. 24-часовое СМАД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) осуществлялось автоматическим аппаратом «Tonoport» IVa фирмы «Hellege» (Германия) по стандартной методике (Рогоза А.Н. и соавт., 1997; Кобалава Ж.Д. и соавт., 1999). Анализировались средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), среднее и пульсовое АД, ЧСС (сутки, день, ночь); индексы времени (ИВ) САД и ДАД (сутки); вариабельность АД (день, ночь); степень ночного снижения АД. Для расчета величины и скорости утреннего подъема АД (ВУП и СУП) использовали формулу Саламатиной Л.В. (2003).

24-часовое мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) осуществляли портативными аппаратами «EPICARDIA» фирмы «Hellige» (Германия) с

последующим автоматизированном компьютерным анализом (программа «Holter System User's Manual»),

УЗИ щитовидной железы на сканере «Vivid- 3» с определением размеров и структуры железы с последующим вычислением объема. Биохимическое исследование крови выполнялось фотометрическим методом на анализаторе Lisa 300 Plus (Франция).

Измерение содержания гормонов и антител в сыворотке крови (ТТГ, св.Т4, AT к ТГ, AT к ТПО) проводилось иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением программ Microsoft Excel, Биостатистика для Windows. С учетом распределения данных для проверки гипотезы о различии (или сходстве) исследуемых параметров использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Данные представлены в виде М±о, где М - среднее значение, о - стандартное отклонение. Наличие зависимости между исследуемыми параметрами определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, оценивая силу связи (слабая - до ±0,3; средняя - от ±0,3 до ±0,7; выраженная - от ±0,7 до ±1,0) и ее достоверность. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Течение артериальной гипертонии с гипотиреозом и без него

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о более

тяжелом течении АГ у лиц с первичным гипотиреозом в исходе АИТ независимо от степени повышения АД (таб. 3). Так, в группе больных с первичным гипотиреозом недостаточность кровообращения (ХСН I и IIa ст, ФК1-П) развивалась достоверно чаще чем в группе сравнения. Кроме того, АГ с первичным гипотиреозом достоверно чаще сопровождалась кризовым течением.

Таблица 3

Тяжесть течения АГ в изучаемых группах__

Исходные данные абс .ч.,(%): Группа 1 (АГ) п=51 Группа 2 (АГ и гипотиреоз) п=52 Группа 3 (Гипотиреоз без АГ) п=31 Р

Артериальная гипертензня,

2 степень 31 (60,8) 32(61,5) Нд

3 степень 20 (39,2) 20 (38,5) - Нд

Сопутствующая сердечно- 6 (11,8) 7(13,5) 2(6,5) Нд

сосудистая патология (ИКС)

Недостаточность кровообращения 5 (9,8) 24 (46,1) 9 (29,0) Р|О0,001

Р1"' 0,05

Гипертонические кризы 13 (25,5) 40 (76,9) - <0,001

Сравнительная характеристика суточного профиля артериального давления у больных АГ с гипотиреозом и без него

СПАД и ЧСС у больных АГ с гипотиреозом характеризуется рядом

особенностей. Нами выявлено, что при сопоставимости средних значений САД средние уровни ДАД в целом за сутки у больных АГ с первичным гипотиреозом были достоверно выше аналогичных показателей больных АГ без него (соответственно 85,0±8,7 мм рт.ст. и 80,4±8,б мм рт.ст.; р=0,03). Показатели СПАД контрольной группы достоверно различались от аналогичных показателей СПАД других сравниваемых групп (р<0,001), кроме средних значений СИ ДАД, которые были сопоставимы с данными СИ ДАД у больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом. Сравнительный анализ средних значений САД и ДАД у пациентов со 2-ой степенью АГ в указанных группах показал, что в ночной период средний уровень САД в группе пациентов АГ с некомпенсированным гипотиреозом был достоверно выше, чем в других группах. При этом средний уровень ДАД у данных больных был также достоверно выше во все анализируемые периоды (таб. 4). Достоверных различий средних показателей САД и ДАД у обследованных пациентов с АГ 3 степени тяжести (как с гипотиреозом, так и без него) не выявлено.

Таблица 4

Средние значения ДЛД н зависимости от степени тяжести артериальной гипертензии

и компенсации гипотиреоза (М±д)

Показатель СМЛД (мм рт.ст.) /степень АГ среднее ДАД

АГ АГ и гипотиреоз АГ и эутиреоз

2 степень

сутки 79,5*6,3 83,9±9,4*Л 79,4±5,9

день 80,1±7,1 85,7±9,9*л 81,7±5,7

ночь 74,4±7,5 77,6±9,1л 72,5±5,9

3 степень

сутки 82,5±10,3 85,3±8,4 83,1 ±6,3

лень 84,6±10,1 85,4±9,7 82,8±8,5

ночь 75,3±13,6 78,5±8,1 75,7±7,9

Примечание: * р<0,05 п сравнении с Сольными АГбез гипотиреоза;

Л р<0,05 в сравнении с больными АГ с компенсированным гипотиреозом

Увеличение степени тяжести АГ сопровождалось достоверным увеличением пульсового давления в изучаемых группах во все периоды мониторирования АД. К тому же у больных с первичным гипотиреозом средние значения пульсового АД в дневной период и в целом за сутки были достоверно выше, чем у больных АГ без него (таб. 5).

Таблица 5

Пульсовое АД в зависимости от степени тяжести артериальноП гипертензии __и компенсации гипотиреоза (М±а)__

Показатель СМАД (мм рт.ст.) /степень АГ АГ АГ и гипотиреоз АГ и эутиреоз

АД пульсовое 2 степень

сутки 39,5±12,8 41,1±10,1 41,0±9,1

день 39,9±13,4 40,3±9,9 42,2±10,3

ночь 39,5±12,1 42,1 ±8,8 38,6±7,5

АД пульсовое 3 степень

сутки 41,9±9,9 47,7±13,9 49,7± 11,9*

день 42,1 ± 10,9 48,1±13,9* 52,3±12,3* Л

ночь 42,2±10,1 45,5±14,2 46,8±15,8

Примечание: * р<0,05 в сравнении с больными АГ бе:; гипотиреоза;

А р<0,05 в сравнении с больными АГ с некомпенсированным гипотиреозом

Сочетание АГ с первичным гипотиреозом сопровождалось достоверным увеличением ИВ САД. Сравнение средних значений ИВ САД у больных АГ 3

степени тяжести показало, что достоверно более высокие показатели регистрируются в группе больных АГ как с компенсированным, так и некомпенсированным гипотиреозом: соответственно 35,1±28,9% и 37,1 ±27,4% против 25,8±22,5% у больных АГ (р<0,05). Сравнительный анализ ИВ ДАД у больных АГ 2 степени показал, что в группе больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом средние значения показателя в 1,6 и 1,4 раза превышали аналогичный показатель у больных АГ и больных в состоянии эутиреоза (р<0,05). Различия ИВ ДАД в изучаемых группах больных АГ 3 степени тяжести были аналогичными (таб. б).

Таблица 6

Показатель «нагрузки давлением» в зависимости от степени тяжести артериальной __гипертенчии и и компенсации гипотиреоза (М±а)_

Показатель СМАД /степень АГ САД ДАД

АГ АГи пшотнреоз АГи зутиреоз АГ АГи гипотиреоз АГи эутиреоз

2 степень

ИВ сутки, % 16,8±17,9 28,2±26,9*л 19,1±18,7 28,7±20,7 45,7±30,2*л 33,9±23,7*

3 степень

ИВ сутки, % 25,8±22,5 37,1 ±27,4* 35,1 ±28,9* 30,3±21,6 46,7±29,9*л 38,2±23,5*

Примечание: * р<0,05 в сравнении с больными АГ без гипотиреоза;

Л р<0,05 в сравнении с больными АГ с компенсированным гипотиреозом

Суточный ритм САД, характеризующийся достаточной степенью ночного снижения — «dipper», недостаточной степенью ночного снижения САД — «поп-dipper» встречался в изучаемых группах с одинаковой частотой. Лишь в группе больных АГ без гипотиреоза выявлены пациенты с чрезмерным снижением САД в ночной период («over-dipper») — в 3,9% случаев. Наиболее неблагоприятный в прогностическом плане суточный ритм «night-peaker» (средненочные показатели АД превышают среднедневные) наблюдался соответственно в 1,8 и 1,2 раза чаще у больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом в сравнении с больными АГ без него и АГ в сочетании с компенсированным гипотиреозом. Наличие

первичного гипотиреоза у больных АГ ассоциировалось с существенным нарушением суточного ритма ДАД. В данной группе у лиц как с компенсированным, так и некомпенсированным гипотиреозом достоверно реже выявлялся суточный ритм «dipper»: в 33,4% и 31,6% случаев соответственно против 47,1% в группе больных АГ без него (р<0,05). Более того, в группе больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом доля лиц с ночным повышением ДАД («night-peaker») была значительно и достоверно большей, чем в других изучаемых группах. При анализе частоты встречаемости распределения суточного ритма у пациентов с гипотиреозом без АГ отмечено преобладание суточного ритма «dipper» САД и ДАД (59% и 60%) и в достоверно меньшей частоте между сравниваемыми группами суточного ритма «поп-dipper» САД и ДАД (34% и 32%) соответственно. Кроме того, в контрольной группе доля лиц с ночным повышением ДАД («night-peaker») была достоверно меньше и составила 6%. Нами были проанализированы ВУП И СУП САД и ДАД в зависимости от степени тяжести АГ и наличия тиреоидной недостаточности (таб.7).

Таблица 7

Показатели утреннего подъема АД в зависимости от степени тяжести артерпальноП __гипертеичнп и компенсации гипотиреоза (М±ст)_

Показатель СМЛД /степень АГ САД ДАД

АГ АГи гипотиреоз АГи оутиреоз АГ АГи гипотиреоз АГ и эутиреоз

2 степень

ВУП (мм рт.ст.) 33,6±8,6 26,4±15,3*л 39,8±11,7 29,2±5,2 31,5±19,5 30,7±7,5

СУП (мм т.ст./час) 11,1 ±2,9 10,1±4,5*л 13,1±3,3 9,8±2,4 12,3±3,1*л 10,2±2,5

3 степень

ВУП (мм рт.ст.) 38,7±11,5 34,3±12,1 31,0±12,7* 33,4±6,9 34,1±10,9Л 26,1 ±3,8

СУП (мм т.ст./час) 14,9±5,2 П,5±4,0 10,3±0,9* И,2±3,7 12,4±3,7*л 8,7±1,2

Примечание: * р<0,05 в сравнении с больными АГ ;

л р<0,05 в сравнении с больными АГ и компенсированным гипотиреозом

Компенсация гипотиреоза благоприятно влияла на показатели утреннего подъема АД - они были сопоставимы (по ДАД) с таковыми у больных АГ без гипотиреоза, а по САД были достоверно ниже. Некомпенсированный гипотиреоз у больных АГ сопровождался достоверным увеличением ВУП и СУП ДАД.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить достоверные зависимости разной направленности между некоторыми показателями СПАД и уровнем ТТГ и св. Т4 у больных АГ с первичным гипотиреозом. Так, среднее ДАД в ночной период достоверно коррелировало с уровнем ТТГ (г = 0,38; р=0,02). С уровнем ТТГ была установлена также прямая корреляционная зависимость величины «нагрузки давлением» ДАД (г=0,4; р=0,01). Дневная вариабельность САД достоверно коррелировала с уровнем св.Т4 (1-0,31; р=0,001). Выявленные корреляционные взаимосвязи показателей СПАД и уровней ТТГ и св.Т4 подчеркивают важность анализа СПАД у больных АГ с гипотиреозом.

Структурно-функциональные изменения миокарда у больных с первичным гипотиреозом и без него

При сравнении структурно-функциональных показателей в изучаемых

группах были выявлены достоверные различия по всем показателям между обеими группами больных АГ и контрольной группой (таб. 8). Анализ ЭХО-КГ показателей в зависимости от компенсации гипотиреоза показал, что у больных АГ при достижении эутиреоза средние показатели ТЗСЛЖ были достоверно меньше, чем у больных группы сравнения (1,14±0,2 см против 1,24±0,2 см; р=0,0001), а показатели ТМЖП и ИММЛЖ имели тенденцию к снижению. У больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом достоверно более высокие показатели ТМЖП по сравнению с эутиреоидными пациентами данной группы (1,34±0,2 см против 1,26±0,3 см; р=0,04) Вероятно, объяснением данному факту является положительное влияние терапии Ь-тироксином с адекватным контролем функции ЩЖ (эутиреоз).

Таблица 8

Показатели ЭХО-КГ у обследованных лиц

Артериальная гипертония

Показатель без гипотиреоза с гипотиреозом Группа

(п=51) (п=52) Р контроля (п=31) р*

ЧСС, ул. в мин 73,4±8,2 69,9±9,2 <0,1 64,3±8,0 <0,01

Индекс Кетле 30,5±4,8 31,2±5,8 нд 30,2±4,5 нд

ТМЖП, см 1,31 ±0,2 1,29±0,3 <0,1 0,99±0,2 <0,05

ТЗСЛЖ, см 1,24±0,2 1,17±0,2 <0,1 0,95±0,2 <0,05

ОТСЛЖ 0,52±0,1 0,52±0,1 нд 0,42±0,1 <0,05

КДР, см 4,98±0,5 4,83±0,5 нд 4,67±0,5 <0,05

КСР, см 3,1 ±0,5 3,1 ±0,4 ид 2,91±0,4 <0,05

ФВ, % 66,7±3,8 6б,3±4,2 нд 68,2±3,7 <0,05

E/A 0,96±0,3 1,05±0,3 нд 1,36±0,4 <0,05

иММЛЖ 161,9±58,6 150,1 ±48,4 нд 103,8±28,4 <0,05

Примечание: * - при сравнении с группой больных АГ (с гипотиреозом и без него)

При анализе типов ремоделирования миокарда в изучаемых группах были выявлены все четыре типа геометрии левого желудочка (рис. 1).

62,7 63,5

АГ АГ и гипотиреоз гипотиреоз

Рис. 1. Частота геометрических типов левого желудочка (в %) у обследованных лиц

Так, у больных АГ определялись следующие типы геометрии ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ отмечена нами в 11,8% случаев (6 чел.), концентрическая ГЛЖ - 62,7% (32 чел.), эксцентрическая ГЛЖ - 9,8% (5 чел.), концентрическое ремоделирование ЛЖ - 15,7% (8 чел.). Несколько

17

иным было распределение типов геометрии в группе больных АГ с гипотиреозом. Максимальное число пациентов имели концентрическую ГЛЖ (п= 33; 63,5%), эксцентрическая ГЛЖ встречалась почти в 2 раза чаще, чем концентрическое ремоделирование ЛЖ (п=11; 21,2% и п=6; 11,5% соответственно), нормальная геометрия ЛЖ выявлена лишь у двух больных (3,8%).У больных группы контроля преобладала нормальная геометрия ЛЖ (п=16; 51,6%) Однако в 48,4% (п=15) встречались патологические типы, доминирующим из которых была эксцентрическая недилатациоиная ГЛЖ (п=6; 19,4%), концентрическая ГЛЖ (п=5; 16,1%), встречалась достоверно реже, чем у пациентов с гипотиреозом и повышенным АД (р<0,01). При этом анализ распределения типов геометрии ЛЖ с учетом компенсации гипотиреоза в группе АГ показал более выраженные изменения геометрии ЛЖ у больных с некомпенсированной функцией щитовидной железы. В этой группе не встречалась нормальная геометрия ЛЖ, а более неблагоприятная в прогностическом плане концентрическая гипертрофия ЛЖ регистрировалась в 1,6 раза чаще, чем у пациентов в эутиреоидном состоянии (р<0,05).

Гипертрофические изменения миокарда являются одними из независимых факторов риска развития НРС. Однако на формирование электрофизиологической основы НРС помимо структурно-функциональных изменений миокарда не меньшее влияние оказывают нарушения эндокринной (гуморальной) регуляции. При проведении корреляционного анализа в изучаемых группах выраженность изменений ЛЖ зависела, прежде всего, от тиреоидной недостаточности. Так, ИММЛЖ обратно коррелировал с уровнем св.Т,| (г=-0,37; р<0,05) и прямо -с уровнем ТТГ (г=0,34; р<0,05). Нами выявлено у больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом наличие достоверной взаимосвязи ЧСС, ТЗСЛЖ с уровнем ТТГ (соответственно 1—0,24; р<0,05 и г=0,3; р<0,05).

В настоящее время ЧСС и АГ рассматриваются как аддитивные факторы сердечно-сосудистого риска, сравнительный анализ среднего ЧСС подтвердил традиционные представления об отрицательном хронотропном

эффекте гипотиреоза. Всего лишь 4% больных АГ без гипотиреоза не имели по результатам ХМЭКГ НРС. В структуре аритмий у больных АГ с гипотиреозом частота выявления НЖЭ, желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) и их сочетания была сопоставима с группой больных АГ без гипотиреоза. Однако у больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом НРС выявлялись у всех обследуемых и достоверно чаще регистрировались НЖЭ (в 58,8% случаев) (рис. 2).

Рис. 2. Частота нарушении ритма сердца у обследованных лиц В контрольной группе регистрировались НЖЭ в 70% случаев, в меньшем количестве случаев - ЖЭ (12,3%), а отсутствие НРС встречалось в 17,7% случаев. При этом на долю лиц с нарушенной геометрией ЛЖ приходилось 86,3% ЖЭ и 14,1% НЖЭ от общего числа НРС выявленных в контрольной группе. Выявленная нами сопоставимая частота эктопических НРС у больных АГ как с гипотиреозом, так и без него свидетельствует о вероятном влиянии, помимо тиреоидной недостаточности, на генез НРС у больных с АГ на Крайнем Севере структурных и метаболических нарушений в миокарде, обусловленных экстремальностью среды обитания,

Оценка метаболических показателей у больных АГ с первичным гипотиреозом и без него

По результатам исследования выявлены нарушения липидного спектра,

которые в большей степени выражены в группе пациентов с некомпенсированным гипотиреозом. По уровню ОХС у обследованных лиц отмечалась преимущественно гиперхолестеринемия легкой степени. Недостаток тиреоидных гормонов, сопровождающийся изменениями липидного спектра, не ассоциировался с увеличением степени АГ.

В группе больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом и в контрольной группе отмечены более высокие значения ОХС (соответственно 6,4±0,8 и 6,0±0,8 ммоль/л против 4,7±1,0; р=0,0001) и КА (соответственно 5,3±3,2 и 5,0±2,9 усл.ед. против 3,5±1,7 усл.ед; р<0,05) в сравнении с больными АГ в эутиреоидном состоянии. Кроме того, в группе больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом в сравнении с больными АГ без гипотиреоза отмечены достоверно более высокие значения ОХС (6,4±0,8 ммоль/л против 4,9 ± 1,0 ммоль/л; р<0,001) (таб. 9).

Таблица 9

Показатели липидного спектра у обследованных лнц__

Показатель ЛГ (1) (п=51) АГ и гипотиреоз (п=52) Гипотиреоз Вез А Г (4) (п=31) Р

гипотиреоз (2) (п=19) эугиреоз (3) (п=33) I1

ОХС (ммоль/л) 4,9 ± 1,0 6,4±0,8 4,7±1,0 0,0001 6,0±0,8 р'^0,001 р'-'нд рм<0,001

ТГ (ммоль/л) 1,5 ± 1,1 !,4±0,8 1,2±0,7 "Д 1,3±0,8 НД

ЛПНП (ммоль/л) 3,1 ±0,9 2,7±0,9 3,0±0,9 пд 3,0±0,9 р''-0,1 Р1'1 ид р'-пд

ЛПВП (ммоль/л) 1,0 ±0,4 1,3±0,7 1,1 ±0,4 ид 1,0±0,7 р''2 0,02 р1'1 0,04 рм НД

КА (усл.ед) 4,7 ±2,6 5,3±3,2 3,5±1,7 0,01 5,0±2,9 р''2пд р1'1 0,01 ры мд ры<(),05

При сравнении липидного спектра больных АГ с компенсированным гипотиреозом и больных АГ нами отмечено, что уровень ЛПВП был

достоверно выше у эутиреоидных больных в сравнении с больными АГ без гипотиреоза (1,1 ±0,4 ммоль/л против 1,0 ± 0,4 ммоль/л; р<0,05). В тоже время КА у больных АГ с компенсированным гипотиреозом был достоверно ниже, чем у больных АГ (3,5±1,7 усл. ед против 4,7 ± 2,6 усл. ед.; р=0,01). Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии адекватной заместительной терапии левотироксином, которая способствует снижению уровня ОХС и сопровождается повышением концентрации ЛПВП.

Изучение взаимосвязи уровней св.'Г., ТТГ с показателями липидного спектра в изучаемых группах выявило наличие достоверной корреляционной зависимости средних значений ОХС и КА с базальным уровнем ТТГ у больных АГ с первичным гипотиреозом (соответственно г=0,3; р<0,05 и 1=0,6; р<0,0001). Кроме того, у больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом обнаружена отрицательная корреляция между св.Т4 и ХСЛПНП (г=-0,7; р<0,01), отсутствующая в фазе компенсации.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены значимые различия в клиническом течении артериальной гипертонии у жителей Крайнего Севера с первичным гипотиреозом и без него, которые проявлялись в достоверном увеличении частоты развития гипертонических кризов (76,9%) и развития недостаточности кровообращения (46,1%), накоплением в крови атерогенных фракций (59,6%).

2. У больных АГ с первичным гипотиреозом, проживающих на Крайнем Севере, выявлены прогностически неблагоприятные изменения показателей суточного профиля АД: достоверно повышенные значения ДАД; нарушение суточного ритма АД за счет формирования суточного ритма «ш§1и-реакег»; достоверно больших величины и скорости утреннего подъема ДАД. Доминирующим нарушением ритма сердца у больных с гипотиреозом является наджелудочковая экстрасистолия, которая при отсутствии компенсации гипотиреоза возрастает в 1,2 раза.

3. Увеличение степени тяжести АГ приводит к нивелированию выявленных различий, характеризующих суточные профили АД у лиц с АГ в сочетании с гипотиреозом и без него.

4. У больных АГ с первичным гипотиреозом достоверно чаще регистрируется концентрическая гипертрофия левого желудочка.

5. Компенсация гипотиреоза способствует достоверному уменьшению структурно-функциональных изменений показателей сердца (толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки). Адекватная заместительная терапия левотироксином способствует достоверному улучшению показателей липидного профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с АГ на фоне гипотиреоза гипотензивная терапия даже при умеренной степени АГ должна быть агрессивнее, чем у больных с АГ без него.

2. Учитывая прогностически неблагоприятные изменения показателей суточного профиля АД у больных АГ с первичным гипотиреозом, контроль эффективности проводимой гипотензивной терапии (достижение целевого уровня АД) следует проводить не путем офисного измерения АД, а методом суточного мониторирования АД.

3. В обследование пациентов с гипотиреозом для оценки индивидуального риска развития атеросклероза и ИБС необходимо включать, помимо исследования уровня общего холестерина, анализ содержания липопротеидов низкой и высокой плотности. Сомнительно назначение гиполипидемической терапии при нарушении липидного профиля у пациентов с первичным гипотиреозом без достижения стойкого эутиреоза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Скринипгопое исследование щитовидной железы // «Медицина труда и промышленная экология», 2003. - №4. - С. 36-38 (соавторы: O.A. Клименко, О.В. Завьялова).

2. Течение артериальной гипертонии с патологией щитовидной железы у жителей Крайнего Севера // «Аллергология и иммунология», 2008. - №1.

- 'Г 9. - С. 132-133 (соавторы A.A. Буганов, Г.И. Иевлева).

3. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с патологией щитовидной железы в условиях Крайнего Севера // Вестник РАМН, 2008. - №5 - С. 32

- 35 (соавторы A.A. Буганов, Г.И. Иевлева).

4. Характеристика лнпидного профиля пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с патологией щитовидной железы // Материалы Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» Санкт-Петербург, 2007. - С. 154-155 (соавторы: A.A. Буганов).

5. Влияние левотироксина на липидный обмен у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2008. (соавторы A.A. Буганов, Г.И. Иевлева).

6. Структурно-функциональное ремоделирование миокарда у пациентов с артериальной гипертонией, ассоциированной с патологией щитовидной железы // Материалы 10-го научно-образовательного форума «Кардиология-2008», Москва, 2008. - С. 93-94. (соавторы A.A. Буганов, Г.И. Иевлева).

7. Показатели утреннего подъема артериального давления у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии», Москва, 2008. С. 39 (соавторы A.A. Буганов, Г.И. Иевлева, Л.В. Саламатина).

8. Суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с аутоиммунным тиреоидитом // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии», Москва, 2008. С. 31 (соавторы A.A. Буганов, Г.И. Иевлева, Л.В. Саламатина).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ-артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

АТ к ТГ - антитела к тиреоглобулину

АТ к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ВУП АД - величина утреннего подъема АД

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы

ИВ ДАД - индекс времени диастолического давления

ИВ САД - индекс времени систолического давления

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

КА - коэффициент атерогенности

ЛЖ - левый желудочек

ЛГ1ВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

НЖЭ - наджелудочковые экстрасистолы

НРС - нарушения ритма сердца

ОТСЛЖ - относительная толщина стенки левого желудочка

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

Св. Т4- свободный тироксин

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СПАД - суточный профиль артериального давления СУП АД- скорость утреннего подъема АД ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТТГ-тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩЖ - щитовидная железа

ЭХО-КГ - эхокардиография

Заказ №20/12/08 Подписано в печать 02.12.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 (^Ij www. cfr. ru; e-mail: info@cfr. ni

OBliBELOnr

у-"*

>

L 9 О 0 0 -

2007367780

Актуальность темы Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. В последние годы отмечается рост встречаемости аутоиммунной патологии щитовидной железы, которая чаще протекает со снижением ее функции (Дедов И.И., 1992). При этом поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается у 70-80% больных первичным гипотиреозом и нередко является ведущим в клинической картине заболевания (Котова Г.А., 2000). Кроме этого, гипотиреоз сопровождается изменениями липидного спектра, и как следствие предрасполагает к более раннему развитию сердечнососудистых осложнений.

Исследованиями ряда авторов (Турчинский В.И., 1983; Хаснулин В.И., 1990; Буганов А.А., 1995, 2002; Карпин В.А., 2003) показано, что пребывание человека на Крайнем Севере характеризуется повышенным уровнем заболеваемости и значительной ее хронизацией. Характерным для высоких широт исходом донозологических синдромов напряжения и неудовлетворительной адаптации является развитие сердечно-сосудистых расстройств (Куликов В.Ю., 1986; Сажина Е.А. и соавт., 1996; Измеров Н.Ф., 1996; Гогин Е.Е., 2002). Они выражаются рядом гемодинамических сдвигов -умеренным урежением пульса, уменьшением систолического объема (СО), минутного объема кровообращения (МОК), развитием гипертензивной реакции (Агаджанян Н.А., 1998; Леханова Е.Н. и соавт., 2002). Скрипаль Б.А. и соавт. (1992) установлено, что природно-климатический фон Заполярья способствует раннему проявлению системных нарушений в циркуляторном русле, причем гемодинамические реакции чаще носят гипертензивный характер. Результаты исследований позволили многим авторам (Мизун Ю.Г., 1997; Агаджанян Н.А., 1998; Леханова Е.Н. и соавт., 2002; Izzo J.L. et al., 1990) предположить, что холодный климат способствует симпатически опосредованной вазоконстрикции, которая ведет к повышению артериального давления (АД). Высокая распространенность и особенности течения артериальной гипертонии (АГ) оправдывают выделение «северного варианта» АГ (Авцын А.П. и соавт., 1985; Бабинова Я.А., 1997; Буганов А.А. и соавт, 2000; Гапон Л.И. и соавт., 2002). Актуальность вопроса о взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая АГ, с тиреоидной патологией обусловлена не только резким увеличением встречаемости заболеваний ЩЖ, но и ростом сочетанности данных патологий (Телкова И.Л., Карпов Р.С., 2004).

К настоящему времени сформировались представления о неоднородности АГ как по патофизиологическим механизмам, так и по особенностям клинического течения, степени вовлечения в патологический процесс различных органов и систем (Гогин Е.Е., 1997). В патогенезе АГ в последние годы большую роль отводят нарушениям звеньев гормонального статуса: ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), гипофизарно-адренокортикальной, инсулярной систем. Условия Крайнего Севера способствуют более раннему развитию данных нарушений, так как экстримальные условия среды способствуют интенсификации перекисного окисления липидов, недостаточности антиоксидантной системы, гиперактивации симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, инсулинорезистентности (Авцын А.П. и соавт., 1985). В работах Алмазова В.А. (1999), Бойцова С.А. (2004), Гогина Е.Е. (2006) показано участие тиреоидных гормонов не только в регуляции метаболических процессов, а также их влияние на гуморальные факторы, вовлеченные в механизмы регуляции АД. Таким образом, механизм становления и прогрессирования АГ в современных условиях характеризуется гормональным дисбалансом.

В формировании АГ при гипотиреозе ведущую роль отводят увеличению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) (Петунина Н.А., 2004; Джанашия П.Х и соавт., 2004). Выраженное повышение сосудистого тонуса является гемодинамической реакцией на уменьшение МОК. Кроме того, увеличение сосудистого сопротивления приводит к снижению эластичности сосудистой стенки артериол. Снижение активности прессорных систем организма свидетельствует о низкорениновом характере АГ при гипотиреозе (Джанашия П.Х и соавт., 2004). Таким образом, гипофункция ЩЖ предрасполагает к возникновению нарушений функции органов и систем организма человека и способствует раннему развитию кардиоваскулярных нарушений (Маколкин В.И., 1996). Если развитие гипотиреоза сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при сочетании гипотиреоза с ССЗ его негативное влияние на гемодинамические показатели становится очевидным.

В настоящее время влияние гипотиреоза на течение АГ изучено недостаточно. Несомненно, что ассоциированные патологии не только изменяют клиническую картину и течение заболевания, но и повышают риск развития осложнений, влияют на эффективность проводимого лечения (Сыч Ю.П. и соавт., 2003). Сочетание тиреоидной и кардиальной патологии в условиях дефицита тиреоидных гормонов вызывает поражение сердечнососудистой системы. Кроме того, ассоциация данных заболеваний вызывает затруднение диагностики гипотиреоза (при малосимптомном или атипичном его течении), и как следствие приводит к несвоевременному началу этиотропной терапии (Орлова Ю.А., 2006).

Таким образом, изучение влияния первичного гипотиреоза на течение АГ и характера структурно-функциональных изменений сердца у жителей Крайнего Севера представляется актуальным в силу ряда причин. Во-первых, АГ в высоких широтах характеризуется не только высокой распространенностью (составляет 49,2%), но и более тяжелым течением, обусловленным отчасти при увеличении северного стажа развитием гипертрофии левого желудочка и связанного с ней ремоделирования сердца (Кравчук С.В. и соавт., 2005; Буганов А.А., 2006). Во-вторых, в настоящее время отсутствует единое мнение об особенностях суточного профиля артериального давления, внутрисердечной и центральной гемодинамики у больных АГ и гипотиреозом. В-третьих, спорным остается вопрос об обратимости структурно-функциональных изменений миокарда на фоне заместительной гормонотерапии и антигипертензивных препаратов.

Обзор литературных данных показывает, что данные вопросы не изучены в высоких широтах, что и определяет актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ исследования: оценить влияние первичного гипотиреоза на характер структурно-функциональных изменений миокарда и течение артериальной гипертонии у жителей Крайнего Севера. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать клиническое течение артериальной гипертонии у пациентов с первичным гипотиреозом, изучить суточный профиль артериального давления у больных АГ с первичным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной недостаточности.

2. Оценить структурно-функциональные изменения миокарда у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной недостаточности.

3. Изучить метаболические показатели и определить их взаимосвязи с параметрами гормонального статуса у больных с артериальной гипертонией и первичным гипотиреозом.

Научная новизна.

В настоящей работе впервые проведена оценка течения АГ в сочетании с первичным гипотиреозом у пациентов, проживающих на Крайнем Севере. Впервые изучены особенности суточного профиля АД (СПАД) и дана структурно-функциональная характеристика миокарда при первичном гипотиреозе и АГ у пациентов, проживающих на Крайнем Севере. Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования показано отягощающее влияние первичного гипотиреоза на течение АГ. Обоснована целесообразность проведения суточного мониторирования АД (СМАД), эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ) у больных АГ и первичным гипотиреозом.

У больных АГ, проживающих в условиях высоких широт, при выявлении структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений СПАД в объем обследования целесообразно включать исследование тиреотропного гормона (ТТГ). Полученные результаты могут быть использованы для формирования группы риска течения АГ в сочетании с первичным гипотиреозом в условиях Крайнего Севера с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений и оптимизации лечения АГ Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены:

- на Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии», Москва, март 2008;

- на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 2008;

- на Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в клинике внутренних болезней», Санкт-Петербург, ноябрь 2007;

- на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Дубай, апрель 2008;

- на 10-м научно-образовательном форуме «Кардиология 2008», Москва, февраль 2008.

выводы

1. Выявлены значимые различия в клиническом течении артериальной гипертонии у жителей Крайнего Севера с первичным гипотиреозом и без него, которые проявлялись в достоверном увеличении частоты развития гипертонических кризов (76,9%) и развития недостаточности кровообращения (46,1%), накоплением в крови атерогенных фракций (59,6%).

2. У больных АГ с первичным гипотиреозом, проживающих на Крайнем Севере, выявлены прогностически неблагоприятные изменения показателей суточного профиля АД: достоверно повышенные значения ДАД; нарушение суточного ритма АД за счет формирования суточного ритма «night-peaker»; достоверно больших величины и скорости утреннего подъема ДАД. Доминирующим нарушением ритма сердца у больных с гипотиреозом является наджелудочковая экстрасистолия, которая при отсутствии компенсации гипотиреоза возрастает в 1,2 раза.

3. Увеличение степени тяжести АГ приводит к нивелированию выявленных различий, характеризующих суточные профили АД у лиц с АГ в сочетании с гипотиреозом и без него.

4. У больных АГ с первичным гипотиреозом достоверно чаще регистрируется концентрическая гипертрофия левого желудочка.

5. Компенсация гипотиреоза способствует достоверному уменьшению структурно-функциональных изменений показателей сердца (толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки). Адекватная заместительная терапия левотироксином способствует достоверному улучшению показателей липидного профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с АГ на фоне гипотиреоза гипотензивная терапия даже при умеренной степени АГ должна быть агрессивнее, чем у больных с АГ без него.

2. Учитывая прогностически неблагоприятные изменения показателей суточного профиля АД у больных АГ с первичным гипотиреозом, контроль эффективности проводимой гипотензивной терапии (достижение целевого уровня АД) следует проводить не путем офисного измерения АД, а методом суточного мониторирования АД.

3. В обследование пациентов с гипотиреозом для оценки индивидуального риска развития атеросклероза и ИБС необходимо включать, помимо исследования уровня общего холестерина, анализ содержания липопротеидов низкой и высокой плотности. Сомнительно назначение гиполипидемической терапии при нарушении липидного профиля у пациентов с первичным гипотиреозом без достижения стойкого эутиреоза.