Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Тактика инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода

на правах рукописи

Баландин Владимир Валерьевич

Тактика инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.

14.00.14 - онкология 14.00.37 - анестезиология-реаниматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 3 Щ?

Москва - 2009.

003466902

Работа выполнена в ГУ Российском Онкологическом Научном Центре им. H.H. Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН Давыдов М.И. доктор медицинских наук, профессор Свиридова С.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мазурин B.C.

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Салтанов А.И.

Ведущее учреждение:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ и СР РФ

Защита диссертации состоится «DS~<> 'ilMO^-tiß, 2009 г. на заседании диссертационного совета К.001.017.01

ГУ Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

Автореферат разослан « Ы-т, MÜJUPCUim г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

Ученый секретарь совета, д.м.н., профессор

/

Барсуков Ю.А.

Актуальность проблемы.

Инфузионная терапия является одним из важнейших патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода.

Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к лекарственной и лучевой терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения данной категории больных [Brooks J.A., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Процесс адаптации к хирургическому вмешательству происходит на фоне развития системного иммунопатологического и патобиохимического ответа - синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), приводящего к тяжелому системному поражению эндотелия всех жизненно важных органов [Bone R.C., 1996].

Повышенная проницаемость капилляров, снижение коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, объясняют тканевую гипергидратацию и упорную гиповолемию в раннем послеоперационном периоде. Увеличение содержания воды в интерстиции легких ведет к дыхательной недостаточности разной степени выраженности, нарушению дренажа мокроты, частому присоединению пневмонии на фоне острого повреждения легких (ОПЛ) [Свиридова С.П., 2003].

Частота и степень тяжести послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, в значительной мере зависят от адекватности проводимой инфузионной терапии. Для предупреждения развития органной и полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, план инфузионной терапии должен строиться на рациональном сочетании кристаллоидных и коллоидных растворов. Однако, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы, как в пользу

приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов в составе инфузионной терапии раннего послеоперационного периода [Marik P.E., 2000; Lang К., 2001; Mcllroy D.R., 2003].

Вместе с тем, эффективность инфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики [Lobo D.N., 2002]. За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) занял лидирующее положение. В первую очередь это обусловлено безопасностью применения и исключительно низкой частотой побочных реакций данной группы препаратов [Boldt J., 2006]. Вопросы использования ГЭК в условиях гиповолемии и развивающейся тканевой гипергидратации, характерной для больных РП в раннем послеоперационном периоде, раскрыты недостаточно и требуют дальнейшего изучения.

Наибольшие сложности представляет построение программы инфузионной терапии и выбор коллоидного плазмозаменителя при развивающемся остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) и сепсисе у онкологических больных [Martin G., 2005; Нехаев И.В., 2008]. Именно инфузионная терапия наиболее частая причина дополнительного повреждения лёгких при ОРДС [Руднов В.А., 2006]. Целесообразность применения альбумина, как плазмозамещающего раствора при критических состояниях, особенно у пациентов с повышенной проницаемостью эндотелия, является предметом продолжающей дискуссии [Allison S.P., 2000; Lang J.D., 2004; Гельфанд Б.Р., 2006]. Для онкологических больных гипопротеинемия может служить одним из наиболее важных факторов развития ОПЛ, что согласуется с данными зарубежной литературы [Martin G., 2002; Dubois M.J., 2006]. Однако, данных о применении альбумина с целью купирования ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном

периоде у больных, оперированных по поводу РП, в отечественных литературных источниках нет.

Таким образом, выявление особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, с целью разработки оптимальной инфузионной тактики ведения, является актуальной задачей онкореаниматологии.

Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода за счет оптимизации тактики инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде и разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений.

Задачи исследования.

1. Провести анализ показателей центральной гемодинамики и коллоидно-осмотического давления плазмы в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.

2. Провести анализ течения раннего послеоперационного периода, определить структуру и частоту послеоперационных осложнений, выявить основные факторы риска развития острого повреждения легких.

3. Разработать тактику инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики и объективно оценить степень тяжести органных нарушений в раннем послеоперационном периоде при развитии осложнений.

5. Изучить безопасность и эффективность применения концентрированного раствора альбумина 20% в программе лечения острого повреждения легких.

Научная новизна.

Впервые в России изучены особенности течения раннего послеоперационного периода больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода, дана объективная оценка степени тяжести состояния больных и органных нарушений в раннем послеоперационном периоде, выявлены факторы риска ОПЛ/ОРДС, определена тактика инфузионной терапии, позволяющая снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Практическая значимость.

Оптимизирована инфузионная тактика в структуре интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных раком грудного отдела пищевода. Для раннего послеоперационного периода разработаны и представлены критерии, позволяющие определить необходимый и достаточный объем инфузионной терапии, а также ее качественный состав. Определен ряд профилактических мероприятий, позволяющих предупреждать развитие ОПЛ в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Апробация диссертации

состоялась 11 ноября 2008 года на совместной научной конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, отделения реанимации и интенсивной терапии № 5, отдела торакоабдоминальной онкологии, отделения анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ГУ РОЩ им. H.H. Блохина РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 74 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Работа была основана на проспективном анализе раннего послеоперационного периода 64 больных отдела торакоабдоминальной онкологии НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода и находившихся в ОРИТ с 2005 по 2007 гг. Из них раком среднегрудного отдела пищевода страдали 52 (81%), нижнегрудного - 12 (19%) больных. У всех пациентов выявлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Преобладали пациенты с III стадией заболевания - 34 (54%), дисфагией II-III степени - 57 (89%). Средний возраст больных составил 64,4 ± 6 лет, средний рост - 172 ± 5 см, средний вес-76 ± 10 кг, соотношение мужчин и женщин 3:1.

Стандартным оперативным вмешательством была одномоментная субтотальная резекция и пластика пищевода широким стеблем желудка, перемещенным в плевральную полость, с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса комбинированным лапаротомным и правосторонним торакотомным доступом (операция типа Льюиса), выполненная у 64 (100%) больных.

Предоперационная оценка объективного физического статуса пациентов выявила, что большинство 52 (82%) больных относятся к III классу по классификации ASA. При обследовании у 51 (80%) пациентов была диагностирована выраженная сопутствующая патология. Преобладали нарушения сердечно-сосудистой 46 (71%) и дыхательной 38 (59%) систем.

В ОРИТ всем больным ежедневно в течение раннего послеоперационного периода (1-7 послеоперационные сутки) выполняли:

1) гемодинамический мониторинг: АД, ЧСС, Sp02, при помощи аппаратов мониторного наблюдения SC 9000 или SC 6000 (Siemens);

2) клинический анализ крови: гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, формула крови на аппаратах Hemalog 8/90 и Technicon Hxl System;

3) клинический анализ мочи: плотность, pH, наличие белка, сахара, анализ мочевого осадка;

4) анализ расширенной коагулограммы: фибриноген и продукты деградации фибрина, протромбиновый индекс на коагулометре CL 4 (Behnk Elektronik);

5) биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, альбумин, билирубин, AJIT, ACT, ЩФ, амилаза, Na, К, Cl на автоматических биохимических анализаторах Hitachi 717Е и Hitachi 91 IE (Boehringer Mannheim);

6) определение показателей газового состава крови и кислотно-щелочного состояния: РаОг, РаСОг, лактат, pH, BE, НСОЗ на газоанализаторе ABL-625 (Radiometer);

7) определение показателей коллоидно-осмотического состояния плазмы крови: КОД и осмолярность на коллоидном осмометре Wescor 4420;

8) определение концентрации прокальцитонина в сыворотке крови на люминометре Lumat LB 9507 (Berthold Technologies);

9) рентгенологическое исследование грудной клетки, рассчитывали коэффициент оксигенации (PaCVFiCb);

10) рассчитывали формальный баланс жидкости (разность между объемом внутривенной инфузии и потерями жидкости организмом без учета перспирации). Потери жидкости организмом включали интраоперационную кровопотерю, диурез и количество отделяемого по дренажам и назогастральному зонду;

11) исследование центральной гемодинамики проводили на многоканальном мониторе SC 9000 (Siemens) при помощи катетера Swan-Ganz (Portex).

Непосредственно регистрируемыми показателями являлись: частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), легочной артерии давление (ЛАД), давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛА). Сердечный выброс определяли методом термодилюции. Остальные показатели были расчетными: сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).

Показаниями для катетеризации легочной артерии являлись: пожилой и старческий возраст пациентов, выраженная сопутствующая патология сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также, контроль безопасности инфузионной терапии альбумином 20% при развитии послеоперационных осложнений.

12) проводили клиническую оценку состояния больных на наличие: органной дисфункции (по R. Bone), тяжесть состояния (по шкале SOFA), диагностику ССВР и сепсиса (по ACCP/SCCM). При поступлении в ОРИТ, через 24 и 48 часов проводили оценку тяжести состояния по APACHE II.

Для динамического контроля эффективности и безопасности инфузионной терапии, в период наиболее вероятного риска развития ОПЛ/ОРДС (1-3 послеоперационные сутки), выделяли следующие этапы исследований: поступление больного в ОРИТ (I этап), конец 1-х послеоперационных суток (И этап), конец 2-х послеоперационных суток (III этап), конец 3-х послеоперационных суток (IV этап). У больных получавших альбумин при осложненном течении раннего послеоперационного периода, выделяли: момент постановки диагноза осложнения (I этап), конец 1-х суток инфузии альбумина (II этап), конец 2-х суток инфузии альбумина (III этап), конец 3-х суток инфузии альбумина (IV этап).

На данных этапах исследовали: показатели центральной гемодинамики, КОД и осмолярность, уровень общего белка и альбумина, индекс оксигенации и уровень лактата артериальной крови, баланс жидкости и почасовой диурез, показатели гемостаза.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программ Excel (Microsoft, США), Statistica 6,0 (Statsoft, Znc., США). Данные были представлены в виде М ± а (М - выборочное среднее, а - стандартное отклонение выборочной средней). Достоверность различий сравниваемых величин оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента; непараметрического Т-критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты собственных исследований.

Ранний послеоперационный период. При поступлении в ОРИТ 45 (71%) пациентам было проведено исследование показателей центральной гемодинамики методом термодилюции. Выявлено, что у большинства больных определялся дефицит преднагрузки сердца (ЦВД - +2 ± 2,4 мм рт.ст) на фоне нормальной сократительной способности миокарда (СИ - 4,0 ± 0,4 л/мин/м2) и ОПСС (1840 ± 22 дин-сек/см5).

Несмотря на большой положительный интраоперационный баланс жидкости (до 4840 ± 940 мл), у больных отмечали признаки гиповолемии (ЦВД +2 ± 2,4 мм рт. ст.), централизации кровообращения с признаками тканевой гипоперфузии и лактат-ацидоза (уровень лактата 3,1 ± 0,4 ммоль/л, BE - 5,8 ± 0,8 мэкв/л). Повышение сопротивления в малом круге кровообращения (ЛАДср - 22 ± 0,4 мм рт.ст., ДЗЛК - 16 ± 0,42 мм рт.ст.) на фоне низкого КОД 17,8 ± 0,6 мм рт.ст. и нормальных значений индекса оксигенации (Pa02/Fi02 - 368 ± 8). Данные изменения были расценены нами, как упорная гиповолемия на фоне низкого онкотического давления плазмы крови и развивающейся гипергидратации легочного интерстиция на фоне повышенной транскапиллярной проницаемости.

Основными задачами инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу РП, являлись: восстановление эуволемии, нормализация КОД, снижение до нормальных значений ДЗЛК и ЛАД, максимальное уменьшение положительного баланса жидкости с целью профилактики ОПЛ.

Для достижения данных задач в максимально сжатые сроки всем 64 (100%) больным назначали высококонцентрированный коллоидный плазмозаменитель - ГЭК 10% (200/0,5). Инфузию раствора ГЭК 10% (200/0,5) проводили из расчета 10-20 мл /кг (в среднем 14,5 ± 2,5 мл/кг), со скоростью 40 мл/час в течение 3-х суток после операции.

Объем и темп инфузии подбирали индивидуально для каждого пациента. Ориентировались у всех 64 (100%) больных на уровень: АДср. (> 65 мм рт.ст.), ЦВД (3 - 7 мм рт.ст.), лактата (< 2 ммоль/л), темп диуреза (>60 мл/ч), КОД и показатели центральной гемодинамики (71% больных). С целью профилактики развития интерстициального отека легких, учитывая специфику перенесенных оперативных вмешательств, стремились к повышению КОД плазмы до 22 - 25 мм рт.ст. с момента поступления больных в ОРИТ.

Таблица 1.

Инфузионно-трансфузионная терапия в раннем послеоперационном периоде.

Этап Общий объем инфузии Эр. масса СЗП Кристал. ГЭК 10% (200/0,5) 1 Соотнош. кол/крист

I 2№±№ 248 ±26 310±28 840±182 681 ±243 1/1,2

II 3124 ±184 224 ±36 280 ±29 1280± 122 1150 ±229 1/1,1

II 2446 ±135 180 ±68 220 ±38 1062±148 1084 ± 216 1/1

Как видно из таблицы 1, общий объем инфузионно-трансфузионной терапии в ОРИТ не превышал 2180 ± 186 / 3124 ± 184 / 2446 ± 135 мл, а объем введенного ГЭК 10% (200/0,5) 681 ± 243 / 1150 ± 229 / 1084 ± 216 на 1-е/ 2-е /3-е послеоперационные сутки соответственно. Свежезамороженной плазмы в среднем перелили 270 ±31,6 мл, эритроцитной массы 217,3 ± 43,3 мл. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составило 1:1.

Для обеспечения безопасности пациентов и контроля эффективности проводимой инфузионной терапии, продолжили исследование показателей центральной гемодинамики методом термодилюции (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели центральной гемодинамики в раннем п/о периоде.

Показатели Этапы исследования

II III IV

САД, мм рт.ст. 82 ± 2,4* 86 ±4 90 ± 1,6*

ЛАДср, мм рт.ст. 22 ± 0,3* 21 ± 0,6 18 ±0,2*

ЧСС, уд/мин 102 ±8 94 ±6 88 ±6

ДЗЛК, мм рт. ст. 13 ±0,8* 10 ±0,6 8,8 ± 0,2*

ЦВД, мм рт. ст. 3 ± 0,2* 4 ±0,2 6 ± 0,3*

СИ, л/мин/мг 3,2 ± 0,4* 3,4 ±1,2 4,0 ± 0,8*

УИ, МЛ/М2 34 ±4* 38 ± 6 44 ±3*

ОПСС, дин-сек/см5 1634±146 1857±102 1955±114

"достоверность различий между II и IV изучаемыми этапами (р<0,05)

Включение в состав инфузионной терапии ГЭК 10% (200/0,5) эффективно отразилось на показателях центральной гемодинамики. К 3-м послеоперационным суткам выявляли достоверное снижение показателей ЛАДср (18 ± 0,2 мм рт.ст.), ЧСС (88 ± 6 уд/мин), ДЗЖ (8,8 ± 0,2 мм рт.ст.), на фоне увеличения САД (90 ± 1,6 мм рт.ст), ЦВД (6 ± 0,3 мм рт.ст.), УИ (44 ± 3 мл/м2), СИ (4,0 ± 0,8 л/мин/м2) и ОПСС (1955 ± 114 дин сек/см5).

На фоне инфузии ГЭК 10% (200/0,5), КОД достоверно повышали до 23,2 ± 0,3 мм рт.ст. к окончанию 1-х послеоперационных суток и до 24,2 ± 0,4 мм рт.ст. к окончанию 3-х суток инфузии. Градиент между КОД и ДЗЛК при поступлении больных в ОРИТ был низким (1-2 мм рт. ст.) и возростал до 14-16 мм рт. ст. к концу 3-х суток инфузии.

Восстановление показателей перфузионного давления приводило к снижению содержания лактата плазмы (1,6 ± 0,1 ммоль/л) и нормализации почасового диуреза (>60 мл/ч), что позволяло устранить избыточную тканевую гипергидратацию и повысить индекс оксигенации до 382 ± 30 к 3-м послеоперационным суткам. Мы стремились поддерживать баланс между вводимой жидкостью и потерями за сутки. Темп диуреза был сопоставим со скоростью инфузии, при его снижении ниже 50 мл/час применяли фуросемид

(10 ± 5 мг) у 42 (71%) больных и/или инфузию дофамина у 24 (41%) больных в дозе 1,6 ± 0,8 мкг/кг/мин для стимуляции почечного кровотока в среднем 48 ± 6,2 ч.

Положительный баланс жидкости к 3-м послеоперационным суткам составлял не более 254 ± 90 мл, а темп почасового диуреза достоверно повысили с 1-х послеоперационных суток с 64,2 ± 12 мл/ч до 85,9 ± 7,6 мл/ч к 3-м суткам после операции. Показатели коагулограммы не выходили за пределы нормальных значений.

При поступлении в ОРИТ тяжесть состояния больных была оценена в 7,2 ± 0,8 баллов. Тяжесть состояния через 24 и 48 часов после операции не нарастала и оценивалась в 6,7±0,8 и 5,8±0,48 баллов соответственно. Длительность лечения пациентов в ОРИТ составила 6,1 ± 0,8 суток.

Осложненное течение раннего послеоперационного периода. В раннем послеоперационном периоде осложнения диагностированы у 25 (39%) больных, оперированных по поводу РП (таблица 3).

Таблица 3.

Структура ранних послеоперационных осложнений.

Осложнения Количество больных

Абс. %

Пневмония 8 32

Медиастинит 4 16

Перитонит 2 8

Деструктивный панкреатит 2 8

Подпеченочный абсцесс 1 4

НША+эмпиема плевры 1 4

Геморрагический шок 2 8

Сердечная недостаточность 3 12

ТЭЛА 2 8

Итого 25 100

Как видно из таблицы 3, преобладали послеоперационные инфекционные осложнения - 18 (28%) больных. Пневмония, как единственное осложнение, диагностирована у 8 (32%) больных, медиастинит

у 4 (16%), перитонит у 2 (8%), деструктивный панкреатит у 2 (8%), подпеченочный абсцесс у 1 (4%), несостоятельность швов анастомоза (НША) на фоне эмпиемы плевры и медиастинита у 1 (4%) больного. Геморрагический шок, на фоне массивной интраоперационной кровопотери, диагностирован у 2 (8%), сердечная недостаточность у 3 (12%) и тромбоэмболия легочной артерии у 2 (8%) пациентов.

Септический шок и тяжелый сепсис развился в раннем послеоперационном периоде у 8 (12%) больных. На 1-2 послеоперационные сутки клиника септического шока диагностирована у 4 (6%) больных, 2 (3%) из которых были оперированы на фоне распада опухоли, формирования свищей и клиники медиастинита до операции, а у 2 (6%) больных, не имевших до операции клинических проявлений инфекции, была выполнена пищеводно-толстокишечная пластика. В более поздние сроки - на 5-6 сутки септический шок развился на фоне: деструктивного панкреатита (1) и НША, обусловленной эмпиемой плевры и медиастинитом (1). Диагноз тяжелый сепсис был выставлен 2 (6%) больным на фоне: перитонита (1) и подпеченочного абсцесса (1) на 2-4 послеоперационные сутки.

Полиорганная недостаточность сопровождала течение септического шока и тяжелого сепсиса у всех 8 (100%) больных. У 4 (50%) пациентов синдром полиорганной недостаточности (СПОН) диагностирован в первые операционные сутки (ОРДС + сосудистая недостаточность). У 4 (50%) больных СПОН развился на 2-6 послеоперационные сутки на фоне генерализации инфекции. Преобладали дисфункции дыхательной - 8 (100%), сосудистой - 6 (75%), почечной - 4 (50%) и центральной нервной систем -5 (63%) больных.

Тяжесть состояния больных с септическими осложнениями оценивали в 18,6 ± 2,1 баллов по шкале APACHE II. Через 24 часа тяжесть состояния значительно не снижалась и составляла 18,2 ±1,2 баллов и 17,6 ± 1,8 баллов через 48 часов с момента постановки диагноза сепсис.

Тяжесть органной дисфункции у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, оставалась неизменной в 1-3 сутки от начала септического процесса, достоверно снижалась с 4-х суток и на 6-е сутки была менее 5 баллов по шкале SOFA.

Летальность в послеоперационном периоде составила 2 (3%) больных. Причиной смерти больных являлись прогрессирование СПОН на фоне септического шока у пациентки 74 лет и ОДН на фоне ОРДС, двусторонней пневмонии и гнойного трахеобронхита у 77 летнего пациента с послеоперационным двусторонним парезом гортани.

Острое повреждение легких. Клиника ОПЛ/ОРДС была диагностирована у 15 (23%) пациентов, что стало основной причиной длительной ИВЛ в раннем послеоперационном периоде.

Были выявлены основные факторы риска ОПЛ/ОРДС у больных, оперированных по поводу РП. Наиболее частыми причинами ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде являлись сепсис 8 (53%) и пневмония 4 (27%). У 2 (13%) пациентов с массивной интраоперационной кровопотерей причиной ОПЛ/ОРДС был геморрагический шок, у 1 (7%) больного -деструктивный панкреатит. Сроки развития ОПЛ/ОРДС составили 14,8 ± 3,6 часов от момента диагностики осложнения, длительность - 5,2 ± 1,4 суток. Средняя продолжительность ИВЛ - 76 ± 4,2 ч, длительность лечения в ОРИТ - 12,3 ± 2,4 койко-дней.

Всем 20 (31%) больным с инфекционными послеоперационными осложнениями (в том числе с сепсисом), с момента постановки диагноза, в качестве коллоидного плазмозаменителя назначали 20% раствор альбумина из расчета 5 мл/кг, в среднем 300-450 мл/сутки, с помощью автоматического шприцевого насоса-дозатора, со скоростью инфузии 20 мл/час, в течение 3-х суток. Выбор препарата был обусловлен его гемодинамическим эффектом, фармакокинетикой, влиянием на уровень белка и КОД плазмы крови. Инфузия ГЭК 10% (200/0,5) с момента назначения альбумина была прекращена.

При назначении инфузионно-трансфузионной терапии у данной категории больных, объем и темп инфузии подбирали индивидуально для каждого пациента, ориентируясь у всех больных на уровень: ЦВД (3-8 мм рт. ст.), лактата (< 2 ммоль/л), АДср (более 65 мм рт. ст.), темп'диуреза (>60 мл/ч), КОД и показатели центральной гемодинамики. Учитывая высокую капиллярную проницаемость, характерную для инфекционного процесса, стремились к быстрому повышению КОД плазмы до уровня не ниже 22 - 25 мм рт.ст. с момента диагностики осложнений.

Таблица 4.

Инфузионно-трансфузионная терапия при осложненном течении раннего послеоперационного периода.

Этап Общий объем инфузии Эр.масса СЗП Кристалл. Альбумин 20% Соотнош. кол/крист 1

I 2116± 148 326 ±28 428 ±30 1140±164

II 2640 ±126 224 ±36 382 ±29 1280±122 340 ±62 1:4

III 2064 ±112 210 ±62 260 ±36 1260 ± П6

Как видно из таблицы 4, общий объем инфузионно-трансфузионной терапии, не превышал 2640 ± 126 мл в сутки у больных получавших альбумин 20% в объеме 340 ± 62 мл в течение 3-х суток с момента развития осложнений. Использование альбумина позволило снизить суточный объем инфузии к 3-м суткам от начала инфузии до 2064 ± 112 мл даже у пациентов с клиникой септического шока, что немаловажно при ОПЛ/ОРДС.

Всем 20 (100%) больным с инфекционными послеоперационными осложнениями и клиникой ОПЛ/ОРДС, для определения безопасности и эффективности применения 20% раствора альбумина, проводили исследование центральной гемодинамики методом термодилюции. Учитывая, что септический шок и тяжелый сепсис являлись наиболее частой причиной ОПЛ/ОРДС (53% больных) в раннем послеоперационном периоде, а больные с данной нозологией представляли наиболее тяжелую группу по

клиническому течению и степени повреждения легких, особенности системной гемодинамики и тактики инфузионной терапии, были представлены на данной группе пациентов.

У пациентов с клиникой септического шока и тяжелого сепсиса в момент постановки диагноза, выявляли синдром малого сердечного выброса (СИ - 2,4 ± 0,3 л/мин/м2) - выраженный дефицит ОЦК, компенсированный тахикардией (ЧСС - 132 ± б уд/мин) и централизацией кровообращения. Отмечали признаки гиповолемии (ЦВД 0 ± 2 мм рт. ст.), тканевой гипоперфузии и лактат-ацидоза (уровень лактата 6,5 ± 0,9 ммоль/л, ВЕ - 9,8 ± 1,2 мэкв/л). Повышение сопротивления в малом круге кровообращения (ЛАДср - 26,8 ± 3,4 мм рт.ст., ДЗЛК - 18 ± 0,6 мм рт.ст) на фоне низкого КОД (18,2 ± 0,6 мм рт.ст.), ОПСС (860 ± 148дин с/см5) и снижение индекса оксигенации (Ра02/]?Ю2 - 214 ± 28) были расценены нами, как тяжелая гиповолемия на фоне низкого онкотического давления плазмы крови и развитие ОПЛ/ОРДС (таблица 5).

Таблица 5.

Показатели центральной гемодинамики у септических больных.

Показатели Этапы исследования

I II III IV

САД, мм рт.ст. 68 ±8 75 ±9 81 ±5 84 ± 4

ЛАДср, мм рт.ст 26,8 ± 3,4* 22,2 ± 3,8 21,4 ±2,1 19,2 ±0,6*

ЧСС, уд/мин 132 ±6* 110± 2 102 ±4 98 ±2*

ДЗЛК, мм рт. ст. 18 ±0,6* 14± 1,2 12,4 ±0,8 9,4 ± 0,6*

ЦВД, мм рт. ст. 0±2* 2± 1,2 6 ± 2 8± 1,4*

СИ, л/мин/м2 2,4 ± 0,3* 3,0 ± 0,2 3,8 ± 0,2 4,0 ±0,1*

УИ, мл/м2 22 ±8* 28 ±4 34 ±6 41 ±6*

ОПСС, дин-сек/см5 860 ±148* 820±180 1064 ±206 1480±108*

♦достоверность различий между I и Г/ этапом исследований (р<0,05)

Использование альбумина в составе инфузионной терапии эффективно отразилось на показателях центральной гемодинамики и позволило повысить ударный индекс до 41 ± 6 мл/м2, стабильно поддерживать сердечный индекс - 4,0 ± 0,1 л/мин/м2 и нормодинамический тип кровообращения за счет высокого волемического эффекта (1:4) и большого периода выведения препарата к 3-м суткам от начала инфузии.

Также выявляли достоверное снижение показателей ЛАДср (19,2 ± 0,6 мм рт.ст.), ЧСС (98 ± 2 уд/мин), ДЗЖ (9,4 ± 0,6 мм рт.ст.), на фоне увеличения САД (84 ± 4 мм рт ст.), ЦВД (8 ±1,4 мм рт.ст.), ОПСС (1480 ± 108 дин с/см5).

К окончанию 3-х суток инфузии альбумина 20% КОД достоверно повысили до 25,4 ± 0,4 мм рт.ст. Концентрация сывороточного альбумина у больных с клиникой сепсиса, получавших 20% раствор альбумина в течение трех суток была достоверно выше, чем у больных получавших ГЭК 10% (200/0,5) в течение того же срока (р < 0,05) и составляла 36 ± 2,6 г/л против 24,2 ± 1,6 г/л. Градиент между КОД и ДЗЖ повысили с 0,5-1 мм рт.ст. до 15-16 мм рт.ст. на 3-й сутки инфузии альбумина.

При снижении темпа диуреза ниже 50 мл/час на фоне нормальных значений ЦВД применяли фуросемид (20 ± 5 мг/сут) у всех больных с клиникой сепсиса. Положительный баланс жидкости к 3-м послеоперационным суткам составлял не более 254 ± 90 мл, а темп почасового диуреза повысили с 1-х послеоперационных суток с 64,2 ± 12 мл/ч до 85,9 ± 7,6 мл/ч к 3-м суткам от начала инфузии.

Восстановление показателей перфузионного давления приводило к достоверному снижению содержания лактата плазмы (2,8 ± 0,4 ммоль/л) и нормализации почасового диуреза (64,3 ± 8,8 мл/ч), что позволило устранить избыточную тканевую гипергидратацию и повысить индекс оксигенации до нижних границ нормы (Pa02/Fi02 - 292 ± 30) к 3-м послеоперационным суткам. Клиника ОРДС у большинства больных была купирована на 4 - 6 сутки с момента диагностики осложнения.

Обсуждение полученных результатов.

Инфузионная терапия, направленная на профилактику и лечение острого повреждения легких в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода, включавшая назначение растворов ГЭК 10% (200/0,5) и альбумина 20%, оказалась достаточно успешной.

Анализ течения раннего послеоперационного периода показал что, несмотря на большой положительный баланс жидкости к концу операции, для больных РП был характерен значительный дефицит внутрисосудистой жидкости, развитие тканевой гипергидратации, наиболее опасной для легочного интерстиция, на фоне повышенной транскапиллярной проницаемости и низкого онкотического давления плазмы крови.

Сложность построения программы инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде, заключалась в необходимости поддерживать адекватный баланс жидкости в организме больного, не допуская усугубления тканевой гипергидратации при восполнении гиповолемии. Необходимо было в максимально сжатые сроки нормализовать системную гемодинамику и уменьшить положительный баланс жидкости за счет нормализации КОД и тканевой перфузии.

Для решения данных задач, оптимальным коллоидным плазмозаменителем, на наш взгляд, являлся высококонцентрированный раствор - ГЭК 10% (200/0,5). Выбор препарата был основан на его гемодинамическом эффекте, фармакокинетике, влиянии на коллоидно-осмотическое давление крови и безопасности применения.

Инфузия препарата по разработанной схеме позволила быстро восполнить дефицит ОЦК, нормализовать КОД и ДЗЖ, восстановить почасовой диурез. Возможность устранения гипергидратации легочной ткани в ближайшее после торакоабдоминальных операций время - наиболее значимый показатель эффективности и целесообразности использования ГЭК 10% (200/0,5) в составе инфузионной терапии у больных РП.

Анализ осложнений раннего послеоперационного периода у больных РП позволил выявить основные факторы риска ОПЛ/ОРДС. Наиболее частыми причинами ОПЛ/ОРДС являлись инфекционные осложнения -сепсис (53%) и пневмония (27%), реже - геморрагический шок (13%) и деструктивный панкреатит (7%).

Наибольшая степень тяжести повреждения легких сопровождала клинику тяжелого сепсиса и септического шока. Тяжесть состояния больных с ОПЛ/ОРДС на фоне септических осложнений оценивали в 18,6±5,2 баллов по шкале APACHE И, а степень органной дисфункции в 9,2±0,2 балла по шкале SOFA.

Проведение адекватной инфузионной терапии у данной категории больных было осложнено выраженным дефицитом ОЦК, компенсированным тахикардией и централизацией кровообращения, гипоальбуминемией и интерстициальным отеком легких на фоне низкого КОД. Для больных, оперированных по поводу РП и находящихся в критическом состоянии, сопровождаемом синдромом мультисистемной дисфункции, протекающем на фоне генерализованного повреждения эндотелия, нарастающей гипоальбуминемии, выбор коллоидного плазмозаменителя являлся решающим в тактике инфузионной терапии ОПЛ/ОРДС и предупреждении прогрессирования полиорганной недостаточности.

Впервые в России было проведено исследование применения альбумина в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу РП и находящихся в критическом состоянии, с целью лечения ОПЛ/ОРДС. В большинстве литературных источников мнение экспертов в отношении применения альбумина было не однозначно, показания к его назначению часто сводились лишь к необходимости коррекции выраженной гипоальбуминемии. Целесообразность применения растворов альбумина при критических состояниях сопровождающихся повышенной проницаемостью эндотелия являлись предметом острой дискуссии.

Инфузия препарата по разработанной схеме в комбинации с диуретиками, позволяла не только быстро восстановить КОД, устранить гиповолемию и гипопротеинемию, но и существенно уменьшить гипергидратацию легочной ткани и общий объем суточной инфузии. Восстановление КОД, перфузионного давления и устранение избыточной гипергидратации, приводило к нормализации уровня лактата, почасового

диуреза, раннему восстановлению индекса оксигенации и адекватного самостоятельного дыхания. Клиника ОПЛ/ОРДС у большинства больных была купирована уже на 4-6 сутки с момента диагностики осложнения, а тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA снижена до 5 баллов.

Показатели центральной гемодинамики и результаты лечения свидетельствовали о высокой эффективности и безопасности использования ГЭК 10% (200/0,5) и 20% раствора альбумина в составе инфузионной терапии раннего послеоперационного периода у больных РП. Это заключение не противоречило зарубежным литературным источникам.

В завершение необходимо сказать, что внедрение в клиническую практику методов мониторинга центральной гемодинамики и широкое использование растворов ГЭК 10% (200/0,5) для плановой профилактики ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде и концентрированного раствора альбумина для лечения данного осложнения, позволило значительно снизить частоту и степень тяжести повреждения легких, а также сроки лечения в ОРИТ РОНЦ пациентов, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода.

Выводы.

1. В раннем послеоперационном периоде больным раком грудного отдела пищевода характерны: гиповолемия (ЦВД - 2 ± 2,4 мм рт.ст.), низкое коллоидно-осмотическое давление плазмы крови (17,8 ± 0,6 мм рт.ст.) и умеренная гипергидратация легочного интерстиция (ДЗЛК - 16 ± 0,42 мм рт.ст.) на фоне нормального индекса оксигенации (Pa02/Fi02 - 368 ± 8).

2. Включение в состав инфузионной терапии ГЭК 10% (200/0,5) по разработанной схеме, позволяет увеличить КОД до 24,2 ± 0,4 мм рт.ст, градиент между КОД и ДЗЖ до 14-16 мм рт.ст, нормализовать периферический и органный кровоток (лактат - 1,6 ± 0,1 ммоль/л) и, устранив избыточную гипергидратацию, предотвратить развитие ОПЛ в раннем послеоперационном периоде.

3. Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдается у 25 (39%) больных. Преобладают послеоперационные инфекционные осложнения - 18 (28%) пациентов. Клиника острого повреждения легких развивается у 15 (23%) оперированных больных, повреждающими факторами являются сепсис (53%), пневмония (27%), геморрагический шок (13%) и деструктивный панкреатит (7%).

4. Тяжесть состояния больных с ОПЛ/ОРДС на фоне септических осложнений оценивается в 18,6 ± 5,2 баллов по шкале APACHE II, а степень органной дисфункции в 9,2 ± 0,2 балла по шкале SOFA. Характерны: синдром малого сердечного выброса (СИ - 2,4 ± 0,3 л/мин/м2), тяжелая гиповолемия (ЦВД - 0 ± 2 мм рт.ст.) и гипоальбуминемия (24,7 ± 3,5 г/л), низкое коллоидно-осмотическое давления плазмы крови (18,2 ± 0,6 мм рт.ст.) и гипергидратация легочного интерстиция (ДЗЛК - 18 ± 0,6 мм рт.ст., Pa02/Fi02 -214 ±28).

5. Включение в состав инфузионной терапии 20% альбумина по разработанной схеме у больных с клиникой ОПЛ/ОРДС, позволяет эффективно поддерживать высокое КОД (25,4 ± 0,4 мм рт.ст), нормализовать уровень альбумина крови (36 ± 2,6 г/л), существенно уменьшить гипергидратацию легочной ткани (ДЗЖ - 9,4 ± 0,6мм рт.ст., Pa02/Fi02 - 292 ± 30) и купировать клинику ОПЛ/ОРДС уже на 4 - 6 сутки с момента диагностики осложнения.

Практические рекомендации.

1. Обеспечить мониторинг больных с обязательными параметрами: АД, ЧД, ЧСС, ЦВД, КОД, диурез, t° тела, общий, биохимический и газовый анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки.

2. Оценить тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении пациентов в ОРИТ и повторить оценку через 24 и 48 часов.

3. После нормализации показателей оксигенации (коэффициент Pa02/Fi02 > 300, лактат артериальной крови <1,6 ммоль/л), рекомендуется максимально

ранний перевод больных на самостоятельное дыхание через вспомогательные режимы вентиляции.

4. Для оценки эффективности и безопасности проводимой инфузионной терапии, больным пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также при развитии осложнений, необходима катетеризация легочной артерии и инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.

5. Инфузионную терапию распределить равномерно в течение суток. Основными критериями эффективности инфузионной терапии считать показатели: АДср. (более 65 мм рт. ст.), КОД (22-25 мм рт.ст.), ЦВД (3-8 мм рт.ст.), ДЗЛА (8-12 мм рт.ст.), лактат (<1,5 ммоль/л), почасовой диурез (>50 мл/ч).

6. При поступлении пациентов в ОРИТ из операционной, рекомендовано назначение ГЭК 10% (200/0,5) по следующей схеме: 10-20 мл/кг, со скоростью инфузии 40 мл/час в течение 3-х суток после операции, включая операционные. Соотношение коллоидов/кристаллоидов 1:1,1.

7. Больным с высоким риском развития ОПЛ/ОРДС (инфекционные осложнения, сепсис, шок) с момента развития осложнений назначать альбумин 20% из расчета 5 мл/кг, со скоростью инфузии 25 мл/час в течение 3 суток. Соотношение коллоидов/кристаллоидов 1:4.

8. С целью профилактики ОПЛ/ОРДС поддерживать КОД плазмы не ниже 22-25 мм рт. ст., стремиться к минимально допустимому положительному балансу жидкости, при снижении темпа диуреза ниже 50 мл/час использовать фуросемид 10-20 мг/сут или дофамин до 3 мкг/кг/мин.

9. При инфекционных послеоперационных осложнениях ежедневно проводить оценку тяжести органной дисфункции по шкале SOFA/Через 3-4 суток проводить анализ и коррекцию терапии. Снижение количества баллов по шкале SOFA говорит об адекватности терапии, увеличение - требует внесения корректив в схему лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде у больных раком пищевода. // Материалы IV съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Баку, 2006, с. 277. (Соавторы: Мазурина О.Г., Сытов А.В.)

2. Инфузионная терапия у больных после обширных онкологических операций. // Материалы V Съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008, с. 463. (Соавторы: Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сытов А.В., Ломидзе С.В.)

3. Инфузионная терапия после расширенных и комбинированных хирургических вмешательств при раке пищевода. // Вестник Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008, том 19, №2, с. 63-68. (Соавторы: Нехаев И.В., Свиридова С.П., Сытов А.В., Ломидзе С.В.)

4. Основные принципы периоперационной интенсивной терапии у больных раком пищевода. // Медицина критических состояний, 2005, №1, с. 42-49. (Соавторы: Свиридова С.П., Мазурина О.Г., Сытов А.В.)

5. Рефортан в структуре инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде после расширенных торакоабдоминальных вмешательств у онкологических больных. // Русский Медицинский Журнал, 2006, том 14, №24, с. 1747-1751. (Соавторы: Свиридова С.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В.)

6. Роль альбумина в инфузионной терапии при остром послеоперационном повреждении легких у больных раком пищевода. // Вестник интенсивной терапии, 2007, №1, с. 60-65. (Соавторы: Свиридова С.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В.)

7. Гидроксиэтилированные 10% крахмалы или альбумины? Выбор при инфузионной терапии раннего послеоперационного периода у онкологических больных. // Приложение к журналу Consilium Medicum. Хирургия, 2007, №1, с. 20-26. (Соавторы: Свиридова С.П., Нехаев И.В., Ломидзе С.В., Чухнов С.А., Сытов А.В.)

Подписано в печать 18.03.09 Формат 60x84/16. Бумага офсетная.

_Тираж 100 экз. Заказ № 2 64______

тпечатано в службе множительнрй техники ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН 315478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность темы

Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к лекарственной и лучевой терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения данной категории больных [Brooks J.A., 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007]. Операции, выполняемые при радикальном хирургическом лечении злокачественных новообразований пищевода, относятся к категории наиболее травматичных, нередко сопровождаются нестабильной гемодинамикой, требуют массивной инфузионной терапии и применения катехоламинов под контролем показателей центральной гемодинамики [Феоктистов П. И., 2000].

Процесс адаптации к хирургическому вмешательству происходит на фоне развития системного иммунопатологического и патобиохимического ответа - синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), приводящего к тяжелому системному поражению эндотелия всех жизненно важных органов [Bone R.C., 1996]. Повышенная проницаемость капилляров, снижение коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы, объясняют тканевую гипергидратацию и упорную гиповолемию в раннем послеоперационном периоде. Увеличение содержания воды в интерстиции легких ведет к дыхательной недостаточности разной степени выраженности, нарушению дренажа мокроты, частому присоединению пневмонии на фоне острого повреждения легких (ОПЛ). Таким образом, частота и тяжесть послеоперационных осложнений у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, в значительной мере зависит от адекватности проводимой инфузионной терапии [Свиридова С.П., 2003].

Построение программы инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) и соблюдение адекватного баланса жидкости в организме в раннем послеоперационном периоде до настоящего времени остается одним из наиболее актуальных и спорных вопросов интенсивной терапии. Сложность заключается в том, что с одной стороны необходимо добиться восстановления эуволемии и стабилизации показателей гемодинамики. С другой, избежать перегрузки объемом жидкости, поскольку массивная ИТТ -одна из причин развития острого повреждения легких (ОПЛ), а в ряде случаев - острой сердечной недостаточности и системного отека, наблюдаемых в послеоперационном периоде [Boldt J., 2004; Голубев A.M., Мороз В.В., 2005].

Вопросы инфузионной тактики у больных, оперированных по поводу рака пищевода, имеют одно из важнейших значений в предупреждении развития органной и полиорганной недостаточности. С этой целью на протяжении достаточно длительного периода времени в клинической практике используют широкий спектр кристаллоидных и коллоидных растворов. Между тем, несмотря на огромное количество экспериментальных и клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения до сих пор не имеет окончательного решения. Существуют аргументы, как в пользу приоритетного использования коллоидов, так и кристаллоидов [Marik Р.Е., 2000; Lang К., 2001; Mcllroy D.R., 2003].

Вместе с тем, эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств и фармакокинетики [Lobo D.N., 2002]. За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) занял лидирующее положение. В первую очередь это обусловлено безопасностью применения и исключительно низкой частототой побочных реакций данной группы препаратов [Boldt J, 2006]. Вопросы использования ГЭК в условиях гиповолемии и развивающейся тканевой гипергидратации, характерной для больных РП в раннем послеоперационном периоде, раскрыты недостаточно и требуют дальнейшего изучения.

Наибольшие сложности представляет построение программы инфузионной терапии и выбор коллоидного плазмозаменителя при развивающемся остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) и сепсисе у онкологических больных [Martin G., 2005; Нехаев И.В., 2008]. Именно инфузионная терапия является наиболее частой причиной дополнительного повреждения лёгких при ОРДС [Руднов В.А., 2006]. Целесообразность применения альбумина, как плазмозамещающего раствора при критических состояниях, особенно у пациентов с повышенной проницаемостью эндотелия, является предметом продолжающей дискуссии [Allison S.P., 2000; Lang J.D., 2004; Гельфанд Б.Р., 2006]. Для онкологических больных гипопротеинемия может служить одним из наиболее важных факторов развития острого повреждения легких (ОПЛ), что согласуется с данными зарубежной литературы [Martin G., 2002; Dubois M.J., 2006]. Однако литературных данных о применении альбумина с целью профилактики и лечения ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу РП, в отечественных источниках нет.

Таким образом, выявление особенностей течения раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу рака грудного отдела пищевода, с целью разработки оптимальной инфузионно-трансфузионной тактики ведения, является актуальной задачей онкореаниматологии.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных раком грудного отдела пищевода за счет оптимизации тактики инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде и разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение частоты и тяжести послеоперационных осложнений.

Задачи исследования

1. Провести анализ показателей центральной гемодинамики и коллоидно-осмотического давления плазмы в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.

2. Провести анализ течения раннего послеоперационного периода, определить структуру и частоту послеоперационных осложнений, выявить основные факторы риска развития острого повреждения легких.

3. Разработать тактику инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у больных раком грудного отдела пищевода.

4. Изучить особенности центральной гемодинамики и объективно оценить степень тяжести органных нарушений в раннем послеоперационном периоде при развитии осложнений.

5. Изучить безопасность и эффективность применения концентрированного раствора альбумина 20% в программе лечения острого повреждения легких.

Научная новизна

Впервые в России изучены особенности течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу рака грудного отдела пищевода, дана объективная оценка степени тяжести состояния больных и органных нарушений в раннем послеоперационном периоде, выявлены факторы риска ОПЛ/ОРДС, определена тактика инфузионной терапии, позволяющая снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

Оптимизирована инфузионная тактика в структуре интенсивной терапии раннего послеоперационного периода у больных раком грудного отдела пищевода. Для раннего послеоперационного периода разработаны и представлены критерии, позволяющие определить необходимый и достаточный объем ИТТ, а также ее качественный состав. Определен ряд профилактических мероприятий, позволяющих предупреждать развитие острого повреждения легких в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных.

Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 74 отечественных и 76 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 3 рисунками.

Выводы.

В раннем послеоперационном периоде больным раком; грудного отдела пищевода характерны; гиповолемия (ЦВД- 2 ± 2,4 мм рт.ст.), низкое, коллоидно-осмотическое давление плазмыкрови (17,8 ± 0,6 мм рт.ст.)> и умеренная гипергидратация легочного интерстиция (ДЗЛК -16 '± 0,42 мм. рт.ст.), на . фоне нормального индекса: оксигенации (Pa02/Fi02 - 368 ± 8).

Включение в состав инфузионной терапии- ГЭК 10% (200/0,5) по разработанной схеме, позволяет увеличить КОД до 24,2 ± 0,4 мм рт.ст, градиент между КОД, и ДЗЛК до 14—16 мм рт.ст, нормализовать периферический и органный кровоток (лактат - 1,6 ± 0,1 ммоль/л) и, устранив избыточную гипергидратацию, предотвратить, развитие ОПЛ в раннем послеоперационном периоде.

Осложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдается, у 25 (39%) больных. Преобладают послеоперационные инфекционные осложнения — 18 (28%) пациентов. Клиника; острого повреждения легких развивается у 15 (23%) оперированных больных, 4 повреждающими факторами являются сепсис (53%), пневмония (27%), геморрагический.шок (13%) и деструктивный панкреатит(7%).

Тяжесть состояния, больных с ОПЛ/ОРДС на фоне септических осложнений оценивается в 18,6 ± 5,2 баллов по шкале APACHE И, а степень органной дисфункции в 9,2 ± 0,2 балла по шкале SOFA. Характерны: синдром малого сердечного выброса (СИ - 2,4' ± 0,3 л/мин/м"), тяжелая гиповолемия (ЦВД — 0 ± 2 мм рт.ст.) и гипоальбуминемия (24j7 ± 3,5 г/л), низкое коллоидно-осмотическое давления: плазмы крови (18,2 ± 0,6 мм рт.ст.) и гипергидратация легочного интерстиция (ДЗЛК - 18 ± 0,6 мм рт.ст., Ра02/ЕЮ2 -214 ±28).

5. Включение в состав инфузионной терапии 20% альбумина по разработанной схеме у больных с клиникой ОПЛ/ОРДС, позволяет эффективно поддерживать высокое КОД (25,4 ± 0,4 мм рт.ст), нормализовать уровень альбумина крови (36 ± 2,6 г/л), существенно уменьшить гипергидратацию легочной ткани (ДЗЛК - 9,4 ± 0,6 мм рт.ст., Pa02/Fi02 - 292 ± 30) и купировать клинику ОПЛ/ОРДС уже на 4 - 6 сутки с момента диагностики осложнения.

Практические рекомендации.

1) Обеспечить мониторинг больных с обязательными параметрами: АД, ЧД, ЧСС, ЦВД, КОД, диурез, t° тела, общий, биохимический и газовый анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки.

2) Оценить тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении пациента в ОРИТ и повторить оценку через 24 и 48 часов.

3) После нормализации показателей тканевой оксигенации (коэффициент Pa02/Fi02 более 300, лактат артериальной крови менее

1,6 ммоль/л), рекомендуется максимально ранний перевод больных на самостоятельное дыхание через вспомогательные режимы вентиляции.

4) Для оценки эффективности и безопасности проводимой инфузионной терапии, больным пожилого и старческого возраста, с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, а также при' развитии осложнений, необходима катетеризация легочной артерии и инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.

5) Инфузионную терапию распределить равномерно в течение суток. Основными критериями эффективности инфузионной терапии считать показатели: АДср. (более 65 мм рт. ст.), КОД (22-25 мм рт.ст.), ЦВД (3-8 мм рт.ст.), ДЗЛА (8-12 мм рт.ст.), лактат (<1,5 ммоль/л), почасовой диурез (>50 мл/ч).

6) При поступлении пациентов в ОРИТ из операционной, рекомендовано назначение высококонцентрированного ГЭК 10% (200/0,5) по следующей схеме: 10-20 мл/кг, со скоростью инфузии 40 мл/час в течение 3-х дней после операции, включая операционный день. Соотношение коллоидов/кристаллоидов 1:1,1.

7) Больным с высоким риском развития ОПЛ/ОРДС (инфекционные осложнения, сепсис, шок) с момента развития осложнений назначать альбумин 20% из расчета 5 мл/кг, со скоростью инфузии 25 мл/час в течение 3 суток. Соотношение коллоидов/кристаллоидов 1:4.

8) С целью профилактики ОПЛ/ОРДС поддерживать КОД плазмы не ниже 22-25 мм рт. ст., стремиться к минимально допустимому положительному балансу жидкости, при снижении темпа диуреза ниже 50 мл/час использовать фуросемид 10-20 мг/сут и/или дофамин до 3 мкг/кг/мин.

9) При инфекционных послеоперационных осложнениях ежедневно проводить оценку тяжести органной дисфункции по шкале SOFA.'Через 3-4 суток проводить анализ и коррекцию терапии. Снижение количества баллов по шкале SOFA говорит об адекватности терапии, увеличение - требует внесения корректив в схему лечения.