Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-гемодинамические аспекты лечения острого инфаркта миокарда нитратами и антагонистами кальция

министерство здравоохранения российской федерации " московский ордена трудового'красного знамени медицинский стоматологический институт имени н.а.семажо

На правах рукописи

ГРОМАКОВ Владимир Алексеевич

удк - 616.127-005.8-085.22

кж1ик0-гешдшашческие аспекты лечения острого инфаркта миокарда нитратами. и антагонистам! кальция 14.00.06 - кардиология

Автореферат диосертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1932

Работа выполнена в Московском ордена Трудот.ого Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.II.А.Семашко.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Л.Б.Лазебник. Официальные оппоненты:' доктор медицинских наук, профессор Б.А.Сидоренко; профессор Е.И.Жаров.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова.

Защита состштся " ß " QllTjl&Pjl 1992 года на заседании специализированного Совета Д 084.08.01 при Московском ордена Трудового Косного Знамени медицинском стоматологическом институте

* t ■ 1

им.H.A.Семашко (103473, г.Москва, Делегатокая ул., д.20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ им,H.A.Семашко (г.МооЬва, ул.Вучетича, 10).

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Л.Кириченко

■ ■ * -1-■■ "• " ' общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Инфаркт Mi окарда (ИМ) в настоящее время остается одной из основных проблем современной кардиологии, требующей дальнейших углубленных исследований (В.С.Гаои-лин и Б.А.Сидоренко, 198?; В. И. Мете лица, 1989; lia.xo|{ üt'Sbtt 1989; (Pexxet 1990).

Для профилактики и лечения осложнений ИМ препаратом выбора являетоя нитроглицерин.(НГ) за очет своего положительного действия на сократительную и насосную функции сердца, улучшения коронарного кровотока и ограничения зоны некроза (Б.А.Сидоренко, 198?; В.И.Метелица и А.Б.Даввдов, IS89; .й^ллип-ъ 1988; JUcctmcrt etall989).

На кафедре пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института .им.H.A.Сеы^ко была разработана нитРопрограммА^соторая заключалась в поэтапном использовании парентеральных, букальных, транодерыадьных и таблетированных форм нитропрепаратоД/ Jl.Б. Лазебник с соавт., 1990; D.H. Токмачев с соавт.,1990;Л

Результатом внедрения этой программы явилось снижение количества осложнений ИМ и процента госпитальной летальнооти . В ходе исследования было установлено развитие : емодинамической толерантности к НГ в короткие сроки, а также выделена группа больных, которым назначение нитратов было противопоказано или являлооь малоэффективным.

Наряду с применением нитратов в литературе все чаще дискутируется вопроо о целесообразности использования антагонистов кальция (АК) у больных острым ИМ. Антагонисты кальция теоретически должны оказывать положительное действие на коронарный

кровоток. Антиангинальное действие АК обусловлено: а) уменьшена-' ем постнагруаки на сердце вследствие снижения сопротивления в системных сосудах; б) прямым инотропным действием на ыиокард -тормозится поступление ионов кальция в миофибриллы, ингибирует-ся шофибриллярная АТФ-аза и в итоге снижается механическая работа сердца; в) снижением преднагруаки; г) улучшением функционального состояния левого желудочка. . ,

Данные клинических исследований разноречивы, и несмотря на теоретическое обоснование, вопрос о целесообразности применения АК у больных острых ИМ окончательно не решен.

Цель исследования заключалась в разработке показаний для дифференцированного назначения парентеральных форм нитроглицерина , ¿зооорбид-5-ь:ононигр0га (ИС-5-МН), форидона (ФД), и вера-памила (ВП) у больных в остром периоде ИМ.

Основными задачам исследования были:

1. Изучение влияния длительной олаговолшической шфугш . НГ на клиническое течение и параметры гемодинамики у больных в остром периоде ИМ.

2. Изучение влияния длительной олиговслшичеокой иифузия И0-5-Ш на клиническое течение и параметры гемодинамики у больных в остром периоде ИМ.

3. Изучение влияния длительной непрерывной инфузии форидона на клиническое течение и параметры гемодинамики у больных в остром периоде ИМ.

4. Изучение влияния длительной непрерывной инфузии ВП на клиническое течение и параметры гемодинамики у больных в остром периода ИМ.

5. Разработка дифференцированных 1фитериев применения НГ, ИС-5-Ш, ФД и ВП в зависимости от клинической картины ОИМ и исходного состояния центральной гемодинамики.

Научная новизна исследования состоит в том, что определено место парентеральной формы ИС-5-МН в лечении острого периода ИМ.

Предложен новый способ лечения ИМ методом длительной непрерывной инфузии АК о помощью инфузоматов.

Впервые изучено влияние Ж в повышенных концентрациях на сократительную и насосную функцию сердца, и клиническое состояние больных в оотром периоде ИМ.

Разработаны оптимальные ре&имы дозировка и критерии продол-кительности непрерывной инфузия АК в остром периоде ИМ.

Выделены клинические варианты ОИМ, при которых показано яечение парентеральными'формами БП и ОД.

Практическая значимость работы заключается в том, что апро-Зирована новая форма парентеральных нитратов - ИС-5-Ш у больных )ИМ. Предложен и апробирован новый метод лечения оотрого периода антагонистами кальция.. Изучено влияние непрерывной инфуо/и АК 1а насосную и сократительную функции сердца. Определено место АК I лечения острого периода ИМ и разработаны показания л противо-;Оказания к их назначению.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. На осно-анни полученных данных выработаны методические рекомендации по рименению длительных непрерывных инфуэий мононитрята и антаго-истов кальция у больных в.остром периоде ИМ, в зависимости от линического варианта заболевания и исходного состояния .показа-елей центральной гемодинамики. Метод внедрен в практику работы ардиолнфарктного отделена.? ГКБ И 67 г.Москвы,

Апробация диссертации проведена на совместном заседании ка-эдр пропедевтика внутренних болезней стоматологического факуль-зта,;внутренних боле зней й 5 и городской клинической больницы 67 п.Москвы в ивло 1£?й года.

Материалы диссертация долокены и обсуждены на заседаниях и научно-практических конференциях кафедры пропедевтики внутренних болезней стоматологического факультета ММСИ им.H.A.Семашко а ГКБ Л 67, конференции молодых ученых ШСИ им.H.A.Семашко (1989) и на пленарном заседании Московского городского общества терапевтов (январь 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликована одна статья.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи (в том числе таблицы, рисунки и указатель литературы составили i 4.7 страниц ) и состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 1Z 6 работ отечественных и 1 5 i иностранных авторов. ,

МАТЕРИАЛЫ И МЕГСЩЫ

В исследование вклинено 105 большее острым ИМ, поступивших в Блок интенсивной Терапии (БИТ) 67 ГКБ г.Москвы в сроки от 2 до 12 чаоов от начала заболевания. Среди них 67 мужчин и 88 женщин в возрасте от 30 до 79 лет; 7 всех больных преобладала задняя локализация ИМ. Трана^уральный ИМ диагностирован в 37%, крухшо-очаговый в 6352 случаев.

В зависимости от проводимого лечения вое больные были разделены на 4 группы.

В I группу вошла 35 больных, которым проводилась терапия НГ (Перлингант фирма bcKwax^PWvTto» Германия).

Во 2 группу вошли 25 больных, которым проводилась терапия ИС-5-Ш (Монизид фирмы Фармахим, Болгария).

В 3 группу вошли 15 больных, которым проводилаоь терапия ОД (Институт органического синтеза АН Латвии).

В 4 группу вошли 30 больных, которым проводилась терапия верапамилом (Финоптин фирмы (0-u.on. .Финляндия).

- О -

Из сопутствующих заболеваний' особое внимание, било уделено, больным о выраненным церебральным атеросклерозом, остаточными явлениями острого нарушения мозгового кровообращения, ксторце были включены только в 3 и 4 группы, поскольку назначение нитратов противопоказано данной категории больных.

Сразу после поступления в ШТ больным проводилась катетеризация одной из подключичных вен по Сельдингеру и начиналась ин-фузия одного из препаратов через ин|узомат ДЛВ-1. Нитраты вводились методом длительной непрерывной олиговолюмической инфузаи, разработанным на нашей кафедре (А.М.Гендельман, 1990). Введение АК осуществлялось по впервые разработанной и предложенной на:а методике - длительной непрерывной инфузии высококонцентрированных растворов препаратов, Критерием достижения оптимальной скорости инфузии НГ, ИС-5-МН и ФД являлось снижение систолического АД на 10-15$ от исходного уровня, а для оценки оптимально; око-рости ВП был использован, дополнительный критерий - уренение ЧСС на 15-20$ от исходной.

Критерием прекращения инфузии для всех препаратов считалось стойкое клиническое улучшение и нормализация гемодинамиче-оких параметров.

МониторныЯ контроль за ритмом сердца осуществлялся посредством мониторной системы (Герланкя). Показатели центральной гемодинамики (ЦГД) изучались и контролировались о помощью эхо-кардиографического обследования на аппарате ЭКС-02 по общепринятой методике ( , .ЭДухарлямов с соавт., 1975).

В ряде случаев больным проводилась тетраполярная грудная реография по методике Кубечека в модификации Пушкаря с помощью реоплетизмографа РПГ-2-02. Определялись оладутощиэ показатели: ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое

сопротивление сосудов (ОСС), фракция выброса (£>В), ударная мощность левого желудочка (W), расход энергии на перемещение I литра крови (РЭ). Систолическое давление в легочной артерии (СДЕА) определялось по методике Беретика. Гемодинамические показатели изучались до назначения препарата, при достижении оптимальной скорости инфузии и ежедневно в утренние часы на фоне инфузии препарата.

Полученные данные и расчетные показатели подвергались ота-тистической обработке ust компьютере DBJU. PC _ЙТ с помощью пакета прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ К ИХ ОБСУЖДЕНИЯ .

Вешние длительной непрерывной олиговолюмической инфузии нитроглицерина^на клиническое течение и показатели центральной гемодинамики у больных в остром периода ИМ,

На фоне инфузии НГ течение заболевания в целом по группе было благоприятным. Длительность инфузии составила в среднем 51,1+3 часа (от 24 до 120 чаоов). •

У 37,1% больных скорость инфузии в течение первых сучок оставалась постоянной, остальным 62,9$ потребовалось увеличение скорости инфузии на 59,3$. В 42$ случаев ангинозный приступ был купирован без дополнительного введения наркотичеоких анальгетиков (НА). В дальнейшем на фоне ив^уеии препарата реди,лавирования болей у этих больных не отмечалось. Антиаритмический аффект зарегистрирован в 56,3$ о.г'чаев. *

Ни у одного больного не отмечено развития оотрой лево&елу-дочковой недостаточности. Подобное действие в виде головной боли имело место у 5,7%. Несмотря на довольно тяжелый контингент больных (предполагаемая летальность 25%) госпитальная летальность составила 115?. Все летальные случаи зарегистрированы в

U¿J4£H.eHU£ n.oK.ü.jcuYie.Aeu иентральаои. ?.ej4.oC)wwAJ4uii-tu на сроне uwcpyjuu H ктрогли 1л,еринА

.H л

ч,о

2>,0 -■

ь

ъ

ï

2р~ О -ПС CjUH-C-CwT5

~г

ЬООО -•

-ООО

IODO

ь

-i

Т"

4

о

DJ1A мм.рг. ст.

56

гг

о

Utxog

Мах скорость

L аутки

Z аут Ki

--ГИПО- —--ЭУ' ----—ГИПЕР

-КИНЕТИЧВСЛМБ ТИПЫ КРОЙОС&РАи^БНИЯ

подострый период ИМ на различных сроках стационарного этапа реабилитации больных.

Для подтверждения и более правильного понимания механизма действия препарата нами изучались изменения показателей ЦГД

4*

на фоне инфузии. У больных с различными типами кровообращения отмечалась тенденция к нормализации'СИ, ОПС, СИЛА и ФВ.

Наиболее достоверным является увеличение ФВ У больных с гипокинетическим типом реакции кровообращения.

Из всего вышеизложенного следует, что НГ обладает выраженным антиангинальным, антиаритмическим и нормализующим сократимость миокарда эффектами. Его действие начинается через.3-5 минут после начала инфузии и заканчивается при ее прекращении, следовательно да является легко управляемым препаратом. Толерантность к НГ начинает развиваться к концу первых суток инфузии. Быстро наступающий положительный гемодинамический эффект позволяет рекомендовать инфузии НГ у больных в остром периоде ИМ, независимо от типа кровообращения, а также при ИМ, осложненным ожн.

Влияние длительной непрерывной олиговалшическшй инфузии изосорбид-5-мононитрата на клиническое течение и'показатели центральной гемодинамики у больных в оотром периоде инфаркта

миокарда.

Парентелальная форма ИС-5-МН апробирована наш впервые. ИС-5-Ш являетоя евтивным метаболитом ивосорбид-динитрата и в орличии от других нитратов не ыетабшшзируется в печени и обладает 100$ биодоступностью.

Течение заболевания в этой группе больных было благоприятным. Длительность инфузии ИС-5-МН определялась тяжестью состояния, наличием осложнений и составила в среднем 49,5+2,4 часов (от 29 до 78 часов).

CU л

4,0 3,0

U2-

U^jvueH-dKue п-оЛ-а^ал-аеле ú u,eH_mpUvAb\toú le^LOCjLLK.o.J4.tutu на. сроке uncpy^uu "U^oeop&ucj - 5 - Ju.oaoKumpixm.ci. —

-----.T-------г 7

О J-ОПС t)UH-C.« см

-5

ЪООО ■■ 2000 •• 1000 ■■ . О -.DA А мм рт-йХ

36

31 • ¿G

ФЬ %

42-• ЗУ гм ■■ о

Ï--Ь—

ъ-

4

р

-1-

Исхов

■----ГИПО-

мах скорость ИНЧЭУЗИИ

-!— ЭУ -

аут ли

2

сутли

----- ГЫПЕР-

- КИНЕТИЧЕСКИЙ ТИПЫ К POBOOD PAU^St-IUS

У 72$ больных скорость инфузии в тевенке первых суток оставалась постоянной, остальным 28$ потребовалось увеличение скорости ин&узкя на 17,1$. Антиангинальный и.антиаритмический эффект зарегистрирован соответственно в 40$ и 53,*$ случаев. Побочное действие в биде головной боли отмечалось у 4% больных,.На фоне инфузии ИС-5-МН не было ни одного случая развития ШЖН.

Несмотря на довольно тяжелый контингент больных (предполагаемая летальность 26,2$), госпитальная детальность в подоотрый период ИМ составила 17$.'

При анализе изменений показателей центральной гемодинамики у больных с различными типами кровообращения НС-5-ЫН оказывал аналогичное НГ действие, которое наступало на 15-20 мин лозке чем на "фоне инфузии НГ. Наиболее выраженное гемодинаыичеокое действие наблюдалось у больных о гипокинетическим типом кровообращения, что связано с выраженным ваэодилятирующим эффектом ИС-5-МН, т.е. положительным влиянием на пост- и преднагрузку.

Полученные данные указывают на высокий антиангинальный, антиаритмяческий э#екты И0-5-Ш, а также выраженной нормализующее действие на контрактильную функцию миокарда. Медленное развитие толерантности позволяет рекомендовать ИС-5-Ш у больных ОШ без тяжелых гемодинамических расстройств или при арогрео-оирущей недостаточности кровообращения.

Влияние длительной непрерывной инфузии форадона на клиническое течение ч показатели центральной гемодинамики у больных в остром периоде инфаркта Миокарда

Парентеральная форма ФД, который является антагонистом кальция из группы дигидрошридинов, впервые апробирована на нашей кафедре. . •

Изменение ггоЛси^ате^ей иентяральмоЛ гй«людина«миЛгх на сроне инсру^и-и. сроридона

СЫ лЛчин

4,0 ■ 2>,0 •■ г,о • о --

ОПС с, ÏODO ■■

гооо ■■ iüoo

I-

I

-о

. í"

О -L СШ1Д «.Í4. рт от. 36

ъъ

50

О ..

W е» г 4,00 ••

Ь,00 ■. "1 ir

г.,00--

-Ï-

Иаход ¿Чах скорости

' Votcpu^uu

---- Zu.riO- . _

1 cyn»A.u

Cynt:

•.ил.

ЭУ-

- ИынетичесАие типы КройооБрАи^ения

■ 2ипЕР -

:- i2 -

Препарат вводился о помощью отечественного инфузомата ДЯВ-I в виде 0,01$ раствора, что позволило значительно сократить объем вводимой хшдкости до 80-150 мл в сутки, при сохранении величины терапевтической дозы. Длительность инфузии форидона колебалась от 5 до 51 часа, в среднем 33,0+1,9 часа. Средняя скорость введения в первые сутки 18,3 мкг/шш. У 46,7% больных через 24 часа потребовалось уменьшение скорости инфузии на 54,5%. При анализе течения заболевания в этой группе было выявлено отсутствие антиангинального эффекта ФД. Антиаритмический эффект наблюдался в 6,7% случаев.

Следует отметить положительное влияние ФД на клиническое течение церебральной фор;.:ы ИМ. На фоне проводимой терапии к концу первых суток инфузии у одного больного было зарегистрировано значительное уменьшение, а у другого исчезновение неврологической симптоматики. На фоне инфузии препарата не было ни одного " летального случая. Госпитальная летальность в подостром периоде ■ инфаркта миокарда составила 13,3% (предполагаемая летальность 25,0%).

При изучении гемодинамических параметров на фоне непрерывной инфузии ФД выявлены особенности их изменений в зависимости от типа кровообращения. Так, у больных с гало- и эукинетическим типом кровообращения зарегистрировано достоверное уменьшение ОПС а у больных с гиперкинетическим типом достоверное онижеиие СИ, при этом во всех подгруппах отмечается уменьшение W. Это свидетельствует о том, -»то ведущим механизмом действия форидона является дилатация системных артериол. СИ возрастает за счет снижения достнагрузди левого желудочка.

Таким образом парентеральное введение форидона может быть рекомендовано больным в острый период ИМ неоологненного течения. При наличии у больного церебральной формы икфйркта миокарда, ФД

являетоя препаратом выбора.

Влияние длительной непрерывной инфузии верапамила на . клиническое течение и показатели центральной гемодинамики у больных в остром периоде инфаркта миокарда

В литературе встречаются сведения о ларентериальном введении верапамила у больных острым ИМ (В.Н.^пяпнкков с соавт., 1980; Л.И.Ольбянская, 1983; И. ■,£>.*). Ъ/оДах, К .Л? ох

1989). Однако, введение верапамила осуществлялось болюсом или традиционным капельным способом. Нами предложен принципиально новый способ введения - длительная непрерывная инйузия высококонцентрированного раствора ВП. Длительность инфузии ВП составила в среднем 40,5+4,8. чао. Средачя скорость ввеДения ВП в первые сутки составила в среднем 32,2+6,2 мкг/мин (от 13,3 до 43,3 мкг/мин). У 83,3$ больных в течение 24 часов скорость инфузии. оставалась постоянней ,13,352 больных потребовалось увеличение окорости инфузии. . ,, •

При анализе течения заболевания в этой группе зарегистрировано отсутствие антиангянального эффекта. У 3052 больных на фоне непрерывной инфузии верапамила потребовалось дополнительное . введение наркотических анальгетиков.

Следует отметить выраженное анмаритмическое действие верапамила. У 73,352 больных отмечалось купирование наджелудочковых

* ■ '

нарушений ритма на фоне иафуэии препарата. Замедления атриовент-рикулярной проводимости ни у одного больного не наблюдалось. Госпитальная летальность в подоотром периоде инфаркта миокарда составила 16,7$ (предполагаемая 25,6$).

При анализе изменений гемодинамических показателей в этой группе больных выявлено уменьшение СИ во всех подгруппах. У больных с-гиперкинетическим типом реакции кровообращения при до-

U^tewGHUÊ по^й-^Сатгелеи центральной. ге*!ч.с>сриа-.тл.Л.и. Кй. Сроке HHipygJLLU. 1э£рО.П.а«!Ч UJÏ- Си

4,0 4

Ь,0 2,0 -о --

■I

-5

ОПС дин. о ем'

3000 - Jr------J. " -Г

Т ~ ---------±------

ю оо- í -.-j-. — -

о --

CÛAA |W-M- Р™1-а1г 1 * •

5 G •• 35 -

ЪО -

о

W ßT

4,00-

ь,оо-а.,00--

i

Нахоу ----tuno -

J4û_x скорость i инФнгии

с.у т. au

2.C.I

утА.и

------гиггер-

- тинегпичеслиетааы tfpdba0Spau4eH.uA.

i

старении оптимальной скорости инфузии зарегистрировано повше-ние СДЛА, которое, по-видимому, объясняется отрицательным ино-трспнкм действием препарата, что согласуется с литературными данншш. В'отличичии от ВД верапакял не обладает выракеяным ва-зодилатирующим действием, что подтверждается недостоверным снижением ОДС у больных о различными типами кровообращения.

Учитывая полученные данные, можно рекомендовать применение . непрерывной инфузии ВП у больных острым ИМ, осложненным надже-лужочкевыми нарушениями ритма при отсутствии признаков 0.ЕЕН и повторных ангинозных приступов.

Таким образом наше исследование еще раз подтвердило эффективность применения различных нитродрепаратоз в о'стрый период ИМ. Вместе с тем, применение НГ и ЙС-5-МН имеет ряд дифференциальных критериев для назначения. Так, НГ оказывает более быстрое действие на гемодинамические параметры, обладает выраженным антиангинальным эффектом. Это позволяет рекомендовать его при - ОИМ, осложненным острой левожелудочковой недостаточностью,'лов-торными ангинозными приступами. Однако быстрое развитие толерантности к препарату в ряде случаев ограничивает возможность его применения.

Из ос орбид-5-мон Сяитра т обладает высокой антиангинальной и антиаритмической эффективностью. Так же,-как и НГ изосорбид-5-мононитрат оказывает нормализующее действие на сократительную и насосную функции оердца, однако, эффект, при его "применении наблюдается только через 15-20 мин после начала инфузии, В то же время на фоне введения ИС-5-МН наблюдается меньший процент побочных явлений, чем при инфузии НГ. Это позволяет рекомендовать его применение у больных в остром периоде ИМ при отсутствии тяжелых гемодинамикеских расстройств.

Кдинико-фармакологические особенности лечения острого инфаркта миокарда монизидом,

перлинганитом, форидоном и-финоитином

Показатели

Препараты

монизид (п-25)

перлинганит форидон (п-35) Тд-15)

верапамил (п^ЗО)

Предполагаемая летальность, % ' 26,3 25,3 Средняя скорость инфувии в I сутки,

мкг/мин • 58,1+3,5 59,4+3,9

Время достижения оптимальной скорости инфузии, мин 21,6+2,1 15,6+2,8

Процент больных, которым пришлось изменить скорость инфузии: 24,0 62,9

- процент увеличения дозы препарата

на 2 сутки 17,1 59,3

- процент уменьшения дозы препарата •

на 2 сутки - -

Длительность инфузии, час Клинические эффекты, % :

- антиантигинальный 40,0 42,1

- антиаритмический 53,8 56,3

Осложнения инфаркта миокарда на'фоне . ' лечения, процент в общему количеству больных в подгруппе :

- повторив приступы сердечной астмы О О

- рецидиЕЫ инфаркта миокарда 4,0 2,8

- нарушения ритма 8,0 5,7

- разрывы миокарда 4,0 5,7

Побочные действия 4,0 5,7

Госпитальная летальность 12,0 11,2

49,5+2,4 ' 51,1+3,1

25,0 18,3+1,8 26,1+4,6 46,7

54,5 33,0+1,9

О 6,7

о6'7

О

6,7 О

13,3

25,6

32,2+6,2

38,4+4,3

13,3 • 15,6 20,0

40,5+4,8 О

73,3. .

3,3-О 6,6 6,6

6,6. 16,7?

® ■

У больных ОЙМ, при наличии противолоказаний к применению нитратов, препаратами выбора должны яеляться антагониотн кальция. . ,

Парентеральная форма форидона имеет ряд ограничений к применению у бальных в остром периоде инфаркта миокарда из-за отсутствия антиангинального и низкого антиаритмического эффекта. Предпочтение форидону следует отдавать при церебральной форме ИМ, выраженном церебральном атеросклерозе, наличии у больных остаточных явлений острого нарушения мозгового кровообращения.

Парентеральная форма верагамила у бальных в остром периоде ИМ обладает высоким антиаритмическим аффектом преимущественно при надаелудочковых нарушениях ритма. Изменение гёмодинамичесхих показателей подтверждает его отрицательное инотропное действие на миокард.

Антиангинальный эффект у верапамила отсутствует. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать длиге.таные непрерывные инфузии верашмила у бальных с гиперкинетическим типом кровообращения в остром периоде ИМ, осложненным'надкелудочковыма нарушениями ритма. • ВЫВОДЫ

1. Парентеральные формы нитроглицерина, изосорбид-5-моно-нитрата, форидона и верапамила могут быть исйользованн при лечении оотрого периода инфаркта миокарда, однако их применение должно быть дифференцированным.

2. Длительные олиговолшические инфузии нитроглицерина являются базисной терапией для лечения острого периода инфаркта миокарда. Его действие начинается сразу после начала инфузии и заганчивается при ее прекращении. Толерантность к нитроглицерину развивается л концу первых суток инфузии. '

3. Иэосорбид-5-мононитрат в виде 0,1$ раствора монет быть исясльъоЕан для лечения острого периода инфаркта миокарда. Его действие начинается через 15-20 минут от начала инфузии и продолжается в течение 1,5-2 часов после ее прекращения.

4. Форидон в виде 0,01% раствора для внутривенных инфузий не обладает антиангинальным действием у больных в остром периоде 'инфаркта миокарда. У больных с церебральной формой инфаркта миокарда длительные непрерывные инфузии форидона уменьшают или пол-ноотью устраняют пирамидную неврологическую симптоматику.

5. Берапамил в виде 0,025$ раствора при длительной непрерывной инфузии в острый период инфаркта миокарда не обладает антиангинальным эффектом.однако, учитывая его выраженный антиаритмический эффект, может быть применен при остром инфаркте миокарда осложненным наднелудочковыми нарушениями ритма.

6. Дифференцированное лечение острого инфаркта миокарда " заключается в обязательном назначении нитропрепарагов: нитроглицерина при острой левожелудочковой недостаточности или изо-оорбид-5-мононитрата при прогрессирующей недостаточности кровообращения.

практические рекомендации

1. Нитроглицерин и изосорбид-5-мононитрат должны являться базисной терапией острого периода ИМ для профилактики развития осложнений ИМ у воех больных, кроме наличия противопоказаний к их применению.

2. Нитроглицерин наиболее показан больным о ОИМ осложненным острой левожелудочковой недостаточностью.

3. Антагонисты кальция могут являться базисной терапией острого периода ИМ при: церебральной форме инфаркта миокарда, надаёлудочкових нарушениях ритма,быстром развитии толерантности

к нитратам, индивидуальной неяеренооимооти нитратов.

4. У больных о церебральной формой ОИМ, выраженным церебральным атеросклерозом, остаточными явлениями острого нарушения мозгового кровообращения целесообразно применение форидона в виде длительных непрерывных инфузий.

5. У больных ОИМ осложненным наджелудочковыми нарушениями ритма целесообразно применение верапашла в виде длительных непрерывных инфузий.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. <^orY§ ~ term uni.n.teT'i.y.ptedl txe.atm.eat of acute myocardial La^axctloa -wltk vexapanttl only'. Calcium. <flrdagon.lbtb Ln. Cm.dLlovabCuiat. Саге, becorvcl

aal jyrrtpoVtum. )ba.bßt- у bwiUexlü.n.cl 7еьги.агу 15, 1991

(et ouL «LliAaielmiL, Ь.//.5ехеьс1 eaco aa

(l