Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Клинико-гемодинамическая характеристика периоперационного периода и тактика инфузионно-трансфузионной терапии при повторных операциях на открытом сердце

РГБ ОД

21 ЯНВ 2002

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Исранловэ Венера Карыпбековна

Клинико-гемодинамическая характеристика иериоперациопного периода н тактика ннфузнонно-трансфузношюй терапии при повторных операциях на открытом сердце

(14.00.37 -анестезиология и реаниматология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2001 г

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно -сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМ11

Научные консультанты - академик РАМН профессор Л. А. Боксрии

д.м.н. Д.Ш.Газизова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Х.Х.Хапий доктор »медицинских наук профессор Н.Е.Буров доктор медицинских наук Р.М.Муратов

Ведущее учреждение Всероссийский Научный центр хнрурпш РАМН

Защита состоится Л/и^л'АЧ 20($ г. в ■■/У часов на заседании Диссертационного Совета Д.001. 115. 01 при Научном Центре сердечно -сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 121552 Москва, Рублевское шоссе, 135, зал № 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно - сосудистой хирурги! им. А. Н. Бакулева РАМ Я.

Автореферат разослан года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

4 I/ \

/ I

Актуальность проблемы.

За последние годы увеличилось число больных, перенесших вмешательство на сердце и вновь нуждающихся в нем. Это - закономерное явление, поскольку увеличилось число сердечных операций, расширилась география центров, занимающихся данной проблемой, появились новые операции, усложнился характер операций, наконец, прошли многие годы с момента первых вмешательств, и у определенного контингента больных необходимость новой операции возникла в результате "естественного" прогрессирования болезни. Поэтому, совершенно закономерно, что по мере увеличения количества выполняемых первичных хирургических вмешательств, отмечается явная тенденция к повышению числа пациентов, которым показано вторичное хирургическое вмешательство. Частота повторных операций, по данным различных авторов, колеблется от 1,5% до 24%. (Малиновский Н.Щ1980), Подзолков В.П.(1996,1997), Цукерман Г.И. (1993,1996), Bol-Raap G (1994), Blanche С. (1999)).

Увеличение числа повторных операций выявило много нерешенных вопросов, связанных с этой проблемой. В последние 7-10 лет в отечественной и зарубежной литературе наблюдался всплеск публикаций ко вопросам хирургического аспекта реонераций. Однако, вопросы анестезиологического обеспечения реопераций, так и остались слабым звеном кардиохирургии. При повторных операциях, такие факторы как: повторный наркоз, бактериальный эндокардит, хирургические травматические воздействия, удлинение времени ИК и самой операции, наличие и коррекция порока, гемодшпоция, особенности инфузионно-трансфузионной тактики при реоперациях, предоперационная тяжесть состояния больного существенно меняют физиологические органные и системные отношения.

Неизбежность подобных исследований диктует чисто практическая необходимость усовершенствования анестезиологического ведения в связи

с утяжелением контингента кардиохирургических больных при повторном вмешательстве на открытом сердце. Определение тяжести больного и его компенсаторных возможностей имеет большое практическое значение для выбора наиболее щадящего метода анестезии и комплекса мероприятий по обеспечению безопасности операций, т.к. не только операция, но и сама анестезия может представлять определенную опасность для этих больных. Тяжесть исходного состояния больных в сочетании с возможными осложнениями ведения операционного периода резко увеличивает операционную и послеоперационную летальность.

В связи с этим нам представляется актуальным комплексное изучение состояния пациента перед повторной операцией, во время и после реоперащш. При этом учитывать изменения со стороны сердца, почек, печени, КЩС при выборе метода анестезии, тактики инфузионно-трансфузионной терапии, чтобы риск и осложнения свести к минимуму. Изложенные соображения послужили основанием для планирования и проведения работы, целью которой является:

Разработать принципы подхода к выбору анестезиологического обеспечения и тактики инфузионно-трансфузионной терапии при повторных операциях на открытом сердце в зависимости ог характера патологии, объема оперативного вмешательства и условий операции. В рамках поставленной цели решались задачи:

1. Исследовать особенности предоперационного состояния больных перед повторной операцией.

2. Исследовать основные гемодинамические изменения, связанные с особенностями определенного этапа операционного периода у повторно оперируемых больных в зависимости от вида порока и тяжести состояния.

3. Обосновать выбор тактики инфузии и трансфузии при подготовке к операции, в интра- и послеоперационном периодах у повторно оперируемых больных на основе юшнико-лабораторных наблюдений.

4. Определить математическую зависимость после - и интраоперационных осложнений от состояния больного перед операцией методом математического распознавания образов.

Работа выполнена в отделении анестезиологии (рук.- к.м.н. К.О.Серегин) совместно с лабораторией гематологии (рук.-д.м.н. Н.Н.Самсонова), отделом хирургии врожденных пороков сердца (рук.-акад.РАМН В.П.Подзолков), отделом приобретенных пороков сердца (рук.-проф. И.И.Скопин).

Научная новизна исследования.

Впервые, исследование состояния больных при повторных операциях на сердце, проведено на таком обширном клиническом материале (415 больных) в условиях искусственного кровообращения.

Впервые произведено детальное поэтапное исследование состояния больных при повторных операциях на открытом сердце. Представлены тенденции гемодинамических и метаболических изменений, специфичных для каждого этапа интраоперационного периода и перед операцией в зависимости от тяжести исходного состояния, патологии и вида оперативного вмешательства.

Исследованы иммунологические, реологические и гемостазиологические аспекты изменений перед повторной операцией у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца. Исследованы эффекты комплекса ннфузионно-трансфузионной терапии при реоперациях у больных с врожденной патологией и при приобретенных пороках сердца.

Патогенетически обоснованы гемотрансфузионная и инфузионная тактики при подготовке к операции, в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах у повторно оперируемых больных на основе клинико-лабораторных наблюдений гематологического,

иммунологического и гемостазиологического профиля.

Впервые определена зависимость развития интра - и после -операционных осложнений от предоперационного состояния больных методом распознавания образов (РО).

Практическая ценность работы.

• Данные исследования состояния больных перед повторной операцией на открытом сердце, дают практическому анестезиологу возможность выбора плана предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния.

• Результаты поэтапных исследований дают практическому анестезиологу информацию о гемодинамических нарушениях, происходящих у повторно оперированных больных на клапанах сердца на каждом этапе анестезии в зависимости от вида патологии и тяжести состояния.

• Результаты поэтапных исследований дают практическому анестезиологу информацию о гемодинамических нарушениях, происходящих у повторно оперированных больных с врожденными порками сердца в зависимости от тяжести состояния.

• Всем больным перед повторной операцией необходимо проводить исследование реологических, иммунологических и гематологических свойств крови, производить заранее заготовку необходимых трансфузионных сред с учетом трансфузиологического анамнеза.

• Выявление зависимости развития интра- и после- операционных осложнений от предоперационного состояния, дает возможность определения анестезиологической тактики на всех этапах операции.

Реализация результатов работы: результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении анестезиологии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, а так же могут быть использованными в других кардиохирургических центрах.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (1997 г.), 1-ом Международном Конгрессе кардиологов тюркоязычных стран, Бишкек,(1998 г.), на 4 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (1998 г.), на 5 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Новосибирск (1999 г.), на 6 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2000 г.), на Московской научно - практической конференции "Медицина на пороге XXI века - открытые вопросы и проблемы", Москва (2001 г.), объединенной конференции отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, отдела хирургии приобретенных пороков сердца, отдела хирургического лечения врожденных пороков сердца, отделения гематологии. Диссертация рекомендовала к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 научные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 273 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 16 рисунков и 1 схему. Указатель литературы включает 101 отечественных и 135 иностранных источников.

Содержание работы:

Материалы и методы исследования: Клинический материал для исследования, представляемого в данной работе, составляли кардиохирургические больные, оперированные на открытом сердце позторно за период с 1993 - 1998 г.г. в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (директор - академик РАМН Л.А.Бокерия) Общее количество больных 415 пациентов.

Обработке подвергались наркозные карты и данные историй болезни. При анализе операций использовались данные интраоперационного зондирования полостей сердца.

Больные получали предоперационную подготовку соответственно диагнозу и тяжести исходного состояния, с индивидуальными отклонениями в тяжелых случаях. Больным после поступления в операционную вставлялись катетеры через 2 внутренние яремные вены. Одну вену использовали для внутривенных введений, другую, обычно левую - для проведения катетера Сван-Ганса в легочную артерию. Пунктировалась лучевая артерия для измерения АД прямым методом. Контроль за ЦВД осуществлялся по Вальдману. Осуществлялся монигорный контроль ЭКГ. Мочевой пузырь был катетеризирован для контроля диуреза в течение всей операции.

После произведения необходимых замеров гемодинамических параметров, осуществлялся вводный наркоз и интубация. Методика вводного наркоза и основного наркоза представляла модифицированный вариант "центральной аналгезии" (Белоярцев Ф.Ф., 1977, Т.М.Дарбинян 1981 г.):1.калипсол (2,2+0,2 мг/кг) + седуксен (0,16+0,04 мг/кг), 2. фентанид (5-10 мкг/'кг/час), 3. листенон (5-10 мг) дня предупреждения мышечных подергиваний, 4. аллоферин (0,250 мг/кг).

Основной наркоз проводился комплексом препаратов, при признаках недостаточной анестезии - дробное введение фентанила по 5-7 мкг/кг/час, при тенденции к артериальной гипертензии в сочетании с седуксеном или дроперидолом. Перед началом ИК дробно добавлялся фентанил по 7-10 мкг/кг час, что по данным Т.М.Дарбиняна с соавт.,(1983 г.) создает адекватную анестезию, и через 30 мин седуксен. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения в непульсирующем режиме роликовым насосом с мембраным оксигенатором "ВютесНса-Вюй-ошс" в условиях гипо- (28°С) или глубокой (18 °С)

гипотермической перфузии. По ходу операции добавляли миорелаксанты (аллоферин 0,030 мг/кг).

При обследовании больных использовался комплекс лабораторных тестов, включавший исследование гематологических (концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, уровень гематокрита, количество тромбоцитов), иммунологических (иммуноглобулинов (А и в)), гемостазиологических и некоторых других показателей, оценивался трансфузиологический анамнез, учитывалась кровопотеря. Исследования проведены совместно с сотрудниками лаборатории гематологии (рук. отд. д.м.н. Н.Н.Самсонова).

Всю полученную и рассчитанную информацию о каждом больном и ходе операции условно разделили на 3 информационных раздела: I. раздел включает "стабильные" показатели, характеризующие особенности исходного состояния, развернутый клинический диагноз, особенности операции, искусственного кровообращения, анестезии, и послеоперационного периода.

И. информационный раздел включает гемодинамические и лабораторные показатели по этапам операции с учетом конкретного времени. Ш. раздел информации отражает медикаментозные воздействия во время операции и ближайший период после операции по основным препаратам и растворам.

Все больные (за исключением случаев интраоперационной летальности), после операции были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. В отделении реанимации у больных продолжали проведение мониторинга с помощью катетера Сван-Ганса. Статистический анализ

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ. Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-

биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Зависимость между различными показателями определяли путем корреляционного анализа. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции: сильная -при г=0,7 и более, средняя - при г=0,3-0,7 , слабая - при г=0,3 и менее. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляции, статистически значимыми считались коэффициенты с уровнем значимости р<0,05 по t-критерию.

Метод математического распознавания образов применялся для выявления зависимости развития интра- и после- операционных осложнений от тяжести предоперационного состояния.

Результаты исследования: Клинико-гемодинамическая характеристика периоперационного периода при повторных вмешательствах на открытом сердце в хирургии клапанных пороков сердца.

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.НБакулева РАМН в отделении хирургического лечения приобретенных пороков сердца (рук. отделом профессор И.И.Скошш) за период с 01.1993 по 01.1998 г. прооперировано 118 пациентов с повторными вмешательствами на сердце.

В группе обследованных больных было 59 (50 %) мужчин и 59 (50 %) женщин в возрасте от 13 до 68 лет (в среднем 42,3±8,4 года). Всем 118 (100 %) больным ранее выполнялись операции в условиях искусственного кровообращения по поводу клапанной патологии сердца.

и

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Распределение по возрасту

20-40 лет 41-50 лет 51-60 лет >61 год

п % п % п % п %

Мужчины 26 22% 19 16,1% 8 6,7% 3 2,5%

Женщины 20 16,9% 24 20,3% 15 12,7% 0

*Из указанного количества мужчин трое были моложе 20 лет: один

тринадцатилетний мальчик и двое пациентов по 17 лет.

У подавляющего числа реоперированных больных наблюдался длительный анамнез заболевания: у 36 он составил около 15 лет, у 11 человек-8-10-лет, и, лишь у 16 больных, срок заболевания был менее 5 лет. В анамнезе различные осложнения после первой операции наблюдались у 64 (54,2 %) больных. У 15 (12,7 %) больных отмечалась тромбоэмболия в сосуды головного мозга (с нарушением речи, правосторонним гемипарезом и т.д.). У 8 (6,7 %) больных тромбоэмболия в сосуды нижних конечностей. Гнойные остеомиелиты у 9 (7,6 %) больных. Состояние 46 (39 %) больных было осложнено наличием первичного или вторичного септического эндокардита.

Сахарный диабет отмечался у 3 (2,5 %) больных, язвенная болезнь у 10 (8,4 %) пациентов, мочекаменная болезнь у 6 (5 %) реоперированных. В анамнезе у 17 (14,4 %) больных нарушения ритма по типу мерцательной аритмии.

Все больные были разделены на группы по виду патологии: митральное, митрально-аортальное и аортальное репротезирование.

Таблица 2

Распределение больных на группы по виду патологии

Вид порока 1 группа 2 группа 3 группа Всего

Митр. 5 (4,2 %) 7(5,9%) 43 (36,4 %) 55 (46,5%)

Аорт. 4 (3,4 %) 7 (5,9 %) 25 (21,2 %) 36 (30,5%)

Трик. - - 3 (2,5 %) 3 (2,5 %)

М+А 5 (4,2 %) 4 (3,4 %) 14(11,8%) 23 (19,4%)

Всего 14(11,8%) 18 (15,2%) 85 (72 %) 117*

* Один больной был оперирован повторно с рецидивом миксомы левого предсердия

Кроме того, каждую группу (по виду патологии) мы ретроспективно разделили на группы по степени тяжести (1 и 2 группы). 1 группа -больные, оперированные по срочным и экстренным показаниям, 2 группа -больные, оперированные в плановом порядке. При этом все больные 1 группы относились к IV ФК, во 2 группе 44,9 % относилась к IV ФК, 26% к III ФК, и 1,6 % ко II ФК.

Клиническая характеристика заболевания у больных по виду порока соответствовала их состоянию и диагнозу основного страдания. Однако, исходное состояние больных с двувальвулярным пороком, было значительно тяжелее, чем у больных с поражением одного клапана. Больные с комбинированным митрально-аортальным пороком имеют в среднем почти идентичные с митральными больными характеристики с некоторой тенденцией к ухудшению.

Всем больным перед плановой повторной операцией после исследования иммунологических, гематологических и реологических показателей крови заранее велась подготовка необходимых трансфузионных сред

(тромбоцитарньтй концентрат, аутогемотрансфузии, необходимые препараты крови).

Наши данные разделены на четыре основных этапа: 1 этап - исходное состояние или этап поступления в оперблок, 2- этап -состояние гемодинамики при вводном наркозе, 3 этап- период стабилизации наркоза или этап до подключения ИК, 4 этап конец операции. 1 этап. При анализе исходных показателей у больных с митральным пороком 1 группы СИ варьирует в широких пределах, вместе с тем, средняя величина 2,34 ±0,6 л/мин м2 (р>0,05) отражает вполне нормальный СИ.(табл.З). Однако эта величина не свидетельствует о полном гемодинамическом благополучии. У больных 1 группы отмечается повышенное ЛАДср, и ДЗ (31.3±3,02 и 14,7±1,1 соответственно) (табл.3). Характеристика СИ у больных 2 группы так же выявила большую разнородность. Средняя величина СИ равна 2,57±0,12. Показатели ЦВД при очень выраженных индивидуальных колебаниях остаются в пределах нормы. Показатели ЛАД ср и ДЗ недостоверно отличаются от показателей в I группе (28,4±4,6 и 13,4±2,4 соответственно). Можно отметить, что повышенное легочное давление для митральных больных характерно, и рассматривается как компенсаторный механизм. Преимущественное изменение свойств ОПС и ОЛС (табл. 4) свидетельствован! об экстракардиальных причинах нарушения гемодинамики. У больных I группы с митрально-аортальным пороком среднее значение СИ приближается к нижней границе нормы (2,15 ±0,1). В группе плановых больных СИ немного выше 2,4±0,5. Как и в группе митральных больных имеются признаки перегрузки левого предсердия и малого круга, повышенное ДЗ. В 1 группе показатели ЛАДср 40,6±7,5, при соответствующем ДЗ =18,1±3, во 2 группе ЛАДср 37,2±5,8 (р>0,05), при Д3=15,4(р>0,05). Показатели диастолического давления желудочков (ДЗ и ЦВД) в 1 группе характеризуют недостаточность и правых и левых

отделов сердца. Показатели ОПС и ОЛС так же выше нормы и в 1 группе и во второй группе, и, скорее всего, обусловлены недостаточностью кровообращения, как по большому, так и по малому кругу кровообращения.(табл, 4) Это свидетельствует о тяжести исходного состояния больных с патологией двух клапанов - митрального и аортального.

Показатели тканевого газообмена имеют недостоверную разницу в показателях. Потребление кислорода и АВР разницы незначительно снижено в 1 группе.

У больных с аортальным пороком при анализе исходного состояния обращает внимание, что у больных и 1 и 2 групп среднее значение СИ в пределах нормы (табл.3). ЧСС - 89,7±10,4 в мин (р>0,05) у больных 1 группы и АД 150,7±6,6, АД ср. = 91,7±3 с некоторой тенденцией к гипертензии. У плановых подготовленных больных ЧСС - 80±4,3 уд/мин, АД 150±6, АД ср 95±3 (р>0,05). Повышенные показатели АД ср. так же довольно типичны для больных с аортальной патологией и при первичных операциях. Скорее всего, это обусловлено выраженной гипертрофией левого желудочка, вследствие прогрессирования порока. В 1 группе больных отмечается ЛАДср. =24,3±3,0, что соответствует Д3=8,6±1,2.. Во второй группе ЛАДср.=20±2,3, при Д3=7,2±0,5.

При анализе исходных показателей системной гемодинамики, при повторных операциях на сердце у больных с различной клапанной патологией выявлено, что характер порока не является решающим. Однако, проводя анализ, по виду порока можно предположить, что митральные больные имеют некоторые патогномоничные признаки. Больные с митральным и митрально-аортальным пороками имеют большое сходство по следующим данным: снижение СИ, повышение ОПС, ОЛС и ДЗ.

Таблица 3

Основные показатели гемодинамики у больных ППС при реоперациях на открытом сердце по виду патологии, группам тяжести и по этапам операции.

Вид порока Функции сердечно-сосудистой системы

эта п ЧСС уд в мин. АД ср mm.pt.ct. СИ л в мин м2 ЦВДмм.в ст. ;п _______ Лад ср

1гр 2 гр 1 ГР 2 гр 1 ГР 2 гр 1 гр 2 гр 1 гр 2 гр 1гр 2 гр

Митр, репрот. эта пы 1 89,7*10,4 87,6*8,7 99,3*0,1 124,4*4,6 2,02*0,6 2,57*0,12 5,6*0,8 5,3*1,1 14,7*1,1 13,4*2,4 31,3*3,02 28,4*4,6

2 94,3±5,1 93*2,3 117,5*0,2 133,1*6 2,37*0,7 2,59*0,09 5,8*0,9 6*0,7 14,3*2,9 13,4*1,7 29,5*5,6 27,7*2,4

3 80,2*4,3 88,2*3,3 115,2±2,1 123,6*6,9 2,39*0,8 2,74*0,27 5,7*0,6 6*0,8 10,9*1,6 11,5*1,1 29,3*3,8 26,5*0,5

4 79,6*4,1 92,1*3,7 104,5±1,0 121,5*3,7 2,48*0,6 2,84*0,13 5,9*0,8 7*0,6 10,7*2,1 9,8*0,9 27,5*3,4 26,8*0,4

Митр,-аорг. репрот. эта пы 1 88,3*6,6 82,2*3,9 68,7*9,8 8,7*3,9 2,15*0,1 2,4*0,5 13,1*0,1 10,2*0,2 18,1*3 15,4*2,1 40,6*7,5 37,2*5,8

2 101*2,8 97*1,9 69,8±2,8 83,6*2,0 2,31*0,3 2,41*0,56 13,3*0,2 11,5*0,15 18,1*4,15 15,7*1,8 42,6*3 31,9*6,4

3 95,4*8,7 88,4*6,2 79,9*2,8 84,8*3,0 2,3*0,7 2,4*0,6 12,5*0,2 8,3*0,25 16,7*1,6 15,5*1,4 37,3*6 29,8*4

4 95,8*11,6 89,6*2,8 70,9*3,1 87,1*0,7 2,45*0,09 2,61*0,91 11,6*0,14 9,2*0,3 16,0*3,9 14,3*2,9 27,5*2,8 25,7*6

Аорт, репрот эта пы 1 87,7±4,0 80,2*4,3 91,7*3 95*3 2,87*0,2 3,2*0,14 9*0,9 8,4*0,8 8,6*1,2 7,2*0,5 24,3*3,0 20*2,1

2 95,4-8,7 81,6*3,9 91*7 92,6*4,1 2,85*0,12 3,07*0,12 8,6*2,3 7,9*1,2 9*0,4 7,1*0,8 21*4,3 18*4,1

3 88,4*6,2 84,5+4,2 83*6,3 87*5,9 2,88*0,3 3,04*0,1 8,2*1,3 6,2*1,3 8,7*0,1 6,3*1,3 17,9*2,2 16*2,1

4 89±8 96*4,1 77*4,3 87,1*3,9 2,92*0,36 3,13*0,14 5,9*0,8 6,4я0,2 . .. 7,4*0,9 5,6*0,6 17,5*1,6 14,5*1,7

Примечание

Разделение на группы: 1 группа - больные, реоперированные по экстренным и срочным показаниям 2 группа - больные, реоперированные в плановом порядке.

Этапы операции: 1 этап - исходное состояние или этап поступления в оперблок

2 этап - состояние гемодинамики при вводном наркозе

3 этап - период стабилизации наркоза или этап до подключения ИК

4 этап - конец операции

Таблица 4

Основные показатели гемодинамики у больных ППС при реоперациях на открытом сердце по виду патологии, группам тяжести и по этапам операции.

Вид порока Свойства сердечно-сосудистой системы

1 ОПС (динсм2см"3) ОЛС(динсмгсм"5) ИУРЛж ИУРПж НКПж НКЛж

группы 1 группа 2 группа 1 группа 2группа 1 гр 2гр. 1 гр. 2 гр 1 группа 2 группа 1 группа 2гр.

Митр. Репрот. 1 2210±27,8 1798±18,7 2722±28,8 575±13 26,2 29,5 6,5 7,3 2,23±0,04 3,2±0,06 3,5±0,07 3,8±0,1

2 2122±38,8 1755±16,8 632±30,5 519±7,3 25,2 27,8 6,3 6,95 2,8±0,01 3,21±0,09 3,4±0,09 3,78±0,1

3 2044±32,0 1755±16,8 530,2±13,4 511,1±6,9 29,7 31,1 7,4 7,7 2,82±0,08 3,4±0,04 3,33±0,08 3,8±0,02

4 1958±73,5 1718±71 51б,5±18,5 512,3±7,9 31,3 30,8 7,8 7,7 2,9±0,0б 3,6±0,09 3,2±0,04 3,78±0,03

Митр,- аорт. Репрот. 1 3459±66,8 1643±21,8 412±23,3 399,±28,1 24,4 29,2 6,1 7,3 3,27±0,07 3,8±0,04 3,21±0,06 3,3±0,01

2 2946441,3 2613±75,3 407±17.8 342±17,1 22,8 24,8 5,9 6,2 3,1±0,04 3,7±0,01 2,9±0,01 3,1±0,01

3 2542±37,5 2439±37,5 397±27,7 332±16,8 24,2 27,2 6 6,8 2,8±0,09 3,4±0,06 2,8±0,01 3,15±0,04

4 2482±36,7 2342±49,6 325±14,2 307±11,5 25,7 29,3 6,4 7,3 2,7±0,01 3,51±0,09 2,74*0,04 3,2±0,01

Аорт, репрот 1 1477±17,9 1370±94 290±30,7 217±10,1 32,9 39,1 8,2 9,7 4,02±0,01 3,9±0,01 3,31±0,01 3,6±0,01

2 1461±137 1370±94 293±31 223±21,7 30 37,4 7,5 9,3 3,8±0,06 3,8±0,01 3,2±0,01 3,51±0,02

3 1479±139 1332±78 269±24,6 211±9,8 32,3 35,7 8 8,9 3,7±0,01 3,8±0,01 3,1±0,01 3,3±0,01

4 14394127 1295±61 245±14,2 177±8,7 32,8 32,6 8,2 8,15 3,6±0,02 3,8±0,01 3,и0,01 3,2±0,01

Примечание:

Разделение на группы: 1 группа - больные, реоперированные по экстренным и срочным показаниям 2 группа - больные, реоперированные в плановом порядке.

Этапы операции: 1 этап - исходное состояние или этап поступления в оперблок

2 этап - состояние гемодинамики при вводном наркозе

3 этап - период стабилизации наркоза или этап до подключения ИК

4 этап - конец операции

2 этап Степень выраженности гемодинамияеской реакции часто непредсказуема, у некоторых групп больных с сердечно-сосудистой патологией может быть связана со значительными осложнениями. Естественно ожидать, что при различной степени исходных данных реакция на наркоз будет отличаться.

Реакция на вводный наркоз в группе митральных больных отмечена повышением АД и ЧСС, причем в первой группе АД на 18,2 %, а во второй группе на 6 % по отношению к исходному состоянию (табл. 3). ЧСС выросло на 5,1 % и 6,16 соответственно. В 1 группе происходит незначительное уменьшение почти всех ЛАД и ДЗ, в пределах погрешности. По-нашему мнению это обусловлено реакцией на введение миорелаксантов. СИ при этом почти не меняется. Во второй группе при незначительном повышении СИ на 0,7 % мы наблюдаем так же незначительное снижение показателей ЛАДср. ДЗ остается на исходных показателях. ОПС отреагировало понижением на 4% от исходных показателей, это в пределах погрешности, хотя это можно отнести и за счет кратковременной реакции на введение препаратов на вводном наркозе. Индексы ударной работы и левого и правого желудочка на вводном наркозе отмечены снижением показателей на 4-5 %, и в 1 и во 2 группе, данные отклонения недостоверны, хотя депрессия сердечно-сосудистой системы очевидна, (табл.4).

Реакция на вводный наркоз у больных с аортальным пороком несколько необычна. В 1 группе СИ на данном этапе не меняется. ЧСС несколько увеличивается на 8 %, при АД ср не изменяющемся. При этом происходит снижение ЛАД ср на 13 %, при ДЗ практически не изменяющемся. На таком фоне наблюдается снижение ИУРЛЖ и ИУРПЖ примерно на 8 %. По-нашему мнению это так же отражает неоднородность группы и свидетельствует о тяжести больных 1 группы.

У больных во второй группе СИ снижается на 4 %. При этом ЧСС и АД ср не изменяются. Происходит снижение показателей ЛАД ср и ДЗ. Показатели насосной функции меняются незначительно: ИУРЛЖ незначительно понижается, а ИУРПЖ незначительно повышается (табл.4) Все колебания показателей индекса ударной работы меняются в пределах погрешности и говорить о какой-либо тенденции не приходиться.

У больных с митрально-аортальным пороком в 1 группе отмечалось некоторое повышение СИ на 7 %. У больных во 2 группе СИ не изменился. Отмечена так же реакция на вводный наркоз повышением АДср и в 1 и во 2 группе на 2,5 %. Показатели ЛАД ср и ДЗ меняются разнонаправленно. ЛАД ср несколько повышается и в 1 и во 2 группе. ДЗ почти не изменяется. Хотя при этом отмечается снижение показателей ИУРЛЖ и ИУРПЖ, только в 1 группе это на 6 %, а во 2 группе оба индекса снижаются на 15 %.

Резюмируя общую реакцию гемодинамических показателей, обращает внимание однотипность изменений основных гемодинамических показателей и отсутствие статистически достоверных различий. Ведущий гемодинамический показатель СИ - незначительно снижается в большинстве случаев у больных с аортальным пороком (88,6 %). У больных с митральным пороком и митрально-аортальным пороком происходит незначительное повышение СИ при вводном наркозе или СИ почти не изменяется. По нашему мнению, у более тяжелых больных сохраняется резервные компенсаторные механизмы. Так же отмечено, что соотношение тяжести гемодинамических нарушений у различных групп больных сохраняется: наиболее тяжелые больные с наличием изолированного или комбинированного порока митрального клапана. Изменение ДЗ и ЦВД зависит от степени выраженности этих двух процессов в каждом конкретном случае. На основании указанных фактов можно заключить, что при вводном наркозе, несмотря на острые

нарушения многих показателей кровообращения, в ряде угрожающих, активно действуют компенсаторные механизмы. Они направлены на поддержание СИ и АД и соответственно более выражены у больных с исходно более пораженной системой кровообращения. Отсутствие этих механизмов было бы фатально для более тяжелых больных. Состояние гемодинамики в наркозе и гемодинамических изменений от исходного состояния можно свести к следующему: 1.В целом, структура гемодинамических различий по показателям кровообращения у больных с различной исходной тяжестью состояния в наркозе сохраняется. 2. При вводном наркозе происходит повышение показателей АД, ЧСС. 3. Клинические показатели кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД, ДЗ) сохраняются в пределах нормы иди близки к своим исходным значениям, несмотря на колебание сердечного выброса. 4. У больных с различными пороками сердца не выявлено достоверных различий в направленности и степени изменения гемодинамических изменений.

3 этап. Дальнейший период характерен стабилизацией клинических гемодинамических признаков, на этапе основного наркоза до подключения ИК. Однако, этот период, у повторных больных значительно удлиняется из-за технических сложностей, связашшх с кардиолизом. Средняя продолжительность времени от интубации до подключения ИК составляет 111±22,1 мин. При анализе первичнооперированных больных время от интубации до подключения РЖ в среднем составляет 57±16,3 мин. (Р<0,05)

Во всех группах отмечено снижение показателей насосной функции и сократимости миокарда. Изменения ДЗ и ЦВД зависит от степени выраженности этих двух процессов в каждом конкретном случае. Наиболее низкий СИ, как и в исходе, у больных с митральным пороком, изолированным или комбинированным.

Состояние гемодинамики в наркозе, и характер гемодинамических изменений от исходного состояния можно обобщить: 1. Особенности

гемодинамических изменений во время операции определяют не столько характер порока, сколько тяжесть исходного состояния кровообращения. 2. Наиболее тяжелыми по показателям гемодинамики являются больные с митрально-аортальным пороком. 3. Изменения ДЗ и ЦВД, ИУРЛЖ и ИУРПЖ меняются в зависимости от выраженности процесса в каждом конкретном случае.

Восстановление сердечной деятельности после ИК.

На каждой операции имеется множество особенностей, поэтому состояние каждого больного на этом этапе очень индивидуально. Тем не менее, анализ восстановительного периода выявил определенную зависимость по группам от тяжести состояния. Довольно показательно восстановление сердечной деятельности по группам тяжести и по виду патологии. При анализе восстановительного периода (после окончания внугрисердечного этапа) наиболее тяжелыми по общеклиническому состоянию и изменениям гемодинамики в период восстановления сердечной деятельности явились больные 1 группы по всем видам патологии. В связи с неудовлетворительным характером сердечных сокращений и очевидной тенденцией к гипотензии более чем у половины больных применяли симгшомиметшш (СМ). При этом, с большей частотой и более продолжительно СМ вводились больным 1 группы (66,6 %) У больных с аортальной патологией после окончания внугрисердечного этапа наступило самостоятельное восстановление сердечной деятельности у всех больных 2 группы, в остальных случаях - после первого разряда дефибриллятора Ни в одном случае на этапе восстановления не потребовалось введения адреналина в корень аорты.

Определенные различия в функциях и свойствах кровообращения у больных после разнотипных операций связаны с особенностями имевшейся у них патологии, вовлечением в компенсаторные процессы различных систем и т.д.

Общая госпитальная летальность по всей группе больных составила 17,7 % (21 человек), что соответствует данным Г.И.Цукермана с соавт., (1999) и зарубежных авторов. По группам показатель летальности самый высокий в 1 группе (64 %), больные 1 группы представляли самую тяжелую группу по тяжести исходного состояния (все больные 1 группы относились к 4 ФК), все оперировались по экстренным показаниям, без плановой подготовки. В 2 группе показатель летальности 4,7 %, больные оперировались в плановом порядке, проводилась предоперационная подготовка, при необходимости проводилась инфузионная подготовка больных, велась заготовка необходимых трансфузионных сред и т.д.

Таким образом, детальный комплексный анализ характера течения операционного и восстановительного периодов у больных после повторного протезирования клапанов позволяет выявить ряд типологических реакций сердечно-сосудистой системы. Закономерность этих различий, несомненно, связана с исходным состоянием больных -глубиной патологических поражений системы кровообращения, распространенностью (степенью вовлечения) патологических проявлений на смежные системы (легкие, печень, почки и т.д.).

Кпипико-гемодинамическая характеристика периоперационного периода при повторных операциях у больных с врожденными пороками

сердца.

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (директор- академик РАМН Л.А.Бокерия) в отделении хирургического лечения врожденных пороков сердца (зав. отделением академик РАМН В.П.Подзолков) за период с 01.1993 по 01.1998 г. прооперировало 297 пациентов с повторными вмешательствами на открытом сердце.

Возраст больных составил от 3 до 35 лет, в среднем 11,1±6,6 лет. Интервал между паллиативной и радикальной операциями колебался от 1 года до 21 года, в среднем 8,9±2,2 года.

Таблица 5

Распределение больных по возрасту и полу

5-8 лет 9-12 лет 13 и> лет Всего

Мальчики 72 (24,2%) 48 (16,2%) 44 (14,8 %) 164(55%)

Девочки 54 (18,2%) 37 (12,4 %) 33 (11,1 %) 124(41,6%)

Всего 126(42,4%) 85 (28,6%) 77 (25,9 %) 288

Кроме того, дети младше 5 лег - 7 (4 мальчика и 3 девочки)-по 4 года, и го 3 года 1 мальчику и 1 девочке.

С точки зрения основного диагноза и исходного состояния, больные представляли довольно пеструю группу. Среди исследованных нами больных (298 больных) были: 286 (95,6%) больных после паллиативной коррекции ТФ, 4 (1,3 %) пациентов с септальными дефектами, 5 (1,6 %) больных с повторными вмешательствами после радикальной коррекции ТФ, 3 (1 %) было проведено репротезирование трикуспидального клапана, и 1 (0,3 %) больному репротезирование митрального клапана. Из 297 пациентов 7 (2,3 %) больным повторная операция выполнена по экстренным показаниям в течение первых 6 суток после коррекции порока. Остальные пациенты реоперированы в более поздние сроки и по мере их обращения в НЦ ССХ.

Степень тяжести клинического состояния больных менялась в значительных пределах, что, по-видимому, определялось различной анатомией порока. В зависимости от тяжести исходного состояния больных, оцененного по уровню гемоглобина крови, пациентов разделили на три группы: 1 группа (70 %) -Нв <16%, 2 группа (23 %)-16ч<Нв<20%

(вторая степень тяжести) и 3 группа (7 %)- Нв>20% (третья степень тяжести).

Таблица 6

Характеристика больных в зависимости от исходной степени тяжести

заболевания

Показатель 1 группа п=208 2 группа п=68 3 группа п=22

Нв (г %) 14,0±0,8# 17,8±0,5** 22,3±0,4

РС>2 мм.рт.ст. 62,3±2,3# 49,8±2,1** 41,7±2,3

Нв02 (%) 84,3±1,3# 74,5±1,8 69,3±2,6

ВЕ ммолъ 2,7±0,4* 3,4±0,4 6,1±0,5

"-достоверные различия между больными 1 и 2 группы. ** - достоверные различия между больными 2 и 3 группы. # - достоверные различия между больными 1 и 3 группы.

При таком делении 1 группу (первая степень тяжести исходного состояния Нв<16 г %) составили 208 (70 %) пациентов с удовлетворительной функцией межсосудистого анастомоза. Во 2 группе (вторая степень тяжести Нв>16, но <20 г %), было 48 (16,1 %) пациента с гипофункцией анастомоза и 14 (4,7 %) с нефункционирующпм анастомозом и 5 больных с решунтированием ДМЖП после радикальной коррекции ТФ и 1 больной с репротезированием митрального клапана. В третью группу (третья степень тяжести -Нв >20 г%) вошли 19 больных с нефункционирующим анастомозом, и 3 больных с повторным протезированием трикуспидального клапана (7,4 %).

Комплекс параметров ЦТ во время операнда регистрировали у всех больных на этапах: 1 этап - исходное состояние, 2 этап - вводный наркоз, 3 этап - до ИК, 4 этап- конец операции.

При общем анализе показателей гемодинамики и метаболизма на этапе до ИК мы наблюдали значительную стабильность параметров

кровообращения у больных в 1 группе. В 3 группе вместе с показателями ЦТ уменьшалась и оксигенация артериальной крови и дефицит буферных оснований на этом этапе у больных в 3 группе рН=7,350±0,02 и ВЕ=-5,9±0,6 (таблица 6). Показатели во второй группе занимают как бы промежуточное положение между 1 и 3 группой. У больных в 3 группе было отмечена депрессия сердечно-сосудистой системы уже на вводном наркозе. У пациентов второй группы гемодинамика на этапах исследования до ИК занимала как бы промежуточное положение между 1 и 2 группами. Степень изменений оксигенации крови была также различной в группах. Если после интубации трахеи показатели оксигенации увеличивались во всех группах, то в дальнейшем изменения их были параллельны изменениям гемодинамики. Так в 1 группе оксигенация артериальной крови практически не претерпевала изменений до начала искусственного кровообращения. В третьей группе к началу ИК РО2 и Нв02 артериальной крови составили 40,5±3,9 мм.рт.ст и 56,3±4,8 % и были достоверно ниже, чем у больных в 1 группе (р<0,05).(табл. 6 ). Дефицит буферных оснований на этом этапе у больных 3 группы достигал значительных величин - рН и ВЕ соответственно: -7,217±0,02 и -8,9±0,8 ммль/л (р<0,05), что требовало большего, по сравнению с другими грушами введения бикарбоната натрия. Однако, введение плазмозаменителей и других жидкостей не оказывало положительного эффекта на гемодинамику у больных 3 группы, а диурез оказался почти в 3 раза выше, чем у больных в 1 группе (р<0,05).

Таким образом, особенности течения предперфузионного периода при повторных вмешательствах во многом связаны с тяжестью исходного состояния. Относительное постоянство кислородного статуса, КОС у больных с функционирующим анастомозом не требовало каких-либо дополнительных мероприятий, направленных на обеспечение безопасности больных в предперфузионном периоде операций. В то время

Таблица 7

Показатели гемодинамики у больных ВПС при повторных операциях на открытом сердце по этапам операции и по группам тяжести

Группы этап ЧСС уд в мин Ад ср мч.рт.ст ЦВД мм.в.ст СИ л в мин м2 РОз Нв02 РСО; рН ВЕ

1 группа Нв<16 г% 1 92,5*2,8 90,5*2,8 73,5*21,7 3,17*0,13 78,8*3,8 92,9*2,8 34,2*2,3 7,39*0,002 -2,6-0,68

2 98,7*4,6 90,0*3,(1 74,8*19 2,90*0,05 80,3*1,2 93,4*1,1 36,0*1,8 7,36*0,002 -3,2-0,68

3 95,4±4,7 84,3*2,8 72*8 3,16*0,24 79,9*2,8 91,5*1,6 39,6*2,3 7,32*0,02 41*0,78

4 96,3*5,4 94,6*2,9 77,7*32,6 3,23*0,17 84,3*3,9 95,3*1,2 37,8*3,1 7,37*0,02 -2,1*0,78

2 группа 16<Ив<20 1 97,7*5,6 82,3*3,3 89,0*9,3 3,13*0,2 51,7*3,7 82,7*2,9 37,9*3,1 7,37*0,02 -3,1*0,54

2 102,9*5,0 87,4*3,6 95,8*8,57 2,87*0,13 64,2*3,5 85,8*3 34,1*1,6 7,36*0,02 -3,8*0,69

3 92,0*6,3 78,7*3,2 80,2*11 3,05*0,2 54,1*3,2 76,0*3,8 41,1*2,8 7,32*0,02 -4,8*0,8

4 98,6*5,4 87,3*3,6 83,4*9,8 3,06*0,24 67,7*3,6 83,4*2,7 39,7*2,3 7,36*0,02 -3,2*0,49

3 группа Нв>20 г% 1 99,0*4,3 84,3*3,2 133,7*25,2 2,99*0,08 45,7*1,9 76,2*3,2 35,3*2,5 7,35*0,02 -5,9*0,6

2 103*4,3 79,3*3,6 136,7*30 2,68*0,1 59,7*0,7 84,4*2,6 37,7*3,2 7,3*0,02 -6,68*0,3

3 93,6*5,8 67,7*3,8 123*9 2,87*0,13 40,5*3,9 56,3*4,8 47,3*2,4 7,21*0,02 -8,9*0,8

4 103*6,1 83,2*3,3 125*10,8 2,98*0,15 61,3*1,3 63,6*3,4 41*1,9 7,34*0,02 -4,9*0,9

Примечание:

Разделение на группы: 1 группа - больные с Нв < 16 г%

2 группа - больные, 16 г %<Нв<20 г %

3 группа - больные с Нв>20 г %

Этапы операции: 1 этап - исходное состояние или этап поступления в оперблок

2 этап - состояние гемодинамики при вводном наркозе

3 этап - период стабилизации наркоза или этап до подключения ИК

4 этап - конец операции

как у больных третьей степени тяжести, снижение кислородного статуса при низких компенсаторных возможностях организма вызвало выраженную депрессию сердечно-сосудистой системы и увеличение ацидоза. Так как степень гипоксемии у больных после паллиативных операций ТФ зависит от величины право-легочного внутрисердечного шунтирования крови, так и от объема легочного кровотока, то вполне объяснимо, почему у больных с нефункционирующим анастомозом или с дисфункцией анастомоза, чем у пациентов с функционирующим анастомозом, манипуляции в предперфузионный период способствуют углублению гипоксемии. Кроме того, сократительная способность миокарда на фоне более выраженного исходного ацидоза в большей степени страдала от углубления гипоксемии и дальнейшего ацидоза. Восстановление сердечной деятельности после ИК.

При анализе восстановительного периода после ИК у 173 (87,3 %) больных 1 группы сердечная деятельность после снятия зажима с аорты восстановилась самостоятельно, у 21 (10,6 %) потребовалось от одного до двух разрядов дефибрилятора. У 156 больных восстановление сердечной деятельности через синусовый ритм, у 13 (6,5 %) больных в течение ближайших 2-3 часов после операции имелась необходимость в применении искусственного водителя ритма

У 44 (64,7 %) больных 2 группы восстановился синусовый ритм, у 20 (29,4 %) -восстановился после разряда дефибриллятораи 9 (20,9 %) больных 2 группы - мерцательная аритмия. При этом у 19 больных предшествовала преходящая поперечная блокада. У 2 (2,9 %) больных этот период характеризовался сложными нарушениями ритма типа политопной экстрасистолии.

В связи с неудовлетворительным характером сердечных сокращений и очевидной тенденцией к гипотензии у 26 (81,2 %)больных 3 группы применяли симпатомиметики.

Всем больным 3 группы в постперфузионном периоде вводились кардиотонические препараты: адреналин в дозе от 0,1 до 0,15 мкг/кг мин. В связи с резким падением АД и замедлением ЧСС на "параллельном" ИК 5 (15,6 %) больным однократно в корень аорты был введен адреналин из расчета 1 мкг/кг.

На этапе конец операции у больных с ВПС при реоперациях отмечен сложный период восстановления сердечной деятельности, обусловленный тяжестью исходного состояния, длительным ИК и пережатием аорты. При восстановлении сердечной деятельности применение симпатомиметиков было необходимым у 81,2 % больных в 3 группе, во 1 группе СМ 13,6 % больных.

Определенные различия в функциях и свойствах кровообращения у больных после повторных операций связаны с особенностями имевшейся у них патологии, вовлечением в компенсаторные процессы различных систем и т.д. Анализ состояния больных выявил ряд существенных изменений, свойств и формируемых ими функций системы кровообращения, определяющих в конечном итоге их клиническое состояние после операции.

По группам показатель легальности самый высокий в 3 группе 14 (43,7 %), больные 3 группы представляли самую тяжелую группу по тяжести исходного состояния (все больные 3 группы относились к 111 ФК). Во второй группе исходное состояние больных оценивалось как тяжелое, показатель летальности во второй группе 4 (5,8 %). В 1 группе показатель летальности 4 (2 %), самый меньший из обследованных групп. В 1 группе больные оперировались в плановом порядке, проводилась предоперацио!шая подготовка больных, при необходимости проводилась инфузионная подготовка больных, велась заготовка необходимых трансфузионных сред и т.д.

У больных при реоперациях с врожденным пороками сердца, выявлены изменения происходящие в системе кровообращения. Кроме того, это позволяет аргументированно планировать и оценивать тактику лечебных мероприятий во время реопераций у больных с разной степенью тяжести исходного состояния после разнотипных операций на сердце.

Инфузионно-трансфузионная тактика при повторных операциях на

открытом сердце

Одна из задач была проанализировать изменения некоторых сторон гомеостаза у больных при повторных операциях и определить их значимость при проведении инфузионно-трансфузионной терапии во время реоперации.

У больных, при реоперациях с приобретенными пороками, анализ иммуногематологических данных выявил до операции нарушение иммуногематологического статуса в различной степени и форме. Так, у 43 больных (36,4 %) отмечалась анемия (это в основном больные с протезным эндокардитом), уровень гемоглобина составлял 56-90 г/л. У 41 %больных были снижены показатели гуморального иммунитета: концентрация отдельных классов иммуноглобулинов (А и в). Это создавало опасность развития послеоперационных инфекционных осложнений. У 10 % больных при поступлении отмечалась положительная непрямая реакция Кумбса. Антитела принадлежали к системе резус-анти-С, Е, с, е, Келл (табл.8)

Таблица 8

Иммунологические показатели у больных ППС при поступлении на повторную операцию

Показатели Больные Здоровые

Иммуноглобулины

Омг% 1029,5±41,5 1378,0*276,6

Амг% 215,5±17,5 237,2±36,4

М мг %

176,6±16,7

141,Ш5,2

Исследования гематологических показателей во время операции показывает, что во время ИК они снижаются согласно гемодилюции и кровопотере. По данным Самсоновой H.H. (1998) возрастание их происходит к концу операции, как результат гемоконцентрации за счет увеличения диуреза при согревании и гемотрансфузии у больных после первой операции. При повторных операциях, в связи с выраженной кровопотерей, продолжительной операцией и достаточно длительным ИК, к концу операции не происходило восстановления гематологических показателей (концентрация гемоглобина 87,7±2,8,) количество эритроцитов (2,71±0,6)х 1012, в конце операции в связи с гемотрансфузиями гемоглобин возрастал до (10,3 ±2,9), количество эритроцитов до (3,4±0,5)хЮ12/л. У 25% больных уровень тромбоцитов снижался до (70-80)х109/л, что значительно ухудшало стабилизацию гемостаза. В ближайший послеоперационный период почти у всех больных имеется анемизация. Кроме того, у всех больных с протезным эндокардитом (36 %) анемия отмечалась перед реоперацией.

Исследованы три тактики трансфузии при повторных операциях на сердце. Сравнивали основную группу -18 пациентов, у которых оценивали эффективность переливания KT (концентрата тромбоцитов) и контрольную группу (15 человек), которым трансфузию обеспечивали традиционным методом (не соблюдался принцип компонентной гемотерапии, многократные дробные переливания крови и т.д.).

Другая группа -17 пациентов, которым использовали метод аутогемотрансфузии и группа 14 пациентов, которым трансфузию обеспечивали так же традиционным методом. Комплекс клинико-лаборагорных методов включал исследование показателей гемодинамики, объема кровопотери и гемотрансфузий, мониторинга гематологических и

гемостазиологических показателей. Исследования выполнены в динамике в начале операции, после ИК, конец операции.

Таблица 9

Динамика гематологических показателей у больных ППС при применении концентрата тромбоцитов

показатели этап обсл. КТ. контрольн.

1 139,Ш,6 142,8±10,6

Гемоглобин 2 90,1±2,6 89,0±7,9

г/л 3 121,0±5,1* 103,2±4,0

1 42,3±2,6* 43,9±2,6

Гематокрит 2 27,4±0,8 25,4±3,2

об% 3 35,5±1,2* 30,6±1,3

Эритроц. 1 4,6±0,1 4,5±0,2

х1012/л. 2 3,2±0,1 2,8±0,2

3 4,0±0,1* 3,4±0,1

1 237,1±5,23 233,0±7,13

Тромбоц. 2 103,0±7,17* 87,06±7,2

хЮ 9/л 3 160,0±7,94* 112,5±8,87

Примечание: 1- до операции, 2 - конец ИК, 3 - конец операции,

* - достоверные различия значений в сравниваемых группах.

При применении КТ в аспекте гемостазиологических осложнений особое внимание должно быть уделено исследованию числа тромбоцитов, а при возможности и их функциональной активности. До операции почти у всех больных число тромбоцитов в пределах нормы (200-300)х109/л. (табл.9). Во время ИК развивалась выраженная тромбоцитопения. В контрольной группе к концу операции количество тромбоцитов возрастало лишь до (112,5±8,8)х109/л и в первые послеоперационные сутки оставалось низким.

У больных получавших КТ отмечался выраженный подъем тромбоцитов (р<0,001) до (160,0±7,9)х109/л, прирост тромбоцитов в группе на 48,0±109/л больше, чем в контрольной (табл.9). Внушительна разница в кровопотере и гемотрансфузиях в операционном и ближайшем послеоперационном периоде, в исследуемой группе перелито 695±36 мл, в контрольной-986±41 мл крови.

Это можно связать с более быстрой стабилизацией гемостаза, обусловленной улучшением его тромбоцитарного звена. Реторакотомий в этой группе больных не было. Следует отметить, что ни в одном случае переливания концентрата тромбоцитов у больных реакции на трансфузию не отмечалось.

Применение концентрата тромбоцитов является эффективным методом профилактики и лечения геморрагических осложнений, улучшает динамику гематологических показателей крови и сокращает объем кровезамещения.

При применении метода аутогемотрансфузии, в основной группе до операции уровень гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов составил в среднем 158,1±3,6 г/л, 51,3±0,5 %, (206,8±5,0)х109/л, в контрольной -147,3±3,1 г/л, 47,1±0,7%, (200,0±4,3)х109/л (табл. 10). В процессе операции и проведения искусственного кровообращения гематологические показатели в обеих группах значительно снижаются, уровень гемоглобина в основной группе до 114,3±0,7 г/л, гематокрита 35,5±0,4%, в контрольной группе соответственно до 92,2±1,7 г/л и 30,2±0,2 % (табл. 10). Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что у больных, которым после окончания ИК переливали аутокровь в ближайшем постперфузионном и раннем послеоперационном периодах содержание гемоглобина было достоверно (р<0,05) выше на 20%, число тромбоцитов на 52 % (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.

Объем перелигой крови у больных в основной группе в среднем на 195,0 мл меньше. Поступление крови по дренажам у больных контрольной группы в более позднем послеоперационном периоде было на 30,4% больше. У 7 больных контрольной группы через 4-6 часов после операции была произведена реторакотомия, хирургического источника кровотечения обнаружено не было.

Таблица 10.

Динамика гематологических показателей у больных ППС при применении метода AIT

показатели этап обсл. аутогемотр. Контрольн.

1 158,1±3,6 147,3±3,1

Гемоглобин 2 111,2±0,9 92,1±1,5

г/л 3 114,3*0,7 92,2±1,7

1 51,3±0,5 47,1 ¿0,7

Гематокрит 2 35,6±0,4 31,2±0,7

об% 3 35,5±0,4* 30,2±0,3

1 206,8±5,0 200,0*4,3

Тромбоц. 2 126,4±7,0* 83,2±2,0

хЮ 9/л 3 168,7±6,1* 101,6*3,7

Примечание: 1- до операции, 2 - конец ИК, 3 - конец операции, * - достоверные различия значений в сравниваемых группах(р<0,01)

Полученные клинико-лабораторные данные свидетельствуют о выраженном гематологическом и гемостатическом эффекте переливания аутокрови. Можно полагать, что это связано как с фактом переливания собственной крови, так и воздействием функционально активных тромбоцитов и плазменных факторов.

Отдельно мы рассматривали группу больных, которым выполнялись повторные операции на сердце с ВПС - тетрада Фалло "синего типа" в

возрасте от 8 до 25 лет. Больным выполняли радикальную коррекцию порока в условиях ИК после предшествовавших паллиативных операций. Это больные с высокой степенью полицитемии, снижением резистентности эритроцитов значительными реологическими нарушениями, выраженной гипоксемией. Проведение оперативного вмешательства такой группе больных в условиях ИК сопровождается разрушением функционально неполноценных эритроцитов.

Больные были разделены на группы: 1 группа (17 человек) - больные, которым в конце ИК переливали терапевтические дозы концентрата тромбоцитов, сравнивали с контрольной группой, которым применяли традиционную методику гемотрансфузий. Другая группа (28 человек) больные, которым применяли метод аутогемотрансфузии и контрольная группа, это группа которым трансфузионная тактика проводилась по раннее принятой методике (переливание крови, эритромассы, тромбомассы).

Больные были разделены на две равноценные по клинической характеристике группы: 1 группа (п=17) - больные, которым в конце ИК переливали терапевтические дозы концентрата тромбоцитов, сравнивали с контрольной группой(п= 16), которым КТ не переливали, в некоторых случаях производились трансфузии тромбоплазмы.

Так же как и у повторно оперированных с ППС, у этой группы больных к концу ИК нередко нарушалось тромбоцитарное звено гемостаза: число тромбоцитов снижалось менее 100х 109/л (35 % больных), понижалась их функциональная активность. В данной ситуации эффективны трансфузии непосредственно после окончания ИК концентрата тромбоцитов.

К концу операции, у больных 1 группы, после переливания терапевтической дозы концентрата тромбоцитов, количество тромбоцитов возрастало от (133,1±6,1)х109/л до (173,3±7,8) х 10 9 /л. В контрольной группе, где больные после ИК не получали концентрата тромбоцитов,

оставалось на уровне (137,3±7,3) х 10 9/ л.(табл. 11). Прирост тромбоцитов на 36 х 10 9 / л. У 20% больных контрольной группы отмечалось дальнейшее снижение количества тромбоцитов, в 60 % - небольшое увеличение в пределах (13-25)х109/л. В среднем число тромбоцитов в контрольной группе увеличилось с (111,6±6,8)х109/л до (137,3±7,3)х10ч/л, что можно связать с выходом их из депо и с гемотрансфузиями (табл. 11).

Таблица 11

Динамика гематологических показателей у больных ВПС при применении метода КТ

показатели этап обсл. КТ контрольн.

Гемоглобин г/л 1 187,1 ±8,2 175,8±7,1

2 128,2±6,1 118,3±6,2

3 156,5±6,2 141,3±7,1

Гематокрит об% 1 59,1±3,1 54,3±2,8

2 39,1±1,7 36,2±1,3

3 48,2±2,4* 42,3±1,7

Эритроц. х1012/л 1 6,2±0,3 5,4±0,2

2 4,2±0,2 3,8±0,1

3 5,1±0,2 4,6±0,2

Тромбоц. хЮ9/ л 1 243,5±5,1 299,2±7,8

2 133,1±6,1 111,6±6,8

3 173,3±7,8* 137,3±7,3

Примечание: 1- до операции, 2 - конец ИК, 3 - конец операции, * - достоверные различия значений в сравниваемых группах.

Уровень гемоглобина к концу операции в группе с КТ 156,8±6,2 г/л, в контрольной 141,3±7,2 г/л. Уровень кровопотери в операционном и послеоперационном периоде у больных в основной группе составил 944±40 мл, в контрольной группе кровопотеря была выраженной: 1170±32 мл.

При применении метода аутогемотрансфузии у больных ВПС при реоперациях наблюдали следующее: до операции показатели гемоглобина в основной группе составили 200,0±4,5 г/л, в контрольной 191,5±3,9 г/л (табл. 12). Имеет место снижение уровня гематологических показателей и гемодилюция и в контрольной и в основной группах. После окончания искусственного кровообращения отмечается умеренный их подъем за счет гемоконцентращш и возмещения кровопотери.

Таблица 12

Динамика гематологических показателей у больных ВПС при применении метода АГТ

показатели этап обслед. аутогемотр. контрольн.

1 200,0±4,5 191,5±3,9

Гемоглобин 2 130,1±4,6 110,0±4,1

Г/л 3 152,1±5,6* 131,1±4,8

1 61,3±2,1 58,8±1,9

Гематокрит 2 38,1±1,1 29,6±1,3

06% 3 47,8±2,1* 38,9±2,0

1 6,3±0,3 5,8±0,2

Эритроц. 2 4,2±0,2 3,4±0,2

х!0 и/ л 3 5,0±0,2* 4,3±0,2

1 295,0±10,2 299,0±11,1

Тромбоц. 2 114,1±8,8 112,6±7,8

хЮ у/л 3 168,8±11,8* 140,9±11,6

Примечание: 1- до операции, 2 - конец ИК, 3 - конец операции,

* - достоверные различия значений в сравниваемых группах. В основной группе уровень гемоглобина после окончания ИК составил

152,1±5,6. Анализ клинико-лабораторных показателей у больных ВПС

выявил значительный подъем уровня гемоглобина, гематокрита,

количества тромбоцитов (р<0,05) в основной группе при равноценных

объемах гемотрансфузиЙ с учетом аутокрови. В основной группе на долю

аутокрови приходилось от 30-50% от общего количества перелитой крови. Полученные данные свидетельствуют о выраженном гематологическим и гемостатическом эффекте переливания аутокрови.

У повторно оперированных больных в послеоперационном периоде отмечается выраженная лимфопения, что является предрасполагающим фактором для развития инфекции и требует специфической медикаментозной и инфузионно-трансфузионной терапии, под контролем иммуногематологического скрининга, иммунокорректоров.

Иммуномодуляторов, иммунопрепаратов направленного действия, индивидуально подобранной эритромассы, нативной плазмы, белковых препаратов, кровезаменителей, трансфузии свежезамроженной плазмы для коррекции нарушений в системе гемотаза, применение дезагрегантов, антиоксиданотов, в том числе витамина Е, препаратов, улучшающих деформируемость эритроцитов. Учитывая высокий процент иммунизации больных предшествующими трансфузиями, повторно оперируемых больных на сердце обязателен подбор крови для трансфузий. Искусственное кровообращение при возможности лучше проводить без использования донорской крови, это затруднительно лишь при низких показателях гемоглобина до операции (менее 100 г/л). Рекомендуется использование таких методов аутогемотрансфузии, как забор крови непосредственно до операции, сохранение ее в условиях комнатной температуры и перелившие после окончания ИК, так и реинфузию аутокрови. При высоких показателях гемолиза (свободный гемоглобин выше 100 мг%) в послеоперационном периоде трансфузионная тактика включает активную гемодилюцию с использованием щелочных растворов, форсированный диурез, ограничение гемотрансфузий, при острой необходимости переливание совместимой в желатиновой пробе эритромассы. В раннем послеоперационном периоде у повторно оперируемых больных для улучшения гемостаза следует переливать

свежезамороженную плазму и концентрат тромбоцитов, что по нашим данным значительно улучшает тромбоцитарное звено гемостаза и требует меньшего объема гемотрансфузий.

Результаты клинико-лабораторного обследования показали, что повторно оперированные на сердце больные составляют группу, характеризующуюся высоким риском операционных и послеоперационных гематологических и инфекционных осложнений и требует особой трансфузионной тактики на всех этапах госпитального периода на основании клинического и лабораторного мониторинга для профилактики и их своевременной коррекции.

Метод математического распознавания образов в прогнозировании осложнений в пнтра - н послеоперационном периоде.

При оценке факторов риска развития различных интра- и послеоперационных осложнений использовали метод математического распознавания образов.

Медицина всегда была и до настоящего времени остается во многом наукой эмпирической, оперирующей огромными массивами информации, значительная часть которой слабо формализуется и в ряде случаев не может бьггь представлена в количественной форме. Поэтому, несмотря на довольно давно и упорно предпринимаемые попытки исследователей математизировать медицину и тем самым придать ей более высокий научный статус, до последнего времени, вряд ли можно было констатировать полный успех этой заслуживающей уважение деятельности. Только в последние годы, вместе со стремительны м прогрессом в области информатики, прикладной математики, компьютерной техники, средств связи появились новые достаточно широкие возможности по сбору, обработке, хранению, передаче медицинской информации с применением математических методов и

современной компьютерной техники (В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, В.АЛгацук, Д.Ш.Газизова 1980-1994, Ю.Л.Шевченко 1999).

На сегодняшний день методы распознавания образов (РО) находят практическое применение в различных областях человеческой деятельности - везде, где одной из основных задач, стоящих перед человеком, является классификация некоторых объектов или явлений, которым можно сопоставить их формализованное описание.

Автоматизация процесса постановки диагнозов и прогнозирования осложнений при помощи вычислительной техники, имеет перед человеком два важных преимущества: на порядки большая скорость работы и не утомляемость. Следовательно, есть необходимость создать вычислительные среды, способные перенять опыт специалиста-диагноста не требуя, между тем, от него подробного объяснения того, как он ставит диагноз.

Автоматизация медицинской диагностики и прогнозирования имеет как научное, так и большое практическое значение. Среди основных факторов, которые определяют ее актуальность, хотелось бы отметить следующие:

• сокращение сроков постановки диагнозов;

• поддержание качества диагностики на высоком уровне;

• возможность более детального анализа больших объемов взаимозависимых данных при использовании комплексных методов как в постановке диагноза, так и в методах прогнозирования.

• упрощение для врача-эксперта процесса переработки поступающей к нему с приборов обследования пациента информации на разных этапах исследования.

В результате процесса распознавания образов определяется наибольшее число осложнений в зависимости от принадлежности к классу.

Расстояние от центра 1 класса 226,25, расстояние до центра 2 класса 71, а до центра 3 класса 270. При этом мы учитываем тот факт, что расстояние

1 класса до центра исходно равнялось 932,25, что говорит о его принадлежности к 1 классу, т.е. к группе в которой развиваются наибольшее количество осложнешш. В группе срочных вмешательств, развитие осложнений возможно, но при активных мероприятиях определенных осложнений можно избежать. Наименьшее количество осложнений в периоперационный период для 3 гсласса пациентов. Таким образом, мы можем предположить, что фактор риска имеет математическую зависимость от срочности оперативного вмешательства. Далее представлен вариант распознавания образов присущий для больных у которых, как фактор риска рассматривали ФК пациентов. 1- группа - 11 ФК, 2 группа- 111 ФК, 3 группа-1У ФК.

После введения данных происходит распознавание образов. Расположение объекта от центра в 1 группе равна 329, во второй 425 и третьей 677, т.е. наименьшее расстояние от центра у больных 1 группы.

По результатам распознавания образов для данного объекта определяется расположение от центра объектов: 1 класс 668,25, 2 класс 136 и 3 класс 755, что для кластерной характеристики объектов распознавания относит 3 группу с 1У ФК к наиболее вероятностному фактору риска развития интраоперационных осложнений, ее расположение от центра наименьшее.

При определение фактора риска вмешательства данный вариант не исключает включение 2 группы т.е. 111 ФК, при почти полном исключении 1 класса. Таким образом, для данного объекта мы можем предположить фактор риска как принадлежность к ФК, при определенных условиях возможен и вариант принадлежности к 111 ФК. Данный метод позволил получить эффективную модель для решения задачи распознавания образов и определения наиболее значимых факторов риска

йаигчьу.' - Граи'иЦы^Оба'1^^?/ ^'Нсрп^'йроггз-' О.чнап} гад Цю* ьн^я

]►,!+ - ж

[ ;::иг:11 >'Лоссы 0£ъе|<ть/. Признаки | Ос^чем'.^ Расгознабаниг.'}*Фмдо'Р^Дйнпыев бй- Ассек [ Г~.) Объекты ? I :;Признаки

Описание признаков

Мню! [Ш'Х М о( ЕвС(о'

Ит рр.)>у,!

СИ ОЛС ОПС АДср

аз

Ц8Д

350 1 5ЕЗ 55' 5

- ¡Удзяен Веса признаков в.клаесе

Л

М-ЧА

СИ 2 28 125 -25,". > СИ 10

ОЛС 350 450 001 -35 * ■ ОПС 10

011С 1 5ЕЗ ЗЕЗ 0 ООС1667 -1 ОПС 8

здер 55 95 3 02: -1 36' ; АДср 6

аз 3 25 О0Е35 -05оЗ V ДЗ 3

аВД ЦВД 5

и

"Рис. 1. УниверсальнымчисловоГГкласскф(1катор1огп1сш1искласса).

ШЗЕ

ЖЕ

Имг&рт £.знне^ ¿кпьтр Грам-иы [Си^чегие] ,"Н сркмрс в^з . Расгозг.фвонне 0 ч^сгк'а прнЗк-ленмя '-,s'^

•«!, Ь-Н "/ г; ' ■ -''У,'

П ] .К-Т^С-СЬ 1 С Пркгн а£и 0 с'ум ^ ж, ^ .Распэ ? па еан и«* ] "Данк^^ в.5д; А-х^:

Границы классов

(Удален -Г .{., Дрииадпежндст'ь класса■ "

и^к^сс»Расс^Г«;

Имя гтризнька1 - 5 ¡Норм центр] -

ГЦ 02 2 28 24 05 "

ОЛС 02 350 450 400 05 ■

ОПС С10 1 БЕЗ ЗЕЗ 2 25 Е3 06

•Лср 012 55 35 75 05 ••

дз 016 9 25 17 0.5 " -

¿1

Стат нет икзра опознавания

Имяхп.зс^а' '* - ' Т|0П1

"Рис. 27~УшгаерсальныЙ числовой классификаторХпрТшадлежвдсть классу).

Выводы.

1. У больных с дисфункцией митрального и митрально-артального протезов имеет место снижение сердечного индекса, повышение общего периферического и общего легочного сотротивлений.

При дисфункции митрального протеза сердечный индекс снижен достоверно и значимо (имеет оцежу 2,3±0,6 л*мин '♦м2), индексы общего периферического сосудистого сопротивления и лёгочного сосудистого сопротивления повышены (в среднем до 2210±27,8 Д1ш*с* м2*см"5 и 735,2±21,3 дин*с*м2*см"5, соответствешю).

Сердечный индекс больных с дисфункцией митрально-артального протеза снижен в среднем достоверно и значимо (имеет оценку 2,15±0,1 л*мин 1*м2), индекс общего периферического сосудистого сопротивления резко повышен (в среднем до 3459±66,9 дин*с*м2*см°), индекс общего лёгочного сосудистого сопротивления повышен в меньшей степени, чем у больных с дисфункцией митрального протеза (в среднем до 557,5+13 дин*с* м2*см"5.)

2. Гемодинамические изменения во время операций обуславливаются не столько характером порока, сколько тяжестью исходного состояния сердечно-сосудистой системы. Показатели состояния сердца и кровообращения больных, оперированных в экстренном порядке, отображают большую тяжесть расстройств сердечно-сосудистой системы и более частую встречаемость тяжёлых состояний, нежели показатели плановых больных.

3. Состояние кровообращения и кислородный режим в течение

предперфузионного периода при повторных операциях больных с ВПС

относительно стабильны.

У пациентов с неудовлетворительной функцией межартериального анастомоза и концентрацией гемоглобина крови более 20 г имеет место гиперфункция сердечно-сосудистой системы (СИ = 2,68±0,1 л*мин ^м2) и одновременно гипоксемия (р02 = 45,7+1,9).

4. Повторно оперированные на сердце больные характеризуются повышенным риском гематологических и инфекционных осложнений: у 41% снижены показатели гуморального (концентрация иммуноглобулинов А и й, положительная реакция Кумбса, лимфопения - 9,2+1,4) иммунитета. Соответственно, для профилактики этих осложнений и их своевременной коррекции необходимо проводить трансфузионную тактику, согласованную с результатами лабораторного и гемодинамического мониторинга

5. В ответ на переливание концентрата тромбоцитов установлен значимый и достоверный (р<0,05)

• прирост тромбоцитарных клеток: (160,0±7,9)*10%, против (112,5±8,8)*109/л в контрольной группе,

• подъём уровня

гемоглобина (121,0±5,1 против 103,2±4,0 в контрольной группе), гематокрига (35,5+1,2 против 30,6+1,3 в контрольной), количества эритроцитов (4,0+0,1 против 3,4+0,1) к концу операции, а также

• установлено сокращение объема кровопотери (на 42%) и гемотрансфузнй.

6. Показана высокая эффективность метода аутогемотрансфузии при

повторных операциях у больных с приобретенными пороками сердца. В

постперфузионном и раннем послеоперационном периодах в основной

группе по сравнению с контрольной достоверно (р<0,05) выше

• содержание гемоглобина на 20%),

• число тромбоцитов (168,7±6,1)*10%, против (111,6±3,7)*109/л в контрольной группе.

достоверно (р<0,05) ниже объёмы

• кровопотери (приблизительно на 200 мл), и

• гемотрансфузий (приблизительно на 40%).

7. Показана высокая эффективность метода аутогемотрансфузии при повторных операциях у больных с ВПС, включая детей от 6 лет. Сравнение клинико-лабораторных показателей основной и контрольной групп показало достоверный (р<0,05) подъём уровня

• гемоглобина (152,0±5,6 против 131,1+4,8 в контрольной группе),

• гематокрита (47,8+21 против 38,9±2,0 в контрольной группе) и

• количества тромбоцитов (168,8±11,8) *109/л, против (140,9±11,6)*109/л при равноценных объёмах гемотрансфузий с учётом аутокрови

8. Подтверждена возможность детального анализа больших объёмов взаимозависимых данных, характеризующих состояния больных при повторных операциях на сердце, и определения наиболее значимых факторов риска оперативного лечения, таких как функциональный класс, срочность оперативного вмешательства, длительность заболевания, длительность ИК и т.п., с помощью метода распознавания образов, который на тестовой выборке в 85 случаев показал чувствительность 91% и специфичность 93%.

Практические рекомендации.

1. До проведения повторной операции на сердце должна проводиться коррекция иммуногематологического статуса, включая

иммунокорректоры, иммуномодулятсры, иммунопрепараты направленного действия, трансфузия белковых препаратов и индивидуально подобранной эритромассы при тщательном согласовании с результатами лабораторного и гемодинамического мониторинга.

2. После окончания ИК у больных, повторно оперированных по поводу клапанной патологии целесообразно для профилактики и коррекции геморрагических осложнений проводить трансфузию концентрата тромбоцитов в объёме 3-4 доз, а также свежезамороженной плазмы в соответствии с состоянием систем крови и кровообращения. Полезно также использование по показаниям во время операции препаратов группы апротшшна.

3. Больным с ВПС после повторной операции для профилактики и коррекции геморрагических осложнений целесообразно назначать концентрат тромбоцитов в дозе, согласованной с возрастом, весом и спецификой операции.

4. При диагностике анемии необходимо применять корригирующие препараты, трансфузионные среды, способствующие улучшению микроциркуляции, переливание эритромассы при соблюдении принципа ограничения гемотрансфузий, что способствует активизации собственного эритропоэза. На основании информации об уровне иммунологического ответа в послеоперационном периоде, больным с вторичным иммунодефицитным состоянием применять нативную плазму, иммунопреиараты направленного действия, иммунокорректоры, иммуномодуляторы, при диспротеинемии препараты альбумина, гаммаглобулинов. На основании данных реологических исследований и коагулограммы рекомендуется дезагрегационная терапия, при необходимости гепаринотерапия, переливание свежезамороженной плазмы для профилактики реологических нарушений или развития ДВС-синдрома.

5. Рекомендовать разработчикам метода распознавания образов в его применении к анализу нарушений кровообращения и состояния больных в целом, при повторных операциях на сердце довести объём базы данных до 500-от наблюдений, включая показатели гемодинамики, анамнеза, клинических и лабораторных исследований, после чего провести

повторные клинические испытания, ориентируясь на оценку чувствительности не менее 97% и специфичности не менее 95%.

Список работ, опубликовапных по теме диссертации:

1. Мониторинг гемодинамики при анестезии у больных во время реопераций с клапанными пороками сердца.// С.В.Цховребов,

B.К.Исраилова, В.И.Мироненко В сб. 4 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов - Москва.-1998, с.214

2. Анестезия при реоперациях у больных с приобретенными пороками сердца.// С.В.Цховребов, В.К.Исраилова, А.И.Лагутина. В сб. 4 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва.-1998, с.218

3. Гемодинамический мониторинг анестезии у больных во время реоперации с клапанными пороками сердца.// В.К.Исраилова,

C.В.Цховребов В сб.1 - ый Международный Конгресс кардиологов тюркоязычных стран - Бишкек,-1998.

4. Показатели исходной гемодинамики у больных при повторных операциях на клапанах сердца.// К.О.Серегин, А.И. Лагутина, В.К.Исраилова В сб. 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.-Москва.-2000, с.221.

5. Гемодинамические показатели у больных с низким сердечным выбросом.// К.О.Серегин, А.И.Лагутина, В.К.Исраилова В сб. 6 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Москва.-2000, с.221.

6. Тяжесть предоперационного состояния как фактор риска при повторных операциях у больных с митральной патологией.// В.К.Исраилова, Г.К.Айткожин Московская научно - практическая конференция "Медицина на пороге XXI века — открытые вопросы и проблемы". Москва. - 2001. с. 39.

7. Применение тромбоконцентрата у больных с клапанными пороками при повторных операциях на сердце.// В.К.Исраилова, Н.Н.Самсонова, К.О.Серегин, О.С.Лагутина, Г.К.Айткожин "Аспирант и соискатель" №3-2001, с. 273.

8. Особенности интраоперационной гемодинамики у больных с приобретенными пороками сердца при повторных операциях.// В.К.Исраилова, К.О.Серегин, О.С.Лагутина, Г.К.Айткожин "Аспирант и соискатель" №3-2001, с.270

9. Примените математических методов распознавания образов к задачам диагностики и прогнозирования в кардиохирургии.// Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова В.К. "Аспирант и соискатель" -№3-2001. с.279.

10. Применение математического метода распознавания образов при определении хирургической тактики и метода реваскуляризации миокарда у больных ИБС.// Г.К.Айгкожин, В.К.Исраилова Деп. в ВИНИТИ, №97-В-01, УК №3.

П.Гемодинамический мониторинг анестезии у больных с клапанными пороками сердца.// Серегин К.О., Исраилова В.К., Мироненко В.И. В сб. 5 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов - Новосибирск. -1999, с.218

12.Изменения гемодинамики у больных с низким сердечным выбросом при повторных операциях.// Серегин К.О., Исраилова В.К., Лагутина

A.И. В сб. 5 Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,-Новосибирск, -1999, с.218

13.Ближайшие результаты минимально-инвазивных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца.// Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова В.К. Военно-медицинский журнал № 8,с.79

14.Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризапди миокарда у больных ишемической болезнью сердца.// Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова В.К. Лазерная медицина том 5, выпуск 2, 2001, с.4

15.Метод минимально-инвазивной коронарной хирургии с использованием системы "Octopus".// Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова В.К. Хирургия № 9, 2001, с.31

16.Применение минимально-инвазивной коронарной хирургии при оперативном лечении ишемической болезни сердца.// Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова В.К. Врач-№6, 2001, С.29.

17. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.// Л.А.Бокерия, Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова

B.К. Хирургия № 9,2001, с.4

18.Лечение ишемической болезни сердца методом миниинвазивной коронарной хирургии с использованием системы "Octopus".// Айткожин Г.К., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Исраилова В.К. Хирургия № 10, 2001, с. 17.

19.Хирургические подходы к различным методам реваскуляризации миокарда у больных ИБС. // Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Деп. в ВИНИТИ, №98-В-01, УК №3.

20.Использование системы "Octopus" при малоинвазивной коронарной хирургии у больных ишемической болезнью сердца// Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова В.К. "Аспирант и соискатель" -№3-2001,С.276.

21. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка. // Г.К.Айгкожин, В.К.Исраилова Московская научно - практическая

конференция "Медицина на пороге XXI века - открытые вопросы и проблемы". Москва. - 2001. С. 78.

22.Ближайшие результаты минимально-инвазивных вмешательств у больных ИБС.// Айткожин Г.К., Исраилова В.К. Деп. в ВИНИТИ, №100-В-01, УК №3.

23.Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда С02 и ХеС1- лазером у больных ишемической болезнью сердца.// Л.А.Бокерия, Айткожин Г.К., Сигаев И.Ю., Беришвили И.И., Исраилова В.К. Кардиология № 10, 2001, с.24

24. Общая анестезия фторотаном с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в закрытой системе циркуляции газов.// Айткожин Т.К., Исраилова В.К. 2-я научно-практическая и научно-методическая конференция молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья. Москва-1993, с. 151.