Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Интенсивная инфузионная терапия у больных в критических состояниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н.А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616-003.96; 616-008.66-085-089-059

ВАСИЛЬЕВ ВЛАДИМИР ЮРЬЕВИЧ

ИНТЕНСИВНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Н.Е. БУРОВ доктор медицинских наук, профессор Н.М. ФЕДОРОВСКИЙ доктор медицинских наук, профессор А.Е. ШЕСТОПАЛОВ

Ведущая организация - Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится " "_ 1996 г.

в_часов на заседании специализированного совета

Д.084.08.03 Московского медицинского стоматологического института Адрес: 103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института по адресу: Москва, ул. Вучетича, 9а. Автореферат разослан" "_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук Б.М. УРТАЕВ

Актуальность темы.

Для характеристики такого состояния больного, при котором наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или замещения, применяется термин "критическое состояние" (Рябов Г.А.,1979).

Подавляющее большинство пациентов реанимационного отделения составляют больные, перенесшие какое-либо экстренное или плановое оперативное вмешательство. Увеличение среди них контингента больных старших возрастных групп с выраженными возрастными инволютивными изменениями всех органов и систем организма, наличием многих сопутствующих заболеваний, снижением адаптационно-компенсаторных возможностей организма, делает настоятельной необходимость осуществления тщательного адекватного динамического контроля за состоянием гомеостаза больного.

Острые циркуляторные нарушения, в основе которых лежит полная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, приводят к развитию синдрома полиорганной недостаточности в 72-74% и являются причиной летального исхода у больных в послеоперационном периоде ( Лебедева Р.Н. с соавт., 1984, Малышев В.Д. с соавт., 1985, Василенко Н.И., Эделева Н.В., 1988, Исмаил-Заде И.А., 1990, Garstensen G., 1983, Foster М.Е. et al., 1985).

Инфузионная терапия стала привычным элементом, часто используемая без должного осмысливания показаний к ней и возможного влияния на организм больного (Гологорский В.А. с соавт., 1993). Разработка этой важной проблемы весьма далека от своего научного и практического завершения.

Развитие инфузионной терапии носит, в основном, эмпирический, а не теоретический характер. Именно этим, по-видимому, можно объяснить недостаточную эффективость инфузионной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.

До настоящего времени не решен вопрос, при каком уровне изучаемых параметров гомеостаза критических больных, реакция на интенсивную терапию носит адаптационный характер, а при каком компенсаторная реакция переходит в патологический процесс. Не разработаны четкие критерии для определения показаний к отмене инфузионной терапии.

Важность разработки проблемы адекватности инфузионной терапии определяется массовым ее применением.

В связи с этим становится актуальным и целесообразным комплексное изучение функционального состояния жизненно важных органов и систем как в до-, так и в послеоперационном периоде в процессе различных вариантов инфузионной терапии у больных с ограниченными резервными возможностями организма.

Результаты такого исследования могут стать основой выбора оптимальной тактики лечения.

Целью настоящего исследования является выявление закономерных нарушений основных параметров функциональных систем организма для прогнозирования развития патофизиологического процесса, определения патогенетически обоснованных, оптимальных вариантов проведения интенсивной инфузионной терапии, благотворно влияющих на адаптационно-компенсаторные процессы сердечно-сосудистой и дыхательной системы и улучшающие исходы лечения у больных в критических состояниях.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности изменений основных параметров центральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и их взаимосвязь в предоперационном периоде для нахождения показателей-маркеров резервных возможностей организма;

2. Установить на основе мониторинга кардиореспираторной системы направленность и степень информативности клинико-физиологических изменений при критических состояниях;

3. Провести комплексную патогенетическую оценку реакций кардиореспираторной системы на инфузионную терапию, определить ее адекватность с точки зрения сохранения механизмов адаптации;

4. Оценить факторы, влияющие на метаболические и физиологические показатели, выявить ведущие из них для выбора оптимального варианта инфузионной терапии;

5. Определить уровни адаптационно-компенсаторных реакций центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания при различных вариантах инфузионной терапии, выявить ранние предвестники развивающихся осложнений;

6. Изучить возможности прогностического использования результатов исследования при разработке принципов коррекции нарушений гомеостаза во время проведения инфузионной терапии.

Научная новизна исследования связана с разработкой и внедрением в клиническую практику новых и усовершенствованных методов изучения нарушений гемодинамики, функции внешнего дыхания и кислород-транспортной функции крови. Показана эффективность применения современных неинвазивных методов исследования центральной гемодинамики в комплексе функциональной диагностики нарушений

кровообращения у больных в критическом состоянии. Выявлена зависимость распределения типов центральной гемодинамики от состояния функции внешнего дыхания.

Реализован системный подход при исследовании влияния различных вариантов инфузионной терапии на адаптационно-компенсаторные реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и исходы лечения.

Определены основные механизмы развития дисфункции сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде у больных со сниженными компенсаторными возможностями организма.

Выявлены определенные закономерности состояния системы кровообращения при инфузионной нагрузке. Установлено, что проведение неадекватной инфузионной терапии может быть потенциально опасным в плане развития декомпенсации сердечнососудистой системы.

Объективным критерием оценки тяжести состояния рассматриваемой категории больных в процессе инфузионной терапии является мониторинг таких показателей, как сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов кровотоку. Диагностическая ценность этих параметров, как ранних предвестников развивающихся осложнений, очень высока.

Впервые на клиническом материале показана динамика изменения параметров центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания при различных вариантах интенсивной инфузионной терапии. Выявлены различия в физиологических реакциях организма в зависимости от его адаптационных возможностей и состоянием реактивности сердечно-сосудистой системы. Установлены критические уровни основных показателей центральной гемодинамики в процессе инфузионной терапии -диапазоны допустимых колебаний.

Обоснована биоэнергетическая ценность использования нормотермической инфузионной терапии, установлено ее благоприятное действие на функциональную деятельность ряда

систем организма, получены данные о преимущественном сохранении адаптационных возможностей организма.

Впервые показана значимость показателя общего периферического сопротивления в процессе инфузионной терапии при прогнозировании реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку и последующих результатов лечения.

Впервые выявлена на основе взаимоподчиненного совокупного анализа корреляций связь между различными показателями водного обмена, что дало возможность предложить критерии жидкостного баланса для раннего прогноза развития осложнений, определить переносимые объемы инфузионной терапии у больных реанимационного профиля.

Подобрана патогенетически осмысленная корригирующая терапия нарушений показателей сердечно-сосудистой системы, функции внешнего дыхания и кислородного баланса организма, позволяющая сократить количество осложнений и летальность у самой тяжелой категории больных.

Полученные результаты дают возможность выдвинуть важный аспект дальнейших исследований. Регистрируя последовательный ряд изучаемых показателей и их изменения в ответ на какое-либо дозированное лечебное воздействие, можно в перспективе на основе имитационного моделирования определить дальнейшее поведение системы и принять решение к составлению этапов индивидуальной программы интенсивной инфузионной терапии.

Научная новизна исследования подтверждается тремя изобретениями по теме диссертации. Выданы авторские свидетельства на разработанные способы: "Способ реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде" - а.с. 1297807 от 22.11.86 г., "Способ контроля за состоянием больного в послеоперационном периоде" - а.с. 1510123 от 22.05.89 г., "Способ регулирования периферического кровообращения у больных в послеоперационном периоде" - а.с. 1519658 от 08.07.89 г., способствующие улучшению диагностики состояния резервных возможностей сердечно-сосудистой системы и повышающие эффективность такого важного и широко используемого метода как интенсивная инфузионная терапия.

Получены удостоверения на рационализаторские предложения по теме диссертации, выданные Институтом общей реаниматологии АМН СССР:

Способ согревания инфузионных растворов у больных, находящихся в терминальном состоянии - N 26 от 14.05.87 года.

Способ лечения и профилактики гипоксических состояний N 47 от 12.02.90 г.

Способ ускоренного расчета показателей центральной и периферической гемодинамики - N 56 от 29.04.91 г.

Основные положения, подлежащие рассмотрению и выносимые на защиту. Выявление ранних клинических проявлений развития критических состояний, обусловленных адаптационными или дезадаптационными изменениями функциональных систем организма, принципы и подходы создания методов и средств адекватной интенсивной инфузионной терапии.

Независимо от вида оперативного вмешательства у больных со сниженными резервами организма, изменения основных параметров центральной гемодинамики во время инфузионной терапии имеют свою закономерность развития, как в последовательности, так и во времени и зависят от состояния адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Направленность изменений интегральных показателей функционирования сердечно-сосудистой системы в процессе инфузионной терапии может использоваться для контроля, лечения и прогнозирования возможных исходов. Критериями прогнозирования эффективности инфузионной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии, могут служить такие показатели, как динамика сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов в процессе инфузионной терапии и предложенный нами коэффициент диурез/инфузия (КДИ).

Традиционная инфузионная терапия играет важную роль в танатогенезе у больных в критических состояниях, поскольку ограничивает сократительную способность миокарда и насосную функцию сердца в целом, снижает адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы в ответ на неблагоприятные факторы ближайшего послеоперационного периода.

Нормотермическая инфузионная терапия в значительной мере сохраняет возможность адаптационного регулирования уровня функционального состояния кровообращения в пределах физиологической нормы.

Практическая значимость работы. Для практического здравоохранения предложена методика инфузионной терапии, преимущества которой перед всеми существующими заключается в профилактике нежелательных дезаптационных гемодинамических нарушений организма, связанных со сниженными резервами системы кровообращения больных реанимационного профиля,

предотвращении срыва гомеостаза в раннем послеоперационном периоде.

Проведенные исследования показали возможность использования назначаемой инфузионной терапии как теста "нагрузки объемом" для диагностики состояния сердечно-сосудистой системы.

Мониторинг основных детерминант системы кровообращения ударного и сердечного выброса, общего периферического сопротивления - существенно углубляет возможность оперативной неинвазивной оценки состояния сердечно-сосудистой системы в процессе объемной нагрузки и способствует оптимизации лечения.

Получаемые данные о критических состояниях гемодинамики и сроках их наступления позволяют выявить истощение компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы на ранних этапах лечения и своевременно сосредоточить усилия реаниматолога на дифференцированной и научно-обоснованной коррекции инфузионной терапии.

Установлены оптимальные уровни параметров гемодинамики, достижение и удержание которых в диапазоне допустимых колебаний является критерием эффективности интенсивной инфузионной терапии у больных, находящихся в критическом состоянии.

Определены четкие показания для проведения вазоактивной терапии, применения диуретиков, регулирования объема инфузий.

Доказана социальная и экономическая эффективность разработанной методики, проявляющаяся в профилактике осложнений, снижении летальности. Нормотермический вариант инфузионной терапии существенно снижает количество осложнений, тем самым уменьшая использование дефицитных лекарственных средств и длительность пребывания пациентов на больничной койке.

Полученные данные позволят прогнозировать развитие нежелательных изменений, целенаправленно влиять на компенсаторные механизмы, уменьшая сроки восстановления функциональной полноценности систем жизнеобеспечения и улучшая конечные результаты лечения.

Благоприятное влияние разработанных подходов к проведению адекватной инфузионной терапии, доказанное в представленной работе может служить основой рекомендаций для широкого применения в практике реанимационных отделений, бригад "Скорой помощи" и подразделений "Медицины катастроф".

Апробация диссертационного материала. Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- 6-м Европейском Конгрессе анестезиологов, Лондон, 1982,

- 3-м Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов, Рига, 1983,

-4-м съезде анестезиологов-реаниматологов УССР, Днепропетровск, 1984,

- конферёнции "Проблемы интенсивной терапии в клинике", Москва, 1985,

- зональной научно-практической конференции НИИСП им. Н.В. Склифо'совского, Москва, 1986,

- конференции "Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути решения)", Москва, 1987,

- конференции "Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии", Ярославль, 1988,

конференции "Клиническая диагностика, состояние, возможности, перспективы", Москва, 1988,

- Национальном Конгрессе Общества Экстренной Медицины, ГДР, Дрезден, 1988,

- симпозиуме "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний", Новокузнецк, 1990,

- Международном Конгрессе "Гипербарическая оксигенотерапия: настоящее и будущее", Падуя, Италия, 1989.

- конференции "Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях", Москва, 1990,

- Всесоюзной межведомственной проблемной комиссии "Выработка программ трансфузионно-инфузионного лечения травматического шока при экстремальных состояниях", Москва, 1990,

- конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий", Ленинград, 1991,

10-м Всемирном Конгрессе Анестезиологов, Гаага, Нидерланды, 1992,

- на 4-й Международной научной конференции "Экстренная медицинская помощь", Санкт-Петербург, 1992,

- на 1-м Московском Международном Конгрессе хирургов, Москва, 1995.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 53 научных работы, 2 методических рекомендации,

получено 3 авторских свидетельства на изобретения, 3 рационализаторских предложения.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, кафедры анестезиологии и реаниматологии ММА им.И.М.Сеченова, Московских городских больниц N33 и N67, Госпиталя ветеранов войн N 3.

Материалы демонстрировались на тематической выставке "Защита населения в чрезвычайных ситуациях" на ВДНХ СССР, 1989.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 339 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследований, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

В диссертации 67 таблиц, 43 рисунка. Библиографический указатель содержит 317 отечественных и 169 зарубежных источника литературы.

Работа выполнена в Госпитале ветеранов войн N 3.

( Главный врач - Зинченко В.А.).

Внедрение в практику. Разработанные методы диагностики, прогнозирования и лечения больных с ограниченными резервными возможностями кардиореспираторной системы в

послеоперационном периоде внедрены в клиническую практику и используются в работе реанимационных отделений Госпиталя ветеранов войн N 3, 7 Центрального военного научно-исследовательского авиационного госпиталя, Госпиталя Главного управления внутренних дел, Городской больницы г.Калининграда Московской области.

Характеристика клинического материала и методов исследования. Обследовано 1168 больных от 15 до 100 лет. Плановые оперативные вмешательства были выполнены у 657 больных, экстренные - у 511 больных.

Основными плановыми операциями являлись: холецистэктомия (149), аденомэктомия (112), резекция желудка (85). Основными экстренными оперативными вмешательствами были: релапаротомия по поводу разлитого перитонита после проведенных ранее оперативных вмешательств (80), экстренная холецистэктомия (80), ушивание ран и перфораций стенок желудочно-кишечного

тракта (67), резекция участков тонкой кишки (43), лапаротомия и дренирование сальниковой сумки (29).

Проведено 73 параллельных исследований параметров ЦГД инвазивным методом термодилюции (Cardiac Output Computer, Model 9510-A, Edvards Laboratori, USA) и неинвазивным -интегральной реографией тела. Коэффициент корреляции составил 0,91. В дальнейшем исследования проводились неинвазивным методом.

Для определения КЩС и газов крови использовался аппарат фирмы Corning. Функция внешнего дыхания исследовалась спироанализаторами Т-460 (Япония) и Pulma-01 (Болгария).

ЭКГ регистрировали на аппаратах Cardiostat-31 и Sigard-740. Объем внеклеточной жидкости определяли с помощью тиосульфата натрия. ОЦК исследовали радиоизотопным методом.

Результаты исследований.

Дооперационная оценка тяжести состояния по системе SAPS у плановых больных моложе 35 лет составила - 3,00 балла. В следующей возрастной группе - 3,79 балла. У пожилых больных 6,65 балла и у больных старше 75 лет - 7,96 балла.

У экстренно оперированных больных уровень баллов составил,соответственно возрасту: 6,12 - 7,16 - 7,65 -10,61 балла.

В среднем во всей совокупности планово оперированных больных количество осложнений составило 24,0%, у экстренно оперированных - 85,3%. У больных старше 60 лет осложнения встречаются почти в 2 раза чаще.

Летальность среди плановых больных молодого возраста составила 2,5%, в следующей возрастной группе - 4,6%, у больных пожилого возраста - 9,8% и у больных старше 75 лет - 9,5%. Летальность среди экстренных больных, соответственно возрасту, составила: 21,4% - 39,8% - 41.8% - 56,6%.

Это является подтверждением литературных данных о снижении с возрастом резервных возможностей организма, ослаблении адаптационно-компенсаторных механизмов, которые не в состоянии справиться со стрессовой нагрузкой, возникающей в результате заболевания и оперативного вмешательства. Все это еще раз доказывает необходимость поиска подходов к лечению больных, находящихся в критическом состоянии.

Анализируя дооперационные ЭКГ можно видеть возрастное увеличение интервалов PQ, QRS, QT, а также длительности зубца Р,что подчеркивает возрастное ограничение такого компенсаторного механизма,как увеличение ЧСС.

С увеличением возраста наблюдается нарастание количества больных с отклонением электрической оси сердца влево ( 0,0 -11,7 -27,2 - 34,8%), с гипертрофией миокарда (9,4 - 23,3 - 44,4 - 42,4%), с изменениями миокарда и недостаточностью его кровоснабжения (0,0 - 15,0 - 60,1 - 78,8%), с появлением эктопических очагов возбуждения (1,9-2,5-8,1 - 16,7%), с блокадой ножек пучка Гиса (1,9 - 5,8 - 17,9 - 30,3%), с атрио-вентрикулярной блокадой (0,0 - 0,0 -6,3 - 9,1%).

В старшей возрастной группе МОС достигает 66,9% от уровня молодого возраста, ОПС возрастает до 175,7%, объемная скорость кровотока снижается до 61,1%, мощность сокращения левого желудочка - до 67,3%, а его работа - до 73,9%.

В молодом возрасте число больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка составляло 16%, в зрелом - 29,8%, в пожилом - 42,5%, в старческом - 46,7%.

У больных старше 75 лет, по сравнению с молодым возрастом, в 7 раз чаще встречается гиподинамический тип кровообращения.

Об аналогичных изменениях, переходе из гипердинамии в гиподинамию в процессе оперативного вмешательства, указывает Е.Н.Кондратенко (1991).

Таким образом, можно предположить, что возрастные изменения параметров ЦГД (в том числе, типов кровообращения) аналогичны их изменениям в экстренных, критических ситуациях.

Постоянный рост ОПС с возрастом, несмотря на изменение в старшей возрастной группе направленности векторов таких показателей, как ОЦК, ЧСС, САД может служить основанием для предположения, что ОПС является одним из ведущих факторов компенсаторных реакций организма, изменения которого влияют на ряд других параметров.

У больных без выявленной патологии ФВД с возрастом достоверно снижаются резервные объемы вдоха и выдоха при сравнении самой молодой и самой старшей возрастных групп, соответственно, до 69,5% и 60,2% (р < 0,01).

Аналогичным изменениям подвергаются и такие показатели ФВД, как SVC, FVC, FIVC, MVV. Достоверно замедляются все скоростные показатели ФВД и увеличивается время выдоха.

Из всех больных с зарегистрированными нарушениями ФВД 72,6% были старше 60 лет.

При увеличении в 3 раза количества встречающихся нарушений ФВД у больных старше 60 лет, отмечается и рост числа больных с гипердинамией практически также в 3 раза.

Таким образом, появление нарушений в системе дыхания приводит к нарушениям кровотока в малом круге кровообращения, гипердинамическому режиму, перенапряжению миокарда, а при дальнейшем нарастании изменений - к гиподинамии.

Отмечено, что с увеличением степени тяжести нарушений ФВД (обструкция мелких бронхов - обструкция крупных бронхов -генерализованная обструкция) уменьшаются: SVC, ERV, IRV, PEF, FEV 0,5, FEV 1, FEV1/SVC, FEF 0,2-1,2, FEF 25-75%, FEF 7585%, FEF 75%, MW. В то же самое время увеличиваются такие показатели, как Ex time, FIVC. Эти показатели также могут быть маркерами функционального состояния системы дыхания.

При появлении обструкции мелких бронхов отмечается снижение ОПС до 70,7%, благодаря чему увеличиваются УО до 126,6%, а МОС до 119,4%, что является компенсаторной реакцией и приводит к увеличению числа больных с гиперкинетическим типом кровообращения с 45,6% у больных без выявленных нарушений ФВД до 60,0%.

Анализ больных с обструкцией крупных бронхов показал функциональное напряжение систем кровообращения и дыхания. САД повышается до 108,3% от нормального уровня, ОПС увеличивается до 116,1% (р < 0,05). В этих условиях затруднена работа миокарда и наблюдается снижение УО до 86,2%, хотя МОС остается практически на том же уровне за счет компенсаторного увеличения ЧСС.

В дальнейшем, при нарастании степени обструкции трахео-бронхиального дерева, ОПС повышается до 118,9% от нормального уровня, УО снижается до 77,3%, а МОС - до 82,8%.

Это говорит об исчерпании компенсаторных возможностей и подтверждается нарастанием количества пациентов с гиподинамическим типом кровообращения. Так, при начальных изменениях ФВД, количество пациентов с гипердинамическим типом составляет 60,0%, а гиподинамия не встречалась. При обструкции крупных бронхов число больных с гипердинамией возрастает до 69,6% и регистрируются больные с гиподинамическим режимом -17,4%. При генерализованной обструкции количество больных с гипердинамией снижается до 31,2%, а гиподинамия встречается в 37,5% случаях.

Таким образом, увеличение степени обструкции трахео-бронхиального дерева приводит к миокардиальной недостаточности.

ОЦК увеличивается с 69,4+1,7 мл/кг в молодом возрасте до 71,6+1,8 мл/кг в зрелом и до 73,4+1,8 мл/кг в группе больных

пожилого возраста. Это увеличение ОЦК происходит, в основном, за счет роста ОЦП, поскольку ГО практически не меняется.

В дальнейшем, в старшей возрастной группе отмечается снижение ОЦК до 70,2+1,7 мл/кг, как проявление долгосрочной адаптационно-компенсаторной реакции по перераспределению и регулированию объемов жидкостей в различных секторах организма для снижения нагрузки на ослабленный миокард.

В этих условиях, бесконтрольная инфузионная терапия может привести к ятрогенной декомпенсации системы кровообращения.

В первые послеоперационные сутки у больных старше 60 лет увеличиваются длительность зубца Р, интервалы РО, ОЯЬ и ОТ.

Учитывая их возрастное увеличение перед оперативным вмешательством, можно говорить о дальнейшем замедлении проведения импульса по предсердиям и желудочкам сердца, что указывает на неполноценную функцию миокарда у больных старших возрастных групп.

Ухудшение кровоснабжения миокарда в первые сутки после операции по возрастным группам наблюдалось, соответственно, в 68,4% - 69,0% - 73,0% - 85,7% случаях, а на третьи сутки у больных старше 75 лет - в 100% случаях.

Таким образом, отмеченные изменения ЭКГ в возрастном аспекте в до- и послеоперационном периоде. указывают на увеличение функциональной недостаточности сердца и высокую вероятность срыва компенсаторных механизмов у больных, находящихся в критическом состоянии.

В раннем послеоперационном периоде отмечается снижение концентрации НЬ, Ж, количества эритроцитов, уровня Р02 и Б02 артериальной и капиллярной крови.

Наиболее значительно и достоверно изменяются в 1-е сутки после операции такие показатели, как лейкоциты -увеличение до 144,8% от исходного, СОЭ - до 130,5%, глюкоза - до 111,0%, мочевина - до 131,6%, креатинин - до 144,2%, остаточный азот- до 140,5%, общий билирубин - до 118,9%.

Величина показателей-маркеров и динамика их изменений в послеоперационном периоде могут служить основой для оценки тяжести состояния больного.

Ретроспективный анализ показал, что в 64,7% случаях в первые сутки после операции ОЦК достоверно снижался, в 11,8% случаях-остался без изменений и в 23,5% случаях недостоверно повышался от дооперационного уровня.

Разница между введенной и выведенной организмом жидкостью у больных со снижением ОЦК составила в среднем 1587,6 мл, у

больных без изменений ОЦК - 1416,6 мл, а в подгруппе с наблюдаемым повышением ОЦК- 1098,9 мл. В то же время диурез в этих подгруппах имел тенденцию к незначительному повышению, соответственно: 100,0% - 101,1% - 103,9%. Получается, что чем меньше объем инфузионной нагрузки, тем лучше функционируют почки, выше диурез и ОЦК на следующие сутки.

Поскольку снижение ОЦК у основной массы больных происходит на фоне достаточного восполнения жидкостных потерь, то можно предположить, что ОЦК снижается не по причине отрицательного водного баланса, а вследствие компенсаторной реакции, направленной на .создание благоприятных условий для деятельности ССС и не требует интенсивной ятрогенной коррекции.

Данные о количестве выделенной жидкости также подчеркивают тот факт, что у больных с ограниченными резервами ССС сохраненная возможность к увеличению диуреза помогает оградить миокард от перегрузки объемом и поддерживает адекватный ОЦК.

Обращает на себя внимание факт наибольшего мочеотделения у больных старше 75 лет при наименьшем объеме инфузии.

По нашему мнению, в раннем послеоперационном периоде в связи с функциональной слабостью миокарда излишек жидкости уходит в "буферную зону" - интерстициальное пространство. Это находит подтверждение в наших последующих исследованиях объемов внеклеточной жидкости, трансторакального и трансабдоминального импедансов.

Объемы интерстициальной (ОИЖ) и внеклеточной жидкости (ОВЖ) у больных пожилого возраста достоверно увеличились на следующие сутки после операции, в то время как у более молодого контингента больных они умеренно снижались.

Так как ОЦП в это время уменьшался, то увеличение ОВЖ можно объяснить ростом ОИЖ, происходящим за счет перехода воды во внеклеточное пространство.

Трансторакальный импеданс (ТТИ) снижается до 91% от дооперационного уровня, на 2-е сутки - до 88,0%. Трансабдоминальный импеданс (ТАИ) в этот период также снижается от первоначального уровня на 9-12%. Динамика этих показателей также отражает увеличение объема тканевой внесосудистой жидкости.

Несмотря на восполнение операционной кровопотери, в раннем послеоперационном периоде объемные показатели ЦГД снижены, что свидетельствует об ухудшении сократительной способности миокарда.

Изменения ЦВД в процессе инфузионной нагрузки могут иметь неоднозначное направление.

Когда нагрузка на ССС превышает компенсаторные возможности последней, организм депонирует жидкость в интерстициальное пространство и ЦВД снижается. Опасность этого момента заключается в том, что фиксируя отрицательные значения ЦВД без учета показателей объемного кровотока, назначается дополнительная инфузионная терапия с целью профилактики гиповолемии.

Жидкость депонируется в интерстициальное пространство всех органов, в том числе и почек и можно ожидать развития функциональной почечной недостаточности. Снижение диуреза при этом опять-таки заставляет врача дополнительно увеличивать объемы инфузионной терапии.

В этот момент терапия должна быть направлена на выведение избыточной жидкости из интерстициального сектора. Освобождение, в частности, ткани легких от лишней жидкости позволит улучшить условия газообмена, снизить нагрузку на миокард.

При продолжении инфузионной нагрузки и исчерпании механизма депонирования вторично возникает подъем ЦВД из-за миокардиальной недостаточности, с последующим развитием отека легких.

Исследование ФВД в первые сутки после операции показало ухудшение параметров по сравнению с дооперационным уровнем.

У больных, находившихся на спонтанном дыхании и впоследствии умерших, наблюдались более выраженные изменения параметров газообмена, ФВД, что доказывает необходимость поиска путей улучшения этих показателей у больных, находящихся в критическом состоянии.

Проводился сравнительный анализ указанных параметров у больных, находящихся на ИВЛ, с последующим благоприятным исходом и у умерших.

У впоследствии умерших больных Fi02 приходилось увеличивать, что указывает на утяжеление состояния больных, а также является следствием снижения эффективности ИВЛ.

Внутрилегочное шунтирование (Qs/Qt) постоянно увеличивается в группе впоследствии умерших больных. Это свидетельствует о прогрессировании поражения альвеол.

Таким образом, у умерших больных, несмотря на увеличение объемов вентиляции и Fi02, реальная альвеолярная вентиляция, Ра02, Sa02 снижались, а отношение Qs/Qt повышалось.

При согревании инфузионных сред более значительным был рост в первые сутки после операции таких показателей, как ДО, ЖЕЛ, РО вд, Ро выд, Ра02, Sa02, уменьшались частота дыхания, Р А-а 02, Qs/Qt по сравнению с аналогичными показателями у больных с традиционной инфузионной терапией.

Достоверные различия РА-а02 наблюдались уже со вторых суток (р < 0,05). Из этого следует, что микроциркуляция и трансмембранный газообмен в легких улучшались при введении согретых растворов быстрее.

Летальность в этой группе была ниже, чем в группе больных с традиционной инфузионной терапией (17,0% против 35,2%).

Исследование с применением инфузионных нагрузок различной интенсивности (скорость вливания 60-80-100 кап/мин) свидетельствует об ограничении диапазона регулирования функций системы кровообращения, о снижении приспособительных возможностей организма больного, находящегося в критическом состоянии. Переливание растворов со скоростью 60 кап/мин является гемодинамически наиболее целесообразным.

Совпадение оптимальной для ССС скорости введения растворов (60 кап/мин) с удобством количественного отсчета объема инфузии (100 мл ) и четкий временной интервал (30 минут) позволяет считать этот вариант наиболее благоприятным для внедрения в практическую работу реанимационных отделений при лечении больных, находящихся в критических состояниях, при проведении им интенсивной инфузионной терапии.

Выявлены три характерных этапа реакции ССС на плавную объемную нагрузку в зависимости от состояния резервных возможностей миокарда (а. с. N 1297807).

При сохраненных резервах ССС вливание растворов приводит к увеличению объемного кровотока - стадия циркуляторной компенсации.

При продолжении нагрузки объемом фиксируются изменения сердечного выброса колебательного характера (стадия циркуляторной субкомпенсации), причем размах колебаний с увеличением объема инфузии возрастал. Это свидетельствует об исчерпании компенсаторных механизмов длительной адаптации ССС и включении механизмов срочной и кратковременной адаптации.

При непрекращающейся объемной нагрузке и отсутствии дополнительных мер по коррекции гемодинамики, наступает стадия циркуляторной декомпенсации, когда показатели объемного кровотока постоянно снижаются, что свидетельствует о превышении

адаптационных возможностей миокарда. Эта стадия фиксируется гораздо раньше появления традиционных клинических признаков острой сердечной недостаточности.

Анализ уровня ОПС в процессе переливания жидкости с температурой окружающего воздуха показал, что, у впоследствии выживших больных без осложнений в послеоперационном периоде, средний его уровень составлял 97,2+1,8%. У больных с осложнениями - 108,2+2,9%, у умерших - 117,3+5,3%. Это подчеркивает прогностическое значение повышения ОПС.

Чем меньше средний уровень ОПС в процессе инфузионной терапии, тем больше вероятность благоприятного исхода. С увеличением объемной нагрузки увеличивается и ОПС.

Разработанные нами принципы профилактики повышения ОПС путем изменения тактики инфузионной терапии состоят из следующих моментов - выбор скорости введения растворов; максимально возможное ограничение объемов инфузии, осуществляемое по данным мониторинга ОПС; проведение нормотермического варианта инфузионной терапии; введение сосудорасширяющих препаратов в момент резкого повышения ОПС.

Жалобы пациента | ОПС | СВ

Жарко, щеки "горят" | 81,3% I 134,3%

Жалоб нет, больной дремлет | 101,3% I 103,6%

Затруднение дыхания, тяжесть | 113,5% { 98,8%

Озноб ! 126,5% ' 107,3%

Выраженная слабость I 130,0% | 84,4%

Просит"снять капельницу" I 150,3% • 67,5%

Галлюцинации, психоз | 222,4% | 52,7%

В таблице указывается зависимость субъективных ощущений пациента от изменений ОПС и СВ в процессе инфузионной терапии.

Коррекция инфузионной терапии требуется, когда индивидуальные изменения ОПС выходят за пределы 30%.

Регулирование ОПС в раннем послеоперационном периоде при проведении инфузионной терапии позволило улучшить периферическое кровообращение и снизить количество гнойно-воспалительных осложнений в 2,8 раза. Число больных с

послеоперационным нагноением раны уменьшилось с 29,7% до 11,0%, а с пневмониями - с 11,6% до 3,7%.

Инфузионная терапия растворами комнатной температуры у больных со спонтанным дыханием приводит к умеренному повышению УО, СИ, МОС, TCP, ЦВД, СКПСГ, ТСГ, СКМГ, РИГ, ЖЕЛ, Ровд., РОвыд., доставки кислорода.

При согревании инфузионных растворов наблюдалось более выраженное увеличение показателей объемного кровотока, ФВД и улучшение периферического кровообращения.

У больных в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, исходно снижены по сравнению с больными со спонтанным дыханием, УО, МОС, СИ, TCP, ТСГ, РИР, РИГ, СКМР, СКМГ и увеличены ЧСС, ЦВД, ОПС, что подчеркивает тяжесть состояния этих больных, поскольку у них страдает не только ЦГД, но и региональное кровообращение.

Знание диапазона допустимых колебаний ("адаптивной нормы") параметров при проведении инфузионной терапии у критических больных, способствует своевременному изменению тактики терапии и предохраняет ССС от декомпенсации.

Данные , послеоперационного исследования подчеркивают спастический характер изменений функционального состояния кишечника, которые коррелируют с уменьшением СВ и повышением ОПС. Снижение кровотока в спланхнической зоне вызывает ишемию этой области.

Нормотермическая инфузионная терапия после экстренных операций на желудочно-кишечном тракте приводит к снижению летальности от несостоятельности анастомозов и перитонита с 40,9% до 11,5%, а количество гнойно-воспалительных осложнений уменьшается с 28,4% до 16,8%.

При согревании инфузионных растворов тромбоэмболические нарушения снизились с 6,7% до 3,2%, количество больных с пневмонией уменьшилось с 8,3% до 3,3%.

Улучшение кислородного баланса в группе больных с проводимой нормотермической инфузионной терапией связана с изменениями параметров гемодинамики и ФВД. Повышение УО и ДО приводит к нормализации отношения VA/Q, а также достоверному снижению (р < 0,01) отношения Qs/Qt. В результате достоверно снижается РА-а 02. При традиционной инфузионной терапии шунт уменьшается на 15,0%, а при нормотермической - на 31,4%.

При согревании инфузионных сред доставка кислорода достоверно увеличилась до 119,7%. Резерв доставки возрос на 20,5%.

Потребление кислорода при традиционной инфузионной терапии возрастает на 17 мл/мин (104,9%), а при нормотермической - на 49 мл/мин, что составило 115,0% (р < 0,05).

Нормотермическая инфузия предупреждает патологическое депонирование крови и способствует выходу эритроцитов из естественных депо, что позволяет существенно снизить гемотрансфузии с сохранением показателей ОЦК, красной крови в пределах физиологических колебаний, предупреждает падение реального транспорта кислорода и дает возможность с успехом проводить послеоперационный период у ряда больных без трансфузионного восстановления эритроцитарного объема.

Проведение нормотермической инфузионной терапии позволяет улучшать показатели объемного кровотока, ФВД, биоэлектрической активности кишечника, нормализует показатели гемостазиограммы и иммунограммы, снижает потребность в наркотических препаратах в 3 раза.

На основании выборки значимости критериев в различных группах были составлены решающие правила, позволяющие конкретно определить больного, нуждающегося в поддержке функционирования ССС с помощью нормотермической инфузии.

Для группы больных молодого возраста решающее правило имеет вид: У = 0,04 АДС + 0,09 ЧСС +■ 0,01 ЦВД - 14,

где У - функция прогноза.

Для группы больных старших возрастных групп решающее правило выглядит следующим образом:

У = - 0,01 АДС + 0,03 ЧСС + 0,01 ЦВД - 1

Если У > 0 - рекомендуется проведение нормотермической инфузионной терапии.

Необходима выработка "критериев предвидения", которые помогут классифицировать правильность и своевременность профилактических и лечебных мероприятий.

С целью раннего прогнозирования течения послеоперационного периода и профилактики неблагоприятных исходов на основании измеряемых главных показателей жидкостного баланса, нами предлагается расчет коэффициента диурез/инфузия (КДИ) за первые двое суток после операции (а.с. на изобретение N1510123).

Сущность метода заключается в анализе суммарных объемов введенной жидкости и диуреза за двое суток ближайшего послеоперационного периода и вычислении их соотношения в процентах.

При этом, КДИ менее 34-32% свидетельствует о высокой вероятности неблагоприятного исхода и требует безотлагательного применения мероприятий, направленных на его увеличение.

КДИ от 34% до 48% - зона сомнительного исхода, особенно у больных с недостаточными компенсаторными резервами.

КДИ более 46-48% соответствует прогнозу благоприятного послеоперационного исхода и говорит о сохранении компенсаторных реакций системы кровообращения и правильно выбранной тактике интенсивной инфузионной терапии.

КДИ в группе экстренно оперированных больных пожилого возраста с последующим благоприятным исходом составил 48,0% (вероятность такого исхода - 87,9%), у больных с осложнениями -41,9%, у умерших - 24,6% (вероятность летального исхода 79,6%).

Такая же ситуация наблюдается и в группе планово оперируемых пожилых больных, где, при КДИ меньше 34% вероятность летального исхода достигает 73,9%, а при КДИ больше 48% вероятность благополучного исхода равна 93,8%.

Аналогичная картина наблюдалась и в группе больных молодого возраста.

При нормотермической инфузионной терапии, которая проводилась в наиболее тяжелых случаях, в различных группах больных, показатели КДИ значительно ниже, чем у больных с благополучным исходом при обычной терапии и находятся в зоне прогностически высокой вероятности летального исхода. Но, благодаря улучшению периферического кровообращения и увеличению транспорта кислорода при нормотермической инфузии, течение послеоперационного периода благоприятное.

Таким образом, анализ КДИ позволяет в самом раннем послеоперационном периоде прогнозировать высокую вероятность благоприятного или неблагоприятного исхода и вовремя принять меры для корректировки интенсивной терапии, что выгодно отличает данный подход от других способов прогноза.

Влияние на изменение КДИ может идти в двух направлениях уменьшение инфузии и увеличение диуреза.

В литературе нет четко обоснованных рекомендаций по времени применения диуретиков и их дозировке.

Проведено исследование по определению действия диуретика в ближайшем послеоперационном периоде в зависимости от времени его введения.

Наиболее значительные повышения мочеотделения при введении лазикса отмечались в 12, 20 часов и в промежутке времени от 22 до 24 часов. По всей вероятности, эти временные

точки должны стать ориентиром для направленной стимуляции диуреза в послеоперационном периоде у больных в критических состояниях.

Менее благоприятными периодами для назначения диуретиков являются интервалы времени с 9 до 10 часов утра и с 13 до 19 часов. В этих промежутках времени эффект стимуляции диуреза низкий или отсутствует.

По предлагаемому нами способу можно четко рассчитать необходимое для перевода КДИ в благоприятную зону количество мочи в зависимости от введенного или планируемого для введения объема жидкости и на основании этого расчета провести индивидуальный подбор дозировок и частоты назначения мочегонных препаратов (управляемый диурез).

Обычно при проведении инфузионной терапии наибольшие объемы инфузионных растворов вливаются в первые сутки, в самый трудный для организма период, затем эти объемы уменьшаются.

По нашим данным, чем тяжелее больной и чем меньше резервных возможностей у организма, тем меньший объем инфузионной терапии должен назначаться для достижения благополучного исхода. Так, среднесуточный объем инфузионной терапии, не требующий дополнительной коррекции гемодинамики, у больных старше 60 лет, оперированных в экстренном порядке, ограничен величиной порядка 1500 мл, а у молодоых больных после плановых операций осложнения не встречались и при объеме около 2500 мл.

Нами предлагается вводить ограниченное количество растворов, исходя из резервных возможностей организма, определяемых мониторингом основных показателей ЦГД (УО, МОС, СИ, ОПС) в процессе инфузионной терапии, а затем, в последующие сутки, по необходимости увеличивать эти объемы.

При ежечасном контроле СВ, его наибольший уровень отмечался в период 7-8 часов утра. Затем, если инфузионная терапия не начиналась, СВ снижался в период 9-11 часов до 78-81%. При проведении инфузионной терапии со стандартной скоростью 60 кап/мин в этот же период времени, СВ составлял 89-92%.

В дальнейшем, несмотря на продолжающуюся инфузионную терапию, фиксируется "провал" с максимальным снижением СВ в районе 13 часов дня до 79,5%, который затем постепенно ликвидировался к 16-17 часам.

Проведен анализ влияния уровня кислотности переливаемых препаратов на изменения сердечного выброса в процессе

инфузионной терапии, который показал негативное влияние повышенных концентраций водородных ионов на сократительную функцию миокарда и объемный кровоток.

Проведены исследования изменения основных гемодинамических показателей в зависимости от переливания растворов с различной осмолярностью в начале объемной нагрузки и в продолжении, с учетом температурных вариантов инфузионной терапии.

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что уровень С В при скорости вливания растворов 60 кап/мин не зависит от их осмолярности и этапа введения этих растворов, но возрастает во всех исследуемых группах при проведении нормотермической инфузии.

Подобные исследования проведены с растворами, имеющими различное онкотическое давление и в результате можно сделать вывод о гемодинамически предпочтительном вливании гипоонкотических препаратов в начале инфузионной терапии, независимо от температурного варианта последней.

Гиперонкотические препараты в целях улучшения СВ следует переливать в продолжении инфузионной терапии, причем значительное возрастание объемного кровотока наблюдается при нормотермической инфузии.

Проведено исследование изменений среднего уровня сердечного выброса в процессе переливания ряда сред как в начале, так и в продолжении инфузионной терапии с учетом различных температурных ее вариантов.

При появлении необходимости увеличения сердечного выброса, можно начинать традиционную инфузионную терапию с таких препаратов, как гидролизат казеина, желатиноль, полиоксидин, 20% раствор глюкозы, аминостерил.

Снижение среднего уровня сердечного выброса при вливании в начале инфузионной терапии дают полиглюкин - на 15,9%, гемодез на 8,9%, альвезин - на 5,5%, раствор Рингера - на 5,1%, реомакродекс - на 4,7%.

Нормотермическая инфузия позволяет увеличить СВ при вливании в начале терапии таких инфузионных сред, как 20% раствор глюкозы, реомакродекс, 10% раствор глюкозы, гепастерил А, альвезин Новый, аминостерил, аминон, реополиглюкин, гемодез.

При этом температурном варианте инфузионной терапии при вливании глюконеодеза, СВ снижался на 9,5%.

В продолжении традиционной инфузионной терапии средний уровень СВ увеличивался при введении аминона - на 14,0%, реополиглюкина - на 3,8%, альвезина - на 2,1% и снижался при

введении реополиглюкина с глюкозой - на 11,2%, 10% раствора глюкозы - на 8,2%, 5% раствора глюкозы - на 5,7%, 20% раствора глюкозы - на 4,3%.

Нормотермическая инфузия на втором этапе терапии приводит к повышению среднего уровня СВ при вливании аминостерила - на 12,9%, раствора Рингера - на 5,3%. Отмечено снижение СВ при введении 20% раствора глюкозы - на 43,7%, гидролизата казеина- на 12,9%, альвезина - на 10,8%, гемодеза - на 7,3%, реополиглюкина с глюкозой - на 4,2%.

Нами поставлена задача оценить ряд физиологических параметров организма при переливании различных плазмозаменителей в начале инфузионной терапии.

Волемическое действие таких препаратов, как полиоксидин, оксиамал, волекам, реополиглюкин, реогем, реомакродекс, доказывается повышением ЦВД, однако, обращает внимание факт неадекватного роста С В у критических больных. Это свидетельствует о том, что у больных, находящихся в критическом состоянии, волемическая нагрузка не всегда способствует улучшению объемного кровообращения и коррекцию интенсивной инфузионной терапии необходимо проводить на основании мониторинга параметров центральной гемодинамики.

Изучаемые параметры функции внешнего дыхания и гемодинамики при переливании гпюконеодеза не имели достоверных различий. Однако, достоверное снижение таких показателей, как РА-а02 и СЫ01, увеличение Ра02 и Эа02 доказывает улучшение газообмена и микроциркуляции в малом круге кровообращения. Отношение УА/О практически не изменилось, значит увеличение кровотока в альвеолах происходило параллельно с улучшением реальной альвеолярной вентиляции.

Переливание мафусола приводило к достоверному изменению таких показателей, как ЖЕЛ, РО выд., ЦВД, Об/О^ Параметры объемного кровотока и кислородного баланса повышались незначительно.

При нормотермическом варианте инфузии мафусола, достоверно увеличиваются показатели объемного кровотока, основные дыхательные объемы, улучшается кислородный режим организма, снижается метаболический ацидоз. Уменьшение Ов/О! и РА-а02 свидетельствует о снижении сопротивления легочных сосудов и нормализации газообменной функции легких. Увеличивается транспорт и потребление кислорода.

Таким образом, оценку эффективности действия препаратов на гемодинамику и газообмен при различных вариантах инфузионной

терапии можно проводить по степени отклонения параметров от исходных величин в процессе переливания изучаемых растворов.

Выводы:

1. Системный анализ физиологических функций у больных в критических состояниях позволяет определить пути повышения устойчивости функциональных систем для улучшения этапных и конечных результатов.

2. Идентичные возрастные и послеоперационные изменения касаются, в первую очередь, таких параметров, как минутный объем сердца, общее периферическое сопротивление сосудов, частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, объем циркулирующей крови, тип кровообращения, длительность интервалов ЭКГ, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, уровень концентрации мочевины в крови, ВЕ, парциальное давление кислорода в артериальной крови, жизненная емкость легких, резервные объемы вдоха и выдоха, дыхательный объем.

Общее периферическое сопротивление сосудов является одним из ведущих факторов компенсаторных реакций организма.

3. Антиортостатическая проба в послеоперационном периоде до- и после инфузионной терапии дает возможность только косвенного суждения о состоянии системы кровообращения.

4. Мнфузионная терапия при перенапряжении реакций адаптации системы кровообращения может оказаться пусковым моментом для развития критических состояний. Отрицательная величина центрального венозного давления в этот период в связи с компенсаторным переходом жидкости из сосудистого русла в интерстициальный сектор не должна расцениваться как признак гиповолемии.

5. Разработанная методика определения качества регулирования ССС у тяжелой категории больных, выявляет новые количественные закономерности функционирования сердечно-сосудистой системы и может служить прогностическим критерием устойчивости системы кровообращения к инфузионной терапии.

Мониторинг паттерна основных показателей-маркеров функциональной деятельности системы кровообращения позволяет своевременно отдифференцировать гипердинамический тип кровообращения от его стрессорной активации, а гиподинамический тип от снижения объемного выброса на ранней стадии сердечной недостаточности.

6. Усиление компенсаторных возможностей ССС при инфузионной нагрузке у больных в критических состояниях в

значительной степени достигается при проведении нормотермической инфузионной терапии.

Удлиняется стадия циркуляторной компенсации, легче переносится объемная нагрузка, увеличивается допустимый диапазон разброса индивидуальных колебаний ударного объема, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов, что может трактоваться как расширение границ "адаптивной нормы".

7. Прогнозирование высокой вероятности неблагоприятных изменений гомеостаза необходимо осуществить в течение первых двух суток после операции. Объемы инфузии в этот период должны быть снижены, поскольку ССС в это время находится в самых неблагоприятных условиях функционирования. Переносимые объемы инфузии без дополнительной коррекции параметров гемодинамики у больных в критических состояниях снижаются до 1500 ми. Отношение диурез/инфузия необходимо поддерживать на уровне свыше 46-48%. При КДИ менее 32% вероятность ле гального исхода достигает 79,6%.

Средняя достоверность прогноза конечного результата во всех группах больных по КДИ достигает 86%.

8. Оптимизировать инфузионную терапию можно: регулируя скорость и объем инфузии (программирование ремпинга) с учетом времени суток; согревая растворы до температуры тела; подбирая инфузионные среды по рН и онкотическому давлению; снижая, при повышении ОПС более 30% от исходного уровня, объемную нагрузку на миокард с помощью введения сосудорасширяющих препаратов, вазоселективных антагонистов кальция и стимуляции под контролем КДИ диуреза; поддерживая сократимость миокарда (бета-блокаторы); выбирая последовательность введения инфузионных сред; переходя при необходимости на их фракционное введение или временно прекращая инфузию. Проведение адекватной инфузионной терапии позволяет снизить количество осложнений, уменьшить общий объем переливаемых инфузионных сред с более ранним переходом на энтеральное пи гание.

9. По пученные результаты дают возможность выдвинуть важный аспект дальнейших исследований. Внедрение в клиническую практику компьютеризированных диагностических систем, позволят оценивать состояние жизненно важных органов в реальном масштабе времени.

Регистрируя последовательный ряд изучаемых показателей и их изменения в ответ на какое-либо дозированное лечебное

воздействие, можно в перспективе на основе имитационного моделирования определить дальнейшее поведение системы и программировать ремпинг индивидуальной интенсивной инфузионной терапии.

Практические рекомендации.

Для оценки состояния системы кровообращения и степени ее компенсации в процессе интенсивной инфузионной терапии у больных в критических состояниях, целесообразно использовать мониторинг таких маркеров резервных возможностей ССС, как сердечный выброс, ОПС, что позволит выявлять характер нарушений кровообращения и выработать оптимальную тактику лечения.

Для динамического исследования показателей центральной гемодинамики у критических больных в процессе инфузионной терапии, в настоящее время оптимальным является метод интегральной реографии тела.

Метод ИРГТ имеет ограниченное применение при резком снижении УИ (менее 18 мл/м2), когда нет четких изменений кровенаполнения артериальных сосудов. Плохим прогностическим признаком у больных, находящихся в критических состояниях, является фиксация высоких дыхательных волн на реографической кривой, на каждую из которых наслаивается 2-3 волны сердечного ритма.

Маркерами тяжести состояния больного могут быть такие параметры, как МОС, ОПС, ЧСС, САД, ОЦК, тип кровообращения, длительность интервалов ЭКГ, гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, уровень концентрации мочевины в крови, ВЕ, Ра02, ЖЕЛ, РО вд., РО выд., ДО. ОПС является одним из ведущих факторов компенсаторных реакций организма, изменения которого влияют на ряд других параметров.

Инфузионая терапия может быть использована как тест-нагрузка при скорости введения растворов 60 кап/мин у больных в критических состояниях,

В зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы при постоянном мониторинге в процессе интенсивной инфузионной терапии фиксируются различные стадии циркуляторной компенсации.

В стадии циркуляторной компенсации СВ в процессе инфузионной терапии увеличивается.

В стадии циркуляторной субкомпенсации кривая изменений СВ имеет "пилообразный" вид.

В С1адии циркуляторной декомпенсации показатели обьемного кровотока постоянно снижаются.

На основании полученных изменений МОС, ОПС осуществляется выбор вариантов инфузионной терапии.

Оптимизировать инфузионную терапию можно: регулируя скорость и объем инфузии (программирование ремпинга) с учетом времени суток; согревая растворы до температуры тела; подбирая инфузионные среды по рН и онкотическому давлению; снижая, при повышении ОПС более 30% от исходного уровня, объемную нагрузку на миокард с помощью введения сосудорасширяющих препаратов, вазоселективных антагонистов кальция и стимуляции под контролем КДИ диуреза; поддерживая сократимость миокарда (бета-блокаторы); выбирая последовательность введения инфузионных сред; переходя при необходимости на их фракционное введение или временно прекращая инфузию.

Изменения ЦВД в процессе инфузионной нагрузки могут иметь неоднозначное направление. Увеличение объема инфузионной терапии, основанное на показателях ЦВД, не всегда даст положительные результаты, так как в момент перемещения жидкости в интерстициальный сектор, ЦВД может быть отрицательным и не будет адекватно отражать потребность организма в жидкости.

У критических больных желательно стремиться к максимально допустимому ограничению объемов инфузионной терапии в 1-2-е сутки после операций, когда ССС подвержена наибольшим нагрузкам. При назначении объемов инфузий свыше 1500 мл, необходимо предусмотреть дополнительную коррекцию параметров гемодинамики. По мере восстановления функциональной деятельности ССС можно увеличивать вводимые объемы жидкости.

Почасовой анализ ЦГД показал неоднородность уровня СВ в течение суток. Поэтому, у тяжелых больных с низкими компенсаторными возможностями ССС инфузионную терапию лучше всего начинать в 7-8 часов утра, когда зафиксировано оптимальное состояние системы кровообращения, уменьшая интенсивность нагрузки в период 11-16 часов или подбирать инфузионные препараты, положительно влияющие на показатели центральной гемодинамики.

Данные послеоперационного исследования подчеркивают спастический характер изменений функционального состояния кишечника, которые коррелируют с уменьшением СВ и повышением ОПС. Снижение кровотока в спланхнической зоне вызывает ишемию

этой области и ставит в невыгодные условия органы, подвергшиеся хирургическому вмешательству.

Сохранение высокой амплитуды и нарушений ритма колебаний кривой электроэнтерограммы более трех суток после операции должно настораживать в отношении неблагополучия в брюшной полости. Гемодинамически это отражается в стойкой гиподинамии, снижении УО, МОС, СИ, повышении ЧСС и ОПС.

На основе детального анализа баланса введенных растворов и диуреза, рекомендуем рассчитывать простой для использования в практической медицине прогностический критерий КДИ, уровень которого ниже 32% высоко коррелирует с летальным исходом, а повышение более 46-48% свидетельствует о высокой вероятности благоприятного исхода.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТ:

1.Нарушения гемодинамики у больных пожилого и старческого возраста при остром панкреатите. Труды 2 Всеросс. съезда анестезиологов и реаниматологов, Красноярск, 1981, т. 1, с.96-97 (соавт. Птушкина С.Г., Долина Е.В.).

2. Побочное действие растворов при инфузионной терапии в послеоперационном периоде. Труды Всесоюз. симпозиума "Современные проблемы парентерального питания ", Москва, 1982, с. 99-100 (соавт. Долина O.A., Птушкина С.Г.).

3. Состояние гемодинамики при инфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста с разлитым перитонитом. Там же, с. 100-102.

4.0страя кишечная непроходимость у больных пожилого и старческого возраста. - Хирургия, 1982, N 8, с. 25-30 (соавт. Луцевич Э.В., Долина O.A., Птушкина С.Г.).

5.Intensive therapy of septic shock in senile patients. Sixth European Congress of Anaesthesiology, London, 1982, p.145-146 (Dolina O.A., Ptushkina S.G., Kukushkina N.V.).

6. Инфузионно-трансфузионная терапия у больных пожилого и старческого возраста при экстренных операциях на органах брюшной полости. Труды 3-го Всесоюз. съезда анестезиологов и реаниматологов, Рига, 1983, с.313-314 (соавт. Долина O.A., Птушкина С.Г., Кукушкина Н.В., Сафронова A.B.).

7. Инфузионно-трансфузионная терапия у больных пожилого и старческого возраста с острой кровопотерей. Труды 6-го Пленума правления Всеросс. НОАР, Иркутск, 1983, с.56-57 ( соавт.Долина O.A., Птушкина С.Г., Рыжков А.Г.).

8.Неспецифическая резистентность и интенсивная терапия при экстренных операциях на органах брюшной полости. Труды 4-го съезда ан-реан. УССР, Днепропетровск, 1984, с.226-227 (соавт.Долина O.A., Быков A.C., Птушкина С.Г., Сафронова A.B.).

Э.Осложнения инфузионной терапии при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Труды 7-го Пленума правления Всеросс. МНОАР, Барнаул, 1984, с.57-58 (соавт. Долина O.A., Птушкина С.Г., Сафронова A.B.).

10. Инфузионно-трансфузионная терапия после операций на органах брюшной полости у больных пожилого и старческого возраста. - Хирургия, 1985, N 9, с.27-32 (соавт. Стручков В.И., Долина O.A.).

11.Интенсивная терапия и расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Труды научной конференции ГКВГ им. H.H. Бурденко "Проблемы интенсивной терапии в клинике", Москва, 1985, с.137 (соавт. Иванов В.Н.).

12.Влияние различных вариантов инфузионной терапии на показатели ЭКГ при острой коронарной недостаточности. Труды 14-й конференции "Актуальные вопросы авиа-космической медицины", Москва, 1985, с.4. (соавт. Педь В.И.).

13.Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере у больных пожилого и старческого возраста. Труды Всесоюз. симпозиума "Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотери, Москва, 1986, с.77-78 (соавт. Долина O.A., Птушкина С.Г., Кукушкина Н.В.).

14.Инфузионно-трансфузионная терапия при травме живота, сопровождающейся кровотечением. Зональная науч-практич. конф. "Травма живота (клиника, диагностика, лечение)", Москва, 1986, с.32-34 (соавт. Долина O.A., Птушкина С.Г., Сафронова A.B.).

15. Инфузионная терапия у больных с перитонитом и сердечной недостаточностью в послеоперационном периоде. Труды научно-методической конференции ЦВНИАГ, МО СССР, Москва, 1986, с.81-82 (соавт. Маркелов И.П., Горбунов A.B.).

16. Критические расстройства гемодинамики у больных с разлитым перитонитом. Материалы 6-й научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов, Кустанай, 1989, часть 3, с.21-23.

17. Наружная электроэнтерография в практике реанимационного отделения. Труды Международного симпозиума "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии", Москва, 1986, с.142 (соавт. Алексеев Е.А.).

18. Прогностическое значение динамического изучения гемодинамики в раннем постреанимационном периоде. Там же, с.146.

19. Перспективы использования метода интегральной реографии тепа при интенсивной терапии в хирургии. В сб.: Прогресси перспективы развития анестезиологии и реаниматологии, Алма-Ата, 1986, выпуск 37, с.87-90 (соавт. Долина O.A., Птушкина С.Г.).

20. Профилактика гнойно-септических осложнений в реанимационном отделении. Тезисы объединенного Пленума проблемных комиссий "Экстремальные и терминальные состояния" и "Научные"основы реаниматологии", Ростов-на-Дону, 1987, с.68-69.

21. Иммуностабилизирующий эффект нормотермической инфузионной терапии при травматическом шоке. В сб.: Неотложная медицинская помощь (проблемы, пути решения), Москва, 1987,с.139-140 (соавт. Воробьева Л.В., Врублевский О.П.).

22. Профилактика острой дыхательной недостаточности в ближайшем постреанимационном периоде. Материалы 2-й республ. конференции "Острая дыхательная недостаточность: клиника, диагностика и интенсивная терапия", Душанбе, 1987,с.93 - 95.

23. Новый подход к лечению больных с инфарктом миокарда. Труды 5-го республиканского съезда анестезиологов-реаниматологов УССР, Ворошиловград, 1988, с.568-569 (соавт. Педь В.И.)

24. Прогноз исходов послеоперационного периода по показателям центральной гемодинамики. В сб.: Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии, Ленинград, 1988, с.14-15.

25. Изменения электроэнтерограммы при инфузионной терапии после операции на органах брюшной полости. Труды 3-го Всероссийского съезда анестез.-реаниматологов, Москва, 1988, с.256-257.

26. Диагностическое значение изучения общего периферического сопротивления при интенсивной терапии. В сб.: Клиническая диагностика, состояние, возможности, перспектива. Москва, 1988, с.116-117.

27. Влияние некоторых инфузионных растворов на кислородныйрежим организма. Труды Международного симпозиума "Центральная" нервная система и постреанимационная патология организма", Москва, 1989, с.160-161 (соавт. Нгуен Д.Н.).

28. Контроль гидробаланса у больных в послеоперационном периоде. Там же, с.120-121.

29. Основные принципы инфузионной терапии на этапах медицинской эвакуации при травме живота. В сб.: Актуальные вопросы военной травматологии. Москва, 1988, выпуск 20, с.87-90.

30. Методы определения водных пространств организма у больных с хирургической патологией. - Методич. рекомендации,Ташкент, 1989, 12 с.(соавт. Дадаев Х.А., Лаптев В.В., Дадаев Ш.А., Рудаков A.B., Ахунджанов М.Б., Чернозипунников В.М.).

31. Определение объемов жидкостных пространств организма ухирургических больных. - Методические рекомендации, Ташкент, 1989, 8 с.(соавт. Дадаев Х.А.,Лаптев В.В., Дадаев Ш.А., Рудаков A.B., Ахунджанов М.Б., Саидов Т.С.).

32. Критерии выбора индивидуального объема инфузионной терапии у больных реанимационного профиля. - Труды 7-й республ. научно-практич. конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана, Алма-Ата-Чимкент, 1989, с.90-92.

33. Функция внешнего дыхания, кислородный режим и возможности их регуляции в постреанимационном периоде. - Там же, с.136-138 (соавт. Нгуен Д.Н.).

34. Нарушения механизмов регуляции кровообращения у больных с реанимационной патологией. Материалы 4-го Всесоюзного съезда патофизиологов, Кишинев-Москва, 1989, том 2, с. 711.

35. Хронологические особенности стимуляции диуреза. В сб.: Реконструктивно-восстановительные и новые методы лечения в клинике (опыт, проблемы, поиск). Москва, 1989, с.166.

36. Оценка резервных возможностей системы кровообращения у больных в послеоперационном периоде. - Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1989, N 5, с.34-37.

37. Мониторинг сердечной деятельности в постреанимационном периоде. Труды 4-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов, Москва-Одесса, 1989, с.18-19.

38. Выбор лечебной тактики при массовом поступлении пострадавших. Материалы Международной конференции "Медицина катастроф", Москва, 1990, с.265.

39. Нарушения психического статуса в ближайшем послеоперационном периоде. Материалы 8-й республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Казахстана, Алма-Ата-Целиноград, 1990, с.89-91.

40. Прогноз развития неблагоприятных изменений гомеостаза и их коррекция. Там же, с.160-161 (соавт. Нгуен Д.Н.)

41. Патофизиологические особенности инфузионной терапии у больных, находящихся в терминальных состояниях. Труды

симпозиума "Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний" Новокузнецк, 1990,с. 122125. i

42.Улучшение методов специализированной помощи при групповых поступлениях пострадавших. Материалы совместного Пленума правления Всесоюзного и Всероссийского научных обществ анестезиологов и реаниматологов, Саратов, 1990, с.83.

43. Меры предупреждения побочных действий инфузионной терапии. В сб.: Проблемы и перспективы разработки и клинического применения кровезаменителей, инфузионных растворов. Москва, 1990, с.94-95. - .

44. Ятрогенные гиповолемические состояния, их диагностика и коррекция. Материалы 3-й республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии, Тбилиси, 1990, с.173-175.

45. Зависимость сердечного выброса при инфузионной терапии у реанимационных больных от времени суток. Материалы Международного симпозиума по проблемам реаниматологии, интенсивной терапии и медицины катастроф, Тбилиси, 1990, с.99-101.

46. Возможности улучшения функции желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде. Труды Всесоюз.симпозиума "Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии", Москва,1990, с.4-6 (соавт. Алексеев Е.А., Гуськов А.Р.)

47. Дополнительный метод контроля адекватного объема инфузии в экстремальной ситуации. В сб.: Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях, Москва, 1990,с.124-125.

48. Опыт применения полиоксидина у реанимационных больных. В сб.: Инфузионно-трансфузионная терапия при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе и в клинике. Ленинград, 1990, с.137-139 (соавт. Эделева Н.В.).

49. Возможность многофункционального использования гипохлорита натрия в очаге массового поражения. В сб.: Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения пострадавших в районах массовых бедствий, Ленинград, 1991, с.85-86 (соавт. Сергиенко В.И., Мартынов А.К., Воробьев И.М., Закс И.О.).

50. Значение возрастных изменений показателей функции внешнего дыхания в анестезиологии и реаниматологии. Материалы Краснодарской краевой конференции анестезиологов-реаниматологов "Вопросы анестезиологии и интенсивной терапии", Краснодар, 1991,с.24-25 (соавт. Горбунов A.B.).

51. Показатели гемодинамики при вливании различных коллоидных препаратов. Там же, с.11-13 (соавт. Чан З.А.).

52. Мониторинг функционирования основных систем организма тяжелых больных при проведении интенсивной инфузионной терапии. Материалы Конгресса анестезиологов-реаниматологов Украины, Запорожье, 1992, с.163 (соавт. Чан З.А.).

53. Regulation of oxigen in postoperation patients. -10-th World Congress of Anaesthesiologists, The Hague, The Netherlands, 1992, p.4 (Dolina O.A.).

54. Лечение эндогенной интоксикации при хронической почечной недостаточности у урологических больных. Материалы Международного симпозиума "Эндогенные интоксикации", Санкт-Петербург, 1994, с. 104-105.

55. Коррекция показателей гемодинамики при разлитом перитоните у больных со сниженными резервными возможностями организма. Материалы Международного Конгресса хирургов, Москва, 1995, с. 124-126 (соавт. Журба Н.М.).

Работа выполнена в Госпитале ветеранов войн N 3.

Научный консультант: зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ММАим. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор O.A. ДОЛИНА